© Medycyna Praktyczna, Kraków 2004
redakcja
Aldona Mikulska-Pyrczak dr med. Jacek Mrukowicz projekt graficzny
Łukasz Łukasiewicz DTP
Tomasz Śmigla druk
Drukarnia Poligrafica, Kraków ISBN 83-7430-002-7
Wydawnictwo Medycyna Praktyczna ul. Krakowska 41
Szanowni Państwo, Drodzy Koledzy
W ramach II części programu edukacyjnego „Astma u dzieci” organizowanej pod patronatem Medycyny Praktycznej przez firmę GlaxoSmithKline przed-stawiamy Państwu 10 przykładów – przypadków klinicznych, z jakimi czę-sto spotykamy się w naszej praktyce lekarskiej.
Prezentujemy często występujące sytuacje dotyczące pacjentów z dolegliwo-ściami ze strony układu oddechowego, aby zaproponować rozwiązywanie problemów klinicznych w oparciu o zalecenia międzynarodowych grup ekspertów (GINA, BTS, ARIA), literaturę tematu, zalecenia zawarte w I czę-ści programu, a także własne doświadczenie. Omówione sytuacje kliniczne to autentyczne historie chorób naszych pacjentów, których dobór został po-dyktowany częstością ich występowania, a niekiedy także kontrowersyjno-ścią. Na ich wybór wpłynęły także problemy, z jakimi trafiają do nas pacjen-ci kierowani przez pediatrów, lekarzy rodzinnych, a także specjalistów. Granice kompetencji lekarza rodzinnego (lub pediatry) i lekarza specjalisty rzadko są ostro od siebie oddzielone. Choć często w przedstawionych opi-sach przedstawialiśmy postępowanie specjalisty, wydaje się nam, że warto, aby lekarz pierwszego kontaktu znał motywy postępowania specjalisty (który zresztą może zaproponować inną strategię postępowania niż przed-stawiona).
Nie chcielibyśmy, aby przedstawione postępowanie było traktowane jako jedynie słuszne czy też uznane za polecany schemat działania. W podejmowanych przez nas wyborach postępowania diagnostyczno--leczniczego kierowaliśmy się zarówno wiedzą medyczną, jak i kryterium ekonomicznym. Dlatego też w krótkim komentarzu po każdym przykładzie klinicznym staramy się uzasadnić, dlaczego obraliśmy takie, a nie inne roz-wiązanie.
Podkreślić należy, że przedstawiamy obraną strategię postępowania w gabi-necie (POZ lub we współpracy ze specjalistą), a nie np. w izbie przyjęć czy na oddziale, gdzie gama wykonywanych zwykle badań jest szersza. Pragnie-my zwrócić uwagę na to, jak należy postąpić w danym momencie, a co można wykonać na dalszym etapie. Z tego powodu zarówno listy badań dodatkowych, jak i listy rozpoznań różnicowych ograniczone są do kilku najważniejszych (najbardziej prawdopodobnych/najczęstszych) pozycji. Dobór leczenia jest oczywiście także przedmiotem pewnego wyboru, który pokrótce staraliśmy się uzasadnić.
Niniejsze opracowanie adresujemy do lekarzy Podstawowej Opieki Zdro-wotnej. Chcielibyśmy, aby przypadki te stały się pretekstem do wymiany doświadczeń między lekarzami POZ a specjalistami, wspólnego omówie-nia i przedyskutowaomówie-nia postępowaomówie-nia w podobnych sytuacjach. Od naszej współpracy zależy powodzenie w leczeniu dzieci chorych na astmę. Mamy nadzieję, że praktyczne zilustrowanie codziennych problemów ułatwi słu-chaczom postępowanie w podobnych sytuacjach.
Spis treści
1. Wywiad ... 7
2. Dziecko z obturacją oskrzeli... 13
3. Dziecko z dolegliwościami w wywiadzie ... 27
4. Zasady zmniejszania intensywności leczenia... 33
5. Niepoprawna technika inhalacji ... 38
6. Niesystematyczne stosowanie leków... 50
7. Zaostrzenie astmy ... 57
8. Nieprawidłowe rozpoznanie ... 70
9. Astma u niemowląt i małych dzieci... 80
Wywiad
Wstęp
Dokładnie i szczegółowo zebrany wywiad z reguły naprowadza lekarza na rozpoznanie astmy oskrzelowej, pomaga w ustaleniu stopnia ciężkości choro-by oraz określeniu czynników odpowiedzialnych za występowanie zaostrzeń.
Opis przypadku (cz. 1.)
Chłopiec w wieku 7 lat:
od 2. roku życia nawracające epizody zapalenia oskrzeli bez gorączki, w okresie jesienno-zimowym (od października do stycznia) nieżyt nosa; po wysiłku suchy kaszel i świszczący oddech (ok. 2 razy w tygodniu
– zależnie od aktywności);
od około miesiąca kaszel w nocy (ok. godz. 1.00), 1–2 razy w tygodniu; dotychczasowe leczenie: doraźnie antybiotyki, ostatnio leki mukolityczne; badanie przedmiotowe: podczas hiperwentylacji nieco wydłużony
wy-dech; drożność nosa zmniejszona.
Zadanie 1. Zaproponuj postępowanie:
1. uzupełnienie wywiadu2. oznaczenie całkowitego stężenia IgE w surowicy
3. oznaczenie stężenia alergenowoswoistych IgE (mleko, roztocze) w surowicy 4. oznaczenie stężenia białka C-reaktywnego (CRP) w surowicy, ocena
stężenia chloru w pocie (test potowy)
5. zdjęcie RTG klatki piersiowej w projekcji przednio-tylnej
Omówienie zadania 1.
Kolejnym etapem postępowania powinno się stać wykonanie badań dia-gnostycznych, w tym celu konieczne jest jednak uzyskanie bardziej precy-zyjnych informacji o przebiegu choroby dziecka. Ułatwią one zaplanowanie niezbędnych badań diagnostycznych, które dostarczą najwięcej istotnych danych oraz ustalenie rozpoznania.
Zebranie wywiadu należy rozpocząć od pytań dotyczących dolegliwości, które według rodziców są najważniejsze (tzn. są powodem zgłoszenia się do lekarza). Rodzicom i dziecku (szczególnie nastolatkom) należy pozwolić opo-wiedzieć o dolegliwościach i występujących objawach, a następnie starać się zadawać pytania uwzględniające najważniejsze dla rozpoznania informacje.
Pytania, na które należy odpowiedzieć w diagnostyce astmy (wg wytycznych GINA 2003):
1. Czy u pacjenta wystąpiły napad lub nawracające napady świszczą-cego oddechu?
2. Czy u pacjenta występuje niekiedy w nocy męczący kaszel? 3. Czy po wysiłku fi zycznym występuje u pacjenta świszczący oddech
lub kaszel?
4. Czy u pacjenta występują świszczący oddech, uczucie ściskania klatki piersiowej lub kaszel po ekspozycji na alergeny wziewne lub zanieczyszczenia powietrza?
5. Czy pacjent skarży się, że przeziębienia „schodzą na płuca” lub trwają dłużej niż 10 dni?
6. Czy objawy ustępują pod wpływem właściwego leczenia przeciw-astmatycznego?
Wywiad powinien zawierać wszystkie standardowe elementy. W przypadku dzieci podczas pierwszej wizyty powinien on dodatkowo obejmować nastę-pujące informacje dotyczące:
obecnej choroby dziecka,
innych objawów niekoniecznie związanych z obecną chorobą, przeszłości chorobowej dziecka,
rozwoju dziecka, - okres przedporodowy, - poród,
- okres noworodkowy, niemowlęcy, - sposób żywienia,
szczepień, leków,
wywiadu rodzinnego,
wywiadu społecznego i ekonomicznego,
różnych zagadnień (zaplanowanie następnych wizyt lekarskich, proble-my szkolne, probleproble-my z zachowaniem itp.),
analizy dotychczasowych wyników badań i książeczki zdrowia dziecka.
Opis przypadku (cz. 2.)
Uzupełnienie wywiadu dostarczyło następujących informacji na temat chłopca:
w okresie niemowlęcym chorował na atopowe zapalenie skóry, prawdo-podobnie związane z alergią na białko mleka krowiego (nie przeprowa-dzono testu prowokacji pokarmowej);
wielokrotnie chorował na infekcyjne zapalenia dróg oddechowych w okresie, gdy nie chorował nikt z bliskich krewnych;
w godzinach porannych wstawaniu z łóżka towarzyszy kichanie „salwa-mi”, po którym pojawia się wyciek wodnistej wydzieliny z nosa;
od 3. roku życia uczęszczał do przedszkola, z czym rodzice wiązali jego częste zachorowania; najczęściej rozpoznawano zapalenie oskrzeli lub płuc; przeciętnie ok. 8 razy w roku leczono go antybiotykami;
nigdy nie stosowano leków rozszerzających oskrzela;
ojciec choruje na alergiczny nieżyt nosa i jest z tego powodu leczony; w mieszkaniu jest dużo wykładzin, dywanów, mebli tapicerowanych, a chłopiec ma pościel wypełnioną pierzem; w jego pokoju znajduje się także duża kolekcja pluszowych zabawek.
Zadanie 2. Na podstawie zebranego wywiadu zaproponuj
wstępne rozpoznanie:
1. astma oskrzelowa sporadyczna 2. astma oskrzelowa przewlekła lekka
3. astma oskrzelowa przewlekła umiarkowana 4. nawracające zapalenie oskrzeli
5. alergiczny całoroczny nieżyt nosa
Omówienie zadania 2.
