1
MASTERSCRIPTIE PUBLIEKRECHT
Faculteit der Rechtsgeleerdheid
Rechtsgebied: Staats- en Bestuursrecht
De betekenis van
‘Predictive’, ‘Preventive’, ‘Personalized’, ‘Participatory’ Medicine
(P4 Medicine)
in het licht van recht op privacy en databescherming.
Student: T.A. Egorova-Zachernyuk, PhD, Dr. Sci
Studentnummer: 11053844
Mailadres: proteinlabelling@zonnet.nl
Begeleider: Prof. dr. L.F.M. Besselink
2 LIJST VAN AFKORTINGEN
AI ‘Artificial Intelligence’
AMvB Algemene Maatregel van Bestuur AP Autoriteit Persoonsgegevens
AVG Algemene Verordening Gegevensbescherming
BBMRI-NL ‘Biobanking and Biomolecular Research Infrastructure-NL’ Bgmo Besluit genetisch gemodificeerde organismen
Bzv Besluit zorgverzekeraar
CBP College Bescherming Persoonsgegevens CCMO Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek COREON Commissie Regelgeving Onderzoek
CPCT Center for Personalized Cancer Treatment DPIA Data Protection Impact Assessment EMD Elektronisch medicatie dossier
Gw Grondwet
EDPB European Data Protection Board
EDPS European Data Protection Supervisor (EDPS)
EFPIA European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations EHRM Europese Hof voor de Rechten van de Mens
EMA ‘European Medicines Agency’ EOV Europees Octrooi Verdrag
EVRM Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens
EU Europese Unie
EUS Elektronisch uitwisselingssysteem FDA Food and Drug Administration GDPR General Data Protection Regulation
HGP Human Genome Project
HR Hoge Raad
HvJ-EU EU Hof van Justitie van de Europese Unie HWD Huisartsenwaarneemdossier
IVBPR Internationaal Verdrag Inzake Burgrechten en Politiek rechten
IVESCR Internationaal Verdrag inzake economische, sociale en culturele rechten KNMP Koninklijke Nederlands Maatschappij ter Bevordering der Pharmacia LHV Landelijke Huisartsen Vereniging
3 Nictiz Nederlands Instituut voor ITC
NPCF Nederlandse Patiënten/Consumenten Federatie NVZ Nederlandse Vereniging Ziekenhuizen
PI Parelsnoer Instituut
PM Precision Medicine (Personalized Medicine)
P4M Predictive, Preventive, Personalized, Participatory Medicine RVIM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
Tw Telecommunicatiewet
VHP Vereniging Huisartsenposten Nederland VPH Vereniging Praktijk houdende Huisartsen
VRMB Verdrag inzake de rechten van de mens en de biogeneeskunde VZVZ Vereniging van zorgaanbieders voor zorgcommunicatie UAVG Uitvoeringswet algemene verordening gegevensbescherming
Wabvp-z Wet aanvullende bepalingen verwerking persoonsgegevens in de zorg Wbni Wet beveiliging netwerk- en informatiesystemen
Wbo Wet op het bevolkingsonderzoek Wbp Wet bescherming persoonsgegevens
Wcevg Wet cliëntenrechten bij elektronische verwerking van gegevens Wbsn-z Wet gebruik Burgerservicenummer in de zorg
Wcbs Wet op centraal bureau voor de Statistiek
Wgbo Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst WHO ‘World Health Organisation’
Wib Wet inzake de bloedvoorziening Wmo Wet maatschappelijke ondersteuning
WMO Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen Wpr Wet persoonsregistratie
Wvr Wet veiligheidsregio’s
Wzl Wet zeggenschap lichaamsmateriaal
ZN Zorgverzekeraars Nederland
4
INHOUDSOPGAVE
LIJST VAN AFKORTINGEN 2
1. INLEIDING 5
2. P4 MEDICINE EN DE PATIENT 2.1 P4 Medicine in de zorg en in wetenschappelijk onderzoek 9
2.2 ‘Predictive medicine’ 12
2.3 ‘Preventive medicine’ 13
2.4 ‘Personalized medicine’ 14
2.5 ‘Participatory medicine’ 16
3. IMPLEMENTATIE VAN P4 MEDICINE 3.1 Uitdagingen bij daadwerkelijke implementatie 17
3.2. Infrastructuur 17 3.3 Datamanagement en datakoppeling 18 3.4 Intellectuele eigendomsrecht 18 3.5 Bewijs 19 3.6 Professioneel standaard 20 4. DATABESCHERMING 4.1 Recht op privacy en ICT-ontwikkelingen 21
4.2 Wettelijk kader en verdragsbepalingen 22
4.3 Beginselen informationele privacy 23
5. JURIDISCHE, ETHISCHE EN SOCIALE ASPECTEN 5.1 Privacy en ‘informed consent’ 25
5.2 Verwerken van bijzondere gegevens 26
5.3 Reikwijdte ´gespecificeerde toestemming´ 27
5.3.1 Rechten, plichten, geboden 27
5.3.2 Invoering in de praktijk 28
5.4 Normstelling bij medisch-wetenschappelijk onderzoek 29
5.4.1 Patiëntengegevens en onderzoek 29
5.4.2 Lichaamsmateriaal en onderzoek 30
5.4.3 Mensen en onderzoek 31
5.5 Ethische toetsing 33
6. NIEUWE WETGEVING VOOR 4P MEDICINE? 35
7. CONCLUSIE 37
8. LIJST VAN LITERATUUR 40
Bijlagen Bijlage 1. Kenmerken van ‘Conventional Medicine’ en van ‘P4 Medicine ‘ 48
Bijlage 2. Data- en infrastructuurinitiatieven voor P4 Medicine 49
Bijlage 3. Markttoelating & Bekostiging en vergoeding 50
Bijlage 4. Wettelijke bepalingen 54
Bijlage 5. Bescherming van de patiënt volgens de AVG 55
Bijlage 6. Model van gespecificeerde toestemming en uitvoerbaarheid 5 8 58
5 1. INLEIDING
Ik ben in 1988 afgestudeerd en in 1993 gepromoveerd op gebied van scheikundige technologie van biologisch actieve verbindingen (‘Moscow State Academy of Fine Chemische Technologie named after M.V. Lomonosov’). Ruim 20 jaar houd ik mij bezig met het ontwikkelen van medicijnen en nieuwe strategieën voor de ontwikkeling van nutriënten, binnen PLI Technologies te Leiden1. Mijn onderzoek biedt mogelijkheden om metabole mechanismen in het humane lichaam in kaart te brengen. Hiervoor worden natuurkundige technieken2 gebruikt in combinatie met verbindingen die gelabeld zijn met stabiele isotopen (‘biomarkers’).3 Het doel is om met deze innovatieve technologieën een bijdrage te leveren aan de bevordering van de gezondheid van mensen (therapie op maat) waarbij het mogelijk moet zijn om te bepalen welke medicijnen geschikt zijn voor de individuele patiënt. De bedoeling is daarnaast om bij een individu veranderingen te detecteren voordat de symptomen verschijnen. Door deze manier van preventie kan het welzijn van mensen bevorderd worden. Het is voor mij een uitdaging om in deze scriptie de juridische aspecten te adresseren die een rol spelen rondom ‘Predictive’, ‘Preventive’, ‘Personalized’,
‘Participatatory’ Medicine (P4 Medicine) in het kader van het recht op privacy en databeveiliging. In het
Regeerakkoord 2017-2021 heeft het Kabinet aangekondigd om op nationaal en Europees niveau samen te werken aan innovaties voor de curatieve zorg waarbij ‘personalized medicine’ als een voorbeeld genoemd is. Het onderwerp van mijn scriptie zal een bijdrage leveren aan het debat rond data dilemma’s in de zorg, in het bijzonder aan P4M in het licht van privacy en databescherming.
Predictive’, ‘Preventive’, ‘Personalized’, ‘Participatatory’ medicine is een nieuwe benadering in de
geneeskunde die bekend staat onder de naam P4 Medicine (P4M).4 Wat houdt P4M eigenlijk in? Hoe wordt P4M gedefinieerd? Welke verschillen zijn er in de P4M benadering in wetenschappelijk onderzoek ten opzichte van de P4M benadering in de zorg? Zijn patiëntgegevens voldoende beschermd bij P4M? Hoe is de huidige databeveiliging geregeld en is dit voldoende voor P4M? Welke problemen zijn te verwachten in verband met de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) en de
Uitvoeringswet AVG (UAVG)?5 Hoe worden de gevoelige gegevens van de individuele patiënt die
1 Egorova-Zachernyuk 2011; zie ook ‘Compositions and methods for stable isotope labelling of biologically active compounds’, octrooi in Europa EP1644474, Nederland NL, Duitsland DE, België BE, Frankrijk FR, Verenigd Koninkrijk GB, Switzerland CH, Russische Federatie RU 2409657C2, Canada CA 2532038, Australië AU 2004256368 en Japan JP 4836789.
2 Spectrometric (Mass spectrometry, (MS) en spectroscopic (Nuclear Magnetic Resonance (NMR), Magnetic resonance imaging (MRI), Fourier-transform infrared (FT-IR) technieken.
3 Carini e.a. in: Handboek of Biomarkers and Precision Medicine 2019, p. 2-8.
4 Van der Greef e.a. 2006, p 1087-1094; Van der Greef e.a. 2013, p. 1-17; Hood & Flores 201, p. 613-624; Hood 2013. p. 1-15; zie ook Egorova-Zachernyuk 2011a en 2011b; Sagner e.a.2017.
