Verschillen in vetpercentage
tussen kinderen met ondergewicht
en normaal gewicht en de BMI als
maatstaf
Wat zijn de verschillen in vetpercentage tussen kinderen met matig ondergewicht en kinderen met een normaal gewicht in Amsterdam en wat zegt dit over de BMI als maatstaf?
Gulcihan Kücük, Gioia Muru
Bacheloropleiding Voeding en Diëtetiek Afstudeernummer 2017201
Verschillen in vetpercentage tussen kinderen met
ondergewicht en normaal gewicht en de BMI als
maatstaf
Wat zijn de verschillen in vetpercentage tussen kinderen met matig ondergewicht en kinderen met een normaal gewicht in Amsterdam en wat zegt dit over de BMI als maatstaf?
Auteurs:
Gulcihan Kücük 500 697 943
Voeding en Diëtetiek, Health Promotion
Gioia Muru 500 683 789
Voeding en Diëtetiek, Health Promotion
Afstudeernummer:
2017201
Afstudeerbedrijf:
Lector Gewichtsmanagement
Domein Bewegen, Sport en Voeding Hogeschool van Amsterdam
Opdrachtgever:
Dr. P. J. M. Weijs – Lectoraat Gewichtsmanagement Hogeschool van Amsterdam
Dr. Meurerlaan 8 1067 SM Amsterdam Praktijkbegeleider: Yvonne Booij Docentbegeleider: Yvonne Booij Externe samenwerkingspartners: Lectoraat Bewegingswetenschappen: Ilse Kat – Coördinator MAMBO
Voorwoord
Voor u ligt het onderzoeksrapport ‘Verhouding lichaamssamenstelling bij
ondergewicht ten opzichte van lichaamssamenstelling bij normaal gewicht en de BMI als maatstaf. Wat zijn de verschillen in vetpercentage tussen kinderen met matig ondergewicht en kinderen met een normaal gewicht in Amsterdam en wat zegt dit over de BMI als maatstaf?’. Dit rapport is geschreven in het kader van het afstuderen aan de opleiding Voeding en Diëtetiek en in opdracht van het Lectoraat
Gewichtsmanagement van de Hogeschool van Amsterdam en dient als afsluiting van een vier maanden durende afstudeerperiode.
Februari tot en met juni 2017 stond in het teken van het in praktijk brengen van de kennis en vaardigheden die we tijdens onze studie hebben opgedaan. Een periode waarin onze zelfstandigheid op de proef werd gesteld en waarin wij veel kansen kregen voorgeschoteld om onze competenties verder te ontwikkelen. Wij hebben deze periode met plezier afgerond. Voldaan kunnen wij zeggen dat wij een ervaring rijker zijn in de onderzoekswereld.
Bij dezen willen wij een bijzonder woord van dank richten aan onze docentbegeleider Yvonne Booij voor haar begeleiding, constructieve feedback en waardevolle inbreng. Tevens bedanken wij Antoine Schipper voor het delen van zijn specifieke expertise op het gebied van data-analyse. Daarnaast gaat onze dank uit naar Ilse Kat voor haar begeleiding tijdens de meetdagen. Tot slot willen we alle overige betrokkenen bedanken.
Gulcihan Kucuk en Gioia Muru Amsterdam, 9 juni 2016
Samenvatting
Achtergrond: Ondergewicht bij kinderen in Nederland neemt toe. In 2013 had 7,4%
van de Amsterdamse kinderen ondergewicht. De oorzaken en mogelijke gevolgen van deze stijging zijn nog vrijwel onbekend. In opdracht van het project
Amsterdamse Aanpak Gezond Gewicht (AAGG) is het MAMBO-project opgesteld met als doel de motoriek, BMI en sinds kort ook de lichaamssamenstelling van Amsterdamse basisschoolkinderen te meten.
Doel: Het doel van het onderzoek is het analyseren van de verschillen in
vetpercentage tussen kinderen met ondergewicht en kinderen met een normaal gewicht. Er wordt gekeken of het vetpercentage meer zegt over de mogelijke
gezondheidsrisico’s van ondergewicht. Daarnaast wordt er gekeken naar de BMI als maatstaf.
Methode: De lichaamssamenstelling van 3056 basisschoolkinderen werd gemeten
door middel TANITA BC-418. Deze data werd via Excel in SPSS geïmporteerd. De verschillen in vetpercentage zijn vervolgens met descriptieve tabellen, een
histogram, de independent samples t-test en een kruistabel geanalyseerd. Door middel van literatuuronderzoek werden de achtergrond van ondergewicht en de kritiekpunten op de BMI als maatstaf onderzocht. Hierbij is gebruik gemaakt van diverse databanken, zoals ScienceDirect, Google Scholar, PubMed en Springerlink.
Resultaten: De BMI is een wereldwijd gangbaar meetinstrument, maar zegt niets
over vetmassa en vetvrije massa in het lichaam. Bij leefstijlinterventies en online BMI-meters ligt de nadruk op overgewicht. Verhoging van de BMI in de kindertijd is met name te wijten aan de vetvrije massa. Hoewel het gemiddelde vetpercentage van kinderen met ondergewicht significant lager is dan die van kinderen met een normaal gewicht, is er veel overlap in vetpercentage tussen de groepen.
Vetpercentages rond de 19% kennen de hoogste frequentie bij beide groepen. In totaal komt bij 23,3% van alle kinderen de BMI-klasse niet overeen met de vetpercentageklasse.
Conclusie: Het verschil in het gemiddelde vetpercentage tussen de groep met
ondergewicht en de groep met normaal gewicht is significant. Echter zijn er veel overeenkomende vetpercentages tussen deze groepen gevonden. De vetmassa wordt sterker geassocieerd met overgewicht en de vetvrijemassa met ondergewicht en normaal gewicht. De BMI alleen geeft onvoldoende informatie om uitspraak te doen over gezondheidsrisico’s bij ondergewicht. Het is van belang om kinderen met ondergewicht (volgens de BMI) beter te monitoren om zo de oorzaken en gevolgen van de stijging van ondergewicht te achterhalen. Om verdere stijgingen in aantal en ernst te voorkomen, zal er meer aandacht moeten komen voor dit probleem.
Trefwoorden: “afkapwaarden”, “kinderen”, “lichaamssamenstelling”, “ondergewicht”
“vetmassa”, “vetpercentage”, “vetvrije massa” “childhood underweight”, “body
composition”, “children”, “fat mass”, “fat percentage”, “fat free mass”, “BMI” en “Body Mass Index”
INHOUDSOPGAVE
VOORWOORD 3 SAMENVATTING 4 1. INLEIDING 6 2. METHODEN 9 2.1 LITERATUURONDERZOEK 9 2.2 CROSS-SECTIONEEL ONDERZOEK 9 2.3 ANALYSE GEGEVENS 11 2.4 POSTER 11 3. RESULTATEN 12 3.1 LITERATUURONDERZOEK 12 3.2 CROSS-SECTIONEEL ONDERZOEK 13 4. DISCUSSIE 17 5. CONCLUSIE 19 6. AANBEVELINGEN 20 REFERENTIELIJST 21 BIJLAGEN 25BIJLAGE 1. BMI-AFKAPWAARDEN KINDEREN EN JONGEREN 2-18 JAAR 25
BIJLAGE 2. AFKAPWAARDEN VETPERCENTAGE 26
BIJLAGE 3. WEERGAVE BMI-METER 27
BIJLAGE 4. UITKOMST INDEPENDENT SAMPLES T-TEST 27
1. Inleiding
1.1 AanleidingOndergewicht bij kinderen in Nederland neemt toe (1). In 2015 had 12,2% van de kinderen in de leeftijd 4 tot 12 jaar overgewicht, waarvan 3,9% obesitas had. Dit is een daling ten opzichte van voorgaande jaren. In dezelfde leeftijdscategorie had 8,3% ondergewicht (2). In Amsterdam bedroegen deze percentages in 2013 respectievelijk 15,0%, 4,4% en 7,4%. Dit terwijl het percentage ondergewicht in 2009-2010 nog 5,9% was. De prevalentie van voorschoolse kinderen met
ondergewicht is eveneens gestegen van 11,5% naar 12,4% (3). Deze classificaties zijn gebaseerd op de Body Mass Index (4).