W przypadku opisanego chorego duża częstotliwość objawów, ich wystę-powanie poza okresami zwiększonej zapadalności na infekcyjne zapalenia dróg oddechowych, dodatni wywiad atopowy (osobniczy i rodzinny) oraz obecność objawów przy braku cech zakażenia układu oddechowego prze-mawiają za rozpoznaniem astmy. Na podstawie zebranego wywiadu wydaje się, że stopień ciężkości choroby oscyluje pomiędzy astmą przewlekłą lekką
Na podstawie wywiadu można także przypuszczać, że chłopiec choruje na alergiczny nieżyt nosa, prawdopodobnie całoroczny. Poranne objawy mogą mieć związek z uczuleniem na alergeny roztoczy kurzu domowego.
Astma oskrzelowa może wystąpić w każdym wieku, ale w przypadku astmy dziecięcej bardzo często współistnieje z alergicznym nieżytem nosa (lub jest przez niego poprzedzana). Lekarz, zbierając wywiad, powinien pamiętać o możliwości współistnienia tych chorób.2
Bardzo ważną czynnością wstępną, podczas zbierania wywiadu, jest do-kładne ustalenie charakterystyki objawów klinicznych, takich jak duszność, świszczący oddech, napadowy kaszel. Zawsze należy zapytać o ich często-tliwość, czas trwania, nasilenie, występowanie objawów w dzień i w nocy, sezonowość, liczbę i ciężkość zaostrzeń. Ułatwi to ustalenie stopnia ciężko-ści astmy i monitorowanie jej przebiegu.
W astmie sporadycznej objawy występują rzadziej niż raz w tygo-dniu, a zaostrzenia są krótkotrwałe, natomiast objawy nocne nie pojawiają się częściej niż raz w miesiącu.
W astmie przewlekłej lekkiej objawy występują częściej niż raz w tygodniu, ale nie codziennie. Objawy nocne pojawiają się czę-ściej niż 2 razy w miesiącu, ale nie co tydzień.
W astmie przewlekłej umiarkowanej objawy występują codziennie, zaostrzenia mogą zaburzać sen i utrudniać normalną dzienną ak-tywność dziecka, natomiast objawy nocne występują co najmniej raz w tygodniu.
W astmie przewlekłej ciężkiej objawy występują codziennie, za-ostrzenia są częste i bardzo często występują objawy nocne; duże nasilenie objawów prowadzi do znacznego ograniczenia aktywno-ści fi zycznej dziecka.
W monitorowaniu przebiegu choroby szczególnie istotne są pytania o po-czątek dolegliwości (wiek dziecka), zaobserwowane przez rodziców czyn-niki nasilające (zakażenie wirusowe, wysiłek fizyczny, kontakt z alergenem [np. zabawa z kotem]) i łagodzące objawy. Ustalając czynniki prowokujące objawy, należy zwrócić uwagę na wpływ alergenów środowiskowych – ich identyfikację może ułatwić informacja o wyposażeniu mieszkania (szcze-gólnie sypialni), sezonowości i periodyce dobowej objawów. Objawy ca-łoroczne związane są najczęściej z alergenami roztoczy kurzu domowego, pleśni lub odzwierzęcymi (w tym także karaluchów). Należy uwzględnić możliwość ekspozycji na potencjalne czynniki wywołujące objawy alergii w domu, sąsiedztwie, u często odwiedzanych krewnych lub innych osób (znajomych, opiekunki), w przedszkolu lub szkole. Należy uwzględnić rów-nież możliwość biernego przenoszenia alergenów (np. kota) na odzieży, zabawkach i innych sprzętach, z którymi dziecko ma kontakt. Trzeba też zapytać o reakcję na silne zapachy, zimne powietrze, dym tytoniowy, perfu-my, dezodoranty i inne nieswoiste bodźce, która jest wskaźnikiem znacznej nieswoistej nadreaktywności oskrzeli.
Duża liczba zaostrzeń często ma związek z uczęszczaniem do żłobka lub przedszkola. Informacja, czy objawy zapalenia dróg oddechowych wystę-powały tylko u pacjenta, czy także chorowali najbliżsi krewni lub inni do-mownicy, jest ogromnie przydatna w retrospektywnej analizie potencjalnych przyczyn zaostrzeń. Niekiedy udaje się na podstawie wywiadu uzyskać informację o zastosowanej przez rodziców „prowokacji” alergenowej – jeżeli objawy, takie jak nieżyt nosa, kichanie, duszność, pojawiają się w tych sa-mych okolicznościach (np. w czasie wizyty u babci, która ma kota). Dobry-mi obserwatoraDobry-mi okazują się zwłaszcza ci rodzice, którzy saDobry-mi odczuwają podobne dolegliwości.
Należy także ocenić wpływ objawów na sposób spędzania wolnego czasu, aktywność fizyczną, naukę, udział w zajęciach wychowania fizycznego, hobby, a także powiązać objawy występujące na spacerze czy wycieczce z kalendarzem pylenia dla danego regionu geograficznego.
Reasumując, większość pytań zadawanych w trakcie rozmowy z rodzicami dziecka zmierza do ustalenia potencjalnych czynników ryzyka astmy.
Tabela 1. Potencjalne czynniki ryzyka astmy oskrzelowej (GINA 2003) Potencjalne czynniki ryzyka astmy
czynniki osobnicze
predyspozycja genetyczna
atopia
nadreaktywność oskrzeli
płeć
rasa i(lub) czynniki etniczne czynniki środowiskowe
czynniki mające wpływ na rozwój astmy u osób predysponowanych
alergeny występujące wewnątrz pomieszczeń roztocze kurzu domowego
alergeny zwierząt alergen karaluchów
grzyby pleśniowe i drożdżopodobne
alergeny środowiska zewnętrznego pyłki roślin
grzyby pleśniowe i drożdżopodobne
czynniki zawodowe o działaniu uczulającym
dym tytoniowy bierne palenie tytoniu czynne palenie tytoniu
zanieczyszczenie powietrza
zanieczyszczenia powietrza atmosferycznego zanieczyszczenia powietrza wewnątrz pomieszczeń
zakażenia układu oddechowego hipoteza „higieniczna”
zarażenia pasożytnicze
status społeczno-ekonomiczny
wielkość rodziny
dieta i stosowane leki
otyłość
czynniki wyzwalające zaostrzenia astmy i(lub) powodujące utrzymywanie się objawów
alergeny występujące w powietrzu atmosferycznym i wewnątrz pomieszczeń (p. wyżej)
zanieczyszczenia powietrza atmosferycznego i wewnątrz pomieszczeń
zakażenia układu oddechowego
wysiłek fi zyczny i hiperwentylacja
zmiany pogody
dwutlenek siarki
pokarmy, dodatki do żywności, leki
bardzo silne wyrażanie emocji
dym tytoniowy (narażenie czynne i bierne)
analizie przyinfekcyjnej obturacji oskrzeli należy zapytać o dotychczasowy sposób leczenia i jego skuteczność (w grupie najmłodszych dzieci) ze szczególnym uwzględnieniem odpowiedzi na leczenie lekami rozszerzają-cymi oskrzela. Pytania o skuteczność tych leków, dawkę i drogę podania powinny się znaleźć w każdym wywiadzie. Tabela 2. ułatwia różnicowanie astmy oskrzelowej i obturacji przyinfekcyjnej.
Tabela 2. Różnicowanie astmy oskrzelowej i obturacji oskrzeli towarzyszącej infekcyjnym zapaleniom dróg oddechowych (obturacji przyinfekcyjnej)
astma obturacja przyinfekcyjna
początek objawów u połowy dzieci po 1. rż. zwykle w 1. rż.
wywiad rodzinny w kierunku alergii
często dodatni zwykle ujemny
wywiad osobniczy w kierunku alergii
często dodatni ujemny
testy skórne zwykle silnie dodatnie
(>3 mm)
zwykle ujemne
stężenie IgE często duże zwykle prawidłowe
świsty/obturacja często, także bez objawów
zakażenia
tylko z objawami zakażenia
zmienność PEFR* >20% <20%
próba rozkurczowa** dodatnia ujemna
alergeny zaostrzają przebieg bez związku
rokowanie niepewne ustępuje do 6. rż.
PEFR (peak expiratory fl ow rate) – wskaźnik szczytowego przepływu wydechowego (wynik pomiaru PEF wyrażony w l/min)
* Możliwa do oceny u dzieci współpracujących, zwykle ok. po 4. rż.
** Możliwa do orientacyjnej oceny także u dzieci niewspółpracujących podczas osłuchiwania klatki piersiowej stetoskopem
U dzieci starszych leczonych lekami rozszerzającymi oskrzela ważną infor-macją jest dobowe zapotrzebowanie na β2-mimetyki o krótkim działaniu (ich zużycie). Duże zapotrzebowanie na te leki w ciągu doby świadczy o braku kontroli astmy. Każdy objaw podany przez chore dziecko lub zrela-cjonowany przez rodziców (opiekunów) należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej, dlatego też wszechstronny wywiad powinien być uzupełniony elementami diagnostyki różnicowej (RTG, badania analityczne, konsultacje specjalistyczne).
Wywiad rodzinny dotyczący zarówno rodziny matki, jak i ojca chorego dziecka powinien uwzględniać występowanie innych chorób alergicznych i genetycznych u krewnych. W wywiadzie rodzinnym pytamy także o stan zdrowia rodziców, ich nałogi oraz stan zdrowia rodzeństwa.
