Chadly, N., Dahmani, R., Douven, D., Oldenkamp, R.
J.J. GUIJT | THEMA 3- DEEL 2: COGNITIE24-01-2019
TECHNOLOGIE
IN
DE
ZORG
BIJ
DE
ZIEKTE
VAN
ALZHEIMER
EEN ONDERZOEK NAAR DE ONDERSTEUNING VAN
TECHNOLOGIE BIJ DE COGNITIEVE VEROUDERING BIJ
ALZHEIMERPATIËNTEN
ABSTRACT
Door een toename in het aantal alzheimerpatiënten zal er in de toekomst een tekort zijn aan verzorgers. Alzheimer is een progressief cognitieve ziekte waarbij patiënten last krijgen van cognitieve veroudering. Taal en geheugen zijn twee van de belangrijkste cognitieve functies die achteruitgaan. In de huidige zorg wordt er voor deze pathologische cognitieve ouderdom door verzorgers oplossingen bedacht om de patiënten te helpen in het dagelijks leven. Vanuit de kunstmatige intelligentie zijn er al meerdere technologieën die worden ingezet om verzorgers te ondersteunen bij deze zorg. Dit gebeurd in de vorm van onder andere robot Zora en Tessa. Echter zijn er nog veel verbeterpunten voor de huidige technologie. Zo zijn er methoden voor object- en gezichtsherkenning en kan een convolutional neural network (CNN) een bijdrage leveren aan de achteruitgang van het vermogen in taal bij alzheimer.
1
Inhoudsopgave
1. Inleiding 3 2. Ouderdom vs. Alzheimer 6 2.1 Inleiding 6 2.2 Ouderdom 62.3 Ziekte van Alzheimer 6
2.4 Conclusie 7
3. Achteruitgang van geheugen en taal 8
3.1 Inleiding geheugen 8
3.2 Cognitieve achteruitgang van het geheugen 8
3.2.1 Semantisch geheugen 8
3.2.2 Episodisch geheugen 9
3.2.3 Cognitieve achteruitgang in werkgeheugen 9
3.3 Cognitieve achteruitgang in taal 9
3.3.1 Cognitieve achteruitgang in semantische taal 9
3.3.2 Cognitieve achteruitgang in pragmatische taal 10
3.3.3 Cognitieve achteruitgang van taal in stadia 10
3.4 Conclusie 10
4. Specifieke zorg voor cognitieve achteruitgang bij alzheimerpatiënten 12
4.1 Inleiding 12
4.2 Zorg bij cognitieve achteruitgang in het geheugen 12
4.3 Zorg voor cognitieve achteruitgang in taal 13
4.4 Zorg voor cognitieve achteruitgang door beweging 13
4.5 Conclusie 14
5. Technologieën die zorg bieden voor cognitieve achteruitgang 16
5.1 Inleiding 16
5.2 Communicatie tussen mens en robot 16
5.3 Huidige toepassing technologie in de alzheimer zorg 17
5.4 Wat mist er bij huidige toepassing 18
5.5 Technologie en bewegen 18
5.6 Technologie en cognitieve achteruitgang in semantisch geheugen 19
5.6.1 Beeldherkenning 19
5.6.2 Natuurlijke taal 20
6. Conclusie 22
2
8. Literatuurlijst 26
9. Bijlagen 31
3
1. Inleiding
Het aantal mensen dat lijdt aan dementie zal de komende 25 jaar verdubbelen (Stichting Alzheimer Nederland, 2017). Deze explosieve groei is het gevolg van het vroegtijdiger signaleren van de ziekte en een verandering in de demografie. De demografische samenstelling verschuift naar een groter aandeel van 65-plussers in de Nederlandse bevolking, dit wordt vergrijzing genoemd (Poos, Meijer & Willemse, 2019). Dementie is een ziekte die vooral voorkomt bij ouderen waardoor
vergrijzing mede zorgt voor een toename van het absolute aantal ouderen dat lijdt aan dementie (Poos et al., 2019). In 2016 waren er ruim 250.000 personen met dementie in Nederland en in 2055 zullen dit er waarschijnlijk meer dan 500.000 zijn (Stichting Alzheimer Nederland, 2017).
Dementie is getypeerd door een achteruitgang in cognitie functies, functioneren en gedrag waarbij de hersenen vertraagde informatieverwerking hebben (Reitz, Brayne & Mayeux, 2011; Stichting Alzheimer Nederland, 2017). De meest voorkomende oorzaak van dementie is alzheimer, 70% van de mensen die lijden aan dementie hebben de ziekte van Alzheimer (Stichting Alzheimer Nederland, 2017). Kenmerkend aan alzheimer is de neurologische verandering die plaatsvindt in het hersenweefsel. Er is een toename van bepaalde eiwitten (amyloid-B, p-tau) die zorgen voor
verklontering van neuronen (Reitz et al., 2011). Alzheimer wordt dus gekarakteriseerd door een progressieve achteruitgang in cognitieve functies.
De progressieve achteruitgang in cognitieve functies houden onder andere in dat patiënten steeds minder goed kunnen onthouden, uitvoeren, communiceren en redeneren. Om de patiënten hierin te ondersteunen, behoeven zij een intensieve vorm van zorg (Nivel, 2018). Er zijn niet genoeg
verpleeghuisbedden om deze zorg te bieden (Parool, 2018). Er moet daarom een alternatieve oplossing gevonden worden voor de toenemende vraag naar zorg voor ouderen met alzheimer.
Het huidige nationale beleid stimuleert ouderen, en daarbij patiënten met dementie, om langer thuis te wonen, als uitweg voor het tekort aan verpleeghuisbedden (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2018). Om zorg thuis te bieden zijn verzorgers1 onmisbaar. Verzorgers zorg biedt patiënten houvast en hoop om op een menswaardige manier langer thuis te blijven wonen (Volkskrant, 23 oktober 2018). Een verzorger helpt bij het huishouden, persoonlijke verzorging, verpleging en begeleiding (programma langer thuis wonen).
Terwijl er in de toekomst juist meer verzorgers nodig zijn voor ouderen met dementie zal het aantal verzorgers voor kwetsbare ouderen naar verwachting steeds meer afnemen. Momenteel zijn er per 85-plusser vijftien potentiële mantelzorgers. In 2040 loopt dit aantal terug naar zes mantelzorgers per 85-plusser (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2018).
1 Verzorger wordt gedefinieerd als: ‘Iemand die verzorgt’ (van Dale, 1898). In dit onderzoek worden met verzorgers de mantelzorgers en de thuiszorgers bedoeld.
4
Het is daarom van belang om een manier te vinden waarop ouderen met dementie in de toekomst in hun zorg kunnen worden voorzien. Een mogelijke manier om dit probleem op te lossen is door technologie toe te passen. De laatste jaren is er in de ouderenzorg een grote trend ontstaan voor het gebruik van technologie om een bijdrage te leveren aan de zorg.
Deze trend blijkt uit de groeiende aantal wetenschappelijke artikelen over het gebruik van robotica in de ouderenzorg (Wang, Sudhama, Begum & Huq, 2016). Zo hebben Zafrani & Nimrod (2018) een review van 80 wetenschappelijke papers over robotica in de ouderenzorg geschreven. Sommigen verwachten dat robotica een significante rol gaat spelen voor de sociale en economische impact van vergrijzing (Zafrani & Nimrod, 2018). In dit onderzoek wordt er onderzoek gedaan naar de toepassing van robotica en technologie in de zorg specifiek rond ouderen met alzheimer. Dit leidt tot de volgende hoofdvraag:
Op welke manier kan de huidige technologie verzorgers ondersteunen in de zorg voor alzheimerpatiënten?
Om tot een antwoord te komen tot deze vraag is een interdisciplinaire aanpak nodig. De kennis vanuit de neurobiologie, psychologie en kunstmatige intelligentie zijn nodig om de deelvragen te beantwoorden. Het grotere maatschappelijke probleem is geschetst door kennis vanuit de
politicologie.
Allereerst zal er antwoord gezocht worden op de vraag: Welke cognitieve ontwikkeling vindt er plaats bij patiënten met alzheimer en wat zijn hiervoor de effecten op hun dagelijks leven? Hierbij is het belangrijk aandacht te geven aan de distinctie tussen ouderdomskwalen en klachten van alzheimer. Om deze vraag te beantwoorden wordt de kennis vanuit de neurobiologie en psychologie gebruikt. Literatuuronderzoek brengt inzicht in de neurologische achteruitgang en de mogelijke bijkomstige symptomen.
Ten tweede zal er een antwoord gezocht worden op de vraag: Hoe gaan de verzorgers nu om met de effecten van de cognitieve veroudering bij de ziekte van Alzheimer? Deze vraag is van belang om te achterhalen wat op welke gebieden de robot mantelzorgers kan ondersteunen. Deze vraag wordt beantwoord door een expertinterview en literatuuronderzoek. Een interview is een kwalitatieve onderzoeksmethode die vaak gebruikt wordt in de sociale wetenschappen en ook in de politicologie. Hierdoor is de methodologie, interview en literatuuronderzoek, vanuit de discipline politicologie. Als derde wordt de vraag beantwoord: Welke huidige technologieën bestaan er die inspelen op de cognitieve gebreken die ontstaan bij de ziekte van Alzheimer? Om deze vraag te beantwoorden is kennis uit de Kunstmatige Intelligentie nodig. Door middel van literatuuronderzoek worden huidige technologieën en hun specificaties besproken die aansluiten bij de cognitieve gebreken van
5
Door deze drie deelvragen te beantwoorden wordt inzichtelijk gemaakt op welke gebieden robotica een oplossing kan bieden om mantelzorgers te ontlasten. Hiermee wordt de bijdrage die robots kunnen leveren aan het tekort van mantelzorgers in de toekomst, in kaart gebracht. Dit zal gedaan worden door middel van een tabel.
