tijdens de eerste twee weken van
ziekenhuis-opname na het doormaken van een CVA:
EEN SYSTEMATISCHE REVIEW
Daniëlle Wensveen, Lieve van der Wouden 2014217, mei 2014
Academisch Medisch Centrum Hogeschool van Amsterdam Bachelor opleiding Voeding en Diëtetiek
Auteurs: Daniëlle Wensveen, d.j.m.wensveen@gmail.com Lieve van der Wouden, lvanderwouden@gmail.com Afstudeerproject: 2014217
Opdrachtgever: G.M. van der Werf, dr. E.B. Haverkort
Afdeling: Diëtetiek
Academisch Medisch Centrum Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam Docentbegeleider: dr. M. de Bos Kuil, A.S.J. Broers
Hogeschool van Amsterdam
Dr. Meurerlaan 8, 1067 SM Amsterdam
tijdens de eerste twee weken van
ziekenhuis-opname na het doormaken van een CVA:
Voorwoord
Deze scriptie is geschreven ter afronding van de opleiding Voeding en Diëtetiek aan de Hogeschool van Amsterdam. De scriptie en de bijbehorende systematische review komen voort uit het aanbod wat we hebben gekregen van het AMC om onderzoek te doen voor de afdeling Diëtetiek.
Wij maken graag gebruik van de gelegenheid om onze begeleiders en opdrachtgevers uit het AMC te bedanken. Miriam van der Werf voor het mooie en interessante onderwerp en Liesbeth Haverkort voor de feedback en deskundige begeleiding. Daarnaast willen wij drs. Minse de Bos Kuil bedanken voor de motiverende woorden en bruikbare feedback. Annita Broers, onze begeleidster in het eerste semester, willen wij ook graag bedanken voor de bruikbare feedback en goede begeleiding.
Als laatste bedanken wij onze vrienden en familie voor de belangstelling en medewerking die zij gedurende de afstudeerperiode hebben gegeven.
Daniëlle Wensveen en Lieve van der Wouden Amsterdam, juni 2014
Afkortingen
ASPEN = American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
BEE = basal energy expenditure (basaalmetabolisme)
CBO = Centraal BegeleidingsOrgaan (een Nederlands
kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg)
CVA = cerebrovasculair accident
HB = Harris en Benedict formule
HCVA = hemorrhagisch CVA
IC = indirecte calorimetrie
ICVA = ischemisch CVA
NIHSS = National Institutes of Health stroke scale
PRISMA = preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses
REE = resting energy expenditure (rustmetabolisme/
energieverbruik in rust)
SAB = subarachnoïdale bloeding
Samenvatting
Achtergrond
Een CVA is geassocieerd met (een verhoogd risico op) ondervoeding. Derhalve is een nauwkeurige energie- en eiwitinname naar de juiste behoefte van CVA-patiënten tijdens de eerste weken na het CVA van groot belang. In deze scriptie is nagegaan wat de energie- en eiwitbehoefte is van CVA-patiënten tijdens ziekenhuisopname gedurende de eerste twee weken na het doormaken van een CVA en in hoeverre er sprake is van verschillende energie- en eiwitbehoeften binnen de volgende subgroepen: wel- en niet-bedlegerige patiënten, obesen en ondervoeden ten opzichte van patiënten met een BMI binnen de normale range, patiënten ouder dan 65 jaar ten opzichte van jongere patiënten en patiënten met een ernstig CVA ten opzichte van patiënten met een minder ernstig CVA.
Methode
Tot en met december 2013 is er systematisch gezocht naar literatuur in de elektronische databanken: PubMed, Cochrane Library, EMBASE en CINAHL. Alle Engels- en Nederlandstalige studies waarin de energie- en/of eiwitbehoefte van in het ziekenhuis opgenomen CVA-patiënten werd gemeten, onderzocht of waarin hierover onderbouwd advies wordt gegeven, zijn geïncludeerd. Voor de rapportage is de lijst van de PRISMA verklaring gebruikt. In verband met de grote heterogeniteit van de studies was kwantitatieve pooling onmogelijk en is deze scriptie beperkt tot een kwalitatieve samenvatting.
Resultaten
Achttien studies zijn uiteindelijk geselecteerd voor deze systematische review. Deze studies zijn
gepubliceerd tussen 1987 en 2011. De gemeten energiebehoefte lijkt overeen te komen met de geschatte behoefte aan de hand van diverse formules met een toeslag van 10-30%. Over de eiwitbehoefte kan geen uitspraak gedaan worden gezien de minimale bewijskracht van de gevonden studies. Er is geen verschil in energiebehoefte tussen verschillende typen CVA. Er is onduidelijkheid over het verschil in energie- en eiwitbehoefte binnen de overige subgroepen vanwege het geringe aantal studies.
Conclusie
In verband met de grote spreiding van resultaten binnen en tussen verschillende studies wordt indirecte calorimetrie aanbevolen om de individuele energiebehoefte te bepalen. Meer onderzoek van hoge kwaliteit is nodig om de energie- en eiwitbehoefte van (subgroepen) CVA-patiënten te kunnen bepalen.
Sleutelwoorden
: CVA, Energiebehoefte, Eiwitbehoefte, Patiënten, Systematische reviewAbstract
Background
Suffering a stroke is associated with (an increased risk of ) malnutrition. Therefore, an accurate energy and protein intake to the appropriate requirement of stroke patients during the first weeks after the stroke is of great importance. This systematic review examined the energy and protein requirements of stroke patients during the first two weeks after suffering a stroke during hospitalization and the extent to which there is a different energy and protein requirement within the following subgroups of patients: bedridden patients compared to not-bedridden patients, obese and undernourished patients compared to patients with a BMI within the normal range, patients older than 65 years compared to younger patients and patients with severe stroke compared to patients with less severe stroke.
Method
Until December 2013 we searched the following electronic databases: PubMed, Cochrane Library, EMBASE and CINAHL. All studies published in English or Dutch in which the energy and/or protein requirements of hospitalized stroke patients was measured, investigated or in which substantiated advice was given, were included. For reporting, the list of the PRISMA statement was used. Because of the great heterogeneity of the studies, no meta-analysis could be performed. This systematic review therefore is a qualitative summary.
Results
The measured energy requirement seems to correspond with the estimated need by using various formulas for basal metabolism and an addition of 10-30%. No statement can be made on the protein requirement given the limited evidence. There is no difference in energy requirement between
different types of stroke. There is confusion and lack of research on the difference in energy and protein requirements in the other subgroups.
Conclusion
Due to the large variability of results within and between the studies, indirect calorimetry is recommended to determine the individual energy requirement. More high quality research is needed to determine the energy and protein requirements of (subgroups of) stroke patients.
Inhoudsopgave
1. Inleiding 9 2. Doelstelling en probleemstelling 11 3. Achtergrond 13 4. Methoden 21 5. Resultaten 25 6. Discussie 31 7. Conclusie 35 Referenties 37Bijlage I: Zoekstrategie PubMed 43
Bijlage II: Zoekstrategie Cochrane 45
Bijlage III: Zoekstrategie CINAHL 47
Bijlage IV: Zoekstrategie EMBASE 49
Bijlage V: Indeling van methodologische kwaliteit
van individuele studies 51
Bijlage VI: Niveau bewijskracht van de conclusie 53
Bijlage VII: Overzicht geïncludeerde studies 54
1. Inleiding
Het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam is een van de acht academische ziekenhuizen in Nederland. Jaarlijks worden hier 56.000 patiënten opgenomen. Op de afdeling neurologie worden veel patiënten opgenomen in verband met een cerebrovasculair accident (CVA), ook wel een beroerte genoemd. Deze patiëntengroep is erg heterogeen: de uitgangstoestand voor het krijgen van een CVA varieert van jong en gezond tot hoogbejaard met veel comorbiditeit. CVA-patiënten zijn in de acute fase vaak een periode bedlegerig en ontwikkelen vaak complicaties. Om het risico op complicaties te verkleinen en een zo goed mogelijk herstel van de patiënten te kunnen waarborgen is het belangrijk dat ondervoeding wordt voorkomen. Veel patiënten die in het AMC zijn opgenomen na een CVA worden gevoed met sondevoeding, als gevolg van slikproblemen of onvoldoende inname door andere complicaties. Op deze manier wordt geprobeerd de patiënten toch van voldoende voedingsstoffen te voorzien.
In het huidige voedingsbeleid van het AMC wordt wat betreft de energiebehoefte bij CVA-patiënten op de verpleegafdelingen uitgegaan van de formule van Harris en Benedict uit 1984,1 met een toeslag van 30%.2
Op de intensive care unit in het AMC wordt uitgegaan van 23 kcal per kilogram lichaamsgewicht. Wat betreft de eiwitbehoefte wordt uitgegaan van 1,2-1,7 gram eiwit per kilogram lichaamsgewicht per dag.3,4 Bij patiënten met comorbiditeit wordt er soms van een lagere behoefte uitgegaan.
