De rol van impulsiviteit bij recreatief en problematisch cannabisgebruik onder jeugdige gedetineerden

Sofie Tönissen - 11322330 Universiteit van Amsterdam Klinisch Forensische Psychologie Supervisor: Dhr. B. Verschuere

De rol van impulsiviteit

bij recreatief en problematisch

cannabisgebruik

onder

jeugdige gedetineerden

Master Thesis

Samenvatting

Cannabisgebruik komt vaak voor onder jeugdige gedetineerden. Frequent cannabisgebruik kan tot ernstige negatieve gevolgen leiden, zoals een vergrote kans op gezondheidsproblemen, hersenbeschadiging en minder goede prestaties op school/werk. Om problematisch cannabisgebruik te voorkomen, is het van belang risicofactoren te begrijpen die de kans op problematisch cannabisgebruik vergroten. Onderzoek naar risicofactoren voor problematisch cannabisgebruik onder jeugdige gedetineerden is echter schaars. Impulsiviteit zou een risicofactor zijn voor cannabisgebruik, maar daarbij is er vaak geen duidelijk onderscheid gemaakt tussen recreatief en problematisch cannabisgebruik. Huidig onderzoek is opgezet om duidelijkheid te verschaffen over de rol van impulsiviteit bij zowel de initiatie van recreatief cannabisgebruik als bij het ontstaan van problematisch cannabisgebruik onder jeugdige gedetineerden. Cross-sectioneel onderzoek is uitgevoerd onder 597 jeugdige gedetineerden aan de hand van zelfrapportage vragenlijsten over (problematisch) cannabisgebruik en impulsiviteit. Resultaten laten zien dat recreatieve gebruikers impulsiever zijn dan jeugdigen die geen cannabis gebruiken, en vooral dat problematische gebruikers impulsiever zijn dan recreatieve gebruikers. Voor vervolgonderzoek lijkt het daarom interessant om te onderzoeken of interventies die de impulscontrole verhogen, problematisch cannabisgebruik kunnen voorkomen of een halt toe kunnen roepen.

Sleutelwoorden: jeugdige gedetineerden, cannabisgebruik, recreatieve gebruikers, problematische

Inhoudsopgave

1 Introductie: Cannabisgebruik en impulsiviteit 6

1.1 Cannabisgebruik………. 6

1.1.1 Prevalentie cannabisgebruik……….. 6

1.1.2 Motieven voor en de gevolgen van cannabisgebruik………. 6

1.1.3 Recreatief gebruik en problematisch gebruik ……… 6

1.2 Impulsiviteit ………... 7

1.2.1 Theorie van het geplande gedrag versus het duale proces model………….. 7

1.2.2 Impulsiviteit als risicofactor voor cannabisgebruik……… 8

1.2.3 Impulsiviteit: een multi-dimensionaal construct……… 9

1.3 Jeugdige gedetineerden ……….. 9 1.4 Onderzoeksvraag.……… 10 2 Methode 12 2.1 Respondenten en procedure……… 12 2.2 Materiaal………. 13 2.2.1 Cannabisgebruik………. 13 2.2.2 Impulsiviteit……… 14 2.3 Data-analyse ……… 16 3 Resultaten 17 3.1 Steekproefkarakteristieken 17

3.1.1 Samenstelling steekproef tijdens de eerste meting………. 17

3.1.2 Samenstelling steekproef tijdens de nameting……… 18

3.1.3 Gevolgen van de steekproefgrootte……… 18

3.2 Analyses ten aanzien van de impulsiviteitsmaten……….. 19

3.2.1 Outliers………... 19

3.2.2 Correlaties tussen de vier impulsiviteitsmaten……… 19

3.3 Samenhang tussen cannabisgebruik en impulsiviteit ………. 20

3.3.1 Initiatie van recreatief cannabisgebruik ………. 20

3.3.2 Ontstaan van problematisch cannabisgebruik: cross-sectioneel………. 20

3.3.3 Exploratief longitudinaal onderzoek ……….. 22

3.3.4 Aanvullend onderzoek……… 22

4 Discussie 24 4.1 Initiatie van recreatief cannabisgebruik……….. 24

4.3 Impulsiviteit als grotere risicofactor voor het ontstaan van problematisch gebruik…… 25

4.4 Verklaringen……… 26

4.5 Beperkingen en aanbevelingen……… 27

4.6 Sterke punten en implicaties……… 28

4.7 Conclusie………. 30

5 Referenties 31

Overzicht tabellen en figuren

Tabellen

1 Overzicht van hypothesen……….. 11

2 Vragenlijsten met korte omschrijving en interne betrouwbaarheid………... 16

3 Steekproefkarakteristieken ten tijde van de eerste meting………. 17

4 Steekproefkarakteristieken ten tijde van de nameting……… 18

5 Pearson-correlaties tussen de vragenlijsten met significantieniveau………. 19

6 Gemiddelde impulsiviteitsscores (met standaarddeviatie) van de niet-huidige cannabisgebruiker en de recreatieve gebruiker per impulsiviteitsmaat, met significantieniveau en effectgrootte………... 20

7 Gemiddelde impulsiviteitsscores (met standaarddeviatie) van de recreatieve cannabisgebruiker en de problematische gebruiker per impulsiviteitsmaat, met significantieniveau en effectgrootte……….. 21

8 Gemiddelde impulsiviteitsscores (met standaarddeviatie) van de intensiverende en persisterende gebruikers per impulsiviteitsmaat, met significantieniveau en effectgrootte………. 22

9 De voorspellende waarde per impulsiviteitsmaat ten aanzien van problematisch gebruik.. 23

Figuren 1 Het duale procesmodel………. 8

2 Beslissingsboom voor het indelen van participanten naar aanleiding van hun totaalscore op de CUDIT-R………. 14

1

Introductie: cannabisgebruik en impulsiviteit

1.1 Cannabisgebruik

1.1.1 Prevalentie cannabisgebruik

Uit onderzoek van het Nederlandse Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (2016) bleek dat 4,1% van de Nederlanders van 18 jaar en ouder, cannabis te hebben gebruikt de maand voor het onderzoek plaatsvond. Bij studenten van 16 t/m 18 jaar en bij jeugdigen van 12 t/m 16 jaar lag dit percentage hoger: respectievelijk gezien zou 14% en 10% in de maand voor het onderzoek cannabis hebben gebruikt. Dit percentage lag weer aanmerkelijk hoger bij gedetineerde jongeren: uit het Jaarbericht Nationale Drug Monitor (Trimbos Instituut, 2009) kwam naar voren dat zo’n 65% cannabis gebruikte in de maand voordat ze gedetineerd raakten.

1.1.2 Motieven voor en gevolgen van cannabisgebruik

Nederlandse cannabisgebruikers geven verschillende redenen om cannabis te gebruiken: uit nieuwsgierigheid, omdat ze de smaak lekker vinden, er creatief van worden, voor de gezelligheid, vanwege groepsdruk, omdat ze er beter van kunnen slapen, tegen de verveling of daardoor lekkerder in hun vel zitten (Nabben, Benschop & Korf, 2012). Het frequent gebruik van cannabis kan echter tot veel gezondheidsproblemen leiden, waaronder een toename in suïcidale gedachten, longkanker en hartproblemen (VanderVeen, Hershberger en Cyders, 2016). Daarnaast vergroot het de kans op het krijgen van een psychose en een depressie (Adamson et al, 2010). Op de vraag of een depressie ook tot het gebruik van cannabis kan leiden is nog geen eenduidig antwoord gevonden. Sommige onderzoekers menen van niet (Degenhardt, Hall en Lynskey, 2003), andere onderzoekers menen van wel: cannabis zou in dat geval met name gebruikt worden om negatieve emoties het hoofd te kunnen bieden (Rao en Chen, 2008). Met name frequent cannabisgebruik tijdens de adolescentie kan tot langdurige beschadigingen in de hersenfunctie leiden, aangezien de hersenen tot 21-jarige leeftijd in ontwikkeling zijn en gedurende deze periode extra kwetsbaar zijn voor de effecten van cannabis (Volkow, Baler, Compton & Weiss, 2014). De beschadigingen in de hersenfunctie kunnen educatieve, professionele en sociale prestaties in gevaar brengen. Zo blijken adolescenten die cannabis gebruiken een verminderd geheugen te hebben en een vermindert leervermogen (VanderVeen et al., 2016). Ze halen lagere cijfers en resultaten, zijn minder geneigd naar school te gaan, hebben een grotere kans om werkloos te raken en zijn minder tevreden met hun leven. Daarnaast hebben ze meer kans om deel te nemen aan andere risicovolle activiteiten als stelen, wapengebruik, het hebben van risicovolle seks en ongevalsletsel (Adamson et al, 2010).

1.1.3 Recreatief gebruik en problematisch gebruik

Cannabisgebruik kan dus negatieve gevolgen hebben; dat betekent niet dat gebruik sowieso schade aanricht: uit onderzoek van Adamson et al. (2010) rapporteerde twee/derde van de mensen die in het jaar daarvoor +/- 5 keer cannabis had gebruikt geen last te hebben van negatieve gevolgen. Als de omgeving

ook geen hinder van het cannabisgebruik ondervindt, noemen we dat in dit onderzoek recreatief gebruik. Als eerdergenoemde negatieve gevolgen wel voortkomen uit cannabisgebruik spreken we van problematisch cannabisgebruik. Onder de problematische cannabisgebruikers vallen mensen die cannabis misbruiken en mensen die afhankelijk zijn van cannabis (Adamson et al, 2010; Niesink & Van Laar, 2010; Stautz, Dinc & Cooper, 2017). Misbruik gaat met name om negatieve gevolgen in de interactie met de omgeving door het gebruik van cannabis, zoals problemen op werk, school, thuis, in het verkeer en het herhaaldelijk in aanraking komen met politie of justitie. Bij afhankelijkheid komen naast bovengenoemde problemen ook lichamelijke/psychische gevolgen voor, zoals het optreden van trek, tolerantie, onthoudingsverschijnselen en het cannabisgebruik niet kunnen controleren/stoppen (Niesink & Van Laar, 2010). In de volksmond wordt afhankelijkheid verslaving genoemd. In de Diagnostic Statistical Manual of

Mental Disorders (5th ed.; DSM–5; American Psychiatric Association, 2013) komt dit onderscheid minder

rechtlijnig naar voren, maar ook hier wordt verschil gemaakt tussen een beperkte, matige en ernstige stoornis in het gebruik van middelen.

Kortom, er zijn drie groepen te onderscheiden: mensen die geen cannabis gebruiken, mensen die cannabis op recreatieve wijze gebruiken en mensen die cannabis op problematische wijze gebruiken. Bij de problematische wijze ondervinden individuen negatieve gevolgen van het cannabisgebruik. Gezien het hoge percentage jeugdigen dat cannabis gebruikt en de ernst van de gevolgen is het van belang om risicofactoren te begrijpen die gerelateerd zijn aan zowel de initiatie van recreatief cannabisgebruik, maar vooral aan het ontstaan van problematisch cannabisgebruik.

1.2 Impulsiviteit

1.2.1 Theorie van gepland gedrag versus het duale procesmodel

Om uit te vinden waarom het ene individu wel bepaald gedrag laat zien en het andere niet, wordt vaak naar gedragsdeterminanten gezocht aan de hand van de theorie van gepland gedrag. De theorie van gepland gedrag gaat ervan uit dat de intentie om bepaald gedrag uit te voeren de beste voorspeller is voor het wel of niet uitvoeren van dit gedrag (Theory of planned behaviour; Ajzen, 1991). De simpele redenatie hierachter is dat mensen doen wat ze van plan zijn te doen en niet doen wat ze niet van plan zijn te doen (Sheeran, 2002). Onderzoek wijst uit dat cannabisgebruik inderdaad deels voorspelt kan worden op basis van de intentie om cannabis te gebruiken (Armitage, Conner, Loach & Willetts, 1999; Conner & McMillan, 1999). Echter blijkt cannabisgebruik niet alleen voort te komen uit volledig gecontroleerde keuzes, maar wordt cannabisgebruik ook beïnvloed vanuit onbewuste processen (Stacey & Wiers, 2010). Dit is waar het duale procesmodel komt kijken, weergegeven in figuur 1. Hier bepalen gecontroleerde processen (waar bewust, geredeneerd en afgewogen gedrag uit voortkomt) en automatische processen (waar onbewust, automatisch en impulsief gedrag uit voortkomt) samen of een individu bepaald gedrag wel of niet laat zien (Strack & Deutsch, 2004). Hoe goed men gecontroleerde keuzes kan maken wordt beïnvloed door allerlei factoren, zoals de stemming en mate van moeheid: dit noemen we de randvoorwaarden. Automatische processen worden geactiveerd als men in situaties komt welke men associeert met eerder risicovol gedrag: de

risicovolle situaties. Individuen met een grotere cognitieve controle, zullen succesvoller zijn in het voorkomen (inhiberen) van automatische gedragingen (Stacey & Wiers, 2010). Individuen die impulsiever zijn maken minder gecontroleerde beslissingen (-) en zijn juist sneller geneigd toe te geven aan automatische gedragingen (+) (Wiers, Ames, Hofmann, Krank & Stacy, 2010). Een kritiekpunt van dit model is dat impulsieve mensen per definitie minder goed impulsen kunnen inhiberen vanwege hun verminderde controle-processen, waardoor er enige circulariteit in het model te ontdekken is. Echter geeft dit werkmodel wel mooi het samenspel van gecontroleerde keuzes en onbewuste keuzes weer en hoe beide beïnvloed worden door de mate van impulsiviteit.

Figuur 1. Het duale procesmodel: een raamwerk voor het voorspellen van risicovol gedrag

(cannabisgebruik) via controle en automatische processen (afgeleid van Wiers et al., 2010).

1.2.2 Impulsiviteit als risicofactor voor cannabisgebruik

De relatie tussen impulsiviteit en middelengebruik is in eerdere studies uitvoerig beschreven. Impulsiviteit duidt op het handelen zonder voorbedachte rade (De Wit, 2009; Dawe & Loxton, 2004). Studies laten doorgaans een positief verband zien tussen impulsiviteit en cannabisgebruik, waarbij aangetoond wordt dat mensen die cannabis gebruiken over het algemeen impulsiever zijn dan mensen die dat niet doen (De Wit, 2009; Mooney et al. 2008). De vraag blijft echter of impulsiviteit tot cannabisgebruik leidt of cannabisgebruik tot impulsiviteit? Beiden blijken waar te zijn: impulsiviteit functioneert zowel als determinant en als gevolg van cannabisgebruik (De Wit, 2009). Als determinant is impulsiviteit een risicofactor voor het experimenteren met drugs (initiatie van recreatief gebruik), het ontstaan van problematisch drugsgebruik en het onvermogen om zich te onthouden van drugs. Omgekeerd kan drugsgebruik zelf impulsief gedrag verhogen, hetzij via hun directe effecten, dan wel via langdurige gevolgen van drugsgebruik. Op directe wijze kan drugsgebruik remming verminderen, op de lange termijn kan dit zelfs het inhibitievermogen aantasten door blijvende neurologische gevolgen (De Wit, 2009).

Randvoorwaarden Controle processen

Risicovolle situaties Automatische processen

Impulsiviteit Risicovol gedrag

1.2.3 Impulsiviteit: een multi-dimensioneel construct

Er is een groeiende consensus dat impulsiviteit een multi-dimensioneel construct is dat bestaat uit verschillende onderdelen, zoals sensatie zoeken (de neiging spanning op te zoeken), een gebrek aan responsinhibitie, een onvermogen tot plannen en het haastig reageren vanuit negatieve emoties (Whiteside & Lynam, 2001; Stautz, Dinc & Cooper, 2017). Het lijkt erop dat deze onderdelen op verschillende manier invloed uitoefenen op het wel of niet gebruiken van cannabis. Teruggrijpend naar het duale procesmodel, zou sensatie zoeken met name de automatische processen beïnvloeden en responsinhibitie de controle processen (Wiers et al., 2010). In de meta-analyse van VanderVeen et al. (2016) worden 38 studies geanalyseerd die onderzoek hebben gedaan naar de relatie tussen cannabisgebruik en verschillende onderdelen van impulsiviteit. Uit de meta-analyse blijkt dat de gevonden effecten tussen verschillende onderdelen van impulsiviteit en cannabisgebruik variëren van klein tot groot, met effectgroottes tussen de r = 0.03 en r = 0.471. Hierbij wordt cannabisgebruik opgesplitst in de hoeveelheid cannabisgebruik en de negatieve gevolgen van cannabisgebruik. Het grootste effect wordt gevonden tussen het onderdeel

onvermogen tot plannen en negatieve gevolgen van cannabisgebruik (r = 0.47), gevolgd door sensatie zoeken en negatieve gevolgen (r = 0.39). Met betrekking tot de hoeveelheid cannabisgebruik worden kleine

tot matige effecten gevonden (r = 0.23), deze in relatie met negatieve urgentie (haastig reageren als men negatieve gestemd is). Het gegeven dat er een groter effect wordt gevonden bij negatieve gevolgen in relatie met (onderdelen van) impulsiviteit, doet vermoeden dat impulsiviteit een nog sterkere risicofactor is voor het ontwikkelen van problematisch cannabisgebruik dan voor recreatief cannabisgebruik. Daarmee zou het een belangrijke marker zijn voor problematisch drugsgebruik (VanderVeen et al., 2016).

1.3 Jeugdige gedetineerden

De vraag die rijst is of bovenstaande verbanden ook gevonden worden bij risicovolle groepen als jeugdige gedetineerden? Bovengenoemde onderzoeken hebben zich namelijk gefocust op de rol van impulsiviteit bij cannabisgebruik onder de algehele populatie. Het aantal onderzoeken naar de relatie tussen impulsiviteit en cannabisgebruik onder jeugdige gedetineerden is veel beperkter, ondanks het gegeven dat cannabisgebruik een vaker voorkomend probleem is onder jeugdige gedetineerden (65%) in vergelijking met jongeren die niet gedetineerd zijn (Trimbos Instituut, 2009). In de meta-analyse van VanderVeen et al. (2016) zijn slechts 3 studies opgenomen die de relatie tussen cannabisgebruik en impulsiviteit in jeugdgevangenissen hebben onderzocht. Deze studies hebben zich enkel gericht op het onderdeel sensatie zoeken. Hendershot, Bryan, Ewing, Claus en Hutchison, (2011; n = 124) vonden dat sensatie zoeken onder jeugdige gedetineerden significant vaker leidt tot problemen veroorzaakt door cannabisgebruik, waarbij sprake is van een klein effect (r = 0.18). Zij concludeerde ook, net als Tercek (2008; n = 93), dat sensatie zoeken samenhangt met significant frequenter cannabis gebruik; dit was een matig effect (r = 0.34 en r = 0.29).

De interpretaties van de effectgroottes zijn gedaan aan de hand van Cohen (1988), waarbij r =.1/.3/.5 respectievelijk staan voor een klein/matig/groot effect.

Robbins en Bryan (2004; n = 208) vonden dat sensatie zoeken significant vaker leidt tot het ooit gebruiken van cannabis, al werd een klein effect gevonden (r = 0.16).

Kortom, cannabisgebruik is een groot probleem onder jeugdige gedetineerden, maar onderzoek naar risicofactoren voor cannabisgebruik onder jeugdige gedetineerden is schaars. Op basis van bestaande studies – zowel onder de algemene populatie als jeugdige gedetineerden – blijkt impulsiviteit samen te hangen met frequenter cannabisgebruik en meer negatieve gevolgen. Impulsiviteit lijkt met name een rol te spelen bij het ontstaan van problematisch cannabisgebruik.

1.4 Onderzoeksvraag

In dit onderzoek stond de volgende onderzoeksvraag centraal:

Welke rol speelt impulsiviteit bij de initiatie van recreatief cannabisgebruik en het ontstaan van problematisch cannabisgebruik onder jeugdige gedetineerden?

We gaan ten eerste na of impulsiviteit inderdaad een rol speelt bij de initiatie van recreatief

cannabisgebruik onder jeugdige gedetineerden (onderzoeksvraag 1). Op basis van voorgaande literatuur verwachtten we dat jeugdige gedetineerden die in de voorgaande twaalf maanden recreatief cannabis hadden gebruikt impulsiever zijn dan jeugdige gedetineerden die geen cannabis hadden gebruikt (hypothese 1). Juist omdat problematisch gebruik verstrekkende negatieve gevolgen heeft, werd het van belang geacht na te gaan of impulsiviteit een rol speelt bij het ontstaan van problematisch cannabisgebruik onder jeugdige gedetineerden (onderzoeksvraag 2). We verwachtten dat jeugdige gedetineerden die problematisch cannabis gebruikten impulsiever zouden zijn dan degene die cannabis op recreatieve wijze gebruikten (hypothese 2a). Bovendien werd verwacht dat impulsiviteit een grotere risicofactor zou zijn voor het ontstaan van problematisch cannabisgebruik, dan voor het initiëren van recreatief cannabisgebruik (hypothese 2b). Dit is gemeten aan de hand van de effectgroottes, waarbij een kleine effectgrootte bij de initiatie van recreatief cannabisgebruik en een grote effectgrootte bij problematisch cannabisgebruik de hypothese zou ondersteunen. Bovenstaande hypotheses hebben we via cross-sectioneel onderzoek getoetst. Om meer duidelijkheid te verkrijgen over de oorzaak-gevolg kwestie bij impulsiviteit en het ontstaan van problematisch cannabisgebruik (onderzoeksvraag 3), hebben we daarnaast longitudinaal onderzoek uitgevoerd. De verwachtingen daarvoor waren dat jeugdige gedetineerden die hun recreatieve gebruik hadden geïntensiveerd naar problematisch gebruik twaalf maanden later: de intensiverende gebruikers, impulsiever waren dan de recreatieve gebruikers die recreatief waren blijven gebruiken: de persisterende gebruikers (hypothese 3). In tabel 1 is een overzicht van de hypothesen met het bijbehorende meetmoment weergegeven.

Tabel 1. Overzicht van hypothesen

Hypothesen Beschrijving Meetmoment

Hypothese 1 Recreatieve gebruikers > niet-huidige gebruikers Eerste meting Hypothese 2a Problematische gebruikers > recreatieve gebruikers Eerste meting Hypothese 2b (Problematische gebruikers > recreatieve gebruikers)

> (recreatieve gebruikers > niet-huidig gebruikers)

Eerste meting

Hypothese 3 Intensiverende gebruikers > persisterende gebruikers Eerste meting en nameting Er werd steeds nagegaan of de verbanden mogelijk beïnvloed konden worden door demografische kenmerken. Eerder onderzoek toont namelijk aan dat zowel de mate van cannabisgebruik als impulsiviteit verschillen per leeftijd, geslacht en etniciteit, waardoor zij mogelijk konden optreden als moderatoren. Zo zou cannabisgebruik afnemen vanaf 18 jaar oud (RIVM, 2016) en impulsiviteit vanaf 10 jaar oud (Steinberg et al., 2008). Aangaande het geslacht zouden mannen impulsiever zijn, vaker cannabis gebruiken, op eerdere leeftijd beginnen met cannabisgebruik en vaker negatieve gevolgen ervaren (VanderVeen et al., 2016). Voor etniciteit geldt dat er geen verschil in cannabisgebruik zit tussen autochtone en allochtone Nederlanders, maar dat autochtone jongeren wel vaker hyperactiviteit/impulsiviteit (ADHD-kenmerken) blijken te rapporteren dan allochtone jongeren (Van Dorsselaer et al., 2010).

2

Methode

2.1 Respondenten en procedure

Aan dit onderzoek hebben 607 jeugdige gedetineerden deelgenomen. Van 597 deelnemers was data over impulsiviteit en cannabisgebruik beschikbaar op het eerste meetmoment. Voor de nameting gold dat er slechts data beschikbaar was van 241 jeugdige gedetineerden, oftewel 40,4 % van de steekproef. Deze percentages lagen lager dan tijdens de eerste meting om verschillende redenen: de nametingen lopen nog door tot en met februari 2018 waardoor nog niet elke jongere benaderd is en een deel van de jeugdige gedetineerden heeft de nameting geweigerd of heeft ten tijde van de eerste meting geen gegevens achtergelaten zodat hij/zij niet benaderd kon worden. Gedurende het onderzoek zal onthouden moeten worden dat de lagere respons-rate tijdens de nameting de resultaten van het longitudinale onderzoek zal beïnvloeden (zie 4. Discussie).

Middels een poweranalyse hebben we voorafgaand aan de analyses het aantal benodigde proefpersonen per onderzoeksvraag berekend dat nodig zou zijn om een significant verschil in impulsiviteit te kunnen waarnemen tussen de verschillende groepen. Hierbij is gebruik gemaakt van een enkelzijdige test, werd een alfalevel van a = .05 gehanteerd en een effectgrootte van d = .52 verwacht, aangezien in de meta-analyse van VanderVeen et al. (2016) effectgroottes tussen de r = .16 en r = .34 werden gevonden (r = .25 staat ongeveer gelijk aan d = .52; Rosenthal, Cooper & Hedges, 1994). We hebben voor een standaard power van 0.8 gekozen en voor een verschillende ratio per vergelijking, afhankelijk van het aantal jongeren per groep. Bij de vergelijking tussen de niet-huidige cannabisgebruikers en recreatieve gebruikers hebben we een ratio van 1 gehanteerd (onderzoeksvraag 1), bij de vergelijking tussen recreatieve gebruikers en problematische gebruikers een ratio van 0.9 (onderzoeksvraag 2) en bij de longitudinale vergelijking tussen de persisterende en intensiverende gebruikers een ratio van 0.3 (onderzoeksvraag 3). In totaal waren er om onderzoeksvraag 1 te beantwoorden 47 niet-huidige gebruikers en 47 recreatieve gebruikers nodig. Om onderzoeksvraag 2 te beantwoorden waren er 49 recreatieve gebruikers en 45 problematische gebruikers nodig. Er waren 102 persisterende gebruikers en 30 intensiverende gebruikers nodig om onderzoeksvraag 3 te beantwoorden.

Data van de jeugdige gedetineerden zijn in 6 Justitiële Jeugd Inrichtingen (JJI) verzameld van januari 2014 t/m maart 2017. In deze jeugdinrichtingen zitten jongeren van 12 tot 23 jaar oud in het kader van een voorlopige hechtenis, een gevangenisstraf of een PIJ-maatregel (Plaatsing in een Inrichting voor Jeugdigen). Jongeren werden benaderd als zij op een lang- of kortverblijf groep zaten (langer of korter dan 3 maanden detentie). Jongeren die verbleven op een observeergroep, op een extra-zorggroep of die al eerder hadden meegewerkt aan het onderzoek in een andere JJI werden uitgesloten van het onderzoek. Het bestuur van de JJI’s probeerde op deze manier ruis te voorkomen tijdens de observatieperiode van jongeren en achtte extra zorgbehoevenden te zwak voor het onderzoek. Jongeren werden geïncludeerd in het

onderzoek als zij vrijwillig mee wilden doen. Ze kregen voor de eerste meting een vergoeding van vijf euro op hun belkaart. Alle deelnemers tekenden Informed Consent (en bij minderjarige deelnemers werd een extra Informed Consent door een ouder/voogd getekend, anders was deelname niet mogelijk). Er werd vermeld dat de onderzoekers geen informatie mochten verspreiden aan personeel van de JJI of andere (rechts)organen. De eerste meting werd afgenomen in een spreekkamer binnen de JJI waar de jeugdige gedetineerde zich bevond. De nameting vond 12 maanden later plaats; eveneens face-to-face binnen een JJI óf telefonisch buiten een JJI, afhankelijk of de jongere toen gedetineerd zat. Tijdens de eerste meting werd het cannabisgebruik en impulsiviteit uitgevraagd, tijdens de nameting enkel het cannabisgebruik.

2.2 Materiaal

2.2.1 Cannabisgebruik

CUDIT-R De 8-item Cannabis Use Disorder Identification Test Revised (CUDIT-R: Adamson, et al., 2010) bestaat uit vier subschalen: frequentie, misbruik, afhankelijkheid en psychologische factoren (Adamson, et al., 2010; zie Bijlage 2). In huidig onderzoek is ervoor gekozen om de vragen te betrekken op het afgelopen jaar in plaats van op het afgelopen half jaar. Elke schaal bestaat uit twee items, voorbeelditems zijn: ‘Hoe vaak gebruik je marihuana of hasj?’ (frequentie), ‘Hoe vaak heb je vanwege

marihuana of hasj gedurende het afgelopen jaar nagelaten om te doen wat normaal van je werd verwacht?’ (misbruik), ‘Hoe vaak heb je gedurende het afgelopen jaar opgemerkt dat je niet in staat was te stoppen met het gebruik van marihuana of hasj nadat je was begonnen?’ (afhankelijkheid), en ‘Hoe vaak heb je gedurende het afgelopen jaar gedacht aan stoppen of minderen?’ (psychologische kenmerken).

Scores zijn bepaald aan de hand van een 5-punt Likertschaal (0 = nooit, 1 = minder dan maandelijks, 2 = maandelijks, 3 = wekelijks en 4 = dagelijks of bijna dagelijks), enkel vraag 1 en 2 zijn anders gescoord (zie Bijlage 2). Scores konden per subschaal bekeken worden, maar wij hebben er voor gekozen om naar de totaalscore te kijken aangezien op basis hiervan onderscheid gemaakt kon worden tussen recreatieve gebruikers en problematische gebruikers. Onderzoek van Adamson et al. (2010; zie ook Macmillan, 2002) heeft uitgewezen dat een totaalscore van 13 op de CUDIT-R het beste als cut-off point gebruikt kan worden om onderscheid te maken tussen de groep niet problematische gebruikers (oftewel de recreatieve gebruikers) en de groep problematische gebruikers. Figuur 2 illustreert de beslissingsboom voor het indelen van de participanten en deze groepen.

Hoewel de psychometrische karakteristieken van de originele 12-item Cannabis Use Disorder Identification Test (CUDIT; Adamson & Sellman, 2003) als kwalitatief goed zijn bevonden, is de CUDIT-R korter en zijn de psychometrische kwaliteiten gelijk of zelfs beter beoordeeld. De interne consistentie verbeterde van α=.90 naar α=.92 en de test-hertest betrouwbaarheid van r = 0.85 naar r = 0.87. In huidig onderzoek is er sprake van een goede interne consistentie (α=.87)2.

2_{De interpretaties van de mate van interne consistentie zijn gedaan aan de hand van Cronbach’s alfa (α): α<.05}

= onacceptabel, .05<α<.06 = slecht, .06<α<.07 = discutabel, .07<α<.08 = acceptabel, .08<α<.09 = goed en .09<α = excellent (George & Mallery, 2003).

Figuur 2. Beslissingsboom voor het indelen van participanten naar aanleiding van hun totaalscore op de

CUDIT-R. 2.2.2 Impulsiviteit

BSCS In dit onderzoek hebben we vier vragen uit de 13-item zelfcontrole lijst Brief Self Control Scale (BSCS: Tangney, Baumeister & Boone, 2004) gebruikt om de mate van impulsiviteit te meten (Malouf, et al., 2014). Uit het onderzoek van Maloney, Grawitch & Barber (2012) werd deze impulsiviteitsmaat gedestilleerd bestaande uit 4 items (zie Bijlage 3), waaronder het volgende item: ‘Ik doe bepaalde dingen

die slecht voor me zijn, als ze leuk zijn’. De jeugdige gedetineerden konden op een 5-punt Likertschaal

aangeven in hoeverre de stelling op hen van toepassing was (1 = helemaal niet van toepassing, tot 5 = heel erg van toepassing). Hoe hoger de somscore op deze vragen, hoe impulsiever men was. Items werden gescoord op basis van de afgelopen twaalf maanden.

Verschillende onderzoeken hebben uitgewezen dat de originele BSCS betrouwbaar en valide is (Maloney et al, 2012): de subschaal impulsiviteit bleek intern consistent (α=.73) te zijn. Ook in huidig onderzoek bleek deze subschaal intern consistent (α=.75) te zijn.

Niet-huidige cannabisgebruiker

Huidige cannabisgebruiker Cannabisgebruik in de

afgelopen twaalf maanden Nee Ja Recreatieve cannabisgebruiker Problematische cannabisgebruiker CUDIT-R score tussen 1 - 12 CUDIT-R score 13 of hoger Persisterende cannabisgebruiker Intensiverende cannabisgebruiker Eerste meting Nameting

YPI-SV (impulsief-onverantwoordelijk) De items van de Youth Psychopathic traits Inventory – Short Version (YPI-SV; Van Baardewijk et al., 2010) die het impulsieve-onverantwoordelijke gedragscomponent van psychopathie bij jeugdigen in kaart brengen, zijn in dit onderzoek gebruikt om de mate van impulsiviteit te meten. De subschaal die impulsiviteit en onverantwoordelijkheid meet bestaat uit zes items (de totale vragenlijsten bestaat uit 18 items), waaronder het item: ‘Het gebeurt vaak dat ik dingen doe

zonder er van tevoren over na te denken’. Op een 4-punt Likertschaal kon de jeugdige gedetineerde

aangeven in hoeverre de stelling op hem/haar van toepassing was (van 1 = klopt helemaal niet, tot 4 = klopt helemaal). Wederom gold dat hoe hoger de somscore op deze vragen is, hoe impulsiever de jeugdige gedetineerde was.

In onderzoek van Colins, Noom en Vanderplasschen (2012) werd de interne consistentie betrouwbaar geacht (ligt net iets onder α=.70) en werd er bewijs gevonden voor de ondersteuning van de (externe criterium) validiteit: scores op YPI-SV lagen in lijn met de aanwezigheid van gedragsproblemen en overtredingen. De interne consistentie van de subschaal was in huidig onderzoek enigszins discutabel te noemen (α=.69), maar werd bij het verwijderen van een item nauwelijks groter. We hebben er daarom voor gekozen om alle zes de items te blijven gebruiken.

SURPS De Subtance Use Risk Profile Scale (SURPS; Woicik, Conrod, Stewart & Pihl, 2008) is ontwikkeld om vier persoonlijkheidsdimensies te meten die allen voor een vergrote kwetsbaarheid ten aanzien van drugsgebruik zouden zorgen: angstgevoeligheid, hopeloosheid, impulsiviteit en sensatie zoeken. In huidig onderzoek zijn enkel de schalen impulsiviteit en sensatie zoeken gebruikt. Impulsiviteit werd gemeten aan de hand van 5 items en sensatie zoeken aan de hand van 6 items, waarbij steeds op een 4-punt Likertschaal aangegeven moest worden in hoeverre de items op de respondent van toepassing waren (1 = helemaal mee oneens, tot 4 = helemaal mee eens). Een item horende bij impulsiviteit was: ‘Ik begeef

mij vaak in situaties waar ik later spijt van heb’, en een item horende bij sensatie zoeken was: ‘Ik zou graag parachutespringen’. Hoe hoger de somscore op deze vragen, hoe impulsiever de jeugdige

gedetineerde was of hoe meer deze geneigd was sensatie op te zoeken.

De uit 23 items bestaande SURPS bleek uit onderzoek van Krank et al., (2011) een goede structurele, concurrent en voorspellende validiteit te bevatten. Respectievelijk betekent dit dat het bestaan van de vier subschalen bevestigd is middels een factor-analyse, dat de subschalen sterke correlaties laten zien met alcohol en drugsgebruik en dat de schalen impulsiviteit en sensatie zoeken de initiatie van gebruik en escalatie van gebruik binnen twaalf maanden kunnen voorspellen. De test-hertest betrouwbaarheid voor impulsiviteit werd op 0.646 en voor sensatie zoeken op 0.575 vastgesteld. In huidig onderzoek was de interne betrouwbaarheid voor impulsiviteit acceptabel te noemen (α=.73) en kon dit middels het verwijderen van een item nauwelijks vergroot worden. Ondanks dat de interne validiteit voor sensatie zoeken iets lager lag (α=.65) werd de schaal nog steeds als voldoende bruikbaar geacht. Waar α ≥ 0.70 normaal als standaard wordt aangehouden, is een α ≥ 0.60 bij een schaal bestaande uit minder dan tien items een geaccepteerde indicator voor een voldoende interne consistentie (Loewenthal, 2001). De interne validiteit kon niet verhoogd worden door een item te verwijderen.

Tabel 2. Vragenlijsten met korte omschrijving en interne betrouwbaarheid.

Vragenlijst Beschrijving Interne

consistentie (α) CUDIT-R Meet de ernst van cannabisgebruik en deelt individuen op in de

niet- huidige, recreatieve of problematische cannabisgebruiker

.87 BSCS Meet de mate van impulsiviteit in de afgelopen twaalf maanden .75 YPI-SV Meet de mate van impulsiviteit en onverantwoordelijk gedrag .69 SURPS

(impulsiviteit)

Meet de mate van impulsiviteit zonder items die betrekking hebben op sensatie zoeken

.73 SURPS

(sensatie zoeken)

Meet de mate van sensatie zoeken als onderdeel van impulsiviteit .65

2.3 Data-analyse

Alle statistische analyses zijn uitgevoerd middels IBM SPSS (versie 21.0). De data werd aanvankelijk onderzocht om missing data te identificeren. Bij de participanten waar informatie over hun leeftijd miste (N = 8) is de gemiddelde leeftijd genomen, aangezien dit minder dan 20% dan de steekproef betrof (Lilienfeld & Widows, 2005). Pairwise deletion werd gebruikt om participanten die een van de impulsiviteitsmaten geheel niet hadden ingevuld, uit te sluiten bij de desbetreffende analyse (BSCS: N = 0, YPI-SV: N = 13, SURPS: N = 5). Onderzoek naar co-variabelen is gedaan middels een One-Way ANOVA bij de ordinale variabele (leeftijd) en middels Chi-square testen bij de nominale variabelen (geslacht, etniciteit). Er was sprake van een between subject design waarbij steeds één continue afhankelijke variabele was: impulsiviteit, en één onafhankelijke categorische variabele: cannabisgebruik in het afgelopen jaar. Verschillen tussen groepen zijn geanalyseerd met independent sample t-testen en effectgroottes werden berekend met Cohens’ d. Er is onderscheid gemaakt tussen kleine effecten (d = .20), matige effecten (d =

.50) en grote effecten (d = .80) (Cohen, 1988), welke berekend werden via de volgende formule:

3

Resultaten

3.1 Steekproefkarakteristieken

3.1.1 Samenstelling steekproef tijdens de eerste meting

Tijdens de eerste meting bestond de steekproef uit 597 jeugdige gedetineerden. Van deze steekproef was 92% man (N = 548). De deelnemers vielen in de leeftijdsrange van 13 tot en met 24 jaar (M = 18,37 jaar,

SD = 1,85 jaar). Op het moment van de eerste meting bleek dat 34,3% van de jeugdige gedetineerden

afgelopen jaar geen cannabis had gebruikt (N = 205), we noemde hen de niet-huidige gebruikers. De huidige gebruikers – degene die wel cannabis hadden gebruikt in het afgelopen jaar - besloegen 65,7% van de steekproef (N = 392); 34,3% als recreatief gebruiker (N = 205) en 31,3% als problematisch gebruiker (N = 187). Inderdaad:

toevallig waren er evenveel recreatieve gebruikers als niet-huidige cannabisgebruikers.

Zoals in tabel 3 wordt geïllustreerd, werden er geen significante verschillen gevonden in leeftijd, geslacht en etniciteit tussen de niet-huidige gebruikers, de recreatieve gebruikers en de problematische gebruikers.

Tabel 3. Steekproefkarakteristieken ten tijde van de eerste meting. Totaal (N = 597) c2/F p Niet-huidige cannabisgebruiker (N = 205) Huidige cannabisgebruiker (N = 392) Recreatief gebruiker (N = 205) Problematisch gebruiker (N = 187) Geslacht (%) Man 91.8 93.7 92.2 89.3 2.53 .283 Leeftijd M SD 18.37 (1.85) 18.36 (1.93) 18.42 (1.85) 18.34 (1.75) 0.10 .903 Etniciteit (%) Autochtoon 47.2 44.4 45.4 52.4 2.96 .228

3.1.2 Samenstelling steekproef tijdens de nameting

Voor de nameting gold dat er slechts data beschikbaar was van 40,4 % van de steekproef (N = 241). Onder hen bevonden zich 41 jeugdige gedetineerden die zowel tijdens de eerste meting als de nameting recreatief cannabis gebruikte. Zij worden de persisterende gebruikers genoemd. 13 jeugdige gedetineerden die tijdens de eerste meting nog recreatief gebruikte, hadden hun gebruik geïntensiveerd naar problematisch gebruik twaalf maanden later: de intensiverende gebruikers.

Tabel 4 laat zien dat er geen verschil zat in de verdeling van geslacht, leeftijd en etniciteit tussen de persisterende en intensiverende gebruikers. Er zit ook nauwelijks verschil in de verdeling van deze karakteristieken ten opzichte van de totale steekproef tijdens de eerste meting, als we de gemiddelde en percentages naast elkaar leggen. Dit houdt in dat de jeugdige gedetineerden die mee hebben gedaan aan de nameting representatief zijn voor de gehele steekproef.

Tabel 4. Steekproefkarakteristieken ten tijde van de nameting

*. Er was één persisterende gebruikers die niet heeft aangegeven wat zijn/haar geslacht is.

3.1.3 Gevolgen van de steekproefgrootte

Terugkomende op de poweranalyse, bestonden de groepen niet-huidige gebruikers en recreatieve gebruikers uit genoeg participanten om een significant verschil in impulsiviteit tussen hen te ontdekken: 205 per groep waar er 47 nodig waren. Hetzelfde gold voor de recreatieve gebruikers en problematische gebruikers op cross-sectioneel level: 205 en 187 per groep waar er 45 en 49 nodig waren. Echter waren er niet genoeg persisterende gebruikers en niet genoeg intensiverende gebruikers om een eventueel aanwezig verschil in impulsiviteit tussen deze groepen op te merken: 41 en 13 waar er 102 en 30 nodig zijn. Het longitudinale onderzoek is daarom explorerend van aard; gevonden verschillen zullen uitermate voorzichtig geïnterpreteerd moeten worden.

Totaal (N = 597) Persisterende gebruiker (N = 41) Intensiverende gebruiker (N = 13) c2/F p Geslacht (%) Man 91.8 87.8* 92.3 0.39 .825 Leeftijd M SD 18.37 (1.85) 18.32 (1.92) 18.72 (1.52) 0.47 .496 Etniciteit (%) Autochtoon 47.2 43.9 46.2 0.02 .887

3.2 Analyses ten aanzien van de impulsiviteitsmaten

3.2.1 Outliers

Ten eerste hebben we gezocht naar individuen met extreme scores op de impulsiviteitsmaten. Voor het cross-sectionele onderzoek vonden we geen outliers op de BSCS (impulsiviteit), SURPS (impulsiviteit) en SURPS (sensatie zoeken). De twee individuen met een extreem hoge score op de YPI-SV (impulsief-onverantwoordelijk) vielen onder de problematische gebruikers. Zij bleken bij verwijdering de resultaten echter niet substantieel te beïnvloeden en scoorde ook hoger dan gemiddeld op de andere impulsiviteitsmaten, waardoor de extreem hoge score op de YPI-SV (impulsief-onverantwoordelijk) geen ‘fout’ lijkt te zijn geweest. We hebben daarom besloten om deze individuen niet te excluderen van het onderzoek. Gericht op het longitudinale onderzoek werden drie outliers gevonden binnen de intensiverende gebruikers: twee daarvan scoorde extreem laag op de BSCS (impulsiviteit) en één scoorde extreem laag op de YPI-SV (impulsief-onverantwoordelijk) én de BSCS (impulsiviteit). Wederom werd bij verwijdering van deze individuen geen substantieel verschil in resultaten gevonden, waardoor besloten is deze individuen niet te excluderen. Ten tweede hebben we naar eventuele outliers gezocht bij de correlaties tussen de impulsiviteitsmaten; hier bleek geen sprake van te zijn.

3.2.2 Correlaties tussen de vier impulsiviteitsmaten

Uit tabel 5 is af te lezen dat de vragenlijsten onderling significant met elkaar samenhingen. De Pearson-correlaties tussen de BSCS (impulsiviteit), YPI-SV (impulsief-onverantwoordelijk) en SURPS (impulsiviteit) lagen tussen de r = .5 en r = .7. Dit wordt wenselijk geacht aangezien dit aangeeft dat de vragenlijsten vrijwel hetzelfde construct meten, maar onderling toch enigszins verschillen van elkaar (Terwee, Beurskens & Wittink, 2008). Ten aanzien van de YPI-SV was er zelfs nog een kleiner verband verwacht, aangezien deze naast impulsiviteit ook onverantwoordelijkheid meet. De SURPS die sensatie zoeken meet liet logischerwijs de kleinste samenhang zien met de andere drie vragenlijsten, aangezien deze maar één onderdeel van impulsiviteit meet.

Tabel 5. Pearson-correlaties tussen de vragenlijsten met significantieniveau. BSCS (impulsiviteit) YPI-SV (impulsief-onverantwoordelijk) SURPS (impulsiviteit) SURPS (sensatie zoeken) BSCS (impulsiviteit) 1 .585** .605** .380** YPI-SV (impulsief-onverantwoordelijk) .585** 1 .644** .298** SURPS (impulsiviteit .605** .644** 1 .396** SURPS (sensatie zoeken) .380** .298** .396** 1

3.3 Samenhang tussen cannabisgebruik en impulsiviteit

Voorafgaand aan de analyses is gegarandeerd dat er voldaan werd aan de assumpties van normaliteit en gelijke variantie.

3.3.1 Initiatie van recreatief cannabisgebruik

De resultaten in tabel 6 geven weer dat recreatieve cannabisgebruikers onder jeugdige gedetineerden impulsiever waren dan niet-huidige gebruikers. Op alle vier de impulsiviteitsmaten werd een significant verschil gevonden met een klein effectgrootte. Er werd dus een klein maar consistent verband gevonden. De verwachting dat recreatieve gebruikers impulsiever zouden zijn dan niet-huidige gebruikers wordt op basis hiervan aangenomen (hypothese 1).

Tabel 6. Gemiddelde impulsiviteitsscores (met standaarddeviatie) van de niet-huidige cannabisgebruiker en de recreatieve gebruiker per impulsiviteitsmaat, met significantieniveau en effectgrootte.

3.3.2 Ontstaan van problematisch cannabisgebruik: cross-sectioneel

Uit de resultaten weergegeven in tabel 7 bleek dat problematische gebruikers impulsiever waren dan recreatieve gebruikers. Per impulsiviteitsmaat werd een significant verschil gevonden, waardoor er sprake bleek te zijn van een consistent verband. De effectgroottes verschilde daarentegen: een groot effect werd gevonden bij de impulsiviteitsmaat van de BSCS en de impulsief-onverantwoordelijke schaal van de YPI-SV, een matig effect bij de impulsiviteitsmaat van de SURPS en een klein effect bij sensatie zoeken. De verwachting dat problematische gebruikers impulsiever zouden zijn dan recreatieve gebruikers wordt aangenomen (hypothese 2a).

Niet-huidige gebruiker (N = 205) Recreatief gebruiker (N = 205) p Cohens’ d (95%CI) BSCS (impulsiviteit) 8.76 (3.63) 9.54 (3.33) 0.024 0.22 (0.03;0.42) YPI-SV (impulsief-onverantwoordelijk) 11.2 (3.27) 12.01 (3.18) 0.012 0.25 (0.06;0.45) SURPS (impulsiviteit) 9.48 (3.21) 10.27 (3.1) 0.012 0.25 (0.06;0.45) SURPS (sensatie zoeken) 14.09 (4.26) 15.17 (3.96) 0.008 0.26 (0.07;0,46)

Tabel 7. Gemiddelde impulsiviteitsscores (met standaarddeviatie) van de recreatieve cannabisgebruiker en de problematische gebruiker per impulsiviteitsmaat, met significantieniveau en effectgrootte.

Er is een extra analyse uitgevoerd om het gevonden verschil in impulsiviteit op de BSCS tussen problematische en recreatieve gebruikers te funderen. Wanneer we op itemniveau naar de BSCS keken viel namelijk op dat twee van de vier items die impulsiviteit behoren te meten, doelen op cannabisgebruik. Bijvoorbeeld het item: ‘Ik doe bepaalde dingen die slecht voor me zijn, als ze leuk zijn. Problematische gebruikers zullen relatief vaak hoog gescoord hebben op deze items, ook wanneer zij over het algemeen niet erg impulsief zijn. Er lijkt dus sprake te zijn van een verstorend (confounding) effect. Toen we de twee items die duiden op cannabisgebruik verwijderden, bleken problematische gebruikers (M = 6.21, SD = 1.89) alsnog significant impulsiever te zijn dan recreatieve gebruikers (M = 4.99, SD = 1.90), t (390) = 6.40, p = .000, 95% CI [0.44;0.85], d = 0.64. De effectgrootte zakte daardoor wel van een groot naar matig tot groot effect. Aangezien de interne betrouwbaarheid van de BSCS zakte naar α = .56 bij exclusie van de twee confounding items (tegenover α = .75 bij inclusie), is ervoor gekozen om de originele impulsiviteitsschaal van de BSCS bestaande uit 4 items te blijven gebruiken.

De verwachting dat impulsiviteit een grotere risicofactor zou zijn voor het ontstaan van problematisch cannabisgebruik dan voor het initiëren van recreatief cannabisgebruik (hypothese 2b), wordt deels aangenomen. Er werd verwacht dat bij de initiatie van recreatief cannabisgebruik kleine effectgroottes werden gevonden en bij problematisch cannabisgebruik grote effectgroottes. Het klopt dat er bij de initiatie van cannabisgebruik op elk van de vier impulsiviteitsmaten een klein effect werd gevonden, echter werd bij het ontstaan van problematisch gebruik enkel een groot effect op de impulsiviteitsmaat van de BSCS gevonden. De impulsief-onverantwoordelijke schaal van de YPI-SV liet een matig tot groot verband zien bij problematisch gebruik. Ondanks dat dit geen groot effect was bleek het wel een significant groter effect te zijn dan bij de initiatie van recreatief gebruik: de betrouwbaarheidsvallen hadden geen overlap (net als bij de impulsiviteitsmaat van de BSCS). Bij de impulsiviteitsmaat van de SURPS en de SURPS-schaal die

Recreatief gebruiker (N = 205) Problematisch gebruiker (N = 187) P Cohens’ d (95%CI) BSCS (impulsiviteit) 9.54 (3.33) 12.27 (3,40) 0.000 0.81 (0.61;1.02) YPI-SV (impulsief-onverantwoordelijk) 12.01 (3.18) 14.21 (3.48) 0.000 0.66 (0.46;0.86) SURPS (impulsiviteit) 10.27 (3.1) 11.85 (3.29) 0.000 0.49 (0.29;0,70) SURPS (sensatie zoeken) 15.17 (3.96) 16.04 (3.69) 0.027 0.23 (0.03;0.43)

sensatie zoeken meet, werden geen significant grotere effecten gevonden bij het ontstaan van problematisch drugsgebruik. Kortom, impulsiviteit blijkt alleen een grotere risicofactor te zijn voor het ontstaan van problematisch cannabisgebruik dan voor de initiatie van recreatief cannabisgebruik, als impulsiviteit gemeten wordt met de BSCS of de YPI-SV.

3.3.3 Exploratief longitudinaal onderzoek

Er werden geen significante verschillen in impulsiviteit gevonden tussen intensiverende en persisterende gebruikers op alle vier de impulsiviteitsmaten, weergegeven in tabel 8. De effectgroottes hierbij varieerden tussen nihil en matig. Ondanks dat er geen significant verband werd gevonden tussen impulsiviteit en cannabisgebruik, is het opvallend dat de matige effecten een tegenovergestelde tendens lieten zien dan op basis van literatuur verwacht werd: de persisterende gebruiker had een iets hogere impulsiviteitsscore dan de intensiverende gebruiker. Echter moeten resultaten van dit longitudinale onderzoek uiterst voorzichtig geïnterpreteerd worden aangezien er te weinig data van de nameting beschikbaar was. Gezien de kleine power kan daarom de hypothese dat intensiverende gebruikers impulsiever zijn dan persisterende gebruikers niet verworpen dan wel bevestigd worden (hypothese 3).

Tabel 8. Gemiddelde impulsiviteitsscores (met standaarddeviatie) van de intensiverende en persisterende gebruikers per impulsiviteitsmaat, met significantieniveau en effectgrootte.

3.3.4 Aanvullend onderzoek

Aangezien we toch iets over de voorspellende waarde van impulsiviteit voor problematisch

cannabisgebruik wilde zeggen, hebben we aanvullend een ROC-curve gemaakt met de data van het cross-sectionele onderzoek. De impulsiviteitsmaat van de BSCS bleek de grootste voorspellende waarde (AUC:

area under the curve) van de vier impulsiviteitsmaten te hebben, al is deze voorspellende waarde maar

matig: .72 (weergegeven in tabel 9). De curve geeft weer dat op het meest optimale punt de BSCS 69% van de mensen die problematisch gaat gebruiken vooraf juist kan identificeren. Echter zal 35% van de

Persisterende gebruiker (N = 41) Intensiverende gebruiker (N = 13) P Cohens’ d (95%CI) BSCS (impulsiviteit) 9.29 (3.36) 9.23 (2.77) .952 -0.02 (-0.64;0.61) YPI-SV (impulsief-onverantwoordelijk) 11.74 (3.29) 12.16 (2.76) .684 0.13 (-0.49;0.76) SURPS (impulsiviteit) 10.17 (3.36) 8.75 (2.53) .182 -0.45 (-1.07;0.18) SURPS (sensatie zoeken) 15.88 (3.26) 14.33 (2.74) .142 -0.49 (-1.12;0.14)

mensen die niet problematisch gaat gebruiken ook aangewezen worden als toekomstige problematische gebruikers.

Tabel 9. De voorspellende waarde per impulsiviteitsmaat ten aanzien van problematisch gebruik BSCS (impulsiviteit) YPI-SV (impulsief-onverantwoordelijk) SURPS (impulsiviteit) SURPS (sensatie zoeken) AUC .72 .68 .63 .56

4

Discussie

Middels dit onderzoek is helderheid verkregen over de rol die impulsiviteit speelt bij cannabisgebruik onder jeugdige gedetineerden. We vonden dat problematische gebruikers impulsiever zijn dan recreatieve gebruikers en recreatieve gebruikers impulsiever zijn dan jeugdigen die geen cannabis gebruiken. Impulsiviteit blijkt met name een risicofactor te zijn voor de overgang naar problematisch cannabisgebruik. De resultaten worden hieronder ter discussie gesteld. Gezien de geringe power van het longitudinale onderzoek hebben we besloten om geen conclusies uit deze resultaten te trekken; 54 individuen is een te klein aantal om generaliseerbare uitspraken over te doen.

4.1 Initiatie van recreatief cannabisgebruik

In overeenstemming met de verwachtingen lieten de resultaten zien dat de recreatieve cannabisgebruikers onder jeugdige gedetineerden impulsiever waren dan de niet-huidige cannabisgebruikers. Hierbij werd een klein effect (d = 0.22 tot d = 0.26) gevonden, wat conform het merendeel aan voorgaande literatuur liet zien. Dat dit onderzoek uit een relatief grote steekproef bestond en een grote power had, zou kunnen verklaren waarom de onderzoeken uit de meta-analyse (VanderVeen et al., 2016) met een kleine steekproef niet altijd een verband vonden tussen impulsiviteit en cannabisgebruik.

4.2 Ontstaan van problematisch cannabisgebruik

Wanneer het verschil in impulsiviteit tussen recreatieve gebruikers en problematische gebruikers werd onderzocht, bleken problematische cannabisgebruikers impulsiever te zijn dan recreatieve gebruikers. Hierbij werden variërende effectgroottes tussen de vier impulsiviteitsmaten gevonden (d = 0.23 tot d = 0.81). Deze variërende effectgroottes zouden verklaard kunnen worden door 1) verschillen tussen de impulsiviteitsmaten op inhoudelijk gebied, 2) verschillen tussen de impulsiviteitsmaten ten aanzien van hun psychometrische kenmerken en 3) het verstorende aspect binnen de BSCS-impulsiviteitsmaat.

Ten eerste hebben de impulsiviteitsmaten inhoudelijk niet allemaal hetzelfde construct uitgevraagd. Zo heeft de impulsiviteitsmaat van de BSCS globale impulsiviteit gemeten en de YPI-SV heeft naast impulsief gedrag ook onverantwoordelijk gedrag gemeten (zie tabel 2, p. 16). Aangezien de effectgrootte van de YPI-SV lager was, zou dit erop kunnen duiden dat onverantwoordelijkheid een minder sterke relatie had met problematisch gebruik dan dat globale impulsiviteit had. Daarnaast varieerde de effectgroottes tussen de BSCS en de impulsiviteitsmaat van de SURPS ook, ondanks dat beide ontworpen zijn om globale impulsiviteit te meten. Het is mogelijk dat beide schalen toch net een andere dimensie van impulsiviteit hebben gemeten; impulsiviteit blijft ten slotte een multi-dimensioneel construct. Deze mogelijke verklaring wordt ondersteunt door de meta-analyse van VanderVeen et al. (2016) welke liet zien hoe verschillende dimensies van impulsiviteit variëren in de mate waarin ze invloed uitoefenen op cannabisgebruik. Als we kijken naar de items van de BSCS en de impulsiviteitsmaat van de SURPS, lijkt

de BSCS meer responsinhibitie uit te vragen en de SURPS meer haastig reageren. Aangezien de BSCS een groter effect liet zien is het mogelijk dat responsinhibitie meer gerelateerd is aan problematisch gebruik ten opzichte van haastig reageren. Wat de meta-analyse verder concludeert is dat sensatie zoeken meer gerelateerd is aan de frequentie van cannabisgebruik dan aan de negatieve gevolgen, wat overeenkomstig is met het gegeven dat sensatie zoeken in huidig onderzoek het kleinste effect (d = .23) liet zien met problematisch gebruik.

Ten tweede zou het verschil in psychometrische kwaliteiten (zie tabel 2, p. 16) een mogelijke verklaring kunnen zijn voor de variërende effectgroottes tussen de impulsiviteitsmaten. Zo zou een minder goede betrouwbaarheid gezorgd kunnen hebben voor een kleinere effectgrootte. Echter bleek dit in dit onderzoek niet altijd het geval te zijn geweest: ondanks dat de YPI-SV een lagere betrouwbaarheid had dan de schaal van de SURPS die globale impulsiviteit heeft gemeten, liet deze een groter effect zien.

Ten derde blijken, zoals eerder vermeld, de twee items van de BSCS die duiden op cannabisgebruik voor enige verstoring in de effectgrootte te hebben gezorgd. Inclusie van deze twee items zorgde namelijk voor een groter effect op de BSCS. Dit zou kunnen verklaren waarom de BSCS een groter effect liet zien dan de andere impulsiviteitsmaten.

We hebben drie mogelijke verklaringen besproken voor de variërende effectgroottes op de impulsiviteitsmaten in relatie tot het ontstaan van problematisch cannabisgebruik. Op basis van bovengenoemde argumentatie denken we dat het inhoudelijk verschil tussen de impulsiviteitsmaten en de verstorende items op de BSCS de meest waarschijnlijke oorzaken zijn.

4.3 Impulsiviteit als grotere risicofactor voor het ontstaan van problematisch gebruik

Op basis van eerder onderzoek hadden we verwacht dat impulsiviteit een grotere risicofactor zou zijn voor problematisch gebruik dan voor de initiatie van recreatief gebruik (VanderVeen et al., 2016). Impulsiviteit gemeten met de BSCS en impulsief-onverantwoord gedrag gemeten met de YPI-SV bleek inderdaad een sterker verband te hebben met problematisch cannabisgebruik dan met de initiatie van recreatief cannabisgebruik. Voor deze impulsiviteitsmaten gold dus dat impulsiviteit een grotere risicofactor was voor het ontstaan van problematisch gebruik dan voor recreatief gebruik. Ook als we de versie van de BSCS gebruikte bestaande uit twee items, bleek het verband tussen impulsiviteit en cannabisgebruik nog steeds significant groter te zijn bij problematisch gebruik. Impulsiviteit en sensatie zoeken gemeten met de SURPS bleken echter geen grotere risicofactor te zijn voor het ontstaan van problematisch cannabisgebruik dan voor de initiatie van recreatief gebruik. De verklaring zou kunnen liggen in het feit dat de SURPS ontwikkeld is om het risico op cannabisgebruik te meten, niet het risico op cannabismisbruik. Het gegeven dat de effectgroottes bij problematisch cannabisgebruik voor beide schalen van de SURPS kleiner zijn dan die van de andere twee impulsiviteitsmaten, zou dus kunnen komen doordat de SURPS minder geschikt is om problematisch cannabisgebruik uit te vragen. Daarnaast komt de kleine effectgrootte van sensatie zoeken overeen met de theorie achter het duale procesmodel, die er vanuit gaat dat verschillende onderdelen van impulsiviteit samen voor risicovol gedrag zorgen (Wiers et al., 2010).

4.4 Verklaringen

De resultaten van het cross-sectionele onderzoek doen de volgende vraag rijzen: wat zorgt ervoor dat impulsiviteit een kleine rol speelt bij de initiatie van recreatief cannabisgebruik en een grote rol bij het ontstaan van problematisch cannabisgebruik?

De licht vergrote kans op initiatie van recreatief cannabisgebruik bij impulsieve jeugdig gedetineerden lijkt door een combinatie van factoren te komen: we zullen er twee uitlichten. Ten eerste blijken impulsieve mensen een minder gevoelig beloningscentrum in de hersenen te hebben dan individuen die minder impulsief zijn, waardoor zij meer stimulatie moeten hebben om dezelfde beloning te ervaren (Cservenka, Herting, Seghete, Hudson & Nagel, 2013). Impulsieve individuen zullen daardoor eerder en vaker cannabis gebruiken om de neurologische stimulatie te ervaren die de werkzame stof in cannabis teweegbrengt (Segal, Huba & Singer, 1980). Ten tweede wordt gesuggereerd dat met name sensatie zoeken tot cannabisgebruik leidt doordat sensatiezoekers de risico’s die geassocieerd zijn met drugs onderschatten ten opzichte van mensen die niet geneigd zijn sensatie op te zoeken. Zij zouden daarom cannabisgebruik als minder risicovol beschouwen (Yanovitzky, 2005). Het resultaat dat impulsiviteit de kans op initiatie van recreatief cannabisgebruik maar een klein beetje vergroot, lijkt te maken te hebben met het gegeven dat de steekproef bestond uit adolescenten. Adolescentie blijkt namelijk sowieso een periode te zijn waarin geëxperimenteerd wordt, ook met cannabis. Dit geeft het gezonde patroon van de verschuiving van ouderlijke controle naar autonomie weer (Spear & Kulbok, 2004). De drang naar experimenteren lijkt voort te komen uit a) een verandering in het dopaminerge systeem in de hersenen die leidt tot een toename in het zoeken naar beloningen, en b) gevoeligheid voor de mening van leeftijdsgenoten (Zuckerman, 1944; Steinberg, 2008). De aanwezigheid van leeftijdsgenoten –en dan vooral in combinatie met druk van de leeftijdsgenoten- blijkt een van de beste voorspellers voor cannabisgebruik te zijn. Kortom, veel adolescenten zullen sowieso recreatief cannabisgebruik initiëren. Als zij extra gevoelig zijn voor beloningen (wat met name aan het onderdeel sensatie zoeken gerelateerd is) wordt de kans hierop nog iets vergroot (Khurana et al., 2015).