Volgens de Stuurgroep Ondervoeding is deze significante stijging niet direct een probleem. De stijging betreft het percentage kinderen met matig ondergewicht (van 5,9% naar 7,4%). Deze significante toename is te verwachten op basis van de normale verdeling van de Nederlandse groeidiagrammen, die 13,5% van de kinderen in de categorie ‘matig ondergewicht’ onderverdeelt. Daarnaast daalt het percentage overgewicht en obesitas bij Amsterdamse kinderen. Deze twee ontwikkelingen lijken te duiden op een normalisatie van de voedingstoestand van Amsterdamse kinderen (5).
Alhoewel het dalende percentage kinderen met overgewicht en obesitas duidelijk een positieve ontwikkeling is, blijven de eventuele gevolgen van het toenemende percentage kinderen met matig ondergewicht een grijs gebied. De
gezondheidsrisico’s van overgewicht zijn algemeen bekend: 80% van de kinderen met overgewicht zal naar verwachting als volwassene nog steeds te zwaar zijn. Daarnaast hebben kinderen met overgewicht een grotere kans op psychosociale problemen en hart- en vaatziekten op latere leeftijd in vergelijking tot kinderen met een normaal gewicht (6). Echter is er nog onvoldoende bewijs voor de
gezondheidsrisico’s van matig ondergewicht (7).
1.2 Oorzaken en gevolgen
Verschillende determinanten kunnen, al dan niet in combinatie met elkaar, ondergewicht veroorzaken of juist tot gevolg hebben. In sommige gevallen is een determinant zowel een oorzaak als een gevolg.
Een prominente oorzaak voor de stijging van ondergewicht het grote aantal
interventies gericht op een gezonde leefstijl, waarbij de thema’s meer bewegen en minder (ongezond) eten centraal staan. Het stijgende percentage kinderen met ondergewicht is mogelijk een onbedoeld neveneffect van deze interventies (3). Andere mogelijke oorzaken van ondergewicht zijn fysieke en/of mentale stoornissen, die een normale opname of consumptie van voeding belemmeren, zoals een gebrek aan eetlust, kauw- en slikproblemen, darmaandoeningen, eetstoornissen en
depressiviteit. Tevens kunnen een verhoogd energiegebruik en de bijwerkingen van medicijnen ondergewicht tot gevolg hebben. Daarnaast kan simpelweg verkeerde voeding ook de oorzaak zijn van ondergewicht (3).
Daarnaast kan een te laag gewicht een uiting zijn van ondervoeding. Ondervoeding ontstaat door een tekort aan energie of voedingsstoffen (8). Wanneer bij een normale lengte het gewicht meer dan 2 SD onder het gemiddelde ligt op de groeicurve duidt dit op acute ondervoeding. We spreken van chronische
ondervoeding wanneer lengtegroei meer dan 2 SD onder het gemiddelde ligt bij de diagram lengte-leeftijd (9). Ondervoeding kan tegelijkertijd een gevolg zijn van ondergewicht. Verder is het bekend dat ondergewicht de kans op spierafbraak en
1.3 BMI als maatstaf
De Body Mass Index geeft de verhouding tussen lengte en gewicht bij een persoon weer. Het is een makkelijk, niet-invasief middel om snel iets te zeggen over de gezondheidsrisico’s van (een te hoog) lichaamsgewicht. Tevens is de kans gering dat lengte en gewicht onzorgvuldig worden gemeten (10). Voor overgewicht en obesitas bij kinderen zijn er een aantal jaar geleden internationale
BMI-afkapwaarden opgesteld. Deze criteria zijn opgesteld aan de hand van groeistudies uit zes landen, waaronder Nederland, Singapore, Brazilië, Groot-Brittannië, Hong Kong en de Verenigde Staten. De internationale criteria bieden de mogelijkheid de verschillen tussen prevalenties in landen beter te kunnen vergelijken (11). De BMI is dan ook internationaal erkend als een voldoende valide maat om obesitas vast te stellen.
Hoewel er aan ondergewicht veel gezondheidsrisico’s kunnen zitten, zijn hier geen internationale afkapwaarden voor. Echter zijn er wel nationale afkapwaarden
opgesteld voor (ernstig) ondergewicht bij kinderen op basis van de ‘Derde Landelijke Groeistudie’ uit 1980 en de ‘Vierde Landelijke Groeistudie’ uit 1997 (12,13). Deze studies, met name de studie uit 1980, zijn van voor de obesitasepidemie en dus niet gebaseerd op de actuele bevolking. Dit maakt de afkapwaarden normatief,
gebaseerd op een gezonde normpopulatie (14). Uit de Landelijke Groeistudies zijn verschillende BMI-referentiewaarden voor ondergewicht van alle leeftijden onder de 18 jaar gehaald. Hiermee werden drie basiscurven gemaakt; de L-curve, deze
beschrijft de scheefheid van de verdeling, de M-curve, deze omvat de mediaan en de S-curve, die staat voor het spreidingsgebied bij de verschillende leeftijden. Uit de analyse van deze curven zijn specifieke afkapwaarden voor jongens en meisjes tot en met 18 jaar opgesteld. In de leeftijd 7 tot en met 12 jaar liggen de
BMI-afkapwaarden voor ondergewicht bij jongens tussen de 14,02 en 15,23, bij meisjes ligt dit tussen de 13,94 en 15,52. In dezelfde leeftijdscategorie liggen deze waarden voor ernstig ondergewicht respectievelijk bij jongens tussen de 13,10 en 14,03 en bij meisjes tussen de 13,05 en 14,27 (11).
Ondanks deze specifieke afkapwaarden heeft de BMI ook nadelen. Er wordt alleen gekeken naar de lengte en het gewicht van een persoon. De lichaamssamenstelling, de manier waarop spieren en vet zich in het lichaam verhouden, wordt niet
meegenomen (10). Hierdoor kan het voorkomen dat sommige gezondheidsrisico’s over het hoofd worden gezien. Bijvoorbeeld wanneer een kind een gezonde BMI, maar veel abdominaal vet heeft. Om deze reden raadt het Voedingscentrum aan om naast de BMI ook de middelomtrek mee te nemen voor een completer beeld (15).
1.4 Probleemstelling
Concluderend heeft Nederland te maken met een groeiend percentage kinderen met (matig) ondergewicht, waarvan de gevolgen en gezondheidsrisico’s nog onduidelijk zijn. De BMI blijkt niet altijd de juiste maatstaf om ondergewicht vast te stellen,
aangezien de lichaamssamenstelling niet wordt meegenomen. Daarnaast is de vraag of er (meer) moet worden ingezet op preventie van ondergewicht.
Het lectoraat Bewegingswetenschappen hebben, in samenwerking met de Amsterdamse Aanpak Gezond Gewicht (AAGG), het MAMBO-project opgezet. MAMBO, dat staat voor meten Amsterdamse motoriek basisonderwijs, heeft als doel de motoriek en de BMI van de Amsterdamse jeugd in kaart te brengen (16). Sinds een aantal jaar is ook het lectoraat Gewichtsmanagement hierbij betrokken met het MAMBO-BIA-project (17). Hiermee wordt ook de lichaamssamenstelling van de kinderen gemeten met een bio-impedante weegschaal, de TANITA.
AAGG heeft als missie alle Amsterdamse kinderen op gezond gewicht te hebben in 2033. Hiervoor werken zij samen met onder andere de gemeente, zorgprofessionals, buurtorganisaties en sportclubs (18). Het MAMBO-(BIA)-project monitort als het ware het effect van de interventie.
Het doel van dit onderzoek is het vergelijken van een aantal van deze gegevens om er zo achter te komen of er meer aandacht voor (matig) ondergewicht nodig is. De lichaamssamenstelling van kinderen met ondergewicht wordt vergeleken met die van kinderen met een normaal gewicht. Dit wordt uitgezocht door middel van de
onderzoeksvraag:
‘Wat zijn de verschillen in vetpercentages tussen kinderen met matig
ondergewicht* en kinderen met een normaal gewicht in Amsterdam en wat zegt dit over de BMI als maatstaf?’
Bijgaand zijn de volgende deelvragen opgesteld:
1. Hoe is het vetpercentage bij kinderen met ondergewicht en normaal gewicht onderling verdeeld?
2. Welke kritiekpunten op de BMI zijn er te vinden in de literatuur en in hoeverre komen deze overeen met de bevindingen uit het onderzoek?
