1
De observatie van emotionele expressie van kinderen tijdens lichamelijk letselonderzoek bij
vermoedens van kindermishandeling: Een eerste stap naar de ontwikkeling van een
observatie-instrument voor gebruik binnen de Forensische Polikliniek Kindermishandeling.
Masterscriptie Forensische Orthopedagogiek
Graduate School of Child Development and Education
Universiteit van Amsterdam
P. A. Bisai
Studentnummer 10802509
Begeleiding: dr. L. van Rijn – van Gelderen
Tweede beoordelaar: dr. H. E. Creemers
Inhoudsopgave Abstract ... 3 Samenvatting... 3 Voorwoord ... 4 Inleiding ... 5 Methode en resultaten ………. 12 Discussie ... 20 Literatuurlijst ... 27 Tabellen ……….. 33 Bijlage 1: Observatielijst 1……….. 42
Bijlage 2: Interview en topiclijst ……….... 45
Bijlage 3: Observatielijst 2 ………. 48
Abstract
A child abuse medical examination is often used to investigate whether children has
experienced physical- and/or sexual child abuse. To date, no studies have observed children’s
emotional reactions during the examination. The aim of this study was to make a first step in
the development an observation instrument to register verbal and non-verbal expressions of
emotions during physical examination when physical and/or sexual child abuse is suspected.
A literature study was conducted and five professionals of the Forensische Polikliniek
Kindermishandeling were interviewed and ten participants were observed during physical
examination. The findings of this study indicated that it is possible to develop a new
observation instrument that can register verbal and non-verbal emotional behavior. Further
research is needed to achieve data- saturation and a stronger reliability. This study can be used
to acquire more knowledge about child behavior and emotional expression during physical
examination.
Keywords: child abuse, anogenital medical examination, physical abuse, sexual abuse, observation instrument, experience, emotional expression.
Samenvatting
Het is zowel voor kinderen als de uitvoerende professionals van de FPKM belangrijk dat het
letselonderzoek naar kindermishandeling op een prettige manier verloopt. In deze
afstudeerscriptie is een eerste stap gedaan tot de ontwikkeling van een observatie-instrument
waarmee de emotionele expressie van kinderen tijdens het letselonderzoek geregistreerd kan
worden. De steekproef bestond uit 5 medische professionals en 10 kinderen in de leeftijd van
4 tot 10 jaar oud. De professionals zijn geïnterviewd en de kinderen zijn tijdens het
letselonderzoek geobserveerd. Uit de resultaten van het onderzoek blijkt dat het mogelijk is de
observatie-instrument in de vorm een observatielijst. Vervolgonderzoek is nodig om datasaturatie te
Voorwoord
Deze masterscriptie vormt de afsluiting van mijn studie Forensische Orthopedagogiek aan de
Universiteit van Amsterdam. Graag wil ik van de gelegenheid gebruik maken om in het
bijzonder een aantal personen te bedanken die het mogelijk hebben gemaakt om deze scriptie
te kunnen schrijven. Allereerst wil ik Loes van Rijn- van Gelderen, mijn scriptiebegeleidster
van de Universiteit van Amsterdam, bedanken voor haar inzet, betrokkenheid en flexibiliteit.
Dankzij haar goede begeleiding was het mogelijk om op een zorgvuldige wijze mijn
masterscriptie te schrijven. Daarnaast wil ik mijn tweede beoordelaar Hanneke Creemers
bedanken voor zijn/haar kritische kijk en feedback op mijn scriptie. Verder wil ik Anne van
der Biezen (stage praktijkbegeleider) en Lonneke van Duurling (directeur stageplaats) en alle
andere medewerkers van de Forensische Polikliniek Kindermishandeling bedanken voor de
mogelijkheid en hulp die zij hebben geboden om mijn afstudeeronderzoek op de Polikliniek te
kunnen verrichten. Tot slot gaat mijn dank uit naar de ouders die toestemming hebben
gegeven voor mijn aanwezigheid tijdens het lichamelijk letselonderzoek. Het was een
bijzondere ervaring en voel me vereerd dat deze ouders op een spanningsvol moment
De observatie van emotionele expressie van kinderen tijdens lichamelijk letselonderzoek bij
vermoedens van kindermishandeling: Een eerste stap naar de ontwikkeling van een
observatie-instrument voor gebruik binnen de Forensische Polikliniek Kindermishandeling.
In Nederland worden jaarlijks ongeveer 119.000 kinderen slachtoffer van
kindermishandeling (Alink, Van IJzendoorn, Bakermans-Kranenburg, Pannebakker, Vogels,
& Euser, 2010). De literatuur omschrijft verschillende definities van kindermishandeling, die
voor elk wetenschappelijk onderzoek opnieuw wordt omschreven, aangepast en verscherpt
(Wolzak, 2009; Pollmann, 2010). In de Wet op de Jeugdzorg (2005) luidt de definitie van
kindermishandeling als volgt:
…elke vorm van voor een minderjarige bedreigende of gewelddadige interactie van
fysieke, psychische of seksuele aard, die de ouders of andere personen ten opzichte
van wie de minderjarige in een relatie van afhankelijkheid of van onvrijheid staat,
actief of passief opdringen, waardoor ernstige schade wordt berokkend of dreigt te
worden berokkend aan de minderjarige in de vorm van fysiek of psychisch letsel’.
(artikel 1, lid m).
Omdat deze definitie wettelijk verankerd is, zal in de rest van deze scriptie uit worden gegaan
van deze definitie.
Kindermishandeling komt in verschillende vormen voor, namelijk fysiek geweld,
fysieke verwaarlozing, emotionele mishandeling, emotionele verwaarlozing, huiselijk geweld
en seksueel misbruik (Nederlands Jeugd Instituut, 2015). Omdat dit onderzoek bij de
Forensische Polikliniek Kindermishandeling (FPKM) wordt uitgevoerd, waar letselonderzoek
wordt verricht bij kinderen en adolescenten bij wie sprake is van vermoedens van fysiek
geweld en/of seksueel misbruik, zal in dit onderzoek enkel aandacht besteed worden aan deze
twee vormen van kindermishandeling.
bewust toebrengen van letsel van lichamelijke aard, bijvoorbeeld slaan, schoppen en bijten. Er
is sprake van een continuüm, variërend van zeer licht tot zeer ernstig geweld. Wurgen en
snijden zijn ernstige vormen van fysiek geweld die kunnen leiden tot levenslange schade of de
dood (Ten Berge, Addink, De Baat, Van Rossum, & Vinke, 2012; Nederlands Jeugd Instituut,
2015). Seksueel misbruik bestaat uit alle seksuele handelingen die een kind gedwongen moet
ondergaan, getuigen of uitvoeren, met als doel de bevrediging van de seksuele behoefte van
de volwassene (Barnett, Manly & Cicchetti, 1993). Deze handelingen gebeuren tegen de zin
van het kind. Daarnaast kan het kind zich moeilijk verweren tegen deze ongewenste
handelingen, mede door het lichamelijke overwicht van de volwassene, maar ook door het
relationele overwicht, zeker als het een bekende is (Wolzak, 2009; Alink, Van IJzendoorn,
Bakermand-Kranenburg, Pannebakker, Vogels, & Euser, 2011).
De gevolgen van kindermishandeling verschillen per vorm. Fysiek geweld kan fysieke
schade tot gevolg hebben die kan uiteenlopen van botbreuken, tot schade aan inwendige
organen (Nederlands Jeugd Instituut, 2015). Daarnaast kunnen kinderen signalen vertonen
zoals bijvoorbeeld: angst om zich uit te kleden in bijzijn van andere volwassenen, angst voor
lichamelijk onderzoek, verstijving bij lichamelijk contact en wantrouwend gedrag (Wolzak,
2009). Seksueel misbruik kan lichamelijke verwondingen aan de anus of het geslachtsorgaan
tot gevolg hebben. Daarbij kan seksueel contact leiden tot zwangerschap of seksueel
overdraagbare aandoeningen (SOA) (Wolzak & Ten Berge, 2008). Andere gevolgen kunnen
zijn, een sterke angst voor aanraking of uitkleden zonder aanwijsbare reden, een afwezige
indruk bij lichamelijk onderzoek en het niet durven liggen op de rug (Roschar-Pel, 2003;
Wolzak, 2009).
Beide vormen van kindermishandeling worden opgespoord door middel van
gespecialiseerd lichamelijk letselonderzoek dat gericht is op de vaststelling, duiding en
onderzoek wordt verwezen naar professionals met een specifieke expertise op dit gebied
(Brochure Kinder- en Jeugd Traumacenter, 2015). Bij de FPKM zijn deze professionals
werkzaam. Het letselonderzoek wordt hier uitgevoerd door een forensisch arts voor kinderen
die ondersteund wordt door een forensisch verpleegkundige. De FPKM is beschikbaar voor
zowel juridische en medische verwijzers.
