MASTERTHESE
De effectiviteit van COMET zelfbeeld training
-ROMEE VAN DER VLIES-
Datum: 7/5/2015
Naam: Romee van der Vlies
Studentnummer: 6039111
Afstudeerrichting: Klinische Ontwikkelingspsychologie
UvA begeleider: Marija Maric
Samenvatting
Een laag zelfbeeld wordt beschouwd als een belangrijke factor bij verschillende psychische stoornissen. Vaak wordt gedacht dat het zelfbeeld automatisch wordt verhoogd wanneer de symptomen van een stoornis verbeteren tijdens therapie, echter blijkt dit meestal niet het geval te zijn. In de huidige studie werd een innovatieve training (COMET), speciaal gericht op het zelfbeeld, onderzocht op effectiviteit. Drieëntwintig studenten (3 jongens; 𝑋𝑋�= 23.52; SD= 2.86) met een laag zelfbeeld kregen deze training en vulden op vier meetmomenten (voor-; tussen-; na-; 2 maanden follow-up meting) vragenlijsten in over een negatief zelfbeeld, instabiliteit van het zelfbeeld en angst en depressie. Ook werden er twee computertaken afgenomen om het impliciete zelfbeeld te meten. Direct na de COMET training bleken de deelnemers significant te zijn verbeterd op het expliciete zelfbeeld en angst- en depressiesymptomen. Met uitzondering van het verlagen van de angstsymptomen bleken deze effecten echter op lange termijn niet stand te houden. Er werden geen effecten gevonden op het impliciete zelfbeeld. Huidig onderzoek biedt ondersteuning voor de doeltreffendheid van COMET bij jongvolwassenen met een laag zelfbeeld. Meer onderzoek is nodig met grotere steekproeven, een controle groep en een langere follow-up.
Inhoudsopgave
1. Inleiding 5
1.1 Definitie van het zelfbeeld 5
1.2 Rol van het zelfbeeld bij psychopathologie 5
1.3 Impliciet en expliciet zelfbeeld 6
1.4 Zelfbeeldgerichte interventies 9
1.5 COMET 10
1.6 Invloed van cognitieve therapie op impliciete associaties 12
1.7 Huidig onderzoek 13
2. Methode 15
2.1 Deelnemers 15
2.2 Materialen 15
2.2.1 Instrumenten die het expliciete zelfbeeld meten 15
2.2.2 Instrument die depressie meet 16
2.2.3 Instrument die angst meet 17
2.2.4 Instrumenten die het impliciete zelfbeeld meten 17
2.2.5 Volgorde van de vragenlijsten 18
2.3 Procedure 18 2.4 Data-analyse 19 3. Resultaten 21 3.1 Hoofdanalyse 22 3.2 Exploratieve analyses 24 4. Conclusies en Discussie 26
4.1 Samenvatting van de resultaten 26
4.1.1 Resultaten expliciete zelfbeeld 26
4.1.2 Resultaten impliciete zelfbeeld 27
4.1.3 Resultaten internaliserende problematiek 28
4.2 Verklaringen van de gevonden resultaten 29
4.2.1 Verklaringen expliciete zelfbeeld 29
4.2.2 Verklaringen impliciete zelfbeeld 30
4.2.3 Verklaringen internaliserende problematiek 31
4.3 Beperkingen en aanbevelingen 32
4.4 Klinische implicaties 34
1. Inleiding
1.1 Definitie van het zelfbeeld
Het zelfbeeld is een belangrijke factor in het leven omdat het een centrale rol speelt in de interactie met de omgeving; het is van invloed op de selectie en interpretatie van informatie uit de omgeving, op het persoonlijke gevoel controle te hebben over een situatie en op de manier waarop met anderen wordt omgegaan (Kievit, Tak & Bosch, 2012). Zelfbeeld, ook wel zelfwaardering genoemd (Korrelboom, 2011) kan gedefinieerd worden als: geheel van gedachten, ideeën en oordelen over onszelf (Rogers, 1951). Het verwijst naar iemands globale waardering van zijn positieve en negatieve eigenschappen, gebaseerd op verschillende rollen en domeinen in iemands leven (Kuin & Peters, 2014). Het beïnvloedt verschillende levensuitkomsten zoals het emotioneel welbevinden, relaties, werktevredenheid en de gezondheid (Orth, Robins & Widaman, 2012). De ontwikkeling van het zelfbeeld vindt al op jonge leeftijd plaats; tussen de 18 en 30 maanden ontwikkelen kinderen hun categorische zelf, zij classificeren zichzelf op basis van factoren zoals leeftijd, geslacht of uiterlijke kenmerken (Kievit, Tak & Bosch, 2012). Langzaamaan verschuift het van een extern zelfbeeld, gebaseerd op uiterlijke kenmerken, naar een steeds meer intern zelfbeeld waarin meer waarde wordt gehecht aan gevoelens en ideeën over onszelf (DeHart, Sroufe & Cooper, 2000). Door negatieve beschadigende ervaringen en een gebrek aan beschermende factoren kan er tijdens deze ontwikkeling een negatief zelfbeeld ontstaan waardoor de manier waarop men naar zichzelf en de wereld kijkt negatief wordt gekleurd (Sanders & Ten Broeke, 2011).
1.2 Rol van zelfbeeld bij psychopathologie
Een negatief zelfbeeld wordt beschouwd als een belangrijke factor in de ontstaanswijze, instandhouding van en terugval in verschillende psychische stoornissen.
Voor veel patiënten is lage zelfwaardering de grootste reden om psychische hulp te zoeken (Korrelboom, Marissen & Assendelft, 2010). Hoewel lage zelfwaardering of negatief zelfbeeld geen aparte diagnose (DSM 5th ed.; American Psychiatric Association, 2013) is, is het wel een formeel symptoom van verschillende internaliserende DSM-stoornissen, zoals angst en depressie (Korrelboom, 2011). Daarnaast is het zelfbeeld ook een belangrijk
component van verschillende persoonlijkheidsstoornissen. Bij drie
persoonlijkheidsstoornissen wordt het zelfbeeld expliciet vernoemd in de criteria, namelijk bij de vermijdende, borderline en narcistische persoonlijkheidsstoornis. Al met al kan er geconcludeerd worden dat het zelfbeeld een invloedrijke factor is op het gebied van psychopathologie.
1.3 Impliciet en expliciet zelfbeeld
Er kan onderscheid worden gemaakt tussen twee soorten zelfbeeld: het expliciete en impliciete zelfbeeld. Het expliciete zelfbeeld kan worden gedefinieerd als iemands bewuste gevoel van eigenwaarde en acceptatie (Creemers, Scholte, Engels, Prinstein & Wiers, 2012). Het wordt gevormd door rationele en bewuste verwerking en kan gezien worden als een geavanceerde cognitieve beoordeling van de zelf (Creemers, Scholte, Engels, Prinstein & Wiers, 2013). Een voorbeeld hiervan is de bewuste gedachte ‘Ik ben tevreden met mijzelf’ in een situatie waarin iemand zich met anderen vergelijkt. Het impliciet zelfbeeld kan daarentegen worden omschreven als de relatief automatisch, aangeleerde, onbewuste evaluatie van de zelf, dat leidt tot spontane reactie op stimuli die betrekking hebben tot de zelf. Een voorbeeld hiervan is het onbewust voorkeur geven aan objecten die op een bepaalde manier met de zelf te maken hebben (Boender, 2006). Er wordt gesteld dat het impliciete zelfbeeld zich eerder ontwikkelt dan het expliciete zelfbeeld en wordt geproduceerd door primitieve toenaderings- en vermijdingsmechanismen die acteren
zonder diepe cognitieve verwerking (Swann & Schroeder, 1995, aangehaald in Creemers et al., 2012).
Het impliciete zelfbeeld is een construct dat pas recentelijk wordt onderzocht en waar niet veel over bekend is. Het is een lastig te meten construct gezien het feit dat het onbewust en automatisch is. Verondersteld wordt dat het impliciete en expliciete zelfbeeld een verschillende rol spelen in het ontstaan en de instandhouding van de eerdergenoemde internaliserende problematiek. Onlangs is er door Creemers et al. (2012; 2013) in twee studies onderzoek gedaan, bij 95 vrouwelijke studenten, naar de relatie tussen het expliciete en impliciete zelfbeeld enerzijds en depressieve symptomen, suïcidale ideevorming en eenzaamheid anderzijds. Hierbij werd er gekeken naar de richting van deze relatie, de interactie van de constructen en mogelijke discrepanties. Het verschil tussen beide studies was het instrument dat werd gebruikt om het impliciete zelfbeeld te meten, namelijk de
Name Letter Task (NLT; Nuttin, 1985) in de eerste studie en de Implicit association task (IAT;
Greenwald, McGhee & Schwartz, 1998) in de tweede studie. Er wordt verondersteld dat beide instrumenten een apart aspect van het impliciete zelfbeeld meten gezien het feit dat de instrumenten niet met elkaar correleren maar wel vergelijkbare correlaties laten zien met internaliserende problematiek. De NLT is gebaseerd op de assumptie dat de initialen van iemands naam nauw geassocieerd zijn met de zelf. Het geven van een waardering aan iemands eigen initialen ten opzichte van die van iemand anders reflecteert iemands impliciete zelfattitude. Anderzijds meet de IAT de sterkte van de relatie tussen ‘de zelf’ en ‘waardeloos’ en ‘waardevol’. Op basis van het verschil in reactietijden kan de sterkte van deze (automatische) positieve of negatieve associaties worden afgeleid.
