Het effect van CGT op dyadische emotionele flexibiliteit
Bij kinderen van 8 tot 18 jaar met een angststoornis
Masterscriptie Orthopedagogiek
Pedagogische en Onderwijskundige Wetenschappen Universiteit van Amsterdam
Amsterdam, december 2015
Student T.N. Coumou
Begeleiding Dr. D. van der Giessen Tweede beoordelaar Dr. E. Brummelman
Het effect van CGT op dyadische emotionele flexibiliteit
Bij kinderen van 8 tot 18 jaar met een angststoornis
Masterscriptie Orthopedagogiek
Pedagogische en Onderwijskundige Wetenschappen Universiteit van Amsterdam
Amsterdam, december 2015
Student T.N. Coumou
Begeleiding Dr. D. van der Giessen Tweede beoordelaar Dr. E. Brummelman
Abstract
The purpose of this observational study was to examine emotional flexibility in parent-child dyads, whose parent-children (8 - 18 years) had an anxiety disorder. These parent-children (n = 128) were treated with Cognitive-Behaviorial Therapy (CBT). The present study examined what effect the treatment type and treatment outcome, controlled for the age of the children, was for the emotional flexibility in parent-child dyads. It was expected that a change in emotional flexibility was associated with a change in anxiety among the children. Mother-child and father-child dyads were videotaped during a conflict interaction. The study showed that after treatment with CBT emotional flexibility in parent-child dyads increases. Moreover, the findings contribute to the effectiveness study of CBT and the research of emotional flexibility to that parental involvement in the treatment of children with anxiety disorder is not of value to an increase in emotional flexibility.
Keywords: Emotion, Parent-child interactions, Child anxiety, State space grids, Child and Family Cognitive-Behavioral Therapy.
Samenvatting
Het doel van deze studie was om emotionele flexibiliteit in ouder-kind dyades,
waarvan de kinderen (8 - 18 jaar) een angststoornis hadden, te onderzoeken. Deze kinderen (n = 128) werden behandeld met cognitieve gedragstherapie (CGT). Hierbij werd er onderscheid gemaakt tussen kindgerichte en gezinsgerichte CGT. Er is onderzocht wat het effect van het behandeltype en behandelresultaat was op de emotionele flexibiliteit in ouder-kind dyades. Hierbij werd er voor de leeftijd van de kinderen gecontroleerd. Er werd verwacht dat een verandering in emotionele flexibiliteit samenhangt met een verandering in angst bij de kinderen. Om de onderzoeksvragen te beantwoorden zijn moeder-kind en vader-kind dyades tijdens een conflictinteractie gefilmd. Het onderzoek laat zien dat na een behandeling met CGT emotionele flexibiliteit in ouder-kind dyades, waarvan het kind een angststoornis heeft, toeneemt. Bovendien leveren de resultaten een bijdrage aan het effectiviteitsonderzoek naar CGT en het onderzoek naar emotionele flexibiliteit door te laten zien dat ouderbetrokkenheid in de behandeling van kinderen met een angststoornis niet van toegevoegde waarde is voor een toename in emotionele flexibiliteit.
Trefwoorden: Emoties, Ouder-kind interacties, Angststoornis, Kinderen, Cognitieve gedragstherapie.
Angststoornissen behoren tot de meest voorkomende psychische stoornissen in de kindertijd en adolescentie (Bodden, Dirksen, & Bögels, 2008a; Verhulst, 2001). Bij kinderen tussen de 9 en 11 jaar oud wordt de prevalentie tussen de 5.8 en 14.6 % geschat (Breton et al., 1999). Bij 13 tot 18 jarigen ligt dat tussen de 8 en 10 % (Verhulst, Van der Ende, & Kasius, 1997). Een op jonge leeftijd ontstane angststoornis wordt beschouwd als een risicofactor voor de ontwikkeling van andere psychische stoornissen, zoals depressie (Beesdo, Knappe, & Pine, 2009). Adolescenten met een angststoornis hebben een verhoogd risico op drugsverslaving en achterblijvende schoolprestaties (Woodward & Fergusson, 2001). Naast de invloed op het persoonlijk functioneren blijken angststoornissen bij kinderen en jeugd ook een grote impact op de familieprocessen te hebben (Rapee, Schniering, & Hudson, 2009). Tegelijkertijd zijn angststoornissen een van de minst begrepen psychische problemen van de kindertijd en adolescentie (Woodward & Fergusson, 2001). Gezien de vroege ontwikkeling, hoge
prevalentiecijfers en bijbehorende kosten is het echter van groot belang om een goed begrip te krijgen van de ontwikkeling, preventie en de meest effectieve wijze van het behandelen van angststoornissen (Breinholst, Esbjørn, Reinholdt-Dunne, & Stallard, 2012; Spence, 2001).
Over het algemeen wordt angst beschouwd als een adaptieve emotie (Muris & Field, 2008). Het kan namelijk erg nuttig zijn om in bedreigende situaties bang te zijn. Angst heeft een sterke overlevingswaarde (Gullone, 2000). De cognitieve, fysiologische en gedragsmatige manifestaties van angst zijn allen gericht op het omgaan met dreiging (Muris & Field, 2008). Tijdens de ontwikkeling van kinderen is angst dan ook een normaal verschijnsel. Er wordt echter onderscheid gemaakt tussen normale en abnormale angst (Gullone, 2000). Hierbij wordt onder andere meegenomen of de geuite angst wel of niet leeftijd- of stadiumspecifiek is, over een langere tijdsperiode aanwezig en/of het dagelijks functioneren aanzienlijk wordt verstoord. Abnormale angst kan de vorm aannemen van een angststoornis, waarbij een angststoornis wordt gekenmerkt door een buitensporige angst (en vermijding), vaak in reactie op specifieke voorwerpen of situaties en bij het ontbreken van reëel gevaar (Muris & Field, 2008; Shin & Liberzon, 2010).
Als angststoornissen niet behandeld worden kan de angst aanhouden en de emotionele ontwikkeling en het algemeen functioneren van kinderen en adolescenten worden verstoord (Barmish & Kendall, 2005). Voor de behandeling van angststoornissen bij kinderen is aangetoond dat cognitieve gedragstherapie (CGT), ongeacht de variant, zeer effectief is (Breinholst et al., 2012; Hogendoorn et al., 2014). Het remissiepercentage ligt tussen de 54 en 74%. CGT helpt kinderen om (a) angstige gevoelens en lichamelijke reacties op angst te herkennen, (b) gedachten in angstopwekkende situaties te verduidelijken, (c) te kunnen
omgaan met de situatie door het ontwikkelen van een plan en (d) het gedrag te evalueren en het toepassen van zelfbekrachtiging (Barmish & Kendall, 2005). De aanpak van CGT is geschikt voor het behandelen van verschillende angststoornissen, omdat er een
verscheidenheid aan cognitieve en gedragstechnieken in de behandeling zijn geïntegreerd (Gosch, Flannery-Schroeder, Mauro, & Compton, 2006).
Het overgrote deel van het onderzoek richt zich momenteel op de effectiviteit van CGT, waarbij er minder onderzoek wordt gedaan naar hoe de behandeling precies werkt (Hogendoorn et al., 2014). Om de behandeling van angststoornissen te kunnen verbeteren is het echter ook belangrijk om beter te begrijpen waarom CGT werkt. Bovendien wordt er in onderzoek een variatie aan effectiviteitspercentages vermeld (Barmish & Kendall, 2005). Dit benadrukt eveneens het belang van onderzoek naar moderatoren die het behandelresultaat mogelijk beïnvloeden. Ten slotte is er ook een noodzaak om de behandeling te verbeteren, omdat drie à vier van de tien kinderen na het ontvangen van de behandeling met CGT alsnog klinisch angstig blijft (Hogendoorn et al., 2014).
Een van die mogelijke werkingsmechanismen van CGT is wellicht het verbeteren van emotieregulatievaardigheden van angstige kinderen (Hannesdottir & Ollendick, 2007). Onder de doelen van CGT valt namelijk het verbeteren van de manier waarop iemand omgaat met emoties en stressvolle gebeurtenissen (Hogendoorn et al., 2014). Hierbij dient het
probleemoplossend vermogen en de copingvaardigheden van het kind te worden vergroot. Emotieregulatie wordt gedefinieerd als een proces waarbij individuen hun emoties of de situatie die de emoties uitlokt aanpassen (Braet et al., 2014). Problemen met emotieregulatie blijken aan de manifestatie van externaliserende en internaliserende stoornissen bij te dragen (Bariola, Gullone, & Hughes, 2011). Om te reageren op de eisen vanuit de omgeving is het namelijk essentieel dat kinderen hun emoties op een flexibele en adaptieve wijze uiten en reguleren (Suveg & Zeman, 2004; Morris, Silk, Steinberg, Myers, & Robinson, 2007).