W kompletnym wywiadzie pediatrycznym nie powinno zabraknąć pytań o okres przedporodowy, poród i okres noworodkowy, informacji o dotych-czasowym sposobie żywienia dziecka, o jego rozwoju, przebytych choro-bach, hospitalizacjach, zabiegach chirurgicznych, szczepieniach ochronnych, reakcjach nadwrażliwości, odczynach polekowych i poszczepiennych. Wywiad społeczny winien zawierać informacje, na których podstawie lekarz stworzy sobie obraz funkcjonowania rodziny, środowiska dziecka (uwzględ-niając otoczenie, np. sąsiedztwo zakładów przemysłowych, produkcyjnych, autostrady), możliwości finansowych rodziny, co może mieć wpływ na dobór leków lub urządzeń pomocniczych (miernik PEFR [pikflometr], przy-stawka objętościowa). Bardzo ważnym elementem tej części wywiadu są informacje dotyczące organizacji życia w rodzinie, panującej w niej atmos-fery, problemów oraz postaw wychowawczych rodziców wobec przewlekle chorego dziecka. Lekarz powinien wyrobić sobie pogląd, w jakim stopniu rodzina może aktywnie współuczestniczyć w leczeniu.
W czasie kolejnych wizyt dziecka, u którego rozpoznano astmę oskrzelową, należy poszerzyć wywiad o dodatkowe pytania:
Czy badanie czynnościowe wykonane było w okresie pogorszenia, czy też dopiero po wyleczeniu?
Czy dziecko przyjmuje leki i dokonuje pomiaru PEFR w obecności rodziców?
Czy występują objawy niepożądane stosowanych leków? Jaka jest odpowiedź na zastosowane leczenie farmakologiczne? Czy i w jakim stopniu chory lub jego rodzice stosują się do zaleceń
lekarskich?
Jakie są ich obawy związane ze stosowanym aktualnie lub po-przednio leczeniem?
Czy poprawny jest sposób wykonywania pomiaru PEFR i odnotowy-wania wyników, a także technika przyjmoodnotowy-wania leków (należy to sprawdzić)?
Czy rodzice dziecka dysponują pisemnym planem leczenia zaostrzeń? Znajomość środowiska dziecka, uwarunkowań rodzinnych, nawet przy-padkowe okazje do obserwowania ważnych objawów, a przede wszystkim ciągłość opieki – dają lekarzowi podstawowej opieki zdrowotnej (pediatrze pierwszego kontaktu lub lekarzowi rodzinnemu) znacznie większe szanse na wczesne rozpoznanie choroby niż specjaliście alergologowi czy pulmo-nologowi.
Główne tezy1,2,3
1. Szczegółowo zebrany od rodziców i(lub) dziecka wywiad z reguły naprowadza lekarza na rozpoznanie astmy oskrzelowej i w większości przypadków pozwala ustalić czynniki odpowiedzialne za występowanie zaostrzeń choroby, a także jej ciężkość. Ustalenie ciężkości choroby jest podstawą zaplanowania leczenia. 2. W grupie dzieci najmłodszych, niepotrafi ących wykonać badań czynnościowych i oceny wskaźnika
szczy-towego przepływu wydechowego (PEFR), stopień ciężkości choroby ustala się na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego.
3. U dzieci starszych stopień ciężkości choroby ustala się na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego oraz wyników badań czynnościowych, w tym oznaczeń PEFR.
4. Szczegółowy wywiad jest podstawą do zaplanowania dalszej diagnostyki alergologicznej (testy skórne, oznaczenie alergenowoswoistych IgE, cytogram nosa).
5. Zbierając wywiad, lekarz powinien uwzględnić bardzo częste współistnienie alergicznego nieżytu nosa i astmy alergicznej.
6. Astma najczęściej rozpoczyna się we wczesnym dzieciństwie, ale odróżnienie jej od innych podobnie ob-jawiających się chorób występujących w tym okresie życia na podstawie samego wywiadu jest wyjątkowo trudne i wymaga od lekarza przeprowadzenia bardzo wnikliwej diagnostyki różnicowej.
Piśmiennictwo:
1. Brytyjskie wytyczne postępowania w astmie. Med. Prakt. 2003; 7–9. 2. ARIA-raport. Alergiczny nieżyt nosa i jego wpływ na astmę. Med. Prakt. wyd. specj. 2002; 7.
3. Światowa strategia rozpoznawania, leczenia i prewencji astmy. Raport NHLBI/WHO. Med. Prakt. wyd. specj. 2002; 6.
Dziecko z obturacją oskrzeli
Wstęp
Poniższy przypadek kliniczny ilustruje rolę badań czynnościowych w ustala-niu rozpoznania astmy u dziecka z objawami ze strony dolnych dróg odde-chowych oraz znaczenie diagnostyki alergologicznej w określaniu etiologii tych objawów.
Potwierdzenie odwracalności obturacji ułatwia rozpoznanie astmy oskrzelo-wej dzięki obiektywizacji oceny objawów ze strony układu oddechowego. Wymaga dwukrotnego wykonania badania drożności oskrzeli (przed poda-niem leku rozszerzającego oskrzela i po jego inhalacji) w okresie występo-wania objawów.
Podłoże atopowe jest czynnikiem ryzyka rozwoju astmy u większości dzieci i młodzieży. Ustalenie roli atopii wymaga wykonania alergenowych testów skórnych, rzadziej innych badań alergologicznych.
Opis przypadku (cz. 1.)
Chłopiec 7-letni:
od 2. rż. zapalenia oskrzeli (bez gorączki) w okresie jesienno-zimowym, po których przez około 3 tygodnie utrzymywał się kaszel; obecnie kaszle rano (ok. raz w tygodniu) i niekiedy po wysiłku;
od października ubiegłego roku stale utrzymuje się nieżyt nosa, nocą uczucie zatkania nosa; rano kicha, czyści nos (wydzielina śluzowa); leczenie: ambroksol w syropie, woda morska w aerozolu donosowym;
podczas zakażeń antybiotyki;
badanie przedmiotowe: nos o zmniejszonej drożności z zaleganiem wy-dzieliny; osłuchowo nad płucami szmer pęcherzykowy (podczas spokoj-nego oddychania), podczas hiperwentylacji wydech nieco wydłużony, rozsiane pojedyncze świsty.
Zadanie 1. Podaj najbardziej prawdopodobną przyczynę
obserwowanych dolegliwości:
1. nawracające infekcyjne zapalenia układu oddechowego 2. wrodzony niedobór immunologiczny
3. mukowiscydoza 4. astma oskrzelowa 5. alergiczny nieżyt nosa
Zadanie 2. Zaproponuj dalsze postępowanie:
1. uzupełnienie wywiadu2. ocena OB, stężenia białka C-reaktywnego (CRP) w surowicy, miana anty-streptolizyny O (ASO)
3. wykonanie spirometrii z oceną odwracalności obturacji oskrzeli 4. przepisanie leków przeciwkaszlowych
5. oznaczenie stężenia immunoglobulin w surowicy (klasy IgA, IgM, IgG i IgE) 6. test potowy
Omówienie zadań 1. i 2.
Najbardziej prawdopodobną przyczyną opisanych dolegliwości jest astma oraz alergiczny nieżyt nosa. Dysponując powyższymi danymi, nie można z całkowitą pewnością wykluczyć pozostałych rozpoznań, ale ich prawdo-podobieństwo jest mniejsze.
Proponowane rozpoznanie może zostać potwierdzone badaniami dodatko-wymi, spośród których najistotniejsze jest badanie spirometryczne z oceną odwracalności obturacji oskrzeli. Pomocne może być uzupełnienie wywiadu o dodatkowe informacje, dotyczące w szczególności atopii osobniczej (np. zmiany skórne) i w rodzinie dziecka, a także narażenia na pospolite, silne alergeny.
Opis przypadku (cz. 2.)
Nie obserwowano zmian skórnych. Kaszel jest suchy, utrzymuje się zwy-kle po kilka minut. W nocy nasilenie ma miejsce zwyzwy-kle między 1.00 a 4.00 nad ranem.
W nocy często chrapie. Niekiedy skarży się na świąd nosa lub podniebienia. Siostra matki choruje na astmę, prawdopodobnie chorowała na nią także
już nieżyjąca babcia ze strony matki. Dom wilgotny, zagrzybiony, bez zwierząt.
Zadanie 3. Jakie wnioski wynikają z oceny wyniku badania
spirometrycznego oraz danych z wywiadu?
1. nadal konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej, ponieważ taki wynik spirometrii może odpowiadać każdej z wymienionych jedno-stek chorobowych
2. dziecko choruje na astmę
3. wynik spirometrii wyklucza rozpoznanie astmy
4. ponieważ dziecko choruje na astmę, ma także alergiczny nieżyt nosa
Salbutamol 0,00 4 0 4 1,00 2,00 Objętość Przepływ [l/s]
Rys. 1. Krzywa przepływ–objętość + próba odwracalności obturacji
N B1 B1%N B2 B2%N B2%B1 FEV1 1,54 1,2 78% 1,51 98% 126 FVCEX 1,91 1,64 86% 1,81 95% 110 PEF 3,67 2,80 76% 3,60 98% 129 MEF75 3,33 2,69 81% 3,35 101% 125 MEF50 2,35 1,54 66% 2,33 99% 151 MEF25 1,20 0,95 79% 1,16 97% 122 FEV1%FVCEX 73% 86%
Omówienie zadania 3.
W badaniu czynnościowym stwierdza się niewielkiego stopnia zaburzenie wentylacji typu obturacyjnego, w pełni odwracalne po podaniu β2 -mimety-ku. Taki wynik potwierdza rozpoznanie astmy.
W celu oceny, czy dolegliwości ze strony górnych dróg oddechowych (oraz astma) mają związek z podłożem atopowym, konieczne jest przeprowadze-nie diagnostyki alergologicznej.
Zadanie 4. Jakie postępowanie diagnostyczne zaproponujesz na
obecnym etapie:
1. monitorowanie PEFR 2. punktowe testy skórne
3. oznaczenie alergenowoswoistych IgE w surowicy 4. oznaczenie całkowitego stężenia IgE w surowicy 5. badanie cytologiczne błony śluzowej nosa
6. rozpoczęcie leczenia glikokortykosteroidem donosowo i ocena efektu po 2 tygodniach
Omówienie zadania 4.
