Het effect van mindful parenting op gedragsproblemen bij kinderen met een autismespectrumstoornis

Faculteit der Maatschappij en Gedragswetenschappen College Pedagogiek, Onderwijskunde en Lerarenopleiding Nieuwe Achtergracht 127

1018 WS, Amsterdam

Het effect van mindful parenting op gedragsproblemen bij

kinderen met een autismespectrumstoornis

Naam: Mara Wierstra

Studentnummer: 10005676 Scriptiebegeleider: Ernst Mulder

Datum: 14 december 2014

2

Inhoudsopgave

Abstract 3

Het effect van mindful parenting op gedragsproblemen bij kinderen met een

autismespectrumstoornis (ASS) 4

Het effect van mindful parenting op ouderlijke stress bij ouders van kinderen met ASS 7 Het verband tussen ouderlijke stress en gedragsproblemen bij kinderen met ASS 13

Discussie 17

3

Abstract

Dit literatuuronderzoek levert bewijs voor de hypothese die stelt dat ouderlijke stress een mediator vormt in het verband tussen mindful parenting en gedragsproblemen bij kinderen met een autismespectrumstoornis (ASS). Meerdere studies suggereren ten eerste een verband tussen mindfulbewustzijn dat men ‘van nature’ heeft en ouderlijke stress bij moeders van kinderen met ASS in de leeftijd tot achttien jaar. Tevens is een verband gevonden tussen mindfulnesstrainingen en een afname in ouderlijke stress. Dit verband is sterker naarmate kinderen met ASS meer gedragsproblemen vertonen. Ten tweede is een correlatie gevonden tussen ouderlijke stress bij moeders en gedragsproblemen bij kinderen met ASS.

Vervolgonderzoek moet zich richten op vaders. Ook moet een vergelijking worden gemaakt met andere interventies voor ouders van kinderen met ASS.

Zoektermen: Mindful parenting – parental stress – autism spectrum disorder – behavior problems – children

4

Het effect van mindful parenting op gedragsproblemen bij kinderen met een autismespectrumstoornis

Veel gedragingen gaan automatisch, zoals fietsen en het strikken van je veters, waardoor veel tijd en moeite wordt bespaard. Automatische gedragingen hebben echter ook een keerzijde: wanneer gedrag eenmaal automatisch is geworden is het heel moeilijk dit te veranderen, zoals het geval is bij een Automatized Transactional Procedure (ATP). Een ATP bestaat uit

samenhangende manieren van denken, voelen en handelen die in de loop van de tijd

karakteristiek zijn geworden voor de mensen die met elkaar interacteren, zoals bijvoorbeeld ouders en kinderen. Kenmerkend voor een ATP is dat het een transactionele, relatiespecifieke manier is van coping, wordt uitgevoerd met weinig of geen bewuste aandacht, de relatie van continuïteit en stabiliteit voorziet en tot slot moeilijk is te veranderen (Dumas, 2005).

ATP’s vormen een probleem, wanneer er sprake is van een verstoord interactiepatroon (Dumas, 2005), zoals vaak het geval is bij ouders van kinderen met een

autismespectrumstoornis (ASS). Kinderen met ASS worden gekenmerkt door beperkingen in de sociale communicatie en interactie en vertonen daarnaast rigide en stereotiepe

gedragspatronen (4th ed., text rev.; American Psychiatric Association, 2000). De

communicatie tussen ouders en kinderen met ASS wordt door de ouders gemiddeld lager beoordeeld dan door ouders van kinderen zonder stoornis (Beurkens, Hobson, & Hobson, 2013). Daarnaast vonden Beurkens et al. (2013) dat de tevredenheid over de ouder-kindinteractie gescoord door de ouder negatief samenhangt met de mate waarin het kind autistische trekken vertoont. Dit betekent dat ouders van kinderen die in hoge mate autistische trekken vertonen, de ouder-kindinteractie lager beoordelen.

Voor het veranderen van automatische gedragingen en interactiepatronen is mindful parenting een veelbelovende methode (Dumas, 2005). Duncan, Coatsworth en Greenberg (2009) onderscheiden vijf dimensies die van belang zijn voor mindful parenting. De eerste

5

dimensie is met volle aandacht luisteren en heeft zowel betrekking op de verbale als de non-verbale boodschap die het kind probeert over te brengen. Doordat de ouder oog heeft voor beide signalen is hij op de hoogte van de behoeftes van het kind. De tweede dimensie is niet-veroordelende acceptatie. Dit houdt in dat de ouder zich bewust is van de eigen

verwachtingen van het kind en de ouder-kindinteractie. De derde dimensie houdt in dat de ouder zich bewust is van zijn eigen emoties en van de emoties van het kind. Doorgaans maken sterke emoties automatische reacties los bij ouders die een negatieve invloed kunnen hebben op het opvoeden. Door met mindfulbewustzijn bij de eigen emoties en de emoties van het kind aanwezig te zijn, is de ouder in staat bewust op het kind te reageren. De vierde dimensie is zelf-regulatie in de ouderschapsrelatie. Hiermee wordt bedoeld dat de ouder een pauze neemt voordat hij op het kind reageert, waardoor de ouder meer reacties tot zijn beschikking heeft. De laatste dimensie van mindful parenting is mededogen voor zichzelf en het kind. Dit houdt in dat de ouder zelfverwijten over het ouderschap vermijdt. Daarnaast reageert de ouder passend op de behoeftes van het kind. Bovendien kan de ouder het kind in stressvolle situaties op zijn gemak stellen.

Meerdere onderzoeken tonen aan dat mindful parenting een effectieve interventie blijkt te zijn voor kinderen met verschillende vormen van psychopathologie (Harnett & Dawe, 2012). Singh et al. (2007) vonden een afname van agressief gedrag bij kinderen met een ontwikkelingsstoornis na een twaalfweekse mindfulparentingtraining. Daarnaast vertoonden de moeders significant minder ouderlijke stress. Volgens Singh et al. (2007) is er sprake van een spill-over effect, waarbij de effecten van de mindfulnesstraining via de moeders worden doorgegeven aan de kinderen. In het onderzoek van Van der Oord, Bögels en Peijnenburg (2012) rapporteerden ouders van kinderen met ADHD na een achtweekse mindfulnesstraining voor zowel henzelf als hun kind een significante afname van ouderlijke stress en ADHD-symptomen bij hun kind en henzelf.