6 noodzakelijk zijn bij P4M beschermd? Deze aspecten spelen allemaal een belangrijk rol bij P4M en databescherming.6
Bij P4M wordt met veel meer privéinformatie gewerkt dan in de klassieke gezondheidszorg. Bij de klassieke geneeskunde gaat men ervan uit dat een standaardbehandeling in principe voor een grote groep patiënten toepasbaar is. Het is opmerkelijk hoe weinig aandacht er in de literatuur aan de juridische aspecten van het P4M wordt besteed.7 Het kan geconstateerd worden dat er geen algemeen aanvaarde definitie van P4M bestaat. Bovendien zijn er verschillen in het gebruik van begrip bij het
wetenschappelijk onderzoek ten opzichte van de medisch zorg. Dit levert op zich al problemen op. Bovendien zien de artsen en wetenschappers P4M elk in eigen perspectief en geven een eigen invulling aan de betekenis van het concept. Er wordt gesproken over ‘P4 Medicine’, ‘therapie op maat’,
‘geneesmiddelen op maat’, ‘precision medicine’, ‘stratified medicine’, ‘personalized genomics’,
‘farmacogenetica’ enz. Al deze omschrijvingen betreffen de nieuwe proactieve benadering binnen het
kader van P4M.
De ontwikkelingen in P4M en de ontwikkeling van het wettelijke kader lopen niet parallel. Aan het juridisch kader wordt geringe aandacht besteed. Om P4M in de praktijk te implementeren, is het
noodzakelijk om het van een wettelijke definitie te voorzien. Anders bestaat het gevaar op versnippering van deze waardevolle benadering. Daarom moet bij de ontwikkelingen op het terrein van P4M in een zo vroeg mogelijk stadium de wet en de regelgeving worden ontwikkeld. Daarbij kan een algemeen aanvaarde definitie helpen.
De centrale vraag van mijn scriptie is: ‘Wat is de betekenis van ‘Predictive’, ‘Preventive’,
‘Personalized’, ‘Participatory’ Medicine (P4 Medicine) voor de individuele patiënt in het licht van zijn recht op privacy en databescherming’?
Deze centrale vraag wordt beantwoord op basis van een literatuurstudie, jurisprudentie en interviews. Na de inleiding wordt in hoofdstuk 2 het P4M concept besproken. Daarna worden in hoofdstuk 3 de uitdagingen en belemmeringen bij de implementatie van P4M besproken. Vervolgens wordt in hoofdstuk 4 databescherming geadresseerd. Hierbij worden het wettelijk kader en de beginselen voor informationele privacy besproken. In hoofdstuk 5 wordt aandacht geschonken aan de ethische, juridische en sociale aspecten waarbij ‘informed consent’ en de reikwijdte van de ‘gespecifieerde toestemming’ wordt besproken. Hier komt ook de normstelling bij medisch-wettenschappelijk onderzoek aan de orde. In hoofdstuk 6 staat de wenselijkheid van de nieuwe wetgeving binnen het kader van ‘personalized
medicine’ centraal. Tenslotte wordt in hoofdstuk 7 een conclusie getrokken over de betekenis van het
veelbelovende concept P4M voor de individuele patiënt in het kader van het recht op privacy en databeveiliging.
6 Ahmed 2020, p. 1-35.
7 Onderzoeksmethode
Tijdens de uitvoering van het onderzoek zijn de hierna te noemen methoden gebruikt. Literatuuronderzoek. Het literatuuronderzoek is uitgevoerd over de volgende onderwerpen:
- P4M over de afgelopen 10 jaar met de focus op de relevante referenties waarbij aan de dataprotectie-bepalingen aandacht is gegeven en aan de publicaties over het juridisch kader, die tot heden beperkt zijn;
- databescherming over de laatste 5 jaar.
Wettelijk kader. Het wettelijk kader en de regelgeving is bestudeerd om te bepalen of het P4M concept
daarin past.
Jurisprudentie. Mogelijke octrooieerbaarheid van P4M gerelateerd onderzoek is uitgevoerd, met name
gericht op wat niet geoctrooieerd mag worden. De rechtelijke uitspraken van het Supreme Court van VS zijn meegenomen in de analyse.
Interviews zijn uitgevoerd met huisartspraktijken, medische specialisten van verschillende ziekenhuizen,
wetenschappelijk personeel van meerdere Universiteiten, de zorgverleners en de farmaceutische bedrijven die betrokken zijn bij P4M om de problematiek scherper te definiëren en naar mogelijke oplossingen te zoeken. Deze interviews hebben een internationaal karakter. Bij de selectie is rekening gehouden met aanwezigheid van activiteiten binnen P4M. Sinds april 2020 vonden interviews via skype plaats8. De interviews vonden plaats met:
- Prof. dr. Ron M.A. Heeren, directeur van M4I, Maastricht Multimodale Moleculair Imaging Instituut, hoofd van ‘Imaging Massspectrometry’, ‘Faculty of Health, Medicine and Lifesciences (FHML), Maastricht University Medical Center (MUMC)’;
- dr. Theo Luider, hoofd van ‘Laboratories of Neuro-Oncology, Department of Neurology’, Erasmus Medical Center (EMC)’;
- dr. Stéfan Ellenbroek, coördinator Corona-loket: bedrijven voor zorg, Adviseur & Senior Programmamanager Life Sciences & Health/ PPS, ZonMw;
- dr. Anastasia D. Egorova, cardioloog, ‘Department of Cardiology, Heart-Lung Center, Leiden University Medical Center (LUMC)’,
- prof. dr. Johan Garssen, directeur ‘Imunology, Danone Nutricia research’, Utrecht;
- dr. Bart Swinkels, octrooigemachtigde ‘European Patent and Trademarks Attorneys’ (NLO-EU); - prof. dr. Jan van der Greef, Professor emiritus Leiden University, Leiden/Amsterdam Centre for
Drug Research (LACDR), voormalig directeur TNO ‘Systems Biology & Personal Health research, TNO Quality of Life’ en ‘Sino-Dutch Center for Preventive and Personalized Medicine (SD-PPM)’.
8
Rapporten en congressen. Informatie uit beschikbare rapporten is geëvalueerd en vergeleken met de
resultaten van eigen analyse. Materialen van congressen hebben bijgedragen aan de actualiteit van de analyse.
Nationale en internationale initiatieven. Naaste de initiatieven die nu in Nederland lopen is aandacht
gegeven aan de internationale aspecten en implementatie.
In het vooronderzoek is geconstateerd dat een grote hoeveelheid van systemen in combinatie met verzameling van data op verschillende locaties aanwezig is. Diversiteit van systemen over de gegevens volgt uit de volgende lijst: huisarts-, ziekenhuis-, apotheek- informatiesysteem, Landelijk Schakelpunt, elektronische patiëntendossiers (EPD), patiëntregisters, verschillende webapplicaties en apps, enz. Daarnaast wordt data verzameld op verschillende locaties zoals bijvoorbeeld laboratoria,
9 2. P4 MEDICINE EN DE PATIENT
2.1 P4 Medicine in wetenschappelijk onderzoek en in de zorg
In de laatste decennia is veel aandacht gegeven aan het nieuwe concept van P4M9. P4M heeft de ambitie om fundamentele kennis van mechanismen van ziektes te verkrijgen zodat diagnostiek, preventie en therapie voor elke individuele patiënt mogelijk zou zijn. Naar de opvattingen van Hood omvat P4M vier elementen: ‘Predictive’, ‘Preventive’, ‘Personalized’ en ‘Participatory’ medicine.10 Hij omschrijft P4M als het resultaat van systeem geneeskunde en de digitale revolutie waarbij de contributie van de laatste op de volgende manieren naar voren komt: i) mogelijkheid tot access van big data; ii) aanwezigheid van een sociaal en business netwerk en iii) digitale apparaten om de eigen gezondheid te monitoren.11 Een aantal kenmerken van de conventionele reactieve ‘evidence-based medicine’ 12 en van de proactieve P4M13 zijn samengevat in bijlage 1. Hieruit blijkt dat er verschillen zijn tussen deze twee benaderingen met
betrekking tot de aard van de behandeling, het tijdsmoment van de therapie, hoeveelheid van data en de betrokkenheid van de populatie bij het testen van geneesmiddelen. Bij de goedkeuring van een nieuw geneesmiddel bij P4M zijn meestal maar 50 à 100 patiënten betrokken, in tegenstelling met de traditionele benadering waarbij het om tientallen duizenden patiënten gaat. Uit de literatuur volgt dat de norm van een positieve response bij P4M in de orde van 95% ligt.