Emotionele flexibiliteit wordt beschouwd als een kenmerk van effectieve
emotieregulatie (Granic, Meusel, Lamm, Woltering, & Lewis, 2012). Onder emotionele flexibiliteit wordt het vermogen van ouder-kind dyades om een breed repertoire aan positieve en negatieve emoties te uiten en flexibel te kunnen wisselen tussen positieve en negatieve emoties van moment tot moment tijdens interacties verstaan (Van der Giessen et al., 2014). Als kinderen en hun ouders flexibel kunnen wisselen tussen emotionele reacties, met name tijdens uitdagende interacties, zijn ze in wezen alternatieve manieren van interpreteren en reageren op de dreigende en frustrerende aspecten van hun interacties aan het verkennen (Granic et al., 2012). Door het moduleren van de intensiteit van de emotie of het type emotie
zijn dyades in staat om het gewenste doel van de interactie te bereiken (Lunkenheimer, Olson, Hollenstein, Sameroff, & Winter, 2011). De vroege adolescentie is een periode die
gekenmerkt wordt door een toename in emotionele flexibiliteit in ouder-kind interacties (Granic, Hollenstein, Dishion, & Patterson, 2003; Van der Giessen, Branje, Frijns, & Meeus, 2013). De flexibiliteit of rigiditeit van ouder-kind interacties zou het sociaal adaptief gedrag van kinderen over de tijd mogelijk kunnen beïnvloeden (Hollenstein, Granic, Stoolmiller, & Snyder, 2004). Hierbij gaat niet om de volledige vermijding van negatief effect, maar vooral om de effectieve regulatie van verschillende emoties wat van groot belang blijkt te zijn voor een gezonde ontwikkeling (Granic, O’Hara, Pepler, & Lewis, 2007). Alle emoties zijn belangrijk en adaptief om in een passende context te uiten.
Het gezin is de context waarin ouders en kinderen interactiepatronen vormen en deze patronen kunnen geïdentificeerd worden als meer of minder rigide (Hollenstein et al., 2004). Rigiditeit wordt beschouwd als een functie van twee of meer personen, waarbij het niet wordt gezien als een eigenschap van een individu. Hoewel de inhoud van ouder-kind interacties al vaak is gebruikt om probleemgedrag in de kindertijd te kunnen voorspellen is er maar relatief weinig onderzoek gedaan naar de structuur van ouder-kind interacties en de impact hiervan op de ontwikkeling van kinderen (Hollenstein et al., 2004; Lunkenheimer et al., 2011). Uit het onderzoek van Van der Giessen en Bögels (in press) kwam naar voren dat ouder kind dyades, waarvan de kinderen een klinische angststoornis hadden, minder emotionele flexibiliteit (meer rigiditeit) lieten zien ten opzichte van ouder-kind dyades, waarvan de kinderen geen klinische angststoornis hadden (Van der Giessen & Bögels, in press). Daarnaast blijkt een laag niveau van emotionele flexibiliteit in moeder-adolescent dyades tijdens een conflictinteractie een toename in internaliserende problemen van moeders en dochters vijf jaar later te voorspellen (Van der Giessen et al., 2015). Aangezien rigiditeit in ouder-kind interacties gekenmerkt kan worden door zowel een positieve als negatieve inhoud is het zinvol om naar de structuur van de interactie te kijken (Hollenstein et al., 2004).
In hoeverre de behandeling met CGT de emotie gerelateerde tekorten van kinderen met een angststoornis aanpakken is onduidelijk (Suveg, Sood, Comer, & Kendall, 2009). Uit het onderzoek van Suveg, Kendall, Comer en Robin (2006) kwam wel al naar voren dat een behandeling met een emotiegerichte CGT verbeteringen in het angstniveau, het emotie gerelateerde functioneren en het algemene aanpassingsvermogen bij kinderen met een angststoornis teweegbracht. De behandeling bevatte elementen van CGT programma's, maar hieraan werden specifieke emotiegerichte onderdelen toegevoegd. Het is echter niet bekend of de positieve resultaten specifiek zijn voor ECGT (Emotionele Cognitieve Gedragstherapie) of
dat deze ook door CGT zouden kunnen bereikt. Dit gaat verder dan het onderzoeken en vergelijken van de werkzaamheid van een behandeling (Suveg et al., 2009). Uit het onderzoek van Granic en anderen (2007) kwam naar voren dat kinderen met klinische externaliserende problemen, waarvan de behandeling niet succesvol was, meer rigide ouder-kind interacties lieten zien in vergelijking met kinderen die een succesvol behandelresultaat hadden. Met het huidige onderzoek wordt er voor de behandeling met CGT bekeken of een verandering in emotionele flexibiliteit in ouder-kind interacties gerelateerd is aan een verandering angst. Verschillende theoretische modellen van angststoornissen hebben de invloed van ouders op de ontwikkeling, instandhouding en verbetering van angst bij kinderen en jeugd benadrukt (McLeod, Wood, & Weisz, 2007). Zo wordt er vanuit gegaan dat het betrekken van ouders bij de behandeling wellicht zou kunnen bijdragen aan het verlichten van de angst van hun kinderen (Silverman, Kurtines, Jaccard, & Pina, 2009). Door het betrekken van ouders zouden zij een nieuwe en meer passende manier van denken en gedragen leren, waardoor het behandelresultaat kan worden verbeterd (Breinholst et al., 2012). Het onderzoek van
Silverman en anderen (2009) haakt hierop aan door de kindgerichte en gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie met elkaar te vergelijken. Tussen deze twee behandelingen staat centraal of ouderbetrokkenheid in CGT de werkzaamheid van de behandeling voor kinderen met een angststoornis zou kunnen verhogen (Kendall, Hudson, Gosch, Flannery-Schroeder, & Suveg, 2008). Tussen de verschillende onderzoeken, die het voordeel van ouderbetrokkenheid hebben onderzocht, wordt over het algemeen geen verschil gevonden (Jongerden & Bögels, 2015). Uit het onderzoek van Silverman en anderen (2009) komt naar voren dat angst bij zowel minimale als actieve betrokkenheid van ouders in de behandeling afneemt.
Men is geïnteresseerd in de veranderingen in ouder-kind interacties, omdat deze interacties worden gezien als een proximaal proces van ontwikkeling (Bronfenbrenner & Morris, geciteerd in Granic et al., 2007). Als de ervaringen van moment tot moment de basis vormen voor bepaald gedrag, dan is het wellicht ook de context waardoor dit gedrag kan veranderen (Granic et al., 2007). Rigide interacties blijken namelijk te kunnen veranderen. Door de behandeling zou het vermogen om snel te kunnen te kunnen stoppen met, en het herstellen van, rigide interacties kunnen worden vergroot. Deze verandering zou wellicht een mechanisme kunnen zijn waardoor verbeteringen in het probleemgedrag van kinderen kan worden bereikt.
Onderzoeksvragen en hypothesen
Het doel van dit onderzoek is om een brug te slaan tussen het effectiviteitsonderzoek naar CGT en het onderzoek naar emotionele flexibiliteit. Met dit onderzoek wordt getracht om het eerdere onderzoek naar de effectiviteit van CGT uit te breiden door de structuur van ouder-kind interacties voor en na het ontvangen van de behandeling nader te bekijken. De processen van verandering geassocieerd met een succesvolle interventie worden eigenlijk zelden onderzocht (Granic et al., 2007). Volgens Hollenstein en anderen (2004) zou het interessant zijn om te onderzoeken of interventies die gericht zijn op het verminderen van psychopathologie in de kindertijd een impact hebben op rigide gedragspatronen. In het
onderzoek naar emotionele flexibiliteit is er immers nog weinig bekend over kinderen met een klinische angststoornis in een brede leeftijdscategorie (Hollenstein et al., 2004; Suveg & Zeman, 2004). Met dit onderzoek wordt ingespeeld op de aandachtsverschuiving van de inhoud naar de structuur van ouder-kind interactie, waarbij ook de vraag naar onderzoek over de vader-kind interacties wordt meegenomen (Hollenstein et al., 2004; Granic et al., 2007).
In dit onderzoek staat de vraag centraal of een verandering in emotionele flexibiliteit gerelateerd is aan een verandering in angst. Er wordt dus bekeken of en hoe ouder-kind interacties veranderen na een behandeling met CGT voor kinderen met angststoornis. Om deze vraag te beantwoorden wordt de emotionele flexibiliteit van kinderen (8 - 18 jaar) met een angststoornis, die daarvoor behandeld worden, onderzocht. De behandeling bestaat uit cognitieve gedragstherapie, waarbij er onderscheid gemaakt wordt tussen kindgerichte en gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie. Zowel voor als na de behandeling wordt de emotionele flexibiliteit op dyadisch niveau gemeten met een conflicttaak. Tijdens de conflicttaak representeren de wisselingen tussen de affectieve staten en de breedte in het repertoire aan emoties een adaptieve en competente emotieregulatie (Hollenstein, 2015; Van der Giessen et al.,2014). Er wordt verwacht dat de kinderen na het ontvangen van een behandeling met CGT meer emotionele flexibiliteit op dyadisch niveau zullen laten zien (Hollenstein & Lewis, 2006). Daarnaast wordt er verwacht dat de kinderen na het ontvangen van een succesvolle behandeling meer emotionele flexibiliteit op dyadisch niveau zullen laten zien (Granic et al., 2007). In dit onderzoek wordt ook verwacht dat na het ontvangen van de gezinsCGT, ten opzichte van de kindCGT, er meer emotionele flexibiliteit in ouder-kind dyades wordt vertoond (Hollenstein et al., 2004). Ten slotte wordt er verwacht dat oudere kinderen meer emotionele flexibiliteit zullen laten zien, dan jongere kinderen (Granic et al., 2003; Van der Giessen et al., 2013). De emotionele flexibiliteit van de moeder-kind en vader-kind interacties zal apart worden bekeken. Hiermee wordt ingespeeld op de aanbeveling om
vaders in het onderzoek te betrekken vanwege de unieke rol die zij spelen in de ontwikkeling van kinderen (Suveg, Zeman, Flannery-Schroeder, & Cassano, 2005). De meerderheid van het onderzoek naar dyadische interacties is uitgevoerd met moeders en het is nog niet duidelijk of de structuur van de dyadische interacties van moeder en vader gelijk aan elkaar is (Moore et al., 2013).
