Masterscriptie Orthopedagogiek
De invloed van de therapie integriteit en het verbale gedrag van de therapeut op de uitkomst van de groepsbehandeling bij adolescenten met insomnia.
Naam: Lianne Maat
Studentnummer: 10473394
Opleiding: Master Orthopedagogiek, Universiteit van Amsterdam
Onderdeel: Scriptie Orthopedagogiek Master Eerste begeleider UvA: dr. E. de Bruin Tweede begeleider UvA: dr. A. van Maanen Aantal woorden: 8240
Inhoudsopgave Abstract…...………3 Inleiding..………4 Methode..………9 Participanten..……….9 Procedure….……….10 Interventie.………11 Meetinstrumenten……….12 Statistische analyse………...14 Resultaten……….18 Descriptieve gegevens………...18 Correlaties……….20
Multipele regressie analyse………...22
Discussie………...24
Literatuur………..31
Bijlage 1 behandelsessies.……….……35
Bijlage 2 observatieschema’s………36
Abstract
Er is nog weinig onderzoek naar adolescenten met insomnia gedaan. Slaap is echter een belangrijke voorwaarde voor de gezonde/normale ontwikkeling van de adolescent. Om deze reden is er een groepstherapie voor de behandeling van insomnia gestart waaraan 32 adolescenten, verdeeld over 5 groepen, meededen. In dit onderzoek is onderzocht in hoeverre de therapie integriteit samenhangt met de uitkomst van de groepsbehandeling en of het verbale gedrag van de therapeut invloed heeft op de uitkomst van de groepsbehandeling. De informatie is verzameld door middel van twee observatie instrumenten. Concluderend kan er worden gesteld dat binnen dit onderzoek zowel de therapie integriteit als het verbale gedrag van de therapeut een beperkt effect en invloed heeft op de uitkomst van de
groepsbehandeling. Wel vertoont de variabele motivatie, onderdeel van het verbale gedrag, een negatieve samenhang met de uitkomst van de groepsbehandeling.
Inleiding
Veel adolescenten blijken niet genoeg slaap te krijgen wat veroorzaakt wordt door slaapproblemen zoals insomnia (de Bruin, Oort, Bögels, & Meijer, 2014). Insomnia komt naar schatting bij 10,7% van de adolescenten tussen de 13 en 16 jaar voor (Johnson, Roth, Schultz, & Breslau, 2006). Volgens de DSM-5 wordt insomnia gekenmerkt door één of meer van de volgende symptomen: moeite om in slaap te vallen, moeite om door te slapen met als kenmerk veelvuldig wakker worden of problemen om weer in slaap te vallen na wakker te zijn geworden, vroeg wakker worden in de morgen en niet in staat zijn om weer in slaap te vallen, niet uitgerust zijn na de slaap. Daarnaast gaat de slaapklacht samen met een duidelijk gevoel van onbehagen of beperkingen in het dagelijks functioneren op ten minste één van de hieronder genoemde gebieden: 1 vermoeidheid of weinig energie; 2 cognitieve beperkingen (bij voorbeeld in aandacht, concentratie of geheugen); 3 stemmingsstoornissen (bij voorbeeld irritatie of dysforie); 4 gedragsproblemen (hyperactiviteit, impulsiviteit, agressie); 5
beperkingen in het beroepsmatig of academisch functioneren; 6 beperkingen in het sociale functioneren; 7 negatieve invloed op ouder/verzorger of gezin (bijvoorbeeld vermoeidheid, slaperigheid). Een criterium is dat het slaapprobleem zich minstens drie nachten per week voor doet, voor tenminste drie maanden en het slaapprobleem doet zich voor ondanks passende omstandigheden die adequaat zijn voor de leeftijd en de gelegenheid voor slaap (American Psychiatric Association, 2012; Merrigan, Buysse, Bird, & Livingston, 2013).
Slaapproblemen hebben consequenties voor de fysieke en mentale gezondheid en sociaal en cognitief functioneren. Slaap is dus een belangrijke voorwaarde voor een normale ontwikkeling van een adolescent (Curcio, Ferrara, & De Gennaro, 2006; Fallone, Owens, & Deane, 2002; Meijer, Reitz, Dekovic, Van den Wittenboer, & Stoel, 2010; Wolfson & Carskadon, 2003). Cognitieve gedragstherapie (CGT) is de meest gebruikte en effectief gebleken behandelmethode voor insomnia (Moturi & Avis, 2010; Riemann & Perlis, 2009;
Vallières, Morin, & Guay, 2005). CGT bij insomnia bestaat uit een combinatie van stimulus controle (de slaapkamer alleen associëren met slaap), slaap hygiëne (het hebben van goede slaapgewoonten, zoals niet meer tv kijken of sporten vlak voor je gaat slapen), restrictie van tijd in bed (voorgeschreven tijden in bed op basis van hoeveel je daadwerkelijk slaapt), ontspanning en cognitieve therapie (de Bruin et al., 2014).
In een pilot studie van de Bruin et al. (2014) werd de effectiviteit van CGT, voor adolescenten met slaapproblemen, onderzocht door middel van een groepsbehandeling en een internetbehandeling. Zowel het protocol van de groepsbehandeling als het protocol van de internetbehandeling bestonden uit de volgende onderdelen: slaaphygiëne en psycho-educatie, restrictie van tijd in bed, stimulus controle, cognitieve therapie en ontspanning. Beide
behandelingen bleken uit deze pilot een effectieve behandeling te zijn voor adolescenten met insomnia (de Bruin et al., 2014).
Wat belangrijk is tijdens een behandeling is om te kijken naar de therapie integriteit. Therapie integriteit geeft informatie over de mate waarin een behandeling wordt uitgevoerd zoals bedoeld (Perepletchikova & Kazdin, 2005). In onderzoek van Perepletchikova en
Kazdin (2005) wordt beschreven dat therapie integriteit bestaat uit drie verschillende aspecten namelijk: therapietrouw, behandelings-differentiatie en competentie. Therapietrouw betekent de mate waarin de therapeut de interventies en benaderingen gebruikt zoals die staan
beschreven in het protocol, bijvoorbeeld het opvolgen van alle beschreven opdrachten en activiteiten tijdens de groepsbehandeling. Behandelings-differentiatie beschrijft door middel van kritisch onderzoek of behandelingen van elkaar verschillen, bijvoorbeeld door het implementeren van procedures die vastgesteld zijn voor de groepsbehandeling bij
adolescenten met insomnia en het vermijden van procedures voor andere behandelingen. Competentie verwijst naar het niveau van vaardigheden en kritisch vermogen van de
hoe strategieën worden toegepast bij een bepaald probleem, timing van de interventie en het vermogen om te focussen in de sessie op onderwerpen die geschikt zijn voor de
groepsbehandeling (Weck, Bohn, Ginzburg, & Stangier 2011; Perepletchikova & Kazdin, 2005). In dit onderzoek is de keuze gemaakt om alleen het aspect therapietrouw te onderzoeken. Omdat in de literatuur therapie integriteit veelal opgevat wordt als
therapietrouw en het gebruikelijk is om de term therapie integriteit te gebruiken, wordt in dit onderzoek de term therapie integriteit aangehouden.
Onderzoek laat zien dat therapie integriteit essentieel is voor het maken van een valide oordeel over de vraag of de behandeling bijdraagt aan een significante verbetering van de symptomen (Weck et al., 2011). Daarnaast is therapie integriteit essentieel voor empirische toetsing van de effectiviteit van een interventie, omdat het zorgt voor eenduidige interpretatie van de verkregen resultaten (Perepletchikova & Kazdin, 2005).
Echter zijn er ook andere resultaten over therapie integriteit in relatie tot de uitkomst van de behandeling gevonden. Een hoog niveau van therapie integriteit op zich zorgt niet voor het toenemen van de effectiviteit van de behandeling (Perepletchikova & Kazdin, 2005). Hetzelfde onderzoek zegt dat er significante effecten kunnen worden verkregen met een laag niveau van integriteit. Lage integriteit betekent dan niet dat een interventie zwak is, maar dat het anders uitgevoerd is dan oorspronkelijk de bedoeling was. Als een interventie niet effectief is kan een hoge integriteit niet gemakkelijk leiden tot betere resultaten, terwijl een lage integriteit de resultaten wel kan verbeteren wanneer er procedures worden toegevoegd die beter voldoen aan de behoefte van de cliënt (Perepletchikova & Kazdin, 2005).
Naast therapie integriteit is ook het verbale gedrag van de therapeut van belang gebleken voor de effectiviteit van een behandeling. Verbaal gedrag bestaat onder andere uit het geven van complimenten, bekrachtigen, geruststellen, informatie geven, positieve en negatieve consequenties beschrijven etc. (Ruiz-Sancho, Frojan-Parga, & Calero-Elvira, 2013).
