Complexe PTSS na ingrijpende jeugdervaringen en de rol van de
ouder-kindrelatie: Dossierstudie binnen het speciaal onderwijs cluster 4.
Masterscriptie Forensische Orthopedagogiek Graduate School of Child Development and Education Universiteit van Amsterdam
Naam: A.E. (Axelle) van Gaalen Studentnummer: 12916706 Eerste begeleider/beoordelaar: Prof. Dr. G.J.J.M. (Geert-Jan) Stams Tweede begeleider: E.C.P. (Evelyne) Offerman, MSc Tweede beoordelaar: Dr. I.B. (Inge) Wissink
Abstract
Previous research shows that students with special educational needs experience more Adverse Childhood Experiences (ACEs) than average. This can lead to complex PTSD symptoms. The current study examines whether this relationship is mediated by the quality of the parent-child relationship. School and care files of 102 students (Mage = 12.92 years; 83% boys) from special
education schools were analysed to determine their number of ACEs, complex PTSD symptoms and the quality of the parent-child relationship. A trend was found, which indicated that ACEs were associated with complex PTSD symptoms. Problems in the parent-child relationship were significantly associated with ACEs, but not with the number of complex PTSD symptoms. Thus, no mediation effect was demonstrated. This may be attributed to a ceiling effect, as students showed high numbers of ACEs and complex PTSD symptoms. This study emphasizes the importance of trauma awareness among teachers and other professionals so that trauma-sensitive education, care and treatment can be provided.
Keywords: Special education, Adverse Childhood Experiences, complex PTSD, parent-child relationship
Samenvatting
Uit eerder onderzoek blijkt dat leerlingen in het speciaal onderwijs cluster 4 meer ingrijpende jeugdervaringen (Adverse Childhood Experiences, ACE’s) meemaken dan gemiddeld. Dit kan leiden tot complexe PTSS symptomen. De huidige studie onderzoekt of dit verband wordt gemedieerd door de kwaliteit van de ouder-kindrelatie. Middels een dossieranalyse van school- en hulpverleningsdossiers zijn het aantal ACE’s, complexe PTSS symptomen en de kwaliteit van de ouder-kindrelatie vastgesteld bij 102 leerlingen uit het cluster 4 onderwijs (Mleeftijd = 12.92 jaar; 83% jongens). Er werd een trend gevonden, die
inhield dat ACE´s samenhingen met complexe PTSS symptomen. Daarnaast bleek problematiek in de ouder-kindrelatie significant gerelateerd aan het meemaken van ACE’s, maar niet aan het aantal complexe PTSS symptomen. Er werd dus geen mediatie-effect aangetoond. Dit is mogelijk toe te schrijven aan een plafondeffect, aangezien hoge aantallen ACE’s en complexe PTSS symptomen werden gerapporteerd. Deze studie benadrukt het belang van traumabewustzijn onder docenten en andere professionals, zodat op trauma-sensitieve wijze onderwijs, hulpverlening en behandeling kan worden geboden.
Kernwoorden: Speciaal onderwijs, cluster 4, ingrijpende jeugdervaringen, ACE’s, complexe PTSS, ouder-kindrelatie
Introductie
De afgelopen decennia is er steeds meer onderzoek verricht naar de gevolgen van ingrijpende jeugdervaringen (Hughes et al., 2017), zoals kindermishandeling, verwaarlozing, seksueel misbruik, huiselijk geweld en psychische problematiek bij ouders (Felitti et al., 1998). Het meemaken van ingrijpende jeugdervaringen draagt bij aan de ontwikkeling van mentale en fysieke gezondheidsproblemen, zowel in de kindertijd als de volwassenheid (Felitti et al., 1998; McLaughlin et al., 2012). De stress die ontstaat door deze gebeurtenissen kan de ontwikkeling van de hersenen beïnvloeden, waardoor emoties en gedrag minder adequaat worden gereguleerd en traumagerelateerde klachten kunnen ontstaan (Coppens, Schneijderberg, & Van Kregten, 2016; Coppens & Van Kregten, 2018; Hornor, 2015).
Niet iedere ingrijpende jeugdervaring leidt echter direct tot traumagerelateerde klachten (De Vries & Olff, 2009). De huidige studie richt zich daarom op een factor die het verband tussen ingrijpende jeugdervaringen en trauma kan verklaren, namelijk de kwaliteit van de ouder-kindrelatie (Coppens et al., 2016; Coppens & Van Kregten, 2018). Zo blijkt de kans op traumatisering groter wanneer het vertrouwen van het kind in de ouder wordt verminderd door de ingrijpende gebeurtenis of wanneer er sprake is van angst en/of geweld in de ouder-kindrelatie. Een positieve ouder-kindrelatie zou daarentegen beschermend kunnen werken tegen de negatieve gevolgen van ingrijpende jeugdervaringen, doordat het kind in de nabijheid van de ouder leert om de stress adequaat te reguleren (Pijpers, Vanneste, & Feron, 2019).
De huidige studie onderzoekt dit verband binnen een klinische populatie. Uit onderzoek van Offerman (in press) blijkt dat leerlingen in het speciaal cluster 4 onderwijs een verhoogd risico lopen op het meemaken van ingrijpende jeugdervaringen vergeleken bij leerlingen in het reguliere onderwijs. Het cluster 4 onderwijs is gericht op kinderen met psychische stoornissen en/of ernstige gedragsproblemen (Rijksoverheid, z.j.). Toch blijkt deze doelgroep onderbelicht in het onderzoek dat wordt verricht naar het speciaal onderwijs (Stoutjesdijk, 2014). Dit is opmerkelijk, aangezien juist het toekomstperspectief van deze groep kinderen een groot maatschappelijk probleem vormt. Zo toont onderzoek aan dat kinderen die al op jonge leeftijd gedragsproblemen ervaren een verhoogde kans hebben om op latere leeftijd meer delinquent en antisociaal gedrag te vertonen (Burnette & Cicchetti, 2012). Daarnaast blijkt dat bijna de helft van deze populatie op volwassen leeftijd werkeloos is of aanspraak doet op een uitkering (Inspectie van het Onderwijs, 2019).
Om de juiste hulpverlening te bieden, is het van belang om meer inzicht te verkrijgen in factoren die bijdragen aan de ontwikkeling en instandhouding van de psychische stoornissen en/of gedragsproblemen van leerlingen binnen de cluster 4 populatie. Uit eerder onderzoek
blijkt dat ingrijpende jeugdervaringen (Hughes et al., 2017) en de ontwikkeling van traumagerelateerde klachten (Milot, Éthier, St-Laurent, & Provost, 2010) gerelateerd zijn aan psychische stoornissen en ernstige gedragsproblematiek. Daarom zal de huidige studie zich richten op traumagerelateerde problematiek ten gevolge van ingrijpende jeugdervaringen bij leerlingen in het cluster 4 onderwijs. Hierbij is een centrale rol weggelegd voor een eventueel mediërend effect van de kwaliteit van de ouder-kindrelatie.
De gevolgen van ingrijpende jeugdervaringen
Felitti et al. (1998) brachten het effect van ingrijpende jeugdervaringen op de menselijke ontwikkeling onder de aandacht in de zogeheten Adverse Childhood Experiences (ACE) study. In deze studie werd het verband aangetoond tussen het meemaken van diverse ingrijpende jeugdervaringen (Adverse Childhood Experiences; ACE’s) en lichamelijke en mentale gezondheidsklachten op latere leeftijd. Hierbij werd het effect van zeven typen ACE’s onderzocht, namelijk emotionele mishandeling, fysieke mishandeling, seksueel misbruik, huiselijk geweld en (overmatig) middelengebruik, psychische problematiek en crimineel gedrag van gezinsleden. Tegenwoordig worden ook fysieke verwaarlozing, emotionele verwaarlozing, de scheiding van ouders en het overlijden van een ouder als ACE beschouwd (Bethell et al., 2017; Olofson, 2018; Tafà et al., 2018).
De studie van Felitti et al. (1998) toonde aan dat er sprake is van een cumulatief effect van ACE’s. Dit betekent dat de consequenties voor de lichamelijke en mentale gezondheid groter worden naarmate een persoon meer ACE’s heeft meegemaakt. Voornamelijk bij het meemaken van vier of meer ACE’s bleken sterke verbanden te bestaan. Dit effect is veelal onderzocht op latere leeftijd, maar ook in de adolescentie is het cumulatieve effect van ACE’s al zichtbaar (McLaughlin et al., 2012). Zo blijkt dat het risico op de ontwikkeling van gedragsproblemen, depressie, middelenmisbruik en suïcidaal gedrag toeneemt naarmate een adolescent aan meerdere ACE’s werd blootgesteld (Appleyard, Egeland, van Dulmen, & Sroufe, 2005; McLaughlin et al., 2012).
