1
D
E INVLOED VAN WERKGEHEUGENTRAINING OP HET STOPPEN MET ROKEN
:
ALCOHOLCONSUMPTIE
ALS
MODERATOR
Marit Klumperink
Studentnummer: 0035025
Masterthese Klinische Ontwikkelingspsychologie Universiteit van Amsterdam
Begeleider: Helle Larsen, Ph.D.
Tweede Beoordelaar: Patrick Snellings, Ph.D. Mei 2017
2 Abstract
Verslaving kan verklaard worden vanuit dual-process modellen die stellen dat gedrag gestuurd wordt door twee kwalitatief verschillende informatieverwerkingsprocessen; reflectieve en automatische processen. Verslaving zou het gevolg zijn van een disbalans tussen deze twee soorten processen, waarbij reflectieve processen minder controle hebben over automatische processen in het bepalen van gedrag. Het verbeteren van werkgeheugen kan mogelijk de controle van reflectieve processen over automatische processen verbeteren. In dit onderzoek is gekeken of werkgeheugentraining een positieve invloed heeft op het stoppen met roken. Daarnaast werd alcoholconsumptie als moderator onderzocht, omdat alcohol reflectieve processen kan verzwakken en automatische processen kan versterken. In dit dubbelblinde, gerandomiseerde onderzoek met controlegroep werden rokende
deelnemers die een werkgeheugentraining kregen vergeleken met rokende deelnemers die een controle training kregen in het stoppen met roken, waarbij gekeken werd naar de vermindering van het gemiddelde aantal sigaretten per dag en het stoppen met roken. De werkgeheugentraining betond uit 25 online trainingssessies gedurende vijf weken die thuis uitgevoerd werden. Werkgeheugentraining bleek geen effect te hebben op het stoppen met roken; deelnemers lieten een vermindering in sigarettengebruik zien, maar er was geen verschil tussen de werkgeheugen conditie en controle conditie. Daarnaast bleek
alcoholconsumptie geen invloed te hebben op de werkzaamheid van de werkgeheugentraining.
Per jaar sterven er wereldwijd rond de 5 miljoen mensen aan de directe gevolgen van roken; dat is ongeveer 7 procent van de wereldbevolking. Het wordt geschat dat dit sterftecijfer in 2030 is verdubbeld naar 10 miljoen mensen (Ezzati & Lopez, 2003). Roken is een van de belangrijkste doodsoorzaken die te voorkomen zijn. (Danaei, Ding, Mozzaffarian, Yaylor, Rehm, Murray & Ezzati, 2009). Het stoppen met roken, zelfs op latere leeftijd, heeft een positieve invloed op de gezondheid op korte termijn (Lightwood & Glantz, 1997), als ook op de lange termijn en heeft daarnaast een groot effect op de daling van het aantal sterfgevallen als gevolg van roken (Godtfredsen, Holst, Prescott, Vestbo & Osler, 2002; Peto et al., 2000; Taylor, Hasselblad, Henley, Thun & Sloan, 2002). Bij het stoppen met roken verhoogt het krijgen van hulp de kans van slagen ten opzichte van zelfhulp of geen hulp (Ranney, Melvin, Lux, McClain & Lohr, 2006; Zhu, Melcer, Sun, Rosbrook & Pierce, 2000).
Ondanks de grote gezondheidsrisico’s rookt bijna een kwart van de Nederlandse bevolking (OECD: Health at a glance, 2011). Daarbij geeft 36 procent van de jongvolwassenen (18 tot 25 jaar)
3 aan wel eens te roken (Factsheet Continu Onderzoek Rookgewoonten, 2014). Een verklaring waarom mensen gedrag vertonen waarvan ze weten dat het schadelijk of contraproductief is, kan gevonden worden bij dual process modellen (Epstein, 1994; Evans, 2008; Tiffany, 1990). Deze modellen veronderstellen dat gedrag niet alleen het resultaat is van een reflectieve beslissing waarin voor- en nadelen zijn meegenomen, maar dat gedrag daarnaast beïnvloed wordt door automatische cognities die relatief spontaan en impliciet geactiveerd worden (Tiffany, 1990; Wiers et al., 2007). Het
dual-process model van Strack en Deutsch (2004) stelt dat gedrag gestuurd wordt door twee kwalitatief
verschillende cognitieve informatieverwerkingsprocessen die op elkaar inwerken; reflectieve processen en automatische processen. Een disbalans tussen deze twee soorten processen, waarbij automatische processen een te groot aandeel hebben ten opzicht van reflectieve processen in de aansturing van gedrag, zou het achterliggende mechanisme van verslaving kunnen zijn (Wiers et al., 2006).
Volgens Strack en Deutsch (2004) is gedrag dat aangestuurd wordt door reflectieve processen het gevolg van een besluitvormingsproces, waarbij de mogelijke gevolgen van gedrag gewogen worden op hun waarde en kansen. Reflectieve processen vereisen een hoge cognitieve capaciteit om te functioneren en zijn langzaam, waardoor reflectieve processen eenvoudig verstoord kunnen worden. De processen hebben de kenmerken van een tijdelijke opslag in de zin dat de hoeveelheid informatie dat kan worden verwerkt beperkt is en dat deze informatie zal verdwijnen als het niet wordt herhaald. Reflectieve processen zijn flexibel; ze kunnen informatie snel bewerken, waardoor executive taken uitgevoerd kunnen worden, zoals redeneren, plannen en verbeelden. Hierdoor kunnen strategieën ontwikkeld worden om doelen op lange termijn te bereiken (Strack & Deutsch, 2004; Wiers et al., 2006).
Bij automatische processen is gedrag het gevolg van associaties en affect, waarbij gedrag onder meer geleid wordt door de neiging tot toenadering of verwijdering. Wanneer er perceptuele stimuli in de hersenen aankomen, wordt informatie die hiermee geassocieerd is geactiveerd. Dit is vaak informatie die gelijk in tijd of in ruimte van de stimulus voorkomt. Automatische processen hebben in tegenstelling tot reflectieve processen weinig cognitieve capaciteit nodig en zijn snel, waardoor ze gedrag onder suboptimale omstandigheden kunnen aansturen. Deze processen hebben de kenmerken van een lange-termijn geheugen, maar de opgeslagen associaties kunnen moeilijk bewerkt worden. Automatische processen zijn niet flexibel en veranderingen aan de associaties verlopen langzaam (Strack & Deutsch, 2004; Wiers et al., 2006).
Deze twee processen functioneren gelijktijdig en kunnen samenwerken, maar ook tegengesteld aan elkaar functioneren. Daarnaast zijn automatische processen altijd werkzaam, terwijl reflectieve processen ook inactief kunnen zijn. Wanneer reflectieve en automatische
4 processen samenwerken en op hetzelfde gedrag aansturen, kan dit gepaard gaan met een prettige sensatie en een gevoel van gemak. Ze kunnen echter ook met elkaar concurreren en beiden sturen op gedrag dat onverenigbaar met elkaar is. Dit kan gepaard gaan met een gevoel van conflict of verleiding (Strack & Deutsch, 2004; Wiers et al., 2006). Een voorbeeld hiervan is iemand die wil stoppen met roken, maar in de verleiding komt om een sigaret te roken; de aanblik van een sigaret of een associatie daarmee, zoals een bepaald moment van de dag, activeert via associatieve processen gedrag dat gericht is op roken. Tegelijkertijd worden er via reflectieve processen gedragsmatige beslissingen gemaakt om niet te roken, gebaseerd op (lange-termijn) gevolgen van dat gedrag, zoals het verbeteren van de gezondheid. Om het conflict te winnen, dienen de
reflectieve processen genoeg controle over de automatische processen uit te oefenen om de automatische processen te inhiberen. Indien er onvoldoende controle is over automatische processen is het mogelijk dat gedrag gericht op roken wordt aangestuurd ten koste van reflectieve lange-termijn doelen.
Een interventie gericht op het stoppen met roken zou zich dus mogelijk kunnen richten op het versterken van de controle van reflectieve processen over automatische processen.
Controle van reflectieve processen over automatische processen: De rol van het werkgeheugen
Bij de controle over automatische processen wordt er een beroep gedaan op hogere cognitieve controleprocessen, ook wel executieve functies genoemd. Executieve cognitieve functies zijn gerelateerd aan het vermogen om gedrag te monitoren en te veranderen, en bevorderen doel-gedreven gedrag waarover nagedacht is, waaronder plannen, het reguleren van gedrag, het maken van beslissingen, het oplossen van problemen en het initiëren en inhiberen van gedrag (Banich, 2009). Norman en Shallice (1986) stellen dat executieve functies essentieel zijn bij planning en besluitvorming, bij het veranderen van gewoontes en bij het bijsturen van gedrag.
Het werkgeheugen vertoont een sterke samenhang met executief functioneren (McCabe, Roediger, McDaniel, Balota & Hambrick, 2010) en wordt door sommige onderzoekers gezien als een centraal construct dat executieve functies met elkaar verbindt. Het werkgeheugen is een tijdelijke opslagplaats waar taak-relevante informatie vastgehouden, bewerkt en opgehaald wordt uit het lange-termijn geheugen (Baddeley & Sala, 1996; Engle & Kane, 2003). Werkgeheugen is gerelateerd aan het vermogen om te redeneren en de aandacht te richten op informatie dat doelrelevant is. Hierdoor is planning en besluitvorming mogelijk en wordt de aandacht gericht op taak-relevante informatie ondanks verstoring (Kane, Bleckley, Conway & Engle, 2001; Engle, 2002) en kan gedrag geïnitieerd of onderdrukt kan worden (Rosen & Engle, 1998).
