Een Nieuwe Interventie voor
Tabakverslaving?
De Effectiviteit van Werkgeheugentraining in Combinatie met Motiverende Gespreksvoering op het Stoppen met Roken: de Rol van Impulsiviteit
Masterthese
Datum: 16-07-2016
Universiteit van Amsterdam
Klinische ontwikkelingspsychologie Student: Annebel Mienis
Studentnummer: 10018131 Begeleidster: H. Larsen
Abstract
Volgens duale procesmodellen kan tabaksverslaving verklaard worden uit een disbalans tussen reflectieve en impulsieve processen waarbij de reflectieve processen de invloed van impulsieve processen kunnen bedwingen mits diegene genoeg
motivatie en controle heeft. De huidige studie onderzocht of werkgeheugentraining naast motiverende gespreksvoering een effect had op stoppen met roken door het bevorderen van controle. Alle deelnemers kregen motiverende gespreksvoering, maar de helft kreeg werkgeheugentraining en de helft een placebotraining. Daarnaast werd het moderatie-effect van impulsiviteit op werkgeheugentraining en stoppen met roken onderzocht. Het bleek dat de deelnemers uit beide condities evenveel minder zijn gaan roken op de nameting vergeleken met de voormeting, maar de deelnemers van beide condities zijn ook evenveel gestegen in werkgeheugen. Er werd geen
moderatie-effect gevonden van impulsiviteit op werkgeheugentraining en stoppen met roken.
Roken en de Duale Procesmodellen van Verslaving
Het is algemeen bekend dat het roken van tabak erg schadelijk is voor de gezondheid. De helft van alle sterfgevallen aan longziektes wordt veroorzaakt door roken (Overbeek, Bakker, Proper & van Mechelen, 2006). Toch zijn er nog steeds 3,5 miljoen rokende Nederlanders (Bruggink, 2013). Om mensen te helpen bij het
stoppen met roken is het belangrijk om te weten waarom mensen roken ondanks de negatieve consequenties. De grootste groep rokers is op jonge leeftijd begonnen. Hoe jonger de eerste sigaret wordt gerookt, hoe groter de kans op verslaving op latere leeftijd (van Andel et al., 2002). Jaarlijks worden er ongeveer een miljoen
stoppogingen gedaan, maar het merendeel slaagt er niet in langer te stoppen dan een paar dagen of weken (ten Berg, van den Putte, Yzer, & Willemsen, 2006). In het huidige onderzoek werd een nieuwe interventie onderzocht om mensen beter te kunnen helpen bij het stoppen met roken van tabak.
Strack en Deutsch (2004) verklaren de moeilijkheid van stoppen met roken doordat gedrag niet alleen wordt bepaald door iemands reflectieve, bewuste
gedachten, maar ook door impulsieve, automatische processen. Het maken van keuzes wordt beïnvloed door de interactie tussen deze twee processen en zo verklaren duale procesmodellen verslavingsgedrag (Strack & Deutsch). In deze modellen beoordelen impulsieve processen informatie automatisch, snel, onbewust en vanuit de
motiverende of affectieve betekenis ervan. Deze processen worden gestuurd vanuit aandacht- en geheugenassociaties (Wiers et al., 2007). Bijvoorbeeld in een bepaalde situatie (uitgaan) kan een associatie (sigaret roken) worden opgeroepen door eerdere ervaringen (Thush & Wiers, 2008). Bij reflectieve processen wordt informatie langzaam, gecontroleerd en systematisch beoordeeld. Deze processen worden
dan voel ik me meer ontspannen’ (Thush & Wiers).
Soms is er een disbalans tussen deze twee processen en ontstaat er een conflict. Het kan een doelbewuste actie zijn om te stoppen met roken voor een goede gezondheid, terwijl impulsieve processen het tegenovergestelde uitlokken zoals zin hebben in een sigaret (Houben, Wiers & Jansen, 2011). Als de impulsieve processen sterker zijn zal het gedrag aanhouden en kan een verslaving ontstaan. Het duale procesmodel van Strack en Deutsch (2004) veronderstelt dat reflectieve processen de invloed van impulsieve processen kunnen bedwingen mits diegene genoeg motivatie en controle heeft.
Werkgeheugen en Roken
De mate van controle wordt gestuurd door executieve functies (EF). Hieronder vallen vaardigheden zoals het (werk)geheugen, plannen, aandacht en het initiëren of inhiberen van bepaalde acties. Werkgeheugen is de vaardigheid om informatie vast te houden en het tegelijkertijd te kunnen manipuleren en reorganiseren (Jacobsen, Mencl, Constable, Westerveld & Pugh, 2007). Mensen met een goed werkgeheugen hebben niet meer ruimte om informatie op te slaan, maar kunnen beter informatie ophalen doordat andere irrelevante informatie beter wordt onderdrukt (Hester & Garavan, 2005). In het geval van tabakverslaving kan dit betekenen dat automatische associaties, aangestuurd door impliciete processen, beter onderdrukt kunnen worden bij een goed werkgeheugen. Hierdoor kan andere informatie beter worden opgehaald zoals bewuste redenen om te stoppen met roken (Houben et al., 2011). Het versterken van werkgeheugen kan op deze manier bijdragen aan het stoppen met roken. Het heeft een regulerende functie op de impulsieve en reflectieve processen. Klingberg (2010) heeft bovendien aangetoond dat werkgeheugen relatief makkelijk te trainen is.
heeft invloed op de neurotransmitter dopamine dat positieve gevoelens kan versterken en negatieve gevoelens kan verminderen (Jansari, Froggatt, Edginton & Dawkins, 2013). Minder bekend is dat het ook invloed heeft op cognitieve processen zoals het werkgeheugen (Xu et al., 2005). Het onthouden van nicotine leidt bijvoorbeeld tot cognitieve beperkingen. Door na onthouding een sigaret op te steken worden de beperkingen weer minder (Jansari et al., 2013). Jacobsen en collega’s (2007) en Xu en collega’s (2005) hebben beiden aangetoond dat er een verminderde werking van neurale werkgeheugenprocessen is na onthouding van nicotine bij rokers vergeleken met rokers die bleven roken. Onderzoek van Mendrek en collega’s (2006) voegt hieraan toe dat rokers die 13 uur niet mochten roken slechter scoorden op
werkgeheugentaken dan niet-rokers en rokers die maar 1 uur niet mochten roken. Na 24 uur weer begonnen te zijn met roken waren testresultaten gelijk aan de
beginmeting.
Een beperking in het werkgeheugen lijkt dus een ontwenningsverschijnsel van nicotinetekort te zijn. Deze beperking kan bijdragen aan de moeilijkheid van stoppen met roken. Een minder sterk werkgeheugen zou immers leiden tot minder controle over impliciete processen waardoor associaties met roken eerder actief worden (Strack & Deutsch, 2004). Hierdoor wordt het moeilijker de drang om te roken te weerstaan. Werkgeheugentraining kan deze beperking mogelijk compenseren en juist meer controle verwerven over impulsieve processen. In het huidige onderzoek zal worden onderzocht of werkgeheugentraining effect heeft op stoppen met roken. Echter naast genoeg controle laat onderzoek zien dat intrinsieke motivatie essentieel is om de impliciete processen te bedwingen en het doel (stoppen met roken) te bereiken (Thush & Wiers, 2008).
Motivatie en Roken
Motivatie speelt een belangrijke rol bij gedragsverandering (DiClemente & Velasquez, 2002). Volgens het transtheoretische model (TTM) van verandering van Prochaska en DiClemente (1986) doorloopt men een aantal fases voordat verandering werkelijk plaatsvindt. In de pre-contemplatie fase (1) wordt er nog niet aan
verandering gedacht. Tijdens de contemplatie (2) fase worden de voor- en nadelen onderzocht. Daarna in de preparatie (3) fase worden voorbereidingen getroffen zoals een planning maken. Wanneer deze fases succesvol zijn komt de actie (4) fase en afsluitend is de instandhouding fase (6). Motivatie is hierbij de drijfveer om elke fase te kunnen doorlopen. Deze motivatie is niet vanzelfsprekend, soms zeggen mensen te willen veranderen, maar zijn ze nog niet klaar om ernaar te handelen (Miller & Rollnick, 2014). Een geschikte optie voor het aansporen van iemands motivatie om te stoppen met roken is motiverende gesprekvoering (MGV). MGV sluit goed aan bij het TTM omdat elke fase een andere aanpak vraagt. MGV is een directieve,
cliëntgerichte interventiestijl waarbij de hulpverlener de cliënt probeert te helpen veranderen. De achterliggende gedachte is om samen met de cliënt het veel voorkomende probleem van ambivalentie tegenover verandering aan te pakken (Miller & Rollnick, 2014). Dit wordt gedaan met behulp van de kenmerken samenwerking, acceptatie, compassie en ontlokking.