Bij een vermoeden van seksueel misbruik, wordt een aan seksueel misbruik
gerelateerd medisch onderzoek aanbevolen (Rheingold, Davidson, Resnick, Self-Brown, &
Danielson, 2013). Het doel van zo een onderzoek is het waarborgen van de gezondheid en het
welzijn van het kind, behandelen van eventuele soa’s of misbruik-gerelateerde verwondingen
en verzamelen van potentiëlebewijs (Kerns, Terman, & Larson, 1994; Britton, 1998). Echter,
er zijn bezorgdheden over de emotionele impact van dit medisch onderzoek op kinderen die
vermoedelijk slachtoffer zijn van seksueel misbruik (Britton, 1998; Hornor, Scribano, Curran,
Stevens, & Roda, 2009). Medische professionals beweerden uit bezorgdheid dat dit medisch
onderzoek voor onnodige stress en pijn kan zorgen bij een potentieel getraumatiseerde kind
(Steward et al, 1995). Echter, uit nakomend onderzoek blijkt de meerderheid van seksueel
misbruikte kinderen het medisch onderzoek niet als traumatisch te ervaren (Berenson,
Chacko, Wiemann, Mishaw, Friedrich, & Grady, 2000; Palusci & Cyrus, 2001;
Waibel-Duncan, 2001). Wat de kinderen wel ervaren, en welke factoren op deze ervaringen van
invloed zijn, is de afgelopen jaren de focus van verschillende studies geweest.
Eén van die onderzoeken is het onderzoek van Waibel-Duncan en Sanger (1999), waar
30 meisjes in de leeftijd van 6 tot 16 jaar aan hebben meegewerkt. Hieruit komt naar voren
dat kennis van het medisch onderzoek significant van invloed is op de leedervaring tijdens
anogenitaal onderzoek (AGE). Bij een AGE wordt het genitale en anale gebied medisch
onderzocht (Gulla, Fenheim, Myhre, & Lydersen, 2007). De meisjes beantwoordden vragen
angstschaal aan hoe ze zich voorafgaand aan het onderzoek voelden. Verder werden ze op
drie momenten geïnterviewd namelijk voor de ontmoeting met een professional, na het
gesprek met de professional waarin ze informatie over het onderzoek gekregen hebben en na
het medisch onderzoek. Het klinische personeel beoordeelde aan de hand van een Likertschaal
de angst van de kinderen op de bovenstaande drie momenten. Uit dit onderzoek bleek dat 84
% van de participanten slecht voorbereid was op het medisch onderzoek. Daarnaast bleek dat
een toename van kennis over het onderzoek leidde tot een afname in leedervaring van het kind
tijdens het onderzoek. Er zou dan ook gesuggereerd kunnen worden dat kennis over het
letselonderzoek ook samenhangt met de verwachting van het kind over het letselonderzoek.
Een aanknopingspunt hiervoor werd gevonden in het onderzoek van Marks, Lamb en
Tzioumi (2009). Zij onderzochten de verwachtingen en percepties van ouder en kind vóór en
na het medisch onderzoek, om vervolgens de kennis van de ouder over het onderzoek te testen
en de reacties van pijn van kinderen op het anogenitaal onderzoek te beoordelen.
Deelnemende ouders of begeleiders die een ouderlijke rol hadden, vulden vóór en na het
medisch onderzoek vragenlijsten in met betrekking tot hun verwachtingen en percepties van
het onderzoek. Aan de kinderen werden open vragen gesteld om een reeks van gevoelens vast
te stellen. Daarnaast voltooiden de kinderen vóór en na het onderzoek de ‘Children’s Anxiety
and Pain Face Scale’. De behandelende arts vulde een vragenlijst in om angst bij de kinderen
te beoordelen. Uit dit onderzoek bleek dat hoewel ouders verwachten dat medisch onderzoek
belastend zou zijn voor hun kind, dit niet correleerde met meldingen van angst door kinderen
voorafgaand aan het medisch onderzoek. Daarnaast bleek een verhoging van stress van zowel
ouder als kind significant samen te hangen met een kind in de leeftijd van jonger dan 12 jaar.
Scribano, Hornor, Rhoda, Curran en Stevens (2010) deden onderzoek naar angst vóór
en na het anogenitaal onderzoek. Ze evalueerden de angst met behulp van de
een scala aan symptomen van angst beoordeelt (March, Parker, Sullivan, Stallings, &
Conners, 1997; Myers & Winters, 2002). Uit dit onderzoek bleek dat van de 175
participanten, de meerderheid van de kinderen geen klinisch significant niveau van angst
rapporteerden vóór of na het onderzoek. Daarnaast meldden 17 % van de kinderen een ernstig
niveau van angst. Dit onderzoek toonde aan dat de meerderheid van de kinderen niet angstig
is voor het medisch onderzoek naar seksueel misbruik.
Zowel het onderzoek van Marks en collega’s (2009) als het onderzoek van Scribano
en collega’s (2010) waren gericht op seksueel misbruik, waardoor de resultaten niet te
generaliseren zijn naar fysieke mishandeling. Verder lag de focus op de dataverzameling vóór
en na het onderzoek. De ervaring ‘tijdens’ het onderzoek werd ‘na’ het onderzoek
geevalueerd. Echter, dit kan verschillen van een directe evaluatie, dan wel waarneming
‘tijdens’ het onderzoek. Observeren zou hierbij een mogelijkheid kunnen bieden.
Op basis van eerder besproken onderzoeken kan geconcludeerd worden dat specifiek
onderzoek naar de emotionele beleving ‘tijdens’ het medisch onderzoek ontbreekt. Daarnaast
zijn de onderzoeken uitgevoerd door middel van vragenlijsten, zelfrapportages en interviews.
Bij deze onderzoeksmethoden bestaat een grote kans op sociaal wenselijke antwoorden
(Kanning & Kuhne, 2006). Kwantitatieve onderzoeksmethodes zorgen er ook voor dat
bruikbare geobserveerde informatie wordt misgelopen. Het kind kan het één rapporteren en
met het gedrag het ander uitstralen. Dit is echter nog niet wetenschappelijk bevestigd. Huidig onderzoek richt zich daarom op dit fenomeen. Een instrument om deze observaties te
registreren, creëert daarmee een mogelijkheid om dit fenomeen te kunnen onderzoeken.
Het huidige onderzoek heeft als doel een observatie-instrument te ontwikkelen,
waarmee de emotionele expressie van kinderen tijdens het letselonderzoek geobserveerd kan
worden. Een observatie-instrument dat het mogelijk maakt om zowel verbale als non-verbale
van dit onderzoek wederom benadrukt wordt. Bovendien hebben resultaten die enkel
gebaseerd zijn op verbale of geschreven expressie een aantal beperkingen, zoals de niet
meegewogen dominante invloed van non-verbale expressie (Navarro & Karlins, 2008). In het
huidige onderzoek zal voor de totstandkoming van het observatie-instrument, de focus
verschuiven van kwantitatieve dataverzameling naar de kwalitatieve dataverzameling
‘observeren’. De kinderen worden daarom in dit onderzoek, anders dan in bovengenoemde
onderzoeken, geobserveerd ‘tijdens’ het letselonderzoek. Met een observatie-instrument kan
de emotionele beleving ten tijde van het letselonderzoek in kaart gebracht worden. Dit huidige
onderzoek is daarom ook van wetenschappelijk- en maatschappelijk belang omdat het
mogelijkheden biedt tot vervolgonderzoek. Daarnaast geeft het de gelegenheid tot bespreking
van het letselonderzoek bij de FPKM, door bevindingen te evalueren en indien nodig het
letselonderzoek te verbeteren. Bevindingen kunnen gebruikt worden bij de ontwikkeling van
nieuwe lichamelijke onderzoeken, methodieken en overige onderzoeken naar
kindermishandeling. Tot slot levert het huidige onderzoek een bijdrage aan wetenschappelijk
onderzoek op het gebied van internationaal medisch onderzoek naar kindermishandeling en
biedt het mogelijk nieuwe inzichten en/of aanpassingen voor bestaande observatielijsten en
observatieschalen.
De ‘Observation Scale of Behavioral Distress (OSBD)’ werd ontwikkeld om angst en
pijn van kinderen te meten tijdens pijnlijke medische procedures (Jay & Elliot, 1984). De
OBSD bestaat uit 11 gedragingen die indicatief zijn voor angst en pijn (Crellin, Sullivan,
Babl, O’Sullivan, & Hutchinson, 2007). De ‘Brief Behavioral Distress Scale (BBDS)’ is een
observatieschaal dat gedragscategorieën, die afgeleid zijn uit de ‘Observation Scale of
Behavioral Distress (OSBD)’ (Elliot, Jay & Woody, 1987) combineert met een essentiële
vereiste aanpak als alternatieve instrument om procedure gerelateerde stress en coping bij
ontwikkeld voor de registratie van angst en pijn. Angst betreft een emotie die een kind ook
zou kunnen ervaren tijdens het letselonderzoek bij vermoedens van kindermishandeling. Op
basis van ervaringen van uitvoerende professionals en waargenomen reacties van kinderen
lijkt het letselonderzoek bij de FPKM geen pijn te doen. Dit is echter niet wetenschappelijk
onderzocht. Beide observatieschalen zijn daarom bruikbaar bij de ontwikkeling van het
observatie-instrument in deze studie. Kinderen kunnen tijdens het letselonderzoek
verschillende verbale en non-verbale emotionele uitingen doen die te relateren zijn aan
verschillende emoties. Omdat beide schalen zich enkel richten op pijn en angst, wordt het
belang van het huidige onderzoek benadrukt.
