FACULTEIT DER MAATSCHAPPIJ- EN GEDRAGSWETENSCHAPPEN Graduate School of Childhood Development and Education
Efficacy Insomnia Treatment in Adolescents with Comorbid Complaints Effectiviteit Insomniabehandeling bij Adolescenten met Comorbide Klachten
Masterscriptie Orthopedagogiek Pedagogische en Onderwijskundige Wetenschappen Universiteit van Amsterdam M.M. Groot Begeleider: E.J. de Bruin Tweede beoordelaar: Amsterdam, juli 2018
Efficacy Insomnia Treatment in Adolescents with Comorbid Disorders Effectiviteit Insomniabehandeling bij Adolescenten met een Comorbide Stoornis
Manon Groot
Universiteit van Amsterdam Studentnummer: 11405481
Abstract
Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia (CBTI) is an effective treatment for insomnia in adolescents. No previous study has investigated how CBTI works in clinical practice in adolescents with comorbid disorders. In current research, the clinical efficacy of CBTI 'SlimSlapen' was investigated in a Single Case Experimental Design with pre- and post-tests and 2-months follow-up in five participants with comorbid complaints (M = 14.8 (1.1) years, 3 girls). After insomnia treatment, insomnia complaints in all participants improved. In addition, sleep parameters improved for most participants and some improvements were maintained at follow-up. Analyses of process of change indicated that these improvements are related to the intensity of implementation of the techniques of CBTI, in particular sleep
hygiene and restriction of time in bed. In some participants, the comorbid complaints improved after CBTI. These results indicate that a comorbid disorder doesn’t have to be a contraindication for CBTI. In addition, this study shows that CBTI is an effective treatment for insomnia, and improvements seem to be related to the application of sleep hygiene and restriction of time in bed.
Keywords: insomnia, cognitive behavioral therapy for insomnia, adolescents, Single Case Experimental Design.
Abstract
Cognitieve Gedragstherapie voor Insomnia (CGTI) is een effectieve methode voor
behandelen van insomnia bij adolescenten. Nog niet eerder is onderzocht hoe CGTI werkt in de klinische praktijk bij adolescenten met een comorbide stoornis. In huidig onderzoek is de klinische effectiviteit onderzocht van de CGTI ‘SlimSlapen’ door middel van een Single Case Experimental Design met voor- en nametingen en een follow-up meting bij vijf deelnemers met comorbide klachten (M = 14.8 (1.1) jaar, 3 meisjes). Zowel het effect van de behandeling, als de process of change is onderzocht. De insomniaklachten zijn na CGTI bij alle deelnemers verbeterd. Ook zijn bij de meeste deelnemers de slaapparameters verbeterd en bij één
deelnemer waren deze verbeteringen gehandhaafd of verder verbeterd tijdens de de follow-up. Er zijn aanwijzingen gevonden dat deze verbeteringen samenhangen met de
toepassingsintensiviteit van de technieken van de CGTI, met name de techniek slaaphygiëne en het toepassen van het bedtijdadvies. Bij een aantal deelnemers zijn ook de comorbide klachten verbeterd na de CGTI. Dit betekent dat een comorbide stoornis geen contra-indicatie hoeft te zijn voor CGTI. Daarnaast laat deze studie zien dat CGTI effectief is voor het
behandelen van insomniaklachten en dat slaaphygiëne en bedtijdrestrictie effectieve onderdelen zijn van de behandeling.
Sleutelwoorden: insomnia, cognitieve gedragstherapie voor insomnia, adolescenten, Single Case Experimental Design.
Effectiviteit van Insomniabehandeling bij adolescenten met comorbide klachten Veel adolescenten hebben last van slaapproblemen, waarbij de klachten vaak symptomen van insomnia zijn (Robert, Roberts, & Duong, 2008). Insomnia valt onder de waak-slaapstoornissen en wordt gekenmerkt door slaaptekort. Symptomen van insomnia zijn moeilijk in slaap vallen, moeite met in slaap blijven en/of vroeg wakker worden en niet meer in slaap kunnen vallen (American Psychiatric Association, 2013). Er is daarbij sprake van ontevredenheid over de hoeveelheid slaap of de kwaliteit van de slaap. Naast de slaapklachten is er ook sprake van stress of beperkingen in sociale, beroepsmatige of andere belangrijke gebieden van functioneren.
Met de invoering van de Diagnostic and statistical manual of mental disorders -5 (DSM-5; American Psychiatric Association, 2013) is de classificatie van een primaire of secundaire insomniastoornis losgelaten, zoals nog wel het geval was bij de Diagnostic and statistical manual of mental disorders-IV (DSM-IV; American Psychiatric Association, 2000). Dit betekent dat insomnia sindsdien apart gediagnosticeerd en behandeld kan worden, ook als er sprake is van een comorbide stoornis. Dit is een grote verandering, die 52.8% van de adolescenten met insomnia betreft, omdat 52.8% van de adolescenten die insomnia hebben, ook een comorbide stoornis hebben (Johnson, Roth, Schultz, & Breslau, 2006).
7.8%-20% van de adolescenten voldoet aan de criteria van insomnia volgens de DSM-5 (Dohnt, Gradisar, & Short, 2012), afhankelijk van de criteria die de onderzoeken hanteren (Dohnt, et al., 2012). De life-time prevalentie van insomnia is 10.8% (Johnson, et al., 2006). Daarnaast blijk ongeveer 25% van de adolescenten regelmatig symptomen van insomnia te ervaren (Robert, et al., 2008) en het blijkt wat vaker voor te komen bij meisjes dan bij jongens (Johnson, et al., 2006; Kirmil-Gray, Eagleston, Gibson, & Thoresen, 1984).
Het risico op de ontwikkeling van insomnia is groter onder invloed van bepaalde factoren. Vaak ontstaat insomnia na een stressvolle gebeurtenis in het leven, bij
psychologische problemen of bij ziekte (Carras, 1994). Een grote risicofactor voor het ontwikkelen van insomnia is het hebben van een comorbide stoornis (American Psychiatric Association, 2013). Zo gaan een aantal psychiatrische stoornissen, zoals angst, depressie en ADHD vaak samen met insomnia. Ook zijn er factoren die bepaalde slaapprocessen verstoren en het slapen moeilijker maken, wat het risico op het ontwikkelen van insomnia verhoogt. Veel van deze factoren vallen onder slaaphygiëne. Zo verhoogt het gebruik van cafeïne-houdende dranken de alertheid waardoor iemand moeilijker kan inslapen (Owens, 2014) en het kijken naar elektronische schermen vertraagt lichamelijke processen die ervoor zorgen dat iemand slaperig wordt. Bovendien kan het gebruik van bepaalde media ook een bepaalde opwinding veroorzaken waardoor het moeilijker is om in slaap te komen (Cain & Gradisar, 2010). Naast het nuttigen van cafeïnehoudende dranken en het gebruik van elektronica, verhoogt alcohol- en drugsgebruik ook het risico op het ontwikkelen van insomnia (Johnson & Breslau, 2001). Tenslotte zijn ook onregelmatige werktijden of ’s nachts werken
risicofactoren voor de ontwikkeling van insomnia, hoewel dit onder adolescenten niet veelvuldig voorkomt (Ursin, Baston, & Moen, 2009).
Insomnia is een stoornis die verband houdt met een verminderde kwaliteit van leven (Roth, 2007) en daarnaast ontstaan ook vaak lichamelijke gezondheidsproblemen,
interpersoonlijke problemen, psychologische problemen en moeilijkheden bij het dagelijks functioneren als gevolg van insomnia (Robert, et al., 2008). Ook gaat insomnia vaak samen met gedragsproblemen (Meijer, Reitz, Dekovic, Van den Wittenboer, & Stoel, 2010) en is insomnia een risicofactor voor het ontwikkelen van psychologische stoornissen, zoals angst en depressie (Johnson, et al., 2006). Het verband tussen insomnia en psychopathologie is dus een bidirectioneel verband: insomnia verhoogt de kans op het ontwikkelen van
psychopathologie en psychopathologie verhoogt de kans op het ontwikkelen van insomnia (American Psychiatric Association, 2013).
Veel adolescenten met insomnia hebben ook comorbide klachten (Johnson, et al., 2006). Er zijn aanwijzingen dat een onderliggend mechanisme van deze comorbiditeit een verhoogd alertheidsniveau is, wat is gebleken uit verschillende neurofysiologische
onderzoeken waar middels elektro-encefalografie (EEG) hersenactiviteit is geanalyseerd (Fernandez-Mendoza, et al., 2016). Zowel mensen met een depressie (Staner, 2010), angst (Belleville, Cousineau, Levrier, & St-Pierre-Delorme, 2011) als ADHD (Yoon, Jain, & Shapiro, 2012) hebben een verhoogd alertheidsniveau, als ook mensen met insomnia
(Stepanski , Zorick, Roehrs, Young, Roth, 1988). Een verhoogde hoeveelheid bèta-golven in het corticale deel van de hersenen zorgt voor dit verhoogde alertheidsniveau (Fernandez-Mendoza, et al., 2016). De bèta-golven zorgen voor een verstoring van corticale processen, waardoor bij het inslapen de informatieverwerking in de hersenen niet wordt onderbroken, wat het proces van in slaap vallen vermoeilijkt (Fernandez-Mendoza, et al., 2016).
Ook kan de comorbiditeit van insomnia en comorbide stoornissen uitgelegd worden aan de hand van het diathese-stress model (Monroe & Simons, 1991). Dit model gaat ervan uit dat mensen in aanleg in verschillende mate vatbaar zijn voor stress en kwetsbaar zijn voor het ontwikkelen van een stoornis. Deze kwetsbaarheid wordt beïnvloed door biologische, sociale en gedragsmatige aspecten. Volgens dit model is een verlaagde, van nature aanwezige kwetsbaarheid van mensen mogelijk van invloed op het ontwikkelen van insomnia en een comorbide stoornis. Daarnaast kan volgens dit model ook de in aanleg aanwezige
kwetsbaarheid van iemand vergroot worden als iemand insomnia heeft, waardoor iemand een hoger risico loopt op het ontwikkelen van een comorbide stoornis (Monroe & Simons, 1991).