Verschillende onderzoekers hebben met meta-analyses aangetoond dat MGV een effectieve methode voor verschillende gebieden in de gezondheidszorg is,
waaronder stoppen met roken (Lindson‐ Hawley, Thompson & Begh, 2015; Hettema & Hendricks, 2010; Heckman, Egleston & Hofmann, 2010; Lai, Cahill, Qin & Tang, 2010). De mate van effectiviteit varieert onder de onderzoeken van matig tot goed, maar de resultaten zijn altijd beter dan de controlecondities (Hettema & Hendricks,
2010; Heckman et al., 2010) en beter dan korte adviezen of behandeling als
gebruikelijk (Lai et al., 2010). In de huidige studie zal MGV worden ingezet om de motivatie om te stoppen met roken te bevorderen naast het effect van
werkgeheugentraining. Vanwege de bewezen effectiviteit van MGV ligt de focus van deze studie op het toegevoegde effect van werkgeheugentraining op MGV en stoppen met roken.
Impulsiviteit en Roken
Om mensen beter te kunnen helpen om te stoppen met roken is het ook belangrijk om te kijken naar individuele verschillen die invloed hebben op het
stoppen met roken. Sommige mensen lukt het namelijk om zonder hulp te stoppen en niet iedereen raakt verslaafd aan sigaretten. Het lijkt voor de hand liggend dat mensen met een impulsief karakter ook sterkere impulsieve processen hebben. Mitchell (1999) heeft aangetoond dat impulsiviteit vaker voorkomt in rokers dan in niet rokers en Krishnan-Sarin en collega’s (2007) hebben aangetoond dat mensen die impulsiever zijn meer moeite hebben met stoppen met roken. Deze interventie waarbij controle over de impulsieve processen wordt getraind kan wellicht bij uitstek geschikt zijn voor impulsieve mensen.
Impulsiviteit is echter een multidimensionaal begrip dat uit meerdere onderdelen bestaat zoals het onvermogen om te wachten of ongepast gedrag te inhiberen, de neiging om te doen zonder eerst na te denken en verminderde
sensitiviteit voor consequenties van gedrag (Barratt & Patton, 1983; Krishnan-Sarin et al., 2007). Je kan impulsiviteit op verschillende manieren meten: door zelfrapportage zoals de Barrett’s Impulsivity Scale-11 of de Eysenck’s Personality Questionaire, maar ook door middel van gedragstaken die geassocieerd worden met impulsiviteit
taak (Reynolds et al., 2006). DD is de voorkeur voor een onmiddellijke kleine beloning boven een grotere latere beloning en net als de inhibitie taken hangt dit samen met een voorkeur voor het handelen via het impulsieve systeem (Bickel, Yi, Landes, Hill en Baxter, 2011). In hoeverre impulsiviteit gemeten door zelfrapportage samenhangt met impulsieve processen is nog niet helemaal duidelijk. In het
onderzoek van Mitchell (1999) hing roken samen met impulsiviteit gemeten door zelfrapportage en gedragstaken. Krishnan-Sarin en collega’s (2007) vonden bij hun onderzoek met adolescenten echter geen verband tussen impulsiviteit en het stoppen met roken bij zelfrapportage, maar wel een verband als het werd gemeten door gedragstaken. Hierdoor wordt gedacht dat deze verschillende meetinstrumenten ook verschillende onderdelen van impulsiviteit meten, hier is echter meer onderzoek voor nodig om dit te bewijzen.
Er is wel bewijs voor een verband tussen werkgeheugen en impulsiviteit gemeten door een DD gedragstaak. Bickel en collega’s (2011) vonden dat werkgeheugentraining zorgt voor een vermindering van DD en een verhoogde activiteit van het reflectieve systeem. Hinson, Jameson en Whitney (2003) vonden hetzelfde effect, waarbij een beperking in het werkgeheugen leidt tot meer DD. Dit kan betekenen dat een versterkt werkgeheugen kan leiden tot een vermindering van impulsief gedrag. Dit is een verwacht effect als wordt veronderstelt dat werkgeheugen zorgt voor de inhibitie van impulsieve processen zoals het duale procesmodel doet. Samenhangend betekent dit wellicht dat impulsieve mensen meer profiteren van deze interventie dan minder impulsieve mensen. De vraag is alleen of hetzelfde geldt voor impulsiviteit gemeten door gedragstaken als gemeten door zelfrapportage. In het huidige onderzoek werd onderzocht of er een verband is tussen stoppen met roken en impulsiviteit gemeten door zelfrapportage.
Onderzoekbeschrijving
In het huidige onderzoek werd onderzocht of werkgeheugentraining in combinatie met MGV de motivatie en executieve controle zo kunnen versterken dat de impulsieve processen niet langer de reflectieve processen bedwingen. Het was een dubbelblind gerandomiseerd onderzoek met voor- en nameting, experimentele
werkgeheugenconditie en een actieve controle placeboconditie. Dit houdt in dat de helft van de deelnemers werkgeheugentraining kreeg en de andere helft een actieve placebotraining, waarbij dus geen werkgeheugen werd getraind. Alle deelnemers, uit de placebo- en werkgeheugentrainingsconditie, kregen motiverende gesprekvoering waarbij gezamenlijk een stopdatum werd afgesproken halverwege de training.
Allereerst werd gecontroleerd of werkgeheugen werkelijk verbeterd is na het deelnemen aan een werkgeheugentraining. Op basis van eerder onderzoek (Houben et al., 2011; Klingberg, 2010) werd een positief effect verwacht, dat betekent een hogere score op de werkgeheugentaak na de training vergeleken met de voormeting. Ten tweede werd onderzocht of werkgeheugentraining een effect heeft op het stoppen met roken. Dit werd gedaan door te onderzoeken of meer deelnemers die de training hadden gevolgd zijn gestopt met roken dan deelnemers die de placebotraining hadden gevolgd. Ten derde werd de interactie tussen impulsiviteit gemeten door
zelfrapportage, conditie en stoppen met roken onderzocht. Verwacht werd dat
impulsiviteit een modererend effect had op werkgeheugentraining bij het stoppen met roken. Dit betekent dat mensen met een hoge score op impulsiviteit meer zouden profiteren van de werkgeheugentraining. Als de experimentele conditie meer zou stoppen met roken dan de controle conditie levert dit meer bewijs op voor de duale procesmodellen. Door het versterken van de executieve controle worden de
helpt vervolgens bij het stoppen met roken.
Methode Deelnemers
De vereiste steekproef was 18 deelnemers. Dit werd berekend voor het
hoofdeffect met behulp van G*Power 3.1 (effect size = 0.3, α = 0.05, 1-β = 0.80). Aan het huidige onderzoek deden in totaal 44 studenten mee. Inclusiecriteria waren
minimaal vijf sigaretten per dag roken voor de laatste 3 maanden en een leeftijd tussen de 18 en 30 jaar. Een exclusiecriteria was depressie, vastgesteld door de Beck Depression Inventory-11 (BDI-11; Beck, Steer, Ball & Ranieri, 1996). De deelnemers waren 4 HBO studenten en 40 WO studenten, 26 vrouwen en 18 mannen. De leeftijd van de deelnemers liep van 19 tot 27 jaar (M = 22.20, SD = 2.39). Er werden 22 deelnemers willekeurig toegewezen aan de controleconditie en 22 deelnemers aan de werkgeheugentraining conditie. De deelnemers rookten gemiddeld 5 jaar lang (SD = 2.79) en 9.93 sigaretten per dag (SD = 4.45).
Procedure
Studenten werden verworven door middel van posters, flyers, facebook, email en via de universiteit van Amsterdam. Geïnteresseerde studenten kregen een
informatiebrochure gemaild waarin de bedoeling van het onderzoek werd uitgelegd. Na een telefonische screening werden de deelnemers uitgenodigd voor de intake en willekeurig verdeeld over de controle conditie en de experimentele conditie. De intake bestond uit verdere uitleg en vragen, het tekenen van de informed consent, het afnemen van de smokerlyzer en vervolgens uit het invullen van demografische
gegevens en alle vragenlijsten; de Fagerström Test for Nicotine Dependance (FTND), de TimeLine FollowBack (TLFB) voor één maand, de Readiness to Change
Questionaire – Dutch (RCQ-II), de Beck Depression Inventory – II (BDI) en de Barratt Impulsiveness Scale – 11 (BIS-II), zie Tabel 1. Daarna werd de
werkgeheugentraining of controletraining opgestart op de computer en de eerste sessie van de training werd reeds uitgevoerd. Instructies voor de training stonden in een tekst op de computer, één sessie duurde ongeveer 10 minuten. De deelnemers moesten vijf maal per week de werkgeheugentraining of de controletraining doen op een tijdstip dat hen uitkwam op hun eigen computer. Ongeveer een week na de intake werd het eerste motivatiegesprek ingepland waarbij de smokerlyzer en de TLFB voor de afgelopen week werden afgenomen. Het motivatiegesprek werd daarna gevoerd met een getraind psycholoog in opleiding en duurde ongeveer 20 tot 30 minuten. Er werd gevraagd naar de rookgeschiedenis, persoonlijke voordelen en nadelen van roken, psycho-educatie en manieren die kunnen helpen bij het stoppen van roken zoals sociale steun. Tevens werd de stopdatum afgesproken, deze moest plaatsvinden ongeveer twee weken nadat de deelnemer van start was gegaan met de training. De daaropvolgende week werd het tweede motivatiegesprek ingepland een dag voor de afgesproken stopdatum. Wederom werden de smokerlyzer en de TLFB afgenomen. In het gesprek werd voornamelijk gevraagd naar ontwenningsverschijnselen en
strategieën om met rookdrang om te gaan zoals afleiders, sociale steun en activiteiten. De daaropvolgende week werd de laatste afspraak ingepland waarbij de
motivatiegesprekken werden nabesproken. De smokerlyer werd weer afgenomen, de TLFB ingevuld en ook opnieuw de FNTB en de BIS-II. Als beloning werden er drie Bol.com bonnen van 50 euro verloot onder de deelnemers die het onderzoek helemaal hadden afgerond.