Ook in de kindertijd blijken de gevolgen van ACE’s al aanzienlijk. Zo zijn bepaalde typen ACE’s – zoals mishandeling en verwaarlozing – gerelateerd aan meer internaliserende en externaliserende gedragsproblemen in de kindertijd (Asscher, Van der Put, & Stams, 2015; Kim & Cicchetti, 2003; Spratt et al., 2012). Daarnaast kan frequente en langdurige blootstelling aan ACE’s leiden tot zogeheten toxische stress (Shonkoff, 2017). De kindertijd vormt hierin een kwetsbare periode, aangezien de stress schadelijk kan zijn voor de hersenontwikkeling (Coppens et al., 2016; Shonkoff, 2017). Zo blijkt uit hersenonderzoek dat mishandelde kinderen veranderingen laten zien in hun emotieregulatie en executief functioneren en dat zij
dreiging, angst- en beloningsprikkels op een afwijkende wijze verwerken (Gezondheidsraad, 2018; Lim et al., 2018; McCory et al,, 2013). In eerste instantie lijken dit functionele aanpassingen aan de onveilige omgeving waarin het kind opgroeit, maar op langere termijn kunnen deze aanpassingen leiden tot traumaklachten, waardoor de kans op psychische stoornissen en ernstige gedragsproblematiek wordt vergroot.
Uit een prevalentieonderzoek onder leerlingen van groep 7 en 8 in het reguliere basisonderwijs blijkt dat 45 procent één of meerdere ACE’s heeft meegemaakt (Vink, van der Pal, Eekhout, Pannebakker, & Mulder, 2016). Bij slechts 7 procent van deze populatie zijn vier of meer ACE’s gerapporteerd. In het speciaal cluster 4 onderwijs blijkt dat maar liefst 76 procent van de leerlingen vier of meer ACE’s heeft ervaren (Offerman, in press). Het meemaken van meerdere ACE’s staat zeer waarschijnlijk in verband met de ontwikkeling van psychische stoornissen, gedragsproblemen en mogelijke traumaklachten bij leerlingen in het cluster 4 onderwijs. Het is dan ook van belang dat er meer onderzoek wordt verricht naar de gevolgen van ACE’s binnen deze populatie.
ACE’s en trauma symptomen
De afgelopen decennia is er veelvuldig onderzoek gedaan naar traumagerelateerde problematiek (Stöfsel & Mooren, 2011). Hierbij is de meeste aandacht gericht geweest op de ontwikkeling van een posttraumatische stressstoornis (PTSS) na één of meerdere traumatische ervaringen. PTSS is als trauma- en stressorgerelateerde stoornis opgenomen in de vijfde editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) en wordt gekenmerkt door herbelevingen, vermijding van ongewenste herinneringen aan het trauma, negatieve veranderingen in gedachten en stemming en klachten van concentratieproblemen of schrikreacties (American Psychiatric Association, 2013). Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen type I PTSS en type II PTSS (Ter Heide, Kleber, & Mooren, 2014). Personen die een eenmalige traumatische gebeurtenis hebben meegemaakt, behoren tot de eerste categorie. Indien er sprake is van langdurige en herhaalde traumatische ervaringen wordt er gesproken van type II PTSS.
Er bestaat echter nog een derde type trauma waar – tot op heden – minder frequent onderzoek naar is gedaan, het zogeheten trauma type III, ofwel complexe PTSS (Stöfsel & Mooren, 2011). Complexe PTSS kenmerkt zich door ervaringen van chronische en meervoudige traumatische gebeurtenissen, het ervaren van interpersoonlijk geweld en het ontbreken of beperkt voorhanden zijn van steun. Dit betreft veelal mensen die in de vroege kindertijd ingrijpende gebeurtenissen hebben meegemaakt, zoals huiselijk geweld, mishandeling en misbruik (Stöfsel & Mooren, 2011; Van der Hart, Nijenhuis, & Steele, 2006).
Complexe PTSS is momenteel nog niet ondergebracht in het systeem van de DSM, hoewel de term in de klinische praktijk veel wordt toegepast in de diagnostiek van getraumatiseerde patiënten (Ter Heide et al., 2014). De 11e editie van de International Classification of Diseases (ICD-11) biedt daarentegen wel een definitie (World Health Organization [WHO], 2018). Volgens de ICD-11 wordt gesproken van complexe PTSS wanneer een persoon aan alle criteria van PTSS voldoet, maar daarnaast ook persistente en ernstige problemen ervaart in 1) de emotieregulatie; 2) opvattingen over zichzelf als minder, verslagen en waardeloos, met daarbij grote gevoelens van schaamte of schuld en 3) problemen in het aangaan van stabiele relaties en het dichtbij laten van andere personen.
Het gegeven dat complexe PTSS veelal voorkomt bij mensen die in de vroege kindertijd ingrijpende gebeurtenissen hebben meegemaakt (Stöfsel & Mooren, 2011; Van der Hart et al., 2006), doet vermoeden dat er een verband bestaat tussen complexe PTSS en ACE’s. Ook de specifieke symptomen van complexe PTSS blijken gerelateerd aan deze ingrijpende gebeurtenissen in de jeugd. Zo bestaan er meerdere studies die problemen in de emotieregulatie, een laag zelfbeeld en moeizame relaties met leeftijdsgenoten beschrijven als gevolg van meerdere ACE’s (Jonson-Reid, Kohl & Drake, 2012; Khodabandeh, Khalilzadeh, & Hemati, 2018). Echter, complexe PTSS is tot op heden onderbelicht gebleven in het onderzoek naar trauma. Het verband tussen het aantal ACE’s en complexe PTSS bij kinderen in het cluster 4 onderwijs is niet eerder onderzocht. Daarnaast bestaat er momenteel nog geen gevalideerd meetinstrument om complexe PTSS vast te stellen. De huidige studie tracht dit construct in kaart te brengen op basis van symptomen die gerelateerd zijn aan complexe PTSS (Van der Kolk, 2016; Vliegen, Tang, & Meurs, 2017).
Effect van de ouder-kindrelatie
Er bestaat een derde factor die in verband staat met zowel het meemaken van ACE’s (Crowell, Treboux & Brockmeyer, 2009; Cyr, Euser, Bakermans-Kranenburg & van IJzendoorn, 2010; Shonkoff, 2017) als de ontwikkeling van complexe PTSS (De Wolff, Dekker-van der Sande, Sterkenburg, & Thoomes-Vreugdenhil, 2017), namelijk kwaliteit van de ouder-kindrelatie. Er bestaan verschillende aspecten van die bepalend zijn voor de kwaliteit van de ouder-kindrelatie, zoals communicatie, conflictgedrag, ouderlijke sensitiviteit en de kwaliteit van de gehechtheidsrelatie (Groenendaal & Deković, 2007; Scaramella & Leve, 2004). In de meeste studies wordt de definitie gehanteerd dat er bij een kwalitatief goede ouder-kindrelatie sprake is van een veilige gehechtheidsrelatie en hoge ouderlijke sensitiviteit (Cicchetti, Rogosch & Toth, 2006; Gezondheidsraad, 2018; Moss et al., 2011). Hechting is het proces waarbij ouder en kind een duurzame, emotionele relatie opbouwen (Bowlby, 1980). De
kwaliteit van deze relatie wordt bepaald door de ervaringen die het kind heeft opgedaan met de ouder (De Wolff et al., 2017; Zeegers, Colonnesi, Stams, & Meins, 2017). Indien de gehechtheidsfiguren voor het kind een veilige basis en haven zijn geweest en het kind als (zelfstandig) persoon hebben benaderd, is er veelal sprake van een veilige gehechtheid. Het kind heeft dan vertrouwen in de beschikbaarheid van de opvoeder. Wanneer een ouder echter niet in staat is om sensitief te reageren, geen continuïteit kan bieden en zich niet kan verplaatsen in het kind, is er een verhoogde kans op de ontwikkeling van een onveilige gehechtheidsrelatie. Onveilige gehechtheid vormt een risicofactor voor problemen in de sociaal-emotionele ontwikkeling van het kind (Colonnesi et al., 2011; Groh et al., 2017; Hoeve et al., 2012; Madigan et al., 2016; Spruit et al., 2020).
In de reeds bestaande literatuur zijn al veel studies beschreven waarin het verband tussen de kwaliteit van de ouder-kindrelatie en het ervaren van één of meerdere ACE’s wordt onderzocht. Zo blijken ervaringen van kindermishandeling, verwaarlozing en huiselijk geweld vaker voor te komen wanneer er problemen zijn in de ouder-kindrelatie (Cyr et al., 2010; Stith et al., 2009; Thomson & Jaque, 2017). Een mogelijke verklaring is dat meerdere risicofactoren voor kindermishandeling samenhangen met problemen in de ouder-kindrelatie. Zo komt kindermishandeling vaker voor wanneer er sprake is van ouderlijke stress, boosheid of wanneer de ouder het kind als probleem ziet (Assink, Van der Put, Kuiper, Mulder, & Stams, 2016; Stith et al., 2009). Ook andere ACE’s blijken in verband te staan met de relatie tussen ouder en kind. Zo blijkt de kans op een affectieve ouder-kindrelatie minder groot wanneer er sprake is van een scheiding, alcoholproblematiek en/of psychische problemen van ouders (Brennan, Shaver & Tobey, 1991; Crowell et al., 2009). Het verband tussen ACE’s en de kwaliteit van de ouder-kindrelatie is niet eerder onderzocht bij kinderen in het speciaal cluster 4 onderwijs.
