De beïnvloeding van tijdoriëntatie, timemanagement en gedragsproblemen bij mensen met een verstandelijke beperking met behulp van een TCM-klok

FACULTEIT DER MAATSCHAPPIJ- EN GEDRAGSWETENSCHAPPEN Graduate School of Childhood Development and Education

MASTER

ORTHOPEDAGOGIEK

SCRIPTIE

2016-2017

Naam student: Fiona Hoeving Studentnummer: 10673512

Scriptiebegeleider: Prof. dr. X. M. H. Moonen Tweede beoordelaar: Dr. H. R. Roodenburg Adres: Bastion 101

Woonplaats: Wageningen

E-mailadres: fionahoeving@gmail.com

Onderwerp: De beïnvloeding van tijdoriëntatie, timemanagement en gedragsproblemen bij mensen met een verstandelijke beperking met behulp van een TCM-klok

Samenvatting

Het doel van dit onderzoek was om te onderzoeken of de vaardigheid om met tijdswaarneming, tijdoriëntatie en timemanagement om te gaan, de zogenaamde Time Processing Ability (TPA), en positief gedrag van mensen met een verstandelijke beperking toenemen door gebruik te maken van een Time Constraint Manufactor klok (TCM-klok). Dit werd onderzocht aan de hand van casestudies. Data werden verzameld met

gedragsvragenlijsten die gedurende drie maanden werden ingevuld en door de Nederlandse versie van de KaTid af te nemen, een in Zweden gevalideerd instrument voor het bepalen van TPA. Er deden vijf cliënten (leeftijd 19 – 61 jaar) met een verstandelijke beperking mee aan het onderzoek. Met gebruikmaking van de reliable change index werd de verandering in TPA vastgesteld. Het gebruik van de TCM-klok had een positieve invloed op de TPA van alle vijf cliënten. TPA is significant toegenomen bij vier cliënten. Voor één cliënt was er een significante afname van slaapproblemen en bij drie cliënten was er significante afname van negatief gedrag zoals prikkelbaarheid, rusteloosheid, overstuur raken bij kleine veranderingen en van driftbuien. Belangrijk bij gebruik van de TCM-klok is een goede introductie door een gemotiveerde begeleider. Het verdient aanbeveling om longitudinaal onderzoek te doen naar de effecten van het gebruik van de TCM-klok bij mensen met een verstandelijke beperking met TPA- en gedragsproblemen.

Sleutelwoorden: TCM-klok, tijdswaarneming, tijdsoriëntatie, timemanagement, verstandelijke beperking, gedragsproblemen

Summary

The aim of this study was to examine whether the time perception, time orientation and time management skills, the so-called Time Processing Ability (TPA) and positive behaviour increases by people with developmental disabilities when using a Time Construct Manufacturer Clock (TCM-clock). This was assessed using a case series design. Data were gathered using behaviour checklists in a three months trial and by assessing TPA using the Dutch version of the Ka Tid, a validated Swedish instrument to assess TPA. Five clients (age 19-61) with an intellectual disability participated in the research project. The differences in TPA were assessed by using the reliable change index. The use of the TCM-clock had a positive effect on all five clients. Results showed a significant increase inTPA of four clients. One client showed a significant decrease of sleeping problems and three clients showed a significant decrease of negative behaviour like irritability, restlessness, getting upset by minor changes and temper tantrums. When using the TCM-clock it is important to introduce it’s use in a proper manner and invest on motivated supervisors. Longitudinal assessment is recommended to determine the effects of the use of the TCM-clock by people with intellectual disabilities with TPA and behaviour problems.

Keywords: TCM-clock, time perception, time orientation, time management, intellectual disability, behaviour problems.

Inhoudsopgave Inleiding ... 5 Methoden ... 10 Onderzoeksdesign ... 10 Participanten ... 11 Materialen ... 11 Procedure ... 14 Analyse ... 14 Resultaten ... 15 Discussie ... 24 Conclusie ... 28 Dankwoord ... 28 Literatuur ... 29 Bijlagen ... 33

Bijlage 1: Nederlandstalige handleiding KaTid ... 33

Bijlage 2: Autonomielijst ... 57

Bijlage 3: Tijdsproblemen en gedragsvragenlijst ... 59

Bijlage 4: Informatiebrief ouders ... 61

Inleiding

Problemen met tijdswaarneming, tijdoriëntatie en timemanagement, oftewel time processing ability (TPA), komen veel voor bij kinderen met een ontwikkelingsstoornis zoals autisme of een verstandelijke beperking (Janeslätt, Granlund, Kottorp, & Almqvist, 2010). Ook volwassenen met een verstandelijke beperking kunnen problemen hebben met tijdoriëntatie (Arvidsson & Jonsson, 2006; Owen & Wilson 2006) en timemanagement (Davies, Stock, & Wehmeyer, 2002). Als oorzaak van de problemen met het organiseren van tijd en met het plannen van persoonlijke activiteiten bij mensen met een verstandelijke beperking worden beperkte geheugencapaciteiten en moeite met tijdsconcept en het begrijpen van het concept verstrijken van de tijd genoemd (Davies et al., 2002). Tijdwaarneming, tijdoriëntatie en timemanagement kunnen worden gezien als drie verschillende niveaus in complexiteit van TPA in plaats van als aparte constructen (Janeslätt, Alderland, Granlund, & Kottorp, 2008). De drie constructen van TPA zijn als volgt te definiëren (Janeslätt et al., 2010).

 Tijdswaarneming. wordt gedefinieerd als de beleving van tijd en dan vooral hoe tijdsduur en het verstrijken van de tijd ervaren worden. Hiervoor is begrip van tijdsduur en het kunnen schatten van tijdsduur belangrijk.

 Tijdoriëntatie omvat, bijvoorbeeld bewustzijn van de dag, datum, maand en jaar en het begrijpen van waar we ons bevinden in de tijd (welke dag is het

vandaag?). Onder tijdoriëntatie vallen ook concepten als dag en maand, tijdsvolgorde van activiteiten en het kunnen klokkijken.

 Timemanagement is het vermogen om te weten welke taken gedaan moeten worden, wanneer en voor hoe lang. Hiervoor zijn de zogenaamde executieve functies belangrijk, zoals het kunnen ordenen van activiteiten in een chronologische volgorde en het kunnen bepalen hoeveel tijd iets kost. Autonomie

Een belangrijke voorwaarde om autonoom en onafhankelijk te zijn in het dagelijks leven is het zelf kunnen beheren van de tijd, zodat activiteiten doelbewust gepland en uitgevoerd kunnen worden (Janeslätt et al.,2010; Janeslätt, Granlund, & Kottorp, 2009). Hieraan worden in de hedendaagse maatschappij hoge eisen gesteld. (Janeslätt et al., 2010).

Voor het zelf kunnen beheren van tijd zijn volgens Janeslätt et al.(2009) de vaardigheden tijdwaarneming, tijdoriëntatie en timemanagement belangrijk.

Tijdwaarneming, tijdoriëntatie en timemanagement zijn eveneens van belang voor het kunnen uitoefenen van zelfbeschikking en het hebben van controle over het eigen leven (Davies et al., 2002). Hierbij is volgens Davies et al. (2002) ook de sociale context van belang. Zelfbeschikking zorgt voor een betere kwaliteit van leven (Mc Dougall, Evans, & Baldwin, 2010). Tevens zorgt zelfbeschikking volgens Mc Dougall et al. (2010) er voor dat iemand meer tevreden is over zijn persoonlijke ontwikkeling en persoonlijke ontplooiing. Wanneer iemand van een ander afhankelijk is voor het plannen en indelen van alle aspecten van het eigen leven, is diegene ook van de ander afhankelijk om bijvoorbeeld een afspraakje te regelen. Hierdoor verliest iemand de controle over het eigen leven. Veel volwassenen met een verstandelijke beperking hebben problemen met het zelfstandig kunnen participeren in het dagelijks leven (Janneslätt, Lindstedt, & Adolfson, 2015). Ze zijn afhankelijk van hun omgeving voor het enigszins beleven van autonomie en hebben de hulp van hun begeleiders nodig om hen aan de activiteit te laten herinneren (Anderson, Sherman, Sheldon, & McAdam, 1997). Daarbij hebben ze volgens Janneslätt et al (2015) moeite met het adequaat omgaan met hun sociale omgeving, met de dagelijkse zorg voor zichzelf, het klaarmaken van maaltijden en met het naar het werk gaan. Owen en Wilson (2006) concluderen dat volwassenen met een verstandelijke beperking vaak behoefte hebben aan routines en moeite hebben met veranderingen. Dagelijkse routines zorgen er voor dat de persoon met een verstandelijke beperking weet welk moment van de dag het is en een verandering in de routine zorgt bij hem of haar voor een gevoel van controleverlies, waardoor het voor hem of haar niet meer mogelijk is om te voorspellen wat er volgens gaat gebeuren (Owen & Wilson, 2006). Het minder afhankelijk van derden worden van mensen met een verstandelijke beperking hangt samen met het verwerven van een aantal vaardigheden, waaronder timemanagement en planningsvaardigheden (Davies et al., 2002). Deze vaardigheden zijn volgens Davies en collega’s essentieel om zelfstandig te kunnen wonen en bij het kunnen hebben van een baan. Maatschappelijke participatie zorgt er tevens voor dat er minder sprake is van onaangepast gedrag zoals stereotype en zelfverwondend gedrag (Anderson e. al, 1997). Slaapproblemen