Een voorbeeld daarvan zijn patiënten met nierinsufficiëntie waarbij 1,0 gram per kilogram wordt
aangehouden. Zowel de eiwit- als energiebehoefte wordt gecorrigeerd naar een BMI van 27 bij patiënten met een BMI hoger dan 27. Bij ondergewicht wordt niet gecorrigeerd. Toch verliezen de patiënten vaak veel gewicht tijdens hun opname waarbij de algehele conditie achteruit gaat en ontwikkelen de patiënten complicaties zoals decubitus, pneumonie. Hierdoor is bij de afdeling diëtetiek in het AMC de vraag ontstaan of de huidige aanname van energie- en eiwitbehoefte bij deze patiëntengroep juist is.
Het is nog onduidelijk wat precies de energie- en eiwitbehoefte is gedurende ziekenhuisopname na een CVA. Er bestaat (nog) geen specifieke dieetbehandelingsrichtlijn voor CVA-patiënten. De artsenwijzer diëtetiek bevat bijvoorbeeld wel een richtlijn voor neurologische aandoeningen, maar hierin staat geen richtlijn voor energie- en eiwitbehoefte genoemd. Hierdoor verschilt de informatie over energie- en eiwitbehoefte tussen verschillende ziekenhuizen in verschillende landen. Ook is het onduidelijk of de energie- en eiwitbehoefte verschilt tussen subgroepen CVA-patiënten. Dit is de aanleiding geweest voor het schrijven van deze afstudeeropdracht, aangeboden door de afdeling diëtetiek van het AMC.
Door middel van een literatuurstudie kan worden onderzocht wat er (internationaal) bekend is over de energie- en eiwitbehoefte van CVA-patiënten tijdens de ziekenhuisopname, zodat het voedingsbeleid in het AMC bij deze patiëntengroep mogelijk kan worden geoptimaliseerd.
Doelstelling en
probleemstelling
2. Doelstelling en probleemstelling
Doelstelling
Het doel is via literatuuronderzoek te achterhalen wat de optimale energie- en eiwitbehoefte is van CVA-patiënten tijdens de eerste twee weken van ziekenhuisopname. Afhankelijk van de uitkomst van het onderzoek kan een aanbeveling worden gedaan aan de diëtisten in het AMC om het voedingsbeleid te herzien of te behouden.
Probleemstelling
De probleemstelling van dit onderzoek is als volgt: Wat is de energie- en eiwitbehoefte van CVA-patiënten, gedurende de eerste twee weken van ziekenhuisopname?
De probleemstelling kan opgesplitst worden in de volgende vragen:
- Wat is de energiebehoefte van CVA-patiënten gedurende de eerste twee weken van ziekenhuisopname?
- Wat is de eiwitbehoefte van CVA-patiënten gedurende de eerste twee weken van ziekenhuisopname?
- Is er een verschil in energie- en eiwitbehoefte tussen verschillende subgroepen CVA-patiënten? Hierbij worden de volgende subgroepen vergeleken:
• Bedlegerige patiënten ten opzichte van niet-bedlegerige patiënten.
• Obese en ondervoede patiënten ten opzichte van patiënten met een normale BMI.
• Patiënten met een minder ernstig CVA ten opzichte van patiënten met een ernstiger CVA, bijvoorbeeld uitgedrukt in scores van de National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS).
• Patiënten met een leeftijd van 18-65 jaar ten opzichte van patiënten met een leeftijd boven de 65 jaar.
3. Achtergrond
Typen CVA
Een CVA betekent letterlijk een ongeluk (accident) van de bloedvaten (vasculair) van de hersenen (cerebrum). Een CVA wordt gekenmerkt door een onderbreking van de bloedtoevoer naar de hersenen. Hierdoor krijgt een deel van de hersenen onvoldoende zuurstof en kan daardoor afsterven. Een CVA kan onderverdeeld worden in twee subtypen: een ischemisch CVA (herseninfarct) of een hemorragisch CVA (hersenbloeding).5,6
Ischemisch CVA
Een ischemisch CVA wordt veroorzaakt door een obstructie van een hersenbloedvat, waardoor de bloedstroom wordt onderbroken. In 50% van de gevallen is dit het gevolg van lokale cerebrale trombose: het ontstaan van een bloedstolsel (trombus) in een slagader van de hersenen, dat vervolgens zorgt voor een blokkade. Bij de andere 50% is er sprake van cerebrale embolisatie. Dit houdt in dat een embolus (een bloedstolsel of soms een stukje weefsel of een luchtbel) elders in het lichaam in de bloedcirculatie terecht komt en vervolgens wordt meegevoerd naar de hersenen, waar het uiteindelijk een blokkade voor een hersenbloedvat vormt.5,6
Hemorragisch CVA
Bij een hemorragisch CVA wordt de bloedstroom naar de hersenen onderbroken door het scheuren van een beschadigd of verzwakt bloedvat. Dit veroorzaakt een bloeding in of rond de hersenen. Bij een intracerebrale bloeding is er sprake van een bloeding in het hersenweefsel en bij een subarachnoïdale bloeding is er sprake van een bloeding in de ruimte tussen de hersenvliezen, net onder de schedel.5,6
Oorzaken en risicofactoren
Een CVA is een cardiovasculaire aandoening en wordt meestal veroorzaakt door hoge bloeddruk, atherosclerose en cardiale embolieën.5,7 De risicofactoren voor een cardiovasculaire aandoening zijn:
roken, alcoholabuses, diabetes mellitus, boezemfibrilleren, hartaandoeningen, verhoogde leeftijd, hyperlipidemie, obesitas en glucose-intolerantie.5
Prevalentie, incidentie en sterfte
Een CVA is in Nederland bij vrouwen op dementie na de meest voorkomende doodsoorzaak, bij mannen is een CVA na longkanker, coronaire hartziekten en chronisch obstructieve longziekte (COPD) de meest voorkomende doodsoorzaak. Volgens een schatting op basis van vijf huisartsenregistraties was de prevalentie van mensen met een gediagnosticeerde CVA op 1 januari 2007 in Nederland 191.000. De incidentie van ongeveer 35.600 dat jaar brengt de jaarprevalentie op 226.600. Het aantal ziekenhuis-opnamen vanwege een CVA was in 2010 42.628, met een gemiddelde opnameduur van 8,8 dagen.7
Er is geen duidelijke trend in aantal ziekenhuisopnamen met betrekking tot CVA’s.
De gemiddelde opnameduur is sinds 1980 met meer dan de helft afgenomen, met vooral afname in de periode 2001-2007. De prevalentie is toegenomen en zal de komende jaren naar verwachting sterk stijgen op basis van demografische kenmerken, omdat de gemiddelde leeftijd zal stijgen. Leeftijd is de belangrijkste risicofactor voor het optreden van een CVA: hoe ouder iemand is, hoe groter de kans op een CVA. Ongeveer 75% van het CVA’s betreft een ischemisch CVA, 15% betreft een intracerebrale bloeding en 5% betreft een subarachnoïdale bloeding.7 De overige 5% wordt geclassificeerd als ‘overige beroertes’,
welke worden veroorzaakt door zeldzame afwijkingen.7
Hoewel de sterfte aan een beroerte de afgelopen decennia sterk is gedaald, blijft er een hoog risico op sterfte na het krijgen van een CVA. Bij een hemorragisch CVA is de kans op overlijden binnen de eerste maand hoger dan bij een ischemisch CVA. De kans op sterfte binnen 28 dagen is na een intracerebrale bloeding het grootst: 49% voor mannen en 48% voor vrouwen. Van het hemorragisch CVA is bij de subarachnoïdale bloeding deze kans voor mannen en vrouwen respectievelijk 35% en 37%, en na een ischemisch CVA 21% en 24%. Hierbij neemt de kans op sterfte toe met het toenemen van de leeftijd. De oorzaken van het overlijden kort na de beroerte zijn meestal de directe gevolgen van de hersenschade of bijkomende hartproblemen. Andere complicaties waaraan CVA-patiënten kunnen overlijden zijn longontstekingen, longembolieën, decubitus, uitdroging, nierfunctiestoornissen en blaasontsteking.7
Patiëntengroep
CVA-patiënten zijn op veel gebieden erg verschillend. De uitgangstoestand vóór het krijgen van een CVA varieert van jong en gezond tot hoogbejaard met veel comorbiditeit. Veel patiënten zijn na het optreden van het CVA enige tijd bedlegerig als gevolg van functieverlies van de ledematen, maar sommige
patiënten kunnen wel direct of na een paar dagen weer mobiliseren. Ook is er verschil in het soort CVA en de ernst van het CVA.