6
2. Ouderdom vs. Alzheimer
2.1 Inleiding
‘Ouderdom komt met gebreken’. Een van deze gebreken is de cognitieve achteruitgang. Bij het ouder worden treden er veranderingen op in het brein (Sitskoorn, 2004). Deze leeftijds
geassocieerde cognitieve achteruitgang wordt gekenmerkt door zowel kwalitatieve als kwantitatieve achteruitgang van cognitieve functies, zoals onder andere waarneming, geheugen, aandacht en psychomotoriek (Riedel, 1997).
Ouderdom is één van de belangrijkste factoren voor het ontwikkelen van de ziekte van Alzheimer (Scherder, 2001). Daarom is het belangrijk om een grens te leggen tussen deze normale cognitieve achteruitgang en de pathofysiologische achteruitgang zoals de ziekte van Alzheimer (Riedel, 1997). Het verschil hierin wordt onder andere benadrukt door de snelheid waarmee deze cognitieve veroudering plaatsvindt (Riedel, 1997). Alzheimer wordt ook wel gezien als een vervroegd, versnelde en ernstige veroudering van de hersenen (Swaab, 2015). Naast dit verschil is er ook een verschil in de soorten cognitieve functies die achteruit gaan.
2.2 Ouderdom
Bij normale cognitieve achteruitgang is het kenmerkend dat ouderen minder snel informatie kunnen ophalen en verwerken (Geelen en van Dam, 2016). Hierdoor zullen zij minder snel nieuwe vaardigheden aanleren. Dit komt door een achteruitgang in het episodische geheugen (Scherder, 2001). Door de ouderdom krijgen ouderen moeite met het opslaan van nieuwe tijd- en plaatsgebonden
informatie in het episodisch geheugen (Geelen en van Dam, 2016). Ook zullen ouderen minder snel kunnen switchen tussen taken. Ook aandacht is gevoelig voor leeftijd (Scherder, 2001).
Maar er zijn ook cognitieve vaardigheden die meestal intact blijven. Zo zal de bestaande en algemene kennis en dagelijkse vaardigheden (redelijk) intact blijven. Evenals het semantisch geheugen. Hieronder vallen de woordenschat, taalbegrip, het weet hebben van betekenissen en het onderscheiden van hoofd- en bijzaken (Geelen en van Dam, 2016).
2.3 Ziekte van Alzheimer
Lichte achteruitgang van de cognitieve functies, zoals in de vorige paragraaf zijn besproken, kunnen beperkt blijven tot een minimale cognitieve stoornis. Dit wordt ook wel mild cognitive impairments (MCI) genoemd. Bij de helft van de gevallen blijft het bij deze MCI, bij de andere helft van de ouderen ontwikkelt de achteruitgang zich tot Alzheimer, waar de cognitieve achteruitgangen extremer ontwikkelen (Geelen & van Dam, 2016).
De ziekte van Alzheimer wordt veroorzaakt door neurodegeneratie (Hardy en Selkoe, 2002). Dit is een progressief proces waarbij zenuwcel structuren of functies afnemen. Dit komt door de
7
afname van de witte stof in de hersenen en een toename van plaques en tangles (Geelen & van Dam, 2016). Patiënten met alzheimer hebben hierdoor last van een vorderende cognitieve achteruitgang (Gelb, 2000).
In tegenstelling tot normale cognitieve achteruitgang gaat bij alzheimerpatiënten, naast het episodisch geheugen, ook het semantische geheugen en het werkgeheugen achteruit (Scherder, 2001). Naast deze achteruitgang in het geheugen gaan er ook verschillende aspecten in taal achteruit.
Hieronder vallen woordvlotheid, benoemen van woorden en conversatie.
2.4 Conclusie
De genoemde cognitieve achteruitgangen die hierboven zijn genoemd, zowel door ouderdom als door alzheimer, staan hieronder weergegeven in een tabel. Zoals te zien is zit het verschil tussen cognitieve achteruitgang bij ouderdom en alzheimer in de achteruitgang van het semantische
geheugen, het werkgeheugen en de woordbetekenis. Ouderen hebben over het algemeen het meest last van de achteruitgang van het episodisch geheugen, wat leidt tot het verminderde vermogen om nieuwe informatie op te slaan. Alzheimerpatiënten zullen naast deze achteruitgang ook last krijgen van achteruitgang in het semantisch geheugen en in het werkgeheugen. Verder is te zien dat elke vorm van cognitieve achteruitgang bij patiënten met alzheimer sterker achteruit gaat dan bij ouderen zonder alzheimer.
In het volgende hoofdstuk zal er specifieker worden ingegaan op de cognitieve achteruitgang van alzheimerpatiënten. Hiermee worden alle cognitieve achteruitgangen bedoeld die in de tabel staan.
8
3. Achteruitgang van geheugen en taal
3.1 Inleiding geheugen
In het vorige hoofdstuk kwam naar voren dat de pathologische cognitieve achteruitgang bij alzheimerpatiënten op de gebieden van geheugen en taal sneller en erger afneemt dan bij normale cognitieve veroudering. Met deze reden wordt er in dit hoofdstuk gekeken naar de effecten van de achteruitgang op deze gebieden.
3.2 Cognitieve achteruitgang van het geheugen
Het geheugen kan je onderverdelen in het langetermijngeheugen en het korte
termijngeheugen. Het langetermijngeheugen kan onderverdeeld worden in het declaratieve geheugen, waaronder het semantisch en episodisch geheugen valt, en het non declaratieve geheugen. het
werkgeheugen is een onderdeel van het korte termijngeheugen. In het komende hoofdstuk wordt er gekeken naar het semantisch, episodisch en het werkgeheugen.
3.2.1 Semantisch geheugen
Een onderdeel van het langetermijngeheugen is het declaratieve geheugen. Dit is het deel van het geheugen waar men bewust van is. Integendeel tot het non declaratieve geheugen waar men onbewust van is (Squire & Zola, 1996). Je centrale zenuwstelsel weet bijvoorbeeld dat als het koud is het je lichaamstemperatuur moet verhogen, maar dat kan men over het algemeen niet bewust doen. Het declaratieve geheugen is een bewuste verzameling van feiten, concepten en ervaringen (Ullman, 2004).
Het declaratieve geheugen kan onderverdeeld worden in het semantisch geheugen en het episodisch geheugen (Tulving, 1972). In semantisch geheugen wordt context onafhankelijke
informatie opgeslagen. Het verschil tussen de typen geheugen kan worden geïllustreerd door de zinnen ´ik weet´ voor semantisch geheugen en ´ik herinner´ voor het episodisch geheugen (Gluck, Mercado & Myers, 2008). Het episodische geheugen verschilt van het semantisch geheugen door de toevoeging van context, met name een tijd en ruimte component.
Het semantisch geheugen behelst kennis van begrippen en concepten, dit weet je (Tulving, 1972). Stoornissen in het semantisch geheugen leiden tot een verminderd woordbegrip en verarming van de taal. Het semantisch geheugen kan worden getest door een woordvloeiendheidstest
(bijvoorbeeld zoveel mogelijk dieren opnoemen) of door te vragen naar verschillen en overeenkomsten tussen begrippen (Jonker, Slaets & Verhey, 2009).
Bij alzheimerpatiënten zal het semantisch geheugen voor taal als eerste achteruitgaan.
Hierdoor zal de patiënt minder vloeiend kunnen spreken en wordt het benoemen van dingen moeilijker (Verma & Howard, 2012). Over het semantisch taalvermogen wordt er verderop in dit hoofdstuk dieper ingegaan.
9
3.2.2 Episodisch geheugen
In het episodisch geheugen wordt de context specifieke autobiografische informatie opgeslagen, hoofdzakelijk over de tijd en ruimte, dit herinner je (Gluck, Mercado & Myers, 2008). Het episodisch geheugen bevat de gebeurtenissen in het leven van een individu. Je moet de
gebeurtenissen zelf beleefd hebben (Tulving, 1972).
Je hoeft iets maar één keer mee te maken om het te herinneren, maar je herinneringen worden verzwakt door het ervaren van vergelijkbare gebeurtenissen. Het wordt moeilijker om te zeggen wanneer iets precies op een bepaalde plek gebeurd is als je heel vaak op die plek bent geweest. Door cognitieve gebreken in het episodisch geheugen hebben mensen met Alzheimer al in een vroege fase last van ernstige amnesie (verlies van geheugen) (Tounsi et al., 1999)
3.2.3 Cognitieve achteruitgang in werkgeheugen
Naast een achteruitgang in het langetermijngeheugen zal ook het werkgeheugen aangetast worden (Holger, 2013). Deze achteruitgang heeft twee belangrijke effecten als gevolg. Als eerste zal er een toegenomen gevoeligheid voor afleiding in geheugentaken worden gedetecteerd. Dit komt door de corticale ontremming, waarbij het brein moeite heeft met het filteren van irrelevante informatie (Scherder, 2001).
Ten tweede zal er een negatief effect plaatsvinden voor het uitvoeren van taken. Onder deze uitvoerende taken vallen onder andere taken als doelgericht gedrag, plannen en het oplossen van problemen (Belleville, Peretz & Malenfant, 1996). Hierbij is bijvoorbeeld de vaardigheid om gedrag aan te passen of het inzetten van alternatieve antwoorden verzwakt.