Uit de resultaten van Creemers et al. (2012; 2013) kwam naar voren dat het expliciete, maar niet het impliciete, zelfbeeld negatief was geassocieerd met depressieve
symptomen, suïcidale ideevorming en eenzaamheid. Daarnaast werd er een interactie gevonden tussen het impliciete en expliciete zelfbeeld en suïcidale ideevorming; een hoog impliciet zelfbeeld in combinatie met een laag expliciet zelfbeeld liet een hoger niveau van suïcidale ideevorming zien. Verder kwam naar voren dat de grootte van de discrepantie tussen het impliciete en expliciete zelfbeeld positief was geassocieerd met de drie internaliserende constructen. Naar aanleiding van de richting van deze discrepantie werden er twee soorten combinaties van zelfbeeld afgeleid: het beschadigde zelfbeeld en het defensieve zelfbeeld. Het beschadigde zelfbeeld, met een hoog impliciet zelfbeeld en een laag expliciet zelfbeeld, was gerelateerd aan verhoogde niveaus van depressieve symptomen, suïcidale ideevorming en eenzaamheid. Bij het defensieve zelfbeeld daarentegen, met een hoog expliciet zelfbeeld en een laag impliciet zelfbeeld, werd er door Creemers et al. (2012) geen enkele associatie gevonden. Creemers et al. (2013) vond echter, als enig verschil in hun studie vergeleken met de voorgaande, dat het defensieve zelfbeeld wel was geassocieerd met eenzaamheid.
Op basis van de bovenstaande resultaten kan worden geconcludeerd dat het impliciete en expliciete zelfbeeld een verschillende rol spelen bij psychische probleemvorming en dat vooral de interactie en de richting van de discrepantie tussen beide vormen zelfbeeld hier van invloed op zijn. Het blijkt dat met name het beschadigde zelfbeeld een belangrijke kwetsbaarheidsmarker is voor depressieve symptomen, suïcidale ideevorming en eenzaamheid. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de discrepantie tussen een hoog impliciet zelfbeeld en een laag expliciet zelfbeeld een discrepantie tussen de ideale zelf en de actuele zelf afschildert (Creemers et al., 2012). Dit indiceert een gebrek aan integratie van de zelfrepresentatie waardoor iemand zich gevangen voelt tussen zijn
doelen en de realiteit en daardoor problemen ervaart. Met behulp van de juiste interventie zou hier mogelijk aan gewerkt kunnen worden.
1.4 Zelfbeeldgerichte interventies
Vaak wordt gedacht dat het zelfbeeld automatisch wordt verhoogd wanneer de symptomen van een stoornis verbeteren tijdens therapie, echter blijkt dit meestal niet het geval te zijn (Korrelboom, de Jong, Huijbrechts & Daansen, 2009). Veel patiënten blijven ook na succesvolle behandeling van hun primaire stoornis, zoals angst of depressie, een laag zelfbeeld rapporteren (Korrelboom, Marissen & Assendelft, 2010). Gesteld wordt dat de cognitieve zelfschema’s, die het zelfbeeld van de patiënten bepalen, kwetsbaar blijven, ondanks succesvolle behandeling van de hoofdsymptomen (Korrelboom, Maarsingh & Huijbrechts, 2012). Een laag zelfbeeld zou daarom apart behandeld moeten worden.
Echter bestaan er binnen de psychologie nauwelijks onderzochte behandelingen die zich specifiek richten op het verhogen van het zelfbeeld. Fennell en Jenkins (2004) ontwikkelden een zelfbeeldgerichte interventie die voornamelijk is gebaseerd op Becks cognitieve gedragsprincipes en schemagerichte therapie (Korrelboom et al., 2010). Volgens hun model vormen mensen een basisbeeld van hun eigenwaarde (overtuiging) door ervaringen uit hun eigen leven en zoeken mensen in het dagelijks leven naar informatie die past binnen hun overtuiging. Wanneer deze overtuiging negatief is leidt dit tot een laag zelfbeeld. In Fennell’s therapie worden deze negatieve automatische overtuigingen geïdentificeerd en uitgedaagd in combinatie met gedragsexperimenten (Korrelboom, Van der Weele, Gjaltema & Hoogstraten, 2009). Hierop aansluitend ontwikkelden Hall en Tarrier (2003) een interventie speciaal gericht op het negatieve zelfbeeld, waarin de patiënt zich moet focussen op positieve karakteristieken door situaties te bespreken waarin deze karakteristieken naar voren komen (Korrelboom et al. 2009). Door middel van herhaling en
mentale verbeelding zou iemands bewustzijn over zijn positieve eigenschappen worden vergroot.
1.5 COMET
Onafhankelijk, maar in lijn met deze theorieën, ontwikkelde Kees Korrelboom
Competitive Memory Training (COMET; 2000), een stapsgewijze interventie die speciaal
gericht is op het verhogen van het zelfbeeld. De interventie is tevens gebaseerd op het idee van Brewin (2006), die stelt dat alle effectieve therapieën gericht moeten zijn op concurrerende geheugennetwerken. In zijn model over competitive memory retrieval stelt hij dat elk concept verschillende betekenisrepresentaties heeft in het lange termijngeheugen en dat er een competitie bestaat tussen het ophalen van deze verschillende betekenissen uit het geheugen (Korrelboom et al., 2010). Bij mensen met psychopathologische problematiek winnen de disfunctionele representaties vaak deze competitie en wordt de activeerbaarheid van andere mogelijke betekenissen geïnhibeerd (Maarsingh, Korrelboom & Huijbrechts, 2010). Zo zal iemand zichzelf te vaak als mislukt ervaren, terwijl betekenissen als bekwaam vaak ontoegankelijk zijn. Succesvolle therapie verandert de hiërarchie die positieve in plaats van negatieve geheugennetwerken activeert, zodat functionele positieve representaties de competitie vaker winnen. Hoewel veel cognitieve therapieën erin slagen om disfunctionele cognities te veranderen in adequate cognities, ontbreekt het er volgens Brewin echter aan dat patiënten de positieve verandering ook voelen. COMET richt zich op het versterken van functionele concepten in de competitie binnen het geheugen en laat mensen deze positieve verandering voelen.
COMET is geïndiceerd voor patiënten die een ‘onterecht’ negatief zelfbeeld hebben en ergens een lichte twijfel voelen met betrekking tot de realiteit van hun zelfwaardering (Fluri & Korrelboom, 2011). Het doel van de behandeling is dan ook om hen meer oog te
laten krijgen voor hun positieve eigenschappen en geleidelijk positieve geheugennetwerken bovenaan de hiërarchie te krijgen. Dit proces wordt bewerkstelligd door drie invalshoeken die binnen COMET van toepassing zijn: het verhogen van de emotionele saillantie van functionele zelfconcepten, herhaling en associatie. Ten eerste wordt met het verhogen van de emotionele saillantie bedoeld dat de ‘opmerkbaarheid’ van de functionele zelfconcepten (bijv. ‘ik ben het waard’) wordt vergroot waardoor zij makkelijker opgehaald kunnen worden uit het geheugen. Door het verhogen van de emotionele saillantie wordt de functionele betekenis van zelfconcepten beter voelbaar gemaakt. Oefeningen die worden ingezet om dit te realiseren zijn imaginatie, positieve zelfverbalisatie, het werken aan een bijpassende houding en gelaatsuitdrukking en het luisteren naar voor de persoon betekenisvolle muziek (Korrelboom et al., 2010). Vervolgens worden de netwerken tussen functionele zelfconcepten en positieve emoties, door het herhaald activeren van de zelfconcepten, in het geheugen versterkt. Tenslotte worden de functionele zelfconcepten middels contraconditionering stevig verbonden met triggers die tot dat moment zijn geassocieerd met disfunctionele zelfconcepten (Fluri & Korrelboom, 2011). Een voorbeeld van deze contraconditionering is: In een ambigue situatie waarin mensen lachen werd voorheen het disfunctionele zelfconcept ‘ik ben een sukkel’ geactiveerd, waardoor iemand denkt dat hij wordt uitgelachen; na de contraconditionering wordt in deze situatie het functionele zelfconcept ‘ik ben een leuk persoon’ geactiveerd waardoor iemand denkt dat de grap ergens anders over gaat.