Ernst CVA
De mate van ernst van een CVA kan sterk verschillen en wordt bepaald door de gevolgen ervan voor het functioneren van de patiënt. De National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) is een gevalideerde en veel gebruikte methode om de ernst van een CVA te kunnen bepalen.8-11 Dit meetinstrument
bestaat uit vijftien verschillende items om neurologische kenmerken te beoordelen, waaronder het niveau van bewustzijn en aandacht, zicht, motorische en sensorische functies, nalatigheid en taal- en spraakproductie. De som van de scores voor de aparte items geeft een totale score die de ernst van het CVA aangeeft. Deze score kan variëren van 0 tot 42, waarbij een hogere score staat voor een ernstiger CVA.8,10 Een studie van Adams (1999) toont aan dat minder dan 20% van de patiënten met een NIHSS
score van 15 of hoger uiteindelijk optimaal herstelt.Bij ongeveer 40% van de patiënten met een NIHSS score van 16 tot 22 en 90% van de patiënten met een score van 4 tot 6 is het herstel na 3 maanden goed of zeer goed.11 In een review van Muir (1996), waarin de NIHSS is vergeleken met andere CVA
beoordelingsschalen (Canadian Neurological Scale, Middle Cerebral Artery Neurological Score en Guy’s prognostic score), blijkt de NIHSS het beste meetinstrument om de functionele uitkomst van CVA-patiënten na drie maanden te voorspellen en om te gebruiken bij de vergelijking van behandelgroepen tijdens een nulmeting.9 Ook is aangetoond dat de NIHSS bij alle typen CVA gebruikt kan worden
(ischemisch CVA, intracerebrale bloeding en subarachnoïdale bloeding). De NIHSS score is de sterkst bepalende factor voor sterfte tijdens ziekenhuisopname, ook meer bepalend dan het type CVA.12
Andere veelgebruikte instrumenten om de ernst van neurologische aandoeningen te bepalen zijn de Glasgow Coma Scale (GCS) en de Acute Physiology and Chronic Health Evaluation ll (APACHE ll) score.13,14 De GCS meet de beste motorische, verbale en oogrespons. Een lagere score geeft een grotere
ernst van de aandoening weer. De APACHE ll bevat dezelfde componenten, en bestaat daarnaast uit nog elf andere fysiologische variabelen, leeftijd en een chronische gezondheidsevaluatie. Hierbij geldt hoe hoger de score, hoe ernstiger de aandoening.13,14 Deze instrumenten meten de mate van bewustzijn
van een patiënt en houden geen rekening met focale neurologische uitval, zoals dysfasie, wat de score voor verbale respons zou kunnen beïnvloeden. Volgens een onderzoek van Weir (2003) is de verbale component echter ook bij patiënten met dysfasie van prognostische waarde en is de GCS een geschikt instrument om de ernst van een CVA te bepalen.14 De GCS en de APACHE ll blijken volgens een review
van Weingarten (1994) even goed de mortaliteit tijdens ziekenhuisopname te voorspellen, terwijl de GCS sneller en goedkoper is in het gebruik en daardoor de voorkeur heeft.13 Bij een subarachnoïdale bloeding
wordt de Hunt-Hess score vaak gebruikt om de klinische ernst van letsel aan te duiden. Hierbij worden patiënten aan de hand van een aantal neurologische kenmerken ingedeeld in een van de vijf categorieën, waarbij een hogere categorie (score) een grotere ernst van de klinische situatie aanduidt met een hogere voorspelde mortaliteit.15
De grote variatie in beoordelingsschalen voor het meten van de ernst van een CVA maakt het moeilijk om verschillende onderzoeken met elkaar te vergelijken. Dit is een aandachtspunt bij het onderzoeken van de energie- en eiwitbehoefte bij patiënten met verschillende mate van ernst van het CVA.
Complicaties
Een CVA is een aandoening met een grote ziektelast. De consequenties van een CVA hangen grotendeels af van het type CVA, de locatie en de omvang van de hersenschade. Bij het grootste deel van de patiënten is er direct na het CVA sprake van uitval van ten minste één van de ledematen. Andere complicaties die kunnen ontstaan na een CVA zijn balansstoornissen, communicatiestoornissen, dysfagie, sensitiviteitsstoornissen, visuele stoornissen, incontinentie, confusie, cognitieve functiestoornissen, amnesie, concentratiestoornissen, vermoeidheid, emotionele instabiliteit, hartklachten, epileptische aanvallen, infecties, koorts, pijn, pneumonie, decubitus, trombose en psychologische complicaties zoals depressies.5,16,17 Dysfagie is een belangrijke complicatie die kan zorgen voor een langere
ziekenhuisopname door het ontstaan van aspiratiepneumonie, dehydratie en ondervoeding. Ook kan het op lange termijn zorgen voor een afkeer van voeding met aangepaste consistenties en
de hierdoor ontstane beperkingen in het dieet: niet alle producten zijn aan te passen in consistentie.5
Bij sommige patiënten zijn er blijvende complicaties, maar bij andere patiënten is er uiteindelijk een goed herstel.6
Ondervoeding
Het krijgen van een CVA is geassocieerd met een hoog risico op ondervoeding.18–22 Een review van Foley
(2009) laat zien dat schattingen van de prevalentie van ondervoeding bij CVA-patiënten in achttien studies variëren van 6,1% tot 62%, afhankelijk van de gebruikte meetmethode.19 Ook is aangetoond dat
ondervoeding en het risico op ondervoeding toeneemt tijdens de ziekenhuisopname bij patiënten met een CVA.20–22 Verschillende factoren dragen hieraan bij, zoals een verminderde eetlust door de ziekte
of gebruikte medicatie, hogere voedingsbehoefte door de ziekte zelf, het niet halen van de behoefte door complicaties zoals dysfagie, aangezichtsverlamming, functieverlies van de armen als gevolg van hemiplegie of hemiparese en het ontstaan van infecties. Met een hogere behoefte door de ziekte zelf wordt de hypermetabole toestand van het lichaam bij ziekte bedoeld. Ook communicatieproblemen kunnen tot een verminderde voedingsinname leiden: door problemen met taal (afasie) of spraak
(dysartrie) kunnen patiënten bijvoorbeeld niet goed aangeven wanneer ze honger of dorst hebben of wat de voedingsvoorkeuren zijn. Verder kan het zijn dat patiënten niet goed begrijpen wat er gezegd wordt en dan ‘ja’ of ‘nee’ antwoorden op iets wat ze niet begrepen hebben. Tenslotte kunnen patiënten met visuele stoornissen bijvoorbeeld producten niet herkennen (agnosie) of maar de helft van het bord zien (hemianopsie), waardoor ze ook maar de helft eten.5,6,18,23,24
Ondervoeding tijdens ziekenhuisopname na een CVA is geassocieerd met een langere opnameduur en een hogere prevalentie van dysfagie en andere complicaties.5,18,22,25,26 Het is daarom belangrijk om
direct na het optreden van het CVA een goed voedingsbeleid te hanteren om te zorgen voor een goede voedingstoestand en daarmee ondervoeding bij deze patiëntencategorie te voorkomen en behandelen. Wanneer het patiënten (ondanks eventuele hulp en aangepaste consistenties) niet lukt om met orale voeding aan de voedingsbehoefte te voldoen wordt sondevoeding gegeven. Om een juist voedingsbeleid te kunnen hanteren is het belangrijk om de energie- en eiwitbehoefte te weten, zodat ervoor kan worden gezorgd dat de inname deze behoefte dekt.
Niet alleen ondervoeding, maar ook overvoeding brengt gezondheidsrisico’s met zich mee en kan zorgen voor een hogere mortaliteit.27,28 Overvoeding komt het meeste voor bij patiënten met een
combinatie van verschillende toedieningswegen van voeding, met name de combinatie sondevoeding en orale voeding. De hoeveelheid sondevoeding wordt dan niet goed aangepast op de toenemende hoeveelheden orale voeding.29
Energiebehoefte
De energiebehoefte wordt bepaald door de totale hoeveelheid energie die het lichaam per dag verbruikt, oftewel de ‘total energy expenditure’ (TEE). De gouden standaard voor het meten van de TEE is de dubbel gelabeld water methode. Dit is echter alleen praktisch uitvoerbaar in een experimentele setting, waardoor in de klinische setting de TEE veelal wordt bepaald door een schatting te maken van de onderdelen:6,30
- Het rustmetabolisme, ofwel ‘resting energy expenditure’ (REE). Dit betreft het energieverbruik in rust, wat nodig is voor de basale fysiologische functies zoals ademhaling, circulatie en warmteregulatie. Dit is ongeveer 60-70% van de TEE.
- Voeding geïnduceerde thermogenese, wat ongeveer 8-10% van de TEE is. - Mate van lichamelijke activiteit, wat sterk kan variëren.
