Met een enkeltje naar het UMCG
Kosten- en effectiviteitanalyse van de
behandelingsmethoden tapebandage en brace bij enkelbandletsels
Versus
Met een enkeltje naar het UMCG
Kosten- en effectiviteitanalyse van de
behandelingsmethoden tapebandage en brace bij enkelbandletsels
Naam : Aaltsje Hospes
Studentnummer : 1423681
Universiteit : Rijksuniversiteit Groningen Faculteiten : Bedrijfskunde en Economie
Afstudeertraject : Master of Science Business Administration, Organizational Management and Control Begeleiders : 1e begeleider: prof. dr. G.J. van Helden
2e begeleider: prof. dr. R.H. Koning Uitgevoerd in opdracht van : Centrum voor Sportgeneeskunde, UMCG Begeleiders : 1e begeleider: prof. dr. R.L. Diercks
2e begeleider: dr. M. Stevens
Datum : 28 juli 2005
Voorwoord
Voorwoord
Vanuit de faculteit Bedrijfskunde heb ik mijn afstudeeropdracht uitgevoerd bij het Centrum voor Sportgeneeskunde in het Universitair Medisch Centrum Groningen. Een toch wel bijzondere plek voor een bedrijfskunde student. Zo moest ik mij eerst verdiepen in de medische literatuur. Hiervoor wil ik in het bijzonder mijn afstudeerbegeleiders: prof.
dr. R.L. Diercks en dr. M. Stevens hartelijk bedanken voor het verzorgen van de nodige medische literatuur, de uitleg over het behandelen van enkelbandletsels en voor het begeleiden tijdens mijn afstudeeronderzoek. Daarnaast wil ik de medewerkers van Polikliniek Orthopedie bedanken voor hun medewerking zodat ik mijn onderzoek kon uitvoeren. Tevens wil ik Hans Hendriks bedanken voor het doorgeven van de afspraken van de patiënten. Mevrouw Nanninga en de heer Wierenga wil ik graag bedanken voor het beschikbaar stellen van de Diagnose Behandeling Combinatie informatie.
Naast de begeleiding vanuit het UMCG, heb ik veel steun gehad van mijn begeleiders van de Rijksuniversiteit Groningen: prof. dr. G.J. van Helden en prof. dr. R.H. Koning. Zij hebben mij op veel nieuwe ideeën gebracht voor het uitvoeren van mijn onderzoek, en geleerd om het onderzoek vanuit verschillende invalshoeken te analyseren.
Tot slot wil ik mijn ouders hartelijk bedanken voor de steun de afgelopen jaren.
Aaltsje Hospes
28 juli 2005, Groningen
Samenvatting
Samenvatting
In de gezondheidszorg worden de kosten steeds hoger. Het Centrum voor Sportgeneeskunde van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) wil onderzoeken of het mogelijk is om in hun vakgebied de kosten te reduceren en zo ja, hoe. De enkelblessure, ook wel enkelbandletsel genoemd, heeft de hoogste totale medische kosten van alle sportblessures. Dit komt, doordat dit de meest voorkomende blessure is. De meeste enkelblessures komen voor bij 15- tot 55- jarigen. Voor het behandelen van de enkelblessure worden twee methoden geadviseerd, namelijk brace en tapebandage. Tapebandage is in Nederland de standaard behandelingsmethode.
In dit onderzoek wordt antwoord gegeven op de vraag:
Welke vorm van behandeling, brace of tapebandage, voor het genezen van enkelbandletsels, voor 15- tot 55-jarigen, draagt bij aan zo laag mogelijke kosten en zo
hoog mogelijke effectiviteit?
Voor de beantwoording van deze vraag, wordt een kosten-effectiviteitanalyse uitgevoerd.
In deze analyse vindt onderzoek plaats naar de kosten van de zorgverlener en de patiënt. De effectiviteit die onderzocht wordt, is uitgedrukt in twee maatstaven: de medische effectiviteit en de persoonlijke ervaringen van de patiënt met de tapebandage en brace. De medische effectiviteit bestaat uit de resultaten van de behandelings-
methoden brace en tapebandage. Deze resultaten zijn voor tapebandage en brace gelijk.
De persoonlijke ervaringen geven inzicht in de voor- en nadelen van elke
behandelingsmethode. Uit de kosten-effectiviteitanalyse blijkt welke methode de minste kosten met zich meebrengt voor zorgverlener en patiënt en de methode die de patiënt als meest aangenaam ervaart. Met behulp van een steekproef worden de kosten en de effectiviteit geanalyseerd. In deze steekproef worden metingen gehouden voor het inventariseren van de kosten voor de zorgverlener. Daarnaast zijn in totaal achttien patiënten ondervraagd voor de inventarisering van de kosten van de patiënt en de effectiviteit.
In dit onderzoek zijn de directe kosten binnen de gezondheidszorg geanalyseerd. Deze kosten zijn de kosten van de zorgverlener. De kosten van de zorgverlener bestaan uit:
arbeidskosten, materiaalkosten, huisvestingskosten en afschrijvingen en overhead. De totale kosten van het behandelingsproces met tape bedragen €183,60 en met brace
€238,36. Het verschil van €54,76 wordt grotendeels veroorzaakt door verschil in materiaalkosten. Er is bij de behandelingsmethoden geen verschil in het aantal consulten. Voor de zorgverlener krijgt de behandelingsmethode tape de voorkeur, vanwege de laagste kosten.
De behandelingskosten, exclusief de diagnose, zijn €97,27 voor de bracebehandeling en
€42,51 voor de tapebehandeling. Voor alle vervolgconsulten samen kan Polikliniek Orthopedie een totaal bedrag van €36,90 declareren. Voor beide behandelingsmethoden dekt dit bedrag niet alle kosten. Voor de tapebehandeling wordt €5,61 niet gedekt, bij de bracebehandeling zijn €60,37 aan kosten niet gedekt.
De kosten van de patiënt zijn in dit onderzoek uitgedrukt in directe kosten buiten de gezondheidszorg. Deze bestaan uit reiskosten en arbeidsverzuimkosten. Aangezien het aantal consulten voor beide behandelingsmethoden gelijk is, zijn de reiskosten voor beide methoden gelijk. In de steekproef zijn de gemiddelde reiskosten voor het
behandelingsproces €28,26. De arbeidsverzuimkosten bedragen gemiddeld €118,75. De totale kosten van de patiënt voor het gehele behandelingsproces zijn €147,01.
Samenvatting
In de steekproef zijn twaalf patiënten met tape behandeld en zes patiënten met een brace. Dertien patiënten hebben het letsel opgelopen bij sportactiviteiten. Uit de
steekproef is gebleken dat over het algemeen de patiënten met een brace positiever zijn over de behandelingsmethode dan de tape-patiënten. Dit is terug te zien in de
ervaringen op het gebied van huidirritatie, zelfredzaamheid, loopervaring en de algemene beoordeling. Meest genoemde nadelen van de tape zijn dat het onhandig is bij het
douchen en dat de tape na twee weken vies is en stinkt.
Om de kosten van de bracebehandeling te verlagen, kunnen arbeidskosten verminderd worden. De gipsverbandmeester, die momenteel de behandelingen uitvoert, kan
vervangen worden door een verpleegkundige die in een lagere salarisschaal is ingedeeld.
Bij een brace is het specialisme van de gipsverbandmeester niet meer nodig. Daarnaast is het aan te bevelen om te onderzoeken of het medisch verantwoord is om de brace- behandeling te beperken tot twee consulten. Bovenstaande aanbevelingen leiden tot lagere kosten van de bracebehandeling. In dit geval zijn de kosten €90,87 (exclusief diagnose).
Om de nadelen van de tapebehandeling te beperken, kan het UMCG de patiënten wekelijks behandelen. Hiermee worden de kosten van de zorgverlener en de patiënt echter wel hoger. Uitgaande van twee en vier weken behandeling na diagnose, zijn de behandelingskosten voor de zorgverlener dan respectievelijk €44,14 en €88,28.
Mocht een patiënt in aanmerking komen voor een tapebehandeling van vier weken, dan kan aan de patiënt de keus worden gegeven welke behandeling hij/zij prefereert. In dit geval zijn de kosten van de wekelijkse tapeconsulten bijna gelijk aan de kosten van een bracebehandeling met twee consulten. Het verschil is €2,59.
Vanwege de kleine steekproef (achttien patiënten), zijn er de volgende suggesties voor vervolgonderzoek(en): een grotere steekproef houden en steekproef bij meerdere zorgverleners houden. De steekproef kan hierbij over een langere periode gehouden worden. Ook is het mogelijk om twee patiëntgroepen te maken, waarbij één groep eerst behandeld wordt met tape en daarna twee weken met een brace. De andere groep krijgt eerst een brace en daarna tape. Op deze manier kan de patiënt beide
behandelingsmethoden met elkaar vergelijken. Door patiënten met een enkelbandletsel ook bij de huisarts en de fysiotherapeut te ondervragen, wordt inzicht verkregen in de ervaringen met andere zorgverleners, dan het UMCG.