W celu ustalenia, czy podłożem dolegliwości jest atopia, wskazane jest wy-konanie punktowych testów skórnych. Tylko u niektórych pacjentów w ra-zie uzyskania ich ujemnego wyniku i w obecności sugestywnego wywiadu celowe może być oznaczenie całkowitego stężenia IgE w surowicy lub wykonanie badania cytologicznego wydzieliny z nosa. Wynik dodatni (duże stężenie IgE lub eozynofilia w cytologii nosa – po wykluczeniu innych przy-czyn wzrostu) może wówczas wskazywać na rzadko występujący alergen i skłaniać do bardziej szczegółowej diagnostyki; p. dalej).
Oznaczenie stężenia alergenowoswoistych IgE w surowicy może być uza-sadnione w razie niemożności wykonania punktowych testów skórnych. Monitorowanie PEFR jest niecelowe, ponieważ rozpoznanie astmy już usta-lono (w oparciu o próbę odwracalności obturacji), a ciężkość astmy u opi-sywanego chorego nie uzasadnia konieczności monitorowania choroby pomiarami tego wskaźnika.
Opis przypadku (cz. 2.)
Zadanie 5. Które alergeny uznasz za najważniejsze
w patogenezie choroby (przyczynowe)? Zaproponuj rozpoznanie:
1. astma sporadyczna2. astma przewlekła lekka 3. astma umiarkowana
4. alergiczne niesezonowe zapalenie błony śluzowej nosa 5. przerost migdałków
Zadanie 6. Jakie postępowanie zaproponujesz?
1. glikokortykosteroid wziewny w małej dawce 2. glikokortykosteroid donosowoKarta testów skórnych
Nazwisko i imię. .M.S.
. . . Wiek . .7 lat
. .1. Histamina (1:1000) 7. Pyłki drzew II
5 x 5
5 x 5
11 x 5
brzoza . . . . buk . . . . 2. Płyn kontrolny dąb . . . . Æ platan . . . . 3. Roztocze kurzu domowego 8. Pyłki traw I5 x 7
kosówka . . . . kupkówka . . . 4. Sierść I rajgras . . . . kot . . .5 x 7
ps.
tymotka . . . . chomik . . . . . świnka m. . . . . królik . . . . . 9. Pyłki chwastów5 x 5
10 x 10
pies . . . bylica . . . . 5. Sierść II3 x 2
2 x 2
pokrzywa . . . . koń . . . . . mniszek . . . . . krowa . . . . babka . . . . owca . . . . . 10. Pleśnie I Æ świnia . . . . . fusarium . . . alternaria . . . . . aspergillus . . . . . mucor . . . . . penicilium . . . . . pullularia . . . . . rhizopus . . . . . koza . . . 6. Pyłki drzew I Inne: . . . botrytis . . . . . olcha . . . . . leszczyna . . . . . topola . . . . . wiąz . . . wierzba . . . . . 11. Pleśnie II helminthosporium . . . cladosporium . . . . . curvularia . . . . . wiechlina . . . . kostrzewa . . . .Omówienie zadań 5. i 6.
Powyższy przykład ilustruje przydatność pomiarów spirometrycznych oraz miejsce diagnostyki alergologicznej w ustalaniu przyczyny dolegliwości u dziec-ka z objawami ze strony układu oddechowego. Rozpoznanie astmy zostało ustalone na podstawie dodatniego wyniku próby odwracalności obturacji, natomiast stwierdzenie uczulenia na roztocze (korespondujące z opisywanymi przez rodziców i dziecko objawami) oraz sierść kota pozwoliło uznać aler-giczny nieżyt nosa za najbardziej prawdopodobne rozpoznanie współistniejące.
Omówienie
Objawy kliniczne astmy (np. epizody kaszlu, świstów czy duszności) nie są swoiste dla tej choroby, lecz mogą występować również w innych cho-robach układu oddechowego. W związku z tym badanie przedmiotowe często pozostawia wątpliwości odnośnie do stanu układu oddechowego. Świszczący oddech pojawia się dopiero przy obturacji oskrzeli, wiążącej się ze zmniejszeniem przepływów wydechowych o co najmniej ¼ (odpo-wiadającej zmniejszeniu FEV1 czy PEFR o 27–30%1). Jednak nawet dużego stopnia izolowane zwężenie drobnych oskrzeli nie prowadzi do słyszalnych świstów – pojawiają się one w takiej sytuacji jako następstwo zapadania dużych oskrzeli przy forsownym wydechu.2 Warto podkreślić, że część pa-cjentów ma zaburzone odczuwanie duszności – pojawia się dopiero przy znacznym nasileniu obturacji oskrzeli.3
Badania czynnościowe układu oddechowego dostarczają ilościowej, obiek-tywnej informacji o stanie układu oddechowego.4 Polegają na pomiarach wielkości fizycznych (objętość, ciśnienie, przepływ i skład gazów), cha-rakteryzujących stan układu oddechowego. Ułatwiają interpretację skarg chorego i obserwowanych objawów, w szczególności jeśli dane uzyskane z wywiadu, badania przedmiotowego oraz innych badań dodatkowych nie pozwalają na jednoznaczną ocenę pacjenta.
Porównanie uzyskanego wyniku z wartościami należnymi („normami”) po-zwala ocenić, czy wynik mieści się w granicach wartości prawidłowych, oraz ustalić rodzaj i stopień ewentualnego zaburzenia. Zestawienie z pomiarami uzyskanymi wcześniej u tego samego pacjenta pozwala prześledzić przebieg zaburzenia w czasie (ocenić efekt leczenia lub postęp choroby).
W rozpoznawaniu i monitorowaniu astmy kluczowe znaczenie ma badanie drożności oskrzeli, ewentualnie uzupełnione testami motorycznymi oskrzeli (próba odwracalności obturacji, test prowokacji nieswoistej). Wykonanie badania czynnościowego dostarcza istotnych informacji dodatkowych uzu-pełniających wynik badania lekarskiego. Pozwala:
obiektywnie ocenić obecność obturacji, ocenić miejsce obturacji i jej nasilenie, ocenić ilościowo odwracalność obturacji.
Dla oceny stanu układu oddechowego największe znaczenie ma spirometria i badanie maksymalnych przepływów wydechowych, ponieważ te metody pomiarowe są stosunkowo łatwo dostępne i powszechnie znane. Klasyczne badanie spirometryczne polega na pomiarze objętości i pojemności płuc-nych. Metodą spirometryczną możliwy jest pomiar objętości powietrza wdychanego bądź wydychanego przez pacjenta (tzw. objętości mobilnych, wchodzących w skład pojemności życiowej, VC). Rejestracja krzywej prze-pływ–objętość wymaga wykonania przez badanego manewru oddecho-wego, którego istotą jest maksymalny wydech (najszybciej – i do końca), poprzedzony najgłębszym wdechem (a więc do poziomu całkowitej pojem-ności płuc, TLC). W związku z tym badanie jest możliwe tylko u pacjentów współpracujących w dostatecznym zakresie. Kształt i proporcje krzywej są wynikiem współdziałania wielu czynników, jak siła mięśni wydechowych, ciśnienie w jamie opłucnej, wielkość oporu przepływu.
Wystąpienie obturacji oskrzeli wiąże się ze zmniejszeniem maksy-malnych przepływów.
Przy obturacji obejmującej centralne drogi oddechowe zmiany dotyczą głównie takich wskaźników, jak szczytowy przepływy wyde-chowy (PEF) czy maksymalny przepływ wydewyde-chowy na poziomie 75% VC (MEF75).
Przy obturacji obwodowej zaburzenie dotyczy części środkowej i końcowej krzywej przepływ–objętość (maksymalny przepływ wydechowy na poziomie 50% i 25% VC – MEF50, MEF25, przepływ środkowowydechowy – MMEF). Krzywa przybiera charakterystyczny „wklęsły” kształt.
Zmniejszenie przepływów wydechowych prowadzi do zmniejszenia ilości powietrza wydmuchiwanego w jednostce czasu. Maleje wówczas wartość najczęściej ocenianego wskaźnika, jakim jest FEV1 (nasilona pierwszo-sekundowa objętość wydechowa), czyli objętość powietrza wydmuchiwana przez badanego w ciągu pierwszej sekundy. Przydatność tego wskaźnika wynika z dużej powtarzalności oraz czułości wykrycia zaburzenia drożności oskrzeli centralnych oraz obwodowych. Pomiar PEFR za pomocą prostego miernika (pikflometru) bywa traktowany jako namiastka oceny FEV1, ale parametry te nie są zamienne, choć u osób dorosłych (zwłaszcza zdrowych) dobrze ze sobą korelują (p. wytyczne GINA). Sawyer5 wykazał, że ocena stopnia ciężkości astmy w oparciu o te wskaźniki daje odmienne wyniki. U osób z nasiloną obturacją (zwłaszcza obwodową) pomiar PEFR często daje wyniki zawyżone, niewiele odbiegające od normy. Oznacza to, że pomiar PEFR wykazuje małą czułość wykrycia obturacji obwodowej – może być prawidłowy pomimo zwężenia oskrzeli.6 W zaleceniach ekspertów dotyczących leczenia astmy u dzieci7 zwrócono uwagę, że u dzieci przy-wiązuje się zbyt dużą wagę do pomiarów PEFR, co wynika z przeniesienia do pediatrii pewnych obserwacji poczynionych u dorosłych. U młodszych dzieci (<5.–7. rż.) pomiar ten cechuje się małą wiarygodnością8 i wybitną zależnością od współpracy.
Uzyskane wyniki pomiarów FEV1 (lub PEFR) mogą być pomocne w ustala-niu stopnia ciężkości astmy.