- Stressfactoren: groei- en/of ziekteprocessen. Deze kunnen van invloed zijn op de REE. De REE wordt voor het grootste deel bepaald door de hoeveelheid vetvrije massa in het lichaam, maar ook door leeftijd, geslacht, temperatuur, schildklierfunctie, ontsteking en ziekteprocessen.30
De geaccepteerde standaard voor het meten van de REE bij ernstig zieken is indirecte calorimetrie. Hierbij wordt het rustmetabolisme (inclusief ziektefactor) berekend aan de hand van de concentratie zuurstof (O2) en koolzuur (CO2) in de in- en uitgeademde lucht, wat aangeeft hoeveel calorieën er verbrand worden.6,30,31 Deze methode wordt echter niet vaak gebruikt vanwege de kosten, beschikbaarheid, tijd
en gebrek aan getraind personeel.6,30 De meest gebruikte manier om de energiebehoefte van patiënten
te bepalen is met behulp van voorspellende formules. Deze formules zijn echter vaak gebaseerd op een gezonde populatie en zijn onbetrouwbaar en niet accuraat wanneer ze gebruikt worden bij ernstig zieke patiënten, blijkt onder andere na vergelijking van verschillende formules met indirecte calorimetrie.1,30
Er zijn veel verschillende formules beschikbaar om de energiebehoefte te schatten. In het AMC wordt gebruik gemaakt van de herziende versie van de Harris en Benedicht-formule uit 1984. Voor deze aangepaste formule is een grotere onderzoeksgroep gebruikt, met een breder leeftijdsbereik.1,31
Deze formule meet het basaal metabolisme: het metabolisme exclusief de specifiek dynamische werking in rusttoestand. De formule overschat echter vaak het basaal metabolisme, waardoor ook wel wordt aangehouden dat hiermee het rustmetabolisme (REE) wordt berekend: metabolisme over 24 uur zonder activiteit. Vervolgens worden toeslagen gerekend voor activiteiten, metabole stress, brandwonden en gewenste gewichtstoename. Er bestaat geen stressfactor om toe te passen bij een CVA. Het is niet bekend of CVA-patiënten een afwijkende energiebehoefte hebben. Op het moment van schrijven wordt in het AMC uitgegaan van een toeslag van 30%, voor bedlegerigheid en matige metabole stress. Het is echter de vraag of deze formule, die gebaseerd is op een gezonde populatie, geschikt is om de energiebehoefte bij (ernstig of acuut) zieke en/of ondervoede mensen te meten. De energiebehoefte van zieke patiënten is moeilijk te bepalen aan de hand van een formule, omdat het gewicht vaak niet goed gemeten kan worden door stoornissen in de vochtbalans.6 In een onderzoek van Boullata (2007) is de voorspelde energiebehoefte
het ziekenhuis opgenomen patiënten. Hieruit bleek dat geen enkele formule de energiebehoefte goed voorspelde. Zelfs de meest accurate formule, de Harris en Benedict 1.1 (originele formule van Harris en Benedict met een toeslag van 10%), was bij 39% van de patiënten inaccuraat en had een onacceptabele foutmarge.32 De beste methode om de energiebehoefte van patiënten te meten is aan de hand van directe
of indirecte calorimetrie.1,32
Eiwitbehoefte
Eiwit is een belangrijke bouwstof van het lichaam: spieren, organen en het immuunsysteem bestaan (voor het grootste deel) uit eiwit. Het lichaam heeft per dag een bepaalde hoeveelheid eiwit nodig voor het onderhouden van deze eiwitten in het lichaam.6 Eiwit bestaat voor ongeveer 16% uit stikstof:
1 gram stikstof staat gelijk aan ongeveer 6,25 gram eiwit.6 De eiwitbehoefte kan worden bepaald aan
de hand van de stikstofbalans. Door te zorgen voor evenveel inname als uitscheiding van stikstof wordt een goede stikstofbalans van 0 bereikt. Om de behoefte te bepalen moet het dagelijks stikstofverlies via urine, ontlasting, huid, fistels, drains, brandwonden en overige (bijvoorbeeld via haren en uitgeademd ammoniak) worden gemeten.6,33 Het meten van stikstofverlies is echter praktisch moeilijk uitvoerbaar,
vooral het bepalen van het stikstofverlies via ontlasting en brandwonden. Het stikstofverlies via de urine kan geschat worden door het meten van de excretie van ureumstikstof in de urine, aan de hand van een 24-uurs urinemonster.6
4. Methoden
Onderzoeksmethode
Voor de rapportage is de lijst van de Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) verklaring gebruikt.34
Selectiecriteria
Typen studies
Geïncludeerd werden studies waarin de energie- en/of eiwitbehoefte van patiënten werd onderzocht, gemeten, of waarin hierover een onderbouwd advies werd gegeven. Alle typen studies waren toegestaan. Alleen Engels- en Nederlandstalige studies werden geïncludeerd. Anderstalige onderzoeken en
dierstudies werden geëxcludeerd.
Typen patiënten
Geïncludeerd werden onderzoeken met betrekking tot in het ziekenhuis opgenomen CVA-patiënten. Alle typen CVA werden geïncludeerd: ischemisch CVA, hemorragisch CVA en subgroepen van deze typen. Geëxcludeerd werden onderzoeken met betrekking tot patiënten met comorbiditeit, patiënten die bepaalde activiteiten moesten uitvoeren, zoals balansoefeningen, patiënten die een behandeling kregen die invloed heeft op de energiebehoefte en patiënten die vooraf aan het CVA bedlegerig waren,
omdat deze factoren mogelijk van invloed zijn op de energie- en eiwitbehoefte.
Zoekstrategie
Er is tot en met december 2013 systematisch gezocht naar literatuur in de volgende elektronische databanken: PubMed, Cochrane Library, EMBASE en CINAHL. De zoektermen die hiervoor zijn gebruikt staan weergegeven in tabel 1. Zie bijlage I-IV voor de volledige zoekstrategie.
Gezien het geringe aantal beschikbare artikelen is er gezocht vanaf het begin van de database. Aan de hand van de sneeuwbalmethode is er gezocht naar andere geschikte artikelen.
Subgroepen
Bij het verzamelen van literatuur is niet specifiek gezocht op subgroepen CVA-patiënten. Binnen de gevonden artikelen is echter gekeken naar verschillen tussen beschreven subgroepen: obese of ondervoede patiënten ten opzichte van patiënten met een normale BMI, bedlegerige patiënten ten opzichte van niet-bedlegerige patiënten, patiënten van 65-jarige leeftijd en ouder ten opzichte van jongere patiënten en patiënten met verschillende scores voor de ernst van een CVA.
Tabel 1: trefwoorden voor zoekopdracht OR CVA Cerebrovascular accident Stroke* Subarachnoid hemorrhage Subarachnoid bleeding Intracranial Hemorrhages* AND OR Patient* Inpatient Hospitalization* Hospitalized Hospitalised In hospital Admitted Admission AND OR Energy Metabolism* Energy expenditure Energy requirement Energy need Protein requirement Protein need Nitrogen need Nitrogen loss Nutritional Requirement* Dietary requirement Calorimetry, Indirect* Calorimetry Basal Metabolism* AND OR English [la] Dutch [la] NOT Animals* * = MeSH term in PubMed
Studieselectie en data extractie
Een van de onderzoekers (DJMW) heeft een selectie van literatuur uit de verschillende databanken gemaakt op basis van titels en vervolgens op basis van samenvattingen. De overgebleven artikelen zijn door twee onderzoekers (DJMW, LvdW) onafhankelijk gelezen en geselecteerd voor de review. Hierbij hebben de twee onderzoekers onafhankelijk de literatuur beoordeeld op kwaliteit en toepasbaarheid. Onenigheid over de te includeren artikelen is opgelost door middel van consensus.
Van elk artikel zijn de volgende gegevens door de onderzoekers gezamenlijk verzameld: kwaliteit en type studie, patiëntengroep, type CVA, meetmethode en -dagen, uitgangspunt behoefte, gemeten energiebehoefte, percentage van de geschatte waarde, gemeten eiwitbehoefte, conclusie/aanbevelingen en opmerkingen.
Beoordeling kwaliteit
De artikelen zijn beoordeeld op algemene wetenschappelijke kwaliteit aan de hand van de ‘levels of evidence’ van het CBO: een indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies (bijlage V). Deze CBO-indeling is gebruikt voor het toepassen van niveaus van bewijskracht van de conclusie (bijlage VI).
Risk of bias
In artikelen waar subgroepen van CVA-patiënten niet zijn uitgesplitst kan bias ontstaan. Wanneer patiënten met verschillende ziekenbeelden samen worden genomen in een studie kan bias ontstaan. Alleen studies waarin CVA-patiënten ook apart werden onderzocht zijn meegenomen.
Hieruit werden alleen de gegevens van CVA-patiënten gebruikt voor de review.
Best-evidence-synthese
Een meta-analyse kon niet worden uitgevoerd in verband met de grote heterogeniteit van de studies. De studies verschilden in populatie, meet- en vergelijkingsmethoden, kwaliteit en type studie.
Deze systematische review is daarom een kwalitatieve samenvatting van de gevonden studieresultaten.
Statistiek
De resultaten zijn weergegeven met behulp van beschrijvende statistiek. Bij beschrijving van de studies is gebruik gemaakt van aantallen en percentages. Bij de beschrijving van de energie- en eiwitbehoefte is gebruik gemaakt van gemiddelden en standaarddeviaties, tenzij anders aangegeven.
5. Resultaten
Zoekstrategie en studieselectie
De zoekstrategie in de verschillende databanken leverde in totaal 822 resultaten op. Na screening op titel en abstract en verwijdering van dubbele studies bleven er 24 artikelen over die onafhankelijk door de twee onderzoekers zijn gelezen en beoordeeld.24,35–57 Zes studies werden geëxcludeerd. Twee op basis van
de doelgroep die breder is dan alleen CVA-patiënten of niet uit CVA-patiënten bestaat,35,46 één vanwege
een behandeling die invloed heeft op de energiebehoefte van CVA-patiënten,52 één artikel betrof geen
ziekenhuisopname van CVA-patiënten,50 één ging over het uitvoeren van activiteiten tijdens meting
van REE48 en één artikel betrof geen gegevens over energie- of eiwitbehoefte.41 In totaal bleven er
achttien studies over die voldeden aan de inclusiecriteria en toepasbaar waren voor gebruik in de systematische review (figuur 1).
