Onze uitvaartcentra:
24 uur per dag toegankelijk
Uitvaartcentrum ’t Veenhuys Veenweg 14, Nootdorp
Uitvaartsuite Klapwijk Klapwijkseweg 91-A, Pijnacker
Uitvaartcentrum Leidschendam-Voorburg Strandwal 1, Leidschendam
UitvaartZorgDiensten:
24 uur per dag, 7 dagen in de week bereikbaar en beschikbaar
Damlaan 64, Leidschendam, T: 070-3202040 Veenweg 14, Nootdorp, T: 015-3101643
Ina Boudier-Bakkerstraat 5, Delft, T: 015-3101643 Uitvaartwinkel Haaglanden
open maandag t/m zaterdag tussen 12.00 en 16.00 uur
Damlaan 64, Leidschendam, T: 070-3202040
E: vdhuz@vanderhelm-uitvaartzorg.nl
www.vdhuz.nl
uitvaart
wensen
boekje
Over de dood of een uitvaart denkt u waarschijnlijk niet vaak na.
Dat is op zich begrijpelijk, want dit is geen leuk onderwerp.
Maar toch, iedereen krijgt er vroeg of laat eens mee te maken...
… en dan?
Dan wordt een boekje als dit een zeer waardevolle handleiding voor nabestaanden om het afscheid op een passende wijze vorm te kunnen geven.
Ieder mens is uniek en dat mag het laatste afscheid dan ook zeker uitstralen.
Het invullen van dit boekje geeft de zekerheid dat het afscheid het persoonlijke karakter, de zorg en de aandacht krijgt die het verdient.
Het geeft de nabestaanden de juiste handvatten om een mooi en passend afscheid te kunnen laten verzorgen.
Tevens geeft het invullen van dit boekje, mits de uitvaart t.z.t. mag worden verzorgd door Van Der Helm uitvaartzorg, recht op een korting van 125 euro.
Wel dient de aanwezigheid van dit boekje bij ons kenbaar gemaakt te worden en de inhoud ervan te zijn opgenomen in ons wensenregister.
Dit is heel eenvoudig: Stuur het ingevulde boekje naar ons op, of geef het bij ons af, dan registeren wij de aanwezigheid van dit boekje in ons wensenregister en sturen het boekje, met het bewijs van inschrijving in dit register, weer terug naar het opgegeven adres.
Persoonlijke hulp nodig bij het invullen van dit boekje?
Meer van dit soort boekjes ontvangen?
Vragen?
Neem dan gerust en geheel vrijblijvend contact met ons op Dit kan per mail: vdhuz@vanderhelm-uitvaartzorg.nl of telefonisch via nummer: 070 - 320 20 40 of 015 - 310 16 43
Persoonlijke gegevens:
Voornamen ………...………...M / V Achternaam ………...
Straat ………...
Postcode ………...….. Woonplaats ………...
Telefoonnummer ………...……. of ………...
Email ………...………..
Geboortedatum …...…. - ……... - ………....… Plaats ………...……….
Burgerservicenummer ………...………..
Burgerlijke staat:
ongehuwd/gehuwd/gescheiden/geregistreerd partnerschap/...
Huwelijksdatum …...…. - ……... - ………....… Plaats ………...……….
Biologische kinderen NEE / JA, aantal ...
Gegevens partner:
Voornamen ………...M / V Achternaam ………...
Straat ………...
Postcode ………...….. Woonplaats ………...
Telefoonnummer ………...……. of ………...
Email ………...………..
Geboortedatum …...…. - ……... - ………....… Plaats ………...……….
Overige gegevens:
Huisarts:... Tel.nr.:...
Notaris:... Tel.nr.:...
Naast dit wensenformulier zijn wel of niet aanwezig:
Codicil O nee O ja; waar...
(handgeschreven: wilsbeschikking / ter beschikkingstelling wetenschap / euthanasieverklaring) Testament O nee O ja; waar...
Donor Codicil O nee O ja; waar...