Tot nu toe is er geen algemeen aanvaardbare definitie van ‘personalized medicine’. De omschrijving van de Europese Commissie is: ‘een medisch model waarbij gebruik gemaakt wordt van individuele
fenotypische en genotypische kenmerken (moleculaire profielen, medische imaging en data over levensstijl) om een afgestemde therapeutische strategie voor de juiste persoon op het juiste moment te kiezen en of om met het risico op ziekte vast te stellen en/of om tijdige en gerichte preventie te bieden’.14 Dit wordt in een adem genoemd met ‘precision medicine’ en ‘stratified medicine’. Ontwikkelingen op het gebied van ‘genome sequencing’ en ‘biomarkers’ bieden mogelijkheden voor een betere diagnostiek en de ontwikkeling van ‘therapie op maat’.15
Het is op te merken dat in de literatuur verschillende termen door elkaar worden gebruikt. Uit deze studie volgt dat ‘personalized medicne’ in engere zin wordt gebruikt wanneer bedoeld is dat de patiënt op basis van zijn erfelijke eigenschappen wordt behandeld. Bij het gebruiken van het begrip van
‘personalized medicine’ in brede zin zijn naast genetische kenmerken van het individu ook
leefstijlfactoren, omgevingsfactoren en sociale factoren gebruikt voor de therapie. Daarnaast valt op dat er
9 Van der Greef 2005; 2011; 2003; Hood & Flores 2012; zie ook Hood 2013. 10 Hood 2013, p.1-15; zie ook Van der Greef 2011.
11 Hood 2013, p. 11.
12 Daarmee wordt bedoeld de hedendaagse klinische praktijk. 13 Van der Greef 2011.
14 Council of the European Union 2015. 15 RIVM 2016.
10 geen strikt onderscheid gemaakt wordt tussen ‘predictive’, ‘preventive’, ‘personalized’ en
‘participatatory’ medicine. Dat kan verklaard worden door de gedeeltelijke overlap van de onderwerpen
tussen deze aparte gebieden. Het is ook opmerkelijke dat de term ‘personalized medicine’ wordt gebruikt waarbij andere zelfstandige begrippen (‘predictive’, ‘preventive’ en ‘participatatory’) impliciet worden inbegrepen. Naar mijn opvatting is dat problematisch niet alleen omdat verschillende wetten en
regelgeving voor elk van 4P’s in beeld kunnen komen maar ook omdat er geen helderheid in de communicatie tussen de betrokken partijen, zoals ziekenhuizen, onderzoeksinstellingen,
verzekeringsmaatschappijen. Zonder een duidelijke wettelijke definitie kan er geen sprake zijn van de bescherming van de patiënt.
Het ‘Human Genome Project’ dat opgestart is in 1990 met het doel om een volledige set van DNA te sequensen kan als fundament worden beschouwd voor nieuwe strategieën in de preventie, diagnostiek en therapie. Dat wordt beschouwd als de sleutel tot ‘personalized medicine’ waarbij therapieën op maat en medische strategieën gebaseerd zijn op de informatie van het genoom van het individu.16
Om P4M te stimuleren lopen er wereldwijd verschillende initiatieven. In 2015 is in de VS het
‘Precision Medicine Initiative’ aangekondigd dat gefinancierd is door de overheid waarbij binnen de voor onderzoekers beschikbare database informatie is verdeeld over verschillende aspecten: genetische data, biologische metingen, informatie over voeding en beweging.17 Binnen dit initiatief voeren deelnemers hun gegevens via een app op de smartphone in. Deze informatie wordt toegankelijk gemaakt via eigen medische dossiers van de deelnemers. In Europa bestaat het ‘Innovative Medicines Initiative’ binnen een publiek-private samenwerking die gefinancierd is door de Europese Commissie en de European
Federation of Pharmaceutical Industries en Associations (EFPIA).18 Dit initiatief subsidieert onderzoek op het gebied van ‘personalized medicine’. Naast Horizon 202019 biedt ZonMW ondersteuning via subsidies om de implementatie van ‘personalized medicine’ te bevorderen. Internationale samenwerking biedt nieuwe kansen aan de uitwisseling van data ten behoeve van dit concept. Tegelijkertijd wordt de uitwisseling van data belemmerd door verschil in de wet omtrent persoonsgegevens tussen de VS en Europa. Speciale aandacht verdient hierin het ‘informed consent’. De strikte regels van de AVG bieden hiervoor een oplossing.
Sinds 2007 is ruim 3.2 billion Euro van de EU fondsen geïnvesteerd in ‘personalized medicine’ (FP7 en HORIZON 2020).20 De groeiende belangstelling blijkt uit het feit dat er inmiddels 17 thema’s zijn geformuleerd in het kader van de Nationale Wetenschapsagenda (NWA).21 De bedoeling is om P4M in de
16 Abul-Husn &.Kenny 2019, p. 58-69.
17 Toenmalige President Obama heeft op 30 januari 2015 in zijn’ State of the Union address’ het ‘Precision
Medicine Initiative’ onder de aandacht van de bevolking gebracht waarbij het budget van de president van USD 215 million voor 2016 is beschikbaar gesteld.
18 https://ec.europa.eu/programmes/horizon2020/h2020-sections. 19 European Commission, HORIZON 2020.
20 Elmar 2017 p. 61-63; Nimmesgern 2017, p. 355-365. 21 Nationale wetenschapsagenda 2018, NFU-18-2847, p. 8.
11 praktijk daadwerkelijk te implementeren. Deze 17 thema’s betreffen (i) methodologische oriëntatie (ontwikkeling minimaal invasieve technieken; gebruik van genoom editing technologie CRISPR-CAS; dosering, toedieningswijze van gebruik van geneesmiddelen; patiënt orchesterd care; gebruik van big data en predictiemodellen), (ii) thematische oriëntatie (identificeren van oorzaken van vermoeidheid en apathie; identificatie van gepersonaliseerde interventies van ziektegebied aandoeningen en
multimorbiditeit; de modulatie van het immuunsysteem; ‘deep phenotyping’; gepersonaliseerde interventies bij over- en ondergewicht; vroege detectie van ernstig beloop van ziekte; cognitie) en (iii) context oriëntatie (microbioom, interventies op het epigenoom; de effecten van vroege gebeurtenissen; de invloed van stress, geïndividualiseerde lifestyle interventies). Alle 17 thema’s betreffen verzameling van big data en bij alle thema’s speelt databescherming een cruciale rol.
Voor P4M zijn grote hoeveelheden gegevens nodig die verkregen zijn uit biologisch materiaal van verschillende aard van een groot aantal betrokken mensen. Volgens Hood ‘each one of us will be
surrounded by a virtual cloud of billions of data points within a period of time’.22 Hiermee is data bedoeld dat o.a. op basis van het genoom van het individu, proteome-, metabolome-, transcriptome- wordt
verzameld op verschillende momenten in het leven. De bedoeling is om op basis van beschikbare data voorspellende modellen te bouwen met een focus op het welzijn van het individu. ‘System biology’ initiatieven spelen hierbij een cruciale rol. Naar de opvattingen van Van der Greef kan integrale geneeskunde gezien worden als praktische toepassing van systeemgeneeskunde23.
Het feit dat het gaat om ‘billions of data points’ moet ons alert maken voor de bescherming van deze data. De verschillende databronnen gevoed met betrouwbare FAIR (Findable, Accessible, Interoperable,
Reusable) data en ondersteund met een nauwkeurige registratie van de bron, moeten met elkaar worden
gecombineerd en toegankelijk worden voor onderzoekers24. Binnen de nationale wetenschappelijke route
‘personalized medicine’ moeten in de komende jaren nieuwe methoden en nieuwe technieken ontwikkeld
worden die op een individu of een kleine groep van patiënten van toepassing kunnen zijn. Voor artsen en andere zorgprofessionals is het belangrijk om te leren omgaan met nieuwe beslissingsinstrumenten en met verschillende communicatiemiddelen van telemedicine. In alle gevallen, hetzij via direct contact, hetzij contact via e-health, zijn artsen verplicht om de patiënt te informeren en te motiveren om tot een beslissing te komen over de mogelijke behandelingen. De betrokkenheid van het individu wordt steeds belangrijker in het licht van ‘personalized medicine’.
22 Hood 2013, p. 3.
23 Van der Greef 2005, p.174-178; zie ook https://www.vnig.nl/columns/is-integrale-geneeskundeintegrative-medicine/
12 2.2 ‘Predictive medicine’
‘Predictive medicine’ is de eerste fase van P4M. Het gaat om voorspellen wat in de toekomst gaat gebeuren.
Preventive medicine’ is actief bezig om negatieve ontwikkelingen (ziekte) te voorkomen.25 ‘Predictive
medicine’ zal leiden tot ‘preventive medicine’. Kunstmatige intelligentie is gebaseerd op voorspellingen die
gebaseerd zijn op big data. Hoe meer data voor het algoritme beschikbaar zijn, hoe betrouwbaarder de resultaten. Genomics, proteomics, metabolomics, genetics en cytomics en andere -omics worden gebruikt als tools binnen ‘predictive medicine’. Genetisch testen wordt beschouwd als een krachtig middel om ziektes te voorspelen voordat symptomen zich voordoen.