5 Werkgeheugencapaciteit voorspelt de prestatie op zeer uiteenlopende cognitieve taken (Conway, Kane & Engle, 2003) en zou direct gerelateerd zijn aan de versterking van de controle van reflectieve processen over automatische processen door het onderdrukken van taak-irrelevante informatie en de controle van aandacht. Mensen met een hogere werkgeheugencapaciteit zijn beter in doelgericht gedrag onder cognitief belastende omstandigheden dan mensen met een lagere werkgeheugencapaciteit, terwijl bij mensen met een lagere werkgeheugencapaciteit gedrag onder cognitief belastende omstandigheden eerder gestuurd wordt door automatische processen (Barett, Tugade & Engle, 2004; Hinson, Jameson & Whitney, 2003; Kane et al., 2007; Unsworth, Schrock & Engle, 2004).
Chronisch middelengebruik wordt geassocieerd met verminderde executieve functies en lagere werkgeheugencapaciteit (Fernández-Serrano, Pérez-García, & Verdejo-García , 2011). Dit komt overeen met onderzoek waaruit bleek dat alcohol-, cannabis-, heroïne- en internetverslaafden en verslaafden aan stimulerende middelen een lagere werkgeheugen capaciteit hadden dan niet-verslaafde mensen (Albein-Urios, Martinez-Gonzáz, Lozano, Clark & Verdejo-Garćia, 2012; Bechara en Martin, 2004; Nie, Zhang, Chen & Li, 2016; Verdejo-García, Bechara, Recknor & Pérez-García, 2006; Yan et al., 2014). Een lagere werkgeheugencapaciteit werd niet gevonden bij recreatieve drugsgebruikers (Colzato, Huizinga & Hommer, 2009).
Roken is ook geassocieerd met verminderde executieve cognitieve functies (Glass et al., 2009) en bij rokers wordt ook een verminderde werkgeheugencapaciteit gevonden (Durazzo, Rothlind, Gazdzinski, Banys & Meyerhoff, 2006; Ernst, Heishman, Spurgeon, & London, 2001). Dit komt overeen met hersenonderzoek waaruit bleek dat er in de prefrontale cortex, een hersengebied dat betrokken is bij het werkgeheugen, minder grijze stof aanwezig was bij rokers dan bij niet-rokers (Brody et al., 2004). Wel lijken de resultaten van onderzoek naar de relatie tussen roken en
werkgeheugen inconsistent. Uit onderzoek van Mendrek et al. (2006) bleek dat chronisch roken niet geassocieerd werd met een lagere werkgeheugencapaciteit, maar dat nicotine-deprivatie bij
rookverslaafden wel geassocieerd werd met een lagere werkgeheugencapaciteit. Roken en de mogelijke verzwakking van het werkgeheugen geïnduceerd door nicotine-deprivatie zou kunnen leiden tot verschuiving naar voorkeur voor directe, kleine beloningen ten opzichte van grotere beloningen op de lange termijn (Bickel, Yi, Kowal & Gatchalian, 2008; Field, Santarcangelo, Sumnall, Goudie & Cole, 2006).
Daarnaast lijken mensen met een hoger niveau van cognitief functioneren een grotere slagingskans om te stoppen met roken te hebben dan mensen met een lager niveau van cognitief functioneren. In een prospectieve onderzoek van Brega, Grigsby, Kooken, Hamman en Baxter (2008) bij ouderen bleek het niveau van executief functioneren een positieve voorspeller te zijn voor het
6 stoppen met roken. Daarnaast liet onderzoek van Patterson et al. (2010) zien dat mensen die net gestopt waren met roken een grotere kans hadden op een tijdelijke terugval indien ze een lagere wekgeheugencapaciteit hadden. Ook op neuraal niveau lijkt dit te worden ondersteund; in onderzoek van Loughead et al. (2015) bleek dat rokers die na een korte nicotine-deprivatie een grotere afname in werkgeheugen-gerelateerde neurale activiteit in de prefrontale cortex lieten zien ten opzichte van de neurale activiteit tijdens nicotine-verzadiging, vaker een terugval hadden bij het stoppen met roken, waardoor hun slagingskans om te stoppen met roken afnam. Ook lijkt stimulatie van de prefrontale cortex roken negatief te beïnvloeden. Verhoogde prefrontale hersenactiviteit door middel van transcranial direct current stimulation (tDCS), een methode om met elektrische gelijkstroom specifieke delen van de hersenen te stimuleren, kan mogelijk leiden tot verbetering van het werkgeheugen (Fregni et al., 2005) en verminderen van de drang om te roken (Boggio et al., 2009).
Werkgeheugentraining
Het vergroten van de werkgeheugencapaciteit door een werkgeheugentraining zou daarom mogelijk de controle over automatische processen kunnen versterken. Bij een werkgeheugentraining wordt een taak herhaaldelijk uitgevoerd waarbij de manipulatie van of het werken met tijdelijke opgeslagen informatie centraal staat (Morrison & Chein, 2011). Hierbij worden geen expliciete strategieën aangeleerd, maar krijgt de deelnemer wel feedback over zijn of haar prestaties. De werkgeheugentraining is adaptief in de zin dat belasting van het werkgeheugen aangepast wordt op basis van de prestatie; hoe beter de prestatie, hoe groter de belasting en visa versa (Klingberg, 2010).
Onderzoek naar adaptieve werkgeheugentraining, zowel bij gezonde populaties als bij populaties met cognitieve beperkingen, liet zien dat de capaciteit van het werkgeheugen vergroot kan worden en dat deze verbetering gegeneraliseerd kunnen worden naar niet-getrainde
werkgeheugentaken en bredere cognitieve taken, al zijn de resultaten inconsistent (Klingberg, 2010; Melby-Lervåg & Hulme, 2013; Morrison & Chein, 2011; Shipstead, Redick & Engle, 2012).
De werkzaamheid van werkgeheugentraining bij een verslaafde populatie is al eerder onderzocht. Bickel, Yi, Landes, Hill en Baxter (2011) onderzochten de invloed van
werkgeheugentraining op de voorkeur van beloning bij mensen die verslaafd waren aan stimulerende middelen, zoals cocaïne en amfetamine. Hieruit bleek dat bij verslaafden die een werkgeheugentraining gevolgd hadden, de voorkeur voor beloning in de richting van uitgestelde, grotere beloningen was verschoven ten opzichte van directe, kleinere beloningen. Bij verslaafden die een controle-training hadden gevolgd was de voorkeur voor beloning hetzelfde gebleven als voor de
7 training. Verbeken, Braet, Goossens en van der Oord (2013) onderzochten of werkgeheugentraining ook daadwerkelijk leidde tot verminderd middelengebruik. Hiertoe kregen kinderen met obesitas als onderdeel van een klinische behandeling een werkgeheugentraining in combinatie met een
inhibitietraining, waarbij de kinderen werden beloond voor prestaties om hun motivatie te
vergroten. Hieruit bleek dat kinderen die de werkgeheugentraining hadden gevolgd twee maanden na behandeling beter op gewicht waren gebleven en minder waren aangekomen dan kinderen die een controle training hadden gevolgd. De invloed van werkgeheugentraining op middelengebruik geïsoleerd van beloning en inhibitietraining is onderzocht door Houben, Wiers en Jansen (2011). In hun onderzoek werd de invloed van werkgeheugentraining bij mensen met een alcoholprobleem op vermindering van alcoholconsumptie onderzocht. Hieruit bleek dat deelnemers die de
werkgeheugentraining hadden gevolgd een grotere vermindering in hun alcoholgebruik lieten zien dan mensen die een controle-training hadden gevolgd. Daarbij had de werkgeheugentraining vooral effect bij mensen met een grote automatische voorkeur voor alcohol.
Een werkgeheugentraining lijkt een positieve invloed te kunnen hebben op vermindering van middelengebruik bij verslaafde mensen. Onderzoek naar de invloed van werkgeheugentraining op het stoppen met roken ontbreekt echter nog. In dit onderzoek werd de werkzaamheid van een werkgeheugentraining op de vermindering van sigarettengebruik en het stoppen met roken onderzocht door middel van een gerandomiseerd, placebogecontroleerd, dubbelblind onderzoek. Verwacht werd dat de werkgeheugentraining de werkgeheugencapaciteit zou vergroten en dit vervolgens zou leiden tot een verhoogde controle van reflectieve processen over automatische processen. Het vaststellen van de werkzaamheid is van belang, omdat de werkgeheugentraining, indien werkzaam, zou kunnen leiden tot een grote verbetering van de gezondheid en een verlaging van het aantal sterfgevallen aan de directe gevolgen van roken.
Daarnaast kregen alle deelnemers ter verhoging van de motivatie begeleiding door middel van motiverende gesprekken. Dit is een bepaalde gesprekstechniek die zich richt op het verkleinen van de ambivalentie over en het vergroten van de toewijding voor gedragsverandering (Miller & Rollinck, 2014). Motiverende gespreksvoering is effectief gebleken bij verschillende
gedragsproblemen, zoals verslaving (Rubak, Sanbaek, Lauritzen & Christensen, 2005), maar laat wisselende resultaten zien als interventie voor het stoppen met roken en lijkt voornamelijk invloed te hebben wanneer de motivatie om te stoppen laag is of wanneer er sprake is van een laag niveau van nicotine-afhankelijkheid, al lijkt het effect klein (Burke, Arkowitz & Menchola, 2003; Hettema & Hendricks, 2010; Lindson-Hawley, Thompson & Begh, 2015).