Naast problemen met het timemanagement en planningsvaardigheden overdag, hebben mensen met een verstandelijke beperking ’s nachts vaak slaapproblemen (Didden & Sigafoos, 2001; Wiggs & Stores, 1999). De prevalentie varieert van 13 tot 86%. Er is nog geen duidelijke causaal verband gevonden tussen het voor komen van slaapproblemen en de

mogelijke oorzaken van deze slaapproblemen (Didden et al., 2001). Slaapproblemen kunnen volgens Didden et al. (2001) worden onderverdeeld in twee categorieën, dyssomnia en parasomnia. Onder dyssomnia vallen een aantal primaire slaapstoornissen, zoals laat in slaap vallen, ’s nachts wakker worden, te vroeg wakker worden en overdag slapen. Parasomnia zijn abnormale gebeurtenissen die de slaap onderbreken, zoals tandenknarsen, enuresis,

nachtmerries en hoofdbonken. Zowel kinderen als volwassenen met een verstandelijke beperking die slaapproblemen hebben laten overdag meer probleemgedrag zien, zoals agressie, hyperactiviteit, prikkelbaarheid, gillen en impulsief gedrag (De Winter, Jansen, & Evenhuis, 2011; Brylewski & Wiggs, 1999). Slaapproblemen kunnen leiden tot een verminderde kwaliteit van het leven, cognitieve achteruitgang, depressie en problemen met het uitvoeren van handelingen in het dagelijkse leven (Vaz Fragaso & Gill, 2007). Slecht kunnen slapen kan een oorzaak zijn van het overdag minder goed kunnen functioneren en chronisch slaaptekort kan ertoe leiden dat iemand minder goed met moeilijke situaties en slechter met frustratie om kan gaan en niet goed in staat is zowel cognitieve als sociale vaardigheden te leren (Brylewski et al., 1999). Mensen met een verstandelijke beperking hebben overigens toch al meer moeite met deze vaardigheden door hun primaire conditie. Ze hebben bijvoorbeeld vaker epilepsie, lichamelijke beperkingen en psychische stoornissen zoals depressies (Brylewski et al., 1999)

Begeleidings- en tijdshulpmiddelen

In de zorg is de afgelopen decennia een omslag gemaakt van zorg bieden aan, naar ondersteuning geven aan mensen met een verstandelijke beperking. Tevens is er ook aandacht gekomen voor het bevorderen van hun kwaliteit van leven en voor het kunnen uitoefenen van volwaardig burgerschap (Arvidsson et al., 2006; Fischer, Moonen, & Kef, 2015). Daarnaast vinden er veranderingen in de leefsituatie van mensen met een verstandelijke beperking plaats, waarbij steeds meer aandacht is voor het werken naar een situatie van

onafhankelijkheid. Een belangrijke gevolg van deze ontwikkelingen is volgens Arvidsson et al. (2006) dat er meer aandacht moet zijn voor technische hulpmiddelen met betrekking tot TPA die mensen met een verstandelijke beperking bij deze veranderingen kunnen

ondersteunen. In hun onderzoek hebben Arvidsson et al. (2006) beschreven hoe mensen met een verstandelijke beperking het gebruik van tijdshulpmiddelen ervaren. Zij hebben onderzoek gedaan naar twee tijdshulpmiddelen, naar de zogenaamde ‘time ruler’ en naar de ‘quarter hour watch’. (Beide hulpmiddelen laten de tijdsduur tot aanvang van een bepaalde activiteit zien door cirkels of lampjes die uitgaan waarna er een signaal gaat dat aangeeft dat de activiteit gaat beginnen). In het onderzoek werd geconcludeerd dat er na introductie van

deze tijdshulpmiddelen een positief verschil was in autonomie en in onafhankelijkheid. De meeste deelnemers lieten een toename zien in onafhankelijkheid. Slechts bij enkele

deelnemers was er (tevens) een toename in autonomie te zien na introductie van de genoemde tijdshulpmiddelen. Uit de resultaten van hun onderzoek blijkt dat het belangrijk is om bij de introductie van een tijdhulpmiddel de cliënt te betrekken en de begeleiders te ondersteunen zodat zij weten wat hun nieuwe rol is en hoe zij de cliënt kunnen ondersteunen bij het gebruik van de hulpmiddelen.

Davies et al. (2002) hebben onderzoek gedaan naar het gebruik van een computer (tablet) om timemanagement vaardigheden te vergroten bij mensen met een verstandelijke beperking. Er werd gebruikt gemaakt van roosters waarin de dagelijkse activiteiten gepland en gevisualiseerd werden. De aan het onderzoek deelnemende personen met een verstandelijke beperking bleken in staat te zijn om het systeem zelfstandig te gebruiken en waren er tevreden over. Dit en soortgelijk onderzoek ondersteunt de vraag naar specifieke software voor TPA voor mensen met een verstandelijke beperking waarmee zij onafhankelijker en zelfstandiger in de maatschappij kunnen functioneren.

Meer onderzoek is verricht naar het gebruik van electronic planning devices (EPD’s) (Wennberg & Kjellberg, 2010; Janeslätt et al., 2015; Adolfsson, Lindstedt, Petterson, Norling Hermansson, & Janeslätt, 2014; Brinkhuis, 2015; Adolfson, Lindstedt, & Janeslätt, 2015). Dit zijn elektronische hulpmiddelen voor planning. EPD’s kunnen mensen met een verstandelijke beperking helpen bij het organiseren en managen van hun tijd. Het helpt hen om de tijd beter te kunnen structureren. Hierbij is begeleiding en ondersteuning van een persoonlijke begeleider nodig die voldoende kennis heeft van het gebruik van EPD’s. Verder moeten EPD’s voldoende gebruikersvriendelijk en hanteerbaar zijn voor mensen met een verstandelijke beperking om er effectief mee te kunnen werken (Janeslätt et al., 2014; Adolfsson et al., 2014; Brinkhuis, 2015). Wennberg et al. (2010) hebben gekeken of planningshulpmiddelen er voor kunnen zorgen dat mensen met een verstandelijke beperking meer zelfstandig zouden kunnen participeren in het dagelijks leven. Zij onderzochten de zogenaamde ‘handi’, ‘de time rule’, een weekschema op papier en digitaal planbord. ‘De handi’ is een computer in zakformaat met een speciaal programma voor tijdsplanning. De ‘time ruler’ is een timer die de tijd terugtelt. De ‘handi’ werkt evenals ‘de time ruler’ met lampjes of cirkels die uitgaan wanneer de tijd verstrijkt waarbij je op de ‘handi’ ook kunt zien welke activiteiten je moet doen door plaatjes, tekst en door een stem die informatie geeft. Op het weekschema werd genoteerd wat de cliënt iedere dag moest doen en hoe lang de activiteit

duurde. Het digitaal planbord is een elektronisch beeldscherm met touchscreen waarop activiteiten gepland kunnen worden.

De meerderheid van de deelnemers aan het onderzoek gaf aan dat de participatie aan dagelijkse activiteiten van de deelnemende personen met een verstandelijke beperking toenam door het gebruik van een hulpmiddel. Ze waren vooral beter in staat om zelfstandiger deel te kunnen nemen aan activiteiten, bijvoorbeeld door zelf te beginnen met een activiteit en zelf de dag of week in te delen. Ze hadden meer controle over welke activiteiten ze gingen

ondernemen en daardoor werden ze onafhankelijker. De begeleiders rapporteerden ook een positief effect op de gezondheid van de deelnemende personen. Gezondheid hangt immers ook samen met het in staat zijn om zelf keuzes te kunnen maken en met het hebben van controle over dagelijkse activiteiten. Uit onderzoek van Townsend (2002) is gebleken dat gezondheid beïnvloed wordt door wat mensen ondernemen en of de activiteit van belang is voor de betreffende persoon.

De TCM-klok

De onderhavige casestudies hebben als doel om te onderzoeken of TPA significant toeneemt bij mensen met een verstandelijke beperking en of hun positief gedrag toeneemt en probleemgedrag afneemt door een interventie met een TCM-klok. De TCM-klok is ontworpen voor mensen die geen besef van tijd hebben en hierdoor bijvoorbeeld een verstoord dag- en nachtritme hebben (TCM-klok Gebruikershandleiding, 2015). De TCM-klok is net als de ‘time ruler’ en de ‘handi’ een elektronisch hulpmiddel voor tijd. Er is nog geen onderzoek gedaan naar de werking van de TCM-klok. In voorgaand onderzoek naar de introductie van hulpmiddelen voor tijd (Janneslätt, Kottorp, & Granlund, 2013) werd geconcludeerd dat het niveau van TPA bij kinderen met een verstandelijke beperking verbeterde. De hulpmiddelen dienden niet alleen ter compensatie voor een tekort aan cognitieve mogelijkheden, maar het cognitief functioneren op het gebied van TPA verbeterde ook. Analoog hieraan werd verwacht dat mensen met een verstandelijke beperking met TPA problemen door het werken met de TCM-klok vooruit zouden gaan in hun vermogen tot tijdswaarneming en tijdoriëntatie. Door de lampjes op de TCM-klok krijgen ze waarschijnlijk meer gevoel voor de tijdsduur en het verstrijken van de tijd en hierdoor krijgen ze er waarschijnlijk meer gevoel voor hoe lang het duurt tot dat een bepaalde activiteit begint of eindigt. Tevens krijgen ze meer gevoel voor welke dag het is en voor de tijdsvolgorde van activiteiten en voor verstreken tijd. Hierdoor zal mogelijk ook hun timemanagement verbeteren was de verwachting. De eventuele

onderzoek, zoals het omgaan met frustraties, agressief gedrag en hyperactiviteit, zouden kunnen verminderen doordat de slaapproblemen afnemen (Brylewski et al., 1999) was de verwachting. Het zou kunnen dat gedragsproblemen verminderen doordat de cliënt meer tijdsbesef krijgt door het werken met de klok en meer autonomie krijgt over zijn leven, terwijl er geen sprake was van slaapproblemen. De gedragsproblemen kunnen ook samenhangen met andere factoren dan slaapproblemen.