6

Tevens is onderzoek gedaan naar het effect van mindfulnesstrainingen voor moeders op gedragsproblemen bij kinderen met ASS. Meerdere studies laten een significante afname zien in externaliserende gedragsproblemen waaronder agressief, verstorend en ongehoorzaam gedrag na een mindfulness-basedinterventie voor moeders bij kleuters met ASS en een ontwikkelingsachterstand (Singh et al., 2006) en adolescenten met ASS (Singh et al., 2011, 2014). De verbeteringen waren bovendien één tot drie jaar na de interventie nog zichtbaar. De bovenstaande resultaten zijn hoopgevend voor een vermindering van gedragsproblemen bij kinderen en adolescenten met ASS en ouderlijke stress als gevolg van mindfulness-based trainingen voor moeders. Een beperking van de bovengenoemde onderzoeken is echter dat ze elk bij drie moeders zijn uitgevoerd, waardoor het onmogelijk is de resultaten te generaliseren naar een grotere populatie.

Hoewel mindfulnesstrainingen voor ouders van kinderen met verschillende vormen van psychopathologie een effectieve methode lijkt te zijn in het veranderen van ouder-kindinteracties, is weinig onderzoek gedaan naar het werkingsmechanisme achter mindful parenting. Bögels, Lehtonen en Restifo (2010) hebben zes werkingsmechanismen opgesteld die een verklaring geven voor de werking van mindful parenting voor het verbeteren van ouder-kindinteracties. Volgens een van deze hypotheses fungeert ouderlijke stress als

mediator in het verband tussen mindful parenting en verbeterde ouder-kindinteracties. Daarop aansluitend stellen Lecavalier, Leone en Wiltz (2006) dat een bidirectioneel verband bestaat tussen probleemgedragingen bij het kind en ouderlijke stress. Dit betekent enerzijds dat ouderlijke stress de probleemgedragingen van het kind kunnen verergeren en anderzijds dat probleemgedragingen bij het kind de ouderlijke stress kunnen doen toenemen.

Het is belangrijk om onderzoek te doen naar ouderlijke stress als mediator in het verband tussen mindful parenting en gedragsproblemen bij kinderen met ASS, omdat ouders van kinderen met ASS een hoge mate van stress bij de opvoeding van hun kinderen ervaren

7

(Beer, Ward, & Moar, 2013; Estes et al., 2009; Tomanik, Harris, & Hawkins, 2004). Estes et al. (2009) concluderen zelfs dat er geen studie bestaat waarin een groep moeders wordt beschreven met een hogere mate van stress dan moeders van kinderen met ASS. Bovendien wijst het merendeel van het wetenschappelijk onderzoek naar ouderlijke stress bij ouders van kinderen met ASS dat er bij een deel van de ouders sprake is van psychopathologie (Beer et al., 2013; Davis & Carter, 2008; Tomanik et al., 2004).

In dit literatuuronderzoek zal het effect van mindful parenting op gedragsproblemen bij kinderen met ASS worden onderzocht aan de hand van de hypothese van Bögels et al. (2010), die stelt dat ouderlijke stress een mediator vormt in het verband tussen mindful

parenting en gedragsproblemen. Hierbij zal niet worden gekeken naar de ouder-kindinteractie, maar naar gedragsproblemen bij het kind, omdat uit onderzoek blijkt dat die samenhangen met ouderlijke stress. In het eerste hoofdstuk zal worden gekeken naar het effect van mindful parenting op ouderlijke stress. In het tweede hoofdstuk zal worden onderzocht hoe een afname in de ouderlijke stress samenhangt met probleemgedragingen bij kinderen met ASS. Dit literatuuronderzoek richt zich op kinderen in de leeftijd tot 18 jaar, omdat te weinig onderzoek beschikbaar is voor een beperktere leeftijdsgroep.

1. Het effect van mindful parenting op ouderlijke stress bij ouders van kinderen met ASS

In dit hoofdstuk zal worden gekeken naar het effect van mindful parenting door ouders van kinderen met ASS op stress bij de ouders. In de categorie stress wordt een onderscheid gemaakt tussen ouderlijke en psychologische stress. Ouderlijke stress is toegespitst op het ouderschap, terwijl psychologische stress een globaal beeld geeft van de mate waarin een persoon stress ervaart. Onder psychologische stress vallen onder andere depressieve en angstsymptomen (Beer et al., 2013; Connor & White, 2014; Davis & Carter, 2008; Estes et

8

al., 2009; Ferraioli & Harris, 2013; Hastings, 2003; Singh et al., 2014). Ten eerste zal het verband tussen mindfulbewustzijn bij de ouders en ouderlijke stress worden onderzocht. Hierbij hebben de ouders geen mindfulnesstraining gevolgd, maar wordt de mate van mindfulbewustzijn gemeten die zij ‘van nature’ bezitten. Vervolgens zullen mediatoren worden geïdentificeerd in het verband tussen mindfulbewustzijn en ouderlijke stress. Tot slot zal aandacht worden besteed aan het effect van mindfulnesstrainingen voor ouders van kinderen met ASS op ouderlijke stress. Dit zal worden gedaan aan de hand van een vergelijking met het Skill-based parent training program.

