Formulier verzoek voorlopige catastrofebijdrage COVID-kosten

(1)

VERZOEK VOORLOPIGE

CATASTROFEBIJDRAGE COVID-KOSTEN

2020 en 2021

Naam zorgverzekeraar:

Het volledig ingevulde formulier stuurt u via een versleutelde mail aan:

1

Zorginstituut Nederland

2

Team Risicoverevening, Beheerskosten en Subsidies Afdeling Fondsen

Risicoverevening@zinl.nl

Indien dat niet mogelijk is, kunt u het formulier sturen naar:

3

Zorginstituut Nederland

4

Team Risicoverevening, Beheerskosten en Subsidies Afdeling Fondsen

Postbus 320 1110 AH Diemen

(2)

6

1. BESTUURSVERKLARING

Het bestuur van de zorgverzekeraar

Verklaart

a) kennis te hebben genomen van de Zorgverzekeringswet, de Regeling Zorgverzekering en Beleidsregels catastrofebijdrage coronapandemie 2020 en 2021.

b) het verzoek voor een voorlopige catastrofebijdrage juist en volledig te hebben opgesteld.

Functie *) Naam *) Handtekening *)

Plaats:

Datum:

*) Het verzoek moet ondertekend zijn door een persoon of personen, die namens de zorgverzekeraar daartoe bevoegd is of zijn

(3)

8

2. ADMINISTRATIEVE GEGEVENS

Zorgverzekeraar: Naam Adres Postcode Plaats Telefoonnummer Uzovi- nummer IBAN Nummer t.n.v. Contactpersoon zorgverzekeraar (naam)

Telefoonnummer contactpersoon E-mailadres contactpersoon

(4)

9

3. VERZOEK VOORLOPIGE CATASTROFEBIJDRAGE

Het verzoek wordt uiterlijk op 31 december 2021 ingediend. Indien het verzoek later wordt

ontvangen zal het Zorginstituut een lagere voorlopige bijdrage toekennen en de definitieve bijdrage lager vaststellen.

1. Voor welk totaalbedrag vraagt u een catastrofebijdrage aan?

2. Kunt u in onderstaande tabel een uitsplitsing van dat bedrag maken?

2020 2021 Totaal

reguliere directe kosten1_voor

zorg voor COVID-patiënten

toeslagen op reguliere tarieven2_{in verband}

met verhoogde kosten als gevolg van de coronapandemie indirecte meerkosten3

op grond van de prestatie meerkosten Totaal

3. Wilt u toelichten hoe u de kosten voor de reguliere directe kosten1_{heeft geschat, voor}

respectievelijk 2020 en 2021?

4. Wilt u toelichten hoe u de kosten voor de toeslagen op reguliere tarieven2_{in verband met}

verhoogde kosten als gevolg van de coronapandemie heeft geschat, voor respectievelijk 2020 en 2021?

5. Wilt u toelichten hoe u de kosten voor de indirecte meerkosten3_{op grond van de prestatie}

meerkosten heeft geschat, voor respectievelijk 2020 en 2021?

1_{Reguliere directe kosten zijn kosten als gevolg van directe COVID-zorg voor COVID-patiënten die via de normale}

declaratiestructuur wordt gedeclareerd.

2_{Toeslagen op reguliere tarieven zijn gebaseerd op Prestatie- en tariefbeschikkingen van de NZa die vastgesteld zijn in verband}

met de verhoogde kosten als gevolg van de coronapandemie. Deze toeslagen worden bij zowel COVID- als niet-COVID-patiënten in rekening gebracht.

3_{Indirecte meerkosten op grond van de prestatie meerkosten betreffen kosten die niet via de normale declaratiestructuur kunnen}

worden gedeclareerd. De prestatie meerkosten valt onder de beleidsregel BR/REG-20157 van de NZa. Zie de beleidsregels Catastroferegeling voor een nadere toelichting op deze kostensoorten.

(5)

zorgaanbieders betaald heeft/verwacht te betalen voor COVID-kosten?

Betalingen over 2020 Betalingen over 2021

Betaald bedrag

in 2020* Betalingen in2021 Betalingen in2022 Betalingen in2021 Betalingen in2022 Betalingen in2023 Januari Februari Maart April Mei Juni Juli Augustus Septembe r Oktober November December Totaal