Symposium ‘Regeneratieve geneeskunde:
een multidisciplinaire benadering’
Georganiseerd door de Raad voor Medische Wetenschappen en
de Raad voor Technische Wetenschappen van de KNAW,
2
Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen
Symposium ‘Regeneratieve geneeskunde:
een multidisciplinaire benadering’
Georganiseerd door de Raad voor Medische Wetenschappen en
de Raad voor Technische Wetenschappen van de KNAW,
Symposium ‘Regeneratieve geneeskunde: een multidisciplinaire benadering’
Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen
Raad voor Medische Wetenschappen en Raad voor Technische Wetenschappen Postbus 19121
1000 GC Amsterdam 020-5510779
geneeskunde@bureau.knaw.nl www.knaw.nl
Inhoud
Voordrachten 7
Inleiding
Bob Löwenberg 9
Regeneratieve geneeskunde: inleiding en positionering Wim Fibbe 10
Dutch Program for Tissue Engineering John Jansen 12
DutchFoRM: platform voor regeneratieve geneeskunde in Nederland Wouter Dhert 1
BioMedical Materials programma, een inleiding Emiel Staring 16
International initiatives & evolving strategies in regenerative medicine Robert Brown, uk 19
De ontwikkeling van de implanteerbare kunstnier; de rol van de Nierstichting Tom Oostrom 25
Workshops 29
Samenwerking tussen tu’s en umc’s Onder leiding van Pancras Hogendoorn 31 Ethische en juridische aspecten
Onder leiding van Klasien Horstman 3 Economische en maatschappelijke valorisatie Onder leiding van Emiel Staring 35
Versterking van de kennisketen Onder leiding van Carlijn Bouten 38
Bijlagen 1
6
8
Inleiding
Door prof. Bob Löwenberg, voorzitter Raad voor Medische Wetenschappen, knaw
De Raad voor Medische Wetenschappen (rmw) en de Raad voor Technische Wetenschappen (rtw) van de Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen (knaw) hebben in 2005 een voorstudie over tissue engineering verricht om te bepalen of de knaw een wetenschapsverkenning op dit gebied zal inzetten. De voorstudie heeft zich gericht op de afbakening van het begrip tissue engineering, de bepaling van de huidige stand van de wetenschap in Nederland en het buitenland, de benodigde infrastructuur, de huidige financiering van het onderzoek, andere initiatieven binnen Nederland en de bestaande wet- en regelgeving. De resultaten van de voorstudie zijn samengevat in de Voorstudie Verkenning Tissue Engineering1.
Na publicatie van de voorstudie is besloten over te gaan tot het organiseren van een symposium. Tevens is besloten, na verschillende voorbereidende gesprekken met deskundigen, om het
onderwerp te verbreden naar de regeneratieve geneeskunde. Ter voorbereiding van het symposium hebben de betrokken adviesraden de werkgroep Regeneratieve Geneeskunde ingesteld met de volgende leden:
Prof. dr. W.E. Fibbe, hoogleraar Stamcelbiologie, lumc (voorzitter)
Prof. dr. J.A. Jansen, hoogleraar Biomaterialen en experimentele implantologie, umc St Radboud Mw. dr. C.V.C. Bouten, universitair hoofddocent Biomechanica en tissue engineering, tu/e Prof. dr. J.H.C. Reiber, hoogleraar Medische beeldverwerking, lumc
Prof. dr. G. de Haan, hoogleraar Celbiologie, umc Groningen
Mw. dr. M.J. Stukart, secretaris Raad voor Medische Wetenschappen, knaw
Mw. drs. ir. A.J.A. Nooijen, beleidsmedewerker Medische Wetenschappen, knaw (secretaris) De bijeenkomst heeft als doel het bij elkaar brengen van verschillende partijen uit het veld en door discussie helder krijgen op welke wijze het onderzoeksveld zich verder kan ontwikkelen. Voor het symposium zijn wetenschappelijk onderzoekers en vertegenwoordigers van onderzoeksinstellingen, bedrijfsleven, overheid, adviesorganen en maatschappelijke organisaties uitgenodigd.
Het ochtendgedeelte van het symposium is voornamelijk gewijd aan een inventarisatie van de actuele Nederlandse en internationale initiatieven en ontwikkelingen op het gebied van de regeneratieve geneeskunde. Tijdens het middaggedeelte zal dieper worden ingegaan op een aantal vraagstukken in vier workshops.
Naar aanleiding van de bijeenkomst zullen de rmw en de rtw het bestuur van de knaw
adviseren of de knaw kan bijdragen aan de ontwikkeling van het veld door het inzetten van een wetenschapsverkenning of het opstellen van een andersoortig advies.
10
Symposium ‘Regeneratieve geneeskunde: een multidisciplinaire benadering’
Regeneratieve geneeskunde: inleiding en overzicht
Door Wim Fibbe, dagvoorzitter en voorzitter van de werkgroep
Inleiding
Stamceltherapie en regeneratieve geneeskunde (rg) staan sterk in de belangstelling, niet alleen in de professionele pers maar zeker ook in de lekenpers en in de media.
Overspannen verwachtingen van stamceltherapie staan met regelmaat in de krant en suggereren dat stamceltherapie succesvol kan worden toegepast bij de behandeling van blessures van kraakbeen en bot bij voetballers, of ter behandeling van ziekte als Morbus Parkinson, Diabetes en de ziekte van Alzheimer.
Premature toepassing van stamceltherapie heeft in Nederland geleid tot een aantal problemen. In april 2006 werd het stamcelonderzoek in Enschede naar het herstel van de hartspier met stamcellen uit beenmerg bij patiënten met een myocardinfarct, stopgezet op last van de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (ccmo). In mei 2006 deed de Inspectie voor de Gezondheidszorg (igz) een waarschuwing uitgaan voor de nog onbekende gevolgen van stamceltherapie en de risico’s die aan deze therapie kleven. Zij deed dat in een brief aan verenigingen van patiënten met een ernstige en chronische aandoening. In oktober 2006 werd op last van de igz stamceltherapie in het Preventief Medisch Centrum (pmc) in Rotterdam met onmiddellijke ingang stopgezet, omdat het pmc geen verantwoorde zorg leverde. Deze maatregelen zijn gevolgd door de Regeling stamceltransplantatie, waarbij de toenmalige minister Hoogervorst van vws bepaalde dat alle soorten van stamceltransplantatie inclusief stamceltherapie onder het vergunningsstelsel van de Wet op bijzondere medische verrichtingen (wbmv) werden gebracht. Bij stamceltherapie werd bepaald dat alleen de universitair medische centra (umc’s) en het Nederlands Kanker Instituut in aanmerking konden komen voor een vergunning en daarmee tot het doen van experimenteel klinisch wetenschappelijk onderzoek. Een dergelijk onderzoek moest voldoen aan de eisen van de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (wmo) en moest ondermeer goedkeuring verkrijgen van de ccmo. Met deze regeling is stamceltherapie in niet-academische centra thans niet meer mogelijk.
Deze ontwikkelingen tonen de grote mate van publieke belangstelling, de commerciële belangen die daarbij een rol spelen en de noodzaak tot voorlichting en regelgeving.