Het analyseren van verbaal gedrag heeft in de loop der jaren steeds meer aandacht gekregen omdat het cruciaal is voor de effectiviteit van het therapeutische proces (Montano-Fidalgo, Martinez-Sanchez, Frojan-Parga, & Calero-Elvira, 2013). Skinners boek ‘Verbal Behavior’ heeft een onmiskenbare invloed op de wetenschappelijke literatuur en is nog steeds een inspiratie voor onderzoek naar het analyseren van verbaal gedrag (Montano-Fidalgo et al., 2013). Het bestuderen van verbaal gedrag is volgens Montano-Fidalgo et al. (2013) cruciaal voor de beoordeling van de effectiviteit van het therapeutisch proces. Ten eerste omdat: de meeste problemen en progressie van de cliënt buiten de therapeutische sessies bereikt worden. De therapeut wil dus door middel van verbaal gedrag achter deze informatie komen. Ten tweede zijn er cliënten waarvan de problemen liggen bij wat ze zichzelf vertellen over hun leven, hun problemen etc. De moeilijkheid ligt hem in dit geval bij hun eigen dysfunctionele verbalisering, wat in de klinische setting moet worden aangepakt. Ook hiervoor is verbaal gedrag door de therapeut een vereiste om achter de dysfunctionele verbalisering van cliënten te komen en dit aan te pakken. Ten derde probeert de therapeut vaak de veranderingen in het gedrag van de cliënt te bevorderen door middel van verbale instructies tijdens de sessie. Vervolgens is het de bedoeling dat de cliënt deze instructies buiten de sessie toe past. Tot slot vinden er weinig non-verbale activiteiten plaats tijdens de therapie, dus het bestuderen van de therapie sessies is nodig voor het onderzoeken van de verbale interacties die plaatsvinden tussen de therapeut en de cliënt (Montano-Fidalgo et al., 2013).
Verbaal gedrag is een component van de therapeutische relatie en is nodig om de therapeutische relatie te kunnen analyseren (Ruiz-Sancho et al., 2013). De therapeutische relatie bestaat uit de gevoelens en houdingen van cliënt en therapeut ten opzichte van elkaar en de wijze waarop deze tijdens de behandeling tot uitdrukking worden gebracht (Norcross, 2010). Verbaal gedrag is een mechanisme van verandering, waarbij de therapeut sociale bekrachtiging biedt om verandering te bewerkstelligen (Follette, Naugle, & Callaghan, 1996;
Ruiz-Sancho et al., 2013). Er is tot op heden weinig onderzoek gedaan naar de interactieve processen die essentieel zijn voor de therapeutische verandering. Om de therapeutische relatie te kunnen analyseren is onderzoek naar het verbale gedrag een vereiste (Ruiz-Sancho et al., 2013).
Zoals in bovenstaande stuk staat beschreven, zijn er wisselende resultaten gevonden over de effectiviteit van de therapie integriteit in relatie tot een behandeling. Daarnaast is gebleken dat het verbale gedrag van de therapeut cruciaal is voor de effectiviteit van het therapeutische proces en een mechanisme van verandering is, waar nog niet veel onderzoek naar is gedaan. Voor zowel de praktijk als voor onderzoek naar de effectiviteit van
behandelingen, is het van belang om inzicht te krijgen in welke factoren de effectiviteit van een behandeling bij adolescenten met insomnia beïnvloeden (Perepletchikova & Kazdin, 2005). Daarom zal binnen dit onderzoek de therapie integriteit en het verbale gedrag van de therapeut worden onderzocht tijdens een groepsbehandeling bij adolescenten met insomnia. Dit onderzoek is exploratief, wat inhoudt dat er zoveel mogelijk gegevens worden verzameld en de onderlinge verbanden worden onderzocht, zonder vooraf van specifieke verwachtingen of de richting en aard van relaties uit te gaan. De vraagstelling die in dit onderzoek centraal staat, is: ‘In hoeverre hangt de therapie integriteit van de groepsbehandeling bij adolescenten met insomnia samen met de uitkomst van de groepsbehandeling en in hoeverre heeft het verbale gedrag van de therapeut invloed op de uitkomst van de groepsbehandeling?’. De eerste hypothese luidt: ‘Er is een verband tussen de therapie integriteit en de effectiviteit van de groepsbehandeling’. Er wordt bij deze hypothese nog niks gezegd over de richting van het verband, omdat uit bovenstaand onderzoek is gebleken dat dit niet eenduidig is en twee kanten op kan gaan. De tweede hypothese luidt:
‘Er is een verband tussen het verbaal gedrag van de therapeut en de effectiviteit van de groepsbehandeling’. Onder verbaal gedrag wordt in dit onderzoek verstaan: het versterken,
onderscheidend vermogen en motiveren van de cliënt door de therapeut. Tevens wordt bij deze hypothese nog niks gezegd over de richting van het effect, omdat hier uit bovenstaand onderzoek niks over wordt gezegd en het effect dus twee kanten op kan gaan. Deze
veronderstelde uitkomsten kunnen van betekenis zijn voor volgend onderzoek en hopelijk leiden tot inzichten die kunnen bijdragen aan de kennis over het optimaliseren van de effectiviteit van een behandeling met behulp van de integriteit en het verbale gedrag van de therapeuten.
Methode
Participanten
Dit onderzoek is een onderdeel van het onderzoek naar de effectiviteit van de
interventie SlimSlapen van de Bruin et al. (2014). Om deze reden wordt binnen dit onderzoek deels dezelfde informatie gebruikt als in het artikel van de Bruin et al. (2014) beschreven staat. Daarnaast zullen de data verkregen uit de studie van de Bruin, tevens de data zijn waarmee dit onderzoek is uitgevoerd.
De participanten zijn verzameld door middel van artikelen in de krant en elektronische nieuwsbrieven op websites van professionele gezondheidszorginstellingen voor de jeugd in Nederland. Het belangrijkste criterium was de aanwezigheid van insomnia klachten voor ten minste 4 weken, 3 dagen per week gebaseerd op zelf-rapportage en op de insomnia schaal van de Holland Sleep Disorder Questionnaire (HSDQ; Kerkhof, Brouwer, Rijsman,
Schimsheimer, & Van Kasteel, 2012). Exclusie criteria waren buiten de 13-19 jaar vallen, nog niet op de middelbare school zitten, meer dan 1 uur van Amsterdam wonen om in aanmerking te komen voor de groepsbehandeling, indicatie van andere psychologische stoornissen
(inclusief suïcidaliteit en drugsmisbruik) volgens de klinische scores op de Youth Self-Report (YSR; Achenbach, 1991; Verhulst, Van der Ende, & Koot, 1997) of aanduidingen van een
slaapstoornis anders dan insomnia door scores boven de cutoff score op de HSDQ en via de informatie verkregen uit de intakegesprekken (de Bruin et al., 2014). Adolescenten die op het moment van onderzoek werden behandeld voor psychiatrische of slaapproblemen, drugs gebruikten die de slaap mogelijk verstoren, of een gebrek aan chroniciteit of ernst van de symptomen lieten zien, zoals aangegeven in de vragenlijsten of uit de intakegesprekken, werden ook uitgesloten (de Bruin et al., 2014). In het onderzoek waren drie verschillende condities waaraan de adolescenten konden worden toegewezen, namelijk: internet
behandeling, groepsbehandeling en de wachtlijst. In het huidige onderzoek worden alleen de data uit de groepsbehandeling gebruikt. Er zijn in totaal 32 adolescenten en drie
slaaptherapeuten die participeerden binnen de groepsbehandelingen. Deze adolescenten werden onderverdeeld in vijf groepen, die wekelijks voor één à anderhalf uur naar Amsterdam kwamen voor de groepsbehandeling. Bij elke behandeling waren steeds twee gespecialiseerde slaaptherapeuten aanwezig (de Bruin et al., 2014).
Procedure
Op basis van de scores op de HSDQ, Chronic Sleep Reduction Questionnaire (CSRQ; Dewald, Short, Gradisar, Oort, & Meijer, 2012), YSR en vragen over de sociaal economische status en het schoolniveau, werden de adolescenten uitgenodigd voor een interview met een slaaptherapeut over hun slaapklachten, bedtijden, slaapgeschiedenis, omstandigheden, medische geschiedenis, geschiedenis van slaap van de familie en secundaire klachten (de Bruin et al., 2014). Daarna ontvingen de adolescenten meer informatie over de behandeling. Tevens ontvingen ouders een boekje met uitleg over de gegeven behandeling. In totaal duurde de interventie zes weken, met na twee maanden vanaf de laatste sessie een booster sessie. De HSDQ en de CSRQ werden bij baseline en meteen na de zesde sessie gemeten om te zien wat het effect was van de slaaptherapie (de Bruin et al., 2014).
Interventie
Tijdens de groepsbehandeling ontvingen de adolescenten informatie over slaap, slaaphygiëne (het hebben van goede slaapgewoonten, zoals niet meer tv kijken of sporten vlak voor je gaat slapen), restrictie van tijd in bed (voorgeschreven tijden in bed op basis van hoeveel je daadwerkelijk slaapt. Dit werd langzaam uitgebreid tot de optimale slaapduur was bereikt) en slaapefficiëntie (de hoeveelheid slaap per nacht) (de Bruin et al., 2014). Ook leerden de adolescenten omgaan met malende of terugkerende gedachten. Een vraag van de therapeut was bijvoorbeeld: ‘Ga eens bij jezelf na: wanneer lag je voor het laatst na te denken in bed en waar ging dat over?’. In tweetallen werden deze gedachten vervolgens uitgewisseld en later besprak de therapeut met de groep een voorbeeld van zo’n malende gedachte en wat er aan kan worden gedaan. Als vervolg op het omgaan met malende of terugkerende gedachten werd cognitief herstructureren tijdens de behandeling toegepast. Hierbij werd gekeken wat je met een gedachte kunt doen die je wakker houdt maar waar je niet iets concreets aan kunt doen (bijvoorbeeld denken aan dat je al zo lang wakker ligt en wat voor effect dat heeft op de volgende dag). Daarbij werd de techniek van cognitief herstructureren van dysfunctionele naar functionele gedachten toegepast. De ontspanningsoefening was ook een onderdeel van de groepsbehandeling waarbij gekozen werd voor een bodyscan, wat kan helpen bij het in slaap vallen omdat het ontspant. Tijdens het onderdeel peer pressure/invloed van anderen werd besproken wat te doen met verleidingen uit de omgeving. De adolescenten deden een rollenspel om te oefenen met ‘nee zeggen’ en assertiever te worden. Tot slot werd er gesproken over terugvalpreventie. Wat kun je doen als het ‘misgaat’? Dit werd met name bij de laatste sessies besproken. De therapeut gaf elke week persoonlijk advies voor bedtijden en de adolescenten kregen huiswerk mee. Elke sessie is opgenomen op video (de Bruin et al., 2014).