Tabel 1.
Weergave procedure
Aanmelding Informatiebrochure en telefonische screening Week 1 (intake) Informed consent, smokerlyzer, TLFB 1 maand,
FTND, RCQ-D, BDI-II, BIS-11, start training
Week 2 Smokerlyzer, TLFB 1 week, Motivatiegesprek
Week 3 Smokerlyzer, TLFB 1 week, Motivatiegesprek
Week 4 Smokerlyzer, TLFB 1 week, FNTD, BIS-11,
motivatiegesprek nabespreking
Werkgeheugentraining
Om het werkgeheugen te trainen werd gebruik gemaakt van de Dual block tapping task. Deze training is ontwikkeld op de Universiteit van Amsterdam en is een revisie van de Corsi block tapping task (Berch, Krikorian & Huha, 1998). De training bestond uit 25 sessies die over 5 weken verdeeld werden, vijf sessies per week. Eén sessie duurde ongeveer 10 minuten. Aan het begin van elke sessie werd eerst aan de deelnemer gevraagd in hoeverre diegene op dat moment drang om te roken ervaart, in hoeverre diegene op dat moment gemotiveerd is om de training te maken en in
hoeverre diegene op dat moment gemotiveerd is om te stoppen met roken. Alle drie de vragen werden beantwoord door middel van een visual analog scale (VAS). Dit is een rechte lijn met aan beide uiteinde van de lijn de uiterste antwoorden van de vraag. Daarna kreeg de deelnemer uitleg over de sessie en kon hij beginnen met de training.
Er kwam een matrix met 16 vierkantjes in beeld, vier bij vier. Tijdens de test lichten een aantal van deze vierkantjes op in een bepaalde volgorde. Het is de taak van de deelnemer om daarna de opgelichte vierkantjes in de juiste volgorde aan te
klikken. Daarnaast werd echter een tweede afleidende taak van de deelnemers gevraagd. In de oplichtende vierkantjes kwamen namelijk twee driecijferige getallen te staan (100-999). Deze nummers werden willekeurig geselecteerd, maar wel zo dat ze nooit hetzelfde nummer konden zijn. Naast de matrix stonden twee pijlen, één omhoog wijzend en één omlaag wijzend. Als het eerste getal hoger was dan het tweede getal moest de deelnemer op de pijl omhoog klikken binnen 2000
milliseconde. Als het eerste getal lager was dan het tweede getal moest de deelnemer op de pijl omlaag klikken binnen 2000 milliseconde.
De test is adaptief, dat wil zeggen het moeilijkheidsniveau wordt aangepast aan de prestaties van de deelnemers. Het begon met drie trials waarin twee vierkantjes licht werden. Als de volgorde juist was en de pijlen juist werden aangeklikt bij één van de twee trials kwam er bij de derde trial één vierkantje bij die werd opgelicht. Dit ging zo verder totdat de deelnemer fouten maakte bij alle drie de trials met hetzelfde aantal vierkantjes. Bij de volgende trial werd er dan een vierkantje minder opgelicht. De eindscore is gelijk aan het moeilijkheidsniveau waarop de deelnemer minstens twee trials goed heeft afgerond. Het aantal trials (40) was bij elke trainingssessie hetzelfde voor elke deelnemer.
De deelnemers kregen na elke trial feedback. Dit is positieve feedback als de volgorde van de vierkantjes juist is en als de juiste pijl wordt aangeklikt. Als één van de twee fout is aangeklikt of te langzaam dan wordt negatieve feedback gegeven waarbij vermeld wordt welke van de twee onderdelen fout is. De deelnemer kreeg controle over de trials doordat hij na elke trial op ‘volgende’ moest klikken om naar de volgende trial te gaan. Na elke trial werd een indicatie van de eindscore gegeven en na elke sessie kreeg de deelnemer zijn eindscore te zien in vergelijking met de eindscores van alle voorgaande sessies. Tijdens de sessie werd een voortgangsbalk
getoond, waarop de deelnemer kon zien hoeveel trials er nog gemaakt moesten worden voordat de sessie klaar is.
Placebotraining
Voor de controle groep was er een placebotraining. De taak die werd gevraagd tijdens de placebotraining is anders dan in de experimentele conditie zodat er geen beroep wordt gedaan op het werkgeheugen en dus geen werkgeheugen wordt
getraind. Verder is de training zo ontworpen dat er zoveel mogelijk overeenkomsten zijn met de werkgeheugentraining zodat er zo min mogelijk verschillen zijn tussen de overige gevraagde vaardigheden. De placebotraining bestaat ook uit 25 sessies van 15 minuten verdeeld over vijf weken. Dezelfde drie vragen worden aan het begin van elke sessie gevraagd door middel van een VAS. De taak betreft dezelfde matrix met zestien vierkantjes en er komen ook twee driecijferige getallen in een opgelicht vierkantje te staan. Nu werd echter aan de deelnemers gevraagd om het hoogste getal in het vierkantje zelf aan te klikken binnen een bepaalde tijd. Het aantal vierkantjes dat oplichtte steeg als de deelnemer bij twee trials het hoogste getal had aangeklikt binnen de gegeven tijd. In de eerste trial lichtten er twee vierkantjes op in totaal en moest binnen 2000 milliseconde het hoogste getal worden aangeklikt. Steeds als de deelnemer bij twee trials het hoogste getal had aangeklikt binnen de tijd, kwam er één vierkantje bij in de volgende trial en ging er 200 milliseconde af aan tijd. Er werd op dezelfde manier als in de werkgeheugentraining feedback en controle gegeven over de trials. De eindscores en voortgang worden tevens op dezelfde manier aangetoond.
Motiverende Gespreksvoering
Motivatie werd in stand gehouden of versterkt door twee motiverende gesprekken tussen de deelnemer en een getrainde onderzoeksassistent. Motiverende gespreksvoering is een veelgebruikte persoonsgerichte methode in de verslavingszorg om deelnemers te stimuleren om te veranderen (Miller & Rollnick, 2014). De vier kernprocessen zijn engageren, focussen, ontlokken en plannen. Tijdens de gesprekken werd gepraat over rookgeschiedenis, persoonlijke voordelen en nadelen van roken, psycho-educatie, ontwenningsverschijnselen en manieren die kunnen helpen bij het stoppen van roken zoals sociale steun, activiteiten, afleiders en andere persoonlijke stoptips. Een gesprek duurde ongeveer 20 tot 30 minuten.
Materialen
Werkgeheugen werd bij beide condities gemeten aan het begin en aan het eind van de training door middel van de Self Ordered Pointing Task (SOPT; Petrides & Milner, 1982). In deze computertaak moesten de deelnemers in een aantal series plaatjes aanklikken. De plaatjes waren eerst concreet (mensen, planten, dieren,
huizen) en daarna abstract (lijnen, figuren), buiten dat was er geen verschil. Nadat een plaatje was aangeklikt veranderde de volgorde waarin de plaatjes staan. De deelnemer mocht niet twee keer op hetzelfde plaatje klikken en niet op dezelfde plek op het beeldscherm als waar de vorige keer is geklikt. Er zijn in totaal acht series waarbij het aantal plaatjes dat getoond wordt verschilt van 6, 8, 10 tot 12 plaatjes. Van elk aantal plaatjes is een abstracte versie en een concrete versie. Het totaal aantal gemaakte fouten is de uitkomstmaat voor werkgeheugen. De minimale score is 0, dit betekent een heel slecht werkgeheugen en de maximale score is 72, dit betekent een heel goed werkgeheugen. De betrouwbaarheid is goed (0.82), maar validiteit is zwak (0.52 tot
0.12) door te weinig onderzoek (Ross, Hanouskova, Giarla, Calhoun & Tucker, 2007).
Bij demografische gegevens werd gevraagd naar geboortedatum, leeftijd, geslacht, opleidingsniveau en ‘hoeveel sigaretten rook je per dag?’ en ‘hoe lang rook je al?’