Voor de ontwikkeling van het instrument is het belangrijk dat gekeken wordt uit welke
onderdelen de emotionele expressie bij kinderen bestaat, zodat hierin onderscheid gemaakt
kan worden. Er zal worden gekeken of het ontwikkelen van een observatie-instrument voor
dit gedrag mogelijk is, waarbij gebruik gemaakt zal worden van onder andere beschreven
emotionele gedragingen uit eerdere studies en interviews met medische professionals die het
letselonderzoek bij de FPKM uitvoeren. Voor de ontwikkeling van het observatie-instrument
staan de volgende hoofdvraag en deelvragen centraal:
Hoofdvraag:
‘Op welke manier kan de emotionele expressie van kinderen tijdens het lichamelijke letselonderzoek bij vermoedens van kindermishandeling worden geobserveerd?’
Ter beantwoording van de hoofdvraag zal de focus worden gelegd op de volgende deelvragen:
1) Welke verbale en non-verbale gedragingen van emotie zijn reeds bekend uit eerder
onderzoek? en 2) Is het mogelijk om op basis van verbale en non-verbale gedragingen een
observatie-instrument te ontwikkelen voor de emotionele expressie van kinderen tijdens het
lichamelijk letselonderzoek bij vermoedens van kindermishandeling?
Methode
Van Oorsouw en collega’s (2011) hebben getracht een gestandaardiseerd
observatie-instrument te ontwikkelen voor de gelijktijdige registratie van verbale en non-verbale
emotionele uitingen bij werknemers die met mensen met een verstandelijke beperking
werken. Deze poging resulteerde in een betrouwbare (r = .73) en valide instrument. Voor de
totstandkoming doorliepen zij enkele fasen die ook in het huidige onderzoek op aangepaste
wijze zijn doorlopen. Het huidige onderzoek is daarom in twee studies verdeeld.
Studie 1 Procedure
Allereerst is een fundamenteel literatuuronderzoek uitgevoerd om het concept
‘emotionele expressie’ te verduidelijken. Verder zijn beschrijvingen van emotionele
gedragingen verzameld die uit de literatuur naar voren zijn gekomen. Dit resulteerde in een
eerste opzet van een observatielijst met verbale en non-verbale gedragingen van emotionele
expressie.
Relevante literatuur werd door drie benaderingen verkregen. Ten eerste werd een
geautomatiseerde literatuurstudie uitgevoerd door gebruik te maken van de databases
‘PsycINFO’ en ‘UBA Search’ met behulp van de trefwoorden ‘emotionele expressie’,
‘verbale expressie’, ‘non-verbale expressie’, ‘non-verbaal gedrag’, ‘verbaal gedrag’, ‘emotie’,
‘emotioneel gedrag’, ‘emotioneel gedrag bij kinderen’ en ‘emotionele communicatie’. Deze
zoektermen werden zowel in het Nederlands als het Engels gebruikt. Ten tweede werden
literatuurlijsten van relevante artikelen onderzocht. Dit wordt ‘backward search’ genoemd
(Florida Atlantic University (FAU), 2015). Ten derde werd aan verschillende experts op dit
gebied gevraagd naar suggesties van andere studies die bruikbaar en informatief konden zijn
voor het huidige onderzoek. Uiteindelijk resulteerde het literatuuronderzoek in een breed
Resultaten studie 1
Ten eerste was de literatuurstudie gericht op verduidelijking van het concept
‘emotionele expressie’. De overdracht van gevoelens en emoties wordt een emotioneel
gebonden boodschap genoemd. Dit is een onderdeel van de emotionele expressie van een
persoon (King & Emmons, 1990). Deze expressie kan door verschillende gedragingen geuit
worden en wordt vormgegeven door belevingen, herinneringen en ervaringen. Emotionele
expressie kan zowel via verbale als non-verbale kanalen gebeuren. Bij de verbale emotionele
expressie worden emotiewoorden gebruikt die een emotionele lading van de boodschap
weergeven (Ekman, 1992). Verbale uitingen bestaan zowel uit taalkundige uitingen, waarmee
de inhoud van de boodschap bedoeld wordt als uit prosodische kenmerken, zoals het
stemgebruik, de toonhoogte en luidheid van de stem (Frijda, 1986; Truong, Westerhof,
Lamers, Jong, & Sools, 2013).
De non-verbale emotionele expressie verloopt via gedragingen die een emotionele
lading bevatten en die worden overgedragen via lichamelijke veranderingen (Oomkes &
Garner, 2003), zoals een verandering in het lichaam of het gezicht (Akman, Friesen,
O’Sullivan, & Schrerer, 1980 in App, McIntosh, Reed, & Heerenstein, 2011). Het is bekend
dat mensen gebruik maken van een breed scala van non-verbale mechanismen om emoties te
uiten, zoals gezichtsuitdrukking, gebaren, lichaamshouding (Fussel, 2002) en bewegingen van
het lichaam (Frijda, 1986). Gedrag kan een uitdrukking zijn van gevoelens en emoties, zoals
opluchting of bezorgdheid (Teigen, 2008) en kan aan de hand van verscheidene emotionele
gemoedstoestanden worden benoemd.
Ten tweede was de literatuurstudie gericht op het opstellen van een lijst met
gedragingen die horen bij de emotionele expressie. Gezichtsuitdrukking is de meest
onderzochte non-verbale expressie. Bewegingen van ogen, wenkbrauwen en mond worden
hebben getracht de invloed van de context op de gezichtsuitdrukking te onderzoeken. Deze
studies demonstreerden dat visuele scenes (De Gelder, 2008), lichamelijke uitdrukkingen
(Aviezer, Trope, & Todorov, 2012; Meeren, Van Heijnsbergen, & De Gelder 2005),
emotionele woorden en verbale beschrijvingen (Schwarz, Wieser, Gerdes, Mühlberger, &
Pauli, 2013) en emotionele stemgeluiden (De Gelder & Vroomen, 2000; Müller, Habel,
Derntl, Schneider, Zilles, Turetsky, & Eickhoff, 2011) van invloed zijn op het herkennen van
gezichtsuitdrukkingen. Het is daarom van belang om tijdens de pilotobservaties de
bovengenoemde factoren mee te nemen bij het waarnemen van gezichtsuitdrukkingen. Een
andere vorm van non-verbale expressie is ‘lichaamsbeweging’. Basisemoties kunnen worden
herkend aan bewegingen van het lichaam, zoals bewegingen van armen, schudden van vuisten
en het neerbuigen van het hoofd (Atkinson, Dittrich, Gemmell, & Young, 2004; Navaro &
Karlins, 2008). In tabel 1, tabel 2 en tabel 3 zijn per artikel de gevonden verbale en
non-verbale uitingen van emotioneel gedrag weergegeven.
Verder is de ‘Brief Behavioral Distress Scale (BBDS)’ bekeken om bruikbare
informatie te verzamelen met betrekking tot observeerbare emotionele gedragingen. Zoals al
eerder is toegelicht combineert de BBDS gedragscategorieën die afgeleid zijn uit de
‘Observation Scale of Behavioral Distress (OSBD)’, met een vereiste aanpak om procedure
gerelateerde stress en coping bij kinderen te kunnen meten (Tucker, Slifer, & Dahlqulst,
2015). Deze schaal bleek bijzonder bruikbaar, omdat de onderzoeksetting overeenkomt met
de setting van het lichamelijk letselonderzoek. In tabel 4 zijn beschrijvingen en operationele
definities voor elke categorie van de BBDS weergegeven (zie bijlage 1).
Tot slot zijn de gevonden gedragingen uit de literatuur bekeken en geanalyseerd. Als
gevolg van deze analyse werd besloten om enkele bevindingen uit Tabel 1 niet mee te nemen
in de lijst. Dit betroffen geen duidelijk omschreven gedragingen, maar algemene emoties.
niet mogelijk deze te operationaliseren. De emoties konden daarom niet waarneembaar
worden gemaakt. De volgende bevindingen werden onder andere niet meegenomen:
verdrietig, bezorgd, boos, blij, gelukkig en trots. Verder kon aan de hand van de analyse
bestaande categorieën overgenomen en nieuwe categorieën herleid worden, waarna
‘Observatielijst 1’ werd opgesteld (zie bijlage 1).
Studie 2
Studie 2 richtte zich op de ontwikkeling van het observatie-instrument, door middel van
Observatielijst 1, interviews met professionals en pilotobservaties tijdens letselonderzoeken.
Voor de totstandkoming van dit observatie-instrument werden in studie 2 drie fases doorlopen
namelijk: de interviewfase, observatiefase en afrondingsfase.
Interviewfase
Participanten
De participanten betroffen drie gespecialiseerde forensisch artsen voor kinderen en
twee forensisch verpleegkundigen (N = 5). De leeftijd varieerde van 32 tot 47 jaar oud (M =
41.20, SD = 5.81). Deze groep participanten bestond voor 100% uit vrouwen. Het gemiddelde
aantal dienstjaren bij de FPKM betrof 4.5 jaar (SD = 3.54).