In het onderzoek hebben vijf personen woonachtig in een zorgstelling voor mensen met een verstandelijke beperking te weten de VG instellingen ’s Heerenloo en Philadelphia gedurende drie maanden gewerkt met de TCM-klok. Zij werden hierbij begeleid door hun persoonlijk begeleider. Op de TCM-klok werden persoonlijke picto’s bevestigd van belangrijke activiteiten voor de individuele deelnemer waardoor de klok werd

gepersonifieerd. Gebaseerd op het gepubliceerd onderzoek over tijdshulpmiddelen werd verwacht dat de TPA van de deelnemers aan het onderzoek significant zou verbeteren en er (indien van toepassing) minder gedragsproblemen en slaapproblemen zouden zijn. Daarbij lag er bij het onderzoek de focus op de individuele deelnemer en kon er per cliënt gekeken worden naar de individuele veranderingen tijdens de interventie met de TCM-klok.

Methode Onderzoeksdesign

Dit onderzoek betreft vijf single case experimental designs (SCED) bij vijf cliënten. Single case experimental design (SCED) is een longitudinale methode waarbij er herhaald geobserveerd wordt gedurende een periode over condities en fasen (Smith, Borckhardt & Nash, 2012). SCED geeft een mogelijkheid om onderzoek naar gedrag te doen en laat hierbij de functionele relatie zien tussen de interventie en de resultaten van het onderzoek naar gedrag (Cohen, Feinstein, Masuda & Vowles, 2013). Daarbijbiedt deze vorm van onderzoek de mogelijkheid om te onderzoeken of er een causale functionele relatie is tussen een door de onderzoeker gemanipuleerde onafhankelijke variabele en een betekenisvolle verandering in een afhankelijke variabele (Smith, 2012). In dit onderzoek is de invloed van het plaatsen van de TCM-klok op slaap- en diverse gedragsproblemen gemeten. Per cliënt is van te voren bepaald in overleg met de persoonlijk begeleider, welk gedragsprobleem er gedurende de interventie werd gemeten. In het onderhavige onderzoek isbij ieder van de cliënten gestart met baselinemetingen gedurende tenminste 10 dagen. Nadat er een stabiele baseline was bereikt bij het meten van de slaapproblematiek, werd de KaTid ingevuld en is er gestart met de interventie te weten het plaatsen van de klok. De interventieperiode duurde drie tot drie en een halve maand per cliënt. De vragenlijsten om de slaap- of gedragsproblemen te meten

werden gedurende drie maanden minimaal vijf dagen per week ingevuld door de begeleiders van de deelnemers. De vragenlijsten werden handmatig ingevuld en het gedrag (of

slaaproblemen en/of gedragsproblemen, dit werd vooraf vastgesteld per cliënt) werd geturfd aan het eind van de dag.Na drie maanden werd de KaTid opnieuw afgenomen. Er is voor gekozen om geen nameting te doen omdat daar in het kader van de tijd die beschikbaar was voor deze scriptie geen tijd voor was. De cliënten zijn begeleid door hun persoonlijke begeleiders van ’s Heerenloo en Philadelphia. Dit had als gevolg dat ze meer dan gebruikelijk persoonlijke aandacht van de begeleiders kregen en dat ze herhaalde uitleg kregen hoe de klok werkte.

Participanten

De personen bij wie in dit onderzoek gestart is waren zeven cliënten met een

verstandelijke beperking in de leeftijd van 19 tot 61 jaar. Zij wonen in ’s Heerenloo zorggroep midden Gelderland en in de Merici (Philadelphia) in Maastricht. Het onderzoek startte met zeven cliënten maar de resultaten van twee cliënten(cliënt zes en zeven) zijn niet

meegenomen in de weergave van de resultaten. Cliënt zes moest stoppen met het onderzoek vanwege een opname buiten de instelling. Cliënt zeven viel af omdat ze gedurende het onderzoek lange tijd afwezig was. De onderzoeksgroep waarover hierna gerapporteerd wordt bestond derhalve uit vijf personen, twee mannen en drie vrouwen.

Materialen

Time Processing Ability (TPA) werd voor en na de introductie van de TCM-klok gemeten met de Nederlandse vertaling van de KaTid (Janeslätt et al., 2010) (zie bijlage 1). Dit instrument meet de drie aspecten van TPA: tijdbeleving (P), de tijdoriëntatie (O) en

timemanagement (M). Het instrument is door de onderzoekster vertaald vanuit het Engels naar het Nederlands en vervolgens ter controle terugvertaald naar het Engels door een docent Engels. Daaruit bleek de Nederlandse vertaling een adequate vertaling van de Engelse versie. De KaTid bestaat uit 51 items. De meeste items worden gepresenteerd door middel van plaatjes in een boekje waardoor het instrument bruikbaar is voor kinderen en mensen met een verstandelijke beperking die niet kunnen lezen of kinderen met communicatieproblemen. Het kind / persoon met een verstandelijke beperking kan het juiste antwoord aanwijzen of verbaal antwoorden. Voorbeelditems zijn: “Boodschappen doen of de straat over steken, wijs aan wat een langere tijd duurt om te doen, tanden poetsen of naar de gym gaan”. “Welke dag is het

vandaag” en “Het duurt 10 minuten om naar de tandarts te gaan en je moet er om 20 over elf zijn. Wanneer moet je vertrekken?”.

Op basis van een Rasch-analyse is aangetoond dat de 51 items intern consistent zijn (Janeslätt et al., 2008). De test is genormeerd volgens Zweedse normen. Bij gebrek aan Nederlandse normen zijn in dit onderzoek de Zweedse normen gebruikt. Met de gegevens van de voor- en nameting is gekeken door middel van het berekenen van de reliable change index of er veranderingen waren in TPA.

Autonomie werd gemeten door de Nederlandse versie van de “Self-ratingscale” van

de “KaTid” te gebruiken (zie bijlage 2). Dit instrument is tijdens de voor- en nameting ingevuld. Ook dit instrument is door de onderzoekster vertaald vanuit het Engels naar het Nederlands en vervolgens ter controle terugvertaald naar het Engels door een docent Engels. Daaruit bleek de Nederlandse vertaling een adequate vertaling van de Engelse versie. Dit instrument bestaat uit veertien beweringen waarbij gekozen kan worden uit vier antwoorden in een Likert schaal format; (1= Ik doe het nooit, zelfs als het kan tot 4 = Ik doe het altijd als

het kan). Een voorbeeld item is: “Ik ruim spullen op die ik zelf heb gebruikt”. De Cronbach’s

alpha van de Zweedse versie van de Selfratingscale is 0.65 en is hiermee voldoende intern consistent (Janeslätt, Granlund, Alderman, & Kottorp, 2008).

Gedrag werd gemeten met de Tijdproblemen en Gedragsvragenlijst (zie bijlage 3).

Aangezien er geen adequate vragenlijst beschikbaar was waarmee inzicht kon worden verkregen in gedrag dat samenhangt met slaapproblemen en problemen met TPA heeft de onderzoeker hier zelf een vragenlijst voor ontwikkeld. De vragenlijst is samengesteld op basis van de beschreven literatuur over tijdproblemen en slaapproblemen bij mensen met een verstandelijke beperking. Onder slaapproblemen vielen de vragen: “Wilde gisteravond niet

gaan slapen”, “Wordt ’s nachts wakker”, “Maakt ’s nachts anderen wakker” en “Komt ’s ochtends te vroeg uit bed”. De vragenlijst kent alleen stellingen waarbij geturfd moest worden hoe vaak het gedrag voorkomt. Voorbeelden van stellingen zijn: “Vraagt vaak wanneer een activiteit plaatsvindt” en “Heeft behoefte aan dagelijkse routines”. Voor de cliënt werden de antwoorden door de persoonlijke begeleider ingevuld die van toepassing waren op het gedrag van de cliënt. De waarden van de doelgedragingen zijn steeds op een vast moment van de dag door de persoonlijke begeleider van de deelnemers gescoord voor minimaal vijf dagen per week. Bij een tweetal cliënten is in het weekend de vragenlijst niet ingevuld omdat ze dan niet aanwezig waren op de woongroep.

Niveau en profiel van sociale redzaamheidwerd gemeten met een versie van de Vineland. De Vineland is afgeleid van de Amerikaanse Vineland Adaptive Behavior Scales

(VABS) (Sparrow, Balla, & Cicchetti, 1984). Er bestaan verschillende versies van de gereviseerde Vineland: de Interview Edition – Expanded Form; de Interview Edition – Survey Form (= Vineland-Z in Nederland); en de Classroom Edition. Elke versie brengt adaptief gedrag op drie of vier domeinen in kaart: communicatie, dagelijkse vaardigheden, socialisatie en motoriek. De versies verschillen van elkaar met betrekking tot het aantal items,

afnamewijze en afnameduur. Er is gekozen voor de Vineland-Z omdat deze test genormeerd is voor Nederland. De Vineland-Z is beter geschikt voor het doel in het onderhavige onderzoek dan de Vineland Survey omdat de Vineland-Z een breder leeftijdsbereik heeft (4 tot 18 jaar) dan de Vineland Survey (0 tot 6 jaar) (De Bildt, Kraijer, Sytema, & Minderaa, 2004). De Vineland-Z telt 225 items, die verdeeld zijn over drie domeinen: communicatie, dagelijkse vaardigheden en socialisatie. De items lopen op in moeilijkheidsgraad. Voorbeeld items zijn: “Luistert minstens vijf minuten naar een verhaaltje”, “Helpt op verzoek met extra karweitjes” en “Lacht of glimlacht gepast als reactie op complimentjes”. De Vineland-Z is in de vorm van een interview afgenomen bij de persoonlijke begeleider van de deelnemer. De Vineland-Z is voor de interventie afgenomen. Doel van de afname van de Vineland-Z was een beeld te krijgen van de sociale redzaamheid en het niveau van adaptief functioneren van de deelnemer. De totale score op de Vineland-Z is gebruikt om de normgroep van de KaTid te kunnen bepalen voor iedere cliënt individueel. De Cronbach’s alpha van de Vineland-Z ligt tussen de .97 en de .99 en deze kent derhalve een goede interne consistentie (De Bildt et al., 2004).