Tabak werd gemeten met drie meetinstrumenten. Als eerste met behulp van de smokerlyzer. Dit is een monitor dat koolmonoxide waarden (CO) meet in de adem. Er kunnen ook CO-waarden voorkomen bij mensen die niet roken, maar er is een
correlatie tussen aantal gerookte sigaretten per dag en gemeten CO-waarden (Pearce & Hayes, 2005). De monitor laat de waarde zien in parts per million (ppm) en in procenten. Middleton en Morice (2000) hebben onderzocht dat een cut-off score van 6 ppm het beste onderscheid geeft tussen rokers en niet-rokers, waarbij hoger dan 6 ppm aangeeft dat iemand een roker was en 6 ppm of lager dat iemand geen roker is. Er is een specificiteit van 96 procent en een sensitiviteit van 94 procent.
Ten tweede werd met de TimeLine FollowBack (TLFB; Sobell, 1996) het rook- en drugsgebruik bijgehouden door middel van zelfreport. Het is een agenda waarbij achteraf moet worden ingevuld hoeveel en op welke dagen sigaretten, alcohol of andere drugs zijn genuttigd. Tot hoever terug de tijdslijn moet worden ingevuld kan variëren van 1 dag tot 2 jaar. Verandering van gebruik kan zo goed in kaart worden gebracht en functioneren als motivatie. Robinson, Sobell, Sobell en Leo (2014) vonden een goede betrouwbaarheid voor zelfrapportage bij tabaksgebruik.
Als derde werd nicotine afhankelijkheid gemeten met behulp van de
Fagerström Test for Nicotine Dependance (FTND). Dit is de herziende versie van de Fagerstrom Tolerance Questionaire ontwikkeld door Heatherton, Kozlowski, Frecker en Fagerstrom (1991). De test bestaat uit zes vragen over rookgebruik. Ja/nee vragen
worden gescoord door 0 of 1, meerkeuzevragen worden gescoord van 0 tot 3. Er kan in totaal van 0 tot 10 worden gescoord waarbij 0 totaal geen afhankelijkheid van sigaretten betekent en een score van meer dan 6 wijst op afhankelijkheid van sigaretten. Een voorbeeldvraag is ‘vind je het moeilijk om niet te roken op plaatsen waar roken verboden is?’ Pomerleau, Carton, Lutzke, Flessland en Pomerleau (1994) vonden na onderzoek een hoge betrouwbaarheid van de FNTD, maar een lage
validiteit. Etter, Duc en Perneger (1999) vonden tevens een lage constructvaliditeit. Bij de huidige steekproef werd een middelmatige betrouwbaarheid gevonden, α = 0.654.
Motivatie om te stoppen met roken werd gemeten met behulp van de Readiness to Change Questionaire – Dutch (RCQ-D; Heather & Rollnick, 1993) vertaald en aangepast in het Nederlands door Defuentes-Merillas, de Jong en Schippers (2002). De test bestaat uit 12 meerkeuzevragen die op een 5-punt Likert schaal worden beoordeeld, variërend van 1 (helemaal niet mee eens) tot 5 (helemaal mee eens). Bijbehorende scores lopen van 1 tot 5, de maximale score is 60 en de minimale score is 12. Er zijn drie subschalen (voorbeschouwing, overweging, actie) die het motivatiestadium aangeven. Het stadium met de hoogste score geeft aan welke de deelnemer toebehoort. Bij een gelijke score op verschillende stadiums wordt het stadium toegewezen die het hoogste richting verandering gaat (Heather &
Rollnick,1993). Een voorbeeldvraag is ‘nadenken over mijn rookgedrag is
tijdverspilling.’ De betrouwbaarheid en validiteit van de Nederlandse versie zijn goed (Dom, Raes, de Wilde, van den Brink, 2004). Bij de huidige steekproef werd een middelmatige betrouwbaarheid gevonden, α = 0.597.
Depressie werd gemeten met de Nederlandse versie van de Beck Depression Inventory – II (BDI-II; Beck, Steer, Ball & Ranieri, 1996) vertaald door van der Does
(2002). De test bestaat uit 21 rijtjes met vier uitspraken waaruit kan worden gekozen. Er wordt gescoord op een 4-punt schaal van 0 tot 3. De maximale score is 63, de minimale score is 0. Een voorbeeldvraag is a) ‘ik voel me niet verdrietig’, b) ‘ik voel me verdrietig’, c) ‘ik ben voortdurend verdrietig en ik kan het niet van me afzetten’, d) ‘ik ben zo verdrietig of ongelukkig dat ik het niet meer verdragen kan.’ Een score van 14 of hoger suggereert lichte depressieve klachten. Een score van 20 of hoger suggereert matig ernstige depressieve klachten en een score van 29 of hoger suggereert ernstig depressieve klachten. De betrouwbaarheid en begripsvaliditeit worden als goed beoordeeld door COTAN (2001), maar de criteriumvaliditeit is onvoldoende vanwege onvoldoende onderzoek. Bij de huidige steekproef werd een middelmatige betrouwbaarheid gevonden, α = 0.654 .
Impulsiviteit werd gemeten met behulp van de Barratt Impulsiveness Scale – 11 (BIS-11; Patton en Stanford, 1995). De test bestaat uit 30 stellingen die kunnen worden beoordeeld met een 4-punt schaal, variërend van 1 (zelden/nooit) tot 4 (bijna altijd). De stellingen worden verdeeld onder drie subschalen, aandacht impulsiviteit, motor impulsiviteit en non-planning impulsiviteit. De maximale score is 120 wat overeenkomt met een extreme hoge mate van impulsiviteit en de minimale score is 30 wat overeenkomt met een erg lage mate van impulsiviteit. Voorbeeldstellingen zijn ‘Ik neem snel een beslissing’ en ‘Ik kan mij gemakkelijk concentreren.’ De
betrouwbaarheid en validiteit van de test is goed (Cronbach’s alpha = 0.83, Stanford et al., 2009). Bij de huidige steekproef werd een middelmatige betrouwbaarheid gevonden, α = 0.621 (voormeting) en α = 0.689 (nameting).
Data-analyse
verschillen waren tussen de condities voor sekse, leeftijd, aantal sigaretten per dag, nicotineafhankelijkheid (FNTD), motivatie (RCQ-D), stemming (BDI-II) en
impulsiviteit (BIS-11). Daarnaast werd met een mixed ANOVA gecontroleerd of de werkgeheugentraining werkelijk werkgeheugen had verbeterd bij de experimentele conditie en niet bij de controleconditie.
Om het hoofdeffect van de werkgeheugentraining te onderzoeken werden twee uitkomstmaten gebruikt. In eerste instantie was het de bedoeling om te kijken naar ‘stoppen met roken’. Deze categorische maat bleek echter niet voor elke analyse geschikt en omdat de mogelijkheden vrij beperkt waren door de kleine steekproef werd ook gekeken naar de nominale uitkomst ‘minder roken’. Minder roken werd gemeten door twee mixed ANOVA’s met de TLFB en smokerlyzer scores als uitkomsten. Door een cut-off score werden deze uitkomsten categorisch gemaakt en samengevoegd om vervolgens met een Chi-square toets te onderzoeken of er een significant verschil tussen de condities was in stoppen met roken.
Om te onderzoeken of impulsiviteit de relatie tussen werkgeheugentraining en minder roken modereert is een hiërarchische multipele regressieanalyse uitgevoerd. In stap één werden leeftijd en sekse toegevoegd. In stap twee werden impulsiviteit en conditie toegevoegd en in stap drie de interactie tussen conditie en impulsiviteit. Er werd onderzocht of de interactie meer totale variantie verklaart in het model dan de andere variabelen.
Resultaten
Alle deelnemers voldeden aan de leeftijds- en opleidingscriteria en geen enkele deelnemer scoorde hoger dan 29 op de BDI-II, de cut-off score voor depressie. Er waren echter wel drie deelnemers die, gemeten met de TLFB, minder dan vijf
sigaretten per dag rookten. Er zijn analyses met en zonder deze deelnemers uitgevoerd en er bleek geen verschil in de resultaten. De deelnemers waren daarom in de analyses gehouden om de power te vergroten. De steekproef bestond uit 44 studenten, 18 mannen en 26 vrouwen. Vier deelnemers waren uitgevallen na de eerste sessie vanwege tijds- of motivatiegebrek. Er waren ook een aantal deelnemers die niet alle vragenlijsten volledig hebben ingevuld of vroegtijdig zijn gestopt met de
werkgeheugentraining. Voor een overzicht van de missende gegevens zie Figuur 1. Allereerst werd onderzocht of de variabelen voldeden aan de parametrische assumpties. Uit een Shapiro-Wilk toets bleek dat nicotineafhankelijkheid,
impulsiviteit, TLFB en de smokerlyzer niet voldeden aan de voorwaarde van normale verdeeldheid. Na een logtransformatie waren impulsiviteit en de TLFB wel normaal verdeeld bij beide condities, maar nicotine afhankelijkheid en de smokerlyzer niet. Er was wel sprake van een minder scheve verdeling, daarom werd voor deze variabelen ook de logtransformatie gebruikt. Alle variabelen voldeden aan de voorwaarde voor gelijke varianties (Levene’s p > 0.05). Er werd één significante outlier gevonden bij impulsiviteit, deze werd verwijderd.