Methode
Participanten
Aan dit onderzoek hebben 128 kinderen in de leeftijd van 8 tot 18 jaar met hun ouders deelgenomen. Kinderen werden door hun huisarts of andere beroepsbeoefenaren in de
gezondheidzorg naar een van de acht Geestelijke GezondheidsZorg (GGZ) instellingen voor kinderen en jeugd in Nederland doorverwezen. Kinderen hadden een primaire angststoornis (geen obsessief-compulsieve stoornis of posttraumatische-stresstoornis), een IQ van 80 of hoger en ten minste een ouder die mee wilde werken aan het onderzoek. Kinderen werden van deelname uitgesloten als er sprake was van: middelenmisbruik, recente zelfmoordpogingen, psychoses, een Autisme Spectrum Stoornis (ASS), onbehandelde ADHD of het gebruik van angst-dempende medicatie tenzij hiermee werd gestopt voor aanvang van de behandeling of er een constante dosering werd aangehouden tijdens de behandeling en follow-up.
Er deden 76 meisjes (59.4%) en 52 jongens (41.6%) mee aan het onderzoek. De kinderen hadden een gemiddelde leeftijd van 12.4 jaar. Het merendeel van de kinderen was blank (n = 126, 98.4%). Tijdens het onderzoek volgden 58 kinderen (45.3%) het
basisonderwijs, 54 kinderen (42.2%) het voorgezet onderwijs, 7 kinderen (5.5%) het
beroepsonderwijs en 9 kinderen (7.0%) het speciaal onderwijs. Er is veel inspanning geleverd om beide ouders in het onderzoek te kunnen betrekken. Uiteindelijk hebben 117 vaders (91.4%) en 126 moeders (98.4%) aan het onderzoek meegedaan. Moeders waren gemiddeld 41.8 jaar (SD = 4.8) en vaders waren gemiddeld 45.0 jaar (SD = 5.1).
Design en procedure
Voor het huidige onderzoek is gebruik gemaakt van data uit de interventiestudie van Bodden en anderen (2008b) naar angst bij kinderen. De interventie bestaat uit een
behandeling met cognitieve gedragstherapie, waarbij er onderscheid gemaakt wordt tussen een kindgerichte en gezinsgerichte variant.
Tijdens de intake werd het toestemmingsformulier door de deelnemende gezinnen getekend. De onderzoeksassistenten waren blind voor de behandelcondities op de voormeting, nameting en follow-up na drie maanden. Er werd een gestratificeerde randomisatie toegepast op kinderen van ouders met een angststoornis. Deelnemende gezinnen werden toegewezen aan twee condities: alleen een angststoornis bij het kind of een angststoornis bij het kind en de ouder(s). Vervolgens werden deze gezinnen willekeurig toegewezen aan een behandeling met kindCGT of gezinsCGT. Zodoende konden de behandelgroepen met het oog op ouderlijke
angststoornissen in evenwicht worden gehouden. In eerste instantie werden 109 kinderen willekeurig toegewezen aan een interventie, namelijk kindgerichte of gezinsgerichte
cognitieve gedragstherapie. Indien de verwachting was dat de wachttijd voor een beschikbare therapeut minstens acht weken was werden kinderen (n = 25) aan een wachtlijst toegewezen. Van deze wachtlijst werden 19 kinderen willekeurig toegewezen aan een interventie.
Uiteindelijk hebben 128 kinderen een behandeling met de kindgerichte (n = 64) of de
gezinsgerichte (n = 64) cognitieve gedragstherapie ontvangen. Daarnaast werden er een aantal vragenlijsten bij kinderen en ouders afgenomen, zoals de SCARED-71. Van de klinische groep zijn er observaties beschikbaar op de voor- en nameting.
Behandeling
De behandeling bestond uit 13 sessies van 60 tot 90 minuten (Bodden et al., 2008b). De behandeling werd toegespitst op de individuele behoeften van het kind en gezin. Dit werd gebaseerd op de ontwikkelingsleeftijd van het kind. Het ondersteunend materiaal bestond uit een handleiding voor de therapeut en werkboek voor de kinderen (kindCGT of gezinsCGT versie). Bij de gezinsCGT was er ook een werkboek voor de ouders. De behandeling werd gegeven door een therapeut (psychotherapeut, gedragstherapeut of gezondheidspsycholoog) die een tweedaagse training van Siqueland en Bögels had gevolgd. Daarnaast waren er drie terugkomdagen, werd er gebruik gemaakt van een gedetailleerd per sessie beschreven protocol en was er een wekelijkse groepssupervisie van een uur door een lokale expert.
KindCGT. Bij kindCGT staat onder andere psycho-educatie, angstregistratie, het
uitdagen van niet-helpende gedachten door een socratisch dialoog, het uitvoeren van gedragsexperimenten, exposure in vivo en terugvalpreventie centraal. De behandeling met kindCGT is vergelijkbaar met individuele cognitieve gedragsprogramma’s als ‘Coping Cat’, ‘FRIENDS’, ‘Coping Koala’ en ‘Cool Kids’. Bij kindCGT is er verhoudingsgewijs meer accent gelegd op het uitdagen van niet-helpende gedachten en het uitvoeren van
gedragsexperimenten. Daarnaast is het programma aangepast voor adolescenten in de leeftijd van 15 tot 18 jaar. Tijdens de behandeling worden de ouders zo min mogelijk betrokken om de verschillen tussen kindCGT en gezinsCGT te maximaliseren. Bij de behandelstart zijn de ouders geïnformeerd over CGT. In sessie 4 hebben de ouders geholpen om een
angsthiërarchie en beloningssysteem op te stellen. Tot slot is de behandeling met ouders in de laatste sessie geëvalueerd.
GezinsCGT. Bij gezinsCGT worden de belangrijkste bekende gezinsmechanismen, die
gezinsmechanismen zijn: angst bij ouders, modeling van angst, overbescherming, uiting van kritiek en gebrek aan monitoring door ouders. GezinsCGT bestaat uit drie sessies met het kind alleen, twee sessies met de ouders en het kind, vijf sessies met de ouders alleen en drie sessies met het hele gezin (inclusief broer(s) en/of zus(sen)). De behandeling met gezinsCGT start met een sessie, waarin alle leden van het gezin hun mening kunnen geven over wat het probleem is, hoe het probleem de andere gezinsleden beïnvloedt en wat er moet gebeuren. Vervolgens wordt de angststoornis van het kind opnieuw geformuleerd in termen van gezinsfunctioneren. GezinsCGT kenmerkt zich door drie fasen, waarin centraal staat dat ouders autonomie verlenen aan het kind. Dit dient zowel in gedrag als in communicatie te gebeuren. In de eerste fase leren zowel de ouders als het kind om hun eigen angst te verminderen middels CGT. Vervolgens leren de ouders ‘moedig gedrag’ voor te doen. Daarnaast begeleiden en belonen de ouders het kind wanneer hij/zij zich aan de angst blootstelt. In de tweede fase worden de dysfunctionele gedachten van ouders over de opvoeding, het angstige kind en de veiligheid van de wereld van het kind gewijzigd. In de derde fase worden problematische gezinsinteracties tussen het angstige kind en de ouders, tussen de ouders en in het gehele gezin gewijzigd door communicatie en probleemoplossing te stimuleren.
Maten
Emotionele flexibiliteit. Emotionele flexibiliteit wordt gemeten met de family
interaction task. Deze taak bestaat uit twee conflictinteracties in willekeurige volgorde (vader-kind; moeder-kind), die elk vijf minuten duren. Er wordt met elkaar gediscussieerd over een alledaags conflict. Dit conflict werd geselecteerd uit een lijst van 44 kwesties van Robin en Weiss (1980). Aan de participanten werd gevraagd of en hoe vaak er over een kwestie als ‘het opruimen van de slaapkamer’ werd gediscussieerd tijdens de laatste twee weken in de dyade en hoe kalm of verhit deze discussie was. De situatie met de hoogste totaalscore, gemiddeld over vader, moeder en kind, werd benoemd tot de conflictinteractie.
Voor de codering van de conflictinteracties wordt gebruik gemaakt van het Simple Affect Coding System (SACS; Jabson, Venkatraman, & Dishion, 2003). Met dit
codeersysteem worden objectieve representaties van emoties tijdens interacties vastgelegd. Hierbij gaat het om non-verbale aanwijzingen, fysieke aanwijzingen en stemgeluid tijdens ouder-kind interacties. Er worden verschillende emoties van elkaar onderscheiden, namelijk: boosheid/minachting, verdriet/angst, positief affect, validatie en neutraal. Een kenmerk van boosheid/minachting is bijvoorbeeld afgunst/walging. Dit kan onder andere worden geuit door
een opgetrokken neus, uitgestoken tong, mondhoeken naar beneden en geluiden die een gevoel van walging opbrengen. Een kenmerk van positief affect is bijvoorbeeld een
aanraking, waarbij de deelnemer duidelijk laat zien dat hij/zij om de ander geeft. Dit kan zich onder andere uiten door het vasthouden van de hand, knuffelen en aaien. In dit onderzoek is de emotie neutraal niet meegenomen in de analyses.
