Master Psychologie, Klinische Psychologie Masterthese
Cognitieve Adaptatie Training bij Patiënten met Ernstig Psychiatrische
Aandoeningen: Onderzoek naar de Effectiviteit en Bijeffecten
Wietske van Wiechen (10185631) 22-04-2017
Interne begeleider: C.J.M. Wibbelink Externe begeleider: E. Wekking
Abstract
Patiënten met Ernstig Psychiatrische Aandoening (EPA) ondervinden beperkingen in het dagelijks functioneren, cognitief functioneren en ervaren negatieve symptomen. Huidige studie onderzoekt het effect van een compensatoire cognitieve training, Cognitieve Adaptatie Training (CAT), op het dagelijks functioneren, cognitief functioneren en de negatieve symptomen van patiënten met EPA. Patiënten zijn onderverdeeld in twee condities. Patiënten in de
controleconditie ontvangen enkel gebruikelijke zorg. In de interventieconditie ontvangen
patiënten naast gebruikelijke zorg CAT. Gedurende een jaar wordt het dagelijks functioneren vijf keer gemeten en de cognitieve functies en de negatieve symptomen drie keer. Alle patiënten verbeterden in score op de MCAS (dagelijks functioneren; p = .032), waarbij ze in de
controleconditie meer verbeterden. In de interventieconditie verbeterden patiënten in score op de COWAT (cognitief functioneren; p = .024) en in de controleconditie vertonen ze minder
negatieve symptomen op de NSA-16 (negatieve symptomen; p = .016). Patiënten in de interventieconditie verbeterden niet significant in score op de meetinstrumenten LSP, SFS en SOFAS (dagelijks functioneren), MCST, OT, 15-WT, Cijferreeksen vooruit en Cijferreeksen achteruit (cognitief functioneren ) en de SANS (negatieve symptomen). Tot slot leidt een verbetering van dagelijks functioneren tot een vermindering van negatieve symptomen. De resultaten zijn minder positief dan eerder onderzoek doet vermoeden. Er is meer evidentie nodig om te kunnen stellen dat CAT effectief is bij patiënten met EPA uit de klinische zorg.
Inhoudsopgave Inleiding 3 Huidige studie 7 Methode 8 Participanten 8 Behandeling Controleconditie 9 Interventieconditie 10 Operationalisatie Onderzoeksdesign 10 Procedure 11 Instrumenten 12 Dagelijks functioneren 13 Negatieve symptomen 14 Cognitief functioneren 14
Data analyse Interventie-effect 16
Mediatie-effect 17
Resultaten 18
Interventie-effect Effect op dagelijks functioneren 18
Effect op cognitief functioneren 20
Effect op negatieve symptomen 22
Mediatie-effect 23
Discussie 24
Literatuurlijst 29
Inleiding
De kans om gedurende het leven de stoornis schizofrenie te krijgen wordt geschat op 1% (Jablensky, 2003; Van Alphen et al., 2012). In 2012 telde Nederland ongeveer 120.000 patiënten met schizofrenie (Van Alphen et al., 2012). Schizofrenie wordt vaak omschreven in termen van positieve en negatieve symptomen. Positieve symptomen zijn verschijnselen die niet aanwezig zouden moeten zijn, zoals het hebben van wanen en hallucinaties. Bij negatieve symptomen is iets afwezig wat normaal wel aanwezig is, bijvoorbeeld een vermindering van motivatie, energie of emotionele vervlakking (Vandereycken, Hoogduin & Emmelkamp, 2008). Uit onderzoek is gebleken dat patiënten met schizofrenie naast de positieve en negatieve symptomen ook
problemen ondervinden in het cognitief functioneren (Fioravanti, Carlone, Vitale, Cinti & Clare, 2005). Cognitief functioneren is het proces waarbij informatie wordt opgenomen, verwerkt, gecodeerd en bewaard (Meel et al., 1981; Persoon, Joosten, Van de Vie, Rikkert & Van Achterberg, 2006). Indien problemen ondervonden worden tijdens deze processen wordt er gesproken van een cognitieve functiestoornis. Naast problemen in het cognitief functioneren is bij patiënten met schizofrenie sprake van een verminderd dagelijks functioneren. Zo ondernemen ze minder activiteiten, leven ze een teruggetrokken bestaan en participeren ze vaak minimaal in de maatschappij (Sadock & Sadock, 2007). Cognitieve functiestoornissen (Twamley et al., 2002) en negatieve symptomen (Hunter & Barry, 2012) zijn van negatieve invloed op het dagelijks functioneren. Positieve symptomen zijn eveneens van negatieve invloed op het dagelijks
functioneren. Echter blijkt dat deze invloed vier keer zo klein is ten opzichte van de invloed van negatieve symptomen op het dagelijks functioneren (Rabinowitz et al., 2012).
Behandeling voor patiënten met schizofrenie bestond in het verleden voornamelijk uit het toedienen van medicatie, ook wel antipsychotica genoemd. Er werd aangenomen dat
Leucht et al. (2013) blijkt dat antipsychotica zorgen voor een vermindering van positieve symptomen. Antipsychotica blijken echter niet effectief te zijn voor verbetering van cognitieve functiestoornissen en vermindering van negatieve symptomen (Millan, Fone, Steckler & Horan, 2014).
Een groot deel van patiënten met schizofrenie krijgt de status van Ernstig Psychiatrische Aandoening (EPA) toegekend, zie Figuur 1 (Delespaul, 2013). EPA wordt in Nederland
omschreven als het hebben van een psychiatrische stoornis waarbij iemand gedurende lange tijd (> twee jaar) niet vrij is van klachten. Daarnaast worden er beperkingen ervaren in het dagelijks functioneren die zich uiten op sociaal en/of maatschappelijk niveau (Delespaul, 2013). In 2012 telde Nederland ongeveer 160.000 volwassen patiënten met EPA. Dertien procent hiervan was opgenomen in een instelling of woonachtig in een beschermde woonvorm (GGZ Nederland, 2009). Bij ruim twee derde van de patiënten met EPA is er sprake van een psychotische stoornis, zoals schizofrenie. Bij één derde is er sprake van een persoonlijkheidsstoornis, bipolaire stoornis, ernstig depressieve stoornis of autisme (Delespaul, 2013). Patiënten met EPA ervaren vaak beperkingen in het cognitief functioneren, hebben last van negatieve symptomen en vertonen daardoor meer problemen in het dagelijks functioneren (McGurk & Mueser, 2003).
Figuur 1. Schatting van patiënten dat onder EPA valt, per diagnose (Delespaul, 2013)
Antipsychotica blijken niet effectief voor vermindering van cognitieve functiestoornissen. Cognitieve Training (CT) zijn interventies gericht op cognitieve
functiestoornissen. CT kent twee benaderingen: restauratief en compensatoire. De restauratieve benadering legt de focus op het verbeteren van cognitieve functiestoornissen. Cognitive
Remediation Therapy (CRT) is een voorbeeld van een restauratieve behandeling. Onderzoek laat zien dat CRT effectief is voor het verbeteren van cognitieve processen bij patiënten met
schizofrenie (McGurk, Twamley, Sitzer, McHugo & Mueser, 2007). Echter, het blijkt dat verbetering van cognitieve processen niet zorgt voor een verbetering van het dagelijks functioneren (Wykes, Huddy, Cellard, McGurk & Czobor, 2011).
Bij de compensatoire benadering wordt er gecompenseerd voor cognitieve
functiestoornissen middels compensatiestrategieën en omgevingshulpmiddelen. Cognitieve Adaptatie Training (CAT) is een behandelvorm vanuit deze benadering. Op individueel niveau wordt gekeken naar functionele beperkingen in het dagelijks leven die voortkomen uit een verminderd cognitief functioneren. Aan de hand daarvan worden compensatiestrategieën
aangeleerd en hulpmiddelen ingezet in de leefomgeving van de patiënten. Er wordt gestreefd naar integratie van deze strategieën en hulpmiddelen in de dagelijkse routine. Zowel de
compensatiestrategieën als omgevingshulpmiddelen helpen bij het omzeilen van de functionele beperkingen wat uiteindelijk zorgt voor een verbetering van het dagelijks functioneren.
Onderzoek van Velligan et al. (2000) toont aan dat het aanbieden van CAT effectief blijkt voor verbetering van dagelijks functioneren bij poliklinische patiënten met schizofrenie. Deze verbetering van dagelijks functioneren manifesteert zich in de verbetering van het
maatschappelijk en sociaal functioneren. Ook is er sprake van een verbetering van medicatie inname bij poliklinische schizofreniepatiënten na afloop van CAT (Velligan et al., 2007). Verder laat onderzoek van Velligan et al. (2015) zien dat schizofreniepatiënten meer verbeteren van het dagelijks functioneren vertonen na CAT ten opzichte van schizofreniepatiënten die cognitieve gedragstherapie hebben ontvangen. Onderzoek van Hansen, Ostergaard, Nordentoft en
Hounsgaard (2012) vindt echter geen effect van CAT op het dagelijks functioneren en de positieve en negatieve symptomen van poliklinische schizofrenie patiënten. Het behandelend team had echter geen training gevolgd in CAT. Het volgen van een CAT training is van belang voor het kiezen van de juiste interventie en een passende integratie hiervan in het dagelijks leven. Indien een behandelteam geen CAT training volgt kan dit de interventiekeuze bemoeilijken wat ertoe leidt dat CAT niet het gewenste effect heeft op het dagelijks functioneren.
