Zijn tussentijdse verstrekkingen in het ziekenhuis noodzakelijk?

Zijn tussentijdse verstrekkingen in het

ziekenhuis noodzakelijk?

Bachelor scriptie

Auteurs:

Opleiding:

Periode:

Nr. afstudeerproject:

Datum:

Judith Carlijn Vosselman en Femke Indiana Bakker Voeding & Diëtetiek

Februari- juni 2020 2020211

“Zijn tussentijdse verstrekkingen in het ziekenhuis noodzakelijk?”

Gegevens studenten

Naam: Judith Carlijn Vosselman Studentnummer: 500356794

E-mailadres: Carlijn.Vosselman@hva.nl Naam: Femke Indiana Bakker

Studentnummer: 500686976

E-mailadres: Femke.Bakker4@hva.nl

Gegevens afstudeerorganisatie en opdrachtgever Naam afstudeerbedrijf: Amsterdam UMC, locatie VUmc

Naam opdrachtgever: dr.ir. Hinke Kruizenga en Angelique Klopman

Functie opdrachtgever: Coördinator onderwijs en onderzoek afdeling Diëtetiek & Voedingswetenschappen

Gegevens opleiding

Opleiding: Voeding en Diëtetiek

Afstudeerrichting: Nutrition and Dietetics Semester: 8

Naam docentbegeleider: Ir. Annemarie Both-Zuur Naam examinator: Emilie de Zoete MSc

Voorwoord

Voor u ligt de scriptie ‘Zijn tussentijdse verstrekkingen in het ziekenhuis noodzakelijk?’. Het onderzoek naar de noodzaak van tussentijdse verstrekkingen is uitgevoerd voor het

Amsterdam UMC, met de onderzoeksgegevens van locatie AMC. Deze scriptie is

geschreven in het kader van ons afstuderen aan de opleiding Voeding en Diëtetiek met als afstudeerrichting Nutrition and Dietetics aan de Hogeschool van Amsterdam. Van medio maart tot en met juni 2020 zijn wij bezig geweest met het onderzoek en het schrijven van deze scriptie.

Gedurende onze studieperiode en onze klinische stages was het voor ons duidelijk dat wij voor ons afstudeerproject ook de medische kant op wilden. Daarnaast zijn wij beiden geïnteresseerd in kwantitatief onderzoek. Dit leidde tot een afstudeeronderzoek naar het in kaart brengen van de energie- en eiwitinname in het Amsterdam UMC, locatie VUmc, maar in verband met het Corona virus hebben wij ons initiële onderzoek halverwege maart 2020 moeten stopzetten. Onze praktijkbegeleiders Hinke Kruizenga en Angelique Klopman hebben daarom een nieuw afstudeerproject voor ons bedacht. Dit heeft geleid tot een mooi nieuw onderzoek en uiteindelijk tot deze scriptie. Ondanks de veranderingen tijdens onze scriptieperiode zijn wij erg tevreden met het behaalde resultaat.

Bij dezen willen wij graag onze praktijkbegeleiders Hinke Kruizenga en Angelique Klopman bedanken voor de begeleiding en vrijheid tijdens het initiële onderzoek, maar ook voor de fijne ondersteuning bij het opzetten van het uiteindelijke afstudeerproject. Jullie

enthousiasme heeft ons gemotiveerd en geïnspireerd. Ook willen wij Cheyenne Gouwerok bedanken voor het beschikbaar stellen van de onderzoeksgegevens uit het Amsterdam UMC, locatie AMC. Tevens willen wij onze docentbegeleider Annemarie Both-Zuur

bedanken, met wie wij te allen tijde contact konden opnemen, voor de fijne begeleiding en goede bereikbaarheid. Tot slot willen wij medestudenten Hannah Vlasblom en Kimberley Bakker bedanken voor de fijne samenwerking in de eerste weken van semester 8. Carlijn Vosselman en Femke Bakker

Samenvatting

Inleiding

Gedurende ziekenhuisopname is door ziekte, immobilisatie en verminderde energie- en eiwitinname door voeding gerelateerde klachten een hogere kans op spierafbraak. In deze studie is onderzocht wat de noodzaak is van tussentijdse verstrekkingen voor het behalen van deindividuele energie- en eiwitbehoefte van patiënten in het ziekenhuis. Daarnaast is er onderzocht wat het verschil is in noodzaak van tussentijdse verstrekkingen tussen (matig) ondervoede (SNAQ≥2) en niet-ondervoede (SNAQ<2) patiënten. Tot slot is er gekeken welke producten veel worden geconsumeerd en patiënten als tussentijdse verstrekking het meest waarderen. De criteria voor tussentijdse verstrekkingen die zijn opgesteld aan de hand van dit onderzoek zijn vergeleken met de criteria van Stuurgroep Ondervoeding. Methode

Er is een kwantitatief onderzoek uitgevoerd met gegevens, beschikbaar gesteld door het Amsterdam UMC, locatie AMC. De voedingsinname van 135 patiënten en de

patiënttevredenheid van 204 patiënten is gemeten op 14 verschillende afdelingen. De inname werd geregistreerd en vervolgens berekend op basis van de etiketten en de Nederlandse Voedingsmiddelentabel. De energie- en eiwitinname is vergeleken met de behoefte. De wens van patiënten ten aanzien van tussentijdse verstrekkingen is gemeten. Resultaten

Het gemiddeld verschil tussen de energie-inname en energiebehoefte is 702 kcal. Wat betreft eiwit is dit verschil 42 gram. De limits of agreement (95%) zijn respectievelijk 418 en -1822 kcal en 11 gram en -95 gram eiwit. Van de onderzoeksgroep behaalt 82% de

individuele energiebehoefte niet en 88% de individuele eiwitbehoefte niet. Er is geen

significant verschil in energietekort (p=.3) en eiwittekort (p=.4) tussen (matig) ondervoede en niet-ondervoede patiënten gevonden. Door patiënten worden suikerhoudende dranken het meest geconsumeerd, opgevolgd door desserts op basis van zuivel. Tot slot is gebleken dat patiënten fruit(moes) en koek en gebak het meest waarderen als tussentijdse verstrekking. Conclusie

De noodzaak van tussentijdse verstrekkingen in het ziekenhuis is groot. Zowel (matig) ondervoede als niet-ondervoede patiënten hebben tussentijdse verstrekkingen nodig om aan de individuele energie- en eiwitbehoefte te kunnen voldoen. De opgestelde criteria voor tussentijdse verstrekking is 200 kcal en 10 gram eiwit per stuk en viermaal daags. Daarnaast is het belangrijk dat de voedingsinname ook tijdens de hoofdmaaltijden wordt verhoogd. Trefwoorden: Energie-inname, eiwitinname, ondervoeding, ziekenhuis, tussentijdse verstrekking.

Inhoudsopgave

Voorwoord ... 3 Samenvatting ... 4 1. Inleiding ... 6 1.1. Aanleiding ... 6 1.2. Doelstelling ... 7 1.3 Onderzoeksvraag en deelvragen ... 8 2. Materialen en methode ... 9 2.1 Onderzoeksopzet ... 9 2.2 Onderzoeksgroep ... 9 2.2.1 Inclusiecriteria... 9 2.2.2 Exclusiecriteria ... 9 2.3 Wervingsprocedure ... 10 2.4 Dataverzameling ... 10 2.5 Dataverwerking en data-analyse ... 11 3. Resultaten ... 15

3.1 Energie- en eiwitinname ten opzichte van de behoefte ... 16

3.2 Verschil in noodzaak naar tussentijdse verstrekkingen ... 16

3.3 Eisen tussentijdse verstrekking... 20

3.3.1 Veel voorkomende producten ... 20

3.3.2 Wensen van de patiënt... 21

4. Discussie ... 23

4.1 Interpretatie resultaten ... 23

4.2 Sterktes en zwaktes onderzoek ... 25

5. Conclusie ... 27 6. Aanbevelingen ... 28 Bronnenlijst ... 30 Bijlagen... 33 1. Afdelingen ... 33 2. Niet-WMO verklaring... 34 3. ICF... 36 4. CRF ... 38

5. Verdeling patiënten per afdeling ... 43

1. Inleiding

1.1. Aanleiding

Een grote uitdaging op dit moment in de gezondheidszorg is het voorkomen van de afname van spiermassa bij klinische patiënten (1). De eiwitopbouw en –afbraak zijn bij een gezond volwassen lichaam in balans. Deze op- en afbouw wordt de eiwitturnover genoemd. De turnover van eiwit in het lichaam is ongeveer 350 gram per dag (2). Bij onvoldoende energie- en eiwitinname ontstaat een negatieve eiwitbalans, met als gevolg verhoogde spierafbraak en spiermassaverlies (3-6). Verschillende studies indiceren dat bedrust en immobilisatie voor verandering in de eiwitturnover zorgen (Goldspink, 1977; Janssen et al., 2000; Phillips et al., 2009; Rennie, 2009) (7-10). Volgens Dirks, Backx, et al (2016), leidt immobilisatie van zeven dagen tot ~1,4 kg spiermassaverlies (11). Deze studie komt overeen met eerder onderzoek van Wall en van Loon (2013) waaruit blijkt dat bij inactiviteit 0,5% spiermassa verloren kan gaan per dag. Dit komt neer op ongeveer 150 gram spiermassaverlies per dag, afhankelijk van de spiermassa van het individu (12). Spiermassaverlies ontstaat niet alleen door immobilisatie, ook verandert bij zieke mensen het eiwitmetabolisme. Voor deze patiënten, jong én oud, is het moeilijker om spiermassa te behouden. Dit komt mede door onvoldoende eiwitinname, verminderde benutting van eiwit (anabole resistentie) en een verhoogde eiwitbehoefte door inflammatie. Spiermassaverlies speelt een grote rol bij chronische ziekten en aandoeningen als sarcopenie, chronisch obstructief longlijden (COPD), diabetes mellitus type 2 en hart- en vaatziekten (13).