Daarnaast lijkt er een verband te bestaan tussen de ouder-kindrelatie en complexe PTSS. Allereerst wordt het ontbreken of beperkt voorhanden zijn van steun na een ingrijpende gebeurtenis aangemerkt als risicofactor voor de ontwikkeling van complexe PTSS (Stöfsel & Mooren, 2011). Volgens Shonkoff (2017) is de stress ten gevolge van ingrijpende ervaringen groter en schadelijker wanneer het kind geen steun ontvangt van een sensitieve volwassene. Een ouder-kindrelatie waarin sprake is van steun en responsiviteit kan de schadelijke gevolgen van de stress zelfs voorkomen of terugdraaien. Dit maakt een kind weerbaarder tegen de effecten van ACE’s, waardoor de kans op traumagerelateerde klachten kleiner is (Gezond-heidsraad, 2018; Shonkoff, 2017). Tevens blijken de kenmerkende symptomen van complexe PTSS gerelateerd aan een onveilige gehechtheidsrelatie. Onveilig gehechte kinderen kunnen
hun emoties doorgaans minder goed reguleren, hebben minder zelfvertrouwen en zijn minder sociaalvaardig dan veilig gehechte kinderen (De Wolff et al., 2017).
De huidige studie
Al met al blijkt uit eerder onderzoek dat leerlingen in het cluster 4 onderwijs een verhoogd risico lopen op het meemaken van één of meerdere ACE’s (Offerman, in press). Hierdoor is het mogelijk dat de psychische problematiek van deze leerlingen deels te verklaren is door de ontwikkeling van complexe PTSS ten gevolge van ingrijpende ervaringen in de jeugd (Jonson-Reid et al., 2012; Khodabandeh et al., 2018). De kwaliteit van de ouder-kindrelatie treedt mogelijk op als mediator binnen dit verband (Coppens & Van Kregten, 2018; Shonkoff, 2017). Om deze reden zal binnen de huidige studie de volgende hoofdvraag centraal staan: “Wordt het verband tussen het aantal ACE’s en complexe PTSS symptomen bij leerlingen in het cluster 4 onderwijs gemedieerd door de kwaliteit van de ouder-kindrelatie?”.
Op basis van de bestaande literatuur worden hierbij de volgende hypotheses gesteld: (1) leerlingen vertonen meer complexe PTSS symptomen naarmate zij een hoger aantal ACE’s hebben meegemaakt; (2) Kinderen met problemen in de ouder-kindrelatie ervaren significant meer complexe PTSS symptomen; (3) Kinderen met problemen in de ouder-kindrelatie hebben meer ACE’s meegemaakt dan kinderen zonder problemen in de ouder-kindrelatie; en (4) Het verband tussen ACE’s en complexe PTSS wordt gemedieerd door kwaliteit van de ouder-kindrelatie.
Methode Werving en procedure
De huidige studie maakt onderdeel uit van het TARGET 4 onderzoek dat wordt verricht door de Universiteit van Amsterdam in samenwerking met Stichting Orion, aanbieder van (voortgezet) speciaal onderwijs in Amsterdam (Offerman, 2017). De participanten zijn geworven door de praktijkonderzoeker van Stichting Orion in het schooljaar 2016-2017. Hiervoor zijn de ouders en/of wettelijk vertegenwoordigers (hierna te noemen: ouders) benaderd van leerlingen die op dat moment cluster 4 onderwijs volgden aan drie speciaal onderwijsscholen (Mr. De Jonghschool, Van Detschool en De Gerhardschool) en twee voortgezet speciaal onderwijsscholen (Orion College Zuid en Orion College Drostenburg). De ouders ontvingen een brief met informatie over de studie en een toestemmingsformulier per post. Vervolgens is er nogmaals telefonisch contact opgenomen en werden ouders op school benaderd door leerkrachten en onderzoekers. Indien gezagsdragende ouders toestemming gaven, werden de leerlingen benaderd. Ook zij kregen een informatiebrief en mondelinge uitleg
van de onderzoeker en/of leerkracht. Bij leerlingen jonger dan 12 jaar was enkel toestemming van de gezagsdragende ouder vereist. Bij leerlingen in de leeftijd van 12 tot 16 jaar dienden zowel de ouder als leerling toestemming te geven. Vanaf de leeftijd van 16 jaar was enkel de toestemming van de leerling vereist. Op deze manier werden 175 participanten geworven.
De huidige studie richt zich op het tweede deelproject van TARGET 4. Dit betreft een dossieranalyse van zowel school- als hulpverleningsdossiers (Offerman, 2017). In de periode februari 2018 tot mei 2020 zijn de dossiers van 102 participanten geanalyseerd aan de hand van een codeboek en ingevoerd in het IBM SPSS databestand. Hiervoor werd geen actieve participatie van ouders, leerlingen en/of professionals verwacht. De codeurs dienden een training te volgen om bekwaam te worden in het coderen van de dossiers. Hierbij werd de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (IBB) berekend over 162 items, waarbij alle codeurs werden vergeleken met een hoofdcodeur. De IBB werd als voldoende beschouwd bij meer dan 80 procent overeenkomst. Tevens werd de betrouwbaarheid verhoogd door regelmatig overleg tussen codeurs, waarbij onduidelijke situaties werden bediscussieerd en uiteindelijk gezamenlijke overeenstemming werd bereikt. Daarnaast werden dossiers nooit door dezelfde codeur gescoord en ingevoerd in de dataset, waardoor er een extra controlemoment plaatsvond.
Op 26 februari 2017 heeft de Commissie Ethiek van de Universiteit van Amsterdam toestemming verleend voor het onderzoek. Het onderzoek werd ingediend onder de naam TARGET 4, met dossiernummer 2017-CDE-7603. Tevens werd ethische goedkeuring verkregen van het bestuur en de directeuren van de scholen die aan het onderzoek deelnamen. Deelname aan het onderzoek was vrijwillig en kon gedurende het hele onderzoek worden ingetrokken.
Participanten
Van de 102 participanten die deel uitmaakten van de dossieranalyse, bevonden zich 49 leerlingen in het speciaal onderwijs (48%) en 53 leerlingen in het speciaal voortgezet onderwijs (52%). Alle participanten bevonden zich op de einddatum van de dossieranalyse in de leeftijdsklasse van acht tot zeventien jaar (M = 12.92, SD = 2.57). De einddatum voor de speciaal onderwijsscholen werd vastgesteld op 31 juli 2017 en voor de speciaal voortgezet onderwijsscholen op 31 juli 2018. Alle dossierinformatie afkomstig uit daaropvolgende jaren werd niet meegenomen in de dossieranalyse in verband met het screeningsonderzoek van het eerste TARGET 4 deelproject.
Binnen deze groep leerlingen bevonden zich 85 jongens (83%) en 17 meisjes (17%). Dit is representatief voor de Nederlandse cluster 4 populatie. Het grootste deel van de leerlingen had de Nederlandse nationaliteit (92%). Ten tijde van het onderzoek verbleef de
meerderheid van hen in hun ouderlijk huis, namelijk 89 kinderen. Slechts zes leerlingen woonden in een pleeggezin en drie in een opvanghuis. De overige vier leerlingen bevonden zich op een andere verblijfplaats.
Meetinstrumenten
Binnen het TARGET 4 onderzoek zijn de school- en hulpverleningsdossiers gescoord aan de hand van een codeboek. Hierbij werd onderscheid gemaakt tussen vijf onderwerpen, namelijk sociaal demografische gegevens, de ontwikkelingsgeschiedenis, schooltrajecten, hulpverleningstrajecten en justitiële trajecten. De huidige studie richt zich op de ontwikkelingsgeschiedenis van de leerling. Hierbij werden de volgende constructen gemeten: ACE’s, complexe PTSS symptomen en de kwaliteit van de ouder-kindrelatie.
ACE’s. Het aantal ACE’s dat de leerling heeft meegemaakt werd gemeten aan de hand van twaalf items. Deze items representeren verschillende soorten ACE’s of de afwezigheid daarvan, namelijk (0) afwezig, (1) emotionele mishandeling, (2) lichamelijke mishandeling, (3) emotionele verwaarlozing, (4) lichamelijke verwaarlozing, (5) seksueel misbruik, (6) middelengebruik bij ouder(s), (7) getuige van huiselijk geweld, (8) scheiding ouders, (9) (plotseling) overlijden van een ouder, (10) ouder in de gevangenis, (11) psychische stoornis/ziekte bij ouder(s). Van deze specifieke ingrijpende gebeurtenissen is in eerder onderzoek aangetoond dat zij als ACE beschouwd mogen worden (Bethell et al., 2017; Felitti et al., 1998; Olofson, 2018; Tafà et al., 2018). Voor alle typen ACE’s geldt dat zowel vastgestelde als vermoedelijke ACE’s zijn gescoord.