Van elke conflicttaak zijn de emoties weergegeven in state space grids (Van der Giessen et al., 2014). Elke cel in het raster vertegenwoordigt een potentiële dyadische emotie. De gecodeerde emoties van de ouder worden geplaatst op de x-as en de emoties van het kind worden geplaatst op de y-as. Als emoties van de ouder en/of het kind veranderen wordt er nieuw punt op het raster geplaatst, waarbij een lijn de punten met elkaar verbindt. De grootte van de punten op het raster vertegenwoordigt de hoeveelheid tijd die wordt doorgebracht in een emotionele staat. Hoe groter de cirkel is, hoe langer deze emotionele staat duurt. Het raster maakt de opeenvolging van de dyadische emotionele staten inzichtelijk, waarbij de lijn door de achtereenvolgende punten in dezelfde volgorde verloopt als de emoties van moment tot moment tijdens de moeder-kind of vader-kind interactie. Flexibiliteit kan worden
weergegeven door (1) het aantal wisselingen per minuut tussen de cellen op het raster, waarbij er wordt gecorrigeerd voor verschillen in de totale duur van de interacties (transities) en (2) de breedte van het repertoire/het aantal verschillende gedragsstaten (dispersion), waarbij de cellen op het raster geteld worden die bezet worden gehouden. Hogere waarden op transities betekent dat er vaker per minuut gewisseld werd tussen een dyadische emotionele staten. Dispersion kan een waarde van 0 tot 1 aannemen, waarbij een waarde dicht bij 1 betekent dat het gedrag gelijk was verdeeld over de cellen en een waarde van 0 betekent dat het gedrag slechts een enkele cel heeft bezet. Voor de codering werden drie bachelor studenten vier maanden getraind tot een betrouwbaarheid van 0.65 kappa (70% overeenstemming). Er is 20% dubbel gecodeerd. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de SACS was zowel op T1 als T2 0.77 kappa. De studenten waren blind voor de conditie (behandeltype) en het
meetmoment (voor- of nameting).
Angststoornis. De Anxiety Disorder Interview Schedule for DSM-IV - Child and
Parent Version (ADIS-C/P; Siebelink & Treffers, 2001) wordt gebruikt om angststoornissen en andere psychopathologie bij kinderen te diagnosticeren. Het is een semigestructureerd interview wat bij kinderen en ouders wordt afgenomen. Van elke diagnose wordt de ernst beoordeeld op een schaal van 0 tot 8, waarbij een score van 4 wordt beschouwd als een klinisch. In het huidige onderzoek worden de rapportages van ouder en kind samengevoegd. Herhaalde afname van de ADIS-C/P maakt het mogelijk om een verandering in het klinisch
beeld inzichtelijk te maken. Voor dit onderzoek wordt de ADIS-C/P zowel op de voor- als nameting afgenomen en een diagnose gesteld. Hierbij zijn er twee uitkomstmaten: wel of niet vrij van de primaire diagnose en wel of niet vrij van de primaire diagnose en comorbide angststoornis(sen) van voor- naar nameting. De gemiddelde
interbeoordelaarsbetrouwbaarheid werd voor de totale ernstscore van de ADIS-C (r = 0.98) en ADIS-P (r = 0.83) per diagnose berekend.
Resultaten
Databehandeling
Van de 128 participanten hebben 114 kinderen (89.1%) met hun ouders behandeling (kindCGT of gezinsCGT) ontvangen. Dit betekent dat er 14 ouder-kind dyades op de behandeling zijn uitgevallen. Uit de attritieanalyse kwam naar voren dat er voor de leeftijd van de kinderen geen significant verschil bestaat tussen diegenen die wel of niet op de behandeling zijn uitgevallen (t (126) = -0.52, p = 0.60). Vervolgens werd er met een chi-kwadraattoets onderzocht of er significante verschillen bestonden op het gebied van geslacht van de kinderen voor diegenen die wel of niet op de behandeling zijn uitgevallen. Als meer dan 20% van de cellen een verwachte frequentie van 5 hadden worden de resultaten van de Fisher’s exact toets gerapporteerd. Voor het geslacht van de kinderen werd er geen significant verschil tussen de groepen gevonden (𝑥𝑥2 (1) = 0.00, p = 1.00). Er werd ook met een chi-kwadraattoets onderzocht of er significante verschillen bestonden op de gebieden:
beroepsniveau, hoogst voltooide opleiding en het bruto inkomen per maand van moeder en vader waarvan de kinderen wel of niet op de behandeling zijn uitgevallen.
Voor beroepsniveau en hoogst voltooide opleiding werd de volgende indeling aangehouden: hoog, midden en laag opgeleid. Voor het bruto inkomen per maand was dit: boven en beneden modaal. Voor het beroepsniveau van moeder (Fisher-exact p = 0.31) en vader (Fisher-exact p = 1.00) werden er geen significante verschillen tussen de groepen gevonden. Voor de hoogst voltooide opleiding van moeder (Fisher-exact p = 0.36) en vader (Fisher-exact p = 0.45) werden er geen significante verschillen tussen de groepen gevonden. Voor het bruto inkomen per maand van moeder (Fisher-exact p = 0.16) en vader (Fisher-exact
p = 0.39) werden er ook geen significante verschillen tussen de groepen gevonden.
Er zijn observatiedata (op voor- en nameting) van 99 kinderen (77.3%) met hun ouders beschikbaar. Van 29 ouder-kind dyades (22.7%) ontbreken er gegevens op de observatie(s). Uit de attritieanalyse kwam naar voren dat er voor de leeftijd van de kinderen een significant
verschil bestaat tussen diegenen die wel of niet op de observaties zijn uitgevallen (t (126) = -2.22, p < 0.03). De gemiddelde leeftijd van de kinderen waarvan wel gegevens op de
observatie(s) ontbreken ligt hoger (M = 13.38), dan de gemiddelde leeftijd van de kinderen waarvan geen gegevens ontbreken (M = 12.16). Vervolgens werd er met een
chi-kwadraattoets onderzocht of er significante verschillen bestonden op het gebied van geslacht van de kinderen die wel of niet op de observaties zijn uitgevallen. Voor het geslacht van de kinderen werd er geen significant verschil tussen de groepen gevonden (𝑥𝑥2 (1) = 0.01, p = 0.90). Er werd ook met een chi-kwadraattoets onderzocht of er significante verschillen bestonden op de gebieden: beroepsniveau, hoogst voltooide opleiding en het bruto inkomen per maand van moeder en vader waarvan de kinderen wel of niet op de observaties zijn uitgevallen.
Voor het beroepsniveau van moeder (Fisher-exact p = 0.31) en vader (𝑥𝑥2 (1) = 1.68, p = 0.25) werden er geen significante verschillen tussen de groepen gevonden. Voor de hoogst voltooide opleiding van moeder (𝑥𝑥2 (2) = 0.31, p = 0.88) en vader (𝑥𝑥2 (2) = 0.38, p = 0.88) werden er geen significante verschil tussen de groepen gevonden. Voor het bruto inkomen per maand van vader (𝑥𝑥2 (1) = 0.61, p = 0.57) werd er geen significant verschil gevonden. Voor het bruto inkomen per maand van moeder (Fisher-exact p = 0.03) werd er een significant verschil tussen de groepen gevonden. Dit betekent dat de proportie van moeders met een boven modaal inkomen waarvan de kinderen zijn uitgevallen op de observaties significant verschilt van de proportie van moeders met een beneden modaal inkomen waarvan de kinderen zijn uitgevallen op de observaties.
Ten slotte werd met de Missing Completely At Random (MCAR) test onderzocht of het ontbreken van de gegevens totaal willekeurig is. De uitkomst van de MCAR test was 𝑥𝑥2 (1) = 1.69, p = 0.19. Dit betekent dat de missende waarden niet samenhangen met de
andere geobserveerde waarden in de dataset. Vervolgens zijn de missende waarden op de dimensies van emotionele flexibiliteit geïmputeerd. Dit betekent dat er geen missende waarden meer zijn. Deze waarden zijn namelijk geschat op basis van de data die wel
beschikbaar was en op basis van de data van andere vergelijkbare gezinnen in de steekproef. Voor de verdere analyses in SPSS is er gebruik gemaakt van de dataset, waarbij de missende data zijn geïmputeerd.
In de moeder-kind interacties blijkt dispersion op de voor- (skewness = -1.26, SE = 0.21) en nameting (skewness = -1.21, SE = 0.21) linksscheef verdeeld te zijn. Dit geldt ook voor de vader-kind interacties op de voor- (skewness = -1.16, SE = 0.21) en nameting (skewness = -1.46, SE = 0.21). Er komen geen extreme waarden voor. Er zijn een aantal
moeder-kind dyades die met een score van 0.00 op de voor- en nameting opvallend weinig breedte in repertoire laten zien. Een aantal vader-kind dyades laten met een score van 0.00 op de voormeting opvallend weinig breedte in repertoire zien. In de moeder-kind interacties blijkt transities op de voor- (skewness = 0.45, SE = 0.21) en nameting (skewness = -0.15, SE = 0.21) normaal verdeeld te zijn. Dit geldt ook voor de vader-kind interacties op de voor- (skewness = 0.37, SE = 0.21) en nameting (skewness = -0.45, SE = 0.21). Er komen geen extreme waarden voor. Er zijn drie moeder-kind dyades die met een score van 45.00 tot 50.00 op de voormeting opvallend vaak wisselen in emoties. Op de nameting zijn er geen
opvallende waarden. Er zijn drie vader-kind dyades die met een score van 42.86 tot 49.09 op de voormeting opvallend vaak wisselen in emoties. Op de nameting zijn er een aantal vader-kind dyades die met een score van 0.00 tot 1.54 opvallend weinig wisselen in emoties.