Het kost dus veel tijd, inzet en begeleiding van diverse disciplines om de oorspronkelijke hoeveelheid aan spiermassa te bereiken na een ziekenhuisopname. Om het verlies aan spiermassa gedurende de ziekenhuisopname zoveel mogelijk te beperken, is het essentieel om een optimale eiwitinname en voldoende beweging te realiseren. Het is in de praktijk echter lastig om de intake van alle patiënten te reguleren en te bevorderen. Patiënten zijn namelijk ziek, eten vaak minder dan normaal en krijgen daardoor minder energie en eiwit binnen (3, 14).

Ondervoeding

Naast spierafbraak is ondervoeding een probleem dat bij ongeveer 15% van de opgenomen ziekenhuispatiënten voorkomt en geassocieerd is met een langere opname van ongeveer 1,4 dagen ten opzichte van niet-ondervoede patiënten (15). Uit een scriptieonderzoek uit 2008 bleek dat zowel de energie- als eiwitinname bij twee derde tot driekwart van de hartpatiënten onvoldoende is in het VU medisch centrum (16). Sinds datzelfde jaar is het voor Nederlandse ziekenhuizen verplicht geworden om op de vierde opnamedag van ondervoede patiënten de eiwitinname te meten. Vervolgens heeft de Stuurgroep Ondervoeding en de Inspectie voor de Gezondheidszorg een norm ingesteld om de

eiwitintake in ziekenhuizen te verbeteren. Deze norm houdt in dat 60% van de ondervoede patiënten op dag vier van opname hun eiwitbehoefte moeten behalen (17). In 2015

scoorden alle ziekenhuizen in Nederland gemiddeld 49% (18). Tussentijdse verstrekkingen

Uit een Nederlands onderzoek uit 2012 blijkt dat patiënten met drie hoofdmaaltijden niet volledig hun individuele energie- en eiwitbehoefte behalen. De hoeveelheid voeding die werd aangeboden in het ziekenhuis bevatte gemiddeld 1809 (± 143) kcal en 76 (± 13) gram eiwit. Hiermee kan de gemiddelde energie- en eiwitbehoefte van patiënten behaald worden. Toch lukte het de meeste patiënten niet om de maaltijden volledig op te eten en zo de energie- en eiwitbehoefte te behalen. Hierdoor kwam de totale inname aan energie en eiwit bij de patiënten gemiddeld uit op 1105 (± 594) kcal en 47 (± 27) gram eiwit. In dit onderzoek zijn geen tussentijdse verstrekkingen aangeboden (19). Dit onderzoek laat zien dat

tussentijdse verstrekkingen naast de hoofdmaaltijden noodzakelijk zijn, om de energie- en eiwitbehoefte te kunnen behalen.

Daarnaast heeft Stuurgroep Ondervoeding in 2004 criteria opgesteld waar tussentijdse verstrekkingen in het ziekenhuis aan moeten voldoen om bij te dragen aan de behandeling van ondervoeding. In ditzelfde onderzoek is de effectiviteit aangetoond van vroege

herkenning van een slechte voedingstoestand en behandeling met tussentijdse

verstrekkingen. Deze criteria zijn enkel bedoelt als advies. Volgens dit advies is het van belang dat tussentijdse verstrekkingen minimaal 200 kcal en 5-10 gram eiwit per portie bevatten en dat deze drie keer per dag geconsumeerd moeten worden (20-22). Echter, zijn de niet-ondervoede patiënten niet meegenomen in de criteria. Uit recent onderzoek van Pullen (2017) is gebleken dat patiënten die tussentijdse verstrekkingen eten, eerder de energie- en eiwitbehoefte behalen dan patiënten die dit niet doen (23). Dit wordt

onderbouwd door het proefschrift van Dijxhoorn waarin een verband wordt gezien tussen verhoogde energie- en eiwitinname en tussentijdse verstrekkingen (24). Deze onderzoeken geven echter geen concreet advies waar de tussentijdse verstrekkingen aan moeten

voldoen en of er verschil is tussen ondervoede en niet-ondervoede patiënten. Beleid bij ondervoede patiënten

Om de voedingstoestand van patiënten te bepalen, wordt er in Nederland gebruikgemaakt van verschillende screeningsinstrumenten. Eén van de screeningsinstrumenten is de Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ) (21). De SNAQ wordt in 90% van de

Nederlandse ziekenhuizen waaronder het Amsterdam UMC als screeningsinstrument gebruikt. De SNAQ bestaat uit twee vragen over het gewichtsverloop en één vraag over het gebruik van drinkvoeding en/of sondevoeding. Aan de hand van deze vragen, krijgen

patiënten een score toegewezen van 0 t/m 7 beoordeeld op (de mate van) ondervoeding. Bij een score van 0 of 1 punt is er geen sprake van de ondervoeding. Bij 2 punten is er sprake van matige ondervoeding en bij 3 punten of hoger is er sprake van ernstige ondervoeding. Het gaat hierbij om screeningsuitslagen, er wordt dus geen diagnose gesteld. Volgens het advies behorend bij dit screeningsinstrument krijgen patiënten met de screeningsuitslag (matig) ondervoed driemaal daags een tussentijdse verstrekking aangeboden. Echter, patiënten die als niet-ondervoed gescreend zijn op basis van de SNAQ-score krijgen deze tussentijdse verstrekkingen volgens het advies niet aangeboden, ondanks dat deze patiënten zonder deze extra’s wellicht niet aan de individuele energie- en eiwitbehoefte komen (21).

In Zwitserland is recent een studie uitgevoerd naar het effect van geïndividualiseerde

voedingsondersteuning op het verlagen van het risico op ongunstige klinische uitkomsten bij ondervoede patiënten in het ziekenhuis. Hieruit is gebleken dat de voedingsondersteuning bij de interventiegroep een positief effect had op een samengestelde score, bestaande uit sterfte, opname op de intensive care, heropname in het ziekenhuis, ernstige complicaties, de mortaliteit en de functionele achteruitgang. Daarnaast was er ook een positief effect op kwaliteit van leven te zien en de inname van energie en eiwit was hoger in de

interventiegroep (25-27).

1.2. Doelstelling

Om te onderzoeken in hoeverre tussentijdse verstrekkingen noodzakelijk zijn naast de hoofdmaaltijden om aan de individuele energie en eiwitbehoefte van patiënten in het

ziekenhuis te voldoen, zal in opdracht van het Amsterdam UMC onderzoek worden gedaan. Het doel van dit onderzoek is dan ook te bepalen wat de noodzaak is van het aanbieden van tussentijdse verstrekkingen in het ziekenhuis. Daarnaast wordt er gekeken of er een verschil in noodzaak is tussen ondervoede en niet-ondervoede patiënten.

De verwachting is dat tussentijdse verstrekkingen noodzakelijk zullen zijn voor patiënten om te kunnen voldoen aan de individuele energie- en eiwitbehoefte. Hierbij is de verwachting dat patiënten met de screeningsuitslag (matig) ondervoed (SNAQ ≥ 2) een groter belang hebben bij het consumeren van tussentijdse verstrekkingen dan patiënten met de screeningsuitslag niet-ondervoed (SNAQ < 2).

Het eindproduct bestaat uit een scriptie met een praktisch advies naar het werkveld met betrekking tot tussentijdse verstrekkingen in het ziekenhuis. Daarnaast zal er een praktisch advies volgen waarin benoemd wordt welke en hoeveel tussentijdse verstrekkingen het meest geschikt zijn voor patiënten om de individuele energie- en eiwitbehoefte te behalen. De maatschappelijke relevantie van dit onderzoek is groot. Het advies kan ingezet worden door diëtisten, verpleegkundigen en voedingsassistenten en zal bijdragen aan het herstel van de patiënt.

1.3 Onderzoeksvraag en deelvragen

In hoeverre is het noodzakelijk om in het ziekenhuis naast de hoofdmaaltijden een tussentijdse verstrekking aan te bieden voor het behalen van de individuele energie- en eiwitbehoefte?

Om de onderzoeksvraag te kunnen beantwoorden, zijn de volgende deelvragen opgesteld: 1. Wat is de inname aan energie en eiwit uit de drie hoofdmaaltijden ten opzichte van

de individuele behoefte?

2. Wat is het verschil in noodzaak van tussentijdse verstrekkingen tussen (matig) ondervoede patiënten (SNAQ

≥ 2) en niet ondervoede patiënten (SNAQ < 2)?

a. Hoeveel energie en eiwit komen beide groepen tekort en zit hier een significant verschil tussen?

3. Aan welke eisen betreft productsamenstelling moeten tussentijdse verstrekkingen voldoen om tot een adequate energie- en eiwitinname te komen gedurende ziekenhuisopname?

a. Hoeveel energie en eiwit mist er om aan de energie- en eiwitbehoefte te voldoen en hoeveel energie en eiwit moeten de tussentijdse verstrekkingen bevatten?

b. Welke energie- en eiwitrijke producten worden veel gegeten in het ziekenhuis en zijn in te zetten als tussentijdse verstrekking?

c. Welke producten zien patiënten graag als tussentijdse verstrekking in het ziekenhuis en zijn goed in te zetten als tussentijdse verstrekking?

2. Materialen en methode

Om te kunnen achterhalen wat de noodzaak van tussentijdse verstrekkingen in het

ziekenhuis is, is er een onderzoek opgezet. Dit hoofdstuk beschrijft de onderzoeksopzet, de onderzoeksgroep met inclusie- en exclusiecriteria en de wervingsprocedure. Daarnaast is de wijze van dataverzameling, dataverwerking en data-analyse uitgelegd.