8 Alcoholconsumptie
De werkzaamheid van werkgeheugentraining zou mogelijk negatief beïnvloed kunnen worden door de consumptie van alcohol. Alcohol, zelfs een matige consumptie ervan, is een
negatieve voorspeller voor het vermogen om te stoppen met roken. Uit prospectief onderzoek bleek dat mensen die succesvol waren gestopt met roken minder alcohol dronken dan mensen waarbij pogingen om te stoppen met roken niet gelukt waren (Augustson et al., 2008; Cook et al., 2012; Kahler, 2009). Mensen die meer drinken ondernemen wel pogingen om te stoppen met roken, maar houden dit minder vaak vol. Daarnaast blijkt dat alcohol acuut de kans op een terugval kan
vergroten en daarnaast het rookgedrag kan versterken; een kleine dosis alcohol, in tegenstelling tot een placebo, kan ervoor zorgen dat mensen na een korte nicotine-deprivatie minder weerstand bieden tegen de eerste sigaret en daarna ook meer sigaretten roken (King, McNamara, Conrad & Cao, 2009; McKee, Krishnan-Sarin, Shi, Mase & O’Malley, 2006).
Deze negatieve invloed van alcohol op het stoppen met roken komt ten eerste mogelijk doordat alcohol reflectieve processen verzwakt. Alcohol kan het vermogen om gedrag te onderdrukken negatief beïnvloeden; uit onderzoek bleek dat een kleine dosis alcohol, in
tegenstelling tot een placebo of geen alcohol, er toe leidde dat mensen inhibitie-taken minder goed uitvoerden (Mulvihill, Skilling & Vogel-Sprott, 1997). Daarnaast zou alcohol het doelgericht handelen ten voordele van gewoonte kunnen beperken, doordat alcohol de capaciteit om kennis te gebruiken voor het bepalen van gedrag, kan verlagen(Hogarth, Attwood, Bate & Munafò, 2012). Bovendien zijn mensen met een lage werkgeheugencapaciteit mogelijk vatbaarder voor het negatieve effect van alcohol op het onderdrukken van gedrag; alcohol leidde bij mensen met een lage
werkgeheugencapaciteit tot een slechtere prestatie op inhibitietaken dan bij mensen met een hoge werkgeheugencapaciteit (Finn, Justus, Mazas & Steinmetz, 1999). Ook leidde een kleine dosis alcohol sneller tot roken na een korte nicotinedeprivatie bij mensen met een lage werkgeheugencapaciteit dan bij mensen met een hoge werkgeheugencapaciteit (Day et al., 2015). Daarnaast is episodisch stevig drinken geassocieerd met zwakkere executieve functies en in het bijzonder een lagere werkgeheugencapaciteit; uit onderzoek bleek dat jongvolwassenen die minstens één keer per maand in een kort tijdsbestek zes glazen alcohol of meer per avond dronken, executieve taken en werkgeheugentaken minder goed uitvoerden dan jongvolwassenen die minder alcohol dronken (Parada et al., 2012). Dit komt overeen met neuraal onderzoek waaruit bleek dat acute en
chronische alcoholconsumptie de neurale activiteit in de prefrontale cortex verlaagde (Lyvers, 2000). Ten tweede komt de negatieve invloed van alcohol op roken mogelijk doordat alcohol
automatische processen versterkt. Mensen die veel alcohol drinken zouden meer rook-gerelateerde associaties en meer mensen in hun omgeving hebben die ook roken dan mensen die weinig tot geen
9 alcohol drinken (Cook et al., 2012). Het is daarom mogelijk dat zware drinkers minder goed zijn in het stoppen met roken dan gematigde drinkers omdat alcohol vaak gepaard gaat met
rook-gerelateerde associaties. Daarnaast kan een lage dosis alcohol er toe leiden dat er meer aandacht is voor rook-gerelateerde associaties en dat deze associaties aantrekkelijker worden gevonden dan zonder alcohol (Field, Mogg & Bradley, 2006). Ook kan alcohol zelf een rook-gerelateerde associatie representeren, waardoor automatische processen die rookgedrag sturen, geactiveerd worden. En terwijl veel andere rook-gerelateerde associaties eenvoudig vermeden kunnen worden, door bijvoorbeeld weg te lopen, verdwijnt alcohol pas nadat het in het lichaam is afgebroken (Burton & Tiffany, 1997; Cook et al., 2012), waardoor de verleiding om te roken lang aanwezig blijft. Daarnaast vergroot alcohol acuut de invloed van automatische processen op gedrag; in onderzoek van Casbon, Curtin, Lang en Patrick (2003)versterkte alcohol de neiging om bij een werkgeheugentaak vast te houden aan automatische responsen die taak- incorrect waren, voornamelijk onder cognitief belastende omstandigheden.
Ten slotte kan alcohol de drang om te roken verhogen. Uit onderzoek bleek dat alcohol bij rokers de drang om te roken versterkte op basis van de farmacologisch eigenschappen van alcohol (Burton & Tiffany, 1997). Daarnaast leidde acute alcoholconsumptie onder rokers met een nicotine-deprivatie ertoe dat rook-gerelateerde associaties een groter positief effect hadden op de drang om te roken in vergelijking met consumptie van een placebo (Sayette, Martin, Wertz, Perrott & Peters, 2005). Bovendien leidde de interactie tussen de farmacologische eigenschappen van sigaretten en alcohol tot een verhoogde drang om te roken ten opzichte van alleen het alcoholeffect op drang om te roken (Oliver et al., 2013). Dit zou ervoor kunnen zorgen dat een korte terugval tijdens het stoppen met roken verlengd wordt of dat het stoppen met roken na een terugval niet herpakt kan worden. Een verhoogde drang om te roken door alcohol kan ook tot een verhoogd sigarettengebruik leiden. Uit onderzoek bleek een verhoogde sigarettengebruik door een verhoogde drang ook te gelden voor placebo sigaretten zonder nicotine (King, McNamara, Conrad & Cao, 2009). Dit suggereert dat alcohol automatische rookprocessen kan activeren.
Huidige studie
Het doel van het huidige onderzoek was ten eerste om het effect van werkgeheugentraining op sigarettengebruik en het stoppen met roken te onderzoeken, en ten tweede werd onderzocht of alcoholconsumptie de werkzaamheid van de werkgeheugentraining verminderde.
In het onderzoek kreeg een groep rokers die wilden stoppen met roken gedurende vijf weken een werkgeheugentraining bestaande uit 25 sessies, terwijl een andere groep rokers een controle training onderging. Daarnaast kregen beide groepen begeleiding door middel van
10 motiverende gespreksvoering ter verhoging van de motivatie. Gebaseerd op de beschreven theorie en empirisch onderzoek werd verwacht dat de interventie een sterker effect zou hebben op de vermindering in het sigarettengebruik en het stoppen met roken in de werkgeheugenconditie vergeleken met de controle training. Daarnaast werd verwacht dat alcoholconsumptie een negatieve invloed zou hebben op het effect van de werkgeheugentraining; de werkgeheugentraining zou een sterker effect hebben op vermindering in sigarettengebruik bij een lagere alcoholconsumptie vergeleken met een hogere alcoholconsumptie.
Methode
Deelnemers
In totaal deden 55 deelnemers mee aan dit onderzoek, waarvan 12 deelnemers uitvielen omdat zij besloten vroegtijdig te stoppen met het onderzoek. Daarnaast ontbrak van een deelnemer de nameting van de SOPT, waardoor deze deelnemer niet is meegenomen in de resultaten. Hierdoor bleven in totaal 42 deelnemers over voor de analyse, waaronder 18 mannen en 24 vrouwen, met een gemiddelde leeftijd van 21.98 jaar (SD= 2.36). In de werkgeheugen conditie waren 19
deelnemers ingedeeld en in de controle conditie waren 23 deelnemers ingedeeld. Voor de follow-up meting, die drie maanden na afloop van het onderzoek per e-mail plaatsvond, zijn 24 deelnemers uitgevallen; zij gaven geen reactie. Hierdoor bleven 18 deelnemers over voor de analyse van de follow-up meting, zie Diagram 1. Alle deelnemers rookten minimaal gemiddeld 5 sigaretten per dag, wilden stoppen met roken bij aanvang van het onderzoek en waren studenten op HBO of universitair niveau.
11 Diagram 1
Consort Flow Chart
.
Analyse follow-up (n = 9)
Geschikt voor deelname onderzoek (n = 68)
Exclusie (n = 13)
♦ Voldeed niet aan de voorwaarden (n = 4 )
♦ Besloten om niet deel te nemen (n = 9)
Analyse follow-up (n = 9) Analyse onderzoek (n = 19)
Uitval follow-up, geen reactie (n = 10) Toegewezen aan werkgeheugenconditie (n = 26)
♦Uitval tijdens onderzoek (n = 7)
Analyse onderzoek (n = 23)
Uitval follow-up, geen reactie (n = 14) Toegewezen aan controle conditie (n = 29)
♦Uitval tijdens onderzoek (n = 5)
♦Ontbreken van voormeting (n = 1)
Toewijzing
Follow-up
Onderzoek
Gerandomiseerd (n = 55)12 Materiaal
The Modified Fagerstrom Test for Nicotine Dependence (MFTND) (Heatherton, Kozlowski,
Frecker & Gagerstrom, 1991) – Dit instrument werd gebruikt om deelnemers te selecteren en benaderen voor het onderzoek. Met deze vragenlijst wordt de mate van fysieke verslaving aan nicotine vastgesteld.