Volgens de verwachtingen van Hood moet het mogelijk zijn om in 2023 op basis van bloedanalyse ruim 2500 metingen uit te voeren die informatie geven over de eiwitten die specifiek gekoppeld zijn aan de functie van verschillende organen (‘organ-specifiek proteins’). De bedoeling is om in een zo vroeg mogelijk stadium de kans op ziekten vast te stellen: het gaat om detectie op een tijdsmoment voordat de symptomen verschijnen. Een voorbeeld van vroegdiagnostiek is ‘organ-specific fingerprints’ die eiwitten gebruikt als biomarkers. Er wordt uitgegaan van het standpunt dat bloed alle organen omgeeft en dat eiwitten van elk orgaan in het bloed terecht komen. Bij gezonde mensen heeft elke eiwit een specifieke concentratie. Bij een vroeg (preklinisch) stadium van ziekte zijn de verschillen in concentraties van eiwitten reeds waarneembaar. Verschillende combinaties van biologische netwerken van biomarkers (eiwitten, mRNA, miRNA, metabolieten) zijn uniek voor een specifieke ziekte. Deze ’organ-specific fingeprints’ die verkregen zijn met behulp van massaspectrometrie, geven de mogelijkheid om het onderscheid te maken tussen ‘gezond’ en ‘ziek’ en ook om specifiek aan te geven welk orgaan door ziekte wordt aangetast. Een analyse van bloedmonsters geeft de mogelijkheid om vroegdiagnostiek vast te stellen en ook om de ontwikkeling van een ziekte te observeren. Op deze manier kan via een bloedanalyse de werking van alle organen worden gemonitord. De transitie van ‘gezond’ naar ‘ziek’ kan bewaakt worden. Bloedanalyse wordt beschouwd als een van de belangrijkste en minimaal invasieve toegangen tot organen ten behoeve van diagnostiek, het bestuderen van de werking en toxiciteit van geneesmiddelen en het algeheel welzijn. De bedoeling is om chiptechnologie te gebruiken om specifieke bloedeiwitten van 50 organen te identificeren in zeer korte tijd. Naast omics zijn er verschillende andere technologieën, zoals bijvoorbeeld de ‘single cell analysis’ en ‘stem cell’ technieken. Alle patiënt gerelateerde data moeten beschikbaar zijn voor onderzoekdoeleinden ter bevordering van huidige technieken en de ontwikkeling van de nieuwe technieken. Noodzakelijke anonimiteit en strikte bescherming zijn absolute voorwaarden voor de toegang tot data van patiënten.
13 2.3 ‘Preventive medicine’
Er is geen algemene definitie van ‘preventive medicine’. In eerste instantie gaat het om het voorkomen van ziekte. In het rapport van het RIVM wordt met preventie ook bedoeld het voorkomen van bijwerkingen van geneesmiddelen en van ineffectieve farmacotherapie. Hood benadrukte dat bij toepassing van P4M de focus zal verschuiven van ziekte naar welzijn. Reguliere check-ups en screeningprograma’s zijn mogelijkheden om ziekte te detecteren voordat symptomen verschijnen. Dit is een manier om het welzijn te bevorderen. Daarnaast speelt de systemen benadering (‘systems biology’) bij ontwikkeling van de vaccinaties tot ‘preventief medicine’ een belangrijke rol. Het bereiken van effectieve cellulaire immuniteit is cruciaal om vaccines te ontwikkelen. De CORONA-19 pandemie vraagt om prioriteiten om deze infectieziekte te bestrijden. ‘Preventive medicine’ heeft hierbij een cruciale rol voor de ontwikkeling van vaccines tegen CORONA-19, evenals het voorkomen van verspreiden van het virus.
In de literatuur wordt gesproken over universele preventie (die richt zich op de algemene bevolking), selectieve preventie (die richt zich op risicogroepen binnen de bevolking), geïnduceerde preventie (die richt zich op het individu met risicofactoren) en zorg-gerelateerde preventie (die richt zich op individuen met een ziekte of gezondheidsproblemen).26 Bij een andere indeling wordt onderscheid gemaakt tussen primaire (het wegnemen van de oorzaak van ziekte, bijvoorbeeld voorkomen van hart en vaatziekten door niet te roken en voldoende te bewegen), secundaire (het zo vroeg mogelijk opsporen en behandelen van ziekte, zoals screening en bevolkingsonderzoek) en tertiaire (het voorkomen van de complicaties en compenseren van de nadelige gevolgen van ziekte) preventie. Bij ziektepreventie gaat het om maatregelen die beoogd zijn om ziekte of gezondheidsproblemen het voorkomen. In de preventieve zorg speelt vaccinatie een belangrijke rol. Bij gezondheidsbevordering speelt leef- en waardepatroon van individuen een belangrijke rol (artikel 22 lid 1 Gw). Het gaat om het verbeteren van de leefwijzen van individuen en groepen.
Bij preventie is de initiatiefnemer vaak de zorgaanbieder of de overheid en niet de betrokkene zelf en kan niet automatisch verondersteld worden dat de betrokkene ermee akkoord gaat dat de gegevens ter beschikking worden gesteld aan een medisch team (7:457 lid 2 BW). In het geval van preventieonderzoek dat op het initiatief van de patiënt is uitgevoerd zijn de regels van de geneeskundige behandelingsovereenkomst van toepassing. Deelnemers aan preventieve activiteiten moeten gewezen worden op het onderscheid met de curatieve zorg. De bevoegdheden van de overheid met betrekking tot de publieke gezondheidszorg zijn geregeld in de Wet publieke gezondheid (Wpg).27 Het bevolkingsonderzoek moet betekenis hebben voor de deelnemer (artikel 1 onder c WMO). In het Besluit bevolkingsonderzoek zijn regels gesteld om het bevolkingsonderzoek te bewerkstellen. Het wordt beoogd om de wettelijke basis van bevolkingsonderzoek op te nemen in de Wpg.28
‘Preventive’ binnen het P4M concept past in het algemeen concept van preventie waar het individu betreft, maar heeft binnen dat concept een eigen benadering waarbij veel meer data over het individu
26 Deze vorm vindt plaats binnen het kader van de geneeskundige behandelingsovereenkomst. 27 De Wpg sluit nauw aan op de Wet veiligheidsregio’s (WVR).
14 gebruikt en gecombineerd kunnen worden. Bij vaccinaties wordt naar nieuwe manieren gezocht om de cellulaire activiteit vast te stellen en deze te activeren. Het begrip ‘aanbod’ in de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) is ruim wat veel onduidelijkheden in de praktijk met zich mee brengt. Onderzoeken onder de eigen initiatieven van een arts of andere hulpverlener (bijvoorbeeld check-ups door instituten, periodiek gezondheidsonderzoek, epidemiologische onderzoek) vallen hieronder. Zelfmetingen vallen buiten de reikwijdte van de WMO.29 De vraag of ‘preventive’ van 4PM context binnen de reikwijdte van WMO valt is onduidelijk.30 Bij vergunningsplichtigonderzoek speelt de WBO een rol. Op grond van 7 lid 1 WBO kan een vergunning in een aantal gevallen worden geweigerd. Verder heeft de samenloop van de WBO met de WMO de consequenties op de uitvoering van de WBO. Omdat verguningsplichtig bevolkingsonderzoek wetenschappelijk onderzoek is in de zin van WMO, wordt deze beoordeeld via de WMO-toetsing. Dit kan leiden tot het ontbreken van een adequate toetsing.31 In de huidig wet is de toetsing beperkt tot onderzoek dat als riskant wordt aangemerkt. In 2016 heeft de minister van VWS de Tweede Kamer laten weten de vergunningplicht te willen beperken tot bevolkingsonderzoek naar ernstige ziekten of afwijkingen waarvoor geen preventie of behandeling mogelijk is en tot bevolkingsonderzoek dat de overheid aanbiedt. Dit kan consequenties hebben voor ‘preventive medicine’ binnen 4PM. Bij de ontwikkeling en implementatie van ‘preventive medicine’ is het essentieel om in een zo vroeg stadium met wet en regelgeving rekening te houden. De RVZ acht aanvullende of nieuwe regelgeving nodig om adequate bescherming aan de burger aan te bieden bij gebruik van genetische gegevens. De betekenis van WBO hierin moet niet worden onderschat.
2.4 ‘Personalized medicine’
Genetische informatie is één van de aspecten die bij diagnostiek en de behandeling een belangrijke rol speelt. Naast genomics zijn andere gebieden van omics – metabolomics, proteomics, lipidomics, transcriptomics van belang. In het rapport van het RIVM wordt toegelicht dat met ‘personalized
medicine’ patiënten worden behandeld op basis van hun unieke kenmerken zoals erfelijke eigenschappen.
Er wordt gesproken over ‘therapie op maat’ waarbij eerst aangetoond moet worden dat dit nuttig moet zijn en dat de artsen hiervan overtuigd zijn. Vervolgens is door het RIVM ter discussie gebracht of het testen op een erfelijke eigenschap de behandeling daadwerkelijk verbetert. ‘Therapie op maat’ is
gebaseerd op genetische informatie in combinatie met andere factoren. De bedoeling is dat in de toekomst elk individu betrokken zal worden bij de ontwikkeling van zijn welzijn en de monitoring van zijn
behandeling.