Recent onderzoek doet vermoeden dat CAT niet enkel compensatoire werkt. Fredrick et al. (2015) onderzochten het effect van CAT op cognitief functioneren. Na 24 maanden was een kleine verbetering te zien op het gebied van cognitief functioneren bij schizofreniepatiënten die CAT hadden ontvangen. Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat verbetering van dagelijks functioneren een mediërend effect heeft op het cognitief functioneren. Onderzoek van Bassuk,
Glass en Berkman (1999) toont aan dat een lager niveau van sociaal functioneren de kans op cognitieve achteruitgang vergroot op latere leeftijd. CAT zorgt voor een verbetering van
dagelijks functioneren wat zich uit op sociaal en maatschappelijk niveau (Quee et al., 2014). De verbetering van sociaal functioneren verklaart mogelijk de verbetering van het cognitief
functioneren in de studie van Fredrick et al. (2015).
Huidige studie
CAT lijkt effectief voor schizofrenie patiënten die ambulante zorg ontvangen. Schizofrenie patiënten in de klinische zorg ervaren echter meer problemen in dagelijks
functioneren ten opzichte van schizofreniepatiënten die ambulante zorg ontvangen (Kaschkow et al., 2001). Uit een case-study van Quee et al. (2012) blijkt dat twee klinische
schizofreniepatiënten verbeteren in het dagelijks functioneren na CAT te hebben ontvangen. Vervolgens doen de resultaten van een pilotstudie van Quee et al. (2014) vermoeden dat schizofrenie patiënten in de klinische zorg verbeteren in het dagelijks functioneren na CAT. Echter werd er gebruik gemaakt van zowel klinische als ambulante schizofreniepatiënten. Onderzoek bij enkel klinische schizofreniepatiënten ontbreekt momenteel nog. Patiënten met EPA vertonen overeenkomstige symptomen met schizofreniepatiënten (Delespaul,2013; McGurk & Mueser, 2003). Mogelijk hebben niet enkel patiënten met schizofrenie baat hebben bij CAT, maar kan hetzelfde effect kan worden gevonden bij alle patiënten met EPA. De huidige studie zal onderzoek doen naar het effect van CAT op het dagelijks functioneren bij patiënten met EPA uit de klinische zorg. Verwacht wordt dat patiënten met EPA een verbetering van dagelijks
functioneren laten zien na CAT. Vervolgens wordt onderzocht of CAT, zoals recent onderzoek van Fredrick et al. (2015) doet vermoeden, een mediatie-effect heeft op het cognitief
wordt gevonden bij negatieve symptomen. Negatieve symptomen vertonen, net als cognitief functioneren, een samenhang met dagelijks functioneren (Hunter & Barry, 2012). Verwacht wordt dat een verbetering van het dagelijks functioneren zorgt voor een verbetering van het cognitief functioneren en een vermindering van negatieve symptomen.
Bevindingen van huidig onderzoek leveren een bijdrage aan de kennis over de
generaliseerbaarheid van CAT. Er wordt gekeken of CAT effectief is voor patiënten die klinische zorg ontvangen. Tevens wordt onderzocht of patiënten met EPA effect ondervinden van CAT. Indien blijkt dat CAT effectief is voor patiënten met EPA in de klinische zorg, kunnen
gezondheidszorginstellingen overwegen deze interventie te integreren in de gebruikelijke zorg.
Methode
Participanten
Voor huidig onderzoek zijn 261 patiënten benaderd op drie verschillende Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) instellingen in Nederland (Lentis te Zuid-Laren, GGZ Drenthe te Assen en Dijk en Duin te Castricum). Patiënten worden hier langdurig opgenomen en krijgen de
mogelijkheid tot 24-uurszorg. Vaak hebben patiënten van jongs af aan klachten en symptomen die van negatieve invloed zijn op educatie, werk en psychosociaal functioneren. De
inclusiecriteria waren een minimale leeftijd van 18 jaar en dat er sprake zou zijn van EPA. Patiënten die zijn benaderd voldeden allemaal aan deze criteria. Er golden geen exclusiecriteria. In totaal hebben 150 patiënten deelname geweigerd. Van de overige 111 patiënten hebben 22 aangegeven enkel mee te willen doen met de observatielijsten. Uiteindelijk bleven 89 patiënten over die bereid waren om deel te nemen aan het onderzoek. Zevenenveertig patiënten bevonden zich in de controleconditie en 42 patiënten in de interventieconditie.
sprake van een significant verschil tussen controle- en interventieconditie op het gebied van sekse (p = .608). Echter was er wel sprake van een significant verschil tussen controle- en interventieconditie op het gebied van leeftijd (p = .042). Patiënten in de controleconditie waren gemiddeld jonger ten opzichte van deelnemers uit de interventieconditie. Bij alle patiënten was sprake van EPA waarvan het merendeel (66.7%) leed aan schizofrenie. In de overige gevallen was er sprake van een persoonlijkheidsstoornis (6.9%), bipolaire stoornis (10.3%), ernstig depressieve stoornis (5.7%), autisme (2.3%) of een rest-stoornis (8.0%), bijvoorbeeld een amnestische- of aandachtsstoornis. Voor 65 deelnemers geldt dat er sprake was van missende data. Er is, met oog op de gebruikte analyse, voor gekozen om deze deelnemers te includeren in de analyse (Atkins, 2005).
Tabel 1
Demografische Variabelen Gemeten bij de Baseline Conditie CAT (n = 42) M (SD) TAU (n = 47) M (SD) Leeftijd 55.99 (8.63) 51.52 (11.35) Mannen 29 30 Vrouwen 13 17
Noot. CAT = interventieconditie; TAU = controleconditie.
Behandeling
Controleconditie. De patiënten uit de controleconditie hebben enkel de gebruikelijke zorg
ontvangen met als doel een zo goed mogelijk herstel voor de patiënt. De gebruikelijke zorg werd geleverd door een multidisciplinair team die bestond uit verpleegkundigen, psychiaters, klinisch psychologen, creatief therapeuten en psychomotorisch therapeuten. De gebruikelijke zorg bestond uit individuele begeleiding en behandeling. Deze werd aangepast aan de behoeften van
de patiënt en kon hierom variëren. Voorbeelden van behandeling zijn psychoeducatie, cognitieve gedragstherapie, psychomotore therapie of dagbestedingsprojecten.
Interventieconditie. De interventieconditie ontvangt naast gebruikelijke zorg CAT van
verpleegkundigen die onderdeel waren van het CAT-team. Verpleegkundigen van het CAT team kregen een training in het uitvoeren van CAT. Deze training werd gegeven door twee CAT specialisten die waren opgeleid door de ontwikkelaar van CAT, Dhr. Prof. Velligan. Gedurende deze training werden verpleegkundigen opgeleid in het opstellen en evalueren van een CAT-plan en het uitvoeren van de interventies. Voor elke patiënt in de interventieconditie is individueel een CAT-plan opgesteld waarin alle doelen en interventies werden genoemd. Als doel kan worden gesteld het verbeteren van medicatie-inname of het zelfstandig doen van boodschappen. Het ophangen van een herinneringsbord, stappenplan of weekkalender of het gebruik van een ingesproken wekker zijn voorbeelden van interventies. Doelen die werden besproken in het CAT-plan zijn gebaseerd op de uitkomsten van de Environmental and Functional Assesment (EFA; Velligan, Richt & Maples, 2011). Deze vragenlijst is voorafgaand aan de baselinemeting afgenomen en schetst een beeld van de problematiek die wordt ervaren in het dagelijks leven. De EFA is afgenomen door een CAT specialist. Interventies, ingezet om de besproken doelen te behalen, werden aangepast aan het niveau van executief functioneren en gedragstype van de desbetreffende patiënt. Omdat er op individueel niveau is gekeken, kan de mate van tijd en hoeveelheid interventies per patiënt verschillen. Wel vindt maandelijks voor elke patient een CAT-bezoek plaatst waarbij de interventies geëvalueerd worden.
Operationalisatie
Onderzoeksdesign. Er is gekozen voor een cluster gerandomiseerde interventiestudie
dan toe al zorg van ontvingen. Randomisatie vond plaats op verpleegkundig niveau.
Verpleegkundige teams werden random toegewezen aan één van de twee condities. Daarnaast is er gekozen voor enkelblind onderzoek, waarbij enkel de testleiders blind waren voor conditie. De vorm van interventie maakte het niet mogelijk om verpleegkundigen blind te houden voor
conditie.