Uit meerdere onderzoeken komt een negatief verband naar voren tussen mindful parenting en ouderlijke stress (Beer et al., 2013) en mindfulbewustzijn en psychologische stress (Connor & White, 2014) bij ouders van normaalontwikkelende kinderen en kinderen met ASS (Connor & White, 2014). Dit houdt in dat bij ouders die relatief veel ouderlijke stress rapporteren een lagere mate van mindful parenting en mindfulbewustzijn aanwezig is dan bij ouders die relatief weinig ouderlijke stress rapporteren. Beer et al. (2013) vonden tevens een negatief verband tussen depressieve symptomen en mindful parenting. In

tegenstelling tot het onderzoek van Connor en White (2014) vonden zij geen verband tussen mindful parenting en angstsymptomen bij de ouders. Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat mindful parenting mogelijk effectiever is bij ouders met een relatieve hoge mate van stress en kinderen met relatief veel gedragsproblemen (Beer et al., 2013) en dit in hogere mate het geval was bij de kinderen uit het onderzoek van Connor en White (2014)1. Beer et al. (2013) vonden wel een positief verband tussen de subschalen ‘mededogen voor zichzelf en het kind’ en ‘mededogen voor zichzelf’ en de mate waarin de ouders angstsymptomen rapporteerden.

1 _{In het onderzoek van Connor en White (2014) hadden 51,3% van de kinderen met ASS de diagnose ADHD,}

39,7% angststoornis, 11,8% ODD, 26,5% leerstoornis, 11,3% depressieve stoornis en 19,1% verstandelijke beperking, terwijl 60,7% van de kinderen in het onderzoek van Beer et al. (2013) slechts één formele diagnose hadden.

9

Dit houdt in dat ouders die in hoge mate mededogen voor zichzelf en hun kind of alleen voor zichzelf voelden, minder angstsymptomen rapporteerden dan ouders die in mindere mate mededogen voor zichzelf of voor zichzelf en hun kind voelden. De auteurs geven als

verklaring voor het feit dat ‘mededogen voor het kind’ niet samenhangt met angstsymptomen dat alle ouders mededogen voor hun kind voelden, terwijl mededogen voor henzelf minder vaak voorkwam. Een voorbeeld van een item waarmee mededogen voor zichzelf is gemeten is “wanneer ik iets doe als ouder waar ik spijt van heb, gun ik mijzelf even pauze”.

De studies van Beer et al. (2013) en Connor en White (2014) verschillen echter op enkele gebieden van elkaar. Belangrijk is ten eerste om in ogenschouw te nemen dat Connor en White (2014) de mate van mindfulbewustzijn met behulp van de Mindful Attention Awareness Scale (MAAS) hebben gemeten, terwijl Beer et al. (2013) de mate van mindful parenting aan de hand van de vijf dimensies van Duncan et al. (2009) hebben onderzocht. Het is onduidelijk in welke mate het construct mindfulbewustzijn overeenkomt met de vijf

dimensies van mindful parenting. De MAAS is namelijk een algemeen meetinstrument waarmee mindfulbewustzijn wordt gemeten en is derhalve niet toegespitst op het ouderschap. Ten tweede is sprake van een verschil in onderzoekspopulatie. Het onderzoek van Connor en White (2014) is alleen bij moeders uitgevoerd, terwijl 14% van de deelnemers aan het

onderzoek van Beer et al. (2013) vaders waren. Een derde belangrijk verschil tussen de beide studies vormt de aard van de dataverzameling. Alle deelnemers aan het onderzoek van Beer et al. (2013) zijn gediagnosticeerd met ASS door een interdisciplinair pediatrisch team van een ziekenhuis, terwijl de respondenten van Connor en Whites (2014) studie online zijn

geworven. Een nadeel van de laatste wervingsmethode is dat de onderzoekers geen zekerheid hebben dat alle deelnemers ook daadwerkelijk een ASS diagnose hebben. Beer et al. (2013) hebben tot slot in tegenstelling tot Connor en White (2014) naast psychologische ook

10

ouderlijke stress gemeten. Uit hun onderzoek komt echter naar voren dat psychologische stress niet gelijk kan worden gesteld aan ouderlijke stress.

Ook is er onderzoek gedaan naar mediatoren in het verband tussen mindful parenting en ouderlijke stress. Volgens Beer et al., (2013) fungeert de sterkte van gedragsproblemen als mediator in het verband tussen mindful parenting en ouderlijke stress. Dit betekent dat de onderzoekers geen significant verband hebben gevonden tussen mindful parenting enerzijds en ouderlijke en psychologische stress anderzijds in de groep met relatief weinig

gedragsproblemen. Dit verband was daarentegen wel significant in de groep met relatief veel gedragsproblemen. Het is hier ook belangrijk op te merken dat het verband tussen mindful parenting en angstsymptomen in deze groep wel significant was. Daarnaast hebben Connor en White (2014) onderzoek gedaan naar het interactie-effect tussen de diagnose ASS en

moederlijke mindfulness. Een kind met de diagnose ASS vormt namelijk een voorspeller voor het ontwikkelen van psychologische stress. Er bestaat daarentegen geen verband tussen de combinatie van een hoge mate aan moederlijke mindfulness en een kind met de diagnose ASS enerzijds en psychologische stress bij de moeder anderzijds. Dit suggereert dat moederlijke mindfulness het verband tussen een kind met de diagnose ASS en waargenomen stress bij de moeder kan doen afnemen.