29 De eisen voor de zelfmetingen worden gesteld in het Besluit in-vitro diagnostica.
30 Artikel 4 WBO en Besluit bevolkingsonderzoek. Slechts voor enkele typen bevolkingsonderzoek is een vergunning nodig.
15 Op dit moment wordt ‘personalized medicine’ toegepast bij de farmacotherapeutische behandeling op het gebied van de oncologie.32 Bepaalde mutaties zijn gevonden in de cellen van een aantal soorten van kanker. Deze specifieke mutaties kunnen de diagnose bevestigen en nader specificeren. Studies over de effecten van een behandeling worden uitgevoerd om informatie te verkrijgen over hoe kankercellen reageren op een geneesmiddel. Uit onderzoek blijkt dat genetische kenmerken van de individuele patiënt van invloed kunnen zijn op de mogelijke werking van een geneesmiddel. Informatie wordt verkregen over welke genen van de patiënt betrokken zijn bij het metabolisme van een geneesmiddel (‘gene-drug
interaction’). De benadering van ‘gene-based drug targeting’ draagt bij aan het antwoord op de vraag of
de werking van een geneesmiddel aangrijpt bij de specifieke genetische kenmerken van de patiënt. Ontwikkelingen op het gebied van ‘gene-drug interaction’ zijn primair van belang voor patiënten met bijwerkingen van geneesmiddelen en in gevallen wanneer bepaling van de optimale dosis van een geneesmiddel niet in korte tijd via ‘trial and error’ uitgevoerd kan worden. Op het gebied van
‘gene-based drug targeting’ wordt onderzoek gedaan naar de genetische informatie van kanker op basis van
genetische profielen met het doel om klinische beslismodellen te ontwikkelen ten behoeve van een behandeling op maat.
De uitvoering van de tests aan de mutaties van genen is noodzakelijk voor de bepaling van de prognose van ziekte en voor de prognose van de therapie. Voor een aantal types van kanker worden tests uitgevoerd (‘gene expression panels’) waarbij de activiteit van verschillende genen op eenzelfde moment wordt bepaald. Dat geeft nuttige informatie om de prognose van een therapie te voorspellen en te bepalen of een ziekte terugkomt na de behandeling. Deze tests zijn reeds beschikbaar voor bijvoorbeeld
borstkanker en prostaatkanker. Informatie over mutaties in genen is ook cruciaal bij de keuze van de therapie en de voorspelling of het geneesmiddel zal werken. Een aantal geneesmiddelen zullen ineffectief zijn als kankercellen bepaalde genenmutaties hebben.33 Er zijn echter ook gevallen wanneer bij bepaalde genenmutaties geneesmiddelen juist beter werken.34 Studie aan de specifieke veranderingen van genen van patiënten geeft informatie die nodig is om gepersonaliseerde therapieën te ontwikkelen en toe te passen. Naast oncologie is ‘personalized medicine’ sterk in ontwikkeling op het gebied van hart- en vatziekten, longziekten en psychiatrie.35 Ook bij zeldzame ziekten (weesziekten) speelt ‘personalized
medicine’ een belangrijke rol.
32 In Nederland wordt gezamenlijk onderzoek verricht waarbij verschillende partijen betrokken zijn: het CPC, het Nederlands Kanker Instituut-Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, het Erasmus MC Kanker Instituut, het UMC Utrecht Cancer Center en andere organisaties.
33Bijvoorbeeld cetuximab (Erbitux®) en panitumumab (Vectibix®) zijn geneesmiddelen die worden gebruikt in
therapie van colocteral kanker. Deze geneesmiddelen hulpen niet bij de patiënten met kanker mutaties in
KRAS gene. Daarom worden kankercellen getest op aanwezigheid van deze mutaties om te bepalen of de therapie
met deze geneesmiddelen toegepast moet worden.
34 Bijvoorbeeld erlotinib (Tarceva®) die wordt gebruikt in bestrijding van kanker van de longen, heeft meer effect bij
de patiënt van wie kankercellen mutaties van het EGFR gene hebben. 35 Sagner e.a. 2017.
16 2.5 ‘Participatory medicine’
Het belangrijkste aspect is de betrokkenheid van de patiënt zelf. De patiënt is een actieve deelnemer bij alle aspecten van 4PM. Dit betekent ‘empowerment’ van het individu bij elk van deze aspecten om inzicht in de gezondheidssituatie te verkrijgen. Een voorbeeld hiervan is het lanceren door de LUMC van een app (Covid-box) waarmee de patiënten tijdens een Corona epidemie hun gezondheid thuis kunnen monitoren.36 De meetwaarden worden door de patiënt via de app automatisch doorgegeven naar het elektronisch patiëntendossier (EPD). Door frequente monitoring wordt inzicht in de gezondheidssituatie vergroot.
Het is een uitdaging voor de patiënt om bij te dragen aan de ontwikkelingen en daadwerkelijke implementatie van P4M, rekening houdende met het feit dat gezondheidszorg organisaties vrij conservatief zijn. Het demonstreren van de daadwerkelijke mogelijkheden van P4M speelt bij de
opleiding van gezondheidszorgpersoneel en van patiënten een rol. Daarnaast moeten passende IT-normen ontwikkeld worden voor het verwerken van ‘big data’. Om de verschuiving van traditionele benadering naar de P4M benadering daadwerkelijk te realiseren speelt ‘partcipatory medicine’ de belangrijkste rol. Bij deze maatschappelijke uitdagingen37 verschillende aspecten betrokken: wie is eigenaar van de data, hoe wordt met privacy omgegaan, hoe wordt gegarandeerd dat de patiënt toegang tot data verkrijgt en welke ethische en juridische aspecten zijn van belang. De doelen van P4M zoals deze zijn gedefinieerd in 2012 zijn (i) verbetering van gezondheidszorg; (ii) vermindering van kosten en (iii) stimulatie van innovatie en het ondernemerschap. Uit het rapport van het RIVM volgt dat het nog lastig is om de gegenereerde kennis te vertalen naar de praktijk.38
Het is noodzakelijk om ‘personalized medicine’ expliciet uit te werken met betrekking tot de verschillende aspecten zoals in beroepsrichtlijnen, eigendomsrecht van medische gegevens, opslag van medische gegevens, recht op vernietiging van dossiers39, standaardiseren van het verzamelen van genetische informatie en in de opleiding van beroepsbeoefenaars. Speciale aandacht moet geschonken worden aan het klinische nut om investeringen en de besteding van financiële middelen te verantwoorden.
36 Egorova e.a. 2020, p. 41-45; LUMC 2020.
37 Dute in: Handboek Gezondheidsrecht 2017a, p. 221-257. 38 RIVM Briefrapport 2017-0006. p. 3.
17 3. IMPLEMENTATIE VAN P4 MEDICINE
3.1 Uitdagingen bij daadwerkelijke implementatie
Elk van de elementen- ‘predicatieve’, ‘preventive’, ‘personalized’, ‘participatory’ – heeft zijn uitdagingen en potentiële belemmeringen in de praktijk. Technologische ontwikkelingen en
databescherming spelen een specifieke rol bij elk van de elementen. Ten eerste ligt een belemmering op het gebied van wet- en regelgeving want het is onduidelijk of, en zo ja, welke normen van toepassing zijn voor ‘personalized medicine’. Daarnaast is geen aandacht gegeven aan het opnemen van ‘personalized
medicine’ in de huidige medisch-specialistische richtlijnen. Vervolgens spelen onderstaande aspecten een
rol: de implementatie in de klinische praktijk, de benodigde infrastructuur, de datakoppeling, het intellectueel eigendomsrecht, het klinisch bewijs, de normen van de professionele standaard, de
markttoelating, de financiering en de bekostiging en andere juridische, ethische en sociale aspecten. De strikte eisen van de AVG en de regels van de UAVG waarbij het grondrecht op gegevensbescherming door de EU beschermd wordt, brengen nieuwe uitdagingen met zich mee. Ook wordt innovatie
belemmerd door de maatschappelijk beschermende benadering van de tegenstanders van het vrije gebruik van data. Zonder data is de ontwikkeling van P4M onmogelijk.
3.2 Infrastructuur
Voor de realisatie van P4M is een efficiënte en effectieve infrastructuur nodig die zowel de praktische als de juridische en de sociale aspecten ondersteunt. Een aantal aspecten die aandacht verdienen zijn de systematische dataverzameling, de logistiek, de opslag van biomateriaal en data, de opleiding van professionals en voorlichting aan de patiënt. De omgang met data door onderzoekers gaat over de registratie, de verwerking, de analyse en de archivering van data. De wijze waarop wetenschappelijke onderzoeksdata verzameld en gebruikt worden moet voldoen aan de FAIR principes.40 De laatste jaren is aandacht gegeven aan het FACTS (‘Fairness, Accuracy, Confidentiality, Transparancy en Safety’) systeem.41 De bescherming van privacy van de patiënt moet centraal staan. Dat betreft alle soorten van patiëntdata hetzij het om huisartsen en ziekenhuizen gaat hetzij om onderzoeksdata van de betrokken instellingen.42 Data- en infrastructuurinitiatieven die relevant zijn voor ‘personalized medicine’ zijn weergegeven in bijlage 2. Om alle data-infrastructuur initiatieven samen te brengen tot een verbindende nationale infrastructuur voor ‘personalized medicine’ is de ‘Health Research Infrastructure’ (Health-RI) opgezet.43
40 Wilkinson e.a. 2016.
41 Allan e.a. 2018, p. 34-90; Olteanu e.a. 2019.
42 Voor onderzoeksdata is Handleiding voor datastewardship opgesteld. Handboek for Adequate Natural data Stewardship (HANDS). HANDS editiie 2.0 2018.
43 Health-RI is een gezamenlijk initiatief van DTL, ELIXIR-NL, BBMRI-NL, EATRIS-NL, NFU en Health~Holland, ondersteund door een grote groep stakeholders in het gezondheidsdomein.