Complexe PTSS. Tot op heden bestaat er geen gevalideerd instrument om complexe PTSS te meten. De huidige studie brengt dit construct in beeld door te onderzoeken hoeveel symptomen van complexe PTSS aanwezig waren bij de leerlingen in het cluster 4 onderwijs. Hiervoor zijn veertien symptomen van complexe PTSS opgenomen in het codeboek. Deze symptomen zijn gebaseerd op eerder onderzoek naar de kenmerken van complexe PTSS (Van der Kolk, 2016; Vliegen et al., 2017). In Tabel 1 is zichtbaar welke symptomen van complexe PTSS zijn gescoord en op welke wijze deze symptomen zijn geoperationaliseerd.
Gedurende de dossieranalyse werd alle informatie uit de dossiers geciteerd met betrekking tot de complexe PTSS symptomen. Nadat alle school- en hulpverleningsdossiers van een leerling waren geanalyseerd, werd deze informatie beoordeeld. Hierbij kreeg ieder symptoom een score toegekend: 0 = afwezig, 1 = actueel aanwezig, 2 = in het verleden aanwezig en -999 = onbekend. Hierbij kunnen score 1 en 2 ook beide gescoord worden. Enkel bij de symptomen ‘agressie’ en ‘woede-uitbarstingen’ werden afwijkende scores gehanteerd, namelijk 0 = afwezig, 1 = actueel aanwezig, 2 = eenmalig in het verleden, 3 = meerdere malen
in het verleden en -999 = onbekend. ‘Actueel’ werd bij leerlingen van de speciaal onderwijsscholen gescoord bij informatie uit het schooljaar 2016-2017. Voor de voorgezet speciaal onderwijsscholen betrof dit het schooljaar 2017-2018. Voor Alle informatie uit voorgaande jaren werd als ‘in het verleden’ beoordeeld.
Ouder-kindrelatie. Ten slotte is de kwaliteit van de relatie tussen ouder en kind geoperationaliseerd middels twee categorieën, namelijk ‘problemen in de ouder-kindrelatie’ en ‘geen problemen in de ouder-kindrelatie’. Tot de eerste categorie behoren leerlingen die voldoen aan één of meer van de volgende criteria: (1) DSM diagnose ‘aan hechting gerelateerde stoornis’; (2) DSM diagnose ‘problemen in de ouder-kindrelatie’; (3) problematische relatie tussen de jeugdige en de (partner)opvoeder en/of (4) angst/agressie in de relatie tussen ouder en kind. De twee laatstgenoemde criteria werden gebaseerd op informatie uit de school- en hulpverleningsdossiers. Op het gebied van angst/agressie in de relatie tussen ouder en kind werd enkel gekeken naar de actuele situatie. Dit betekent voor de leerlingen van de speciaal onderwijsscholen dat zij tot deze categorie zijn gerekend wanneer er in het schooljaar 2016-2017 sprake was van angst/agressie in de relatie tussen ouder en kind. Voor de speciaal voorgezet onderwijsscholen is dit het schooljaar 2017-2018. Wanneer een leerling niet aan één of meerdere criteria voldeed, werd de leerling ingedeeld in de categorie ‘geen problemen in de ouder-kindrelatie’.
Tabel 1.
Overzicht en operationalisatie van complexe PTSS symptomen
Item Symptoom Operationalisatie
1 Aandachts- en/of concentratieproblemen
Als zodanig benoemd in het dossier. Moeite met uitgestelde aandacht valt hier niet onder.
2 Agressie Als zodanig benoemd in het dossier en/of als er sprake is van negatief fysiek contact bij boosheid jegens zichzelf anderen in de vorm van slaan / schoppen / spugen / bijten / knijpen / gooien met voorwerpen; mondeling agressie door schreeuwen / schelden of dreigen iemand fysiek pijn te doen.
3 Depressieve kenmerken / sombere uitspraken
Als zodanig benoemd in het dossier.
4 (Grote) gevoelens van schaamte- en schuld
Als zodanig benoemd in dossier. Indien opmerkingen in het dossier staan die raken aan dit onderwerp maar het niet concreet benoemen, onbekend scoren.
5 Laag zelfbeeld / laag zelfvertrouwen
Als zodanig benoemd in het dossier.
6 Lichamelijke klachten t.g.v. medische problematiek
Als zodanig benoemd in het dossier.
7 Lichamelijke klachten t.g.v. vermoedelijke psychosociale problematiek
Scoren indien melding wordt gemaakt van (aanhoudende) lichamelijke klachten die we niet kunnen verklaren op basis van de dossierinformatie (bijv. een vastgestelde medische oorzaak). Voorbeeld van lichamelijke klachten zijn: buikpijn / hoofdpijn / misselijkheid / frequent ziek zonder duidelijke oorzaak etc. Ook lichamelijke spanning, tics vallen hieronder.
8 Moeilijkheden met fijn motorische taken en coördinatie
Als zodanig benoemd in het dossier.
9 Slaapproblemen Scoren indien:
- Ouders ervaren het (niet) slapen van hun kind als een probleem;
- er melding is van: inslaapproblemen / problemen met het stellen van grenzen t.a.v. het slapen (bij het steeds uit bed komen bijv.);
- er melding is van: nachtmerries, snurken, slaapwandelen, weigeren om naar bed te gaan, angst om te gaan slapen, ‘s nachts wakker worden, problemen met ademhaling tijdens de slaap;
- er melding is van: problemen met in slaap vallen, problemen met slaapduur en vermoeidheid overdag. (Ver)moe(id) eruit zien dient te worden gescoord onder ‘slaapproblemen onbekend’ maar wel in de kolom ernaast te worden genoteerd als opmerking.
10 Snelle switch van rustig naar extreem angstig / paniek / boos (van 0 naar 10)
Als zodanig benoemd in het dossier en/of als er gewerkt wordt met een woedethermometer.
11 Spraak-, taal- en/of leerproblemen
Als zodanig benoemd in het dossier. Vastgestelde leerproblemen vallen hier ook onder (dyslexie, dyscalculie).
12 Woede-uitbarstingen Als zodanig benoemd in het dossier (woede / uitbarsting / explosie).
13 Zelfverwonding / zelfbeschadiging
14 Zintuiglijke overgevoeligheid
Overgevoelig voor licht, geluid, geur etc. Bijvoorbeeld werken met geluiddemper of werken achter een scherm zouden hieronder kunnen vallen.
Data-analyse
Om een antwoord te bieden op de onderzoeksvraag van deze studie werd er een mediatie-analyse uitgevoerd volgens de methode van Baron en Kenny (1986). Baron en Kenny (1986) maakten het mediatiemodel visueel door verschillende ‘paden’ te onderscheiden (zie Figuur 1). Deze paden dienen door middel van meerdere regressieanalyses getoetst te worden. Aan de hand van deze regressieanalyses kon worden bepaald of de onafhankelijke variabele een voorspeller is voor de afhankelijke variabele (pad c), de onafhankelijke variabele een voorspeller is voor de mediator (pad a), de mediator een voorspeller is voor de afhankelijke variabele (pad b) en of er sprake is van een mediatie-effect (pad c’). In huidig onderzoek geldt dat het aantal ACE’s de onafhankelijke variabele is, het aantal complexe PTSS symptomen de afhankelijke variabele en problematiek in de ouder-kindrelatie de mediator. Er wordt van een mediatie-effect gesproken wanneer alle paden significant zijn, behalve pad c’. Dit zou betekenen dat het aantal ACE’s en complexe PTSS symptomen niet meer significant met elkaar samenhangen wanneer er wordt gecontroleerd voor de problemen in de ouder-kindrelatie. Wanneer er op pad c’ wel een significant verband blijft bestaan, is er sprake van een partieel mediatie-effect. Bij deze statistische analyses werd uitgegaan van een significantieniveau van α=.05 bij een betrouwbaarheidsinterval van 95%. Gedurende deze studie is gebruik gemaakt van het programma IBM SPSS 25.0.
Voorafgaand aan de data-analyse werd er gecontroleerd voor uitbijters en normaliteit op het gebied van het aantal ACE’s als het aantal complexe PTSS symptomen. Allereerst bleek er geen sprake te zijn van uitbijters, wat betekent dat er geen individuele scores waren met een afwijking van het gemiddelde van meer of minder dan z = 3.29. Verder werd normaliteit onderzocht aan de hand van visuele inspectie van histogrammen, de gestandaardiseerde skewness en kurtosis en de Kolmogorov-Smirnov test voor normaliteit (Tabachnick & Fidell, 2013). Er werd echter niet voldaan aan de assumptie van normaliteit. Om deze reden werden er eerst parametrische regressieanalyses uitgevoerd, waarbij in het geval van significantie via een non-parametrische post-hoc toets werd vastgesteld of significantie behouden zou blijven. Op deze manier wordt inzicht verkregen in de wijze waarop de distributie van verdelingen de resultaten beïnvloedt en kan er volgens de methode van Baron en Kenny (1986) een mediatie-analyse worden uitgevoerd, ondanks schendingen van assumpties van normaliteit.