* Met matig ondergewicht wordt een bepaalde BMI klasse bedoeld die per leeftijd verschilt. Kinderen
2. Methoden
In het hoofdstuk ‘methoden’ wordt enerzijds de literatuurstudie beschreven en anderzijds het kwantitatief cross-sectioneel onderzoek. Het onderzoek is onderdeel van het prospectieve cohortonderzoek van het MAMBO-project, waarbij diverse aspecten van de motorische ontwikkeling van het kind worden onderzocht (16). Het onderzoek is uitgevoerd in de periode februari tot en met juni 2017.
2.1 Literatuuronderzoek
Het literatuuronderzoek bestond uit twee onderdelen. Enerzijds onderzoek naar de achtergrond van ondergewicht en anderzijds de BMI als maatstaf. Er werd gefilterd op actualiteit, bij voorkeur werden bronnen binnen een range van tien jaar
meegenomen. De artikelen zijn gescand op doelgroep. De meeste artikelen die zijn gebruikt hadden een doelgroep tot en met 18 jaar.
Als achtergrond zijn de incidentie en prevalentie van ondergewicht en normaal gewicht in kaart gebracht. Instanties als de World Health Organization (WHO), het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS), Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), de Nederlandse Organisatie voor toegepast- natuurwetenschappelijk onderzoek (TNO), het Voedingscentrum, de Hartstichting en de gemeente
Amsterdam hebben hierbij relevante informatie verschaft. Daarnaast werd er
ingegaan op de stijging van het percentage ondergewicht en de (mogelijke) oorzaken en gevolgen hiervan. Het onderzoek is gericht op Amsterdam, om deze reden is ervoor gekozen om Nederlandse bronnen te gebruiken. De gebruikte databank is Springerlink. Hierbij zijn de volgende trefwoorden gebruikt: “afkapwaarden”, “kinderen”, “lichaamssamenstelling”, “ondergewicht”.
Vervolgens is informatie omtrent de volgende deelvraag vergaard en geanalyseerd: ‘Welke kritiekpunten op de BMI zijn er te vinden in de literatuur en in hoeverre komen deze overeen met de bevindingen uit het onderzoek?’. Hiermee is gezocht naar de achtergrond van de BMI en de kritiekpunten op deze maatstaf. Bij voorkeur werd gezocht naar meta-analyses en systemetic reviews, one-case studies werden geëxcludeerd.
De databanken PubMed, ScienceDirect, Google Scholar en HvA kennisbank zijn geraadpleegd. De volgende trefwoorden werden hierbij gebruikt: “childhood underweight”, “body composition”, “children”, “fat mass”, “fat percentage”, “fat free mass”, “BMI”, “Body Mass Index”, “ondergewicht”, “lichaamssamenstelling”, “afkwapwaarden”, “kinderen”, “vetmassa”, “vetpercentage” en “vetvrije massa”.
2.2 Cross-sectioneel onderzoek
Aan de hand van cross-sectioneel onderzoek zijn de meest voorkomende
verhoudingen vetmassa en vetvrije massa onderzocht bij kinderen met ondergewicht en kinderen met een normaal gewicht.
De metingen zijn verricht bij Amsterdamse basisschoolkinderen in de
leeftijdscategorie zes tot en met twaalf jaar. In termen van schooljaren kwam dit neer op groep drie tot en met acht. De vijf basisscholen die benaderd zijn, zijn gevestigd in diverse stadsdelen van Amsterdam: Nieuw-West, Noord en West. Het lectoraat Bewegingswetenschappen was verantwoordelijk voor de werving van deze scholen. De metingen zijn uitgevoerd in de periode februari tot en met april 2017.
Voor de start van het onderzoek is toestemming gevraagd aan de ouders van de kinderen door middel van een passief toestemmingsformulier. Hiermee konden ouders hun kind excluderen uit het onderzoek. Ouders die toestemming gaven, hoefden hierbij geen actie te ondernemen. Kinderen zonder toestemming zijn meegenomen bij de uitvoering van het onderzoek. De gegevens van deze kinderen
zijn echter niet geregistreerd. Kinderen met een maillot, panty, pacemakers en/of gips zijn op dezelfde wijze geëxcludeerd uit het onderzoek.
Om een representatief beeld van de situatie in Amsterdam te verkrijgen, zijn ook voorgaande datasets meegenomen in het onderzoek (19, 20). Van scholen die vaker zijn gemeten, is alleen de meest recente data gebruikt. De uiteindelijke populatie bestond uit 3056 Amsterdamse kinderen, waarvan 1531 jongens en 1525 meisjes.
Meting lichaamssamenstelling
De metingen vonden plaats in de gymzalen van basisscholen en zijn verricht door een groep MAMBO-coaches. Deze groep coaches is gevormd door een aantal studenten van de opleidingen Voeding en Diëtetiek en Academie Lichamelijke Opvoeding (ALO), een onderzoeker en de coördinator van het MAMBO-project. De gymzalen waren voorzien van diverse spelonderdelen voor het monitoren van de motorische ontwikkeling van de kinderen. Ieder spelonderdeel kende ten minste een coach. De kinderen rouleerden door de zaal en werden door de coaches
doorgestuurd naar een volgend onderdeel.
Met dit onderzoek is de lichaamssamenstelling van de kinderen in kaart gebracht door middel van een bio-impedantiemeter: TANITA BC 418 MA III. Dit apparaat is eigendom van het Amsterdam Assessment Center (ANAC) van de faculteit Bewegen, Sport en Voeding van de Hogeschool van Amsterdam.
De TANITA is ingezet om diverse gegevens van de lichaamssamenstelling te verkrijgen. In dit onderzoek zijn echter uitsluitend de volgende gegevens
geanalyseerd: de vetmassa (%), vetvrije massa (%) en de Body Mass Index (kg/m²).
Bij de TANITA-meting is het gewicht van de kleding gecorrigeerd met 0,2 kilogram en is er gekozen voor STANDARD in plaats van ATHLETIC. Verder was het
noodzakelijk om het geslacht, de leeftijd en de lengte van het kind te weten. Deze gegevens gaf de MAMBO-coach door die het kind voor de TANITA-meting woog en mat met de SECA-0123 draagbare stadiometer. Indien de lengte 0,5 bevatte, werd deze naar beneden afgerond en zo ingevoerd op de TANITA. Dit is zo gedaan om aan te sluiten bij het vorige onderzoek binnen het MAMBO-project.
Verder werd zeven jaar ingesteld op de TANITA bij een leeftijd onder deze leeftijd. Vervolgens werd het kind gemeten en verscheen er een bon uit de TANITA. Deze bon werd gecodeerd en geplakt in de bonmap. De code was opgebouwd uit het nummer van de basisschool (genummerd op alfabetische volgorde), de groep waarin het kind zich bevond en het Excelnummer uit de leerlingenlijst. Voorbeeld: 03 3A 02 (school nummer 3, groep 3A, leerling 2). Deze codering is gebruikt, omdat dit
overeenkwam met de gehanteerde code bij het onderzoek waarvan de data gebruikt werd.
Registratie gegevens
De gegevens van de lichaamssamenstelling zijn geregistreerd met de
softwareprogramma’s ‘Termite’ en ‘Excel’. De bio-impedantiemeter werd door middel van kabels gekoppeld aan een laptop, waardoor de gegevens hierop verschenen. Deze gegevens werden gekopieerd en geplakt in de leerlingenlijst in Excel. De leerlingenlijst werd voor de meetdag doorgegeven door de MAMBO-coördinator. In verband met privacy werd ieder kind aangeduid met een unieke code, die
overeenkwam met de code die na de meting op de bon werd genoteerd. De codes werden bijgehouden in een codeboek.
Er werd tevens een sleutelbestand aangelegd, waarin het nummer van het kind werd gekoppeld aan de naam. In verband met privacy is dit bestand niet bewaard bij de data.
2.3 Analyse gegevens
Nadat de ruwe data is verzameld, zijn er diverse stappen gezet om de resultaten te analyseren. Zo zijn de verschillen tussen de groep kinderen met ondergewicht en de groep kinderen met een normaal gewicht geanalyseerd. Tevens is gekeken in
hoeverre het BMI-oordeel overeenkomt met het oordeel op basis van vetpercentage, wat informatie geeft over de BMI als maatstaf.
Na afloop van de meetperiode is de data van alle scholen onder elkaar gezet in Excel. Dit betrof scholen die in najaar 2015 en heel 2016 zijn onderzocht binnen het MAMBO-project. Van kinderen die in beide jaren zijn gemeten, is enkel de meest recente data gebruikt.