3.3 Cognitieve achteruitgang in taal
Taal is een manier van communicatie met behulp van geluid, in de vorm van woorden. Een taalstoornis bij alzheimerpatiënten is voornamelijk het gevolg van de achteruitgang op pragmatische en semantische niveaus van taalverwerking (Savundranayagam, Hummert & Montgomery, 2005). Taal is op te delen in de domeinen semantische- en pragmatische verwerking.
3.3.1 Cognitieve achteruitgang in semantische taal
De semantische verwerking van taal heeft te maken met taalinhoud, zoals woorden en hun betekenis. Geassocieerde gebreken zijn moeilijkheden met het benoemen van woorden en het woordbegrip. Ook zal de semantische paraphasia (het kiezen van verkeerde woorden), inhoudsloze spraak (gebruik van dubbele referenten), verzinnen van woorden en verlies van vloeiende spraak toenemen (Savundranayagam, Hummert & Montgomery, 2005).
10
3.3.2 Cognitieve achteruitgang in pragmatische taal
Het pragmatische verwerken van taal gaat de taalinhoud voorbij, het heeft de maken met taalaanpassing aan de sociale situatie (Savundranayagam, Hummert & Montgomery, 2005). Voorbeelden van pragmatische taalproblemen zijn teveel praten op ongepaste tijdstippen, te hard praten, ideeën herhalen en uitweiden van het gespreksonderwerp. Deze beperkingen van de
pragmatische verwerkingen kunnen worden beïnvloed door andere symptomen van alzheimer. Met name de beperking in concentratie, disinhibitie en het geheugen spelen een belangrijke rol bij deze achteruitgang (Savundranayagam, Hummert & Montgomery, 2005).
In het onderzoek van Savundranayagam, Hummert & Montgomery wordt gesteld dat semantische en pragmatische taalverwerking onderling afhankelijk zijn. Het benoemen van woorden (semantisch) dragen bij de pragmatische problemen in het behouden van het onderwerp van
gesprekken. Het overweldigen van het cognitief vermogen kan leiden tot schreeuwen en ongepast taalgebruik (Savundranayagam, Hummert & Montgomery, 2005; Ripich, 1994).
3.3.3 Cognitieve achteruitgang van taal in stadia
Hoewel kleine achterstanden in taal worden gezien in een vroeg stadium van alzheimer, worden de taalmechanismen over het algemeen goed behouden. In de vroege fase van alzheimer hebben patiënten last van een vermindering in het vloeiend spreken, ophalen van woorden en hebben ze storingen in het begrip van hogere orde geschreven en gesproken taal. In de matige en ernstige fase ervaren patiënten een diepgaande achteruitgang op het gebied van vloeiend spreken, met storingen in begrip.
Hoewel kleine achterstanden in taal worden gezien in het vroege stadia van alzheimer, worden taalmechanismes over het algemeen goed behouden en tenminste een deel van de gedetecteerde tekortkomingen is te wijten aan dysfunctie in niet-talige domeinen zoals uitvoerende controle en aandacht (Manenti et al., 2004).
3.4 Conclusie
Alzheimerpatiënten krijgen door de cognitieve achteruitgang van het geheugen last van achteruitgang op het gebied van het episodisch, semantisch en werkgeheugen & aandacht. Een verminderd semantisch geheugen leidt tot een verminderd woordbegrip en verarming van de taal. Door de cognitieve gebreken in het episodisch geheugen hebben alzheimerpatiënten al in een vroege fase last van het verlies van herinneringen. Deze herinneringen zijn vaak tijd en plaats specifiek. Door de afname van het werkgeheugen zal er een toegenomen gevoeligheid voor afleiding in geheugentaken worden gedetecteerd en een negatief effect plaatsvinden op het uitvoeren van taken.
Taalstoornis bij alzheimerpatiënten is voornamelijk het gevolg van de achteruitgang op pragmatische en semantische niveaus van taalverwerking. Geassocieerde gebreken op semantisch niveau zijn moeilijkheden met het benoemen van woorden en het woordbegrip. Voorbeelden van
11
pragmatische taalproblemen zijn teveel praten op ongepaste tijdstippen, te hard praten, ideeën herhalen en uitweiden van het gespreksonderwerp.
In de tabel hieronder is te zien welke effecten optreden naar aanleiding van de specifieke cognitieve achteruitgang van ouderen met de ziekte van Alzheimer.
Cognitieve achteruitgang Effect
Episodisch geheugen - Context specifieke geheugen gaat
achteruit
- Tijd en plaatsgebonden herinneringen verdwijnen
Semantisch geheugen - Context onafhankelijke geheugen gaat
achteruit
- woordvlotheid gaat achteruit - woordbegrip gaat achteruit - kennis over begrippen en feiten
gaat achteruit
Werkgeheugen en Aandacht - toegenomen gevoeligheid voor afleiding in geheugentaken
- moeite met uitvoeren van taken - doelgericht gedrag - plannen
- oplossend denken
Semantische Taal - benoemen van woorden en woordbegrip
- Semantische paraphasia - Inhoudsloze spraak - Verzinnen van woorden - Verlies van vloeiende spraak
Pragmatische Taal - Taalaanpassing aan de sociale situatie
12
4. Specifieke zorg voor cognitieve achteruitgang bij
alzheimerpatiënten
4.1 Inleiding
Uit het vorige hoofdstuk blijkt dat cognitieve gebreken van het geheugen zich uiten in het vergeten van context specifieke en afhankelijke informatie, plannen en doelgericht gedrag. Cognitieve gebreken zorgen mogelijk ook voor een achteruitgang in taal door bijvoorbeeld verslechtering in het benoemen van objecten en de vlotheid in spreken. In de dagelijkse verzorging leren verzorgers omgaan en inspelen op deze cognitieve gebreken. Deze praktische en professionele kennis is van belang om een robot goed aan te laten sluiten bij een alzheimerpatiënt en om inzichtelijk te maken of robotica een ondersteuning kan zijn voor verzorgers2.
In dit hoofdstuk wordt onderzocht hoe de huidige zorg omgaat met de symptomen van de cognitieve gebreken. Om het gebrek aan praktische kennis te overbruggen is er een expert interview gehouden met een verzorger, zij werkt in de zorg met ouderen met dementie en is mantelzorger. Daarnaast is er geprobeerd met literatuuronderzoek meer informatie te verzamelen over de omgang met symptomen van cognitieve gebreken3.
4.2 Zorg bij cognitieve achteruitgang in het geheugen
Patiënten die lijden aan de ziekte van Alzheimer ervaren een verslechtering van hun lange termijn geheugen (Miller, 1956). Deze verslechtering leidt tot het vergeten context specifieke
informatie zoals activiteiten, gebeurtenissen en ervaringen uit het verleden. Een mogelijkheid om deze gebeurtenissen, activiteiten en ervaringen terug te halen is door reminiscentietherapie (Woods et al., 2018).
Reminiscentietherapie is meestal een groepsactiviteit waarbij herinneringen uit het verleden opgehaald worden (Woods et al., 2018). Dit houdt in dat er gepraat wordt over deze herinneringen aan de hand van foto’s en bekende objecten uit het verleden, muziek en oude geluidsopnames (Woods et al., 2018). Reminiscentietherapie heeft een statistisch significant effect of cognitie en stemming (Woods et al., 2018). Dit werkt waarschijnlijk door een verbeterde cerebrale stofwisseling (Cotelli, Maneti & Zanetti, 2012).
De achteruitgang in het langetermijngeheugen zorgt ook voor het vergeten van context onafhankelijke informatie. Patiënten weten niet meer wie een bepaald persoon of object is.
Literatuuronderzoek bracht geen inzicht in de omgang met dit symptoom maar het lijkt aannemelijk dat een verzorger geduld en empathie kan tonen als een patiënt hier last van heeft.
2Elke patiënt met alzheimer ervaart zijn of haar symptomen en ziekte progressie anders, daarom is het nodig dat technieken in de omgang variëren en aangepast zijn aan het individu
13
De achteruitgang in het korte termijn geheugen zorgt voor verslechtering in plannen en doelgericht gedrag. Uit de expert interview blijkt dat mantelzorgers vaak post-its gebruiken om dit probleem op te lossen. Ze hadden briefjes door het huis geplakt om haar oma eraan te helpen herinneren wat ze moest doen. Zo hing er aan de badjas, omdat het hoogstwaarschijnlijk is dat je ‘s ochtends je badjas aandoet, een briefje met: Goeiemorgen oma, ga je lekker douchen? Om vervolgens in de douche een briefje te hebben met: Is het tijd voor een lekker kopje koffie? Deze methode zorgt dat een patiënt geholpen wordt in de indeling van een dag. Door de patiënt een post-it ziet kan zij/hij haar aandacht richten op de volgende activiteit.
4.3 Zorg voor cognitieve achteruitgang in taal
Naast het ondersteunen van geheugen gerelateerde symptomen moeten verzorgers ook omgaan met de verslechtering in taal van patiënten. In dit onderzoek zijn er geen specifieke methodes of regels gevonden in de literatuur betreffende de manier van omgang bij taal gebreken van
alzheimerpatiënten.
Uit een onderzoek naar de benodigdheden van ouderen met milde cognitieve gebreken blijkt wel interesse in assistentie bij het verliezen van benoemen van objecten (Wu et al., 2016). Ouderen noemden dat ze assistentie wilden krijgen op het gebied van cognitieve stimulatie en bij het vinden van woorden voor objecten (Wu et al., 2016). Hierdoor is hulp bij het benoemen van woorden mogelijk een belangrijk aspect.