Procedure
Het doel van deze fase was het verzamelen van beschrijvingen van emotionele
gedragingen die deze professionals tot nu toe hebben opgemerkt tijdens letselonderzoeken.
Dit werd gedaan aan de hand van interviews. Er werden vijf van de acht professionals
geïnterviewd, omdat de overige drie uitvoerende professionals in de periode van het
onderzoek niet beschikbaar waren. Deze forensische experts hebben ervaring met het
lichamelijk onderzoeken van kinderen, waarbij communicatie en contact maken een onderdeel
is. Hun beschrijvingen worden daarom als waardevolle en nuttige informatie beschouwd die
Het interview betrof een halfopen interview waarbij het gesprek gestuurd werd met
behulp van een topiclijst. Deze topiclijst is tot stand gekomen door een doordenking van het
onderzoeksonderwerp ‘emotionele expressie’ en het theoretisch kader. Op basis van gelezen
artikelen in studie 1 en bijgewoonde letselonderzoeken waren in de lijst de volgende thema’s
opgenomen: verbale uitingen, non-verbale uitingen, indrukken en specifieke gedragingen of
handelingen. Tijdens het interview werden aan deze themavragen procesmatige open
vervolgvragen gekoppeld. In bijlage 2 is het volledige interview opgenomen. Na de afname
werden de opgenomen interviews getranscribeerd, gecodeerd en geanalyseerd.
De interviews werden gecodeerd aan de hand van de eerder opgestelde categorieën uit
Observatielijst 1. Dit wordt een deductieve codering genoemd (Boeije, 2005). Er is begonnen
met de lijst bestaande categorieën uit studie 1. Deze werd na de analyses van de interviews
aangevuld met nieuwe categorieën die zijn voortgekomen uit de analyses (inductieve
codering) (Boeije, 2005). Nieuwe gedragsomschrijvingen die uit deze interviews naar voren
kwamen en nog niet in Observatielijst 1 waren opgenomen, werden toegevoegd. Dit
resulteerde in Observatielijst 2 (zie bijlage 3).
Resultaten interviewfase
Uit de analyse van de interviews kwamen overeenkomsten, verschillen en nieuwe
gedragingen naar voren. Allereerst bleek uit de analyse dat de professionals verbale uitingen
noemen en beschreven die overeenkwamen met bevindingen uit de literatuuronderzoek in
studie 1. Dit bleek bijvoorbeeld uit antwoorden op de vraag ‘Kun je voorbeelden noemen van
verbale uitingen die kinderen doen die gerelateerd zijn aan emotie?’. Enkele voorbeelden van
antwoorden op deze vraag waren :‘Ja, huilen en lachen. En ja, liedjes zingen’ en ‘ En uh, de
één huilt met tranen en de ander niet, of schreeuwt’. Daarnaast was ook sprake van een
overeenkomst van genoemde non-verbale gedragingen. Enkele reacties op de vraag ‘Kun je
emotie?’ waren: ‘Ja, fronsen, wegduwen, handdoek naar beneden houden en weglopen uit de
kamer’ en ‘Je hebt wel dat als je een hand vastpakt en kijkt naar vlekjes, ze jou dan ook vastpakken’. De overeenkomsten konden makkelijk gecodeerd worden aan de hand van de
bestaande categorieën uit Observatielijst 1.
Daarnaast werd uit de analyse duidelijk dat in tegenstelling tot de verwachting,
bepaalde verbale en non-verbale emotionele uitingen niet door de professionals werden
genoemd, maar wel uit de literatuur naar voren zijn gekomen. Enkele voorbeelden van deze
uitingen waren: zweten, zwaar ademen, lippen tuiten en snuiven. Er zou gesuggereerd kunnen
worden dat het letselonderzoek bij vermoedelijk fysiek mishandelde of seksueel misbruikte
kinderen, bepaalde emotionele uitingen niet teweeg brengt in tegenstelling tot andere
onderzoeksettings of bij andere vormen van kindermishandeling. Dit werd onderzocht in de
volgende fase van het onderzoek.
Verder bleek uit de analyse dat de professionals nieuwe verbale uitingen noemden, die
niet eerder beschreven zijn in de gelezen literatuur uit studie 1. Enkele voorbeelden van
nieuwe verbale uitingen of factoren die samenhingen waren veel of weinig praten en verbale
uitingen die duiden op regie. Nieuwe verbale bevindingen zorgden ervoor dat nieuwe codes
gevormd konden worden, namelijk onder andere spraakzaamheid en verbale regie. Naast
verbale uitingen werden ook nieuwe non-verbale uitingen genoemd. Een voorbeeld van een
nieuwe non-verbale uiting was ‘naapen’. Andere voorbeelden waren ‘Het lichaam bedekken,
kleding makkelijk of moeizaam uittrekken of een moeizame medewerking tijdens het
anogenitaal onderzoek’. Deze bevindingen konden onderverdeeld worden in de nieuwe
categorie ‘schaamte’. Nieuwe gedragingen zijn in Tabel 3 weergegeven.
Tot slot werden de nieuwe verbale en non-verbale uitingen gecontroleerd op
definiëring en operationalisatie. Uitingen die overeenkwamen met eerder genoemde uitingen
ondergebracht in een bepaalde categorie, werden gebruikt als een omschrijving en indicator
van de uiting uit studie 1. Deze omschrijvingen en voorbeelden zijn terug te vinden in de
opgestelde handleiding die als Bijlage 4 is bijgevoegd. Uiteindelijk kon Observatielijst 2
worden opgesteld die tevens de versie betrof voor de pilotobservaties in de volgende fase.
Observatiefase
Participanten
De participanten betroffen kinderen die bij de FPKM een letselonderzoek ondergingen
(N = 10). De leeftijd varieerde van vier tot tien jaar oud (M = 6.0, SD = 1.94). Deze groep
participanten bestond voor 80% uit meisjes en 20% uit jongens. Er was voor 70% sprake van
een vermoeden van seksueel misbruik en voor 30% sprake van vermoedelijk fysieke
mishandeling. Tot slot werd 80% van de kinderen verwezen door een medische verwijzer en
20% door een juridische verwijzer.
Procedure
In deze fase werden directe pilotobservaties gedaan om te testen of de gedefinieerde
gedragingen uit de lijst zich voordoen en te herkennen zijn. Er werd ook gekeken of de
definiëring van de gedraging duidelijk was. Allereerst werd op het voorblad algemene
informatie met betrekking tot de leeftijd, het geslacht, vorm van mishandeling en de verwijzer
van het kind ingevuld. De lijst was in drievoud nodig, omdat er op de volgende drie
meetmomenten werd geobserveerd: • Voorbereidende fase
In deze fase wordt het kind voorbereid op het onderzoek door de forensisch
verpleegkundige. De verpleegkundige legt duidelijk uit wat er gaat gebeuren, in welke volgorde en welke apparaten worden gebruikt.
• Top-teen onderzoek (TTO)
Dit betreft een gestandaardiseerd uitwendig lichamelijk onderzoek, waarbij onder andere gekeken wordt naar de ogen, oren, mond en uiteindelijk littekens op het lichaam.
• Ano-genitaal onderzoek (AGO)
Dit betreft onderzoek van de genitalia en anus. Met behulp van een colposcoop kunnen de genitalia zowel uitwendig als deels inwendig goed in beeld worden gebracht zonder dat het apparaat het kind aanraakt.
Bij elk nieuw meetmoment werd een nieuwe blanco lijst gebruikt. Op de lijst kon aangevinkt
worden welk meetmoment het betrof. Vooraf werd de lijst aandachtig doorgelezen, zodat het
makkelijk ingevuld kon worden. De observaties verliepen op basis van een
intervalobservatiemethode, waarbij elke vijf minuten wordt geturfd welke gedragingen zich
hebben voorgedaan. De tijd werd bijgehouden met een stopwatch. Enkel gedragingen die
duidelijk te observeren waren werden geturfd. Tot slot werden nieuwe geobserveerde
gedragingen die relevant konden zijn, maar nog niet waren opgenomen in de bestaande lijst,
genoteerd op het voorblad waarop hiervoor een aantal regels zijn opgenomen.
Resultaten observatiefase
Er zijn in totaal 10 pilotobservaties gedaan. Nieuwe bevindingen die per
pilotobservatie naar voren zijn gekomen zijn in Tabel 5 opgenomen. In de tabel is duidelijk te
zien dat na pilotobservatie 1 een groot aantal nieuwe gedragingen zijn geobserveerd die
relevant kunnen zijn voor het onderzoek van emotionele expressie, zoals het gaan
onderzoeken van het eigen lichaam, coöperatief zijn en het makkelijk of moeizaam
beantwoorden van vragen. Vanaf pilotobservatie 5 nam het aantal nieuwe gedragingen af.
Verder is aan de hand van de geturfde lijsten te zien dat bepaalde gedragingen bij elk kind
waar te nemen zijn, bijvoorbeeld knikken, glimlachen en om zich heen kijken.
