UvA-DARE (Digital Academic Repository)
Functional defecation disorders in children
Associated comorbidity and advances in management Kuizenga-Wessel, S. Publication date 2017 Document Version Other version License Other Link to publication
Citation for published version (APA):
Kuizenga-Wessel, S. (2017). Functional defecation disorders in children: Associated comorbidity and advances in management.
General rights
It is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), other than for strictly personal, individual use, unless the work is under an open content license (like Creative Commons).
Disclaimer/Complaints regulations
If you believe that digital publication of certain material infringes any of your rights or (privacy) interests, please let the Library know, stating your reasons. In case of a legitimate complaint, the Library will make the material inaccessible and/or remove it from the website. Please Ask the Library: https://uba.uva.nl/en/contact, or a letter to: Library of the University of Amsterdam, Secretariat, Singel 425, 1012 WP Amsterdam, The Netherlands. You will be contacted as soon as possible.
Chapt%r
ù
SUMMARY, DISCUSSION
& FUTURE PERSPECTIVES
Functional defecation disorders (FDD) in childhood comprise of functional constipation (FC) and functional nonretentive fecal incontinence (FNRFI). In the majority of children, the diagnosis of a FDD can be made after a thorough medical history taking and a physical exam. In the majority of children addi-tional testing is required to differentiate between FC with fecal incontinence (FI) and FNRFI. In children with FC, fecal impaction may lead to overflow fecal incontinence, while in children with FNRFI fecal incontinence occurs without signs of fecal retention. Since the treatment of children with FC, FNRFI or an organic disorder differs, a correct diagnosis is essential. To date, the etiology of childhood FDDs remains incompletely understood and treatment is there-fore largely based on experience rather than evidence. Although the majority of children responds well to conventional treatment, FDDs can be a very chal-lenging disorder in a small subset of patients. Children with constipation not responsive to conventional treatment, are considered to have intractable FC and are often referred to specialized motility centers for further diagnostic testing and treatment. This thesis focuses on outcome measures, new diag-nostic investigations and treatment options for childhood FDDs. We also aimed to further unravel the role of behavior problems and obesity in the etiology of FDDs.
PART I ASSOCIATED COMORBIDITY
The underlying pathophysiology of FDD is multi-factorial but remains poorly understood, but behavioral factors are likely to be involved. Functional defe-cation disorders seem to be particularly common in children with behavioral and developmental disorders, such as attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) and autism spectrum disorders (ASD). In an effort to better understand the association between FDD and ASD, Peeters et al. used two validated ASD screening surveys to prospectively screen children with FDD. Although, they found that 29% of children with FDD had ASD symptoms; it is uncertain if these children indeed had ASD, since study patients were not referred for behavioral and psychological assessment. Therefore the aim of Chapter 1 was to prospec-tively assess whether positive ASD-screening surveys in children with FDD accu-rately identify ASD. We found that while positive ASD-screening surveys did not correctly identify ASD confirmed by psychological evaluation in the majority of children, it did help to identify other unrecognized behavior disorders. Presence of the behaviors uncovered by the ASD-screens appears to be more common in children with FC and associated fecal incontinence and in children with poorer responses to current medical treatments. Future studies are needed to determine whether early identification and therapy for externalizing behaviors
Sum m ar ie s s
associated with ASD and other behavioral disorders could help improve treat-ment outcomes for children with FDDs.
The aim of Chapter 2 was to prospectively assess the prevalence of ADHD in children presenting with FDDs and the prevalence of FDDs in children with ADHD. In a cross-sectional cohort study, two groups of patients were included. Group 1: parents of children with FDDs according to the Rome III criteria completed two ADHD screening questionnaires: the Child Behavior Checklist (CBCL) and the VvGK (Dutch questionnaires based on the American Disrup-tive Behavior Disorder rating scale). Patients with ADHD subarea scores >70 on the CBCL and/or ≥16 on the VvGK were referred for further behavioral health evaluation. Group 2: Parents of children treated of ADHD at a special-ized outpatient clinic completed a standardspecial-ized questionnaires regarding their child’s defecation pattern. In group 1, 282 children were included and concomi-tant ADHD was diagnosed in 10.3% (7.1- 13.5% BCaCI). Group 2 consisted of 198 children and 22.7% (17.6-28.8% BCaCI) fulfilled the Rome III criteria for a FDD. Children with both a FDD and ADHD reported urinary incontinence signifi-cantly more often compared to children with a FDD or ADHD alone: 57.1% in FDD+ADHD vs. 22.8% in FDD alone (p<0.001) and 31.1% in ADHD+FDD vs. 7.8% in ADHD alone (p<0.001). These results suggest that screening for behavioral disorders and FDDs should be incorporated into the diagnostic workup of these groups of children. Future research should focus on whether children with FDD and ADHD would benefit from adapted treatment strategies. In addi-tion, future research could potentially benefit from further investigating the link between FDDs and ADHD, e.g. gastrointestinal motility testing in children with FDDs with and without ADHD.