Analiza krzywej przepływów wydechowych (krzywa przepływ–objętość) do-starcza więcej informacji o stanie dróg oddechowych niż pomiar tylko FEV1 czy szczytowego przepływu wydechowego (PEFR), ponieważ jest wzboga-cona o dane dotyczące poziomu rozciągnięcia płuc, na jakim dany przepływ został zmierzony. Uwzględnia całość krzywej maksymalnego wydechu, a szczególne znaczenie ma przedstawienie jej części końcowej. U chorych na astmę najbardziej istotna jest analiza części wydechowej krzywej. W obecności obturacji obwodowej (zwłaszcza szybko występującej) czę-sto pojawia się ograniczenie forsownej pojemności życiowej (VC) poprzez zwiększenie objętości zalegającej (RV). Jeśli pojemność życiowa ulegnie zmniejszeniu, współczynnik Tiffeneau (FEV1%VC) nie odzwierciedla w pełni obturacji oskrzeli i może pozostać prawidłowy. Zjawisko to obserwuje się nierzadko podczas zaostrzenia astmy.
W placówkach dysponujących odpowiednim sprzętem możliwe jest wykonywanie także innych badań oceniających stan układu oddechowego (np. pomiaru oporu dróg oddechowych, podatności itd.), a w ośrodkach specjalistycznych – badanie dzieci przedszkolnych, np. metodą oscylacji wymuszonych.
Za pomocą badań czynnościowych możliwe jest wykonanie innych testów diagnostycznych:
ilościowej oceny odwracalności obturacji, co umożliwia ustosunkowanie się do podejrzenia astmy, a u pacjenta z potwierdzoną astmą – ocenę
Próba odwracalności obturacji polega na ocenie poprawy drożności oskrzeli pod wpływem leków (zwykle szybko działającego β2-mimetyku podanego wziewnie). Wykonuje się ją u pacjentów z nieprawidłowym wynikiem bada-nia czynnościowego (z obturacją) lub u których występują objawy klinicz-ne. Można ją także wykonać u pacjenta z prawidłową drożnością oskrzeli i bez objawów, ale najbardziej prawdopodobnym wynikiem jest nieznaczna zmiana wskaźników. Pomiar spirometryczny powtarza się 15–20 minut po podaniu krótko działającego β2-mimetyku. Próba ma ważne znaczenie dia-gnostyczne – znamienna odwracalność obturacji przemawia za rozpoznaniem astmy. Najczęściej stosowanym kryterium odwracalności obturacji po poda-niu β2-mimetyku jest zwiększenie FEV1 o co najmniej 15% wartości wstępnej (kryterium ERS9) lub 12% przy wzroście wskaźnika o minimum 200 ml (kry-terium ATS10). Próbę odwracalności można też przeprowadzić za pomocą pik-flometru – za dodatni uznajemy wzrost o co najmniej 15%.4 U małego dziecka poprawę można ocenić jakościowo poprzez osłuchiwanie płuc, choć metoda ta jest nieprecyzyjna.
Brak znamiennej poprawy nie jest bezspornym dowodem braku odwracal-ności obturacji i nie wyklucza rozpoznania astmy. Konieczne jest uwzględ-nienie wielkości obturacji wstępnej oraz specyfiki zastosowanej metody pomiarowej. Poprawa drożności może na przykład dotyczyć tylko drobnych oskrzeli, które w niewielkim stopniu wpływają na wartość danego wskaź-nika (np. pomiar PEFR lub oporu dróg oddechowych). O niewątpliwym braku odwracalności można mówić tylko wtedy, gdy wstępnie stwierdzono znacznego stopnia obturację, a ocena reakcji na lek została dokonana za pomocą badań czynnościowych oceniających całość dróg oddechowych. Ujemny wynik próby rozkurczowej nie wyklucza rozpoznania astmy.
Tabela 1. Klasyfi kacja ciężkości astmy na podstawie obrazu klinicznego przed leczeniem4 stopień 1 – astma sporadyczna
objawy rzadziej niż 1 raz w tygodniu
zaostrzenia krótkotrwałe
objawy nocne nie częściej niż 2 razy w miesiącu
– FEV1≥80% wartości należnej lub PEF ≥80% wartości maksymalnej dla chorego
– zmienność PEF lub FEV1<20%
stopień 2 – astma przewlekła lekka
objawy częściej niż 1 raz w tygodniu, ale rzadziej niż 1 raz dziennie
zaostrzenia mogą zaburzać sen i utrudniać dzienną aktywność
objawy nocne częściej niż 2 razy w miesiącu
– FEV1≥80% wartości należnej lub PEF ≥80% wartości maksymalnej dla chorego
– zmienność PEF lub FEV1 20–30%
stopień 3 – astma przewlekła umiarkowana
objawy występują codziennie
zaostrzenia mogą zaburzać sen i utrudniać dzienną aktywność
objawy nocne częściej niż 1 raz w tygodniu
konieczność inhalacji krótko działającego β2-mimetyku codziennie
– FEV1 60–80% wartości należnej lub PEF 60–80% wartości maksymalnej dla chorego
– zmienność PEF lub FEV1 >30% stopień 4 – astma przewlekła ciężka
objawy występują codziennie
częste zaostrzenia
częste objawy nocne
ograniczenie aktywności fi zycznej
– FEV1≤60% wartości należnej lub PEF ≤60% wartości maksymalnej dla chorego
Najczęstsze przyczyny fałszywie ujemnego wyniku testu odwracalności obturacji
niewielki stopień obturacji wstępnej lub jej brak
przyjęcie leków rozszerzających oskrzela przed badaniem zbyt mała dawka leku rozszerzającego oskrzela
(lub zła technika podania)
niewłaściwa metoda oceny drożności oskrzeli
obturacja związana z mechanizmami innymi niż skurcz mięśni gładkich oskrzeli (obrzęk, naciek lub wydzielina)
W przypadku mocnego podejrzenia astmy i uzyskania ujemnego wyniku próby odwracalności obturacji u pacjenta z nieprawidłowym wynikiem ba-dania spirometrycznego można uciec się do próby poba-dania glikokortykoste-roidów ogólnie w dawce 1–2 mg/kg prednizonu przez 10–14 dni (wyjątkowo nawet do 4 tygodni). Próba przeprowadzana dość często u dorosłych, nato-miast wyjątkowo rzadko w pediatrii ze względu na działania niepożądane tych leków – o jej zastosowaniu powinien zdecydować specjalista (po prze-prowadzeniu diagnostyki różnicowej i wykluczeniu innych przyczyn wystę-powania objawów). Jej alternatywą może być podanie choremu glikokor-tykosteroidu wziewnego i leku z grupy β-mimetyków oraz ponowna ocena (kliniczna i spirometryczna) po 2–4 tygodniach. Uzyskanie jednoznacznej poprawy ex iuvantibus (klinicznej i w obiektywnej ocenie drożności oskrze-li) przemawia za rozpoznaniem astmy oskrzelowej i uzasadnia rozpoczęcie leczenia przewlekłego. Próbnego leczenia nie należy stosować dłużej niż kilka tygodni!
Wykonanie próby odwracalności obturacji u dziecka leczonego z powodu astmy umożliwia ocenę skuteczności stosowanej terapii.
Problemem niezależnym od ustalenia rozpoznania astmy i oceny stopnia jej ciężkości jest określenie jej postaci. Aktualnie proponowana klasyfikacja etiologiczna uwzględnia podział astmy na niealergiczną (dawniej
– wewnątrzpochodną) oraz alergiczną (dawniej – zewnątrzpochodną), w której wyróżniamy postacie IgE-zależną (atopową) i IgE-niezależną.11 Jest to podział etiopatogenetyczny, bez związku z podziałem na stopnie ciężkości. Pełne rozpoznanie powinno ujmować zarówno stopień ciężkości astmy (w omawianym przypadku: przewlekła lekka), jak i jej postać (alergiczna IgE-zależna). Ustalenie postaci niekiedy wpływa na sposób leczenia astmy (immunoterapia swoista), a ustalenie roli alergii ma znaczenie dla profilaktyki oraz postępowania w przypadku chorób współistniejących, w szczególności nieżytu nosa. U dzieci zdecydowanie najczęściej występuje astma alergiczna IgE-zależna.
Ustalając postać astmy, wskazane jest wykonanie badań, które mogą wy-kazać obecność alergii IgE-zależnej. Niekiedy już wywiad pozwala ustalić czynniki, które mogą być prawdopodobną przyczyną choroby, ale wyma-ga potwierdzenia badaniami dodatkowymi, (ponieważ zbieżność czasowa może być myląca). Jeśli ekspozycja jest epizodyczna, sugestywne jest stwier-dzenie występowania związku objawów np. z kontaktem ze zwierzęciem lub pobytem w mieszkaniu obfitującym w pewne alergeny.
Pomocnicze znaczenie ma stwierdzenie atopii osobniczej (w wywiadzie, badaniu przedmiotowym) lub rodzinnej (wywiad). U niektórych chorych alergia rozpoczyna się we wczesnym dzieciństwie, nierzadko inną manife-stacją narządową od obecnej – alergią pokarmową, atopowym zapaleniem skóry lub alergicznym nieżytem nosa (tzw. marsz alergiczny). Występowa-nie w rodziWystępowa-nie chorób o podłożu atopowym zwiększa ryzyko alergii układu oddechowego u pacjenta, choć ujemny wywiad rodzinny nie wyklucza obecności alergii.