Tissue engineering en regeneratieve geneeskunde
Deze beide begrippen zijn op verschillende wijze gedefinieerd. Zo werd in de Voorstudie
Verkenning Tissue Engineering het begrip tissue engineering (te) gedefinieerd als ‘de regeneratie van biologisch weefsel gebruikmakend van cellen en met behulp van ondersteunende structuren zoals degradeerbare matrices of stellagematerialen (scaffolds) en/of biomoleculen’.2 Ook het begrip
regeneratieve geneeskunde is nog niet eenduidig gedefinieerd. De National Institute of Health in de vs omschrijft rg als ‘an emerging multi disciplinary field involving biology, medicine and engineering that is likely to revolutionize the ways we improve the health and quality of life for millions of people worldwide by restoring, maintaining or enhancing tissue and organ function’3.
De werkgroep Regeneratieve Geneeskunde van knaw omschrijft het als volgt: ‘Regeneratieve 2 Voorstudie Verkenning Tissue Engineering (2005), pagina 3.
geneeskunde richt zich op functionele regeneratie van beschadigde weefsels en organen door gebruik te maken van de eigenschappen van natuurlijke weefsels en cellen’. Belangrijk is op te merken dat rg functioneel is gedefinieerd vanuit het beoogde toepassingseffect. te maakt deel uit van regeneratieve geneeskunde, maar sluit cellulaire therapie uit.
Bedrijvigheid
In Nederland maar met name in de Verenigde Staten (vs) zijn talloze start-up companies opgericht in het veld van de rg. Deze bedrijven richten zich op regeneratie van bot, huid,
pancreas, hartkleppen, bloedvaten, speekselklieren, nierweefsel, blaas, kraakbeen, zenuwweefsel, leverweefsel, tanden en borst. Per expertisegebied zijn er in de vs tenminste drie tot vijf bedrijven werkzaam. Eén en ander illustreert de grote belangstelling van publiek en van investeerders en toont de verwachtingen die de maatschappij koestert.
Embryonale stamcellen
Naast de somatische stamceltherapie wordt in sommige landen onderzoek gedaan op het gebied van embryonale stamcellen. De Amerikaanse overheid heeft financiële ondersteuning vanuit federale fondsen verboden, maar wijst dit onderzoek niet principieel af. Eén van de belangrijke overwegingen om embryonaal stamcelonderzoek in de vs te blokkeren was de noodzaak om een embryo op te offeren bij het genereren van embryonale stamcellijnen. Het standpunt is echter niet aangepast nadat wetenschappelijk was aangetoond dat embryonale stamcellijnen ook kunnen worden gegenereerd zonder dat daarbij het embryo wordt geofferd.
Nationale programma’s
In Nederland zijn enkele nationale programma’s op het gebied van de rg van start gegaan. Het eerste grootschalige initiatief betrof het dpte (Dutch Program for Tissue Engineering) initiatief dat zich vooral richtte op fundamenteel stamcelonderzoek, scaffolds en bioreactoren. Aanvankelijk had dit programma een bredere focus, doch wegens beperkte financiële middelen werd het klinische programma voor een belangrijk deel geschrapt. Het tweede grootschalige initiatief betreft het BioMedical Materials programma (bmm), waarvoor hopelijk binnenkort het groene licht wordt gegeven. Dit programma richt zich op biomaterialen en te en kent technologieplatforms en een aantal ziektespecifieke gebieden. Tot slot is de aanvraag ‘Translational Regenerative Medicine’ die door enkele deelnemende groepen uit het Nederlands Forum voor Regeneratieve Geneeskunde (DutchFoRM) was aangevraagd bij het SmartMix programma, gehonoreerd. Bij deze aanvraag zijn umc’s, technische universiteiten (tu’s) en bedrijven betrokken. Hier is de focus gericht op toepassing binnen een periode van twee tot vijf jaar op het gebied van cardiovasculaire ziekten en aandoeningen van kraakbeen.
DutchFoRM houdt zich bezig met het initiëren en coördineren van initiatieven op het gebied van rg, ten behoeve van gezondheid en bedrijvigheid in Nederland. Dit initiatief wordt bestuurd door een stuurgroep bestaande uit vertegenwoordigers van de instituten met een lange termijn commitment in regeneratieve geneeskunde. De leden bestaan uit kennisinstellingen (umc’s, tu’s), bedrijven en gezondheidsfondsen (bijvoorbeeld Nierstichting).
Klinische toepassing
In Nederland zijn klinische experimentele trials van start gegaan op de toepassingsgebieden lever, wervelkolom, huid, blaas, bot en cellulaire immunotherapie en immunomodulatie. Er zijn thans op deze gebieden nog geen reguliere toepassingen.
12
Symposium ‘Regeneratieve geneeskunde: een multidisciplinaire benadering’
Dutch Program for Tissue Engineering
Door John Jansen, lid van het dagelijks dpte-bestuur
Wat is het dpte?
dpte staat voor het Nederlandse Programma voor Tissue Engineering waarbij vrijwel alle Nederlandse universiteiten en academische ziekenhuizen, de Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie (ZonMw), Technologiestichting stw, een aantal onderzoeksinstellingen en bedrijven zijn betrokken.
Doel van het dpte
Doel van het programma is het versterken van het tissue engineeringonderzoek in Nederland. Om internationaal aansluiting te houden bij de ontwikkeling van dit nieuwe vakgebied is een gerichte stimulering van bestaande en nieuw te ontwikkelen initiatieven op nationaal niveau nodig. Bovendien is het van belang het in Nederland aanwezige wetenschappelijke kennispotentieel te stimuleren om niet geheel afhankelijk te worden van ontwikkelingen in het buitenland.
ices-kis
dpte is gestart op basis van een opdracht van ices-kis (februari 2002) aan het Centraal Planbureau waarin verzocht werd om een quick scan van acht kennisthema’s, waarbij niet alleen naar de inhoud van projecten werd gekeken welke onder deze kennisthema’s waren ingediend, maar ook naar het economische en maatschappelijke draagvlak.
Één van de kennisthema’s was Life Sciences. Onder dit kennisthema werd door een consortium van universiteiten een aanvraag ingediend getiteld ‘Tissue engineering: weefsel op maat’. Het Centraal Planbureau beoordeelde deze aanvraag als volgt:
– Inhoud: programma voor nationaal gecoördineerde aanpak van nu nog versnipperde activiteiten (onderzoek en ontwikkeling, kennisdisseminatie en exploitatie rond cel- en weefseltechnologie).
– Legitimiteit: medisch onderzoek. Financiële ondersteuning door stw/Zonmw toegezegd. – Kwaliteitsborging: stw/Zonmw zijn bereid het programmamanagement op zich te nemen.
Wat is tissue engineering
Tissue engineering (te) is een multidisciplinair domein dat doorbraken vanuit verschillende wetenschapsgebieden (onder andere moleculaire, chemische en medische wetenschappen als ook biomechanica en engineering) met elkaar verbindt. Het uiteindelijke doel is het verkrijgen van (bio)implantaten om uitgevallen, beschadigde of slecht werkende organen en weefsels als huid of bot te ondersteunen of te vervangen. Het onderzoek in te richt zich op de mogelijkheid van het lichaam zichzelf te genezen door het op de juiste plaats en tijd aanleveren van cellen, moleculaire signalen en/of ondersteunende structuren. De potentiële te markt is zeer groot (onder andere bot, cardiovasculair, huid).