Hieruit zijn de gegevens code, leeftijd, geslacht, BMI, vetpercentage, vetmassa, vetvrije massa gefilterd en gekopieerd naar een nieuw Excel-document. In dit document zijn de proefpersonen op basis van hun BMI beoordeeld en
gecategoriseerd in de BMI-klasse ernstig ondergewicht, ondergewicht, normaal gewicht, overgewicht of ernstig overgewicht. Dit is gerealiseerd aan de hand van de afkapwaarden BMI voor kinderen en jongeren, zie bijlage 1 (21). Aan de hand van de eerder opgestelde afkapwaarden (bijlage 2) zijn de vetpercentages van de kinderen op dezelfde manier gecategoriseerd in de klasse ernstig ondergewicht,
ondergewicht, normaal gewicht, overgewicht of ernstig overgewicht (19). Daaropvolgend is de data geïmporteerd in het statistische softwareprogramma SPSS. Hierin werden twee descriptieve tabellen opgesteld op basis van
vetpercentage voor de groep ondergewicht en de groep normaal gewicht.
In de descriptieve tabellen kwam naar voren dat het gemiddelde vetpercentage van de groep ondergewicht met 2,7% lager lag dan de groep met een normaal gewicht. Om na te gaan of dit verschil significant kleiner is, werd de independent samples t-test gebruikt. Hierbij wordt automatisch de Levene’s t-test uitgevoerd, die aangeeft of er gelijkheid in variantie is (22). De gebruikte overschrijdingskans (p-waarde) voor beide toetsen is 5%. De hypotheses die hierbij getoetst zijn, zijn de volgende: H0: Het vetpercentage van kinderen met ondergewicht is niet kleiner dan het vetpercentage van kinderen met een normaal gewicht
H1: Het vetpercentage van kinderen met ondergewicht is kleiner dan het vetpercentage van kinderen met een normaal gewicht.
Om naast het gemiddelde ook de spreiding in kaart te brengen, is een histogram opgesteld. De spreiding geeft immers beter weer waar er overlap plaatsvindt. Het histogram toont hoeveel kinderen hetzelfde vetpercentage hebben, maar uit een andere BMI-klasse komen (ondergewicht of normaal gewicht).
Verder is de BMI-klasse uitgezet tegen de klasse vetpercentage. Dit zegt iets over de verdeling van de vetpercentages onder jongens en meisjes en daarmee iets over de BMI als maatstaf. Tevens is per BMI-klasse te zien hoeveel kinderen er in een gelijknamige vetpercentageklasse vallen en hoeveel er dus buiten vallen. De afkapwaarden voor vetpercentages bij ondergewicht liggen voor jongens tussen 14,5% en 16,2%, voor meisjes is dit tussen de 18,3% en 20,6%. Bij normaal gewicht ligt dit respectievelijk tussen de 16,2% en 23,0%, voor meisjes tussen de 18,3% en 26,7%, zie bijlage 2.
2.4 Poster
Als eindproduct werd een poster ontwikkeld gericht op zorgprofessionals. Deze is gemaakt in het programma PowerPoint. Figuren werden gecombineerd met tekst die kernachtig de boodschap weergaven.
3. Resultaten
In het hoofdstuk ‘resultaten’ staan eerst de bevindingen van het literatuuronderzoek beschreven. Vervolgens zijn de uitkomsten van de analyses in het cross-sectionele onderzoek weergegeven.
3.1 Literatuuronderzoek
De Body Mass Index (BMI) is een wereldwijd gangbaar meetinstrument om het lichaamsgewicht te beoordelen in het kader van de gezondheid. Het wordt bepaald door het gewicht (kg) te delen door de lengte (m) in het kwadraat (23). Dit instrument focust zich op het totale lichaamsgewicht en kan geen onderscheid maken tussen vetmassa en vetvrije massa (24,25,26,27). Op het internet is er een tal van websites te vinden om de BMI zelf uit te rekenen. Echter komen deze BMI-meters niet altijd met elkaar overeen in weergave. De Hartstichting toont bij berekening een balk om aan te geven in welke BMI-categorie men valt terwijl het Voedingscentrum geen balk toont. Meestal is er één categorie ondergewicht die veelal geel gekleurd is. Wanneer het gewicht hoog is, wordt dit in twee tot drie meestal roodgekleurde categorieën onderverdeeld, namelijk overgewicht, obesitas en extreme obesitas (28,29).
De BMI correleert niet altijd goed met het vetpercentage. Het gebruik van alleen dit instrument kan dan ook resulteren in omvangrijke fouten bij het schatten van de hoeveelheid lichaamsvet (30). Zo kunnen de veranderingen in lichaamsgewicht en -lengte die in de kindertijd plaatsvinden, een verhoging van de BMI veroorzaken. Deze veranderingen zijn echter voornamelijk te wijten aan een toename in vetvrije massa in plaats van vetmassa. Deze stijging in BMI hoeft daarom niet het gevolg te zijn van een stijging in lichaamsvet. Aangezien dit wel wordt aangenomen, is de kans op misclassificaties derhalve groot (26,31,32).
Een ander onderzoek wijst uit dat bij kinderen met een relatief hoge BMI een sterke associatie is met lichaamsvet. De nauwkeurigheid van de BMI als meetinstrument is dus sterk afhankelijk van de hoeveelheid lichaamsvet (33). Tevens kan de BMI een nuttige parameter zijn voor epidemiologische onderzoeken. Echter zegt het op individueel niveau onvoldoende over het vetpercentage, met name bij jongens (34,35).
Verder verschilt de relatie tussen het vetpercentage en de BMI tussen etnische groepen. Dit betekent dat bepaalde etnische groepen (met name Aziaten en Afrikanen) in vergelijking tot blanken een hoger vetpercentage hebben bij een overeenkomende leeftijd, geslacht en BMI (36,37,38). Om die reden zijn er
populatiespecifieke afkapwaarden voor de BMI. In de praktijk worden echter de BMI-afkapwaarden toegepast die gebaseerd zijn op het Kaukasische ras. Hierdoor kunnen onnodige en mogelijk schadelijke interventies worden toegepast bij kinderen die onterecht als ‘te licht worden geclassificeerd. Daarnaast kan het leiden tot een te late start van interventies bij kinderen met overgewicht en obesitas, bij (veel) hogere waarden dan gewenst. Het gebruik van de BMI kan dus resulteren in onderschatting van het vóórkomen van obesitas en het risico op negatieve gezondheidsgevolgen (35,39).
Tot slot zegt de BMI niets over de verdeling van het vet over het lichaam. Hierdoor is het niet altijd duidelijk of er bij een hoge BMI sprake is van de gezondheidsrisico’s die samenhangen met visceraal vet. De risico’s van visceraal vet zijn namelijk niet afhankelijk van de BMI (26,40). De BMI op zich is daarom onvoldoende om uitspraken te doen over het risico op mogelijke gezondheidsgevolgen.
3.2 Cross-sectioneel onderzoek
Indeling vetpercentages
In tabel 1 is per leeftijd zowel in absolute getallen als in percentages te zien in welke BMI-klasse de kinderen vallen.