Procedure. Alle patiënten van de drie genoemde GGZ-instellingen werden geïnformeerd
over het onderzoek door hun persoonlijk begeleider. Hierbij werd vermeld dat deelname geheel vrijwillig was en dat ze zich indien gewenst op elk moment konden terugtrekken van deelname. Patiënten die geïnteresseerd waren in deelname hebben vervolgens een informed consent ondertekend. In totaal duurde het onderzoek twaalf maanden. Hierbij werd de baselinemeting (T0) gezien als startpunt van het onderzoek. Vervolgens heeft er elke drie maanden een meetmoment plaatsgevonden (T3, T6, T9, T12) waarbij beide condities gemeten werden. Elk meetmoment bestond uit een interview tussen patiënt en testleider, waarna de testleider een aantal vragenlijsten invulde. De testleiders waren psychologiestudenten van tenminste bachelor-niveau. Ook werd tijdens elk meetmoment een observatielijst ingevuld door de persoonlijk begeleider van de patiënt. Verder werden elk half jaar (T0, T6, 12) cognitieve testen afgenomen bij de patiënt door een testleider. Als dank voor deelname ontvingen patiënten voor elke afspraak een vergoeding van €5,00. Elk meetmoment bestond uit minstens één sessie en bij T0, T6 en T12 werd het meetmoment opgedeeld in twee sessies. Patiënten in de controleconditie hebben na afloop van het onderzoek een vergoeding van maximaal €45,00 ontvangen. De
Instrumenten
Het dagelijks functioneren en de negatieve symptomen werden middels vragenlijsten en observatielijsten elke drie maanden gemeten. De cognitieve vaardigheden zijn met behulp van cognitieve testen elke zes maanden gemeten, zie Tabel 2 voor een overzicht van de instrumenten. Tabel 2
Overzicht van de Meetinstrumenten per Meetmoment
Meetinstrument Meetmoment T0 T3 T6 T9 T12 MCAS X X X X X SOFAS X X X X X LSP X X X X X SFS X X X X X SANS X X X NSA-16 X X X MCST X X X COWAT X X X OT X X X 15-WT X X X Cijferreeksen voorruit X X X Cijferreeksen achteruit X X X
Noot. COWAT = Controlled Oral Word Association Test; LSP = Life Skills Profile; MCAS = Multnomah Community Ability
Scale; MCST = Modified Card Sorting Task; NSA-16 = Negative Symptom Assessment; SANS = Scale or the Assessment of Negative Symptoms; SFS = Social Functioning Scale; SOFAS = Social and Occupational Functioning Scale; OT = Onvolledige
Tekeningen; 15-WT = 15 Woorden Taak.
Dagelijks functioneren. Met behulp van vier meetinstrumenten werd het dagelijks functioneren gemeten. De Multnomah Community Ability Scale (MCAS; Barker, Barron,
McFarland & Bigelow, 1994) is een scoreformulier bestaande uit 17 items onderverdeeld in vier secties: belemmering van het functioneren, aanpassing aan de leefsituatie, sociale bekwaamheid en gedragsmatige problemen. Dit meetinstrument meet het maatschappelijk functioneren van de afgelopen drie maanden. Elk item kan gescoord worden aan de hand van een vijf-puntsschaal die loopt van 1 tot en met 5. Een lagere score staat voor een verminderd psychosociaal functioneren. Uit onderzoek blijkt dat de MCAS een betrouwbaar en valide meetinstrument is die gemakkelijk te gebruiken is (Barker et al., 1994).
De Social and Occupational Functioning Assessment Scale (SOFAS; Morosini,
Magliano, Brambilla, Ugolini & Piolo, 2000) is een maatstaf van het sociaal functioneren van de afgelopen drie maanden. De SOFAS bestaat uit één item waarbij een score wordt toegewezen die kan oplopen van 0 tot en met 100. Een hogere score staat gelijk aan een beter sociaal
functioneren. Uit onderzoek van Hay, Katsiktis, Begg, Da Costa en Blumenfeld (2003) bleek dit instrument valide.
De Social-Functioning Scale (SFS; Birchwood, Smith, Cochrane, Wetton & Copestake, 1990) is een observatielijst en meet de mate van functioneren in de samenleving. In totaal zijn er zeven subschalen, namelijk sociale betrokkenheid, interactie, zelfstandigheid-uitvoering,
recreatie, sociaal verkeer, zelfstandigheid-competentie en beroep/werk. Voor het huidige
onderzoek is gebruik gemaakt van een verkorte versie van de SFS. Hoe hoger de totaalscore des te beter het functioneren in de samenleving. Uit onderzoek van Burns en Patrick (2007) komt naar voren dat de psychometrische eigenschappen van de SFS goed zijn. Er is sprake van een goede constructvaliditeit en hoge interne consistentie.
Tot slot is de Life Skills Profile (LSP; Rosen, Hadzi-Pavlovic & Parker, 1989)
ziekenhuis meet. In totaal zijn er 39 items die gescoord kunnen worden op een vier-puntsschaal met 1 (vaak) tot en met 4 (totaal niet). Een hogere score duidt op een beter functioneren.
Wederom was er sprake van een hoge test-hertest betrouwbaarheid en een goede concurrent validiteit (Parker, Rosen, Emdur & Hadzi-Pavlov, 1991).
Negatieve symptomen. Middels twee instrumenten zijn negatieve symptomen gemeten.
Ten eerste is van de Scale for Assessment of Negative Symptoms (SANS; Andreasen, 1989) de apathie-schaal afgenomen. Deze schaal bestaat uit vijf items die gescoord kunnen worden van 0 tot en met 5. Een hogere score staat voor meer aanwezigheid van negatieve symptomen.
Onderzoek van Rabany, Weiser, Werbeloff en Levkovitz (2011) toont aan dat de SANS een goede validiteit heeft.
Ten tweede is de motivatieschaal van de Negative Symptom Assessment (NSA-16; Raskin, Pelchat, Sood, Alphs & Levine, 1993) afgenomen. Deze subschaal bestaat uit vier items die gescoord kunnen worden van 1 tot en met 9. Een hogere score staat gelijk aan minder motivatie. Het is een betrouwbaar en valide instrument om negatieve symptomen mee te meten (Marder, Daniel, Alphs, Awad & Keefe, 2011).
Cognitief functioneren. Cognitief functioneren kent verschillende processen die elk
afzonderlijk zijn gemeten middels een cognitieve test. In totaal zijn er zes cognitieve tests afgenomen die drie verschillende processen hebben gemeten, namelijk executief functioneren, aandacht en geheugen.
Het executief functioneren werd gemeten aan de hand van de Modified Card Sorting Test (MCST; Nelson, 1976) en de Controlled Oral Word Association Test (COWAT; Schmand, Groenink & Van den Dungen, 2008). De MCST is een versimpelde versie van de Wisconsin Cart Sorting Task (WCST) en daarom meer geschikt voor patiënten met EPA (Bouma, Mulder,
Lindeboom & Schmand, 2012). Op tafel werden vier stimuluskaarten neergelegd en een stapel van 48 responskaarten. Alle kaarten waren verschillend in vorm, kleur en aantal. Het was de bedoeling dat de patiënt één voor één een responskaart zou pakken en deze onder één van de vier stimuluskaarten zou neerleggen aan de hand van een regel. Aan het begin van de test wist alleen de testleider de regel. De patiënt moest achter de regel zien te komen door responskaarten neer te leggen waarna de testleider zou reageren met ‘goed’ of ‘fout’. Na zes keer een responskaart goed te hebben neergelegd veranderde de regel en moest de patiënt erachter komen wat de nieuwe regel was. Wanneer alle 48 responskaarten op waren, stopte de test. De score werd berekend door het aantal persevatieve fouten bij elkaar op te tellen. Een persevatieve fout is een foute respons die gelijk is aan de voorafgaande respons die fout was. Een hogere score staat gelijk aan een slechter niveau van executief functioneren. De COWAT is een test waarbij het de bedoeling was dat de patiënt binnen één minuut zoveel mogelijk verschillende woorden opnoemde die begonnen met een bepaalde letter. De COWAT werd gescoord door het aantal correcte woorden die zijn opgenoemd bij elkaar op te tellen. De COWAT is een betrouwbaar meetinstrument (Bouma et al., 2012).
Aandacht werd gemeten aan de hand van Cijferreeksen vooruit en Onvoltooide Tekeningen (OT) uit de Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS-IV; Wechsler, 2008). Bij Cijferreeksen vooruit werd een reeks aan cijfers opgenoemd door de testleider. Het was de bedoeling dat de patiënt deze cijferreeks vervolgens herhaalde. De score werd bepaald aan de hand van het aantal correcte trials. OT bestaat uit 25 tekeningen waarvan een belangrijk element ontbreekt. Het was de bedoeling dat de patiënt binnen 20 seconden zou benoemen welk element ontbrak aan de tekening. Het scoren van deze test werd gedaan door middel het optellen van het aantal correcte antwoorden. Voor beide meetinstrumenten geldt dat een hogere score staat voor
een beter cognitief functioneren. Er is sprake van een klinische validiteit bij de WAIS-IV (Weiss, Keith, Zhu & Chen, 2013).