Tabel 1. Geslacht, leeftijd en scores op drie domeinen van de Vineland-Z van de zeven in het onderzoek participerende cliënten

Client ID Geslacht Leeftijd Vineland Z (jaar;maand)

No. (jaar) Com Dag Soc totaal

1 V 61 (3;8) (3;11) (1;4) (2;8) 2 M 19 (3;1) (3;9) (4;1) (3;4) 3 M 31 (3;6) (6;9) (10;3) (5;9) 4 V 40 (5;1) (7;11) (7;6) (6;10) 5 V 41 (4;2) (5;5) (4;10) (4;7) 6 M 47 (7;8) (10;9) (5;10) (7;9) 7 V 56 (6;4) (12;0) (6;0) (7;9)

Procedure

Voorafgaan aan het onderzoek is toestemming verkregen van de ethische commisie van de Universiteit van Amsterdam. De cliënten werden voor deelname aan het onderzoek geselecteerd door psychologen en orthopedagogen van de betreffende instellingen. Ze werden geselecteerd op basis van te voren bepaalde inclusiecriteria, namelijk het hebben van problemen met TPA wat leidde tot bijkomende gedragsproblemen. Inclusiecriteria waren dat de deelnemers geen tijdbesef hadden en (waarschijnlijk hierdoor) een verstoord dag- en nachtritme hadden. Dit moest in het dagelijks leven te merken zijn doordat de deelnemer bijvoorbeeld niet wist op welk moment van de dag activiteiten plaatsvonden, vaak vroeg hoe lang het nog duurde voor een activiteit begon of ’s nachts wakker werd en dan op wilde gaan staan. Het kon zijn dat de cliënt hierdoor regelmatig geïrriteerd was en boos werd. De mensen in haar of zijn omgeving konden er ook last van hebben doordat ze bijvoorbeeld ’s nachts gewekt werden of steeds opnieuw uit moesten leggen wanneer een activiteit begon. De cliënt moest in staat geacht worden om de werking van de TCM-klok te begrijpen. Dit werd zo geoperationaliseerd dat de begeleider van de cliënt moest uitspreken te verwachten dat de cliënt in staat geacht moest worden om na uitleg te begrijpen hoe de TCM-klok werkte.

De ouders of de voogd van de cliënten hebben schriftelijk hun toestemming voor deelname gegeven door voor aanvang van het onderzoek een informed consent formulier te tekenen (zie bijlage 4). Zij zijn daartoe eerst mondeling ingelicht over het doel en de werkwijze van het onderzoek door de psycholoog of orthopedagoog van de instelling. Vervolgens ontvingen zij schriftelijke informatie over het onderzoek en indien zij instemden tekenden zij het informed consent formulier. Voordat gestart werd met de interventie zijn de autonomie vragenlijst en de Vineland-Z afgenomen bij de persoonlijke begeleiders van de deelnemers. Bij de deelnemers is de KaTid afgenomen. Alle groepsbegeleiders die met een van de cliënten werkten zijn van te voren ingelicht over de werking van de TCM-klok. De vragenlijst die dagelijks werd ingevuld is handmatig ingevuld door de persoonlijke begeleiders. Met de afname van die vragenlijst is minimaal één week voor aanvang van de interventie gestart. De data voor het onderzoek zijn van juli 2016 tot en met december 2016 verzameld.

Statistische analyses

De resultaten uit de Tijdsproblemen en gedragsvragenlijst zijn geanalyseerd met behulp van het programma Simulation Modeling Analysis (SMA) versie 11.10.16 (Borkhaerdt, 2008). Voor ieder van de cliënten zijn individuele gedragingen minimaal vijf dagen per week

gescoord door de begeleiders van de groep en vervolgens zijn van de items waarop gescoord is de analyses per deelnemer gemaakt. Bij cliënt één zijn de slaapproblemen (’s nachts wakker worden, anderen wakker maken en te vroeg uit bed komen) gescoord. Tevens is het vaak vragen wanneer een activiteit begint, behoefte aan dagelijkse routines, prikkelbaar zijn, rusteloos zijn en niet stil kunnen zitten en overstuur raken bij kleine veranderingen gescoord. Bij cliënt twee is het ’s nachts wakker worden, niet willen gaan slapen, te vroeg wakker worden, overstuur raken bij kleine veranderingen en behoefte aan dagelijkse routines gescoord. Bij cliënt drie is het ’s nachts wakker worden, niet willen gaan slapen, te vroeg wakker worden, het overstuur raken bij kleine veranderingen, de behoefte aan dagelijkse routines en het te laat komen bij een afspraak gescoord. Bij cliënt vier is het rusteloos zijn, niet kunnen stilzitten, prikkelbaarheid, driftbuien, behoefte aan dagelijkse routines en overstuur raken bij kleine veranderingen gescoord. Bij cliënt vijf is het te vroeg uit bed komen en te vroeg naar een afspraak gaan gescoord.

SMA wordt toegepast om te bepalen of er een significant fase effect is van de baseline naar de interventie fase. Met behulp van SMA is er gekeken of er een significant verschil was van het gemiddelde niveau van het gemeten gedrag van iedere cliënt gedurende de baseline en tijdens de interventie. Om dit te bepalen is van het gemiddelde van de baseline en van het gemiddelde van de interventie de Pearson R berekend (r). Voor de scores op de KaTid in zowel de baseline en interventiefase is de reliable change index (RCI) berekend. De RCI is een statistische test om te bepalen of de verschillen tussen de voor- en nametingen van de KaTid significant zijn per cliënt (Jacobson & Truax, 1991). Een RCI van 0 geeft aan dat er geen verschil is tussen de voor- en nameting per cliënt, terwijl een RCI van 1 aangeeft dat het verschil tussen de voormeting en nameting gelijk is aan de standaard fout of het verschil. De RCI heeft een normaalverdeling met een gemiddelde van 0 en een Standaard Deviatie (SD) van 1. Gebaseerd op α = 0,025 geeft een RCI > 1.96 of < -1.96 een indicatie van een

significante verandering (Jacobson & Truax, 1991). Op grond van deze waarden is bepaald of er een significante verandering van TPA was na de introductie van de TCM-klok.

Resultaten

In tabel 2 is de verandering te zien in TPA voor ieder van de vijf cliënten na de introductie van de TCM-klok. Voor de introductie hadden cliënt één en cliënt twee erg lage scores voor tijdswaarneming, tijdoriëntatie en timemanagement. Ze scoorden daarmee erg laag op TPA. Cliënt drie had lage scores voor tijdswaarneming, tijdoriëntatie en timemanagement en scoorde daarmee laag op TPA. Cliënt vier scoorde binnen de norm en cliënt vijf had hoge

scores op tijdswaarneming, tijdoriëntatie en timemanagement en ze scoorden hiermee respectievelijk binnen de norm en hoog op TPA. Alle cliënten hadden bij de nameting een hogere score op de KaTid. Bij cliënt één, cliënt twee, cliënt drie en cliënt vijf was deze toename, in TPA gemeten met de RCI significant.

Tabel 2. Ruwe scores KaTid en reliable change index van TPA

Toename van Time Processing Ability gemeten met de KaTid

Cliënt KaTid Niveau KaTid Niveau RCI

voormeting TPA nameting TPA

1 16 erg laag 26 laag 10.20 *

2 16 erg laag 18 laag 2.04 *

3 26 laag 30 laag 4.08 *

4 36 binnen norm 37 binnen norm 1.02

5 41 hoog 43 hoog 2.04 *

Noot. * significante toename

Er is aan het eind van de interventie geen verandering vastgesteld bij de vijf cliënten qua autonomie gemeten met de autonomie “self-ratingscale” van de KaTid ten opzichte van de meting voor het begin van de interventie.

Aangezien er bij iedere cliënt verschillende gedragingen zijn gemeten voor wat betreft de tijdproblemen en het gedrag worden hierna de resultaten per cliënt gepresenteerd. Cliënt 1. Cliënt 1 was een 61 jarige vrouw met slaapproblemen: zij kwam meerdere malen per nacht uit bed. Zij had een stoornis in het autistische spectrum en had een matige tot ernstige verstandelijke beperking. Ze scoorde hoog op de autonomielijst wat wil zeggen dat ze dagelijkse routines zoals zelf haar brood smeren en spullen zelf opruimen beheerste. Ze scoorde alleen laag op de vragen “het zich aan een tijd houden als ze een afspraak met iemand heeft” en “zelf beslissen wat ze met haar geld doet”. Ze had moeite om af te wijken van dagelijkse routines. Ze kon ook niet de tijd in de gaten houden voor een bepaalde activiteit (zoals wanneer een programma begint) en gebruikte de klok niet om te weten wanneer een activiteit gaat plaatsvinden. Ze kon niet klokkijken. Bij deze cliënt is er gekeken naar slaapproblemen omdat van te voren door de begeleiding aangegeven is dat ze die heeft (’s nachts wakker worden, anderen wakker maken en te vroeg uit bed komen). Eveneens is er gekeken naar vaak vragen wanneer een activiteit begint, behoefte aan dagelijkse routines,

prikkelbaar zijn, rusteloos zijn en niet stil kunnen zitten en overstuur raken bij kleine veranderingen. De interventie is gestart nadat er een stabiele baseline (zie voor bepaling hiervan bijlage 5) was van het ’s nachts wakker worden omdat dit gedrag voor de cliënt de meeste problemen gaf. Er is berekend of er een betekenisvolle verandering was van de baseline naar de interventiefase door het berekenen van Pearson r van de hierboven

beschreven gedragingen. Tijdens interventie met de TCM-klok was er een significante afname van de slaapproblemen, waaronder het ’s nachts wakker worden (r = - 0,501, p = ,001), weergegeven in Figuur 1. (baseline M = 2,89, interventie M = 1,16).

baseline TCM-klok

Figuur 1. Afname slaapproblemen cliënt 1

Er was een significante afname van overstuur raken bij kleine veranderingen (r =-0,199, p = ,03) weergegeven in Figuur 2. (baseline M = 0,42, interventie M = 0,09)

baseline TCM-klok

Figuur 2: Afname overstuur zijn bij kleine veranderingen cliënt 1

Er was een lichte toename van prikkelbaar zijn (r = 0,151, p =,04) hetgeen wordt weergegeven in Figuur 3. (baseline M = 0,10, interventie M = 0,31)

baseline TCM-klok

Figuur 3: Toename prikkelbaar zijn cliënt 1.