2.1 Onderzoeksopzet

Er is een kwantitatief onderzoek uitgevoerd. De onderzoeksgegevens in deze scriptie zijn afkomstig van een onderzoek in het Amsterdam UMC, locatie AMC. De werving en dataverzameling voor dit afstudeeronderzoek heeft tijdens dit voorgaande onderzoek plaatsgevonden. Dit onderzoek betreft een nulmeting alvorens het invoeren van een nieuw voedingsconcept, Zorg op het Bord. De originele dataset bevat relevante variabelen waaronder patiëntgegevens en de voedingsinname van één gehele dag per patiënt. Daarnaast is er een dataset met de uitwerking van een patiënttevredenheidsonderzoek beschikbaar gesteld, in de vorm van een enquête, ter ondersteuning van de kwantitatieve gegevens. De twee bovenstaand beschreven onderzoeksgegevens zijn voor dit onderzoek samengevoegd tot één dataset.

Voedingsbeleid Amsterdam UMC, locatie AMC

Om de adviezen in een helder kader te kunnen plaatsen is het van belang het huidige voedingsbeleid in het UMC, locatie AMC te begrijpen. Het voedingsbeleid aldaar ziet er als volgt uit: de drie hoofdmaaltijden per dag zijn het ontbijt, de lunch en de warme maaltijd. Tijdens het ontbijt en de lunch gaat de voedingsassistent met een broodbuffetwagen langs de patiënten. Op deze wagen is een grote variatie aan producten aanwezig en de patiënt kiest wat hij of zij wil eten en drinken. ‘s Avonds wordt de warme maaltijd geserveerd welke ‘s ochtends door de patiënt is besteld en tot slot wordt er tussen de maaltijden door drie à viermaal daags iets te drinken aangeboden. Afhankelijk van de afdeling en

voedingsassistent wordt hier eten bij aangeboden.

2.2 Onderzoeksgroep

De onderzoeksgroep voor het onderzoek bestaat uit patiënten gelegen in Amsterdam UMC, locatie AMC, verdeeld over veertien afdelingen (bijlage 1). De afdelingen H3ZU Zwangere, H4ZU verloscentrum, F8ZU kinderoncologie, G8NO grote kind en psychiatrie zijn niet meegenomen in dit onderzoek. De reden hiervoor is dat patiënten op deze afdelingen een andere eiwitbehoefte hebben. Daarnaast was er op moment van onderzoeken geen valide gewicht bekend van de zwangere vrouwen in het verloskundecentrum. Bovendien ontbraken vaak gegevens zoals lengte en gewicht op de kinderafdeling en geldt voor deze

patiëntengroep eveneens een andere eiwitbehoefte. Tot slot is het niet mogelijk geweest op de psychiatrie de voedingsinname te meten. Deze patiënten eten gezamenlijk in de

‘huiskamer’ en op de afdeling is het niet wenselijk om met pen en papier te observeren. Er zijn in totaal veertien van de negentien afdelingen van het ziekenhuis in het onderzoek meegenomen.

De onderzoekers uit het Amsterdam UMC, locatie AMC hebben een aantal criteria opgesteld, voor dit onderzoek gelden dezelfde inclusie- en exclusiecriteria.

2.2.1 Inclusiecriteria

- De patiënt is opgenomen in het Amsterdam UMC, locatie AMC; - De patiënt heeft de Informed Consent Form afgegeven.

2.2.2 Exclusiecriteria

- Patiënt wordt volledig (par)enteraal gevoed*; - Patiënt ligt op de Intensive Care;

- Kinderen (<18 jaar);

- Patiënt is niet Nederlandstalig.

*Patiënten die deels (par)enterale voeding kregen (met uitzondering van het gebruik van aanvullende drinkvoeding), zijn geëxcludeerd uit het onderzoek, omdat er niet bekend is welke soort voeding en welke hoeveelheid voeding zij kregen. Van deze patiënten kan geen totale voedingsinname worden berekend.

2.3 Wervingsprocedure

Het werven van de onderzoeksgroep en het verzamelen van de onderzoeksgegevens heeft plaatsgevonden in het Amsterdam UMC, locatie AMC in 2019. De aldaar verzamelde gegevens zijn in dit onderzoek gebruikt. Met als gevolg dat de onderzoekers geen invloed hebben op de keuzes die zijn gemaakt tijdens het werven van de onderzoeksgroep en het verzamelen van de onderzoeksgegevens in het Amsterdam UMC, locatie AMC. De manier waarop de onderzoekers aldaar de gegevens hebben verzameld zal in de volgende paragraaf kort beschreven worden.

Het benaderen van potentiële proefpersonen in het Amsterdam UMC, locatie AMC werd in overleg met de verpleging van de afdeling gedaan. De verpleegkundig afdelingshoofden zijn alvorens geïnformeerd over het onderzoek door middel van een e-mail. Daarnaast heeft de medisch ethische commissie van het Amsterdam UMC, een niet WMO-verklaring afgegeven voor het onderzoek op locatie AMC, zie bijlage 2. Aan alle patiënten die aan de criteria voldeden is mondeling gevraagd of zij mee wilden werken aan het onderzoek. Er werd uitleg gegeven over het onderzoek en de vertrouwelijke gegevensverwerking. Vervolgens heeft de patiënt een Informed Consent Form getekend (bijlage 3).

2.4 Dataverzameling

In het Amsterdam UMC, locatie AMC, is op dinsdag, woensdag en donderdag op alle maaltijdmomenten genoteerd wat er is uitgeserveerd en wat er is opgehaald. Er is

samengewerkt met de voedingsassistent van de desbetreffende afdeling, door met hen de gehele dag mee te lopen. Gedurende de maaltijdmomenten is er genoteerd welke producten en hoeveel van die producten er werden geserveerd. Vervolgens is genoteerd wat er bij het uithalen van de borden over is gebleven. Dit is allemaal genoteerd op een Case Report Form (bijlage 4), vanaf nu ‘CRF’ genoemd. Bij het ophalen van de borden is er gewerkt met het schatten van de hoeveelheden in 0,25; 0,50; 0,75; 1,00 ten opzichte van de geserveerde portie. Van patiënten is gedurende de gehele dag op deze manier de voedingsinname bijgehouden en vervolgens zijn deze met de hand genoteerde gegevens verwerkt in Excel. Van alle producten beschikbaar in het AMC, is de hoeveelheid energie en eiwit per portie berekend en verwerkt in Excel om zo de inname per patiënt te kunnen berekenen. De voedingsstoffen van alle producten zijn afgelezen van de etiketten en nagevraagd in de centrale keuken. Voor producten waarbij is niet mogelijk was, is NEVO-online gebruikt (28). Alle patiëntgegevens zijn gecodeerd en vertrouwelijk verwerkt. Er is gewerkt met een

onderzoeksnummer, daardoor zijn de patiëntgegevens anoniem bewaard. Cheyenne Gouwerok, praktijkbegeleider in het Amsterdam UMC, locatie AMC, heeft de onderzoekers aldaar de onderstaande gegevens uit het elektronisch patiëntendossier dagelijks

overhandigd. Bij het ontbreken van informatie werd dit nagevraagd bij de patiënt.  Leeftijd  Geslacht  Lengte  Gewicht  BMI  SNAQ-score

 Diëtist in consult ja/nee  Specialisme

In het CRF zijn de eerdergenoemde patiëntgegevens onder andere geregistreerd om de energie- en eiwitbehoefte te kunnen berekenen. Daarnaast zijn deze gegevens gebruikt om de karaktereigenschappen van de onderzoeksgroep weer te geven in het hoofdstuk

resultaten. Met behulp van een tabel is er een duidelijk beeld geschetst van de samenstelling van de onderzoeksgroep.

Patiënttevredenheidsonderzoek

Gelijktijdig met het onderzoek naar de energie- en eiwitinname in het Amsterdam UMC, locatie AMC, is een enquête afgenomen onder de patiënten in het ziekenhuis. De enquête bestond in totaal uit 56 vragen. Voor dit onderzoek zijn enkel de uitkomsten van vraag nummer 48 gebruikt, dit betreft een open vraag. Deze vraag luidt als volgt: ‘Welk

tussendoortje ziet u het liefst in het assortiment van het ziekenhuis?’. Het antwoord op deze vraag geeft eenbeeld van de wens van de patiënt.

2.5 Dataverwerking en data-analyse

De energie- en eiwitinname en de individuele energie- en eiwitbehoefte is aan de hand van de beschikbare gegevens berekend. De energiebehoefte is berekend met behulp van de WHO-formule met een toeslag van 30%. De eiwitbehoefte is berekend op basis van 1,2 gram eiwit per kilo lichaamsgewicht (29). Het lichaamsgewicht is aangepast wanneer BMI<18,5 en BMI>30. Bij een BMI <18,5 is het lichaamsgewicht berekend bij een BMI van 20. Bij een BMI >30 is het lichaamsgewicht berekend bij een BMI van 27,5 (30).

Voor de data-analyse zijn alle cijfers verwerkt in SPSS. Met behulp van dit statistische verwerkingsprogramma zijn de deelvragen beantwoord. Om de onderzoeksgroep en validiteit van dit onderzoek nader te bepalen is de onderzoeksgroep beschreven aan de hand van de frequentie en het gemiddelde van de variabelen. Daarnaast is met behulp van de Anova-toets getest of er een significant verschil in energie- en eiwitinname is tussen de verschillende afdelingen om de generaliseerbaarheid van de onderzoeksgroep te bepalen. Tot slot werd een waarde van p ≤ 0.05 gezien als significant.