18 3.3 Datamanagement en datakoppeling
De toegankelijkheid tot de data blijft beperkt door belemmeringen bij het koppelen van verschillende data (sets) aan elkaar. Er zijn verschillende softwareprogramma’s beschikbaar die voor de koppeling kunnen zorgen maar dat wil niet zeggen dat deze programma’s technisch gezien tot succesvolle/ correcte koppelingen leiden. Standaardisering moet hiervoor een oplossing bieden. Door verschillen tussen softwareprogramma’s loopt eventuele internationale samenwerking gevaar.44 Dit heeft onwenselijke gevolgen, in het bijzonder bij ziektes meteen lage prevalentie. Ook zijn er onduidelijkheden over de volgende kwesties: de aard van de geregistreerde data, de eisen van de kwaliteit van de verzamelde data, de verantwoordelijke organisatie voor het beheren van de registratie en de wijze waarop het opzetten van databestanden en harmonisatie geregeld is.45 Pas nadat deze vragen helder worden beantwoord, kunnen positieve ontwikkelingen worden verwacht. De belemmeringen die ontstaan in elk van deze fases - het genereren, het opslaan en interpreteren van de verschillende data- moeten ook opgelost worden. Het koppelen van verschillende datasets kan nieuwe kennis opleveren voor P4M. Wetenschappelijk gericht onderzoek gebaseerd op big data moet hierbij als prioriteit worden beschouwd. Hoge eisen aan de manier van de verzameling van gegevens en de uitwisseling daarvan vragen om nog scherpere bescherming van de gegevens van de patiënt. Databanken moeten ingericht zijn om aan de eisen van de bescherming van de patiëntgegevens te voldoen. Er is tot heden geen solide systeem voor de communicatie tussen huisartsen, apothekers en ziekenhuizen die dit garandeert.46 Andere aspecten van de gezondheidszorg zouden hier ook profijt van kunnen hebben.
3.4 Intellectuele eigendomsrecht
Bij ‘personalized medicine’ rijst de vraag naar het eigendom van de genetische informatie en de toegang tot data. Een voorbeeld is de Supreme Court case over de octrooien van genen die zijn verkregen op verschillende manieren (Myriad zaak).47 In deze zaak was ook de vraag wie toegang tot de genotype data heeft. Myriad Genetics had octrooien en heeft ruim 1 mln patiënten getest op verschillen in genen die een risico van het kunnen veroorzaken van verschillende soorten kanker inhouden. Na het verlopen van octrooien heeft Myriad Genetics geweigerd om de gegevens van de patiënten (data) te delen noch met de patiënten die getest waren noch met de onderzoekers. Patiënten hebben geklaagd via ‘Health Insurance
Portability and Accountability Act’ (HIPAA) omdat zij volledige toegang tot de data wilde hebben. Het
Supreme Court van VS oordeelde dat genen niet geoctrooieerd kunnen worden en dat synthetisch verkregen DNA wel geoctrooieerd kan worden. In deze zaak moesten de patiënten toegang tot de
44 Artikel 168 VWEU.
45 Cirillo & Valencia 2019, p. 161-167. 46 T.A. Egorova-Zachernyuk 2019.
19 genotype data via de rechter verkrijgen48. Dit voorbeeld illustreert hoe essentieel het is om bij het
verlenen van toestemming in een zo vroeg mogelijk stadium uit te zoeken dan wel volledige inlichtingen te verkrijgen over of en wat precies octrooieerbaar is (‘patent-eligible’), wie de eigenaar is en van welke gegevens, welke rechten zijn beschermd, wiens rechten beschermd zijn en hoe die beschermd zijn. Er wordt nu meer kritisch gekeken naar de octrooieerbaarheid van diagnostische methode voor wat betreft het novelty aspect en aan de niet-vanzelfsprekendheid en de toepasselijkheid van de mogelijke uitvinding. De diagnostische tests die alleen correleren met de gezondheid of ziekte van de patiënt, zijn niet
octrooieerbaar omdat zij doelen op een octrooi van ‘law of nature’.49In Europa is de octrooieerbaarheid van (menselijke) DNA sequenties geregeld in artikel 3(2) en artikel 5(2) van de Richtlijn 98/44/EG jo artikel 28 onder a) en artikel 29(2) EOV respectievelijk.50 De octrooieerbaarheid van diagnostische methoden is geregeld in artikel 53 onder c) EOV jo artikel 3 onder f) ROW.51In het geval dat een diagnose wordt (in vitro/ex vivo) gesteld op een sample/biopt van de patiënt en niet direct op de patiënt zelf, kan dat een diagnostische claim opleveren (mogelijkheid om te octrooieren).
3.5 Bewijs
Volgens het rapport van het RVIM is het noodzakelijk om aan te tonen dat ‘therapie op maat’ nuttig is. De clinici moeten hiervan overtuigd zijn. Speciale aandacht verdient de wijze waarop het bewijs wordt geleverd. De vraag rijst of de huidige normen die in klinische studies gelden kunnen worden toegepast op P4M. Patiënten zijn complex en de huidige normen zijn vaak niet geschikt als er sprake is van
multimorbiditeit en polyfarmacie. Enerzijds is reeds aangetoond dat kennis over verschillende genetische varianten van belang is om het metabolisme van geneesmiddelen te bestuderen. Deze kennis heeft toegevoegde waarde gezien het (ernstige) bijwerkingen van een geneesmiddel kan voorkomen.
Anderzijds heeft de verdeling van de patiënten in kleine subgroepen de consequentie dat de statistische gegevens (power van het onderzoek) niet voldoende kan zijn om bewijskracht te genereren. Daarnaast worden bijwerkingen door verschillende patiënten niet op dezelfde manier ervaren. Vervolgens zijn er andere factoren die het effect van genetica beïnvloeden zoals voeding, leefstijl, omgeving en het
functioneren van verschillende organen. Ook ontstaat een gat in de vertaling van wetenschappelijk bewijs naar de toepassing in de klinische praktijk. De problemen bij de ontwikkeling van passende
48 US Supreme Court 13 June 2013, 133 S. Ct. 2107 (Association for Molecular Pathology v Myriad Genetics Inc.), ‘A naturally occurring DNA segment is a product of nature and not patent eligible merely because it has been isolated but cDNA is patent eligible because it is not naturally occurring’. (35 U.S.C §101).
‘It is undisputed that Myriad did not create or alter any of the genetic information encoded in the BRCA1 and BRCA2 genes’. ld. 2111, 2114-2115.
49 US Supreme Court 20 March 2012, 132 S. Ct. 1289 (Mayo Collaborative Services. v Prometheus Labs., Inc.), p. 1296-1305.
50 Richtlijn 98/44/EG van het Europees Parlement en de Raad; Europees octrooiverdrag (EOV).
51 Artikel 3 onder f) ROW: ‘Niet vatbaar voor octrooi zijn methoden van behandeling van het menselijke of dierlijke lichaam door chirurgische ingrepen of geneeskundige behandeling en diagnosemethoden die worden toegepast op het menselijke of dierlijke lichaam, met uitzondering van voortbrengselen, met name stoffen of samenstellingen, voor de toepassing van een van deze methoden’.
20 specialistische richtlijnen is een voorbeeld hiervan. De ontstane gap in de vertaling van wetenschappelijk onderzoek naar een klinische toepassing is een van de factoren waarom 4PM nog niet wordt opgenomen in de medisch-specialistische richtlijnen. De wetenschappelijke bewijslast wordt belemmerd door moeilijkheden in de standaardisatie veroorzaakt door het feit dat het materiaal afkomstig is van
individuele patiënten. Daarom moet er naar nieuwe oplossingen gezocht worden om het nuttige effect van P4M daadwerkelijk te bewijzen.
3.6 Professionele standaard
In de literatuur ontstaat discussie over de normen van de ‘professionele standaard’ (7:453 BW) bij toepassing van ‘personalized medicine’. De vraag rijst of afwijking van deze normen door toepassing van ‘personalized medicine’ gezien kan worden als omstandigheid van het geval waarvan kan/moet worden afgeweken. Volgens het oordeel van de Hoge Raad moet een protocol of een richtlijn in beginsel in acht worden genomen, in enkele gevallen kan en moet hiervan worden afgeweken. Als maatstaf geldt dat aan de patiënt zorg behoort te worden verleend die onder gegeven omstandigheden van het geval van een redelijk bekwaam arts mogen worden verlangd.52 Er bestaat onduidelijkheid over de vraag of bij
‘personalized medicine’ als een afwijking van een protocol of een richtlijn kan/moet worden beschouwd als bijzondere omstandigheid of dat nieuwe protocollen en richtlijnen ontwikkeld moeten worden die geschikt zijn voor de relevante groep van de patiënten die binnen het P4M concept worden behandeld. Er zijn nog geen rechterlijke uitspraken op het gebied van ‘personalized medicine’ hierover. Het opnemen van’ personalized medicine’ in medisch-specialistische richtlijnen zou als vooruitgang gezien kunnen worden. Nu lijkt het alsof een aantal artsen intensief werken aan P4M-toepassingen terwijl tegelijkertijd andere artsen niks ermee doen, en erger nog, doen alsof P4M in het geheel niet bestaat. Deze discrepantie is niet functioneel, in het bijzonder niet voor de patiënt. Voor kwesties over de implementatie betreffende Markttoelating, Bekostiging en Vergoeding zie bijlage 4.