Inhoudsopgave
Inhoudsopgave
Voorwoord ...3
Samenvatting...4
Inhoudsopgave ...6
1. Inleiding ...8
1.1 Aanleiding van het onderzoek...8
1.2 Probleemstelling ...9
1.3 Onderzoeksaspecten ... 10
1.4 Onderzoeksontwerp ... 10
1.5 Theoretisch kader ... 11
1.6 Informatiebronnen... 12
1.7 Opbouw van scriptie... 12
2. Behandelingsproces ... 13
2.1 Soorten enkelbandletsels ... 13
2.2 Werkwijze volgens richtlijnen en standaarden ... 14
2.2.1 Diagnose... 14
2.2.2 Behandelingsmethode... 14
2.2.3 Controles en preventie ... 16
2.2.4 Verwijzing ... 16
2.3 Werkwijze UMCG ... 17
3. Werkwijze onderzoek... 18
3.1 Toelichting soort enkelbandletsel ... 18
3.2 Werkwijze Enquête ... 18
3.3 Beschrijving Enquêtevragen ... 20
4. Kostenanalyse... 22
4.1 Methode Kostenanalyse ... 22
4.2 Uitwerking theorie kostenanalyse ... 22
4.2.1 Reikwijdte ... 22
4.2.2 Kostencategorieën... 23
4.2.3 Identificatie eenheden... 24
4.2.4 Volumemeting ... 24
4.2.5 Waarderingsmethoden ... 25
4.2.6 Berekeningswijze ... 25
5. Perspectief Zorgverlener... 28
5.1 Voorwaarden... 28
5.2 Diagnosekosten ... 29
5.3 Arbeidskosten gipsverbandmeester en medisch specialist ... 29
5.4 Materiaalkosten ... 30
5.5 Huisvestingskosten en afschrijvingen ... 30
5.6 Overheadkosten ... 31
5.7 Totale kosten voor zorgverlener ... 31
5.8 Declaraties ... 32
5.9 Waarnemingen brace versus tape ... 33
5.9 Waarnemingen brace versus tape ... 33
Inhoudsopgave
6. Perspectief Patiënt... 34
6.1 Kosten patiënt... 34
6.1.1 Reiskosten... 34
6.1.2 Tijdkosten ... 34
6.1.3 Overige kosten... 35
6.1.4 Totale kosten patiënt ... 36
6.2 Effectiviteit ... 36
7. Conclusie en Aanbevelingen... 42
7.1 Conclusies ... 42
7.2 Aanbevelingen... 43
7.3 Uitwerking aanbevelingen ... 44
7.4 Suggesties voor vervolgonderzoek(en) ... 45
Literatuurlijst... 46 Bijlage I Terminologie ... Error! Bookmark not defined.
Bijlage II Enquête enkelbandletsel (TAPEBANDAGE)...Error! Bookmark not defined.
Bijlage III Uitwerking Kosten perspectief Zorgverlener ...Error! Bookmark not defined.
Bijlage IV Uitwerking Kosten perspectief Patiënt ...Error! Bookmark not defined.
Bijlage V Uitwerking alternatief behandelingsproces brace ...Error! Bookmark not defined.
Inleiding
1. Inleiding
Dit onderzoek heeft betrekking op het behandelen van enkelbandletsels in het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG). Voor het behandelen van een enkelbandletsel zijn twee verschillende behandelingsmethoden, namelijk brace en
tapebandage. Voor beide methoden wordt een kosten-effectiviteitanalyse uitgevoerd, om zo een vergelijking te maken. De kostenanalyse wordt voor zowel de zorgverlener
(UMCG) als de patiënt uitgevoerd. De kostenanalyse wijst uit welke
behandelingsmethode het meest efficiënt (laagst mogelijke kosten) is voor de zorgverlener en de patiënt. De effectiviteit is uitgedrukt in twee maatstaven: de
medische effectiviteit en de persoonlijke ervaringen van de patiënt met de tapebandage en brace. De effectiviteitanalyse tracht inzicht te geven in voor- en nadelen van elke behandelingsmethode. Uit de kosten-effectiviteitanalyse blijkt welke methode de minste kosten met zich meebrengt voor zorgverlener en patiënt en de methode die de patiënt als meest aangenaam ervaart.
Dit hoofdstuk begint met de aanleiding van het onderzoek. Vervolgens komt de probleemstelling aan bod. Daarna worden de onderzoeksaspecten, het
onderzoeksontwerp, het theoretisch kader en de gebruikte informatiebronnen beschreven. Tot slot wordt de opbouw van de scriptie toegelicht.
1.1 Aanleiding van het onderzoek
De kosten in de gezondheidszorg worden steeds hoger (CBS, 2004). Vanuit het Centrum voor Sportgeneeskunde is de vraag gesteld of het mogelijk is om in hun vakgebied de kosten te reduceren en zo ja, hoe. In dit onderzoek zal getracht worden een bijdrage te leveren aan de beantwoording van deze vraag. De enkelblessure is de meest
voorkomende sportblessure, die ook de hoogste totale medische kosten met zich meebrengt. De kosten van een enkelblessure zijn relatief laag, maar aangezien deze blessure veel voorkomt, zijn de totale kosten hoger dan die van elke andere
sportblessure (NOC*NSF, juni 2004). Uit een onderzoek van NOC*NSF (juni 2004) is gebleken dat er 120.000 enkelblessures (enkelverstuiking, geen kneuzing) per jaar optreden. Hiervan hadden 43.000 (36%) een medische behandeling nodig. Tevens is uit dit onderzoek gebleken dat de directe medische kosten van een enkelblessure € 530 bedragen. De kosten van enkelblessures bedragen dan €22.790.000 (530x43.000).
Momenteel wordt in Nederland tape als standaard behandelingsmethode gehanteerd.
Echter, in de Verenigde Staten en Duitstalige landen is de enkelbrace het standaard hulpmiddel bij enkelblessures. Dit komt omdat Nederland het enige land is waar de gipsverbandmeesters speciaal opgeleid worden in tapen en de huisartsen tape ook als standaardbehandeling hanteren. Tevens gebruiken de fysiotherapeuten de
tapebehandeling ook veelvuldig.
In dit onderzoek wordt een kostenanalyse uitgevoerd voor de behandelingsmethoden tape en brace, om zo te achterhalen welke methode de minste kosten met zich
meebrengt. Deze analyse bevat zowel de kosten van de zorgverlener als van de patiënt.
Daarnaast wordt de effectiviteit gemeten. De effectiviteit wordt verdeeld in twee
maatstaven: de medische effectiviteit en de persoonlijke ervaringen van de patiënt met de tapebandage en brace. De medische effectiviteit zijn de resultaten van de
behandelingsmethoden brace en tapebandage. Uit eerdere onderzoeken (Zeegers, 1995 en Hoogenband, 1982) is gebleken dat deze resultaten gelijk zijn. De ervaringen van de patiënt met brace en tapebandage zorgen voor inzicht in de voor- en nadelen van beide behandelingsmethoden.
Inleiding
1.2 Probleemstelling
De probleemstelling is onder te verdelen in doelstelling, vraagstelling en randvoorwaarden.
Doelstelling
Onderzoeken welke behandelingsmethode, brace of tapebandage, voor het genezen van enkelbandletsels voor 15- tot 55-jarigen, bijdraagt aan zo laag mogelijke kosten en zo hoog mogelijke effectiviteit.
Vraagstelling
Welke vorm van behandeling, brace of tapebandage, voor het genezen van
enkelbandletsels, voor 15- tot 55-jarigen, draagt bij aan zo laag mogelijke kosten en zo hoog mogelijke effectiviteit?
Deelvragen
1. Hoe ziet het behandelingsproces van een enkelbandletsel eruit?
2. Wat is de werkwijze van dit onderzoek?
3. Hoe worden in het onderzoek de kosten van de zorgverlener, de kosten van de patiënt en ervaringen van de patiënt gemeten?
4. Hoe worden de diagnose- en behandelingskosten van een enkelbandletsel geanalyseerd in theorie?
5. Wat zijn de kosten van het behandelingsproces voor de zorgverlener?
6. Wat zijn de vergoedingen (DBC’s) voor de zorgverlener?
7. Welke kosten maakt de patiënt tijdens het behandelingsproces?
8. Wat zijn de persoonlijke ervaringen van de patiënten met de behandelingsmethoden tapebandage en brace?
9. Welke methode, brace of tape, wordt het meest geschikt geacht als behandelingsmethode?
Randvoorwaarden
- Beperking tot de enkelbandletsels distorsie en ruptuur (graad I,II en III). De vormen distorsie en ruptuur zijn de meest voorkomende enkelbandletsels.
Daarom beperkt dit onderzoek zich tot deze vormen.
- Beperking tot de behandelingsvormen tapebandage en brace. Vanuit de standaarden en richtlijnen voor de zorgverleners worden deze twee behandelingsvormen geadviseerd. Het onderzoek gaat van dit advies uit.
- Beperking tot 15- tot 55- jarigen. Hier is voor gekozen, omdat dit de grootste groep sporters omvat en de meest actieve leeftijdscategorie is (NOC*NSF, 2004).
- Uitvoering kostenanalyse. Voor de kostenanalyse zijn de kosten van de patiënt en de zorgverlener berekend.
- Beperking in steekproef. Voor het onderzoek zijn alleen patiënten van de Polikliniek Orthopedie in het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) ondervraagd. Er is geen huisarts uit de omgeving Groningen bereid gevonden om aan het onderzoek mee te doen. Er waren wel twee fysiotherapeuten die mee wilden doen met het onderzoek, echter beide hadden geen patiënten met enkelbandletsels in de onderzoeksperiode.