Self-ordered pointing task (SOPT) (Petrides & Miller, 1982) – Deze taak werd gebruikt om het
werkgeheugen te meten. Tijdens een sessie staan er een aantal verschillende afbeeldingen, concreet of abstract, die allemaal één keer aangeklikt dienen te worden. Telkens nadat een afbeelding is aangeklikt, veranderen alle afbeeldingen, inclusief de aangeklikte afbeeldingen, van positie. Bij deze taak gelden de volgende twee regels: 1) elke afbeelding mag maar één keer worden aangeklikt en 2) er mag niet twee keer achter elkaar op dezelfde positie worden geklikt. Sessies met concrete afbeeldingen en sessie met abstracte afbeeldingen wisselen elkaar af. De sessies lopen op in moeilijkheid doordat het aantal afbeeldingen per sessie toeneemt. De score is het aantal correcte antwoorden per sessie; hoe hoger de score, des te groter de werkgeheugencapaciteit (Ross, Hanouskova, Giarla, Calhoun & Tucker, 2007). De SOPT wordt gezien als een valide instrument om de werkgeheugencapaciteit mee te meten (Ross, Hanouskova, Giarla, Calhoun & Tucker, 2007).
Werkgeheugentraining – Dit is een dual timing task (DTT), ontwikkeld door de afdeling van
klinische ontwikkelingspsychologie van de Universiteit van Amsterdam en nog niet eerder gebruikt of gepubliceerd. Deze taak werd gebruikt om het werkgeheugen te trainen. In de taak moet visueel-spatiale informatie worden verwerkt, terwijl er tegelijkertijd rekenkundige informatie dient te worden gemanipuleerd. Op een scherm staan zestien vierkanten, in rijen van vier onder elkaar. Een aantal van deze vierkanten lichten achter elkaar op, doordat er in het vierkant twee getallen van drie decimalen verschijnen. Wanneer een vierkant oplicht met twee getallen, dient direct het hoogste getal aangeklikt te worden. Nadat er een reeks vierkanten is opgelicht, moeten deze vierkanten in de juiste volgorde van oplichting worden aangeklikt. De werkgeheugentraining is adaptief: indien een deelnemer twee rondes achter elkaar zowel de hoogste getallen heeft aangeklikt als de volgorde van de reeks goed heeft aangeklikt, wordt de reeks uitgebreid met een extra vierkant. Indien een
deelnemer twee keer achter elkaar een fout heeft gemaakt met de getallen of volgorde, wordt de reeks verkleind met één vierkant. De score en de voortgang van de sessie is zichtbaar voor de deelnemer.
Controle training – Deze taak werd gebruikt als vervanging van de werkgeheugentraining in
13 alleen moet worden aangegeven welke getallen het hoogst zijn. Doordat de deelnemers niet de volgorde van de reeks hoeven te onthouden, hoeft er geen informatie in het werkgeheugen vastgehouden te worden.
Smokerlyzer – Dit apparaat meet het carbon monoxide gehalte in uitgeademde lucht, in parts per million (ppm). Het is een objectieve indicator voor de hoeveelheid sigaretten die iemand
de afgelopen dagen heeft gerookt. Het gehalte carbon monoxide is hoger naar mate het aantal sigaretten toeneemt, of naar mate de tijd tussen de laatste sigaret en de meting afneemt. Een laag gehalte kan ook duiden op luchtvervuiling of inademing van sigarettenrook van anderen (Middleton & Morice, 2000)
Motiverende gesprekken – Dit zijn gesprekken waarbij de motivatie voor gedragsverandering
verhoogd kan worden (Miller en Rollnick, 2014) , en deze gesprekken zijn een effectief hulpmiddel bij het stoppen met roken (Heckman, Egleston & Hofmann, 2010; Hettema & Henkricks, 2010). De gesprekken richten zich op ambivalentie, waarbij de interviewer de geïnterviewde richting
verandering stuurt. De interviewer is empathisch en directief, maar gaat wel uit van de autonomie en het zelf-oplossend vermogen van de cliënt. De zorgen die de geïnterviewde heeft over het roken worden besproken en de geïnterviewde wordt zelf verantwoordelijk gehouden om concrete
hulpmiddelen of oplossingen te bedenken die hem of haar kunnen helpen bij de gedragsverandering (Miller en Rollnick, 2014). Deze gesprekken werden toegevoegd om de interne motivatie te
vergroten.
Timeline Follow Back Method Assessment, one month (TFLB -1m) (Sobell & Sobell, 1992) – De
TFLB is een lijst waarop per dag de kan worden aangegeven hoeveel sigaretten zijn gerookt en hoeveel glazen alcohol zijn gedronken. Deze vragenlijst werd gebruikt om de hoeveelheid sigaretten en glazen alcohol per dag vast te stellen (Robinson, Sobell, Sobell & Leo, 2012). Op basis van het gemiddelde aantal sigaretten per dag werd gekeken naar de vermindering in sigarettengebruik als afhankelijke variabele. Tevens werd de categorische afhankelijke variabele ‘gestopt met roken’ afgeleid op de TLFB meting voor roken. Deze was gebaseerd op het sigarettengebruik van de laatste zeven dagen voor afloop van het onderzoek; indien er geen sigaretten gerookt waren, werd dit gescoord als ‘gestopt met roken’. Indien er sigaretten gerookt waren, werd dit gescoord als ‘niet gestopt met roken’. Volgens Velicer en Proschaska (2004) is dit een goede maat voor het stoppen met roken op korte termijn. De variabele ‘stoppen met roken’ is relevanter dan ‘minderen met roken’, omdat stoppen het uiteindelijke doel is. Stoppen met roken heeft grote
gezondheidsvoordelen die met vermindering van het sigarettengebruik niet bereikt worden (Peto et al., 2000). Tegelijkertijd is deze variabele mogelijk een te conservatieve maat om te meten of de
14 werkgeheugentraining op de korte termijn effect heeft, omdat de kans op een tijdelijke terugval tijdens het stoppen groot is (OECD: Health at a glance, 2011). Daarom werd er ook gekeken naar vermindering in sigarettengebruik.
Follow-up meting – Dit is een meting om vast te stellen of deelnemers op lange termijn
gestopt zijn met roken. Drie maanden na afloop van het onderzoek kregen deelnemers een e-mail met daarin de vraag of ze gestopt waren met roken. Deelnemers konden hier met ‘ja’ of ‘nee’ op antwoorden.
Procedure
Het protocol is goedgekeurd door de Ethische Commissie van de Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen van de Universiteit van Amsterdam. Om mee te mogen doen met het onderzoek, dienden deelnemers gemiddeld minimaal vijf sigaretten per dag te roken en te willen stoppen met roken. Deelnemers werden op de volgende drie wijzen geselecteerd: a) Op basis van de gegevens van de Modified Fagerstrom Test for Nicotine Dependence (MNTND) afgenomen in 2014 en 2015, die bij alle eerstejaarsstudenten Psychologie van de UvA als onderdeel van het curriculum wordt afgenomen, werden studenten geselecteerd die minimaal vijf sigaretten per dag rookten, en vervolgens per e-mail benaderd met een uitnodiging tot deelname aan het onderzoek, b) het onderzoek werd online gezet op lab.uva.nl, een site waarop onderzoeken verzameld zijn waaraan studenten van de UvA kunnen deelnemen en c) het onderzoek werd online gezet op de
facebookpagina van de onderzoekers. Vooraf aan het onderzoek werd een informatiebrochure per e-mail verstuurd naar de deelnemers. Hierin werd de procedure uitgelegd en werd vermeld dat deelnemers op elk moment van het onderzoek mochten beslissen om te stoppen met het onderzoek. Deze informatie werd wederom mondeling gegeven bij aanvang van het onderzoek. Hierna werd toestemming gevraagd aan de deelnemer via een informed consent. Deelnemers die gedurende het onderzoek niet meer wilde stoppen met roken, maar nog wel hun sigarettengebruik wilden verminderen, mochten deel blijven nemen aan het onderzoek. De deelnemers ontvingen proefpersoonpunten, vereist voor de afronding van het eerste studiejaar Psychologie aan de UvA, of deden mee met een loting waarbij één tegoedbon van 50 euro gewonnen kon worden.
Er was sprake van een dubbelblind, gerandomiseerd onderzoek met een
controlegroep. Deelnemers kwamen vier maal langs in het lab voor motiverende gesprekken, het invullen van de TLFB en de afname van de Smokerlyzer, zie Tabel 1. Daarnaast voerden ze thuis de werkgeheugentraining uit, met uitzondering van de eerste trainingssessie; deze vond plaats in het lab. Hierbij kon de proefleider het scherm niet zien. Eventuele vragen over de training konden
15 gedurende het hele onderzoek worden gesteld aan de onderzoeksleider die niet betrokken was bij de uitvoering van het onderzoek, omdat de inhoud van deze vragen mogelijk aan de proefleider verraden zou kunnen hebben in welke conditie de deelnemer zat. De werkgeheugentraining bestond uit 25 sessies van ongeveer 15 minuten die verspreid over gemiddeld vijf weken gevolgd werden.