Naast onderzoeken over het verband tussen mindfulness als karaktertrek en ouderlijke en psychologische stress is ook onderzoek gedaan naar het effect van een mindfulnesstraining voor ouders van kinderen met ASS op ouderlijke stress. Singh et al. (2014) hebben onderzoek gedaan naar de werking van een individuele Mindfulness-Based Positive Behavior

Supporttraining (MBPBS) bij drie moeders van adolescenten met ASS. Uit dit onderzoek bleek een significante afname van psychologische stress bij de moeders. Singh et al. (2006) hebben daarnaast onderzoek gedaan naar het verband tussen een twaalfweekse

11

en een ontwikkelingsachterstand. Hieruit blijkt dat moeders een jaar na de

mindfulnesstraining een hogere tevredenheid rapporteren over het ouderschap en over de ouder-kindinteractie dan voorafgaand aan de training. Aan de hand van de

onderzoeksresultaten kan niet worden geconcludeerd of de ouderlijke en psychologische stress is afgenomen. Wel is een toegenomen tevredenheid over het ouderschap en de ouder-kindinteractie een contra-indicatie van depressieve symptomen, behorende tot de

psychologische stress. Bij de bovenstaande onderzoeken moet wel de voetnoot worden geplaatst dat de onderzoeksgroepen uit drie moeders bestonden, waardoor de resultaten niet generaliseerbaar zijn naar een grotere populatie. Daarnaast hebben de deelnemers aan de bovengenoemde onderzoeken in contrast met de gangbare praktijk een individuele mindfulnesstraining gevolgd. Een reden voor het aanbieden van mindfulnesstrainingen in groepen is volgens Segal, Williams en Teasdale (2012) dat de training hierdoor minder snel door de deelnemers als therapie wordt beschouwd. Het is om deze reden onduidelijk in hoeverre een individuele mindfulnesstraining met een mindfulnesstraining in een groep kan worden vergeleken.

Tot slot hebben Ferraioli en Harris (2013) een achtweekse mindfulnesstraining vergeleken met een Skill-based parent training program (SBPTP) van dezelfde duur. Beide trainingen waren gericht op ouders van kinderen met een formele ASS diagnose in de leeftijd tot 18 jaar. Uit het onderzoek komt naar voren dat de ouders die hebben meegedaan aan de mindfulnesstraining direct na de training een significant grotere afname in hun ouderlijke stress en een significant grotere toename in hun algemene gezondheid (waaronder somatische symptomen, sociale disfunctie, angst/slapeloosheid en depressie vielen), lieten zien in

vergelijking met de SBPTPgroep. Drie maanden na de training liet de mindfulnessgroep alleen nog een significante verbetering zien in de algemene gezondheid.

12

Ten eerste scoorde de mindfulnessgroep bij het meetmoment voorafgaand aan de trainingen significant lager op mindfulbewustzijn, gemeten met behulp van de MAAS, dan de SBPTP groep. De mindfulnessgroep rapporteerde namelijk voor aanvang van de studie significant meer ouderlijke stress en scoorde significant lager op algemene gezondheid dan de

SBPTPgroep. Direct na de training is geen verschil in mindfulbewustzijn gevonden tussen de groepen. Daarnaast verschilde de mindfulnessgroep drie maanden na de training absoluut gezien niet van de SBPTPgroep wat ouderlijke stress betreft. Ferraioli en Harris (2013) geven als verklaring voor dit verschil dat mindfulnesstrainingen meer opleveren voor ouders die meer stress ervaren en mindfulness ‘van nature’ in lagere mate bezitten. Deze verklaring kan mogelijk juist zijn, maar kan niet worden getrokken naar aanleiding van de resultaten van dit onderzoek, omdat niet kan worden uitgesloten dat de SBPTPgroep, ondanks hun hoge scores op de mindfulnessvragenlijsten voor aanvang van de trainingen, alsnog zouden hebben geprofiteerd van de mindfulnesstraining. Tot slot kunnen enige kanttekeningen worden

geplaatst bij de representativiteit van de onderzoeksgroep. Ten eerste was de onderzoeksgroep gemiddeld hoogopgeleid. Alle ouders waren namelijk in het bezit van tenminste een

bachelordiploma. Ten tweede was de onderzoeksgroep, bestaande uit vijftien personen per training, te klein om de resultaten naar een grotere populatie te generaliseren.

Aan de hand van de bovenstaande onderzoeken kan worden geconcludeerd dat mindfulnessbewustzijn en mindful parenting negatief correleren met ouderlijke en psychologische stress. In de literatuur zijn daarnaast indicaties gevonden dat mindful parenting effectiever is bij ouders van kinderen met relatief veel gedragsproblemen. In tegenstelling tot de mate van mindfulbewustzijn als karaktertrek is er weinig onderzoek gedaan naar het effect van een mindfulnesstraining op ouderlijke stress. Het onderzoek naar dit verband laat ook een negatieve correlatie zien tussen mindfulbewustzijn bij de ouders en ouderlijke stress. Aan de hand van het huidige onderzoek kan geen uitspraak worden gedaan

13

over de effectiviteit van mindfulnesstrainingen in vergelijking met andere trainingen, zoals het Skill-based parent training program. In het volgende hoofdstuk zal nader worden ingegaan op het verband tussen gedragsproblemen bij kinderen met ASS en ouderlijke stress.

2. Het verband tussen ouderlijke stress en gedragsproblemen bij kinderen met ASS In het vorige hoofdstuk is gekeken naar het effect van mindful parenting op ouderlijke stress bij ouders van kinderen met ASS. In dit hoofdstuk zal het verband worden onderzocht tussen ouderlijke stress bij ouders van kinderen met ASS en gedragsproblemen bij hun kinderen. In de literatuur wordt in de categorie ‘gedragsproblemen’ een onderscheid gemaakt tussen externaliserende en internaliserende gedragsproblemen. Onder externaliserende

gedragsproblemen worden gedragingen verstaan die op een negatieve manier op de externe omgeving zijn gericht (Campbell, Shaw, & Gilliom, 2000, aangehaald in Liu, 2004). Tot de externaliserende gedragsproblemen behoren onder andere problemen met aandacht, agressie en sociale aanpassing (Rapport, Denney, Chung, & Hustace, 2001). Internaliserende

gedragingen zijn daarentegen in plaats van op de omgeving op de persoon zelf gericht. Voorbeelden van internaliserende gedragsproblemen zijn terugtrekking, angst en depressie (Rapport et al., 2001). In dit literatuuronderzoek zullen beide vormen van gedragsproblemen worden besproken. Bij het onderzoek naar het verband tussen ouderlijke stress en

gedragsproblemen bij kinderen met ASS zal ook aandacht worden besteed aan verschillen tussen moeders en vaders. Hier zal worden gekeken naar het soort gedragsproblemen bij kinderen met ASS dat ouderlijke stress voorspelt. Tevens zal worden onderzocht of het mogelijk is om mindful parenting als mediator in het verband tussen ouderlijke stress en gedragsproblemen te identificeren.