Een ander mechanisme dat ten grondslag kan liggen aan de comorbiditeit van insomnia en een andere stoornis, is een verminderde emotieregulatie (Palmer, Oosterhoff, Bower, Kaplow, & Alfano, 2018). Uit onderzoek blijkt dat adolescenten met slaapproblemen meer opkroppen en rumineren, wat indirect kan leiden tot angststoornissen. Ook blijken
adolescenten met slaapproblemen een lager probleemoplossend vermogen hebben, wat samen met rumineren een verhoogd risico is op het ontwikkelen van een depressie. Insomnia gaat dus vaak samen met een verminderde emotieregulatie, wat kan bijdragen aan een verhoogd risico op psychopathologie (Palmer, et al., 2018). Ten slotte kan insomnia een bijwerking zijn van bepaalde medicatie dat vaak gebruikt wordt door mensen met depressie (anti-depressiva) (Staner, 2010) of ADHD (methylfenidaat) (Cortese, et al., 2013).
Insomnia is een stoornis die zich vaak ontwikkelt tijdens de adolescentie (Johnson, et al., 2006) en hier zijn verschillende verklaringsmodellen voor. Allereerst zijn er biologische factoren van invloed op de ontwikkeling van insomnia. Zo vinden er tijdens de adolescentie grote fysieke en hormonale veranderingen plaats in het lichaam, die invloed kunnen hebben op slaap. Veel adolescenten hebben een verlaat circadiane ritmiek, als gevolg van een verlate melatonine-afgifte in een lichaam (Dawson & Encel, 1993). Melatonine is een neurohormoon dat een grote rol speelt in de slaapritmiek, met name bij het in slaap vallen, maar ook bij het doorslapen. Omdat adolescenten een verlate melatonine-afgifte hebben, worden zij vaak later slaperig en kunnen ze later inslapen (Dawson & Encel, 1993). Omdat zij desondanks vaak vroeg moeten opstaan om op tijd op school te kunnen komen, komt het vaak voor dat adolescenten een slaaptekort opbouwen (Millman, 2005).
Naast biologische veranderingen, vinden er ook grote sociale veranderingen plaats tijdens de adolescentie (Blakemore, 2008). Adolescenten krijgen een nieuwe kijk op sociale interacties, gaan sociaal experimenteren en ontwikkelen sociale vaardigheden die nodig zijn voor het volwassen leven. Verder hebben adolescenten de neiging tot het aangaan van meer sociale relaties. Deze sociale veranderingen zijn van invloed op slaap (Blakemore, 2008). Negatieve sociale situaties (zoals ruzie en afwijzing) kunnen stressverhogend zijn, wat ertoe kan leiden dat adolescenten later in slaap vallen en minder uren slapen (Gordon, Flores, Mendes, & Prather, 2017; Sladek & Doane, 2015).
Een derde verklaringsmodel voor het ontwikkelen van insomnia is een cognitief-gedragsmodel, dat ervan uitgaat dat iemand met insomnia rumineert voordat hij of zij in slaap valt (Harvey, 2002). Dit rumineren gaat vaak over alledaagse moeilijkheden waardoor een lichte vorm van stress kan ontstaan. Stress zorgt voor een verhoogde alertheid, waardoor het langer duurt voordat iemand in slaap valt (Vgontzas, et al., 1998). Naarmate dit vaker gebeurt en er steeds meer slaap tekort ontstaat, kan dat een extra reden zijn om te rumineren,
waardoor iemand nog meer stress ervaart en nog moeilijker in slaap valt. Op deze manier kan iemand in een vicieuze cirkel terecht komen en wordt het slaapprobleem in stand gehouden (Harvey, 2002). Naast het rumineren, zijn er ook andere gedragsfactoren die slaap
beïnvloeden, zoals een gebrekkige slaaphygiëne (Cain & Gradisar, 2010; Johnson & Breslau, 2001; Owens, 2014) en onregelmatige bedtijden (Ursin, et al., 2009).
Deze drie verklaringsmodellen komen samen in het 3P-model, ook wel het Spielman model genoemd (Perlis, Shaw, Cano, & Espie, 2011). Dit model gaat ervan uit dat de
ontwikkeling van insomnia onder invloed is van drie factoren: Predisposing factors of de biologische factoren, waar het eerste verklaringsmodel onder valt; Precipitating factors of de sociale factoren, waar het tweede verklaringsmodel onder valt; en Perpetuating factors of de gedragsmatige factoren, waar het derde verklaringsmodel onder valt. Het 3P-model gaat ervan uit dat deze drie factoren interacteren met elkaar. De Predisposing factors en Precipitating factors vormen samen het diathese-stress model en geven weer hoe insomnia tot stand komt en de Perpetuating factors geven aan hoe insomnia in stand wordt gehouden.
CGTI is een effectieve therapie voor het behandelen van insomnia (Koffel, et al., 2015). Het doel van CGTI is het aanleren van vaardigheden aan de deelnemers om hun slaappatroon te verbeteren (De Bruin, Waterman, & Meijer, 2013). Uit een randomised controlled trial van De Bruin, Oort, Bögels, & Meijer (2015) blijkt dat CGTI voor
(SOL), tijdsduur van wakker liggen na in slaap vallen (WASO) en totale slaaptijd (TST). Ook de insomniaklachten waren na de behandeling significant verbeterd. Adolescenten met andere primair gediagnosticeerde psychopathologie waren geëxcludeerd van het onderzoek. Wel heeft er bij deze groep adolescenten een vermindering plaatsgevonden van comorbide klachten (De Bruin, Bögels, Oort, & Meijer, 2017). Affectieve problemen, angst, ADHD en oppositionele problemen waren significant verbeterd na de behandeling. Zowel de
vermindering van de insomniaklachten als de vermindering van comorbide klachten waren bij de laatste follow-up meting na een jaar nog steeds zichtbaar. Gedragsproblemen waren niet verbeterd (De Bruin, et al., 2017). Uit een studie met 55 adolescenten die behandeld zijn voor middelenmisbruik, blijkt CGTI een significant effect te hebben op slaapparameters (Bootzin & Stevens, 2005). Daar moet wel bij vermeld worden dat er een sterke samenhang bleek tussen middelenmisbruik en slaapproblemen en dat de adolescenten bij het starten van de CGTI al behandeld waren voor hun middelenmisbruik. In een ander onderzoek werd de effectiviteit van CGTI bij volwassenen onderzocht, waarbij volwassen met een comorbide stoornis niet waren geëxcludeerd van het onderzoek (Van Straten, Van der Zweerde, Kleiboer, Cuijpers, Morin, & Lancee, 2017). Hieruit blijkt CGTI even effectief voor volwassenen met als zonder comorbide stoornis.
Hoewel is gebleken dat CGTI effectief is voor het verbeteren van slaapparameters, het verminderen van insomniaklachten bij adolescenten (De Bruin, et al., 2015) en dat als gevolg van CGTI comorbide klachten verminderen (De Bruin, et al., 2017), is nog niet onderzocht of CGTI ook effectief is bij adolescenten met een comorbide stoornis. Bovendien is nog niet onderzocht hoe deze effecten van de CGTI tot stand komen. Het onderzoeken van een behandeling voor insomnia is van belang omdat behandeling een preventieve werking kan hebben op het ontwikkelen van psychopathologie (Johnson, Roth, & Breslau, 2006). Om deze redenen wordt in huidig studie de effectiviteit van CGTI onderzocht bij adolescenten met een
comorbide stoornis. Huidig onderzoek heeft een Single Case Experimental Design (SCED) met voor- en nametingen, en een follow-up meting, waardoor zichtbaar gemaakt wordt of CGTI effectief is en hoe deze effecten tot stand komen (de zogenaamde process of change). Omdat insomnia een verhoogde kans geeft op de ontwikkeling van psychopathologie, kan CGTI ook een preventieve werking hebben op het ontwikkelen van psychopathologie.
Op basis van eerder onderzoek wordt in de huidige studie de volgende hypothese onderzocht: de insomniaklachten en slaapparameters van adolescenten met comorbide stoornissen zullen na behandeling met CGTI verbeterd zijn. Daarnaast wordt de hypothese onderzocht dat de comorbide klachten na de behandeling met CGTI verminderd zullen zijn. Tot slotte wordt gehypothetiseerd dat de eventuele verbeteringen na CGTI samenhangen met de behandeling.
De verwachting is dat na behandeling de SOL en de WASO zijn afgenomen en dat de SE en TST zijn toegenomen. Ook wordt verwacht dat scores op de subschalen van de CBCL zullen verbeteren. Tenslotte wordt verwacht dat toepassingsintensiteit van de technieken uit de CGTI, samenhangt met een verbetering van de slaapparameters. Dit zal worden onderzocht door middel van repeated measures en voor- en nametingen in een SCED.
Methode
Design en procedure
Het onderzoek heeft een SCED, met voor- en nametingen en een follow-up meting. De insomniabehandeling die is onderzocht is de CGTI ‘SlimSlapen’. De behandeling bestond uit zes sessies van anderhalf uur die wekelijks plaatsvonden, plus een boostersessie die twee maanden na de laatste sessie plaats heeft gevonden. Adolescenten konden zich aanmelden voor de behandeling ‘SlimSlapen’ via de website van UvAminds (het behandelcentrum die de behandeling aanbiedt), of adolescenten konden worden doorverwezen via het
vertegenwoordigers dienden akkoord te gaan met het informed consent, alvorens de adolescent mee kon doen aan de behandeling.