21 4. DATABESCHERMING
4.1 Recht op privacy en ICT-ontwikkelingen
Ontwikkeling van informatie en communicatietechnologie (ICT) vraagt continue aandacht voor het recht op privacy.53 Het recht op privacy heeft wortels in het beroepsgeheim , en het recht op beroepsgeheim spelen een belangrijke rol bij informationele privacy. Het beroepsgeheim betreft de relatie tussen patiënten en individuele beroepsbeoefenaren. Bij bescherming van de gegevens speelt het recht op
privacy een rol. Voor de patiënt zijn zij allebei moeilijk controleerbaar: het vaststellen van de gegevens en de manier waarop met deze gegevens wordt omgegaan waarbij de juistheid van de gegevens een
belangrijke rol speelt. De mogelijkheid om van persoonsgegevens kennis te nemen vraagt speciale aandacht bij informationele privacybescherming.54
Om een voldoende beschermingsniveau te waarborgen dient de zorgaanbieder passende technische en organisatorische maatregelen te treffen bij het beschikbaar stellen van persoonsgegevens. De organisaties moeten werken volgens ‘privacy by design’, waarbij vanaf het begin van het opzet rekening moet worden gehouden met de privacy van betrokkenen, en ‘privacy by default’, waarbij de standaardinstellingen privacy-vriendelijk moeten zijn en niet meer persoonsgegevens verwerkt moet worden dan strikt noodzakelijk (25 lid 1 en 2 van AVG). Zodra authenticatiemethoden met een passend hoog
beschermingsniveau beschikbaar zijn, dient de authenticatie plaats te vinden met ten minste twee niveaus van bescherming, bijvoorbeeld DigiD en sms. Voor zorgaanbieders is van belang dat de verwerker van de gegevens aan de normen NEN 7510, 7511, 7512 en ISO 27001 voldoet.
Door de ontwikkelingen van ICT zijn de mogelijkheden tot koppeling tussen verschillende
gegevensbestanden toegenomen. In de gezondheidszorg speelt een koppeling een aparte rol omdat het een link legt tussen diagnostiek en behandeling. Bij het gebruik van het burgerlijk servicenummer (BSN) ontstaat het serieuze gevaar dat BSN als een algemeen persoonsidentificatienummer in verschillende administraties wordt gebruikt. Het BSN-nummer krijgt zijn plaats in het verkeer van de gegevens tussen de zorgaanbieder of zorgverzekeraar om de identiteit van de betrokkene vast te stellen en te waarborgen dat de verwerking van de gegevens betrekking heeft op die persoon. De ontwikkeling van ICT roept, niet onverwacht, nieuwe vragen op: tot welke gegevens en onder welke voorwaarden kan toegang worden verleend? Daarnaast komt de vraag: hoe moet toestemming van de patiënt in de zin van 7:457 BW worden toegepast binnen de zorginfrastructuur?
Het regelen van informatieveiligheid is onlosmakelijke verbonden met digitalisering. Voor het leveren van goede zorg is het belangrijk dat zorgprofessionals de beschikking hebben over de juiste informatie, op het juiste moment en op de juiste plek. Digitalisering van dossiervoering en
gegevensuitwisseling moet versneld worden. Het huidig beleid op informatieveiligheid in de zorg richt
53 Zwenne & Knol 2018. 54 Berkvens & Jakimowitcz 2020.
22 zich op de volgende lijnen: bewustwording van informatieveiligheid door kennis erover te verhogen; beveiliging van systemen met passende wet- en regelgeving en certificering; bewaken van het naleven van veiligheidsregels en monitoring van (cyber) kwetsbaarheden; blussen van (cyber)incidenten door de juiste instanties in staat te stellen cyberincidenten snel te bestrijden en de schade zoveel mogelijk te beperken.55 Z-CERT wordt beschouwd als cybersecuritycentrum voor de zorg en zal dienstverlening verzorgen op alle vier lijnen van informatiebeveiliging in de zorg. Alle academisch, klinisch en algemene ziekenhuizen zijn aangesloten bij Z-CERT, en er zijn ruim 120 deelnemers.
Bij elk van de vier aspecten van 4PM speelt privacy van de patiënt en veiligheid van de gegevens een belangrijke rol. Daarnaast speelt het eigendom van monsters en van de gegenereerde data, recht tot inzicht van data en aansprakelijkheid bij een eventueel datalek of onzorgvuldigheid een rol. Gezien de verschillende onderdelen van het 4PM concept onder verschillende regelgeving vallen is het wenselijk om elk van de 4P’s apart hierin te benaderen.
4.2 Wettelijk kader
Het recht op privacy is neergelegd in artikel 8 Handvest van de Grondrechten van de Europese Unie56, artikel 8 EVRM57, artikel 17 IVBPR, art 12 UVRM. Artikel 10 en 11 Gw (privacy en lichamelijke integriteit) vereisen wettelijke basis voor beperking van grondrechten. Volgens artikel 10 lid 1 Gw heeft iedereen recht op eerbiediging van zijn persoonlijke levenssfeer behoudens krachtens de wet te stellen beperkingen. Informationele privacy is terug te vinden in artikel 10 lid 3 Gw. Volgens artikel 10 lid 3 GW stelt de wet regels inzake de aanspraken van personen op kennisneming van over hen vastgelegde
gegevens en van het gebruik dat daarvan wordt gemaakt, alsmede op verbetering van zodanige gegevensbescherming.
Met ingang van 25 mei 2018 (artikel 99 lid 2 AVG) is de Privacyrichtlijn en de Wbp vervangen door een Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG).58 De bepalingen van de Wgbo beschermen het gebruik van de persoonlijke gegevens van de patiënt. Nadere regels bevatte de Wbp die diende ter implementatie van de Richtlijn 95/46 EG (hierna: Privacyrichtlijn).59 Wettelijke bepalingen zijn samengevat in bijlage 3.
55 Tweede kamer, vergaderjaar 2019-2020, 27 529, nr. 193
56 Koning, in: Vijf jaar binnen EU-Grondrechtenhanvest 2015, p. 355.
57 Ploem, in: Grondrechten in de gezondheidszorg 2010, p. 79-89; EHRM 29 april 2014, nr 52019/07 (L.H /Letland). 58 Holvast 2016, p. 98-103.
59 De Privacyrichtlijn 95/46/EG uit 1995 is per 25 mei 2018 vervangen door de Verordening 2016/679/EU van 27 april 2016 die doel heeft om harmonisatie van privacyregelgeving, bescherming van persoonsgegevens en bevordering van vrij verkeer van gegevens binnen de EU. De Wbp is per 25 mei 2018 ingetrokken.
23 4.3 Beginselen verwerking van persoonsgegevens
Artikel 5 van de AVG bevat de volgende beginselen:
- ‘rechtmatigheid, behoorlijkheid en transparantie’ bij de wijze van de verwerking van de persoonsgegevens,‘ (artikel 5 lid 1 onder a);
- ‘doelbinding’- bij verzamelen moeten doeleinden welbepaalde, uitdrukkelijk omgeschreven zijn. - ‘minimale gegevensverwerking’ – de persoonsgegevens moeten toereikend zijn en beperkt tot wat
noodzakelijk is voor doeleinden van de verwerking (artikel 5 lid 1 onder b);
- ‘juistheid’ waarbij alle maatregelen moet genomen worden om de onjuiste gegevens te wissen of te rectificeren’, (artikel 5 lid 1 onder c);
- ‘opslagbeperking’ - de persoonsgegevens worden bewaard in de vorm die het mogelijk maakt de betrokkene niet langer te identificeren dan voor de doeleinden waarvoor verwerking noodzakelijk is (artikel 5 lid 1 onder d);
- ‘integriteit en vertrouwelijkheid’- een passende beveiliging moet gewaarborgd zijn door het nemen van passende technische of organisatorische maatregelen; de gegevens moeten onder meer beschermd zijn tegen ongeoorloofde on onrechtmatige verwerking en tegen onopzettelijk verlies, vernietiging of beschadiging (artikel 5 lid 1 onder e);
- ‘verantwoordelijkheid’ – de verwerkingsverantwoordelijke is verantwoordelijk voor de naleving van lid 1 en kan deze aantonen (artikel 5 lid 1 onder f).
De zeggenschap van de patiënt, noodzakelijkheid voor het doel en doelbinding worden hier nader toegelicht.
Zeggenschap van de patiënt
Zeggenschap van de patiënt over zijn of haar gegevens is het uitganspunt. Hiermee moet zo veel mogelijk rekening worden gehouden bij de ontwikkeling en het inrichten van ICT. De geheimhoudingsplicht van de arts is neergelegd in artikel 9 lid 2 onder h) AVG en artikel 30 UAVG. Het is de verantwoordelijkheid van de arts om te zorgen dat bij het gebruik van het informatiesysteem de gegevens van de patiënt voldoende beschermd zijn.
Noodzakelijkheid voor het doel
Er moet voor gezorgd worden dat alleen gegevens van de patiënt gebruikt mogen worden die
noodzakelijk zijn voor het doel (dataminimalisatie-principe). Met het doel wordt bedoeld hulpverlening of keuring. In verband met het noodgedwongen karakter moet een inbreuk op privacy zo veel mogelijk worden voorkomen. Volgens het proportionaliteitsbeginsel mogen niet meer persoonsgegevens worden verwerkt dan nodig is voor het doel. Volgens het subsidiariteitsprincipe mogen geen persoonsgegevens worden verwerkt voor een doel dat op andere minder belastende wijze kan worden bereikt. De beginselen
24 van proportionaliteit en subsidiariteit zijn direct verbonden met artikel 8 EVRM.60 In de AVG zijn ze neergelegd in artikel 5 aanhef en sub c) en e), artikel 6 lid 1 aanhef en sub b) tot en met f), artikel 9 lid 2 sub b), c), f )tot en met j), artikel 23 lid 1, artikel 25 lid 2 en artikel 39 AVG.