- De medische termen zijn toegelicht in bijlage I Terminologie.
Inleiding
1.3 Onderzoeksaspecten
Om te onderzoeken welke behandelingsmethode de laagste kosten oplevert voor de zorgverlener en patiënt en bijdraagt aan een zo hoog mogelijke effectiviteit voor de patiënt, worden de volgende aspecten onderzocht:
- Kosten van de zorgverlener - Kosten van de patiënt - Ervaringen van de patiënt
Voor het zorgverlenerperspectief onderzoek ik alleen de kosten. Uit eerdere onderzoeken (Zeegers, 1995 en Hoogenband, 1982) is naar voren gekomen dat de
behandelingsmethoden brace en tape identieke resultaten opleveren. De medische effectiviteit van beide behandelingsmethoden is daarom gelijk. De kosten van beide behandelingsmethoden geven de uiteindelijke doorslag welke methode het meest efficiënt is voor de zorgverlener. Naast een kostenanalyse worden de declaraties die de zorgverlener krijgt, uitgewerkt. Deze declaraties zijn een vergoeding voor de gemaakte kosten door de zorgverlener.
Vanuit het patiëntperspectief wordt zowel naar kosten als naar effectiviteit gekeken. De effectiviteit is uitgedrukt in de ervaringen van patiënten met tape en brace. Het betreft hier ervaringen op het gebied van onder andere ondersteuning van tape/brace,
huidirritatie en ervaring van tape/brace tijdens het lopen.
Deze aspecten van het zorgverlenerperspectief en de patiëntperspectief worden
steekproefsgewijs geïnventariseerd. De kosten van de zorgverlener worden geanalyseerd door de benodigde behandelingstijd en verbruikte materialen te meten. De inventarisatie van de kosten en de ervaringen van de patiënt met tape en brace vinden met behulp van een enquête plaats. De onderzoeksmethoden zien er dan als volgt uit:
Aspecten Onderzoeksmethode Kosten zorgverlener Metingen behandelingstijd en materialen Kosten patiënt
Effectiviteit (ervaringen patiënt) enquête
Tabel 1. Gehanteerde onderzoeksmethoden
1.4 Onderzoeksontwerp
Er zijn twee verschillende onderzoeksontwerpen (Malholtra, 2004), te weten exploratief en conclusief. Dit onderzoek heeft een exploratief onderzoeksontwerp. Een exploratief onderzoeksontwerp heeft als doel om inzichten en begrip te verbeteren, door problemen of situaties te onderzoeken. Dit wordt onder andere gebruikt voor het formuleren van een probleem, identificeren van alternatieve acties en ontwikkelen van hypotheses. Het doel van een conclusief onderzoeksontwerp is specifieke hypotheses te toetsen en
relaties tussen variabelen te onderzoeken. Het is bedoeld om de opdrachtgever te helpen met het bepalen, evalueren en selecteren van de beste handelswijze in een bepaalde situatie. Conclusief onderzoek is formeler en gestructureerder dan exploratief onderzoek.
Het conclusief onderzoeksontwerp is verder onder te verdelen in beschrijvend en causaal onderzoek. Beschrijvend onderzoek beschrijft een onderwerp. Causaal onderzoek tracht oorzaak-gevolg relaties te onderzoeken. In figuur 1 worden de soorten
onderzoeksontwerpen weergegeven.
Inleiding
Figuur 1. Soorten onderzoeksontwerpen (Malholtra, 2004, p. 75)
Het doel van dit onderzoek is om de behandelingsmethode met de minste kosten en de hoogst mogelijke effectiviteit voor enkelbandletsels te achterhalen. De steekproef die hiervoor wordt gehouden is te klein om de kosten en ervaringen van de patiënt te generaliseren. Door de enquête wordt een globaal beeld verkregen hoe de patiënt de tape en brace ervaart. Om de gemaakte kosten van de zorgverlener en de patiënt te analyseren, moet eerst een opzet worden gemaakt welke kosten geanalyseerd moeten worden en welke betekenis de verschillende kostenposten hebben. Voor deze opzet en definiëring worden de kostensoorten in de Handleiding voor kostenonderzoek (CVZ, 2004) aangehouden. Deze kostensoorten zijn echter vrij breed en algemeen omschreven.
Dit maakt het analyseren van de kosten moeilijker. Kortom, door een kleine niet-
representatieve steekproef en algemene begrippen van kostensoorten, is mijn onderzoek te kwalificeren als een exploratief onderzoek. De uitkomsten van het onderzoek
verschaffen alleen inzicht. Het onderzoek kan worden gevolgd door verder verkennend of conclusief onderzoek.
1.5 Theoretisch kader
Het onderzoek is probleemoplossend, want er wordt een oplossing (efficiënte
behandelingsmethode) gezocht voor het probleem dat de kosten voor het genezen van enkelbandletsels hoog zijn. Daarbij wordt tevens op de effectiviteit van de
behandelingsmethoden gelet. De aanpak van een probleemoplossend onderzoek bestaat uit diagnose, ontwerp en verandering (de Leeuw, 2001).
Diagnose bestaat uit een analyse van het probleem vanuit verschillende invalshoeken, om zo tot een probleemstelling te komen. Diagnose heeft betrekking op het onderwerp en probleem. Vragen als: “waar heeft onderzoek betrekking op en waarom?”(onderwerp) en “wat is het probleem?” (probleem) worden hierbij gesteld.
Ontwerp houdt in dat de oplossingsrichting bepaald wordt en deze verder uitgewerkt wordt. Hierbij worden de volgende vragen gesteld:
- Waardoor wordt het probleem veroorzaakt?
- Welke oplossingen zijn er?
- Hoe worden de oplossingen geëvalueerd?
Deze twee fasen worden in figuur 2 weergegeven.
onderzoeksontwerp
Exploratief
onderzoeksontwerp Conclusief
onderzoeksontwerp
Beschrijvend onderzoek Causaal onderzoek
Inleiding
Onderwerp Probleem Oorzaak
Oplossing Uitvoering oplossing
Figuur 2. Aanpak onderzoek
Bij verandering zal in principe de oplossing van het probleem uitgevoerd en geëvalueerd worden. Deze fase zal echter vanwege de beperking van de tijd niet aan bod komen.
De uitkomst van de kostenanalyse is deels te generaliseren. De kosten van de zorgverlener, uitgedrukt in benodigde behandelingstijd en materialen, zijn wel
generaliseerbaar voor Nederland. De arbeidstarieven en de prijzen van het benodigde materiaal zijn voor elke zorgverlener gelijk. Op basis hiervan kunnen de uitkomsten gegeneraliseerd worden voor Nederland. De kosten voor de patiënt die uitgerekend worden, zijn niet te generaliseren voor Nederland. Het aantal ondervraagden is hiervoor te beperkt. Dit geldt tevens voor de effectiviteit van de behandelingsmethoden voor de patiënten. De uitkomsten schetsen een ruw beeld van de ervaringen van de patiënt. De kosten en ervaringen van de patiënten kunnen wel als basis dienen voor verder
onderzoek.
1.6 Informatiebronnen
Hieronder worden de informatiebronnen genoemd, die ik voor mijn onderzoek heb gebruikt.
Literatuur
Om inzicht te verkrijgen in het behandelingsproces, soorten kostenanalyses etc. zal literatuur als informatiebron worden gebruikt.
Steekproef
Voor de kostenanalyse, wordt een steekproef uitgevoerd op de Polikliniek Orthopedie in het UMCG. Hier is voor gekozen, omdat de opdrachtgever, Centrum voor
Sportgeneeskunde, gevestigd is in het UMCG. De Polikliniek Orthopedie behandelt voor dit onderzoek enkele patiënten met een tapebandage en anderen met een brace. Door deze patiënten te enquêteren, worden de kosten en de ervaringen van de patiënt in kaart gebracht. Daarnaast wordt aan de hand van metingen, van de behandelingstijd en van het verbruikte materiaal, de kosten van de zorgverlener geïnventariseerd.
1.7 Opbouw van scriptie
Hoofdstuk 2 begint met een beschrijving van het behandelingsproces van een enkelbandletsel, zoals deze vermeld staat in de richtlijnen en standaarden van de zorgverleners. Daaropvolgend wordt in hoofdstuk 3 de werkwijze van het onderzoek toegelicht. Hoofdstuk 4 beschrijft de uitvoering van de kostenanalyse. In hoofdstuk 5 worden de resultaten van de kosten vanuit het zorgverlenerperspectief weergegeven.
Tevens worden de vergoedingen voor het behandelen van enkelbandletsels toegelicht.
Daarna worden de kosten en ervaringen van de patiënt in hoofdstuk 6 uitgewerkt.
Hoofdstuk 7 omvat de conclusies van het onderzoek met de bijbehorende aanbevelingen.
Dit hoofdstuk geeft antwoord op de vraagstelling.