Tijdens de intake bij Uvaminds is de eerste vragenlijst, waarmee de comorbide
klachten worden gemeten, op papier afgenomen. De vragenlijst is ingevuld door de aanwezige ouder(s). De deelnemer werd tijdens de intake verteld dat hij of zij een vragenlijst toegestuurd zou krijgen via de e-mail en dat hij of zij elke dag een slaapdagboekje bij zal moeten houden gedurende de hele behandeling.
Elke deelnemer kreeg een week voordat de behandeling begon, of direct na de intake als deze minder dan een week voor de start van de behandeling plaatsvond, een e-mail met een link naar de vragenlijst over de insomniaklachten. Daarnaast kreeg de deelnemer vanaf datzelfde moment elke ochtend om 5:00 uur een e-mail toegestuurd met daarin een link naar het slaapdagboekje. Beide vragenlijsten zijn afgenomen door middel van Qualtrics. De eerste keer dat een deelnemer de e-mails ontving, heeft de onderzoeker in de avond contact
opgenomen met de deelnemer en indien mogelijk zijn of haar ouder, om uitleg te geven over het invullen van de vragenlijst en het slaapdagboekje en had de deelnemer gelegenheid tot het stellen van vragen. In de e-mail werd de deelnemer verzocht om direct na het opstaan het slaapdagboekje in te vullen. Elke avond om 19:00 uur werd bekeken of de deelnemer het slaapdagboekje had ingevuld. Als dat niet het geval was, werd de deelnemer of ouder gebeld door de onderzoeker met het verzoek om alsnog het slaapdagboekje in te vullen. Van de deelnemer werd verwacht dat hij of zij elke dag het slaapdagboekje invulde vanaf een week voordat de behandeling begon, tot en met het einde van de behandeling. De deelnemers die meededen aan de boostersessie kregen ook een week voor de boostersessie weer dagelijks een vragenlijst toegestuurd. Het slaapdagboekje bevatte vragen over slaapparameters van de afgelopen nacht en vragen over de toepassingsintensiteit van de technieken die zij hebben geleerd tijdens de behandeling. Het slaapdagboekje leverde enerzijds informatie over de
slaapparameters voor de behandelaar en anderzijds gaf het de deelnemer inzicht in de eigen slaapritmiek.
Interventie
Het doel van de behandeling ‘SlimSlapen’ was het aanleren van vaardigheden aan de deelnemers zodat zij zelf leren hoe zij hun slaappatroon konden verbeteren. De behandeling bestond uit restrictie van tijd in bed, ontspanningsoefeningen, aanleren van een goede slaaphygiëne, cognitieve herstructurering en stimuluscontrole (De Bruin, et al., 2014). Elke sessie begon met het bespreken van de individuele slaapdagboekjes. De gegevens uit de slaapdagboekjes zijn in een overzichtelijke grafiekje gezet, zodat elke deelnemer inzicht kon krijgen in zijn of haar eigen slaappatroon. Bovendien werden hun vorderingen zichtbaar gemaakt doordat de grafiekjes van elke week achter elkaar werden gezet. De behandelaar berekende aan de hand van deze grafiekjes een persoonlijke bedtijdadvies van de deelnemers, met als doel de slaapefficiëntie te verhogen en langzamerhand de totale slaaptijd te verlengen. Deze techniek heet ‘restrictie van tijd in bed’. Een ander vast onderdeel van elke sessie was een ontspanningsoefening. Deelnemers werden gestimuleerd om deze
ontspanningsoefeningen ook thuis te doen. Ook werden punten ter verbetering van de slaaphygiëne behandeld, zoals het gebruik van stimulerende voedingsmiddelen voor het slapen gaan, de temperatuur van de slaapkamer en het gebruik van elektronica. Als laatste werden er cognitieve herstructureringsoefeningen gedaan, waarbij disfunctionele cognities werden uitgedaagd en waarbij deelnemers worden geholpen bij het verminderen van piekeren, om zo bepaalde denkpatronen af te leren die de deelnemers belemmerden om in slaap te vallen (De Bruin, et al., 2014).
Participanten
Er deden vijf deelnemers mee aan de behandeling van SlimSlapen en allen waren tevens participant in huidig onderzoek. De eerste deelnemer was een meisje van 14 jaar. Zij
doet het Gymnasium en is woonachtig in Amsterdam bij haar ouders. X1 is aangemeld via UvAminds en had problemen met in- en doorslapen. Deze problemen zijn sinds twee jaar verergerd. Naast slaapklachten had X1 last van angsten en een laag zelfbeeld.
De tweede deelnemer was een meisje van 16 jaar. Zij doet Havo en is woonachtig in Almere en woont bij haar ouders. X2 is aangemeld via het Slotervaartziekenhuis. De
slaapklachten van X2 betroffen voornamelijk problemen met in slaap komen en de
slaapklachten waren aanwezig sinds de Basisschool. X2 heeft in het Slotervaartziekenhuis chronotherapie gehad (aanpassen van bedtijden) en is naar een slaappsycholoog geweest. Deze behandelingen hebben enig, maar niet voldoende effect gehad. Gedurende de
slaapbehandeling ‘SlimSlapen’ heeft X2 een polysomniegrafie (PSG, slaaponderzoek) gehad in het Slotervaartziekenhuis. Naast de slaapklachten is X2 gediagnosticeerd met ADD.
De derde deelnemer was een meisje van 16 jaar en zij studeert aan het HBO. X3 woont zelfstandig, in Den Helder. X3 is aangemeld via het Slotervaartziekenhuis. Ze had
voornamelijk last van moeilijk doorslapen en ze gaf zelf aan dat ze een verstoorde slaapperceptie had: ze dacht dat ze minder sliep dan dat ze daadwerkelijk deed. De slaapklachten van X3 zijn aanwezig sinds de basisschool, en zijn sinds anderhalf jaar verergerd. X3 is in het verleden behandeld voor dysthyme stoornis. Verder zijn er geen comorbide klachten aanwezig.
De vierde deelnemer was een jongen van 14 jaar oud, woonachtig in Amsterdam bij zijn moeder. Eén keer per week is hij een dag en nacht bij zijn vader. X4 doet Havo. X4 is aangemeld via het Slotervaartziekenhuis. Hij kon moeilijk in slaap komen en sinds een jaar had hij ook last van doorslapen. De slaapproblemen van X4 zijn begonnen toen hij 10 jaar was en zijn verergerd toen hij 12 jaar was en naar de middelbare school ging. Naast de slaapklachten is X4 gediagnosticeerd met ADD en PDD-NOS.
De vijfde deelnemer was een jongen van 14 jaar die onderwijs volgt aan het VMBO Basis/Kader. X5 is woonachtig in Amsterdam. X5 is aangemeld via het Ouder-Kindteam (OKT). X5 grootste slaapklacht was dat hij te weinig sliep, waarbij hij voornamelijk moeite had met inslapen. X5 had al slaapproblemen toen hij een peuter was. Naast de slaapklachten komt X5 uit een gezin waar veel gezinsproblematiek speelt.
Comorbide klachten. Comorbide klachten zijn gemeten met de Nederlandse versie
van de Child Behavior Checklist voor de leeftijd 6 t/m 18 jaar (CBCL; Achenbach, & Edelbrock, 1983; Verhulst, Van der Ende, & Koot, 1996). Deze vragenlijst is ingevuld door de aanwezige ouder(s) tijdens de intake van de behandeling. De vragenlijst bestond uit 120 stellingen waarbij de ouder moest aangeven in hoeverre de stelling van toepassing was op zijn of haar kind in de afgelopen zes maanden. Deze stellingen betroffen gedrags-, emotionele en sociale problemen. Een voorbeelditem was: ‘maakt veel ruzie’. Op de vragen is geantwoord op een 3-punts Likertschaal waarbij 0 = helemaal niet en 2 = duidelijk of vaak. De vragenlijst bevatte de subschalen Angstig/Depressief, Teruggetrokken/Depressief, Somatische klachten, Sociale problemen, Problematische gedachten, Aandachtsproblemen, Regelovertredend gedrag, Agressief gedrag en Internaliserend en Externaliserend gedrag. Voor elke subschaal was een minimale score van 0 te behalen en maximaal een score van twee keer het aantal items per subschaal (verschilt per subschaal). De interne betrouwbaarheid wordt aangeduid met Cronbach’s alfa en van de totaalscore van de CBCL is deze .93 (Rescorla, et al., 2007). Van de syndroom subschalen varieert de Cronbach’s alfa van .58 tot .72. Tot slot is de Cronbach’s alfa van Internaliserend gedrag .83 en van Externaliserend gedrag .87. Insomniaklachten. Er zijn verschillende vragenlijsten samengevoegd om de
insomniaklachten te meten. De vragenlijsten zijn samengevoegd in Qualitrics en elke
deelnemer ontving de vragenlijst via een e-mail met een link erin. Zij ontvingen de vragenlijst een week voor de behandeling begon, of direct na de intake als de intake korter dan een week
van tevoren plaats vond en nadat de behandeling afgerond was. Allereerst bevatte de vragenlijst de acht items van de insomnia-subschaal uit de Holland Sleep Disorder
Questionnaire (HSDQi; Kerkhof, Geuke, Brouwer, Rijsman, Schimsheimer, & Van Kasteel, 2013). Een voorbeelditem was: ‘Ik heb overdag last van vermoeidheid.’. De antwoorden moesten gegeven worden op een 5-punts Likertschaal (waarbij 1 = helemaal niet van toepassing en 5 = helemaal wel van toepassing). De minimale score was 8, wat betekent dat iemand helemaal geen insomniaklachten heeft en de maximale te behalen score was 40, waarbij iemand erg veel last heeft van insomniaklachten. De Cronbach’s alfa van de gehele vragenlijst is .90 (Kerkhof, et al., 2013). De volgende zeven items vormden de Insomnia Severity Index (ISI; Bastien, Vallières, & Morin, 2001). Een voorbeelditem was: ‘Hoe TEVREDEN ben je met je HUIDIGE slaappatroon?’. Er werd antwoord gegeven op een 5-punts Likertschaal, waarbij 0 t/m 4 gescoord kon worden. De betekenis van deze score varieerde per vraag en was bijvoorbeeld 0 = helemaal niet tevreden tot 4 = heel erg tevreden. Er kon minimaal een score 0 behaald worden, wat aangaf dat iemand geen last heeft van insomniaklachten en er kon een maximale score behaald worden van 28, wat aangaf dat iemand erg veel last heeft van insomniaklachten. De Cronbach’s alfa van de vragenlijst is .74 (Bastien, et al., 2001). Vervolgens bevatte de vragenlijst de negen items van de Sleep
Reduction Screening Questionnaire (SRSQ; Van Maanen, et al., 2014). Een voorbeelditem was: ‘Het gebeurt dat ik geen zin heb om naar school te gaan omdat ik me te moe voel.’ Er moest antwoord gegeven worden in hoeverre de stelling van toepassing was op een 3-punts Likertschaal. De betekenis van de verschillende scores varieerden per vraag en was
bijvoorbeeld 1 = dat gebeurt nooit, tot 3 = dat gebeurt twee keer per week of vaker. Er was een minimale score te behalen van 9, wat betekent dat er geen insomniaklachten worden ervaren en de maximale te behalen score was 27, wat betekent dat iemand erg veel last heeft
van insomniaklachten. De Cronbach’s alfa van deze vragenlijst is .79 (Van Maanen, et al., 2014).