Inmiddels bestaat de nodige empirische evidentie voor COMET binnen diverse patiëntenpopulaties. Zo bleek COMET een effectieve interventie om het zelfbeeld te verhogen bij patiënten met internaliserende problematiek, zoals depressieve stoornissen (Korrelboom et al., 2010; Korrelboom et al., 2012), eetstoornissen (Korrelboom et al., 2009)
en persoonlijkheidsstoornissen (Korrelboom et al., 2009; Korrelboom et al., 2010; Korrelboom et al., 2011). COMET werd in deze onderzoeken ingezet als een aanvullende behandeling naast de reguliere behandeling van de primaire stoornis.
1.6 Invloed van cognitieve therapie op impliciete associaties
In voorgaande studies naar COMET werd gekeken naar de invloed van COMET op alleen het expliciete zelfbeeld. Gezien het impliciete zelfbeeld ook verband houdt met internaliserende problematiek (Creemers et al. 2012; 2013) lijkt het van belang om te onderzoeken in hoeverre een psychosociale interventie zoals COMET invloed heeft op het impliciete zelfbeeld. Er zijn verschillende studies die al eerder onderzoek deden naar de invloed van een cognitieve therapie op impliciete processen. Zo deden Teachman, Marker en Smith-Janik (2008) onderzoek naar de invloed van cognitieve gedragstherapie (CGT) op automatische paniekassociaties en panieksymptomen. Gedurende 12 weken kregen 43 patiënten met een paniekstoornis CGT en werd om de drie weken een IAT afgenomen om de impliciete associaties te meten. Het bleek dat automatische paniekassociaties afnamen tijdens het verloop van de interventie. Daarnaast bleken deze veranderingen niet alleen samen te hangen met een vermindering van de panieksymptomen maar ook een voorspeller hiervan te zijn. Hieruit kan worden geconcludeerd dat CGT invloed kan uitoefenen op impliciete processen.
Dat CGT ook invloed kan hebben op het impliciete zelfbeeld blijkt uit een studie van Ritter, Leichsenring, Strauss en Stangier (2013). In hun onderzoek kregen 27 patiënten met een gegeneraliseerde angststoornis (GAD) CGT of psychodynamische therapie (PDT), beide bestaande uit 25 sessies. Het impliciete zelfbeeld werd gemeten met een IAT en het expliciete zelfbeeld met de Rosenberg Self-Esteem Scale. Beide interventies bleken een effectieve manier om zowel het expliciete als impliciete zelfbeeld te verhogen. Daarnaast
werd gevonden dat veranderingen van het expliciete, maar niet het impliciete zelfbeeld, samenhingen met symptoomveranderingen met betrekking tot GAD.
Uit bovenstaande onderzoeken kan worden geconcludeerd dat een cognitieve gedragstherapie invloed kan hebben op impliciete associaties. Op basis hiervan lijkt het een relevante toevoeging om in de huidige studie ook de invloed van COMET op het impliciete zelfbeeld te onderzoeken.
1.7 Huidig onderzoek
COMET wordt sinds een aantal jaar ook aan de Universiteit van Amsterdam gegeven aan studenten met een laag zelfbeeld. Echter is er nog geen onderzoek gedaan naar de effectiviteit hiervan. In de huidige studie wordt er onderzocht wat de effectiviteit is van COMET op het zelfbeeld bij studenten met een laag zelfbeeld. Een verschil met voorgaande studies naar COMET is dat hier niet alleen naar het expliciete zelfbeeld zal worden gekeken maar ook naar het impliciete zelfbeeld. Daarnaast zullen er ook internaliserende maten worden opgenomen in het onderzoek. Tenslotte is het nieuw dat in de huidige studie COMET zal worden ingezet als primaire behandeling in plaats van een aanvullende behandeling zoals in voorgaande studies.
De volgende hypothesen zijn opgesteld; (a) COMET heeft een positieve invloed op het verhogen van het expliciete zelfbeeld. Gezien COMET eerder effectief is gebleken bij verschillende doelgroepen (Korrelboom et al., 2009; 2010; 2011; 2012) wordt ook in deze studie direct en twee maanden na de training een positief effect verwacht van COMET op het verhogen van het zelfbeeld bij studenten met een laag zelfbeeld. (b) COMET heeft een positieve invloed op het verlagen van depressie en angstsymptomen. Uit het onderzoek van Creemers, Scholte, Engels, Prinstein & Wiers (2012) komt naar voren dat internaliserende klachten, zoals verhoogde niveaus van depressieve symptomen, suïcidale ideevorming en
eenzaamheid, gerelateerd zijn aan een beschadigd zelfbeeld. Omdat COMET eerder effectief is gebleken bij de behandeling van internaliserende problematiek wordt verwacht dat ook in deze studie direct en twee maanden na de training er een positief effect van COMET is op het verlagen van depressie en angstsymptomen (Korrelboom et al., 2010; Korrelboom et al., 2012). (c) Er wordt exploratief gekeken naar de invloed van COMET op het impliciete zelfbeeld. Het impliciete zelfbeeld is een vrij nieuw concept binnen de onderzoekswereld. Het effect van COMET op het impliciete zelfbeeld is nog niet eerder onderzocht waardoor er dan ook geen verwachtingen zijn. (d) Er wordt exploratief gekeken naar het effect van COMET op de verhouding van het expliciete en impliciete zelfbeeld. Uit onderzoek van Creemers en collega’s (2012; 2013) komt naar voren dat het expliciete en impliciete zelfbeeld twee verschillende constructen zijn die op een verschillende wijze een rol spelen bij psychopathologie. Het blijkt dat vaker het expliciete zelfbeeld laag is in verhouding tot het impliciete zelfbeeld en dat dit een discrepantie tussen de ideale zelf en actuele zelf afschildert. Tevens is gebleken dat de grootte van de discrepantie samenhangt met de problematiek. Echter is nooit eerder het effect van COMET op de verhouding tussen het expliciete en impliciete zelfbeeld onderzocht, waardoor er geen verwachtingen zijn op dit gebied.
2. Methode
2.1 Deelnemers
Drie-en-twintig studenten, afkomstig van de Universiteit van Amsterdam, namen deel aan het onderzoek en de COMET training. Uit de intake bij de studentpsychologen bleek dat alle studenten bij de aanmelding kampten met een laag zelfbeeld en angst- en depressieklachten. In totaal deden er 3 mannen en 20 vrouwen mee aan het onderzoek. De deelnemers waren tussen de 18 en de 28 jaar oud (M= 23.52; SD= 2.86). Voorafgaand aan het onderzoek werden zij middels een informed consent op de hoogte gesteld over de rechten van een deelnemer bij het onderzoek. Vervolgens hebben zij allen een toestemmingsformulier ingevuld waarin zij aangaven deel te willen nemen aan het onderzoek.
2.2 Materialen
2.2.1 Instrumenten die het expliciete zelfbeeld meten
Verschillende maten van het zelfbeeld werden apart bekeken. Dit is gedaan omdat we in deze studie verschillende aspecten van het expliciete zelfbeeld beogen te meten, namelijk het algemene gevoel van zelfwaardering, het ervaren zelfbeeld nu en in verschillende contexten zoals sociaal, academisch etc. en de stabiliteit van iemands zelfbeeld. De meetinstrumenten worden hieronder verder beschreven.
Rosenberg Self-Esteem Scale (RSES; Rosenberg, 1965; Franck, De Raedt, Barbez & Rosseel, 2008): De RSES is een vragenlijst die globale zelfwaardering meet. De vragenlijst
bestaat uit 10 items die op een 4-puntsschaal van 1 (helemaal mee oneens) tot 4 (helemaal mee eens) kan worden beantwoord. Een voorbeeld item van de RSES is: ‘Ik kan de dingen net zo goed als andere mensen’. De RSES bevat zowel positieve als negatieve items. Na
omscoring staat een score onder de 20 gelijk aan een laag zelfbeeld. De minimale score op de RSES is 10 en de maximale score 40. Uit onderzoek blijkt dat de constructvaliditeit wordt ondersteund en dat de interne consistentie hoog is (Everaert, Koster, Schacht & de Raedt, 2010).