Uit meerdere onderzoeken bij moeders van kinderen met ASS in met een gemiddelde leeftijd van 3,5 (Estes et al., 2009) en 12 jaar (Hastings, 2003) en in de leeftijd van 4 tot 17

14

jaar (Connor & White, 2014) komt naar voren dat gedragsproblemen bij kinderen met ASS zijn gecorreleerd aan een hoge mate van moederlijke stress (Estes et al., 2009; Hastings, 2003) en psychologische stress (Connor & White, 2014). Dit betekent dat moeders van kinderen met relatief veel gedragsproblemen meer ouderlijke en psychologische stress

rapporteren dan ouders van kinderen met relatief weinig gedragsproblemen. Connor en White (2014) vonden tevens dat gedragsproblemen bij kinderen met ASS samenhangen met een lage mate van moederlijk mindfulbewustzijn.

De studies verschillen echter op enkele punten van elkaar. Belangrijk is op te merken dat de onderzoekspopulatie in de onderzoeken van Estes et al. (2009) en Connor en White (2014) gemiddeld hoogopgeleid waren, waardoor ze moeilijk kunnen worden gegeneraliseerd naar een heterogenere populatie. Andere verschillen tussen de studies is dat bij Estes et al. (2009) en Connor en White (2014) de gedragsproblemen bij de kinderen met ASS zijn gescoord door de moeder en in het onderzoek van Hastings (2003) door de leerkracht. Een nadeel van de scoring door de leerkracht is dat gedragsproblemen vaak per context verschillen (Hastings, 2003), waardoor de gedragsproblemen gescoord door de leerkracht mogelijk niet representatief zijn voor de gedragsproblemen die het kind in de huisomgeving vertoont. De vragenlijsten waarmee gedragsproblemen zijn gemeten zijn in de beschreven onderzoeken daarentegen wel vergelijkbaar (Einfeld, & Tonge, 1995). De vragenlijsten besteden beide veel aandacht aan autistische gedragingen zoals prikkelbaarheid, sociale terugtrekking, stereotiep gedrag, hyperactiviteit, ongepaste taal, zelf-absorptie en anti-sociaal gedrag (Connor & White, 2014; Einfeld & Tonge, 1995; Estes et al., 2009; Hastings, 2003). De studies

verschillen daarentegen in de manier waarop stress is gemeten. Estes et al. (2009) en Hastings (2003) hebben gebruikt gemaakt van een vragenlijst die is toegespitst op het ouderschap, terwijl Connor en White (2014) de psychologische stress bij de moeders hebben gemeten.

15

gedragsproblemen en ouderlijke stress bij ouders van kinderen met ASS niet geldt voor vaders. Hastings (2003) geeft als verklaring hiervoor dat moeders een groter aandeel in de zorg voor kinderen met een beperking hebben dan vaders waardoor kinderen met ASS sterker worden beïnvloed door de ouderlijke stress van hun moeder dan hun vader. Davis en Carter (2008) vonden in lijn met de studie van Hastings (2003) dat er verschillen bestaan tussen moeders en vaders van tweejarige kinderen met ASS in de voorspellers van ouderlijke stress. Moederlijke stress werd voorspeld door problemen bij het kind met

zelf-regulatievaardigheden, zoals eten, slapen en emotie-regulatie. De auteurs geven als verklaring hiervoor dat moeders een grotere rol in de dagelijkse zorgtaken voor het kind vervullen dan vaders, waardoor zij eerder worden beïnvloed door problemen van het kind op dit gebied. Voor vaders vormde externaliserende gedragsproblemen het grootste niet-autismegerelateerde gedragsprobleem dat verband hield met vaderlijke stress. Aansluitend op de verklaring van Davis en Carter (2008) worden vaders mogelijk het sterkst beïnvloed door externaliserende gedragsproblemen, omdat die opvallender zijn dan andere vormen van gedragsproblemen en daardoor eerder worden opgemerkt, wanneer relatief weinig tijd met het kind wordt

doorgebracht. Davis en Carter (2008) geven als verklaring dat externaliserende

gedragsproblemen de aandacht op ouders en kinderen kan vestigen in publieke gelegenheden en dit door vaders als een groter ongemak wordt ervaren dan door moeders.

Naast verschillen tussen vaders en moeders in voorspellers van ouderlijke stress zijn er ook overeenkomsten te vinden. Bij zowel moeders als vaders bestaat een negatieve

samenhang tussen ouderlijke stress en de sociale verbondenheid van het kind. Dit houdt in dat ouders van kinderen die een lage sociale verbondenheid laten zien, relatief veel ouderlijke stress ervaren. Sociale verbondenheid is een onderdeel van de Infant Toddler Social Emotional Assessment (ITSEA), en meet de sociaal-communicatieve symptomen die tot autisme behoren. Het is opvallend dat het soort gedragsproblemen dat ouderlijke stress bij

16

zowel vaders als moeders voorspelt, gerelateerd is aan de autistische stoornis.

Een beperking van het onderzoek van Davis en Carter (2008) is dat het merendeel van de ouders hoogopgeleid is en hierdoor geen adequate weerspiegeling van de populatie ouders van kinderen met ASS is. Daarbij is opvallend dat de kinderen gemiddeld 23,7 maanden oud waren op het moment dat bij hen de diagnose ASS werd vastgesteld, terwijl dit in Nederland volgens de enquête van de Nederlandse Vereniging voor Autisme (2013) gemiddeld op vijftienjarige leeftijd gebeurt. Mogelijk verschillen de kinderen in het onderzoek van Davis en Carter (2008) van de populatie kinderen met ASS, waardoor zij de diagnose ASS relatief vroeg hebben gekregen.