Vervolgens werd er berekend of de opvallende scores op emotionele flexibiliteit uitbijters waren, waarbij z < - 3.29 of z > 3.39 werd aangehouden (Agresti & Franklin, 2013). Er werden geen uitbijters gevonden voor dispersion en transities in de moeder-kind en vader-kind interactie. Hoewel bij het toetsen van normaliteit met de Kolmogorov-Smirnov bleek dat de uitkomsten op de dimensies niet normaal verdeeld waren zal de analyse toch worden uitgevoerd met een parametrische toets. Dit heeft te maken met de steekproefgrootte (> 30), waardoor de methode robuust is tegen de schending van normaliteit.
Onderzoeksresultaten
Voor de moeder-kind en vader-kind interacties werd de gemiddelde uitkomst op de dimensies dispersion en transities en de bijbehorende standaardafwijkingen op de voor- en nameting berekend. De gegevens zijn in tabel 1 weergegeven. Vervolgens werd de correlatie tussen dispersion en transities in de moeder-kind en vader-kind interacties op de voor- en nameting berekend. De correlatie tussen dispersion en transities in de moeder-kind interacties was op de voor- (r = 0.36, p < 0.01) en nameting (r = 0.46, p < 0.01) significant. Er is sprake van een positief verband. Dit betekent dat in de moeder-kind interacties een breder repertoire aan emoties samengaat met het vaker wisselen tussen emoties op de voor- en nameting. De correlatie tussen dispersion en transities in de vader-kind interacties was op de voor- (r = 0.57, p < 0.01) en nameting (r = 0.53, p < 0.01) significant. Er is sprake van een positief verband. Dit betekent dat ook in de vader-kind interacties een breder repertoire aan emoties samengaat met het vaker wisselen tussen emoties op de voor- en nameting.
Tabel 1. Resultaten Beschrijvende Statistiek (Gemiddelden, Standaarddeviaties en
Effectgroottes) van emotionele flexibiliteit voor de verschillende groepen (behandeltype en
behandelresultaat) op de voor- en nameting
Emotionele flexibiliteit M SD M SD d Dispersion Moeder-kind Vader-kind 0.62 0.55 0.21 0.23 0.62 0.61 0.22 0.19 0.00 0.28 Transities Moeder-kind Vader-kind Dispersion (kindCGT) 20.60 19.23 9.67 9.73 21.14 22.14 8.64 8.46 0.06 0.32 Moeder-kind Vader-kind Dispersion (gezinsCGT) 0.64 0.53 0.18 0.25 0.64 0.65 0.21 0.18 0.00 0.55 Moeder-kind Vader-kind Transities (kindCGT) Moeder-kind Vader-kind Transities (gezinsCGT) Moeder-kind Vader-kind
Dispersion (geen angst) Moeder-kind
Vader-kind
Dispersion (wel angst) Moeder-kind
Vader-kind
Transities (geen angst) Moeder-kind
Vader-kind
Transities (wel angst) Moeder-kind Vader-kind 0.59 0.58 20.56 19.15 20.64 19.30 0.64 0.53 0.60 0.57 21.00 19.81 20.33 18.82 0.23 0.20 9.31 11.20 10.09 8.10 0.18 0.27 0.22 0.19 9.70 11.24 9.70 8.61 0.59 0.56 21.82 22.85 20.47 21.44 0.62 0.60 0.61 0.61 20.12 19.21 21.84 24.14 0.22 0.20 8.75 9.11 8.54 7.76 0.23 0.20 0.21 0.19 9.64 9.10 7.88 8.46 0.00 0.10 0.14 0.36 0.02 0.27 0.10 0.29 0.05 0.21 0.09 0.06 0.17 0.62
Noot. Groepsgemiddelden zonder leeftijd als covariaat, voormeting = voor de behandeling; nameting = na de
behandeling, geen angst = wel vrij van primaire diagnose én comorbide angststoornis(sen); wel angst = niet vrij van primaire diagnose én comorbide angststoornis(sen), d = Cohen’s d effectgrootte.
Toetsingsresultaten
De uitkomst van de behandeling met cognitieve gedragstherapie op de emotionele flexibiliteit (dispersion en transities) in de moeder-kind en vader-kind interacties werd onderzocht met een variantieanalyse (Factorial Measures ANCOVA). Hiervoor werd
dispersion of transities (voor- en nameting) als within-subject factor opgegeven, behandeltype (kindCGT of gezinsCGT) en behandelresultaat (wel of niet vrij van de primaire diagnose én comorbide angststoornis(sen)) werden als between-subject factor en de leeftijd van de kinderen als covariaat opgegeven. Er werd steeds apart gekeken naar de moeder-kind en vader-kind interacties. In tabel 1 worden de gemiddelden en standaarddeviaties van de verschillende groepen op dispersion en transities op de voor- en nameting weergegeven.
Allereerst werd er in de moeder-kind interacties gecorrigeerd voor de variantie op de afhankelijke variabele die verklaard werd door de leeftijd van de kinderen. Er werd geen hoofdeffect van tijd voor dispersion in de moeder-kind interacties gevonden. Dit betekent dat er na de behandeling met CGT geen significante toe- of afname in de breedte in het repertoire aan emoties in moeder-kind dyades werd gevonden. Er werd geen significant interactie-effect voor behandeltype, behandelresultaat en de leeftijd van de kinderen voor dispersion in de moeder-kind interacties van voor- naar nameting gevonden. Dit betekent dat het voor de breedte in het repertoire aan emoties in de moeder-kind interacties van voor- naar nameting niet uitmaakt welke behandeling er wordt gegeven, wat het behandelresultaat is en wat de leeftijd van de kinderen is. Voor een volledig overzicht van de resultaten op dispersion voor moeder-kind dyades zie Tabel 2.
Voor transities werd er in de moeder-kind interacties een significant hoofdeffect van tijd gevonden (F (123) = 4.47, p = 0.04). Uit de resultaten blijkt dat na de behandeling met CGT het gemiddelde aantal wisselingen in emoties in de moeder-kind interacties toenam (𝑀𝑀1 = 20.65, 𝑆𝑆𝑆𝑆1 = 0.92; 𝑀𝑀2 = 21.18, 𝑆𝑆𝑆𝑆2 = 0.78). Daarnaast werd er een significant
interactie-effect gevonden tussen tijd en de leeftijd van de kinderen voor transities in moeder-kind dyades (F (123) = 5.14, p = 0.03). Dit betekent dat na de behandeling met CGT het
gemiddelde aantal wisselingen in emoties in de moeder-kind interacties verschillend is voor de verschillende leeftijden van de kinderen. De correlatie tussen transities en de leeftijd van de kinderen in moeder-kind dyades was op de voormeting niet significant (r = 0.00, p = 0.98). Op de nameting was het wel significant (r = 0.30, p < 0.01). Er is hier sprake van een positief verband. Dit betekent dat in de moeder-kind interacties een hogere leeftijd van de kinderen samengaat met het vaker wisselen tussen emoties op de nameting. Na de behandeling met
CGT wisselden oudere kinderen vaker tussen emoties, dan jongere kinderen. Er werd geen significant interactie-effect voor behandeltype en behandelresultaat voor transities in de moeder-kind interactie van voor- naar nameting. Dit betekent dat het voor het aantal
wisselingen in emoties in de moeder-kind interacties van voor- naar nameting niet uitmaakt welke behandeling er wordt gegeven en wat het behandelresultaat is. Voor een volledig overzicht van de resultaten op transities voor moeder-kind dyades zie Tabel 2.
Tabel 2. Factorial Repeated Measures ANCOVA: Hoofd- en Interactie-effecten voor de Moeder-Kind Interacties op Dispersion en Transities met de Leeftijd van de Kinderen als Covariaat
Dispersion Transities
Effect F df 𝑛𝑛𝑝𝑝2 F df 𝑛𝑛𝑝𝑝2
Tijd
Tijd x Leeftijd van de kinderen Tijd x Behandeltype 0.03 0.02 0.10 123 123 123 0.00 0.00 0.00 4.47* 5.14* 0.37 123 123 123 0.03 0.04 0.00 Tijd x Behandelresultaat 0.86 123 0.01 0.72 123 0.01
Tijd x Behandeltype x Behandelresultaat 0.00 123 0.00 0.35 123 0.00
Noot. Behandeltype = kindCGT of gezinsCGT; Behandelresultaat = wel of niet vrij van primaire diagnose én
comorbide angststoornis(sen), 𝑛𝑛𝑝𝑝2 = Partial Eta Squared (effectgrootte), *p < .05.
Vervolgens werd er in de vader-kind interacties ook gecorrigeerd voor de variantie op de afhankelijke variabele die verklaard werd door de leeftijd van de kinderen. Er werd geen hoofdeffect van tijd voor dispersion in de vader-kind interacties gevonden. Dit betekent dat er na de behandeling met CGT geen significante toe- of afname in de breedte in het repertoire aan emoties in vader-kind dyades werd gevonden. Er werd een significant interactie-effect van tijd en behandeltype gevonden voor dispersion in de vader-kind interacties (F (123) = 3.89, p = 0.05). Uit de resultaten blijkt dat na de behandeling met gezinsCGT de gemiddelde breedte in het repertoire aan emoties in de vader-kind interactie gelijk bleef (𝑀𝑀1 = 0.57, 𝑆𝑆𝑆𝑆1 =
0.03; 𝑀𝑀2 = 0.57, 𝑆𝑆𝑆𝑆2 = 0.03) en toenam na de behandeling met kindCGT (𝑀𝑀1 = 0.53, 𝑆𝑆𝑆𝑆1 =
0.03; 𝑀𝑀2 = 0.65, 𝑆𝑆𝑆𝑆2 = 0.02). Vervolgens werd er geen significant interactie-effect voor
behandeltype, behandelresultaat en de leeftijd van de kinderen voor dispersion in de vader-kind interacties van voor- naar nameting. Dit betekent dat het voor de breedte in het repertoire aan emoties in de vader-kind interacties van voor- naar nameting niet uitmaakt welke
is. Voor een volledig overzicht van de resultaten op dispersion voor vader-kind dyades zie Tabel 3.