Tot slot werd geheugen gemeten middels Cijferreeksen achteruit (WAIS-IV; Wechsler, 2008) en de 15 Woorden Taak (15-WT; Saan & Deelman, 1986). Cijferreeksen achteruit is vergelijkbaar met Cijferreeksen vooruit, het was nu echter van belang dat de patiënt de reeks cijfers achterstevoren opnoemde. De eindscore werd bepaald op basis van het aantal voltooide trials. De 15-WT is een vertaalde versie van de Auditory-Verbal Learning Test (AVLT; Rey, 1941) en heeft een redelijke test-hertest betrouwbaarheid (Burg & Kingma, 1999). Gedurende de 15-WT kreeg de patiënt een aantal woorden te horen via een afspeelapparaat. Na afloop werd aan de patiënt gevraagd zoveel mogelijk woorden te herhalen die zojuist waren opgenoemd. Deze procedure werd in totaal drie keer herhaald. De uiteindelijke score werd berekend aan de hand van het aantal gereproduceerde woorden.
Data analyse
Interventie-effect. Middels een multilevelanalyse is het effect van conditie en tijd op het dagelijks functioneren, het cognitief functioneren en de negatieve symptomen getoetst. Leeftijd is meegenomen in de analyse als covariaat vanwege het significante leeftijdsverschil tussen de twee condities. Een multilevelanalyse kent drie modellen, het random intercept model, het random slope model en het random intercept en random slope model. Voor het random intercept model geldt dat de score op de afhankelijke variabele van het eerste meetmoment verschillend is per deelnemer. De slope, ofwel de verandering die plaatsvindt over tijd, is voor iedere deelnemer hetzelfde. Bij het random slope model verschilt de verandering over tijd per deelnemer. De score op de afhankelijke variabele van het eerste meetmoment is hetzelfde voor elke deelnemer. Bij het
random intercept en random slope model is zowel de score op de afhankelijke variabele op het eerste meetmoment als de verandering die plaatsvindt over tijd verschillend per deelnemer. Voor elke afhankelijke variabele is getoetst welk model het beste aansloot op de data. Hiervoor zijn de resultaten van de -2Restricted Log Likelihood (-2RLL) met elkaar vergeleken. Een lagere score staat gelijk staat aan een betere aansluiting van het model op de data.
Er is getoetst of er sprake was van een hoofdeffect van tijd of conditie en of er sprake was van een interactie-effect van tijd en conditie (tijd*conditie). Naar verwachting zal de
interventieconditie significant verbeteren in het dagelijks functioneren en het cognitief functioneren over tijd. Voor de negatieve symptomen wordt een afname verwacht. De controleconditie vertoont naar verwachting geen verbetering van dagelijks functioneren, cognitief functioneren of negatieve symptomen.
Mediatie-effect. Middels de bootstrapping methode van Preacher en Hayes (2004) kon
worden ingeschat of het dagelijks functioneren optrad als mediator tussen conditie en het cognitief functioneren of conditie en de negatieve symptomen. Allereerst werd het totale effect (C) van conditie op de verschilscore van cognitief functioneren (T12 – T0) geschat. Vervolgens werd het directe effect (C’) geschat. Dit is het effect van conditie op de verschilscore van cognitief functioneren gecontroleerd voor het dagelijks functioneren. Als laatste werd berekend wat het indirecte effect (A x B) was van conditie op de verschilscore van cognitief functioneren (T12 – T0) via de verschilscore van dagelijks functioneren (T12 – T0). Figuur 2 geeft een overzicht van de effecten die geschat worden. Voor negatieve symptomen is dezelfde analyse uitgevoerd.
Figuur 2. Model waarbij het dagelijks functioneren optreedt als mediator tussen conditie en cognitief functioneren.
Resultaten
Interventie-effect
Effect op Dagelijks Functioneren. Het effect van de interventie op het dagelijks
functioneren werd getoetst middels een multilevelanalyse met leeftijd als covariaat. Dit effect werd getoetst over tijd. Er werd gebruikt gemaakt van het random intercept model. Voor de resultaten van de SOFAS werd er niet voldaan aan de assumptie van normaliteit. Middels de square root transformatie werd deze data getransformeerd. De gemiddelde scores voor elk meetmoment op de meetinstrumenten naar dagelijks functioneren worden weergegeven in Tabel 3 (zie Bijlage A voor de resultaten van de multilevelanalyse).
Tabel 3
Gemiddelden en Standaard Deviaties voor Scores op Meetinstrumenten naar Dagelijks Functioneren voor elk Meetmoment per Conditie
Noot. CAT = interventieconditie; LSP = Life Skills Profile; MCAS = Multnomah Community Ability Scale; SFS = Social Functioning Scale; SOFAS = Social and Occupational
Functioning Scale; TAU = controleconditie.
Meet-instrument
T0 T3 T6 T9 T12
CAT TAU CAT TAU CAT TAU CAT TAU CAT TAU
MCAS 58.51 (6.53) 58.09 (6.98) 58.68 (5.86) 58.97 (7.23) 59.18 (6.37) 59.42 (6.54) 60.89 (6.91) 60.81 (7.11) 59.73 (6.48) 62.51 (6.47) SOFAS 36.59 (5.90) 41.20 (8.74) 35.282 (9.99) 41.135 (8.72) 62.243 (158.46) 40.571 (7.26) 36.41 (8.01) 41.71 (7.75) 37.03 (8.28) 40.87 (7.75) LSP 115.26 (13.74) 110.64 (13.88) 119.62 (13.38) 119.45 (14.97) 117.55 (15.99) 118.95 (14.42) 117.66 (14.66) 120.79 (14.18) 120.43 (14.27) 121.23 (13.74) SFS 85.64 (22.67) 99.83 (22.98) 90.56 (19.36) 99.50 (22.21) 86.89 (24.47) 96.73 (22.72) 83.45 (23.64) 99.77 (23.95) 87.23 (25.25) 98.79 (25.25)
Voor de SFS bleek sprake te zijn van een hoofdeffect van conditie, F(1, 123.47) = 7.96, p = .006. Deelnemers uit de controleconditie vertoonden een beter dagelijks functioneren gezien ze gemiddeld genomen significant hoger scoorden op de SFS ten opzichte van deelnemers uit de interventieconditie. Er was geen sprake van een hoofdeffect van conditie voor de MCAS, SOFAS en LSP. Verder bleek uit de resultaten dat er voor de MCAS sprake was van een hoofdeffect van tijd, F(1, 282.07) = 33.98, p < .001. Deelnemers verbeterden gemiddeld genomen significant in score op de MCAS over tijd. Dit houdt in dat ze gemiddeld genomen beter functioneerden in het dagelijks leven over tijd. Er was geen sprake van een hoofdeffect van tijd voor de SOFAS, LSP en SFS. Tot slot bleek uit de resultaten dat er voor de MCAS sprake was van een interactie-effect, F(1, 282.07) = 4.67, p = .032. Deelnemers uit de controleconditie verbeterden gemiddeld significant meer in dagelijks functioneren ten opzichte van deelnemers uit de interventieconditie over tijd (zie Bijlage E1 voor een weergave van de gemiddelde scores op de MCAS voor beide condities van alle meetmomenten). Er bleek geen sprake te zijn van een interactie-effect voor de LSP, SFS en SOFAS.
Effect op cognitief functioneren. Middels een multilevelanalyse werd het effect van de
interventie op de meetinstrumenten die cognitieve functies gemeten met leeftijd als covariaat getoetst. De gemiddelde scores voor elk meetmoment op de meetinstrumenten naar cognitief functioneren worden weergegeven in Tabel 4 (zie Bijlage B voor resultaten van de
multilevelanalyse). Het effect werd getoetst over tijd. Er werd gebruik gemaakt van het random intercept model. Voor de resultaten van de MCST, COWAT, 15-WT, Cijferreeksen vooruit en Cijferreeksen achteruit werd niet voldaan aan de assumptie van normaliteit. Middels square root transformatie werd deze data getransformeerd.