4.4 Zorg voor cognitieve achteruitgang door beweging
Uit het expertinterview (zie bijlage 1) kwam naar voren dat ouderen meer in beweging moeten komen. Ten eerste moeten ouderen meer bewegen, volgens de expert, om mensen activiteiten aan te bieden zodat ze niet alleen maar in een stoel voor zich uit staren. Daarbij is beweging ook nog eens bevorderend voor de hersenen in het algemeen, en dus ook voor ouderen (Heyn, Abreu & Ottenbacher, 2004).
Volgens onderzoek naar cognitief gezonde mensen heeft een fysieke fitheid een bevorderend effect op structurele en functionele veranderingen in de hersenen (Colombe et. al, 2003; Colombe et. al, 2004). Een onderzoek naar effect van fysieke beweging op de mentale gezondheid van mensen heeft laten zien dat er een positieve correlatie bestaat tussen fysieke en mentale gezondheid (Heyn et al., 2004).
Deelname aan fysieke activiteit vertraagd de hersenatrofie en het aftakelen van de uitvoerende functies na het begin van de pathofysiologische neurodegeneratie (Burns et al, 2008).
Interventiestudies laten zien dat alzheimerpatiënten die deelnemen aan fysieke activiteiten vier effecten heeft. Ten eerste vermindert het de achteruitgang van de cognitieve functies. Ten tweede verbeterd de deelname het functioneren in het dagelijks leven. Ten derde verminderen de symptomen van depressie. Als laatste verbeterd het bewegen het fysiek functioneren (Teri et al., 2003; Stevens &
14
Killeen, 2006). Voor dit onderzoek is het met name belangrijk dat de fysieke fitheid resulteert in een verminderde achteruitgang van de cognitieve functies.
Deelname aan fysieke activiteit en bij uitstek fysieke (cardiovasculaire) fitheid kan een bevorderend effect hebben op de structurele veranderingen in de hersenen. Hierbij kan het voor alzheimerpatiënten helpen de neurodegeneratie en cognitieve achteruitgang te verminderen.
4.5 Conclusie
Huidige zorg rond de cognitieve achteruitgang wordt gegeven door Alzheimerpatiënten te laten bewegen, herinneringen op te halen uit het verleden en te helpen plannen. Literatuur over het verlenen van zorg omtrent taal achteruitgang is slecht toegankelijk maar hulp in het benoemen van objecten is gewenst. In de tabel hieronder (tabel 3) is te zien welke zorg wordt geboden voor elke cognitieve achteruitgang.
15
Cognitieve achteruitgang Effecten Huidige zorg door verzorgers
Episodisch geheugen Tijd en plaatsgebonden herinneringen verdwijnen
Reminiscentietherapie
Semantisch geheugen woordvlotheid gaat achteruit x woordbegrip gaat achteruit x kennis over begrippen en feiten gaat achteruit
x
Werkgeheugen en Aandacht Toegenomen gevoeligheid voor afleiding in geheugentaken
x
Doelgericht gedrag Briefjes ophangen
Plannen Briefjes ophangen
Oplossend denken x
Semantische Taal Benoemen van woorden en woordbegrip
x
Semantische paraphasia x
Inhoudsloze spraak x
Verzinnen van woorden x Verlies van vloeiende spraak x Pragmatische Taal Taalaanpassing aan sociale
situatie
x
Algemene verbetering Vermindering neurodegeneratie Bewegen door personeel
Tabel 3: Overzicht van cognitieve achteruitgang, de effecten en de huidige zorg. x = geen duidelijke oplossing voor
16
5. Technologieën die zorg bieden voor cognitieve achteruitgang
5.1 Inleiding
In het vorige hoofdstuk is benoemd hoe de cognitieve achteruitgangen op het gebied van geheugen en taal in de huidige zorg verholpen worden door verzorgers. In het komende hoofdstuk zal er onderzocht worden hoe technologie een ondersteuning kan leveren aan deze verzorgers. Op het gebied van werkgeheugen en aandacht en binnen het episodisch geheugen zijn er al technologische ontwikkelingen die hierbij een ondersteuning bieden.
In dit hoofdstuk zal eerst benoemt worden hoe een robot moet kunnen communiceren met een patiënt. Vervolgens wordt de technologieën besproken die al inspelen op cognitieve achteruitgangen. Er zijn ook robots die inspelen op de motivatie van het bewegen, dit wordt hierna besproken.
Vervolgens zal er benoemd worden welke nieuwe technologieën kunnen helpen bij de zorg voor alzheimerpatiënten.
5.2 Communicatie tussen mens en robot
Johnson et al. (2013) stellen dat de sleutelfactoren vanuit de technologie voor het mogelijk maken van sociaal helpende robots onder andere bestaan uit: het lokaliseren van een persoon en zichzelf, spraakherkenning en spraaksynthese, robot gebaren en oogcontact. In het onderzoek wordt er gekeken naar het KSERA (Knowledgeable SErvice Robots for Aging) project. In dit project wordt er vanuit een intelligente server een robot aangestuurd, met data verzameld vanuit een hele
woningsituatie. Uiteindelijk komt het allemaal neer op de interactie tussen de robot en de gebruiker. Dit moet nog wel soepel, zowel verbaal als non-verbaal, kunnen verlopen om een bericht of taak mee te geven aan de gebruiker. Daarom is het van belang dat een robot in staat moet zijn om helder te kunnen communiceren.
In het onderzoek van Kanda et al. (2011) is er een etnografisch onderzoek uitgevoerd naar het gebruik van Robovie, een conversationele robot, in een ouderen verzorgingstehuis. Uit dit onderzoek blijkt dat een consequente dagelijkse begroeting of ondersteunende woorden, bijvoorbeeld tijdens fysieke oefeningen, van Robovie een positieve invloed kan hebben op de gevoelens van ouderen. Ook is gebleken dat naast de voorgeschreven interacties, de ouderen spontaan persoonlijke informatie aan de robot begonnen te vertellen. Deze informatie bestond bijvoorbeeld uit problemen over hun gezondheid of complicaties binnen de familie. In dit onderzoek werd er echter voor gekozen om de robot niet in te laten gaan op zulke problematiek, om privacy te respecteren, maar louter in te gaan op positieve informatie dat werd gedeeld om het positieve gevoel te versterken. Dit toont aan dat een consequent basaal gesprek vanuit een robot, kan leiden tot openheid vanuit de gebruiker.
De robots die hedendaags ontwikkeld zijn, als aanvulling voor persoonlijke zorg, beschikken over een zeer basale verbale communicatietechnieken. Zoals de robot Robovie die hierboven benoemd wordt. Deze robot is geprogrammeerd om dagelijks te communiceren met de gebruiker, op een
17
kinderlijke manier (Kanda et al., 2004). Deze robot is dus niet in staat om gesprekken te voeren met meer diepgang. Als een robot dit wel zou kunnen, zou dat voor de gebruiker gunstig kunnen zijn (Kanda et al., 2011). Een robot met een beter ontwikkelde taal zou beter in kunnen gaan op de inhoud en natuurlijker klinken.
O’Shauhnessy stelt dat een synthetische klinkende taal synthese kan leiden tot complicaties in het begrip van de taal. De luisteraar zal zich namelijk moeten aanpassen, op perceptueel niveau, aan het taalgebruik van deze synthetische taal. Dit kan bij alzheimerpatiënten nog meer complicaties opleveren, wegens de verslechtering in perceptie.
Het gebrek van een goed ontwikkelde taal waar de zorgrobots nu over beschikken, zou opgelost kunnen worden door de implementatie van beter ontwikkelde taalsystemen. Bijvoorbeeld Google Duplex, een nieuwe technologie ontwikkeld door Google, dat “echte wereld”
telefoongesprekken kan voeren (Google, 2018). Deze technologie is gebaseerd op een recurrent neural network (CNN), dit is een artificieel neuraal netwerk dat een sequentie aan input kan
verwerken. Dit netwerk is getraind aan de hand van een corpus van telefoongesprekken, dit leidt tot een hoge precisie van het systeem.
In zijn huidige vorm kan deze technologie nog niet geïmplementeerd kunnen worden in een zorgrobot. De reden hiervoor is dat dit netwerk specifiek getraind is om telefoongesprekken te voeren om afspraken te maken. Aan de andere kant zou er wel een taalverwerking systeem ontwikkeld kunnen worden aan de hand van de technieken waar Google Duplex op gebaseerd is, dat getraind is op gesprekken met alzheimerpatiënten.
5.3 Huidige toepassing technologie in de alzheimer zorg
Ouderen met alzheimer krijgen, zoals genoemd, last van het verlies van herinneringen uit het verleden. In de huidige zorg bestaat hiervoor reminiscentietherapie. Hierbij worden gesprekken gevoerd over het verleden aan de hand van muziek, foto’s, objecten en geluidsopnamen uit het verleden.
Momenteel zijn er al meerdere robots die in de alzheimer zorg, onder andere, worden ingezet in de vorm van reminiscentietherapie. Een voorbeeld hiervan is robot Zora. Deze robot heeft in beiden oren een speaker waarmee bestanden kunnen worden afgespeeld (Geerts, 2001). Deze bestanden kunnen ook in de vorm van muziek zijn, en daarmee kan muziek uit het verleden worden afgespeeld. Robot Tessa doet hetzelfde, en kan op geplande momenten persoonlijke muziek afspelen (Boerboom & Hofs, 2018).