Voor transities werd er in de vader-kind interacties geen significant hoofdeffect van tijd gevonden. Dit betekent dat er na de behandeling met CGT geen significante toe- of afname in het aantal wisselingen in emoties in vader-kind dyades werd gevonden. Daarnaast werd er een significant interactie-effect van tijd en behandelresultaat gevonden voor transities in de vader-kind interactie (F (123) = 6.40, p = 0.01). Uit de resultaten blijkt dat na de
behandeling met CGT het gemiddelde aantal wisselingen in emoties in de vader-kind interacties afnam als kinderen vrij waren van hun primaire diagnose én comorbide
angststoornis(sen) (𝑀𝑀1 = 19.74, 𝑆𝑆𝑆𝑆1 = 1.45; 𝑀𝑀2 = 19.33, 𝑆𝑆𝑆𝑆2 = 1.17) en toenam als kinderen niet vrij waren van hun primaire diagnose én comorbide angststoornis(sen) (𝑀𝑀1 = 18.85, 𝑆𝑆𝑆𝑆1
= 1.17; 𝑀𝑀2 = 24.24, 𝑆𝑆𝑆𝑆2 = 0.95). Er werd geen significant interactie-effect voor behandeltype,
behandelresultaat en de leeftijd van de kinderen voor transities in de vader-kind interacties van voor- naar nameting. Dit betekent dat het voor het aantal wisselingen in emoties in de vader-kind interacties van voor- naar nameting niet uitmaakt welke behandeling er wordt gegeven, wat het behandelresultaat is en wat de leeftijd van de kinderen is. Voor een volledig overzicht van de resultaten voor de vader-kind interacties zie Tabel 3.
Tabel 3. Factorial Repeated Measures ANCOVA: Hoofd- en Interactie-effecten voor de Vader-Kind Interacties op Dispersion en Transities met de Leeftijd Kinderen als Covariaat
Dispersion Transities
Effect F df 𝑛𝑛𝑝𝑝2 F df 𝑛𝑛𝑝𝑝2
Tijd
Tijd x Leeftijd van de kinderen Tijd x Behandeltype 0.08 0.57 3.89* 123 123 123 0.00 0.00 0.03 1.45 2.91 1.23 123 123 123 0.01 0.02 0.01 Tijd x Behandelresultaat 0.12 123 0.01 6.40* 123 0.05
Tijd x Behandeltype x Behandelresultaat 0.50 123 0.00 0.16 123 0.00
Noot. Behandeltype = kindCGT of gezinsCGT; Behandelresultaat = wel of niet vrij van primaire diagnose én
Discussie
In dit onderzoek stond de vraag centraal of een verandering in emotionele flexibiliteit samenhangt met een verandering in angst bij kinderen met een angststoornis van 8 tot 18 jaar na een behandeling met cognitieve gedragstherapie. Hierbij werd er onderscheid gemaakt tussen kindgerichte en gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie. Daarnaast werd er gecontroleerd voor de leeftijd van de kinderen. Tijdens dit onderzoek is de emotionele flexibiliteit in moeder-kind en vader-kind dyades apart bekeken. Het onderzoek laat zien dat (1) na behandeling er in moeder-kind dyades vaker tussen emoties werd gewisseld dan voor de behandeling, waarbij deze verandering sterker is voor oudere kinderen ten opzichte van jongere kinderen (2) na behandeling met kindCGT er in vader-kind dyades meer breedte in het repertoire aan emoties werd getoond dan na de behandeling met gezinsCGT en (3) dat na behandeling er in vader-kind dyades, waarvan de kinderen niet vrij waren van hun primaire diagnose én comorbide angststoornis(sen), vaker tussen emoties werd gewisseld dan in vader-kind dyades waarvan de vader-kinderen wel vrij waren van hun primaire diagnose én comorbide angststoornis(sen).
De invloed van leeftijd op emotionele flexibiliteit in ouder-kind dyades
De hypothese dat er na behandeling een toename in emotionele flexibiliteit zou
optreden voor oudere ten opzichte van jongere kinderen werd deels bevestigd. Hoewel er voor dispersion in moeder-kind dyades geen verschillen werden gevonden, werd er voor transities wel verschillen gevonden. Na de behandeling werd er in moeder-kind dyades vaker tussen emoties gewisseld dan voor de behandeling, waarbij deze verandering sterker is voor oudere kinderen in vergelijking met jongere kinderen. In de vader-kind interacties werden er geen verschillen in emotionele flexibiliteit van voor- naar nameting gevonden.
Een mogelijke verklaring voor de sterkere effecten bij adolescenten zou kunnen zijn dat de adolescentie wordt getypeerd als een faseovergang (Hollenstein, 2007). Voor de ouder-kind interacties draagt een faseovergang bij aan een toename in emotionele flexibiliteit, waarin nieuwe gedragsstaten en het vaker wisselen tussen gedragsstaten centraal staat (Granic et al., 2003). Nadien zal de emotionele flexibiliteit in de ouder-kind interacties zich weer stabiliseren. Binnen dit onderzoek is gericht op een brede leeftijdsgroep. De kinderen hadden een leeftijd variërend van 8 tot 18 jaar. Voor toekomstig onderzoek wordt aanbevolen om een beperkte leeftijdsgroep aan te houden, zodat het beter met elkaar te vergelijken is.
In moeder-kind dyades werd er na behandeling geen toename in de breedte in het repertoire aan emoties gevonden. Wellicht kan dit onderzoeksresultaat verklaard worden door
eerder onderzoek van Van der Giessen en anderen (2013). Uit dit onderzoek kwam naar voren dat aanvankelijk hogere niveaus in de breedte aan het repertoire aan emoties tijdens de
moeder-adolescent interacties afnemen zodra adolescenten ouder worden. In plaats daarvan blijken moeder-kind dyades na de behandeling te hebben geleerd om flexibel te wisselen tussen negatieve en positieve gedragsstaten, waarbij zij in staat zijn om rigide interacties te herstellen (Granic et al., 2007). Dit is van groot belang voor de adaptieve ontwikkeling van kinderen (Lunkenheimer, Albrecht, & Kemp, 2013).
Emotionele flexibiliteit en het behandeltype in ouder-kind dyades
In strijd met de hypothese werd er een toename in dispersion na de behandeling met kindCGT in de vader-kind interacties gevonden, waar dispersion na de behandeling met gezinsCGT gelijk bleef. In de vader-kind interacties werd er voor transities geen verschillen tussen behandeltypen gevonden. Voor moeder-kind dyades werd er tegengesteld aan de verwachting geen effecten van behandeltype op emotionele flexibiliteit gevonden.
Uit eerder onderzoek van Silverman en anderen (2009) kwam naar voren dat actieve betrokkenheid van ouders bij de behandeling van angststoornissen geen toegevoegde waarde heeft bovenop gewone CGT. In aansluiting hierop blijkt nu dat actieve ouderbetrokkenheid in vergelijking met minimale ouderbetrokkenheid ook geen meerwaarde heeft voor een toename in emotionele flexibiliteit in de ouder-kind interacties. De achterliggende gedachte van gezinsCGT dat problematische interacties zullen veranderen door communicatie en probleemoplossing aan te moedigen (Bodden et al., 2008b) zorgt niet voor een toename in emotionele flexibiliteit ten opzichte van kindCGT. Kinderen met een angststoornis kunnen, ook al zijn hun vaders niet in staat of weigeren zij om mee te werken, nog steeds profiteren van een behandeling met CGT. Uit dit onderzoek blijkt namelijk dat na een behandeling met kindCGT de breedte in het repertoire aan emoties in vader-kind dyades toeneemt.
Een mogelijke verklaring voor de toename in dispersion in vader-kind dyades na de behandeling met kindCGT zou ermee te maken kunnen zijn dat kinderen een grotere rol lijken te spelen in het structureren van de vader-kind interacties, dan in de moeder-kind interacties (Moore et al., 2013). Dit betekent dat emotionele flexibiliteit in vader-kind dyades voor een groter deel afhankelijk zou zijn van het gedrag van de kinderen, dan dit voor moeder-kind dyades het geval is. Daarnaast is door de beperkte aandacht die uitgegaan is naar vaders in het onderzoek naar angststoornissen bij kinderen geen rekening gehouden met de verschillende rollen die moeders en vaders spelen voor hun kinderen, zowel tijdens als na de behandeling
met gezinsCGT (Podell & Kendall, 2011). Hierdoor kan de behandeling met gezinsCGT nog niet volledig zijn toegespitst op de rol van vaders.