Meetinstrumenten
Holland Sleep Disorders Questionnaire insomnia scale (HSDQi):
De HSDQi (Kerkhof et al., 2012) is een vragenlijst die ontwikkeld is om de slaapstoornissen te diagnosticeren die gebaseerd zijn op de zes hoofdcategorieën van slaapstoornissen zoals beschreven staat in de International Classification of Sleep Disorders – Tweede Editie (American Academy of Sleep Medicine, 2005). De vragenlijst bestaat uit 40 items, gescoord op een 5-puntsschaal. De 40 items zijn onderverdeeld in zes subschalen: insomnia,
slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen, hypersomnia, circadiane slaapstoornissen,
parasomnia en restless legs syndroom of wel slaap gerelateerde bewegingsstoornis (Kerkhof et al., 2012). Om de effectiviteit van de behandeling te meten is alleen de subschaal insomnia gebruikt voor het onderzoek. Een voorbeeld van een vraag uit de insomniaschaal is: ‘Ik heb overdag last van vermoeidheid’. De betrouwbaarheid voor deze schaal is Cronbach’s alpha van .90 met een range van .73 tot .81 voor de zes subschalen (Kerkhof et al., 2012). De algemene nauwkeurigheid was 88% en een score boven het cutoff punt van 3.68 op één tot vijf items van de insomnia schaal is een indicatie voor insomnia (Kerkhof et al., 2012).
Chronic Sleep Reduction Questionnaire (CSRQ):
De CSRQ (Dewald, Short, Gradisar, Oort, & Meijer, 2012) is een vragenlijst die de symptomen van chronisch slaaptekort meet in de voorgaande twee weken. De vragenlijst bestaat uit 20 items op een ordinale 3-puntsschaal (Dewald et al., 2012). Deze 20 items zijn onderverdeeld in vier subschalen: slaaptekort (6 items), irritatie (5 items), verlies van energie (5 items) en slaperigheid (4 items) (Dewald et al., 2012). Een voorbeeld van een vraag is: ‘Heb je gedurende de dag genoeg energie om overal aan mee te doen?’ Een hogere score duidt op meer chronisch slaaptekort. De Cronbach's alpha van de vragenlijst varieert tussen .84 en .87 (Meijer, 2008; Dewald et al., 2012).
Observatie instrument van de therapie integriteit en het verbale gedrag van de therapeuten:
Er is een observatie instrument gemaakt om de therapie integriteit en het verbale gedrag van de therapeut te meten aan de hand van de video opnames. Omdat behandelingen verschillen in componenten en eisen voor een competente implementatie, moeten de metingen voor de therapie integriteit van elke behandeling apart worden ontwikkeld (Perepletchikova & Kazdin, 2005). Daarom is voor het ontwikkelen van het observatie instrument om de therapie integriteit te meten, het behandelprotocol van de groepsbehandelingen van de Bruin et al. (2014) gebruikt. Uit het protocol is de inhoud van alle sessies gebruikt om het observatie instrument vorm te geven. In bijlage 1 worden de sessies beschreven. Voor de observatie van de therapie integriteit is gebruikt gemaakt van beoordeling op een 5-puntschaal. Bij elk item, waaruit de geobserveerde sessie bestond, kon gekozen worden uit de volgende mogelijkheden om de therapeut(en) te beoordelen: 1: zeker niet van toepassing, 2: niet echt van toepassing, 3: neutraal, niet zeker, 4: in enige mate van toepassing en 5: zeker van toepassing. Naast het onderzoeken van de therapie integriteit, is ook onderzoek gedaan naar het verbale gedrag van de therapeut ten opzichte van de groep, waar de ‘Therapist’s Verbal Behavior Catergory System’ (SINC-INTER) voor is gebruikt. De SINC-INTER staat beschreven in een onderzoek van Ruiz-Sancho et al. (2013) en is een gedragsobservatie protocol bestaande uit een aantal categorieën die het verbale gedrag van de therapeut meten. De variabelen die gebruikt zijn, zijn: versterking (reinforcement) bestaande uit: complimenteren (bijv. ‘heel goed gedaan’) en bekrachtigen (bijv. ‘maar natuurlijk’, ‘oké’), onderscheidend (discriminative) bestaande uit: een specifiek antwoord van de deelnemer op de therapeut (bijv. ‘wanneer begon het probleem?’, ‘ongeveer twee jaar geleden’) en motivatie bestaande uit: overtuigen (bijv. ‘als je dat doet dan gebeurt dit’), geruststellen (bijv. ‘je komt er wel’, ‘dat is heel normaal, veel mensen hebben dat’), positieve consequenties beschrijven (bijv. ‘je zult je veel beter voelen’),
negatieve consequenties beschrijven (bijv. ‘het is belangrijk dat…’, ‘ik zou toch zorgen dat..’) en informatie geven (Ruiz-Sancho et al., 2013). Voor de observatie van het verbale gedrag van de therapeut is gebruik gemaakt van event sampling. Alle items van het observatie instrument zijn geobserveerd en zodra het gedrag zich voor deed, werd dit genoteerd. De frequentie van de items en variabelen zijn na de sessie bij elkaar opgeteld. Zowel het observatie instrument van de therapie integriteit als het observatie instrument van het verbale gedrag, staan in bijlage 2 vermeld. Om de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van het observatie instrument vast te stellen zijn 263.97 minuten van de video opnames door twee onafhankelijke beoordelaars geobserveerd. Dit is van belang omdat op deze manier te zien is of beide onderzoekers overeenstemmen in hun waarnemingen. Voor het berekenen van de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is Cohen’s Kappa gebruikt, zie bijlage 3 voor de berekening. Uit de berekening voor de therapie integriteit kwam een Cohen’s Kappa van .67, wat betekent dat er een voldoende tot goede overeenstemming is tussen de waarnemingen. Uit de berekening voor het verbaal gedrag kwam een Cohen’s Kappa van .42, wat betekent dat er een redelijke overeenstemming is tussen de waarnemingen.
Statistische analyse
Allereerst is er een beschrijvende analyse uitgevoerd om inzicht te krijgen in het aantal jongens en meisjes die meededen aan het onderzoek en de leeftijd van de adolescenten. Hierna is er gekeken naar de uitkomst van de groepsbehandeling (gemeten door de HSDQi en de CSRQ) per groep. De adolescenten hebben voor de groepsbehandeling en na de
groepsbehandeling zowel de HSDQi als de CSRQ ingevuld. Vervolgens is het verschil tussen beide metingen berekend door de score van de HSDQi op baseline af te trekken van de score aan het eind van de therapie. Ditzelfde proces is herhaald voor de CSRQ. Een negatief resultaat betekent in dit geval dat de groepsbehandeling positief heeft gewerkt bij de adolescent. Hoe groter het verschil tussen de voor- en nameting, hoe meer de adolescent
vooruit is gegaan. Tevens is gekeken naar de totale uitkomsten van de therapie integriteit en het verbale gedrag van de therapeut per groep, om inzicht te krijgen in de verschillen tussen de groepen en deze te kunnen vergelijken met de uitkomst van de groepsbehandeling. Bij de therapie integriteit betekent hoe hoger de score, des te beter de therapeuten het protocol hebben gevolgd. Bij de therapeutische relatie betekent hoe hoger de score, des te meer items van het observatie instrument zijn gescoord (bijv. complimenteren).