Preliminaire afrondingsfase
In de afrondingsfase werd nagegaan of elke gedraging duidelijk geoperationaliseerd is in
waarneembare termen. Alle gedragingen die niet duidelijk waarneembaar waren, werden
verwijderd. Enkele voorbeelden waren verbale uitingen van ‘waardering’, ‘bezorgdheid’,
opgenomen moeten worden. Een aantal gedragingen betreffen een twijfelgeval, bijvoorbeeld
liegen en het doen van ontspanningsstrategieën door het kind. Het is moeilijk door middel van
observatie vast te stellen of kinderen liegen of proberen te ontspannen tijdens het lichamelijk
letselonderzoek. Verder onderzoek zou hier duidelijkheid in kunnen brengen. Tot slot waren
er gedragingen die zich maar enkele keren of helemaal niet hebben voorgedaan. Deze
gedragingen zijn enerzijds informatief maar anderzijds weinig van toegevoegde waarde,
omdat ze nauwelijks voorkomen.
Discussie
Conclusie
In deze studie werd onderzocht op welke manier de emotionele expressie van kinderen tijdens het lichamelijk letselonderzoek mogelijk geobserveerd kon worden. Daarbij is
literatuuronderzoek gedaan naar gedragingen van emotionele expressie die reeds bekend zijn
en een eerste poging gedaan tot het ontwikkelen van een observatie-instrument. De conclusie
is dat het mogelijk is door middel van een observatie-instrument verbale en non-verbale
emotionele expressie van kinderen tijdens lichamelijk letselonderzoek te registreren.
Uit de resultaten behorende bij de deelvraag welke gedragingen reeds bekend zijn uit
bestaande literatuur, blijkt dat al verschillende gedragingen beschreven staan die aan
emotionele expressie gerelateerd zijn. Echter, niet alle gedragingen waren in huidige
onderzoek bruikbaar en (duidelijk) waarneembaar. Een mogelijke verklaring hiervoor kan het
verschil in het doel van het onderzoek en de doelgroep zijn. Gevonden gedragingen
waaronder jaloezie en bezorgdheid, uit een onderzoek van Long en collega’s (2012) werden
tijdens huidig onderzoek niet waargenomen. Het onderzoek van Long en collega’s (2012)
richtte zich op de percepties van emotionele expressie en de emotionele communicatie tussen
brusjes en ouders. Daarnaast betroffen het latino en niet-latino blanke brusjes van kinderen
verschillende emotionele gedragingen en dus verschillende bevindingen opleveren.
Uit de analyse van de interviewfase met de medische professionals bleek dat er
gedragingen zijn genoemd die overeenkomen met bevindingen uit de eerder besproken
observatieschalen OSBD en BDDS. Deze overeenkomsten zijn te verklaren door het
vergelijkbare doel en gebruikte doelgroep waarvoor de schalen ontwikkeld zijn. De OSBD en
de BDDS zijn schalen die pijn en angst van kinderen kunnen meten tijdens medische
procedures (Jay & Elliot, 1984; Elliot, Jay, & Woody, 1987). Daarnaast bevestigde het
bestaan van deze observatieschalen dat het mogelijk is om een nieuwe observatie-instrument
te ontwikkelen voor de emotionele expressie en dienden deze schalen als voorbeeld voor de
ontwikkeling van het nieuwe observatie-instrument. Gezien dat de OSBD en BDDS al
gedateerd zijn, is een nieuwe observatie-instrument van wetenschappelijke bijdrage op het
gebied van kwalitatief onderzoek in de psychologie, pedagogiek en gedragswetenschappen.
Een andere opvallende bevinding uit de interviews met de professionals is dat naar
voren komt dat veel kinderen en ouders voorafgaand aan het letselonderzoek niet op de
hoogte zijn over wat er tijdens het letselonderzoek gaat gebeuren. Met name de kinderen
worden vaak niet ingelicht over waar ze naartoe gaan en waarom ze de FPKM bezoeken. Dit
resulteert vaak in een teruggehouden, onzekere en aftastende houding in de onderzoekskamer.
De verpleegkundigen benadrukken daarom het belang van goede voorbereiding van het kind
(Forensische Polikliniek Kindermishandeling, 2015). Door het kind zo goed voor te bereiden
op het onderzoek en tijdens het letselonderzoek steeds te informeren over wat er gebeurt, kan
het kind het letselonderzoek makkelijk doorlopen (Forensische Polikliniek
Kindermishandeling, 2015). Deze bevindingen zijn in overeenstemming met eerdere
bevindingen van Waibel-Duncan en Sanger (1999) waaruit bleek dat een toename van kennis
over het medisch onderzoek leidt tot een afname van leedervaring van het kind tijdens het
steeds aanwezige samenhang. Hoewel uit het huidig onderzoek niet blijkt dat sprake is van
leedervaring, blijft het wel belangrijk dat de professionals goed blijven kijken naar wat een
kind nodig heeft aan informatie en geruststelling. In dit geval betekent het dat kinderen die
goed op de hoogte zijn van het verloop, het onderzoek van begin af aan gemakkelijker
doorlopen.
Uit de observatiefase blijkt dat bepaalde gedragingen zich bij elke kind voordoen,
andere gedragingen enkele keren of niet voorkomen en nieuwe gedragingen geobserveerd
werden. Het is een tweemaal voorgekomen dat een kind verdere medewerking aan het
anogenitaal onderzoek (AGO) weigerde. Het kind gaf aan dat het niet meer wilde, het pijn
doet en het ‘genoeg is geweest’. Dit zou gezien kunnen worden als uitingen van ongemak,
stress of angst. In een onderzoek van Mears, Heflin, Deblinger, & Steer (2003) rapporteerden
34-51% van de participanten in de leeftijd van 4 tot 15 jaar het anogenitaal onderzoek als
pijnlijk, eng en schaamtevol. In dit onderzoek zijn echter geen participanten afgehaakt tijdens
het anogenitaal onderzoek, maar de gerapporteerde uitingen kunnen mogelijk wel een reden
zijn voor het weigeren van verdere medewerking aan het onderzoek. De meerderheid van de
onderzochte kinderen in huidige studie doorliepen het AGO volledig. Deze bevinding kan
aansluiten bij het onderzoek van onder andere Palusci en Cyrus (2001) waaruit bleek dat de
meerderheid van seksueel misbruikte kinderen het ano-genitaal onderzoek niet als traumatisch
hebben ervaren. Dit moet echter wel met enige voorzichtigheid gesteld worden, omdat nadere
ondervraging met betrekking tot de ervaring van het AGO niet heeft plaatsgevonden. Gezien
het feit dat het kind na dit laatste onderdeel van het letselonderzoek rustig gaat spelen en de
verpleegkundige gezelschap blijft houden, wordt deze conclusie met enige voorzichtigheid
echter toch getrokken.
Sterke en zwakke punten van de studie
focus op kwalitatieve dataverzameling en de directe observatie van de emotionele expressie
van het kind lag ‘tijdens’ het onderzoek. In eerdere studies (zoals Waibel-Duncan & Sanger,
1999; Marks, Lamb en Tzioumi, 2009; Scribano et al., 2010) lag de focus vaak op de
evaluatie van de ervaring vóór of na het letselonderzoek. Directe observatie levert nieuwe
bevindingen omdat bij kwantitatieve onderzoeksmethoden een grote kans bestaat op sociaal
wenselijke antwoorden, participanten kunnen het één ervaren en achteraf het ander
rapporteren en bruikbare informatie kan worden misgelopen (Kanning & Kuhne, 2006).
Verder is een sterk punt van deze studie gelegen in de betrouwbaarheid van de
gegeven informatie door de uitvoerende professionals van de FPKM. Deze professionals zijn
opgeleid om te werken met kinderen. De directe observaties van deze professionals tijdens het
letselonderzoek zijn van grote betrouwbaarheid, in het bijzonder wanneer ze meerdere keren
worden genoemd. Aanbevolen wordt wel om bij vervolgonderzoek meerdere forensisch
verpleegkundigen te interviewen, omdat hun specifieke rol de begeleiding van het kind tijdens
het lichamelijk letselonderzoek is en zij daardoor meer betrokken zijn bij het kind en meer tijd
met hen doorbrengen. Uit de interviews bleek namelijk dat de meeste informatie door de
forensisch verpleegkundigen gegeven werd. In huidige studie was het niet mogelijk om meer
verpleegkundigen te interviewen, omdat zij in de periode van het onderzoek niet beschikbaar
waren. Ook wordt aanbevolen om bij vervolgonderzoek dieper in te gaan op
leeftijdsverschillen. Uit de interviews met de medische professionals is naar voren gekomen
dat zij het moeilijk vinden om te zeggen of bepaald gedrag veroorzaakt wordt door het
lichamelijk onderzoek of dat het gedrag betreft dat bij de leeftijd van kind hoort, zoals het
regelmatig antwoorden door de jongere kinderen met ‘weet ik niet’ en geen aandacht hebben,
maar alleen willen spelen. Kinderen in de leeftijd van 8 tot 10 jaar vertoonden rustiger gedrag.