Er was na de introductie sprake van een afname van rusteloos zijn en niet stil kunnen zitten (r = - 0,104, p = ,15) maar deze afname was niet significant, weergegeven in Figuur 4 (baseline M = 0,31, interventie M = 0,13)

baseline TCM-klok

Figuur 4: Afname rusteloos zijn en niet stil kunnen zitten cliënt 1.

Voor vaak vragen wanneer een activiteit begint en behoefte aan dagelijkse routines waren er geen significante veranderingen.

Na introductie van de TCM-klok, liet de cliënt een significante toename zien in TPA (RCI = 10.20, p < 0.05). Ze scoorde hoger op vragen van het onderdeel tijdswaarneming van TPA.

Cliënt 2. Cliënt 2 was een 19 jarige man met slaapproblemen: hij wilde vaak niet naar bed en kwam ’s ochtends te vroeg uit bed ondanks het gebruik van een picto-agenda voor het plannen van zijn dagstructuur. Hij heeft het syndroom van Down en een matige tot ernstige verstandelijke beperking. Hij had moeite om af te wijken van dagelijkse routines. Hij had moeite met het in de gaten houden van de tijd voor een bepaalde activiteit. Hij maakte geen gebruik van de klok om te weten wanneer activiteiten gingen gebeuren. Hij scoorde hoog op de autonomie lijst wat wil zeggen dat hij dagelijkse routines beheerst, al waren een aantal vragen niet op hem van toepassing (zoals zelf kleren pakken voor het sporten, weten op welke dag sport is, aan de tijd houden als hij met iemand had afgesproken en zelf bepalen wat hij in zijn vrije tijd doet). De gedragingen die bij hem zijn geobserveerd waren: ’s nachts wakker worden, niet willen gaan slapen, te vroeg wakker worden, overstuur raken bij kleine veranderingen, behoefte aan dagelijkse routines. Er is berekend of er een betekenisvolle verandering was van de baseline naar de interventiefase van gebruik van de TCM-klok door het berekenen van Pearson r. Na de introductie van de TCM-klok was er een afname van de

slaapproblemen te zien maar deze afname was niet significant (r = - 0,245, p = ,06) weergegeven in figuur 5 (baseline M = 0,46, interventie M = 0,04)

baseline TCM-klok

Figuur 5: afname slaapproblemen cliënt 2

Er was een afname van overstuur raken bij kleine veranderingen, maar deze afname was niet significant (r = - 0,21, p = ,10) te zien in figuur 6. (baseline M = 0,34, interventie M = 0,01)

baseline TCM-klok

Figuur 6: afname overstuur raken bij kleine veranderingen cliënt 2

Na interventie met de TCM-klok was er een significante toename in TPA (RCI = 2.04, p < 0.025).

Cliënt 3. Cliënt 3 was een 31 jarige man met problemen met tijdsbesef. Hij heeft een matige verstandelijke beperking en het syndroom van Down. Hij scoorde hoog op de autonomie lijst in dagelijkse routines hetgeen wil zeggen dat hij de dagelijkse routines beheerst. Hij maakte gebruik van het pictobord voor zijn dagstructuur. Hij plande zijn activiteiten zelf. Hij gebruikte ook een horloge en een klok en kon hierop de uren, halve uren en kwartieren aangeven maar gebruikte de klok niet om te weten wanneer een activiteit ging gebeuren. Hij kon moeilijk inschatten hoe lang hij over activiteiten mag doen (ging dan bijvoorbeeld 1,5 uur douchen). Hij had geen stabiel slaap/waakritme, d.w.z. ging meestal niet op dezelfde tijd naar bed. Hij had moeite om af te wijken van dagelijkse routines. Hij kon zichzelf wel redden in dagelijkse situaties (zoals zelf een boterham smeren). Er is bij hem het volgende gedrag geobserveerd: ’s nachts wakker worden, niet willen gaan slapen, te vroeg wakker worden, het overstuur raken bij kleine veranderingen, de behoefte aan dagelijkse routines en het te laat komen bij een afspraak. Er is berekend of er een betekenisvolle verandering was van de baseline naar de introductiefase door het berekenen van Pearson r. Er is een significante afname van het te laat komen op een afspraak of bij een activiteit (van een kwartier of meer) (r = -0,421, p= ,0001) weergegeven in Figuur 7 (baseline M = 0,455, interventie M = 0,085).

baseline TCM-klok

Figuur 7: Afname van het te laat komen op een afspraak of bij een activiteit (van een kwartier of meer) bij cliënt 3.

Er is een significante afname van het overstuur raken van kleine veranderingen tijdens de introductie van de klok (r= - 0,197, p =,014) weergegeven in Figuur 8. (baseline M = 0,606, interventie M = 0,351).

baseline TCM-klok

Figuur 8: afname van het overstuur raken van kleine veranderingen van cliënt 3

Voor het ’s nachts wakker worden, niet willen gaan slapen, te vroeg wakker worden en behoefte aan dagelijkste routines waren er geen significante veranderingen. Na introductie van de TCM kok was er een significante toename in TPA (RCI = 4.08, p < 0.025). Cliënt 4. Cliënt 4 was een vrouw van 40 jaar met een matig verstandelijke beperking en een vermoeden van autisme: ze had moeite met het op tijd komen en het plannen van haar tijd. Ze kwam ’s ochtends vaak te vroeg uit bed. Ze scoorde hoog op de autonomie lijst wat wil zeggen dat ze de dagelijkse routines beheerst, alleen de vraag “Ik bepaal zelf wat ik met mijn vrienden ga doen” was niet voor haar van toepassing. Ze had moeite met het afwijken van dagelijkse routines. Ze kon ook niet de tijd in de gaten houden voor een bepaalde activiteit en maakte geen gebruik van de klok om te weten wanneer het tijd was om bijvoorbeeld naar haar werk te gaan. Ze wist wel op welke dag ze bepaalde activiteiten had en had begrip van tijdsaanduidingen zoals gisteren, morgen en binnenkort. Ze maakte gebruik van een agenda voor het plannen van haar activiteiten. Haar ouders schreven de activiteiten daarin. De volgende gedragingen zijn bij haar geobserveerd: is rusteloos, kan niet stilzitten, prikkelbaar,

heeft driftbuien, behoefte aan dagelijkse routines en overstuur bij kleine veranderingen. Er is berekend of er een betekenisvolle verandering was van de baseline naar de fase waarin met de klok gewerkt werd door het berekenen van Pearson r. Na de introductie van de TCM-klok is er een significante afname van prikkelbaarheid (r = - 0,391, p = ,004) weergegeven in Figuur 9. (baseline M = 1,50, interventie M = 0,76).

baseline TCM-klok

Figuur 9: Afname van prikkelbaarheid cliënt 4.

Er was een significante afname van driftbuien (r = - 0,271, p = ,05) weergegeven in figuur 10 (baseline M = 0,77, interventie M = 0,34).

baseline TCM-klok

Figuur 10: Afname van driftbuien cliënt 4.

Er was tijdens de interventie geen afname van het te vroeg opstaan. Na de interventie was er geen significante verandering in TPA (RCI =1.02, n.s.).

Cliënt 5. Cliënt 5 was een vrouw van 41 jaar met een matig verstandelijke beperking. Ze stond ’s ochtends vaak te vroeg op en zat vaak te vroeg te wachten als ze een afspraak had. Ze zat bijvoorbeeld een uur voor lunchtijd al te wachten in de woonkamer. Ze scoorde hoog op de autonomie vragenlijst. Dit wil zeggen dat ze dagelijkste routines beheerst. Ze scoorde alleen laag op de vragen die voor haar niet van toepassing waren (zelf kleren pakken voor de sport en zelf beslissen wat ze met haar geld doet). Ze scoorde laag op de vraag “Ik kan me aan de tijd houden als ik met iemand afgesproken heb”. Ze had soms moeite met het in de gaten houden van de tijd voor een activiteit. Ze gebruikte soms een kalender en een horloge en gebruikte vaak een klok in haar kamer. Ze kon de hele uren, halve uren en kwartieren aangeven. Het volgende gedrag is bij haar geobserveerd: komt te vroeg uit bed, gaat te vroeg naar een afspraak. Er was tijdens de interventie geen afname in het te vroeg opstaan of in het te vroeg op een afspraak komen. De begeleiders gaven aan dat de cliënt veel behoefte heeft aan bevestiging. Na introductie van de TCM-klok was er een significante toename in TPA (RCI = 2.04, p < 0,025).