Definitieve subsidieaanvraag
Op basis van de aanbeveling van het Centraal Planbureau is vervolgens eind 200 een volledige uitgewerkte projectaanvraag ingediend, die wederom de titel ‘Weefsel op Maat’ had.
door gebruik te maken van ‘op maat gemaakte organen’ de kosten aanzienlijk lager zullen zijn vergeleken met de huidige transplantatiebehandelingen, er is een kleinere kans op afstotingsverschijnselen en er kan geen overdracht van ziektes plaatsvinden. De verwachting is dan ook dat ontwikkelingen vanuit te op de middellange termijn zullen leiden tot betere
behandelmethoden en tevens kostenbesparingen binnen de gezondheidszorg. De aanvraag bedroeg 87 miljoen euro subsidie en 86 miljoen euro matching. Er werd uiteindelijk 25 miljoen euro subsidie toegewezen met een matching van 25 miljoen euro.
In de subsidieaanvraag werden de volgende speerpunten onderscheiden: – Fundamenteel wetenschappelijk
– Stamcellen; isolatie, plasticiteit en differentiatie – Driedimensionale weefsels en organen
– Industrieel technische implementatie – Productieprocessen
– Kwaliteit en veiligheid
– Klinische implementatie (welke weefsels komen in aanmerking voor implantatie en transplantatie):
– Implantatie en transplantatie – Effectiviteit
Geleerde les
Om het onderzoeksdoel te bereiken werd het project opgedeeld in zogenaamde
technologieplatforms en te strategieën. Aangezien de toegewezen subsidie veel lager is dan oorspronkelijk begroot, is er aanzienlijk in het programma gekort. Uiteindelijk bleven de
technologieplatforms (stamcellen, scaffolds en bioreactoren) en vier klinische toepassingsgebieden (bot, kraakbeen, huid, hart en bloedvaten) behouden. De totale aanvraag werd daarnaast nog versnipperd in 7 losse projecten. Het vermijden van een dergelijke versnippering is een aanbeveling die voor mogelijke vervolgprogramma’s gedaan kan worden.
1
Symposium ‘Regeneratieve geneeskunde: een multidisciplinaire benadering’
DutchFoRM: platform voor regeneratieve geneeskunde in Nederland
Door Wouter Dhert, vice-voorzitter DutchFoRM
Regeneratieve Geneeskunde, ofwel rg, is het bevorderen van lichaamseigen herstel. Dit geeft aan dat we iets willen regenereren in plaats van repareren. rg is een complex, maar tegelijkertijd veelbelovend terrein. Er zijn dan ook verschillende indelingen mogelijk voor rg, in DutchFoRM gaan we uit van meer klassieke weefseltechnologie en biomaterialen, waarbij als aangrenzende vakgebieden de diagnostiek, in het bijzonder de imaging, alsmede medische technologie voor de aanpassing van de chirurgische technieken, en de revalidatie belangrijke gerelateerde vakgebieden zijn. Er is een toenemende behoefte aan oplossingen voor de patiënt uit het vakgebied rg, bijvoorbeeld door vergrijzing en bevolkingstoename, toenemende activiteiten, maar ook de stijgende verwachtingen van de patiënt. Dit terwijl de relatie tussen vraag en aanbod van donorweefsels- en organen verder in disbalans raakt en we hier voor de toekomst zeker niet op kunnen vertrouwen. rg oplossingen zouden zo wel eens noodzaak kunnen worden.
Een belangrijk kenmerk van rg is dat het een zogenaamde ‘convergente technologie’ is, dat is een vakgebied dat voortbouwt op nieuwe kennis die in andere vakgebieden, zoals bijvoorbeeld celbiologie, genomics, imaging etcetera, is opgedaan, waarbij als deze combinatie van kennis goed verloopt en sterkere vooruitgang kan worden geboekt dan wanneer wordt gekeken naar individuele vakgebieden. Een taak van de overheid of bijvoorbeeld de knaw voor de ontwikkeling van het
vakgebied rg zou dan ook kunnen zijn om te faciliteren dat de individuele onderzoeksgebieden binnen een rg programma goed gaan samenwerken.
Behalve dat rg alternatieven voor bestaande behandelingen zal ontwikkelen ligt het in de verwachting dat rg ook geheel nieuwe therapieën, met nieuwe indicaties - veelal eerder in het ziekteproces en mogelijk ook minder invasief - zal opleveren. Een voorbeeld hiervan is de behandeling van lage rugpijn. Op dit moment kan een aantal patiënten geholpen worden middels het operatief vastzetten van een aantal wervels (een symptomatologische, niet-functionele
behandeling). Een rg behandeling in de toekomst zou bijvoorbeeld kunnen zijn dat de oorzaak van de rugpijn – degeneratie van de tussenwervelschijf – wordt behandeld met cellen, groeifactoren of injecteerbare hydrogelen (een causale, functionele behandeling). DutchFoRM propageert dat we rg niet alleen maar als extra kostenpost moeten gaan zien. Er zijn mogelijk ook inverdieneffecten, en die zijn er op het gebied van gezondheidszorg, sociale voorzieningen en economie. rg kan dure transplantaties en frequente implantaties – bijvoorbeeld een heupprothese – gedeeltelijk verdringen, maar het zullen deels wel kostbare behandelingen zijn. Mogelijk ligt er winst te behalen in een verminderde arbeidsongeschiktheid, en met de positie die Nederland nu aan het innemen is, het ook voordelen voor onze economie kan opleveren.
Om rg voor de toekomst optimaal te kunnen ontwikkelen is het van belang dat het gehele
onderzoekstraject – van fundamenteel verdiepend onderzoek tot klinisch onderzoek – wordt gedekt. Daarnaast moet worden vermeden dat er te hoge verwachtingen worden gewekt en/of dat bedrijven zonder goede onderbouwing van veiligheid en werkzaamheid nieuwe therapieën introduceren. Dit is schadelijk voor zowel de patiënt en een risico voor een goede ontwikkeling van het vakgebied. Bron: Converging Technologies (2006). Stichting Toekomstbeeld der Techniek
Het rg veld is te complex, én te veelbelovend, om het in drie- tot vierjaars cycli op te delen met korte termijn milestones, verwachtingsvolle aandeelhouders en geplande marktintroducties. Voor de ontwikkeling van het veld is dan ook een lange termijn visie noodzakelijk. Hierbij zal het niet zo zijn dat aan het eind van de horizon mogelijk nieuwe therapieën verschijnen, maar dat gedurende de komende periode stapsgewijs nieuwe rg therapieën in de patiënt geïntroduceerd gaan worden. Zo zijn er op dit moment al een aantal rg behandelingen in de kliniek bewezen effectief (bijvoorbeeld kraakbeencelimplantaties in de knie).
Om een bijdrage te leveren aan de verdere ontwikkeling van het rg veld in Nederland is in 2006 het ‘Nederlands Forum voor Regeneratieve Geneeskunde – DutchFoRM’ officieel van start gegaan. DutchFoRM werkt aan een coherent en voortvarend beleid rondom regeneratieve geneeskunde, opdat Nederland een leidende positie kan innemen binnen rg, waarbij partners afstemmen en acties voorbereiden om de gezamenlijke kennis, technologie en middelen in te zetten voor de ontwikkeling van rg. DutchFoRM stimuleert de ontwikkeling van politieke wil en bewustzijn bij een breed publiek, draagvlak voor kennisinvesteringen en industriële durf, en probeert de belangen te behartigen van de gezamenlijke (inter)nationale belangen van de aangesloten instellingen met betrekking tot de rg.