Direct op de hoogte brengen:
Van mijn overlijden moeten onmiddellijk de volgende personen of instellingen op de hoogte worden gebracht per telefoon/e-mail:
1) Van Der Helm uitvaartzorg
Veenweg 14, 2631 CL Nootdorp, 015 - 310 16 43 Damlaan 64, 2265 AP Leidschendam, 070 - 320 20 40 vdhuz@vanderhelm-uitvaartzorg.nl
2)
Relatie: partner/zoon/dochter/...Voornamen ………...
Achternaam ………...
Straat ………...
Postcode ………...….. Woonplaats ………...
Telefoonnummer ………...……. of ………...
Email ………...………..
3)
Relatie: partner/zoon/dochter/...Voornamen ………...
Achternaam ………...
Straat ………...
Postcode ………...….. Woonplaats ………...
Telefoonnummer ………...……. of ………...
Email ………...………..
Wensen betreffende uw uitvaart
O Uitvaart, voor genodigden en nabestaanden O Uitvaart, alleen voor uw naasten (in stilte)
O Anders, nl ...
Thema van de uitvaart:...
...
Rouwkaarten:
O nee O Ja; vooraf / achteraf aantal:...
Afbeelding of foto op de rouwbrief van:...
...
Voorkeur voor tekst of gedicht kunt u noteren op pagina 8 en 9.
Kennisgeving per e-mail: O nee O ja
Vermelding op het internet: O nee O ja; welke site ...
...
Advertentie in de krant: O nee O ja; welke krant...
...
Opbaring:
O woonhuis, adres:...
O uitvaartcentrum, voorkeur...
O 24-uurs uitvaartsuite in een uitvaartcentrum
O in een kist O op bed/opbaarplateau O anders, ...
O dagkleding O nachtkleding O anders, ...
Speciale wensen ten aanzien van de verzorging ...
...
Rouwbezoek:
O wel gelegenheid; O alleen voor naasten O voor iedereen O geen gelegenheid, kist direct sluiten
Speciale wensen:...
Kist:
O standaardkist; kleurkeuze: O grijs-wax O white-wash O rustiek-wax Andere keuzemogelijkheden:
O gefineerd O massief O milieukist
O eiken O mahonie O kersen O vuren O gekleurd: ...
O riet/loom O karton O ander materiaal: ...
O anders/gekleurd, nl. ...
O vlak deksel O verhoogd deksel
O anders, nl. ...
Grepen: O metaal O hout O touw O messing O brons O RVS O anders, nl. ...
Bekleding: O wit O cremé O zijde O katoen O strak O geplooid
O geen kist, maar in plaats daarvan een opbaarbed met lijkwade, uitvoering naar keuze
Speciale wensen:...
Vervoer:
O rouwauto; O traditioneel zwart/grijs/wit/donker-blauw/bordeaux-rood O modern zwart/grijs/wit/donker-blauw/bordeaux-rood O klassieker/oldtimer, diverse merk-, model- en kleurkeuzes O koets; O klassiek zwart/wit met 2/4/6/8 paarden
O platte wagen met 2 paarden
O motor met zijspan O auto met aanhanger O uitvaartbus groot/klein
O fiets met aanhanger O loopkoets O bakfiets O uitvaarttruck O eigen vervoer O anders, nl ...
Volgauto’s/volgkoetsen: O nee O ja, aantal ... kleur ...
anders nl...
O
Crematie:
Ik wil gecremeerd worden in crematorium ...
te ...
Asbestemming:
O verstrooien op terrein met/zonder familie O verstrooien op zee met/zonder familie O bijzetting van de urn in urnenmuur/urnengraf/familiegraf nr,...
O verwerken in sieraad O laat ik aan mijn nabestaanden over
O anders nl...
O
Begrafenis:
Ik wil begraven worden op begraafplaats ...
te ...
O Algemeen graf ( 10 jaar)
O Bestaand particulier graf Nr... Klasse ... Vak...