Uit onafhankelijke t-toetsen bleek dat de condities niet significant verschilden in sekse, leeftijd, nicotineafhankelijkheid, motivatie, stemming, TLFB (gemiddeld aantal sigaretten per dag) en voor de smokerlyzer, maar wel in impulsiviteit t(42) = -2.47, p = 0.02. Deelnemers in de experimentele condities hadden gemiddeld een hogere score op impulsiviteit (M = 69.14, SE = 9.95) dan de deelnemers in de controle conditie (M = 61.95, SE = 10.18). Zie Tabel 2 voor een overzicht van
Figuur 1. Flow Chart van het aantal deelnemers bij elk meetinstrument gescreende deelnemers N=44 Controle conitie N= 22 sessie 1 N = 21 BDI N = 21 één deelnemer gestopt sessie 2 sessie 3 N = 20 smokerlyzer sessie 4 N = 18 smokerlyzer N = 19 TLFB N = 16 BIS N = 12 SOPT Experimentele conditie N= 22 sessie 1 N = 18 BDI sessie 2 N = 18 smokerlyzer N 18 TLFB sessie 3 sessie 4 N = 15 smokerlyzer N = 17 BIS N= 14 SOPT N = 19
drie deelnemers zijn gestopt Na inclusie en exclusie voorwaarden
N= 44
(3 deelnemers die minder dan vijf sigaretten roken worden alsnog
Tabel 2.
Steekproef karakteristieken en randomisatie check tussen de variabelen
Controle conditie Exp. conditie Toets Significantie
N N X2 p Sekse Vrouw 13 13 Man 8 10 Totaal 22 22 0.38 (1) 0.54 M (SD) M (SD) t (df) p Leeftijd 21.91 (2.31) 22.50 (2.48) -0.82 (42) 0.42 Sigaretten per dag 10.82 (4.88) 9.05 (3.88) 1.33 (42) 0.19 Nicotineafh. (FNTD) 2.32 (1.84) 1.56 (1.63) Log FNTD 0.45 (0.27) 0.32 (0.28) 1.57 (42) 0.13 Motivatie (RCQ-D) 42.73 (5.42) 43.25 (4.49) -0.34 (40) 0.74 Stemming (BDI-II) 6.19 (4.27) 7.09 (3.73) -0.73 (40) 0.47 Impulsiviteit (BIS-11) 61.95 (10.18) 69.14 (9.95) Log BIS-11 1.79 (0.07) 1.84 (0.06) -2.47 (42) 0.02 Smokerlyzer 10.76 (8.47) 10.40 (6.17) Log Smokerlyzer 0.91 (0.33) 0.97 (0.32) -0.64 (42) 0.53 TLFB 10.16 (4.07) 7.95 (4.38) Log TLFB 1.02 (0.15) 0.92 (0.22) 1.73 (40) 0.09
Noot. FNTD =Fagerström Test for Nicotine Dependance, RCQ-D = Readiness to Change Questionaire – Dutch, BDI-II = Beck Depression Inventory – II, BIS-11 = Barratt
Tabel 3. Correlaties
Leeftijd Sekse Sigaret BDI-II FNTD RCQ-D BIS-11 Conditie TLFB Smoke Leeftijd - 0.05 0.05 0.08 -0.16 0.28 -0.10 0.13 -0.16 0.02 Sekse 0.05 - 0.05 -0.38* 0.01 0.11 0.12 0.09 -0.01 0.26 Sigaret 0.05 0.05 - -0.02 0.72* 0.10 0.16 -0.02 0.75* 0.32* BDI-11 0.08 -0.38* -0.02 - -0.09 0.12 0.11 0.12 0.13 0.02 FNTD -0.16 0.01 0.72* -0.09 - 0.09 0.14 -0.22 0.53* 0.32* RCQ-D 0.28 0.11 0.10 0.12 0.09 - -0.17 0.05 -0.10 -0.01 BIS-11 -0.10 0.12 0.16 0.11 0.14 -0.17 - 0.34* 0.14 0.21 Conditie 0.13 0.09 -0.02 0.12 -0.22 0.05 0.34* - -0.21 0.06 TLFB -0.16 -0.01 0.75* 0.13 0.53* -0.10 0.14 -0.21 - 0.22 Smoke 0.02 0.26 0.32* 0.02 0.32* -0.01 0.21 0.06 0.22 -
Noot. Sigaret = aantal sigaretten per dag, FNTD = Fagerström Test for Nicotine Dependance, RCQ-D = Readiness to Change Questionaire – Dutch, BDI-II = Beck
Depression Inventory – II, BIS-11 = Barratt Impulsiveness Scale – 11, Smoke = smokerlyzer * p < 0.05.
Werkgeheugen
Met een mixed ANOVA werd onderzocht of de scores op de SOPT-nameting significant hoger waren bij de experimentele conditie dan op de SOPT-voormeting. Slechts 24 deelnemers hebben de training helemaal afgemaakt, 10 in de controle conditie en 14 in de experimentele conditie. De SOPT-voormeting is normaal verdeeld bij beide condities, maar de SOPT-nameting niet bij de experimentele conditie. Dit kon niet worden verholpen door een logtransformatie of het verwijderen
van outliers, daarom werden de gewone scores van de nameting gebruikt. Er werd wel voldaan aan de voorwaarde voor gelijke varianties en er waren tevens geen
significante outliers. Aangezien de variabele SOPT slechts twee niveaus had, voor- en nameting, is er automatisch aan de assumptie van sphericiteit voldaan, hier zijn namelijk minstens drie niveaus voor nodig om een probleem te zijn (Field, 2009). De resultaten tonen aan dat er een significant verschil is voor SOPT scores tussen de voor- en nameting F(1) = 185,63, p < 0.01. Er is echter geen significant verschil in SOPT scores tussen de condities F(1) = 0.57, p > 0.46. Tegenstrijdig met de
verwachting scoorden de controle- en experimentele conditie beide significant hoger op de nameting dan op de voormeting.
Tabel 4.
Gemiddelden (M) en standaard deviaties (SD) op de SOPT voor- en nameting
voormeting gemiddelde (SD) nameting gemiddelde (SD) Controle conditie 53.00 (4.92) 61.50 (5.48)
Experimentele conditie 51.07 (7.43) 60.57 (8.35)
Werkgeheugentraining en Roken
Om te onderzoeken of de werkgeheugentraining een effect had op minder roken werd met een mixed ANOVA getest of er een verschil was in tijd op de TLFB scores en een verschil in conditie (N = 38). Per sessie is het gemiddelde gerookte sigaretten per dag uitgerekend, bij sessie vier werd verwacht dat de deelnemers gestopt waren. De afhankelijke variabelen voldeden niet aan de normale
verdeeldheidsassumptie. Na een logtransformatie werd geconstateerd dat de TLFB-scores wel normaal verdeeld waren bij beide condities op de eerste en de vierde
sessie. De tweede en derde sessie waren niet noodzakelijk om mee te nemen in de analyse. Er was sprake van gelijke varianties en sphericiteit. De resultaten tonen aan dat er een significant verschil in TLFB-scores in tijd was F(1) = 141.34, p = 0.00. Er werd echter geen significant verschil gevonden in TLFB-scores voor conditie F(1) = 0.98, p = 0.33. Uit Tabel 5 kan worden opgemaakt dat alle deelnemers, ongeacht conditie, minder sigaretten rookten per dag aan het eind van het onderzoek dan voor het onderzoek.
Tabel 5.
Gemiddelde en standaardafwijking (SD) van TLFB-scores
Conditie Gemiddelde (SD) Log Gemiddelde (SD) Sessie 1 controle 10.16 (4.07) 1.02 (0.15)
experimentele 7.95 (4.38) 0.92 (0.23) Sessie 4 controle 2.03 (2.98) 0.41 (0.26) experimentele 2.31 (8.14) 0.40 (0.32)
Dezelfde analyse als boven beschreven werd uitgevoerd met de scores van de smokerlyzer (N = 32), maar dit is een objectievere maat dan de TLFB zelfrapportage scores. De smokerlyzerscores waren na logtransformaties normaal verdeeld bij de controle conditie maar niet bij de experimentele conditie. Omdat de scheefheid van de verdeling wel minder was werden de getransformeerde scores gebruikt. Er waren geen significante outliers en er was sprake van gelijke varianties en sphericiteit. De resultaten tonen aan dat er een significant verschil in tijd is voor de smokerlyzer scores F(1) = 24.79, p = 0.00, maar niet voor conditie F(1) = 1.09, p = 0.31. Uit Tabel 6 kan worden opgemaakt dat de smokerlyzerscores hetzelfde resultaat geven als de
TLFB-scores. Beiden tonen aan dat alle deelnemers, ongeacht conditie, minder zijn gaan roken aan het eind van het onderzoek vergeleken met voor het onderzoek.