Uit onderzoek van Marks en collega’s (2009) blijkt bijvoorbeeld dat symptomen van angstig
dus een belangrijke rol in verschillen in bevindingen. Door oog te hebben voor dergelijke
verschillen zou een specifieker en uitgebreider observatie-instrument ontwikkeld kunnen
worden. Ook dient te worden nagegaan of er nog andere factoren zijn die van invloed kunnen
zijn op de gedragingen van het kind tijdens het letselonderzoek. Daarbij kan worden gedacht
aan bijvoorbeeld gedragsproblemen of eerdere ervaringen met lichamelijk onderzoek. In
onderzoek van Thastum, Beyer en Charles (2013) wordt gesuggereerd dat mogelijke
verklaringen voor wel of geen angstig gedrag tijdens forensisch lichamelijk onderzoek te
wijten kunnen zijn aan getraumatiseerde kinderen die de neiging hebben zich te dissociëren
tijdens het onderzoek door een mogelijk gevoel van revictimisatie. Maar het kind kan ook
gewend zijn aan situaties met een anogenitale focus of kinderen zien het onderzoek als een
ondersteuning van hun situatie na openbaarmaking van seksueel misbruik.
Naast de sterke punten heeft het huidige onderzoek ook een aantal beperkingen. De
belangrijkste beperking aan dit onderzoek is dat datasaturatie niet bereikt is. Bij deze
kwalitatieve dataverzamelingsmethode wordt theoretische datasaturatie bereikt wanneer er
geen nieuwe gegevens meer worden verkregen (Boeije, 2005). Door afhankelijkheid van het
aantal kinderen die de FPKM bezoeken voor een lichamelijk letselonderzoek en de
beschikbare tijd is het moment van datasaturatie niet bereikt. Echter, er zijn in totaal 10
pilotobservaties gedaan, waarbij opgemerkt kan worden dat na de vijfde pilotobservatie het
aantal nieuwe gedragingen afnamen. Er zou met enige voorzichtigheid gesuggereerd worden
dat het moment van datasaturatie dichtbij zit. Er kunnen geen sterke uitspraken gedaan
worden over bevindingen na gebruik van dit observatie-instrument. De aanbeveling is daarom
dat dit onderzoek opgepakt wordt en dat verdere pilotobservaties gedaan worden tot
datasaturatie wel wordt bereikt. In vervolgonderzoek dient de frequentie van de
geobserveerde gedragingen geanalyseerd te worden. Er zal gekeken moeten worden welke
besloten moeten worden of deze gedragingen uit de lijst worden verwijderd of op een
reservelijst geplaatst worden, zodat er een beknopte en volledige observatielijst overblijft. Tot
slot is het interessant om vervolgonderzoek te richten op de interpretatie van de resultaten
door bijvoorbeeld te scoren op negatieve en positieve gedragingen in samenhang met de
frequentie van deze gedragingen.
Een andere beperking is de betrouwbaarheid van het observatie-instrument. Om de
privacy te waarborgen van de participant en ongemakkelijkheid te voorkomen was het niet
mogelijk om met meerdere onderzoekers te observeren. Daarnaast bood de kleine
onderzoeksruimte daar niet de mogelijkheid voor. De onderzoekslocatie van de FPKM in
Maastricht biedt de mogelijkheid om met meerdere observatoren tegelijk te kunnen
observeren door de aanwezigheid van een one-way-window. Naderonderzoek op deze locatie
wordt daarom uitdrukkelijk aanbevolen, zodat de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van het
observatie-instrument kan toenemen. De resultaten van huidige studie dienen daarom met
enige voorzichtigheid te worden geïnterpreteerd, omdat het een pilotobservatie betreft en er
meer deelnemers en observators nodig zijn om de betrouwbaarheid van dit
observatie-instrument te vergroten.
Een beperking is ook dat het onderzoek enkel gericht is op fysieke mishandeling en
seksueel misbruik. De resultaten zijn daarom niet te generaliseren naar kindermishandeling
over het algemeen. Om deze reden is het observatie-instrument niet per definitie geschikt voor
gebruik bij een andere doelgroep. Het biedt echter wel bruikbare informatie die ook op een
andere doelgroep van toepassing zou kunnen zijn. Dit moet echter wel met naderonderzoek
bevestigd worden. Verder dient men zich te realiseren dat de uitkomsten van het onderzoek en
dus het observatie-instrument enkel de resultaten weergeven van de gedragingen van kinderen
en adolescenten bij de FPKM. De resultaten kunnen daarom niet verder worden
Ondanks de beperkingen bevestigt het huidige onderzoek dat door middel van een
observatielijst de emotionele expressie van kinderen tijdens het lichamelijk letselonderzoek
geobserveerd kan worden. Daarnaast kan geconcludeerd worden dat het observeren van de
emotionele expressie van kinderen tijdens het lichamelijk letselonderzoek nieuwe
bevindingen en mogelijkheden levert om onderzoek te doen naar de emotionele ervaring ten
tijde van het lichamelijk letselonderzoek bij de FPKM. Vervolgonderzoek is nodig om de
resultaten te bevestigen. Daarbij is het wenselijk om meerdere observatoren te betrekken,
meerdere locaties te bezoeken, meerdere interviews af te nemen bij professionals die het
letselonderzoek uitvoeren en dat datasaturatie bereikt wordt.
Literatuurlijst
Alink, L. R. A., Van IJzendoorn, M. H., Bakermans-Kranenburg, M. J., Pannebakker, F.,
Vogels, T., & Euser, S. (2011). Kindermishandeling in Nederland anno 2010: De
Tweede Nationale Prevalentiestudie Mishandeling van Kinderen en Jeugdigen (NPM-2010). Leiden: Casimir Publishers.
App, B., McIntosh, D., Reed, C., & Hertenstein, M. (2011). Nonverbal channel use in
communication of emotion: How may depend on why. American Psychological
Association, 11, 603–617.
Aviezer, H., Trope, Y., & Todorov, A. (2012a). Body cues, not facial expressions,
discriminate between intense positive and negative emotions. Science, 338, 1225–
1229.
Aviezer, H., Trope, Y., & Todorov, A. (2012b). Holistic person processing: faces with bodies
tell the whole story. Journal of Personality and Social Psychology,103, 20–37.
Barnett, D., Manly, J. T., & Cicchetti, D. (1993). Defining child Maltreatment: The interface
between policy and research. In D. Cicchetti, & S. L. Toth (Eds.), Child abuse, child
development, and social policy, 7-73. Norwood, NJ: Ablex.
Berenson, A. B., Chacko, M. R., Wiemann, C. M., Mishaw, C. O., Friedrich, W. N., & Grady,
J. J. (2000). A case-control study of anatomic changes resulting from sexual abuse.
American Journal of Obstetrics and Gynaecology, 182, 820–834.
Berge, I. ten., Addink, A., Baat, M. de., Bartelink, C., Rossum, J., & Vinke, A. (2012).
Stoppen en helpen: Een adequaat antwoord op kindermishandeling.
Utrecht/Amsterdam: Nederlands Jeugdinstituut/SWP.
Boeije, H. (2005). Analyseren in kwalitatief onderzoek: denken en doen. Amsterdam: Boom.
abuse. Child Abuse & Neglect, 22, 573–579.
Chaplin, T. M., & Aldao, A. (2013). Gender Differences in Emotion Expression in Children:
A Meta-Analytic Review. Psychological Bulletin, 4, 735-765.
Crellin, D. Sullivan, T. P., Babl, F. E., O’Sullivan, R., & Hutchinson, A. (2007). Analysis of
the validation of existing behavioral pain and distress scales for use in the procedural
setting. Pediatric Anesthesia, 17, 720-733.
Dael, N., Mortillaro, M., & Scherer, K. R. (2012). Emotion Expression in Body Action
Posture. Emotion, 12, 1085-1101.
De Gelder, B., & Vroomen, J. (2000). The perception of emotions by ear and by eye.
Cognition & Emotion, 14, 289–311.
Dunn, M. J., Rogdriguez, E. M., Miller, K. M., Gerhardt, C. A., Vannatta, K., Saylor, M.,
Schuele, C. M., & Compas, B. E. (2011). Direct Observation of Mother-Child
Communication in Pediatric Cancer: Assessment of Verbal and Non-verbal Behavior
and Emotion. Journal of Pediatric Psychology, 36, 965-975.
Ekman, P. (1992). Universals and cultural differences in facial expressions of emotion. In
Cole, J. (Ed.), Nebraska Symposium on Motivations, 207-283.
Fletcher, B. C. (1989). The cultural audit. An individual and organisational investigation.
Cambridge, UK of MA: PSI Publications.
Gulla, K., Fenheim, G. E., Myhre, A. K., & Lydersen, S. (2007). Non-abused preschool
children’s perception of an anogenital examination. Child Abuse & Neglect, 31, 885-
894.
Gully, K. J., Britton, H., Hansen, K., Goodwill, K., & Nope, J. L. (1999). A new measure for
distress during child sexual abuse examinations. Child Abuse & Neglect, 23, 61-70.
Hornor, G., Scribano, P., Curran, S., Stevens, J., & Roda, D. (2009). Emotional response to
5, 124–130.