Vervolgens is er gekeken of er verschil was tussen meisjes en jongens in relatie tot de uitkomst van de groepsbehandeling en of de groep waarin de adolescent zat, invloed had op de uitkomst van de groepsbehandeling. Hiervoor is gebruik gemaakt van een multivariate analyse van variantie (MANOVA). Het gaat bij een MANOVA om het vergelijken van 2 of meer groepen in combinatie met één of meer onafhankelijke variabelen. Hier is voor gekozen omdat er meerdere afhankelijke variabelen kunnen worden gecombineerd, waardoor er een duidelijk beeld gevormd kan worden over de invloed van de onafhankelijke variabelen. Voor de MANOVA werd uitgevoerd is eerst gecontroleerd op normaliteit, multivariate outliers en multicollineariteit. De normaliteit is door middel van een histogram en de Shapiro-Wilkinson test berekend. Om van een normaal verdeelde onderzoeksgroep te kunnen spreken moet in het histogram een normale verdeling zichtbaar worden en bij de Shapiro-Wilkinson-toets een niet significant (p>.05) resultaat. De multivariate outliers zijn berekend met de mahalanobis afstand. Om uit te zoeken of er outliers zijn, is de mahalanobis afstand vergeleken met de kritische waarde (afkomstig van een chi-square tabel). Wanneer de mahalanobis afstand groter is dan de kritische waarde, zijn er outliers. De multicollineariteit is berekend door middel van Pearsons correlatie tussen de afhankelijke variabelen. Om van multicollineariteit te spreken zullen de afhankelijke variabelen een hoge correlatie moeten hebben. Om te kijken of er verschil was tussen meisjes en jongens in relatie tot de uitkomst van de
CSRQ als afhankelijke variabele. Voor de afhankelijke variabelen zijn de verschilscores van de HSDQi en de CSRQ gebruikt, omdat deze aangeven in hoeverre de adolescenten vooruit of achteruit zijn gegaan tijdens de groepsbehandeling. Vervolgens is er gekeken of de groep waarin de adolescent zat, invloed had op de uitkomst van de groepsbehandeling. De
behandelgroep is hiervoor als onafhankelijke variabele gebruikt van de HSDQi en de CSRQ als afhankelijke variabele. Tevens is er gekeken of sekse en de behandelgroep invloed hadden op de afhankelijke variabelen (HSDQi en de CSRQ) apart van elkaar. Omdat dit een
exploratief onderzoek is, zijn deze gegevens ook gerapporteerd als er geen significant effect was gevonden op de HSDQi en CSRQ samen.
Na de MANOVA zijn er correlaties en multipele regressie analyses uitgevoerd om de volgende vragen te kunnen beantwoorden: ‘In hoeverre hangt de therapie integriteit van de groepsbehandeling bij adolescenten met insomnia samen met de uitkomst van de
groepsbehandeling en in hoeverre heeft het verbale gedrag van de therapeut invloed op de uitkomst van de groepsbehandeling?’.
Eerst zijn de correlaties berekend door middel van de Pearson product-moment correlatie, om inzicht te krijgen in de samenhang tussen de therapie integriteit en de uitkomst van de groepsbehandeling en tussen het verbale gedrag en de uitkomst van de
groepsbehandeling. De variabelen waren therapie integriteit, verbaal gedrag, de HSDQi en de CSRQ. Ook bij het uitvoeren van de correlaties zijn de verschilscores op de HSDQi en de CSRQ gebruikt. Hierna is gekeken of de verschillende variabelen die vallen onder het verbaal gedrag van de therapeut, een relatie hebben met de uitkomst van de groepsbehandeling. De variabelen waren ‘versterking’, ‘onderscheidend’, ‘motivatie’, de HSDQi en de CSRQ. Vervolgens is er besloten om bij de variabele motivatie op item niveau te kijken. Dit omdat motivatie een dusdanige relatie vertoonde met de uitkomst van de groepsbehandeling, waardoor het interessant was om te kijken of de items ook een samenhang vertonen met de
uitkomst op de HSDQi en de CSRQ. De items overtuigen, geruststellen, positief bekrachtigen, negatief bekrachtigen, informatie geven, de HSDQi en de CSRQ waren de variabelen.
Tot slot zijn er zes multipele regressie analyses uitgevoerd waarbij gekeken is of het verbale gedrag van de therapeut invloed heeft op de uitkomst van de groepsbehandeling. Bij de eerste regressie analyse was het verbale gedrag de onafhankelijke variabele en de HSDQi de afhankelijke variabele. Dit proces is daarna herhaald bij de tweede regressie analyse met de CSRQ als afhankelijke variabele. Vervolgens is gekeken of de variabele motivatie, die
onderdeel is van het verbale gedrag van de therapeut, invloed heeft op de uitkomst van de behandeling. De reden dat er specifiek naar de variabele motivatie werd gekeken, en niet naar de andere twee variabelen die onder het verbale gedrag vallen, is omdat er uit de uitgevoerde correlaties kwam dat motivatie en de uitkomst op de groepsbehandeling een dusdanige relatie met elkaar vertonen. Hierdoor was het interessant om middels een regressie analyse verder onderzoek te doen naar de invloed van deze items op de uitkomst van de behandeling. Bij de derde regressie analyse is motivatie als onafhankelijke variabele en de HSDQi als
afhankelijke variabele genomen. Hetzelfde proces is herhaald met de CSRQ als afhankelijke variabele. Hierna is gekeken of de items overtuigen en positief bekrachtigen, die onder motivatie vallen, van invloed zijn op de uitkomst van de groepsbehandeling. Het verder onderzoeken van alleen deze items had als reden dat bij de uitgevoerde correlaties hierboven op item niveau, een dusdanig resultaat kwam. Hierdoor was het, net als bij de variabele motivatie, interessant om middels een regressie analyse verder onderzoek te doen naar de invloed van deze items op de uitkomst van de behandeling. Deze regressie analyse is twee keer gedaan, eerst met de HSDQi als afhankelijke variabele en daarna de CSRQ. Tevens zijn voor deze multipele regressie analyses de verschilscores van de HSDQi en de CSRQ gebruikt.
Resultaten Participanten
In totaal deden er 32 adolescenten mee aan het onderzoek, waarvan 9 jongens (28.1%) en 23 meisjes (71.9%). De leeftijd van de adolescenten varieerde tussen de 12 en 19 jaar. De gemiddelde leeftijd was 14.81 met een standaarddeviatie van 1.89.
Uitkomsten behandeling
De uitkomst van de groepsbehandeling gemeten door de HSDQi en de CSRQ, is berekend door verschilscores. De adolescenten hebben voor de groepsbehandeling en na de groepsbehandeling beide vragenlijsten in moeten vullen. Vervolgens is het verschil tussen beide metingen berekend om zo de uitkomst van de groepsbehandeling te krijgen. Een negatief resultaat betekent in dit geval dat de groepsbehandeling positief heeft gewerkt bij de adolescent. Hoe groter het verschil tussen de voor- en nameting, hoe meer de adolescent vooruit is gegaan. Wat uit tabel 1 af te lezen is, is dat alle groepen vooruit zijn gegaan op de HSDQi. Groep 4 is het minst vooruit gegaan en is op de CSRQ zelfs achteruit gegaan, met een groot verschil ten opzichte van groep 5 die het meest vooruit is gegaan.
Tabel 1
Uitkomsten en verschilscores (V) met daarachter de standaarddeviaties van de HSDQi en de CSRQ per groep.
Groep HSDQi 1 HSDQi 3 HSDQi V CSRQ 1 CSRQ 3 CSRQ V
1 3.48 (.48) 2.71 (.69) -0.77 (.81) 41.57 (9.11) 39.57 (9.41) -2.00 (4.16) 2 3.79 (.72) 3.02 (.63) -0.77 (.98) 41.43 (5.71) 39.57 (4.61) -1.86 (5.15) 3 3.21 (.51) 2.65 (.48) -0.56 (.73) 37.33 (6.74) 32.83 (4.83) -4.50 (4.55) 4 3.67 (.39) 3.65 (.70) -0.02 (.70) 46.83 (6.55) 47.83 (4.36) 1.00 (8.12) 5 3.58 (.48) 2.65 (.16) -0.93 (.43) 44.20 (7.46) 39.00 (5.34) -5.20 (9.52) Noot. 1 staat voor voormeting en 3 staat voor nameting.
De resultaten van de therapie integriteit en het verbale gedrag zijn weergegeven in tabel 2. Bij de therapie integriteit betekent hoe hoger de score, des te beter de therapeuten het protocol hebben gevolgd. Bij de therapeutische relatie betekent hoe hoger de score, des te meer items van het observatie instrument zijn gescoord (bijv. complimenteren).
Tabel 2
Uitkomsten van de therapie integriteit en het verbale gedrag per groep. Groepen Therapie integriteit Verbaal gedrag therapeut
1 139.43 780
2 151.71 1029.23
3 144.1 1157.57
4 155.73 892.13
5 134 771
Als tabel 1 met tabel 2 vergeleken wordt dan is te zien dat groep 4 het minst vooruit gaat, maar juist het hoogst scoort op therapie integriteit. Verder valt op in tabel 1 dat groep 5 de grootste verschilscores heeft (meeste vooruitgang na behandeling), maar op therapie
integriteit en verbaal gedrag van de therapeut het laagst scoren (zie tabel 2). Een MANOVA is uitgevoerd om te onderzoeken of er zowel verschil was in geslacht
als in welke groep de adolescent participeerde, in relatie tot de uitkomst van de
groepsbehandeling. Bij de eerste MANOVA was de onafhankelijke variabele geslacht en de afhankelijke waren de HSDQi en de CSRQ. Voor de MANOVA werd uitgevoerd is eerst gecontroleerd op normaliteit, multivariate outliers en multicollineariteit. Hier zijn geen ernstige schendingen geconstateerd. Er is geen significant verschil gevonden tussen jongens en meisjes (F(2,29)=.75, p=.482; Wilks’ Lambda=.95; partiële eta kwadraat=.05). Tevens is er geen significant verschil gevonden op de afzonderlijke afhankelijke variabelen in relatie tot het geslacht (HSDQi: F(1,30)=.13, p=.723; partiële eta kwadraat=.00 en CSRQ: F(1,30)=.78, p=.383; partiële eta kwadraat=.03).Vervolgens is getoetst of er verschil was tussen de
verschillende groepen in relatie tot de uitkomst van de groepsbehandeling (gemeten met de HSDQi en de CSRQ). Hierbij is ook weer gecontroleerd op normaliteit, multivariate outliers en multicollineariteit. Hier zijn tevens geen ernstige schendingen geconstateerd. Er is ook geen significant verschil gevonden tussen de verschillende groepen (F(8,52)=.89, p=.533; Wilks’ Lambda=.77; partiële eta kwadraat=.12). Als er apart wordt gekeken naar afhankelijke variabelen (HSDQi en CSRQ) dan blijkt er ook geen significant verschil te zijn tussen de verschillende groepen (HSDQi: F(4,27)= 1.34, p=.280; partiële eta kwadraat=.17 en CSRQ F(4,27)=.88, p=.484; partiële eta kwadraat=.12).