Resultaten Beschrijvende statistieken
Binnen de gehele steekproef (N = 102) heeft 78 procent (N = 80) van de leerlingen één of meerdere ACE’s meegemaakt. Echter, bij slechts 17 procent (N = 17) van de leerlingen blijkt er sprake te zijn van vier of meer ACE’s. In de school- en hulpverleningsdossiers werden dan ook significant minder ACE’s gerapporteerd dan bij zelfrapportage onder de leerlingen in het cluster 4 onderwijs (Offerman, in press). Verder blijkt dat 67 procent van de steekproef (N = 68) meer dan vier complexe PTSS symptomen ervaart. De overige beschrijvende statistieken wat betreft het aantal ACE’s en de complexe PTSS symptomen zijn weergegeven in Tabel 1. Op het gebied van de ouder-kindrelatie blijkt dat 64 leerlingen (63%) geen problemen ervaren in de ouder-kindrelatie. Bij de overige 38 leerlingen (37%) blijkt er wel sprake te zijn van problematiek binnen deze relatie.
Statistische analyses
Uit de eerste regressieanalyse blijkt dat er sprake is van een significant verband tussen het aantal ACE’s en het aantal complexe PTSS symptomen, β = .18, t = 1.807, p = .037. Dit verband wordt bij non-parametrische toetsing gereduceerd tot een trend (Spearman’s Rho = .14, p = .077). Daarnaast toont de tweede regressieanalyse aan dat ACE’s significant samenhangen met problemen in de ouder-kindrelatie, β = .28, t = 2.947, p = .002. Dit verband blijft significant bij non-parametrische toetsing (Spearman’s Rho = .24, p = .007). Uit de derde regressieanalyse blijkt dat er geen significant verband bestaat tussen problemen in de ouder-kindrelatie en het aantal complexe PTSS symptomen, β = .09, t = 0.906, p =.184. Aangezien niet alle paden significant blijken, wordt er niet aan de voorwaarde voldaan voor de mediatie- analyse. Er kan dan ook niet worden gesproken over een mediatie-effect van problemen in de ouder-kindrelatie op het verband tussen het aantal ACE’s en complexe PTSS symptomen.
Discussie
Het doel van deze studie was om vast te stellen of de kwaliteit van de ouder-kindrelatie als mediator optreedt in het verband tussen het aantal ACE’s en het aantal complexe PTSS symptomen bij leerlingen in het cluster 4 onderwijs. Allereerst werd op basis van eerder onderzoek verwacht dat leerlingen die een hoger aantal ACE´s hebben meegemaakt ook meer complexe PTSS symptomen zouden vertonen (Jonson-Reid et al., 2012; Khodabandeh et al., 2018; Stöfsel & Mooren, 2011). Op dit gebied bleek sprake te zijn van een trend. Daarnaast werd verwacht dat kinderen met problemen in de ouder-kindrelatie meer ACE’s hebben meegemaakt (Crowell et al., 2009; Cyr et al., 2010; Shonkoff, 2017) en meer complexe PTSS symptomen (Coppens & Van Kregten, 2018; De Wolff et al., 2017) ervaren dan kinderen zonder problemen in de ouder-kindrelatie. Uit de resultaten bleek echter dat dit enkel het geval was op het gebied van ACE’s. Tussen de kwaliteit van de ouder-kindrelatie en het aantal complexe PTSS symptomen bleek geen verband te bestaan. Deze bevinding impliceert dat de kwaliteit van de ouder-kindrelatie niet als mediator optreedt in het verband tussen ACE’s en complexe PTSS symptomen. Dit sluit niet aan bij de eerder gestelde hypothese (Coppens & Van Kregten, 2018; Shonkoff, 2017).
Interpretatie van de bevindingen
Voorafgaand aan de bevindingen van de mediatie-analyse worden eerst het aantal ACE’s en complexe PTSS symptomen binnen deze steekproef belicht. De huidige studie toonde aan dat bij 17 procent van de leerlingen vier of meer ACE’s zijn beschreven in de school- en hulpverleningsdossiers. Dit is in groot contrast met de prevalentie van vier of meer ACE’s die blijkt uit zelfrapportage van de leerlingen, namelijk 76 procent (Offerman, in press). Dit is deels te verklaren door het brede scala aan ACE’s dat werd onderzocht in de studie van Offerman (in press). In haar studie werden ook ACE’s onderzocht die losstaan van het gezinssysteem, zoals het meemaken van een brand of een bijna dood ervaring. In de huidige studie was dit niet het geval. Het aantal ACE’s uit de zelfrapportage hing overigens wel significant samen met het aantal ACE’s uit de huidige dossierstudie. Dit betekent dat er bij een
Tabel 2.
Beschrijvende statistiek van de gehele steekproef
Variabele N M SD Min. Max. Zskew Zkurt
Aantal ACE’s 102 1.90 1.64 0 7 3.56 0.48
Aantal complexe
leerling die zelf meer ACE’s rapporteert ook meer ACE’s werden gerapporteerd in de school- en hulpverleningsdossiers. Dit verschil kan overigens betekenen dat een deel van de ACE’s onopgemerkt blijft door school en de hulpverlening of dat er sprake is van onderrapportage.
Verder werd de prevalentie van complexe PTSS symptomen nog niet eerder onderzocht binnen het cluster 4 onderwijs. In de huidige studie werd bij 67 procent van de leerlingen vier of meer complexe PTSS symptomen waargenomen. Deze bevinding bevestigt de aanwezigheid van deze symptomen binnen de cluster 4 populatie en daarmee het belang van verder onderzoek naar complexe PTSS bij deze leerlingen. Hierbij dient opgemerkt te worden dat er sprake kan zijn van een plafondeffect bij zowel ACE’s als complexe PTSS symptomen. Wegens de hoge mate van problematiek op deze factoren is de variantie tussen de leerlingen klein, wat de kans op een eventueel significant effect verkleint. Het plafondeffect is van grotere invloed bij een relatief kleine steekproefomvang, wat het geval is in de huidige studie. Hierdoor dienen de resultaten van de mediatie-analyse met voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden.
Middels de mediatie-analyse werd een trend aangetoond in het verband tussen het aantal ACE’s en het aantal complexe PTSS symptomen bij leerlingen in het cluster 4 onderwijs. Gezien het mogelijke plafondeffect en het feit dat dit de eerste studie is naar complexe PTSS bij de populatie van leerlingen in het cluster 4 onderwijs, dient deze trend wel degelijk belicht te worden. Het verdient dan ook aanbeveling om dit verband tussen ACE’s en complexe PTSS symptomen nogmaals te onderzoeken, wanneer de dossieranalyse binnen het TARGET 4 onderzoek verder is gevorderd en er een grotere steekproef is verkregen. Tevens is dit de eerste studie naar het cumulatieve effect van complexe PTSS symptomen bij de specifieke populatie van leerlingen in het cluster 4 onderwijs. Eerder onderzoek binnen klinische populaties toonde enkel het verband aan tussen ACE’s en afzonderlijke complexe PTSS gerelateerde klachten, zoals problemen in de emotieregulatie, een laag zelfbeeld en moeizame relaties met leeftijdsgenoten (Jonson-Reid et al., 2012; Khodabandeh et al., 2018).
Ten tweede bleek uit de mediatie-analyse dat kinderen met problemen in de ouder-kindrelatie gemiddeld meer ACE’s hebben meegemaakt dan kinderen zonder problemen in ouder-kindrelatie. Dit komt overeen met de bevindingen van eerder onderzoek (Crowell et al., 2009; Cyr et al., 2010; Shonkoff, 2017). Zo werden meerdere ACE’s die ook in het huidige onderzoek zijn onderzocht in verband gebracht met een minder goede relatie tussen ouder en kind. Tot op heden was er nog geen onderzoek verricht naar het verband tussen ACE’s en de kwaliteit van de ouder-kindrelatie bij leerlingen in het cluster 4 onderwijs. Deze bevinding bevestigt het negatieve effect van ACE’s binnen deze populatie. Het is dan ook van belang om het traumabewustzijn binnen scholen en de hulpverlening te vergroten en mogelijk al in
preventieve zin aandacht te besteden aan de kwaliteit van de ouder-kindrelatie bij leerlingen in het cluster 4 onderwijs. Dit is onder andere mogelijk door het vroegtijdig bieden van opvoedondersteuning, zodat ouders leren om een sensitieve opvoedstijl te hanteren (De Lange et al., 2018; De Wolff et al., 2017).