Enkelband-
letsels (Te) hoge kosten en ontbrekende kennis van ervaringen van patiënt
(Te) weinig kennis van de kosten en de ervaringen van de behandelingsmethoden
Onderzoek naar kosten en ervaringen van
behandelingsmethoden
Kosten-
effectiviteitanalyse
Behandelingsproces
2. Behandelingsproces
Voordat het behandelingsproces wordt beschreven, wordt eerst uitleg gegeven over de verschillende soorten enkelbandletsels. Op deze manier komt naar voren welke
behandelingsmethoden er worden gebruikt voor de verschillende soorten enkelband- letsels. Voor de medische termen die gebruikt worden in dit hoofdstuk, wordt verwezen naar Bijlage I Terminologie voor uitleg van deze termen.
2.1 Soorten enkelbandletsels
Een acuut enkelletsel is een enkelverzwikking en is één van de meest voorkomend letsels van het steun- en bewegingsapparaat (Verhaar e.a., 2001). Bij een acuut enkelletsel kan de binnenste enkelband (eversietrauma) of de buitenste enkelband (inversietrauma) verzwikt zijn. Dit onderzoek wordt beperkt tot een inversietrauma, omdat deze vorm het meest voorkomt (Wyffels e.a., 2001). Aan de buitenkant van de enkel zijn drie banden.
Deze zijn in onderstaand figuur weergegeven:
Figuur 3. Overzicht buitenste enkelbanden (website fysio-groningen)
Een inversietrauma kan leiden tot een distorsie (oprekking), ruptuur (scheuring) of een fractuur (botbreuk). In de orthopedische literatuur maakt men voor het enkelbandletsel onderscheid in drie verschillende niveaus (graden). Graad I is een overrekking van een band, waarbij de structuur intact is. Dit kan met een distorsie worden vergeleken. De tweede graad is een partiële overrekking van een band, waarbij cellulaire schade optreedt en de matrix intact is. De derde graad betreft een gehele verscheuring waarbij zowel cellulaire als matrix schade voordoet. Meervoudige rupturen behoren tot deze graad. De vormen zijn dus als volgt ingedeeld:
Ernst letsel Soort letsel
Graad I Distorsie
Graad II (Partiële) Ruptuur (enkelvoudig)
Graad III Ruptuur (meervoudig)
Tabel 2. Overzicht soorten enkelbandletsels
De huisarts, fysiotherapeut en de medisch specialist in het ziekenhuis behandelen de enkelbandletsels. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Centraal
Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO) en het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) hebben voor de diagnose en behandeling van het enkelbandletsel standaarden opgesteld. De standaarden van NHG zijn van toepassing voor de huisarts. De richtlijnen van CBO zijn bedoeld voor de spoedeisende hulp (in het ziekenhuis). De KNGF richtlijnen zijn opgesteld voor de fysiotherapeuten. De richtlijnen en standaarden van alle drie zorgverleners komen met elkaar overeen. Deze standaarden worden hieronder beschreven.
Legenda
1. Voorste enkelband 2. Middelste enkelband 3. Achterste enkelband
Behandelingsproces
2.2 Werkwijze volgens richtlijnen en standaarden De werkwijze van de zorgverleners bestaat uit de volgende stappen:
- diagnose
- behandelingsmethode - controles en preventie - verwijzing
Deze stappen worden in deze paragraaf toegelicht.
2.2.1 Diagnose
Een patiënt met een inversietrauma zal zich eerst melden bij een huisarts of ziekenhuis (eerste consult). Deze zal de diagnose stellen, aan de hand van een anamnese en lichamelijk onderzoek. De anamnese houdt in dat er gevraagd wordt naar het tijdstip en aard van het trauma (verzwikking, val), de belastbaarheid direct na het trauma (staan, lopen), de pijn (ernst, lokalisatie en verloop na het trauma) en eerdere enkelklachten of - trauma (beloop en behandeling). Daarna vindt er lichamelijk onderzoek plaats. Dan worden de ‘ Ottawa Ankle Rules’ gehanteerd. Deze regels houden in, dat als de patiënt niet in staat is de voet te belasten en/of pijn aangeeft bij druk op de achterzijde van één of beide malleoli (botten), er een röntgenonderzoek wordt uitgevoerd (CBO, 1998). Als hieruit een fractuur wordt vastgesteld, vindt er de daarop gerichte behandeling plaats.
Voor patiënten met geringe verschijnselen kan de diagnose distorsie (graad I) gesteld worden. De enkel moet dan redelijk goed belastbaar zijn. Daarnaast is er geringe zwelling en pijn, is er geen hematoomverkleuring en moet de voorste schuifladetest negatief zijn. Vaak kan pas na een tweede lichamelijk onderzoek (vier tot zeven dagen na het trauma) een diagnose worden gesteld. Na het eerste lichamelijk onderzoek krijgt de patiënt een drukverband, dat bij het tweede lichamelijk onderzoek wordt afgedaan door de arts.
Er is sprake van een ruptuur (graad II en III), als de volgende situaties zich voordoen tijdens het tweede lichamelijk onderzoek:
- pijn bij druk van de voorzijde van de laterale malleolus; én - hematoomverkleuring of een positieve voorste schuifladetest.
In alle andere gevallen zal er sprake zijn van een distorsie.
Voor zowel distorsies als rupturen geldt dat het gebruik van ijs, compressie (drukverband), het hoog leggen van het been (elevatie) of specifieke
oefentherapeutische programma’s (al of niet onder leiding van een therapeut),
onvoldoende zijn onderzocht. Deze handelingen worden daarom niet geadviseerd, maar ook niet afgeraden.
2.2.2 Behandelingsmethode
Nadat een diagnose is gesteld, wordt het letsel behandeld. Hieronder worden de behandelingsmethode voor distorsie en ruptuur toegelicht.
Distorsie (bandletsel graad I)
Als er een distorsie is geconstateerd, is de enkelband intact en is er geen tapebandage nodig. De normale activiteiten kunnen binnen één tot twee weken hervat worden.
Desgewenst kan voor enkele dagen een steunende elastische zwachtel aangelegd worden. De patiënt mag de enkel op geleide van de pijn belasten.
Behandelingsproces
Ruptuur (bandletsel graad II en III)
Als er een ruptuur is geconstateerd, is de enkelband zodanig uitgerekt dat deze
(gedeeltelijk) is gescheurd. Het herstel zal enkele weken (werkhervatting) tot maanden (sporten) in beslag nemen.
In de standaarden van het CBO (1998) worden de behandelingsmethoden brace en tapebandage geadviseerd. Vanuit historische gronden zijn er nog andere
behandelingsmethoden, te weten gipsbehandeling en operatieve behandeling. Deze twee methoden hebben als nadelen dat de patiënt langere tijd arbeidsongeschikt is, de
behandelperiode veel tijd kost en dat de methoden veel kosten met zich meebrengen.
Daarnaast is er bij een gipsbehandeling grote kans op instabiliteit van de enkel. Bij een operatieve behandeling kunnen er complicaties optreden. Om deze redenen worden deze twee methoden niet geadviseerd.
Eind jaren tachtig werd de functionele behandeling geïntroduceerd. Deze bestond in eerste instantie uit tapebandage. Later volgden alternatieven als enkelbrace, speciale schoen e.d. De functionele behandeling zorgt voor snellere arbeidshervatting en is relatief goedkoper dan de gipsbehandeling en de operatieve behandeling. Naast het advies van CBO, is ook door onderzoek van Zeegers (1995) geconcludeerd dat de resultaten van een tape- en bracebehandeling gelijk zijn en er geen verschil in effectiviteit bestaat.
De behandelingsperiode duurt vier tot zes weken. In de richtlijnen van het CBO en de standaarden van het NHG wordt uitgegaan van tapebandage als behandelingsvorm. De tapebandage wordt iedere twee weken verwisseld. Patiënten die sporten, kunnen normaliter na zes weken de training hervatten. Er hoeft voor de behandeling geen onderscheid gemaakt te worden tussen enkel- en meervoudige enkelbandrupturen. Dit heeft geen invloed op het uiteindelijk resultaat (CBO, 1998).
Behandelingsproces
Hieronder wordt in een stroomschema de verschillende vormen van enkelbandletsels met bijbehorende behandelingsmethoden weergegeven.
Ja
Figuur 4. Stroomschema behandelingproces (zelf samengesteld)
2.2.3 Controles en preventie
Bij een distorsie is controle van patiënten niet nodig. Is er echter na één tot twee weken geen verbetering, dan dient de patiënt terug te komen. Het lichamelijk onderzoek zal dan worden herhaald.
Bij een ruptuur wordt de patiënt gedurende zes weken tweewekelijks gecontroleerd.
Hierbij wordt het looppatroon geïnspecteerd, de tapebandage verwisseld en naar klachten geïnformeerd.
Patiënten die een sport beoefenen met een hoog risico op enkelblessures, worden geadviseerd om een enkelbrace als secundaire preventie te gebruiken. Sporten met een hoog risico op enkelblessures zijn contact- en sprongsporten. De meest risicovolle sporten zijn onder andere: zaalvoetbal, veldhockey, volleybal en veldvoetbal (NOC*NSF, juni 2004).
2.2.4 Verwijzing
Bij een fractuur wordt de patiënt verwezen naar een (orthopedisch) chirurg. Als een patiënt na de primaire behandeling last blijft houden van onzeker gevoel, herhalend zwikken of spierzwakte dan kan er overwogen worden om de patiënt naar de fysiotherapeut of medisch specialist door te verwijzen voor coördinatie- en spierkrachttraining of eventuele secundaire bandreconstructie.