Tabel 6.
Gemiddelde en standaardafwijking (SD) van scores op de smokerlyzer
Conditie Gemiddelde (SD) Log gemiddelde (SD) Sessie 1 controle 10.76 (8.47) 0.93 (0.35)
experimentele 10.40 (6.17) 0.97 (0.33) Sessie 4 controle 4.29 (5.38) 0.56 (0.45) experimentele 4.80 (8.14) 0.41 (0.54)
Nu werd steeds onderzocht of de deelnemers minder zijn gaan roken. In de volgende analyse werd onderzocht of ze daadwerkelijk gestopt zijn. Hiervoor is bij de TLFB als uitgangspunt de seven-days-point-prevalence genomen. Dit houdt in dat een deelnemers is gestopt met roken als hij de laatste 7 dagen gemeten met de TLFB niet heeft gerookt (Velicer & Prochaska, 2004). Bij de smokerlyzer geldt dat iemand gestopt is met roken als deze onder de cut-off score blijft. Een score van 6 of lager betekent dan dat een deelnemer gestopt is en een score hoger dan 6 dat een deelnemer nog rookt (Middleton & Morice, 2000).
Voor een robuustere maat zijn de uitkomsten op de smokerlyzer en de TLFB samengenomen in één uitkomst: gestopt of niet. Hiervoor geldt dat als er op één van de twee maten gescoord werd als ‘roker’ deze uitkomst werd aangehouden. Met een Chi-square toets werd onderzocht of er een verband was tussen gestopt zijn met roken en conditie. Er werd voldaan aan de assumptie dat alle verwachte frequenties hoger
dan vijf moeten zijn (N = 37). Er bleek geen verband te zijn tussen stoppen met roken en conditie χ2 (1) = 0.65, p = 0.32.
Tabel 7.
Crosstabulation van conditie en uitkomst gestopt met roken of niet
Gestopt niet gestopt totaal
Conditie Controle 6 13 19
Experimenteel 8 10 18
14 23 37
Impulsiviteit, Werkgeheugen en Roken
Om te onderzoeken of impulsiviteit gemeten met zelfrapportage een modererend effect had op werkgeheugentraining en stoppen met roken zou een logistische regressie de meest geschikte analyse zijn, maar hiervoor was niet genoeg power. In plaats daarvan werd een hiërarchische multiple regressieanalyse uitgevoerd met de log TLFB-scores van sessie vier als uitkomst variabele.
Er was sprake van homoscedasticiteit en de residuen correleerden niet. De residuen van de BIS scores waren na een logtransformatie normaal verdeeld. Er was echter voor de BIS en conditie een probleem met multicollineariteit. De
interactievariabele (BIS x Conditie) correleerde zeer hoog met de conditievariabele, r = 0.99. De VIF gaf extreem hoge waarden van 969.68 en 993.36. Om deze reden zijn er twee aparte analyses gedaan, één keer zonder conditie opgenomen in de regressie en één keer zonder de interactie. In deze analyses was er geen multicollineariteit meer. De assumptie van lineariteit werd bij beiden analyses geschonden en het verwijderen van outliers had geen effect. Dit zorgt voor een zeer beperkte
generaliseerbaarheid van de uitkomsten. Er zijn geen beïnvloedbare cases in de modellen gevonden.
In model 1 was de totale variantie die verklaard werd door leeftijd, sekse en conditie 7 procent (blok 1). Dit steeg naar 7.2 procent als impulsiviteit aan het model werd toegevoegd (blok 2). Beiden waren niet significant. In model 2 was de totale variantie die verklaard werd door leeftijd en sekse 3.2 procent (blok 1), met
impulsiviteit hierbij toegevoegd werd het 3.3 procent (blok 2), beiden niet significant. De totale variantie die verklaard werd als de interactie er aan werd toegevoegd was 11.3 procent (blok 3). De interactie verklaart dus 8 procent van de totale variantie, maar dit was niet significant F = 3.35, p = 0.07. De aangepaste R2 was respectievelijk -0.01 en -0.03 bij het eerste model en -0.02, -0.04 en .02 bij het tweede model. Deze lage waarden geven aan dat het model een slechte generaliseerbaarheid heeft. Daarnaast voorspelt geen van de modellen de uitkomst beter dan op basis van kans. Ook de b-waarden en beta-waarden zijn niet significant, zie Tabel 8. Geen van de variabelen geeft een significante contributie aan het model.
Tabel 8.
Multipele hiërarchische regressie
B (SE) Beta t p Model 1 Constant 0.99 (1.02) 0.97 0.34 Leeftijd -0.01 (0.01) -0.13 -0.77 0.45 Sekse 0.01 (0.06) 0.02 0.15 0.89 Conditie -0.09 (0.07) -0.25 -1.32 0.20 Impulsiviteit 0.13 (0.55) 0.05 0.24 0.81 Model 2 Constant 0.41 (0.96) 0.43 0.67 Leeftijd -0.01 (0.01) -0.14 -0.90 0.37 Sekse -0.01 (0.06) -0.01 -0.06 0.95 Impulsiviteit 0.48 (0.50) 0.17 0.97 0.34 Interactie -0.07 (0.04) -0.32 -1.83 0.08 Noot. Interactie is Impulsiviteit x Conditie, Model 1: R2= 0.03, ΔR2 = 0.08 ( p = 0.20) bij blok 2. Model 2: R2 = 0.03 bij blok 1, ΔR2 = 0.00 bij blok 2 (p = 0.86) en ΔR2 = 0.08 bij blok 3 (p = 0.08).
Discussie
In deze studie wordt voor het eerst onderzocht of een online
werkgeheugentraining in combinatie met MGV een effect heeft op stoppen met roken. Daarbij werd onderzocht of deze training effectiever is voor impulsieve mensen dan voor minder impulsieve mensen. Er kan geconcludeerd worden dat significant meer deelnemers minder zijn gaan roken, maar dit kan niet worden verklaard door de werkgeheugentraining of impulsiviteit. Ten eerste is het werkgeheugen van de deelnemers evenveel gestegen in beide condities. De verwachting was dat het
en niet bij deelnemers in de placebo conditie. Ten tweede werd er geen verschil gevonden tussen de condities in roken. De deelnemers uit beide condities waren evenveel minder gaan roken. Ten derde blijkt er ook geen moderatie-effect van impulsiviteit op werkgeheugentraining en roken te zijn. Dit indiceert dat
werkgeheugentraining niet effectiever is voor meer impulsieve deelnemers vergeleken met minder impulsieve deelnemers.
Met deze uitkomst kan de theorie van het duale procesmodel niet worden uitgesloten, maar ook niet worden bevestigt. In principe spreekt het voor het model dat de deelnemers zijn gegroeid in werkgeheugen en minder zijn gaan roken. Dit impliceert dat de reflectieve processen sterker zijn geworden dan de impulsieve processen (Strack & Deutsch, 2004). Er kan echter niet worden uitgesloten dat de groei in werkgeheugen heeft gezorgd voor minder roken, omdat de condities evenveel zijn gegroeid in werkgeheugen en evenveel minder zijn gaan roken. Deze
bevindingen zijn tegenstrijdig met eerder onderzoek waarbij werkgeheugentraining wel leidde tot een verschil in experimentele en controle conditie (Houben et al., 2011). Hierbij was er ook sprake van een actieve controle conditie, maar er werd wel een andere training en een andere manier om werkgeheugen te meten gebruikt.
Zonder een verschil in de condities kan het minder roken ook alleen worden toegerekend aan de MGV. Uit eerder onderzoek is ten slotte geconcludeerd dat MGV op zichzelf een effectieve interventie is om te stoppen met roken (Lindson‐ Hawley et al., 2015). Voor het duale procesmodel zou dit betekenen dat alleen motivatie ook zorgt voor het onderdrukken van impulsieve processen en het versterken van controle hieraan wellicht weinig toevoegt. De bevindingen uit de moderatie-analyse zijn tevens niet in lijn met het duale procesmodel. Tegenstrijdig met eerder onderzoek (Bickel et al., 2011) werd er in de huidige studie geen verband gevonden tussen
werkgeheugentraining en impulsiviteit. Het verschil met deze studie is dat er
impulsiviteit werd gemeten door zelfrapportage in plaats van door gedragstaken. Dit levert meer bewijs dat zelfrapportage en gedragstaken niet hetzelfde meten en impulsieve processen alleen samenhangen met impulsiviteit gemeten door
gedragstaken. Dit komt overeen met de bevindingen van Krishnan-Sarin en collega’s (2007) die wel een verband vonden tussen impulsiviteit gemeten door gedragstaken en roken, maar niet tussen impulsiviteit gemeten door zelfrapportage en roken.