16
Symposium ‘Regeneratieve geneeskunde: een multidisciplinaire benadering’
BioMedical Materials programma, een inleiding
Door Emiel Staring, bmm
Het BioMedisch Materialen programma, bmm, is een publiek-private samenwerking van Nederlandse universiteiten, amc’s, kennisinstellingen, bedrijven, groot en klein, en maatschappelijke organisaties5. Het consortium heeft een business plan geschreven voor een
vijfjarig onderzoeksprogramma op het gebied van geavanceerde biomedische materialen en hun toepassing in een klinische omgeving. Dit plan is ingediend bij de Nederlandse overheid. Gezien het grote maatschappelijke en economische belang van het programma wordt een substantiële financiële bijdrage gevraagd om de uitvoering van het onderzoeksprogramma mogelijk te maken. Een deelname en bijdrage van de overheid is essentieel voor het bijeen brengen van de partners in dit consortium en het bereiken van de doelstellingen.
Wereldwijde maatschappelijke en economische ontwikkelingen, zoals een vergrijzende bevolking, sterk toenemende kosten van de gezondheidszorg, veranderende levensstijl, en een toenemende behoefte aan verhoogde kwaliteit van leven, ook op hogere leeftijd, vereisen veranderingen en innovaties in medische zorg en behandeling. Deze ontwikkelingen zullen in de toekomst in toenemende mate ook plaatsvinden in landen die we nu als opkomende economieën kenschetsen. Ook wetenschappelijke ontwikkelingen zullen leiden tot radicale veranderingen in de
gezondheidszorg. Zo zullen bijvoorbeeld diagnoses in een steeds vroeger stadium van een aandoening of dreigende aandoening kunnen worden gesteld door gebruik te maken van moderne beeldvormingstechnieken, identificatie van biomarkers of genetische profielen. Deze nieuwe vormen van vroege diagnostiek vereisen ook andere vormen van behandeling en nieuwe therapieën. Het bmm programmavoorstel brengt een groot aantal leidende Nederlandse partijen en spelers bijeen vanuit de overtuiging dat biomedische materialen een sleutelrol zullen spelen bij het realiseren van die vereiste medische doorbraken voor nieuwe geavanceerde medische therapieën, vaak gecombineerd met en gebaseerd op bijvoorbeeld tissue engineering en regeneratieve geneeskunde. De uitkomsten van het programma zullen bijdragen aan een betere en beter betaalbare medische zorg in de toekomst.
Het consortium heeft de ambitie op wereldschaal een toonaangevende rol te kunnen spelen in dit nieuwe complexe en bij uitstek multidisciplinaire onderzoeksgebied van biomedische materialen. Het onderzoeksveld is dermate complex dat de deelnemers zich realiseren dat zij geen van allen individueel of onafhankelijk alle kennis en expertise of de benodigde financiële middelen kunnen mobiliseren om de ambities waar te maken. Samenwerking langs de ‘kennisketen’ waarbij iedere partner de specifieke en relevante kennis en expertise inbrengt, en langs de ‘waardeketen’ waarbij deelnemers voor alle deelstappen van concept tot applicatie verenigd zijn, is een absolute noodzaak om succesvol te kunnen zijn. Het Nederlandse model van publiek-private samenwerking, waarin de 5 De volledige lijst van partners is, op het moment van schrijven: dsm, Fortimedix, Fujifilm Life Science, InnoCore,
Medtronic, PharmaCell, Pharming, Philips Research, Polyganics, Purac, Organon, tno, de Nierstichting, de Nederlandse Hartstichting, de universiteiten van Eindhoven, Groningen, Maastricht, Nijmegen,Twente, Utrecht, en de umcs’ van Groningen, Leiden, Maastricht, Nijmegen, Rotterdam en Utrecht. Nieuwe partners en deelnemers sluiten zich ook nu nog steeds aan, en zijn van harte welkom.
overheid bijdraagt, stimuleert en participeert, biedt grote mogelijkheden voor de academische en industriële partners, en andere belanghebbenden voor samenwerking op dit onderzoeksgebied met grote maatschappelijke en economische relevantie.
De strategische onderzoeksagenda van het gehele programma is onderverdeeld in zogenaamde researchlijnen die worden gestuurd hetzij vanuit een aantal ziektebeelden, hetzij vanuit een aantal technologieplatformen die oplossingen kunnen bieden voor meerdere ziektebeelden. Zo richt één van de technologieplatformen zich op ‘Controlled and targeted drug release’, een benadering die voor alle in de het bmm programma opgenomen ziektebeelden generieke oplossingen kan bieden. De ziektebeelden die in bmm worden geadresseerd zijn achtereenvolgens: cardiovascular, oncology, musculosketetal en nephrology. De ziektebeelden zijn ook opgenomen in de prioriteitsgebieden van het ministerie vws, op basis van hun impact op mens en maatschappij.
De vijf researchlijnen zijn achtereenvolgens: ‘Functional restoration and regeneration of arteries, valves, vessels and myocardial tissue; Functional restoration of joints and spine; Prevention and treatment of kidney disfunction; Antimicrobial coatings to prevent infection and inflammation; Controlled release and targeted drug delivery’. Wanneer het programma van start gaat zal een call for proposals plaats vinden gericht op deze vijf onderzoekslijnen.
bmm is een precompetitief onderzoeksprogramma, waarin concepten en ideeën worden uitgewerkt tot aan een inclusief proof-of-concept in een (pre-)klinische omgeving. Daadwerkelijke product- en applicatieontwikkeling dient plaats te vinden buiten het programma, hetzij in de deelnemende instellingen en bedrijven, hetzij via start-ups en spin-offs die uit het programma zullen ontstaan. Op deze wijze levert het programma direct een bijdrage aan de maatschappelijke en economische valorisatie van de in Nederland aanwezige en nog te ontwikkelen kennis op dit gebied. Het
programma legt de basis voor een hoogwaardige kenniseconomie en stelt deelnemers in staat om op internationaal niveau getalenteerde onderzoekers aan te trekken. Op deze wijze wordt de positie van Nederland als kennisland verder versterkt.
Het bmm consortium zal nauw gaan samenwerken met een aantal andere, recent gestarte, grote initiatieven in Nederland, het Top Instituut Pharma (tip) en het Center for Translational Molecular Medicine (ctmm). Deze samenwerking biedt mogelijkheden voor synergie en afstemming op zowel inhoudelijke thema’s alsook op het operationele vlak. Als voorbeeld voor een gezamenlijke aanpak kan de bmm researchlijn ‘Controlled release and targeted drug delivery’ genoemd
worden, waarbij vanuit het tip consortium de benodigde farmacologische expertise, vanuit ctmm de beeldvormingstechniek, en vanuit bmm de biomedische materialen expertise kan worden ingebracht.
bmm wordt ook nadrukkelijk ook gesteund door het Dutch Program for Tissue Engineering (dpte) en het Nederlands Forum for Regeneratieve Geneeskunde (DutchFoRM). Wanneer het bmm programma van start is gegaan zal een actief beleid worden gevoerd om daar waar mogelijk functioneel met andere gerelateerde initiatieven samen te werken, en ook om vanuit de huidige Nederlandse startpositie uit te breiden naar een internationale samenwerking, bijvoorbeeld via deelname in het Zevende Kaderprogramma en thema’s.