State Self-Esteem Scale (SSES; Heatherton & Polivy, 1991): De SSES is een vragenlijst
die het zelfbeeld op een bepaald moment meet en bestaat uit drie componenten die betrekking hebben op het zelfbeeld: Performance, Social en Appearence. De vragenlijst bestaat uit 20 items die op een 5-puntsschaal van 1 (helemaal niet) tot 5 (bijzonder veel) kunnen worden beoordeeld. Een voorbeelditem van de SSES is: ‘ Ik heb vertrouwen in mijn kwaliteiten’. De lijst bestaat uit positieve en negatieve stellingen. De interne consistentie van de SSES is redelijk (Heatherton & Wyland, 2003).
Self-Esteem Instability Scale (SEIS; Raes & VanGucht, 2009): De SEIS is een
vragenlijst die de instabiliteit van het zelfbeeld meet. De vragenlijst bestaat uit 4 items die op een 5puntsschaal van 1 (helemaal niet van toepassing) tot 5 (heel erg van toepassing) worden beantwoord. Een voorbeelditem is: ‘De mate waarin ik mezelf waardeer kan op verschillende momenten erg verschillen’. De lijst lijkt een valide instrument op basis van eerder onderzoek waaruit is gebleken dat de SEIS scores positief correleren met de scores van de RSES (een goede convergente validiteit). Dit wordt gezien als support voor de validiteit van de SEIS als meetinstrument voor de instabiliteit van het zelfbeeld (Raes & van Gucht, 2009).
2.2.2 Instrument die depressie meet
De Nederlandse Beck Depression Inventory Second Edition (BDI-II-NL; Beck, Steer, Ball & Ranieri, 1996; Van der Does, 2002): De BDI-II-NL is een zelfrapportage vragenlijst die
de algehele ernst van de depressie meet. De test bestaat uit 21 items die zijn onderverdeeld in drie dimensies: Affectief (5 items), Cognitief (7 items) en Somatisch (9 items). Elk item wordt gescoord op een 4-puntsschaal die van 0 tot 3 loopt. Voorbeeldonderwerpen waar de items over gaan zijn: somberheid, energieverlies en waardeloosheid. De totaalscore komt tot stand door het optellen van de score van elk item. Een score van 29 of hoger geeft een ernstige mate van depressie weer. De lijst geldt als betrouwbaar en valide (Van der Does, 2002).
2.2.3 Instrument die angst meet
State-Trait Anxiety Inventory (STAI; Spielberger, Gorsuch, Lushene, Vagg & Jacobs, 1983; Van der Ploeg, 2000): De STAI is een vragenlijst die state anxiety (angstniveau op dat
moment) en trait anxiety (angstniveau in het algemeen) meet. De vragenlijst bestaat in totaal uit 40 items, 20 items hebben betrekking tot state anxiety en 20 items tot trait
anxiety. Elk item kan worden beantwoord op een 4-punts Likertschaal die van 1 (bijna nooit)
tot 4 (bijna altijd) loopt. Voorbeelditems zijn: ‘Ik ben gespannen’ en ‘ik ben gelijkmatig van stemming’. De score wordt berekend door de items per sub schaal te sommeren. Uitspraken met een niet-angstige tendens worden gespiegeld. De STAI is betrouwbaar en valide.
2.2.4 Instrumenten die het impliciete zelfbeeld meten
Name Letter Task (NLT, Nuttin, 1985): De NLT is een computertaak die wordt
gebruikt om het impliciete zelfbeeld te meten. De test is gebaseerd op de assumptie dat de initialen van iemands naam nauw geassocieerd zijn met de zelf. Alle letters van het alfabet moeten op de NLT beoordeeld worden op een 7puntsschaal van 1 (hou ik helemaal niet van) tot 7 (hou ik heel erg van). Het geven van een waardering aan iemands eigen initialen ten
opzichte van die van iemand anders reflecteert iemands impliciete zelfattitude (Creemers et al., 2012).
Implicit Association Task (IAT, Greenwald, McGhee & Schwartz, 1998): De IAT is een
computertaak die het impliciete zelfbeeld meet. Het meet specifiek de sterkte van de relatie tussen ‘de zelf’ en ‘waardeloos’ en ‘waardevol’ (Creemers et al., 2013). Door het combineren van een categorie over de zelf (ik/niet-ik) met een attributiecategorie (waardevol/waardeloos) zijn er in totaal 4 categorieën. De onderliggende gedachte is dat bij mensen met een laag zelfbeeld de concepten ‘waardeloos’ en ‘ik’ sterker geassocieerd zijn in het geheugen waardoor deze mensen een snellere reactietijd hebben binnen deze categorie. Door naar het verschil in responstijd te kijken, kan de sterkte van de (automatische) positieve of negatieve associaties worden afgeleid. De IAT kan met een betrouwbaarheid van α = 0.88 gezien worden als een betrouwbaar instrument.
2.2.5 Volgorde van de computertaken en vragenlijsten
De taken en vragenlijsten werden tijdens elke meting in dezelfde volgorde afgenomen. Er werd gestart met de twee computertaken, eerst de IAT en dan de NLT. Daarna werden achtereenvolgens de RSES, SSES, SEIS, BDI-II-NL en de STAI afgenomen.
2.3 Procedure
Na twee intakegesprekken met twee psychologen van de UvA konden de studenten beslissen om deel te nemen aan zowel de COMET zelfbeeld training als het onderzoek. Tijdens een eerste kennismaking met de onderzoeker werd hen informatie verschaft over de aard en doel van het onderzoek. Vervolgens kregen de studenten het informed consent te lezen en vulden zij die deel wilden nemen aan het onderzoek een toestemmingsformulier in. Voor de start van de training vond het eerste meetmoment plaats, de voormeting. Tijdens
elke meting werd de gehele testbatterij afgenomen, wat per keer ongeveer 20 minuten in beslag nam. Twee weken na de voormeting ging de training van start. Tussen sessie vier en vijf vond de tussenmeting van het onderzoek plaats. Na afronding van de training vond de nameting plaats. Tenslotte vond twee maanden na afloop van de training de follow-up meting plaats.
De COMET training bestond uit zeven sessies van twee uur die wekelijks plaatsvonden. Tijdens de eerste sessie werd het negatieve zelfbeeld vastgesteld en tevens het positieve tegenbeeld geformuleerd (Fluri & Korrelboom, 2011). In de tweede sessie moesten de studenten concrete voorbeeldsituaties benoemen waarin het positieve tegenbeeld naar voren kwam. In de derde sessie werd er geoefend met imaginatie: de studenten moesten zich de positieve situatie inbeelden en voelen wat er bij hen naar boven kwam. Tijdens de vierde sessie werden er verschillende technieken toegepast: imaginatie, zelfspraak en oefenen om een positieve, zelfverzekerde lichaamshouding en gelaatsuitdrukking aan te nemen. In de vijfde sessie werd er naast het oefenen met de genoemde technieken naar muziek geluisterd die het positieve zelfbeeld ondersteunde. Tijdens sessie zes werd het positieve zelfbeeld geassocieerd met triggers die normaal gesproken het negatieve zelfbeeld activeerden, dit wordt ook wel contraconditionering genoemd. Ten slotte werd in sessie zeven de training nabesproken en afgerond.
2. 4 Data-analyse
De data analyse werd uitgevoerd in het programma Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versie 22. De statistische significantie van de COMET training (hypothese a t/m c) werd getoetst met behulp van een Repeated Measures ANOVA in SPSS. Hiermee werd onderzocht of het zelfbeeld en internaliserende problematiek van de groep studenten
significant vooruit ging op de verschillende metingen. Hypothese d werd met een regressieanalyse onderzocht omdat er gekeken werd naar twee mogelijke combinaties (laag impliciet + hoog expliciet; laag expliciet + hoog impliciet).
Wanneer tijdens de analyses met behulp van Mauchly’s Test bleek dat de assumptie van sfericiteit was geschonden werden de resultaten van de Multivariate Test gerapporteerd (Field, 2009). Het schenden van deze assumptie houdt namelijk in dat de varianties van de verschilscores op de verschillende tijdstippen niet gelijk zijn, waardoor de reguliere test niet bruikbaar is.
3. Resultaten
Uit de originele steekproef (N=23) vielen twee deelnemers na de voormeting uit en één deelnemer na de tussenmeting. De gegevens van deze deelnemers zijn niet meegenomen in de verdere analyses. Van de overige 20 deelnemers bleek er van acht deelnemers geen data geworven te zijn op de follow-up meting. Deze groep deelnemers deden mee in het beginstadium van het COMET onderzoek waar in de opzet de follow-up meting niet was inbegrepen. Om deze reden werd er in het huidige onderzoek bij de analyses betreffende de follow-up meting slechts de data van 12 deelnemers gebruikt. Bij de analyses van de eerste drie meetmomenten werd daarentegen wel de data van alle 20 deelnemers gebruikt. Bij alle analyses werd er gebruik gemaakt van een significantie level van α = .05.