Tabel 4
Gemiddelden en Standaard Deviaties voor Scores op de Meetinstrumenten die Cognitieve Functies meten voor elk Meetmoment per Conditie
Meetmoment & Conditie
Meetinstrument T0 T6 T12
CAT TAU CAT TAU CAT TAU
MCST 12.88 (2.12) 10.72 (1.67) 10.72 (1.96) 11.63 (2.03) 11.39 (2.15) 12.47 (2.17) COWAT 10.66 (1.71) 7.56 (1.15) 10.57 (1.87) 9.23 (1.56) 12.64 (2.27) 10.19 (1.72) 15-WT 12.35 (2.42) 10.54 (1.76) 11.33 (2.22) 8.88 (1.71) 14.47 (2.84) 10.14 (1.79) OT 4.98 (0.87) 3.77 (0.60) 6.33 (1.14) 4.86 (0.90) 6.34 (1.24) 5.38 (0.95) Cijferreeksen vooruit 2.50 (0.45) 1.93 (0.32) 2.21 (0.40) 1.45 (0.26) 2.31 (0.46) 1.60 (0.28) Cijferreeksen achteruit 1.66 (0.30) 1.36 (0.22) 1.97 (0.36) 1.44 (0.26) 1.82 (0.37) 1.61 (0.29)
Noot. CAT = interventieconditie; COWAT = Controlled Oral Word Association Test; MCST = Modified Card Sorting Task; OT = Onvolledige Tekeningen; TAU = controleconditie; 15-WT = 15 Woorden Taak.
Voor de functiemaat Cijferreeksen achteruit was sprake van een hoofdeffect van conditie, F(1, 178.58) = 4.60, p = .033. Deelnemers uit de interventieconditie vertoonden gemiddeld
genomen een hoger niveau van cognitief functioneren ten opzichte van deelnemers uit de controleconditie. Hierbij moet in rekening genomen worden dat de assumptie van normaliteit was geschonden, D(37) = .93, p = .018. Voor de overige functiematen bleek geen sprake te zijn van een hoofdeffect van conditie. Verder bleek uit de resultaten dat voor zowel de functiemaat COWAT, F (1, 134.03) = 13.52, p < .001, als OT, F (1, 113.03) = 14.38, p = .005, sprake was
van een hoofdeffect van tijd. Deelnemers verbeterden gemiddeld genomen significant in score op de OT en COWAT over tijd. Dit houdt in dat deelnemers gemiddeld genomen verbeterden in het cognitief functioneren over tijd. Uit de resultaten bleek geen sprake te zijn van een
hoofdeffect van tijd voor de MCST, 15-WT, Cijferreeksen vooruit en Cijferreeksen achteruit. Tot slot bleek uit de resultaten dat er voor de COWAT sprake was van een interactie-effect, F (1, 134.03) = 5.19, p = .024. Deelnemers uit de interventieconditie verbeterden gemiddeld
significant meer in cognitief functioneren over tijd ten opzichte van deelnemers uit de
controleconditie (zie Bijlage E2 voor een weergave van de gemiddelde scores op de COWAT voor beide condities van alle meetmomenten).
Effect op negatieve symptomen. Middels een multilevelanalyse werd het effect van de
interventie op negatieve symptomen, gezien over tijd, getoetst. De gemiddelde scores voor elk meetmoment op de meetinstrumenten naar de negatieve symptomen worden weergegeven in Tabel 5 (zie Bijlage C voor de resultaten van de multilevelanalyse). Leeftijd werd meegenomen in de analyse als covariaat. Het random intercept model werd hierbij gebruikt. De assumpties waren niet geschonden.
Tabel 5
Gemiddelden en Standaard Deviaties voor Scores op Meetinstrumenten naar Negatieve Symptomen voor elk Meetmoment per Conditie
Meetmoment & Conditie
Meetinstrument T0 T6 T12
CAT TAU CAT TAU CAT TAU
NSA-16 15.21 (3.39) 15.16 (3.64) 15.52 (3.46) 14.86 (3.69) 15.47 (3.64) 13.58 (3.32) SANS 10.37 (4.93) 9.95 (4.76) 9.27 (4.92) 9.44 (5.62) 10.30 (5.00) 8.47 (4.49)
Noot. CAT = interventieconditie; NSA-16 = Negative Symptom Assesement; SANS = Scale or the Assessment of Negative
Symptoms; TAU = controleconditie.
Uit de resultaten bleek dat er geen sprake was van een hoofdeffect van tijd of conditie voor zowel de NSA-16 als de SANS. Wel bleek er sprake te zijn van een interactie-effect voor de NSA-16, F (1, 138.64) = 5.93, p = .016. Deelnemers uit de controleconditie vertoonden over tijd minder negatieve symptomen (zie bijlage E3 voor een weergave van de gemiddelde scores op de NSA-16 voor beide condities van alle meetmomenten). Deelnemers uit de interventieconditie vertoonden een kleine verhoging van negatieve symptomen over tijd. Dit verschil was echter niet significant.
Mediatie-effect
Middels de Bootstrapping methode van Preacher en Hayes (2004) werd onderzocht of dagelijks functioneren als mediator optrad tussen conditie en cognitief functioneren en tussen conditie en negatieve symptomen. Een voorwaarde voor het mediatie-effect was dat de conditie significant de verschilscore van het dagelijks functioneren voorspelde. Een tweede voorwaarde was dat de conditie de verschilscore van het cognitief functioneren en de negatieve symptomen
voorspelde (Zhao, Lynch & Chen, 2010). Wegens deze voorwaarden werden de functiematen MCAS (dagelijks functioneren), COWAT (cognitief functioneren) en NSA-16 (negatieve symptomen) gebruikt voor de analyses.
Uit de resultaten bleek dat het dagelijks functioneren (MCAS) niet als mediator optrad tussen de conditie en het cognitief functioneren (COWAT; zie Bijlage D1). Het dagelijks functioneren (MCAS) trad wel op als mediator tussen de conditie en de negatieve symptomen (NSA-16; zie Bijlage D2). Het totale effect van conditie en negatieve symptomen was
significant, B = -2.47 (SE = .89, t = -2.77, p = .007). Tevens was het indirecte effect significant, B = -1.22 (SE = .55, 95% CI = -2.63 tot -0.43). De negatieve symptomen van deelnemers in de
controleconditie verminderden over tijd. Hierbij trad verbetering van het dagelijks functioneren op als mediator.
Discussie
De huidige studie onderzocht het effect van een compensatoire cognitieve training, CAT, bij EPA patiënten uit de klinische zorg. Patiënten werden random verdeeld over twee condities. Patiënten uit de controleconditie kregen gebruikelijke zorg die bestond uit individuele
begeleiding en behandeling. Voorbeelden van behandeling zijn cognitieve gedragstherapie, psychoeducatie en dagbestedingsprojecten. Patiënten uit de interventieconditie ontvingen naast de gebruikelijke zorg CAT. Ten eerste is het effect van CAT op het dagelijks functioneren onderzocht. Op één van de vier meetinstrumenten naar dagelijks functioneren wordt gevonden dat patiënten uit beide condities een verbetering van dagelijks functioneren vertonen na 12 maanden. Dit komt overeen met Velligan et al. (2002) die vond dat patiënten met schizofrenie verbeterden in het dagelijks functioneren na CAT. De verbetering voor patiënten uit de
(2002). Gebruikelijke zorg bestaat onder andere uit cognitieve gedragstherapie. Uit onderzoek van Grant, Huh, Perivioliotis, Stolar en Beck (2012) blijkt dat patiënten met schizofrenie een verbetering van dagelijks functioneren vertonen na cognitieve gedragstherapie. De gebruikelijke zorg heeft er mogelijk toe geleid dat alle patiënten verbeterden in het dagelijks functioneren. Patiënten uit de controleconditie verbeterden echter gemiddeld meer in het dagelijks
functioneren ten opzichte van patiënten uit de interventieconditie. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de gekozen CAT interventies niet altijd goed aansloten op het cognitief vermogen van de patiënten uit de interventieconditie. Wanneer er sprake is van informatie overload bij patiënten met schizofrenie zorgt dit voor verstoringen in het functioneren (Weiss, Vrtunski & Simpson, 1988).Tevens zorgt het verwerken van teveel informatie voor stress (Evans & Cohen, 1987). Stress leidt tot een verhoging van de symptomen die worden ervaren (Walder, Walker & Lewine, 2000 ), wat van negatieve invloed is op het dagelijks functioneren.
Vervolgens is onderzocht of CAT een bijeffect heeft op het cognitief functioneren. Op de COWAT, één van de zes meetinstrumenten naar cognitief functioneren, verbeterden patiënten uit de interventieconditie. Dit komt overeen met eerder onderzoek van Fredrick et al. (2015) die vond dat patiënten met schizofrenie verbeterden in het cognitief functioneren na CAT. Patiënten uit de controleconditie verbeterden ook in het cognitief functioneren wat niet in lijn is met de bevindingen van Fredrick et al. (2015). Een alternatieve verklaring is dat er sprake is geweest van een leereffect. Uit een studie van Barr (2001) blijkt dat de test-hertest betrouwbaarheid van
de COWAT laag is. Een hogere score op de COWAT op een later meetmoment is mogelijk te verklaren door herkenning van de taak en niet door verbetering van het cognitief functioneren. Er blijkt geen sprake te zijn van een bijeffect van CAT op de negatieve symptomen. Patiënten uit de interventieconditie vertoonden geen verbetering of verslechtering van negatieve symptomen. Daarentegen vertoonden patiënten uit de controleconditie wel een vermindering van negatieve symptomen. Dit komt niet overeen met resultaten van Velligan et al. (2000) waarbij patiënten met schizofrenie enkel na het ontvangen van CAT minder negatieve symptomen vertoonden. Patiënten uit de controleconditie verbeterden meer in het dagelijks functioneren ten opzichte van patiënten uit de interventieconditie. Vermoedelijk is er pas sprake van vermindering van
negatieve symptomen bij een bepaald niveau van dagelijks functioneren.