Energie- en eiwitinname

Deelvraag 1. Om te achterhalen hoe de energie- en eiwitinname zich verhoudt tot de individuele behoefte is er berekend hoeveel energie en eiwit elke patiënt in totaal per dag binnen heeft gekregen uit drie hoofdmaaltijden. Hiervoor zijn de hoeveelheden energie en eiwit die geconsumeerd zijn uit drie hoofdmaaltijden opgeteld. Voor deze berekening is de inname buiten deze drie maaltijden dus niet meegenomen. Daarnaast is per patiënt de individuele energie- en eiwitbehoefte berekend op basis van de toeslagen genoemd in de eerste alinea van paragraaf 2.5.

Voor het weergeven van de uitkomsten is gebruik gemaakt van beschrijvende statistiek. De gemiddelde energie- en eiwitinname zijn vergeleken met de gemiddelde energie- en

eiwitbehoefte, waaruit een gemiddeld tekort is gekomen. Vervolgens is de energie- en eiwitinname van de patiënten vergeleken met de individuele energie- en eiwitbehoefte. Met behulp van categorieën is uiteengezet hoeveel procent van de patiënten <25, 25-50, 50-75, 75-90, 90-110% en >110% van de energie- en eiwitbehoefte behaald.

Ondervoede en niet-ondervoede patiënten

Deelvraag 2. Om de ondervoede van de niet-ondervoede patiënten te onderscheiden is gebruik gemaakt van de SNAQ-score. Patiënten zijn (matig) ondervoed bij een score van ≥ 2. Voor dit onderzoek is dit de afkapwaarde. Om te bepalen of er een verschil in noodzaak is in het gebruik van tussentijdse verstrekkingen tussen (matig) ondervoede en

niet-ondervoede patiënten, zijn energie- en eiwittekorten van beide groepen met elkaar vergeleken. Daarnaast is er onderzocht hoeveel procent per groep de energie- en eiwitbehoefte (>100%) behaald. Dit is gedaan aan de hand van zowel beschrijvende statistiek als toetsende statistiek om een significant (p <.05) verschil aan te kunnen tonen.

Deelvraag 2a. Om te bepalen wat het verschil in energie- en eiwittekort is, is er berekend hoeveel energie en eiwit beide groepen tekortkomen om de individuele energie- en

eiwitbehoefte te behalen. Dit is gedaan door per groep de gemiddelde hoeveelheid energie en eiwit uit de drie hoofdmaaltijden af te trekken van de gemiddelde individuele energie- en eiwitbehoefte. Om aan te tonen of er een significant verschil is in het tekort aan energie en eiwit tussen beide groepen is een onafhankelijke t-toets uitgevoerd.

Eisen tussentijdse verstrekking

Deelvraag 3. Om te achterhalen aan welke eisen de tussentijdse verstrekkingen moeten voldoen om bij te dragen aan het behalen van een adequate energie- en eiwitinname, is gebruik gemaakt van beschrijvende statistiek. Hiervoor is de wens van de patiënt onderzocht aan de hand van een enquêtevraag uit het eerdere patiënttevredenheidsonderzoek in het Amsterdam UMC, locatie AMC. Daarnaast is onderzocht in welke mate producten besteld zijn en daadwerkelijk zijn opgegeten. Deze gegevens zijn geanalyseerd door de frequentie te bepalen. Bij een frequentie vijf of minder is besloten de productgroep niet weer te geven in de resultaten, omdat dit een verwaarloosbare hoeveelheid ten opzichte van de grootte van de onderzoeksgroep.

Deelvraag 3a. Om te berekenen hoeveel energie en eiwit er gemiddeld tekortkomt om de gemiddelde energie- en eiwitbehoefte te behalen is de hoeveelheid energie en eiwit uit de hoofdmaaltijden van de energie- en eiwitbehoefte afgetrokken. Op deze manier is duidelijk gemaakt hoeveel energie en eiwit er gemiddeld tekortkomt om aan de gemiddelde energie- en eiwitbehoefte te kunnen voldoen. Dit is tevens ook de hoeveelheid eiwit en energie waar de tussentijdse verstrekkingen in totaal aan moeten voldoen. Om te bepalen hoeveel energie en eiwit een enkele tussentijdse verstrekking moest bevatten bij drie

tussendoormomenten per dag is het totaal gedeeld door drie. Voor drie tussentijdse verstrekkingen per dag is gekozen door de Richtlijn Ondervoeding van Stuurgroep

Ondervoeding (31). In het UMC, locatie AMC, zijn er drie à vier drankenrondes tussen de hoofdmaaltijden door. Om deze reden is er bepaald aan hoeveel energie en eiwit een enkel tussentijdse verstrekking moet voldoen bij drie à vier tussendoormomenten per dag. Het totaal aan energie- en eiwittekort is hiervoor gedeeld door drie en vier.

Deelvraag 3b. Om te bepalen welke producten veel worden gegeten door patiënten is gekeken naar de frequentie van geconsumeerde producten. Er is een indeling gemaakt van producten op basis van de indeling in de NEVO-tabel (tabel 1) (32). Daarnaast is er bij deze indeling gekeken naar producten die overeenkomen qua smaak.

Tabel 1. Indeling producten tussentijdse verstrekkingen

Categorie Bestaande uit NEVO-tabel categorie

Melk Karnemelk, melk Melk, melkproducten,

melkvervangers en ijs Melk zoet Milkshake, yoghurtdrank,

Chocolademelk, Starbucks cappuccino

Melk, melkproducten, melkvervangers en ijs Koek, gebak Bouwsteentje, eiwit verrijkte

muffin, koeken, gebak, stroopwafel

Gebak en koek

Suikerhoudende dranken

Appelsap, jus d'orange, fris Dranken

Smoothie Smoothie Dranken

Zoutjes Chips, popcorn, kaasstengels Noten, pinda's, chips, zaden, salades en snacks

Toetje/dessert Vla, yoghurt, kwark Melk, melkproducten, melkvervangers en ijs

Kaas Kaasplakken, kaasblokjes, smeerkaas

Kaas

Vlees Alle vleeswaren Vlees, vleeswaren, wild en

gevogelte Dieetvoeding Drinkvoeding Nutridrink en

Protino

*

Pannenkoek Pannenkoek Samengestelde gerechten

Vlees snack Saucijzenbroodje, kipsaté pikant

Noten, pinda's, chips, zaden, salades en snacks

Noten Noten Noten, pinda's, chips, zaden,

salades en snacks

Muesli Muesli Graanproducten en

bindmiddelen Slaatje Eier-, zalm-, tonijn-,

krabsalade

Noten, pinda's, chips, zaden, salades en snacks

Ei Gekookt ei, omelet Eieren

Pap Havermout- en custard pap Melk, melkproducten, melkvervangers en ijs IJs IJs, en eiwit verrijkt roomijs,

eiwitverrijkt fruitijs

Melk, melkproducten, melkvervangers en ijs Fruitmoes Appelmoes of verrijkte appel-

en perzikmoes

Fruit

Sap+ Sap Carezzo (verrijkt) *

Lunchspecial Maaltijdsalade geitenkaas, maaltijdsalade kip, sandwich caprese, sandwich

tonijnsalade

Te uiteenlopend

Croissant Croissant Brood en broodvervangers

*Product staat niet in de NEVO-tabel.

Van elke patiënt is genoteerd welke producten en hoeveel producten er zijn uitgeserveerd. Bij deze berekening zijn zowel de drie hoofdmaaltijden als de drankenrondes meegenomen. In SPSS is per categorie de frequentie bepaald. Er is in absolute frequenties genoteerd hoeveel porties producten van elke categorie zijn uitgeserveerd en hoeveel er niet is opgegeten. Door deze uitkomsten van elkaar af te trekken komt naar voren hoeveel er daadwerkelijk van elke categorie is opgegeten.

Deelvraag 3c. Om te bepalen wat patiënten graag als tussentijdse verstrekking consumeren, is gebruik gemaakt van de uitkomst van de enquête, welke in het Amsterdam UMC, locatie AMC is afgenomen. Uit de uitkomst van de enquête kon worden herleid welke producten de patiënten als tussentijdse verstrekking willen zien.

Er is een indeling gemaakt van producten op basis van de indeling in de NEVO-tabel (32). Daarnaast is er bij deze indeling gekeken naar producten die overeenkomen qua smaak. De productindeling is weergegeven in tabel 2. Deze productcategorieën zijn gecodeerd en in SPSS is de frequentie bepaald.

Tabel 2.Indeling enquêtevraag

Categorie Bestaande uit NEVO-tabel categorie

Melk Melk, karnemelk Melk, melkproducten,

melkvervangers en ijs Zoete melkproducten Chocolademelk, milkshake,

yoghurtdrank

Melk, melkproducten, melkvervangers en ijs Koek/gebak Cake, donut, koek, gebak, Gebak en koek

koffiebroodje, ontbijtkoek, mueslireep, stroopwafel Suikerhoudende

dranken

Appelsap, jus d'orange, fris Dranken

Smoothie Smoothie Dranken

Zoutjes Chips, popcorn, kaasstengels Noten, pinda's, chips, zaden, salades en snacks

Desserts op basis van zuivel

Yoghurt, kwark, vla, ijs Melk, melkproducten, melkvervangers en ijs

Kaas Kaasplakken, kaasblokjes Kaas

Vlees(waren) Vlees en vleeswaren Vlees, vleeswaren, wild en gevogelte

Dieetvoeding Protino, Nutridrink *

Pannenkoek Pannenkoek Samengestelde gerechten

Vlees snack Kroket, saucijzenbroodje Noten, pinda's, chips, zaden, salades en snacks

Noten Noten Noten, pinda's, chips, zaden,

salades en snacks

Muesli Muesli Graanproducten en

bindmiddelen

Iets hartigs Iets hartigs Te uiteenlopend

Soep Soep Soep

Koffie en thee Thee en koffie Dranken

Fruit(moes) Fruit en appelmoes Fruit

Bouillon Bouillon Soep

Cracker Knäckebröd Brood en broodvervangers

Brood Wit-, bruin- en

meergranenbrood

Brood en broodvervangers

3. Resultaten

Aan de hand van de deelvragen worden de resultaten die voortkomen uit het onderzoek behandeld. De gegevens van 135 patiënten, die voldoen aan bovenstaande inclusiecriteria, zijn opgenomen in de dataset. Hiervan hebben 30 patiënten de enquête ingevuld. Daarnaast hebben nog 174 patiënten deelgenomen aan de enquête, waardoor de enquête is ingevuld door een totaal van 204 patiënten. Om de representativiteit van de steekgroep te kunnen beoordelen wordt in tabel 3 de onderzoeksgroep beschreven. In tabel 3 is af te lezen hoe de onderzoeksgroep zich verdeelt in geslacht, leeftijd, Body Mass Index (BMI), opnameduur en daarvan het aandeel niet-ondervoede- (SNAQ < 2) en (matig) ondervoede patiënten (SNAQ ≥ 2).