Om te beginnen werden alle vragenlijsten gescoord, waar nodig omgescoord, en kon zo de totaalscore van elke deelnemer per vragenlijst worden berekend. Vervolgens zijn de gemiddelde scores van de hele groep deelnemers per vragenlijst berekend op elk meetmoment, zie Tabel 1. Tevens geeft Tabel 1 de bijbehorende standaarddeviaties (SD) en het aantal (N) weer. Vervolgens werd er, voordat de hoofdanalyses werden uitgevoerd, gekeken of de data op de verschillende vragenlijsten normaal verdeeld was. Ten eerste werden er geen betekenisvolle outliers gevonden. Uit de Kolmogorov-Smirnov test kwam naar voren dat de scores op nameting van de TRAIT, D(20) = 0.23, p <.01, en scores op de follow-up meting van de RSES, D(12) = 0.25, p <.05, de SEIS, D(12) = 0.26, p <.05, en de BDI,
D(12) = 0.24, p <.05, niet normaal verdeeld waren. Er is voor gekozen om deze data niet te
transformeren gezien dit een complexe taak is en het vaak de vraag is of getransformeerde data betrouwbaarder is dan de data waarbij dit niet gebeurd is (Field, 2009).De resultaten
van deze betreffende vragenlijsten zullen om deze reden met enige voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd.
Tabel 1
Gemiddelden en standaarddeviaties (SD) op de RSES, SSES, SEIS, BDI, STAI, NLT en IAT
Voormeting (n=20) Gem. (SD) Tussenmeting (n=20) Gem. (SD) Nameting (n=20) Gem. (SD) Follow-up (n=12) Gem. (SD) RSES 23.30 (4.45) 24.70 (4.56) 26.50 (4.50) 24.00 (4.81) SSES 52.30 (10.92) 56.20 (11.41) 59.15 (12.15) 56.92 (12.67) SEIS 15.85 (3.44) 14.10 (2.77) 12.45 (3.41) 13.92 (2.64) BDI-II 19.35 (6.07) 13.30 (8.07) 11.90 (9.15) 13.17 (11.09) STAI-state 48.05 (9.20) 46.50 (7.98) 42.55 (8.65) 45.50 (12.00) STAI-trait 55.60 (8.61) 51.65 (7.29) 48.25 (6.87) 51.08 (8.61) NLT* 1.33 (1.06) 0.92 (1.16) 1.17 (1.19) 0.56 (1.31) IAT** 0,08 (0.54) -0,17 (0.62) -0.03 (0.61) -0.04 (0.50)
* Voor de NLT geldt, n=12; met uitzondering van de follow-up, n=6
** Voor de IAT geldt, n=12
3.1 Hoofdanalyses
a) Heeft COMET een positieve invloed op het verhogen van het expliciete zelfbeeld? Het expliciete zelfbeeld werd gemeten met drie verschillende vragenlijsten die tijdens elk meetmoment werden afgenomen, namelijk de RSES, SSES en de SEIS. Er werd per vragenlijst een repeated measures ANOVA uitgevoerd, met Tijd (voor-, tussen-, na- en follow-up meting) als tussen-proefpersoon variabele en de drie vragenlijsten als afhankelijke
variabelen, om te analyseren of het expliciete zelfbeeld gedurende de training veranderde. Zie Tabel 1 voor de gemiddelde scores en standaarddeviaties van de betreffende vragenlijsten.
De assumptie van sfericiteit is geschonden, p <.01. Er blijkt een significant effect te zijn voor Tijd op zowel de RSES, F(2, 18)= 3.97, p <.05, als de SEIS, F(2, 18)= 5.17, p <.05. Uit de post-hoc test van de RSES blijkt dat de gemiddelde score op de nameting significant hoger is dan op de voormeting, p<.05. Daarnaast blijkt dat er significant lager wordt gescoord op de follow-up meting in vergelijking met de nameting, p <.05. Op de SEIS blijkt dat er significant lager wordt gescoord op de nameting dan op de voor- en tussenmeting, beiden p
<.05. De andere meetmomenten blijken niet significant van elkaar te verschillen.
Op de SSES blijkt dat er geen significant effect is voor Tijd, F(2, 18)= 2.75, p =.09. Echter, wanneer er gekeken wordt naar de post hoc test, blijkt vervolgens dat de score op de nameting significant hoger is dan op de voormeting, p <.05, en tussenmeting, p <.05. De andere scores blijken niet significant van elkaar te verschillen.
b) Heeft COMET een positieve invloed op het verlagen van depressie en angstsymptomen? Depressie werd tijdens het onderzoek gemeten met de BDI-II-NL. Om te analyseren of COMET een positieve invloed had op het verlagen van de depressiesymptomen werd er een repeated measures ANOVA uitgevoerd met Tijd (voor-, tussen-, na- en follow-up meting) als tussen-proefpersoon variabele en Depressie als afhankelijke variabele. De assumptie van sfericiteit werd geschonden, p <.01. Uit de resultaten komt naar voren dat er een significant effect is gevonden voor Tijd, F(2, 18)= 9.86,
p <.01. Uit de post hoc test blijkt dat er op zowel de tussenmeting als nameting significant
lager wordt gescoord dan op de voormeting, p <.01. De andere meetmomenten blijken niet significant van elkaar te verschillen.
Angst werd in het onderzoek gemeten met de STAI, die uit twee delen bestaat; namelijk state anxiety (STATE) en trait anxiety (TRAIT). Beide componenten werden met behulp van een repeated measures ANOVA apart geanalyseerd. Op de STATE werden er geen significante effecten gevonden, er zat geen verschil in de scores op de verschillende meetmomenten. Gesteld kan worden dat de tijdelijke angstsymptomen gelijk blijven op alle meetmomenten. Op de TRAIT bleek de assumptie van sfericiteit geschonden te zijn, p <.01. Er werd een significant verschil gevonden voor Tijd, F(2, 18)= 4.84, p <.05. Uit de post hoc test komt naar voren dat de score op de nameting significant lager is dan op de voormeting en nameting, p<.05. Daarnaast blijkt de gemiddelde score op de follow-up meting significant lager te zijn dan op de voormeting. De andere meetmomenten blijken niet significant van elkaar te verschillen.
Uit bovenstaande resultaten kan worden afgeleid dat COMET een positieve invloed heeft op het verlagen van depressieve symptomen en algemene angstsymptomen. Echter kan op basis van de follow-up resultaten worden gesteld dat deze effecten met betrekking tot de depressiesymptomen niet van blijvende aard zijn. De algemene angstsymptomen lijken wel door COMET op langere termijn positief te worden beïnvloed.
3.2 Exploratieve analyses
c) Wat is de invloed van COMET op het impliciete zelfbeeld? Het impliciete zelfbeeld werd in het onderzoek gemeten met twee computertaken, de NLT en de IAT. Met de totaalscores op NLT werd er een repeated measures ANOVA uitgevoerd. Uit de resultaten komt naar voren dat er geen significant effect is, p >.05. Ook bij het verder bekijken van de post-hoc test bleek geen enkel meetmoment significant te verschillen van een ander meetmoment. Vervolgens werd er met behulp van de reactietijden op de IAT een repeated
measures ANOVA uitgevoerd. De assumptie van sfericiteit werd geschonden, p <.01. Uit de
resultaten bleek dat er geen significante effecten waren, p >.05; er zat geen verschil in de scores op de verschillende meetmomenten.
d) Wat is de invloed van COMET op de verhouding van het expliciete zelfbeeld tot het impliciete zelfbeeld? Het doel van deze hypothese was om te kijken op wat voor manier COMET invloed heeft gehad op deelnemers met een beschadigd zelfbeeld, met een hoog impliciet zelfbeeld en een laag expliciet zelfbeeld, en een defensief zelfbeeld, met een hoog expliciet zelfbeeld en een laag impliciet zelfbeeld. Om dit te kunnen analyseren werd er in het data bestand gekeken naar deelnemers die of hoog scoorden op de voormeting van de RSES en laag op de voormeting van IAT of naar deelnemers die precies andersom scoorden. Op basis van een cut-off score op beide instrumenten konden de deelnemers worden ingedeeld als laag of hoog scorend op beide maten. De cut-off score op de RSES is een genormeerde score van 20; deelnemers die 20 of lager scoorden werden ingedeeld in de groep met een laag zelfbeeld. De cutoff score op IAT werd handmatig bepaald door het gemiddelde te berekenen; dit was M= 0.30 (SD= 0.57). Vervolgens werd er een selectie gemaakt van deelnemers die onder de cut-off score op het ene instrument scoorden en boven de cut-off score op het andere instrument. Om echter in het plaatje te passen van een beschadigd of defensief zelfbeeld moest de score die boven het cut-off punt was wel ruim hierboven zijn om te voldoen aan een hoge score. Op basis hiervan kon er slechts 1 deelnemer geselecteerd worden met een beschadigd zelfbeeld en 4 met een defensief zelfbeeld. Dit waren te weinig deelnemers om de gestelde hypothese te toetsen. Er kan daarom helaas geen antwoord worden gegeven op deze vraag. Mogelijk kan vervolgonderzoek, met een grotere steekproef, meer duidelijkheid geven over de aard van de discrepanties tussen het expliciete en impliciete zelfbeeld.