Voor toekomstig onderzoek wordt aanbevolen om emotionele flexibiliteit te
onderzoeken na een behandeling met kindCGT of gezinsCGT, waarbij er gecontroleerd voor psychopathologie van ouders. Ten eerste wordt psychopathologie van ouders doorgaans beschouwd als een risicofactor voor de ontwikkeling van angststoornissen bij kinderen (Bögels & Brechman-Toussaint, 2006). Ten tweede zou in de behandeling actieve betrokkenheid van ouders belangrijker worden, zodra ouders zelf ook een angststoornis hebben (Bodden et al., 2008b). Op deze wijze kan er onderzocht worden of actieve
ouderbetrokkenheid bovenop gewone CGT bij gezinnen, waarvan de ouders ook belast zijn met een angststoornis, bijdraagt in een toename aan emotionele flexibiliteit.
Verder wordt er geadviseerd om emotionele flexibiliteit na een behandeling met CGT en emotiegerichte CGT met elkaar te vergelijken. De behandeling met CGT bevat weliswaar enkele componenten over emotiebegrip en emotieregulatie, maar is toch met name gericht op het verminderen van angst (Samoilov & Goldfried, 2000; Suveg et al., 2006). In het
onderzoek van Suveg en anderen (2006) werd de effectiviteit van ECGT al onderzocht. Hierin werd aanbevolen om een gerandomiseerd vergelijkend onderzoek tussen CGT en ECGT uit te voeren, omdat dit de meest rigoureuze methode voor het vergelijken van de effecten van deze behandelingen op de aspecten van emotieregulatie zou zijn. Met deze onderzoeksopzet zou antwoord gegeven kunnen worden op de vraag hoe de behandeling van CGT precies werkt en of emotionele flexibiliteit, als kenmerk van emotieregulatie, een mogelijk
werkingsmechanisme is van CGT.
Emotionele flexibiliteit en het behandelresultaat in ouder-kind dyades
Na de behandeling met CGT werd er voor kinderen die vrij waren van hun primaire diagnose én comorbide angststoornis(sen) geen toename in emotionele flexibiliteit gevonden. De hypothese werd niet bevestigd. Voor moeder-kind dyades werden er geen effecten van behandelresultaat op emotionele flexibiliteit gevonden. Voor vader-kind dyades werden er geen effecten van behandelresultaat op dispersion gevonden. Op transities werden er effecten tegengesteld aan de verwachting gevonden. Na de behandeling werd er namelijk vaker tussen emoties gewisseld in vader-kind dyades, waarvan kinderen niet vrij waren van hun primaire diagnose én comorbide angststoornis(sen), terwijl er minder vaak tussen emoties werd gewisseld in vader-kind dyades met kinderen die wel vrij waren.
Een mogelijke verklaring voor de gevonden onderzoeksresultaten op transities in de vader-kind interacties zou te maken kunnen hebben met een beperking van het onderzoek. Binnen dit onderzoek is er namelijk gebruikt gemaakt van een cut-off score (afkappunt) om te bepalen of een kind al dan niet vrij is van de primaire diagnose én comorbide
angststoornis(sen). Dit betekent dat als het kind onder een bepaalde waarde scoort de angst niet meer als ‘klinisch angstig’ wordt gezien. Hierdoor komt het er kort gezegd op neer dat er geen dimensionele verandering inzichtelijk kan worden gemaakt. Als een kind met een relatief hoge score daalt naar een veel lagere ‘klinische score’ wordt deze verandering bijvoorbeeld niet meegenomen. Voor toekomstig onderzoek wordt aanbevolen op deze tekortkoming in te spelen door gebruik te maken van de Multidimensional Anxiety Scale for Children (MASC; Utens & Ferdinand, 2000) als instrument. De MASC kan worden ingezet om de effecten van een behandeling te meten en voor onderzoeksdoeleinden (Nederlands Jeugdinstituut, z.d.). Dit zou concreet betekenen dat in plaats van dat kinderen in twee
categorieën worden verdeeld (wel of geen angst) dat kinderen worden verdeeld naar het aantal punten dat ze zijn gezakt.
Sterke kanten, beperkingen en aanbevelingen
Het huidige onderzoek is vanwege haar participanten, kinderen met een klinische angststoornis, onderscheidend in het onderzoek naar emotionele flexibiliteit. Bovendien is er ingespeeld op de aanhoudende wens om vaders in het onderzoek naar emotionele flexibiliteit te betrekken. De observationele onderzoeksopzet wordt ook beschouwd als een pluspunt. Er zijn echter ook een aantal beperkingen in relatie tot de gevolgde werkwijze te benoemen. Ten eerste is emotionele flexibiliteit alleen tijdens een conflictinteractie onderzocht. Eerder kwam uit het onderzoek van Hollenstein en Lewis (2006) naar voren dat emotionele flexibiliteit in moeder-kind dyades gemiddeld het laagst was tijdens de discussie over het conflict, wanneer de negatieve emotie het hoogst was. Voor vervolgonderzoek wordt aanbevolen om
emotionele flexibiliteit te onderzoeken binnen verschillende contexten, zoals tijdens een positieve interactie. Daarnaast is emotionele flexibiliteit niet gemeten op de voor- én nameting bij een groep die geen behandeling hebben ontvangen. Hierdoor is de vraag of er niet gewoon een verandering in emotionele flexibiliteit op basis van tijd plaatsvindt onbeantwoord
gebleven. Bovendien is er geen follow-up van de klinische groep in het onderzoek
opgenomen. Dit betekent dat er niet beantwoord kan worden of de verandering in emotionele flexibiliteit een structurele verandering is. Ten slotte is het niet mogelijk om met het huidige onderzoek te toetsen wat de richting van de verandering is. Er kan namelijk geen antwoord
gegeven worden op de vraag of een afname in angst zorgt voor een toename in emotionele flexibiliteit of dat het andersom is. Voor vervolgonderzoek wordt een longitudinale
onderzoeksopzet aanbevolen, zodat het wellicht mogelijk wordt om de richting van de verandering te kunnen bepalen.
Conclusies en implicaties
Het huidige onderzoek toont aan dat emotionele flexibiliteit in ouder-kind dyades, waarvan het kind een angststoornis heeft, in staat is om na een behandeling met CGT, te veranderen. De onderzoeksresultaten leveren een bijdrage aan het effectiviteitsonderzoek naar CGT en het onderzoek naar emotionele flexibiliteit door te laten zien dat het betrekken van ouders in de behandeling van kinderen met een angststoornis niet van toegevoegde waarde is voor een toename in emotionele flexibiliteit in ouder-kind dyades. De uitkomsten op
emotionele flexibiliteit suggereren eerder dat, in elk geval voor vader-kind dyades, een behandeling met kindgerichte cognitieve gedragstherapie de voorkeur geniet.
Literatuur
Agresti, A., & Franklin, C. (2013). Statistics: The art and science of learning from data. Amsterdam: Pearson
Bariola, E., Gullone, E., & Hughes, E. K. (2011). Child and adolescent emotion regulation: the role of parental emotion regulation and expression. Clinical Child and Family
Psychology Review, 14, 198-212. doi:10.1007/s10567-011-0092-5
Barmish, A. J., & Kendall, P. C. (2005). Should parents be co-clients in cognitive-behavioral Therapy for anxious youth? Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 34, 569-581. doi:10.1207/s15374424jccp3403_12
Beesdo, K., Knappe, S., & Pine, D. S. (2009). Anxiety and anxiety disorders in children and adolescence: developmental issues and implications for DSM-V. The Psychiatrics of
Clinics of North America, 32, 483-524. doi:10.1016/j.psc.2009.06.002
Bodden, D. H. M., Bögels, S. M., Nauta, M. H., De Haan, E., Ringrose, J., Appelboom, C.,…Appelboom-Geerts, K. C. M. M. J. (2008b). Child versus family cognitive- behavioral therapy in clinically anxious youth: an effectiveness study. Journal of the
American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 47, 1384-1394.
doi:101.1097/CHI.0b013e318189148e
Bodden, D. H. M., Dirksen, C. D., & Bögels, S. M. (2008a). Societal burden of clinically anxious youth referred for treatment: a cost-of-illness study. Journal of Abnormal
Child Psychology, 36, 487-497. doi:10.1007/s10802-007-9194-4
Bögels, S. M., & Brechman-Toussaint, M. L. (2006). Family issues in child anxiety: Attachment, family functioning, parental rearing and beliefs. Clinical Psychology
Review, 26, 834-856. doi:10.1016/j.cpr.2005.08.001
Breinholst, S., Esbjørn, B. H., Reinholdt-Dunne, M. L., & Stallard, P. (2012). CBT for the treatment of child anxiety disorders: A review of why parental involvement has not enhanced outcomes. Journal of Anxiety Disorders, 26, 416-424.
doi:10.1016/j.janxdis.2011.12.014
Braet, C., Theuwis, L., Van Durme, K., Vandewalle, J., Vandevivere, E., Wante,
L.,…Goossens, L. (2014). Emotion regulation in children with emotional problems.
Cognitive Therapy and Research, 38, 493-504. doi:10.1007/s10608-014-9616-x
Breton, J. J., Bergeron, L., Valla, J. P., Berthiaume, C., Gaudet, N., Lambert, J.,…Lépine, S. (1999). Quebec child mental health survey: Prevalence of DSM-III-R mental health disorders. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 40, 375-384.