Nederland heeft een uitstekende uitgangspositie om op dit onderzoeksgebied een vooraanstaande rol te spelen. De positie is historisch sterk, dankzij een aantal vroege visionaire pioniers in
18
Symposium ‘Regeneratieve geneeskunde: een multidisciplinaire benadering’
en ondernemingen sterk investeren in dit nieuwe en zeer veelbelovende gebied. In Europa zijn landen als Groot-Brittannië, Duitsland en Zwitserland sterk vertegenwoordigd. De vs heeft haast vanzelfsprekend een wereldwijd technologisch en business leiderschap in dit gebied. Met name in Azië wordt op dit moment sterk geïnvesteerd door zowel bedrijven als overheden. Singapore is daarvan een lichtend voorbeeld, waar in korte tijd een complete infrastructuur op gebied van Life Science onderzoek en ontwikkeling is opgebouwd, Biopolis. De markt voor toepassingen van biomedische materialen in Azië groeit zeer sterk, en ook de voortgang op gebied van onderzoek en ontwikkeling is indrukwekkend. We zullen alle zeilen moet bijzetten om het tempo van de ontwikkelingen elders in wereld bij te houden. Het bmm programma kan ook daaraan een bijdrage leveren.
International initiatives & evolving strategies in regenerative medicine
20
22
2
De ontwikkeling van de implanteerbare kunstnier; de rol van de Nierstichting
Door Tom Oostrom, adjunct-directeur Nierstichting Nederland
Feiten en cijfers over nierziekten
Nederland telt op dit moment ruim 0.000 nierpatiënten. Als we spreken over nierpatiënten, dan doelen wij op 12.000 mensen met een nierfunctievervangende therapie (6.500 getransplanteerd en 5.500 in dialyse) en 28.000 mensen in predialyse. Mensen in predialyse hebben een fors
verminderde nierfunctie, ondervinden daar klachten van, zijn onder behandeling van een nefroloog, maar dialyseren nog niet. Het aantal nierpatiënten groeit jaarlijks met drie à vier procent. Daarnaast zijn er in Nederland 80.000 mensen met verborgen nierschade (macro-albuminurie), waarvan driekwart hiermee niet bekend is. De Niercheck-actie van de Nierstichting was gericht op het opsporen van deze groep mensen.
De wachttijd voor een postmortale nier is vier à vijf jaar, er staan 1100 mensen op de wachtlijst voor een donornier en jaarlijks sterven honderd tot tweehonderd mensen omdat ze te lang op een donornier moeten wachten. Het totale aantal postmortale en levende niertransplantaties is in 2006 ten opzichte van 2005 afgenomen met zeven procent. Dialyse en transplantatie zijn kostbare behandelingen. De jaarlijkse kosten van een dialysepatiënt bedragen e 55.000,- en van een
transplantatiepatiënt ruim e 10.000,-. Dit terwijl de techniek van dialyse de afgelopen veertig jaren weinig is geïnnoveerd en de effectiviteit nauwelijks is verbeterd.
Richten we ons op de groep potentiële nierpatiënten, dan zien we dat het aantal patiënten in dialyse ten gevolge van diabetes tussen 1990 en 2002 is verviervoudigd. Jaarlijks komen er zeventigduizend nieuwe diabetespatiënten bij en dit aantal stijgt ieder jaar weer. In diezelfde periode verdubbelde het aantal patiënten in dialyse ten gevolge van hart- en vaatziekten. De verwachting is dat de risicogroepen voor deze drie ziekten in de nabije toekomst fors toenemen vanwege de aanhoudende ongezonde leefstijl van Nederlanders.
De conclusie is dat de doorstroom van nierpatiënten naar transplantatie stokt vanwege een daling van het aantal niertransplantaties en dat de instroom van nieuwe nierpatiënten de komende jaren als gevolg van de aanhoudende ongezonde leefstijl fors zal toenemen. Dit betekent meer nierpatiënten in dialyse, terwijl dialyse gepaard gaat met een slechte kwaliteit van leven. Bovendien vergrijst de gemiddelde dialysepatiënt en is er steeds vaker sprake van comorbiditeit.
Twee prioriteiten: preventie en implanteerbare kunstnier
Deze feiten vormden voor de Nierstichting de aanleiding om enkele jaren prioriteit te geven aan twee thema’s: preventie en de implanteerbare kunstnier. Preventie pakt de Nierstichting op door middel van een eigen programma, gericht op een daling van de incidentie in de periode 200-2012 met tien procent, en een gemeenschappelijk preventieprogramma met de Hartstichting en het Diabetesfonds. Dit laatste programma richt zich op vroege opsporing van risicogroepen voor de drie ziekten en het tegengaan van ongezonde leefstijl. Met het project ‘Implanteerbare Kunstnier’ zet de Nierstichting zich in om de doorstroom van dialysepatiënten te bevorderen.
26
Symposium ‘Regeneratieve geneeskunde: een multidisciplinaire benadering’
Uitdagingen binnen het project Implanteerbare Kunstnier
Binnen dit project moet een aantal uitdagingen overwonnen worden:
– Weerstand in eigen kring. Aanvankelijk was er onder onderzoekers in het nefrologische veld weinig interesse in actieve deelname aan dit project. Sinds 200 is de stemming ten positieve gekeerd en realiseert een toenemend aantal onderzoekers dat een focus op dit thema wel eens kan leiden tot een forse kennisvermeerdering en innovaties die wij tot voor kort niet mogelijk achtten;
– Financiën. Wij kunnen dit project niet alleen financieren en zijn dus op zoek gegaan naar additionele middelen. Om voor een fes-subsidie in aanmerking te komen heeft de Nierstichting zich aangemeld als founding father van het bmm-consortium. Ook nemen wij deel aan
DutchFoRM omdat wij geloven in de mogelijkheden die regeneratieve geneeskunde kan bieden voor de aanpak van nierfalen. Daarnaast werft de Nierstichting actief fondsen voor de implanteerbare kunstnier.
– Wetenschappelijk kader. De voornaamste fundamenten waarop dit project gebouwd kan worden zijn kennis en onderzoekscapaciteit. Wij moeten voor elkaar krijgen dat wetenschappers
de ontwikkeling van de implanteerbare kunstnier tot hun werkterrein maken. Onlangs is de Nierstichting gestart met het Kolff Carrière Stimuleringsprogramma, een subsidieprogramma bedoeld om talentvolle onderzoekers tijdens hun gehele carrièrepad te ondersteunen en te binden aan het onderzoeksveld van de nefrologie. Dit nieuwe carrièreprogramma zal ongetwijfeld helpen bij het realiseren van deze uitdaging.
– Managen van verwachtingen van patiënten. Sommige nefrologen worden in de spreekkamer geconfronteerd met de vraag van nierpatiënten of zij een implanteerbare kunstnier kunnen krijgen. Belangrijk is dat patiënten door nefrologen goed worden geïnformeerd over de tijdsplanning van dit project en dat de Nierstichting een realistisch en genuanceerd beeld communiceert.
– De belangrijkste uitdaging betreft de wetenschappelijke doorbraken waar het onderzoeksveld in de nefrologie voor staat. De nieren hebben ongeveer vijftien gespecialiseerde cellen die allemaal een eigen functie hebben. Met het namaken van één niercel in het lab ben je er dus niet. Er moet een membraan worden ontwikkeld dat slim genoeg is om afvalstoffen uit het bloed te halen, maar dat wel de ‘goede’ stoffen laat zitten. We moeten voor elkaar krijgen dat menselijke niercellen groeien op een kunstmatige ondergrond en gewoon hun werk blijven doen. En daarnaast staan we voor de uitdaging om de implanteerbare kunstnier op bloedvaten en urineleiders aan te sluiten.