Tot slot is onderzocht of verbetering van het dagelijks functioneren zorgt voor een verbetering van het cognitief functioneren en vermindering van de negatieve symptomen. Verbetering van het dagelijks functioneren resulteerde niet in een verbetering van het cognitief functioneren. Dit kwam niet overeen met onderzoek van Fredrick et al. (2015) waarbij het dagelijks functioneren als mediator optrad tussen interventie en het cognitief functioneren. Patiënten die deelnamen aan het onderzoek van Fredrick et al. (2015) verbeterden meer in het dagelijks functioneren ten opzichte van patiënten van huidig onderzoek. Mogelijk is de
verbetering van het dagelijks functioneren van patiënten van huidig onderzoek te klein om van invloed te zijn op het cognitief functioneren. Het dagelijks functioneren trad wel op als mediator tussen interventie en de negatieve symptomen. Verbetering van het dagelijks functioneren leidde bij patiënten uit de controleconditie tot een verbetering van negatieve symptomen. Het mediatie-effect werd niet gevonden voor patiënten uit de interventieconditie. Een verklaring hiervoor kan zijn dat patiënten uit de interventieconditie in mindere mate verbeterden in het dagelijks
functioneren ten opzichte van patiënten uit de controleconditie. De verbetering van het dagelijks functioneren voor patiënten uit de interventieconditie was mogelijk te klein om de negatieve symptomen te verminderen.
Een beperking van huidig onderzoek is de omvang van de studie. Het onderzoek vindt plaats op drie locaties. Elke locatie kent meerdere verpleegkundige teams die aan het onderzoek zijn verbonden. Hoe meer mensen betrokken zijn, hoe groter de kans op motivatieverlies op individueel niveau. Ook bekend als het Ringelmann effect (Kravitz & Martin, 1986).
Verminderde motivatie van verpleging is van negatieve invloed op de behandelintegriteit en behandeluitkomst (Perepletchikova & Kazdin, 2005). Tevens kan het de resultaten van de observatielijsten op een negatieve manier beïnvloeden. Een verpleegkundige die niet
gemotiveerd is, kan de items van de observatielijst willekeurig scoren. Huidige studie controleert hier niet voor. Vervolgonderzoek kan gebruik maken van een rapportageprotocol waarin wordt bijgehouden welke interventies worden ingezet en of deze effectief zijn. Tevens kan de motivatie van verpleegkundigen op elk meetmoment gemeten worden middels een korte vragenlijst.
Een tweede mogelijke beperking is het ontbreken van data. Van de 89 patiënten die deelnamen aan het onderzoek ontbreekt van 65 deelnemers data. Uit onderzoek van Perkins (2002) blijkt dat patiënten met schizofrenie eerder stoppen met deelname aan onderzoek wanneer ze geen voordelen van de therapie ervaren. Van de 65 deelnemers waarvan data ontbreekt zaten er 33 in de controleconditie en 32 in de interventieconditie. Data ontbreekt van deelnemers uit beide condities wat maakt dat de CAT interventies geen oorzaak lijken te zijn van het ontbreken van data. Echter is het van belang om bij vervolgonderzoek de reden voor het ontbreken van data uit te zoeken. Indien externe factoren van invloed zijn geweest op het ontbreken van data kunnen deze ook van invloed zijn geweest op de gevonden resultaten (Roth, 1994).
Een methodologische beperking met betrekking tot het ontbreken van data is dat de multilevelanalyse steekproef verschilt met die van de mediatieanalyse. De multilevelanalyse houdt rekening met het ontbreken van data en includeert alle deelnemers (Krueger & Tian, 2004). De bootstrapping methode van Preacher en Hayes (2004) houdt geen rekening met missende data. Tweeënzestig deelnemers zijn geïncludeerd in de mediatieanalyse van cognitief functioneren en 65 deelnemers in de mediatieanalyse van negatieve symptomen. Een te kleine steekproef is van negatieve invloed op de power van het onderzoek wat maakt dat de resultaten minder betrouwbaar zijn (Button et al., 2013).
De resultaten van huidig onderzoek naar de effectiviteit van CAT bij EPA patiënten uit de klinische zorg zijn minder positief dan eerder onderzoek deed vermoeden (Frederick et al., 2015; Velligan et al., 2002). Het effect van CAT op het dagelijks functioneren werd enkel op één van de vier functiematen gevonden. Het bijeffect van CAT op het cognitief functioneren werd zelfs maar op één van de zes functiematen gevonden. Huidig onderzoek kent echter wel een aantal beperkingen. Motivatieverlies van verpleegkundigen kan van negatieve invloed zijn geweest op de behandelintegriteit. Daarbij kan het ontbreken van data van negatieve invloed zijn geweest op het vinden van een significant resultaat. Indien vervolgonderzoek plaatsvindt, is het van belang om de motivatie van verpleegkundigen te meten om er zeker van te zijn dat CAT juist is uitgevoerd. Tevens is het van belang dat er zo min mogelijk data ontbreekt. De resultaten van huidig onderzoek doen vermoeden dat het effect van CAT niet gegeneraliseerd kan worden naar EPA patiënten uit de klinische zorg.
Literatuurlijst
Andreasen, N. C. (1989). Scale for the Assessment of Negative Symptoms. The British Journal of Psychiatry, 155, 53-58.
Atkins, D. C. (2005). Using Multilevel Models to Analyze Couple and Family Treatment Data: Basic and Advanced Issues. Journal of Family Psychology, 19, 98-110. Barker, S., Barron, N., McFarland, B. H., & Bigelow, D. A. (1994). A Community Ability Scale for Chronically Mentally Ill Consumers: Part I. Reliability and Validity. Community Mental Health Journal, 30, 363-383.
Barr, W. B. (2003). Neuropsychological Testing of High School Athletes Preliminary Norms and Test-Retets Indices. Archies of Clinical Neuropsychology, 18, 91-101.
Bassuk, S. S., Glass, T. A., & Berkman, L. F. (1999). Social Disengagement and Incident Cognitive Decline in Community Dwelling Eldery Persons. Annals of Internal Medicine, 131, 165-173.
Birchwood, M., Smith, J., Cochrane, R., Wetton, S., & Copestake, S. (1990). The
Development and Validation of a New Scale of Social Adjustment of use in Family Intervention Programmes with Schizophrenic Patients. British Journal of Psyciatry, 157, 853-859 .
Bouma, A., Mulder, J., Lindeboom, J., & Schmand, B. (2012). Handboek Neuropsychologische Diagnostiek. Amsterdam: Pearson.
Burg, W., & Kingma, A. (1999). Rey’s Auditory Verbal Learning Test (AVLT): Parallel Test- Retest Reliabilities with an Interval of 3 Months and Normative Data. Archives
of Clinical Neuropsychology, 14, 545-559.
Studies. Acta Psychiatrica Scandinavica, 116, 403-418.
Button, K. S., Loannidis, J. P. A., Mokrysz, C., Nosek, B. A., Flint, J., Robinson, E. J., & Manufo, M. R. (2013). Power Failure: Why Small Sample Size Undermines the Reliability of Neuroscience. Neuroscience, 14, 365-376.
Delespaul, P. H. & Consensusgroep EPA (2013). Consensus over de definitie van mensen met een ernstige psychische aandoening (EPA) en hun aantal in Nederland. Tijdschrift voor Psychiatrie, 55, 427-438.
Evans, G. W., & Cohen, S. (1987). Environmental Stress. Handbook of Environmental Psychology, 1, 571-610.
Fioravanti, M., Carlone, O., Vitale, B., Cinti, M. E., & Clare, L. (2005). A Meta-Analysis of Cognitive Deficits in Adults with a Diagnosis of Schizophrenia. Neuropsychology Review, 15, 73-95.
Fredrick, M. M., Mintz, J., Roberts, D. L., Maples, N. J., Sarkar, S., Li, X., & Velligan, D. I. (2015). Is Cognitive Adaptation Training (CAT) Compensatory, Restorative, or Both? Schizophrenia Research, 166, 290-296.
GGZ Nederland (2009). Naar Herstel en Gelijkwaardig Burgerschap. Gedownload op 4 juni 2016 van http://www.ggznederland.nl/langdurende-zorg/visiedocument
langdurendeggz-definitieve-versie-maart-2009.pdf
Gold, J. M., & Harvey, P. D. (1993). Cognitive deficits in Schizophrenia. Psychiatric Clinics of North America, 16, 295-312.
Grant, P. M., Huh, G. A., Perivioliotis, D., Stolar, N. M., & Beck, A. T. (2012). Randomized Trial to Evaluate the Efficacy of Cognitive Therapy for Low-Functioning Patients With Schizophrenia. Archgen Psychiatry, 69, 121-127.