Tabel 1 Indeling BMI-klasse 7 tot en met 12 jaar
BMI-klasse 7 jaar 8 jaar 9 jaar 10 jaar 11 jaar 12 jaar Totaal Ernstig ondergewicht 8 4 6 1 9 2 30 Ondergewicht 69 21 26 35 30 10 191 Normaal gewicht 771 330 358 314 301 68 2142 Overgewicht 122 68 75 96 92 39 492 Ernstig overgewicht 48 29 51 32 28 13 201 Totaal 1018 452 516 478 460 132 3056
BMI-klasse 7 jaar 8 jaar 9 jaar 10 jaar 11 jaar 12 jaar Totaal Ernstig ondergewicht 0,3% 0,1% 0,2% 0,0% 0,3% 0,1% 1,0% Ondergewicht 2,3% 0,7% 0,9% 1,1% 1,0% 0,3% 6,3% Normaal gewicht 25,2% 10,8% 11,7% 10,3% 9,8% 2,2% 70,1% Overgewicht 4,0% 2,2% 2,5% 3,1% 3,0% 1,3% 16,1% Ernstig overgewicht 1,6% 0,9% 1,7% 1,0% 0,9% 0,4% 6,6% Totaal 33,3% 14,7% 17,0% 15,6% 15,1% 4,3% 100%
Descriptieven normaal gewicht en ondergewicht
In tabel 2 zijn de statistische gegevens weergegeven van alle kinderen met normaal gewicht en matig ondergewicht uit de populatie. De tabellen laten onder andere het gemiddelde, het minimum en het maximum van het vetpercentage zien. Bij normaal gewicht (20,8%) ligt het gemiddelde vetpercentage hoger dan bij ondergewicht (18,1%). De mediaan wijkt bij zowel ondergewicht als normaal gewicht niet veel af van het gemiddelde, wat duidt op een enigszins normale verdeling. De
standaarddeviatie is bij normaal gewicht groter dan bij ondergewicht, dit betekent dat de waarden hiervan meer uit elkaar liggen. Een verklaring hiervoor is de kleinere groep kinderen met ondergewicht, die wordt veroorzaakt door de smalle range op basis van de BMI-afkapwaarden. Deze is bij normaal gewicht een stuk breder. Het minimale vetpercentage ligt bij normaal gewicht lager dan bij ondergewicht. Dit laat zien dat het vetpercentage bij normaal gewicht en ondergewicht blijkbaar niet afhangt van de BMI of andersom.
Te zien aan de skewness zijn beide groepen normaal verdeeld, gebaseerd op de vuistregel dat waarden tussen de -0,5 en +0,5 indicatief zijn voor een goede normale verdeling. De positieve skewness waarde betekent een rechtsscheve verdeling (41). De kurtosis bij normaal gewicht is hoger dan bij ondergewicht, dit wil zeggen een sterkere piek in de verdeling en dus meer extreme waarden. Dit verklaart het verschil in standaarddeviatie tussen de twee groepen en de spreiding minimum en maximum bij normaal gewicht.
Verschillen en overeenkomsten vetpercentages kinderen met ondergewicht en normaal gewicht
In bijlage 3 zijn de uitkomsten van de Levene’s test en de independent samples t-test te zien. De Levene’s test is met 0,001 significant, wat betekent dat er geen gelijkheid in varianties is.
In de kolom Sig. (2-tailed) is een significantieniveau te zien van 0,000. Vanwege eenzijdige toetsing wordt dit door tweeën gedeeld. Dit is kleiner dan de p-waarde 0,05. Dit houdt in dat H0 kan worden verworpen en H1 kan worden aangenomen. Het vetpercentage van kinderen met ondergewicht is dus significant kleiner dan dat van kinderen met een normaal gewicht.
Figuur 1 toont de overeenkomsten en verschillen in vetpercentage tussen de twee groepen aan. De vetpercentages 12% tot en met 25% komen voor bij beide groepen. De vetpercentages rond de 19% kennen de hoogste frequentie bij zowel
ondergewicht als normaal gewicht. Een verschil is dat de vetpercentages boven de 25% enkel voorkomen bij normaal gewicht.
Tabel 2 Descriptieve tabel normaal gewicht en ondergewicht
Vetpercentage Normaal gewicht Ondergewicht
Mean 20,829 (Std. Error: ,0678) 18,144 (Std. Error: ,1782) 95% Confidence Interval for
Mean Lower Bound Upper Bound 20,696 20,962 17,792 18,495 5% Trimmed Mean 20,749 18,120 Median 20,600 18,300 Variance 9,840 6,065 Std. Deviation 3,1369 2,4626 Minimum 10,9 12,7 Maximum 32,3 24,8 Range 21,4 12,1 Interquartile Range 4,0 3,3
Skewness ,375 (Std. Error: ,053) ,067 (Std. Error: ,176) Kurtosis ,230 (Std. Error: ,106) -,171 (Std. Error: -,350)
Fig.1 Frequentie vetpercentages ondergewicht en normaal gewicht BMI als maatstaf tegenover vetpercentage
In tabel 3 en 4 zijn de BMI-klasse en de vetpercentageklasse tegen elkaar uitgezet. Hierin is te zien hoeveel kinderen in de leeftijd 7 tot en met 12 jaar anders zijn ingedeeld.
In totaal komt bij 314 van de 1531 jongens (20,5%) de BMI-klasse niet overeen met de vetpercentageklasse. Hiervan zijn 213 jongens volgens de BMI-klasse
overgeclassificeerd ten opzichte van de vetpercentageklasse, 101 jongens worden ondergeclassificeerd.
Geen enkele jongen uit de BMI-klasse ernstig ondergewicht wordt in de gelijknamige vetpercentageklasse ingedeeld. Meer dan de helft (56,6%) van de jongens uit BMI-klasse ondergewicht heeft volgens de vetpercentageBMI-klasse een normaal gewicht. Tevens is 55,8% van de jongens in de BMI-klasse overgewicht volgens de vetpercentageklasse ingedeeld op normaal gewicht.
Bij de groep jongens BMI-klasse normaal gewicht heeft 90,2% volgens de vetpercentageklasse eveneens een normaal gewicht.
In totaal komt bij 414 van de 1525 meisjes (27,1%) de BMI-klasse niet overeen met de vetpercentageklasse. Hiervan zijn 308 meisjes volgens de BMI-klasse
overgeclassificeerd ten opzichte van de vetpercentageklasse, 106 meisjes worden ondergeclassificeerd.
52,7% van de meisjes uit BMI-klasse ondergewicht heeft volgens de
vetpercentageklasse een normaal gewicht. Tevens is 52,4% van de meisjes in de BMI-klasse overgewicht volgens de vetpercentageklasse ingedeeld op normaal gewicht.
Bij de groep meisjes BMI-klasse normaal gewicht heeft 88,2% volgens de vetpercentageklasse eveneens een normaal gewicht.
Samenvattend worden de meisjes in verhouding vaker anders ingeschat dan de jongens. Bij beide groepen wordt de BMI vaker overgeclassificeerd. Verder komen de genoemde percentages bij beide geslachten ongeveer overeen. In totaal komt bij 23,8% van alle kinderen de BMI-klasse niet overeen met de vetpercentageklasse.
Tabel 3 BMI- en vetpercentageklasse jongens
Vet% klasse
Jongens 7 t/m 12 jaar BMI klasse
Ernstig ondergewicht Ondergewicht Normaal gewicht Overgewicht Ernstig overgewicht Ernstig ondergewicht 0 0 0,1% (1) 0 0 1 Ondergewicht 92,3% (12) 43,4% (36) 8,2% (93) 0 0 141 Normaal gewicht 7,7% (1) 56,6% (47) 90,2% (1029) 45,8% (103) 1,4% (1) 1181 Overgewicht 0 0 1,6% (18) 44,0% (99) 21,7% (15) 132 Ernstig overgewicht 0 0 0 10,2% (23) 76,8% (53) 76 Totaal absoluut 13 83 1141 225 69 1531 Totaal% 100% 100% 100% 100% 100%
Tabel 4 BMI- en vetpercentageklasse meisjes
Vet% klasse
Meisjes 7 t/m 12 jaar BMI klasse
Ernstig ondergewicht Ondergewicht Normaal gewicht Overgewicht Ernstig overgewicht Ernstig ondergewicht 5,9% (1) 0 0,1% (1) 0 0 2 Ondergewicht 64,7% (11) 47,2% (51) 10,1% (101) 0,4% (1) 0 164 Normaal gewicht 29,4% (5) 52,7% (57) 88,2% (883) 52,4% (140) 9,8% (13) 1098 Overgewicht 0 0 1,6% (16) 40,8% (109) 39,4% (52) 177 Ernstig overgewicht 0 0 0 6,4% (17) 50,8% (67) 84 Totaal absoluut 17 108 1001 267 132 1525 Totaal% 100% 100% 100% 100% 100%
Groen = ingedeeld in dezelfde klasse BMI/vetpercentage
Rood = ingedeeld in hogere klasse ten opzichte van vetpercentageklasse Blauw = ingedeeld in lagere klasse ten opzichte van vetpercentageklasse Vergelijking literatuur en bevindingen onderzoek
De resultaten uit het literatuuronderzoek zijn vergeleken met de bevindingen uit het cross-sectionele onderzoek. Uit de literatuur blijkt dat de BMI een goede voorspeller is voor het vetpercentage bij overgewicht en ernstig overgewicht (33). De
bevindingen uit het onderzoek bevestigen dit bij ernstig overgewicht. Echter is dit niet het geval bij overgewicht, het merendeel van deze kinderen valt in de
4. Discussie
Bij 23,8% van alle kinderen komt de BMI-klasse niet overeen met de
vetpercentageklasse. Bij de BMI-klasse ondergewicht valt zelfs meer dan de helft van de kinderen in de vetpercentageklasse normaal gewicht. Gelijke vetpercentages bij verschillende BMI-klassen zijn toe te schrijven aan de vetvrije massa. Dit heeft onder andere te maken met groei in de kindertijd.