Ook is onderzoek gedaan naar mindful parenting als mediator tussen

gedragsproblemen bij het kind met ASS en ouderlijke stress. Beer et al. (2013) hebben mindful parenting in dit verband niet als mediator weten te identificeren. Het verband tussen ouderlijke stress en gedragsproblemen bij het kind, bleef namelijk bestaan, nadat was

gecontroleerd voor mindful parenting. Wanneer de onderzoeksgroep echter werd opgedeeld naar de mate van de gedragsproblemen bij het kind, bleek in de groep met relatief veel gedragsproblemen geen verband te bestaan tussen de gedragsproblemen van het kind en ouderlijke stress, wanneer werd gecontroleerd voor mindful parenting. Beer et al. (2013) wijzen er op dat deze bevinding voorzichtig moet worden geïnterpreteerd vanwege een lage power als gevolg van een te kleine steekproef. Om die reden durven de onderzoekers niet van mindful parenting als mediator te spreken in het verband tussen ouderlijke stress en

gedragsproblemen in de groep kinderen met relatief veel gedragsproblemen.

Samengevat kan worden gesteld dat moederlijke stress positief correleert met gedragsproblemen in meerdere leeftijdscategorieën. Het verband tussen vaderlijke stress en gedragsproblemen kan daarentegen niet in elk onderzoek worden aangetoond. Ook is er een verschil gevonden tussen moeders en vaders wat betreft het soort gedragsproblemen dat

17

ouderlijke stress voorspelt. Daarnaast bestaan voorzichtige aanwijzingen dat mindful

parenting mogelijk een mediator vormt in het verband tussen gedragsproblemen en ouderlijke stress, maar dit kan niet worden bevestigd aan de hand van het huidige onderzoek.

Discussie

In deze literatuurstudie is onderzocht of ouderlijke stress een mediator vormt in het verband tussen mindful parenting en gedragsproblemen bij kinderen met ASS. Uit dit onderzoek komt een negatief verband naar voren tussen mindfulbewustzijn dat men ‘van nature’ bezit en ouderlijke stress. Dit verband is sterker bij kinderen met relatief veel gedragsproblemen. Ook hangen mindfulnesstrainingen negatief samen met ouderlijke stress. Aan de hand van het huidige wetenschappelijke onderzoek is het niet mogelijk een vergelijking te maken tussen trainingen voor mindful parenting en andere trainingen met als doel de ouder-kindinteractie te verbeteren. Daarnaast is het verband tussen ouderlijke stress en gedragsproblemen bij

kinderen met ASS onderzocht. Meerdere studies suggereren een verband tussen ouderlijke stress en gedragsproblemen bij moeders van kinderen met ASS van twee tot zeventien jaar. Bij vaders kon dit verband niet worden aangetoond.

Deze bevindingen komen overeen met het onderzoek van Van der Oord et al. (2012) waaruit blijkt dat mindful parenting een effectieve methode is voor het verminderen van ouderlijkestress bij ouders van kinderen met ADHD. Eenzelfde bevinding werd gedaan door Singh et al. (2007) die na een achtweekse mindfulnesstraining een afname in ouderlijke stress vonden bij ouders van kinderen met een ontwikkelingsstoornis. Tevens vonden Bögels, Hellemans, Van Deursen, Römer en Van der Meulen (2013) een significante afname van de ouderlijke stress bij ouders in de geestelijke gezondheidzorg na een achtweekse

mindfulparentingtraining. Daarnaast gaven de ouders in het onderzoek van Bögels et al. (2013) aan vaardigheden te hebben verworven om met ouderlijke stress om te gaan. Ook het

18

verband tussen gedragsproblemen bij kinderen met ASS en ouderlijke stress komt overeen met de wetenschappelijke literatuur over dit onderwerp. Bögels et al. (2013) vonden bijvoorbeeld dat het percentage kinderen dat in de klinische range viel na een achtweekse mindfulparentingtraining was afgenomen met 20% voor zowel externaliserende als internaliserende gedragsproblemen. In hetzelfde onderzoek was ook de ouderlijke stress significant afgenomen. De bevindingen van dit onderzoek sluiten bovendien aan op de theorie van Lecavalier et al. (2006) die stelt dat een bidirectioneel verband bestaat tussen ouderlijke stress en gedragsproblemen bij het kind.

Het is echter belangrijk de uitkomsten van deze literatuurstudie voorzichtig te interpreteren. Een eerste beperking vormt het feit dat in dit onderzoek zowel studies zijn meegenomen die het verband tussen mindfulbewustzijn als karaktertrek en ouderlijke stress onderzoeken als studies waarin de deelnemers een mindfulnesstraining hebben gevolgd. Het is onduidelijk of de deelnemers die ‘van nature’ een hoge mate van mindfulbewustzijn bezitten, kunnen worden vergeleken met proefpersonen die een mindfulnesstraining hebben gevolgd. Mogelijk bestaan op andere gebieden ook verschillen tussen deze twee groepen, waardoor ze niet goed met elkaar zijn te vergelijken.

Een tweede beperking vormt de representativiteit van de onderzoekspopulatie in de beschreven studies. Ten eerste ervaren de deelnemers aan de mindfulnesstrainingen

gemiddeld mogelijk minder stress bij de opvoeding van hun kinderen dan de populatie ouders van kinderen met ASS, omdat ze de tijd en ruimte hebben gevonden aan een tijdrovende interventie mee te doen. Ten tweede was het opleidingsniveau van de gemiddelde deelnemer aan de onderzoeken hoger dan gemiddeld. Hierdoor is het niet mogelijk de resultaten van dit onderzoek te generaliseren naar een lager opgeleide populatie. Tot slot is in niet alle studies een onderscheid gemaakt tussen de mate waarin een kind autistisch gedrag vertoont. Het is belangrijk dat hier wel naar wordt gekeken, omdat uit onderzoek blijkt dat de mate waarin een

19

kind ‘sociaal verbonden’ is een voorspeller is voor ouderlijke stress bij zowel moeders als vaders (Davis & Carter, 2008).