Green, M. F., Horan, W. P., Barch, D. M., & Gold, J. M. (2015). Effort-Based Decision Making: A Novel Approach for Assesing Motivation in Schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 41, 1035-1044.
Hansen, J. P., Ostergaard, B., Nordentoft, M., & Hounsgaard, L. (2012). Cognitive Adaptation Training Combined with Assertive Community Treatment: A Randomised Longitudinal Trial. Schizophrenia Research, 135, 105-111.
Hay, P., Katsikitis, M., Begg, J., Da Costa, J., & Blumenfeld, N. (2003). A Two-Year Follow Up Study and Prospective Evaluation of the DSM-IV Axis V. Psychiatric Services, 54, 1028-1030.
Hunter, R., & Barry, S. (2012). Negative Symptoms and Psychosocial Functioning in
Schizophrenia: Neglected but Important Targets for Treatment. European Psychiatry, 27, 431-436.
Jablensky, A. (2003). Schizophrenia: The Epidemiological Horizon. Oxford: Blackwell Science.
Leucht, S., Cipriani, A., Spinedi, L., Mavridis, D., Örey, D., Richter, F., Samara, M., Barbui, C., Engel, R. R., Geddes, J. R., Kissling, W., Stapf, M. P., Lässig, B., Salanti, G., & David, J. M. (2013). Comparative Efficacy and Tolerability of 15 Antipsychotic Drugs in Schizophrenia: A Multiple Treatments Meta-Analysis. Lancet, 382, 951-962. Kaschkow, J. W., Twamley, E., Mulchahey, J. J., Carroll, B., Sabai, M., Strakowski, S. M., Patterson, T., & Jeste, D. V. (2001). Healt-Related Quality of Well-Being in
Chronically Hospitalized Patients with Schizophrenia: Comparison with Matched Outpatients. Psychiatry Research, 103, 69-78.
Kravitz, D. A., & Martin, B. (1986). Ringelmann Rediscovered: The Original Article. Journal of Personality and Social Psychology, 50, 936-941.
Krueger, C., Tian, L. (2004). A Comparison of the General Linear Mixed Model and Repeated Measures ANOVA Using a Dataset with Multiple Missing Data Points. Biological Research for Nursing, 6, 151-157.
Nelson, H. E. (1976). A Modified Card Sorting Test Sensitive to Frontal Lobe Defects. Cortex, 12, 313-324.
Marder, S. R., Daniel, D. G., Alphs, L., Awad. A. G., & Keefe, R. S. E. (2011).
Methodological Issues in Negative Symptom Trials. Schizophrenia Bulletin, 37, 250 254.
McGurk, S. R., & Mueser, K. T. (2003). Cognitive Functioning and Employment in Severe Mental Illness. The Journal of Nervous and Mental Disease, 191, 789-798.
McGurk, S. R., Twamley, E. W., Sitzer, D. I., McHugo, G. J., & Mueser, K. T. (2007). A Meta-Analysis of Cognitive Remediation in Schizophrenia. Am J Psychiatry, 164, 1791-1802.
Millan, M. J., Fone, K., Steckler, T., & Horan, W. P. (2014). Negative Symptoms of
Schizophrenia: Clinical Characteristics, Pathophysiological Substrates, Experimental Models and Prospects for Improved Treatment. European
Neuropsychopharmacology, 24, 645-692.
Morosini, P. L., Magliano L., Brambilla, L., Ugolini, S., & Piolo, R. (2000). Development, Reliability and Acceptability of a New Version of the DSM-IV Social and
Occupational Functioning Assessment Scale (SOFAS) to Assess Routine Social Functioning. ACTA Psyciatrica Scandinavica, 101, 323-329
Parker, G., Rosen, A., Emdur, N., & Hadzi-Pavlov, D. (1991). The Life Skills Profile: Psychometric Properties of a Measure Assessing Function and Disability in Schizophrenia. Acta Psychiatrica Scandinavica, 83, 145-152.
Perepletchikova, F., & Kazdin, A. E. (2005). Treatment Integrity and Therapeutic Change. Clinical Psychology: Science and Pratice, 12, 365-383.
Perkins, D. O. (2002). Predictors of Noncompliance in Patients with Schizophrenia. J Clin Psychiatry, 63, 1121-1128.
Persoon, A., Joosten, L., Van de Vie, W., Rikkert, M. G. M. O., & Van Achterberg, T. (2006). Nederlandstalige Observatieschalen voor Onderzoek van Cognitief Functioneren van Ouderen. Tijdschrift Gerontologie en Geriatrie, 37, 244-252. Preacher, K. J., & Hayes, A. F. (2004). SPSS and SAS Procedures for Estimating Indirect Effects in Simple Mediation Models. Behavior Research Methods, Instruments & Computers, 36, 717-731.
Quee, P. J., Schneider, H., Van Slogteren, S., Wiersma, D., Bruggeman, R., & Velligan, D. I. (2012). Cognitive Adaptation Training Provided to Chronically Hospitalized Patients with Schizophrenia in the Netherlands: Two Case Reports. Case Reports in Psychiatry, 2012, 1-4.
Quee, P. J., Stiekema, A. P. M., Wigman, J. T. W., Schneider, H., Van der Meer, L., Maples, N. J., Van den Heuvel, E. R., Velligan, D. I., & Bruggeman, R. (2014). Improving
Functional Outcomes for Schizophrenia Patients in the Netherlands using Cognitive Adaptation Training as a Nursing Intervention. Elsevier, 158, 120-125.
Symptoms and Depression in Schizophrenia: Revision of the SANS and how it Relates to the PANSS and CDSS. Schizophrenia Research, 126, 226-230.
Rabinowitz, J., Levine, S. Z., Garibaldi, G., Bugarski-Kirola, D., Berardo, C. G., & Kapur, S. (2012). Negative Symptoms Have Greater Impact on Functioning Than Positive Symptom sin Schizophrenia: Analysis of CATIE data. Schziophrenia Research, 137, 147-150.
Raskin, A., Pelchat, R., Sood, R., Alphs, L. D., & Levine, J. (1993). Negative Symptom Assessment of Chronic Schizophrenia Patients. Schizophrenia Bulletin, 19, 627-635. Rey, A. (1941). L’examen Psychologique dans les cas d’encéphalopathie traumatique. Archives
de Psychologie, 28, 286-340.
Rosen, A., Hadzi-Pavlovic, D., & Parker, G. (1989). A Measure Assessing Function and Disability in Schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 15, 325-337.
Roth, P. L. (1994). Missing Data: A Conceptual Review for Applied Psychologist. Personnel Psychology, 47, 537-560.
Saan, R. J., & Deelman, B. G. (1986). De 15-Woordentest A en B (een Voorlopige Handleiding). Groningen: Afdeling Neuropsychologie, AZG.
Sadock, B. J., & Sadock, V. A. (2007). Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatriy: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry. Baltimore: Williams & Wilkins.
Schmand, B., Groenink, S. C., & Van den Dungen, M. (2008). Letterfluency: Psychometrische Eigenschappen en Nederlandse Normen. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie, 39, 64-74.
Twamley, E. W., Doshi, R. R., Nayak, G. V., Palmer, B. W., Golshan, S., Heaton, R. K., Patterson, T. L., & Jeste, D. V. (2002). Generalized Cognitive Impairments, Ability
Perform Everyday Tasks, and Level of Independence in Community Living Situaties of Older Patients with Psychosis. Am J Psychiatry, 159, 2013-2020.
Van Alphen, C., Ammeraal, M., Blanke, C., Boonstra, N., Boumans, H., Bruggeman, R., Castelein, S, Dekker, F. L., Van Duin, D., Van Ewijk, W. M., Van Der Gaag, M., Van Goo, R., De Haas, O., Henquet, C., Hermens, M. L. M., Ketelaars, T., Knegtering, H., Krans, M. J., Lansen, M., Lochy, R, Loonen, A. J. M., Meesters, P. D., Van Meijel, B. K. G., Miltenburg, G., Oud, M. J. T., De Pater, C. F., Peterse, A., Van Der Plas, J., Rammers, D., Rentenaar, I. M. F., Van Santen, G. W., Scheewe, T. W., Selten, J. P., Slooff, C. J. A. J., Stoop, C., Vlaminck, P., Vollaard, J., Van Weeghel, J., & van der Wel, T. (2012). Multidisciplinaire Richtlijn Schizofrenie. Utrecht: De Tijdstroom. Van Meel, J. M. (1981). Cognitieve Ontwikkeling. Amsterdam: Elsevier.
Velligan, D. I., Bow-Thomas C. C., Huntzinger, C., Ritch, J., Ledbetter, N., Prihoda, T. J., Miller, A. L. (2000). Randomized Controlled Trial of the Use of Compensatory Strategies to Enhance Adaptive Functioning in Outpatients with Schizophrenia. Am J Psychiatry, 157, 1317-1323.