4.1 Indeling vetpercentages
Op basis van het minimum en het maximum vetpercentage bij beide groepen werd er een overlap verwacht in het histogram (tabel 3). Figuur 1 bevestigt deze hypothese. Daarnaast is te zien dat de modus bij beide groepen rond 19% ligt. Als de BMI met het vetpercentage overeen zou komen, zou in figuur 1 te zien zijn dat de groepen elkaar meer uitsluiten. Zo omvat de BMI-klasse ondergewicht vetpercentages tot 19%. BMI-klasse normaal gewicht begint bij 19,1% vet enzovoort.
In tabel 3 en 4 is te zien dat meer dan de helft van alle jongens en meisjes uit de BMI-klasse ondergewicht valt in de vetpercentageklasse normaal gewicht. Dit zou kunnen impliceren dat deze kinderen een normaal en dus een gezond vetpercentage hebben. Aan de andere kant hebben deze kinderen in verhouding meer vet dan de kinderen die zowel volgens de BMI als de vetpercentageklasse een normaal gewicht hebben. Het vetpercentage kan immers hetzelfde zijn, maar dat kan duiden op een andere verhouding vet en vetvrije massa vanwege het verschil in lichaamsgewicht. Onderzoek zal moeten uitwijzen welke verhoudingen vetmassa en vetvrije massa gunstig of juist ongunstig zijn. Kinderen uit verschillende BMI-klassen kunnen dus soortgelijke vetpercentages hebben. Het verschil in lichaamsgewicht komt dus voort uit de vetvrije massa en betekent dat de verschillende BMI’s kunnen voortkomen uit groei in lichaamslengte en gewicht in de kindertijd (28,31,32,33).
Eveneens is meer dan de helft van alle jongens en meisjes uit de BMI-klasse overgewicht ingedeeld in de vetpercentageklasse normaal gewicht. Dat wil zeggen dat deze kinderen in verhouding tot de kinderen met een normaal gewicht minder vet hebben. Bij jongens kan dit liggen aan de hoeveelheid spier in het lichaam. Meisjes beginnen eerder met groeien, wat te maken heeft met de vetvrije massa (26,31,32). Daarnaast wijken de BMI-klasse en de vetpercentageklasse vaker van elkaar af bij meisjes dan bij jongens. Dit kan te maken hebben met het feit dat meisjes de puberteit sneller bereiken dan jongens, gemiddeld vanaf het negende levensjaar (42). In de literatuur is echter het tegenovergestelde gevonden. Hieruit blijkt juist dat bij jongens de BMI-klasse en vetpercentageklasse vaker niet overeenkomen (35). De verklaring hiervoor is onduidelijk.
4.2 BMI als maatstaf
Een van de meest voorkomende kritiekpunten op de BMI is dat de maatstaf geen goede voorspeller is voor het vetpercentage, met name bij ondergewicht (33).Dit blijkt zowel uit de literatuur als uit het cross-sectionele onderzoek. Op basis hiervan is ervan uitgegaan dat de gemiddelde vetpercentages (ondergewicht en normaal gewicht) niet significant verschillen en dus overeen kunnen komen. De uitkomst van de independent samples t-test wijst uit dat het verschil juist wel significant is. Dit zou betekenen dat de BMI wel een goede voorspeller is voor het vetpercentage van deze twee groepen. Echter is de BMI-range van normaal gewicht breder waardoor er meer kinderen in deze categorie vallen. Zo vallen 2142 kinderen in de BMI-klasse normaal gewicht en slechts 191 in de BMI-klasse ondergewicht. Dit betekent dat het minimum van de ondergewicht-klasse het gemiddelde veel meer beïnvloedt dan het minimum bij de normaal gewicht klasse, die overigens zelfs een stuk lager is (10,9% tegenover 12,7%).
4.3 Sterke kanten onderzoek
Een sterk punt is dat het onderzoek is uitgevoerd onder een groot aantal personen: wel 3056 kinderen. Dit grote aantal deelnemers verkleint de kans op het maken van een type II fout (β-fout), waarbij de hypothese wordt verworpen terwijl deze juist aangenomen moet worden. Tevens reduceert dit aantal de kans op een type I fout (α-fout), waarbij een significant verschil wordt gevonden terwijl dit niet het geval is. Daarnaast schetst dit grote aantal een goed beeld van Amsterdamse
basisschoolkinderen, aangezien in alle stadsdelen scholen zijn bezocht.
4.4 Zwakke kanten onderzoek
Het onderzoek kent een aantal zwakke punten vanuit zowel de literatuur als het cross-sectionele onderzoek.
Hoewel het totale aantal kinderen groot is, geldt dit niet voor de groep kinderen met ondergewicht. Deze groep is in vergelijking tot de groep kinderen met normaal gewicht relatief klein. Dit kan het resultaat van het onderzoek beïnvloeden.
Daarnaast zijn alleen schoolgaande kinderen meegenomen in het onderzoek, terwijl ook bij voorschoolse kinderen een stijging in de prevalentie is gevonden.
Het artikel uit de Volkskrant ‘Schoolkinderen zijn steeds vaker te licht’ beschrijft een significante stijging in het aantal kinderen met ondergewicht (43). Volgens de Stuurgroep ondervoeding is de klinische relevantie van deze bevinding beperkt. Volgens de normale verdeling gebaseerd op de Nederlandse groeidiagrammen is te verwachten dat 13,5% van de kinderen matig ondergewicht heeft. Met andere woorden 13,5% ‘mag’ een ongezond gewicht hebben en daarboven wordt het pas als een probleem gezien. Streven naar een gezond gewicht zou voorop moeten staan, een normale verdeling draagt daar niet aan bij.
Het is opvallend dat er voor overgewicht en obesitas internationale afkapwaarden voor kinderen bestaan, maar voor ondergewicht enkel nationale afkapwaarden. Oorzaken van overgewicht zijn algemeen bekend, bij ondergewicht kan het lastig zijn de oorzaak te benoemen, deze kunnen vaak ook indirect zijn.
Er zijn drie datasets gebruikt, verkregen door verschillende onderzoekers. Het is mogelijk dat de verschillende testafnemers andere criteria hebben gehanteerd bij de metingen, waardoor er variërende uitkomsten zijn verkregen. Een voorbeeld is het verschil in afronding van de lichaamslengte. In dit onderzoek is bij een lengte die 0,5 bevatte naar beneden afgerond in tegenstelling tot een voorgaand onderzoek (19). Om deze reden kunnen sommige kinderen in de verkeerde categorie zijn ingedeeld. Dit kan zo de uitkomsten van het onderzoek hebben beïnvloed.
De BIA (Bio-elektrische impedantie-analyse) is een simpele en niet-invasieve methode om de lichaamssamenstelling te meten. Toch blijkt deze methode een aantal beperkingen te hebben. Zo is voorzichtigheid geboden bij de interpretatie van het vetpercentage bij kinderen met ondergewicht en overgewicht. Het blijkt namelijk dat het vetpercentage bij overgewicht, in grotere mate bij jongens, onderschat kan worden bij gebruik van de BIA-methode. Bij kinderen met ondergewicht is de kans op overschatting van het vetpercentage juist groter (40,44,45,46). Dit kan leiden tot misclassificatie: kinderen kunnen ten onrechte in een bepaalde klasse (zoals normaal gewicht) worden ingedeeld als ze op basis van het vetpercentage worden geclassificeerd.
In het onderzoek is geen rekening gehouden met de etniciteit van de kinderen, terwijl uit verschillende onderzoeken is gebleken dat dit wel een belangrijke factor is bij verschillen in lichaamssamenstelling (36,37,38).