Deze resultaten moeten echter met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd want er zijn enkele belangrijke kanttekeningen bij dit onderzoek te plaatsen. Ten eerste zijn onderzoeksvragen twee en drie gebaseerd op de voorwaarde dat de
werkgeheugentraining werkelijk werkgeheugen zou verbeteren en de placebotraining niet. Het lijkt erop dat de training niet het verwachte effect had omdat de
placebotraining onbedoeld evenveel het werkgeheugen trainde als de
werkgeheugentraining. In beide condities was het werkgeheugen van de deelnemers immers vooruitgegaan. Vervolgonderzoek zou moeten uitwijzen of bij een andere grotere steekpoef die wel voldoet aan de assumptie van normale verdeeldheid ook beide condities evenveel groeien in werkgeheugen. Hiervoor zou naast de SOPT ook een andere maat voor werkgeheugen moeten worden genomen. Ross en collega’s (2007) vonden namelijk een medium oefeneffect van de SOPT (cohen’s d = 0.34). Daarnaast moet worden gekeken waar de placebotraining kan worden aangepast zodat er minder van het werkgeheugen wordt gevraagd. Een andere optie is om de controle conditie helemaal geen training te geven of een andere taak dat helemaal niet lijkt op de werkgeheugentraining. Dit is echter niet aanbevelingswaardig want daarmee ontstaat het probleem dat men niet precies weet welk mechanisme nu voor een effect zorgt als er een effect wordt gevonden.
Een tweede kanttekening is dat uit de scores van de FNTD blijkt dat de deelnemers eigenlijk niet nicotine afhankelijk zijn. De gemiddelde score voor de controle conditie was 2.32 (SD =1.84) en voor de experimentele conditie 1.56 (SD = 1.63) terwijl pas bij een score van 6 of hoger sprake is van nicotineafhankelijkheid. De steekproef is hiermee niet representatief voor de gemiddelde roker. Aan de andere kant toonde onderzoek aan dat de FNTD een lage validiteit heeft; het meet niet daadwerkelijk wat het beoogt te meten (Pomerleau et al.,1994; Etter et al.,1999). Killen, Fortmann, Telch en Newman (1988) hebben daarentegen onderzoek gedaan naar het verschil tussen lichte en zware rokers. Daaruit blijkt dat zware rokers meer afhankelijk zijn van roken, meer moeite hebben met stoppen met roken, meer
ontwenningsverschijnselen, meer drang en hunkering naar sigaretten hadden en hoger scoorden op de FNTD. Bovendien bleken lichte rokers eerder bereid om te stoppen met roken (Okuyemi, Ahluwalia, Richter, Mayo & Resnicow, 2001). Hierdoor wordt het minder duidelijk wat het aandeel is van de interventie bij het stoppen met roken. Okuyemi en collega’s (2001) hebben aangetoond dat de groep lichte rokers veel minder vaak hulp krijgt aangeboden bij stoppen met roken terwijl dit juist een groep is die makkelijker te bereiken kan zijn omdat ze uit zichzelf eerder bereid zijn om te stoppen. Vervolgonderzoek zou moeten uitwijzen of deze interventie meer aansluit bij lichte rokers die meer gemotiveerd zijn dan zware rokers of dat de interventie juist meer aansluit bij zware rokers die wellicht sterkere impulsieve processen waardoor deze interventie juist geschikt is voor deze groep.
Een derde kanttekening is dat er bij sessie vier van de TLFB soms ook dagen gemeten zijn waarin deelnemers nog mochten roken. In sessie vier wordt namelijk teruggerekend tot de dag waarop sessie drie plaatsvond. In theorie zou dit ook hun laatste rookdag zijn, maar in de praktijk kwam dit niet altijd goed uit en is soms een
paar dagen later afgesproken. Hierdoor is het aantal gemiddelde sigaretten per dag beïnvloedt en zijn deelnemers wellicht beoordeeld als niet gestopt terwijl men in werkelijkheid wel gestopt is. Dit kan betekenen dat het gevonden effect in
werkelijkheid groter of kleiner is of dat er zelfs nog een ander effect bestaat dat nu niet gevonden is. Aan de andere kant worden de uitkomsten bevestigt met de smokerlyzer dus zal een andere uitkomst niet waarschijnlijk zijn. Bij
vervolgonderzoek kan dit worden opgelost door duidelijker aan te geven wanneer de stopdatum was zodat er vanaf die datum kan worden gemeten of deelnemers
werkelijk gestopt of geminderd met roken zijn.
Naast deze inhoudelijke kwesties moeten een paar kanttekeningen worden geplaatst bij enkele methodologische kwesties. Ten eerste was de steekproef niet groot genoeg voor alle analyses. De benodigde steekproef was berekend met G*power met een medium effect size, een power van 0.80 en gebaseerd op het hoofdeffect berekend met een mixed ANOVA. Voor de ANOVA en de multiple regressie was de steekproefgrootte in orde, maar voor de t-toetsen zou een steekproef van 278 nodig zijn en voor de Chi-toets 143. Een te kleine steekproef beperkt de power en kan ertoe leiden dat een werkelijk effect niet gevonden wordt. De resultaten zijn minder betrouwbaar. Daarentegen is een te grote steekproef ook niet goed omdat je dan onnodig veel mensen behandeld met een ineffectieve interventie; ook wel type I fout genoemd. Als de interventie wel effectief is zijn onnodig mensen behandeld met een controle interventie; ook wel type II fout genoemd (Field, 2009). Vanwege het verkennende karakter van de huidige studie werd gekozen om zo min mogelijk deelnemers te gebruiken, maar dit heeft dus als gevolg dat de t-toetsen en de Chi-toets minder betrouwbaar zijn. Bovendien is om het interactie effect te toetsen gekozen voor een multipele regressie in plaats van een logistische regressie omdat hier niet een
steekproef van 88 voor nodig was en dus niet genoeg power had. Bij de multipele regressie werd echter de assumptie van lineariteit geschonden, wat als gevolg heeft dat de uitkomsten niet te generaliseren zijn buiten de steekproef en dat er een grotere kans op meetfouten is.
Als tweede is er een probleem met de assumptie van een normale verdeling. Voor een onafhankelijke t-toets en voor een mixed ANOVA moet de afhankelijke variabele normaal verdeeld zijn voor elke groep van de onafhankelijke variabele. Dit was niet het geval voor verschillende variabelen (Impulsiviteit, TLFB, FTND, smokerlyzer, SOPT) en voor sommige variabelen nog steeds niet na een
logtransformatie (FNTD, smokerlyzer, SOPT). Het gebruik van non-parametrische toetsen zou een goede oplossing zijn geweest, maar hier was de steekproef te klein voor, waardoor er niet genoeg power voor deze toetsen was. Echter, het uitvoeren van een parametrische test met een geschonden assumptie leidt ook tot minder
betrouwbare resultaten. Het effect van de werkgeheugentraining zou bijvoorbeeld niet opgemerkt kunnen zijn doordat er geen normaal verdeelde distributie binnen elke groep was. Aan de andere kant wordt vaak gesteld dat een ANOVA een robuuste test is, wat betekent dat de uitkomsten niet worden beïnvloed door een afwijking van de normale verdeling (Field, 2009). De meningen zijn hier echter over verdeeld en uit onderzoeken blijkt dat er vooral moet worden gekeken naar de individuele
omstandigheden van elk onderzoek. In het huidig onderzoek lijken de gemiddelde scores redelijk voor zichzelf sprekend en wordt bij de conclusie gebleven dat de werkgeheugen- en placebotraining hetzelfde effect hadden. Bij vervolgonderzoek wordt geadviseerd een grotere steekproef te nemen zodat de kans op het schenden van assumpties kleiner worden en de mogelijkheden voor verschillende analyses en de power groter.
Ondanks dat er in de huidige studie geen effect werd gevonden van
werkgeheugentraining of impulsiviteit zijn de deelnemers van beide condities wel evenveel gegroeid in werkgeheugen en evenveel minder gaan roken. Dit lijkt te wijzen op een effectief mechanisme binnen de interventie, maar doordat er geen verschillen tussen de condities zijn kan er niet worden gesteld welk onderdeel van de interventie daar verantwoordelijk is en zou het effect net zo goed kunnen worden toegewezen aan toeval of aan een placebo-effect (door het simpel meedoen aan een interventie). Door de positieve bevindingen uit eerder onderzoek die wel een effect van werkgeheugentraining aantoonden (Klingberg, 2010; Houben et al., 2011; Bickel et al., 2011) en de verschillende relaties tussen werkgeheugen en roken (Xu et al., 2005; Jansari et al., 2013; Mendrek et al., 2006) en omvangrijke theoretische achtergrond waarop de interventie is gebaseerd (Strack & Deutsch, 2004; Thush & Wiers, 2008) lijkt het nog steeds een veelbelovend hulpmiddel bij stoppen met roken.. Bovendien kan de online werkgeheugentraining uitgevoerd worden op de plek en het tijdstip dat men het beste uitkomt. Hiermee is het laagdrempeliger en minder
belastend dan andere interventies voor stoppen met roken. In het huidige onderzoek is een eerste stap gezet naar het onderzoeken van de toegevoegde waarde van
werkgeheugentraining op motiverende gespreksvoering bij het stoppen met roken. De verschillende gebreken waar het huidig onderzoek tegenaan liep kunnen in de
toekomst worden ondervangen met de genoemde aanbevelingen voor vervolgonderzoek
Literatuurlijst
Andel, I. van., Rambali, B., Amsterdam, J. van, Wolterink, G., Aerts, L. A. van, & Vleeming, W. (2002). Nicotine addiction. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven.