Ten derde is het verband tussen de kwaliteit van de ouder-kindrelatie en het aantal complexe PTSS symptomen onderzocht. Tussen deze constructen bleek echter geen significant verband te bestaan, wat betekent dat binnen deze steekproef de kinderen met problemen in de ouder-kindrelatie niet meer complexe PTSS symptomen ervaren dan de kinderen zonder problemen in de ouder-kindrelatie. Een mogelijke verklaring voor het verschil met eerder onderzoek is de operationalisatie van de kwaliteit van de ouder-kindrelatie (Gezondheidsraad, 2018; Shonkoff, 2017; Stöfsel & Mooren, 2011). De operationalisatie die gehanteerd is in de huidige studie komt namelijk niet overeen met de operationalisatie binnen eerdere studies. Hierdoor zijn de bevindingen niet optimaal te vergelijken. In eerdere studies werd meer aandacht besteed aan ouderlijke sensitiviteit en de gehechtheidsrelatie tussen ouder en kind (De Wolff et al., 2017; Stöfsel & Mooren, 2011; Shonkoff, 2017). Dit zijn belangrijke aspecten van de ouder-kindrelatie, maar dit werd niet optimaal in beeld gebracht door het analyseren van school- en hulpverleningsdossiers. Dit zal nader worden toegelicht in de beperkingen van de huidige studie.
Samenvattend, kon er dus niet gesproken worden van een mediatie-effect van de kwaliteit van de ouder-kindrelatie op het verband tussen ACE’s en complexe PTSS symptomen bij leerlingen in het cluster 4 onderwijs. Aangezien er geen verband werd gevonden tussen de kwaliteit van de ouder-kindrelatie en het aantal complexe PTSS symptomen, was het niet mogelijk dat de relatie tussen ACE’s en complexe PTSS werd verklaard door de kwaliteit van de ouder-kindrelatie (Baron & Kenny, 1986). Op basis van eerdere literatuur werd echter verwacht dat dit wel het geval zou zijn (Coppens et al., 2016; Coppens & Van Kregten, 2018; Pijpers et al., 2019). Uit eerder onderzoek bleek namelijk dat de kans op PTSS ten gevolge van een ingrijpende jeugdervaring groter was bij een negatieve ouder-kindrelatie. Dit is echter niet eerder onderzocht binnen de specifieke populatie van leerlingen in het cluster 4 onderwijs en daarnaast werd er veelal onderzoek gedaan naar reguliere PTSS in plaats van complexe PTSS. Beperkingen
De huidige studie is niet zonder beperkingen. Allereerst was de kwaliteit van de school- en hulpverleningsdossiers van grote invloed op de uitkomsten van het onderzoek. Gedurende de dossieranalyse werd van alle dossierinformatie de kwaliteit beoordeeld. Hierbij werd bij 84 procent van de dossiers de kwaliteit als laag beoordeeld en de overige 16 procent als midden.
In geen van de gevallen werd de kwaliteit hoog bevonden. De kwaliteit van dossierinformatie werd als laag beoordeeld indien minstens de helft van de hulpverlenings-verslagen miste, waaronder psychologisch en/of kinderpsychiatrisch onderzoeksverslagen. Om deze reden ontbrak gedegen informatie, waardoor er geen volledig beeld gegeven kon worden in de codering. Hierdoor werd regelmatig ‘onbekend’ gescoord voor complexe PTSS symptomen en zijn mogelijk ACE’s en/of problemen in de ouder-kindrelatie onderbelicht gebleven. Dit beïnvloedde de validiteit en betrouwbaarheid van deze studie.
Daarnaast was er sprake van een gelegenheidssteekproef (Van der Pligt & Blankers, 2013). Indien de ouder en/of leerling toestemming gaf, werd de leerling direct geïncludeerd in het onderzoek. Hierdoor is het onder andere mogelijk dat men sneller bezwaar had tegen deelname aan het onderzoek naarmate de problematiek ernstiger was en de dossierinformatie gevoeliger. Hierdoor was de steekproef mogelijk niet geheel representatief voor de populatie van leerlingen in het cluster 4 onderwijs.
Een derde beperking was de operationalisatie van de kwaliteit van de ouder-kindrelatie. De kwaliteit van deze relatie werd beoordeeld aan de hand van twee categorieën: Problemen in de ouder-kindrelatie of geen problemen in de ouder-kindrelatie. De criteria waarop deze twee categorieën waren gebaseerd zijn beperkt, aangezien twee belangrijke aspecten van de ouder-kindrelatie niet geheel valide werden gemeten. Dat zijn de veilige gehechtheidsrelatie van het kind met de ouder en de mate van ouderlijke sensitiviteit (Gezondheidsraad, 2018). In de huidige studie is geen duidelijk beeld verkregen van de ouderlijke sensitiviteit en op het gebied van gehechtheid is enkel de meest ernstige vorm van hechtingsproblematiek onderzocht, namelijk een hechtingsstoornis volgens de DSM. Een hechtingsstoornis is echter zeer zeldzaam en komt alleen voor in situaties van ernstige verwaarlozing, mishandeling en een groot aantal wisselende verzorgers (De Wolff et al., 2017). Er is geen duidelijk beeld verkregen van andere vormen van onveilige gehechtheid. Om een valide beeld te vormen van de ouderlijke sensitiviteit en de kwaliteit van de gehechtheidsrelatie wordt aangeraden om een observatie van de ouder-kind interactie of het Gehechtheidsbiografisch Interview uit te voeren (De Wolff et al., 2017; Van IJzendoorn et al., 1991).
Aanbevelingen
Op basis van de huidige studie kunnen er enkele aanbevelingen worden gedaan voor zowel toekomstig onderzoek als de praktijk. Allereerst is er een verschil gevonden tussen het aantal ACE´s dat bleek uit zelfrapportage van leerlingen in het cluster 4 onderwijs en het aantal ACE´s dat werd gerapporteerd in school- en hulpverleningsdossiers van deze leerlingen (Offerman, in press). Verder onderzoek is nodig om vast te stellen in hoeverre scholen en
hulpverleners daadwerkelijk bewust zijn van het aantal ingrijpende jeugdervaringen bij leerlingen in het cluster 4 onderwijs en het effect daarvan op hun ontwikkeling. Wanneer professionals zich bewust zijn van het effect van trauma, kunnen ook het onderwijs en de hulpverlening hierop worden afgestemd. Dit is mogelijk in de vorm van traumasensitief onderwijs (Offerman & Asselman, 2018) of behandeling gericht op trauma-verwerking bij kinderen (Bicanic, De Jongh & Ten Broeke, 2015; Stöfsel & Mooren, 2011).
Ten tweede is het van belang om het verband tussen ACE’s en complexe PTSS verder te onderzoeken, aangezien de huidige studie enkel een trend kon aantonen. Zoals eerder toegelicht, heeft dit mogelijk te maken met de relatief kleine steekproefomvang in combinatie met mogelijke plafondeffecten. Het verdient dan ook de aanbeveling om dit nogmaals te onderzoeken bij een grotere steekproef. Daarnaast was de prevalentie van complexe PTSS symptomen relatief hoog, ondanks het feit dat er meerdere malen ‘onbekend’ werd gescoord door ontbrekende dossierinformatie. Dit bevestigt het vermoeden dat complexe PTSS een rol speelt binnen het cluster 4 onderwijs. Tot op heden bestond er voornamelijk aandacht voor reguliere PTSS, maar de huidige studie bevestigt dat er meer aandacht dient te komen voor de complexe variant. Dit is allereerst mogelijk door professionals voor te lichten over het effect van complexe PTSS en het signaleren van de symptomen. Dit zou kunnen bijdragen aan gerichtere behandeling van psychische klachten, wat zeker wenselijk is binnen de populatie van leerlingen in het cluster 4 onderwijs. Het merendeel van deze leerlingen heeft namelijk al een langdurige hulpverleningsgeschiedenis met weinig resultaat (Scholte, 2008).