PubMed 331 studies Cochrane 128 studies
Embase 92 studies CINAHL 271 studies
0 studies extra gevonden aan de hand
van referenties
822 studies gescreend
op titel 757 studies geëxcludeerd op basis van titel
65 studies gescreend
op abstract 41 studies geëxcludeerd op basis van abstract
24 studies gescreend
op full text 6 studies geëxcludeerd op basis van full text
18 studies geïncludeerd in kwalitatieve synthese
Studiekenmerken
In bijlage VII staan de kenmerken van de geïncludeerde studies weergegeven. Het jaartal waarin de studies zijn gepubliceerd loopt uiteen van 1987 tot 2011. In totaal zijn er achttien studies gevonden die voldoen aan de inclusiecriteria. Zeven studies van B-kwaliteit,37,38,42,43,45,53,54 zeven studies van
C-kwaliteit36,39,44,47,49,56,57 en vier studies zijn van D-kwaliteit.24,40,51,55 De vier studies van D-kwaliteit zijn
narrative reviews, deze vallen niet onder A1 kwaliteit in verband met het ontbreken van een systematische werkwijze.24,40,51,55 Daarnaast zijn er dertien prospectieve cohortstudies36–39,43–45,47,49,53,54,56,57 uitgevoerd
en één retrospectieve cohortstudie.42 In de studies werden in totaal 517 CVA-patiënten geïncludeerd.
Drie studies hebben zich gefocust op alleen patiënten met een subarachnoïdale bloeding (SAB),38,47,49
twee studies op patiënten met een ischemisch CVA (ICVA),36,57 drie studies op patiënten met een
hemorragisch CVA (HCVA),42,53,56 vijf studies op zowel patiënten met een ICVA als patiënten met een
HCVA37,39,43–45 en één studie op CVA-patiënten in het algemeen.54 De dag(en) waarop metingen zijn
uitgevoerd verschilden per studie, als ook de meetinstrumenten en -methoden. De impactfactor van de tijdschriften waarin de studies zijn gepubliceerd is weergegeven in bijlage VIII.
Energiebehoefte
Het grootste deel van de studies (82%) onderzoekt de energiebehoefte aan de hand van indirecte calorimetrie.36–38,42–45,47,49,53–57 Daarnaast is in één studie gebruik gemaakt van de Sensewear™ armband.57
Het gemeten energieverbruik is in al deze studies vergeleken met de geschatte energiebehoefte.
Hiervoor zijn diverse formules gebruikt.58–69 De resultaten van indirecte calorimetrie, de uitkomst van de
geschatte behoefte en/of het percentage van de geschatte behoefte zijn niet altijd weergegeven in de studies. Bij zeven studies is de gemeten energiebehoefte weergegeven als percentage van de geschatte behoefte.42,43,47,49,53,54,56 Deze percentages varieerden van gemiddeld 98%54 tot 172%.49 Bij de overige
vijf studies vielen de gemiddelde percentages tussen 110% en 130%. In geen enkele studie werd een significant verschil gevonden tussen de geschatte en gemeten gemiddelde energiebehoefte. Zowel tussen de patiënten als tussen verschillende studies is een grote spreiding van resultaten.
Hoewel kwantitatieve pooling niet mogelijk is gezien de heterogeniteit van de studies, is getracht de spreiding van resultaten overzichtelijk weer te geven in figuur 2.
Conclusie niveau 2
In de studies is geen significant verschil gevonden in de gemeten energiebehoefte ten opzichte van de geschatte ener-giebehoefte, tijdens de eerste twee weken na het doormaken van een CVA.
B: 7 studies,37,38,42,43,45,53,54 C: 6 studies,36,44,47,49,56,57 D: 1 studie55
Conclusie niveau 2
Het rekenen met een toeslag van 10-30% bovenop de geschatte energiebehoefte lijkt een goede manier om de geschatte ener-giebehoefte van CVA-patiënten in de eerste twee weken na een CVA overeen te laten komen met de gemeten enerener-giebehoefte. B: 4 studies,42,43,53,54 C: 1 studie,47 D: 1 studie24
In zes studies wordt aanbevolen de energiebehoefte van patiënten te meten aan de hand van indirecte calorimetrie.36,42,43,45,53,57
Eiwitbehoefte
De eiwitbehoefte is in geen enkele studie expliciet onderzocht. In twee studies is de stikstofbalans gemeten, maar vervolgens werd geen uitspraak gedaan over de eiwitbehoefte.39,49 In beide studies werd
een negatieve stikstofbalans gezien. In het artikel van Corrigan (2011) werd een opmerking gemaakt over een aanbevolen eiwitbehoefte van 1-1,5 g/kg/dag. Deze opmerking was gebaseerd op één bron: Brunner (2003). Gezien de minimale bewijskracht kan over de eiwitbehoefte geen uitspraak gedaan worden.
Subgroepen
Er is gekeken naar de energie- en eiwitbehoefte bij diverse subgroepen van CVA- patiënten. Deze worden hieronder beschreven.
Subgroep: Ernst CVA
In twee studies is de energiebehoefte tussen patiënten met verschillende ernst van het CVA vergeleken.49,53
Hieruit bleek bij Kasuya (1998) een significant verschil in gemiddeld energieverbruik tussen de patiënten met een ernstig CVA (Hunt Hess score van lll, lV of V) en patiënten met een mild CVA (Hunt Hess score van l of ll), (p = 0,0115). Op dag 10 na het CVA waren de waarden het hoogst, respectievelijk 198 ± 78 (% BEE) en 146 ± 24 (% BEE) voor de ernstige en milde groep. Bij Piek (1989) bleek geen significant verschil tussen de verschillende coma-scores.
0 kcal per dag
TEE = total energy expenditure | HCVA = hemorrhagisch CVA | SD = standaarddeviatie | ICVA = ischemisch CVA | REE = resting energy expenditure | CVA = cerebrovasculair accident
Figuur: Spreiding gemeten energiebehoefte
1.000 2.000 3.000
500 1.500 2.500
Finestone 2003, REE, CVA, dag 1, n=91 Frankenfield 2011, REE, ICVA, n=30 McLellan 2011, TEE, ICVA, n=11 Touho 1990, REE, HCVA, dag 1, n=24 Weekes 1992, REE, CVA, n=26 Bardutzky 2004b, TEE, HCVA, n=13 Bardutzky 2004b, TEE, ICVA, n=21 Gemiddelde, ± 2SD Mediaan, range Gemiddelde, range
Esper 2006, REE, HCVA, n=14 Bardutzky 2004a, TEE, ICVA, dag 1, n=10
-2SD +2SD -2SD +2SD -2SD +2SD -2SD +2SD -2SD +2SD -2SD +2SD -2SD +2SD
Subgroep: Typen CVA
In studies waarin de energiebehoefte van verschillende typen CVA zijn vergeleken, werden geen verschillen met betrekking tot de energiebehoefte gevonden.37,39,43–45
Subgroep: Ondervoeding
In het artikel van Ray (2007) werd gesteld dat patiënten die vooraf aan het CVA al ondervoed waren, met name zwakke en oudere patiënten, waarschijnlijk een hogere voedingsbehoefte hebben.
Subgroep: Overige
Binnen de studies is niet gekeken naar het verschil in energie- en eiwitbehoefte tussen patiënten die wel of niet-bedlegerig zijn, patiënten met onder- en overgewicht (ten opzichte van een normale BMI) en tussen patiënten van verschillende leeftijden.
Conclusie niveau 3
Het is onduidelijk of er een verschil is in energieverbruik tussen patiënten met verschillende scores wat betreft de ernst van het CVA.
B: 1 studie,53 C: 1 studie49
Conclusie niveau 3
De energiebehoefte lijkt in de eerste twee weken na het doormaken van een CVA gelijk te zijn tussen de verschillende CVA-typen.
6. Discussie
De energiebehoefte van CVA-patiënten tijdens ziekenhuisopname gedurende de eerste twee weken na het doormaken van het CVA is gelijk aan het geschatte basaalmetabolisme aan de hand van diverse formules met een toeslag van 10-30% voor extra energie. Over de eiwitbehoefte kan geen uitspraak gedaan worden gezien de minimale bewijskracht. De energiebehoefte lijkt gelijk te zijn tussen
verschillende typen CVA. Het is onduidelijk of er een verschil in energiebehoefte is tussen CVA-patiënten met verschillende scores wat betreft de ernst van het CVA. Er is geen onderzoek gedaan naar de energie- en eiwitbehoefte bij de andere subgroepen.