Correlaties verbaal gedrag, therapie integriteit en uitkomst van de groepsbehandeling De relatie tussen het verbaal gedrag van de therapeut en de uitkomst van de groepsbehandeling (gemeten met de HSDQi en de CSRQ) en de relatie tussen therapie integriteit en de uitkomst van de groepsbehandeling is onderzocht met behulp van de Pearson product-moment correlatie coëfficiënt. Er is een zwakke, positieve correlatie gevonden tussen het verbaal gedrag van de therapeut en de score op de HSDQi (r=.094, n=32, p=.610). Er is een zwakke, negatieve correlatie gevonden tussen het verbaal gedrag van de therapeut en de score op de CSRQ (r=-.029, n=32, p=.876). De correlatie tussen therapie integriteit en score op de HSDQi is zwak en positief (r=.289, n=32, p=.109). De correlatie tussen therapie integriteit en de score op de CSRQ is tevens zwak en positief (r=.269, n=32, p=.136). Geen van deze correlaties was significant, zoals blijkt uit de p-waarden (allen tussen .109 en .876). Hiernaast is gekeken of de verschillende variabelen die vallen onder het verbaal gedrag van de therapeut, een relatie hebben met de uitkomst van de groepsbehandeling. Uit onderstaande tabel blijkt dat er een significante relatie bestaat tussen de totaalscore voor motivatie en de HSDQi (r=.389, n=32, p=.028). Het motiveren van de adolescenten tijdens de
groepsbehandeling hangt dus samen met de uitkomst van de groepsbehandeling. Echter
scoren op de HSDQi wanneer de therapeut meer motiveert. De verwachting voorafgaand aan het onderzoek was juist een negatief resultaat omdat bij de HSDQi geldt: hoe negatiever de score, hoe positiever de uitkomst van de groepsbehandeling.
Tabel 3
Correlaties tussen therapie integriteit, verbaal gedrag (Vg)(met de variabalen die daaronder vallen) en de HSDQi en CSRQ. Therapie integriteit Vg Versterking Vg Onderscheidend Vg
Motivatie Vg Totaal HSDQi
Therapie integriteit Vg Versterking .505** Vg Onderscheidend .301 .862*** Vg Motivatie .844*** .751*** .453** Vg Totaal .469** .968*** .957*** .669*** HSDQi .289 .154 -.023 .389* .094 CSRQ .269 -.015 -.092 .244 -.029 .451** *p < .05. **p < .01. ***p<.001
Vervolgens is er gekeken naar de items die vallen onder de variabele motivatie. Er is alleen naar de items van deze variabele gekeken, omdat deze een significantie relatie heeft met de HSDQi. Uit de resultaten blijkt dat het item positief bekrachtigen een borderline-significante relatie laat zien met de HSDQi (r=.337, n=32, p=.059). Ook laat het item overtuigen een borderline-significante relatie zien met de HSDQi (r=.333, n=32, p=.062). Uit tabel 4 valt tevens te lezen dat de HSDQi en de CSRQ een significante relatie hebben met elkaar (r=.451, n=32, p=.010). Dit betekent dat wanneer de adolescenten op de ene vragenlijst vooruit gaan, ze ook op de andere vooruit gaan. Ze hangen dus onderling samen.
Tabel 4
Correlaties tussen de items die vallen onder de variabele motivatie en de HSDQi en CSRQ.
Vg Mo overtuigen Vg Mo geruststellen Vg Mo pos bekrachtigen Vg Mo neg bekrachtigen Vg Mo informatie geven Vg Mo totaal Vg totaal HSDQi 1. Vg Mo overtuigen 2. Vg Mo geruststellen .176 3. Vg Mo pos bekrachtigen .651*** .492** 4. Vg Mo neg bekrachtigen .180 -.270 -.390* 5. Vg Mo informatie geven .236 .331 .732*** -.870*** 6. Vg Mo totaal .698*** .578** .901*** -.428* .744*** 7. Vg totaal .405* .025 .763*** -.503** .807*** .669*** 8. HSDQi .333 .306 .337 -.047 .155 .389* .094 9. CSRQ .089 .233 .193 -.164 .142 .244 -.029 .451**
*p < .05. **p < .01. ***p<.001. Noot. Vg staat voor verbaal gedrag en Mo staat voor motivatie.
Multipele regressie analyse
Tot slot is er gekeken of het verbale gedrag invloed heeft op de uitkomst van de groepsbehandeling door middel van een multipele regressie analyse. Omdat uit bovenstaande resultaten kwam dat motivatie samenhangt met de uitkomst van de groepsbehandeling is vervolgens gekeken of deze ook een voorspellend verband heeft met de uitkomst van de groepsbehandeling. Tevens zijn daarna de items positief bekrachtigen en overtuigen bekeken omdat deze een borderline-significante relatie vertoonden bij Pearson’s product-moment correlatie. In tabel 5 is te zien dat er een significante samenhang is tussen motivatie en de uitkomst op de HSDQi. Ook hier geldt dat de adolescenten juist achteruit gaan op de HSDQi wanneer de therapeut meer motiveert, omdat het een positief resultaat is. Het verbale gedrag en de items overtuigen en positief bekrachtigen hangen niet samen met de HSDQi.
Tabel 5
Multipele regressie analyse verbaal gedrag, motivatie, overtuigen, positief bekrachtigen en de HSDQi
Variabele b Beta p
Constante -1.069 .234
Verbaal gedrag .000 .094 .610
Constante -3.177 .008
Verbaal gedrag motivatie totaal .017 .389 .028
Constante -2.334 .012
Verbaal gedrag motivatie overtuigen .020 .197 .393
Verbaal gedrag motivatie pos bekrachtigen .144 .208 .367 *p < .05. Noot. b=regressie coëfficiënt, Beta=regressiegewicht
Uit tabel 6 is op te maken dat er geen samenhang is tussen verbaal gedrag, de variabele motivatie, de items overtuigen en positief bekrachtigen en de CSRQ.
Tabel 6
Multipele regressie analyse verbaal gedrag, motivatie, overtuigen, positief bekrachtigen en de CSRQ
Variabele b Beta p
Constante -1.333 .852
Verbaal gedrag -.001 -.029 .876
Constante -15.289 .114
Verbaal gedrag motivatie totaal .083 .244 .179
Constante -10.071 .182
Verbaal gedrag motivatie overtuigen -.053 -.064 .792
Verbaal gedrag motivatie pos bekrachtigen 1.304 .235 .335 Noot. b=regressie coëfficiënt, Beta=regressiegewicht
Discussie
In dit onderzoek werd onderzocht of zowel de therapie integriteit als het verbale gedrag van de therapeut samen hangen met de uitkomst van de groepsbehandeling bij adolescenten met insomnia. De volgende onderzoeksvragen stonden centraal: ‘In hoeverre hangt de therapie integriteit van de groepsbehandeling bij adolescenten met insomnia samen met de uitkomst van de groepsbehandeling en in hoeverre heeft het verbale gedrag van de therapeut invloed op de uitkomst van de groepsbehandeling?’. In dit onderzoek zijn geen eenduidige ondersteuningen naar voren gekomen over de samenhang tussen de therapie integriteit en de uitkomst van de groepsbehandeling. Hoewel er geen significante relaties zijn gevonden was er een trend te zien dat bij een hogere therapie integriteit de uitkomst op de groepsbehandeling juist minder bleek te zijn. Tevens zijn er geen eenduidige ondersteuningen naar voren gekomen over de invloed van het verbale gedrag van de therapeut op de uitkomst van de groepsbehandeling. Echter hangt de variabele motivatie, die onderdeel is van het verbale gedrag, wel samen met de uitkomst van de groepsbehandeling.
De eerste hypothese luidde dat er een verband bestaat tussen de therapie integriteit en de effectiviteit van de groepsbehandeling. Van tevoren is er geen uitspraak gedaan over de richting van het verband, omdat er binnen de literatuur nog geen eenduidigheid bestaat over het effect van therapie integriteit en dit zowel positief als negatief kan zijn. In dit onderzoek zijn er geen significantie relaties gevonden tussen de therapie integriteit en de uitkomst van de groepsbehandeling. Dit resultaat is niet geheel onverwacht want in de inleiding werd door onderzoek van Perepletchikova en Kazdin (2005) gesteld dat een hoge therapie integriteit op zich, niet zorgt voor het toenemen van de effectiviteit van de behandeling. Er kunnen ook significante effecten worden verkregen met een laag niveau van integriteit (Perepletchikova & Kazdin, 2005). De bevinding dat een hoge therapie integriteit op zich, niet zorgt voor het toenemen van de effectiviteit van de behandeling komt overeen met de bevindingen uit dit
onderzoek. Zoals al eerder aangehaald was er binnen dit onderzoek een trend te zien dat juist bij een hogere therapie integriteit, de uitkomst van de groepsbehandeling minder bleek te zijn.