De laatste aanbeveling voor onderzoek betreft de vorm van hulpverlening die momenteel wordt ingezet bij leerlingen in het cluster 4 onderwijs. Het is momenteel onduidelijk of deze leerlingen hulpverlening ontvangen die aansluit bij de daadwerkelijke oorzaak van hun psychische problematiek (Offerman & Asselman, 2018). De huidige studie toont aan dat het hoge aantal ACE’s van leerlingen in het cluster 4 onderwijs samenhangt met de kwaliteit van de ouder-kindrelatie. Het verdient dan ook de aanbeveling om te onderzoeken in welke mate ouders momenteel worden betrokken in de hulpverlening of dat de hulpverlening direct wordt gericht op het kind. Zowel de richtlijn ‘Ernstige gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming’ (De Lange et al., 2018) als de richtlijn ‘Problematische gehechtheid voor jeugdhulp en jeugdbescherming’ (De Wolff et al., 2017) stellen dat de ouders zoveel mogelijk betrokken dienen te worden in de hulpverlening van het kind. Een kind is namelijk altijd gebaat bij een verzorger die sensitief en voorspelbaar reageert, wat bevorderd kan worden door onder andere opvoedondersteuning, op gehechtheid georiënteerde interventies en/of gezinstherapie (De Lange et al., 2018; De Wolff et al., 2017). Het is dan ook van belang om hulpverlening
deels te richten op de relatie tussen kind en verzorger, hetgeen ook het uitganspunt is van trauma-focused cognitieve gedragstherapie (Cohen, Mannarino, & Kliehtermes, 2012). Conclusie
Samenvattend, er is geen mediërend effect gevonden van de kwaliteit van de ouder-kindrelatie op het verband tussen het aantal ACE’s en het aantal complexe PTSS symptomen bij leerlingen in het cluster 4 onderwijs. Het verband tussen problemen in de ouder-kindrelatie en het aantal ACE’s bij deze leerlingen werd bevestigd en het verband tussen ACE’s en complexe PTSS symptomen bleek op trendniveau met elkaar samen te hangen. Het aantal complexe PTSS symptomen bleek niet significant samen te hangen met de kwaliteit van de ouder-kindrelatie. Deze bevindingen dienen overigens voorzichtig geïnterpreteerd te worden. De huidige studie heeft het verband tussen ACE’s en complexe PTSS voor het eerst onderzocht binnen deze doelgroep en er bleek mogelijk sprake te zijn van een plafondeffect. Tevens werden er significant minder ACE’s gerapporteerd in de school- en hulpverleningsdossiers dan middels zelfrapportage door de leerlingen en werd een relatief hoge prevalentie van complexe PTSS symptomen vastgesteld bij leerlingen in het cluster 4 onderwijs. Daarmee biedt de studie nieuwe inzichten en wordt bevestigd dat het waardevol is om het traumabewustzijn van professionals te vergroten. Hierbij dient specifiek aandacht te zijn voor het signaleren van complexe PTSS symptomen. Hierdoor kan de hulpverlening en/of het (onderwijs)beleid beter worden afgestemd op de problematiek van de leerlingen in het cluster 4 onderwijs. De psychische problemen en/of ernstige gedragsproblemen die de leerlingen in het cluster 4 onderwijs vertonen zijn namelijk niet los te zien van de ingrijpende gebeurtenissen die zij al op jonge leeftijd hebben meegemaakt.
Referenties
American Psychiatric Association (APA) (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. (5th ed) (DSM-5). Washington DC: Author.
Appleyard, K., Egeland, B., van Dulmen, M. H., & Alan Sroufe, L. (2005). When more is not better: The role of cumulative risk in child behavior outcomes. Journal of child
psychology and psychiatry, 46, 235-245. doi:10.1111/j.1469-7610.2004.00351.x
Asscher, J.J., Van der Put, & Stams, G.J.J.M. (2015). Gender differences in the association between child maltreatment and adolescent offending. Journal of Family Violence, 30, 215-225. doi:10.1007/s10896-014-9668-4
Assink, M., Van der Put, C. E., Kuiper, K., Mulder, T., & Stams, G. J. J. M. (2016). Risicofactoren voor kindermishandeling: Een meta-analytisch onderzoek naar
risicofactoren voor seksuele mishandeling, fysieke mishandeling en verwaarlozing.
Geraadpleegd van https://pure.uva.nl/ws/files/6636742/Onderzoeksrapport_ Risicofactoren_voor_Kindermishandeling.pdf
Baron, R.M., & Kenny, D.A. (1986). The moderator-mediator variable distinction in social psychological research: Conceptual, strategic, and statistical considerations. Journal of Personality and Social Psychology, 51, 1173-1182.
doi:10.1037/00223514.51.6.1173
Bethell, C. D., Carle, A., Hudziak, J., Gombojav, N., Powers, K., Wade, R., & Braveman, P. (2017). Methods to assess adverse childhood experiences of children and families: toward approaches to promote child well-being in policy and practice. Academic pediatrics, 17, 51-69. doi:10.1016/j.acap.2017.04.161
Bicanic, I. A. E., De Jongh, A., & Ten Broeke, E. (2015). Stabilisatie in
Traumabehandeling bij complexe PTSS: noodzaak of mythe?. Tijdschrift voor psychiatrie, 57, 332-339.
Bowlby, J. (1980). Attachment and loss: Volume 3. Loss, sadness and depression. London: Penguin Books.
Brennan, K. A., Shaver, P. R., & Tobey, A. E. (1991). Attachment styles, gender and parental problem drinking. Journal of Social and Personal Relationships, 8, 451-466.
doi:10.1177/026540759184001
Burnette, M. L., & Cicchetti, D. (2012). Multilevel approaches toward understanding antisocial behavior: Current research and future directions. Development and Psychopathology, 24, 703-704. doi:10.1017/S0954579412000314
Cicchetti, D., Rogosch, F. A., & Toth, S. L. (2006). Fostering secure attachment in infants in maltreating families through preventive interventions. Development and
Psychopathology, 18, 623–649.
Cohen, A. J., Mannarino, P. A., Kliethermes, M., & Murray, A. L. (2012). Trauma-focused CBT for youth with complex trauma. Child Abuse and Neglect, 36, 528-541.
doi:10.1016/j.chiabu.2012.03.007
Colonnesi, C., Draijer, E. M., Stams, G. J. J. M., Van der Bruggen, C. O., Bögels, S. M., & Noom, M. J. (2011). The relation between attachment and child anxiety: a meta- analytic review. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 40, 630-645. doi:10.1080/15374416.2011.581623
Coppens, L., & Van Kregten, C. (2018). Zorgen voor getraumatiseerde kinderen: een training voor opvoeders. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Coppens, L., Schneijderberg, M. & van Kregten, C. (2016). Lesgeven aan getraumatiseerde kinderen. Een praktisch handboek voor het basisonderwijs. Amsterdam: SWP.
Crowell, J. A., Treboux, D., & Brockmeyer, S. (2009). Parental divorce and adult children's attachment representations and marital status. Attachment & Human Development, 11, 87-101. Doi:10.1080/14616730802500867
Cyr, C., Euser, E. M., Bakermans-Kranenburg, M. J., & van IJzendoorn, M. H. (2010). Attachment security and disorganization in maltreating and high-risk families: A series of meta-analyses. Development and Psychopathology, 22, 87-108.
doi:10.1017/S0954579409990289
De Lange, M., Matthys, W., De Veld, D., Foolen, N., Addink, A., Menting, A., & Bastiaanssen, I. (2018). Richtlijn Ernstige gedragsproblemen voor
jeugdhulp en jeugdbescherming. Geraadpleegd van https://richtlijnenjeugdhulp.nl/wp-
content/uploads/2019/03/Richtlijn-Ernstige-Gedragsproblemen-2019.pdf De Vries, G. J., & Olff, M. (2009). The lifetime prevalence of traumatic events and
Posttraumatic stress disorder in the Netherlands. Journal of Traumatic Stress, 22, 259- 267. doi:10.1002/jts.20429
De Wolff, M., Dekker – van der Sande, F., Sterkenburg, P., & Thoomes – Vreugdenhil, A. (2017). Richtlijn Problematische gehechtheid voor jeugdhulp en jeugdbescherming. TNO Child Health: Leiden
Felitti, V., Anda, R., Nordenberg, D., Williamson, D., Spitz, A., Edwards, V., . . . Marks, J. (1998). Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults: The adverse childhood experiences (ACE) study. American Journal of Preventive Medicine, 14, 245-258.
doi:10.1016/S07493797(98)00017-8
Gezondheidsraad (2018). De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s. Den Haag:
Gezondheidsraad. Geraadpleegd van https://www.venvn.nl/media/1r1f0djt/2018- ouderkindrelaties-en-jeugdtrauma-s-gezondheidsraad-2018.pdf
Groenendaal, H., & Deković, M. (2000). Risicofactoren voor kwaliteit van de opvoeding. Pedagogiek, 20, 1567-7109.