Energiebehoefte
Uit de resultaten van deze studie blijkt dat er over de energiebehoefte in de eerste twee weken na het doormaken van een CVA tot op heden nog weinig bekend is. Naar de energiebehoefte bij andere typen ernstig zieke patiënten, zoals patiënten met brandwonden, traumatisch hersenletsel en chirurgische patiënten, zijn daarentegen in de afgelopen jaren verschillende studies gedaan.70–72 Op basis van de
gevonden wetenschappelijke literatuur is er geen verhoging of verlaging van de energiebehoefte in de acute fase na een CVA. De gebruikelijke toeslag van 10-30% bovenop de geschatte BEE lijkt derhalve een goed uitgangspunt om ondervoeding tijdens de acute fase te voorkomen. Dit is echter gebaseerd op de gemiddelde energiebehoefte van alle onderzochte CVA-patiënten; er zijn grote verschillen tussen individuele patiënten. Dit komt door waarschijnlijk door de grote diversiteit van de patientengroep, verschil in meetomstandigheden en verschil in tijdstip van meten. Het niet optreden van een verhoogde energiebehoefte komt waarschijnlijk onder andere door de verminderde fysieke activiteit en verandering in spierspanning na een CVA.24
Door de grote individuele verschillen in energiebehoefte is de kans op een over- of onderschatting van de individuele behoefte echter groot. Een onderschatting kan leiden tot ondervoeding, met bijbehorende negatieve gevolgen.5,18,25,26,41 Een overschatting van de energiebehoefte kan echter ook leiden tot
negatieve gevolgen zoals hyperglykemie, hypercapnie en overvulling.56
Er zijn veel formules beschikbaar om de energiebehoefte in te schatten, maar deze zijn vaak gebaseerd op een gezonde populatie en zijn inaccuraat wanneer ze gebruikt worden bij ernstig zieke patiënten. Zelfs de meest accurate formules, zoals de Harris & Benedict 1.1, blijken bij ruim een derde van de patiënten geen goede voorspelling te geven.1,30,32,73,74 Het meten van de energiebehoefte aan de hand
van indirecte calorimetrie heeft dan ook de voorkeur bij ernstig zieke patiënten indien dit uitvoerbaar is.1,32 Over de uitvoerbaarheid zijn in de gevonden studies geen uitspraken gedaan.
Hoewel indirecte calorimetrie de geaccepteerde standaard is voor het meten van energiebehoefte, is het belangrijk om ook bij deze methode de nodige voorzichtigheid te betrachten om tot een betrouwbare meting te komen. Onder andere een gaslek in het systeem, niet kalibreren van de apparatuur en gebrek aan ‘steady state’ tijdens de metingen kan tot inaccurate resultaten leiden.70,75,76 Een review van
calorimetrie, voor zowel gezonde mensen als ernstig zieke patiënten. Zo is het bijvoorbeeld belangrijk dat er vijf uur voorafgaand aan de meting niet is gegeten (continue enterale of parenterale voeding is wel toegestaan, mits constant), moet er een periode van dertig minuten rust aan de meting vooraf gaan en zijn er voorwaarden voor het bereiken van een ‘steady state’.76 Mogelijk dragen de verschillen
in de gehanteerde meetomstandigheden in de gevonden studies bij aan de verschillen in de gemeten energiebehoefte.
Eiwitbehoefte
Onderzoek naar de eiwitbehoefte na CVA is nihil.77 Hoewel in twee studies de stikstofbalans bij
CVA-patiënten in de acute fase is gemeten, worden hieruit geen conclusies getrokken over de eiwitbehoefte. Eén studie doet een aanbeveling over de eiwitbehoefte bij patiënten in de eerste twee weken na het doormaken van een CVA, die slechts gebaseerd is op één bron.78 Bij drie van de gevonden onderzoeken
wordt een uitgangspunt voor de eiwitbehoefte genoemd, maar wordt hierover verder geen aanbeveling gedaan. Bij één studie is dit uitgangspunt arbitrair gekozen bij gebrek aan richtlijnen bij CVA-patiënten,44
bij een andere studie42 is de waarde gebaseerd op Blackburn (1997) en tenslotte is het bij de studie van
Chalela (2004) onduidelijk waarop de eiwitaanbeveling is gebaseerd.
Ook met hoge hoeveelheden eiwit kan een negatieve stikstofbalans niet voorkomen worden tijdens acute stress, de zogeheten katabole toestand: metabole processen zorgen voor afbraak van lichaamseiwit en bedlegerigheid leidt tot afbraak van spierweefsel.6,27 De vraag is of een hoge eiwitinname van meer dan 2
g/kg/dag zinvol is bij CVA-patiënten.74 De ASPEN richtlijn raadt een eiwitinname van ≥2 g/kg/dag wel aan
bij ernstig zieke obese patiënten wanneer er hypocalorisch gevoed wordt.79,80
Subgroepen
Voor zover wij hebben kunnen nagaan is er geen onderzoek gedaan naar het verschil in energie- en eiwitbehoefte tussen de subgroepen op basis van leeftijd, ondervoede patiënten en obese patiënten in de eerste twee weken na het doormaken van een CVA.
Er zijn geen verschillen gevonden in het type CVA wat betreft de energiebehoefte. Zoals eerder genoemd, wordt bij ernstig zieke obese patiënten die hypocalorisch gevoed worden een eiwitbehoefte van ≥2 g/kg/dag aanbevolen.79,80 Mogelijk is dit ook van toepassing op obese CVA-patiënten in de eerste twee weken na
het doormaken van een CVA.
Kenmerken van de studie
Voor zover wij hebben kunnen nagaan is dit de eerste systematische review over de energie- en eiwitbehoefte bij CVA-patiënten in de eerste twee weken na het doormaken van een CVA.
Er zijn een aantal tekortkomingen aan deze review. Een opvallend resultaat is het kleine aantal studies van goede kwaliteit. Naast studies van B-kwaliteit zijn er ook zeven studies van C-kwaliteit en vier studies van D-kwaliteit geïncludeerd. Er is alleen Nederlands en Engelstalige literatuur geïncludeerd waardoor eventueel belangrijke anderstalige literatuur niet meegenomen is. Deze review betreft alleen
patiënten die in de eerste twee weken na het ondergaan van een CVA in het ziekenhuis opgenomen liggen. Er zijn mogelijk ook patiënten die de eerste twee weken na het doormaken van een CVA niet in een ziekenhuis worden behandeld. Deze groep is niet geïncludeerd waardoor de resultaten van deze review waarschijnlijk niet generaliseerbaar zijn naar alle CVA-patiënten.
Daarnaast zijn er een aantal tekortkomingen van de geïncludeerde studies. Het is moeilijk om de uitkomsten van de verschillende studies met elkaar te vergelijken, omdat deze op veel punten van elkaar verschillen. Sommige studies hebben zich alleen gericht op kunstmatig beademde en/of gesedeerde patiënten, metingen hebben met verschillende apparatuur en onder verschillende meetomstandigheden plaatsgevonden. Daarnaast zijn er verschillen in demografische kenmerken en is er niet altijd gekeken naar een relatie tussen de resultaten van indirecte calorimetrie en van (vergelijkende) voorspellende BEE formules. Bovendien hebben maar twee van de gevonden studies onderzoek gedaan naar de verschillen in energiebehoefte tussen verschillende typen CVA-patiënten. Er is veel spreiding in de resultaten van indirecte calorimetrie en gebruikte formules, waardoor bij veel patiënten de werkelijke behoefte mogelijk flink wordt onder- of overschat. De grote variatie in beoordelingsschalen voor het meten van de ernst van een CVA maakt het moeilijk om verschillende studies met elkaar te vergelijken. Dit is een aandachtspunt bij het onderzoeken van de energie- en eiwitbehoefte bij patiënten met verschillende mate van ernst van het CVA. De brede variatie van condities die metabole stress veroorzaken zorgen ervoor dat bij elke patiënt de situatie (en behoefte) anders is. Ook kunnen energie- en eiwitbehoefte erg variëren gedurende het verloop van de ziekte of aandoening.6
7. Conclusie
Deze systematische review geeft een samenvatting van de resultaten van prospectieve cohortstudies, retrospectieve cohortstudies en narrative reviews naar de energie- en eiwitbehoefte tijdens
ziekenhuisopname in de eerste twee weken na het doormaken van een CVA.
De energiebehoefte van alle typen CVA-patiënten gedurende de eerste twee weken na het doormaken van het CVA tijdens ziekenhuisopname kan worden berekend aan de hand van diverse formules met een toeslag van 10-30% voor extra energie. In verband met de grote spreiding van resultaten en bijbehorende kans op over- of ondervoeden is het advies echter om gebruik te maken van indirecte calorimetrie voor het meten van de individuele energiebehoefte. Over de eiwitbehoefte kan geen uitspraak gedaan worden gezien de minimale bewijskracht. Wat betreft de subgroepen is het onduidelijk of er een verschil in energiebehoefte is tussen CVA-patiënten met verschillende scores wat betreft de ernst van het CVA. Er is geen onderzoek gedaan naar de energie- en eiwitbehoefte bij de andere subgroepen.
Er moet meer onderzoek worden gedaan naar de energiebehoefte van CVA-patiënten in de acute fase. Dit kan door bij een grote groep CVA-patiënten de energiebehoefte op verschillende momenten tijdens de acute fase te meten aan de hand van indirecte calorimetrie, waarbij een nieuwe formule voor deze patiëntengroep een goed resultaat zou zijn. Studies met resultaten over de eiwitbehoefte van CVA-patiënten in de acute fase ontbreken, ondanks dat de stikstofbalans soms wel is bepaald. Er is daarom behoefte aan onderzoek naar de eiwitbehoefte van CVA-patiënten in de acute fase. Dit kan door de stikstofbalans te meten en aan de hand daarvan de eiwitbehoefte te bepalen. Naar de energie- en eiwitbehoefte van verschillende subtypen CVA-patiënten is ook meer onderzoek nodig. Hierbij zou ook onderscheid gemaakt moeten worden in de ernst van het CVA, obese patiënten en ondervoede patiënten ten opzichte van patiënten met een normale BMI, patiënten ouder dan 65 jaar ten opzichte van jongere patiënten en eventueel andere factoren die van invloed kunnen zijn op de energiebehoefte. Ook hiervoor is een grote onderzoekspopulatie gewenst, om te zorgen dat alle subgroepen uit voldoende patiënten bestaan.