O Nieuw aan te kopen graf ... (aantal personen) voor ... jaar
Rituelen aan het graf:
O strooibloemen O schepje met zand O anders nl...
O muziek afspelen bij het graf: ...
In aanwezigheid van de nabestaanden zal aan het graf de kist:
O blijven staan O dalen tot het maaiveld O geheel dalen
Gedenkteken:
Op mijn (urnen-) graf wil ik graag een gedenkteken O nee O ja, nl:
O natuursteen O glas O kiezels O hout O beplanting
O anders nl...
Tekst op gedenkteken:...
...
...
...
Locatie plechtigheid/uitvaartdienst:
Plechtigheid in aula/kapel van begraafplaats/crematorium O ja O nee
Plechtigheid in een locatie elders O ja O nee
Zo ja, naam locatie:...
Uitvaartdienst of plechtigheid in een kerk O ja O nee
Zo ja, naam kerk:...
Voorkeur geestelijke/voorganger/spreker:...
Telefoonnummer:...of...
Invulling van de plechtigheid/dienst:
Muziek O mechanisch O zang cd/dvd/live/anders nl...
Sprekers O wordt gewaardeerd O wordt niet gewaardeerd
Beeld O geen beeld/foto’s O foto’s/filmpjes tonen tijdens plechtigheid Aanvang plechtigheid/dienst:
O kist vooraf klaarzetten O kist binnendragen/-rijden
nabestaanden komen als eerste/laatste binnen: met/zonder kist Wensen ten aanzien van muziek/zang/sprekers:
1. ...
2. ...
3. ...
4. ...
5. ...
6. ...
Rituelen tijdens plechtigheid:
kaarsen ontsteken / bloemengroet / oplaten van ballonnen / oplaten van duiven / ...
...
Afsluiting plechtigheid/dienst:
O kist laten staan en langs kist weglopen O kist wegdragen/-rijden nabestaanden nemen als eerste/laatste afscheid
Dragers
Ik wil dat mijn kist wordt begeleidt door: (indien van toepassing) O 4 dragers met rijdende baar O 6 dragers O 8 dragers O door eigen familie / vrienden / kennissen :
bij voorkeur:...
Na afloop van de uitvaart:
O condoleren in de koffiekamer van begraafplaats of crematorium
O condoleren elders, nl...
O informele samenkomst O formele condoleance
Consumpties na de uitvaart:
Koffie / thee / fris / alcoholische dranken / anders ...
Koek / cake / broodjes / koffietafel / warme hapjes / koude hapjes / borrelhapjes Anders, nl ...
Bloemen
bloemstukken toegestaan: O nee
O nee , wel losse bloemen ...
O ja bij voorkeur ...
Bestemming van de bloemen na de uitvaart:
O graf O bloemenplateau O mee naar huis O losse bloemen meecremeren/-begraven O naar monument: ...
elders nl...
meer persoonlijke wensen/bijzonderheden kunt u vermelden op pagina 8 en 9
Naast de keuzemogelijkheden die per onderdeel genoemd zijn, is er nog veel meer mogelijk. Wilt u meer weten over deze mogelijkheden, neem dan contact met ons op.
Heeft u andere persoonlijke wensen, aanvullingen of bijzonderheden, vult u deze dan hieronder in. Als u een duidelijke mening heeft over iets wat juist niet mag gebeuren kunt u dit ook hieronder vermelden.
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
Verzekeringspolissen
Maatschappij Polisnummer fl €
... ... ... ...
... ... ... ...
... ... ... ...
... ... ... ...
... ... ... ...
... ... ... ...
... ... ... ...
... ... ... ...
... ... ... ...
... ... ... ...
Wenst u nader geïnformeerd te worden over;
O specifieke wensen m.b.t. de uitvaart O professionele stervensbegeleiding O (bij-) verzekeren O depositostorting (vooruitbetaling van de uitvaart)
Mocht u naar aanleiding van dit wensenformulier nog vragen hebben, neemt u dan gerust contact met ons op, of loop eens binnen in onze uitvaartwinkel aan de Damlaan 64 te Leidschendam, geopend op ma. t/m za. tussen 12.00 en 16.00 uur.