Slaapparameters. Vanaf een week voordat de behandeling begon, tot het einde van
behandeling, hielden de deelnemers dagelijks een slaapdagboekje bij waarin gevraagd werd naar verschillende slaapparameters. De items uit het slaapdagboekje kwamen overeen met de items zoals overeengekomen in de Consensus Sleep Diary (Carney, et al., 2012). Door middel van de antwoorden op de items konden de inslaaplatentietijd (SOL), tijdsduur van wakker liggen na in slaap vallen (WASO), tijdsduur wakker liggen voor het opstaan (EMA), tijdsduur in bed (TIB) en de totale slaapduur (TST) berekend worden en werd de kwaliteit van de slaap gemeten. Het slaapdagboekje bevatte twaalf items over de slaapparameters. Een
voorbeeldvraag was: ‘Op welk tijdstip ben je naar bed gegaan gisteren?’. Soms moest een antwoord gegeven worden in de vorm van een tijdstip en soms in de vorm van een getal dat een aantal keer of het aantal minuten vertegenwoordigde. Een voorbeelditem betreffende de kwaliteit van slaap was: ‘Hoe uitgerust voel je je tijdens het opstaan deze ochtend?’.
Antwoord op deze vragen moesten gegeven worden op een 5-punts Likertschaal, waarbij de betekenis varieerde per vraag, waarbij bijvoorbeeld 1 = helemaal niet uitgerust en 5 = heel erg uitgerust.
Toepassingsintensiteit technieken. Deelnemers moesten vanaf de dag dat de
behandeling begon, tot het einde van de behandeling bijhouden wat de intensiteit was waarmee zij de technieken uit de behandeling hebben uitgevoerd. De toepassingsintensiteit van de technieken is gemeten door middel van een extra vraag per techniek aan het einde van het slaapdagboekje. Er werd gevraagd hoe precies/intensief de technieken zijn uitgevoerd, bijvoorbeeld de ontspanningsoefening. Er moest gescoord worden op een 3-punts
Likertschaal, waarbij 0 = helemaal niet en 2 = veel/intensief. Deze vragen waren de laatste vragen van het slaapdagboekje.
Data analyse
Alvorens de statistische analyses werden uitgevoerd, is berekend of de data uit de baselineperiode (de week voordat de behandeling begint) en de interventieperiode stabiel was. Als minimaal 80% van de datapunten binnen de stability envelope vielen, kon de data als stabiel worden beschouwd (Parker, Vannest, & Brown, 2009). Daarna is door middel van Simulation Modeling Analysis (SMA, Borckardt, 2008) de level-change en slope-change van de interventieperiode in vergelijking met de baselineperiode berekend en de level-change en slope-change van de follow-up periode in vergelijking met de interventieperiode. SMA berekent dit door middel van bootstrapping, een statistische techniek die onder andere
gebruikt wordt bij kleine steekproeven die niet normaal verdeeld zijn. Bij deze techniek wordt er 5000 keer een nieuwe steekproef genomen uit de huidige steekproef waarbij de parameter wordt geschat, waarna er vervolgens een schatting wordt gegeven van de verdeling van deze parameters. SMA is een programma dat geschikt is voor het berekenen van interventie-effecten, omdat het rekening houdt met auto-correlatie. Auto-correlatie wil zeggen dat de score van de ene dag samenhangt met de score op de dag ervoor of erna. Met dit fenomeen moet rekening worden gehouden, omdat er anders kans is op een type 1 fout. Een type 1 fout houdt in dat er onterecht een interventie-effect wordt geconstateerd. De level-change is de verandering van de gemiddelde score van de interventieperiode ten opzichte van de
baselineperiode of de verandering van de gemiddelde score van de follow-up ten opzichte van de interventieperiode. De slope-change is de verandering in helling van de interventieperiode, ten opzicht van de baselineperiode, of de verandering in helling van de follow-up periode in vergelijking met de ineterventieperiode. De level-change en slope-change zijn berekend voor de slaapparameters SOL, WASO, TST en SE uit de slaapdagboekjes.
Om te onderzoeken of de toepassingsintensiteit van de technieken uit de CGTI
zijn de data uit de slaapdagboekjes gebruikt, waarbij deelnemers tevens vragen invulden over de intensiteit van de toepassing van technieken van de CGTI de dag ervoor, en vragen
invulden betreffende slaapparameters over de afgelopen nacht. Daarom is er gekeken naar crosscorrelaties tussen variabelen op Lag 0, waarbij de score voor de toepassingsintensiteit van de CGTI-technieken vooraf gaat aan de scores voor de slaapparameters. Significante resultaten op Lag 0 kunnen mogelijk duiden op causaliteit.
Om te bepalen of er gedurende de interventieperiode een significante vermindering heeft plaatsgevonden van de insomniaklachten, werden de scores van de voor- en nameting van de vragenlijsten HSDQi, ISI en SRSQ gebruikt om de Reliable Change Index (RCI) te berekenen (RCI = (x2 – x1) / Sdiff , waarbij x1 de score van de voormeting is, x2 de score van
de nameting, en Sdiff de standaarderror van het verschil. Sdiff is berekend met Sdiff = √2(SE)2,
waar SE de standaarderror is van de vragenlijst.) (Jacobson & Truax, 1991).
Door middel van visuele inspectie zijn datapunten met onmogelijke waarden (bijvoorbeeld SOL langer dan TIB) verwijderd alvorens de statistische analyses werden uitgevoerd. Dit waren drie datapunten. Visuele inspectie is een methode die bij uitstek geschikt is voor het detecteren van onmogelijk waarden en outliers (Wilkinson, 1999). Gedetecteerde outliers zijn tijdens de sessies met de betreffende deelnemers besproken. Indien deelnemers aangaven dat zij deze punten foutief hadden ingevoerd, maar zij niet meer betrouwbaar konden aangeven wat de juiste score was, zijn die datapunten verwijderd. Dit was het geval bij zeven datapunten. Ook zijn outliers wegens bijzondere gebeurtenissen (bijvoorbeeld ziekte of een feestje) verwijderd uit de datareeks. Dit betrof twee datapunten. In totaal zijn er 12 datapunten (6%) verwijderd.
Resultaten
In tabel 1 is een overzicht te zien van de deelnemers van de slaaptraining, waarin ook is aangegeven met welk doel de deelnemers de slaaptraining zijn begonnen.
Tabel 1
Naam, leeftijd, aantal ingevulde slaapdagboekjes en doelen van de deelnemers
Naam X1 X2 X3 X4 X5
Geslacht Vrouw Vrouw Vrouw Man Man
Leeftijd 14 16 16 14 14 Aantal slaapdagboekjes ingevuld baseline 8 8 8 3 0 Aantal slaapdagboekjes ingevuld interventie (max. 39) 30 39 39 33 21 Aantal slaapdagboekjes ingevuld follow up (max. 6)
- 5 6 - -
Doel verbeteren slaapbehandeling
SOL, WASO
SOL WASO SOL,
WASO
TST
Note: SOL = inslaaplatentietijd, WASO = tijdsduur van wakker liggen na in slaap vallen, TST = totale slaaptijd.
Stability envelope
Zoals te zien is in tabel 2, waren de data van X1 en X5 niet stabiel over de baseline en/of de interventie periode. Minder dan 80% van de datapunten vielen binnen of op de stability envelope. Dit heeft als gevolg dat de resultaten van X1 en X5 met enige voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd.