Hiernaast bestaan ook beperkingen die de onderzoeksopzet betreffen. Hierbij is de belangrijkste beperking dat in deze literatuurstudie slechts één studie is opgenomen die een vergelijking maakt tussen mindfulnesstrainingen en andere trainingen voor ouders van kinderen met ASS. Hierdoor is het niet mogelijk om de meerwaarde van

mindfulnesstrainingen ten opzichte van andere trainingen aan te tonen. De werking van mindfulnesstrainingen kan mogelijk het gevolg zijn van contact met de mindfulnesstrainer en lotgenoten. Het kan niet worden uitgesloten dat deze factoren de stress bij de deelnemers hebben verminderd. Het is echter wel waarschijnlijk dat mindful parenting een negatief verband vormt met ouderlijke stress, omdat dit in meerdere onderzoeken is aangetoond, waarbij de deelnemers geen mindfulparentingtraining hebben ontvangen (Beer et al., 2013; Connor & White, 2014).

Een laatste beperking van dit literatuuronderzoek is de wijze waarop stress is gemeten in de beschreven onderzoeken. Tussen de onderzoeken bestonden verschillen in de gemeten stress, zoals psychologische of ouderlijke stress, waardoor het moeilijk is een vergelijking tussen de onderzoeken te maken. Bovendien komt uit het onderzoek van Beer et al. (2013) een verschil naar voren tussen ouderlijke en psychologische stress. Aansluitend op deze beperking wordt aanbevolen om stress met behulp van fysiologische meetinstrumenten te meten, bijvoorbeeld door het meten van het cortisolniveau van de ouders. Hierdoor wordt op een objectieve manier stress bij de ouders gemeten en wordt tevens het probleem van

verschillende definities van stress omzeild.

Hiernaast wordt aanbevolen om de werking van mindfulnesstrainingen te meten met behulp van een gerandomiseerde studie. Het voordeel hiervan is dat de onderzoeksgroepen hierdoor heterogener worden. Ook kunnen de verwachtingen van de deelnemers over het

20

effect van de studie kleiner worden gemaakt, omdat de deelnemers niet meer zelf voor een training kunnen kiezen, maar automatisch worden ingedeeld. Daarnaast kunnen

mindfulnesstrainingen worden vergeleken met andere interventies ter verbetering van de ouder-kindinteractie. Hierdoor kan de mogelijke meerwaarde van mindfulnesstrainingen ten opzichte van andere interventies worden vastgesteld.

Het is tevens belangrijk om te onderzoeken of er bij mindfulnesstrainingen sprake is van een uitdovingseffect. In meerdere onderzoeken zijn de effecten van de

mindfulnesstraining één tot drie jaar na de training nog zichtbaar (Singh et al., 2006, 2007, 2011, 2014), terwijl in het onderzoek van Ferraioli en Harris (2013) drie maanden na het eind van de training geen verbetering meer zichtbaar was in de algemene gezondheid. Hierbij moet aandacht worden besteed aan de mate waarin de deelnemers aan de studie na de training de mindfulnessoefeningen blijven uitvoeren. Mogelijk kan de mate waarin wordt geoefend als mediator dienen in het verband tussen mindful parenting en een verbeterde gezondheid of minder ouderlijke stress.

Tot slot wordt aanbevolen om meer onderzoek te doen naar het verband tussen mindfulnesstrainingen en gedragsproblemen bij vaders van kinderen met ASS. Volgens Hastings et al. (2005) wijzen de meeste onderzoeken uit dat moeders meer stress ervaren dan vaders van kinderen met ASS. Zij vullen hier echter bij aan dat dit verschil niet in elk

onderzoek is aangetoond. Daarom is het zinvol om te bekijken in welke mate vaders ‘van nature’ mindful zijn en hoe dit door mindfulnesstrainingen wordt beïnvloed, temeer omdat onderzoek suggereert dat mindfulnesstraining effectiever is bij ouders met relatief veel stress (Beer et al., 2013).

In deze literatuurstudie is onderzocht of ouderlijke stress een mediator vormt in het verband tussen mindful parenting en gedragsproblemen bij kinderen met ASS. Aan de hand van dit onderzoek kan worden geconcludeerd dat er veel bewijzen zijn voor een dergelijke

21

verband, maar nog te weinig onderzoek is gedaan om van ouderlijke stress als mediator te spreken. Vervolgonderzoek moet mindfulnesstrainingen vergelijken met andere trainingen, om de meerwaarde van mindful parenting ten opzichte van andere interventies aan te kunnen tonen. Tevens wordt aanbevolen om in het onderzoek naar ouderlijke stress gebruik te maken van fysiologische meetinstrumenten. Tot slot wordt aanbevolen vervolgonderzoek op vaders te richten.

22

Referentielijst

American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., text rev.). doi:10.1176/appi.books.9780890423349

Beer, M., Ward, L., & Moar, K. (2013). The relationship between mindful parenting and distress in parents of children with an autism spectrum disorder. Mindfulness, 4(2), 102-112. doi:10.1007/s12671-012-0192-4

Beurkens, N. M., Hobson, J. A., & Hobson, R. P. (2013). Autism severity and qualities of parent–child relations. Journal of autism and developmental disorders, 43(1), 168-178. doi:10.1007/s10803-012-1562-4

Bögels, S. M., Hellemans, J., van Deursen, S., Römer, M., & van der Meulen, R. (2013). Mindful parenting in mental health care: effects on parental and child

psychopathology, parental stress, parenting, coparenting, and marital functioning. Mindfulness, 1-16. doi:10.1007/s12671-013-0209-7

Bögels, S. M., Lehtonen, A., & Restifo, K. (2010). Mindful parenting in mental health care. Mindfulness, 1(2), 107-120. doi:10.1007/s12671-010-0014-5

Conner, C. M. & White, S. W. (2014). Stress in mothers of children with autism: Trait mindfulness as a protective factor. Research in Autism Spectrum Disorders, 8(6), 617-624. doi:10.1016/j.rasd.2014.02.001