Humbeeck, G. van, Audenhove, C. van, Pieters, G., De Hert, M., Storms, G., Vertommen,
H., et al. (2001). Expressed emotion in staff-patient relationships: The
professionals’ and residents’ perspectives. Social Psychiatry and Psychiatric
Epidemiology, 36, 486–492.
Jay, S. M., & Elliot, C. (1984). Behavioral Observation Scales for Measuring Children’s
Distress: The Effects of Increased Methodological Rigor. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 52, 1106-1107.
Kanning, U. P., & Kuhne, S. (2006). Social desirability in a multimodal personnel selection
test battery. European Journal of Organizational Psychology 15, 241-261.
Kerns, D. L., Terman, D. L., & Larson, C. S. (1994). The role of physicians in reporting and
evaluating child sexual abuse cases. The Future of Children, 4, 119–134.
King, L., & Emmons, R. (1990). Conflict over emotional expression: Psychological and
physical correlates. Journal of Personality and Social Psychology, 58, 864-877.
Long, K. A., Lebato, D., Kao, B., Plante, W., Grullon, E., Chaes, L., Houck, C., & Seifer, R.
(2013). Perception of Emotion Expression and Sibling-Parent Emotion
Communication in Latino and Non-Latino White Siblings of Children With
Intellectual Disabilities. Journal of Pediatrics Psychology, 38, 551-562.
March, J. S., Parker, J. D., Sullivan, K., Stallings, P., & Conners, C. K. (1997). The
multidimensional anxiety scale for children (MASC): Factor structure, reliability,
and validity. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry,
36, 554–565.
Marks, S., Lamb, R., & Tzioumi, D. (2009). Do no more harm: The psychological stress of
the medical examination for alleged child sexual abuse. Journal of Pediatrics and
Mears, C. J., Heflin, A. H., Finkel, M. A., Deblinger, E. & Steer, R. A. (2003). Adolescents
responses to sexual abuse evaluation including the use of video colposcopy. The
Journal of Adolescents Health, 33, 18-24.
Meeren, H. K. M., Heijnsbergen, C. C. R. J. van., & De Gelder, B. (2005). Rapid perceptual
integration of facial expression and emotional body language. Proceedings of the
National Academy of Sciences of the United States of America, 102, 16518–16523.
Muller, V. I., Habel, U., Derntl, B., Schneider, F., Zilles, K., Turetsky, B. I., & Eickhoff, S. B.
(2011). Incongruence effects in crossmodal emotional integration. NeuroImage, 54,
2257–2266.
Myers, K., &Winters, N. C. (2002). Ten-year review of rating scales. Scales. II. Scales for
internalizing disorders. Journal of the American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry, 41, 634–659.
Navarro, J., & Karlins, M. (2008). What everybody is saying. New York: Harper Collins
Publishers.
Oomkes, F., & Garner, A. (2003). Communiceren. Contact maken, houden en verdiepen.
Amsterdam: Boom Onderwijs, 49-81.
Oorsouw, W. M. W. J. van, Embregts, P. J. C. M., & Sohier, J. (2011). Verbal and nonverbal
emotional behaviour of staff: A first attempt in the development of an observation
instrument. Research in Developmental Disabilities, 32, 2408-2414.
Palusci, V. J., & Cyrus, T. A. (2001). Reaction to videocolposcopy in the assessment of child
sexual abuse. Child Abuse & Neglect, 25, 1535–1546.
Pollmann, P. M. (2010). Kindermishandeling inzichtelijk: vroegsignalering, onderzoek,
diagnostiek en risicotaxatie. Assen: Van Gorcum.
Reijnders, U. J. L., Baasbank, M. C. van., & Wal, G. van der. (2005). Diagnosis and
Forensic Medicine, 12, 291 – 295.
Rheingold, A. A., Davidson, T. M., Resnick, H., Self-Brown, S., & Danielson, C. K. (2013).
The relationship between knowledge and child and caregiver distress during the
medical examination for child sexual abuse. Journal of Child Sexual Abuse, 22, 5,
552-571.
Righart, R., & De Gelder, B. (2008a). Rapid influence of emotional scenes on encoding of
facial expressions: an ERP study. Social Cognitive and Affective Neuroscience, 3,
270–278.
Righart, R., & De Gelder, B. (2008b). Recognition of facial expressions is influenced by
emotional scene gist. Cognitive Affective & Behavioral Neuroscience, 8, 264–272.
Roschar-Pel, U. (2003). Seksueel misbruik van kinderen: hoe komt de huisarts daar achter?
Huisarts & Wetenschap, 46, 3-12.
Saarni, C. (1984). An Observational Study of Children’s Attempts to Monitor Their
Expressive Behavior. Child Development, 55, 1504-1513.
Schwarz, K. A., Wieser, M. J., Gerdes, A. B. M., Muhlberger, A., & Pauli, P. (2013). Why are
you looking like that? How the context influences evaluation and processing of human
faces. Social Cognitive and Affective Neuroscience, 8, 438–445.
Scribano, P. V., Hornor, G., Rhoda, D., Curran, S., & Stevens, J. (2010). Multi-informant
assessment of anxiety regarding ano-genital examinations for suspected child sexual
abuse (CSZ). Child Abuse & Neglect, 34, 602-609.
Solodiuk, J. C. (2013). Parent described pain responses in non-verbal children with
intellectual disability. International Journal of Nursing Studies, 50, 1033-1044.
Steward, M. S., Schmitz, M., Steward, D. S., Joye, N. R., & Reinhart, M. (1995). Children’s
997–1005.
Teigen, K. (2008). Is a sigh ‘just a sigh’? Sighs as emotional signals and responses to a
difficult task. Personality and Social Sciences, 49, 49-57.
Truong, K., Westerhof, G., Lamers, S., Jong, de, F., & Sools, A. (2013a). Emotional
expression in oral history narratives: Comparing results of automated verbal and nonverbal analyses.
Tucker, C. I., Slifer, K. J., & Dahlquist, L. M. (2015). Reliability and Validity of the Brief
Behavioral Distress Scale: A Measure of Children’s Distress During Invasive Medical
Procedures. Journal of Pediatric Psychology, 26, 513-523.
Waibel-Duncan, M. K., & Sanger, N. (1999). Understanding and reacting to the anogenital
exam: Implications for patient preparation. Child Abuse and Neglect, 23, 281–286.
Waibel-Duncan, M. K. (2001). Medical fears following alleged child abuse. Journal of Child
and Adolescent Psychiatric Nursing, 14, 179–185.
Weigel, L., Langdon, P. E., Collins, S., & O’Brien, Y. (2006). Challenging behaviour and
learning disabilities: The relationship between expressed emotion and staff
attributions. British Journal of Clinical Psychology, 45, 205–216.
Wolzak, A. (2009). 'Kindermishandeling : signaleren en handelen : basisinformatie voor
mensen die werken met kinderen'. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut.
Wolzak, A., & Berge, I. ter (2008). Gevolgen van kindermishandeling. Utrecht: Nederlands
Jeugdinstituut.
Xu, Q., Yang, Y., Zhang, E., Qiao, F., Lin, W., & Liang, N. (2015). Emotional conflict in
facial expression processing during scene viewings: An ERP study. Brain Research,
34
Tabellen Tabel 1.
Samenvatting van eerder onderzoek naar emotionele gedragingen
Auteur (jaar) Soort gedragingen Resultaten
Chaplin & Aldao (2013) Gedragingen algemeen Verdrietig
Angstig Bezorgd Schaamte Verrast Woede Huilen Interesse Lachen/glimlachen Gelukkig Trots (geluid)
Deal, Mortillaro, & Schrerer (2012) Gedragingen algemeen Geamuseerd Plezier Paniek/angst Irritatie Droevig Opgelucht Wanhoop
Long et al. (2012) Gedragingen algemeen Boos
Blij Verdrietig Bezorgd Beschaamd Trots
Van Oorsouw et al. (2011) Solodiuk (2013) Gedragingen algemeen Verbaal Verbaal Sociaal gedrag Van streek Jaloers Fronzen Lachen Vuist ballen Knikken
Met de platte hand ergens op slaan Open wijd opensperren
Lippen tuiten Zielig Duim opsteken Wenkbrauwen optrekken Treurig Hoofd schudden Schouders ophalen Zuchten Vijandige reactie Emotioneel getint Kritische opmerking Negatieve opmerking Positieve opmerking
Niet meer praten Grommen Boze geluiden Snuiven Huilen Kreten Jammeren Schreeuwen
Probeert zich te verbergen/begraven Hoofd terugtrekken
Saarni (1984)
Gezicht
Fysiologisch
Spierspanning
Actief
Zelf schadelijk gedrag
Positief
Zoekt fysiek contact
Onvoorspelbaar met vreemden
Houdt handen vast van anderen Trekt pijnlijk grimas
Ogen zijn glazig Kijkt bezorgd
Angstige ogen (bang) Ogen kleinmaken Zwaar ademen Roodheid in gezicht Zweten Snel ademen Slapen Flapperende armen Vuist maken Armen strekken Tanden knarsen Armen aanspannen Begint moe te kijken Om zich heen slaan Meer fysiek actief Schoppen
In eigen hand bijten Trekken aan oogleden
Geweld naar zichzelf toe op verschillende manieren
Brede glimlach met tanden Lachen: ogen rimpelen Enthousiasme
Geheven wenkbrauwen (verrast) Lachend oogcontact met ander
Dunn et al. (2010) Negatief Overig Positieve stemming Verdrietig Warmte/steun
Brede glimlach met lippen op elkaar Abrupt vetrekken uit onderzoekskamer Fronsen
Stevig op elkaar gedrukte lippen (lijn) Getuite lippen
Oogcontact vermijden Schouders ophalen Snuiven
Negatief geluid: ugh
Kleine lach: mond open of dicht Bewegingen met mond: open of dicht Bewegingen met tong: zichtbaar uit mond Abrupt verdwijnen glimlach
Handen op gezicht of hoofd
Gebogen hoofd: voor, achter of opzij Vragen stellen Giechelen/Lachen (geluid) Mompelen Bijten op lip Glimlachen Lachen (geluid)
Positieve uitspraken over het leven en zichzelf Gedraagt zich verdrietig
Moedeloos: lichaam in elkaar gezakt Verbale en non-verbale gedrag van spijt Fronsen
Huilen
Negatieve uitspraken over zichzelf
Verbale en non-verbale gedragingen die gericht zijn op: aanmoedigen ander, waardering, affectie en bezorgdheid Verbale en non-verbale gedragingen gericht op: woede,
Vijandigheid afkeuring en gedrag van een ander afkeuren
Tabel 2.