De tweede hypothese luidde dat er een verband bestaat tussen het verbale gedrag van de therapeut en de effectiviteit van de groepsbehandeling. Uit de resultaten van dit onderzoek kan met enige voorzichtigheid worden geconcludeerd dat het verbale gedrag van de therapeut geen verband toont met de effectiviteit van de groepsbehandeling. Als er afzonderlijk wordt gekeken naar de variabelen die onder het verbale gedrag vallen, dan blijkt het motiveren van de adolescenten negatief samen te hangen met de uitkomst van de groepsbehandeling. Dit betekent dat wanneer de therapeut meer motiveert, de adolescent juist achteruit gaat. Een mogelijke verklaring hiervoor kan zijn dat als de therapeut ziet dat de adolescent minder gemotiveerd is, de therapeut de adolescent meer gaat motiveren. Deze verklaring komt overeen met de resultaten van een onderzoek van Imel, Baer, Martino, Ball en Carroll. (2011) waarin wordt gezegd dat wanneer de motivatie van een cliënt aan het begin van de
behandeling laag is, het motiveren van de cliënt door de therapeut tijdens de sessie hoger was. Terwijl cliënten die meer gemotiveerd zijn, minder gemotiveerd worden door de therapeut (Imel et al., 2011). Meer motivatie door de therapeut kan nog steeds een positieve invloed hebben, maar omdat het ongemotiveerde adolescenten betreft, is er een tegengesteld verband te zien. Een lage motivatie blijkt uit onderzoek één van de grootste bedreigingen voor de effectiviteit van een interventie (Holdsworth, Bowen, Brown, & Howat, 2014).
Daarnaast is opvallend, zoals in tabel 1 en 2 van de resultaten weergegeven staat, dat groep vier van de groepsbehandeling weinig vooruit is gegaan en zelfs op de CSRQ achteruit is gegaan, terwijl deze groep juist het hoogst van alle groepen heeft gescoord op therapie integriteit. Zoals in de inleiding beschreven staat, blijkt uit een deel van de literatuur dat therapie integriteit een belangrijk onderdeel is voor een positieve behandeluitkomst (Weck et al., 2011; Perepletchikova & Kazdin, 2005; Montano-Fidalgo et al., 2013; Follette et al.,
1996; Ruiz-Sancho et al., 2013). Echter dit onderzoek spreekt dat tegen en zeker de resultaten van groep vier. Een verklaring hiervoor kan zijn dat als therapeuten zich heel strak
vasthouden aan het protocol, ze zich minder kunnen richten op de individuele behoeften van de adolescenten. Volgens onderzoek van Perepletchikova en Kazdin (2005) vermindert het volgen van een protocol de variabiliteit tijdens de behandeling en verhoogt het de therapie integriteit. Daarnaast zegt ditzelfde onderzoek dat een protocol de flexibiliteit van de therapeut beperkt over kwesties die van belang zijn voor de behandeling. Als er tijdens de behandeling rekening wordt gehouden met de individuele behoeften van cliënten dan wordt er winst behaald tijdens de behandeling (Perepletchikova & Kazdin, 2005). Zoals in de inleiding staat beschreven bleek uit hetzelfde onderzoek van Perepletchikova en Kazdin (2005) dat het bij een lage therapie integriteit niet duidelijk is welke componenten van de behandeling verantwoordelijk zijn voor verandering. Een belangrijk component voor verandering zou bijvoorbeeld ondersteuning van de omgeving gedurende het behandelproces kunnen zijn. Een voorbeeld van een mogelijke verklaring voor de geringe vooruitgang van groep vier kan dus zijn dat de adolescenten buiten de groepsbehandeling niet genoeg support van ouders en familie kregen. Hierdoor hebben de adolescenten zich niet voldoende gericht op de
groepsbehandeling waardoor dit weinig tot geen effect heeft gehad. De adolescenten hadden per week anderhalf uur behandeling en het grootste deel van de tijd waren ze bij hun ouders en familie. Zij hebben een grote invloed op de manier hoe ze oefenen met de
huiswerkopdrachten en de vaardigheden toepassen die ze tijdens de sessie geleerd hebben (Silk et al., 2013). Verschillende onderzoeken laten zien dat lage cohesie, hoger conflict, hoge afwijzing en bemoeienis van familie geassocieerd zijn met een lagere uitkomst op CGT (Victor, Bernat, Bernstein, & layne, 2007; Crawford & Manassis, 2001; Liber et al., 2008; Wood, McLeod, Piacentini, & Sigman, 2009). Echter is dit een mogelijke verklaring, die niet onderzocht is in dit onderzoek omdat er geen data beschikbaar waren over de support van
ouders en familie buiten de groepsbehandeling om. Er is daarom geen reden om aan te nemen dat er verschil was tussen de groepen in ondersteuning van ouders en familie. Hierdoor zijn er geen definitieve uitspraken te doen over de mogelijke verklaring die hierboven beschreven wordt. Echter is het wel een aanbeveling voor volgend onderzoek om de support van ouders en familie mee te nemen in het onderzoek, omdat uit eerder onderzoek komt dat support van ouders en familie wel degelijk geassocieerd wordt met de uitkomst van een behandeling. Door de resultaten van groep vijf wordt in dit onderzoek ook bevestigd dat de therapie integriteit en het verbale gedrag van de therapeut niet van belang zijn voor de uitkomst op de HSDQi en CSRQ. Deze groep had grote verschilscores op beide vragenlijsten, maar scoorde het laagst op therapie integriteit en verbaal gedrag. Een verklaring hiervoor kan zijn dat deze
adolescenten al veel motivatie hadden voor de slaapbehandeling en dat de therapeuten zich daarom minder aan het protocol hebben gehouden en minder verbaal gedrag hebben laten zien. Cliënten die meer gemotiveerd zijn hebben minder strategieën nodig van de therapeut, op het gebied van verbaal gedrag en therapie integriteit, om een positieve behandeluitkomst te krijgen (Imel et al., 2011). Een tweede verklaring voor de resultaten van groep vijf kan
bijvoorbeeld zijn dat deze adolescenten juist wel veel support hebben gehad van hun omgeving waardoor zij zich volledig hebben ingezet voor de groepsbehandeling en dit een positief effect heeft gehad op het slapen. Volgens George, Wilson, Lawman en Van Horn (2013) blijkt dat sociale factoren zoals emotionele ondersteuning zorgen voor een goede intrinsieke motivatie bij de adolescent. Hierdoor zou groep vijf beter kunnen hebben gescoord op de HSDQi en de CRSQ dan bijvoorbeeld groep vier. Tevens valt hier geen definitieve uitspraak over te doen, omdat het niet onderzocht is in dit onderzoek en er geen data beschikbaar waren over de support van ouders en familie.
Een sterk aspect van het huidige onderzoek was dat er een onderbouwd observatie instrument werd gebruikt om het verbale gedrag van de therapeut te meten. Dit observatie
instrument is in eerder onderzoek van Ruiz-Sancho et al. (2013) gebruikt en kan eventueel ook in ander onderzoek worden gebruikt. Tevens is de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid berekend over de observatie instrumenten van de therapie integriteit en het verbaal gedrag, wat informatie geeft over de overeenstemming tussen waarnemingen.In dit onderzoek was de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid redelijk tot goed, waardoor aangenomen kan worden dat persoonlijke kenmerken weinig invloed hebben op het gebruik van de observatie
instrumenten. Hiernaast werd het onderzoek uitgevoerd met een uitgebreide
groepsbehandeling. De groepsbehandeling duurde zes weken met na twee maanden een boostersessie. Tijdens de sessies werd veel tijd besteed aan waar de adolescenten tegenaan liepen, was er plaats voor oefeningen en kregen adolescenten tips hoe ze bijvoorbeeld met malende gedachten om konden gaan. Omdat de adolescenten elke week behandeling kregen was er veel controle en werd er per adolescent gekeken naar wat beter kon of juist al heel goed ging en wat ze dus moesten volhouden. Verder werden de sessies door de therapeuten volgens een vaststaand protocol gevolgd met een duidelijke opbouw, waardoor elke groep dezelfde behandeling kreeg. Tevens werden de groepsbehandelingen uitgevoerd door
gecertificeerde slaap specialisten met veel ervaring. Dit kan ertoe hebben bijgedragen dat ook (juist) met een lagere therapie integriteit deze behandeling toch effectiever is dan bij een hogere therapie integriteit.