Tabel 3. Omschrijving van de onderzoeksgroep onderverdeeld in de gehele

onderzoeksgroep, niet-ondervoede patiënten (SNAQ < 2) en (matig) ondervoede patiënten (SNAQ ≥ 2) Gehele onderzoeksgroep Niet- ondervoede patiënten (SNAQ < 2)* Ondervoede patiënten (SNAQ ≥ 2)* Onderzoeksgroepa 135 77 (63) 45 (37) Geslachta Man 83 (62) 42 (55) 34 (76) Vrouw 52 (39) 35 (46) 11 (24) Leeftijd**b In jaren 61 ± 16 62 ± 16 60 ± 14 a _18-30 7 (5) 3 (4) 2 (4) 31-50 23 (17) 13 (17) 8 (18) 51-69 63 (47) 35 (46) 23 (51) >70 42 (31) 26 (34) 12 (27) Body Mass Index***b Kg/m2 25,4 ± 4,9 26,1 ± 5,3 24,1 ± 4,0 a _{<18,5 9 (7) 4 (5) 4 (9)} 18,5-24,9 58 (43) 30 (39) 22 (49) 25-29,9 51 (38) 31 (40) 16 (36) ≥30 17 (13) 12 (16) 3 (7) Opnameduurb In dagen 11 ± 13 9 ± 8 16 ± 20 Drinkvoedinga 29 (21) 8 (10) 19 (42) a: n (%) b : gemiddelde ± SD

*Van 122 patiënten is de SNAQ-score bekend. Het percentage is berekend op basis van 122

patiënten.

**Ingedeeld op basis van de indeling in Richtlijnen Schijf van Vijf (33).

***Ingedeeld basis van de internationale classificatie van ondergewicht, overgewicht en obesitas op grond van BMI (30).

Binnen de onderzoeksgroep is 63% niet ondervoed (SNAQ < 2) en 37% (matig) ondervoed (SNAQ ≥ 2). Aan het onderzoek hebben meer mannen (62%) dan vrouwen (39%)

deelgenomen. De gemiddelde leeftijd van de gehele onderzoeksgroep is 61 (± 16) jaar. In elke onderzoeksgroep zitten meer patiënten in de leeftijdscategorie tussen 51-69 jaar. De BMI is in de gehele onderzoeksgroep gemiddeld 25,4 (± 4,9) kg/m2. De BMI van de

niet-ondervoede patiënten is 26,1 (± 5,3) kg/m2 en is iets hoger ten opzichte van de (matig) ondervoede patiënten (24,1 ± 4 kg/m2). Daarnaast is de gemiddelde opnameduur van de gehele onderzoeksgroep 11 (± 13) dagen, waarbij de gemiddelde opnameduur van niet-ondervoede patiënten (9 ± 8 dagen) korter is ten opzichte van de (matig) niet-ondervoede patiënten (16 ± 20 dagen). Tot slot is de spreiding van patiënten in dit onderzoek is niet gelijkmatig verdeeld over alle afdelingen (bijlage 5). Dit verschil heeft echter geen invloed op de onderzoeksresultaten van de eiwitinname (p =.218). Er is wel een significant verschil gevonden in energie-inname. Dit verschil is enkel waar te nemen tussen de afdelingen G6N0 Chirurgie en Vaaturologie (p =.022).

3.1 Energie- en eiwitinname ten opzichte van de behoefte

De energie- en eiwitinname uit de drie hoofdmaaltijden ten opzichte van de behoefte zijn weergegeven in tabel 4 en 5. Tabel 4 laat zien dat de gemiddelde energie-inname (1194 ± 579 kcal) 702 (± 571) kcal lager is dan de gemiddelde behoefte (1896 ± 227 kcal). Eveneens is de gemiddelde eiwitinname (48 ± 26 gram) aanzienlijk lager dan de gemiddelde

eiwitbehoefte (90 ± 15). Het gemiddelde tekort is hier 42 (± 27) gram.

Tabel 4. Gemiddelde inname, gemiddelde behoefte en gemiddeld tekort van energie en eiwit Gemiddelde inname ± SD Gemiddelde behoefte ± SD Gemiddeld tekort Δ* ± SD Energie (Kcal) 1194 ± 579 1896 ± 227 702 ± 571 Eiwit (Gram) 48 ± 26 90 ± 15 42 ± 27

*Het verschil tussen de behoefte en de inname wordt weergegeven met Δ.

In tabel 5 is de energie- en eiwitinname weergegeven ten opzichte van de individuele behoefte van de patiënt. Een derde van de patiënten (32%) behaalt minder dan de helft van de individuele energiebehoefte, waarbij 7% van de patiënten zelfs minder behaalt dan 25% van de energiebehoefte. Slechts 18% van de patiënten behaalt meer dan 90% van de energiebehoefte. De percentages van de eiwitinname ten opzichte van de individuele eiwitbehoefte liggen lager dan die van de energie-inname ten opzichte van de individuele energiebehoefte. Meer dan de helft van de patiënten (51%) behaalt minder dan 50% van de eiwitbehoefte, waarvan 14% van de patiënten minder dan 25% van de eiwitbehoefte

behaalt. Tot slot behaalt 13% van de patiënten meer dan 90% van de eiwitbehoefte.

Tabel 5. Energie- en eiwitinname ten opzichte van de individuele behoefte van alle patiënten Inname <25% behoefte Inname 25-50% behoefte Inname 50-75% behoefte Inname 75-90% behoefte Inname 90-110% behoefte Inname >110% behoefte Energie inname 7 25 37 13 12 6 Eiwit inname 14 37 29 8 7 5

Data gepresenteerd in percentage patiënten.

3.2 Verschil in noodzaak naar tussentijdse verstrekkingen

Het verschil in noodzaak naar tussentijdse verstrekkingen tussen (matig) ondervoede (SNAQ

≥ 2) en niet ondervoede patiënten (SNAQ < 2) is bepaald aan de hand van het

verschil in energie- en eiwittekort van beide groepen (tabel 6 en 7).

In tabel 6 is een groter energietekort te zien bij de (matig) ondervoede patiënten (770 ± 575 kcal) ten opzichte van niet-ondervoede patiënten (644 ± 588 kcal). Dit verschil blijkt echter niet significant te zijn (p =.256). In tabel 7 is te zien dat er gemiddeld een groter eiwittekort is bij de (matig) ondervoede patiënten (45 ± 30 gram) ten opzichte van de niet-ondervoede patiënten (40 ± 25 gram). Dit verschil is ook echter niet significant (p =.391). Deze resultaten suggereren dat er geen verschil is in het energie- en eiwit tekort tussen (matig) ondervoede (SNAQ

≥ 2) en niet-ondervoede patiënten (SNAQ > 2).

Tabel 6.Gemiddelde energie-inname ten opzichte van de gemiddelde energiebehoefte (in kcal) bij (matig) ondervoede en niet-ondervoede patiënten

Gemiddelde inname ± SD Gemiddelde behoefte ± SD Tekort Δ* ± SD SNAQ-score ≥ 2 1121 ± 613 1891 ± 237 770 ± 575 SNAQ-score < 2 1246 ± 583 1890 ± 209 644 ± 588

*Het verschil tussen de behoefte en de inname wordt weergegeven met Δ.

Tabel 7. Gemiddelde eiwitinname ten opzichte van de gemiddelde eiwitbehoefte (in grammen) bij (matig) ondervoede en niet-ondervoede patiënten

Gemiddelde inname ± SD Gemiddelde behoefte ± SD Tekort Δ* ± SD SNAQ-score ≥ 2 46 ± 30 91 ± 15 45 ± 30 SNAQ-score < 2 49 ± 24 89 ± 16 40 ± 26

*Het verschil tussen de behoefte en de inname wordt weergegeven met Δ.

De spreiding en de verschillen in tekorten tussen (matig) ondervoede en niet-ondervoede patiënten zijn weergegeven in twee Bland-Altman plots (figuur 1 en 2). Figuur 1 laat zien dat het gemiddelde verschil tussen de energie-inname en energiebehoefte, of te wel het

gemiddelde tekort, van patiënten met een score van < 2 en patiënten met een SNAQ-score van ≥ 2, 702 kcal is. De limits of agreement laten zien dat 95% van de patiënten een gemiddeld verschil tussen energie-inname en energiebehoefte tussen 418 en –1822 kcal hebben. Daarnaast komt naar voren dat het verschil in energietekort tussen de

patiëntgroepen niet erg uiteenloopt. Er is geen duidelijk verschil te zien tussen de niet-ondervoede patiënten (SNAQ < 2) en (matig) niet-ondervoede patiënten (SNAQ ≥ 2). Tot slot is een opvallend resultaat dat enkele patiënten boven de nullijn komen, wat suggereert dat weinig patiënten een energie-inname hebbendie hoger is dan de energiebehoefte.