Sponsoring
Deze scriptie en de bijbehorende systematische review zijn uitgevoerd in opdracht van het AMC zonder financiële ondersteuning.
Referenties
1. Roza AM, Shizgal HM. The Harris Benedict equation reevaluated: resting energy requirements and the body cell mass. The American Journal of Clinical Nutrition. 1984;40(1):168–82.
2. Weijs P, Kruizenga H. Wat is de energiebehoefte van mijn patiënt? Nederlands tijdschrift voor voeding en diëtetiek. 2009;64(5):51–8.
3. Richtlijn Perioperatief voedingsbeleid. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO; 2007. http:// www.cbo.nl/Downloads/114/rl_periovoed_07.pdf)
4. Richtlijn Screening en behandeling van ondervoeding [Internet]. Amsterdam: Stuurgroep
ondervoeding; 2011. http://www.stuurgroepondervoeding.nl/fileadmin/dbc/Stuurgroep/Richtlijn_ screenen_en_behandeling_van_ondervoeding_juni_2011.pdf
5. Thomas B, Bishop J. Manual of dietetic practice. 4th ed. Oxford ; Ames, Iowa: Blackwell Pub; 2007. p. 632-9.
6. Rolfes SR, Pinna K, Whitney EN. Understanding normal and clinical nutrition. Belmont, Calif.; United Kingdom: Wadsworth; 2008. p. 71-80,615-31,708-27,841-72.
7. Beroerte - Nationaal Kompas Volksgezondheid. 2014. http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/hartvaatstelsel/beroerte/
8. Brott T, Adams HP Jr, Olinger CP, et al. Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale. Stroke. 1989;20(7):864–70.
9. Muir KW, Weir CJ, Murray GD, et al. Comparison of neurological scales and scoring systems for acute stroke prognosis. Stroke. 1996;27(10):1817–20.
10. Sucharew H, Khoury J, Moomaw CJ, et al. Profiles of the National Institutes of Health Stroke Scale items as a predictor of patient outcome. Stroke. 2013;44(8):2182–7.
11. Adams HP Jr, Davis PH, Leira EC, et al. Baseline NIH Stroke Scale score strongly predicts outcome after stroke: A report of the Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST). Neurology. 1999;53(1):126–31.
12. Smith EE, Shobha N, Dai D, et al. A risk score for in-hospital death in patients admitted with ischemic or hemorrhagic stroke. Journal of American Heart Association. 2013;2(1):e005207.
13. Weingarten S, Bolus R, Riedinger MS, et al. The principle of parsimony: Glasgow Coma Scale score predicts mortality as well as the APACHE II score for stroke patients. Stroke. 1990;21(9):1280–2. 14. Weir CJ, Bradford APJ, Lees KR. The prognostic value of the components of the Glasgow Coma Scale
following acute stroke. QJM. 2003;96(1):67–74.
15. Oshiro EM, Walter KA, Piantadosi S, et al. A New Subarachnoid Hemorrhage Grading System Based on the Glasgow Coma Scale: A Comparison with the Hunt and Hess and World Federation of Neurological Surgeons Scales in a Clinical Series. Neurosurgery. 1997;41(1):140–8.
16. Kumar S, Selim MH, Caplan LR. Medical complications after stroke. Lancet Neurology. 2010;9(1):105–18. 17. Langhorne P, Stott DJ, Robertson L, et al. Medical complications after stroke: a multicenter study.
Stroke. 2000;31(6):1223–9.
18. Foley NC, Martin RE, Salter KL, et al. A review of the relationship between dysphagia and malnutrition following stroke. Journal of Rehabilitation Medicine. 2009;41(9):707–13.
19. Foley NC, Salter KL, Robertson J, et al. Which reported estimate of the prevalence of malnutrition after stroke is valid? Stroke. 2009;40(3):e66–74.
20. Mosselman MJ, Kruitwagen CLJJ, Schuurmans MJ, et al. Malnutrition and risk of malnutrition in patients with stroke: prevalence during hospital stay. The Journal of Neuroscience Nursing. 2013;45(4):194–204.
21. Hafsteinsdóttir TB, Mosselman M, Schoneveld C, et al. Malnutrition in hospitalised neurological patients approximately doubles in 10 days of hospitalisation. Journal of Clinical Nursing. 2010;19(5-6):639–48.
22. Dávalos A, Ricart W, Gonzalez-Huix F, et al. Effect of Malnutrition After Acute Stroke on Clinical Outcome. Stroke. 1996;27(6):1028–32.
23. Dennis M. Nutrition after stroke. British Medical Bulletin. 2000;56(2):466–75.
24. Ray S, Rana P, Rajput M, et al. Nutritional management of stroke: From current evidence to conjecture. Nutrition Bulletin. 2007;145–53.
25. Martineau J, Bauer JD, Isenring E, et al. Malnutrition determined by the patient-generated subjective global assessment is associated with poor outcomes in acute stroke patients. Clinical Nutrition. 2005;24(6):1073–7.
26. Yoo S-H, Kim JS, Kwon SU, et al. Undernutrition as a predictor of poor clinical outcomes in acute ischemic stroke patients. Archives of Neurology. 2008;65(1):39–43.
27. Debaveye Y, Van den Berghe G. Risks and Benefits of Nutritional Support During Critical Illness. Annual Review of Nutrition. 2006;26(1):513–38.
28. Klein CJ, Stanek GS, Wiles CE. Overfeeding Macronutrients to Critically Ill Adults. Journal of the American Dietetic Association. 1998;98(7):795–806.
29. Reid C. Frequency of under‐ and overfeeding in mechanically ventilated ICU patients: causes and possible consequences. Journal of Human Nutrition and Dietetics. 2006;19(1):13–22.
30. Walker RN, Heuberger RA. Predictive equations for energy needs for the critically ill. Respiratory Care. 2009;54(4):509–21.
31. Bio-elektrische Impedantie Analyse (BIA). 2014. http://www.nutritionalassessment.azm.nl/
algoritme+na/onderzoek/lichaamssamenstelling/acf60f34-19bf-40b2-a53c-55169f974064,3da68fcc-2833-4612-bf3c-d4c6b3ef2190,frameless.htm
32. Boullata J, Williams J, Cottrell F, et al. Accurate Determination of Energy Needs in Hospitalized Patients. Journal of the American Dietetic Association. 2007;107(3):393–401.
33. Rand WM, Pellett PL, Young VR. Meta-analysis of nitrogen balance studies for estimating protein requirements in healthy adults. The American Journal of Clinical Nutrition. 2003;77(1):109–27. 34. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, et al. Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and
Meta-Analyses: The PRISMA Statement. PLoS Medicine. 2009;6(7):e1000097.
35. Acosta Escribano J., Herrero Meseguer I., Conejero Garcia-Quijada R., et al. Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient: update. Consensus SEMICYUC-SENPE: neurocritical patient. Nutricion hospitalaria : organo oficial de la Sociedad Espanola de Nutricion Parenteral y Enteral. 2011;72–5.
36. Bardutzky J, Georgiadis D, Kollmar R, et al. Energy expenditure in ischemic stroke patients treated with moderate hypothermia. Intensive Care Medicine. 2004;30(1):151–4.
37. Bardutzky J, Georgiadis D, Kollmar R, et al. Energy demand in patients with stroke who are sedated and receiving mechanical ventilation. Journal of Neurosurgery. 2004;266–71.
38. Badjatia N, Fernandez L, Schlossberg MJ, et al. Relationship Between Energy Balance and Complications After Subarachnoid Hemorrhage. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2010;34(1):64–9.
39. Chalela JA, Haymore J, Schellinger PD, et al. Acute stroke patients are being underfed: A nitrogen balance study. Neurocritical Care. 2004;331–4.
40. Corrigan ML, Escuro AA, Celestin J, et al. Nutrition in the Stroke Patient. Nutrition in Clinical Practice. 2011;26(3):242–52.
41. Dávalos A, Ricart W, Gonzalez-Huix F, et al. Effect of malnutrition after acute stroke on clinical outcome. Stroke. 1996;27(6):1028–32.
42. Esper DH, Coplin WM, Carhuapoma JR. Energy Expenditure in Patients With Nontraumatic Intracranial Hemorrhage. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2006;30(2):71–5. 43. Finestone HM, Greene-Finestone LS, Foley NC, et al. Measuring Longitudinally the Metabolic
Demands of Stroke Patients Resting Energy Expenditure Is Not Elevated. Stroke. 2003;34(2):502–7. 44. Foley N, Finestone H, Woodbury MG, et al. Energy and protein intakes of acute stroke patients.
Journal of Nutrition. 2006;171–5.
45. Frankenfield DC, Ashcraft CM. Description and prediction of resting metabolic rate after stroke and traumatic brain injury. Nutrition. 2012;28(9):906–11.
46. Gariballa S., Forster S. Energy expenditure of acutely ill hospitalised patients. Nutrition Journal. 2006; 47. Hersio K, Takala J, Kari A, et al. Patterns of energy expenditure in intensive-care patients. Nutrition.