Stand van zaken binnen het project Implanteerbare Kunstnier
Afgelopen jaar heeft het umc Groningen een inventarisatie uitgevoerd naar de beschikbare kennis en mogelijkheden in Nederland en het buitenland die relevant zijn voor de ontwikkeling van een implanteerbare kunstnier. Eind 2006 is de Adviesgroep Implanteerbare Kunstnier geïnstalleerd met onder andere vertegenwoordigers vanuit onze Wetenschappelijke raad. Deze adviesgroep heeft een vijftal workshops georganiseerd met betrekking tot thema’s zoals innovatieve filtratietechnieken, behoud van vitaliteit en functie van niercellen op biomateriaal en vascularisatie. Op basis van de uitkomsten van de workshops is besloten allereerst aan de slag te gaan met de ontwikkeling van een extracorporeel systeem voor hemofiltratie en resorptie. Deze innovatie is naar verwachting binnen vijf à tien jaar gereed. De kennis die bij de ontwikkeling van een extracorporeel systeem wordt opgedaan is nodig voor het ontwikkelen van een implanteerbare variant. De innovaties in het kader van de ontwikkeling van de draagbare en later implanteerbare kunstnier dienen al op kortere termijn te leiden tot spin-off voor de huidige dialysebehandeling.
Rol van Nierstichting
De Nierstichting stelt zichzelf met regelmaat de vraag hoever een fonds moet gaan waar het gaat om de ontwikkeling van een klinische toepassing zoals de kunstnier, maar ook ten aanzien van andere thema’s. Dat de Nierstichting de ontwikkeling van de implanteerbare kunstnier stimuleert past bij haar rol, maar de ontwikkeling mag en kan niet alleen een aangelegenheid van de Nierstichting zijn. De Nierstichting is geen partij in de zorgsector en zal dat niet worden. Aan de ontwikkeling van de implanteerbare kunstnier kunnen wij in de vorm van een stimuleringssubsidie bijdragen, maar het is vooral een zaak van universiteiten en bedrijven. Hierin volgen wij het pad van samenwerking met andere partijen. Het is dus cruciaal dat naast universiteiten ook het bedrijfsleven zich verbindt aan deze uitdaging.
Robuuste kennisinfrastructuur nodig
Om grote projecten zoals de Implanteerbare Kunstnier te kunnen realiseren is een robuuste kennisinfrastructuur nodig. Hier zit een punt van zorg. Voorkomen moet worden dat de fes-gelden verdeeld worden over teveel onderzoeksgroepen en bedrijven. Vanuit economisch perspectief stimuleert de overheid dat veel bedrijven profiteren van de fes-subsidies en dat deze subsidies optimaal wordt vertaald in economische activiteiten. Versnippering van fes-gelden over vele bedrijven en universiteiten leidt echter tot versnippering van kennis en ingewikkelde coördinatiemechanismen, en vertraagt het innovatieproces. Bovendien is de academische kennisinfrastructuur al kwetsbaar door de afhankelijkheid van tweede en derde geldstromen waardoor veel onderzoeksgroepen voor een groot deel bestaan uit tijdelijke medewerkers.
Maatschappelijk en wetenschappelijk gezien is het dus wenselijk om te komen tot concentratie van kennis. Daar komt bij dat wij in een internationale wereld leven. Om daarin te kunnen presteren is het noodzakelijk om te excelleren op een aantal thema’s. Dit lukt alleen als kennis wordt geconcentreerd. De Nierstichting is voorstander van het concentreren van kennis zoals dat ook in het buitenland steeds meer gebeurt met centers of excellence. Wij hopen dat de knaw de gedachte van het concentreren van kennis onderschrijft en dit in de nabije toekomst wil bepleiten.
28
30
Samenwerking tussen tu’s en umc’s
Onder leiding van Pancras Hogendoorn, lumc
De voorzitter heet iedereen welkom bij deze workshop. Hij vraagt iedereen zich kort te
introduceren en geeft aan dat hij vooral als discussieleider zal optreden. Hij heeft de wijsheid op dit onderwerp niet in pacht en nodigt iedereen uit om actief deel te nemen aan de discussie. Hij licht vervolgens de achtergrond van dit thema nog even toe. In het voortraject voor dit symposium is een Voorstudie Verkenning Tissue Engineering uitgevoerd. Hieruit kwam onder andere naar voren: ‘Tissue engineering bestaat uit een mengsel van onderzoeksdisciplines en onderzoeksstijlen en heeft een sterk ad hoc karakter. De betrokken onderzoekers zien het belang om het onderzoeksveld te rationaliseren en te systematiseren, maar veel vooruitgang is hierbij nog niet gemaakt. Naast een gebrek aan gestructureerde multidisciplinaire onderzoeksomgevingen komt het nog veelvuldig voor dat er weinig contact is tussen het fundamentele en het toegepaste onderzoek zodat praktische problemen en valkuilen bij het ontwikkelen van een product pas in een laat stadium worden gesignaleerd. In dit kader is hechtere samenwerking tussen umc’s en tu’s van groot belang’.6
Als een van de mogelijke verkenningsvragen wordt in het rapport geformuleerd: ‘Hoe kan het onderzoeksterrein zo worden ingericht dat een blijvende samenwerking tot stand wordt gebracht tussen de verschillende betrokken onderzoeksdisciplines, onder meer binnen umc’s en tu’s?’7
Als eerste vraag legt de voorzitter daarom aan de groep voor: ‘Is er behoefte aan meer structurele samenwerking/regie?’ Baaijens is van mening dat dit het geval is. Daarom is hij in Eindhoven gestart met de opleiding Biomedische Technologie (bmt). De basis voor betere samenwerking moet volgens hem worden gelegd in het onderwijs. De opleiding bmt bestaat voor twintig procent uit biologie, voor de rest uit ingenieursvakken. Zijn ervaring is dat het veel gemakkelijk is om ingenieurs de taal van de artsen te leren dan omgekeerd. Reiber is het hier wel mee eens. Bij artsen ligt het accent toch meestal bij klinische toepasbaarheid. Feitz vindt dat overleg essentieel is. Je hoeft niet per se techniek gestudeerd te hebben om een nieuw instrument te kunnen ontwikkelen. Van der Meer vindt dat er veel meer gedifferentieerd moet worden in de artsenopleiding. Je zou aan de groep studenten die hier geschikt voor is of grote interesse in heeft technische modules kunnen aanbieden. Post academisch onderwijs kan ook een grote rol spelen. Buma heeft goede ervaring met samenwerking mits de vraagstelling uit de kliniek leidend is. De geneeskunde moet de vraagarticulatie doen, de ingenieurs de oplossingsmogelijkheden aanbieden. Smit vindt dat de ingenieursopleidingen ‘volwaardig’ moeten blijven. Dit betekent geen concessies aan de technische vaardigheden en kennis ten gunste van biologische vakken. Baaijens is het hier niet mee eens. Hij ziet in de praktijk dat samenwerking met artsen dankzij de bmt studenten nu wel lukt op plaatsen waar dat vroeger beslist niet ging. Dankelman geeft aan dat de tu Delft goede ervaring heeft met een masterclass technologie als keuzeblok aan derdejaars geneeskundestudenten. Tien jaar geleden zijn ze ook begonnen om alle promovendi één op één aan een arts te koppelen. Doordat ze zo dicht op elkaar zaten en niet om elkaar heen konden, leerden ze vanzelf elkaars taal.