Het is niet duidelijk of de resultaten van het onderzoek representatief zijn voor alle kinderen in Nederland. Amsterdam kent immers een heterogene
5. Conclusie
In dit onderzoek is bestudeerd wat de verschillen zijn in vetpercentages tussen kinderen met matig ondergewicht en kinderen met een normaal gewicht in
Amsterdam en wat dit zegt over de BMI als maatstaf. Dit is gedaan naar aanleiding van de stijging in matig ondergewicht in Amsterdam.
Het verschil in het gemiddelde vetpercentage tussen de groep met ondergewicht en de groep met normaal gewicht blijkt significant te zijn. Echter zijn er veel
overeenkomende vetpercentages tussen deze groepen gevonden. Dit is te wijten aan de vetvrije massa. De BMI blijkt niet altijd een goede voorspeller voor het vetpercentage, met name bij kinderen met ondergewicht en overgewicht. De BMI-klasse normaal gewicht komt in de meeste gevallen wel overeen. Dit is toe te schrijven aan de brede range tussen de afkapwaarden van deze klasse. (Inter-)nationale afkapwaarden voor zowel de BMI ondergewicht als het vetpercentage ontbreken.
De BMI alleen geeft onvoldoende informatie om uitspraak te doen over
gezondheidsrisico’s bij ondergewicht. Wanneer de BMI wordt uitgezet tegen het vetpercentage levert dit grotendeels tegenstrijdige uitkomsten op. Kortom, de BMI zegt niks over de verdeling van vet in het lichaam, maar is een toegankelijke
maatstaf voor in de praktijk. Echter komt de weergave van verschillende BMI-meters niet altijd overeen en wordt ondergewicht niet evenveel benadrukt als overgewicht op basis van kleur.
Het vetpercentage zegt meer over overgewicht en de vetvrije massa meer over ondergewicht en normaal gewicht. De totale lichaamssamenstelling kan uitkomst bieden bij het vaststellen van gezondheidsrisico’s. De BIA-methode is echter invasiever en prijziger dan de BMI. Daarnaast is de methode minder geïnfiltreerd in de praktijk en minder betrouwbaar bij kinderen vanwege de groei.
Dit onderzoek wijst uit dat er nog onvoldoende kennis is over de oorzaken en gevolgen van de stijging van matig ondergewicht bij basisschoolkinderen in Amsterdam. Om verdere stijgingen in aantal en ernst te voorkomen, zal er meer aandacht moeten komen voor dit probleem.
6. Aanbevelingen
Een aantal punten verdient aandacht naar aanleiding van het onderzoek. Er worden aanbevelingen gedaan voor het onderzoeksveld en voor de praktijk.
Aanbevelingen voor onderzoek
Ten eerste zouden internationale afkapwaarden voor BMI ondergewicht helpen om prevalenties tussen landen beter te vergelijken en de oorzaken en gevolgen van de stijging in ondergewicht beter in kaart te brengen. Tevens zouden de
gezondheidsgevolgen/risico’s van een te hoge of te lage vetmassa en/of vetvrije massa en de verhouding daarvan onderzocht moeten worden. Hiermee kunnen vervolgens officiële afkapwaarden worden opgesteld voor vetmassa en vetvrije massa. Daarnaast is het nuttig om rekening te houden met groei bij gebruik van de BIA-methode, mogelijk door middel van een bepaalde formule.
Aanbevelingen voor de praktijk
Het is aan te bevelen om kinderen met ondergewicht volgens de BMI periodiek te monitoren en dit te combineren met kwalitatief onderzoek naar de oorzaken. Dit kan worden uitgevoerd door zorgprofessionals, zoals de GGD Amsterdam. De monitoring bestaat uit een bio-impedante meting naar de lichaamssamenstelling die op elke locatie op dezelfde wijze wordt uitgevoerd. Kwalitatief onderzoek kan bestaan uit vragenlijsten over eetgedrag die worden ingevuld door ouders/verzorgers. Bij
voorkeur wordt dit gestart op jonge leeftijd (voorschoolse kinderen) vanwege de hoge prevalentie ondergewicht binnen deze groep. Door kinderen in de tijd te volgen kan bijvoorbeeld ondervoeding eerder worden erkend en gediagnosticeerd.
Om de ernst van ondergewicht te belichten, moeten een aantal stappen worden ondernomen. Er moet op worden toegezien dat alle leefstijlinterventies voor kinderen zijn gefocust op gezondheid en niet enkel op gewicht. Alle online BMI-meters zullen met elkaar overeen moeten komen. Daarnaast zal ondergewicht in de meter net zozeer benadrukt moeten worden als overgewicht en obesitas. Een voorbeeld is te zien in bijlage 5.
Door middel van monitoring en het belichten van ondergewicht, zal er meer informatie beschikbaar zijn voor onderzoek en meer aandacht komen voor het onderwerp. Hiermee kan naderhand, indien nodig, gerichter preventie worden opgezet. Dit is immers lastig wanneer de oorzaken onduidelijk zijn.
Door middel van voorlichtingen worden zorgprofessionals geïnstrueerd om kinderen te monitoren. Dit gebeurt aan de hand van een poster (bijlage 5).
Referentielijst
1. Jeugdgezondheidszorg 4-12 jaar. GGD Amsterdam. 2017 maart 7. http://www.ggd.amsterdam.nl/jeugd/jeugdgezondheidszorg/
2. Lengte en gewicht van personen, ondergewicht en overgewicht; vanaf 1981.Centraal Bureau voor de Statistiek. 2016 april 5.
http://statline.cbs.nl/StatWeb/publication/?DM=SLNL&PA=81565NED
3. Franssen SJ, Wal MF van der, Jansen P, Eijsden M van. Onder- en
overgewicht bij Amsterdamse kinderen. Ned tijdschr geneeskd. 2015;159:1.
4. Heb ik een gezond gewicht? Voedingscentrum.
http://www.voedingscentrum.nl/nl/mijn-gewicht/heb-ik-een-gezond-gewicht.aspx
5. Het aantal kinderen met ondergewicht neemt toe. Stuurgroep ondervoeding. http://www.stuurgroepondervoeding.nl/no-categories/het-aantal-kinderen-met-ondergewicht-neemt-toe
6. Overgewicht. Nederlands Jeugdinstituut. http://www.nji.nl/Overgewicht
7. Ondergewicht geen groot probleem in Amsterdam. Huisartsenkring Amsterdam/Almere. 2015 November 16.
https://amsterdam-almere.lhv.nl/actueel/nieuws/ondergewicht-geen-groot-probleem-amsterdam
8. Voedingscentrum. Encyclopedie. Ondervoeding.
http://www.voedingscentrum.nl/encyclopedie/ondervoeding.aspx
9. Kool M. Het kind met (te) laag gewicht. Huisarts en Wetenschap. 2016 maart 3;138.
10. Everink I, Maaskant MA, Knijff-Raevens AGM van, Schrojenstein Lantman-de Valk HMJ van, Buntinx WHE. Overeenstemming tussen antropometrische methoden voor de bepaling van gewichtsstatus. Tsg. 2010;88(4):193.
11. Buuren S van. Afkapwaarden van de ‘body-mass index’ (BMI) voor ondergewicht van Nederlandse kinderen. Ned tijdschr geneeskd. 2004;148:1967.
12. Roede MJ, Wieringen JC van. Growth diagrams 1980: Netherlands third nation-wide survey. Tijdschr Soc Gezondheidsz 1985;63
13. Fredriks AM, Buuren S van, Burgmeijer RJ, Meulmeester JF, Beuker RJ, Brugman E, et al. Continuing positive secular growth change in the Netherlands 1955-1997. Pediatr Res 2000;47:316-23.
14. Informatorium voor voeding en diëtetiek. Groei, groeistudies en
groeidiagrammen in Nederland. Bohn Stafleu van Loghum. 2012:182-4.
http://www.voedingscentrum.nl/nl/mijn-gewicht/heb-ik-een-gezond-gewicht/bmi-meter.aspx
16. MAMBO: Meten Amsterdamse Motoriek Basisonderwijs. Hogeschool van Amsterdam. 2016 Oktober 11.
http://www.hva.nl/kc-bsv/projecten/content/projecten-algemeen/monitoring-gezonde-ontwikkeling-kinderen.html
17. Gewichtsmanagement. Hogeschool van Amsterdam. 2017 Februari 14.
http://www.hva.nl/kc-bsv/gedeelde-content/lectoraten/lectoraat-gewichtsmanagement/lectoraat-gewichtsmanagement.html
18. Aanpak Gezond Gewicht. Gemeente Amsterdam. 2017 Februari 24.
https://www.amsterdam.nl/bestuur-organisatie/organisatie/sociaal/onderwijs-jeugd-zorg/amsterdamse-aanpak/programma/
19. Bacaksiz B, Prins A. Lichaamssamenstelling bij kinderen beoordelen. Wat is de beste methode om lichaamssamenstelling te beoordelen om kinderen met ondergewicht en overgewicht tijdig te signaleren? Hogeschool van
Amsterdam. Januari 2017.