Discussie

Dit is het eerste onderzoek met gebruikmaking van single case experimental designs (SCED) waarin gekeken is naar het effect van het gebruik van de TCM-klok op TPA en bijkomende gedragsproblemen bij mensen met een verstandelijke beperking. De verwachting

was dat door introductie van de TCM-klok, TPA zou toenemen en dat individueel bepaalde gedragsproblemen waarvan een relatie met TPA werd vermoed, zouden afnemen. Bij vier van de vijf cliënten was er na de interventie met de TCM-klok een significante toename in TPA te zien. Dit wil zeggen dat ze vooruit zijn gegaan in hun vermogen tot tijdswaarneming en tijdoriëntatie. Met betrekking tot het individueel bepaalde probleemgedrag was er voor één cliënt tijdens de introductie met de klok een significante afname van slaapproblemen en bijkomende gedragsproblemen. De scores waren tijdens de interventie niet stabiel met een aantal pieken en er was geen tendens naar 0. Deze verandering is met een grote mate van waarschijnlijkheid veroorzaakt door het gebruik van de klok blijkt uit anekdotische informatie. De begeleiders dachten namelijk eerst dat er geen verandering merkbaar was in haar slaapproblematiek omdat ze ook na introductie van de klok iedere nacht nog wel minimaal één keer uit bed kwam en ze hebben de klok na beëindiging van het onderzoek twee dagen weggehaald. Daarna kwam ze er iedere nacht wel zeven of acht keer uit bed en derhalve is de klok meteen weer terug gezet. Ze vroeg ook zelf naar de klok.

Bij één cliënt met slaapproblemen veranderden de slaapproblemen niet significant. Hij kwam vooral in de weekenden te vroeg uit bed. Het was niet mogelijk om in het weekend een andere tijd in te stellen op de klok dan doordeweeks en dit vond de cliënt erg lastig. Hij kwam dan in het weekend ook om zeven uur uit bed, zelfs als de picto van opstaan een uur later werd gezet. Doordat hij in het weekend steeds uit bed bleef komen, was de begeleiding mogelijk minder gemotiveerd om steeds het gebruik van de klok met hem te bespreken. Het ontbreken van een positief resultaat is bij een onderzoek de voornaamste beweegreden waarom er wordt gestopt met het gebruik van het hulpmiddel (Brinkhuis, 2015). Doordat hij minder intensief begeleid werd, kan het zijn dat de klok bij hem minder heeft bijgedragen aan het verbeteren van de slaapproblemen. Er is geen verandering gemeten met de autonomie vragenlijst. Mogelijke verklaring zou zijn dat de cliënten voor de interventie al hoge scores hadden, behalve op items die niet op de cliënt van toepassing waren en ze derhalve niet hoger konden score op de autonomie vragenlijst. De autonomie vragenlijst is ontworpen voor het meten van autonomie bij kinderen. De cliënten beheerste de dagelijkse vaardigheden op het gebied van autonomie en veranderden niet met betrekking van deze vaardigheden tijdens de introductie van de TCM-klok.

Drie van de vijf cliënten gebruikten de picto’s op de klok intensief. Zij zetten de picto’s voor de dag zelf op de klok en planden op die manier zelf hun activiteiten. Bij één cliënt was er een afname te zien in het te laat komen bij afspraken. Bij de andere cliënten was er geen afname in het te vroeg of te laat komen of in het vaak vragen wanneer een activiteit

begint terwijl de verwachting was dat dit gedrag wel zou afnemen door de interventie met de TCM-klok. De begeleiders gaven aan dat de cliënten nog steeds vaak te vroeg kwamen of vaak vroegen wanneer een activiteit begon, waarschijnlijk omdat ze dit uit gewoonte deden. Ze wilden graag de bevestiging dat het echt tijd was voor een activiteit al wisten ze wel dat het geen tijd was (benoemden dit zelf ook, “ik weet wel dat het lampje nog niet aan is”). Zoals hiervoor beschreven is de rol van de begeleider bij de ondersteuning van de cliënt erg belangrijk (Arvidsson, 2006). Die heeft als rol om de cliënt te motiveren en te stimuleren om de klok te gebruiken en zijn gedrag te veranderen. Vooral bij EPD’s zoals de TCM-klok is de begeleiding en ondersteuning van de persoonlijke begeleider belangrijk voor het goed invoeren van het hulpmiddel (Janeslätt et al., 2014; Adolfson et al., 2014). Belangrijk daarbij is dat de begeleider voldoende kennis over het hulpmiddel heeft. En ook dat de begeleider handvatten krijgt over hoe met vragen naar bevestiging om te gaan.

Tijdens het onderzoek viel op dat bij de cliënt die ernstige gedragsproblemen had (zoals ’s nachts vaak uit bed komen en anderen wakker maken) door de begeleiders de noodzaak van het gebruik van de klok meer werd gezien dan bij cliënten die mildere problematiek hadden (zoals te vroeg op een afspraak komen). Dit had tot gevolg dat begeleiders meer gemotiveerd waren om de gedrag intensieve cliënt meer intensief te begeleiden bij de introductie van de TCM-klok dan de andere cliënten. Om te zorgen dat de begeleiders gemotiveerd blijven tijdens het gebruik van de TCM-klok is het belangrijk om hen intensief te blijven begeleiden. Dit door na een goede training en introductie ook regelmatig langs te gaan bij hen en de cliënt en daarbij de werkwijze en het nut van de klok te blijven benoemen, en door de meetresultaten van vooraf benoemde gedragingen te

presenteren (Van der Eng, 2015). In dit onderzoek is het contact vooral telefonisch of via de mail geweest.

Bij drie cliënten was er ook een afname van negatief gedrag zoals prikkelbaarheid, rusteloosheid, overstuur raken bij kleine veranderingen en driftbuien. Het is niet met zekerheid te zeggen dat dit werd veroorzaakt door de introductie van de klok omdat er ook andere factoren geweest kunnen zijn die het gedraghebben beïnvloed, zoals bijvoorbeeld afname van lichamelijk klachten, tijd van het jaar, aanwezigheid van bepaalde begeleiders etc. Hiernaar is geen specifiek onderzoek gedaan. Maar er kan wel geconcludeerd worden dat bij meerdere cliënten er een significante afname was van negatief gedrag tijdens de interventie met de TCM-klok waarbij er bij het negatieve gedrag een aantal keer een tendens was naar nul. Daarbij is het gedrag in de baseline fase en tijdens de interventie met de klok herhaald gemeten op verschillende tijdstippen. De cliënten kregen tijdens de introductie met de klok

meer aandacht van de begeleiders wat eveneens een verandering in gedrag teweeg kan hebben gebracht. Bij één cliënt nam de prikkelbaarheid tijdens de introductie met de klok iets toe. De cliënt heeft veel moeite met veranderingen en een hypothese is dat de introductie van de TCM-klok er voor gezorgd heeft dat ze meer prikkelbaar was.

Er zijn een aantal tekortkomingen van het onderzoek te benoemen. Zo is er over een relatief korte periode van drie maanden gemeten. Begeleiders van de cliënten gaven aan dat een gedragsverandering bij deze cliënten vaak langere tijd duurt. Bij één cliënt was er

bijvoorbeeld wel een lichte afname in slaapproblematiek te zien maar deze afname was niet significant. Ook de baselinefase was voor een aantal gedragingen te kort. Er was wel een stabiele baseline voor de slaapproblemen maar niet voor alle gedragingen van de vragenlijst was er al een stabiele baseline.

Een tweede tekortkoming is dat de begeleiding van de cliënten niet bij iedere cliënt even intensief was. Door wisselingen van begeleiders, werkdruk van de begeleiders en motivatie van de begeleiders werd niet iedere cliënt gedurende de hele periode even intensief begeleid. Het is jammer te constateren dat niet iedere begeleider even gemotiveerd was voor het gebruik van de TCM-klok. Hierdoor zijn de positieve resultaten mogelijk minder groot dan van te voren werd verwacht. Het was moeilijk om in deze twee grote instellingen personen te vinden die mee wilden werken aan het onderzoek. Daarbij was de selectie ook complex. De personen moesten worden geselecteerd door orthopedagogen van de

instellingen. Waarschijnlijk vielen er door de vooraf bepaalde inclusiecriteria te veel mensen af. Vervolgens moesten cliënten, verwanten en begeleiders instemmen met deelname en ook instemmen met het oordeel van de gedragswetenschapper. Een derde tekortkoming van dit onderzoek is dat er uiteindelijk maar vijf cliënten meegedaan hebben aan het onderzoek.

Tijdens het onderzoek werd duidelijk dat de klok een aantal verbeterpunten heeft. Een tekortkoming van de klok is dat de tijden in het weekend niet apart instelbaar zijn. De cliënten hanteerden in het weekend andere tijden van naar bed gaan en opstaan en dat is op de klok niet veranderbaar. Hierdoor kwamen ze bijvoorbeeld in het weekend te vroeg uit bed en wilden sommige cliënten de klok in het weekend niet gebruiken. Een ander nadeel van de klok is dat de cliënt alleen de hele uren ziet. Als de cliënt om half 9 op zijn werk moet zijn, is dit niet af te lezen op de klok. Hierdoor gaf één cliënt aan, de TCM-klok niet handig te vinden. Deze bevindingen zullen met de ontwerper van de klok worden besproken.