Next to behavior factors, several studies have suggested that there is an asso-ciated between FDDs and overweight and/or obesity in children. To date, no comprehensive systematic review has been published to evaluate the poten-tial association between FDDs and overweight/obesity in children. Therefore the aim of Chapter 3 was to systematically review currently available literature regarding the association between FDDs and overweight/obesity in children. This review showed that although several studies have reported on the poten-tial association between FDDs and excessive bodyweight in children, results across included studies in this review differ strongly and are conflicting. More-over, only one study was rated to be of good quality based on an assessment of the internal validity and risk of bias, while most studies were rated to be of fair or poor quality. Therefore, we could not confirm or refute this association.
There is a need for high quality prospective cohort studies using uniform defi-nitions and well-defined inclusion and exclusion criteria according to accepted guidelines. In addition, the potential risk of pelvic floor dysfunction in obese children needs to be investigated.
PART II OUTCOME MEASURES
In Chapter 4 and Chapter 5 we systematically assessed how definitions and outcome measures are defined in therapeutic randomized controlled trials (RTCs) of children (0-18 years) with FC. These systematic reviews showed that inconsistency and heterogeneity exists in definitions and outcomes measures used in RCTs on childhood FC. To make comparison between future trials possible, standard definitions, core outcomes, and validated instruments should be developed. In Chapter 6 we therefore developed a core outcome set (COS) for childhood FC. A Delphi technique, in which HCPs, parents and patients ≥12years were involved, was used to create the COS. As first step, HCPs, parents of children with FC and patients were asked to list up to 5 outcomes they considered relevant in the treatment of FC. Outcomes mentioned by >10% of participants were included in a shortlist. In the next step, outcomes on this shortlist were rated and prioritized by HCPs, parents and patients. Outcomes with the highest scores were included in a draft COS. Although the partici-pants agreed on which outcomes were most important, there was a discrep-ancy regarding the importance of having abdominal pain and school atten-dance. Parents and patients found the presence or absence of abdominal pain more important than HCPs. In a face-to-face expert meeting, the final COS was determined; defecation frequency, stool consistency, painful defeca-tion, quality of life, and side-effects. Fecal incontinence, abdominal pain and school attendance should be measured if age-appropriate. We recommend researchers to use this COS when designing a new clinical trial or performing a systematic review on FC. Future research should investigate how to measure these core outcomes by searching or developing (validated) instruments to measure these outcomes.
PART III DIAGNOSTICS
Colonic manometry is a diagnostic test only performed in specialized motility centers to differentiate between normal colonic motor function and colonic neuromuscular disorders in the evaluation of children with intractable motility disorders including FC. Initially manometry studies were performed with low-res-olution catheters, however over recent years high reslow-res-olution catheters have begun to grow in popularity. High-resolution catheters contain more recording
Sum m ar ie s s
channels and the distance between recording sites is less compared to low resolution catheters. One of the advantages of high-resolution manometry is that we are now able to characterize more propagating motor patterns, than we could previously using low-resolution recordings. In Chapter 7 we aimed to quantify colonic motor patterns in children with intractable FC utilizing high resolution colonic manometry. These data were then compared to the previ-ously published manometric findings from healthy adults and adults with slow transit constipation. Our study showed that children with intractable FC lack a physiological increase of retrograde cyclic propagating motor patters after the meal and have significantly more long single propagating motor patterns prior to a meal. No notable colonic meal response, indicates a potential abnor-mality in extrinsic parasympathetic input to the colon. Spontaneous postpran-dial high amplitude propagation contractions (HAPCs) were rarely seen in chil-dren. These HAPCs could however be induced by bisacodyl in the majority of patients. A strong colonic response to bisacodyl suggests that the mecha-nism(s) that generate this motor pattern is/are normal.
The precise role of colonic manometry in the diagnostic workup of children with defecation disorders is currently not well defined. In children with intrac-table defecation disorders, colonic manometry has the potential to clarify pathophysiology and guide treatment. Colonic manometry is currently being used to guide surgery by identifying dysmotile colonic segments that can be resected of bypassed via a stoma, and to guide decision making regarding re-anastomosis after a period of diversion. However, these practices are based on expert opinion and further studies are warranted to further assess factors that may predict successful outcomes. To date, only high-resolution colonic manometry data are available from healthy adults. Since it is not ideal to compare pediatric data with adult reference values, future research would benefit from colonic manometry studies in children without defecation disor-ders. The clinical meaning of the identified colonic motor patterns, including but not limited to HAPCs, and their role in management decision making needs to be investigated in future research.
A wide spectrum of diagnostic tools is currently available for FC, but the required diagnostic work-up in children with intractable FC remains unclear. Other new diagnostic tools are explored, including MRI investigations assessing colonic motility in adults. Future studies should explore their clinical usefulness in children with defecation disorders.
PART IV TREATMENT
Intractable constipation in children is a frustrating and difficult problem for affected children, their families and medical caregivers involved. Finding the best tailored therapeutic approach for these children can be challenging, espe-cially after various conventional pharmacological options have been exhausted. Transanal irrigation with specifically designed equipment is a treatment modality that is not widely used yet, but that is potentially beneficial for a subset of these children. Unfortunately, published data on this treatment modality in chil-dren are scarce. In Chapter 8 the treatment efficacy and parental satisfaction in children (0-18 years of age) with FC who are treated with Peristeen®, a tran-sanal irrigation system, for FC based on the Rome III criteria, was explored. Peristeen® Anal Irrigation System is a relatively novel rectal irrigation system that can be used at home in children with constipation and fecal incontinence. After inserting a rectal catheter, a balloon attached to the catheter is inflated with air to secure the position of the catheter in the rectum. Then, after infusion of the irrigation fluids into the colon, the balloon is deflated and both stools and irrigation water are evacuated from the rectum. Results showed that Peristeen® can be a feasible and effective bowel management system for children with intractable FC. Out of 91 invited families, 67 (74%) returned the questionnaire In total, 84% of patients suffered from fecal incontinence prior to treatment. Fecal incontinence had resolved completely in 41%, 12% experienced occa-sional episodes of fecal incontinence (<1 episode per week) and the remaining 47% still suffered from episodes of fecal incontinence regularly (≥1 time per week). The most common adverse effect of treatment was pain (42%). Overall, parental satisfaction was high (86%) and no severe complications or side effects were reported. Thus, transanal irrigation may be effective in the treatment of children with FC and renders a high parental satisfaction. Future prospective studies, preferably RCTs, are necessary to further evaluate this treatment option. It would be interesting to compare Peristeen® with rectal enemas, antegrade continence enemas (ACE) or sacral neuromodulation.
ACE has been reported as an effective treatment option for children with chronic defecation disorders when maximal conventional therapy failed. Although the ACE is described in literature as successful in most studies, the percentages of reported success vary widely and guidelines have not been established. In Chapter 9 we provided an overview of the existing literature on how treatment outcomes of the ACE procedure are defined and to pool experts to assess their present practices regarding the use of the ACE. Results showed that there is a wide variation in reported successful outcome of the ACE procedure
Sum m ar ie s s
(15-100% success). Comparison of these results were however difficult since the different studies used different criteria for success. Although results of the survey showed that there is agreement among physicians regarding suitable indications for ACE. The survey identified important differences regarding the required pre-operative diagnostic work-up, irrigation regimens and cleansing solutions used. As the reported success of ACE varies widely: some patients show a lack of response, others have to use it on chronic basis, and others are able to decrease and even discontinue the ACE completely. Consensus on the optimal use and development of an uniform protocol for ACE could lead to an improved outcome of this treatment option for children with chronic defe-cation disorders.
In rare cases children with FC may eventually require surgery, often guided by motility testing. However, there are no evidence-based guidelines for the surgical management of intractable FC in children. In Chapter 10 we assessed the diagnostic and surgical approach of pediatric surgeons and pediatric gastroenterologists towards children with intractable FC using a survey. The survey was administered to physicians attending an international conference held simultaneously in Columbus (Ohio, USA) and Nijmegen (the Netherlands). The survey included 4 questions based on cases with anorectal and colonic manometry results. Results of the 74 completed questionnaires showed that surgical decision-making in these children differs among physicians. Anorectal manometry was used by 70% and colonic manometry was used by 38%. The surgical approach varied considerably among responders answering the case questions based on motility test results; the most commonly chosen treatments were antegrade continence enema and anal botulinum injections. These find-ings highlight the need for clinical guidelines regarding the role of anorectal and colonic manometry in surgical decision-making in children with intractable FC. Before guidelines can be developed, consensus regarding the required pre-operative diagnostic work-up in children with intractable defecations disor-ders is necessary. In addition, consensus is needed regarding the interpretation of these diagnostic tests and their clinical implications. For example, definitions for normal and abnormal colon manometry testing are currently lacking, and it remains difficult to decide which surgical intervention should be performed. In Chapter 11 we describe the experience of our tertiary care center with surgical management of childhood intractable FC. A retrospective chart review was performed of children with FC who underwent ileostomy, colostomy or (sub)total colectomy at a tertiary hospital. Additionally, a self-developed questionnaire
was administered to parents by telephone to assess post-surgical health and satisfaction. The initial surgical procedure consisted of ileostomy (n=21), colos-tomy (n=10), sigmoid resection (n=5) and subtotal coleccolos-tomy (n=1). Eighty-five percent of the patients were successfully treated. Ninety-one percent of parents were satisfied with the outcome and 32 patients (97%) would opt for the same procedure(s) if necessary. Our findings show that surgery can improve symp-toms in children with intractable FC. However, prospective, high-quality studies on the surgical management of these challenging patients, and on the impact of these interventions are needed in order to develop guidelines for the diag-nostic work-up and surgical management in children with intractable FC. Since this concerns a specific small subset of patients, a multicenter study approach would be preferred. Validated quality of life questionnaires and symptom-based outcome measures (bowel diaries and fecal incontinence scores) should be conducted before and after surgery, as well as after a certain follow-up period. In addition, standardized definitions and outcomes of treatment success are necessary in order to compare the results of clinical trials.
Sum m ar ie s s
SAMENVATTING,
DISCUSSIE &
TOEKOMST-PERSPECTIEVEN
Bij kinderen bestaan functionele defecatiestoornissen (FDS) uit functionele obsti-patie (verstopping van de darm) en solitaire fecale incontinentie (het verlies van ontlasting in het ondergoed). Functioneel betekent dat er geen lichamelijke oorzaak ten grondslag ligt aan de defecatieproblemen. Bij kinderen met func-tionele obstipatie leidt de verstopping van de darm tot overloop fecale incon-tinentie (‘overloopdiarree’), terwijl kinderen met solitaire fecale inconincon-tinentie ontlasting verliezen zonder dat er aanwijzingen zijn voor een verstopping van de darm. Bij de meerderheid van de kinderen kan de diagnose FDS gesteld worden op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek. Aanvullend onder-zoek kan nodig zijn om het onderscheid te maken tussen functionele obsti-patie en solitaire fecale incontinentie. Dit onderscheid is belangrijk aangezien de behandeling kan verschillen.
Op dit moment is de oorzaak van FDS op de kinderleeftijd nog niet volledig bekend, waardoor de behandeling vooral gebaseerd is op klinische ervaring en niet op wetenschappelijk bewijs. Hoewel de meerderheid van de kinderen goed reageert op de standaard behandeling, bestaat er een kleine groep kinderen met FDS die moeilijk te behandelen is. Kinderen die niet succesvol reageren op de standaard behandeling hebben “onbehandelbare” FDS. Deze kinderen worden vaak verwezen naar gespecialiseerde ziekenhuizen voor verder onderzoek en behandeling. Dit proefschrift is gericht op uitkomstmaten, nieuwe diagnostische onderzoeken en behandelopties voor kinderen met FDS. Daarnaast proberen we de rol van gedragsproblemen en obesitas (overge-wicht) in de relatie met FDS verder te ontrafelen.
DEEL I GEASSOCIEERDE PROBLEMEN
De pathofysiologie van FDS bij kinderen is niet volledig bekend, maar verschil-lende factoren, waaronder gedrag, lijken een rol te spelen. FDS komen namelijk vaker voor bij kinderen met gedragsproblemen, zoals ADHD en autisme. Om de associatie tussen FDS en autisme beter te begrijpen zijn bij een eerdere studie van Peeters et al., 2 gevalideerde autisme screeningsvragenlijsten afge-nomen bij kinderen met FDS. Hoewel ze vonden dat 29% van de kinderen
met FDS een verhoogde score had op deze vragenlijst, is het onduidelijk of deze kinderen daadwerkelijk ook autisme hadden, doordat de kinderen niet voor uitgebreid onderzoek naar een psycholoog of psychiater zijn verwezen. In Hoofdstuk 1 onderzoeken we daarom of positieve autisme screeningsvra-genlijsten afgenomen bij kinderen met FDS adequaat de diagnose autisme voorspellen. We concluderen dat dit niet het geval is; aangezien de meerder-heid van de kinderen met positieve autisme screeningsvragenlijsten na aanvul-lend onderzoek door een psycholoog of psychiater geen autisme bleken te hebben. Wel resulteerde het gebruik van deze vragenlijsten in het identificeren van eerder onbekende gedragsproblemen, anders dan autisme. Deze gedrag-sproblemen zagen we vaker bij kinderen met functionele obstipatie in combi-natie met fecale incontinentie en bij kinderen met een minder goede respons op behandeling van het defecatieprobleem. Nieuwe studies zijn nodig om aan te tonen of het eerder identificeren en behandelen van deze gedragsprob-lemen het behandelsucces van kinderen met FDS verhoogt.
Uit eerder onderzoek is gebleken dat 12% van de kinderen wereldwijd obsti-patie heeft. Het is niet precies bekend hoeveel kinderen op dit moment ADHD heeft, maar op grond van verschillende gegevens kan men ervan uitgaan dat dit 5% is. In Hoofdstuk 2 beschrijven we ons prospectief onderzoek naar de prevalentie van ADHD bij kinderen met FDS en de prevalentie van FDS bij kinderen met ADHD. In een cross-sectioneel cohort onderzoek worden hier-voor twee groepen patiënten geïncludeerd. Groep 1: ouders van kinderen met FDS, volgens de Rome III criteria, vullen twee ADHD screeningsvragenlijsten in: de “Child Behavior Checklist” (CBCL) en de “Vragenlijst voor Gedragsprob-lemen bij Kinderen (VvGK). Patiënten met verhoogde scores op ADHD-deelge-bieden op de CBCL en/of VvGK (CBCL scores >70, VvGK scores ≥16) worden verwezen voor verder psychiatrisch onderzoek. Groep 2: ouders van kinderen die behandeld worden voor ADHD, volgens de DSM-IV criteria, op een gespe-cialiseerde ADHD-polikliniek vullen een gestandaardiseerde vragenlijst in over het ontlastingspatroon van hun kind. In groep 1 zaten 282 kinderen en hiervan had 10.3% (7.1 – 13.5% BCaCI) een diagnose ADHD volgens de DSM-IV criteria. Groep 2 bestond uit 198 kinderen en hiervan voldeed 22.7% (17.6-28.8% BCaCI) aan de Rome III criteria voor FDS. Kinderen met zowel FDS als ADHD rapport-eerden significant vaker urine-incontinentie in vergelijking met kinderen met alleen FDS of ADHD: 57.1% in FDS+ADHD vs. 22.8% in FDS (p<0.001) en 31.1% in ADHD+FDS vs. 7.8% in ADHD (p<0.001). Deze resultaten suggereren dat screening van gedragsproblemen (bij kinderen met FDS) en FDS (bij kinderen met ADHD) standaard gedaan zou moeten worden als onderdeel van het diagnostisch
Sum m ar ie s s
proces van deze kinderen. Verder onderzoek zou duidelijk kunnen maken of kinderen met FDS en ADHD voordeel hebben bij een aangepaste behandeling, waarin beide problemen worden aangepakt. Het zou daarnaast interessant zijn om de relatie tussen FDS en ADHD verder uit te diepen en daarbij te kijken naar verschillen in gastro-intestinale motiliteit (stoornissen in de beweeglijkheid van het maag-darmstelsel) bij kinderen met FDS met en zonder ADHD.
Naast gedrag zijn er andere factoren die een rol spelen bij het ontstaan van FDS. Zo hebben verschillende studies aangetoond dat er mogelijk een associ-atie is tussen FDS en overgewicht en/of obesitas bij kinderen. Tot op heden is er echter geen systematische review (systematisch overzicht) van gepubliceerde literatuur over de mogelijke associatie tussen FDS en overgewicht/obesitas bij kinderen. Het doel van Hoofdstuk 3 is daarom de bestaande literatuur over de associatie tussen FDS en overgewicht/obesitas systematisch weer te geven. Enerzijds laat dit review zien dat diverses studies een mogelijke associatie beschrijven tussen FDS en overgewicht/obesitas bij kinderen, anderzijds zien we dat er grote verschillen bestaan tussen de gerapporteerde resultaten. Boven-dien spreken sommige studies elkaar tegen. Na beoordeling van de interne validiteit en het risico op bias is er maar 1 studie van “goede kwaliteit”, terwijl de meeste studies een “matige of slechte” kwaliteit hebben. Daardoor kunnen wij de mogelijke associatie tussen FDS en overgewicht/obesitas niet beves-tigen of weerleggen. Er is dus behoefte aan prospectieve studies van hoge kwaliteit, die gebruik maken van uniforme definities en goed gedefinieerde in- en exclusiecriteria volgens geaccepteerde richtlijnen. Daarnaast zouden toekomstige studies het mogelijke risico op bekkenbodemdysfunctie bij obese kinderen verder moeten onderzoeken.
DEEL II UITKOMSTMATEN
In de komende hoofdstukken ligt de focus op functionele obstipatie; solitaire fecale incontinentie blijft buiten beschouwing. In Hoofdstuk 4 en Hoofdstuk 5 onderzoeken we op systematische wijze hoe definities en uitkomstmaten zijn gedefinieerd in therapeutische gerandomiseerde studies (RCTs) van kinderen (0-18 jaar) met functionele obstipatie. Deze systematische reviews laten zien dat er inconsistentie en heterogeniteit bestaat in definities en uitkomstmaten die gebruikt worden in RCTs naar functionele obstipatie op de kinderleeftijd. Om toekomstige studies met elkaar te kunnen vergelijken zijn standaard defin-ities, kernuitkomsten (core outcomes), en gevalideerde instrumenten nodig. In Hoofdstuk 6 presenteren we de door ons ontwikkelde “core outcome set” (COS) voor functionele obstipatie op de kinderleeftijd. Een COS is een lijst van
uitkomstmaten die door een groep “stakeholders” (zorgverleners, ouders en patiënten) is benoemd als cruciaal. Bij de ontwikkeling van de COS hebben we gebruik gemaakt van de Delphi-techniek, waarbij zorgverleners, ouders en kinderen ≥12jaar betrokken waren. In de eerste stap wordt de stakeholders gevraagd om maximaal 5 uitkomstmaten te noemen die zij relevant achten voor de behandeling van functionele obstipatie. Uitkomsten genoemd door >10% van de deelnemers zijn geïncludeerd in een “shortlist”. In de volgende stap worden de uitkomsten van deze shortlist beoordeeld op een schaal van 0-4 en geprioriteerd door de stakeholders. Uitkomsten met de hoogste scores worden tenslotte geïncludeerd in een concept-COS. Hoewel deelnemers het grotendeels eens zijn over welke uitkomstmaten in de COS geïncludeerd moeten worden, bestaat er discussie over buikpijn en schoolverzuim. Ouders en kinderen vinden de aan- of afwezigheid van buikpijn belangrijker dan zorgver-leners. Tijdens een expert-meeting is de uiteindelijke COS vastgesteld: frequentie en consistentie van de ontlasting, pijnlijke stoelgang, kwaliteit van leven en bijwerkingen. Fecale incontinentie, buikpijn en schoolverzuim moeten gemeten worden indien deze van toepassing zijn op de leeftijd van de studiepatiënten. Wij adviseren onderzoekers deze COS te gebruiken bij het ontwerpen van nieuwe klinische studies of uitvoeren van een systematisch review. Toekoms-tige studies moeten onderzoeken hoe de uitkomstmaten van de COS gemeten zouden moeten worden door te zoeken naar of het ontwikkelen van nieuwe (gevalideerde) instrumenten voor deze uitkomstmaten.
DEEL III DIAGNOSTIEK
Een breed spectrum aan diagnostische onderzoeken is op dit moment beschik-baar voor kinderen met functionele obstipatie, maar het is niet duidelijk welke onderzoeken standaard gedaan zouden moeten worden als onderdeel van de diagnostische work-up. Een van deze onderzoeken is de colon manometrie. Dit is een diagnostische test waarbij de druk op verschillende plaatsen in het colon (dikke darm) wordt gemeten. Met dit onderzoek kan onderscheid worden tussen een normale darmfunctie en neuromusculaire afwijkingen van het colon. De aanwezigheid van krachtige contracties, ook wel “hoge amplitude propag-erende contracties” (HACPs) genoemd, wordt gezien als een kenmerk van een normaal werkend colon. De precieze rol van colon manometrie in het diag-nostische proces van kinderen met defecatiestoornissen is op dit moment nog niet duidelijk. Colon manometrie zou bij kinderen met onbehandelbare defe-catie stoornissen mogelijk meer inzicht kunnen geven in de pathofysiologie en daarnaast zou ze ook sturend kunnen zijn bij de keuze van een behandel-strategie. Kinderen met onbehandelbare functionele obstipatie worden vaak
Sum m ar ie s s
naar gespecialiseerde centra verwezen waar de colon manometrie uitgevoerd wordt. Aanvankelijk werden colon manometrie studies uitgevoerd met lage-res-olutie katheters, maar de laatste jaren is de hoge-reslage-res-olutie katheter toenemend populair. Hoge-resolutie katheters bevatten meer opnamekanalen en ook is de afstand tussen deze kanalen kleiner in vergelijking met lage-resolutie katheters. Het voordeel hiervan is dat het nu mogelijk is om met hoge-resolutie manom-etrie katheters meerdere soorten contractiepatronen in beeld te brengen dan dat we voorheen konden met lage-resolutie manometrie katheters. Het doel van Hoofdstuk 7 is het in kaart brengen van de contractiepatronen van het colon bij kinderen met onbehandelbare functionele obstipatie met behulp van hoge-resolutie colon manometrie. Deze resultaten worden daarna vergeleken met eerder gepubliceerde colon manometrie resultaten van gezonde volwass-enen en volwassvolwass-enen met slow-transit obstipatie (de passage van de darmin-houd door het colon is bij deze patiënten vertraagd). Onze studie laat zien dat bij kinderen met onbehandelbare functionele obstipatie de normale toename van “retrograde cyclic” contractiepatronen na de maaltijd niet aanwezig was. Bovendien zien we significant meer “long single” contractiepatronen vóór de maaltijd. Ook is er geen duidelijke reactie op de maaltijd, hetgeen een mogelijke afwijking in de extrinsieke parasympatische input naar het colon suggereert. Hoewel bij de meeste kinderen HAPCs zichtbaar waren na toedi-ening van bisacodyl (een stimulerend laxeermiddel), werden spontane HAPCs zelden gezien. De aanwezigheid van HAPCs na toediening van bisacodyl sugg-ereert dat het mechanisme dat deze contractiepatronen gensugg-ereert normaal is. Op dit moment wordt colon manometrie pre-operatief gebruikt om het deel van het colon te identificeren dat een afwijkende motiliteit (peristaltiek) heeft, zodat dit deel van het colon operatief verwijderd wordt of omzeild kan worden met behulp van een stoma, en om beslissingen te maken omtrent het sluiten van een tijdelijk stoma. Deze toepassingen zijn echter wel gebaseerd op meningen van experts. Meer onderzoek is nodig om factoren die een succesvolle uitkomst voorspellen te identificeren. Daarnaast zijn er tot op heden alleen hoge-res-olutie colon manometrie gegevens beschikbaar van gezonde volwassenen. Aangezien het niet ideaal is om kinderen met volwassen te vergelijken, zou het nuttig zijn om colon manometrie studies te doen bij kinderen zonder defecatie stoornissen. Tot slot, zou de klinische betekenis van de beschreven contractie-patronen, inclusief maar niet beperkt tot HAPCs, en hun rol in besluitvorming omtrent behandelingen verder onderzocht moeten worden.
Naast hoge-resolutie colon manometrie zijn er andere nieuwe diagnostische onderzoeken in ontwikkeling, inclusief MRI studies waarbij de colonmotili-teit beoordeeld kan worden. Toekomstige studies zullen nodig zijn om de toegevoegde waarde van deze onderzoeken in de diagnostische work-up van kinderen met defecatiestoornissen te bepalen.
DEEL IV BEHANDELING
Onbehandelbare obstipatie op de kinderleeftijd is een frustrerend probleem voor de kinderen zelf, als ook voor hun familie en betrokken zorgverleners. Het is vaak een uitdaging om een geschikte behandeling te vinden voor deze kinderen, vooral als standaard behandelingen geen succes hebben.
Transanale irrigatie (darmspoelen), via speciaal ontworpen apparatuur, is een nieuwe behandeloptie voor kinderen met defecatiestoornissen. Deze behan-deling wordt nog niet op grote schaal toegepast, maar biedt mogelijk voor-deel voor een voor-deel van de kinderen met defecatiestoornissen. Helaas zijn er weinig studies gepubliceerd naar het effect van deze behandeloptie bij kinderen. In Hoofdstuk 8 beschrijven we het behandeleffect en de tevredenheid van ouders over het gebruik van Peristeen®, een transanaal irrigatiesysteem, bij kinderen (0-18 jaar) met functionele obstipatie, volgens de Rome III criteria. Peristeen® is een relatief nieuw rectaal irrigatiesysteem dat thuis gebruikt kan worden door kinderen met obstipatie en fecale incontinentie. Voor het darm-spoelen brengt de patiënt de katheter in het rectum. Zodra de katheter op zijn plaats zit, pompt de patiënt lucht in de ballon zodat de katheter op zijn plaats blijft zitten. Hierna kan het spoelwater handmatig in de darm worden gepompt. Zodra de afgesproken hoeveelheid spoelwater in de darmen zit kan de patiënt de ballon leeg laten lopen en de katheter verwijderen. Het spoelwater komt in fases met de ontlasting in het toilet. Resultaten van onze studie laten zien dat Peristeen® een effectieve behandeloptie is voor kinderen met onbehandelbare obstipatie. Van de 91 uitgenodigde families stuurde 67 (74%) de vragenlijst retour. Voor de start van de behandeling met Peristeen® had 84% van de patiënten last van fecale incontinentie. Na de behandeling was fecale incontinentie volledig verdwenen bij 41%, terwijl 12% last had van fecale incontinentie <1 keer/week. De overige 47% had nog steeds regelmatig last van fecale incontinentie (≥1 keer/week). De meest genoemde bijwerking van deze behandeling waren pijnklachten (42%). De tevredenheid van ouders was hoog (86%) en er werden geen ernstige complicaties of bijwerkingen genoemd. Concluderend lijkt transanale irrigatie effectief in de behandeling van kinderen met functionele obstipatie en gaat het gepaard met grote tevredenheid van
Sum m ar ie s s
ouders. Toekomstige studies, bij voorkeur RCTs, zijn nodig om deze behan-deloptie verder te evalueren. Het is ook interessant om Peristeen® te vergeli-jken met rectale klysma’s, antegraad spoelen (via een spoelstoma) of sacrale neuromodulatie.
Antegraad spoelen is beschreven als een mogelijke behandeloptie voor kinderen met chronische defecatiestoornissen waarbij maximale standaard behandelingen niet succesvol zijn. Hoewel antegraad spoelen in de meeste studies wordt beschreven als succesvol, lopen de succespercentages sterk uiteen. Bovendien zijn er ook geen richtlijnen over antegraad spoelen bij kinderen met defecatiestoornissen. In Hoofdstuk 9 geven we een overzicht van de bestaande literatuur over definities die gebruikt worden om het succes van antegraad spoelen te beschrijven. Ook evalueren we via een vragenlijst hoe experts antegraad spoelen gebruiken in de praktijk. Resultaten laten zien dat er een grote variatie bestaat in gerapporteerde succespercentages van antegraad spoelen; het succespercentage verschilt van 15-100%. Het is echter niet goed mogelijk om de resultaten van deze studies te vergelijken omdat de geïncludeerde studies verschillende definities voor succes gebruiken. Resul-taten van de vragenlijst demonstreren dat hoewel er overeenstemming bestaat tussen artsen bij welke patiënten antegraad spoelen toegepast kan worden, er wel belangrijke verschillen bestaan omtrent de vereiste diagnostische preoper-atieve work-up, het spoelschema en type spoelvloeistof. Daarnaast bestaat er grote variatie in het behandelsucces van antegraad spoelen: voor sommige patiënten is het niet effectief, andere gebruiken het op chronische basis, weer anderen kunnen de spoelfrequentie afbouwen en sommige patiënten kunnen er uiteindelijk helemaal mee stoppen. Overeenstemming over het meest opti-male gebruik van antegraad spoelen en het ontwikkelen van een protocol kan resulteren in een groter succes van deze behandeloptie voor kinderen met chronische defecatiestoornissen.