Figuur 1.Gemiddeld verschil tussen de energie-inname en energiebehoefte ten opzichte van het gemiddelde van de energie-inname en energiebehoefte

Figuur 2.Gemiddeld verschil tussen de eiwitinname en eiwitbehoefte ten opzichte van het gemiddelde van de eiwitinname en eiwitbehoefte

Het grootste deel van de niet-ondervoede patiënten (SNAQ < 2) en (matig) ondervoede patiënten (SNAQ ≥ 2) heeft een negatief verschil tussen de eiwitinname en eiwitbehoefte (figuur 2). Het merendeel van de patiënten uit beide groepen bevindt zich onder de nullijn, wat een tekort aan eiwitinname aantoont. Het gemiddelde verschil tussen de eiwitinname en

de eiwitbehoefte, of te wel het gemiddelde tekort, is 42 gram eiwit. De limits of agreement laten zien dat 95% van de patiënten een gemiddeld verschil tussen de eiwitinname en eiwitbehoefte tussen 11 en -95 gram eiwit hebben.

Om te onderzoeken in hoeverre de individuele energie- en eiwitbehoefte wordt behaald door niet-ondervoede patiënten (SNAQ < 2) is gekeken naar de inname in een percentage van de behoefte (tabel 8). Bijna een kwart van de niet-ondervoede patiënten (23%) behaalt minder dan 50% van de individuele energiebehoefte. 5% behaalt minder dan 25% van de

energiebehoefte. 23% van de patiënten behaalt meer dan 90% van de energiebehoefte. De percentages van de eiwitinname ten opzichte van de individuele eiwitbehoefte liggen lager dan die van de energie-inname ten opzichte van de individuele energiebehoefte. Bijna de helft van de niet-ondervoede patiënten (48%) behaalt minder dan 50% van de individuele eiwitbehoefte. Daarnaast komt uit tabel 8 naar voren dat 10% van de patiënten minder dan 25% van de eiwitbehoefte behaalt. Tot slot behaalt 13% van de patiënten meer dan 90% van de eiwitbehoefte.

Tabel 8.Energie- en eiwitinname ten opzichte van de individuele behoefte van niet-ondervoede patiënten (SNAQ < 2)

<25% behoefte 25-50% behoefte 50-75% behoefte 75-90% behoefte 90-110% behoefte >110% behoefte Energie inname 5 18 42 12 18 5 Eiwit inname 10 38 31 8 8 5

Data gepresenteerd in percentage patiënten.

Om te achterhalen in hoeverre de individuele energie- en eiwitbehoefte wordt behaald door (matig) ondervoede patiënten (SNAQ ≥ 2) is gekeken naar de inname in een percentage van de behoefte (tabel 9). Een groot deel van de (matig) ondervoede patiënten (47%) behaalt minder dan 50% van de individuele energiebehoefte. 11% behaalt minder dan 25% van de energiebehoefte. Slechts 9% van de (matig) ondervoede patiënten behaalt meer dan 90% van de energiebehoefte. De percentages van de eiwitinname ten opzichte van de individuele eiwitbehoefte liggen lager dan die van de energie-inname ten opzichte van de individuele energiebehoefte. Meer dan helft van de (matig) ondervoede patiënten, namelijk 55%, behaalt minder dan 50% van de eiwitbehoefte. Daarnaast komt naar voren dat bijna een kwart van de (matig) ondervoede patiënten minder dan 25% van de eiwitbehoefte behaalt. Tot slot behaalt 10% van de patiënten meer dan 90% van de eiwitbehoefte.

Tabel 9. Energie- en eiwitinname ten opzichte van de individuele behoefte van (matig) ondervoede patiënten (SNAQ ≥ 2)

<25% behoefte 25-50% behoefte 50-75% behoefte 75-90% behoefte 90-110% behoefte >110% behoefte Energie inname 11 36 25 18 0 9 Eiwit inname 23 32 25 11 5 5

3.3 Eisen tussentijdse verstrekking

Gemiddeld gezien hebben patiënten een tekort van 702 (± 571) kcal en 42 (± 27) gram eiwit (tabel 4). Hieruit blijkt dat de drie hoofdmaaltijden niet voldoende zijn om de energie- en eiwitbehoefte te behalen, dus moet dit worden aangevuld door middel van tussentijdse verstrekkingen. Aan de hand van de gemiddelde energie- en eiwittekorten wordt criteria, waar tussentijdse verstrekkingen aan moeten voldoen, opgesteld.

Met het huidige voedingsconcept zijn er drie à vier drankenrondes, afhankelijk van de voedingsassistent en afhankelijk van de afdeling. Om criteria op te stellen met de juiste hoeveelheid energie en eiwit per tussendoormoment, is het totaal energie- en eiwittekort berekend voor drie en vier tussendoormomenten (tabel 10). Om in de praktijk met de criteria te kunnen werken zijn de tekorten afgerond. Daarnaast is het advies voor tussentijdse verstrekkingen van Stuurgroep Ondervoeding weergegeven (21).

Tabel10. Criteria tussentijdse verstrekkingen vs. criteria Stuurgroep Ondervoeding (21) Tussendoor-momenten Werkelijke waarde energie Kcal Afgeronde waarde energie Kcal Werkelijke waarde eiwit Gram Afgeronde waarde eiwit Gram Nieuwe criteria 3 234 250 14 15 4 176 200 11 10 Criteria Stuurgroep Onder- voeding (11) 3 > 200 5-10

3.3.1 Veel voorkomende producten

Het aantal geconsumeerde porties op een dag van alle patiënten, onderverdeeld in productcategorieën, wordt weergegeven in tabel 11. Bij alle geconsumeerde

productcategorieën is de gemiddelde hoeveelheid energie en eiwit van de producten binnen de categorieën berekend. In het ziekenhuis worden suikerhoudende dranken het meest geconsumeerd. In deze productcategorie vallen fruitsappen, diverse soorten frisdranken en limonade. Op de tweede plaats worden desserts op basis van zuivel gekozen. Hier vallen diverse soorten kwark, yoghurt en vla onder. Daarna volgen de categorieën kaas, melk en fruit(moes) waar van elk meer dan 100 porties geconsumeerd worden.

Tabel 11. Veel geconsumeerde productgroepen op een dag door patiënten in het ziekenhuis, gerangschikt van meest naar minst aantal geconsumeerde porties

Productcategorie Aantal* Energie

gemiddeld Kcal Eiwit gemiddeld Gram Suikerhoudende dranken

Diverse soorten vruchtensap, frisdrank en limonade

180 62 0

Desserts op basis van zuivel

Diverse soorten vla, yoghurt, kwark

122 107 6

Kaas

Diverse soorten kaasplakken en kaasblokjes

119 64 6

Melk

Karnemelk, halfvolle melk en volle melk

113 72 5

Diverse soorten fruit en fruitmoes

Drinkvoeding

Diverse soorten Nutridrink en Arla Protein

75 280 12

Koek en gebak

Onder andere ontbijtkoek, stroopwafels, gemengde koekjes en muffins

70 120 6

Zoete melkdranken

Onder andere chocolademelk, yoghurtdranken, milkshake 60 101 6 Ei Gekookt ei en omelet 52 86 7 Vleeswaren

Onder anderen kipfilet, rosbief, leverworst en salami

29 48 4

Vleessnacks

Kipsaté pikant en saucijzenbroodje

28 214 14

Croissant

Naturel croissant

26 162 4

Lunch special

Maaltijdsalade geitenkaas/-kip en sandwich caprese/-tonijnsalade

20 463 20

Pap

Havermout-, volkoren- en custard pap

16 161 7

Johma salade

Eiersalade, zalmsalade, tonijnsalade en krabsalade

16 158 4 Verrijkt sap Carezzo sap 14 92 11 Muesli Muesli 13 181 5

*Totaal aantal geconsumeerde porties.

De categorieën noten, smoothie, ijs, pannenkoek en zoutjes zijn niet genoemd in bovenstaande tabel, omdat deze producten te weinig zijn geconsumeerd (< 5 consumpties). Daarnaast zijn broodsoorten niet meegenomen in het onderzoek, omdat er in de enquête slechts door zeven patiënten is

aangegeven dat zij brood als tussentijdse verstrekking zien in het ziekenhuis. 3.3.2 Wensen van de patiënt

Door middel van een open vraag in de enquête is achterhaald welke producten patiënten graag als tussentijdse verstrekking consumeren (tabel 12). Hieruit blijkt dat patiënten voornamelijk fruit als tussentijdse verstrekking willen zien. Dit wordt gevolgd door respectievelijk de categorieën koek en gebak, koffie en thee, iets hartigs en desserts op basis van zuivel.

Tabel 12. Wensen van de patiënt

Productcategorie Aantal* Energie

gemiddeld Kcal Eiwit gemiddeld Gram Fruit en fruitmoes

Diverse soorten fruit en fruitmoes

72 69 2

Koek en gebak

Onder andere ontbijtkoek, donut, koeken, appeltaart, kwarktaart, koffiebroodje, cake, mueslireep,

stroopwafel, chocolade, muffin, snoep, evergreen krenten.