W celu wykrycia dyskretnych zaburzeń drożności oskrzeli podczas badania lekarskiego wskazane jest osłuchiwanie pacjenta podczas wykonywania forsownych manewrów oddechowych, zwłaszcza forsownego wydechu. Mogą wówczas ujawnić się dyskretne świsty lub wydłużenie fazy wydecho-wej, niesłyszalne przy małych wartościach przepływu w czasie spokojnego oddychania. W okresie bezobjawowym możemy stwierdzić konsekwencje choroby alergicznej – wynikające np. ze znacznego ograniczenia przepływu powietrza w drogach oddechowych chorego (zniekształcenia klatki pier-siowej w przypadku astmy lub zniekształcenia twarzoczaszki w przypadku alergicznego nieżytu nosa) lub atopowego zapalenia skóry (lichenifikacja). Wśród badań pomocniczych przydatnych w rozpoznawaniu alergii można wyróżnić badania o charakterze przesiewowym (całkowite stężenie IgE w surowicy, eozynofilia krwi obwodowej) oraz służące identyfikacji alerge-nów, na które pacjent jest uczulony (alergenowe testy skórne, oznaczenie stężenia alergenowoswoistych IgE w surowicy i inne).
U dzieci oznaczenie całkowitego stężenia IgE w surowicy ma małą war-tość diagnostyczną. Choć zwiększone powyżej normy dla wieku dziecka całkowite stężenie IgE w surowicy może przemawiać za obecnością atopii, tylko u niektórych chorych na astmę całkowite stężenie IgE jest zwiększone w stosunku do normy wiekowej. Zwykle dotyczy to chorych ze współistnie-jącym atopowym zapaleniem skóry (największe wartości IgE) lub alergicz-nym nieżytem nosa. Oprócz atopii także inne przyczyny mogą odpowiadać za zwiększone stężenie tej immunoglobuliny (np. infestacje pasożytnicze, choroby wątroby, nerek, aspergiloza oskrzelowo-płucna, niedobory od-porności komórkowej), co sprawia, że badanie to charakteryzuje się małą zarówno czułością, jak i swoistością. Oznacza to, że stwierdzenie dużego całkowitego stężenia IgE nie przesądza o obecności atopii, a stężenie prawi-dłowe jej nie wyklucza.12,13
Choć zwiększenie stężenia IgE nie jest swoiste dla chorób atopowych, u pa-cjenta z ujemnym wynikiem testów skórnych duże całkowite stężenie IgE w surowicy, przy wykluczeniu innych przyczyn jego zwiększenia, może wskazywać na uczulenie na rzadki alergen. Dane z wywiadu sugerujące mechanizm alergiczny mogą uzasadniać konieczność dalszej diagnostyki alergologicznej (np. testy skórne szczegółowe z odpowiednio dobranymi alergenami) i różnicowej (pacjent wymaga skierowania do poradni alergolo-gicznej).14
Podobne znaczenie jak duże całkowite stężenie IgE ma zwiększona eozy-nofilia krwi – bezwzględna (>400/mm3) lub względna (>5%) – która może przemawiać za obecnością alergii u badanego.15 Niektóre choroby wymie-nione jako przyczyna występowania zwiększonego całkowitego stężenia IgE mogą także wywoływać eozynofilię (np. infestacje pasożytnicze).
astma astma alergiczna IgE-zależna IgE-niezależna astma niealergiczna sporadyczna lekka umiarkowana ciężka ⎫ ⎬ przewlekła ⎭
Badanie cytologiczne wymazu z nosa lub plwociny może być przydatne w ocenie alergicznego podłoża objawów, jeśli stwierdzono zwiększoną licz-bę eozynofilów. Wynik taki zawsze świadczy o eozynofilowym zapaleniu błony śluzowej odpowiedniego narządu (o etiologii najczęściej alergicznej), ale trzeba pamiętać, że towarzyszy także niealergicznym postaciom zapale-nia błony śluzowej układu oddechowego (np. takim jak NARES czy astma wewnątrzpochodna). Obraz cytologiczny inny niż eozynofilia nakazuje przeprowadzenie diagnostyki różnicowej. Zdarza się, że infekcja bakteryjna lub grzybicza nakłada się na alergiczny nieżyt nosa. Dochodzi wtedy do wyparcia eozynofili przez neutrofile. Taki cytogram jest mylący i wymaga powtórzenia po ustąpieniu infekcji.24
Najbardziej dostępnym badaniem służącym identyfikacji alergenów odpo-wiedzialnych za inicjowanie reakcji zapalnej są testy skórne. Najczęściej wykonywane metodą punktową (prick) są badaniem tanim, pozwalającym podczas jednaj wizyty zbadać reakcję dziecka na większą liczbę alergenów i uzyskać wynik po około 20 minutach. Przed ich wykonaniem należy na kilka dni przerwać leczenie doustnymi lekami przeciwhistaminowymi oraz lekami do stosowania miejscowego na skórę (glikokortykosteroidy lub inhi-bitory kalcyneuryny).
Liczba alergenów, z którymi jednorazowo wykonuje się testy, powinna być ograniczona do alergenów najczęściej występujących w otoczeniu pacjenta (roztocze kurzu domowego, sierść zwierząt, pyłki roślin, zarodniki pleśni). Rozszerzone zestawy alergenów pyłku drzew (rzadziej chwastów lub pleśni – tzw. testy skórne szczegółowe) znajdują zastosowanie przy ustalaniu wskazań do immunoterapii swoistej lub wówczas, gdy test z mieszanką alergenów daje wynik niezgodny z wywiadem.
Wynik testu uznajemy za dodatni (świadczący o uczuleniu), jeśli średnica bąbla, większego od kontroli ujemnej ma więcej niż 3 mm.
Wystąpienie reakcji skóry na alergen dowodzi obecności w niej mastocy-tów opłaszczonych swoistymi IgE. Odsetek osób z dodatnim wynikiem testów skórnych w niektórych populacjach sięga 35%,16 a chorób alergicz-nych układu oddechowego rzadko przekracza 15–20%. Większa częstość dodatnich wyników testów skórnych niż chorób alergicznych w populacji świadczy o tym, że znaczny odsetek stanowią testy skórne bez klinicznego znaczenia (fałszywie dodatnie). O rozpoznaniu choroby alergicznej decydu-je powiązanie danych z wywiadu z wynikiem testów. Dodatni wynik testów skórnych dla alergenów tolerowanych dotychczas przez pacjenta jest często pierwszym sygnałem narastającego uczulenia, który powinien skłaniać do odsunięcia pacjenta od kontaktu z tym alergenem. Zdarzają się także reak-cje fałszywie ujemne i dlatego interpretacji testów powinien dokonać lekarz z pewnym doświadczeniem (najlepiej specjalista alergolog).
W przypadku alergenów występujących okresowo w otoczeniu pacjenta (py-łek roślin, epizodyczny kontakt ze zwierzętami), zebranie dokładnego wy-wiadu i wykonanie testów skórnych zwykle wystarcza dla ustalenia przyczyny objawów. Szacuje się, że jest to możliwe w 78–89% przypadków uczulenia na pyłek i w 55–97% przypadków alergii na sierść zwierząt. W przypadku alergii całorocznych (roztocze, pleśnie) interpretacja testów skórnych jest trudniejsza. Podobnie trudna może być interpretacja wyniku u pacjentów reagujących na niemal wszystkie alergeny zestawu (alergia wieloważna). W piśmiennictwie czułość testów skórnych oceniano na 78–97%, a swoistość na 41–91%.17,18 W większości prac czułość była większa niż swoistość tego badania. Nie ma dolnej granicy wieku, od którego można wykonywać testy skórne.18 Jednak u małych dzieci nie tylko ich wykonywanie nie jest łatwe, ale też interpretacja wyników testów skórnych sprawia trudności ze względu na zwykle słabe reakcje skóry (odpowiadające niskiemu poziomowi alergii).
Zgodnie ze stanowiskiem Sekcji Pediatrycznej Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej (EAACI),13 w razie podejrzenia astmy u wszystkich dzieci po 3.–4. roku życia powinny być wykonywa-ne testy skórwykonywa-ne.
U dzieci młodszych wykonanie punktowych testów skórnych jest uza-sadnione, jeśli przewlekle obserwuje się nasilone objawy i konieczne jest codzienne podawanie leków objawowych, a w szczególności, jeśli stwierdza się:
objawy nocne,
objawy po wysiłku fi zycznym, ograniczenie wydolności wysiłkowej,
częste zapalenia płuc (niewyjaśnione inną znaną przyczyną). U niewielkiego odsetka pacjentów konieczne bywa oznaczenie stężenia alergenowoswoistych przeciwciał klasy IgE w surowicy dla wybranych alergenów (wykonywane w ośrodkach specjalistycznych). Na wynik trzeba zwykle poczekać (do kilku dni), ale u bardziej wrażliwych dzieci jednora-zowe pobranie krwi bywa łatwiejsze niż wykonanie testów skórnych. Ze względu na koszt jednego oznaczenia (ok. 10-krotnie większy niż testu skórnego z tym alergenem), wskazania do oznaczenia stężenia swoistych reagin są ograniczone do następujących przypadków:12,19
diagnostyka alergii u osób, u których reaktywność skóry może być zmie-niona lub które nie wykazują dostatecznej współpracy (niemowlęta i ma-łe dzieci, pacjenci z nasilonymi zmianami skórnymi lub dermografizmem, przyjmujący długotrwale leki, których nie można odstawić);
rozbieżności między danymi z wywiadu i objawami klinicznymi a wyni-kami punktowych testów skórnych;
potwierdzanie wskazań do immunoterapii alergenami całorocznymi (o ile punktowe testy skórne nie dały wyniku ewidentnie dodatniego12); osoby, u których istnieją podstawy, by obawiać się reakcji anafilaktycznej
podczas wykonywania testów skórnych;
ewentualnie: wywiad sugerujący uczulenie na pokarmy.
Zastosowanie znajdują głównie metody immunoenzymatyczne, a na rynku dostępne są odczynniki pozwalające na oznaczenie przeciwciał dla kilkuset alergenów indywidualnych. Im wyższe stężenie, tym większe prawdopo-dobieństwo, że wynik świadczy o istotnym klinicznie uczuleniu. Za istotne diagnostycznie przyjmuje się wyniki klasy 3 i 4 (lub >9,5 PRU/ml),20 choć u młodszych dzieci i w alergii pokarmowej często stosuje się mniejsze war-tości progowe.