Simulation Modeling Analysis
Door middel van het programma Simulation Modeling Analysis (SMA; Borckardt et al., 2008) is het interventie-effect berekend. Er is gekeken naar de level-change en de slope-change van de interventieperiode in vergelijking met de baselineperiode. Van deelnemers X2 en X3 zijn ook follow-up data verkregen die middels SMA zijn geanalyseerd voor level- en slope-change. Eén van de deelnemers is een week ziek geweest, wat mogelijk van invloed is geweest op het interventie-effect. Door haar week ziekte ontbreekt bovendien een week van
Tabel 2
Percentages data binnen/op de stability envelope per deelnemer % stabiele data baseline % stabiele data interventie
X1 4/8 = 50% 21/30 = 63%
X2 8/8 = 100%* 2/39 = 95%*
X3 8/8 = 100%* 39/39 = 100%*
X4 3/3 = 100%* 1/33 = 97%*
X5 13/21 = 38%
Note: * 80% of meer van de datapunten valt binnen of op de stability envelope en kan worden beschouwd als stabiele data.
haar data. Om deze reden is ervoor gekozen om voor deze deelnemer drie verschillende berekeningen te maken: de level-change en slope-change van de gehele interventieperiode ten opzichte van de baseline, de level-change en slope-change van de interventieperiode voordat ze ziek werd ten opzichte van de baselineperiode en de level-change en slope-change van de interventieperiode nadat ze ziek werd ten opzichte van de baselineperiode (zie tabel 4). Omdat er geen data beschikbaar zijn van de baselineperiode van X5, kon er voor hem geen
interventie-effect berekend worden. In tabel 3 is een overzicht te zien van de slaapparameters van de deelnemers op drie verschillende meetmomenten.
In tabel 4 zijn de resultaten te zien van de SMA. Zoals te zien in tabel 4, hebben er bij X1 significante veranderingen plaatsgevonden in de SOL. Deze significantie is te zien over zowel de gehele interventieperiode (level-change: r = -.57, p < .05), als over de
interventieperiode nadat ze ziek was (level-change: r = -.64, p < .05). Dit betekent dat de inslaaplatentietijd van X1 tijdens de interventieperiode significant korter was dan tijdens de baselineperiode. Ook is haar TST in de interventieperiode nadat ze ziek was significant verlengd (slope-change: r = .47, p < .05). Bij X2 is de ook de SOL significant verbeterd op level niveau (level-change: r = -.51, p < .05). ). Deze verbetering is tijdens de follow-up gehandhaafd. Bij X3 is ook de SOL significant verbeterd (level-change: r = -.45, p < .05). Dit
Tabel 3
Slaapparameters van de deelnemers voor de drie meetmomenten
X1 X2 X3 X4 X5
SOL Baseline 3:34u 2:11u 0:03u 0:33u - Interventie 1:33u 1:20u 0:01u 0:19u 2:33u
Follow-up - 1:36u 0:00u - -
WASO Baseline 1:11u 0:03u 0:24u 0:00u - Interventie 1:09u 0:01u 0:12u 0:03u 1:04u
Follow-up - 0:06u 0:08u - -
TST Baseline 4:11u 8:20u 6:31u 8:58u - Interventie 5:00u 7:39u 7:04u 8:54u 6:12u
Follow-up - 8:08u 7:00u - -
SE Baseline 45.8% 76.9% 90.0% 89.7% - Interventie 56.0% 81.6% 96.3% 87.6% 51.7%
Follow-up - 81.9% 98.4% - -
Note: SOL = inslaaplatentietijd, TST = totale slaaptijd, WASO = tijdsduur van wakker liggen na in slaap vallen, SE = slaapefficiëntie. De follow-up vond 2 maanden na de laatste sessie plaats.
betekent dat de tijd dat ze wakker lag ’s nachts nadat ze in slaap gevallen was, significant korter was tijdens de interventieperiode in vergelijking met de baselineperiode. Tijdens de followup heeft deze verbetering zich nog verder voortgezet (levelchange: r = -.49, p <.05). Ook is te zien dat de slope-change bij X3 tijdens de interventieperiode ten opzichte van de baselineperiode toenam (slope-change: r = .36, p < .05), en tijdens de follow-up weer afnam (level-change: r = -.66, p < .05). Ditzelfde is te zien bij de WASO van X3: de slope-change van de interventieperiode ten opzichte van de baselineperiode nam significant toe (slope-change: r = .73, p < .05), en tijdens de follow-up heeft zich dat hersteld en neemt de WASO significant af (slope-change: r = -.65, p < .05). Ook de slope-change van de SE is tijdens de follow-up van X3 ten opzichte van de interventieperiode significant toegenomen
Tabel 4
Level-change en slope-change van de slaapparameters: de baseline ten opzichte van de interventie en follow-up metingen.
SOL WASO TST SE
level- slope- level- slope- level- slope- level- slope- change change change change change change change change
r r r r r r r r X1 interventie -.57* -.12 -.24 .41 -.03 .02 -.01 -.08 voor ziekte -.55 .38 -.02 -.06 -.05 -.07 .01 .00 na ziekte -.64* -.33 .03 -.36 .25 .47* -.77 .06 X2 interventie -.51* .33 -.26 .31 -.14 -.18 .22 -.10 follow-up .47 \ -.03 .10 .13 .29 .15 .14 .15 X3 interventie -.45* .36* -.42 .73* .22 -.10 .34 -.23 follow-up -.49* -.66* -.15 -.65* -.02 -.03 .28 .66* X4 interventie -.30 .08 .11 -.29 -.02 -.07 .11 -.29 Note: r = Pearsons R, *p < .05. SOL = inslaaplatentietijd, TST = totale slaaptijd, WASO = tijdsduur van wakker liggen na in slaap vallen, SE = slaapefficiëntie. De follow-up vond 2 maanden na de laatste behandeling plaats. Level-change = de verandering van de gemiddelde score van de interventieperiode ten opzichte van de baselineperiode, of gemiddelde score van de follow-up ten opzichte van de interventieperiode, Slope-change = de verandering in helling van de interventieperiode ten opzichte van de baselineperiode, of de verandering in helling van de follow-up ten opzichte van de interventieperiode.
slope-change weer af (slope-change: r = -.65, p < .05). De slope-change van de (slope-change: r = .66, p < .05). Bij de laatste deelnemer hebben er geen significante verbeteringen plaatsgevonden van de slaapparameters.
Reliable Change Index
Ten slotte zijn de voor- en nameting met elkaar vergeleken van de vragenlijsten die de insomniaklachten meten. Ook hier ontbreken de gegevens van X5 omdat er bij hem geen nameting gedaan kon worden. In tabel 5 is te zien dat bij elk van de deelnemers de slaapklachten na de behandeling significant verminderd zijn, als gekeken wordt naar de vragen uit de vragenlijst HSDQi. Bij X2 en X3 is er ook een significante afname te zien van de scores op de ISI. Zoals ook te zien is in tabel 5, zijn de comorbide klachten van X1 op de
Tabel 5
Reliable Change Index van probleemgedrag en insomniaklachten per deelnemer
X1 X2 X3 X4
Voor Na RCI Voor Na RCI Voor Na RCI Voor Na RCI
CBCL Totaal 71 76 -0.80 15 18 -0.48 41 23 2.86* 61 63 -0.32 Internaliserend 34 33 0.31 5 6 -0.31 21 9 3.70* 22 17 1.54 Externaliserend 9 1 -0.33 0 1 -0.33 6 2 1.31 11 15 -1.31 Angst/Depressie 20 19 0.46 2 3 -0.46 9 3 2.76* 7 4 1.38 Teruggetrokken/ Depressie 8 6 1.28 3 2 0.64 3 2 0.64 6 4 1.28 Somatische klachten 6 8 -1.20 0 1 -0.60 9 4 2.99* 9 9 0.00 Sociale problemen 4 4 0.00 0 2 -1.00 1 1 0.00 3 3 0.00 Problematische gedachten 7 12 -2.87* 4 4 0.00 5 6 -0.57 7 8 -0.57 Aandacht problemen 12 11 0.53 4 4 0.00 4 4 0.00 12 14 -1.05 Regels overtreden 3 3 0.00 0 0 0.00 3 1 1.21 5 8 -1.81 Agressie 6 7 -0.38 0 1 -0.38 3 1 0.77 6 7 -0.38 HSDQi 34 26 3.55* 29 24 2.22* 31 17 6.21* 30 27 1.33 ISI 25 21 1.35 22 16 2.03* 24 14 3.38* 22 20 0.68 SRSQ 17 18 -0.38 15 16 -0.38 22 20 0.77 17 18 -0.38
Note: * p < .05. Gebruikte psychometrische gegevens CBCL uit Rescorla, et al. (2007), HSDQi uit Kerkhof, et al. (2013), ISI uit Bastien, et al. (2001) en SRSQ uit Van Maanen, et al. (2015).
subschaal Problematische gedachten significant toegenomen na de slaapbehandeling. Verder zijn er bij haar geen significante veranderingen te zien. Bij X2 zijn er geen veranderingen geweest. Bij X3 is er een significante vermindering van Totaal probleemgedrag,
Internaliserende klachten, van Angst/Depressie en minder Somatische klachten na de
slaapbehandeling. Ook haar totaalscore van problemen is significant verminderd. Bij X4 zijn er geen veranderingen te zien.
Cross-correlaties
In tabel 6 zijn de crosscorrelaties weergegeven van de toepassingsintensiteit van de technieken van de CGTI met de slaapparameters per deelnemer op Lag 0. Bij X1 heeft slaaphygiëne de grootste samenhang met de slaapparameters. Er is een significante
samenhangt gevonden met WASO, TST en SE (WASO: CC = .41 z = 2.26, p < .05; TST: CC = .35, z = 1.96, p < .05; SE: CC = .44, z = 2.44, p <.05). Het toepassen van het bedtijdadvies heeft een significante samenhang met de TST en de SE (TST: CC = .44, z = 2.43, p < .05; SE: CC = .42, z = 2.35, p < .05). De ontspanningsoefening heeft bij X1 significante samenhang met de SOL (CC = .57, z = 2.81, p < .05) en de cognitieve herstructuringsoefening heeft significante samenhang op de WASO (CC = .50, z = 2.11, p < .05). X1 is de enige deelnemer die de cognitieve herstructuringsoefening heeft uitgevoerd. Bij X2 hangt alleen slaaphygiëne significant samen met slaapparameters, namelijk met de TST en SE (TST: CC = .47, z = 2.91, p <.05; SE: CC = .32, z = 2.00, p < .05). Daarnaast heeft het toepassen van het bedtijdadvies voor X3 een significant samenhang met de TST (CC = .52, z = 3.26, p < .05). Bij X4 had slaaphygiëne een significante samenhang op de TST (CC = .39, z = 2.22, p < .05). Tot slot is te zien dat de technieken van de slaapbehandeling geen significante samenhang hebben met de slaapparameters van X5.