32
Symposium ‘Regeneratieve geneeskunde: een multidisciplinaire benadering’
Torensma vraagt zich af hoeveel van dit soort mensen we nodig hebben. De bulk van de
geneeskunde studenten wordt gewoon arts. Dankelman geeft aan dat ook voor artsen de technische component steeds belangrijker wordt. Uit hun onderzoek blijkt dat artsen daar in de praktijk niet goed mee om kunnen gaan.
De voorzitter brengt de discussie weer terug op de structuur van de samenwerking. Is er meer structuur nodig? Dankelman denkt dat wat meer structuur kan helpen. Lichte dwang hiertoe kan helpen.
Zonneveld vertelt dat de Britse Ambassade symposia organiseert waarbij het vinden van partners centraal staat. De ervaring is dat de mensen die bij de eerste bijeenkomst komen ook vrijwel altijd bij de vervolgbijeenkomst willen komen. De wens tot samenwerking is er dus blijkbaar wel. Torensma constateert dat die mensen dus wel op basis van vrijwilligheid komen. De ambassade is slechts faciliterend. Hij heeft twijfels over het nut van dwang. Feijtz geeft aan dat subsidiegevers ook dwang uitoefenen.
Gestructureerd overleg kan ook helpen. Baaijens geeft aan dat dit ook al veel gebeurt. Bijvoorbeeld in de grote programma’s als het Center for Translational Molecular Medicine (ctmm) en projecten in Smartmix. Smit denkt dat samenwerking ook wordt verbeterd als mensen fysiek bijeen
worden gebracht. Hogendoorn geeft aan dat veel buitenlanders al denken dat alle universiteiten in Nederland bij elkaar horen omdat we zo dicht op elkaar zitten. Buma vindt dat vooral de voordelen van samenwerking duidelijk gemaakt moeten worden. Hierdoor komt de motivatie op een hoger plan. Hij ervaart dat het lastig is om junior onderzoekers naar bijeenkomsten van een ander vakgebied te krijgen. Niet alleen op hoog niveau maar ook op de werkvloer moet er de wil tot samenwerking zijn. Van der Meer denkt dat geld een belangrijke impuls is. Wat hem erg tegen staat is de hijgerigheid waarmee het geld de laatste jaren wordt verdeeld.
Smit vraagt zich af hoe hij meer technische studenten de medische wereld in kan krijgen. In zijn geval gebeurt dat incidenteel en niet structureel. Aan het vu medisch centrum (vumc) zijn de technici ondergebracht in een aparte eenheid die wat los staat van de kliniek omdat men bang is dat ‘de technici de stekkers aan de toestellen moeten monteren’ of ‘even snel de PowerPoints voor de artsen moeten maken omdat ze daar toch zo handig in zijn’.
Zonneveld geeft aan dat je misschien meer zou moeten kijken naar de situatie in 2025 en vandaar uit terug redeneren wat je dan nu zou moeten doen. Van der Meer vraagt, is dit dan een soort verkenning? De workshopdeelnemers denken van wel. Ze denken ook dat een verkenning op het terrein van de regeneratieve geneeskunde nuttig zou kunnen zijn.
Baaijens denkt dat lange termijn samenwerking altijd op basis van gelijkwaardigheid moet gaan. Je moet elkaar nodig hebben om verder te komen. Dat is bij regeneratieve geneeskunde bij uitstek het geval. Smit vraagt zich af of je dit kunt veralgemeniseren. Het hangt altijd af van de persoon. Van der Meer is van mening dat commitment van de organisatie echter wel essentieel is.
De voorzitter vraagt wat de randvoorwaarden voor succes zijn. Hieruit komt naar voren: – mensen (competente onderzoekers met een drive)
– geld – visie
– faciliteiten, beleid voor samenwerking – kritische massa
– commitment
– goede bereikbaarheid (kleine afstand) – profilering van de partijen
– lange termijn strategie.
Tot slot vraagt de voorzitter naar de ervaringen en rol van geld/subsidies. Baaijens pleit voor selectieve samenwerking. Bij een aantal programma’s wordt samengewerkt tussen dertig groepen. Dat is veel te veel. Het maken van goede keuzes is noodzakelijk. Van der Meer vindt dat de toekenning van gelden gestructureerd moet verlopen met een kwalitatief goed beoordelingstraject. De nwo methodiek met peer reviews werkt goed. De deelnemers aan de workshop zijn van mening dat een grootschalig subsidieprogramma op dit terrein te overwegen is als uit de verkenning blijkt dat we op dit onderwerp in Nederland aan de top mee kunnen doen. Hierbij zijn de volgende kanttekeningen gemaakt:
– geen hijgerigheid – peer reviews essentieel
– goede incentive om mensen bijeen te brengen
– gegeven geld is gegeven vertrouwen (geen overbodige controle)
Gezien de tijd sluit de voorzitter de discussie en bedankt iedereen voor zijn/haar inzet. Niemand heeft meer behoefte aan een laatste opmerking voor de rondvraag.
3
Symposium ‘Regeneratieve geneeskunde: een multidisciplinaire benadering’
Ethische en juridische aspecten
Onder leiding van Klasien Horstman, tu Eindhoven
Vragen
– Welke ethische, juridische en sociale aspecten spelen een rol bij (onderzoek aan) regeneratieve geneeskunde?
– Welke activiteiten zijn nodig qua (multidisciplinaire) samenwerking en interactie met de maatschappij. Kunnen we komen tot een agenda van relevante ethische, juridische en sociale kwesties?
Juridische dilemma’s
– Verhouding publiek-privaat (ziekenhuizen versus commerciële bedrijven): verschillende regels. Bijvoorbeeld: in kliniek geldt de Wet veiligheid en kwaliteit lichaamsmateriaal (wvkl) voor toepassing in mensen. Bedrijven moeten voldoen aan strengere eisen (bijvoorbeeld een technisch dossier vereist). Verschil zit hem onder meer in het aantal patiënten dat wordt behandeld met één product. In de kliniek is n=1, bij de industrie is n een veelvoud.
– Er lijken duidelijke regels, mede bepaald door Europese regelgeving. Het is echter onduidelijk hoe en wanneer bepaalde regelgeving van toepassing is. Ook de onderzoekers zijn vaak niet op de hoogte. Voorbeelden: verkrijging van lichaamsmateriaal: Raad van Europa non-commercialiteitsprincipe. Hoe zal dit gaan met de nieuwe lidstaten? In Nederland zijn eisen gesteld aan weefselbanken. Deze regels blijken afhankelijk van de situatie.
– Ook is er binnen de kliniek een grijs gebied tussen onderzoek en behandeling. Meer wetgeving helpt niet. De (klinisch) onderzoekers hebben een eigen verantwoordelijkheid voor goede risicoanalyses. Het veld zou moeten investeren door zich hierin te bekwamen. De Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (ccmo) kan een rol spelen door deze risicoanalyses te beoordelen.
– Aan de andere kant oppassen dat er te veel veldspecifieke wetgeving komt (vergelijk genomics-specifieke wetgeving die wordt ingehaald door nieuwe technische ontwikkelingen.