Daarnaast krijgen ouderen last van een vorderende achteruitgang van aandacht en geheugen. Eén kenmerkend gevolg hiervan is het plannen en uitvoeren van taken. De menselijke zorg gaat hiermee om op creatieve manieren zoals de methode uit het vorige hoofdstuk, waar mantelzorgers briefjes door het huis plakken om zo de patiënt door de dag heen te helpen. Hiervoor is in de huidige zorg al een oplossing gevonden in de vorm van een robot.
18
Robot Tessa is een robot in de vorm van een bloempot die gezien kan worden als een pratende agenda (Boerboom & Hofs, 2018). Tessa spreekt herinneringen en taken uit. Via een applicatie kunnen deze herinneringen worden ingesteld met een tekstbericht. Op het gekozen moment zal de herinnering worden uitgesproken door Tessa. Hiermee proberen de makers de mantelzorgers te ontlasten (Janssen en van Lier, 2017). De verzorgers hoeven namelijk niet meer ieder moment aanwezig te zijn om de patiënt te helpen herinneren wat hij/zij moet doen.
5.4 Wat mist er bij huidige toepassing
De huidige robots die hierboven zijn benoemd leveren al een goede bijdrage aan de huidige zorg voor de alzheimerpatiënten. Er zijn daarbij nog enkele aanpassing die gemaakt kunnen worden om deze robots nog meer te verbeteren.
Zo leveren Tessa en Zora een vorm van reminiscentie maar alleen in de vorm van het afspelen van muziek. Reminiscentietherapie bestaat daarnaast ook uit het laten zien van foto’s en objecten uit het verleden. Dit zou eenvoudig toegepast kunnen worden in een robot door een scherm toe te voegen zodat verzorgers in kunnen stellen dat deze afbeeldingen (van objecten) getoond worden aan de patiënten. Hiermee wordt de vorm van reminiscentietherapie verbreed.
Daarbij werd in de vorige paragraaf ook genoemd hoe Tessa helpt bij het maken van een planning. Bij Tessa moeten de afspraken nog handmatig worden toegevoegd in het systeem. Dit kan eenvoudig via een app, maar de verzorger moet dit instellen. Tegenwoordig zijn er verder ontwikkelde technologieën om gemakkelijker een agenda bij te houden. Zo bestaat er Google calendar. Dit is een soortgelijke applicatie die erg gemakkelijk is in het gebruik en mensen helpt met plannen (McDonald et al., 2011). Door deze agenda te koppelen aan een google home kan er door middel van spraak een nieuwe afspraak in de agenda worden geplaatst (Noda, 2018). Zo kan een patiënt zelf gemakkelijk afspraken inplannen maar kan de verzorger dit ook doen.
5.5 Technologie en bewegen
In het vorige hoofdstuk is ook aangegeven dat het belangrijk is voor alzheimerpatiënten om te bewegen. Dit zorgt er onder andere voor dat de neurodegeneratie vermindert. Robot Zora is een robot die ingezet wordt om bij ouderen, en ook ouderen met alzheimer, het fysiek vermogen te verbeteren (Boone et. al, 2016).
Om het fysiek vermogen te verhogen spoort Zora ouderen aan om te bewegen. Dit doet de robot door gymoefeningen voor te doen (van Driel, 2016). Om deze oefeningen uit te kunnen voeren bezit Zora over motoren die 25 actuatoren aansturen (Mentens, 2015). Deze 25 actuatoren, in de vorm van sensoren (Hüsstege et al., 2017), zijn opgedeeld in vijf gebieden, het hoofd, de linker en
rechterarm, en het linker en rechterbeen (Geerts, 2015).
Zora wordt aangestuurd door Choreographe, een softwaremodule (Shamsuddin et al., 2012). Vanuit dit systeem kunnen bewegingen geprogrammeerd worden. Deze bewegingen zijn opgeslagen
19
in de bibliotheek van Choreographe. Het nadeel van Choreogprahe is dat er niet in reële tijd geprogrammeerd kan worden. Om dit wel uit te voeren kan er gebruik gemaakt worden van verschillende programmeertalen: Python, C++, Java en JavaScript (Geerts, 2015). Deze zullen niet nader uitgelegd worden in dit onderzoek omdat het niet inhoudelijk ingaat op het functioneren van de robots. Door dit programma kan Zora reageren op bepaalde aanrakingen, waargenomen door de sensoren. Deze reacties zijn voorgeprogrammeerde reacties (van den Heuvel et al., 2017).
Deze voorgeprogrammeerde acties kunnen ook voorkomen in de vorm van dansjes of andere bewegingen. Op deze manier activeert Zora ouderen om te bewegen en helpt het tijdens een
revalidatieproces. Deze acties kunnen worden ingeschakeld via een applicatie op een tablet (van den Heuvel, 2017). Ook kunnen er specifieke oefeningen worden ingesteld via de applicatie die aansluiten bij de revalidatie van een patiënt of animatieprogramma’s (Soler et al., 2015).
5.6 Technologie en cognitieve achteruitgang in semantisch geheugen
5.6.1 Beeldherkenning
Alzheimerpatiënten kunnen steeds slechter woorden ophalen door middel van de
verslechtering van het semantisch geheugen. Een robot zou hierbij kunnen helpen. In het geval dat de gebruiker van een robot iets wilt aanduiden dat in zijn omgeving, dan zou een robot die beschikt over beeldherkenning aan kunnen geven wat het woord voor datgene is.
Op dit moment is YOLO (You Only Look Once), ontworpen door Redmon et al. (2016), het beste real-time beeldherkenning programma. YOLO kan 30 FPS (frames per second) verwerken met een mAP (mean Average Precision) van 57.9%. Het YOLO programma bestaat uit een convolutional neural network, dit is in feite een set aan algoritmes dat de werking van het menselijk brein nabootst.
Dit netwerk voorspelt simultaan wat er in kleinere vlakken van een plaatje staat, en classificeert wat er in dat vlak staat met een bepaalde waarschijnlijkheid. Het netwerk wordt eerst getraind op een gelabelde trainingset, dit zijn plaatjes waarvan er bekend is wat er op staat. Het netwerk zal door deze plaatjes heen gaan, en zijn gewichten voor de algoritmes bijwerken. Zodra dit netwerk getraind is, kan het in real-time objecten herkennen. Dit zou voordelig kunnen zijn als aanvulling voor alzheimerpatiënten die niet op een woord kunnen komen.
Voor het herkennen van gezichten kan er ook een neuraal netwerk ingezet worden. Dit netwerk kan naasten of bekenden van de gebruiker herkennen mits dit neurale netwerk getraind wordt op deze gezichten. Deze informatie van de herkende gezichten kan teruggegeven worden aan de gebruiker.
Dus voor het aanvullen van spraak of het herkennen van gezichten, zou object herkenning vanuit artificiële neurale netwerken gebruikt kunnen worden. Als dit in een robot geïmplementeerd wordt, kan deze techniek gebruikt worden in het dagelijks leven.
20
5.6.2 Natuurlijke taal
Neurale netwerken beschikken ook over de mogelijkheid natuurlijke talen te leren. Op deze wijze kan een computer een natuurlijke taal (een taal dat is ontwikkeld op natuurlijke wijze, denk aan Nederlands of Engels) vertalen naar een formele representatie dat te begrijpen is voor computers (bijvoorbeeld binaire code). Deze technologie zou mogelijk van waarde kunnen zijn als een alzheimerpatiënt niet op een woord kan komen, of een foutief geformuleerde zin opstelt. Daarnaast zou een zorgrobot aan de hand van het begrijpen van een gespreksonderwerp de gebruiker kunnen duiden op het plotseling veranderen van gespreksonderwerp. Als deze techniek in een zorgrobot kan worden geïmplementeerd, dan zou deze techniek dagelijks te gebruiken kunnen zijn voor een alzheimerpatiënt.
In de studie van Collobert & Weston (2008) omschrijven ze een convolutional neural network dat met als input een zin, onder andere een semantisch gelijkwaardige zin (een zin dat in betekenis hetzelfde is) en de waarschijnlijkheid dat de zin grammaticaal klopt teruggeven. Het trainen van de basale regels wordt gedaan aan de hand van supervised learning. Dit is het leren aan de hand van gelabelde data. Gelabelde data is de input die de computer moet verwerken, deze data heeft in dit geval een correcte output waaraan het zich moet voldoen. Vervolgens wordt er gebruikt gemaakt van unsupervised learning, het leren aan de hand van niet gelabelde data. Het doel hiervan is het aanleren van een taalmodel, dit werd gedaan aan de hand van een roman.