Na rynku dostępne są także zestawy wieloalergenowe, pozwalające jedno-czasowo oznaczyć przeciwciała dla kilku (lub więcej) alergenów wziewnych lub pokarmowych. Niektóre z nich dostarczają jedynie informacji o obecności swoistych przeciwciał dla alergenów zawartych w zestawie (nie precyzując ich), inne oznaczają orientacyjne stężenia IgE dla poszczególnych alergenów. Ze względu na mniejszą czułość i swoistość tej metody niż metod referencyj-nych, znajduje ona zastosowanie głównie w badaniach przesiewowych alergii u nielicznych pacjentów, u których nie można wykonać testów skórnych.21,22 Około 10–15% populacji ogólnej ma w surowicy swoiste IgE, przy braku jakichkolwiek objawów klinicznych atopii. Fałszywie dodatnie wyniki po-miaru swoistych reagin stwierdza się tym częściej, im mniejsze jest ich stę-żenie. Rzadziej zdarzają się fałszywie ujemne wyniki oznaczenia alergenowo swoistych IgE.
Wartość diagnostyczna oznaczania swoistych IgE i punktowych testów skórnych jest podobna.12 Porównanie innych aspektów punktowych testów skórnych i oznaczania swoistych przeciwciał klasy IgE przemawia na ko-rzyść testów skórnych.23
Tabela 2. Porównanie punktowych testów skórnych i oznaczania alergenowoswoistych przeciwciał klasy IgE (asIgE) w surowicy23
Argumenty na poparcie większej wartości oznaczania asIgE
Kontrargumenty na rzecz testów skórnych
wynik ilościowy występują znaczne różnice wyników
oznaczania asIgE między różnymi laboratoriami (problemy metody)
leki nie wpływają na wynik odstawienie leków rozwiązuje problem
(rzadko niemożliwe)
stabilność i standaryzacja alergenu alergeny do testów skórnych podobnej jakości jak odczynniki RAST
bezpieczne nie ma ryzyka podczas testów punktowych
(wstrząs w następstwie testowania występuje bardzo rzadko) łatwiej akceptowany u małych dzieci
(krótkotrwały uraz przy pobraniu krwi)
uraz przy testach punktowych mniejszy niż przy testach śródskórnych
możliwe przy dermografi zmie testy możliwe po kuracji lekiem
przeciwhistaminowym i zmniejszeniu nacisku nakłucia*
możliwe nawet przy rozległych zmianach skórnych
rzadko zmiany w przebiegu atopowego zapalenia skóry tak rozległe, że nie można wykonać punktowych testów skórnych
* Uwaga: nie jest to postępowanie stosowane rutynowo
Zgodnie ze stwierdzeniami zawartymi w konsensusie ARIA,16 diagnostyka alergicznego nieżytu nosa jest oparta na zgodności między podawanymi w wywiadzie charakterystycznymi objawami alergii i wynikami badań do-datkowych. W przypadku uczulenia na alergeny wziewne testy skórne sta-nowią jedno z najważniejszych badań, a kiedy ich wyniki są zgodne z dany-mi z wywiadu, nie jest konieczne wykonywanie badań in vitro.
Testy prowokacji swoistej (prowokacja spojówkowa, nosowa lub oskrzelowa) mają znikome znaczenie praktyczne.12 Wymagają skierowania chorego do placówki specjalistycznej.
Epilog
U chłopca zastosowano budezonid wziewnie (2 x 150 µg) i donosowo (2 x 50 µg), uzyskując szybkie ustąpienie kaszlu, a po tygodniu także kataru. Nastąpiła poprawa drożności nosa, ustąpiło chrapanie. Rodzice usprawnili wentylację mieszkania w celu zmniejszenia wilgotności. Kolejny sezon jesien-no-zimowy minął bez „zapaleń oskrzeli”.
Główne tezy4,7,9,12,13,16
1. W większości przypadków podejrzenia astmy oskrzelowej wystarczy wykonanie badania czynnościowego układu oddechowego i punktowych testów skórnych.
2. Pomiary spirometryczne ułatwiają ustalenie rozpoznania astmy, stopnia jej ciężkości oraz monitorowanie leczenia. Tylko u małych dzieci (niewspółpracujących) mała dostępność specjalistycznych metod pomiaro-wych tłumaczy leczenie astmy bez wykonywania pomiarów czynnościopomiaro-wych.
3. Wykazanie odwracalnej obturacji oskrzeli potwierdza rozpoznanie astmy.
4. Dodatnie wyniki punktowych testów skórnych wskazują na obecność alergii IgE-zależnej.
5. U dzieci oznaczanie całkowitego stężenia immunoglobulin klasy IgE i eozynofi lii krwi obwodowej ma małą wartość diagnostyczną.
Piśmiennictwo
1. Wilson N.M., Bridge P., Phagoo S.B., Silverman M.: The measurement of methacholine responsiveness in 5 year old children: three method compared. Eur. Respir. J. 1995, 8(3): 364–370.
2. Martinez F.D., Helms P.J.: Types of asthma and wheezing. Eur. Respir. J. 1998; 12: Suppl. 27, 3s–8s.
3. Van Schayck C.P., van der Heijden F.M.M.A., van den Boom, Tirimanna P.R.S., van Herwaarden C.L.A.: Underdiagnosis of asthma: is the doctor or the patient to blame? The DIMCA project. Thorax 2000; 55: 562–565. 4. Światowa strategia rozpoznawania, leczenia i prewencji astmy. Raport NHLBI/WHO. Med. Prakt. wyd. specj. 6/2002.
5. Sawyer G., Miles J., Lewis S., Fitzharris P., Pearce N., Beasley R.: Classification of asthma severity: should the international guidelines be changed? Clin. Exp. Allergy 1998, 28: 12; 1565–1570.
6. Klein R.B. et al.: Spirometric patterns in childhood asthma: peak flow compared with other indices. Pediatr. Pulmonol. 1995; 20: 372–379. 7. Warner J.O., Naspitz C.K. (editors): Third International Pediatric Consensus Statement on the management of childhood asthma. Pediatr. Pulmonol. 1998; 25: 1–17.
8. Turner G.J., Landau L.I., LeSouëf: The effect of age on bronchodilator responsiveness. Pediatr. Pulmonol. 1993; 15: 98–104.
9. Standardized lung function testing. Official statement of the European Respiratory Society. Eur. Respir. J. Suppl 1993; 16: 1–100.
10. Standardization of Spirometry, 1994 Update. American Thoracic Society. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995; 152: 1107–1136.
11. Johansson S.G., Hourihane J.O., Bousquet J. i wsp.: A revised nomencla-ture for allergy. An EAACI position statement from the EAACI nomenclanomencla-ture task force. Allergy, 2001; 56: 813–824.
12. Kruszewski J. (Przewodniczący): Komisja ds. Standardów ZG PTA. Stan-dardy w alergologii. Część I. The UCB Institute of Allergy Belgia 2003. 13. Host A., Andrae S., Charkin S., Diaz-Vazquez, Dreborg S., Eigemenn P.A., Friedrichs F. i in.: Allergy testing in children. Why, who, when and how? Statement of The Section on Pediatrics, EAACI. Allergy 2003, 58: 1–11. 14. Kerkhof M., Dubois A.E., Postma D.S., Schouten J.P., de Monchy J.G.: Role and interpretation of total serum IgE measurements in the diagnosis of allergic airway disease in adults. Allergy 2003 Sep; 58(9): 905–911.
15. Grevers G., Rocken M.: Ilustrowany podręcznik chorób alergicznych. Urban & Partner, Wrocław 2002.
16. Bousquet J., van Cauwenberge P.B., Khaltaev N., Ait-Khaled N., Annesi-Maesano I., Bachert C., Baena-Cagnani C. i wsp.: Alergiczny nieżyt nosa i jego wpływ na astmę. Raport ARIA. Medycyna Praktyczna wyd. specj. 7, 2002. 17. Ollier S., Osman J., Hordle D.A. i wsp.: Skin-prick test preparation of Dermatophagoides pteronyssinus for prediction of a positive response to provocation testing”, Clin. Exp. Allergy, 1989, 19, 457–462.
18. Platts-Mills T.A.E., Pollart S.M., Chapman M.D. i wsp.: Role of allergen in asthma and airway hyperresponsiveness [w:] Asthma. Its pathology and treatment, Kaliner M.A. (red.), Marcel Dekker Inc., New York, 1991. 19. Droszcz W.: Astma. PZWL, Warszawa 2002.
20. Mazurek H., Jędrys U., Clavel R., Springer G.: Porównanie wyników ba-dania poziomu przeciwciał swoistych metodą RAST-IgE i swoistych prowo-kacji oskrzelowych u dzieci z astmą, Pediatria Polska, 1995, 70, 8, 645–650. 21. Białek S. i wsp.: Porównanie Visagnostu, szybkiego testu do diagnostyki alergii z metodą CAP-FEIA System, Nowa Medycyna – Alergologia, 1995; II, 7: 44–46.
22. Chmielewska-Szewczyk D. i wsp.: Ocena oznaczania swoistych IgE te-stem Visagnost w porównaniu z innymi metodami immunoenzymatycznymi CAP-FEIA, RAST, Ala-STAT, Nowa Medycyna – Alergologia, 1995; II, 7: 47–48. 23. Fireman, Slavin R.G.: Atlas of Allergies. Mosby-Wolfe, 1996.
24. Miszke A. Sanokowska E.: Wartość diagnostyczna cytologii błony śluzo-wej nosa. Otolaryngologia Polska, 1999; L III, 2: 153–155.