Nee
Fractuur:
Specifieke behandeling
Lichamelijk onderzoek:
Diagnose distorsie?
Ja
Distorsie (Graad I) Geen tapebandage, eventueel zwachtel Nee
Na 4 tot 7 dagen herbeoordeling/2e lichamelijk onderzoek Röntgenfoto:
Diagnose fractuur?
Distorsie: (Graad I) Geen tapebandage, eventueel zwachtel
Ruptuur: (Graad II-III) Tapebandage of brace
Ruptuur
Distorsie 1e consult:
- Anamnese - Lichamelijk onderzoek - ‘Ottawa Ankle Rules’ Æ Aanwijzing fractuur?
Nee
Ja
Behandelingsproces
2.3 Werkwijze UMCG
In het UMCG komen patiënten met een enkelbandletsel binnen op de afdeling Centrale Spoedopvang (CSO), waarbij sommige patiënten op advies van de huisarts zijn
doorverwezen naar de CSO. Op de CSO wordt de diagnose gesteld en doorverwezen naar de Polikliniek Orthopedie, waar verdere behandeling plaatsvindt. De behandelingen worden uitgevoerd door een gipsverbandmeester die in opdracht van de medisch specialist handelt.
De werkwijze van de behandeling van enkelbandletsels is als volgt weer te geven:
Binnenkomst: CSO
Diagnose:
Fractuur Enkelbandletsel
Verdere op fractuur gerichte behandeling
Figuur 5. Behandeling enkelbandletsel Polikliniek Orthopedie (zelf samengesteld)
Als de enkel tijdens het derde consult geen overmatige symptomen vertoont, zoals zwelling en hematoomverkleuring, wordt de enkel niet verder behandeld (graad I). Bij deze derde behandeling vindt alleen controle plaats. De enkel wordt bij deze vorm één keer met tape behandeld.
Mocht de enkel tijdens het derde consult nog pijnlijk of gezwollen zijn of
hematoomverkleuring vertonen, dan wordt de behandeling voortgezet. De enkel wordt weer met tape behandeld. Bij de vierde behandeling wordt de enkel alleen gecontroleerd en er wordt geen nieuwe tape omgedaan. De enkel wordt bij deze vorm uiteindelijk twee keer met tape behandeld. Het gehele behandelingsproces, inclusief diagnose, bestaat uit drie weken voor graad I en vijf weken voor graad II en III.
In de praktijk gebruikt de polikliniek Orthopedie vrijwel alleen maar tape. Voor het onderzoek worden patiënten met zowel een brace als met een tapebandage behandeld.
De tapebandage is de standaardwerkwijze. De brace’s in het onderzoek zijn beschikbaar gesteld door Aircast en het betreft het type ‘Aircast go’ en is in de maten small, medium en large verkrijgbaar. Daarnaast wordt er een onderscheid gemaakt in een linker- en rechterbrace. Door deze verschillende maten, is de brace voor veel patiënten geschikt.
Enkelbandletsel (Graad II en III) Diagnose:
- 1e consult: gips voor 1 week Behandeling:
- 2e consult: brace/tape voor 2 weken - 3e consult: brace/tape voor 2 weken - 4e consult, waarbij alleen controle
enkel plaatsvindt.
Diagnose:
- 1e consult
Enkelbandletsel (Graad I) Diagnose:
- 1e consult: drukverband 1 week Behandeling:
- 2e consult: brace/tape voor 2 weken - 3e consult: verwijderen tape/stop
gebruik brace en controle enkel.
Werkwijze onderzoek
3. Werkwijze onderzoek
In dit hoofdstuk wordt een uitleg gegeven over de onderwerpen waar het onderzoek betrekking op heeft. De eerste paragraaf geeft, uitgaande van de werkwijze in het UMCG, een toelichting over het soort enkelbandletsel waar het onderzoek voor uitgevoerd wordt.
Vervolgens wordt de werkwijze van de enquête beschreven. Paragraaf 3.3 geeft een beschrijving van de enquêtevragen.
3.1 Toelichting soort enkelbandletsel
Het UMCG maakt voor het enkelbandletsel (exclusief fractuur) een onderscheid in drie graden. Elke graad krijgt een behandeling. De behandeling is hetzelfde, alleen de duur van het behandelingsproces is verschillend. De kosten van één behandeling is hierdoor wel gelijk. Om deze reden komen enkelbandletsels van alle drie graden in aanmerking voor dit onderzoek.
De behandelingsmethoden die geadviseerd worden voor een enkelbandletsel zijn tapebandage en brace (CBO, 1998). Een kostenanalyse is zinvol, aangezien er
verschillende behandelingsmethoden gehanteerd worden en één van deze methoden het efficiëntst en effectiefst zou moeten zijn.
Voor een fractuur is het noodzakelijk om een operatieve behandeling of gipsbehandeling te hanteren. Een fractuur komt niet vaak voor (8 tot 16% van de gevallen). Daarnaast zijn er veel verschillende soorten fracturen (Verhaar e.a., 2001), die elk op verschillende wijze behandeld moeten worden. Voor het behandelen van een fractuur bestaat geen standaardbehandelingsmethode. Om inzicht te krijgen in de verschillende
behandelingsmethoden, is specifieke medische kennis vereist. Een kostenanalyse voor een fractuur is, op basis van bovenstaand genoemde redenen, voor dit onderzoek niet uitvoerbaar.
3.2 Werkwijze Enquête
Voor het analyseren van de kosten en de ervaringen van de patiënten, worden zij ondervraagd door middel van een enquête. Hieronder wordt het stappenplan weergegeven dat daarna per stap wordt beschreven.
Stappenplan
1. Eisen aan patiënt voor deelname: - diagnose enkelbandletsel - leeftijd tussen 15 en 55 jaar 2. Bij tweede consult patiënt vragen voor deelname onderzoek 3. Toestemmingsverklaring laten invullen door patiënt
4. In overleg met de gipsverbandmeester wordt de brace of tape aan patiënt voorgelegd
5. Vanaf het tweede consult de patiënt bij elke consult enquêteren
6. Als behandelingsproces is afgerond, resultaten van tape en brace patiënten met elkaar vergelijken.
7. Conclusie: beste behandelingsmethode vanuit het patiëntperspectief.
Zoals eerder genoemd, vindt het onderzoek plaats op de Polikliniek Orthopedie. Bij het tweede consult wordt een patiënt met een enkelbandletsel gevraagd om mee te doen met het onderzoek. Hierbij moet sprake zijn van een enkelbandletsel van graad I, II of III (zie paragraaf 2.3). Daarnaast moet de patiënt tussen de 15 en 55 jaar zijn.
Werkwijze onderzoek
Als de patiënt geïncludeerd is, wordt de patiënt geïnformeerd over het onderzoek, zoals de reden, doel en uitvoering van het onderzoek. Daarbij krijgt de patiënt een
voorlichtingsbrief, die hij/zij tijdens de behandeling door kan lezen. De patiënt doet vrijwillig met het onderzoek mee en kan op elk moment afzien van deelname aan het onderzoek. Als de patiënt bereid is om mee te doen, dan moet de patiënt een
toestemmingsverklaring ondertekenen, waarmee hij/zij instemt met deelname aan het onderzoek.
Tijdens het consult, analyseert de medisch specialist of beide behandelingsmethoden geschikt zijn voor de patiënt. Vindt de medisch specialist een brace geschikt dan wordt deze methode, met instemming van de patiënt, toegepast. Als de medisch specialist de brace ongeschikt vindt als behandelingsmethode, wordt de patiënt met tape behandeld.
In de praktijk blijkt dat de brace voor veel patiënten ongeschikt wordt bevonden,
vanwege de dikte van de enkel. Als de enkel zeer dik is, schrijft de medisch specialist een tapebehandeling voor. De medische specialisten zijn met behulp van een presentatie geïnformeerd over het doel van het onderzoek en uitvoering ervan.
De verdeling van de ondervraagde patiënten is uitgekomen op twaalf tape-patiënten en zes brace-patiënten. Het aantal ondervraagde patiënten is beperkt. Dit komt mede door het aanbod van patiënten met enkelbandletsels gedurende de onderzoeksperiode.
Daarnaast neemt het afnemen van de enquêtes de nodige tijd in beslag, waardoor er voor een kleine steekproef is gekozen. Het aantal ondervraagde patiënten geeft wel inzicht in de ervaringen van tapebandage en brace.
Nadat de tapebandage of brace is aangelegd, moet de patiënt weer terugkomen voor een vervolgconsult. Bij dit consult, wordt de patiënt door middel van een enquête gevraagd naar de ervaringen van de tapebandage of brace. Op deze manier wordt inzicht
verkregen in de voor- en nadelen van beide behandelingsmethoden. Daarnaast worden vragen gesteld over reistijd en ziekteverzuim om de gemaakte kosten hiervan te analyseren.
De enquête duurt maximaal vijf minuten, en bestaat hoofdzakelijk uit meerkeuzevragen.
Ik heb voor de methode enquête gekozen, omdat op deze wijze de mening van de patiënt het beste naar voren komt. Bij panels worden patiënten in een groep ondervraagd, waardoor de patiënt beïnvloed kan worden door andere patiënten en minder snel zijn of haar mening zal geven. Observatie is voor dit onderzoek geen optie.