Verplichting tot dataminimalisatie betekent dat alleen die data mogen worden verwerkt die nodig zijn voor de doelstelling. Artikel 26 AVG regelt gezamenlijke verwerkingsverantwoordelijkheid waarbij duidelijk moet zijn welke rol verwerkingsverantwoordelijken vervullen en wat de verhouding met de betrokkenen is. Dat betekent dat de toestemming voor onderzoekdoeleinden niet inhoudt dat toestemming is gegeven aan een leverancier voor verwerking van gegevens. Op grond van Artikel 35 AVG moet de verwerkingsverantwoordelijke van de data met regelmaat een DPIA uitvoeren om te monitoren dat de rechten en de vrijheid van natuurlijke personen worden gewaarborgd. Om te bepalen of DPIA moet worden uitgevoerd zij er negen criteria geformuleerd door de Artikel 29-werkgroep. Hiermee rekening houdende heeft BBMRI-NL een tool ontwikkeld voor het verwerken van persoonsgegevens voor wetenschappelijk onderzoek.61 De onderzoekers, de producenten, de leveranciers en andere betrokken bedrijven hebben uitsluitend toegang tot de geanonimiseerde data. Voor onderzoek met de data geldt dat pas na goedkeuring van het onderzoek toegang kan worden verkregen tot de gepseudonimiseerde data die niet zijn te herleiden tot de deelnemers.
Doelbinding
De registratie, het bewaren en het gebruiken van de gegevens moet aanvaardbaar zijn en duidelijk zijn omgeschreven. De gegevens moeten alleen uitgewisseld worden voor het doel waarvoor zij verzameld zijn. Aspecten van het beginsel van doelbinding zijn neergelegd in artikel 9 AVG. De gegevens mogen niet worden verwerkt op een wijze die onverenigbaar is met de doeleinden waarvoor zij zijn verkregen. Volgens artikel 30 Uavg houdt de verwerkingsverantwoordelijke en zijn vertegenwoordiger een register bij van de verwerkingsactiviteiten die onder hun verantwoordelijkheid plaatsvinden.
60 HR 9 september 2011, ECLI:NL:HR:2011:BQ8097, NJ 2011/595 m.nt. E.J. Dommering. 61 https//www.bbmri.nl.
25 5. JURIDISCHE, ETHISHE EN SOCIALE ASPECTEN
5.1 Privacy en ‘informed consent’
In het algemeen is toestemming zonder informatie vooraf niet geldig. De patiënt kan geen toestemming geven voor behandelingen waarover hij niet geïnformeerd is. Uit de literatuur volgt dat de
informatieplicht niet altijd samenvalt met het bereiken van toestemming. De informatieplicht kan breder of kleiner zijn dan het bereik van toestemming. Een voorbeeld van de eerste genoemde informatielicht is de verplichting van de hulpverlener om de patiënt over de resultaten van onderzoek te informeren. Een voorbeeld van de tweede informatieplicht is indien de arts gronden heeft om informatie achter te houden ter voorkoming van mogelijke schade aan de patiënt (therapeutische exceptie, 7:448 lid 3 BW). Daarnaast worden in spoedgevallen handelingen verricht zonder het geven van informatie. Dus het bereiken van/ voldoen aan de informatieplicht en de toestemming verkrijgen (veelal ‘informed consent’ genoemd) vallen niet altijd samen.62 Het recht op informatie is neergelegd in 7:448 BW. De hulpverlener moet bij verschillende typen van behandeling relevante aspecten van onderzoek of behandeling met de patiënt doornemen. Hierbij geldt het redelijkheidscriterium van artikel 7:448 BW. Ook geldt de
redelijkheidstoets voor de risico’s van een behandeling. De informatieplicht geldt onafhankelijk van de zwaarte van de ingreep. Op basis van informatie kan de patiënt tot een beslissing komen. Hoewel er geen expliciete eis is om te controleren of de patiënt de informatie heeft begrepen, volgt uit de rechtspraak dat de arts zich ervan moet vergewissen dat de patiënt de informatie heeft begrepen. Uit artikel 7:448 lid 1 BW volgt dat de arts de patiënt moet informeren op een manier die bij het bevattingsvermogen van de patiënt past. De wettelijke definitie van ‘personalized medicine’ kan duidelijkheid brengen in de communicatie van de hulpverlener met de patiënt en bijdragen aan ‘informed consent’. Toepassen van
‘informed consent’ is uitgebreid geadresseerd bij zelfmetingen.63 Er moet een mogelijkheid zijn om (on-line) individuele toestemmingen aan te passen en in te trekken. Er wordt verwacht dat mensen eerder bereid zijn de gegevens te delen als heldere informatie over de doelstellingen is gegeven en als de controle en regie aan de deelnemers wordt gegeven.
Informatie aan de patiënt/individu en de toestemming is vereist voor het verzamelen, het verwerken en het opslaan van persoonsgegevens. Dat betreft ook materiaal en data voor medisch onderzoek. Bij de uitvoering van zelfmetingen moet ermee rekening worden gehouden dat de leveranciers van
meetapparatuur of apps toegang hebben tot de gemeten data die zijn opgeslagen op een smartphone of in een cloudomgeving. In het geval dat onduidelijke afspraken zijn gemaakt kunnen deze leveranciers de gegevens van patiënt gebruiken voor verschillende doelen, inclusief commerciële doeleinden. De AVG biedt de patiënt additionele bescherming: door privacyaspecten al bij het technologisch ontwerp te betrekken (‘privacy by design’). De patiënt kan bezwaar maken tegen het gebruik van (geanonimiseerde)
62 In de VS wordt de samenhang tussen informatie en toestemming gebracht in de term ‘informed consent’. 63 De burger als verzamelaar van eigen data voor bidbank-onderzoek. BBMRI.nl 2018.
26 persoonsgegevens voor marktdoeleinden. De artikel 29-werkgroep voorziet in richtlijnen voor de
toepassing van de AVG in de praktijk. In bijlage 5 is de bescherming van de patiënt volgens de AVG samengevat.
Op grond van artikel 7:449 BW wanneer de patiënt te kennen heeft gegeven geen inlichtingen te willen ontvangen moet het verstrekken daarvan achterwege blijven behoudens voor zover het belang dat de patiënt daarbij heeft niet opweegt tegen de nadelen die daaruit voor hemzelf of anderen kunnen voortvloeien. In beginsel in het geval dat de patiënt de informatie over de gegevens niet wil ontvangen en tegen zijn wil de mededelingen zijn gedaan is sprake van aantasting van zelfbeschikkingsrecht en ook van het recht op bescherming van de persoonlijke levenssfeer. De toepassing van ‘personalized medicine’ vraagt van de hulpverlener om extra alert te zijn met deze kwestie, rekening houdende met de regels van de AVG. Ook moet er rekening worden gehouden met gevallen wanneer informatie medebetrekking heeft op familieleden van patiënt (bijvoorbeeld in de context van klinische genetica). Een van de oplossingen kan zijn om alleen een deel van DNA-sequentie beschikbaar te stellen door het gebruik van speciale filters.
5.2 Verwerking van bijzondere gegevens
Volgens artikel 9 AVG is het verwerken van bijzondere gegevens verboden tenzij zich in dit artikel genoemde situaties voordoen waarbij toestemming verkrijgen noodzakelijk is. De toestemming moet vrijwillig, ondubbelzinnig en specifiek zijn en moet gebaseerd zijn op volledige informatie over de doeleinden van de verwerking van de data en aan wie de data worden verstrekt. De bevestiging van het ontvangen van toestemming is belangrijk. Het offline verzamelen van materiaal en data bij biobank dataonderzoek voorziet in persoonlijk direct contact met de patiënt/deelnemer. Na ontvangst van informatie wordt om toestemming gevraagd voor het gebruik van materiaal en gegevens voor
wetenschappelijk onderzoek. Bij online metingen, die steeds vaker worden uitgevoerd met e-health en waarbij de patiënt een steeds belangrijkere rol speel, rijst vaak de vraag welke data voor welk doel gebruikt mogen worden. De toestemming is in dat geval onderdeel van een technologisch platform waarbij interacties tussen de arts-onderzoeker en de deelnemer op een dynamische manier geregeld worden. In de literatuur wordt gesproken over het ‘dynamic consent’ principe waarbij de patiënt meer flexibiliteit heeft en op elk moment zijn oorspronkelijke ‘consent’ kan veranderen en aanpassen.64 Moderne IT-communicatiesystemen maken het mogelijk voor de deelnemer om de activiteiten van de biobanken te volgen en om zijn consent op elk moment te veranderen. In Nederland zijn er al een aantal initiatieven die het principe gebruiken. Bij ‘dynamic concent’ krijgt de betrokkene een actieve rol en draagt daarmee substantieel bij aan P4M. De betrokkene is ‘empowered’ om eigen verantwoordelijkheid te nemen over zijn gezondheid. ‘Dynamic consent’ moet worden onderscheiden van ‘open consent’. Bij