In zeldzame gevallen hebben kinderen met functionele obstipatie een oper-atie nodig. De beslissing voor operoper-atief ingrijpen wordt meestal gemaakt op basis van motiliteitsonderzoek. Er bestaan echter geen evidence-based richt-lijnen voor de chirurgische behandeling van kinderen met onbehandelbare obstipatie. In hoofdstuk 10 onderzoeken we, middels een vragenlijst, de diag-nostische en chirurgische aanpak van kinderen met onbehandelbare func-tionele obstipatie door kinderchirurgen en kinderartsen-MDL. De vragenlijst is uitgedeeld op een internationaal congres, dat gelijktijdig plaatsvond in Columbus (Ohio, USA) en Nijmegen (Nederland). De vragenlijst bestaat onder
andere uit 4 casus met anorectale (meting van de kringspier) en colon manom-etrie resultaten. Antwoorden laten zien dat de besluitvorming omtrent operatief ingrijpen bij deze kinderen verschilt tussen artsen. In de diagnostische work-up gebruikt 70% van de artsen anorectale manometrie en 38% colon manome-trie. De casuïstiek laat zien dat er ook grote verschillen bestaan in de chirur-gische aanpak; de meest gekozen behandelopties zijn antegraad spoelen en anale botox injecties. Deze bevindingen onderstrepen de behoefte aan klin-ische richtlijnen met betrekking tot de rol van anorectale en colon manom-etrie in chirurgische besluitvorming bij kinderen met onbehandelbare functio-nele obstipatie. Voordat deze richtlijnen ontwikkeld kunnen worden, moet er eerst overeenstemming komen over de verplichte pre-operatieve diagnostische work-up bij kinderen met onbehandelbare defecatiestoornissen. Daarnaast is consensus nodig omtrent de interpretatie van deze diagnostische onderzoeken en hun klinische implicaties. Zo is het op dit moment nog niet duidelijk wanneer de uitkomst van een colon manometrie normaal of abnormaal is, en blijft het moeilijk te bepalen welke chirurgische interventie gedaan zou moeten worden. In Hoofdstuk 11 beschrijven we onze ervaring met chirurgische interventies in de behandeling van kinderen met onbehandelbare functionele obstipatie. Via een retrospectief statusonderzoek zijn kinderen geïncludeerd die een ileos-toma (dunne darmsileos-toma), colosileos-toma (dikke darmsileos-toma) of (sub)totale colec-tomie (operatie waarbij de dikke darm of een gedeelte ervan verwijderd wordt) hebben ondergaan tussen 2010-2015. Daarnaast werden de ouders van deze kinderen telefonisch benaderd voor het afnemen van een vragenlijst over post-operatieve gezondheid en tevredenheid. De initiële chirurgische inter-ventie bestond uit een ileostoma (n=21), colostoma (n=10), sigmoid resectie (n=5) of subtotale colectomie (n=1). In totaal werd 85% van de patiënten succesvol behandeld, 91% van de ouders was tevreden met de uitkomst van de operatie en 97% gaf aan weer voor dezelfde chirurgische interventies te kiezen indien dit nodig zou zijn. Onze bevindingen laten zien dat chirurgische interventies de symptomen van kinderen met onbehandelbare functionele obstipatie kunnen verbeteren. Echter, prospectieve studies van hoge kwaliteit zijn nodig, voordat richtlijnen omtrent de diagnostische work-up en chirurgische behandeling voor deze uitdagende patiëntengroep geformuleerd kunnen worden. Deze studies moeten de verschillende chirurgische interventies en de impact die deze inter-venties hebben evalueren. Aangezien het gaat om kleine patiëntaantallen, zouden deze nieuwe studies het beste plaats kunnen vinden in een multicenter onderzoek. Gevalideerde kwaliteit-van-leven vragenlijsten en symptoom-geb-aseerde uitkomstmaten (zoals poepdagboeken en fecale incontinentie scores)
Sum m ar ie s s
zouden afgenomen moeten worden vóór en na de chirurgische interventie, evenals na een bepaalde follow-up periode. Om resultaten van verschillende studies met elkaar te kunnen vergelijken is het noodzaak gestandaardiseerde definities en uitkomstmaten van succes te formuleren.