Barratt, E. S., & Patton, J. H. (1983). Impulsivity: cognitive, behavioral and
psychophysiological correlates. In M. Zuckerman (Ed.), Biological bases of sensation seeking, impulsivity and anxiety (pp. 77–116). Hillsdale, NJ:
Erlbaum.
Beck, A. T., Steer, R. A., Ball, R., & Ranieri, W. (1996). Comparison of Beck Depression Inventories-IA and –II in psychiatric outpatients. Journal of personality assessment, 67, 588-597. Berch, D. B., Krikorian, R., & Huha, E. M. (1998). The Corsi block-tapping task:
Methodological and theoretical considerations. Brain and cognition, 38,
317-338.
Berg, B. ten, Putte, B. van den, Yzer, M. C., & Willemsen, M. C. (2006). Het verschil in gedragsdeterminanten van tijdelijke en succesvolle pogingen om met roken te stoppen. gedrag en gezondheid, 34, 236-246. Bickel, W. K., Yi, R., Landes, R. D., Hill, P. F., & Baxter, C. (2011). Remember the
future: working memory training decreases delay discounting among stimulant addicts. Biological psychiatry, 69, 260-265. Bruggink, J. W. (2013). Ontwikkelingen in het aandeel rokers in Nederland sinds
1989. Tijdschrift voor gezondheidswetenschappen, 91, 234-240. Commissie Testaangelegenheden Nederland, COTAN, beoordeling (2001).
Opgehaald op 28 november, 2015, van
Defuentes-Merillas, L., Jong, C. A. J. de & Schippers, G. M. (2002). Reliability and validity of the Dutch version of the Readiness to Change Questionnaire. Alcohol and Alcoholism, 37, 93-99.
DiClemente, C. C., & Velasquez, M. M. (2002). Motivational interviewing and the stages of change. Motivational interviewing: Preparing people for change, 2,
201-216.
Does, A. J. W. van der (2002). BDI-II-NL. Handleiding. De Nederlandse versie van de Beck Depression Inventory, 2nd edition (Dutch Translation of the Beck Depression Inventory, 2nd edition). Lisse: Harcourt Test Publishers. Dom, G., Raes, V., Wilde, B. de & Brink, W. van den. (2004). Meetinstrumenten bij
stoornissen in het gebruik van middelen. Tijdschrift voor psychiatrie, 46,
671-674.
Etter, J. F., Duc, T. V., & Perneger, T. V. (1999). Validity of the Fagerstrom test for nicotine dependence and of the Heaviness of Smoking Index among relatively light smokers. Addiction, 94, 269-281.
Heather, N., & Rollnick, S. (1993). Readiness to change questionnaire: User’s manual (revised version). Sydney, Australia: National Drug and Alcohol Research
Centre.
Heatherton, T. F., Kozlowski, L. T., Frecker, R. C., & Fagerström, K. O. (1991). The Fagerström test for nicotine dependence: a revision of the Fagerström
Tolerance Questionnaire. British journal of addiction, 86, 1119-1127.
Heckman, C. J., Egleston, B. L., & Hofmann, M. T. (2010). Efficacy of motivational interviewing for smoking cessation: a systematic review and meta-analysis.
Tobacco control, 19, 410-416.
cessation: a meta-analytic review. Journal of consulting and clinical
psychology, 78, 868.
Hinson, J. M., Jameson, T. L., & Whitney, P. (2003). Impulsive decision making and working memory. Journal of Experimental Psychology: Learning, Memory,
and Cognition, 29, 298.
Houben, K., Wiers, R. W., & Jansen, A. (2011). Getting a grip on drinking behavior training working memory to reduce alcohol abuse. Psychological Science. 22,
968–975.
Jacobsen, L. K., Mencl, W. E., Constable, R. T., Westerveld, M., & Pugh, K. R. (2007). Impact of smoking abstinence on working memory neurocircuitry in adolescent daily tobacco smokers. Psychopharmacology, 193, 557-566. Jansari, A. S., Froggatt, D., Edginton, T., & Dawkins, L. (2013). Investigating the
impact of nicotine on executive functions using a novel virtual reality assessment. Addiction, 108, 977-984.
Klingberg, T. (2010). Training and plasticity of working memory. Trends in cognitive sciences, 14, 317-324. Killen, J. D., Fortmann, S. P., Telch, M. J., & Newman, B. (1988). Are heavy
smokers different from light smokers?: A comparison after 48 hours without
cigarettes. Jama, 260, 1581-1585.
Krishnan-Sarin, S., Reynolds, B., Duhig, A. M., Smith, A., Liss, T., McFetridge, A., ... & Potenza, M. N. (2007). Behavioral impulsivity predicts treatment outcome in a smoking cessation program for adolescent smokers. Drug and
alcohol dependence, 88, 79-82. Lai, D. T., Cahill, K., Qin, Y., & Tang, J. L. (2010). Motivational interviewing for
Lindson‐ Hawley, N., Thompson, T. P., & Begh, R. (2015). Motivational
interviewing for smoking cessation. The Cochrane Library.
Middleton, E. T., & Morice, A. H. (2000). Breath carbon monoxide as an indication of smoking habit. Chest Journal, 117, 758-763.
Miller, W. R., & Rollnick, S. (2014). Motiverende gespreksvoering: mensen helpen
veranderen. Gorinchem: Ekklesia.
Mitchell, S. H. (1999). Measures of impulsivity in cigarette smokers and non-smokers. Psychopharmacology, 146, 455-464. Okuyemi, K. S., Ahluwalia, J. S., Richter, K. P., Mayo, M. S., & Resnicow, K.
(2001). Differences among African American light, moderate, and heavy smokers. Nicotine & Tobacco Research, 3, 45-50. Patton, J. H., & Stanford, M. S. (1995). Factor structure of the Barratt impulsiveness
scale. Journal of clinical psychology, 51, 768-774.
Pomerleau, C. S., Carton, S. M., Lutzke, M. L., Flessland, K. A., & Pomerleau, O. F. (1994). Reliability of the Fagerström tolerance questionnaire and the
Fagerström test for nicotine dependence. Addictive behaviors, 19, 33-39. Prochaska, J. O., & DiClemente, C. C. (1986). Toward a comprehensive model of
change (pp. 3-27). Springer US.
Reynolds, B., Ortengren, A., Richards, J. B., & de Wit, H. (2006). Dimensions of impulsive behavior: Personality and behavioral measures. Personality and
individual differences, 40, 305-315. Robinson, S. M., Sobell, L. C., Sobell, M. B., & Leo, G. I. (2014). Reliability of the
Timeline Followback for cocaine, cannabis, and cigarette use. Psychology of addictive behaviors, 28, 154. Ross, T. P., Hanouskova, E., Giarla, K., Calhoun, E., & Tucker, M. (2007). The
reliability and validity of the self-ordered pointing task. Archives of Clinical Neuropsychology, 22, 449-458.
Stanford, M. S., Mathias, C. W., Dougherty, D. M., Lake, S. L., Anderson, N. E., & Patton, J. H. (2009). Fifty years of the Barratt Impulsiveness Scale: An update and review. Personality and Individual Differences, 47, 385-395. Strack, F., & Deutsch, R. (2004). Reflective and impulsive determinants of social
behavior. Personality and social psychology review, 8, 220-247. Thush, C., & Wiers, R. W. (2008). Een dubbele kijk op minder drinken. De invloed
van expliciete en impliciete alcoholgerelateerde processen en vroege interventie bij jongeren. Psychologie en Gezondheid, 36, 272-282.
Velicer, W. F., & Prochaska, J. O. (2004). A comparison of four self-report smoking cessation outcome measures. Addictive behaviors, 29, 51-60.
Wiers, R. W., Bartholow, B. D., van den Wildenberg, E., Thush, C., Engels, R. C., Sher, K. J., ... & Stacy, A. W. (2007). Automatic and controlled processes and the development of addictive behaviors in adolescents: a review and a model.
Pharmacology Biochemistry and Behavior, 86, 263-283.
Xu, J., Mendrek, A., Cohen, M. S., Monterosso, J., Rodriguez, P., Simon, S. L., ... & London, E. D. (2005). Brain activity in cigarette smokers performing a working memory task: effect of smoking abstinence. Biological psychiatry, 58, 143-150