Toekomstig onderzoek zou zich kunnen richten op een grotere groep cliënten met een verstandelijke beperking en gedragsproblematiek waarbij de begeleiders intensief gedurende de hele periode ondersteund worden. Op die manier blijven de begeleiders meer gemotiveerd

voor het gebruik van de klok. Voor deze onderzoeksgroep heeft dan een longitudinaal onderzoek de voorkeur omdat de gewenste gedragsveranderingen mogelijk meer tijd nodig hebben. Wanneer de interventie over een langere tijd wordt ingezet kan ook gekeken worden of timemanagement verbetert en of daardoor de zelfstandigheid wordt vergroot. Vervolgens kan dan onderzocht worden of de cliënt hierdoor meer onafhankelijk wordt en meer controle krijgt over zijn eigen leven.

Conclusie

Uit de resultaten van dit onderzoek kunnen we concluderen dat er eerste aanwijzingen zijn dat de TCM-klok een goede interventie lijkt te zijn bij mensen met een verstandelijke beperking en gedragsproblemen met TPA problemen en lijkt te zorgen voor een afname van de bijkomende gedragsproblematiek. De TCM-klok draagt bij aan de toename van TPA bij mensen met een verstandelijke beperking waardoor ze meer inzicht krijgen in de dagstructuur en meer gevoel krijgen voor tijdsduur en het verstrijken van de tijd. De TCM-klok kan bijvoorbeeld helpen bij het op tijd komen van een afspraak. Belangrijk is dat bij de interventie met de TCM-klok de begeleider de cliënt intensief begeleidt en dit gedurende een lange periode volhoudt. Om een interventie succesvol in te voeren bij mensen met een

verstandelijke beperking is het belangrijk dat de begeleiders het proces goed aansturen en de cliënt blijven motiveren voor de interventie. Succes lijkt vergroot te worden door langere periodes van gebruik. De eerste resultaten van onderzoek naar de TCM-klok zijn veelbelovend en nodigen uit tot verder onderzoek naar de invoering van de TCM-klok bij mensen met een verstandelijke beperking en TPA problemen.

Dankwoord

Graag wil ik de begeleiders van de Universiteit van Amsterdam bedanken voor hun ondersteuning en feedback tijdens het schrijven van mijn scriptie. Daarbij wil ik Xavier Moonen in het bijzonder bedanken voor het meedenken en inspireren voor dit onderzoek. Door zijn adviezen wist ik steeds weer de juiste richting voor het onderzoek te vinden. Liesbeth van der Werf wil ik bedanken voor de vertalingen in het Engels. Ard Lengkeek wil ik bedanken voor het kritisch meelezen. Ook wil ik de cliënten en hun begeleiders van ’s Heerenloo en Philadelphia bedanken voor de deelname aan het onderzoek. Zonder hen had het onderzoek niet plaats kunnen vinden. Verder wil ik Gunnel Janeslätt en Irene Alderman bedanken voor de gastvrijheid in Zweden en het geven van de cursus over de KaTid. Van hun heb ik veel geleerd over het meten van tijdsbesef.

Literatuur

Adolfson, P., Lindstedt, H., Petterson, I., Norling Hermanson, L., & Janeslätt, G. (2014). Perception of the influence of environmental factors in the use of electronic planning devices in adults with cognitive disabilities. Disability and Rehabilitation Assistive Technology, Opgehaald van http://informahealthcare.com/idt. doi:

10.3109/17483.2014.989418

Adolfson, P., Lindstedt, H., & Janeslätt, G. (2015). How people with cognitive disabilities experience electronic planning devices. NeuroRehabilitation, 37, 379-392, doi: 10.3233/NRE-151268

Anderson, M.D., Sherman, J.A., Sheldon, J.B., & McAdam, D. (1997). Picture Activity Schedules and Engagement of Adults with Mental retardation in a group home. Research in Developmental Disabilities, 18, 231-250, doi: 10.1016/S0891-4222(97)00006-1

Arvidsson, G., & Jonsson, H. (2006). The impact of time aids on independence and autonomy in adults with developmental disabilities. Occupational Therapy International, 13, 160-175. doi: 10-1002/oti.215

Borkhardt, J.J., Nash, M.R., Mrphy, M.D., Moore, M., Shaw, D., & O’Neil, P. (2008). Clinical practice as natural laboratory for psychotherapy research. A guide case-based time series analysis. American Psychologist, 63, 77-95. doi: 10.103/0003-066X.63-2-77 Brinkhuis, T. (2015). Ambient Assisted Living technologie bij mensen met een licht

verstandelijke beperking (Niet gepubliceerde masterthese). Universiteit van Twente, Twente, Nederland.

Brylewski, J. & Wiggs, L. (1999). A Quistionnaire survey of sleep and night-time behaviour in a community-based sample of adults with intellectual disability. Journal of Intellectual Disability Research, 42, 154-162. doi:10.1046/j.1365-2788.1998.00111.x Brylewski, J. & Wiggs, L. (1999). Sleep problems and daytime challenging behaviour in a

community-based sample of adults with intellectual disability. Journal of Intellectual Disability Research, 43, 504-512. doi:10.1046/j.1365-2788.1999.00234.x

Cohen, L. L., Feinstein, A., Masuda, A. & Vowles, K. E. (2013). Single-case research design in pediatric psychology: Considerations regarding data analysis. Journal of Pediatric Psychology, 39, 124-137, doi: 10.1093/jpepsy/jst065

Davies, D.K., Stock, S.E., & Wehmeyer, M.L. (2002). Enhancing independent time-management skills of individuals with mental retardation using a palmtop personal computer. Mental Retardation, 40, 358-365. doi:10.1352/00476765(2002)040<3 C0358:EITMSO>3E2.0.CO;2

De Bildt, A., Kraijer, D., Sytema, S., & Minderaa, R. (2004). The Psychometric properties of the Vineland Adaptive Behavior Scales in Children and Adolescents with Mental Retardation. Journal of autism and Developmental Disorders, 35, 54-63. doi: 10.1007/s10803-004-1033-7

De Winter, C.F., Jansen, A.A.C. & Evenhuis, H.M. (2011). Physical conditions and challenging behaviour in people with intellectual disability: a systematic review. Journal of Intellectual Disability Research, 77, 675-698. doi: 10.111/j.1365-2788.2011.01390.x

Didden, R., & Sigafroos, J. (2001). A review of the nature and treatment of sleep disorders in individuals with developmental disabilities. Research in Developmental Disabilities, 22, 255-272. doi: 10.1016/S0891-4222(01)00071-3

Fischer, K., Moonen, X. M. H., & Kef, S. (2015). Social inclusion of persons with intellectual disabilities: the role of academic professionals. Journal of Intellectual Disability Research, 59, 76.

Hylkema, T., & Vlaskamp, C. (2009). Significant improvement in sleep in people with intellectual disabilities living in residential settings by non-pharmaceutical interventions. Journal of Intellectual Disability Research, 53, 695-703. doi:

10.1111/j.1365-2788.2009.01177.x

Jacobson, N., & Truax, P. (1991). Clinical significance: A statistical approach to defining meaningful change in psychotherapy research. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 12-19. doi: 10-1037/0022-006x.59.1.12

Janeslätt, G., Granlund, M., Alderland, I., & Kottorp, A. (2008). Development of a new assessment of time processing ability in children, using Rasch analysis, 34, 771-780. doi: 10.1111/j.1365-2214.2008.00865.x

Janeslätt, G., Granlund, M., & Kottorp, A. (2009). Measurement of time processing ability and daily time management in children with disabilities. Disability and Health Journal, 2, 15-19. doi: 10-1016/j.dhjo.2008.09.002

Janeslätt, G., Granlund, M., Kottorp, A., & Almqvist, L. (2010). Patterns of time processing ability in children with and without developmental disabilities. Journal of Applied

Research in Intellectual Disabilities, 23, 250-262. doi:10.1111/j.1468-3148.2009.00528.x

Janeslätt, G., Kottorp, A., & Granlund, M. (2013). Evaluating intervention using time aids in children with disabilities. Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 1-10, doi: 10.3109/11038128.2013.870225

Janeslätt, G., Lindstedt, H., Adolfson, P. (2015). Daily time management and influence of environmental factors on use of electronic devices in adults with mental disability. Disability and Rehabilitation Assistive Technology, 10, 371-377, doi:

10.3109/17483107.2014.917124

Lane, J. D., & Gast, D. L. (2011). Visual analysis in single case experimental design studies: Brief review and guidelines. Neuropsychological Rehablitation, 24, 445-463, doi; 10.1080/09602011.2012.815636

Mc Dougall, J.,Evans, J., & Baldwin, P. (2010). The importance of self-determination to perceived quality of life for youth and young adults with chronic conditions and disabilities, Remedial and special edition, 31, 252-260, doi:10.1177/0741932509355989 Owen, A.L., & Wilson R.R. (2006). Unlocking the riddle of time in learning disability.

Journal of Intellectual Disabilities, 10, 9-17, doi: 10.1177/1744629506062269 Smith, J.D. (2012). Single-Case Experimental Designs: A Systematic Review of Published

Research and Current Standards. Psychological methods, 17, 1-70, doi:10.1037/a0029312

Smith, J. D., Borkhardt, J. J., & Nash, M. R. (2012). Inferential precision in single-case time-series data streams: how well does the EM procedure perform when Missing

observations occur in autocorrelated data? Behavior therapy, 43, 679-685, doi.org/10.1016/j.beth.2011.10.001

Sparrow, S. S., Balla, D., & Cicchetti, D.V. (1984). Vineland Adaptive Behaviour Scales. (Survey ed.) Circle Pines,MN: American Guidance Service.

TCM-klok Gebruikershandleiding (2015). Rdg Kompagne. Opgehaald van http://www.tcm-klok.nl/wp-content/uploads/2015/06/Handleiding-TCM.pdf

Townsend, E, ed (2002). Enabling Occupation – An occupational Therapy perspective. Ontario: Canadian Asssociation of Occupational Therapists.