21
Cognitieve achteruitgang Effecten Huidige zorg door
verzorgers
Zorg door technologie
Episodisch geheugen Tijd en plaatsgebonden herinneringen
verdwijnen
Reminiscentie- therapie
1. Muziek afspelen door Robot Tessa of Robot Zora
2. Object en gezichtsherkenning Semantisch geheugen woordvlotheid gaat
achteruit
x x
woordbegrip gaat achteruit
x x
kennis over begrippen en feiten gaat achteruit
x x
Werkgeheugen en Aandacht Toegenomen gevoeligheid voor afleiding in geheugentaken
x x
Doelgericht gedrag Briefjes ophangen Robot Tessa
Plannen Briefjes ophangen Robot Tessa
Oplossend denken x x
Semantische Taal Benoemen van woorden en woordbegrip x Object herkenning Semantische paraphasia x Natuurlijke taal- verwerking
Inhoudsloze spraak x Natuurlijke taal- verwerking Verzinnen van
woorden
x Natuurlijke taal- verwerking
Verlies van vloeiende spraak
x Natuurlijke taal-
verwerking Pragmatische Taal Taalaanpassing aan
sociale situatie
x x
Algemene verbetering Vermindering neurodegeneratie
Bewegen door animatie
Animatie robot Zora
Tabel 4: Overzicht van cognitieve achteruitgang, de effecten, de huidige zorg en de technologieën x = geen duidelijke oplossing voor
22
6. Conclusie
In dit onderzoek is gezocht naar een antwoord op de vraag: ‘Op welke manier kan de huidige technologie verzorgers ondersteunen in de zorg voor alzheimerpatiënten?’ Hiervoor is
literatuuronderzoek gedaan naar de ziekte van Alzheimer en de bijkomende cognitieve kenmerken, de effecten van deze kenmerken op het dagelijks leven van patiënten, en de huidige technologieën en robots in de zorg en andere instellingen.
De cognitieve achteruitgang op de gebieden taal en geheugen nemen sneller en erger af bij alzheimerpatiënten dan bij een normale cognitieve veroudering. Het declaratieve geheugen en het werkgeheugen verzwakken bij cognitieve veroudering. Het declaratieve geheugen bestaat uit het semantisch geheugen en het episodisch geheugen. Door verzwakking van het semantisch geheugen wordt het begrip verslechterd. Daarnaast leidt het ook tot een verarming van de taal. De verzwakking van het episodisch geheugen leidt tot een verslechtering van context specifieke informatie. Ook leidt het tot amnesie in een vroege fase. Het werkgeheugen dat aangetast is zal leiden tot gevoeligheid voor afleiding en een negatief effect op het uitvoeren van taken en plannen.
De stoornis in taal is voornamelijk het gevolg van de achteruitgang op het pragmatisch en semantisch niveau van taalverwerking. De semantische taalverwerking is taalinhoud, de betekenis van woorden. De pragmatische taalverwerking is het aanpassen van taal naar de situatie.
In de huidige zorg omtrent de cognitieve achteruitgang worden de alzheimerpatiënten allereerst gestimuleerd te bewegen. Dit wordt gedaan om de neurodegeneratie van het brein tegen te werken. Daarnaast wordt reminiscentietherapie ingezet om de alzheimerpatiënten te ondersteunen bij het ophalen van herinneringen. Literatuur over het verlenen van zorg omtrent de achteruitgang in taal is echter slecht toegankelijk. Er is echter wel gebleken dat hulp in het benoemen van objecten gewenst is door alzheimerpatiënten.
Uit het onderzoek van Johnson et al. (2013) blijkt dat de interactie tussen mens en robot zeer afhankelijk is van verbale communicatie. Daarnaast kan het consequent aangaan van een basaal gesprek vanuit een robot leiden tot openheid van de gebruiker. Zorgrobots zijn op dit moment nog niet in staat om gesprekken te voeren met meer diepgang, het zijn nog kinderlijke gesprekken. Voor de gebruiker zou diepgang in een gesprek echter zeer gunstig zijn. Een synthetisch klinkende taal synthese kan leiden tot verhindering in communicatie. De luisteraar zal zich moeten aanpassen aan de taal, dit kan bij alzheimerpatiënten nog meer complicaties opleveren. Een mogelijke oplossing hiervoor is het integreren van technieken die gebruikt worden in bijvoorbeeld Google duplex.
Er zijn twee huidige technologische toepassingen gevonden in de vorm van zorgrobots. Ten eerste kan er reminiscentietherapie ingezet worden door middel van de robots Zora of Tessa. Deze robots beschikken namelijk over een speaker waarmee muziek uit het verleden afgespeeld kan worden. Ten tweede wordt de planning van een alzheimerpatiënt aangetast, daarvoor kan er gebruik gemaakt
23
worden van de robot Tessa. Deze robot is in feite een pratende agenda, die herinneringen of afspraken kan uitspreken.
Deze twee toepassingen kunnen echter wel nog versterkt worden. De reminiscentietherapie die Zora of Tessa kunnen verzorgen bestaan slechts uit audio. Dit zou aangevuld kunnen worden door middel van een scherm op de zorgrobot, waardoor er ook gebruik gemaakt kan worden van afbeeldingen. Daarnaast moet de agenda waar Tessa over beschikt handmatig via tekst ingevoerd worden. Dit zou versterkt kunnen worden door het toevoegen van bijvoorbeeld Google calendar. Dit zou het proces van invoeren kunnen automatiseren.
Het stimuleren van beweging voor alzheimerpatiënten kan gedaan worden door de inzet van robot Zora. Deze robot spoort de gebruikers aan door gymoefeningen voor te doen. Dit kan helpen tijdens een revalidatieproces.
Het implementeren van een software zoals YOLO in een zorgrobot kan de gebruiker helpen bij het benoemen van object in de omgeving. Dit zou een goede oplossing zijn voor het semantische taalprobleem van een alzheimerpatiënt. Ook zou YOLO ingezet kunnen worden voor
gezichtsherkenning, om het geheugen op te frissen op het gebied van bekenden/naasten van de gebruiker.
Als een zorgrobot beschikt over een natuurlijke taalverwerking, dan zou de zorgrobot de zinsbouw van de gebruiker kunnen ondersteunen, of een handje kunnen helpen met het gissen naar woorden. Ook kan een zorgrobot met een natuurlijke taalverwerking beter het onderwerp van een gesprek aan kunnen houden, in het geval dat de gebruiker daarvan afdwaalt.
7. Discussie
In de zorg rond alzheimerpatiënten zijn er veel cognitieve aspecten waar speciale zorg voor nodig is. In dit onderzoek is geprobeerd in kaart te brengen welke technologie hier een bijdrage aan kunnen leveren. Om hier een antwoord op te vinden is er literatuuronderzoek gedaan en is er een expert interview gehouden. Op basis van deze vernomen kennis zijn conclusies getrokken, die in het vorige hoofdstuk te lezen zijn.
Het vinden van specifieke informatie over de huidige zorg die geleverd wordt aan patiënten met alzheimer was lastig omdat praktische kennis niet vaak toegelicht wordt in wetenschappelijke literatuur. De literatuur over taal en alzheimer waren daarbij niet toegankelijk zonder financiële bijdrage. Het zou wellicht betere resultaten leveren om voor deze kennis de praktijk in te gaan. Hiervoor zouden meer interviews gehouden moeten worden met zowel patiënten als verzorgers.
Uit deze praktijkervaring zou dan ook beter naar voren komen waar patiënten het meeste behoefte aan hebben. Zo zou het onderzoek nog relevanter worden, omdat dan gesteld kan worden welke technologie aansluit op de zorg, maar welke vorm van zorg technologie moet bieden.
24
Verzorgers moeten omgaan met de veranderend gedrag van personen met Alzheimer. Om de integratie te maken van kennis vanuit neurobiologie naar de kunstmatige intelligentie is er een andere discipline nodig, psychologie. In de psychologie wordt besproken wat de symptomen zijn, problemen die mogelijk ontstaan door cognitieve gebreken (Gauthier, Cummings, Ballard & Brodaty, 2010). Dit onderzoek beperkt zich echter tot een aantal disciplines: neurobiologie, kunstmatige intelligentie en politicologie. Hierdoor is het moeilijk om de causale relatie tussen neurobiologische achteruitgang en problemen in gedrag te onderzoeken en vast te stellen.
De causale relatie is een discussiepunt in de disciplines neurologie en psychologie dat integratie vermoeilijkt. Dit komt door een gebrek aan kennis over het ontstaan en ontwikkelen van de ziekte van Alzheimer. Omdat het moeilijk is vast te stellen welke neurobiologische problemen effecten hebben op het gedrag, is het moeilijk om een behandelmethode te bepalen.
Dit leidt ook tot het volgende punt, de integratie met kunstmatige intelligentie. Doordat er weinig bekend is over specifieke behandelmethoden per cognitieve achteruitgang, is het ook moeilijk te bepalen welke vorm van zorg een technologie zou moeten bieden om de cognitieve achteruitgang te ondersteunen.
Daarbij is het van belang te weten of er een afname van cognitieve vaardigheden kan ontstaan door het gebruik van een robot (Lehouz & Grimard, 2018). Zoals bijvoorbeeld doordat de robot meer voor een persoon onthoudt en cognitieve taken overneemt. Dit kan een negatief effect hebben op het trainen van het geheugen.
Daarnaast is het moeilijk geweest om vanuit de literatuur de technologische werking van robots te halen. Deze kennis zou een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan het onderzoek om zo een beter beeld te krijgen op welke specifieke punten de robot de cognitieve achteruitgang ondersteunt, en hoe deze technologie in andere robots zou kunnen worden geïmplementeerd.
Een verklaring voor het gebrek aan deze informatie is te vinden in het verdienmodel van bedrijven. Bedrijven geven vaak de technologische ontwikkeling niet vrij omdat hun verdienmodel hierop gebaseerd is. Technologie is geen open source, en is daarom dus moeilijk te evalueren.
Vanuit de kunstmatige intelligentie wordt er veel onderzoek gedaan naar spraakherkenning, spraaksynthese, beeldherkenning en taalverwerking. Echter zijn de huidige onderzoeken vaak zeer gespitst op een bepaalde casus. Dit maakt het lastig om in te schatten hoe zulke systemen
gegeneraliseerd kunnen worden. In vervolgonderzoek zou er eigenlijk een specifiek systeem gebouwd moeten worden, om daadwerkelijk de effectiviteit van de kunstmatige intelligentie te kunnen meten.