4. Conclusies en Discussie
4.1 Samenvatting van de resultaten
In eerdere studies naar COMET is gebleken dat COMET, als een aanvullende behandeling, een effectieve interventie is om het zelfbeeld te verhogen bij patiënten met depressieve stoornissen (Korrelboom et al., 2010; Korrelboom et al., 2012), eetstoornissen (Korrelboom et al., 2009) en persoonlijkheidsstoornissen (Korrelboom et al., 2009; Korrelboom et al., 2010; Korrelboom et al., 2011). In de huidige studie werd COMET ingezet als een opzichzelfstaande behandeling en werd onderzocht wat de effectiviteit is van COMET bij studenten met een laag zelfbeeld. Hierbij werd gekeken naar de invloed van COMET op zowel het expliciete als impliciete zelfbeeld. Tevens werden veranderingen in angst- en depressiesymptomen tijdens de training bestudeerd.
4.1.1 Resultaten expliciete zelfbeeld
Uit het onderzoek komt zoals verwacht naar voren dat COMET een positieve invloed heeft op het verhogen van het expliciete zelfbeeld. Direct na afloop van de behandeling blijkt het zelfbeeld stabieler te zijn en zijn het globale zelfbeeld en het state self-esteem aanzienlijk verhoogd. Tegen de verwachting in blijken de effecten van COMET zich echter niet te handhaven voor langere tijd. Twee maanden na de behandeling zijn de effecten weer op het niveau van voor de behandeling. Op basis hiervan kan worden geconcludeerd dat COMET een positieve invloed heeft op het verhogen van het expliciete zelfbeeld maar dat deze effecten niet van blijvende aard zijn. De gevonden positieve resultaten zijn in lijn met eerdere bevindingen naar het effect van COMET voor negatief zelfbeeld (Korrelboom et al., 2009; 2010; 2011; 2012). In deze studies werden er, in tegenstelling tot de huidige studie,
wel positieve resultaten gevonden op de drie of zes maanden latere follow-up metingen. Mogelijke verklaringen hiervoor zullen later besproken worden.
4.1.2 Resultaten impliciete zelfbeeld
De hypotheses met betrekking tot het impliciete zelfbeeld waren van exploratieve aard gezien het impliciete zelfbeeld een construct is dat pas recentelijk wordt onderzocht en waar niet veel over bekend is. Verondersteld wordt dat het impliciete en expliciete zelfbeeld een verschillende rol spelen in het ontstaan en de instandhouding van een laag zelfbeeld en eerdergenoemde internaliserende problematiek (Creemers et al, 2012; 2013). Uit het huidige onderzoek komt naar voren dat COMET, in tegenstelling tot het expliciete zelfbeeld, geen invloed heeft op het impliciete zelfbeeld. Zowel de NLT als de IAT, die elk een apart construct van het impliciete zelfbeeld beogen te meten, laten ditzelfde beeld zien. Deze bevindingen komen niet overeen met de resultaten uit de studies van Teachman et al. (2008) en Ritter et al. (2013). Beide studies lieten zien dat cognitieve gedragstherapie wel invloed had op impliciete associaties. Hoewel er in de huidige studie, gezien de exploratieve aard van de analyse, geen verwachtingen waren met betrekking tot het impliciete zelfbeeld, is het opmerkelijk dat resultaten niet in lijn liggen met de studies van Teachman (2008) en Ritter (2013).
Naast het effect van COMET op alleen het impliciete zelfbeeld is er ook getracht te onderzoeken wat de invloed is van COMET op de verhouding van het expliciete tot het impliciete zelfbeeld. Bij het indelen van studenten in twee groepen, een groep met een beschadigd zelfbeeld en een groep met een defensief zelfbeeld (Creemers et al. 2012; 2013), bleek het aantal studenten in beide groepen te klein waardoor het niet mogelijk was de data te analyseren. Hopelijk kan vervolgonderzoek, waar een grotere steekproef wordt
gehanteerd, meer duidelijkheid geven over de invloed van COMET op discrepanties tussen het impliciete en expliciete zelfbeeld.
4.1.3 Resultaten internaliserende problematiek
Tenslotte komt, zoals verwacht, uit het onderzoek naar voren dat COMET een positieve invloed heeft op het verlagen van internaliserende problematiek zoals depressieve symptomen en algemene angstsymptomen. Deze goede resultaten liggen in lijn met eerdere studies van Korrelboom (2010; 2012; 2014) waarin COMET ook een positieve invloed had op het verminderen van angst- en depressieklachten. Het blijkt echter dat in de huidige studie het effect van de depressieklachten op lange termijn niet stand houdt. Twee maanden na COMET zijn de depressiesymptomen namelijk weer op het niveau van voor de behandeling. Dit blijkt daarentegen niet het geval te zijn voor de angstklachten, deze blijken twee maanden na de training nog steeds laag te zijn.
Een ander opvallend gegeven is dat de depressiesymptomen op de helft van de COMET training zijn gedaald; het expliciete zelfbeeld is daarentegen op de helft van de training nog niet verbeterd. Op basis hiervan kan worden gesuggereerd dat de verbetering van depressiesymptomen voorafgaat aan de stijging van het zelfbeeld. In de literatuur bestaan twee dominante modellen met betrekking tot de relatie tussen een laag zelfbeeld en depressie (Sowislo & Orth, 2013). Het ‘kwetsbaarheidsmodel’ is gebaseerd op de cognitieve theorie van Beck (1967) en stelt dat een negatief zelfbeeld een causale risicofactor is voor het ontstaan en de instandhouding van depressie. Het ‘littekenmodel’ daarentegen stelt dat een laag zelfbeeld een consequentie is van depressie doordat depressieve episodes permanente littekens achterlaten op het zelfconcept van een individu. De huidige studie lijkt support te geven aan dit laatste model, gezien de verbetering van het zelfbeeld vermoedelijk een gevolg is van de vermindering van de depressiesymptomen.
4.2 Verklaringen voor de gevonden effecten
4.2.1 Verklaringen expliciete zelfbeeld
In lijn met eerdere COMET studies (Korrelboom et al., 2009; 2010; 2011; 2012) blijkt COMET ook in de huidige studie een effectieve interventie om het expliciete zelfbeeld te verhogen. Tegen de verwachting in blijken de effecten van COMET zich echter niet te handhaven voor langere tijd en lijken de studenten te zijn teruggevallen in hun oude patronen. Het lijkt erop dat de verandering van de hiërarchie van negatieve naar meer positieve geheugennetwerken zich niet sterk genoeg heeft gemanifesteerd waardoor de disfunctionele negatieve representaties de overhand blijven hebben. Waarom COMET niet tot de verwachte verandering heeft geleid kan verschillende oorzaken hebben, die mogelijk met elkaar in verband staan.
Een eerste mogelijke oorzaak zou kunnen liggen in het verschil van doelgroep die in deze studie werd gebruikt in vergelijking met voorgaande COMET-studies. In die studies bestonden de groepen deelnemers namelijk uit klinische patiënten die allen kampten met een psychiatrische problematiek met een bepaalde mate van ernst (Korrelboom et al., 2009; 2010; 2011; 2012). In de huidige studie waren de deelnemers studenten met een laag zelfbeeld die op basis van een gesprek met een psycholoog waren geselecteerd voor de training. Bij het afnemen van de eerste meting bleek echter dat het grootste gedeelte van groep boven de cut-off score zat op de RSES, wat betekent dat het zelfbeeld niet onder de klinische grens lag. Dit duidt erop dat de problematiek in de huidige studie waarschijnlijk niet ernstig genoeg was zodat COMET een effect zou kunnen bewerkstelligen. Een tweede aspect wat mogelijkerwijs van toepassing is op de huidige deelnemersgroep is de kritische instelling die studenten over het algemeen hebben. Zo kwam er uit de mondelinge evaluatie naar
voren dat sommige studenten hun vraagtekens hadden bij het nut van bepaalde oefeningen en zij vonden de training af en toe te zweverig. Andere studenten waren juist eerder kritisch op zichzelf en gaven na afloop van het onderzoek aan dat de training hen bewuster had gemaakt over hoe zij naar zichzelf keken en over zichzelf oordeelden. Als reactie op de training betekende dit dat zij hierdoor uiteindelijk kritischer en negatiever naar zichzelf waren gaan kijken en het eind van de training beschouwden als het begin van een nieuw traject waarin zij aan zichzelf wilden werken. Op basis hiervan, en de effecten die direct na de behandeling te zien zijn, kan worden gesteld dat COMET, ondanks de tegenvallende resultaten op lange termijn, niet ineffectief is geweest maar juist het begin van een nieuwe start.