Er zijn ook kanttekeningen te plaatsen bij het interpreteren van de
onderzoeksresultaten en met het oog op vervolgonderzoek. Als er gekeken wordt naar de grootte van de onderzoeksgroep dan is deze klein. De vraag is dan in hoeverre de resultaten te generaliseren zijn naar een grotere populatie. Daarnaast was het verschil in de hoeveelheid jongens en meisjes die aan dit onderzoek meededen, groot. Bij vervolgonderzoek wordt daarom aangeraden om de onderzoeksgroep groter te maken en de verhouding jongens en meisjes meer gelijk te krijgen. Hierdoor vallen de resultaten beter te generaliseren en kan het
interessant zijn om te kijken of verschil in sekse invloed heeft op de onderzoeksresultaten. Hiernaast zijn de HSDQi en de CSRQ zelfrapportage instrumenten, wat nadelen kan hebben. Het is mogelijk dat de adolescenten geen realistisch antwoord hebben gegeven op de vragen als gevolg van sociale wenselijkheid. Ook kan het zijn dat sommige adolescenten geen zin hadden in het invullen van de vragenlijsten, waardoor een scheef beeld is ontstaan van de werkelijkheid. Als er gekeken wordt naar de opzet van het onderzoek dan is er geen controle groep geweest waarbij de therapie integriteit en het verbale gedrag van de therapeuten bewust gemanipuleerd zijn. Daar zijn echter ethische bezwaren tegen aan te dragen, maar vanuit wetenschappelijk opzicht zou dit belangrijke inzichten kunnen verschaffen over de invloed van deze factoren op de effectiviteit van de behandeling. Ondanks dat er voor de
onderzoeksvragen slechts enkele significante resultaten zijn gevonden op deelaspecten van de variabelen, zou er misschien wel een verschil zijn geweest tussen groepen waarbij er geen rekening werd gehouden met de therapie integriteit en groepen waarbij juist wel op de therapie integriteit werd gelet. Een aanbeveling voor volgend onderzoek zou dus zijn om wel een controle groep te gebruiken zodat het effect van de groepsbehandeling sterker kan worden onderbouwd en dat toeval uitgesloten kan worden. Hiernaast waren de video’s van de
groepstherapie soms moeilijk te scoren omdat niet alle therapeuten op de film stonden. Het was daarom lastig om te onderscheiden welke therapeut aan het woord was. Ook kwam het voor dat er binnen de groepstherapie in groepjes werd gewerkt waardoor de therapeuten tegelijk aan het woord waren en de conversaties daarom moeilijk te verstaan waren. Het is dus mogelijk dat er tijdens het scoren van de groepsbehandeling anders gescoord is dan feitelijk het geval was en dat dit effect heeft gehad op de betrouwbaarheid van de metingen.
Desalniettemin bleek uit de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid dat het observatie instrument adequaat gebruikt kan worden voor het in kaart brengen van de therapie integriteit en het verbale gedrag. Voor vervolgonderzoek wordt echter geadviseerd meer rekening te houden
met de stand van de camera en hoe iedereen gaat zitten zodat de omgeving optimaal is voor observatie. Tot slot wordt er aangeraden om in vervolgonderzoek te kijken naar de interactie tussen de therapeut en de individuele cliënt. Dit was in het huidige onderzoek niet mogelijk, doordat dit niet geobserveerd kon worden, maar de interactie wordt veel aangehaald in ander onderzoek en is nog niet onderzocht voor de groepsbehandeling bij insomnia. Het verder onderzoeken van de therapie integriteit en de interactie is van belang voor het onderbouwen van de onderdelen die tijdens een groepsbehandeling belangrijk zijn voor de verbetering van slaapproblemen bij adolescenten. Hierdoor wordt de kwaliteit van de groepsbehandeling gewaarborgd en zullen er in de toekomst meer adolescenten meedoen aan de behandeling voor hun slaapproblemen.
Concluderend kan er worden gesteld dat binnen dit onderzoek zowel de therapie integriteit als het verbale gedrag van de therapeut een beperkt effect en invloed heeft op de uitkomst van de groepsbehandeling. Wel kan met enige voorzichtigheid worden
geconcludeerd dat het motiveren van de adolescent door de therapeut een negatieve invloed heeft op de uitkomst van de groepsbehandeling. Dit onderzoek heeft bijgedragen aan de ontwikkeling van een betrouwbaar observatie instrument voor therapie integriteit van CGT voor insomnia specifiek, en verbaal gedrag van de therapeut in het algemeen. Daarnaast biedt het onderzoek inzicht in het effect van het werken volgens een protocol en kan dit inzicht ondersteuning bieden voor therapeuten die een andere visie hebben over het vormgeven van een behandeling dan behandelen volgens een protocol.
Literatuur
Achenbach, T.M. (Ed.). (1991). Manual for the youth self-report and 1991 profile.
Burlington, VT: University of Vermont, Department of Psychiatry. American Academy of Sleep Medicine. (2005). International classification of sleep disorders,
2nd ed: Diagnostic and coding manual. Westchester, IL: Author. American Psychiatric Association Washington. (2012). DSM-5 development.
http://www.dsm5.org/ ProposedRevision/Pages/proposedrevision.aspx?rid=65#. Bordin, E.S. (1979). The generalizability of the psychoanalytic concept of working alliance.
Psychotherapy: Theory, research and practice, 16, 252-260.
Bruin, E.J. de., Oort, F.J., Bögels, S.M., & Meijer, A.M. (2014). Efficacy of Internet and Group Administered Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia in Adolescents: A Pilot Study. Behavioral Sleep Medicine, 11, 1–20.
doi: 10.1080/15402002.2013.784703
Curcio, G., Ferrara, M., & De Gennaro, L. (2006). Sleep loss, learning capacity and academic performance. Sleep Medicine Reviews, 10, 323–337.
Dewald, J. F., Short, M. A., Gradisar, M., Oort, F. J., & Meijer, A. M. (2012). The Chronic Sleep Reduction Questionnaire (CSRQ): A cross-cultural comparison and validation in Dutch and Australian adolescents: English CSRQ version. Journal of Sleep Research, 21, 584–594.
Crawford, A., & Manassis, K. (2001). Familial predictors of treatment outcome in childhood anxiety disorders. Journal of the American Academy of Child & Adolescent
Psychiatry, 40, 1182–1189.
Fallone, G., Owens, J. A., & Deane, J. (2002). Sleepiness in children and adolescents: Clinical implications. Sleep Medicine Reviews, 6, 287–306.
Follette, W.C., Naugle, A.E., & Callaghan, G.M. (1996). A radical behavioral understandig of the therapeutic relationship in effecting change. Behavior Therapy, 27(4), 623-641. doi:10.1016/S0005-7894(96)80047-5
George, S.M., Wilson, D.K. Lawman, H.G., & van Horn, M.L. (2013). Weight Status as a Moderator of the Relationship Between Motivation, Emotional Social Support, and Physical Activity in Underserved Adolescents. Journal of Pediatric Psychology, 38(4), 387-397.doi: 10.1093/jpepsy/jss178 Holdsworth, E., Bowen, E., Brown, S., & Howat, D. (2014). Client engagement in
psychotherapeutic treatment and associations with client characteristics, therapist characteristics, and treatment factors. Clinical Psychology review, 34(5), 428-450.
doi:10.1016/j.cpr.2014.06.004 Johnson, E.O., Roth, T., Schultz, L., & Breslau, N. (2006). Epidemiology of DSM-IV
Insomnia in Adolescence: Lifetime Prevalence, Chronicity, and an Emergent Gender
Difference. Pediatrics, 117, 247-256. doi: 10.1542/peds.2004-2629 Imel, Z.E., Baer, J.S., Martino, S., Ball, S.A., & Carroll, K.M. (2011). Mutual influence in
therapist competence and adherence to motivational enhancement therapy. Drugs and alcohol dependence, 115(3), 229-236. doi:10.1016/j.drugalcdep.2010.11.010 Kerkhof, G. A., Geuke, M. E. H., Brouwer, A., Rijsman, R. M., Schimsheimer, R. J., & van
Kasteel, V. (2012). A new sleep disorders questionnaire based on the International Classification of Sleep Disorders–2. Journal of Sleep Research, 22, 104–107.
doi:10.1111/j.1365-2869.2012.01041.x Liber, L.M., van Widenfelt, B.M., Goedhart, A.W., Utens, E.M.W.J., van der Leeden, A.J.M.,
Markus, M.T., et al. (2008). Parenting and parental anxiety and depression as
predictors of treatment outcome for childhood anxiety disorders: has the role of fathers been underestimated? Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 37,
747–758. Meijer, A. (2008). Chronic sleep reduction, functioning at school and school performance in
adolescents. Journal of Sleep Research, 17, 395–405. Meijer, A., Reitz, E., Dekovic, M., van den Wittenboer, M., & Stoel, R.D. (2010).
Longitudinal relations between sleep quality, time in bed and adolescent problem behaviour. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 51, 1278 1286. Merrigan, J.M., Buysse, D.J., Bird, J.C., & Livingston, E.H. (2013) Insomnia. The Journal of
the American Medical Association, 309(7), 733. Montano-Fidalgo, M., Martinez-Sanchez, H., Frojan-Parga, MX., & Calero-Elvira, A. (2013).
The role of verbal behavior in the analysis of the therapeutic process. Conductual,
1(2), 62-72. Moturi, S., & Avis, K. (2010). Assessment and treatment of common pediatric sleep
disorders. Psychiatry, 7, 24-37. Norcross, J.C. (2010). The therapeutic relationship. Washington: American Psychological
Association. Perepletchikova, F., & Kazdin, A.E. (2005). Treatment integrity and therapeutic change:
issues and research recommendations. Clinical Psychology Science Practice, 12, 365-383. Riemann, D., & Perlis, M.L. (2009).The treatments of chronic insomnia: A review of
benzodiazepine receptor agonists and psychological and behavioral therapies. Sleep
Medicine Reviews, 13, 205–214. doi:10.1016/j.smrv.2008.06.001 Ruiz-Sancho, E.M., Frojan-Parga, M.X., & Calero-Elvira, A. (2013). Functional Analysis of
the Verbal Interaction between Psychologist and Client During the Therapeutic
Process Behavior Modification, 37, 516–542. Silk, J.S., Sheeber, L., Tan., P.Z. Ladouceur, C.D., Forbes, E.E., McMakin, D.L., et al.