61 185 3

Koffie en thee

Koffie en thee zonder suiker en melk

34 1 0

Iets hartigs** 31 - -

Desserts op basis van zuivel

Diverse soorten vla, yoghurt, kwark, roomijs

28 120 6

Zoutjes

Onder andere chips, popcorn en kaasstengels

24 133 3

Kaas

Diverse soorten kaasplakken en kaasblokjes

23 64 6

Noten

Ongezouten notenmix

21 194 5

Soep

Soep met en zonder vlees, gebonden en ongebonden

15 81 3

Vleessnack

Kipsaté, saucijzenbroodje en kroket

15 197 12

Suikerhoudende dranken

Diverse soorten vruchtensap, frisdrank en limonade

15 62 0

Vlees(waren)

Diverse plakjes worst

11 48 4

Smoothie

Smoothie op basis van fruit en/of fruit met zuivel

11 78 1

Cracker

LU cracker en knäckebröd

9 33 1

Zoete melkproducten

Onder andere chocolademelk, yoghurtdranken, milkshake

8 101 6

Brood

Diverse soorten brood

7 82 3

*Het aantal patiënten dat een bepaald product of een bepaalde productgroep terug wil zien in het assortiment.

**De term ‘iets hartigs’ is een smaakvoorkeur en kunnen geen concrete producten aan toegevoegd worden.

De categorieën pannenkoek, melk, muesli, slaatje, olijven, bouillon en drinkvoeding zijn niet genoemd in bovenstaande tabel, omdat voor deze categorieën te weinig animo was (< 5 keer voor gekozen). Tevens is appelmoes 4 keer genoemd in de enquête.

4. Discussie

In dit onderzoek is gekeken naar de noodzaak voor tussentijdse verstrekkingen in het ziekenhuis. Allereerst wordt ingegaan op de interpretatie van de resultaten en in hoeverre tussentijdse verstrekkingen noodzakelijk zijn in het ziekenhuis. Vervolgens worden de sterktes en zwaktes van dit onderzoek besproken.

4.1 Interpretatie resultaten

Energie- en eiwitinname

Uit het huidig onderzoek blijkt dat de gemiddelde energie-inname uit de drie hoofdmaaltijden (1194 kcal) lager ligt dan de gemiddelde energiebehoefte (1896 kcal). Daarnaast ligt de gemiddelde eiwitinname (48 gram) eveneens lager dan de gemiddelde eiwitbehoefte (90 gram). De meerderheid, namelijk 82%, van de onderzoeksgroep behaalt de individuele energiebehoefte niet. Daarnaast behaalt 88% van de onderzoeksgroep de individuele eiwitbehoefte niet. Dit is mogelijk te verklaren door het feit dat alleen gekeken is naar de energie- en eiwitinname inname van de drie hoofdmaaltijden. De resultaten komen overeen met bevindingen uit eerdere studies van Curtis, et al (2018) en van Bokhorst-de van der Schueren, et al (2012), die uitwijzen dat opgenomen patiënten een energie- en eiwittekort hebben (34, 19). Uit de rapportage van Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen blijkt dat patiënten vaak door klachten een verminderde inname hebben (14). Desondanks is het schokkend dat er een dermate lage eiwitinname is onder de patiënten dat gemiddeld slechts 48 gram eiwit per dag wordt geconsumeerd. Dit betekent dat de tussentijdse verstrekkingen ongeveer evenveel eiwit zouden moeten bevatten als de drie hoofdmaaltijden samen om te komen tot een adequate eiwitinname. Een beter alternatief is het verbeteren van de energie- en eiwitinname uit de hoofdmaaltijden.

In onderzoek van Burd, et al (2013), is aangetoond dat voor een goede anabole respons 25-30 gram eiwit nodig is per hoofdmaaltijd (35). Er vanuit gaande dat 25 gram eiwit per

hoofdmaaltijdmoment wordt geconsumeerd, komt dit neer op een totaal van 75 gram eiwit per dag. Als dit vergeleken wordt met de gemiddelde eiwitbehoefte (90 gram) uit dit

onderzoek is er een gemiddeld tekort van 15 gram eiwit per dag. Door de hoofdmaaltijden uit te breiden, zal de energie- en eiwitinname bij de hoofdmaaltijden toenemen. De criteria voor tussentijdse verstrekkingen voor zowel energie als eiwit zal er op deze manier anders uit komen te zien. Ten eerste is er momenteel nog onvoldoende aandacht voor de hoeveelheid eiwitten in de hoofdmaaltijden, dus is een betere implementatie van eiwit nodig. Ten tweede zal na implementatie van 25-30 gram eiwit per hoofdmaaltijd uit vervolgonderzoek moeten blijken hoe de criteria van tussentijdse verstrekkingen eruit moet zien. Verwacht wordt dat na verhoging van de energie- en eiwitinname tussentijdse verstrekkingen minder energie en eiwit moeten bevatten. Hierdoor zijn tussentijdse verstrekkingen in de praktijk makkelijker toepasbaar. Het is dus noodzakelijk dat de energie- en eiwitinname bij de hoofdmaaltijden wordt verhoogd.

Om de inname van patiënten bij zowel de hoofdmaaltijden als bij de tussendoormomenten te verhogen, zijn meerdere factoren van belang. Uit een inventarisatie naar voedingsconcepten in Nederlandse ziekenhuizen door Stuurgroep Ondervoeding is gebleken dat de

voedingsassistent een zeer belangrijke rol speelt bij het stimuleren en motiveren van de patiënt betreffende eten en drinken. In deze inventarisatie wordt geadviseerd om de vaardigheden en dienstverlening van de voedingsassistent te optimaliseren (36). Naast scholing van de voedingsassistent is het nuttig om de patiënt op de hoogte te brengen van goede voedingskeuzes tijdens opname in het ziekenhuis, zodat patiënten zich bewust worden van het belang van voeding bij herstel. Daarnaast is het essentieel dat er een voedingsconcept volgt waarin bijvoorbeeld onbeperkte mogelijkheden zijn voor tussentijdse verstrekkingen voor alle patiënten (36).

Het verschil in energie- en eiwittekort tussen (matig) ondervoede patiënten (SNAQ ≥ 2) en niet-ondervoede patiënten (SNAQ < 2) is niet significant. De noodzaak van tussentijdse vertrekkingen bij beide groepen is dus even groot. Deze uitkomst is in strijd met het advies van de Stuurgroep Ondervoeding. Dit advies luidt dat alleen patiënten met de

screeningsuitslag (matige) ondervoeding tussentijdse verstrekkingen nodig hebben (21). Uit dit onderzoek blijkt dat zowel (matig) ondervoede als niet-ondervoede patiënten, tussentijdse verstrekkingen nodig hebben om aan de energie- en eiwitbehoefte te kunnen voldoen. Dit is mogelijk te verklaren doordat klinische patiënten over het algemeen een verhoogde energie- en eiwitbehoefte hebben door een verhoogd metabolisme (3). Daarnaast blijkt uit de

rapportage van Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen dat patiënten vaak door klachten als misselijkheid, moeheid en pijn een verminderde voedingsinname hebben (14). Dus, naast de criteria en het voedingsaanbod spelen mogelijk voeding gerelateerde klachten een grote rol in de lage energie- en eiwitinname van patiënten. Stuurgroep Ondervoeding adviseert dat bij alle patiënten met voeding gerelateerde klachten als misselijkheid en pijn, optimale medicatie gegeven moet worden (31). Kortom, het is van belang dat niet alleen (matig) ondervoede, maar ook niet-ondervoede patiënten tussentijdse verstrekkingen krijgen aangeboden naast de hoofdmaaltijden om aan de energie- en eiwitbehoefte te voldoen. Volgens het advies van Stuurgroep Ondervoeding wordt bij patiënten met een SNAQ-score van ≥ 2 drink- en/of sondevoeding naast eiwit- en energierijke voeding geadviseerd bij een inname van 50-75% van de individuele behoefte. Uit het huidige onderzoek blijkt dat 42% van de patiënten met een SNAQ-score van ≥ 2 drinkvoeding krijgt. Bij een inname minder dan 50% van de individuele behoefte en geen kans op snelle verbetering is zelfs volledige sondevoeding aangewezen (31). Echter, uit de uitkomsten van het huidige onderzoek blijkt dat dit beleid niet altijd wordt uitgevoerd in de praktijk, patiënten in dit onderzoek kregen geen sondevoeding. De resultaten uit dit onderzoek zijn dus zorgelijk, omdat de helft van de (matig) ondervoede patiënten (SNAQ ≥ 2) minder dan 50% van de energiebehoefte behaalt en een kwart zelfs minder dan 25%. De werkelijke inname van de patiënten ligt echter hoger, omdat alle tussentijdse verstrekkingen (inclusief drankenrondes) in dit onderzoek niet zijn meegenomen. Wellicht zijn de energie- en eiwittekorten om deze reden in werkelijkheid minder groot. Daarom wordt geadviseerd om in toekomstige studies de tussentijdse

verstrekkingen mee te nemen in de analyse naar energie- en eiwittekorten. Eisen tussentijdse verstrekkingen

Uit dit onderzoek is gebleken dat een tussentijdse vertrekking aan 250 kcal en 15 gram eiwit moet voldoen, indien deze driemaal daags verstrekt wordt. Deze eisen zullen momenteel in de praktijk moeilijk haalbaar zijn, omdat er weinig tot geen producten aangeboden kunnen worden die aan deze voedingswaarden voldoen. Daardoor is het is niet haalbaar om de energie- en eiwitbehoefte te behalen met slechts drie tussendoormomenten. Echter is dit wel mogelijk indien vier tussentijdse verstrekkingen worden aangeboden, waarbij deze moeten voldoen aan 200 kcal en 10 gram eiwit. De mogelijke opties voor tussentijdse verstrekkingen uit het huidige assortiment zijn de lunch special, drinkvoeding en vleessnack. Zowel de productcategorie vleessnack als lunch special voldoet aan de wens van de patiënt, het is namelijk ‘iets hartigs’. Onder de categorie vleessnacks vallen saucijzenbroodjes en kipsaté pikant, onder de categorie lunch special vallen de maaltijdsalades kip en geitenkaas en de sandwiches met eiersalade en caprese. Echter, dit is een kleine productkeuze en tevens allemaal hartig van smaak. Voor vegetariërs is de vleessnack en een deel van de lunch special niet geschikt. Als er naar bovengenoemde producten wordt gekeken, blijkt dat een saucijzenbroodje niet voldoende energie en eiwit bevat om aan de nieuwe criteria te

voldoen. Op basis van een tekort aan geschikte producten in het huidige assortiment en de haalbaarheid kan geconcludeerd worden dat het momenteel lastig is om met vier

tussentijdse verstrekkingen de energie- en eiwitbehoefte te behalen en tegelijkertijd aan de wens van de patiënt te voldoen.