Een laatste verklaring met betrekking tot de tegenvallende resultaten op de follow-up meting, in vergelijking met de nameting, kan gezocht worden bij de invloed van omgevingsfactoren. Met name de periode waarin de follow-up meting werd afgenomen speelt mogelijk een rol bij de afname van de gevonden effecten. Tijdens deze meting zaten de studenten namelijk in hun tentamenweek, waardoor zij waarschijnlijk meer stress ondervonden dan gewoonlijk. Het zou kunnen dat de stress van de tentamenweek een rol heeft gespeeld bij de fluctuatie van het zelfbeeld tussen de nameting en de follow-up meting. Het is dan ook verstandig om in vervolgonderzoek meer te controleren voor omgevingsfactoren om zo mogelijke confounds uit te sluiten.
4.2.2 Verklaringen impliciete zelfbeeld
In de huidige studie werden geen effecten van COMET op het impliciete zelfbeeld gevonden. In eerste instantie lijkt dit een tegenvallend resultaat maar wanneer dit bekeken wordt naast het onderzoek van Creemers en collega’s (2013) komt er iets anders aan het licht. In het onderzoek van Creemers worden er op basis van de gevonden resultaten twee
soorten zelfbeeld afgeleid, namelijk het beschadigde zelfbeeld (met een hoog impliciet zelfbeeld en een laag expliciet zelfbeeld) en het defensieve zelfbeeld (met een hoog expliciet zelfbeeld en een laag impliciet zelfbeeld). Met name het beschadigde zelfbeeld blijkt een kwetsbaarheidsmarker te zijn voor internaliserende problematiek, maar ook een defensief zelfbeeld wordt in mindere mate geassocieerd met psychische problemen. Vooral de discrepantie tussen een impliciet en expliciet zelfbeeld lijkt voor problemen te zorgen. Wanneer er nu dieper gekeken wordt naar de scores op de IAT in de studie van Creemers blijkt dat een lage IAT score tot de -0.81 loopt en een hoge score tot de 1.86. In de huidige studie is de gemiddelde score op de voormeting 0.08 en op de nameting -0.03. Vergeleken met de studie van Creemers kunnen deze scores niet als laag of hoog geclassificeerd worden. Aangezien een hoge of lage score geassocieerd wordt met problemen lijken de IAT scores in de huidige studie daarom tevredenstellend. Daarnaast wordt het negatieve expliciete zelfbeeld in de huidige studie positiever wat de suggestie wekt dat de discrepantie tussen het impliciete en expliciete zelfbeeld kleiner wordt. Op basis van de studie van Creemers lijkt een kleinere discrepantie voor een congruenter zelfbeeld te zorgen; iemands ideale zelf en actuele zelf komen beter overeen wat uiteindelijk ervoor zorgt dat iemand gelukkiger is. Op basis hiervan kan worden gesteld dat COMET in de huidige studie positieve resultaten heeft bewerkstelligd met betrekking tot de relatie tussen het impliciete en expliciete zelfbeeld. 4.2.3 Verklaringen internaliserende problematiek
In lijn met eerdere COMET studies van Korrelboom (2010; 2012; 2014) blijkt ook in de huidige studie dat COMET een positieve invloed heeft op het verminderen van angst- en depressieklachten. Wat betreft de depressieklachten is gebleken dat het effect van COMET op lange termijn niet stand houdt. Dit is niet in lijn met de studie van Korrelboom en collega’s (2012) waar de effecten van COMET stabiel bleven tot drie en zes maanden na de
behandeling. In deze studie werd COMET echter als aanvullende behandeling gegeven naast de reguliere behandeling van de depressieve stoornis. Gezien COMET in de huidige studie gegeven werd als opzichzelfstaande behandeling die primair gericht was op het zelfbeeld is het niet verwonderlijk dat de effecten op de depressieve symptomen minder sterk zijn dan in de voorgaande studie. Wat daarnaast wel een opvallend en interessant gegeven is, is dat de vermindering van de depressieve klachten vooraf lijken te gaan aan de stijging van het zelfbeeld. Dit sluit, zoals eerder besproken, aan bij het littekenmodel (Sowislo & Orth, 2013) dat stelt dat een laag zelfbeeld een gevolg is van depressieve klachten. Het zou kunnen zijn dat terugval van depressieve klachten op de nameting daarom verantwoordelijk zijn voor de terugval in het negatieve expliciete zelfbeeld.
4.3 Beperkingen en aanbevelingen
Naast de sterke punten van het huidige onderzoek zijn er ook enkele tekortkomingen van het onderzoek zelf te noemen. Een eerste beperking was de kleine steekproef die werd gebruikt, namelijk 23 deelnemers waarvan er tijdens de studie ook nog drie studenten uitvielen. Daarnaast was er van acht personen geen data beschikbaar op de follow-up meting met tot gevolg dat het databestand nog kleiner werd. Het gevaar bij een te kleine steekproef is dat het ervoor zorgt dat het moeilijker is om een significant verschil te vinden (Field, 2009). Een andere mogelijkheid is dat de steekproef niet representatief is voor de gehele populatie waardoor er bijvoorbeeld juist wel significante resultaten worden gevonden. De resultaten binnen dit onderzoek moeten daarom met enige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd.
Een andere limitatie binnen de huidige studie was dat er voor de start van de interventie weinig lage zelfbeeldniveaus werden gevonden. Slechts vier studenten zaten op
de voormeting onder de cut-off score op de RSES, en ook op de SSES waren niet veel extreme scores. Ondanks het gebrek aan een echt lage score op de zelfbeeldmaten werden er evengoed effecten gevonden op de nameting. Echter had een steekproef waarin de algemene zelfbeeldscore lager had gelegen waarschijnlijk een groter effect teweeg gebracht. Het lijkt daarom voor vervolgonderzoek handig om deelnemers te screenen op basis van een score op de RSES, om er zeker van te zijn dat hun zelfbeeld onder een bepaalde grens valt. Op deze manier kan er met meer zekerheid worden gezegd dat de deelnemers zelf meer baat hebben bij COMET en is de kans groter dat er ook significante resultaten worden gevonden.
Naast de genoemde tekortkomingen in het huidige onderzoek zijn er ook een aantal aanbevelingen te noemen waar toekomstig onderzoek baat bij zou kunnen hebben. Een eerste aanbeveling zou zijn om COMET een aantal weken te verlengen of enkele ‘booster sessies’ in te plannen. Gezien de positieve resultaten van COMET twee maanden na de training niet meer waar te nemen zijn, lijkt het erop dat de positieve geheugennetwerken zich niet sterk genoeg hebben kunnen nestelen bovenaan de hiërarchie. Het lijkt erop dat COMET als behandeling op zich, met de huidige lengte van de interventie, niet sterk genoeg is om een effect te bewerkstelligen. Door COMET enkele sessie langer te maken kan er extra aandacht worden besteed aan de essentiële factoren binnen COMET, namelijk herhaling en associatie. Zo is er een grotere kans dat de netwerken tussen functionele zelfconcepten en positieve emoties in het geheugen worden versterkt. Tevens lijkt het raadzaam om meer aandacht te besteden aan het generaliseren van het geleerde naar het dagelijks leven.
Een tweede aanbeveling is om in vervolgonderzoek een controlegroep op nemen binnen het onderzoek. In het huidige onderzoek ontbrak er om praktische redenen een controle groep. Zonder de inclusie van een controlegroep kunnen de effecten van COMET
ook aan andere factoren toegeschreven worden, zoals bijvoorbeeld het verloop van tijd. Hoewel de resultaten van de huidige studie op de nameting in lijn liggen met de resultaten van eerdere COMET studies (Korrelboom et al., 2009; 2010; 2011; 2012), is door een gebrek aan controlegroep niet met zekerheid te zeggen dat de gevonden effecten op toeval berusten (Boeije, Hart & Hox, 2009). Om meer te kunnen zeggen over het effect van COMET lijkt het in vervolgonderzoek daarom een waardevolle toevoeging om wel een representatieve controlegroep toe te voegen aan de studie.