Velligan, D. I., Diamond, D., Lopez, J., Castillo, D. A., Maples, N. J., Lam, F. Y., Ereshefsky, L., & Miller, A. L. (2007). Cognitive Adaptation Training Improves Adherence to Medication and Functional Outcome in Schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 33, 608. Velligan, D. I., Prihoda, T. J., Ritch, J. L., Maples, N., Bow-Thomas, C. C., & Dassori, A. (2002). A Randomized Single-Blind Pilot Study of Compensatory Strategies in Schizophrenia Outpatients. Schizophrenia Bulletin, 28, 283-292.
Of Compensatory Strategies in the Psychosocial Rehabilitation of Patients with
Schizophrenia. UTHSCSA: Department of Psychiatry.
Velligan, D. I., Tai, S., Roberts, D. L., Maples-Aguilar, N., Brown, M., Mintz, J., & Turkington, D. (2015). A Randomized Controlled Trial Comparing Cognitive Behavior Therapy, Cognitive Adaptation Training, Their Combination and Treatment as Usual in Chronic Schizophrenia. Schizophrenia Bull, 41, 597-603.
Vandereycken, W., Hoogduin, C. A. L., & Emmelkamp, P. M. G. (2008). Handboek Psychopathologie: Deel 1 Basisbegrippen. Nederland: Bohn Stafleu van Loghum.
Walder, D. J., Walker, E. F., & Lewine, R. J. (2000). Cognitive Functioning, Cortisol Release, and Symptom Severity in Patients with Schizophrenia. Biol Psychiatry, 48, 1121-1132. Wechsler, D. (2008). Wechsler Adult Intelligence Scale-Fourth. San Antonio, TX: NCS
Pearson.
Weiss, L. G., Keith, T. Z., Zhu, J., & Chen, H. (2013). WAIS-IV And Clinical Validation of the Four- and Five-Factor Interpretative Approaches. Journal of Psychoeducational Assessment, 31, 94-113.
Weiss, K. M., Vrtunski, P. B., & Simpson, D. M. (1988). Information Overload and Digit Recal Performance in Schizophrenics. Schizophrenia Research, 1, 299-303.
Wykes, T., Huddy, V., Cellard, C., McGurk, S. R., & Czobor, P. (2011). A Meta-Analysis of Cognitive Remediation for Schizophrenia: Methodology and Effect Sizes. Am J Psychiatry, 168, 472-485.
Zhao, X., Lynch, J. G., & Chen, Q. (2010). Reconsidering Baron and Kenny: Myths and Truths about Mediation Analysis. Journal of Consumer Research, 37, 197-206.
Bijlage A
Hoofdeffect van Tijd en Conditie en het Interventie-effect van Meetinstrumenten naar Dagelijks Functioneren
Tabel A1
Hoofdeffect van Tijd en Conditie en het Interventie-effect met Leeftijd als Covariaat Berekend voor Meetinstrumenten naar Dagelijks Functioneren
Meetinstrument Effect F df t p MCAS Hoofdeffect conditie 0.75 151.37 -0.86 .389 Hoofdeffect tijd 33.98 282.07 2.52 .000 Interactie-effect 4.67 282.07 2.16 .032 SOFAS Hoofdeffect conditie 0.13 372.00 -0.36 .720 Hoofdeffect tijd 3.59 372.00 1.21 .226 Interactie-effect 0.02 372.00 0.14 .890 LSP Hoofdeffect conditie 2.17 150.02 1.47 .143 Hoofdeffect tijd 3.18 307.85 2.31 .022 Interactie-effect 2.36 307.85 -1.54 .126 SFS Hoofdeffect conditie 7.96 123.47 2.82 .006 Hoofdeffect tijd 5.20 305.62 -1.24 .216 Interactie-effect 0.25 305.62 -0.50 .618
Noot. LSP = Life Skills Profile; MCAS = Multnomah Community Ability Scale; SFS = Social Functioning Scale; SOFAS =
Bijlage B
Hoofdeffect van Tijd en Conditie en het Interventie-effect van Meetinstrumenten naar Cognitief Functioneren
Tabel B1
Hoofdeffect van Tijd en Conditie en het Interventie-effect met Leeftijd als Covariaat Berekend voor Meetinstrumenten naar Cognitief Functioneren
Effect
Meetinstrument F df t p
MCST Hoofdeffect conditie 0.200 194.97 -0.45 .656 Hoofdeffect tijd 3.26 128.92 -1.73 .087 Interactie-effect 0.49 128.92 0.70 .485
COWAT Hoofdeffect conditie 0.01 161.36 0.12 .916
Hoofdeffect tijd 13.52 134.03 4.12 .000 Interactie-effect 5.19 134.03 -2.28 .024 15-WT Hoofdeffect conditie 0.80 162.08 -0.89 .372 Hoofdeffect tijd 0.96 100.87 0.83 .410 Interactie-effect 0.08 100.87 -0.28 .781 OT Hoofdeffect conditie 0.06 167.40 0.25 .806 Hoofdeffect tijd 14.38 113.03 2.84 .005 Interactie-effect 0.21 113.03 -0.46 .648 Cijferreeksen vooruit Hoofdeffect conditie 0.81 179.87 -0.90 .368 Hoofdeffect tijd 0.62 112.72 .60 .552 Interactie-effect 2.81 112.72 -1.68 .096 Cijferreeksen achteruit Hoofdeffect conditie 4.60 178.58 -2.15 .033 Hoofdeffect tijd 0.64 112.45 -0.89 .376 Interactie-effect 0.28 112.45 0.53 .598
Noot. COWAT = Controlled Oral Word Association Test; MCST = Modified Card Sorting Task; OT = Onvolledige Tekeningen; 15-WT = 15 Woorden Taak.
Bijlage C
Hoofdeffect van Tijd en Conditie en het Interventie-effect van Meetinstrumenten naar Negatieve Symptomen
Tabel C1
Hoofdeffect van Tijd en Conditie en het Interventie-effect met Leeftijd als Covariaat Berekend voor Meetinstrumenten naar Negatieve Symptomen
Effect
Meetinstrument F df t p
NSA-16 Hoofdeffect conditie 1.08 209.91 1.04 .301 Hoofdeffect tijd 2.27 138.64 0.64 .527 Interactie-effect 5.93 138.64 -2.43 .016
SANS Hoofdeffect conditie 0.31 207.21 0.55 .581
Hoofdeffect tijd 1.40 138.84 0.03 .977 Interactie-effect 1.50 138.84 -1.22 .223
Bijlage D
Resultaten van de Mediatie-Effecten
Tabel D1
Totale Effect-, directe Effect- en indirecte Effect Coëfficiënten berekend voor Dagelijks Functioneren met Conditie als onafhankelijke Variabele, COWAT als afhankelijke Variabele en Leeftijd als Covariaat
Totale effect Directe effect Indirecte effect Bootstrapping resultaten voor
indirecte effect
C pad C’pad A pad B pad
B SE t B SE t B SE t B SE t B SE LLCI UCLI
MCAS -4.48*` 1.75 -2.56 -3.78* 1.86 -2.03 3.93** 1.40 2.80 -0.18 0.16 -1.10 -0.70 0.62 -2.41 0.14
Noot. *p < ,05, **p < ,01. MCAS = Multnomah Community Ability Scale
Tabel D2
Totale Effect-, directe Effect- en indirecte Effect Coëfficiënten berekend voor Dagelijks Functioneren met Conditie als onafhankelijke Variabele, NSA-16 als afhankelijke Variabele en Leeftijd als Covariaat
Totale effect C pad
Directe effect C’pad
Indirecte effect Bootstrapping resultaten voor indirecte effect
A pad B pad
B SE t B SE t B SE t B SE t B SE LLCI UCLI
MCAS -2.47** 0.89 -2.77 -1.26 0.87 -1.44 4.15** 1.32 3.14 -0.29** 0.08 -3.76 -1.22* 0.55 -2.63 -0.43
Bijlage E
Figuren van Significante Interactie-Effecten
Figuur E1. Gemiddelde score op de MCAS voor beide condities van alle meetmomenten. CAT =
interventieconditie; MCAS = Multnomah Community Ability Scale; Meetmoment 1 = T0; Meetmoment 2 = T3; Meetmoment 3 = T6; Meetmoment 4 = T9; Meetmoment 5 = T12; TAU = controleconditie.
Figuur E2. Gemiddelde score op de COWAT voor beide condities van alle meetmomenten. CAT =
interventieconditie; COWAT = Controlled Oral Word Association Test; Meetmoment 1 = T0; Meetmoment 2 = T6; Meetmoment 3 = T12; TAU = controleconditie
Figuur E3. Gemiddelde score op de NSA-16 voor beide condities van alle meetmomenten. CAT =
interventieconditie; NSA-m = Negative Symptom Assesement; Meetmoment 1 = T0; Meetmoment 2 = T6; Meetmoment 3 = T12; TAU = controleconditie.