Davis, N. O., & Carter, A. S. (2008). Parenting stress in mothers and fathers of toddlers with autism spectrum disorders: Associations with child characteristics. Journal of autism and developmental disorders, 38(7), 1278-1291. doi:10.1007/s10803-007-0512-z Dumas, J. E. (2005). Mindfulness-based parent training: Strategies to lessen the grip of

automaticity in families with disruptive children. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 34(4), 779-791. doi:10.1207/s15374424jccp3404_20

23

Duncan, L. G., Coatsworth, J. D., & Greenberg, M. T. (2009). A model of mindful parenting: Implications for parent–child relationships and prevention research. Clinical child and family psychology review, 12(3), 255-270. doi:10.1007/s10567-009-0046-3

Einfeld, S. L., & Tonge, B. J. (1995). The Developmental Behavior Checklist: The development and validation of an instrument to assess behavioral and emotional disturbance in children and adolescents with mental retardation. Journal of autism and developmental disorders, 25(2), 81-104. doi:10.1007/BF02178498

Estes, A., Munson, J., Dawson, G., Koehler, E., Zhou, X. H., & Abbott, R. (2009). Parenting stress and psychological functioning among mothers of preschool children with autism and developmental delay. Autism, 13(4), 375-387. doi:10.1177/1362361309105658 Ferraioli, S. J. & Harris, S. L. (2013). Comparative effects of mindfulness and skills-based

parent training programs for parents of children with autism: Feasibility and

preliminary outcome data. Mindfulness, 4(2), 89-101.doi:10.1007/s12671-012-0099-0 Harnett, P. H., & Dawe, S. (2012). The contribution of mindfulness‐based therapies for

children and families and proposed conceptual integration. Child and Adolescent Mental Health, 17(4), 195-208. doi:10.1111/j.1475-3588.2011.00643.x

Hastings, R. P. (2003). Child behaviour problems and partner mental health as correlates of stress in mothers and fathers of children with autism. Journal of Intellectual Disability Research, 47(4‐5), 231-237. doi:10.1046/j.1365-2788.2003.00485.x

Hastings, R. P., Kovshoff, H., Ward, N. J., Degli Espinosa, F., Brown, T., & Remington, B. (2005). Systems analysis of stress and positive perceptions in mothers and fathers of pre-school children with autism. Journal of autism and developmental disorders, 35(5), 635-644. doi:10.1007/s10803-005-0007-8

24

Lecavalier, L., Leone, S., & Wiltz, J. (2006). The impact of behaviour problems on caregiver stress in young people with autism spectrum disorders. Journal of Intellectual

Disability Research, 50(3), 172-183. doi:10.1111/j.1365-2788.2005.00732.x Liu, J. (2004). Childhood externalizing behavior: theory and implications. Journal of child

and adolescent psychiatric nursing, 17(3), 93-103.

Nederlandse Vereniging voor Autisme (2013). NVA enquête 2013: allemaal anders, allemaal autisme. Verkregen op 13 november 2014 van:

http://www.autisme.nl/media/55246/NVA_Onderzoeksrapport_2013_LR.pdf Rapport, M. D., Denney, C. B., Chung, K. M., & Hustace, K. (2001). Internalizing behavior

problems and scholastic achievement in children: Cognitive and behavioral pathways as mediators of outcome. Journal of Clinical Child Psychology, 30(4), 536-551. doi: 10.1207/S15374424JCCP3004_10

Segal, Z. V., Williams, J. M. G., & Teasdale, J. D. (2012). Mindfulness-based cognitive therapy for depression. Guilford Press.

Singh, N. N., Lancioni, G. E., Manikam, R., Winton, A. S., Singh, A. N., Singh, J., & Singh, A. D. (2011). A mindfulness-based strategy for self-management of aggressive behavior in adolescents with autism. Research in Autism Spectrum Disorders, 5(3), 1153-1158. doi:10.1016/j.rasd.2010.12.012

Singh, N. N., Lancioni, G. E., Singh, A. D., Winton, A. S., Singh, A. N., & Singh, J. (2011). Adolescents with Asperger syndrome can use a mindfulness-based strategy to control their aggressive behavior. Research in Autism Spectrum Disorders, 5(3), 1103-1109. doi:10.1016/j.rasd.2010.12.006

Singh, N. N., Lancioni, G. E., Winton, A. S., Fisher, B. C., Wahler, R. G., Mcaleavey, K., ... & Sabaawi, M. (2006). Mindful parenting decreases aggression, noncompliance, and self-injury in children with autism. Journal of Emotional and Behavioral Disorders,

25 14(3), 169-177. doi:10.1177/10634266060140030401

Singh, N. N., Lancioni, G. E., Winton, A. S., Karazsia, B. T., Myers, R. E., Latham, L. L., & Singh, J. (2014). Mindfulness-Based Positive Behavior Support (MBPBS) for mothers of adolescents with autism spectrum disorder: effects on adolescents’ behavior and parental stress. Mindfulness, 5(6), 646-657. doi:10.1007/s12671-014-0321-3 Singh, N. N., Lancioni, G. E., Winton, A. S., Singh, J., Curtis, W. J., Wahler, R. G., &

McAleavey, K. M. (2007). Mindful parenting decreases aggression and increases social behavior in children with developmental disabilities. Behavior Modification, 31(6), 749-771. doi:10.1177/0145445507300924

Tomanik, S., Harris, G. E., & Hawkins, J. (2004). The relationship between behaviours exhibited by children with autism and maternal stress. Journal of Intellectual and Developmental Disability, 29(1), 16-26. doi:10.1080/13668250410001662892

Van der Oord, S., Bögels, S. M., & Peijnenburg, D. (2012). The effectiveness of mindfulness training for children with ADHD and mindful parenting for their parents. Journal of child and family studies, 21(1), 139-147. doi:10.1007/s10826-011-9457-0