1993;9(2):127–32.
48. Houdijk H, ter Hoeve N, Nooijen C, et al. Energy expenditure of stroke patients during postural control tasks. Gait & Posture. 2010;32(3):321–6.
49. Kasuya H, Kawashima A, Namiki K, et al. Metabolic Profiles of Patients with Subarachnoid Hemorrhage Treated by Early Surgery. Neurosurgery. 1998;42(6):1268–74.
50. Leone A, Pencharz PB. Resting energy expenditure in stroke patients who are dependent on tube feeding: A pilot study. Clinical Nutrition. 2010;29(3):370–2.
51. Magnuson B, Peppard A, Auer Flomenhoft D. Hypocaloric Considerations in Patients With Potentially Hypometabolic Disease States. Nutrition in Clinical Practice. 2011;26(3):253–60.
52. Mooij CM, Beurskens CJ, Jufermans NP. Energy expenditure in different patient populations on intensive care: One size does not fit all. Netherlands Journal of Critical Care. 2013;3–8.
53. Piek J, Zanke T, Sprick C, et al. Resting energy expenditure in patients with isolated head injuries and spontaneous intracranial haemorrhages. Clinical Nutrition. 1989;347–51.
54. Weekes E, Elia M. Resting energy expenditure and body composition following cerebro-vascular accident. Clinical Nutrition. 1992;11(1):18–22.
55. Young B, Ott L, Rapp R, et al. The patient with critical neurological disease. Critical Care Clinics. 1987;217–33.
56. Touho H, Karasawa J, Shishido H, et al. Hypermetabolism in the acute stage of hemorrhagic cerebrovascular disease. Journal of Neurosurgery. 1990;72(5):710–4.
57. McLellan S, Weekes C E. A feasibility study comparing two metabolic monitors in hospitalised patients following an ischaemic stroke. Journal of Human Nutrition & Dietetics. 2011;24(4):397–8. 58. Boothby WM, Berkson J, Dunn HL. Studies of the energy metabolism of normal individuals: a
standard for basal metabolism, with nomogram for clinical apllication. American Journal of Physiology. (116):484–8.
59. Robertson JD, Reid DD. Standards for the basal metabolism of normal people in Britain. The Lancet. 1952;1:940–3.
60. Fleish PA. La metabolisme basal standard et sa determination au moyen du metabocalculator. Helvetica Acta. (18):23–44.
61. Mifflin MD, St Jeor ST, Hill LA, et al. A new predictive equation for resting energy expenditure in healthy individuals. American Journal of Clinical Nutrition. 1990;(51):1241–7.
62. Owen OE, Kavle E, Owen R. A reappraisal of the caloric requiremens of healthy woman. American Journal of Clinical Nutrition. 1986;(44):1–19.
63. Owen OE, Holup JL, Owen R. A reappraisal of the caloric requiremens of healthy men. American Journal of Clinical Nutrition. 1987;(46).
64. Aub JC, Dubois EF. Clinical metabolism of old men. Archives of Internal Medicine. 1917;(19):823–31. 65. Dubois EF. Basal energy metabolism at various ages: man. In: Altman PL, Dittmer DS, editors.
Metabolism. Bethesda, Maryland: Federation of the American Society for Experimental Biology; 1968. p.235.
66. Schofield. Predicting basal metabolic rate, new standards and review of previous work. Human Nutrition: Clinical Nutrition. 1985;(39C):5–91.
67. Harris JA, Benedict FG. A biometric study of basal metabolism in man. Carnegie Institute of Washington. 1919;(279).
68. Kleiber M. Respiratory exchange and metabolic rate. In: Fenn WO, Rahn H, editors. Handbook of Physiology: Respiration. 2nd ed. Washington, DC: American Physiological Society; 1965. p.929–38. 69. Henry CJK. Basal metabolic rate studies in humans: measurement and development of new
equations. Public Health Nutrition. 2005;8:1133–52.
70. Fung E. Estimated energy expenditure in critically ill adults and children. AACN Clinical Issues: Advanced Practice in Acute & Critical Care. 2000;11(4):480–97.
71. Foley N, Marshall S, Pikul J, et al. Hypermetabolism following Moderate to Severe Traumatic Acute Brain Injury: A Systematic Review. Journal of Neurotrauma. 2008;25(12):1415–31.
72. Perel P, Yanagawa T, Bunn F, et al. Nutritional support for head-injured patients. In: The Cochrane Collaboration, Perel P, editors. Cochrane Database of Systematic Reviews. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2006 2014. https://cc0hjpdiijn3v9vv1zfjezaerq.sec.amc.nl/doi/10.1002/14651858. CD001530.pub2/abstract
73. Kross EK, Sena M, Schmidt K, et al. A comparison of predictive equations of energy expenditure and measured energy expenditure in critically ill patients. Journal of Critical Care. 2012;27(3):321.e5–321.e12.
74. Frankenfield D. Energy expenditure and protein requirements after traumatic injury. Nutrition in Clinical Practice. 2006;21(5):430–7.
75. Haugen HA, Chan L-N, Li F. Indirect Calorimetry: A Practical Guide for Clinicians. Nutrition in Clinical Practice. 2007;22(4):377–88.
76. Compher C, Frankenfield D, Keim N, et al. Best Practice Methods to Apply to Measurement of Resting Metabolic Rate in Adults: A Systematic Review. Journal of the American Dietetic Association. 2006;106(6):881–903.
77. Biolo G. Protein metabolism and requirements. World Review of Nutrition and Dietetics. 2013;(105):12–20.
78. Brunner CS. Neurologic Impairment. In: Matarese LE, Gottschlich MM, editors. Contemporary nutrition support practice: A clinical guide. 2nd ed. St Louis, MO: Saunders; 2003. p.384–95. 79. McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of
Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2009;33(3):277–316.
80. Martindale RG, McClave SA, Vanek VW, et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: Executive Summary: Critical Care Medicine. 2009;37(5):1757–61.
Bijlage I: Zoekstrategie PubMed
De zoektermen van Tabel 1 zijn als volgt ingevoerd in PubMed als zoekopdracht:
(((“Stroke”[Mesh] OR stroke[tiab] OR CVA*[tiab] OR Intracranial Hemorrhages[Mesh] OR Intracranial he-morrhage*[tiab] OR Cerebrovascular Accident*[tiab] OR subarachnoid hehe-morrhage*[tiab] OR subarach-noid bleeding*[tiab]) AND (“Energy Metabolism”[Mesh:noexp] OR energy metabolism*[tiab] OR “Basal Metabolism”[Mesh] OR basal metabolism[tiab] OR energy expenditure*[tiab] OR energy requirement*[-tiab] OR energy need*[requirement*[-tiab] OR “Nutritional Requirements”[Mesh] OR nutritional requirement*[requirement*[-tiab] OR dietary requirement*[tiab] OR protein requirement*[tiab] OR protein need*[tiab] OR nitrogen need*[tiab] OR nitrogen loss*[tiab] OR Calorimetry, Indirect[Mesh] OR calorimetr*[tiab] OR Estimated Average Requi-rement*[tiab]) AND (“Patients”[Mesh] OR patient*[tiab] OR inpatient*[tiab] OR “Hospitalization”[Mesh] OR hospitalized[tiab] OR hospitalised[tiab] OR in hospital[tiab] OR admitted[tiab] OR admission*[tiab])) NOT (Animals[Mesh] NOT Humans[Mesh])) AND (english[la] OR dutch[la])
331 resultaten.
Selectie op basis van titels
38 studies
Selectie op basis van abstracts
20 studies
Selectie op basis van fulltext
Bijlage II: Zoekstrategie Cochrane
Zoektermen Aantal hits Aantal relevante artikelen
na verwijdering eerder gevonden artikelen
Titels relevante artikelen
Stroke AND energy (title
abstract keywords) 141- 3 reviews - 138 trials
0
-Browse by topics: Stroke – prevention & treatment of complications
74 reviews 0
De zoektermen van Tabel 1 zijn als volgt ingevoerd in de Cochrane Library als zoekopdracht:
(stroke or CVA* or “Intracranial hemorrhage” or “Intracranial hemorrhages” or “Cerebrovascular Accident” or “Cerebrovascular Accidents” or “subarachnoid hemorrhage” or “subarachnoid hemorrhages” or “suba-rachnoid bleeding” or “suba“suba-rachnoid bleedings”)
AND
(“energy metabolism” or “basal metabolism” or “energy expenditure” or “energy expenditures” or “energy requirement” or “energy requirements” or “energy need” or “energy needs” or “nutritional requirement” or “nutritional requirements” or “dietary requirement” or “dietary requirements” or “protein requirement” or “protein requirements” or “protein need” or “protein needs” or “nitrogen need” or “nitrogen needs” or “nitro-gen loss” or “nitro“nitro-gen losses” or calorimetry or calorimetric or “Estimated Average Requirement”)
AND
(patient or patients or inpatient or inpatients or hospitalized or hospitalised or “in hospital” or admitted or admission or admissions)
128 resultaten
- 85 Cochrane reviews- 42 Trials
- 1 Economic evaluation
Selectie op basis van titels, na verwijdering eerder gevonden artikelen (n=1):
1 trial
Selectie op basis van abstracts:
