,m.
Treatment Integrity van een Behandelstudie naar PTSS ten
gevolge van Vroegkinderlijk Trauma
Naam: Isa Hartogh
Studentnummer: 6044123/10003417 Universiteit van Amsterdam
Begeleider: Sandra Raabe Datum: 29 augustus 2016
Inhoud
Abstract………..3 Inleiding……….4 Methode………13 Resultaten………..19 Discussie………....27 Literatuur………...35 Bijlage………39Abstract
In dit onderzoek werd de treatment integrity onderzocht van een
behandelstudie naar PTSS ten gevolge van vroegkinderlijk trauma. Daarnaast werd exploratief de invloed van de behandelervaring van de therapeuten op treatment
integrity onderzocht. Om de session integrity, component integrity en overall treatment integrity te onderzoeken werden door twee raters 59 sessies beluisterd en
beoordeeld op adherence en competence aan de hand van specifiek ontworpen scoringsbladen. Daarnaast vulden therapeuten (n=10) een vragenlijst in over de ervaring van de therapeut. Bij de behandelingen werd een hoge treatment integrity gevonden. Daarnaast leek het aantal jaren werkervaring van de therapeut een negatieve invloed te hebben op treatment integrity, hoewel de mate van treatment
integrity desondanks hoog bleef. Vervolgonderzoek met een groter aantal therapeuten
is nodig om de invloed van behandelervaring op treatment integrity verder te onderzoeken.
Inleiding
In de psychotherapie wordt steeds vaker evidence based gewerkt (Barber, Triffleman & Marmar, 2007; Schinkothe & Wilz, 2014). De laatste jaren is veel onderzoek gedaan naar de effectiviteit van behandelingen (Perepletchikova, 2009; Sanetti & Kratochwill, 2009), minder aandacht is uitgegaan naar de kwaliteit
waarmee de behandelingen werden uitgevoerd. Wanneer wel gesproken wordt over de kwaliteit van de uitvoering van behandelingen, spreekt de American Psychological Association (APA) Ethics Code (2002) over integrity. Integrity wordt omschreven als het nastreven van accuraatheid, betrouwbaarheid en waarheidsgetrouwheid in de psychotherapie (Perepletchikova, 2009). En wanneer in wetenschappelijk onderzoek de kwaliteit van de uitvoering van behandelingen wordt onderzocht, wordt er gekeken naar treatment integrity (Sharpless & Barber, 2009). Met treatment integrity wordt aangegeven in hoeverre een behandeling is uitgevoerd zoals voorzien: in hoeverre hebben de therapeuten het voorgeschreven protocol tijdens de behandelsessies gevolgd (Waltz, Addis, Koerner & Jacobson, 1993). Hoewel de belangstelling voor
treatment integrity recent is toegenomen, wordt er in de praktijk nog weinig tot geen
aandacht aan besteed. Treatment integrity blijkt een complex begrip: het relatief nieuwe terrein wordt nog op verschillende wijzen benaderd, er is weinig
overeenstemming over wat treatment integrity inhoudt en hoe deze het beste te onderzoeken is.
De brede definitie van Waltz et al. (1993) stelt dat treatment integrity aangeeft in hoeverre een behandeling is uitgevoerd zoals voorzien. Sindsdien hebben
stellen dat treatment integrity refereert aan de mate waarin essentiële kenmerken van een interventie correct worden uitgevoerd door een op dit terrein geschoolde
professional. Perepletchikova (2009) geeft aan dat zij de voorkeur geeft aan ‘vereiste onderdelen’ van een interventie in plaats van ‘essentiële componenten’, omdat niet altijd overeenstemming bestaat over wat de essentiële kenmerken van de
behandelingen zijn. Geconcludeerd kan worden dat er nog geen algemeen aanvaarde consensus over de definitie van treatment integrity en de belangrijke kenmerken die hierbij een rol spelen bestaat (Sanetti & Kratochwill, 2009).
Het meten van treatment integrity zorgt ervoor dat de conclusies die worden getrokken over de effecten van de behandeling, gerechtvaardigd zijn
(Perepletchikova, 2009). Indien niet naar treatment integrity wordt gekeken, kan er niet van worden uitgegaan dat de interventie verantwoordelijk is voor de effecten van de behandeling, wat de internal validity teniet doet, of dat de interventie kan worden gegeneraliseerd naar andere situaties, wat de external validity teniet doet (Gutermann et al., 2014; Moncher & Prinz, 1991; Perepletchikova, 2009). Het is mogelijk om in een behandelstudie positieve behandeleffecten te vinden terwijl de treatment integrity laag is. In dit geval is er afgeweken van het protocol en zou het behandeleffect aan andere factoren, buiten het protocol om, kunnen worden toegeschreven. Het is interessant om deze factoren te bekijken, want deze kunnen worden gebruikt bij de ontwikkeling van een aangepast en meer effectief protocol. Perepletchikova (2009) stelt daarnaast dat het meten van treatment integrity tevens bijdraagt aan een beter inzicht in de wijze waarop training en supervisieprocedures van therapeuten moeten worden vormgegeven om hen zo goed mogelijk via een behandelprotocol te laten werken. Bovendien voorkomt het therapeutic drift en biedt het mogelijkheden om de werking van specifieke aspecten van een behandeling te beoordelen.
Treatment intregrity kan onderverdeeld worden in twee constructen: treatment adherence en therapist competence. Treatment adherence duidt op de mate waarin de
therapeut zich binnen de behandeling aan het protocol heeft gehouden en dient als “manipulatie check” in de behandelstudie (Gutermann et al., 2014). Therapist
competence duidt op het vermogen en de kwaliteit van de therapeut waarmee hij/zij
de behandeling toepast in interactie met de cliënt (Sharpless & Barber, 2009).
Treatment adherence en therapist competence zijn componenten die samen treatment integrity vormen (Perepletchikova & Kazdin, 2005). Beide worden onderzocht en
vervolgens samengenomen om tot een algeheel oordeel over de treatment integrity te komen.
Treatment integrity kan worden gewaarborgd door middel van een driedelige
aanpak (Moncher & Prinz 1991): het opstellen van behandelprotocollen, het opstellen van richtlijnen met betrekking tot de selectie en training van therapeuten en het monitoren van behandelingen om te waarborgen dat behandelingen zijn uitgevoerd zoals voorzien (Barber, Triffleman & Marmar, 2007; Moncher & Prinz, 1991). Het nagaan van adherence en competence kan vervolgens op verschillende manieren. Een indirecte methode hiervoor is via self-reports van de therapeuten over implementatie van het protocol in de sessie. Een belangrijk nadeel van deze methode echter is de subjectiviteit; de therapeuten zichzelf laten oordelen over het eigen kunnen kan voor vertekening zorgen. Om deze reden heeft de directe methode de voorkeur. Hierbij observeren experts de sessies door in de sessie aanwezig te zijn, of door de sessie bij te wonen via een eenzijdige spiegel of beeldscherm, of door deze via video of audio achteraf te bekijken/beluisteren (Perepletchikova, 2009).
beschikbaar over het meten hiervan op het gebied van de psychotherapie (Barber, Triffleman & Marmar, 2007; Gresham, 2009; Perepletchikova, Treat & Kazdin, 2007; Schinkothe & Wilz, 2014; Waltz et al., 1993). Dit geldt vooral voor behandelstudies met cliënten met Post Traumatische Stress Stoornis (PTSS); bij traumagerichte behandelingen wordt er zelden naar treatment integrity gekeken. Er zijn dan ook weinig tot geen scoringbladen beschikbaar voor traumagerichte behandelingen (Gutermann et al., 2014). Een oorzaak zou kunnen zijn dat treatment integrity veel tijd vereist en kostbaar is, zeker wanneer er met expert raters wordt gewerkt
(Perepletchikova et al., 2009). Daarnaast bestaat er nog onduidelijkheid over de wijze waarop treatment integrity moet worden gemeten en over de voorschriften waaraan de rapportage van treatment integrity dient te voldoen.
Uit een studie van Perepletchikova et al. (2007) bleek dat in slechts 3,5 procent van de 147 bestudeerde onderzoeksartikelen op adequate en volledige wijze
treatment integrity werd gemeten en gerapporteerd. Deze onderzoeksartikelen
voldeden aan de volgende, door Perepletchikova et al. (2007) geopperde vier criteria. Ten eerste: establishing, het vaststellen van de aanwezigheid van behandelprotocollen en van training en supervisieprocedures van de therapeuten. Ten tweede: assessing, het beoordelen van treatment integrity door het meten van de adherence en
competence. Ten derde: evaluating, het evalueren van de betrouwbaarheid en de mate
waarin de verkregen data respresentatief zijn. Dit kan door het berekenen van de
interrater-reliability en de opleiding van de raters te bespreken. En tenslotte: reporting, het rapporteren van adherence en competence door middel van de drie
begrippen overall treatment integrity (van de gehele behandeling), component
integrity (van een specifiek component in de behandeling) en session integrity (van
treatment integrity in percentages kunnen worden berekend en gerapporteerd: een
percentage tussen de 80 en 100 procent duidt op een hoge treament integrity, een percentage tussen de 80 en 60 procent is een matige treatment integrity, onder de 60 procent zal van lage treatment integrity worden gesproken. Het evalueren van deze drie soorten treatment integrity is volgens Perepletchikova et al. (2007) belangrijk omdat het inzicht geeft op het moment dat een onverwachte lage integrity wordt gevonden. Zo kan een lage treatment integrity het gevolg zijn van bijvoorbeeld cliënt-specifieke kenmerken (Perepletchikova et al., 2009).
De zojuist geopperde vier criteria zijn overigens niet algemeen aanvaard. Onderzoekers hebben in behandelstudies de mogelijkheid om hun eigen criteria aan te houden, met name bij assessing en reporting. Er zijn trauma gerelateerde
behandelstudies die zowel adherence als competence meten (Barber et al., 2007; Foa et al., 2005), studies die alleen competence beoordelen (Marks, Lovell, Noshirvani, Livanou, & Thrasher, 1998) of die bij reporting alleen de overall treatment integrity beschrijven (Perepletchikova et al., 2009).
Treatment integrity en ervaring van de therapeuten
Naast het meten en rapporteren van treatment integrity in behandelstudies zou er kunnen worden gekeken naar verschillende variabelen die van invloed zouden kunnen zijn op treatment integrity (Miller & Binder, 2002; Perepletchikova & Kazdin, 2005; Sharpless & Barber, 2009). Gresham (2009) stelt namelijk dat
verschillende variabelen van invloed zijn op treatment integrity en dat sommige van deze variabelen betrekking kunnen hebben op de therapeut. Een belangrijke variabele, die therapeuten van elkaar onderscheidt, is de behandelervaring van de therapeut. De
schaarse literatuur nauwelijks onderzocht. Sharpless & Barber (2009) stellen dat meer ervaren therapeuten klinische problemen mogelijk niet zozeer aanpakken via regels en procedures maar meer op basis van wat ervaring ze heeft geleerd. Ook Margison et al. (2000) opperen dat zeer ervaren therapeuten eerder zullen afwijken van de richtlijnen en het protocol van de behandeling. De behandelervaring van de therapeut, waaronder een eigen werkwijze en behandelstijl, kan ervoor zorgen dat het lastiger is voor de therapeut om nieuwe zaken zoals een nieuw protocol aan te leren (Perepletchikova & Kazdin, 2005). Indien deze veronderstelling juist is, zou een grote mate van
behandelervaring adherence en competence negatief kunnen beïnvloeden terwijl het behandeleffect positief is. In dit onderzoek zal, naast het meten en rapporteren van
treatment integrity in de lopende behandelstudie, de rol van behandelervaring van de
therapeut op de mate van treatment integrity exploratief worden onderzocht.
Behandelstudie
Aan de Universiteit van Amsterdam wordt op dit moment een behandelstudie uitgevoerd naar Imagery Rescripting (ImRs) met en zonder Skills Training in Affect
and Interpersonal Regulation (STAIR) als behandeling voor Post-traumatische
stressstoornis (PTSS) als gevolg van vroegkinderlijk misbruik.
STAIR, ontwikkeld door Cloitre et al. (2002), is een geprotocolleerde behandeling en heeft tot doel de emotieregulatie van de cliënt te verbeteren en problemen op het interpersoonlijke vlak te verminderen. ImRs is een specifieke traumagerichte behandeling, die de betekenis van emotionele herinneringen bewerkt door middel van imaginatie (Arntz & Weertman, 1999). De behandelstudie betreft een ‘constructive study’ (Perepletchikova, 2009). Dit houdt in dat er onderzocht wordt of het toevoegen van de STAIR behandeling voorafgaand aan de ImRs behandeling voor
een positief effect zorgt, of dat het eerst emotioneel stabiliseren van de cliënt geen toegevoegde waarde heeft voor de effectiviteit van de ImRs behandeling. Om dit na te gaan is het van belang dat gewaarborgd wordt dat beide behandelingen volgens protocol zijn uitgevoerd. Het nagaan van treatment integrity biedt daarbij inzicht in de mate waarin de protocollen in de praktijk uitvoerbaar zijn. Daarnaast kan de treatment
integrity worden meegenomen bij het analyseren van de behandeluitkomsten en kan
het inzicht bieden in de factoren die buiten het protocol om eventueel een rol spelen. In deze behandelstudie zijn gedetailleerde STAIR en ImRs
behandel-protocollen gebruikt, die uit een aanzienlijk aantal specifieke elementen bestaan. Er zijn STAIR scoringsbladen om treatment integrity te meten aanwezig, maar er zijn nog geen ImRs scoringsbladen beschikbaar. Het is om die reden van belang om allereerst ImRs scoringsbladen te ontwikkelen. Deze zullen vervolgens worden gebruikt om adherence en competence te meten. Daarnaast zijn in deze
behandelstudie richtlijnen met betrekking tot de training van therapeuten opgesteld, zoals beschreven in de driedelige aanpak van Moncher & Prinz (1991): de
therapeuten hebben een training gevolgd en komen wekelijks bij elkaar voor supervisie. Perepletchikova en Kazdin (2005) opperen dat een gedetailleerd
behandelprotocol, de kwaliteit en intensiteit van de training en de supervisie van de therapeuten een positieve invloed hebben op treatment integrity. Door de training en de wekelijkse supervisie van de therapeuten in deze behandelstudie, het specifieke behandelprotocol en de specifieke, zelfontworpen scoringsbladen wordt een goede
treatment integrity verwacht. De eerste hypothese stelt dat in deze behandelstudie de
scores op adherence en competence hoog zullen zijn en het totale percentage tussen 80 en 100 procent zal liggen.
Daarnaast zal in dit onderzoek exploratief worden onderzocht op welke wijze de ervaring van de therapeut de treatment integrity beïnvloedt. De ervaring van de therapeut kan vanuit meerdere invalshoeken worden bekeken en beoordeeld.
Therapeuten doen ervaring op door het in de loop der jaren opdoen en verkrijgen van kennis en inzicht. In klinische setting kan dit zich vertalen in het aantal actieve behandeljaren. Margison et al. (2000) opperden dat ervaren therapeuten, die al jaren in de praktijk werken, eerder afwijken van de richtlijnen van behandelingen. De tweede hypothese stelt dat hoe langer de behandelervaring van de therapeut in jaren is, des te lager de adherence en competence zullen zijn.
Het zou zo kunnen zijn dat wanneer de behandelstijl en achtergrond van een nieuw te leren behandeling in het verlengde ligt van de eigen behandelmethode, het makkelijker is voor de therapeut om deze toe te passen, hetgeen treatment integrity kan bevorderen. In het lopende onderzoek hebben de behandelingen een cognitieve gedragstherapie (CGT) achtergrond. Het zou zo kunnen zijn dat als de behandelstijl van de therapeut overeenkomt met de nieuw te leren behandelvorm, in dit geval CGT, dit een positieve invloed heeft op adherence en competence. De derde hypothese luidt dat naar verwachting therapeuten met een CGT achtergrond voor hogere adherence en competence zullen zorgen.
Naast de behandelstijl van de therapeuten zou ook de cliënten doelgroep een rol kunnen spelen bij de ervaring van de therapeut en de wijze waarop deze treatment
integrity kan beïnvloeden. Clarke (1995) stelt dat, wanneer behandelervaring is
opgedaan met een bredere cliënten doelgroep, vaker verschillende technieken van verschillende behandelingen worden toegepast. Dit zou kunnen betekenen dat
wanneer behandelervaring is opgedaan met een specifieke cliënten doelgroep, minder verschillende technieken worden gebruikt en daardoor meer specifieke technieken
conform het protocol van de behandeling worden toegepast. Dit zou ten goede komen aan treatment integrity. In deze behandelstudie wordt uitsluitend gewerkt met een specifieke cliënten doelgroep gediagnosticeerd met PTSS. Het zou zo kunnen zijn dat therapeuten, die behandelervaring hebben met deze specifieke cliënten doelgroep, de richtlijnen conform het protocol van een behandeling specifieker kunnen toepassen en hiermee de treatment integrity vergroten. Als laatste hypothese wordt verwacht dat behandelervaring van de therapeut met deze specifieke cliënten doelgroep zorgt voor een hogere adherence en competence.
Daarnaast zal naar ervaring met het protocol binnen de behandelstudie worden gekeken. Therapeuten met veel ervaring met specifieke behandelprotocollen zouden mogelijk minder afwijken van het protocol doordat zij meer supervisie hebben gehad en/of het protocol vaker hebben toegepast. Er zal om die reden worden bekeken of therapeuten die meer cliënten hebben gezien in dit onderzoek, en daarmee
specifiekere ervaring hebben met het protocol, ook een hogere adherence en
competence laten zien. Het zou zo kunnen zijn dat het aantal cliënten en daarmee het
aantal sessies van invloed is op de wijze waarop dit specifieke protocol door de therapeut wordt toegepast.
Methode
Behandelstudie
Dit onderzoek werd uitgevoerd binnen een lopende, gerandomiseerde gecontroleerde behandelstudie naar PTSS ten gevolge van vroegkinderlijk trauma. Deelnemers aan dit onderzoek waren reguliere cliënten die voldeden aan de criteria voor PTSS ten gevolge van seksueel en/of fysiek misbruik in de jeugd. Zij waren doorverwezen door de huisarts voor specialistische zorg.
Imagery Rescripting was de behandeling die elke cliënt in het onderzoek
ontving. Daarnaast ontving de helft van de cliënten (n = 25), voorafgaand aan de ImRs behandeling, de STAIR behandeling als toevoeging om te kijken of dit het effect van de ImRs behandeling positief beïnvloedt. Het STAIR-protocol kaart in acht verschillende sessies onderwerpen aan met betrekking tot psycho-educatie,
emotieregulatie en interpersoonlijke vaardigheden. In het ImRs protocol vindt in elke sessie (n=16) rescripting plaats, die in de basisprocedure uit drie fases bestaat, waarin geprobeerd wordt verandering te brengen in de betekenis van een specifieke,
traumatische gebeurtenis in de jeugd. In de eerst fase beschrijft de cliënt als kind de herinnering aan een traumatische situatie totdat arousal zich voordoet. In de tweede fase wordt in de situatie door de cliënt als volwassene ingegrepen. In de derde fase beleeft de cliënt als kind de situatie opnieuw maar nu met de ingreep van de volwassen cliënt (Arntz & Weertman, 1999).
Het aantal sessies dat een cliënt ontving hing af van de conditie waarin de cliënt zich bevond. De cliënt kon zich in de ‘Imagery Rescripting (ImRs)’ conditie bevinden (n=16) of in de ‘STAIR/ImRs’ conditie die in totaal uit 24 sessies bestond: acht STAIR sessies en vervolgens 16 ImRs sessies. Per conditie hebben, op het
moment van de start van dit onderzoek, 25 cliënten deelgenomen aan deze behandelstudie (totaal n = 50).
Elf therapeuten hebben in het kader van dit onderzoek de geprotocolleerde behandelingen uitgevoerd. Tien therapeuten zijn vrouw, één ervan een man. De gemiddelde leeftijd van de therapeuten was 45,3 jaar. De jongste therapeut was 36 jaar en de oudste 56 jaar. Alle behandelende therapeuten beschikten over een GZ-registratie (n = 11), twee therapeuten hadden een opleiding tot klinisch psycholoog of psychotherapeut voltooid. Één keer in de week vond er supervisie plaats in
groepsverband, gegeven door een van de seniortherapeuten en de onderzoeker. Het onderzoek is gestart in 2011 en de behandelingen hebben in het Sinaï Centrum en bij PuntP plaatsgevonden.
De raters in het huidige onderzoek waren twee masterstudenten Klinische Psychologie aan de Universiteit van Amsterdam. Voorafgaand aan het onderzoek hebben beide raters training ontvangen over het beoordelen van de sessies door middel van het doornemen van de protocollen van beide behandelingen, het gebruik en de toepassing van de scoringsbladen en het gezamenlijk scoren van vier
proefsessies. Daarnaast vond er een keer in de week een uur supervisie plaats.
Materialen
Audiotapes. Alle behandelsessies binnen het lopende onderzoek zijn
opgenomen. In totaal zijn dit 1000 sessies: 200 STAIR sessies en 800 ImRs sessies. STAIR sessies hebben een opname van 60 minuten, ImRs sessies duren 90 minuten.
STAIR scoringsbladen. Om adherence en competence van de STAIR-conditie te scoren is gebruik gemaakt van STAIR scoringsbladen, ontworpen door prof. dr. M. Cloitre (2010). De scoringsbladen zijn door haar ter beschikking gesteld.
Voor elke STAIR sessie was er een apart scoringsblad beschikbaar. De inhoud van deze STAIR scoringsbladen bestond uit 10 tot 16 items en er kon per sessie een totaalscore van 40 tot 64 worden behaald. In zowel de STAIR als de ImRs
scoringsbladen werden adherence en competence gescoord. Aanwezigheid van
adherence werd dichotoom gescoord door middel van het zetten van een kruisje.
Wanneer het niet werd ingevuld duidde dit op afwezigheid van het item. Competence werd gescoord op een Likertschaal van 1 t/m 4: 1: ‘Inadequate: item not addressed’, 2: ‘Acceptable’ 3: ‘Good’ en 4: ‘Excellent’. Daarnaast waren er nog drie aparte items die met ‘ja’ of ‘nee’ konden worden ingevuld. Deze items gingen na of er in de sessie langer dan twintig minuten werd gesproken over onderwerpen buiten het protocol, of er eventueel sprake was van cliënt non-compliance en of exposure aan het trauma langer dan vijf minuten had plaatsgevonden. Voor een voorbeeld, zie Bijlage 1.
ImRs scoringsbladen. Voor de ImRs-conditie zijn door de onderzoekers zelf scoringsbladen ontwikkeld. Er zijn aan de hand van de specifieke elementen van het ImRs behandelprotocol 37 tot 47 items per sessie ontwikkeld. De eerste fase van de
rescripting procedure bestaat uit zeven items, de tweede fase uit 13 items en de derde
fase uit 11 items. Deze zijn voor inhoudelijke beoordeling voorgelegd aan experts op het gebied van de ImRs behandeling, dr. Marysol Voncken en prof. dr. Arnoud Arntz.
Bij de ImRs sessies waren er aparte scoringsbladen voor sessie één, twee, drie t/m 10, 11 t/m15 en sessie 16. De maximale scores die konden worden behaald bij de ImRs sessies lagen tussen de 148 en 188 punten. Adherence werd dichotoom gescoord
door middel van het zetten van een kruisje wanneer aan het item werd voldaan. Om
competence te scoren, konden de volgende scores worden ingevuld: 1: ‘intervention not provided according to the protocol’, 2:’intervention was provided but missed a component, 3:‘intervention was provided sufficiently’, 4:‘intervention was provided well by the therapist’ of een 9:‘missing item’. Daarnaast waren er vijf aparte items die
konden worden ingevuld met ‘ja’ of ‘nee’. Deze items gingen na of er meer dan twintig minuten conversatie had plaatsgevonden buiten het protocol om, of er geen
rescripting had plaatsgevonden, of er sprake was van client non-compliance, of alle
fases op de juiste volgorde waren doorlopen en of er een andere techniek in de sessie werd gebruikt. Voor een voorbeeld, zie Bijlage 2.
Vragenlijst therapeuten. Om de therapeut-variabelen in kaart te brengen, is door de onderzoekers een vragenlijst ontwikkeld waarin bij/in zeven items gevraagd wordt naar de volgende aspecten: het geboortejaar, werkplek ten tijde van het behandelonderzoek (opties: PsyPoli, PuntP, Sinai Centrum, anders), het aantal jaren werkervaring, eerdere behandelervaring van cliënten met PTSS (opties: ja/nee), aantal cliënten behandeld in dit onderzoek, de eigen behandelmethodiek (opties: CGT, integratief, EMDR, EMDR practicioner, inzichtgevend, anders) en
opleidingsachtergrond (opties: GZ, klinisch psycholoog/psychotherapeut, CGT, EMDR, anders). De vragenlijst werd online verstuurd en ingevuld.
Procedure
De selectie van de te beluisteren sessies heeft als volgt plaatsgevonden: van de therapeuten die minder dan drie cliënten in het onderzoek hebben behandeld (n = 3)
cliënten hebben behandeld (n = 8) werden er sessies van twee cliënten beluisterd. Van cliënten in de ImRS-conditie werden twee sessies beluisterd, van cliënten in de
STAIR/ImRs-conditie werden in totaal vier sessies (twee ImRs en twee STAIR) beluisterd. De sessies werden at aselect geselecteerd. In geval van een lege batterij van de opname apparatuur werd er een extra sessie daarvoor in de plaats gescoord. In totaal werden er audio opnames van negentien cliënten beluisterd. Elf cliënten
bevonden zich in de ‘STAIR/ImRs’ conditie, acht cliënten in de ‘ImRs’ conditie. Elf procent (22 sessies) van het totaal aantal opgenomen sessies van de STAIR (200 sessies) en 4,6 procent (37 sessies) van de totaal opgenomen sessies van de ImRs behandeling (800 sessies) werden beluisterd. Zestien sessies hiervan kwamen uit de ImRs conditie, 21 sessies uit de STAIR/ImRs conditie. In totaal werd 5.9 procent (59 sessies) beluisterd van het totale aantal sessies (1000 sessies) dat in de behandelstudie is opgenomen. Dit is minder dan de tien procent die werd beluisterd in andere grote
treatment integrity onderzoeken (Cloitre et al., 2010). De reden hiervoor is dat op het
moment van dit onderzoek nog niet alle behandelingen waren afgerond en de sessies hierdoor nog niet beschikbaar waren. Alle sessies werden door de raters
onafhankelijk van elkaar gescoord. Nadat de beluisterde sessies waren gescoord en de vragenlijsten voor de therapeuten online waren ingevuld, werden de data ingevoerd in SPSS en statistisch geanalyseerd.
Statistische analyse
In de statistische analyses werden scores van beide raters meegenomen en geanalyseerd.
Om de betrouwbaarheid van de scoringsbladen te meten werd de
correlatiecoëfficiënt (ICC) in een Two-Way Mixed model voor de STAIR, de algehele ImRs behandeling en de drie fases van de ImRs behandeling. Een waarde tussen 0.81 en 1.00 toont een hoge interrater-reliability aan (Field, 2009).
Om de overall treatment integrity te berekenen werd in de STAIR en ImRs behandelingen het percentage van adherence en competence berekend door per sessie het aantal behaalde punten te delen door het maximaal aantal punten. Vervolgens werden deze vermenigvuldigd met honderd. De percentages die per sessie werden berekend, ofwel de session integrity, werden vervolgens bij elkaar opgeteld en gedeeld door het aantal sessies. De treatment integrity werd daarnaast ook berekend voor de drie fases van de ImRs behandeling (component integrity).
Doordat het aantal therapeuten beperkt is (n= 11), was statistische toetsing met betrekking tot de samenhang tussen therapeut-variabelen en treatment integrity onvoldoende betrouwbaar. Om deze reden werden de hypotheses, die kijken naar het aantal jaren werkervaring, de CGT behandelachtergrond en de eerdere ervaring met de cliënten doelgroep op treatment integrity, onderzocht door deze op een
beschrijvend niveau te analyseren. Als laatste werd de invloed van het aantal behandelde cliënten van de therapeuten binnen de behandelstudie op treatment
Resultaten
In totaal zijn door de twee onafhankelijke raters 22 STAIR-sessies beluisterd en 37 ImRs sessies. In Tabel 1 staat een overzicht met het aantal gescoorde sessies van de STAIR en ImRs behandeling per sessie.
Interrater reliability
De ICC voor de STAIR behandeling was voor adherene .96, voor competence .95. Bij de ImRs behandeling kwam adherence uit op .99 en competence .99. Beide behandelingen hebben een zeer goede interrater-reliability.
Voor elke fase in de ImRs behandeling werd afzonderlijk de ICC berekend. Alle drie de fases hadden voor adherence een ICC van .99. Competence was voor fase twee ook .99, voor fase een en drie was dit .98. Alle drie de fases hadden een zeer goede interrater reliability.
Treatment integrity
Overall treatment integrity
De overall treatment integrity, waarbij de treatment integrity van beide behandelcondities wordt gecombineerd, komt uit op 85,42 procent. Dit duidt volgens Perepletchikova (2009) op een hoge treatment integrity .
Session integrity
STAIR. De gemiddelde session integrity voor de STAIR behandeling was hoog voor zowel adherence (91,07 procent) als competence (85,01 procent). In Tabel 1 zijn de laagste en hoogste percentages adherence, competence en treatment integrity per sessie per rater weergegeven. De lage adherence en competence scores van sessie
zeven en acht kunnen worden verklaard: in sessie zeven is van het protocol afgeweken (zie ‘Redenen afwijken protocol’) en sessie acht is maar eenmalig
beluisterd. Wanneer adherence en competence werden samengevoegd om de session
integrity te berekenen kwam deze uit op 88,04 procent, wat een goede treatment integrity inhoudt.
ImRs. De gemiddelde session integrity van de ImRs behandeling was hoog voor adherence (86,59 procent) en matig voor competence (78,99 procent). In Tabel 1 zijn de laagste en hoogste percentages adherence, competence en treatment integrity per sessie per rater weergegeven. De lage adherence en competence scores van nul tot zes procent in sessie vijf, 11 en 12 kunnen worden verklaard: in deze sessies heeft geen rescripting plaatsgevonden (zie ‘Redenen afwijken protocol’). Samengevoegd kwam de session integrity van de ImRs behandeling uit op een percentage van 82,79 procent, wat een goede treatment integrity inhoudt.
Component integrity
De gemiddelde component integrity voor de drie ImRs fases wordt weergegeven in Tabel 2. De component integrity voor fase één was matig (79,92 procent), de component integrity voor fase twee en drie was hoog (83,67 procent en 81,99 procent). Uit Tabel 2 komt naar voren dat door beide raters de laagste
component integrity wordt toegeschreven aan fase één en de hoogste aan fase twee. Adherence is in alle fases voor beide raters hoog, competence is in alle fases matig,
Tabel 1. Session integrity per behandeling per rater. Behande
lingen
Sessie N rater Session integrity % laagste adhere nce % hoogste adhere nce % laagste compete nce % hoogste competen ce % STAIR 1 3 2 3 3 4 4 2 5 5 6 2 7 2 8 1 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 92,01 89,23 93,40 92,36 84,86 87,95 90,84 91,25 96,94 95,28 92,50 88,75 69,23 69,23 56,82 60,23 91,67 91,67 100 91,67 85,71 85,71 93,33 93,33 100 88,98 84,62 90 53,85 53,85 54,55 54,55 100 91,67 100 100 100 100 100 100 100 100 100 92,31 84,62 84,62 54,55 54,55 85,42 85,42 77,08 79,17 73,21 71,43 76,67 78,33 86,11 83,33 90,38 82,69 61.54 59,62 59,09 65,91 95,83 87,50 87,50 95,83 96,43 94,64 93,33 93,33 97,22 97,22 95 90 76,92 78,85 59,09 65,91 ImRs 1 2 2 5 3 1 4 2 5 7 6 1 7 2 8 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 78,73 80,99 80,70 78,56 92,23 95,95 95,78 95,95 81 78,38 95,61 98,31 89,87 90,20 85,11 82,98 76,32 68,42 97,30 100 97,30 97,30 5,41 2,70 100 100 89,19 94,59 87,23 91,49 92,11 92,11 97,30 100 100 100 100 100 100 100 100 100 62,23 65,43 66,45 56,58 87,16 91,89 89,86 93,24 4,73 2,70 91,22 96,62 75,68 69,59 80,32 84,04 84,87 86,18 87,16 91,89 95,95 93,24 96,62 93,24 91,22 96,62 94,59 96,62
Tabel 2. Adherence, competence en treatment integrity van fase één, twee en drie per
rater
Fase Rater Adherence % Competence % Treatment
integrity % één 1 2 85,47 84,12 75,09 75 80,28 79,56 twee 1 2 87,69 86,15 80,89 79,92 84,29 83,04 drie 1 2 87,16 86,04 78,15 76,58 82,66 81,31
Redenen afwijken protocol
Van alle geanalyseerde sessies (n= 59) is bij vier sessies door de therapeut afgeweken 9 2 10 1 11 3 12 3 13 3 14 3 15 1 16 1 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 88,34 82,26 91,22 89,53 63,16 59,43 61,40 61,50 92,99 91,88 92,98 94,95 98,36 98,68 99,11 96,73 91,89 78,38 97,30 94,59 0 0 5,26 5,26 94,74 92,11 94,74 93,37 100 100 100 97,62 97,30 97,30 97,30 94,59 97,37 93,37 97,37 97,37 97,37 97,37 93,37 93,37 100 100 100 97,62 72,30 61,49 85,14 84,46 0 0 5,26 5,26 84,87 86,18 86,18 90,13 96,71 97,37 98,21 95,83 91,89 91,89 85,14 84,46 95,39 92,76 83,55 86,18 97,37 94,74 91,45 94,08 96,71 97,37 98,21 95,83
zeven. De reden hiervoor was het verstoren van de sessie door het kind van de cliënt dat bij de sessie aanwezig was. De therapeut koos er toen voor om van het protocol af te wijken door de sessie vroegtijdig af te ronden en het rollenspel over te slaan. In drie ImRs sessies heeft er geen rescripting plaatsgevonden. De redenen hiervoor waren te veel spanning van de cliënt, een relatiecrisis en een recente suïcide van een familielid. Deze sessies hadden door het afwijken van het protocol zeer lage percentages
adherence en competence (nul procent tot 5,25 procent in sessie vijf, 11 en 12). Dit is
af te lezen in Tabel 1.
Ervaring van de therapeut
Van één therapeut waren geen gegevens beschikbaar in verband met het niet invullen van de vragenlijst. In totaal zijn de data van tien therapeuten gebruikt.
In de analyses werden drie sessies (een sessie van drie verschillende
therapeuten) geëxcludeerd. De reden hiervoor was dat in deze sessies geen rescripting had plaatsgevonden (zie ‘Redenen afwijken protocol’). De sessies gaven hierdoor geen goed inzicht in en beoordeling van de treatment integrity van de therapeut. Deze zeer lage treatment integrity scores (nul procent tot 5,25 procent) zijn als outliers gekenmerkt en niet meegenomen in de data. De range van de beluisterde sessies lag hierdoor tussen de twee en acht sessies per therapeut (zie Tabel 3).
In Tabel 3 wordt een overzicht gegeven van de volgende informatie van de therapeuten: de leeftijd van de therapeuten, het aantal behandelde cliënten in de behandelstudie, het aantal beluisterde sessies, aantal jaar werkervaring bij aanvang van de behandelstudie, de behandelachtergrond, de adherence, competence en overall
Tabel 3. Overzicht descriptieve informatie van de therapeuten Thera-peuten Leeftijd (jaren) Behandel-de cliënten (n) Beluis-terde sessies (n) Werk ervaring (jaren) Behandel achtergrond Adhe rence % Compe tence % Overall treat- ment integrity % 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 56 42 50 53 36 53 42 36 44 41 12 9 6 4 4 3 3 5 3 5 6 6 8 7 5 2 4 4 4 3 15 10 21 13 9 25 6 9 14 5 B/E C/D/E/F A/B/D B/C/D C/D/E/F B/C/D/F B/C/D/E/F C/D/E/F A/B/C/D/E/F/G B/D 90,22 97,37 89,87 92,67 97,29 92,02 97,97 96,37 84,54 90,60 86,07 89,99 82,44 82,85 92,75 80,44 90,83 91,11 73,44 81,95 88.14 93.68 86.15 87.76 95.02 86.23 94.40 93.74 78.99 86.28
Noot: A = Klinisch psycholoog/psychotherapeut opleiding, B = CGT opleiding, C = EMDR opleiding,
D = CGT behandelmethodiek, E= integratieve behandelmethodiek F = EMDR behandelmethodiek, G = inzichtgevende behandelmethodiek. Meerdere combinaties per therapeut mogelijk.
Aantal jaren werkervaring van de therapeuten. Het gemiddelde aantal jaren werkervaring van de therapeuten bij het begin van dit onderzoek was 12,7 jaar (SD= 6,38). Figuur 1 toont een scatterplot van werkervaring in jaren en de gemiddelde
treatment integrity per therapeut. In Figuur 2 wordt links de gemiddelde adherence
per therapeut weergegeven en rechts de gemiddelde competence per therapeut en werkervaring in jaren.
Figuur 1. Scatterplot: Werkervaring in jaren en de gemiddelde treatment integrity per
Figuur 2. Scatterplot: werkervaring in jaren en adherence (links) en competence
(rechts) per therapeut.
Figuur 1 laat een dalende regressielijn zien. Opvallend is de sterker dalende regressielijn bij competence in Figuur 2: deze lijkt af te nemen voor treatment
integrity naarmate het aantal jaren werkervaring toeneemt. Hoewel in minder sterke
mate, lijkt dit ook van toepassing te zijn bij adherence.
Behandelachtergrond van de therapeuten. Alle therapeuten hebben een GZ opleiding gevolgd en zijn in het bezit van een GZ-registratie. In Tabel 5 staat
aangegeven welke opleiding(en) de therapeuten hebben gevolgd na de GZ opleiding, en is te zien op welke wijze de therapeuten de eigen behandelmethodiek omschrijven. Er heerst veel overlap tussen de therapeuten: alle therapeuten hebben een CGT opleiding gevolgd of beschrijven de eigen behandelmethodiek als CGT. Doordat alle therapeuten een CGT behandelachtergrond hebben kon er niet verder worden
geanalyseerd.
Eerdere ervaring met specifieke cliëntendoelgroep. Negen therapeuten hadden eerdere (werk)ervaring opgedaan met cliënten met PTSS, één van hen had deze ervaring niet. De gemiddelde treatment integrity van deze therapeut was 87,63 procent, het gemiddelde van de andere negen therapeuten, die wel ervaring hadden
met de specifieke doelgroep, was 89,64 procent (range van 80,26 tot 94,70 procent). De percentages treatment integrity liggen hier binnen een vergelijkbare range. Het aantal therapeuten dat geen eerdere ervaring heeft opgedaan met de specifieke doelgroep is te laag om van een patroon te kunnen spreken.
Aantal cliënten. In het onderzoek lag de range van het aantal behandelde cliënten van een therapeut tussen de twee en 12 cliënten, met een gemiddelde van 5,4 cliënten. Er werd bekeken of therapeuten die meer cliënten hadden gezien in dit onderzoek, en daarmee intensievere ervaring hadden met het STAIR en/of ImRs protocol, ook een hogere adherence en competence lieten zien.
Figuur 6. Scatterplot: Aantal cliënten en gemiddelde treatment integrity per
therapeut.
Het scatterplot in Figuur 6 laat een zeer licht stijgende, bijna horizontaal lopende lijn zien, waarbij de treatment integrity geen stijging lijkt te laten zien naarmate het aantal behandelde cliënten binnen het onderzoek toeneemt.
Conclusie en discussie
In dit onderzoek werd de treatment integrity onderzocht van een
behandelstudie naar PTSS ten gevolge van vroegkinderlijk trauma. Er werd, zoals verwacht, een hoge treatment integrity gevonden. Dit wijst erop dat de
behandelprotocollen in de sessies door de therapeuten zijn uitgevoerd zoals bedoeld. De gemiddelde session-, component- en overall treatment integrity waren allen hoog voor zowel adherence als competence, behalve in de ImRs behandeling. De
gemiddelde competence van de session integrity en de gemiddelde component
integrity van fase één waren beide matig. De betrouwbaarheid van de STAIR en ImRs
scoringsbladen werd in dit onderzoek berekend door middel van de interrater
reliablity. Deze was voor beide behandelingen zeer hoog, vooral voor de ImRs
behandeling en de drie ImRs fases, wat betekent dat de raters een zeer hoge mate van overeenstemming hadden.
Een mogelijke verklaring voor de zeer hoge interrater reliablity waarden is, naast de goede training en de supervisie van de raters, de hoge adherence en
competence van de therapeuten. Door deze hoge scores van de therapeuten is er
weinig variantie en kan hier sprake zijn van ‘restriction of range’. De gevonden hoge mate van interrater reliablity kan hierdoor betrouwbaar zijn. Een andere mogelijkheid is dat de scoring die bij de scoringsbladen werd gehanteerd van invloed is geweest op de interrater reliablity. Op de Likertschaal van de STAIR scoringsbladen kon,
wanneer volledig aan het item werd voldaan, gekozen worden tussen drie competence scores: 2: ‘Acceptable’ 3: ‘Good’ en 4: ‘Excellent’. Bij de ImRs scoringsbladen kon daarentegen, wanneer aan het item werd voldaan, gekozen worden tussen twee scores: 3 ‘intervention was provided sufficiently’, 4:‘intervention was provided well by the
ervoor gezorgd hebben dat veelal dezelfde scores werden toegekend door beide
raters, in het bijzonder bij de ImRs behandeling, waardoor er een zeer hoge mate van interrater reliablity werd berekend.
Ondanks dat de algehele treatment integrity van de behandelstudie hoog is werden er, tegen de verwachting in, enkele matige ImRs session en component
integrity scores gevonden. Het is belangrijk om te melden dat deze percentages zeer
dicht bij de grens van 80 procent liggen (0.01 procent tot drie procent onder de grens van hoge treatment integrity) en bij afronding van de getallen allen als hoge mate van
treatment integrity kunnen worden beschouwd. Desondanks zou een verklaring voor
de matige treatment integrity scores de drie outliers kunnen zijn: drie keer heeft er geen rescripting plaatsgevonden in de sessies, waardoor zeer lage treatment integrity scores naar voren kwamen die het percentage hebben verlaagd. Ook zou deze matige
treatment integrity kunnen voortkomen uit het feit dat er in de ImRs scoringsbladen
geen onderscheid gemaakt wordt tussen essentiële componenten en niet-essentiële componenten (Perepletchikova, 2009). Zo telt in alle ImRs scoringsbladen elk item even zwaar mee, terwijl niet alle items essentieel of protocol-specifiek zijn (denk aan het item ‘bespreken van de agenda’ t.o.v. het item ‘de dader stoppen of
confronteren’). Het zou kunnen zijn dat de therapeuten in de behandelsessies eerder afweken van het protocol bij items waarvan zij vonden dat deze minder essentieel waren om te bespreken. Het zou echter ook zo kunnen zijn dat de expertise van de
raters een rol heeft gespeeld. De twee masterstudenten zijn nog niet ervaren of
bekend met de behandelprotocollen zoals expert raters dat zijn. Hierdoor zouden de
raters de competentie waarmee de interventies zijn uitgevoerd minder goed kunnen
Uitgaande van de gevonden resultaten en de huidige onderzoeksopzet zijn er een aantal aspecten die verbeterd zouden kunnen worden in vervolgonderzoek en die mogelijk ook invloed zouden kunnen hebben gehad op de gevonden resultaten. Er heeft in dit onderzoek geen validatie van de ImRs scoringsbladen plaatsgevonden. Validatie van de ImRs scoringsbladen is in vervolgonderzoek aan te raden. Dit zou kunnen plaatsvinden door aanvullende statistische analyses uit te voeren, bijvoorbeeld door de test-hertest betrouwbaarheid te onderzoeken met andere raters. Een diverse groep raters is hierbij aan te bevelen. Zo zouden masterstudenten als raters en psychologen, die ervaring hebben met de behandelingen, als expert raters de sessies kunnen scoren. Daarnaast zou, na de eerder besproken ‘restriction of range’, de verminderde betrouwbaarheid van de interrater reliablity kunnen worden aangepakt door in vervolgonderzoek de scoringsbladen voor de behandelingen om te draaien. Zo kan ervoor worden gekozen om met de STAIR scoringsbladen ImRS sessies te scoren en met de ImRs scoringsbladen de STAIR-sessies te scoren. Dit zal leiden tot meer variantie in de data en een betere betrouwbaarheid van deinterrater reliablity.
Daarnaast is een beperking in dit onderzoek de competence scoringschalen van de scoringsbladen. Deze komen voor de behandelingen niet overeen. Als een item volledig werd toegepast door de therapeut, werd in ImRs behandeling hier een drie of vier voor gescoord, bij de STAIR behandelingen kon met een twee, drie of vier worden aangegeven dat het item goed genoeg was toegepast. Hierdoor waren er bij de STAIR behandeling meer keuzemogelijkheden qua scoring voor de raters wanneer aan het item werd voldaan en goed genoeg was toegepast. Daarbij werd bij de STAIR sessie voor zowel het niet competent toepassen als het niet bespreken van het item een één gescoord, terwijl bij de ImRs behandeling hier onderscheid in werd gemaakt: een één voor het niet competent toepassen van het item, een negen bij het niet toepassen
van het item. Deze laatste manier wordt als methodologisch zuiverder gezien, omdat er geen punt wordt gerekend voor een item dat niet is toegepast. Deze verschillende scoringsschalen kunnen de resultaten negatief en/of positief hebben beïnvloed. Zo kan bijvoorbeeld het STAIR gemiddelde hoger zijn uitgevallen doordat een punt werd gerekend bij een item dat niet werd toegepast. In vervolgonderzoek zouden overeenkomende scoringsschalen tussen beide behandelingen een positief effect hebben doordat het methodologisch zuiverder is en minder verwarrend voor de raters. Daarnaast zou meer variantie in de scoringschalen, en daarmee een grotere
keuzemogelijkheid voor de raters wanneer aan het item is voldaan, kunnen zorgen voor een betrouwbare interrater reliablity.
Ervaring van de therapeuten en treatment integrity
In dit onderzoek werd exploratief gekeken naar ervaring als therapeut-variabele en de eventuele invloed hiervan op treatment integrity. Allereerst werd verwacht dat meer behandelervaring van de therapeut (in jaren) tot een lagere
treatment integrity zou leiden. Opmerkelijk was de dalende lijn voor treatment integrity en het aantal jaren werkervaring van de therapeut. Deze lijn daalde in
sterkere mate bij competence dan bij adherence. Dit suggereert dat de verwachting wordt ondersteund dat hoe langer de behandelervaring van de therapeut in jaren is, des te lager de adherence en competence zullen zijn. Vervolgens werd in dit onderzoek gekeken naar de invloed van therapeuten met een CGT behandel-achtergrond en eerdere behandelervaring met deze specifieke cliëntendoelgroep op
treatment integrity. Over beide verwachtingen, die stellen dat een CGT
helaas geen uitspraken worden gedaan. Dit komt door het feit dat alle therapeuten een CGT behandelachtergrond bleken te hebben en dat negen van de 10 therapeuten behandelervaring hadden met deze specifieke cliëntendoelgroep. Tot slot werd onderzocht of meer ervaring met het specifieke behandelprotocol binnen de
behandelstudie van invloed zou zijn op de treatment integrity van de therapeuten. De zeer licht stijgende, bijna horizontale lijn, suggereert dat ervaring met het
behandelprotocol niet zorgt voor een hogere treatment integrity.
De suggesties, dat meer behandelervaring van de therapeut in jaren leidt tot lagere treatment integrity en dat ervaring met het behandelprotocol niet zorgt voor een hogere treatment integrity, moeten voorzichtig worden geïnterpreteerd: door de kleine sample size zouden deze bevindingen ook op toeval kunnen berusten. In vervolgonderzoek zou met een grotere sample size en met aanvullende statistische analyses onderzocht kunnen worden in hoeverre deze verwachtingen correct blijken te zijn. Dit is interessant omdat, als de suggesties correct blijken te zijn, het op
verschillende manieren kan worden meegenomen door onderzoekers. Onder meer bij het selecteren van therapeuten voor behandelstudies: als in behandelstudies een hoge mate van treatment integrity is gewenst zou bij het selecteren gelet kunnen worden op het feit dat therapeuten met minder behandelervaring in jaren worden geselecteerd. Daarbij zou bij het selecteren minder hoeven worden gelet op hoelang de therapeut beschikbaar is om behandelingen uit te voeren en hoe frequent: ervaring binnen het behandelprotocol heeft geen invloed op de treatment integrity. Onderzoekers hoeven dan niet met dezelfde therapeuten te blijven werken.
In vervolgonderzoek kan worden gekozen voor een steekproef van een grote groep therapeuten die sterk divers is op het gebied van ervaring. Zo zouden de therapeuten van elkaar moeten verschillen op het aantal jaar behandelervaring, de
behandelachtergrond, ervaring met brede of specifieke cliëntendoelgroepen en ervaring met het behandelprotocol binnen de behandelstudie.
Geconcludeerd kan worden dat in dit onderzoek een hoge treatment integrity werd gevonden voor zowel de STAIR als de ImRs behandeling. Dit onderzoek heeft een nieuw gebied verkend door nieuwe ImRs scoringsbladen te ontwikkelen. De hoge
interrater reliablity wijst erop dat deze ImRs scoringsbladen betrouwbaar zijn als
meetinstrument om de overall-, session- en component adherence en competence van de ImRs behandeling bij PTSS te beoordelen. Het meten van de session integrity,
component integrity en overall treatment integrity geeft de onderzoekers meer inzicht
in eventuele moeilijkheden voor de therapeuten om een bepaalde sessie of fase conform het protocol toe te passen (Perepletchikova, 2009). Deze kennis zou door de onderzoekers mee kunnen worden genomen in de supervisie, door dit met de
therapeuten te bespreken en naar moeilijkheden te vragen, of in trainingen van de therapeuten door middel van het verbeteren, aanpassen en/of uitbreiden van de training. De beschikbaarheid van deze ImRs scoringsbladen levert een belangrijke bijdrage voor vervolgonderzoek naar treatment integrity van de ImRs behandeling bij PTSS. Daarnaast blijken de STAIR scoringsbladen, met een goede interrater
reliablity en hoge treatment integrity, zeer geschikt om te gebruiken in
vervolgonderzoek. Meer scoringsbladen voor specifieke behandelprotocollen zullen daarnaast in vervolgonderzoek moeten worden ontwikkeld. Hiervoor is meer inzicht in en bekendheid met treatment integrity noodzakelijk. Het vormen van een
eenduidige definitie en specifiekere richtlijnen met betrekking tot het ontwikkelen van scoringsbladen en het meten van treatment integrity is hierbij een begin. Het meten
in wetenschappelijk onderzoek en hiervoor zouden tijd en geld moeten worden vrijgemaakt (Perepletchikova, 2009). Dit is van belang omdat het de kwaliteit van klinisch onderzoek zal verbeteren en meer inzicht en consensus zal creëren ten aanzien van de richtlijnen omtrent treatment integrity. Dit zal ook ten goede komen aan het nieuwe gebied dat kijkt naar de invloed van therapeutische variabelen op
treatment integrity. Hoewel het nog te vroeg is om conclusies te trekken, kwam er in
dit onderzoek naar voren dat het aantal jaar werkervaring van de therapeut een negatieve invloed heeft op de treatment integrity. Dit onderzoek heeft daarmee een eerste stap gezet in het nieuwe gebied van treatment integrity en de mogelijke invloed van de therapeut-variabel ervaring. Verder onderzoek naar treatment integrity kan eraan bijdragen dat in toekomstige behandelstudies, naast de aandacht voor de
effectiviteit, ook voldoende aandacht zal worden besteed aan de kwaliteit waarmee de behandelingen worden uitgevoerd.
Literatuurlijst
Arntz, A., Tiesema, M. & Kindt, M. (2007). Treatment of PTSD: A comparison of imaginal exposure with and without imagery rescripting. Journal of Behavior
Therapy and Experimental Psychiatry, 38(4), 345–370.
Arntz, A., & Weertman, A. (1999). Treatment of childhood memories: Theory and practice. Behaviour Research and Therapy, 37(8), 715–740.
Barber, J. P., Liese, B., & Abrams, M. J. (2003). Development of the Cognitive `
Therapy Adherence and Competence Scale. Psychotherapy Research, 13, 205– 221.
Barber J.P., Triffleman, E., & Marmar, C. (2007). Considerations in Treatment Integrity: Implications and Recommendations for PTSD Research. Journal of
Traumatic Stress, 20(5), 793–805.
Clarke, G. N. (1995). Improving the transition from basic efficacy research to effectiveness studies: Methodological issues and procedures. Journal of
Consulting and ClinicalPsychology, 63, 718–725.
Cloitre, M., Cohen, L.R., Koenen, K.C., & Han, H. (2002). Skills Training
in Affective and Interpersonal Regulation Followed by Exposure: A Phase-Based Treatment for PTSD Related to Childhood Abuse. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 70(5), 1067–1074.
Cloitre, M., Stovall-McClough, K.C., Nooner, K., Zorbas, P., Cherry, S., Jackson, S.L., Gan, W., Petkova, E. (2010). Treatment for PTSD Related to Childhood Abuse: A Randomized Controlled Trial. The American Journal of Psychiatry,
Sage Publications Ltd.
Foa, E. B., Hembree, E. A., Cahill, S. P., Rauch, S. A., Riggs, M., David, S., Feeny, N. C. & Yadin, E. (2005). Randomized trial of prolonged exposure for posttraumatic stress disorder with and without cognitive restructuring: Outcome at academic and community clinics. Journal of Consulting and
Clinical Psychology,73(5), 953-964.
Gresham, F. M. (2009). Evolution of the treatment integrity concept: Current status and future directions. School Psychology Review, 38, 533–540.
Gutermann, J., Schreiber, F., Matulis, S., Stangier, U., Rosner, R. & Steil, R. (2015). Therapeutic adherence and competence scales for Developmentally Adapted Cognitive Processing Therapy for adolescents with PTSD. European Journal `
of Psychotraumatolgy, 6: 26632,1-11.
Marks, I., Lovell, K., Noshirvani, H., Livanou, M. & Thrasher, S. (1998). Treatment of Posttraumatic Stress Disorder by Exposure and/or Cognitive Restructuring.
A controlled study. Arch Gen Psychiatry, 55(4), 317-325.
Miller, S.J., & Binder, J.L. (2002). The effects of manual-based training on treatment fidelity and outcome: A review of the literature on adult individual
psychotherapy. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training,
39(2),184-198
Moncher F.J., & Prinz, R.J. (1991). Treatment fidelity in outcome studies. Clinica
l Psychology Review, 11, 247-266.
Paivio, S. C., Holowaty, K. A. M., & Hall, I. E. (2004). The influence of therapist adherence and competence on client reprocessing of child abuse memories.
Psychotherapy, 41, 56–68.
Perepletchikova, F. (2009). Treatment integrity in treatment outcome research:
practice, guidelines and recommendations. Saarbrücken, Germany: Lambert
Academic Publishing.
Perepletchikova, F., Hilt, L. M., Chereji, E., & Kazdin, A. E. (2009). Barriers to implementing treatment integrity procedures: Survey of treatment outcome
researchers. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77, 212–218. Perepletchikova, F., & Kazdin, A. E. (2005). Treatment integrity and therapeutic change: Issues and research recommendations. Clinical Psychology: Science
and Practice, 12, 365–383.
Perepletchikova, F., Treat, T. A., & Kazdin, A. E. (2007). Treatment integrity in psychotherapy research: Analysis of the studies and examination of the associated factors. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75, 829– 841.
Resick, P. A., Nishith, P., Weaver, T. L., Astin, M. C., & Feuer, C. A. (2002). A comparison of cognitive-processing therapy with prolonged exposure and a waiting condition for the treatment of chronic posttraumatic stress disorder in female rape victims. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70, 867– 879.
Sanetti, L. M. H., & Kratochwill, T. R. (2009). Toward developing a science of
treatment integrity: Introduction to the special series. School Psychology Review, 38(4), 445.
Schinkothe, D., & Wilz, G. (2014). The Assessment of Treatment Integrity in a Cognitive Behavioral Telephone Intervention Study With Dementia Caregivers. Clinical Gerontologist, 37, 211–234
Sharpless, B. A., & Barber, J. P. (2009). A conceptual and empirical review of the meaning, measurement, development, and teaching of intervention
competence in clinical psychology. Clinical Psychology Review, 29, 47–56. Shrout, P, E. & Fleiss, J. L. (1994). Intraclass correlations: Uses in assessing rater
Waltz, J., Addis, M. E., Koerner, K., & Jacobson, n. S. (1993). Testing the integrity of a psychotherapy protocol: Assessment of adherence and competence. Journal
Bijlage
Bijlage 1. Voorbeeld STAIR scoringsblad sessie 1
Therapist: ____________ Subject #: ___________ Session Dates: ________
Session #: ___1______ Rater: ____________Rating Date: ________________
Session 1: Introduction to Treatment
___ ___ 1. Therapist asked client how evaluation went and how s/he has been feeling post-evaluation.
___ ___ 2. Therapist set agenda for session.
___ ___ 3. Therapist reviewed basics of trauma history with client to ensure therapist has correct information.
___ ___ 4. Therapist provided basic psychoeducation on PTSD (e.g., the 3 symptom clusters).
___ ___ 5. Therapist reviewed client’s PTSD symptoms from assessment and assessed whether client understands how these symptoms fit into PTSD diagnosis.
___ ___ 6. Therapist provided general rationale/overview for STAIR.
___ ___ 7. Therapist provided general rationale/overview of IRRT.
___ ___ 8. Therapist explained the goals of skills training.
___ ___ 9. Therapist explained rationale for breathing retraining.
___ ___ 10. Therapist provided instruction in breathing retraining and modeled the technique.
___ ___ 11. Therapist coached client through breathing in session.
___ ___ 12. Therapist assigned homework: practice breathing 2x/day for 5 min.
Proscribed Intervention
No Yes Did the therapist conduct 5 or more minutes of imaginal exposure (i.e., explicit and sustained description of the trauma)? NOTE: References to the trauma and description of its impact on daily life are not considered to be imaginal exposure.
___________________________________________________________
___________________________________________________________
General (Non-Protocol) Conversation
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Client Non-Compliance
No Yes Were any components of the treatment attempted by therapist, but not completed due to client non-compliance (e.g., patient is very late, refuses to do intervention, is hostile, or dissociates)? If yes, describe what happened.
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Bijlage 2. Voorbeeld ImRs scoringsblad sessie 1.
Therapist: ____________ Subject #: ___________ Session Dates: ________
Session #: _________ Rater: ____________Rating Date: ________________
Sessie 1:
Kennismaking
___ ___1. a) Indien cliënt uit WL-conditie komt: Therapeut staat stil bij het feit dat traumabehandeling begint en vraagt hoe wachttijd ervaren is
b) Indien cliënt uit de STAIR-conditie komt: Therapeut evalueert kort behandeling tot dusver en geeft aan dat focus van behandeling nu gaat verschuiven naar
traumabehandeling.
___ ___2. Therapeut geeft korte samenvatting van de traumageschiedenis/huidige PTSS klachten cliënt om te checken of therapeut over de juiste informatie beschikt.
Rationale
___ ___3. Therapeut geeft algemene psycho-educatie over PTSS (bv. fight/flight response, 3 symptoomclusters, e.d).
___ ___4. Therapeut legt uit hoe (vermijding van) herbelevingen de klachten in stand houden.
___ ___5. Therapeut geeft algemene rationale ImRs (betekenisverandering middels imaginatie)
___ ___6. Therapeut legt de procedure uit van ImRs
___ ___7. Therapeut legt de vier manieren uit waarop imaginatie werkt (doorleven van betekenisverandering, ‘regel wordt uitzondering’, ‘handelen zoals altijd willen handelen’, emotionele verwerking).
___ ___8. Therapeut bespreekt dat van cliënt gevraagd zal worden huiswerk te maken en de functie hiervan.
Agenda
___ ___9. Therapeut legt de drie fases van ImRs uit (activeren, volwassen rescript, kind rescript).
Oefen-rescripting
___ ___10. Therapeut legt uit dat ‘oefen-rescripting’ zal plaatsvinden en wat het doel hiervan is.
___ ___11. Therapeut vraagt cliënt een situatie te kiezen waarbij de dader(s) van het misbruik/mishandeling niet betrokken zijn.
Fase 1
___ ___12. Therapeut laat cliënt de situatie vanuit het perspectief van het kleine kind vertellen.
___ ___13. Therapeut vraagt naar sensorische ervaringen (zien, horen, voelen (fysiek), ruiken).
___ ___14. Therapeut vraagt naar emoties (“Wat voel je?”).
___ ___15. Therapeut vraagt naar cognities (“Wat denk je?”).
___ ___16. Therapeut vraagt naar zijn/haar behoefte (“Wat heb je nodig?”).
___ ___17. Therapeut houdt zich aan de volgorde van vragen stellen (item 13 t/m 16)
___ ___18. Therapeut corrigeert, indien nodig (tegenwoordige tijd, ik-vorm, kind-rol, cognitie i.p.v. emotie, e.d.)
___ ___19. Therapeut beëindigt fase 1 wanneer emoties geactiveerd zijn
Fase 2
___ ___20. Therapeut vraagt cliënt om als volwassene naar het beeld te kijken. Therapeut laat cliënt beschrijven wat hij/zij ziet en vraagt naar sensorische ervaringen.
___ ___21. Therapeut vraagt naar emoties als volwassene (“Wat voel je?”).
___ ___22. Therapeut vraagt naar cognities als volwassene (“Wat denk je?”).
___ ___23. Therapeut vraagt wat de volwassene zou willen doen (“Wat zou je willen doen?”).
___ ___24. Therapeut laat volwassene ingrijpen (“OK, doe het…”).
___ ___25. Therapeut houdt zich aan de volgorde van vragen stellen (item 21 t/m 24).
___ ___26. Indien nodig, therapeut stapt als helper in de situatie. (Indien niet nodig en niet
gedaan, hier ook een kruisje zetten).
4 Focus-punten in interventie
___ ___30. - Het kind krijgt uitleg over de situatie / volwassene kan de situatie anders interpreteren (cognitieve herstructurering / verontschuldiging)
___ ___31. Therapeut stuurt, waar nodig, bij (bv. ‘kijk naar het kind…’, ‘je bent nu volwassen…’).
___ ___32. Therapeut vraagt naar effect van de interventies (bv. ‘…hoe reageert moeder…?’).
___ ___33. Therapeut laat cliënt alternatieve interventies uitvoeren totdat cliënt en therapeut tevreden zijn met de interventies.
Fase 3
___ ___34. Therapeut vraagt cliënt om vanuit het perspectief van het kind opnieuw naar de situatie te kijken en de interventies van de volwassene te ondergaan. Therapeut laat cliënt beschrijven wat hij/zij ziet of beschrijft zelf de interventies.
___ ___35. Therapeut vraagt naar emoties (“Wat voel je?”).
___ ___36. Therapeut vraagt naar cognities (“Wat denk je?”).
___ ___37. Therapeut vraagt wat cliënt (vanuit de kind-rol) nodig heeft (“Wat heb je nodig?”)
4 Focus-punten in interventie
___ ___38. - De dader wordt gestopt en/of geconfronteerd
___ ___39. - De cliënt wordt gestimuleerd/aangemoedigd om vanuit de kind-rol zijn/haar behoefte(s) te uiten.
___ ___40. - Het kind wordt in veiligheid gebracht en getroost indien nodig.
___ ___41. - Het kind krijgt uitleg over de situatie / gevoelens van schuld en/of schaamte bij het kind worden besproken (verontschuldiging).
___ ___42. Therapeut moedigt het kind aan (“prompt” cliënt) om volwassene zelf te vragen wat het nodig heeft.
___ ___43. Therapeut corrigeert waar nodig (“je bent nu het kind…”).
___ ___44. Therapeut houdt zich aan de juiste volgorde van vragen stellen.
___ ___45. Therapeut stopt wanneer cliënt (vanuit kinderperspectief) en therapeut vinden dat het goed is .
Voorbereiding navolgende sessies
___ ___46. Therapeut vraagt cliënt een inventarisatie te maken van welke traumatische gebeurtenissen in de behandeling in ieder geval aan de orde moeten komen.
Nabespreking
___ ___47. Therapeut vraagt cliënt wat hij/zij van de zitting vond en geeft ruimte voor vragen, opmerkingen of bedenkingen.
Voorbespreking/ Conversatie buiten het protocol
geef hieronder de reden aan ( bijvoorbeeld een noodgeval dat in de sessie moest worden besproken):
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Rescripting
Nee Ja Heeft er GEEN rescripting plaatsgevonden? Als dit het geval is, geef hieronder de reden aan (of zie volgend item):
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Client Non-Compliance
Nee Ja Zijn er onderdelen die de therapeut heeft aangekaart, maar niet volledig zijn uitgevoerd door onvermogen van de cliënt (bijv. te laat komen, niet
meewerken, paniekaanval)? Zo ja, beschrijf de situatie hieronder. ___________________________________________________________
___________________________________________________________
Doorlopen van de fases
Nee Ja Werden de fases in de sessie niet in de juiste volgorde (Fase 1,2,3) doorlopen? Als dit het geval is, geef hieronder de reden aan:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Techniek interventie
Nee Ja Werd er een andere techniek toegepast in de interventie ( bijvoorbeeld exposure) Zo ja, geef hieronder de techniek en reden aan:
___________________________________________________________