Categorieën en beschrijvingen BBDS
Categorie 1 Niet-storend angstgedrag
Beschrijving
Gedragingen
Deze categorie omvat gedrag dat wijst op een milde of gedeeltelijke angst. Het gedrag vertraagt de uitvoering van de procedure niet.
Huilen, janken, zuchten, kreunen
Negatieve geluiden: ‘Stop’, ‘Ik wil het niet’ of ‘Wacht, ik ben niet klaar’
Categorie 2 Potentieel storend gedrag
Beschrijving
Gedragingen
Deze gedragingen duiden matige stress aan dat minder goed gereguleerd kan worden door het kind en dat
noodzakelijkerwijs de uitvoering van de procedure NIET kan verstoren, maar wel kan vertragen, verlengen of het moeilijk uitvoerbaar kan maken.
Schreeuwen, gillen en krijsen, spierspanning, kaken aanspannen, tanden knarsen, gebalde vuisten en gezichtsverkrampingen (uitdrukking)
Negatieve geluiden: ‘Stop, ik wil het niet’
Beschrijving
Gedragingen
Deze gedragingen zorgen ervoor dat het onderzoek wordt stopgezet, vertraagd of moet worden uitgevoerd met fysieke terughoudendheid. Verder is sprake van een ernstige mate van nood en protesteren, waarbij het kind niet in staat is zijn gedrag te reguleren.
Ontsnappen, vermijden, van stoel/bank opstaan, kamer verlaten, hangen aan verpleegkundige of wegduwen, weerstand bieden, verbergen, plaats waar het onderzoek moet plaatsvinden blokkeren, verstoren van medische apparaten of fysieke agressie.
Categorie 4 Actieve copingreactie zonder verbale tegenwerking
Beschrijving
Gedragingen
Bij een handeling van de verpleegkundige, houdt het kind zich bezig met een waarneembare copingreactie. Spelen met speelgoed, wijzen naar dingen, ontspanningsstrategieën.
Verbaliseren: hardop tellen, zingen, vragen stellen over het onderzoek, bijv. ‘Wat doe je?’, ‘Het zal snel voorbij zijn’, ‘Het deed geen pijn’
Tabel 3.
Aanvullingen observatielijst op basis van interviews en pilotobservaties
Bron Aanvullingen
Interviews Meekijken/verkennen Eigen lichaam onderzoeken Emotiewoord: negatief Emotiewoord: positief Krabben Verbaal: weigeren/verzet Verbaal: afleiden Verbaal: liegen Wegkijken Duimen
Handen in schoot leggen Timide Afwachtende houding Na-apen Geen contact Meegaand Ongeremd Slapen
Weinig medewerking anogenitaal onderzoek Vragen stellen: emotioneel getint
Kleding uittrekken: makkelijk Kleding uittrekken: moeilijk Ontspannen
Lichaam wegdraaien Verlaten onderzoekskamer Fysiek contact: affectie Plassen/winden
Pilotobservatie 1 Makkelijk antwoorden Moeilijk antwoorden Hummen
Coöperatief
Professionals observeren Eigen lichaam onderzoeken Zelf spelen
Spelen met professionals
Rustig liggen tijdens anogenitaal onderzoek Om zich heen kijken
Verdere medewerking aan anogenitaal onderzoek weigeren
Pilotobservatie 2
Pilotobservatie 3
Pilotobservatie 4
Pilotobservatie 5
Proesten
Met de benen zwaaien
Uitspraken met betrekking tot regie Liggen met handen op de buik Liggen met armen onder het hoofd Hoofd laten rusten op de onderzoeksbank
Open mond
Abrupt rechtop zitten Hangerig gedrag
Afwezige indruk Friemelen met vingers Regie: non-verbaal
Liggen: armen langs lichaam Nagels bijten
Handen plat op bovenbeen
Spontaan lichaamsdelen tonen Aanwijzen om uitleg te geven
Pilotobservatie 6
Pilotobservatie 7
Pilotobservatie 8
Pilotobservatie 9
Pilotobservatie 10
Handen voor ogen houden Friemelen aan kleding
Hoofd laten rusten op de hand
Handen plat onder de billen (zitten op de handen)
Pulken aan de lip
Ogen gesloten Kleermakerszit Met haren spelen Praten met handgebaren Kleermakerszit
Gekruiste benen
43 Bijlage 1 Observatielijst 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Verbaal Lachen (geluid) Giechelen Zuchten Zingen Spraakzaamheid: veel Spraakzaamheid: weinig Abrupt niet meer praten Mompelen Snuiven Grommen Huilen (geluid) Snikken Positieve kreten Negatieve kreten Schreeuwen Tanden knarsen Kreunen Uitspraken
Emotioneel getint (pos) Emotioneel getint (neg) Vragen stellen (interesse) Spijt Enthousiasme Aanmoedigen Waardering Bezorgd Affectie
Afkeuren
Gezichtsuitdrukking Glimlach
Brede lach Oog glimlach
Abrupt verdwijnen lach Fronsen Ogen: Wijd open Glazig Klein (samengeknepen) Dichtgeknepen Oogcontact Geen oogcontact Lippen tuiten
Lippen stevig op elkaar Bijten op lip
Wenkbrauwen ophalen Pijnlijk grimas
Vermoeid
Bewegingen met tong Hoofd
Hoofd schudden Knikken
Gebogen hoofd (alle kanten) Handen/armen
Vuist ballen Duim opsteken
Slaan met hand/armen Schouders ophalen Armen strekken
Armen aanspannen Handen op gezicht Aanwijzen (interesse) Sociaal gedrag
Zich verbergen/begraven Zoekt fysiek contact
Onvoorspelbaar met anderen Gedrag van ander afkeuren Plaats onderzoek blokkeren Fysieke agressie Activiteit/beweeglijkheid Vermoeid Actief Weinig actief Spelen Ontspanningsstrategieën Benen Schoppen Trappelen Zelf aanraken In eigen hand bijten Trekken aan oogleden Gewelddadig naar zichzelf Lichaamshouding
Gespannen In elkaar gezakt Weerstand bieden
Bijlage 2
INTERVIEW PROFESSIONALS LETSELONDERZOEK Geslacht: man / vrouw
Leeftijd:
Functie: Forensisch arts pediatrie / forensisch verpleegkundige
Aantal jaren in dienst:
1. Kunt u ook vertellen wie u bent en welke functie u heeft binnen de FPKM?
2. Kunt u een korte beschrijving geven van het letselonderzoek (lichamelijk onderzoek)
(inleidende vraag / niet transcriberen)?
3. Doen kinderen tijdens het letselonderzoek verbale uitingen die volgens u gerelateerd
zijn aan emotionele expressie?
4. Vertonen kinderen non-verbale uitingen tijdens het letselonderzoek die volgens u gerelateerd zijn aan emotionele expressie?
5. Zijn er andere specifieke gedragingen of handelingen die kinderen doen tijdens het letselonderzoek die volgens u kunnen duiden op een uiting van emotie?
Voorbeelden van basisvragen (doorvragen): Kun je eens beschrijven hoe…..?
Kun je wat vertellen over….? Kun je beschrijven wat ….? Wat versta je onder……?
Laten we het nu eens hebben over…..? Waarom op die manier?
Waarom denkt u dat? Hoe wordt het geuit? Hoe gaan ze ermee om?
Zou …. een rol kunnen spelen? Gebeurt dit ook….?
Hoe komt dat….?
Op welke manier uiten ze dat? Kunt u dat uitleggen?
Welke…. Wanneer… Wie…. Hoe…