Tabel 1
Fase Onderzoek met Bijbehorende Tijd en Meting
Fase Onderzoek
labsessie 1 labsessie 2 labsessie 3 (stopdatum roken)
labsessie 4 Follow-up
Tijdsverloop week 1 week 2 week 3 week 6 3 maanden na afloop Meting voormeting eerste
tussenmeting
tweede tussenmeting
Nameting follow-up meting
Tijdens de eerste labsessie werden demografische gegevens verzameld en vond de
voormeting plaats; de TLFB op sigaretten en alcohol werd ingevuld voor de afgelopen maand en de Smokerlyzer werd afgenomen. Daarnaast werden de deelnemers via een computer automatisch toegekend aan de experimentele of controle conditie. Er werd er een voormeting van het werkgeheugen afgenomen met de SOPT en de werkgeheugentraining werd computergestuurd uitgelegd, waarna de eerste sessie van de training op een computer in het lab werd uitgevoerd.
De tweede en derde labsessie vonden respectievelijk een week en twee weken na de eerste labsessie plaats. Tijdens de tweede en derde sessie vond er een motiverend gesprek plaats tussen de deelnemer en de onderzoeker met als doel de motivatie om te stoppen met roken te vergroten en de deelnemer voor te bereiden op het stoppen met roken. De gesprekken varieerden in duur van twintig tot vijftig minuten. Tevens vonden respectievelijk de eerste en tweede tussenmeting plaats; de TLFB op sigaretten en alcohol werd ingevuld voor de voorgaande week en de Smokerlyzer werd afgenomen. Vlak na de derde labsessie, en op ongeveer de helft van de werkgeheugentraining, werd gevraagd aan de deelnemers om te stoppen met roken.
De vierde labsessie vond plaats nadat de werkgeheugentraining was afgerond, wat rond de zesde week van het onderzoek was. In deze sessie vond de nameting plaats; de TLFB op sigaretten en alcohol werd afgenomen voor de weken tussen de derde en vierde labsessie , de Smokerlyzer
16 werd afgenomen en de nameting van het werkgeheugen door middel van de SOPT vond plaats. Bij de TLFB werd gekeken naar het sigarettengebruik van de laatste 7 dagen voor de categorische variabele ‘gestopt met roken’. Ten slotte vond het laatste motiverende gesprek plaats, met als doel positieve feedback te geven op de stoppoging en de deelnemer te motiveren om het niet-roken vol te blijven houden.
Drie maanden na het einde van het onderzoek volgden nog een follow-up: De follow-up bestond uit een e-mail waarop deelnemers konden aangeven of zij gestopt waren met roken door middel van een ja of nee antwoord. Dit was de follow-up meting, waarbij categorisch werd gemeten hoeveel deelnemers waren gestopt met roken drie maanden na afloop van het onderzoek.
De debriefing werd per e-mail gedaan nadat de follow-up had plaatsgevonden. Hierna kregen de deelnemers uit de controle conditie de mogelijkheid om alsnog de werkgeheugentraining te volgen.
Resultaten
Statistische Analyse
Statistische analyse werden uitgevoerd met gebruik van SPSS 24.0 statistische software package (SPSS Inc., Chicago, Illinois).
Deelnemers
De 42 deelnemers hadden een gemiddelde leeftijd van 21.98 jaar (SD= 2.36). In de werkgeheugen conditie waren 19 deelnemers ingedeeld en in de controle conditie waren 23 deelnemers ingedeeld. Aan het onderzoek namen 18 mannen en 24 vrouwen deel. Uit een Chi-kwadraat toets bleek dat de verhouding mannen en vrouwen niet verschilde tussen de condities,
χ2(1)= 0.288, p= .59, zie Tabel 2. De Chi-kwadraat toets voldeed aan de assumptie van een Expected Cell Count van boven de vijf. Aan het onderzoek namen 38 deelnemers deel met een universitaire
opleiding en 4 deelnemers met een opleiding in het hoger beroeps onderwijs (HBO). De
Chi-kwadraat toets voldeed echter niet aan de assumptie van een Expected Cell Count van boven de vijf. Daarom is gekozen voor een Fisher’s Exact toets om na te gaan of de deelnemers in de twee
condities van elkaar verschilden in opleidingsniveau. Uit de Fisher’s Exact toets bleek dat de verhouding van universitair opgeleiden en HBO opgeleiden niet verschilde tussen de condities ( p= .31), zie Tabel 2.
17 Tabel 2
Geslacht en Opleiding in Aantal Deelnemers en Percentage Deelnemers voor de Werkgeheugen Conditie en de Controle Conditie
Werkgeheugen conditie Controle Conditie
n Percentage n Percentage Geslacht Mannen 9 47.4% 9 39.1% Vrouwen 10 52.6% 14 60.9 Opleiding Universitair 16 84.2% 22 95.7% HBO 3 15.8% 1 4.3%
Daarnaast is nagegaan of de deelnemers in de twee condities verschilden in leeftijd, het gemiddelde aantal sigaretten dat ze bij aanvang van het onderzoek per dag rookten, het aantal jaren dat de deelnemers rookten, het aantal eerdere stoppogingen, het carbon monoxide gehalte in de uitgeademde lucht in parts per million (ppm) als indicatie voor de hoeveelheid gerookte sigaretten in de afgelopen dagen en het werkgeheugen bij aanvang van het onderzoek. Alle toetsen voldeden aan de assumptie van gelijke variantie. Alleen de toets van het aantal jaren roken voldeed aan de
assumptie van normaliteit; hiervoor is een onafhankelijke t-toets gebruikt. De toetsen van de andere variabelen voldeden niet aan de assumptie van normaliteit; voor deze variabelen zijn Mann-Whitney toetsen gebruikt. De deelnemers in de werkgeheugen conditie en de controle conditie verschilden niet in leeftijd, U = 190.00, z = -.73, p= .47, het gemiddelde aantal sigaretten dat ze bij aanvang van het onderzoek per dag rookten, U = 216.50, z = -0.05 p= .97, het aantal jaren dat ze rookten, t(40) = -1.295, p= .20, het aantal eerdere stoppogingen, U = 175.50, z = -1.11 p= .27, het carbon monoxide gehalte in de uitgeademde lucht in parts per million als indicatie voor de hoeveelheid gerookte sigaretten in de afgelopen dagen, U = 178.50, z = -1.01 p= .32, en werkgeheugen (SOPT), U = 191.00,
18 Tabel 3
Aantal Deelnemers, Gemiddelden en Standaardafwijkingen op Demografische Variabelen voor de Werkgeheugen Conditie en de Controle Conditie
Werkgeheugen conditie Controle Conditie
n M SD n M SD
Leeftijd 19 22.26 2.45 23 21.74 2.32
Sigaretten per dag 19 9.53 3.88 23 10.26 5.15
Rookduur in jaren 19 5.97 3.01 23 4.98 1.94 Stoppogingen 19 4.05 5.60 23 2.22 1.86 CO-gehalte in adem (ppm) 19 10.26 5.56 23 9.48 8.17 Werkgeheugen (SOPT score) 19 65.63 4.65 23 64.30 3.94 Manipulatiecheck werkgeheugen
Om na te gaan of de werkgeheugentraining het werkgeheugen vergrootte, is er een Wilcoxon signed-rank test uitgevoerd, uitgesplitst naar conditie. Er is gekozen voor een non-parametrische toets, omdat er niet werd voldaan aan de assumptie van normaliteit. Hierbij werd gekeken naar het verschil tussen het werkgeheugen op de voormeting en het werkgeheugen op de nameting bij de werkgeheugen conditie en de controle conditie.
In de werkgeheugen conditie zaten 14 deelnemers en in de controle conditie zaten 16 deelnemers, omdat er 12 deelnemers uitvielen wegens het ontbreken van de nameting van het werkgeheugen. In de werkgeheugen conditie bleek het werkgeheugen op de nameting niet significant te verschillen met het werkgeheugen op de voormeting (z = -.98, p = .35, r = -.19); de werkgeheugentraining heeft geen effect gehad op het werkgeheugen. In de controle conditie bleek het werkgeheugen op de nameting niet significant te verschillen met het werkgeheugen op de voormeting (z = .54, p = .61, r = -.02). Zowel in de werkgeheugenconditie als in de controle conditie verschilde de nameting van het werkgeheugen niet van de voormeting, zie Tabel 4.
19 Tabel 4
Gemiddelden en Standaardafwijkingen op de Voormeting en Nameting van de SOPT voor de Werkgeheugen Conditie en de Controle Conditie
Werkgeheugen conditie Controle conditie
Werkgeheugen n M SD n M SD Voormeting SOPT Score 14 66.14 4.90 16 64.31 4.38 Nameting SOPT Score 14 64.36 6.21 16 64.25 7.98
De invloed van werkgeheugentraining op de vermindering van sigarettengebruik
Een Mixed between-within ANOVA is uitgevoerd, om het effect te onderzoeken van de werkgeheugentraining op het aantal sigaretten dat gemiddeld per dag gerookt werd, gemeten op vier verschillende momenten; de voormeting, de eerste tussenmeting, de tweede tussenmeting en de nameting (zie Tabel 5 en Figuur 1). De Mixed between-within ANOVA voldeed aan de assumptie van normaliteit, behalve op de nameting van het sigarettengebruik. Verder voldeed de toets aan gelijkheid van variantie en gelijkheid van covariantie. Deze toets werd Bonferroni gecorrigeerd, omdat er naast de Mixed between-within ANOVA met twee andere toetsen is gekeken naar het effect van werkgeheugentraining op sigarettengebruik; het effect van de interventie op het stoppen met roken en op het CO gehalte in de uitgeademde lucht. Voor deze drie toetsen gold dat
statistische significantie beschouwd werd bij een Bonferroni gecorrigeerde p<.017.