Om de effecten, zoals mate van belemmering, te observeren, moet de patiënt hele dagen gevolgd worden om de effecten te inventariseren. Deze optie is voor dit onderzoek niet uitvoerbaar.
In bijlage II is de vragenlijst voor de tapebandage-patiënten weergegeven. Voor de enquête voor brace-patiënten kan het woord tapebandage vervangen door brace. Een beschrijving van de enquêtevragen komt in de volgende paragraaf aan bod.
Werkwijze onderzoek
3.3 Beschrijving Enquêtevragen
Aan de tape-groep en de brace-groep worden dezelfde vragen gesteld, waarbij de woorden tape en brace door elkaar worden vervangen. De vragen zijn opgesteld in samenwerking met de begeleiders vanuit het UMCG.
De meeste vragen zijn gesloten vragen. Op deze manier zijn de antwoorden van de patiënten met elkaar te vergelijken. De antwoordmogelijkheden zijn gegeven en dit maakt het eenvoudiger voor de patiënt. De optie, geen mening is niet toegevoegd bij de keuzemogelijkheden. De patiënt moet een geforceerde keus maken (Malholtra, 2004).
Naar mijn mening zijn alle mogelijkheden genoemd. Er zijn bij de meeste vragen een beperkt aantal antwoorden mogelijk. Dit zorgt ervoor dat er gemakkelijk een keuze kan worden gemaakt, omdat de antwoordmogelijkheid positief of negatief is. Bij sommige vragen heeft een patiënt de mogelijkheid om een tussenoplossing te geven, zoals de keuzemogelijkheid: niet los of strak.
Hieronder wordt per vraag, uitleg gegeven over de bijbehorende schaalindeling. Er zijn vier primaire meetniveaus: nominaal, ordinaal, interval en ratio (Malholtra, 2004). Als een kenmerk volgens een nominale schaal is verdeeld, hebben de toegekende cijfers aan de uitkomsten geen betekenis. Ze dienen slechts ter identificatie.
De ordinale schaal geeft een rangorde van uitkomsten weer. Echter aan het verschil tussen de antwoorden, kan geen verband worden toegekend. Bijvoorbeeld, het verschil tussen het antwoord 3 en 4 kan niet vergeleken worden met het verschil tussen de antwoorden 1 en 2. Bij de intervalschaal kunnen de verschillen tussen de antwoorden wel met elkaar vergeleken worden. Het nulpunt ligt bij de intervalschaal echter niet vast. Dit is wel het geval bij de ratioschaal. Hier ligt het nulpunt vast en de verschillen tussen de antwoorden kunnen met elkaar worden vergeleken. Hieronder worden de vragen beschreven die aan de patiënt gesteld worden.
Algemeen
- Geslacht. Er is hier sprake van een nominale schaalverdeling. De patiënt kan alleen uit man of vrouw kiezen. Deze schaal is niet verder te meten in cijfers.
- Leeftijd. Leeftijd is een ratio schaal, waarbij de telling op een vast punt begint (leeftijd begint bij 0 jaar)
Oorzaak enkelbandletsel
- Oorzaak enkelbandletsel heeft een nominale schaal. Het onderzoek wordt uitgevoerd voor het Centrum voor Sportgeneeskunde en zij zijn geïnteresseerd in het aantal enkelbandletsels dat veroorzaakt is door sportactiviteiten. De oorzaak van het enkelbandletsel heeft echter geen gevolgen voor de behandeling. De
behandelingsmethode zal in alle gevallen hetzelfde zijn.
Aansluitend worden patiënten gevraagd naar hun ervaringen met de
behandelingsmethoden. Alle onderstaande vragen zijn, indien mogelijk, gebalanceerde vragen. Dit houdt in dat er evenveel positieve als negatieve antwoordmogelijkheden zijn, met in het midden een neutraal antwoord (Malholtra, 2004). De ervaringen zijn in
onderstaande aspecten verdeeld.
Stabiliteit
De stabiliteit van de brace en de tape wordt gemeten aan de hand van de mate van ondersteuning die de tape of brace geeft aan de patiënt. De keuzemogelijkheden bestaan uit geen, redelijke en goede ondersteuning. De patiënt wordt hierbij gevraagd in welke mate de tapebandage of brace de enkel ondersteunt na het eerste consult en de dag voor het volgende consult. Door de patiënt aan het begin en aan het eind van de tussentijdse consulten te ondervragen, kan geïnventariseerd worden of er verschil is in mate van ondersteuning tussen beide momenten.
Werkwijze onderzoek
Hier is sprake van een ordinale schaal, waarbij de antwoorden uitgedrukt zijn in cijfers volgens rangschikking. Uit de cijfers blijkt dat de tape of brace geen, redelijke of goede ondersteuning biedt. De derde vraag over de ondersteuning is, in welke mate de
tapebandage c.q. brace belemmert bij het uitvoeren van de dagelijkse activiteiten, zoals trap lopen, fietsen en autorijden. Net als bij de vorige vraag, is dit een ordinale schaal.
Huidirritatie
De mate van huidirritatie is bij deze vraag gespecificeerd in: Nee, af en toe en continu.
Dit is een ordinale schaal, want het bijbehorende cijfer is gerelateerd aan de mate van huidirritatie.
Mate van zelfredzaamheid
Beide vragen die gesteld worden bij de mate van zelfredzaamheid hebben een ordinale schaal. De antwoordmogelijkheden zijn uitgedrukt in de termen prettig/ onprettig. Dit is een subjectieve omschrijving, maar de betekenis hiervan is wel duidelijk voor de patiënt.
Ervaring tapebandage bij het lopen
Bij deze vraag wordt een onderscheid gemaakt tussen het lopen van korte afstanden in een huis en langere afstanden buitenshuis. De ervaring wordt hier uitgedrukt in vorm van last. De keuzemogelijkheden zijn weergegeven door middel van een ordinale schaal, omdat elk cijfer een bepaalde mate van last aangeeft.
Werkhervatting
De vragen betreffende werkhervatting, proberen een beeld te schetsen inzake de kosten van arbeidsverzuim. Daarnaast wordt naar de ervaring met de tapebandage en brace tijdens de werkactiviteiten gevraagd. De eerste vraag, werkt u?, heeft een nominale schaal. De patiënt kan hier alleen ja of nee op antwoorden. Het aantal dagen dat de patiënt niet kan werken, is een open vraag en heeft een ratio schaal (nulpunt ligt vast).
De ervaring van tape en brace tijdens werkactiviteiten wordt gemeten door gebruik te maken van een ordinale schaal. De patiënt kan wel of geen last hebben van de
tapebandage c.q. brace. Het aantal dagen dat de patiënt niet kan werken is mede
afhankelijk van het soort werk. Om hier een eventueel verband mee te leggen, wordt ook naar het soort werk gevraagd dat de patiënt uitvoert. Hierbij wordt een onderscheid gemaakt in staand/lopend en zittend werk. Dit is een nominale schaal. Tot slot wordt gevraagd tot welke inkomensgroep de patiënt behoort. Zo kan een globale indicatie van misgelopen inkomsten worden berekend voor de patiënt.
Reiskosten
Om de reiskosten te achterhalen, wordt gevraagd hoeveel reistijd de patiënt kwijt is, hoe groot de afstand woonadres patiënt-zorgverlener is en van welk vervoersmiddel de patiënt gebruik maakt om de zorgverlener te bezoeken. Alle vragen zijn open vragen, waarbij de eerste twee vragen een ratio schaal hebben (nulpunt ligt vast).
Ervaring bij hervatten sportactiviteiten
Eerst wordt de vraag gesteld of de patiënt weer met sporten is begonnen. Hier kan alleen met ja of nee worden geantwoord (nominale schaal). Dit geldt tevens voor de volgende vraag: Of de patiënt met het sporten gebruik maakt van de tapebandage of brace. Tot slot wordt gevraagd wat de ervaring hiervan was. Dit is een open vraag.
Algemene ervaring
Bij dit onderwerp wordt gevraagd naar de algemene mening over de tapebandage of brace, waarbij een cijfer tussen 1 en 10 moet worden gegeven. Dit betreft een ratio schaal.
Overige ervaringen
Bij deze vraag kan de patiënt ervaringen noemen, waar in de enquête niet naar gevraagd is. Het is een open vraag en niet uit te drukken in schalen.
Kostenanalyse
4. Kostenanalyse
Om te concluderen welke behandelingsmethode bijdraagt tot de laagste kosten, worden de kosten van het gehele behandelingsproces geanalyseerd. Hieronder wordt eerst de gehanteerde methode voor de kostenanalyse toegelicht en vervolgens uitgewerkt.
4.1 Methode Kostenanalyse
Voordat de kosten worden geïnventariseerd, is het eerst van belang te bepalen welke kosten er zijn en welke relevant zijn voor dit onderzoek. Het is moeilijk om alle kosten voor het genezen van een ruptuur te inventariseren, omdat de gemaakte kosten zeer divers zijn. De kosten van een enkelbandletsel zijn bijvoorbeeld te splitsen in
diagnosekosten en verdere behandelingskosten. Deze kosten kunnen weer verder gespecificeerd worden naar verschillende soorten afdelingen binnen het UMCG.
Voor het bepalen van de relevante kosten voor dit onderzoek, maak ik gebruik van de Handleiding voor kostenonderzoek van het College voor Zorgverzekeringen (CVZ, 2004).