Vaz Fragoso, C.A. & Gill, T.M. (2007). Sleep Complaints in Community-Living Older Persons: A Multifactorial Geriatric Syndrome. The Journal of American Geriatrics Society, 55, 1853-1866. doi:10.1111/j.1532-5415.2007.01399.x

Wennberg, B. & Kjellberg, A. (2010). Participation when using assistive devices – from the perspective of people with intellectual disabilities. Wiley Online Library, Opgehaald van http:// www.wileyonlinelibrary.com, doi: 10.1002/oti.296

Wiggs, L. & Stores, G. (1999). Behavioural treatment for Sleep problems in Children with Severe Learning Disabilities and Challenging Daytime Behaviour: Effect on Daytime Behaviour. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 40, 627-635. doi:

Bijlagen

Bijlage 1: Nederlandstalige handleiding KaTid

Nederlandstalige Handleiding

Kit for assessing Time processing ability

KaTid-Kind versie 19

Korte versie

Oorspronkelijke versie: Gunnel Janeslätt

Nederlandse vertaling: Fiona Albers-Hoeving

Handleiding; Instrument voor de beoordeling van Time-processing

ability (TPA) bij kinderen 5 – 10 jaar oud, KaTid-C

Beschrijving van het materiaal KaTid-C

De KaTid wordt gebruikt om time-processing ability (TPA) te meten bij kinderen in de leeftijd van 5-10 jaar en voor personen met dezelfde ontwikkelingsleeftijd ongeacht hun chronologische leeftijd. In deze handleiding wordt het begrip kind gebruikt.

Het instrument is ontwikkeld om het volledige concept van de vier aspecten van TPA te omvatten: A) tijdwaarneming, B) tijdsoriëntatie, C) objectieve tijd en D) time management. De KaTid is in eerste instantie ontwikkeld voor kinderen met een beperking en daarom bevat het instrument plaatjes ter ondersteuning om het beter toepasbaar en bruikbaar te maken. Door het gebruik van plaatjes is het instrument minder abstract voor zowel kinderen met als kinderen zonder cognitieve beperkingen. Dit maakt het instrument ook geschikt voor jonge kinderen die nog niet kunnen lezen of kinderen met communicatieproblemen. De KaTid bevat 61 items. De meeste items worden gepresenteerd in een flipboekje met twee of drie plaatjes, zichtbaar voor het kind aan de ene kant en de vraag die gesteld wordt alleen zichtbaar voor de professional. Het kind kan het plaatje aanwijzen of het antwoord noemen. KaTid heeft dichotome antwoord alternatieven (kan/ kan niet) bij 36 items en 8 items worden gescoord door een 3-punts rating-schaal te hanteren.

A1 – A4= tijdwaarneming

De subcategorie A, tijdwaarneming, bevat 15 items. De items A1.1 -A1.16 en A2.1 – A2-7, A3.1 en A3.1 hebben als doel om te meten of het kind weet welke activiteit een korte tijd of lange tijd duurt, dat is de tijdsduur van dagelijkse activiteiten (4). Kinderen van 3 jaar oud kunnen de tijdsduur van dagelijkse activiteiten zoals water drinken of een tekenfilm kijken vergelijken en kunnen op een schaal aangeven welke activiteiten een ‘korte tijd duren’ of ‘een hele lange tijd’ (5). Kinderen in de leeftijd van zes jaar weten doorgaans de tijdsduur van dagelijkse activiteiten (6).

Eén item, A3.1 heeft als doel het meten van de subjectieve beleving van tijd die voorbij gaat, een zogenoemde prospectieve tijd oordeel taak, gebruik makende van een stopwatch met een gele stip op 10 seconden. Als eerste krijgt het kind de instructie om naar de wijzer van de klok te kijken als die verplaatst naar de gele stip. Daarna krijgt het kind de informatie dat de stopwatch opnieuw begint terwijl het kind de stopwatch niet kan zien, naast het oor van het kind en krijgt hij of zij de instructie om stop te zeggen als hij of zij denkt dat de wijzer bij de gele stip is. Dit item is een aangepaste versie van een taak die gebruik werd en aanbevolen werd door Friedman (7). In deze test gebruiken we een korter tijdsinterval, tien seconde, omdat de KaTid ontwikkeld is voor kinderen met een beperking.

Bij item, A4:1, wordt het kind gevraagd om aan te geven welke activiteit hij of zij vaak doet waarbij gekozen kan worden uit twee voorbeelden. Dit item was in eerste instantie geplaats in categorie B. Na statische analyse (1), woog het item het zwaarst in categorie A en daarom is het daarbij geplaatst.

B= tijdoriëntatie, concepten

In de subcategorie B= tijdoriëntatie; zijn er 17 items, B1 – B6. De items B1, het kind wordt gevraagd een aantal plaatjes van dagelijkse activiteiten in de juiste temporele volgorde te plaatsen, bijvoorbeeld B1.2 bestaat uit een volgorde van een aantal activiteiten in de ochtend, uitgevoerd door een meisje, in 5 plaatjes. De tijd als een volgorde is één van de drie typen van psychologische tijd geïdentificeerd door Block (8). Kinderen van 8 maanden oud kunnen al onderscheid maken in de temporele richting van dagelijkse activiteiten (9) en kinderen van 3-4 jaar oud weten de temporele volgorde waarin dagelijkse activiteiten plaatsvinden (10). Een kind van 5 jaar oud kan plaatjes van dagelijkse activiteiten in de juiste tijdsvolgorde plaatsen (11) en een kind van 6 jaar oud kan het omschrijven in woorden (6).

In dit instrument zijn de temporele concepten van opeenvolging, (a) locatie, (b) frequentie en (c) units inbegrepen, vooral concepten van “geleerde tijd” (10). Voorbeelden van items van (a) locatie van tijd: item B5.1 “Kun je de naam van dit seizoen zeggen” is vaak makkelijk als je naar buiten kunt kijken en de gele bladeren aan de bomen kunt zien. Voor oriëntatie in de week item B2.1 “Wat voor een dag is het vandaag”, moet je de namen van de dagen kennen en de volgorde van de dagen. Voor oriëntatie in de tijd, weten welke dag het is, moet je weten welke dagen voorbij zijn en welke nog komen (5). Het antwoord op deze vraag is nodig om item B3.1 te kunnen beantwoorden “Welke dag was het gisteren?” Een voorbeeld van (b) frequentie concept: A4.1 “Wat doe je zelden, je tanden poetsen of naar de tandarts gaan?” Voorbeelden van items van (c): item B2.2 “Noem de namen van een aantal dagen in de week” en item B2.3 “Zeg de namen van alle dagen van de week in de goede volgorde”. Weten in welke volgorde de dagen altijd komen, wordt wel een stabiele tijd genoemd. De namen van de week komen altijd in dezelfde volgorde en worden vaak aangeleerd als een opzegrijtje (11). Daarom is item B3.3 toegevoegd “Welke dagen van de week ben je vrij van school”. Item B4 over de maanden is toegevoegd om te kijken of het kind de verdeling in maanden kent.

C= tijdoriëntatie, objectieve tijd

De subcategorie C= objectieve tijd bevat 18 items, C1 – C6. Het item C2.1, plaatsen van cijfers op de goede plaats op een afbeelding van een klok is een aanpassing van een frequent gebruikt item, het tekenen van een klok (12). In klinisch onderzoek wordt het gebruikt bij de screening van cognitieve beperkingen (13), bij dit onderzoek zijn zelfklevende cijfers toegevoegd. Item C2.1 (alleen gericht op de cijfers en niet op de wijzers van de klok) meet niet hetzelfde construct als de rest van de KaTid en kan daarom weggelaten worden. Het is

niet uit de test gehaald, omdat vooral bij jongere kinderen, het een goede afwisseling is met de andere vooral verbale items.

Items in C3 zijn het noemen van de tijd met een toenemende moeilijkheidsgraad. Dit soort items zijn de traditionele manier van het meten van vaardigheden m.b.t de tijd en worden gebruikt in instrumenten zoals Griffiths Mental Developmental scale (14).

Het kunnen aflezen van een analoge klok met de uren, halve uren en minuten wordt gewoonlijk beheerst door kinderen van 8 jaar oud (13).

Items C4.1 – C4.2 bestaan uit objectieve tijdsduur. Eenzelfde item is aanwezig in LOTCA (12), bij de start van het onderzoek wordt er een timer gezet op 15 minuten, zonder dat dit aan het kind wordt verteld. Dit item meet achteraf de subjectieve tijd die voorbij gegaan is (15). Er zijn veel aanwijzingen dat er een nauwe relatie is tussen tijd en cijfers in het zenuwstelsel (16). Items in C5 gaan over de hoeveelheid van tijd met vragen zoals C5.1 ”Hoeveel minuten zitten er in 1 kwartier?”, C5.3 hoeveel dagen zitten er in 1 week (14,17), en C5.4 hoeveel dagen zitten er in 1 maand (18).

D= Time management

In subcategorie D= time management, D1 – D3, de items zijn gebaseerd op de vragen D1 wat kun je doen in een bepaalde hoeveelheid tijd, D2 wanneer doe je het en D3 hoe lang kun je het doen (19).

De items over wat je kunt doen in een bepaalde tijd, D1, de vaardigheid om klok te kunnen kijken wordt gecombineerd met de tijdsduur van activiteiten. Bijvoorbeeld D1.3 “Als de wijzers van de klok zo staan en het tv programma dat je wil zien begint om zes uur, wat kun je dan nog doen in die tijd? Een boterham smeren of avondeten?

Items over D2 wanneer en D3 voor hoe lang, bevatten ook berekeningen. Bijvoorbeeld item D2.1 “Als het 10 minuten duurt om naar de tandarts te gaan en je moet er om 20 over elf zijn, hoe laat moet je dan vertrekken?