Cognitive-behavioral therapy for anxiety disorders in children. Journal of Cognitive
Psychotherapy, 20, 247-262. doi:10.1891/jcop.20.3.247
Gullone, E. (2000). The development of normal fear: A century of research. Clinical
Psychology Review, 20, 429-451. doi:10.1016/S0272-7358(99)00034-3
Granic, I., Hollenstein, T., Dishion, T. J., & Patterson, G. R. (2003). Longitudinal analysis of flexibility and reorganization in early adolescence: A dynamic systems study of family interactions. Developmental Pscyhology, 39, 606-617. doi:10.1037/0012-
1649.39.3.606
Granic, I., Meusel, L., Lamm, C., Woltering, S., & Lewis, M. D. (2012). Emotion regulation in children with behavior problems: Linking behavioral and brain processes.
Development and Psychopathology, 24, 1019-1029.
doi:10.1017/S095457941200051X
Granic, I., O’Hara, A., Pepler, D., & Lewis, M. D. (2007). A dynamic analysis of parent-child changes associated with successful “real-world” interventions for aggressive children.
Journal of Abnormal Child Psychology, 35, 845-857. doi:10.1007/s10802-007-9133-4
Hannesdottir, D. K., & Ollendick, T. H. (2007). The role of emotion regulation in the treatment of child anxiety disorders. Clinical Child and Family Psychology Review,
10, 275-293. doi:10.1007/s10567-007-0024-6
Hogendoorn, S. M., Prins, P. J. M., Boer, F., Vervoort, L., Wolters, L. H., Moorlag, H.,…De Haan, E. (2014). Mediators of cognitive behavioral therapy for anxiety-disordered children and adolescents: cognition, perceived control, and coping. Journal of Clinical
Child & Adolescent Psychology, 43, 486-500. doi:10.1080/15374416.2013.807736
Hollenstein, T. (2007). State space grids: Analyzing dynamics across development.
International Journal of Behavioral Development, 31, 384-396.
doi:10.1177/0165025407077765
Hollenstein, T. (2015). This time, it’s real: Affective flexibility, time scales, feedback loops, and the regulation of emotion. Emotion Review, in druk, 1-8.
doi:10.1177/1754073915590621
Hollenstein, T., Granic, I., Stoolmiller, M., & Snyder, J. (2004). Rigidity in parent-child interactions and the development of externalizing and internalizing behavior in early childhood. Journal of Abnormal Child Psychology, 32, 595-607.
doi:10.1023/B:JACP.0000047209.37650.4
Hollenstein, T., & Lewis, M. D. (2006). A state space analysis of emotion and flexibility in parent-child interactions. Emotions, 6, 656-662. doi:10.1037/1528-3542.6.4.656
Jabson, J. M., Venkatraman, S., & Dishion, T. J. (2003). Simple Affect Coding System (SACS). Unpublished coding manual, available from Child & Family Center, 195 West 12the Ave., Eugene, OR.
Jongerden, L. & Bögels, S. M. (2015). Parenting, family functioning and anxiety-disordered children: comparisons to controls, changes after family versus child CBT. Journal of
Child and Family Studies, 24 (7), 2046-2059. doi:10.1007/s10826-014-0005-6
Kendall, P. C., Hudson, J. L., Gosch, E., Flannery-Schroeder, E., & Suveg, C. (2008).
Cognitive-behavioral therapy for anxiety disordered youth: a randomized clinical trial evaluating child and family modalities. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 76, 282-297. doi:10.1037/0022-006X.76.2.282
Lunkenheimer, E. S., Albrecht, E. C., & Kemp, C. J. (2013). Dyadic flexibility in early parent-child interactions: relations with maternal depressive symptoms and child negativity and behavior problems. Infant and Child Development, 22, 250-269. doi:10.1002/icd.1783
Lunkenheimer, E. S., Olson, S. L., Hollenstein, T., Sameroff, A. J., & Winter, C. (2011). Dyadic flexibility and positive affect in parent-child coregulation and the development of child behavior problems. Developmental and Psychopathology, 23, 577-591.
doi:10.1017/S095457941100006X
McLeod, B. D., Weisz, J. R., & Wood, J. J. (2007). Examining the association between parenting and child depression: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 27, 986-1003. doi:10.1016/j.cpr.2007.03.001
Moore, G. A., Powers, C. J., Bass, A. J., Cohn, J. F., Propper, C. B., Allen, N. B., & Lewinsohn, P.M. (2013). Dyadic interaction: Greater than the sum of its parts?
Infancy, 18, 490-515. doi:10.1111/j.1532-7078.2012.00136.x
Morris, A. S., Silk, J. S., Steinberg, L., Myers, S. S., & Robinson, L. R. (2007). The role of the family context in the development of emotion regulation. Social development, 16, 361-388. doi:10.1111/j.1467-9507.2007.00389.x
Muris, P., & Field, A. P. (2008). Distorted cognition and pathological anxiety in children and adolescents. Cognition and Emotion, 22, 395-421. doi:10.1080/02699930701843450 Nederlands Jeugdinstituut (z.d.). Multidimensional Anxiety Scale for Children
(MASC). Geraadpleegd op 10 oktober 2015, van
http://www.nji.nl/nl/Databanken/Databank-Instrumenten/Multidimensional-Anxiety-Scale-for-Children-(MASC)
therapy for anxious youth. Journal of Child and Family Studies, 20, 182-195. doi:10.1007/s10826-010-9420-5
Rapee, R. M., Schniering, C. A., & Hudson, J. L. (2009). Anxiety disorders during childhood and adolescence: Origens and treatment. The Annual Review of Clinical Psychology, 5, 11-41. doi:10.1146/annurev.clinpsy.032408.153628
Robin, A. L., & Weiss, J. G. (1980). Criterion-related validity of behavior and self-report measures of problem-solving communication skills in distressed and non-distressed parent-adolescent dyads. Behavioral Assessment, 2, 239-352.
Samoilov, A., & Goldfried, M. R. (2000). Role of emotion in cognitive-behavior therapy.
Clinical Psychology: Science and Practice, 7, 373-385. doi:10.1093/clipsy.7.4.373
Shin, L. M., & Liberzon, I. (2010). The neurocircuitry of fear, stress, and anxiety disorders.
Neuropsychopharmacology, 35, 169-191. doi:10.1038/npp.2009.83
Siebelink, B. M., & Treffers, Ph. D. A. (2001). Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV-Child version. ADIS-C Handleiding. Amsterdam: Harcourt Test Publishers. Silverman, W. K., Kurtines, W. M., Jaccard, J., & Pina, A. A. (2009). Directionality of
change in youth anxiety treatment involving parents: An initial examination. Journal
of Consulting and Clinical Psychology, 77, 474-485. doi:10.1037/a0015761
Spence, S. H. (2001). Prevention Strategies. In Vasey, M. W., and Dadds, M. R. (Eds.), The developmental psychopathology of anxiety. New York: Oxford University Press. Suveg, C., Kendall, P. C., Comer, J. S., Robin, J. (2006). Emotion-focused cognitive-
behavioral therapy for anxious youth: A multiple-baseline evaluation. Journal of
Contemporary Psychotherapy, 36, 77-85. doi:10.1007/s10879-006-9010-4
Suveg, C., Sood, E., Comer, J. S., Kendall, P. C. (2009). Changes in emotion regulation following cognitive-behavioral therapy for anxious youth. Journal of Clinical Child &
Adolescent Psychology, 38, 390-401. doi:10.1080/15374410902851721
Suveg, C., & Zeman, J. (2004). Emotion regulation in children with anxiety disorders.
Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 33, 750-759.
doi:10.1207/s15374424jccp3304_10
Suveg, C., Zeman, J., Flannery-Schroeder, E., & Cassano, M. (2005). Emotional socialization in families of children with an anxiety disorder. Journal of Abnormal Child
Psychology, 33, 145-155. doi:10.1007/s10802-005-1823-1
Utens, E., & Ferdinand, R. F. (2000). MASC: Angstschaal voor kinderen: Nederlandse vertaling. Sophia Kinderziekenhuis: Erasmus MC, Rotterdam.
non-anxious Children: The Role of Emotional Expressivity and Flexibility of Dyads. Van der Giessen, D., Branje. S. J. T., Frijns, T., & Meeus, W. H. J. (2013). Dyadic variability
in mother-adolescent interactions: Developmental trajectories and associations with psychosocial functioning. Journal of Youth and Adolescence, 42, 96-108. doi: 10.1007/s10964-012-9790-7
Van der Giessen, D., Branje, S., Keijsers, L., Van Lier, P. A. C., Koot, H. M., & Meeus, W. (2014). Emotional variability during mother-adolescent conflict interactions:
longitudinal links to adolescent disclosure and maternal control. Journal of
Adolescence, 37, 23-31. doi:10.1016/j.adolescence.2013.10.007
Van der Giessen, D., Hollenstein, T., Hale, W. W., III, Koot, H. M., Meeus, W., & Branje, S. (2015). Emotional variability in mother-adolescent conflict interactions and
internalizing problems of mothers and adolescents: Dyadic and individual processes.
Journal of Abnormal Child Psychology, 43, 339-353. doi:10.1007/s10802-014-9910-9
Verhulst, F. C. (2001). State-of-the-art-artikel. Continuïteit en discontinuïnteit van
psychopathologie bij kinderen en adolescenten tot in de volwassenheid. Tijdschrift
voor Psychiatrie, 43, 777-786.
Verhulst, F. C., Van der Ende, J., Ferdinand, & Kasius, M. C. (1997). The prevalence of DSM-III-R diagnoses in a national sample of Dutch adolescents. Archives of General
Psychiatry, 54, 329-336. doi:10.1001/archpsyc.1997.01830160049008
Woodward, L. J., &, Fergusson (2001). Life course outcomes of young people with anxiety disorders in adolescence. Journal of the American of Child & Adolescent Psychiatry,
