Aanmeldformulier Cursus ‘Omgaan met borstkanker’

(1)

Intakeformulier Cursus Omgaan met Borstkanker 1

Door middel van het invullen van dit formulier geeft u zich op voor het volgen van de cursus ‘Omgaan met borstkanker’.

In te vullen door LUMC-medewerker

Patiëntnr. LUMC Start cursus

Om uw deelname definitief te kunnen maken, hebben wij onderstaande gegevens van u nodig.

Persoonlijke gegevens

Naam

Geboortedatum Adres

Postcode + woonplaats Telefoon

e-mailadres¹

Burgerlijke staat: _______________________

Heeft u kinderen?

nee

ja, leeftijd(en): _______________________

Tot welke groep behoren uw werkzaamheden?

Wilt u het antwoord geven dat het meest van toepassing is.

betaald werk, beroep: _______________________

vrijwilligers-/onbetaald werk pensioen

WAO, werkeloos scholier/student

anders, nl.: _______________________

1 Wordt uitsluitend gebruikt voor correspondentie over de cursus Omgaan met Borstkanker.

(2)

Intakeformulier Cursus Omgaan met Borstkanker 2

Welke behandeling(en) heeft u ondergaan en wanneer?

Is er sprake van uitzaaiingen?

nee

ja, nl. ____________________________________

Wat is de reden dat u mee wilt doen aan de cursus/gespreksgroep?

Heeft u wensen waar de begeleider(s) rekening mee kunnen houden?

nee

ja, nl. ____________________________________

Heeft u nog opmerkingen en/of vragen?

Hartelijk dank voor het invullen van deze vragenlijst!

S.v.p. versturen per e-mailadres naar j.f.h.blom-bode@lumc.nl of per post (postzegel niet nodig) aan:

LUMC- Dienst Maatschappelijk Werk en Patiëntenservice Groepswerk Expertiseteam Oncologie C3-P-12

t.a.v. mw. J.F.H. Blom-Bode Antwoordnummer 10392 2300 WB Leiden

Na ontvangst van uw intakeformulier sturen wij u een ontvangstbevestiging.

Mochten er n.a.v. uw antwoorden nog vragen of onduidelijkheden zijn, dan nemen wij zo nodig met u (telefonisch) contact op.

Medische gegevens

Deelname cursus Omgaan met Borstkanker