Deze handleiding wordt vaak gebruikt voor het opzetten van economische evaluaties in de gezondheidszorg (CVZ, 2004). Het stappenplan dat het CVZ heeft opgesteld voor het onderzoeken van de kosten, wordt hieronder beschreven en uitgewerkt.
4.2 Uitwerking theorie kostenanalyse Het stappenplan bestaat uit zes stappen:
1. Bepalen reikwijdte van het onderzoek 2. Keuze kostencategorieën
3. Identificatie eenheden 4. Volumemeting
5. Waarderingsmethoden 6. Berekeningswijze 4.2.1 Reikwijdte
De reikwijdte omvat zowel het perspectief als de tijdshorizon. Eerst wordt het perspectief bepaald. Hiermee wordt bedoeld, vanuit welke invalshoek de kosten worden
geanalyseerd. Er zijn verschillende invalshoeken, bijvoorbeeld maatschappelijk
perspectief, perspectief van zorgverzekeraar, perspectief van patiënt en perspectief van zorgverlener. In dit onderzoek worden de kosten vanuit de perspectieven van de
zorgverlener en de patiënt bekeken.
De kostenanalyse kan omschreven worden als een economische evaluatie. De waarde van een economische evaluatie is door Brent (2003) als volgt omschreven:
An economic evaluation tries to assess the social desirability of a program relative to some other alternative. Economic evaluation as a subject has been developed to provide a framework for helping to make the choices with which we are faced in the health care field. Only by making an economic evaluation can one be sure that all the other ways of making people better off have been considered and resources allocated to the areas that give the highest satisfaction.
Kortom, een economische evaluatie probeert de sociale wenselijkheid van een
behandeling in te schatten in vergelijking met andere alternatieven. Op deze manier is het mogelijk alternatieve behandelingen met elkaar te vergelijken en dit bevordert het besluitvormingsproces.
De tijdshorizon van dit onderzoek bestaat uit alle consulten die een patiënt krijgt. Het aantal consulten hangt af van de ernst van het enkelbandletsel. Door alle consulten te analyseren, wordt inzicht verkregen in de kosten die worden gemaakt tijdens het behandelingsproces.
Kostenanalyse
4.2.2 Kostencategorieën
De handleiding van het CVZ hanteert dezelfde definities van kosten (direct en indirect) als de algemene definities van kosten, zoals genoemd in economische literatuur. Echter de betekenis van de definities zijn verschillend. De handleiding maakt een onderscheid in kosten binnen en buiten de gezondheidszorg. Kosten binnen de gezondheidszorg zijn kosten die gemaakt worden door de zorgverlener (gezondheidssector). Kosten buiten de gezondheidszorg zijn de kosten die de patiënt maakt, zoals tijd- en reiskosten. De kosten binnen en buiten de gezondheidszorg worden vervolgens verder gesplitst in directe en indirecte kosten. Hierbij hebben directe kosten direct verband met onder andere
diagnostiek, therapie en revalidatie van een bepaalde ziekte of aandoening (CVZ, 2004, p.15). Indirecte kosten ontstaan als secundair gevolg van de ziekte of aandoening, bijvoorbeeld productieverliezen, juridische kosten en speciaal onderwijs (CVZ, 2004, p15). De indirecte kosten zijn kosten die gemaakt worden ten gevolge van een ziekte of aandoening (na behandeling). De directe kosten worden tijdens de behandeling gemaakt.
De algemene definities van directe en indirecte kosten zijn gebaseerd op de mate van toewijzing. Als de kosten direct verband hebben met de productie, in dit geval de behandeling, zijn dit directe kosten, zoals materiaal- en personeelskosten. Hebben ze geen direct verband met de productie, dan zijn het indirecte kosten, bijvoorbeeld
administratiekosten en verkoopkosten. De betekenis van de definities directe en indirecte kosten, zoals genoemd in de gezondheidszorg en de algemene definities, verschillen.
Voor het bepalen welke kosten onderzocht moeten worden, ga ik uit van de definities zoals in de handleiding van het CVZ genoemd. Deze definities hebben specifiek betrekking op de gezondheidszorg.
Het onderscheid van kosten uit de handleiding is afkomstig van Koopmanschap en Rutten (1998). Deze verdeling is in een tabel 3 weergegeven.
Binnen gezondheidszorg Buiten gezondheidszorg
Direct Medische kosten voor
preventie, diagnostiek, therapie, revalidatie en verzorging
Patiëntkosten (tijd- en reiskosten)
Indirect Medische kosten in
gewonnen levensjaren Productieverliezen,
juridische kosten, speciaal onderwijs
Tabel 3. Kostencategorieën bij economische evaluaties (CVZ, 2004)
Koopmanschap en Rutten maken een onderscheid tussen kosten binnen en buiten de gezondheidszorg. Deze worden vervolgens verdeeld in direct en indirect. De kosten die ik ga analyseren zijn groen gearceerd en zijn de directe kosten van zowel binnen als buiten de gezondheidszorg. Ik analyseer daarmee zowel de kosten van de zorgverlener als van de patiënt. De indirecte kosten worden niet geïnventariseerd in de economische
evaluatie, omdat de indirecte kosten binnen de gezondheidszorg volgens Nederlandse richtlijnen voor farmaco-economisch onderzoek niet moeten worden meegenomen (CVZ, 2004). Daarnaast variëren de indirecte kosten niet met de behandelingsmethode tape of brace. De directe kosten buiten de gezondheidszorg bestaan uit patiëntkosten: tijd- en reiskosten. De tijdkosten bevat onder andere het arbeidsverzuim. De indirecte kosten buiten de gezondheidszorg worden niet meegenomen, zoals juridische kosten en speciaal onderwijs. Deze kosten zullen nauwelijks voorkomen bij een enkelbandletsel. De
productieverliezen (arbeidsverzuim) vallen onder de noemer tijdkosten en zullen onder deze post berekend worden. De directe kosten buiten de gezondheidszorg worden verder berekend bij het perspectief patiënt.
Kostenanalyse
4.2.3 Identificatie eenheden
Hierbij worden de handelingen die tot kosten leiden, geïdentificeerd. Het doel van deze identificatie is om alleen kosten van relevante eenheden binnen en buiten de
gezondheidszorg te analyseren.
De directe kosten binnen de gezondheidszorg (kosten zorgverlener) zijn de arbeidskosten en de materiaalkosten. Om de arbeidskosten van één consult vast te stellen, moeten de behandelingstijd en het salaris van de medisch specialist en gipsverbandmeester
geïdentificeerd worden. Vervolgens moeten de arbeidskosten vermenigvuldigd worden met het aantal uitgevoerde consulten, hetgeen de totale arbeidskosten van het
behandelingsproces weergeeft. De materiaalkosten bestaan uit het gebruik van tape of brace. Om de kosten van tape te herleiden, is het aantal benodigde meters van tape van belang. Daarnaast is de prijs van tape belangrijk. Voor de brace hoeft alleen de prijs van de brace meegenomen te worden.
De directe kosten buiten de gezondheidszorg (kosten patiënt) bestaan uit reiskosten en ziekteverzuim. Om de reiskosten te identificeren, zijn de afstand tussen huis en UMCG, het vervoersmiddel en het aantal consulten bepalend. Het ziekteverzuim is uit te rekenen aan de hand van het aantal dagen dat de patiënt niet heeft kunnen werken en het
inkomen. Alle identificatie-eenheden zijn in tabel 4 weergegeven.
Kostensoort Identificatie-eenheden
Kosten zorgverlener (directe kosten binnen gezondheidszorg)
Arbeidskosten 1. Duur consult
2. Salaris medisch specialist én gipsverbandmeester 3. Aantal consulten Materiaalkosten 1. Aantal meters tape per
behandeling 2. Prijs tape 3. Prijs brace Kosten patiënt
(directe kosten buiten gezondheidszorg)
Reiskosten 1. Afstand huis-UMCG
2. Vervoersmiddel 3. Aantal consulten
Arbeidsverzuim 1. Aantal niet-werkzame
dagen
2. Inkomen patiënt
Tabel 4. Identificatie-eenheden
4.2.4 Volumemeting
Het volume van de eenheden die in de vorige stap zijn geïdentificeerd, wordt door middel van steekproefsgewijze trekkingen in de praktijk gemeten (primaire data). Het aantal consulten dat de patiënt krijgt, wordt tijdens het behandelingsproces gemeten. Tijdens dit behandelingsproces wordt de behandelingsduur en het gebruikte materiaal
geïnventariseerd. Daarnaast wordt de patiënt gevraagd hoeveel tijd hij/zij nodig heeft om de zorgverlener te bezoeken voor een consult.
Voor het bepalen van de declaraties die de zorgverlener krijgt, wordt gebruik gemaakt van Diagnose Behandeling Combinaties (DBC). Een DBC is het geheel van activiteiten van ziekenhuis en medisch specialist voortvloeiend uit de zorgvraag waarvoor de patiënt de medisch specialist in het ziekenhuis consulteert (CVZ, 2004).