20. El Harrak I, Oosterling AL. Optimalisering van de beoordeling van
voedingsstatus bij kinderen. Zou een groeicurve op basis van de vetvrije massa (index) kunnen helpen? Hogeschool van Amsterdam. Juni 2016.
21. Poos MJJC, Verweij A, Eysink PED. Afkapwaarden BMI kinderen en jongeren. Toolkit regionale VTV. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. 28 april 2010.
http://www.toolkitvtv.nl/inhoud/indicatoren-en- bronnen/gezondheidsdeterminanten/afkapwaarden-bmi-kinderen-en-jongeren/#reference_10429
22. Voorbeeld Independent Samples T-Test. SPSS Handboek. https://spsshandboek.nl/independent_samples_t-test/
23. Obesity and overweight. World Health Organization. 2016. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/
24. Bohn Stafleu van Loghum. Informatorium voor Voeding en Diëtetiek: Voedingsleer. eerste druk. Houten: Springer Media; 2013. p. 83-5.
25. Kok P , Seidell JC , Meinders AE . The value and limitations of the body mass index (BMI) in the assessment of the health risks of overweight and obesity. Ned tijdschr geneeskd. 2004;148:2379-82.
26. Haroun D, Croker H, Viner RM, Williams JE, Darch TS, Fewtrell MS, Eaton S, Wells JCK. Validation of BIA in Obese Children and Adolescents and Re-evaluation in a Longitudinal Study. 2009;17:2245-50.
27. Wells JC. A Hattori chart analysis of body mass index in infants and children. Int J Obes Relat Metab Disord. 2000 Mar;24:325-9.
29. BMI-meter. Voedingscentrum.
http://www.voedingscentrum.nl/nl/mijn-gewicht/heb-ik-een-gezond-gewicht/bmi-meter.aspx
30. Flegal KM, Tabak CJ, Ogden CL. Overweight in children: definitions and interpretation. Health Educ Res. 2006 Dec;21:755-60.
31. David S. Freedman, PhD and Bettylou Sherry. The Validity of BMI as an Indicator of Body Fatness and Risk Among Children. Pediatrics.
2009;124;S23.
32. Maynard LM, Wisemandle W, Roche AF, Chumlea WC, Guo SS, Siervogel RM. Childhood body composition in relation to body mass index.
Pediatrics. 2001 Feb;107:344-50.
33. Freedman DS, Wang J, Maynard LM, Thornton JC, Mei Z, Pierson Jr RN, Dietz WH, Horlick M. Relation of BMI to fat and fat-free mass among children and adolescents. International Journal of Obesity. 2005;29:1–8.
doi:10.1038/sj.ijo.0802735
34. Widhalm K, Schönegger K, Huemer C, Auterith A. Does the BMI reflect body fat in obese children and adolescents? A study using the TOBEC method. Int J Obes Relat Metab Disord. 2001 Feb;25:279-85.
35. Van Binsbergen JJ, Langens FNM, Dapper ALM, Van Halteren MM, Glijsteen R, Cleyndert GA, Mekenkamp-Oei SN, Van Avendonk MJP. NHG Standaard Obesitas. Huisarts Wet 2010:53:609-25.
36. Kruizenga H, Wierdsma N. Zakboek diëtetiek. Eerste druk. Amsterdam: VU University Press; 2014. p. 29.
37. Dudeja V, Misra A, Pandey RM, Devina G, Kumar G, Vikram NK. BMI does not accurately predict overweight in Asian Indians in northern India. Br J Nutr. 2001 Jul;86:105-12.
38. Deurenberg P, Yap M, van Staveren WA. Body mass index and percent body fat: a meta analysis among different ethnic groups. Int J Obes Relat Metab Disord. 1998 Dec;22:1164-71.
39. Fahad Razak, Sonia S. Anand, Harry Shannon, Vladimir Vuksan, Bonnie Davis, Ruby Jacobs, Koon K. Teo, Matthew McQueen, Salim Yusuf. Defining Obesity Cut Points in a Multiethnic Population. 2007;115:2111-2118.
40. Larsson B, Svärdsudd K, Welin L, Wilhelmsen L, Björntorp P, Tibblin G. Abdominal adipose tissue distribution, obesity, and risk of cardiovascular disease and death: 13 year follow up of participants in the study of men born in 1913. Br Med J (Clin Res Ed). 1984 May 12;288:1401-4.
41. Scheefheid. Hulp bij onderzoek.
https://hulpbijonderzoek.nl/online-woordenboek/scheefheid/
42. Puberteit bij meisjes. Medicinfo encyclopedie. 2007. https://encyclopedie.medicinfo.nl/puberteit-bij-jongens
43. Visser E. de. Schoolkinderen zijn steeds vaker te licht. De Volkskrant. 2015 Oktober 31.
http://www.volkskrant.nl/binnenland/schoolkinderen-zijn-steeds-vaker-te-licht~a4174874/(suppl):1-34.
44. Lazzer S, Bedogni G, Agosti F, De Col A, Mornati D, Sartorio A. Comparison of dual-energy X-ray absorptiometry, air displacement plethysmography and bioelectrical impedance analysis for the assessment of body composition in severely obese Caucasian children and adolescents.
45. Okasora K, Takaya R, Tokuda M, Fukunaga Y, Oguni T, Tanaka H, Konishi K, Tamai H. Comparison of bioelectrical impedance analysis and dual energy X-ray absorptiometry for assessment of body composition in children. Pediatr Int. 1999 Apr;41:121-5.
46. Eisenkölbl J, Kartasurya M, Widhalm K. Underestimation of percentage fat mass measured by bioelectrical impedance analysis compared to dual energy X-ray absorptiometry method in obese children. Eur J Clin Nutr. 2001
Jun;55:423-9.
47. Onderzoek, Informatie en Statistiek. Feiten en Cijfers: Stand van de bevolking. Gemeente Amsterdam.
https://www.ois.amsterdam.nl/feiten-en-cijfers/#stand-van-de-bevolking
Bijlagen
Bijlage 2. Afkapwaarden vetpercentage
Leeftijd Ernstig
ondergewicht
Ondergewicht Overgewicht Ernstig
overgewicht 6 jaar 12,80 16,20 23,00 26,40 7 jaar 10,98 16,16 26,52 31,70 8 jaar 11,52 16,23 25,65 30,36 9 jaar 11,01 16,08 26,22 31,29 10 jaar 10,09 15,83 27,31 33,05 11 jaar 9,08 15,56 28,52 35,00 12 jaar 8,91 14,49 25,65 31,23
Afkapwaarden vetpercentages meisjes 6-12 jaar
Leeftijd Ernstig
ondergewicht
Ondergewicht Overgewicht Ernstig
overgewicht 6 jaar 14,04 18,26 26,70 30,92 7 jaar 15,44 19,48 27,56 31,60 8 jaar 13,38 18,84 29,76 35,22 9 jaar 14,56 19,61 29,71 34,76 10 jaar 13,19 18,93 30,41 36,15 11 jaar 13,35 18,86 29,88 35,39 12 jaar 15,59 20,61 30,65 35,67
Bijlage 3. Weergave BMI-meter
Bijlage 4. Uitkomst independent samples t-test
Group StatisticsBMI-klasse N Mean Std. Deviation Std. Error Mean
Vetpercentage Ondergewicht 191 18,144 2,4626 ,1782
Normaal gewicht 2142 20,829 3,1369 ,0678
Independent Samples Test
Vetpercentage
Levene's Test for Equality of
Variances t-test for Equality of Means
F Sig. t df Sig. (2-tailed) Mean Difference Std. Error Difference 95% Confidence Interval of the Difference Lower Upper Equal variances assumed 12,068 ,001 -11,515 2331 ,000 -2,6846 ,2331 -3,1418 -2,2274 Equal variances not assumed -14,082 248,495 ,000 -2,6846 ,1906 -3,0601 -2,3092