Er werd geen significant hoofdeffect voor conditie gevonden, F(1, 40) = 0.94 , p = .34; er was geen verschil tussen de werkgeheugen conditie en controle conditie op het gemiddelde aantal sigaretten per dag op de vier metingen samen.
Er werd een significant hoofdeffect voor tijd gevonden, Wilks’ Lambada = .25, F(3, 38) = 38.42 , p > .001, met een zeer grote effectgrootte, partial eta squared = .75. Uit de contrasten bleek dat het gemiddelde aantal sigaretten per dag op de nameting lager was dan het gemiddelde aantal sigaretten per dag op de voormeting, F(1, 40) = 104.81, p > .001, met een zeer groot effect, partial eta squared = .72, lager was dan het gemiddelde aantal sigaretten per dag op de eerste
tussenmeting, F(1, 40) = 68.50, p > .001, met een zeer groot effect, partial eta squared = .63, en lager was dan het gemiddelde aantal sigaretten per dag op de tweede tussenmeting, F(1, 40) = 77.22, p > .001, met een zeer groot effect, partial eta squared = .66. Alle deelnemers rookten gemiddeld
20 minder sigaretten per dag op de nameting dan op de voormeting en de twee tussenmetingen.
Er werd geen significante interactie tussen conditie en tijd gevonden, Wilks’ Lambada = .89,
F(3, 38) = 1.59 , p = .21; er was geen verschil in afname van sigarettengebruik op één of meer
metingen tussen de deelnemers die de werkgeheugentraining hebben gevolgd en deelnemers die de controle training hebben gevolgd.
Tabel 5
Gemiddeld Aantal Sigaretten per Dag en Standaardafwijking op de Voormeting, Eerste
Tussenmeting, Tweede Tussenmeting en Nameting voor de Werkgeheugen Conditie en de Controle Conditie
Werkgeheugen conditie Controle conditie Gemiddeld aantal
sigaretten per dag
n M SD N M SD
Voormeting 19 8.49 4.68 23 9.91 4.57
Eerste tussenmeting 19 7.64 4.25 23 8.57 5.07
Tweede tussenmeting 19 7.18 4.05 23 9.54 5.76
21 Figuur 1
Gemiddeld Aantal Sigaretten per Dag op de Voormeting, Eerste Tussenmeting, Tweede Tussenmeting en Nameting voor de Werkgeheugen Conditie en de Controle Conditie
CO validatie
Om na te gaan of de zelfrapportage overeenkwam met de biochemische maat CO is opnieuw een Mixed between-within ANOVA uitgevoerd om te onderzoeken wat het effect was van de
werkgeheugentraining op de hoeveelheid CO in de uitgeademde lucht, gemeten op vier
verschillende momenten; de voormeting, de eerste tussenmeting, de tweede tussenmeting en de nameting, zie Tabel 6.
Er werd niet voldaan aan de assumptie van sphericiteit, χ2(5)= 0.655, p>.05. Hiervoor is gecorrigeerd met Greenhouse-Geisser. Er bleek geen significante interactie tussen conditie en tijd, Wilks’
Lambada = .97, F(3, 37) = .42 , p = .74. Ook was er geen significant hoofdeffect voor conditie, F(1, 39) = 1.99 , p = .80; er was geen verschil tussen de werkgeheugen conditie en controle conditie op het CO gehalte in de adem op de vier meetmomenten samen. Wel bleek er een
significant hoofdeffect voor tijd, Wilks’ Lambada = .46, F(3, 37) = 14.80 , p > .001, met een medium effectgroote, partial eta squared = .55. Uit de contrasten bleek dat het CO gehalte op de nameting lager was dan het CO gehalte op de voormeting, F(1, 39) = 38.70, p > .001, met een medium effect, partial eta squared = .50, lager was dan het CO gehalte op de eerste tussenmeting, F(1, 39) = 29.00,
p > .001, met een medium effect, partial eta squared = .43, en lager was dan het CO gehalte op de
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Voormeting Eerste
tussenmeting tussenmetingTweede Nameting
G emi dd el d a an ta l s ig are tt en p er da g Meting Werkgeheugen conditie Controle Conditie
22 tweede tussenmeting, F(1, 39) = 12.64, p = .001, met een klein effect, partial eta squared = .25. Dit komt overeen met de bevindingen van de zelfrapportage; deelnemers rookten tijdens de nameting minder dan tijdens de voormeting en de twee tussenmetingen.
Tabel 6
Gemiddelde CO-gehalte in ppm en Standaardafwijking op de Voormeting, Eerste Tussenmeting, Tweede Tussenmeting en Nameting voor de Werkgeheugen Conditie en de Controle Conditie
Werkgeheugen conditie Controle conditie
CO-gehalte in ppm n M SD n M SD
Voormeting 19 10.16 5.66 22 9.86 8.15
Eerste Tussenmeting 19 9.11 6.42 22 10.09 8.25
Tweede Tussenmeting 19 7.11 5.79 22 8.64 8.67
Nameting 19 3.68 6.05 22 3.23 3.85
Het effect van werkgeheugentraining op stoppen met roken
Om de relatie te onderzoeken tussen conditie en stoppen met roken, gemeten met de nameting, is een Chi-kwadraat toets uitgevoerd. Deze toets voldeed aan de assumptie van een
Expected Cell Count van boven de vijf. Uit de analyse bleek dat er geen significante relatie was tussen
conditie en stoppen met roken, χ2(1)= 0.000, p= .99, phi= .00, zie Tabel 7 en Figuur 2. De
werkgeheugentraining had geen effect op het stoppen met roken, gemeten aan het einde van het onderzoek.
Om te kijken naar de relatie tussen conditie en stoppen met roken gemeten met de follow-up meting is een Fisher’s Exact toets uitgevoerd, omdat niet werd voldaan aan de assumptie van een
Expected Cell Count van boven de vijf. Voor deze meting ontbraken gegevens van 26 mensen; 11
deelnemers uit de werkgeheugenconditie en 15 deelnemers uit de controle conditie zijn uitgevallen tussen het einde van het onderzoek en de follow-up. Uit de Fisher’s Exact toets bleek dat er geen significante relatie was tussen conditie en stoppen met roken ( p= 1.00, phi= .09, zie Tabel 7 en Figuur 2). De werkgeheugentraining had geen invloed op het stoppen met roken, gemeten drie maanden na afloop van het onderzoek.
23 Tabel 7
Gestopt met roken op de Nameting en Follow-up Meting in Aantal Deelnemers en Percentage Deelnemers voor de Werkgeheugen Conditie en de Controle Conditie
Werkgeheugen conditie Controle Conditie
n Percentage n Percentage Nameting Gestopt: Ja 7 35.0% 8 34.8% Gestopt: Nee 13 65.0% 15 65.2% Follow-up meting Gestopt: Ja 3 33.3% 2 25.0% Gestopt: Nee 6 66.7% 6 75.0% Figuur 2
Aantal Deelnemers gestopt met Roken in Procenten op de Nameting en op de Follow-up Meting voor de Werkgeheugen Conditie en de Controle Conditie
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nameting Follow-up meting
Aa nt al d eel nem er s g es to pt in p ro cen ten Tijdstip Meting Werkgeheugentraining Controle training
24 De invloed van alcohol op het effect van de werkgeheugentraining
Om na te gaan wat de invloed was van alcohol op het effect van conditie op de vermindering in roken is een hiërarchische regressieanalyse uitgevoerd. Aan de assumpties van normaliteit, lineariteit, multicollineariteit en homoscedasticiteit is voldaan. In de eerste stap van de regressie is gekeken naar de hoofdeffecten van conditie en alcohol op de vermindering van roken. Alcohol werd gemeten als het gemiddelde aantal glazen alcohol per dag tussen de tweede tussenmeting (het moment van stoppen met roken) en de nameting. De vermindering van roken werd gemeten door het verschil tussen het gemiddelde aantal sigaretten per dag op de tweede tussenmeting (het moment van stoppen met roken) en het gemiddelde aantal sigaretten per dag op de nameting . In de tweede stap is gekeken naar het interactie-effect van conditie en alcohol (conditie x alcohol) op de vermindering van roken, zie Tabel 8 voor de resultaten.
Tabel 8
Resultaten (B, SE B, ß en ∆R2) van de hiërarchische multiple regressieanalyse voor de variabelen conditie en alcohol in step 1 en de variabelen conditie, alcohol en conditie x alcohol in step 2
B SE B ß ∆R2 Step 1 0.10 Constant -0.67 0.62 Conditie 0.65 0.63 .16 Alcohol -1.37 0.63 -.33 Step 2 0.07 Constant -6.67 0.63 Conditie 0.65 0.64 .16 Alcohol -1.37 0.70 -.33 Conditie x Alcohol -0.00 0.68 -.001 Note: *p < .05
Uit de analyse bleek dat er geen hoofdeffect voor conditie en alcohol was, F(2,42) = 1.58, p = .09, R2 = .21; zowel conditie als alcohol had geen invloed op de vermindering in roken. Daarnaast bleek dat de interactie tussen conditie en alcohol geen invloed had op de vermindering van sigarettengebruik, , F(3,42) = 2.09, p = .12, R2 = .14; alcoholconsumptie had geen invloed op het effect van
25
Discussie
In deze studie werd de werkzaamheid van werkgeheugentraining bij het stoppen met roken onderzocht. Ondanks dat in eerder onderzoek werkgeheugentraining een positief effect had op afname in middelengebruik, werd er in de huidige studie geen effect van werkgeheugentraining op sigarettengebruik gevonden; er was geen verschil in de vermindering van sigarettengebruik en het stoppen met roken tussen deelnemers die de werkgeheugentraining hadden gevolgd en deelnemers die de controle-training hadden gevolgd. Er werd echter wel een effect van tijd gevonden; in beide condities stopten deelnemers met roken of verminderden hun sigarettengebruik. Mogelijk heeft de motiverende gesprekvoering ertoe geleid dat ook de deelnemers die de controle training volgden een vermindering in roken lieten zien. Hoewel de motiverende gesprekken bedoeld waren om het effect van de werkgeheugentraining te optimaliseren, zou het effect dermate groot geweest kunnen zijn dat er geen verschil meer meetbaar was tussen deelnemers in de werkgeheugenconditie en deelnemers in de controle conditie. Vervolgonderzoek zou moeten uitwijzen of
werkgeheugentraining geïsoleerd van motiverende gespreksvoering wel een positief effect laat zien op afname in sigarettengebruik.