Uit de enquête is gebleken dat de meeste patiënten graag fruit eten als tussentijdse

verstrekking, opgevolgd door koek en gebak, koffie en thee, iets hartigs en desserts op basis van zuivel. Geen van deze productgroepen voldoet aan de criteria van 200 kcal en 10 gram eiwit. Uit de resultaten blijkt ook dat suikerhoudende dranken, desserts op basis van zuivel, kaas, melk en fruit(moes) het meest wordt geconsumeerd. Het is opvallend dat er veel gekozen wordt voor producten als suikerhoudende dranken en fruit(moes), dit zijn namelijk producten die weinig tot geen eiwit en energie bevatten. Dit kan wijzen op een gebrek aan kennis over voeding van zowel de patiënt als de voedingsassistent.

Volgens Informatorium voor Voeding en Diëtetiek: dieetleer heeft normale voeding altijd voorkeur boven drinkvoeding, indien dit haalbaar is voor de patiënt. Toch zal op basis van het assortiment bij het huidige voedingsconcept en de lage energie- en eiwitinname hierbij wellicht vaker aanvullende voeding, zoals drinkvoeding of modules, moeten worden ingezet (37). Deze onderzoeksgegevens zijn afgenomen tijdens de nulmeting alvorens het invoeren van het nieuwe voedingsconcept Zorg op het Bord in het UMC, locatie AMC. Te verwachten is dat na invoering van Zorg op het Bord er uit de één-meting een verbeterde energie- en eiwitinname naar voren komt, waardoor het gebruik van aanvullende medische voeding minder snel nodig is.

Stuurgroep ondervoeding

De in dit onderzoek opgestelde criteria zijn in strijd met de criteria voor tussentijdse verstrekkingen van Stuurgroep Ondervoeding. Deze criteria zegt dat driemaal daags een tussentijdse verstrekking met 5-10 gram eiwit en 200 kcal gegeven moet worden aan (matig) ondervoede patiënten (20). Als we de criteria vergelijken met de in dit onderzoek opgestelde criteria bij driemaal daags een tussentijdse verstrekking (250 kcal en 15 gram eiwit) vallen er een aantal dingen op. Ten eerste is de benodigde hoeveelheid eiwit per tussentijdse

verstrekking lager bij de criteria van Stuurgroep Ondervoeding. Ten tweede wordt met de criteria van Stuurgroep Ondervoeding de berekende energie- en eiwitbehoefte niet behaald. Samenvattend kunnen we stellen dat, op basis van de uitkomsten van dit onderzoek,

tussentijdse verstrekkingen meer gram eiwit per stuk moeten bevatten dan de 5-10 gram eiwit volgens de criteria van Stuurgroep Ondervoeding.

4.2 Sterktes en zwaktes onderzoek

Betrouwbaarheid

Door de grote hoeveelheid participanten is de uitkomst representatief voor andere ziekenhuizen. Dit onderzoek omvat 135 patiënten waarvan de energie- en eiwitinname gemeten is en 204 patiënten die de enquêtevraag hebben beantwoord. De steekproef is groot genoeg en representatief voor de patiëntenpopulatie. Hierdoor is de herhaalbaarheid van dit onderzoek groot. Daarnaast zijn de onderzoeksgegevens alvorens de analyses gecontroleerd op uitschieters in SPSS. In de door SPSS weergeven boxplots kunnen eventuele fouten in de onderzoeksgegevens gedetecteerd worden. Er zijn geen afwijkende getallen geconstateerd. Dit verhoogt de betrouwbaarheid van dit onderzoek. Tot slot hebben de onderzoekers tijdens het verzamelen van de gegevens foto’s gemaakt van de

uitgeserveerde borden en overgebleven porties om de schattingen zo betrouwbaar mogelijk te maken. Tevens zijn de voedingswaarden van de geconsumeerde producten berekend op basis van de actuele producten en merken uit het assortiment. Op deze manier zijn de energie- en eiwitinname van de patiënten nauwkeurig berekend met behulp van de juiste voedingswaarden.

Limitaties

Ten eerste is de voedingsinname slechts één dag gemeten. Het betreft dus een

momentopname en geeft mogelijk geen realistisch beeld van de voedingsinname van een patiënt tijdens de gehele opname. Ten tweede zijn de overgebleven maaltijden in

hoeveelheden geschat van 0,25; 0,50; 0,75; 1,00 ten opzichte van de geserveerde portie. Dit heeft mogelijk invloed gehad op de berekening van de voedingsinname. Ten derde is

onderzoek in het Amsterdam UMC, locatie AMC, uitgevoerd door meerdere onderzoekers die allen deze schattingen hebben gemaakt. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid kan hierdoor verminderd zijn. Tot slot is een nadeel van de onderzoekmethode bij het

verzamelen van de onderzoeksgegevens dat de inname van de patiënten met de hand is genoteerd. Deze gegevens zijn vervolgens digitaal verwerkt. Bij het overzetten van

onderzoeksgegevens bestaat de kans op het maken van fouten. De gegevens kon door de onderzoekers van dit onderzoek niet gecontroleerd worden, omdat de CRF-formulieren dusdanig ongeordend ingevuld waren dat het vrijwel niet meer te lezen was.

Validiteit

In dit onderzoek zijn veertien van de negentien afdelingen meegenomen. Het betreft een groot deel van de afdelingen, waardoor de steekproef representatief is voor de gehele patiëntenpopulatie. De onderzoeksgroep bestaat uit patiënten in verschillende

leeftijdscategorieën. Het grootste deel van de patiënten in dit onderzoek heeft een leeftijd tussen de 51 en de 69 jaar. Dit is de gemiddelde leeftijd van klinische patiënten in het ziekenhuis. Volgens de Rijksoverheid bestond de grootse groep patiënten in 2012 uit 65-70-jarigen, opgevolgd door de leeftijdscategorie van 60-65 en daarna 70-75-jarigen (38). Er was geen recentere data bekend. Dit toont aan dat de steekproef representatief is.

Limitaties

Ten eerste zijn in dit onderzoek patiënten met aanvullende of volledige sondevoeding of totale parenterale voeding (TPV) niet meegenomen. Daarnaast zijn de patiënten van de afdelingen zwangere, verloscentrum, kinderoncologie, grote kind en psychiatrie

geëxcludeerd van het onderzoek, samen met ernstig zieke, niet aanspreekbare patiënten en patiënten met een taalbarrière. Hierdoor zijn de uitkomsten van dit onderzoek niet

representatief voor deze doelgroepen. Ten tweede was de energie- en eiwitbehoefte van de patiënten berekend op basis van twee vastgestelde toeslagen. Echter, deze toeslagen gelden niet voor alle patiënten. Ter illustratie: een patiënt met hoge inflammatie door ziekte heeft hoogstwaarschijnlijk een hogere energie- en eiwitbehoefte, en dus een hogere toeslag, dan een patiënt zonder inflammatie. Het was de onderzoekers niet duidelijk waarvoor de patiënt opgenomen was. Daarom zijn er geen aangepaste energietoeslagen of aangepaste waarden voor de eiwitbehoefte toegepast. Dit kan mogelijk effect hebben gehad op de interne validiteit. Ten derde is bij het invullen van de enquête mogelijk interpretatie bias ontstaan. De vraag ‘welk tussendoortje ziet u het liefst in het assortiment van het ziekenhuis?’ kan ertoe hebben geleid dat patiënten voornamelijk producten hebben

benoemd die momenteel nog niet in het assortiment van het ziekenhuis zijn opgenomen. De patiënten hebben de vraag kunnen lezen als welke tussentijdse verstrekking zij nieuw in het assortiment willen zien. De vraag was echter bedoeld om te achterhalen welke tussentijdse verstrekkingen patiënten in het algemeen graag consumeren. Toch is in de resultaten te zien dat patiënten producten noemen die in het huidige assortiment zijn opgenomen. Dus geeft de enquêtevraag toch een vrij goed beeld van de algemene wens van de patiënt. Tot slot is de vraag of de uitkomsten gegeneraliseerd kunnen worden voor alle ziekenhuizen in

Nederland. Dit betreft de externe validiteit. Deze kan mogelijk zijn verstoord doordat het aantal patiënten in het onderzoek onregelmatig was verdeeld over de veertien afdelingen. Om te achterhalen of dit invloed heeft gehad op de energie- en eiwittekorten die zijn berekend is gekeken naar de energie- en eiwitinname van de verschillende afdelingen. Patiënten van verschillende afdelingen kunnen klinische verschillen vertonen in de mate van ziek zijn, waardoor verschil in inname kan ontstaan. Er is geen significant verschil gevonden in eiwitinname tussen de verschillende afdelingen (p =.218). Echter, is wel een significant verschil gevonden in energie-inname tussen de verschillende afdelingen (p =.022). Dit verschil is alleen te zien tussen de afdelingen G6N0 chirurgie en vaaturologie. Deze

uitkomst laat zien dat de energie-inname van de patiënten per afdeling verschillend is en dat wellicht in vervolgonderzoek van alle afdelingen een gelijk aantal patiënten geïncludeerd moet worden.