Kostenanalyse
4.2.5 Waarderingsmethoden
Voor het waarderen van kosteenheden zijn er verschillende methoden beschikbaar:
- Standaard kostprijzen. In de handleiding voor kostenonderzoek zijn standaard kostprijzen opgenomen, die als richtlijn fungeren voor het waarderen van een kosteenheid. Standaard kostprijzen zijn gemiddelde kostprijzen van medische verrichtingen, behandelingen of opnamedagen die direct gebruikt kunnen worden voor de waardering van eenheden in economische evaluaties (CVZ, 2004). In dit onderzoek zal ik gebruik maken van enkele standaard kostprijzen, zoals voor de diagnose, arbeidskosten en reiskosten. Daarnaast bereken ik zelf standaard kostprijzen voor onder andere materiaalkosten.
- Tarieven. Voor het identificeren van de declaratiekosten, wordt gebruik gemaakt van tarieven. Het College Tarieven Gezondheidszorg stelt tarieven vast voor voorzieningen en verrichtingen voor diverse sectoren in de gezondheidszorg. Door tariefsbeschikkingen wordt bepaald wat de zorgverlener maximaal krijgt vergoed voor het uitvoeren van medische verrichtingen.
- Landelijke registraties. Het waarderen van kosteenheden kan tevens met behulp van landelijke registraties worden uitgevoerd. Echter deze gegevens zijn niet verder verdeeld naar patiëntgroepen of producten, waardoor de gegevens te algemeen blijven. Hierdoor kan op basis van deze methode geen betrouwbare kostprijs worden berekend.
- Literatuur en eerdere onderzoeken. Dit onderzoek zal grotendeels gebaseerd worden op informatie uit de handleiding voor kostenonderzoek. Deze gegevens zijn recent en worden vaak gebruikt voor het opstellen van kostenonderzoeken in de gezondheidszorg.
- Kostprijsbepaling. Het doel van het onderzoek is om tot een bepaalde kostprijs te komen voor het behandelen van een distorsie met zowel een tapebandage als een brace. De methoden om tot een kostprijs te komen, wordt in de volgende stap uitgewerkt.
Bij het waarderen van kosteenheden worden de kosten niet gedisconteerd, aangezien er kleine tijdsverschillen zijn bij het optreden van de kosten. De behandelingsperiode van een distorsie is maximaal zes weken. Het disconteren van de kosten heeft in dit geval een minimaal effect en is niet relevant. De cijfers uit de handleiding zijn echter
gebaseerd op 2003. Door gebruik te maken van de inflatiecijfers, worden de bedragen omgerekend naar 2005. Er zijn tot op heden geen inflatiecijfers van de gezondheidszorg (CVZ, Min. Volksgezondheid, Welzijn en Sport) bekend. Ik hanteer om deze reden de algemene inflatiecijfers (Consumenten Prijs Index) die door CBS zijn vastgesteld (website CBS, 2005).
4.2.6 Berekeningswijze
Voor het berekenen van de standaard kostprijzen van een behandeling van een enkelbandletsel, worden wel de algemene definities van directe en indirecte kosten gehanteerd, zoals eerder genoemd in paragraaf 4.2.2. Directe kosten zijn direct
toewijsbaar en indirecte kosten zijn niet direct toewijsbaar. Dit onderscheid wordt in deze stap aangehouden.
Een kostprijsberekening voor behandeling kan op twee manieren worden benaderd, namelijk top-down en bottom-up. Een top-down kostprijsberekening wordt op basis van informatie van de financiële administratie uitgevoerd. Aan de hand van verdeelsleutels, worden de kosten, die uit de financiële administratie zijn verkregen, verdeeld over verschillende producten. Deze methode is zeer geschikt voor afdelingen waar een relatief homogene productie plaatsvindt, met een gering aantal producten (CVZ, 2004, p49). Een bottom-up benadering wordt vooral gebruikt als er meerdere, zeer verschillende
producten op één afdeling zijn en/of als goede kosteninformatie van een afdeling niet centraal beschikbaar is. De kosten worden van onderaf opgebouwd.
Kostenanalyse
Per product wordt de inzet van personeel, materialen en apparatuur bepaald en daarna wordt een kostprijs berekend. Er wordt bij deze methode wel gebruik gemaakt van gegevens uit de administratie, zoals inkoopprijzen van materialen en salarisgegevens van personeel. Bij deze methode kan tevens gebruik gemaakt worden van de
standaardkostprijzen die genoemd zijn in de handleiding van het CVZ. Voor dit onderzoek vindt de analyse van de kosten volgens de bottom-up benadering plaats, omdat de Polikliniek Orthopedie zeer diverse behandelingen uitvoert en er is geen duidelijke kosteninformatie aanwezig over de behandeling van enkelbandletsels.
Zoals eerder genoemd, wordt voor de kostprijsberekening van de behandeling van een enkelbandletsel een onderscheid gemaakt tussen directe en indirecte kosten. In de handleiding van het CVZ (2004) worden de kostensoorten genoemd die hieronder worden verstaan. Deze zijn in een tabel hieronder weergegeven. Tevens wordt vermeld welke kostensoorten relevant zijn voor de behandeling en de wijze waarop de kosten worden berekend.
Kostensoorten Relevant voor
kostprijsberekening Gebruikte
informatiebronnen Directe kosten Personeelskosten
(vervallen) Nee
Kosten medische staf
(vervallen) Nee
Arbeidskosten gipsverbandmeester en
medisch specialist
Ja Tijdmeting en
standaardwaarden
Materiaalkosten Ja Inkoopprijzen en
gebruikmeting Kosten medische
apparatuur Nee -
Indirecte
kosten Kosten medische
ondersteunende afdelingen Nee - Huisvestingskosten en
afschrijvingen
Ja Standaardwaarden Overhead Ja Standaardwaarden
Tabel 5. Inventarisatie kostensoorten voor kostprijsberekening
In de handleiding worden personeelskosten en kosten medische staf genoemd. Deze indeling is niet van toepassing voor enkelbandletsels. Een behandeling van een
enkelbandletsel wordt uitgevoerd door een gipsverbandmeester, die dit in opdracht van de medisch specialist doet. Gipsverbandmeesters werken met grote mate van
zelfstandigheid. Ze onderzoeken zelf welke behandeling de patiënt nodig heeft. Deze behandeling bespreken de gipsverbandmeesters met de medisch specialist, die de uiteindelijke behandelingswijze bepaald.
De medisch specialist is in de meeste gevallen een arts-assistent. Gipsverbandmeesters vallen qua salariëring ook onder arts-assistenten. De arbeidskosten van zowel de gipsverbandmeester als de medisch specialist (arts-assistent) worden berekend. Om tot een kostprijs te komen, wordt de behandelingsduur met behulp van tijdmetingen vastgelegd. Het uurtarief van de gipsverbandmeester en medisch specialist wordt berekend met behulp van de standaardwaarden die genoemd zijn in de handleiding.
De materiaalkosten zijn ook relevant voor de kostprijsberekening. De materialen die gebruikt worden zijn: brace, tape met een onderbandage. Voor deze drie materialen, worden de inkoopprijzen uit de financiële administratie gehanteerd. De hoeveelheid tape die per patiënt verbruikt wordt, is verstrekt door de gipsverbandmeesters.
Kostenanalyse
Bij een behandeling van een enkelbandletsel wordt geen gebruik gemaakt van medische apparatuur. Daarom zijn deze kosten niet relevant en worden niet meegenomen in de kostprijsberekening. Tijdens de diagnose wordt wel gebruik gemaakt van medische apparatuur, maar die kosten zijn meegenomen in de diagnosekosten.
Medische ondersteunende afdelingen zijn afdelingen waarvan de activiteiten direct gerelateerd zijn aan de patiëntenzorg (CVZ, 2004, p.62). Een patiënt met een enkelbandletsel, wordt alleen behandeld op de Polikliniek Orthopedie. Dit is de enige medische ondersteunende afdeling. De kosten die deze afdeling maakt, worden echter al berekend bij de andere kostensoorten. Deze kostensoort is niet van toepassing voor het behandelen van distorsies en wordt daarom niet meegerekend in de kostprijs.
Huisvestingskosten en afschrijvingen zijn wel relevant voor de kostprijs. De afdeling Polikliniek is gevestigd in het UMCG en maakt dus gebruik van ruimte binnen het UMCG.
Naast de ruimte, maakt de Polikliniek Orthopedie ook gebruik van activa in de vorm van bijvoorbeeld gipstafels, waar de patiënt op wordt behandeld. Voor het gebruik van de huisvesting en overige activa worden de bijbehorende kosten meegenomen in de berekening. In de handleiding van het CVZ zijn standaardwaarden voor deze kosten opgenomen en deze worden gehanteerd in de kostprijsberekening.
De overheadkosten zijn indirecte kosten die niet tot de kosten van medisch
ondersteunende afdelingen of tot de huisvestings- en afschrijvingskosten behoren.
Voorbeelden hiervan zijn kosten van algemene ondersteunende afdelingen, zoals financiële administratie, directie en afdeling Personeelszaken. Deze kosten worden ook gemaakt voor een patiënt met een enkelbandletsel. Deze kosten worden daarom in de kostprijs verwerkt. Dit wordt gedaan aan de hand van de genoemde standaardwaarde voor overheadkosten.
In dit hoofdstuk is de wijze waarop de kostprijs moet worden berekend, uitgewerkt. De daadwerkelijke kostprijsberekening wordt in het volgende hoofdstuk, perspectief zorgverlener, uitgevoerd.