G. I. (2017). Attachment in the early 2017; life course: Meta-analytic evidence for its role in socioemotional development. Child Development Perspectives, 11, 70–76. doi:10.1111/cdep.12213
Hoeve, M., Stams, G. J. J. M., van der Put, C. E., Dubas, J. S., van der Laan, P. H., & Gerris, J. R. (2012). A meta-analysis of attachment to parents and delinquency. Journal of Abnormal Child Psychology, 40, 771–785. doi:10.1007/s1080 2-011-9608-1
Hornor, G. (2015). Childhood trauma exposure and toxic stress: What the PNP needs to know. Journal of Pediatric Health Care, 29, 191-198.
doi:10.1016/j.pedhc.2014.09.006
Hughes, K., Bellis, M. A., Hardcastle, K. A., Sethi, D., Butchart, A., Mikton, C., …
Dunne, M. P. (2017). The effect of multiple adverse childhood experiences on health: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Public Health, 2, 356-366.
doi:10.1016/S2468-2667(17)30118-4
Inspectie van het Onderwijs (2019). De staat van het (voortgezet) speciaal onderwijs 2019. Utrecht: Inspectie van het Onderwijs. Geraadpleegd op https://www.onderwijs
inspectie. nl/onderwerpen/staat-van-het-onderwijs/documenten/rapporten/2019/04/10/ deelrapport-speciaal-onderwijs
Jonson-Reid, M., Kohl, P. L., & Drake, B. (2012). Child and adult outcomes of chronic child maltreatment. Pediatrics, 129, 839-845. doi:10.1542/peds.2011-2529
Khodabandeh, F., Khalilzadeh, M., & Hemati, Z. (2018). The impact of adverse childhood experiences on adulthood aggression and self-esteem: A study on male forensic clients. Novelty in Biomedicine, 6, 85-91. Doi:10.22037/nbm.v6i2.20695
Kim, J., & Cicchetti, D. (2003). Social self-efficacy and behavior problems in maltreated and nonmaltreated children. Journal of clinical child and adolescent psychology, 32, 106-117. doi:10.1207/S15374424JCCP3201_10
Lim, L., Hart, H., Mehta, M., Worker, A., Simmons, A., Mirza, K., & Rubia, K. (2018). Grey matter volume and thickness abnormalities in young people with a history of
childhood abuse. Psychological medicine, 48, 1034-1046. doi:10.1017/S0033 291717002392
Madigan, S., Brumariu, L., Villani, V., Atkinson, L., & Lyons-Ruth, K. (2016).
Representational and Questionnaire Measures of Attachment: A Meta-Analysis of Relations to Child Internalizing and Externalizing Problems. Psychological Bulletin, 142, 367–399. doi:10.1037/0000029
McCrory, E. J., De Brito, S. A., Kelly, P. A., Bird, G., Sebastian, C. L., Mechelli, A., ... Viding, E. (2013). Amygdala activation in maltreated children during pre-attentive emotional processing. The British Journal of Psychiatry, 202, 269-276.
doi:10.1192/bjp.bp.112.116624
McLaughlin, K. A., Green, J. G., Gruber, M. J., Sampson, N. A., Zaslavsky, A., & Kessler, R. C. (2012). Childhood adversities and first onset of psychiatric disorders in a national sample of US adolescents. Archives of General Psychiatry, 69, 1151–1160. doi:10.1001/archgenpsychiatry.2011.2277
Milot, T., Éthier, L. S., St-Laurent, D., & Provost, M. A. (2010). The role of trauma symptoms in the development of behavioral problems in maltreated preschoolers. Child abuse & neglect, 34, 225-234. doi:10.1016/j.chiabu.2009.07.006
Moss, E., Dubois-Comtois, K., Cyr, C., Tarabulsy, G. M., St-Laurent, D., & Bernier, A. (2011). Efficacy of a home-visiting intervention aimed at improving maternal sensitivity, child attachment, and behavioral outcomes for maltreated children: A randomized control trial. Development and psychopathology, 23, 195-210. doi:10.1017/S0954579410000738
portfolio/target-4/
Offerman, E. (in press). Ingrijpende jeugdervaringen bij leerlingen in het speciaal onderwijs. Orion: Amsterdam
Offerman E., & Asselman, M. (2018). Traumasensitief onderwijs Amsterdam. Een duurzame en brede aanpak van stress en trauma. Amsterdam: Stichting Orion.
Olofson, M. W. (2018). A new measurement of adverse childhood experiences drawn from the panel study of income dynamics child development supplement. Child Indicators Research, 11, 629-647. doi:10.1007/s12187-017-9455-x
Pijpers, F., Vanneste, Y., & Feron, F. (2019). Stress bij kinderen: Hoe houden we het gezond? Stress bezien vanuit de Jeugdgezondheidzorg. Geraadpleegd van
https://assets.ncj.nl/docs/04151a81-ab2f-4258-87f0-59d86052c3a1.pdf
Rijksoverheid (z. j.). Speciaal onderwijs. Geraadpleegd op https://www.rijksoverheid.nl/ onderwerpen/passend-onderwijs/speciaal-onderwijs
Scaramella, L. V., & Leve, L. D. (2004). Clarifyring parent-child reciprocities during early childhood: The early childhood coercion model. Clinical Child and Family
Psychology Review, 7, 89-107. doi:10.1023/B:CCFP.0000030287.13160.a3
Scholte, E. M. (2008). Meervoudig Effectief. Een verhandeling over orthopedagogiek, jeugdzorg en speciaal onderwijs. Geraadpleegd op https://openaccess.leidenuniv.nl/
bitstream/handle/1887/19609/oratie%20Scholte.pdf?sequence=2
Shonkoff, J. P. (2017). Breakthrough impacts: What science tells us about supporting early childhood development. YC Young Children, 72, 8-16. Geraadpleegd van
https://www.jstor.org/stable/90004117?seq=1#metadata_info_tab_contents
Spratt, E. G., Friedenberg, S. L., Swenson, C. C., LaRosa, A., De Bellis, M. D., Macias, M. M., ... & Brady, K. T. (2012). The effects of early neglect on cognitive, language, and behavioral functioning in childhood. Psychology, 3, 175.
doi:10.4236/psych.2012.32026
Spruit, A., Goos, L., Weenink, N., Rodenburg, H. R., Niemeyer, H., Stams, G. J. J. M., & Colonnesi, C. (2020). The relation between attachment and depression in children and adolescents: A multilevel meta-analysis. Clinical Child and Family Psychology Review, 23, 54-69. doi:10.1007/s10567-019-00299-9
Stöfsel, M., & Mooren, T. (2011). Complex trauma: diagnostiek en behandeling. Bohn Stafleu van Loghum.
Stith, S. M., Liu, T., Davies, L. C., Boykin, E. L., Alder, M. C., Harris, J. M., ... Dees, J. E. M. E. G. (2009). Risk factors in child maltreatment: A meta-analytic review of the literature. Aggression and violent behavior, 14, 13-29. doi:10.1016/j.avb.2006.03.006 Stoutjesdijk, R. (2014). Children with emotional and behavioral disorders in special
education: Placement, progress, and family functioning (Dissertatie). Geraadpleegd
op https://openaccess.leidenuniv.nl/handle/1887/23005.
Tafà, M., Cerniglia, L., Cimino, S., Ballarotto, G., Marzilli, E., & Tambelli, R. (2018). Predictive values of early parental loss and psychopathological risk for physical problems in early adolescents. Frontiers in psychology, 9, 922.
doi:10.3389/fpsyg.2018.00922
Ter Heide, J. J., Kleber, R., & Mooren, T. (2014). Complex trauma en complexe PTSS. Tijdschrift voor Psychotherapie, 40, 347-359. doi:10.1007/s12485-014-0051-y
Thomson, P., & Jaque, S. V. (2017). Adverse childhood experiences (ACE) and adult attachment interview (AAI) in a non-clinical population. Child abuse & neglect, 70, 255-263. doi:10.1016/j.chiabu.2017.06.001
Tabachnick, B. G., & Fidell, L. S. (2013). Using Multivariate Statistics (6th ed.). Boston, MA Pearson.
dissociation and the treatment of chronic traumatization. New York: W.W. Norton &
Company, Inc.
Van der Kolk, B. (2016). Traumasporen: Het herstel van lichaam, brein en geest na
overweldigende ervaringen. Geraadpleegd op https://www.tijdschriftdepsycholoog.nl/
wp-content/uploads/2019/04/Traumasporen-binnenwerk.pdf
Van Der Pligt, J. & Blankers, M. (2013). Survey-onderzoek. De meting van attitudes en gedrag. Amsterdam: Boom Lemma
Van IJzendoorn, M. H., Bakermans-Kranenburg, M. J., Busschbach, A. V., Lambermon, M. W. E., van Rijsoort, S. N., Ruiter, C. D., ... Zwinkels, M. T. (1991). Het
gehechtheidsbiografisch interview: Nederlandse vertaling en bewerking van het Adult
Attachment Interview. Geraadpleegd van https://openaccess.leidenuniv.nl/
bitstream/handle/1887/1449/168_115.p?sequence=1
Vink, R., van der Pal, S., Eekhout, I., Pannebakker, F., Mulder, T. (2016). Ik heb al veel meegemaakt. Ingrijpende jeugdervaringen (ACE) bij leerlingen in groep 7/8 van het
regulier basisonderwijs. Leiden: TNO.
Vliegen, N., Tang, E., & Meurs, P. (2017). Van kwetsuur naar litteken: Hulpverlening aan kinderen met complex trauma. Antwerpen, België: Pelckmans Pro.
World Health Organization. (2018). International classification of diseases for mortality and morbidity statistics (11e editie). Geraadpleegd op https://icd.who.int/browse11/l-
m/en#/http://id.who.int/icd/entity/585833559
Zeegers, M. A. J., Colonnesi, C., Stams, G.J.J.M., & Meins, E. (2017). Mind matters: A meta-analysis on parental mentalization and sensitivity as predictors of infant- parent attachment. Psychological Bulletin, 143, 1245-1272. doi:10.1037/bul0000114