Als laatste is het altijd belangrijk om te kijken naar de ethische kant van kunstmatige intelligentie. In hoeverre moet technologie ingezet worden om menselijke taken over te nemen of ondersteunen? Zoals in het expertinterview werd benoemd, vindt de expert het belangrijk dat de zorg menselijk moet blijven om daarmee ook aandacht aan de patiënt te kunnen geven.
25
Een andere beperking die wordt besproken is dat er altijd een behoefte zal zijn aan menselijk contact omdat robots niet een oprechte en mening volle uitwisseling van emoties kunnen hebben met mensen. Hierdoor moet de relatie tussen de emotionele component van de cognitieve gebreken eerst benaderd worden. Deze robots kunnen het menselijk contact in de zorg alleen nog niet vervangen.
Het zou een heel nieuw onderzoek zijn om te kijken naar de acceptatie van robots binnen de zorg van zowel de verzorgers als de patiënten, maar het is heel belangrijk om altijd met deze ethische vraag onderzoek te doen.
26
8. Literatuurlijst
Belleville, S., Peretz, I., & Malenfant, D. (1996). Examination of the working memory components in normal aging and in dementia of the Alzheimer type. Neuropsychologia, 34(3), 195-207.
Boerboom, D., Hofs, E. (2018). Inzet van sociale robot Tessa bij Korsakovcliënten.
Boone, A.L., Hendrikse, A., Hoogendoorn, M.M., Stuijt, M.B.W. (2016). Zorgrobot Zora.
Burns, J. M., Cronk, B. B., Anderson, H. S., Donnelly, J. E., Thomas, G. P., Harsha, A., ... & Swerdlow, R. H. (2008). Cardiorespiratory fitness and brain atrophy in early Alzheimer disease. Neurology, 71(3), 210-216.
Collobert, R., & Weston, J. (2008, July). A unified architecture for natural language processing: Deep neural networks with multitask learning. In Proceedings of the 25th international conference on
Machine learning (pp. 160-167). ACM.
Cotelli, M., Manenti, R., & Zanetti, O. (2012). Reminiscence therapy in dementia: A review.
Maturitas, 72(3), 203-205.
van Dale (1898). In ensie.nl Geraadpleegd op 12-01-2019 van https://www.ensie.nl/vandale1898/verzorger
Gauthier, S., Cummings, J., Ballard, C., Brodaty, H., Grossberg, G., Robert, P., & Lyketsos, C. (2010). Management of behavioral problems in Alzheimer's disease. International Psychogeriatrics, 22(3), 346-372. doi:10.1017/S1041610209991505
Geelen, R., van Dam, H. (2016). Dementie: van hersenlagen tot omgangsvragen. Houten: Bohn Stafleu en Loghum.
Geerts, W. (2016). Externe sturing van de NAO-robot voor mens-robot-communicatie bij autistische
kinderen (Master's thesis, UHasselt). Opgevraagd op 12-12-2018 van
https://uhdspace.uhasselt.be/dspace/bitstream/1942/22381/1/13352552015H56.pdf
Gelb, D. J. (2000). Measurement of progression in Alzheimer’s disease: a clinician’s perspective. Statistic in medicine, 19, 1393–1400.
27
Gluck, M. A., Mercado, E., & Myers, C. E. (2008). Learning and memory: From brain to behavior. New York: Worth Publishers.
Google Duplex blog
https://ai.googleblog.com/2018/05/duplex-ai-system-for-natural-conversation.html
Heyn, P., Abreu, B. C., & Ottenbacher, K. J. (2004). The effects of exercise training on elderly persons with cognitive impairment and dementia: A meta-analysis1. Archives of physical medicine and rehabilitation, 85(10), 1694-1704.
Hüsstege, M., Leenders, A.E.M., Tol, L.A.A.M. (2017). V6 - Inzet van sociale robots tegen eenzaamheid.
Janssen , G., van Lier, S. (2017). Tinybot Tessa.
Johnson, D.O., Cuijpers, R. H., Juola, J.F., Torta, E. (2014, april). Socially Assistive Robots: A Comprehensive Approach to Extending Independent Living. International Journal of Social Robotics, volume 6 (2), (pp.195 - 211).
Jonker, C., Slaets, J.P.J. en Verhey, F.R.J. (2009). Handboek Dementie: Laatste inzichten in diagnostiek en behandelingen
Kanda, T., Ishiguro, H., Imai, M., Ono, T. (2004, 11 november). Development and Evalutaion of Interactive Humanoid Robots. Proceedings of IEEE, volume 92 nummer 11
Kanda, T., Hagita, M., Sabelli, A.M. (2011, januari). A Conversational Robot in an Elderly Care Center: an Ethnographic Study. Mace NL, Rabins PV. The 36-hour day: a family guide to caring for people who have Alzheimer disease, related dementias, and memory loss. 5th edition. Baltimore (MD): Johns Hopkins University Press; 2011.
Manenti R, Repetto C, Bentrovato S, Marcone A, Bates E, Cappa SF. The effects of ageing and Alzheimer’s disease on semantic and gender priming. Brain. 2004;127(Pt 10):2299–2306.
McDonald, A., Haslam, C., Yates, P., Gurr, B., Leeder, G., & Sayers, A. (2011). Google calendar: A new memory aid to compensate for prospective memory deficits following acquired brain injury.
28
Miller GA. The magical number seven, plus or minus two: some limits on our capacity for processing information. Psychol Rev. 1956;63:81–97.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2018). Programma Langer Thuis. Geraadpleegd op 21 november 2018 van
https://www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2018/06/15/programma-langer-thuis
Nivel. (2018). Een samenhangend beeld van dementie en dementiezorg: Kerncijfers, behoeften, zorgaanbod en impact. Geraadpleegd van https://zoek.officielebekendmakingen.nl/blg-849126
Noda, K. (2018). Google Home: smart speaker as environmental control unit. Disability and
Rehabilitation: Assistive Technology, 13(7), 674-675.
O’Shaughnessy, D. (2003, september). Interacting With Computers by Voice: Automatic Speech Recognition and Synthesis. Proceedings of IEEE, volume 91 nummer 9
Redmon, J., Divvala, S., Girshick, R., & Farhadi, A. (2016). You only look once: Unified, real-time object detection. In Proceedings of the IEEE conference on computer vision and pattern recognition (pp. 779-788).
Riedel, W.J., Jolles, J. (1997). Leeftijdsgeassocieerde cognitieve achteruitgang. Pharmaseutisch weekblad, 132 (31), 1098-1107. Opgevraagd van
https://www.researchgate.net/profile/Wim_Riedel2/publication/242283973_Leeftijdsgeassocieerde_co gnitieve_achteruitgang/links/02e7e52dd5fd198330000000.pdf
Ripich DN. Functional communication with AD patients: a caregiver training program. Alzheimer Dis Assoc Disord. 1994;8(Suppl 3):95–109.
Savundranayagam MY, Hummert ML, Montgomery RJ. Investigating the effects of communication problems on caregiver burden. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. 2005;60(1):S48–S55
Scherder, E. (2001). Veroudering en de ziekte van Alzheimer. Assen: van Gorcum.
Shamsuddin, S., Yussof, H., Ismail, L., Hanapiah, H.A., Mohamed, S., Piah, H.A. (2012). Initial Response of Autistic Children in Human-Robot Interaction Therapy with Humanoid Robot NAO.
29 Opgevraagd op 12-01-2019 van
https://ieeexplore.ieee.org/stamp/stamp.jsp?tp=&arnumber=6194716&tag=1
Sitskoorn, M.M. (2004). Het effect van fitness op de cognitieve vermogens van ouderen. Neuropraxis, 2004 (8), 114-117. Opgevraagd van https://link.springer.com/article/10.1007/BF03079013
Stevens, J. and Killeen, M. (2006) A randomised controlled trial testing the impact of exercise on cognitive symptoms anSwaab, D. (2015). Wij zijn ons brein. Amsterdam: Atlas Contact.
Teri, L. et al. (2003) Exercise plus behavioral management in patients with Alzheimer disease: a randomized controlled trial. J. Am. Med. Assoc. 290, 2015–2022
Tounsi, H., Deweer, B., Ergis, A. M., der Linden Van, M., Pillon, B., Michon, A., & Dubois, B. (1999). Sensitivity to semantic cuing: an index of episodic memory dysfunction in early Alzheimer disease. Alzheimer disease and associated disorders, 13(1), 38-46.
Ullman, M. T. (2004). Contributions of memory circuits to language: The declarative/procedural model. Cognition, 92(1-2), 231-270.
van den Heuvel, R.J.F., Lexisa, M.A.S. en de Witte. L.P. (2017). Robot ZORA in rehabilitation and special education for children with severe physical disabilities: a pilot study. International Journal of Rehabilitation Research 40 (4), 353–359. Doi: 10.1097/MRR.0000000000000248
van Driel, C. (2016). Sociale robotica in de intramurale ouderenzorg. doi: 10.13140/RG.2.2.13364.45442.
Verma M., Howard RJ. Semantic memory and language dysfunction in early Alzheimer's disease: a review. Int J Geriatr Psychiatry. 2012;27:1209–1217.
Squire, L. R., & Zola, S. M. (1996). Structure and function of declarative and nondeclarative memory systems. Proceedings of the National Academy of Sciences, 93(24), 13515-13522.
Tulving, E. (1972). Episodic and semantic memory. Organization of memory, 1, 381-403.