Tabel 6.
Crosscorrelaties van toepassingsintensiteit van de CGTI met de slaapparameters op Lag 0.
SOL WASO TST SE Naam Techniek CC z CC z CC z CC z X1 Slaaphygiëne .00 0.00 .41 2.26* .35 1.96* .44 2.44* Bedtijden .04 0.21 .07 0.37 .44 2.43* .42 2.35* Ontspanningsoefening .57 2.81* -.18 -0.91 .14 0.67 .29 1.43 CH -.23 -0.98 .50 2.11* .31 1.31 .21 0.91 X2 Slaaphygiëne -.29 -1.83 .12 0.69 .47 2.91* .32 2.00* Bedtijden -.10 -0.63 .16 0.99 .09 0.54 .08 0.48 Ontspanningsoefening -.11 -0.63 -.19 -1.09 -.05 -0.29 .13 0.71 X3 Slaaphygiëne -.20 -1.28 -.39 -2.39 .30 1.93 .44 2.77 Bedtijden .05 0.33 .12 0.76 .52 3.26* .30 1.89 Ontspanningsoefening .18 1.03 -.15 -0.83 .10 0.59 .01 0.08 X4 Slaaphygiëne -.27 -1.55 -.27 -1.44 .39 2.22* .03 0.19 Bedtijden .09 0.53 -.07 -0.38 -.14 -0.79 .07 0.37 Ontspanningsoefening -.13 -0.63 .20 1.01 .15 0.74 .07 0.33 X5 Slaaphygiëne .36 1.67 -.01 -0.02 -.27 -1.27 .21 -1 Bedtijden -.02 -0.09 -.26 -1.10 -.14 -0.66 .05 0.24 Ontspanningsoefening .06 0.23 .36 1.43 -.25 -1.01 .05 -0.38 Note: CC = Cross correlatie, *p < .05. SOL = inslaaplatentietijd, WASO = tijdsduur van
wakker liggen na in slaap vallen, TST = totale slaaptijd, SE = slaapefficiëntie. CH = cognitieve herstructureringsoefening. De follow-up vond 2 maanden na de laatste sessie plaats.
Samenvatting van de resultaten
X1 is aangemeld voor de slaapbehandeling met problemen met SOL en WASO. De data van X1 is niet stabiel, waardoor haar resultaten met enige voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd. In Figuur 1 en Figuur 2 is te zien hoe deze slaapparameters zich hebben ontwikkeld tijdens de interventieperiode ten opzichte van de baselineperiode. De SOL is significant verkort, en in de WASO hebben geen significante veranderingen
interventieperiode in vergelijking met de baselineperiode. Hoewel verlengen van de TST geen doel was van X1, is deze wel significant toegenomen. X2 is aangemeld met klachten over de SOL en deze slaapparameter is significant korter tijdens de interventieperiode dan tijdens de baseline. Het verloop van de SOL is te zien in Figuur 3. X3 heeft zich aangemeld met klachten betreffende de WASO. In Figuur 4 is het verloop van deze slaapparameter te zien tijdens de baselineperiode en tijdens de interventieperiode. Te zien is dat de WASO afneemt, maar deze verbetering is niet statistisch significant. Daarnaast is wel de SOL significant korter tijdens de interventieperiode ten opzichte van de baselineperiode, ondanks dat dit niet haar doel was. X4 heeft zich aangemeld met klachten over de SOL en WASO. Echter zijn de klachten van X4 betreffende deze slaapparameters niet terug te zien in Figuur 5 en 6: niet in de baselineperiode en niet in de interventieperiode. De tijdsduur van de SOL en de WASO is minimaal. Beide slaapparameters zijn niet significant verbeterd. De data van X5 is niet stabiel, waardoor zijn resultaten met enige voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd. X5 heeft zich aangemeld met klachten over de TST. Zoals te zien in Figuur 7 was zijn TST gedurende de interventieperiode erg wisselend, waarbij hij vijf keer een nacht helemaal niet sliep. Er is geen verbetering zichtbaar.
0 50 100 150 200 250 300
Figuur 1. Baseline- en interventieperiode van doel SOL van X1 incl. trendlijn.
Figuur 2. Baseline- en interventieperiode van doel WASO van X1 incl. trendlijn.
Figuur 3. Baseline- en interventieperiode van doel SOL van X2 incl. trendlijn
Figuur 4. Baseline- en interventieperiode van doel WASO van X3 incl. trendlijn
Figuur 5. Baseline- en interventieperiode van doel SOL van X4 incl. trendlijn. 0 50 100 150 200 250
4-feb 14-feb 24-feb 6-mrt 16-mrt 26-mrt
0 10 20 30 40 50 60
4-feb 14-feb 24-feb 6-mrt 16-mrt 26-mrt
0 50 100 150 200 250 300 350
4-feb 14-feb 24-feb 6-mrt 16-mrt 26-mrt
0 50 100 150 200 9-feb 19-feb 1-mrt 11-mrt 21-mrt
Figuur 6. Baseline- en interventieperiode van doel WASO van X4 incl. trendlijn
Figuur 7. Baseline- en interventieperiode van doel TST van X5 incl. trendlijn
Discussie
In huidig onderzoek is de klinische effectiviteit onderzocht van de CGTI ‘SlimSlapen’ door middel van een Single Case Experimental Design met voor- en nametingen en een follow-up meting bij vijf deelnemers met comorbide klachten (M = 14.8 (1.1) jaar, 3 meisjes). Zowel het effect van de behandeling, als de process of change is onderzocht. De insomniaklachten zijn na CGTI bij alle deelnemers verbeterd. Ook zijn bij de meeste deelnemers de slaapparameters verbeterd en bij één deelnemer waren deze verbeteringen gehandhaafd of verder verbeterd tijdens de de follow-up. Er zijn aanwijzingen gevonden dat deze verbeteringen samenhangen met de toepassingsintensiviteit van de technieken van de CGTI, met name de techniek slaaphygiëne en het toepassen van het bedtijdadvies. Bij twee deelnemers zijn ook de comorbide klachten verbeterd na de CGTI. Dit betekent dat een comorbide stoornis geen contra-indicatie hoeft te zijn voor CGTI. Daarnaast laat deze studie zien dat CGTI effectief is voor het behandelen van insomniaklachten en dat slaaphygiëne en bedtijdrestrictie effectieve onderdelen zijn van de behandeling.
0 10 20 30 40 9-feb 19-feb 1-mrt 11-mrt 21-mrt 0 200 400 600 800 12-feb 22-feb 4-mrt
Insomniaklachten en slaapparameters. Zoals verwacht zijn de insomniaklachten bij bijna alle deelnemers significant verbeterd na behandeling met CGTI. Dit resultaat wordt onderstreept door een afname in scores van alle deelnemers op de ISI, waarmee de ernst van de
insomniaklachten zijn gemeten. De chronische slaapklachten, gemeten met de SRSQ zijn nog niet verbeterd, maar dit zou mogelijk pas zichtbaar kunnen worden na langere tijd, gezien de vragenlijst chronische klachten meet. Ook hangen de items van de SRSQ veelal samen met comorbide klachten, zoals rusteloosheid (Van Maanen, et al., 2014), waardoor comorbide klachten van deelnemers van invloed zouden kunnen zijn op de scores van de SRSQ. De slaapparameters zijn wisselend verbeterd bij de deelnemers: de SOL is bij alle deelnemers afgenomen, waarbij bij drie deelnemers de verbetering significant was. De WASO is bij drie deelnemers afgenomen, waarbij bij één deelnemer de verbetering significant was. De TST is bij één deelnemer toegenomen, hoewel niet significant en de SE is bij drie deelnemers toegenomen, hoewel bij niemand significant.
Comorbide klachten. De comorbide klachten van twee deelnemers zijn verminderd na de behandeling met CGTI, waarbij één deelnemer minder problematische gedachten rapporteert en de andere deelnemer minder probleemgedrag in het algemeen, minder internaliserend gedrag, minder angst/depressie en minder somatische klachten rapporteert. Een verbetering van comorbide klachten na behandeling met CGTI is in overeenstemming met eerder onderzoek (De Bruin, et al., 2017). Uit ander onderzoek is naar voren gekomen dat
deelnemers na behandeling met CGTI een verminderd alertheidsniveau in de hersenen hebben (Belleville, et al., 2011), wat een verklaring kan zijn voor de verbetering van comorbide klachten. Een verhoogd alertheidsniveau kan een onderliggend mechanisme zijn van het ontwikkelen van insomnia en comorbide klachten (Fernandez-Mendoza, et al., 2016). Een verminderd alertheidsniveau in de hersenen, kan geresulteerd hebben in een afname van zowel insomniaklachten als comorbide klachten. Daarnaast is mogelijk de emotieregulatie van
deelnemers verbeterd door de CGTI (Goldin, Lee, Ziv, Jazaieri, Heimberg, & Gross, 2014), waardoor er een afname van zowel insomniaklachten als comorbide klachten heeft
plaatsgevonden (Palmer, et al., 2018). Ten slotte is uit het onderzoek van De Bruin, et al. (2017) ook naar voren gekomen dat een vermindering van insomniaklachten na behandeling met CGTI, volledig gemedieerd wordt door affectieve problemen en angst en gedeeltelijk gemedieerd wordt door ADHD. In overeenstemming hiermee, zijn bij de deelnemers met de vermindering van comorbide klachten, de meeste significante verbeteringen van de
slaapparameters te zien.
Effect van technieken van de CGTI. Uit de analyse van de process of change is gebleken dat de mate van toepassing van een aantal technieken van de CGTI significant samenhangt met een verbetering van slaapparameters. Met name de techniek slaaphygiëne uit de CGTI blijkt significant samen te hangen met een verbetering van de WASO, TST en SE. Daarnaast blijkt dat de mate van toepassen van het bedtijdadvies significant samenhangt met verbetering van de TST en SE. De ontspanningsoefening blijkt significant samen te hangen met een verbetering van de SOL bij één van de deelnemers en cognitieve
herstructureringsoefening heeft bij één deelnemer een significante samenhang met de WASO. De verbetering van insomniaklachten bij de deelnemers na de behandeling met CGTI is in overeenstemming met resultaten uit eerder onderzoek (De Bruin, et al., 2015). De slaapparameters zijn wisselend verbeterd per deelnemer. Bij een aantal deelnemers is de slaapparameters in verwachte richting verbeterd, hoewel niet significant. Ook zijn de
parameters vaak stabieler geworden. Er zijn verschillende verklaringen voor het feit dat deze verbeteringen niet statistisch significant waren. Ten eerste is dit mogelijk te verklaren aan de hand van de klachten waarmee de deelnemers zijn aangemeld en hun gewenste verbetering. Wanneer er geen problemen worden ervaren met betrekking tot een bepaalde slaapparameter van een deelnemer, is er voor deze slaapparameter mogelijk ook minder ruimte en/of wens tot
verbetering. Om deze reden is in huidig onderzoek van tevoren op individueel niveau vastgesteld wat de klachten en wensen zijn per deelnemer. Dit is conform de aanbevelingen voor SCED (Krasny-Pacini, & Evans, 2018). Een tweede mogelijke verklaring voor het feit dat een aantal slaapparameters niet significant verbeterd is, is dat slaapparameters onderling samenhangen. Als de SOL of de WASO afneemt, neemt de SE over het algemeen toe, met name als er ook restrictie van tijd in bed plaatsvindt. Het is mogelijk dat de TST dan gelijk blijft.
Bij één van de deelnemers is te zien dat zijn slaapklachten betreffende SOL en WASO niet significant verbeterd zijn, wat bij hem mogelijk te verklaren is doordat zijn SOL en WASO al tijdens de baseline minimaal waren. Mogelijk was de aard van de klacht van de deelnemer niet uitgerust wakker worden, wat het gevolg kan zijn van een verminderde slaapkwaliteit door rusteloosheid gedurende de nacht, in plaats van dat het niet uitgeruste gevoel gevolg was van een lange SOL en WASO. Ook kan er sprake zijn geweest van slaapmisperceptie (Mercer, Bootzin, & Lack, 2002). Uit onderzoek blijkt dat de WASO gemeten met objectieve metingen vaak veel hoger ligt dan de subjectieve waarneming (Short, Gradisar, Lack, Wright, & Carskadon, 2012). Het kan dus zijn dat de klacht van de deelnemer gegrond is, en dat hij daadwerkelijk een lange WASO heeft, maar dat er een misperceptie ontstaat bij zijn rapportage van de slaapparameters. Verder onderzoek naar de subjectieve en objectieve waarnemingen bij deze deelnemer zou mogelijk meer inzicht kunnen bieden.
Ten slotte moet vermeld worden dat bij een aantal deelnemers naast comorbide
interpersoonlijke problematiek, ook gezinsproblematiek een rol speelde. Mogelijk was bij een aantal deelnemers dusdanig weinig structuur aanwezig in het gezin, dat het thuis uitvoeren van de geleerde technieken niet of beperkt haalbaar was. Ook kan ziektewinst een rol hebben gespeeld bij deelnemers. Dit is een fenomeen waarbij iemand voordelen of bevrediging haalt uit een klacht, wat leidt tot instandhouding van de klachten (Shulman & Mosak, 1967).
Huidig onderzoek kent een aantal beperkingen. Zo was er enige variabiliteit in de periode tussen de afname van de CBCL en het begin van de slaapbehandeling. Hierdoor kunnen er ook andere factoren van invloed zijn geweest op de verschilscores van de CBCL en is mogelijk de validiteit wat minder. Daarnaast is de CBCL afgenomen bij ouders in plaats van dat de comorbide klachten zijn gemeten bij de deelnemers zelf. Ook hierdoor kan de validiteit wat minder zijn. Omdat er weinig psychometrische gegevens beschikbaar zijn van de CBCL om de Reliable Change Index te berekenen, is ervoor gekozen om de
standaarddeviaties van de subschalen te gebruiken uit een cross culturele studie. Het is mogelijk dat culturele verschillen van invloed zijn geweest op de psychometrische gegevens die gebruikt zijn, waardoor de generaliseerbaarheid van de gegevens eigenlijk beperkt was. Echter was deze cross culturele studie een studie met een groot aantal deelnemers, waarbij de Westerse samenleving een groot deel van de participanten vertegenwoordigden. Bovendien blijken de Westerse landen weinig af te wijken van de gemiddelde scores (Rescorla, et al., 2007) wat het gebruik van deze gegevens rechtvaardigt. In huidig onderzoek is gebruik gemaakt van een SCED. Dit heeft grote voordelen want daarmee is per individuele deelnemer te zien welke veranderingen hebben plaatsgevonden en hoe eventuele veranderingen
samenhangen met de mate waarin de deelnemer de technieken uit de CGTI toepast. Echter kunnen in een onderzoek met een SCED individuele invloeden van en bij de deelnemers sterke invloed uitoefenen op de resultaten. Zo is één van de deelnemers een week ziek
geweest, wat mogelijk van invloed is geweest op de Process of change. Om hier rekening mee te houden, zijn er voor deze deelneemster verschillende berekeningen uitgevoerd van de level-change en slope-level-change.
Huidig onderzoek kent ook sterke kanten. Om te beginnen heeft huidig onderzoek een longitudinaal SCED, met een voormeting, metingen tijdens de zes weken behandeling, een nameting en een follow-up meting. Hierdoor zijn de deelnemers op de voet gevolgd en is een
heel gedetailleerde kijk in het verloop van de slaapbehandeling gegeven. Onderzoek met een SCED is uitermate geschikt om het effect van een interventie te onderzoeken (Borckardt, et al., 2008). Daarnaast slaat onderzoek met een SCED een brug tussen de wetenschap en de klinische praktijk, omdat door middel van dit design zichtbaar kan worden gemaakt hoe de effecten van een interventie tot stand zijn gekomen en of een interventie ook werkzaam is voor een bepaalde groep deelnemers. Ook heeft dit design het mogelijk gemaakt om de Process of Change te onderzoeken door patronen van verandering tijdens de interventie zichtbaar te maken en door te bestuderen hoe bepaalde technieken van de behandeling samenhangen met veranderingen in symptomen (Borckardt, et al., 2008). Door het SCED en degelijke statistische analyses is een compleet beeld gegeven van de effectiviteit van de behandeling.
Naast de kwaliteiten van het design van huidig onderzoek, is er ook oog geweest voor de betrouwbaarheid van het onderzoek. Zo zijn elke avond de deelnemers nagebeld die zijn of haar slaapdagboekje die ochtend niet hadden ingevuld, waardoor de tijd tussen de nacht waarover gerapporteerd diende te worden, en het slaapdagboekje, maximaal een dag was. Daarnaast zijn de slaapklachten van de deelnemers met drie verschillende vragenlijsten gemeten, wat de betrouwbaarheid van het onderzoek ten goede komt.
Ten slotte is huidig onderzoek vernieuwend: nog niet eerder is de klinische
effectiviteit van CGTI onderzocht bij adolescenten met comorbide problematiek, anders dan middelenmisbruik. Ook het onderzoeken van de mate van effectiviteit van de verschillende technieken uit de CGTI is nog niet onderzocht. Ten slotte is ook het effect van behandeling met CGTI op comorbide klachten meegenomen in huidig onderzoek.
Vervolgonderzoek. Voor een aantal participanten van huidig onderzoek zou het zinvol kunnen zijn om te onderzoeken of zij een verstoorde slaapperceptie hebben om zo te
slaapparameters. Dit zou bijvoorbeeld gedaan kunnen worden door middel van een actigraaf (een polsbandje dat het slaappatroon registreert) of een polysomnografie waarbij meerdere fysiologische maten worden geregistreerd die inzicht geven in slaapstadia, lengte van slaap en wakker liggen (Scholle, et al., 2011). Als er inderdaad geen verbeteringen hebben
plaatsgevonden, zou er sprake kunnen zijn van een andere slaapstoornis en is
vervolgonderzoek naar de slaapproblemen van de betreffende deelnemers wenselijk. Als er wel verbeteringen hebben plaatsgevonden, zou er bijvoorbeeld sprake kunnen zijn van een verminderde slaapkwaliteit, waardoor de slaap anders wordt ervaren of kan mogelijk
ziektewinst een rol spelen. Ook in dit geval is vervolgonderzoek naar de slaapproblemen van de betreffende deelnemers wenselijk. In algemene zin zou het zinvol kunnen zijn om verder onderzoek te doen naar de invloed van technieken van de CGTI op de slaapklachten en slaapparameters van de deelnemers. Onderzocht kan worden welke technieken bij welke deelnemers het meest effect hebben, om zo het effect van de CGTI nog verder te vergroten. Implicaties en conclusie. Naast dat huidige studie bevestigt dat CGTI effectief is om
insomniaklachten te verminderen bij adolescenten, laat deze studie ook zien dat CGTI effectief is bij adolescenten met comorbide klachten en geeft het inzicht in de manier waarop de vermindering van klachten tot stand komt. Dit betekent dat een comorbide stoornis geen contra-indicatie hoeft te zijn voor behandeling. Daarnaast laat deze studie zien dat
Referenties
Achenbach, T. M., & Edelbrock, C. S. (1983). Manual for the child behavior checklist: and revised child behavior profile. University of Vermont, Department of Psychiatry. American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders (4th revised ed.). American Psychiatric Association.