(2013). “You can do it!”: The role of parental encouragement of bravery in child anxiety treatment. Journal of Anxiety Disorders, 27(5), 439–446.
doi:10.1016/j.janxdis.2013.06.002 Vallières, A., Morin, C.M., & Guay, B. (2005). Sequential combinations of drug and
cognitive behavioral therapy for chronic insomnia: An exploratory study. Behaviour Research and Therapy, 43, 1611–1630. Verhulst, F. C., van der Ende, J., & Koot, H. M. (1997). Manual for the Youth Self-Report
(YSR): Dutch version. Rotterdam, Netherlands: Afdeling Kinder- en jeugdpsychiatrie, Academisch Ziekenhuis/Erasmus Universiteit. Victor, A.M., Bernat, D.H., Bernstein, G.A., & Layne, A.E. (2007). Effects of parent and
family characteristics on treatment outcome of anxious children. Journal of Anxiety
Disorders, 21, 835–848. Wampold, B.E. (2001). Contextualizing psychotherapy as a healing practice: Culture, history,
and methods. Applied & Preventive Psychology, 10, 69-86. Weck, F., Bohn, C., Ginzburg, D.M. & Stangier, U. (2011). Treatment Integrity:
Implementation, Assessment, Evaluation, and Correlations with Outcome.
Verhaltenstherapie, 21, 99–107. doi: 10.1159/000328840 Wolfson, A. R., & Carskadon, M. A. (2003). Understanding adolescents’ sleep patterns and
school performance: A critical appraisal. Sleep Medicine Reviews, 7, 491–506. Wood, J.J., McLeod, B.D., Piacentini, J.C., & Sigman, M. (2009). One-year follow-up of
family versus child CBT for anxiety disorders: exploring the roles of child age and parental intrusiveness. Child Psychiatry and Human Development, 40, 301–316.
Bijlage 1 behandelsessies
Sessie 1 bestaat uit: introductierondje, motivatie- en doelstellingsoefening, algemene
informatie over slaap, slaaphygiëne, oefening: jouw slaaphygiëne, restrictie van tijd in bed, slaapefficiëntie en samenvatting/afsluiting.
Sessie 2 bestaat uit: huiswerk bespreken, omgaan met malende of terugkerende gedachten, ontspanningsoefening en samenvatting/afsluiting.
Sessie 3 bestaat uit: huiswerk bespreken, cognitief herstructureren I, ontspanningsoefening en samenvatting/afsluiting.
Sessie 4 bestaat uit: huiswerk bespreken, cognitief herstructureren II, ontspanningsoefening, peer pressure/invloed van anderen, rollenspel en samenvatting/afsluiting.
Sessie 5 bestaat uit: huiswerk bespreken, terugvalpreventie, bedtijdenberekening, ontspanningsoefening en samenvatting/afsluiting.
Sessie 6 bestaat uit: ontspanningsoefening, bedtijdengrafieken en uitleg berekening, samenvatting/terugvalpreventie, evaluatie en boostersessie.
Boostersessie bestaat uit: programma, grafiek slaapdagboekje, interview, plenair
nabespreken, plenair bespreken wat je kunt doen als het ‘misgaat’?, ontspanningsoefening en evaluatie.
Bijlage 2 observatieschema
Therapie-integriteit
Therapeut:________ Beoordelaar: _________ Datum beoordeling:_________ Nummer sessie: _________ Sessie: 1/ 2/ 3/ 4/ 5/ 6/ booster (omcirkelen wat van toepassing is)
Instructies: de therapie-integriteit komt tot uiting doordat de therapeut bij iedere sessie een aantal punten toepast conform het protocol. Gebruik de 5-punt schaal, hieronder afgebeeld, om de therapeut te beoordelen op het gebruik van de volgende items tijdens de sessie.
1 2 3 4 5
Zeker niet van toepassing
Niet echt van toepassing
Neutraal, niet zeker
In enige mate van toepassing
Zeker van toepassing Lees ieder item goed door en geef steeds op de 5-punt schaal aan in welke mate de bewering in het item van toepassing is op de therapeut. Doe dit door het cijfer te omcirkelen dat uw mening over de therapeut het beste weergeeft.
Sessie 1
1
Introductierondje; therapeuten en deelnemers stellen zich voor, uitleg inhoud behandeling (huiswerk, groepsregels en vertrouwelijkheid), laten zien welke onderdelen in de sessie aan bod komen, suggestie: uitdelen mapjes waarin huiswerk, hand-outs huiswerkopdrachten en informatie over slaap voor
komende weken kunnen worden bewaard. 1 2 3 4 5
2
Motivatie- en doelstellingsoefening; situatie schetsen waarin het slaapprobleem is opgelost, deelnemers dit op laten schrijven en plenair
bespreken. 1 2 3 4 5
3
Algemene informatie over slaap; interactieve les over slaap middels gebruik van flip-over of bord, vijf vragen voorleggen en bespreken ('wat is slaap', 'waarom slapen we', 'wat gebeurt er tijdens de slaap' en 'wat is er specifiek aan de slaap bij jongeren') en daarna besproken informatie
uitdelen. 1 2 3 4 5
4
Slaaphygiëne; uitleg slaaphygiëne, voor verdere uitleg gebruikmaken van
informatie uit bijlage 12.3 en deze uitdelen. 1 2 3 4 5
5
Oefening: jouw slaaphygiëne; plenair bespreken van eigen voorbeelden van slaaphygiëne en bijbehorende storende gewoonten, therapeut noteert deze voorbeelden/storende gewoonten op een flip-over of bord, uitdelen van lijst met slaaphygiënepunten (bijlage 12.4) waarvan deelnemers drie belangrijkste punten die ze bij zichzelf herkennen aanvinken, in
subgroepen van twee à drie personen kiezen deelnemers eigen punten waaraan de komende weken kan gewerkt/zal worden, plenair
ieder geval door iedereen moeten worden nageleefd (vermijden van inspanning twee uur voor slapen, niet meer drinken van cafeïne zes uur voor slapen en aanhouden van constante bedtijden).
6
Restrictie van tijd in bed; in overleg vaststellen van bedtijdadviezen,
bedtijden moeten realistische en haalbaar zijn. 1 2 3 4 5
7
Slaapefficiëntie; uitleg slaapefficiëntie, uitdelen persoonlijke voortgangsgrafieken en bedtijdenadviezen voor de komende week, plenair bespreken met aandacht voor commitment en eventuele
weerstand. 1 2 3 4 5
8
Samenvatting/afsluiting; thuis oefenen bedtijden en werkpunten
slaaphygiëne, benadrukken elke week mapjes meenemen. 1 2 3 4 5
Sessie 2
9
Huiswerk bespreken; in tweetallen en daarna plenair huiswerk bespreken (wat ging goed en minder goed?), uitdelen van nieuwe persoonlijke grafieken en bedtijden voor komende week, plenair toelichten en
bespreken. 1 2 3 4 5
10
Omgaan met malende of terugkerende gedachten; uitleg invloed van malende of terugkerende gedachten over slaap (bijlage 12.5), therapeut geeft instructie aan de groep en laat dit opschrijven, in tweetallen uitwisselen aan de groep wat daaruit is gekomen, therapeut kiest een voorbeeld uit de groep en bespreekt dit met de groep a.d.h.v. schema (bijlage 12.6), uitdelen van leeg vel met stappen waarmee deelnemers individueel één keer alle stappen doorlopen en vervolgens plenair nabespreken, nogmaals uitdelen van leeg vel met stappen om thuis te
doorlopen. 1 2 3 4 5
11
Ontspanningsoefening; uitleg ontspanningsoefening, instructie geven en uitvoeren bodyscan, plenair nabespreken, meegeven geluidsfile voor
thuisoefening . 1 2 3 4 5
12
Samenvatting/afsluiting; thuis slaaphygiëne blijven oefenen (evt. nieuwe slaaphygiëne punten toevoegen), bedtijden voor deze week aanhouden, omgaan met malende gedachten: minstens één keer invullen op de hand-out en meenemen naar de volgende sessie, ontspanningsoefening: drie of
meer keer thuis doen. 1 2 3 4 5
Sessie 3
13
Huiswerk bespreken; in tweetallen of plenair huiswerk afgelopen week bespreken, uitdelen van nieuwe persoonlijke grafieken en bedtijden voor
komende week, plenair toelichten en bespreken. 1 2 3 4 5
14
Cognitief herstructureren I; inleiding en uitleg over uitdagen storende of disfunctionele gedachten a.d.h.v. vijf vragen (bijlage 12.7), therapeut stelt een vraag en schrijft de antwoorden op een flip-over, neemt een concreet voorbeeld uit de groep en zet die om in een 'als-dan'-gedachte, vervolgens wordt deze gedachte gebruikt om de rest van de oefening door te lopen en uit te leggen, deelnemers identificeren zich paarsgewijs