De verwachting was dat de werkgeheugentraining een positieve invloed zou hebben op de vermindering van het sigarettengebruik en het stoppen met roken, doordat de
werkgeheugentraining de werkgeheugencapaciteit zou vergroten en dit vervolgens zou leiden tot een verhoogde controle van reflectieve processen over automatische processen. Maar zowel bij de deelnemers die de werkgeheugentraining hadden gevolgd als bij de deelnemers die de controle-training hadden gevolgd werd er geen vergroting van de werkgeheugencapaciteit gevonden: de werkgeheugentraining leek geen invloed te hebben gehad op de werkgeheugencapaciteit.
De werkgeheugentraining die in deze studie is gebruikt, is door de afdeling van klinische ontwikkelingspsychologie van de Universiteit van Amsterdam ontwikkeld en nog niet eerder onderzocht of gepubliceerd. Het is mogelijk dat de werkgeheugentraining in zijn huidige versie niet effectief genoeg is om de werkgeheugencapaciteit te vergroten. Een potentiële factor die daar aan bij zou hebben kunnen gedragen is de intensiteit van de training. Volgens Klingberg (2010) en Melby-Lervåg en Hulme (2013) heeft de intensiteit van de werkgeheugentraining een positieve invloed op de werkzaamheid ervan, waarbij een duur van 30 tot 40 minuten per sessie met een frequentie van vijf keer per week gedurende 4 tot 6 weken aanbevolen wordt. Hoewel de aanbevolen frequentie overeenkomt met de werkgeheugentraining die gebruikt is in deze studie, komt de duur van de sessie niet overheen: in de huidige studie was de duur van de sessie 10 tot 20 minuten. Deze kortere duur kan er mogelijk toe geleid hebben dat de werkgeheugentraining niet effectief genoeg is
26 geweest. Het is aan te bevelen om in vervolgonderzoek de intensiteit van de werkgeheugentraining te vergroten met als doel een positief effect te hebben op de werkgeheugencapaciteit. Verder is het mogelijk dat de taak onvoldoende beroep deed op de werkgeheugencapaciteit. Uit onderzoek van Logie, Zucco en Baddeley (1990) bleek dat wanneer een visueel-spatiale span taak gecombineerd werd met een rekenkundige taak er relatief weinig verwerkingscapaciteit nodig was om deze dual
task uit te voeren. Mogelijk doet de combinatie van een visuele-spatiale span taak gecombineerd
met een taak waarin visuele-spatiale informatie gemanipuleerd moet worden een groter beroep op het werkgeheugen, wat zou kunnen leiden tot een effectievere training van het werkgeheugen.
Een tweede verklaring voor het ontbreken van een effect van de werkgeheugentraining op de werkgeheugencapaciteit zou kunnen zijn dat deelnemers onvoldoende gemotiveerd waren om de werkgeheugentraining uit te voeren. Tijdens de labsessies kwam er regelmatig feedback terug van deelnemers over de training; deze werd zwaar gevonden om uit te voeren, deelnemers zagen tegen de training op en vonden het lastig om er tijd voor vrij te maken. Dit heeft mogelijk als gevolg gehad dat deelnemers zich niet voldoende hebben ingespannen voor de werkgeheugentraining, waardoor de training geen effect heeft kunnen hebben op de werkgeheugencapaciteit. In vervolgonderzoek zou het daarom raadzaam zijn om de motivatie voor het uitvoeren van de werkgeheugentraining te vergroten. Boffo, Pronk, Wiers en Mannarini (2015) hebben een protocol geschreven voor
onderzoek naar alcoholgebruik bij alcoholverslaafden, waarin een interventie gericht op het verzwakken van automatische processen bij alcoholmisbruik is gecombineerd met motiverende gesprekken. Deze gesprekken richten zich echter niet alleen op middelengebruik, maar ook op de uitvoering van de interventie zelf, zoals het normaliseren van aspecten van de interventie die als algemeen lastig worden ervaren. Mogelijk kunnen motiverende gesprekken die gericht zijn op uitvoering van de werkgeheugentraining de effectiviteit van de training verhogen. Ook zou het toevoegen van beloningen, verwerkt in de vorm van een computergame in de
werkgeheugentraining, een positieve invloed op de geleverde inspanning kunnen hebben: in onderzoek van Verbeken, Braet, Goossens en van der Oord (2013) had een werkgeheugentraining vergelijkbaar in intensiteit als de huidige studie in combinatie met deze vorm van beloning effect op gewichtsafname bij jongeren met een eetverslaving.
Daarnaast is het mogelijk dat de werkgeheugentraining wel effect heeft gehad op de
werkgeheugencapaciteit, maar dat de SOPT die gebruikt is om de werkgeheugencapaciteit te meten teveel verschilde van de werkgeheugentaak die gebruikt is in de training, waardoor de SOPT niet sensitief genoeg was om dit effect te meten. Hoewel er zowel bij de SOPT al bij de dual timing taak visuele informatie verwerkt moet worden terwijl spatiale informatie onthouden moet worden, lijken de taken ook van elkaar te verschillen. Bij de dual timing taak dienen deelnemers een externe
27 responssequentie te herhalen zoals aangegeven in de taak door de computer. Bij de SOPT dienen deelnemers zelf een responssequentie te genereren. Omdat de SOPT zelf-geïnitieerde reacties vereist, beoordeelt de SOPT naast het werkgeheugen daarom ook andere cognitieve functies, zoals planning en organisatie (Bryan & Luszcz, 2001; Ross et al., 2007). Indien de werkgeheugentraining wel een positief effect heeft gehad op de werkgeheugencapaciteit, zou daaruit geconcludeerd kunnen worden dat deze verhoging van de capaciteit geen invloed heeft gehad op het stoppen met roken en dat de werkgeheugentraining niet effectief is gebleken. Een alternatieve conclusie zou kunnen zijn dat de werkgeheugentraining wel effect heeft gehad, maar dat dit effect niet generaliseert naar andere werkgeheugentaken of taken die bredere cognitieve functies meten. Indien dit het geval zou zijn, traint de werkgeheugentraining het werkgeheugen niet algemeen genoeg. Mogelijk zou een alternatieve werkgeheugentraining die al effectief is gebleken uit ander onderzoek bij een verslaafde populatie, zoals de werkgeheugentraining gebruikt in het onderzoek van Houben, Wiers en Jansen (2011), wel werkzaam kunnen zijn bij het stoppen met roken. Ten slotte zou het mogelijk kunnen zijn dat, indien de werkgeheugentraining wel effect gehad heeft op de werkgeheugencapaciteit, de stopdatum te vroeg in het onderzoek is ingepland. Deelnemers stopten met roken wanneer ze qua voortgang op de helft van de werkgeheugentraining waren. Het is een mogelijkheid dat de werkgeheugentraining op dat moment nog niet voldoende werkzaam was. Dit zou ervoor gezorgd kunnen hebben dat deelnemers meer of langer durende terugvallen hebben gehad, waardoor ze ontmoedigd zijn geraakt. Dit kan als gevolg gehad hebben dat deelnemers het stoppen met roken hebben opgegeven nog voordat de werkgeheugentraining voldoende effect heeft kunnen hebben. Vervolgonderzoek zou moeten uitwijzen of het verlaten van de stopdatum ertoe kan leiden dat de werkgeheugentraining wel effect heeft op het stoppen met roken.
Een beperking van het onderzoek is het gebruik van een studentenpopulatie: er kan redelijkerwijs aangenomen worden dat deze verschilt van een klinische populatie die wil stoppen met roken. Deelnemers werden voor het grootste deel geworven via een website van de Universiteit van Amsterdam met als doelgroep studenten Psychologie. Op deze site werd gevraagd of mensen die graag wilden stoppen met roken mee wilden doen met het onderzoek. Tijdens het eerste half jaar bleken zeer weinig mensen geïnteresseerd te zijn in het onderzoek. Hierop is vervolgens besloten proefpersoonpunten, punten die nodig zijn om de propedeuse van de opleiding
Psychologie aan de Universiteit van Amsterdam te behalen, toe te gaan kennen aan deelname aan het onderzoek. De toestroom van deelnemers nam hierdoor in grote mate toe. Het valt daarom te betwijfelen of deelnemers echt het voornemen hadden om te stoppen met roken; mogelijk speelde het behalen van proefpersonenpunten een aanzienlijke rol in de motivatie om mee te doen met het
28 onderzoek. Dit vermoeden wordt ondersteund door de feedback die een aanzienlijk deel van de deelnemers gedurende het onderzoek ga: zij gaven aan niet echt te willen stoppen met roken, maar vooral te willen minderen in sigarettengebruik. Deze deelnemers hadden als doel om op bepaalde momenten nog wel te roken, zoals bij sociale gelegenheden, maar daarbuiten te stoppen of te minderen. Bij deze deelnemers zou het sigarettengebruik dan niet verklaard worden door
onvoldoende onderdrukking van automatische processen door reflectieve processen, maar door de bewuste beslissing, dus door invloed van reflectieve processen, om te roken, waarbij automatische processen niet geïnhibeerd hoeven te worden. Omdat het werkingsmechanisme van de
werkgeheugentraining berust op versterking van de controle van reflectieve processen over automatische processen, valt het te verwachten dat de training bij deze groep deelnemers geen effect heeft op het stoppen met roken.