Bent u geïnteresseerd wat de kosten zijn voor uw uitvaart en of u wel voldoende verzekerd bent? Wij maken graag een kostenbegroting voor u.
O ja, ik wil graag een kostenbegroting ontvangen O nee, een kostenbegroting is niet nodig
Door ondertekening geef ik aan dat de uitvaart dient te worden uitgevoerd conform mijn wensen, zoals in dit boekje omschreven, (met inachtneming van artikel 18.1 van de Wet op de Lijkbezorging) en dat deze zo mogelijk worden gerespecteerd.
Tevens geef ik toestemming tot verwerking van mijn (bijzondere) persoonsgegevens AVG ten behoeve van archivering van het uitvaartwensenboekje en/of opname in het wensenregister voor mijn toekomstige uitvaart. Daarnaast geef ik mijn akkoord aan UitvaartZorgDiensten BV, hierna te noemen UZD (waaronder vallend Van Der Helm uitvaartzorg en Schols Uitvaarten), om op grond van het Privacy Beleid; Algemene Verordening Persoonsgegevens, hierna te noemen AVG, mijn persoonsgegevens te verwerken met als doel de door mijzelf aangeleverde informatie in het wensenboekje vast te leggen en te archiveren. Ik ben mij ervan bewust, dat door gebruik te maken van deze dienstverlening, mogelijk ook bijzondere persoonsgegevens omtrent gezondheid, levensovertuiging en/of afkomst kunnen worden opgeslagen. Ik geef door ondertekening van deze verklaring mijn uitdrukkelijke toestemming aan UZD om de gegevens, voor zover deze op mijn eigen initiatief zijn verstrekt, te verwerken (opslaan en archiveren). Ik ben ermee bekend dat het verstrekken van bijzondere persoonsgegevens nooit verplicht is. UZD houdt zich vanzelfsprekend aan de
wettelijke vereisten vanuit de AVG en doet er alles aan om vertrouwelijke gegevens te beschermen en te beveiligen. In het Privacy Beleid van UZD, dat op verzoek kosteloos kan worden toegezonden, is meer informatie te vinden over de inhoud van dit beleid.
Ik ben ermee bekend dat ik altijd de mogelijkheid heb om, indien gewenst, bezwaar te maken dan wel de toestemming in te trekken.
Ik heb te allen tijde het recht om mijn persoonsgegevens kosteloos in te zien, op te vragen, te wijzigen en/of te laten verwijderen. Ik kan mijn toestemming voor het opslaan van mijn persoonsgegevens te allen tijde intrekken en mij hiervoor wenden tot UZD via: vdhuz@vanderhelm-uitvaartzorg.nl of 070-3202040 / 015-3101643 Op een dergelijk verzoek wordt uiterlijk binnen vier weken gereageerd.
Plaats en datum: ………
Naam: ...
Handtekening: ………
Onze uitvaartcentra:
24 uur per dag toegankelijk
Uitvaartcentrum ’t Veenhuys Veenweg 14, Nootdorp
Uitvaartsuite Klapwijk Klapwijkseweg 91-A, Pijnacker
Uitvaartcentrum Leidschendam-Voorburg Strandwal 1, Leidschendam
UitvaartZorgDiensten:
24 uur per dag, 7 dagen in de week bereikbaar en beschikbaar
Damlaan 64, Leidschendam, T: 070-3202040 Veenweg 14, Nootdorp, T: 015-3101643
Ina Boudier-Bakkerstraat 5, Delft, T: 015-3101643 Uitvaartwinkel Haaglanden
open maandag t/m zaterdag tussen 12.00 en 16.00 uur
Damlaan 64, Leidschendam, T: 070-3202040
E: vdhuz@vanderhelm-uitvaartzorg.nl
www.vdhuz.nl