Woods, B., O'Philbin, L., Farrell, E. M., Spector, A. E., & Orrell, M. (2018). Reminiscence therapy for dementia. Cochrane database of systematic reviews, (3).
30
Wu, Y.-H., Cristancho-Lacroix, V., Fassert, C., Faucounau, V., Rotrou, J. de, & Rigaud, A.-S. (2016). The Attitudes and Perceptions of Older Adults With Mild Cognitive Impairment Toward an Assistive Robot. Journal of Applied Gerontology, 35(1), 3–17. https://doi.org/10.1177/0733464813515092
31
9. Bijlagen
9.1 Bijlage 1: Expert gesprek
Er is een gesprek gevoerd met iemand die zowel werkt in de zorg met ouderen met dementie als mantelzorger is. Het doel van dit gesprek was om erachter te komen waar patiënten met alzheimer het meeste behoefte aan hebben. Nog duidelijker gezegd was het doel om antwoord te krijgen op de volgende vraag: ·Welke kenmerken van dementie heeft een patiënt met alzheimer het meeste last van, en zou daarvoor een robot een oplossing kunnen bieden?
De expert is een werknemer van een verzorgingstehuis, zij werkt op de afdeling
psychogeriatrische zorg (de PG afdeling). Op een PG afdeling wonen mensen waarbij het geestelijk vermogen achteruit gaat. Op deze afdeling wonen voornamelijk mensen met dementie. Op de afdeling waar de geïnterviewde werkt is er plek voor 30 dementerende bewoners. Zij wonen op kleinschalige werkunits, waar 7 of 8 personen samenwonen. De bewoners hebben een eigen kamer, en een gemeenschappelijke woonkamer en keuken die centraal staan in de unit.
Daarnaast heeft de geïnterviewde ook een oma die dementie heeft. Hiervoor heeft zij een rol in de mantelzorg. De geïnterviewde kan de zorg rondom alzheimer patiënten daarom belichten vanuit haar werk en vanuit haar persoonlijke ervaringen als mantelzorger. Het gesprek ging over deze beiden kanten van de zorg.
Door meteen met de deur in huis te vallen werd meteen de belangrijkste vraag gesteld: waar hebben patiënten met alzheimer behoefte aan? Wat volgde was een gesprek en niet zozeer een interview wat hieronder staat omschreven.
Het eerste wat de expert zei was dat zij geen grote voorstander is van robots in de zorg. Eigenlijk is ze het er niet mee eens dat robots taken overnemen die eigenlijk mensen zouden moeten doen. Hiermee bedoelt zij dat een robot wel een leuk dansje kan doen om patiënten te laten bewegen, maar dat het beter blijft om dit te laten doen door een persoon.
Dit gezegd hebbende vervolgde zij met de beantwoording op de vraag. Het vervelendste voor ouderen in het algemeen is dat ze eenzaam zijn, zo geldt dit ook voor ouderen met alzheimer. Veel familie van mensen in een tehuis komen zelden of niet langs. Dit komt misschien doordat de ouderen hen toch niet meer herkent, maar het blijft heel belangrijk voor familie en vrienden om langs te komen, vindt zij.
Ten tweede vond zij het heel belangrijk dat ouderen geactiveerd worden, dat er activiteiten georganiseerd worden zodat ze in beweging komen. Ouderen in een tehuis worden erg lui en zitten veel in een stoel voor zich uit te staren. Dit komt doordat een deel van het personeel activiteiten niet als prioriteit of belangrijk ziet binnen de zorg, hier is de expert het niet mee eens. Zij vindt dit ook erg zonde. Zelf vindt ze het juist belangrijk om gesprekken te voeren met de patiënten, een hand vast te houden of ze even te laten huilen op haar schouder.
32
Het is wel belangrijk om te onthouden dat de zorg die een patiënt verlangt afhangt per persoon. Dit heeft ook te maken met in welke fase een patiënt zich bevindt. Het is daarom belangrijk om te kijken voor welke fase van dementie er een oplossing wordt gezocht. Dementie bestaat uit vier fasen. Kort gezegd zijn dit de bedreigde ik, de verdwaalde ik, de verborgen ik en de verzonken ik.
In de eerste fase bevinden zich patiënten die zich bewust zijn van het feit dat ze alzheimer hebben en dingen vergeten. Dit zorgt voor frustraties bij de patiënten omdat ze dingen niet willen vergeten. Mensen realiseren zich ook nog dat het erger zal gaan worden. In deze fase is het het
belangrijkste dat er afleiding is, door bijvoorbeeld activiteiten te doen, maar ook om het over de ziekte te hebben. Dit tweede is belangrijk omdat de patiënten in deze fase nog goed kunnen reageren, en zich dus bewust zijn van hun ziekte.
In de tweede fase beginnen patiënten dingen uit het dagelijkse leven te vergeten.
In de derde fase herkennen patiënten niemand meer, zijn ze teruggetrokken en verdwaald in hun eigen wereld. Hun eigen wereld heeft een eigen tijd, plaats en persoon. In deze fase worden ouderen vaak met rust gelaten omdat men denkt dat dit het beste is. Dit is juist niet waardoor de patiënten met rust te laten verslechterd de patiënt en wordt de patiënt nog eenzamer.
In de laatste fase zijn patiënten echt helemaal in zichzelf, en worden ze vaak beschreven als kasplantje.
De eerste twee fasen zijn het heftigste voor patiënten, familie en verzorgers. Dit komt omdat in deze twee fasen het besef er nog is bij de patiënt. Het is ook het moeilijkste voor verzorgers omdat zij ook de familie moeten opvangen en gesprekken met de familie moeten voeren over de ziekte. Hierom denkt de expert dat het het belangrijkste en effectiefste is om een oplossing te vinden voor patiënten in deze fase.
Na de bespreking van deze kenmerken zijn de expert wat voorbeelden voorgelegd van huidige robots die worden ingezet. Zo is er gesproken over Zora, Paro en Tessa.
De expert was geen grote voorstander van Zora en Paro omdat zij vindt dat dit soort taken door mensen gedaan moeten worden. Ja, een dansende robot op tafel is leuk en patiënten zullen het interessant vinden, maar het blijft beter als er een mens staat die voor ze danst en ze oefeningen laat doen. Blijft haar mening. Daarbij vindt ze wel, dat deze robots gebruikt kunnen worden als er personeelstekort is en daarmee het personeel niet meer in staat is om dit te doen.
Toen we het hadden over Tessa vertelde zij mij dat zij bij haar oma een soortgelijk systeem hadden bedacht. Ze hadden briefjes door het huis geplakt om haar oma eraan te helpen herinneren wat ze moest doen. Zo hing er aan de badjas, omdat het hoogstwaarschijnlijk is dat je ‘s ochtends je badjas aandoet, een briefje met: Goeiemorgen oma, ga je lekker douchen? Om vervolgens in de douche een briefje te hebben met: Is het tijd voor een lekker kopje koffie? Dit is eigenlijk wat Tessa ook doet, maar dan zonder het gebruik van technologie. Dit systeem vond zij dan ook een goede technologie maar ook hierbij had zij een opmerking. Tessa zal alleen maar effectief zijn in de echte eerste beginfase van alzheimer. Al snel zullen patiënten niet meer genoeg hebben aan een bericht: Neem een lekker kopje
33
koffie. Er zal dan heel precies bij verteld moeten worden hoe zij een kop koffie moeten zetten om te voorkomen dat er een theepot onder het koffie apparaat terecht komt, zoals bij haar oma op een gegeven moment gebeurde.
Hierna kwam zij zelf nog met twee andere technologieën die zij gebruikten bij haar op de afdeling. Crdl en de tovertafel. Crdl is een instrument om contact te maken. Bij aanraking van het instrument van twee personen zal Crdl geluiden produceren. Over de Crdl was zij heel erg te spreken, ook al verschilt het heel erg per patiënt of hij/zij er behoefte aan heeft. Sommige patiënten moeten er niks van hebben en vinden het eng.
De tweede was de tovertafel. Hierover was zij ook heel erg enthousiast. De meeste patiënten vonden dit leuk, ook al zijn er ook bij deze technologie patiënten die er niks van moeten hebben. Dat bleef zij (ook door middel hiervan) benadrukken. Het verschilt heel erg per patiënt wat hij/zij prettig vindt. Er zal daarom niet één specifieke robot zijn die aansluit bij de wensen van alle
alzheimerpatiënten.
Op het einde van het gesprek benadrukte zij dat alzheimer patiënten minder kunnen dan wij waarschijnlijk denken. In de eerste fase kunnen patiënten al niet meer geheel zelfstandig thuis wonen. Dagelijkse dingen zoals het doen van boodschappen is al niet meer mogelijk. Niet omdat de patiënt het boodschappen doen niet meer kan, maar wel omdat de patiënt überhaupt niet meer zelfstandig naar de supermarkt kan komen. Hiermee benadrukte zij een heel belangrijk punt bij het doen van ons
onderzoek. Bij het doen van ons onderzoek richten wij ons op de literatuur, terwijl het bij het doen van een onderzoek naar mensen het heel belangrijk is om de praktijk in te gaan. Dit stukje bewustwording was heel belangrijk.
Het belangrijkst wat dus naar voren kwam is dat patiënten met de ziekte van Alzheimer vooral aandacht nodig hebben van personen of technologieën om ze minder eenzaam en actiever te maken. Daarbij moet je altijd in je achterhoofd houden dat het per patiënt verschilt waar hij/zij behoefte aan heeft.