Prawidłowe odpowiedzi Zadanie 1.: 4, 5 Zadanie 2.: 1, 3 Zadanie 3.: 2, 5 Zadanie 4.: 2
Zadanie 5.: 2, 4. Za najważniejsze w patogenezie choroby należy uznać alergeny roztoczy (ew. kota) – alergia IgE-zależna
Dziecko z dolegliwościami
w wywiadzie
Wstęp
Poniższy przypadek kliniczny ilustruje postępowanie diagnostyczne u dziec-ka z objawami ze strony układu oddechowego w wywiadzie i prawidłowym wynikiem badania spirometrycznego.
Objawy ze strony układu oddechowego występują bardzo często w wieku rozwojowym. Ich etiologia jest bardzo zróżnicowana, począwszy od wad rozwojowych (głównie u najmłodszych dzieci), poprzez zakażenia, do in-nych chorób nabytych – w tym alergiczin-nych. W astmie sporadycznej lub przewlekłej lekkiej objawy kliniczne i dolegliwości pojawiają się na tyle rzadko, że zwykle chory trafia do gabinetu w okresie bezobjawowym. Niemożność obserwacji objawów stawia przed lekarzem trudne zadanie określenia prawdopodobnej przyczyny dolegliwości głównie na podstawie wywiadu popartego wynikami dobrze dobranych badań pomocniczych. Niniejszy przykład ma na celu przybliżenie sposobu postępowania z dzieć-mi z objawadzieć-mi ze strony układu oddechowego w wywiadzie nasuwającydzieć-mi podejrzenie astmy, ale nieznajdującymi potwierdzenia w aktualnym badaniu lekarskim i spirometrycznym. Przedstawione zostanie praktyczne wykorzy-stanie badań czynnościowych w diagnostyce.
Opis przypadku (cz. 1.)
Dziewczynka w wieku 11 lat:
od około roku po wysiłku występuje kaszel, niekiedy ze świstem wyde-chowym i uczuciem utrudnionego oddychania;
w okresie jesienno-zimowym zapalenia oskrzeli co 1–2 miesiące; obecnie nieleczona;
badanie lekarskie: bez objawów klinicznych; starszy o 3 lata brat choruje na astmę.
Zadanie 1. Podaj najbardziej prawdopodobną przyczynę
obserwowanych dolegliwości:
1. wada serca 2. zwłóknienie płuc 3. niedoczynność tarczycy 4. astma oskrzelowa
5. przewlekłe zapalenie oskrzeli
Zadanie 2. Zaproponuj postępowanie:
1. uzupełnienie wywiadu2. oznaczenie odczynu Biernackiego (OB), stężenia białka C-reaktywnego (CRP) i miana antystreptolizyn O (ASO) w surowicy
3. wykonanie spirometrii
4. przepisanie leków przeciwkaszlowych 5. wykonanie EKG
6. oznaczenie stężenia hormonów tarczycy w surowicy
Omówienie zadań 1. i 2.
Najbardziej prawdopodobną przyczyną opisanych dolegliwości są epizody powysiłkowej obturacji oskrzeli, związanej z występowaniem astmy. Dyspo-nując tylko powyższymi danymi, brak podstaw do podejrzewania roli zaka-żenia (o przebiegu ostrym lub przewlekłym), wady układu
sercowo-naczy-niowego, niedoczynności tarczycy czy zwłóknienia płuc. W celu definityw-nego ustalenia przyczyny konieczne jest potwierdzenie podejrzenia astmy lub wykluczenie innych rozpoznań poprzez postępowanie diagnostyczne. Obejmuje ono w szczególności:
uzupełnienie wywiadu o podstawowe informacje dotyczące okoliczności występowania dolegliwości (w szczególności związek czasowy z wysił-kiem), ewentualnie stosowane doraźnie leki rozszerzające oskrzela; waż-ne są też informacje o atopii osobniczej (np. zmiany skórważ-ne, objawy ze strony błony śluzowej nosa), ekspozycji na pospolite, silne alergeny; obiektywna ocena stanu czynnościowego układu oddechowego pacjentki
i ewentualne ustalenie typu i stopnia ciężkości zaburzeń wentylacji. Leki przeciwkaszlowe stosowane są wyłącznie w leczeniu objawowym i mają ograniczone wskazania. W szczególności nie należy stosować ich w leczeniu astmy.
Opis przypadku (cz. 2.)
Kaszel pojawiał się wkrótce po zakończeniu wysiłku (w ciągu kilku mi-nut) i ustępował samoistnie.
Dotychczas nie podawano leków w celu przerwania napadu – w szcze-gólności β2-mimetyków.
Nie obserwowano objawów ze strony innych narządów, które mogłyby sugerować podłoże alergiczne.
Dom, w którym mieszka dziewczynka, jest suchy i nie ma w nim zwierząt.
Zadanie 3. Zaproponuj postępowanie na obecnym etapie,
konieczne do ustalenia rozpoznania:
1. próba rozkurczowa 2. testy skórne
3. monitorowanie szczytowego przepływu wydechowego (PEFR) 4. prowokacja nieswoista 0,00 8 4 0 4 8 1,00 2,00 3,00 4,00 Objętość Przepływ [l/s] N B1 % N FEV 1 2,45 2,54 104 FVC 2,54 2,93 115 PEF 5,67 5,64 100 MEF 75 5,19 4,58 88 MEF 50 3,96 3,02 76 MEF 25 1,96 1,43 73 FEV 1% FVC EX 87%
co odbiegający od normy nieznacznie wklęsły kształt krzywej wydechowej, sugerujący zaburzenie drożności oskrzeli (zwłaszcza obwodowych). Wynik taki może odpowiadać astmie w okresie bezobjawowym (stopień ciężkości: sporadyczna lub przewlekła lekka).
Zważywszy, że aktualny pomiar FEV1 stanowi 104% wartości należnej, wy-daje się mało prawdopodobne, aby próba rozkurczowa mogła przynieść wynik dodatni. Dla uzyskania znamiennego zwiększenia FEV1 (≥15%), wynik końcowy pomiaru FEV1 musiałby zbliżyć się do 120% wartości na-leżnej (co wydaje się niezbyt prawdopodobne). W takiej sytuacji wyjściowej uzyskanie wyniku ujemnego próby odwracalności obturacji nie pozwoli na wykluczenie rozpoznania astmy.
Monitorowanie PEFR pozwoli natomiast w stosunkowo prosty sposób oce-nić zmienność wahań drożności oskrzeli i – pośrednio – wielkość reaktyw-ności oskrzeli.
Bezpośredniej informacji na temat nadreaktywności nieswoistej oskrzeli mo-głaby dostarczyć prowokacja nieswoista, zwłaszcza wykorzystująca bodziec wywołujący objawy i dolegliwości w warunkach naturalnych, czyli wysiłek. Umożliwiłoby to obiektywną ocenę reakcji układu oddechowego.
Wykonanie testów skórnych pozwoliłoby jedynie na uzyskanie informacji o obecności atopii, a nie o przyczynie dolegliwości powysiłkowych.
Opis przypadku (cz. 3.)
R Data KARTA OBSERWACYJNA Stolec RR Uwagi:Nazwisko . . . Imię . . . Lat . . . . Masa . . . . kg Wzrost . . . cm PEFR: min. . . . należny . . . . l/min.
l/min P R P R P R P R P R P R P R P R P R P R P R P R P R P Temp 40 39 38 37 36 35 400 350 300 250 200 150 100 50 0 07 24 25 26 27 28 29 30 31 01 02 03 04 05 06 T. M. 11 35 149 258 345
Zadanie 4. Zinterpretuj wyniki monitorowania PEFR:
1. zmienność typowa dla astmy umiarkowanej2. zmienność PEFR w granicach spotykanych u osób zdrowych 3. zmienność typowa dla astmy lekkiej
4. pomiary nieprawidłowo wykonane, ponieważ wartość PEFR przekracza o 10% wartość należną
5. okres obserwacji zbyt krótki – wymaga przedłużenia
Omówienie zadania 4.
Wartości PEFR pomiędzy 300 a 370 ml (87–107% wartości należnej, zmien-ność 21%) oznaczają zmienzmien-ność PEFR tylko nieznacznie przekraczającą granicę dopuszczalną dla osób zdrowych (20%).
Opis przypadku (cz. 4.)
Podczas kolejnej wizyty po wykonaniu spirometrii dziewczynce polecono pobiegać na pobliskim boisku przez około 6 minut, po czym wrócić do pra-cowni, gdzie co 3 minuty powtarzano pomiary krzywej przepływ–objętość. W drugim pomiarze (około 8 minut po zakończeniu wysiłku – rys. 3.)
uzyskano najmniejsze wartości wskaźników.
Znamienne zmniejszenie drożności oskrzeli po wysiłku (zmiana FEV1 = -21%) świadczy o nadmiernej reakcji na stymulację wysiłkiem, będącej wykładnikiem nieswoistej nadreaktywności oskrzeli (dodatni wynik próby prowokacji wysiłkiem).
Zadanie 5. Dysponując wynikiem testu prowokacji wysiłkiem,
zaproponuj rozpoznanie ostateczne.
Omówienie zadania 5.
Powyższy przykład ilustruje przydatność oceny czynności układu odde-chowego w ustalaniu rozpoznania. Badania czynnościowe (m.in. monito-N B1 B1 % N B2 B2 % B1 FEV 1 2,45 2,24 91 1,78 79% FVC 2,54 2,61 103 2,44 93% PEF 5,67 5,29 93 4,12 78% MEF 75 5,19 4,46 86 2,70 61% MEF 50 3,96 2,9 73 1,69 58% MEF 25 1,96 1,35 69 0,86 64% FEV 1 % FVC EX 96 86 73
Rys. 3. Wynik testu prowokacji wysiłkiem
0,00 8 4 0 4 8 1,00 2,00 3,00 4,00 Objętość Przepływ [l/s] po wysiłku