Een tweede beperking die voortkomt uit het gebruik van deze studentenpopulatie is het gegeven dat veel studenten uit het eerste jaar van de studie Psychologie aan de Universiteit van Amsterdam kwamen. Hierdoor is de kans groot dat deelnemers elkaar kenden. Omdat tijdens de motiverende gesprekken werd aangemoedigd om de omgeving in te lichten dat deelnemers gingen stoppen met roken, is het aannemelijk dat er deelnemers waren die van elkaar op de hoogte waren dat ze meededen met het onderzoek. Gezien het feit dat vooral jonge mensen gevoelig zijn voor sociale druk (Houben, Wiers en Jansen, 2011), is het mogelijk dat deelnemers elkaar beïnvloed hebben op het stoppen met roken. Er zou dan geen sprake zijn van twee onafhankelijke groepen deelnemers, met als gevolg dat de resultaten van het onderzoek een vertekend beeld gegeven zouden kunnen hebben. Het is aanbevolen om tijdens vervolgonderzoek gebruik te maken van een meer realistischere populatie, waarbij deelnemers die niet volledig willen stoppen met roken worden uitgesloten van het onderzoek en deelnemers elkaar niet kennen. Dit zou bijvoorbeeld bereikt kunnen worden door mensen te werven via advertenties in wachtkamers bij huisartsen.
Voorlopig kan geconcludeerd worden dat werkgeheugentraining onder de benoemde omstandigheden geen invloed heeft op het stoppen of minderen met roken. Desondanks lieten de deelnemers een vermindering in sigarettengebruik zien en levert deze studie een aantal belangrijke aanknopingspunten voor vervolgonderzoek op, waardoor werkgeheugentraining onder andere omstandigheden mogelijk wel werkzaam blijkt te zijn bij het stoppen met roken.
29
Literatuur
Albein-Urios, N., Martinez-González, J. M., Lozano, Ó., Clark, L., & Verdejo-Garćia, A. (2012). Comparison of impulsivity and working memory in cocaine addiction and pathological gambling: Implications for cocaine-induced neurotoxicity. Drug and Alcohol Dependence,
126, 1-6.
Augustun, , E. M., Wanke, K. L., Rogers, S., Bergen, A. W., Chatterjee, N., Synders, K., et al. (2008). Predictors of sustained smoking cessation: A prospective analysis of chronic smokers from the alpha-tocopherol beta-carotene cancer prevention study. American Journal of Public
Health, 98, 549-555.
Baddeley, A., & Sala, S. D. (1996). Working memory and executive control. Philosophical
Transactions: Biological Sciences, 351, 1397-1404.
Banich, M. T. (2009). Executive function: The search for an integrated account. Current Directions in
Psychological Science, 18, 89-94.
Barrett, L.F., Tugade, M. M., & Engle, R. W. (2004). Individual differences in working memory capacity and dual-process theories of the mind. Pschological Bulletin, 130, 553-573. Baxter, B., & Hinson, R. E. (2001). Is smoking automatic? Demands of smoking behavior on
attentional resources. Journal of Abnormal Psychology, 110, 59-66.
Bechara, A., & Eileen, M. M. (2004). Impaired decision making related to working memory deficits in individuals with substance addictions. Neuropsychology, 18, 152-162.
Bickel, W. K., Yi, R., Landes, R. D., Hill, P. F., & Baxter, C. (2011). Remember the future: Working memory training decreases delay discounting among stimulant addicts. Biological Psychiatry,
69, 260-265.
Bickel, W. K., Yi, R., Kowal, B., Gatchalian, K. M. (2008). Cigarette smokers discount past and future rewards symmetrically and more than controls: Is discounting a measure of impulsivity?
Drug and Alcohol Dependence, 96, 256-262.
Boffo, M., Pronk, T., Wiers, R. W., & Mannarini, S. (2015). Combining cognitive bias modification training with motivational support in alcohol dependent outpatients: Study protocol for a randomized controlled trial. Trials, 63, DOI: 10.1186/s13063-015-0576-6
30 Boggio, P. S., Liguon, P., Sultani, N., Rezende, L., Fecteau, S., & Fregni, F. (2009). Cumulative priming
effects of cortical stimulation on smoking cue-induced craving. Neuroscience Letters, 463, 82-86.
Brega, A. G., Grigsby, J., Kooken, R., Hamman, R. F., & Baxter, J. (2008). The impact of executive cognitive functioning on rates of smoking cessation in the San Luis Valley health and aging study. Age and Ageing, 37, 521-525.
Brody, A. L., Mandelkern, M. A., Jarvik, M. E., Lee, G. S., Smith, E. C., Huangn, J. C., et al. (2004). Differences between smokers and nonsmokers in regional gray matter volumes and densities. Biological Psychiatry, 55, 77-84.
Bryan, J., & Luszcz, M. A. (2001). Adult age differences in self-ordered pointing task performance: Contributions from working memory, executive function and speed of information processing. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 23, 608-619.
Burke, B. L., Arkowitz, H., & Menchola, M. (2003). The efficacy of motivational interviewing: A meta-analysis of controlled clinical trials. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 843-861.
Burton, S. M., & Tiffany, S. T. (1997). The effect of alcohol consumption on craving to smoke.
Research Report, 92, 15-26.
Casbon, T. S., Curtin, J. J., Lang, A. R., & Patrick, C. (2003). Deleterious effects of alcohol intoxication: Diminished cognitive control and its behavioral consequences. Journal of Abnormal
Psychology, 112, 476-487.
Cepeda-Benito, A., & Tiffany, S. T. (1996). The use of a dual-task procedure for the assessment of cognitive effort associated with cigarette craving. Pscychopharmacology, 127, 155-163. Cervilla, J. A., Prince, M. & Mann, A. (2000). Smoking, drinking, and incident cognitive impairment: A
cohort community based study included in the Gospel Oak project. Journal of Neurology,
Neurosurgery & Psychiatry, 68, 622-626.
Colzato, L. S., Huizinga, M., & Hommel, B. (2009). Recreational cocaine polydrug use impairs cognitive flexibility but not working memory. Psychopharmacology, 207, 225-234. Conway, A. R. A., Kane, M. J., & Engel, R. W. (2003). Working memory capacity and its relation to
31 Cook, J. W., Fucito, L. M., Piasecki, T. M., Piper, M. E., Schlam, T. R., Berg, K. M. & Baker, T. B. (2012).
Relations of alcohol consumption with smoking cessation milestones and tobacco dependence. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 80, 1075-1085.
Danaei, G., Ding, E. L., Mozzaffarian, D., Yaylor, B., Rehm, J., Murray, L., & Ezzati, M. (2009). The preventable causes of death in the United States: Comparative risk assessment of dietary, lifestyle, and metabolic risk factors. Plos Medicine, 6, e1000058
Day, A. M., Kahler, C. W., Metrik, J., Spillane, N. S., Tidey, J. W., & Rohsenow, D. J. (2015). Working memory moderates the association between smoking urge and smoking lapse behavior after alcohol administration in a laboratory analogue task. Nicotine & Tobacco Research, 17, 1173-1177.
Dickinson, A., Wood, N., & Smith, J. W. (2002). Alcohol seeking by rats: Action or habit? The
Quarterly Journal of Experimental Psychology, B section, 55, 331-348.
Durazzo, T. C., Rothlind, J. C., Gazdzinski, S., Banys, P., & Meyerhoff, D. J. (2006). A comparison of neurocognitive function in nonsmoking and chronically smoking short-term abstinent alcoholics. Alcohol, 39, 1-11.
Engle, R. W. (2002). Working memory capacity as executive attention. Current Directions in
Psychological Sciences, 11, 19-23.
Engle, R. W., & Kane, M. J. (2003). Executive attention, working memory capacity, and a two-factor theory of cognitive control. Psychology of Learning and Motivation, 44, 145-199.
Epstein, S. (1994). Integration of the cognitive and the psychodynamic unconscious. American
Psychologist, 49, 709-724.
Ernst, M., Stephen, J. H., Spurgeon L., London, E. D. (2001). Smoking history and nicotine effects on cognitive performance. Neuropsychopharmacology, 25, 313-319.
Evans, J. S. B. T. (2008). Dual-processing accounts of reasoning, judgement, and social cognition.
Annual Review of Psychology, 59, 255-278.
Ezzati, M., & Lopez, A. D. (2003). Estimates of global mortality attributable to smoking in 2000. The
Lancet, 362, 847-852.
Factsheet Continu Onderzoek Rookgewoonten Trimbos (2014). Opgehaald op 25 mei 2017, van https://www.cbs.nl maart, 2016, van www.Trimbos.nl