Onderzoek van Khurana et al. (2015) suggereert dan ook dat met name sensatie zoeken een rol speelt bij de initiatie van recreatief cannabisgebruik en impulsiviteit bij het ontwikkelen van problematisch gebruik. Als men eenmaal recreatief is gaan gebruiken lijkt impulsiviteit te mediëren tussen recreatief cannabisgebruik en problematisch cannabisgebruik: impulsieve recreatieve gebruikers hebben meer kans over te gaan op problematisch gebruik dan minder impulsieve recreatieve gebruikers (Ersche, Turton, Pradhan, Bullmore, Robbins, 2010). Dit komt overeen met de resultaten die wij vonden in dit onderzoek: sensatie zoeken had een even groot effect met de initiatie van cannabisgebruik als globale impulsiviteit, maar globale impulsiviteit liet duidelijk een groter effect zien bij het ontstaan van problematisch gebruik dan sensatie zoeken. Juist het ontstaan van problematisch gebruik vinden we klinisch relevant, gezien de negatieve gevolgen waar het mee gepaard gaat.

Wat zorgt er nou voor dat impulsiviteit de kans op het ontstaan van problematisch cannabisgebruik sterk vergroot? Khurana et al. (2015) stellen dat de oorzaak te vinden is in het slecht werkende neurologisch controlesysteem van impulsieve individuen. Zowel de controle processen als de automatische processen uit het duale procesmodel lijken hier een rol in te spelen (zie figuur 1, p. 8). De controle processen doordat impulsieve individuen van zichzelf al minder goed zijn in het onderdrukken van impulsen. Regelmatig cannabisgebruik kan op termijn tot hersenbeschadiging leiden waardoor de controleprocessen verder verstoord worden en het onderdrukken van impulsen nog moeilijker wordt (Meier et al., 2012). De kans op meer cannabisgebruik neemt toe, wat weer tot minder controle leidt, etc.: men komt in een neerwaartse spiraal terecht en problematisch gebruik ligt op de loer. De automatische processen spelen mee doordat impulsieve mensen sneller in risicovolle situaties terecht komen waar men bloot wordt gesteld aan cannabisgebruik of welke zij associëren met cannabisgebruik. Door automatische associaties met cannabisgebruik én verminderde controle is de stap om weer cannabis te gebruiken snel gezet. Onthoud echter dat er wisselend bewijs is over het oorzakelijk verband tussen impulsiviteit en problematisch cannabisgebruik: leidt impulsiviteit tot problematisch cannabisgebruik of leidt problematisch cannabisgebruik tot impulsiviteit? Beiden lijken het geval te zijn (De Wit, 2009).

Al met al, lijkt de combinatie van sensatie zoeken, druk van leeftijdsgenoten, een ongevoelig beloningscentrum en het niet kunnen overzien van mogelijke risico’s, de kans op initiatie van recreatief cannabisgebruik te vergroten. Als daarnaast sprake is van een hoge mate van impulsiviteit waarbij a) controleprocessen verstoord zijn en b) automatische associaties met cannabis gemaakt worden doordat men in risicovolle situaties terecht komt, is de kans op het ontwikkelen van problematisch gebruik vergroot. Normaal gesproken onderdrukken de top-down controleprocessen de automatische of door beloning gedreven bottom-up impulsen, echter wordt bij een hoge mate van impulsiviteit het onderdrukken van impulsen die leiden tot een onmiddellijk gevoel van beloning bemoeilijkt.

4.5 Beperkingen en aanbevelingen

We zullen vier beperkingen met de daaruit volgende aanbevelingen voor vervolgonderzoek bespreken. 1) Aangezien er met huidig onderzoek geen oorzakelijk verband is vast te stellen en literatuur laat zien dat impulsiviteit zowel tot cannabisgebruik kan leiden, maar cannabisgebruik ook tot meer impulsiviteit (De Wit, 2009), is onderzoek naar causaliteit gewenst. Om toekomstig problematisch cannabisgebruik te kunnen voorspellen, is het van belang om een longitudinaal vervolgonderzoek uit te voeren waarbij sprake is van voldoende power. Aan de hand van een aanvullende ROC-analyse kan wel iets over de voorspellende waarde van impulsiviteit worden gezegd. We vonden ten hoogste een matig voorspellende waarde, wat suggereert dat de vragenlijsten niet gebruikt kunnen worden om individuen te classificeren. Dat zou natuurlijk ook heel bijzonder zijn geweest als er op basis van maar 4 items (BSCS) problematisch gebruik voorspelt kon worden. De BSCS zou eventueel wel als screener gebruikt kunnen worden, aangezien er 70% kans is dat een problematische gebruiker als problematische gebruiker aangewezen zal worden. Als de mate van impulsiviteit samen genomen wordt met andere voorspellers

(bijvoorbeeld eerste cannabisgebruik voor de leeftijd van 17 jaar oud; Lynskey et al., 2003), zou de voorspellende waarde kunnen vergroten. Voor vervolgonderzoek wordt dan ook aangeraden om meerdere voorspellers van problematisch cannabisgebruik samen te nemen.

2) Ten tweede is het belangrijk om impulsiviteit en cannabisgebruik niet enkel via zelf-rapportage te meten, maar ook via meer objectieve maten. Op deze manier zullen eventuele sociaal wenselijke antwoorden afgezet kunnen worden tegen andere maten en kan er een meer representatief niveau van impulsiviteit en cannabisgebruik vastgesteld worden. Gezien het feit dat er geen cannabis gebruikt mag worden in JJI’s, bestaat de kans dat participanten hun cannabisgebruik lager gerapporteerd hebben dan in werkelijkheid het geval is. Onderzoek van Harrison (1997) laat zien dat onderrapportage van cannabisgebruik onder gedetineerden regelmatig voorkomt. Het aantal recreatieve gebruikers en problematische gebruikers zal naar waarschijnlijkheid hoger uitvallen dat gerapporteerd is. Daarnaast kunnen er vraagtekens gezet worden bij het vermogen van zelfevaluatie bij zwaar verslaafde cannabisgebruikers, aangezien hevig cannabisgebruik een vergrote kans op hersenbeschadiging geeft. We raden aan om naast zelfrapportage-vragenlijsten over cannabisgebruik ook urinecontroles en hetero-anamneses af te nemen. Voor het meten van impulsiviteit wordt de aanbeveling gedaan om observaties of taken als de delaydiscounting-taak toe te voegen, waarbij jongeren de keuze krijgen om nu een kleine beloning te ontvangen of een grote beloning over een maand. Het niet kunnen uitstellen van een directe beloning geeft een hoge mate van impulsiviteit weer (De Wit, Flory, Acheson, McCloskey, & Manuck, 2007).

3) Een andere limitatie van dit onderzoek is dat alle impulsiviteitsmaten (BSCS, YPI-SV en SURPS impulsiviteit) en de subschaal sensatie zoeken, uit slechts 4-6 items bestonden. De kans dat zij onafhankelijk niet het gehele spectrum van impulsiviteit meten is daardoor redelijk groot. Om deze beperking het hoofd te bieden is er gebruik gemaakt van meerdere impulsiviteitsmaten. Daarnaast hebben we aanvullend onderzoek gedaan door één super-impulsiviteitsmaat samen te stellen, bestaande uit alle items van de vier vragenlijsten die impulsiviteit en sensatie zoeken meten. Deze super-impulsiviteitsmaat bestond uit 21 items en had een betrouwbaarheid van α = .86. Recreatieve gebruikers bleken (M = 47.07,

SD = 9.71) wederom impulsiever te zijn dan niet-huidige gebruikers (M = 43.52, SD = 11.52), ditmaal met

een klein tot matig effect, t (395) = 3.31, p = .001, 95% CI [0.13;0.53], d = 0.33. Problematische gebruikers bleken (M = 54.16, SD = 10.14) wederom impulsiever te zijn dan recreatiever gebruikers (M = 47.07, SD = 9.71), ditmaal met een matig tot groot effect, t (376) = 6.95, p = .000, 95% CI [0.51;0.92], d = 0.71. De betrouwbaarheidsintervallen overlapten zo weinig dat we durven te stellen dat impulsiviteit vrijwel zeker een grotere risicofactor is voor het ontstaan van problematisch cannabisgebruik dan voor de initiatie van recreatief gebruik. Het gegeven dat deze impulsiviteitsmaat met meer items en een hogere betrouwbaarheid dit robuuste resultaat liet zien, onderbouwt de aanname dat impulsiviteit een grote risicofactor is voor de overgang naar problematisch cannabisgebruik. Voor vervolgonderzoek is het van belang oog te blijven houden voor de verschillende onderdelen van impulsiviteit en dat deze allemaal meegenomen worden in het onderzoek naar impulsiviteit als risicofactor voor problematisch cannabisgebruik.