4.4 Klinische implicaties
Ondanks de genoemde beperkingen laten de gevonden resultaten zien dat COMET, ook als een op zichzelf staande behandeling, een veelbelovende interventie is om het zelfbeeld te verhogen en internaliserende problematiek te verminderen. De huidige studie bevestigt dat COMET een werkzame interventie is en geeft support voor het voortzetten van COMET als klinische behandeling. Toekomstig onderzoek zal zich moeten richten op het handhaven van de positieve effecten na afloop van de interventie. Het gebruiken van een grotere steekproef en eventuele aanpassingen in de lengte van de behandeling lijken belangrijke ingrediënten voor optimalisering van het onderzoek en de interventie.
Literatuurlijst
Adamson, S. J., & Sellman, D. J. (2003). A prototype screening instrument for
cannabis use disorder: The cannabis use disorders identification test (CUDIT) in an alcohol-dependent clinical sample. Drug and Alcohol Review, 22, 309-315.
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.
Beck, A. T., Steer, R. A., Ball, R., & Ranieri, W. (1996). Comparison of Beck Depression Inventories -IA and -II in psychiatric outpatients. Journal of Personality Assessment,
67, 588-597.
Boeije, H. R., Hart, H., & Hox, J. J. (2009). Onderzoeksmethoden. Den Haag: Boom Onderwijs. Boender, H. (2006). Ontwikkelingen in zelfvertrouwen (afstudeeropdracht).
Ontwikkelingspsychologie, Universiteit van Amsterdam, Amsterdam.
Brewin, C. R. (2006). Understanding cognitive behaviour therapy: A retrieval competition account. Behaviour research and therapy, 44(6), 765-784.
Creemers, D. H., Scholte, R. H., Engels, R. C., Prinstein, M. J., & Wiers, R. W. (2012). Implicit and explicit self-esteem as concurrent predictors of suicidal ideation, depressive symptoms, and loneliness. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry,
43(1), 638-646.
Creemers, D. H. M., Scholte, R. H. J., Engels, R. C. M. E., Prinstein, M. J., & Wiers, R. W. (2013). Damaged self-esteem is associated with internalizing problems. Frontiers in
Psychology, 4.
DeHart, G. B., Sroufe, L. A., & Cooper, R. G. (2000). Child development: Its nature and course (4th ed.). Boston, MA: Mc-Graw Hill.
Depression Inventory-2nd edition. Lisse: Harcourt Test Publishers.
Everaert, J., Koster, E., Schacht, R., & De Raedt, R. (2010). Evaluatie van de psychometrische eigenschappen van de Rosenberg zelfwaardeschaal in een poliklinisch psychiatrische populatie. Gedragstherapie, 43, 307-317.
Fennell, M., & Jenkins, H. (2004). Low self-esteem. In J. Bennett-Levy, G. Butler, M. Fennell, A. Hackmann, M. Mueller & D. Westbrook (eds.), Oxford guide to behavioural experiments in cognitive therapy. Oxford: Oxford University Press.
Field, A. (2009). Discovering statistics using SPSS. Londen: Sage Publications.
Fluri, D., & Korrelboom, K. (2011). Competitive Memory Training (COMET) voor lage zelfwaardering. Psychopraktijk, 3(3), 12-14.
Franck, E., De Raedt, R., Barbez, C., & Rosseel, Y. (2008). Psychometric properties of the Dutch Rosenberg Self-Esteem Scale. Psychologica Belgica, 48, 25-35.
Gaag, M. van der, van Oosterhout, B., Daalman, K., Sommer, I. E., & Korrelboom, K. (2012). Initial evaluation of the effects of competitive memory training (COMET) on
depression in schizophrenia-spectrum patients with persistent auditory verbal hallucinations: A randomized controlled trial. British Journal of Clinical Psychology,
51(2), 158-171.
Greenwald, A. G., McGhee, D. E., & Schwartz, J. L. K. (1998). Measuring individual differences in implicit cognition: the implicit association test. Journal of Personality and Social
Psychology, 74, 1464-1480.
Hall, P. L., & Tarrier, N. (2003). The cognitive-behavioural treatment of low self-esteem in psychotic patients: a pilot study. Behaviour research and therapy, 41(3), 317-332. Heatherton, T. F., & Polivy, J. (1991). Development and validation of a scale for measuring
Heatherton, T. F., Wyland, C. L., & Lopez, S. J. (2003). Assessing self-esteem. Positive
psychological assessment: A handbook of models and measures, 219-233.
Kievit, J. A. Tak, & J. D. Bosch (2012). Handboek psychodiagnostiek voor de hulpverlening aan
Kinderen. Utrecht: De Tijdstroom.
Korrelboom, K. (2011). COMET voor negatief zelfbeeld. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
Korrelboom, K., de Jong, M., Huijbrechts, I., & Daansen, P. (2009). Competitive memory training (COMET) for treating low self-esteem in patients with eating disorders: A randomized clinical trial. Journal of consulting and clinical psychology, 77(5), 974. Korrelboom, K., Marissen, M., & van Assendelft, T. (2011). Competitive memory training
(COMET) for low self-esteem in patients with personality disorders: A randomized effectiveness study. Behavioural and cognitive psychotherapy, 39(01), 1-19.
Korrelboom, K., Peeters, S., Blom, S., & Huijbrechts, I. (2014). Competitive memory training (COMET) for panic and applied relaxation (AR) are equally effective in the treatment of panic in panic-disordered patients. Journal of Contemporary Psychotherapy, 44(3), 183-190.
Korrelboom, K., van der Weele, K., Gjaltema, M., & Hoogstraten, C. (2009). Competitive memory training for treating low self-esteem: A pilot study in a routine clinical setting. The Behavior Therapist.
Kuin, M., & Peters, P. (2014). Theoretische achtergrond. In Zelfbeeldtraining voor kinderen
en jongeren (pp. 1-8). Bohn Stafleu van Loghum.
Maarsingh, M., Korrelboom, K., & Huijbrechts, I. (2010). Competitive Memory Training (COMET) voor een negatief zelfbeeld als aanvullende behandeling bij depressieve patiënten; een pilotstudie. Directieve therapie, 30(2), 94-112.
Journal of Social Psychology, 15, 353-361.
Orth, U., Robins, R. W., & Widaman, K. F. (2012). Life-span development of self-esteem and its effects on important life outcomes. Journal of Personality and Social Psychology,
102(6), 1271.
Ploeg, H.M. van der (2000). Handleiding bij de Zelf-Beoordelings Vragenlijst. Amsterdam: Harcourt Assessment B.V
Raes, F., & Van Gucht, D. (2009). Paranoia and instability of self-esteem in adolescents.
Personality and Individual Differences, 47(8), 928-932.
Ritter, V., Leichsenring, F., Strauss, B. M., & Stangier, U. (2013). Changes in implicit and explicit self-esteem following cognitive and psychodynamic therapy in social anxiety disorder. Psychotherapy Research, 23(5), 547-558.
Rosenberg, M. (1965). Rosenberg self-esteem scale (RSE). Acceptance and Commitment
Therapy. Measures Package, 61.
Sanders, D., & ten Broeke, E. (2011). EMDR bij de behandeling van een negatief zelfbeeld.
Psychopraktijk, 3(3), 19-22.
Schippers, G. M., & Broekman, T. G. (2010). De AUDIT. Nederlandse vertaling van de Alcohol Use Disorders Identification Test. Retrieved from:
http://www.mateinfo.nl/audit/audit-nl.pdf.
Sowislo, J. F., & Orth, U. (2013). Does low self-esteem predict depression and anxiety? A meta-analysis of longitudinal studies. Psychological Bulletin, 139(1), 213.
Spielberger, C. D., Gorsuch, R. L., Lushene, R., Vagg, P. R., & Jacobs, G. A. (1983). Manual for
the State-Trait Anxiety Inventory. Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press.
understanding reactions to evaluations. Personality and Social Psychology Bulletin,
21, 1307-1318.
Teachman, B. A., Marker, C. D., & Smith-Janik, S. B. (2008). Automatic associations and panic disorder: Trajectories of change over the course of treatment. Journal of Consulting
and Clinical Psychology, 76(6), 988.
Van Wesemael, C. (2008). De relatie tussen de rekenontwikkeling en de psychosociale
ontwikkeling van kinderen in het 2e jaar lager onderwijs, met specifieke aandacht voor de sociale relaties en het zelfbeeld van kinderen. Pedagogische Wetenschappen,