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5®). American Psychiatric Pub.
Bastien, C. H., Vallières, A., & Morin, C. M. (2001). Validation of the Insomnia Severity Index as an outcome measure for insomnia research. Sleep Medicine, 2, 297-307. doi:10.1016/S1389-9457(00)00065-4.
Belleville, G., Cousineau, H., Levrier, K., & St-Pierre-Delorme, M. È. (2011). Meta-analytic review of the impact of cognitive-behavior therapy for insomnia on concomitant anxiety. Clinical Psychology Review, 31(4), 638-652. doi:10.1016/j.cpr.2011.02.004. Blakemore, S. J. (2008). The social brain in adolescence. Nature Reviews Neuroscience, 9(4),
267.
Bruin, E. J. de, Bögels, S. M., Oort, F. J., & Meijer, A. M. (2015). Efficacy of cognitive behavioral therapy for insomnia in adolescents: a randomized controlled trial with internet therapy, group therapy and a waiting list condition. Sleep, 38(12), 1913-1926. Bruin, E. J. de, Oort, F. J., Bögels, S. M., & Meijer, A. M. (2014). Efficacy of internet and
group-administered cognitive behavioral therapy for insomnia in adolescents: a pilot study. Behavioral sleep medicine, 12(3), 235-254.
doi:10.1080/15402002.2013.784703.
Bruin, E. J. de, Oort, F. J., Bögels, S. M., & Meijer, A. M. (2017). Improvements of adolescent psychopathology after insomnia treatment: results from a randomized controlled trial over 1 year. Journal of Child Psychology and Psychiatry.
doi:10.1111/jcpp.12834. [article in press]
Bruin, E. J. de, Waterman, D., & Meijer, A. M. (2013). SlimSlapen: cognitieve gedragstherapie voor insomnia (CGT-i) bij adolescenten. In Breat & Bögels,
Protocollaire behandelingen voor kinderen en adolescenten met psychische klachten, deel 2, Boom, Amsterdam.
Bootzin, R. R., & Stevens, S. J. (2005). Adolescents, substance abuse, and the treatment of insomnia and daytime sleepiness. Clinical Psychology Review, 25, 629–644. doi:10.1016/j.cpr.2005.04.007
Borckardt, J. J. (2008). Time series analysis program for short time series data streams, Version 8.3.3: User’s guide [Software manual]. Geraadpleegd op
http://www.clinicalresearcher.org/SMA_Guide.pdf
Borckardt, J. J., Nash, M. R., Murphy, M. D., Moore, M., Shaw, D., & O'neil, P. (2008). Clinical practice as natural laboratory for psychotherapy research: A guide to case- based time-series analysis. American psychologist, 63(2), 77. doi:10.1037/0003- 066X.63.2.77
Cain, N., & Gradisar, M. (2010). Electronic media use and sleep in school-aged children and adolescents: A review. Sleep medicine, 11(8), 735-742.
doi:10.1016/j.sleep.2010.02.006.
Carney, C. E., Buysse, D. J., Ancoli-Israel, S., Edinger, J. D., Krystal, A. D., Lichstein, K. L., & Morin, C. M. (2012). The consensus sleep diary: standardizing prospective sleep self-monitoring. Sleep, 35(2), 287-302. doi:10.5665/sleep.1642.
Carras, P. (1994). Etiology of insomnia. International Journal of Psychophysiology, 18(2). doi: 155-156. doi:10.1016/0167-8760(94)90474-X.
Cortese, S., Brown, T. E., Corkum, P., Gruber, R., O’Brien, L. M., Stein, M., … Owens, J. (2013). Assessment and management of sleep problems in youths with attention-
deficit/hyperactivity disorder. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 52, 784–796. doi:10.1016/j.jaac.2013.06.001.
Dawson, D., & Encel, N. (1993). Melatonin and sleep in humans. Journal of pineal research, 15(1), 1-12.
Dohnt, H., Gradisar, M., & Short, M. A. (2012). Insomnia and its symptoms in adolescents: comparing DSM-IV and ICSD-II diagnostic criteria. Journal of clinical sleep medicine, 8(3), 295. doi:10.5664/jcsm.1918.
Fernandez-Mendoza, J., Li, Y., Vgontzas, A. N., Fang, J., Gaines, J., Calhoun, S. L., ... & Bixler, E. O. (2016). Insomnia is associated with cortical hyperarousal as early as adolescence. Sleep, 39(5), 1029-1036. doi:10.5665/sleep.5746.
Goldin, P. R., Lee, I., Ziv, M., Jazaieri, H., Heimberg, R. G., & Gross, J. J. (2014). Trajectories of change in emotion regulation and social anxiety during cognitive- behavioral therapy for social anxiety disorder. Behaviour research and therapy, 56, 7- 15. doi:10.1016/j.brat.2014.02.005.
Gordon, A. M., Mendes, W. B., & Prather, A. A. (2017). The social side of sleep: Elucidating the links between sleep and social processes. Current directions in psychological science, 26(5), 470-475.
Harvey, A. G. (2002). A cognitive model of insomnia. Behaviour research and therapy, 40(8), 869-893. doi:10.1016/S0005-7967(01)00061-4.
Jacobson, N. S., & Truax, P. (1991). Clinical significance: a statistical approach to defining meaningful change in psychotherapy research. Journal of consulting and clinical psychology, 59(1), 12. doi:10.1037/0022-006X.59.1.12.
Johnson, E. O., & Breslau, N. (2001). Sleep problems and substance use in adolescence. Drug and alcohol dependence, 64(1), 1-7. doi:10.1016/S0376-8716(00)00222-2.
disorders and depression: exploration of the direction of risk. Journal of psychiatric research, 40(8), 700-708. doi:10.1016/j.jpsychires.2006.07.008.
Johnson, E. O., Roth, T., Schultz, L., & Breslau, N. (2006). Epidemiology of DSM-IV insomnia in adolescence: lifetime prevalence, chronicity, and an emergent gender difference. Pediatrics, 117(2), e247-e256.
Krasny-Pacini, A., & Evans, J. (2018). Single-case experimental designs to assess
intervention effectiveness in rehabilitation: A practical guide. Annals of physical and rehabilitation medicine, 61(3), 164-179. doi:10.1016/j.rehab.2017.12.002.
Kerkhof, G. A., Geuke, M. E., Brouwer, A., Rijsman, R. M., Schimsheimer, R. J., & Van Kasteel, V. (2013). Holland Sleep Disorders Questionnaire: a new sleep disorders questionnaire based on the International Classification of Sleep Disorders‐2. Journal of sleep research, 22(1), 104-107. doi:10.1111/j.1365-2869.2012.01041.x.
Kirmil-Gray, K., Eagleston, J. R., Gibson, E., & Thoresen, C. E. (1984). Sleep disturbance in adolescents: sleep quality, sleep habits, beliefs about sleep, and daytime functioning. Journal of Youth and Adolescence, 13(5), 375-384. doi: 10.1007/BF02088636. Koffel, E. A., Koffel, J. B., & Gehrman, P. R. (2015). A meta-analysis of group cognitive
behavioral therapy for insomnia. Sleep medicine reviews, 19, 6-16. doi:10.1016/j.smrv.2014.05.001.
Maanen, A. van, Dewald-Kaufmann, J. F., Oort, F. J., Bruin, E. J. de, Smits, M. G., Short, M. A., ... & Meijer, A. M. (2014). Screening for sleep reduction in adolescents through self-report: development and validation of the Sleep Reduction Screening
Questionnaire (SRSQ). Child & Youth Care Forum, 43(5), 607-619. doi:10.1007/s10566-014-9256-z.
Meijer, A.M., Reitz, E., Dekovic, M., Wittenboer, M. van den & Stoel, R.D. (2010). Longitudinal relations between sleep quality, time in bed and adolescent problem
behaviour. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 51(11), 1278-1286.
Mercer, J., Bootzin, R. R., & Lack, L. C. (2002). Insomniacs’ perception of wake instead of sleep. Sleep, 25, 564–571.
Millman, R. P. (2005). Excessive sleepiness in adolescents and young adults: causes, consequences, and treatment strategies. Pediatrics, 115(6), 1774-1786. doi:10.1542/peds.2005-0772.
Monroe S.M., Simons, A.D. (1991). Diathesis-stress theories in the context of life stress research: implications for the depressive disorders. Psychological bulletin, 110(3), 406.
Owens, J. (2014). Insufficient sleep in adolescents and young adults: an update on causes and consequences. Pediatrics, 134(3), 921-932. doi:10.1542/peds.2014-1696.
Palmer, C. A., Oosterhoff, B., Bower, J. L., Kaplow, J. B., & Alfano, C. A. (2018). Associations among adolescent sleep problems, emotion regulation, and affective disorders: Findings from a nationally representative sample. Journal of psychiatric research, 96, 1-8. doi:10.1016/j.jpsychires.2017.09.015.
Parker, R. I., Vannest, K. J., & Brown, L. (2009). The improvement rate difference for single- case research. Exceptional Children, 75(2), 135-150.
Perlis, M., Shaw, P. J., Cano, G., & Espie, C. A. (2011). Models of insomnia. Principles and practice of sleep medicine, Chapter 78, 850-865. doi:10.1016/B978-1-4160-6645- 3.00078-5
Rescorla, L., Achenbach, T., Ivanova, M. Y., Dumenci, L., Almqvist, F., Bilenberg, N., ... & Erol, N. (2007). Behavioral and emotional problems reported by parents of children ages 6 to 16 in 31 societies. Journal of Emotional and behavioral Disorders, 15(3), 130-142. doi:10.1177/10634266070150030101.