Ethische dilemma’s
– Privacy van de donor t.o.v. de ontvanger; commercialisering
– (Hoge) verwachtingen van het veld: hoe ga je daar ethisch mee om? Hoe presenteer je je naar de buitenwereld?
– Conceptuele vragen: hoe verandert betekenis van eigen lichaam, ouderdom, kwaliteit van leven, ziekten door toepassing regeneratieve geneeskunde? (‘not to repair but to regenerate’)
– Aan welke ziekten wordt prioriteit gegeven bij de besteding van onderzoeksgelden op dit terrein?
Mogelijke oplossingen
– Meer samen optrekken van onderzoekers met sociale wetenschappers/ethici/juristen (alfa, bèta, gamma-interactie); ethici leren meer van technologische praktijk en onderzoekers worden sensitief voor ethische problemen. Vergelijk bij genomics: maatschappelijke component van het genomics-onderzoek
– Bestaande juridische kennis inventariseren en in het veld brengen
– Investeren in zorgvuldige communicatie met de samenleving (N.B. niet te laat, maar ook niet te vroeg)
Economische en maatschappelijke valorisatie
Onder leiding van Emiel Staring, dsm Innovation Center
De voorzitter heet iedereen welkom en vraagt de aanwezigen om zich kort te introduceren. Het doel van de workshop is om kritische elementen in de maatschappelijke en economische valorisatie naar voren te brengen en hiervoor oplossingen te generen. Deze twee zaken zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden, want het economisch valoriseren van een product heeft, vanuit commercieel oogpunt, enkel zin als het een maatschappelijke waarde heeft. Economische en maatschappelijke valorisatie is vaak een kritische succesfactor in de ontwikkeling van het onderzoeksgebied. Als er veel aanwas komt in de vorm van wetenschappelijke bevindingen (patenten), maar er geen mogelijkheden bestaan voor de valorisatie ervan, heeft dit een zeer remmende werking op de ontwikkeling van het gebied.
Het onderzoeksgebied regeneratieve geneeskunde (rg) kenmerkt zich door de diversiteit aan organisaties/ personen die er op een of andere wijze bij is betrokken. In het proces van maatschappelijke en economische valorisatie dienen veel actoren met elkaar samen te werken, zoals wetenschappers, clinici, commerciële managers, valorisation officers, toetsingscommissies, subsidieverleners, zorgverzekeraars, overheden en ethische commissies. Deze actoren hebben veelal verschillende achtergronden, verschillende belangen en spreken een ‘andere taal’. Om tot valorisatie komen is het van essentieel belang dat deze personen/organisaties met elkaar samenwerken.
De workshop heeft raakvlakken met workshop ‘Versterking van de kennisketen’. Besloten wordt om de workshops af te bakenen op het moment van proof-of-principle, wanneer de werkbaarheid van het product is aangetoond, bij voorkeur in een klinische setting. Wanneer het product zijn toegevoegde waarde heeft bewezen, bestaat de volgende stap uit een verdere opschaling/uitbreiding in een competitieve omgeving. Hierbij dient aanvullende financiering te worden gezocht.
De overheid speelt een belangrijke rol in de vroege beginfase, maar wanneer houdt de rol van de overheid op? Met andere woorden, wanneer speelt de overheid geen rol meer in het stimuleren van de valorisatie? Volgens de aanwezigen ligt dit omslagpunt kort na het proof-of-principle. Dat is namelijk het moment dat partijen met een economisch insteek (kleine of middelgrote bedrijven & start-ups) al dan niet besluiten om in te stappen. De startsubsidies van de overheid kan in de vroege fase van valorisatie stimulerend werken, zoals is gebleken bij de initiatieven Technopartner, Biopartner en Sciencepolis. Daarna eindigt de rol van de overheid, want in de fase die hierna komt, daar komen miljoenen bij kijken. Dat is het moment waar venture capitalists in zicht komen. In de praktijk blijkt dat de kosten met een factor tien toenemen als een product op de markt gezet gaat worden (onder andere door marketing). Kortweg zijn er drie soorten financiers te benoemen, die ieder hun eigen rol hebben: de venture capitalists, de grote bedrijven en in toenemende mate de zorgverzekeraars die beginnen in te zien dat ze een verantwoordelijkheid hebben hierin. In de praktijk blijkt dat kleinere bedrijven moeite hebben om risicodragend kapitaal aan te trekken om zich verder te ontwikkelen.
36
Symposium ‘Regeneratieve geneeskunde: een multidisciplinaire benadering’
Assessment (mta) met als doel deze assessment in een eerdere fase te introduceren. Hierop volgt een discussie over de dilemma’s, waarbij de term mta regelmatig wordt gebruikt. In de vs wordt mta heel nadrukkelijk als een middel gebruikt om na te gaan hoe innovatief medisch onderzoek kan bijdragen en hoeverre het aan de criteria voldoet. Er wordt opgemerkt dat in de verschillende fasen van het onderzoek verschillende indicatoren dienen te worden gebruikt, het instrument dient selectief te worden gebruikt. In het bedrijfsleven is dit een veel gebruikt proces: je hanteert verschillende criteria die in diverse fasen van het project een verschillende nadruk kunnen krijgen. De voorzitter vraagt of er redenen zijn waarom bedrijven zich niet in Nederland zouden willen vestigen. Volgens de aanwezige venture capitalist is vestiging van een organisatie in Nederland geen bezwaar mits er geen regels die zijn drempels opwerpen. Als bijvoorbeeld Roemenië een gunstige wet- en regelgeving heeft, dan zullen ze zich eerder daar vestigen.
In toenemende mate wordt er binnen de universiteiten aandacht besteed aan het vastleggen van het intellectuele eigendom en het stimuleren van spin-offs en ondernemerschap. Kleine bedrijven worden bij uitstek geschikt geacht om de valorisatie aan te zwengelen, onder andere door de laagdrempeligheid ten opzichte van grote bedrijven, zoals dsm of Philips. Bijkomend nadeel van samenwerking met grote bedrijven is de regelgeving waar de onderzoeker mee te maken krijgt. Er wordt een voorbeeld gegeven van de University of Cambridge waarbij een actief valorisatiebeleid wordt gevoerd: een onderzoeker krijgt jaarlijks bezoek van een ‘valorisatie team’. Dit beleid deed geen afbreuk aan de kwaliteit van het basale wetenschappelijke onderzoek. Volgens een promovendus van een technische universiteit wordt het nu als leuk ervaren om een bedrijf op te richten, in tegenstelling tot een aantal jaren geleden. Er is dus een duidelijke cultuuromslag merkbaar. Een vertegenwoordiger van een universitair medische centrum (umc) benadrukt dat, hoewel er voldoende aandacht voor valorisatie is, dit geen kerntaak mag zijn van een umc. Men benadrukt dat het, ondanks de merkbare cultuuromslag, nog steeds van belang is dat het ondernemerschap bij onderzoekers wordt gestimuleerd. Een publiek-private samenwerking heeft als bijkomend voordeel dat de partijen kritisch zijn ten opzichte van elkaar. Bedrijven houden academia scherp op resultaten, terwijl academia fungeren als het ‘lange termijn geweten’ voor bedrijven. De universiteiten lopen echter wel het risico dat de wens om tot valorisatie van kennis te komen gaat prevaleren, terwijl hun primaire taak op het uitvoeren van hoge kwaliteit onderzoek en onderwijs ligt.
De deelnemers het met elkaar eens dat de kwaliteit van het onderzoek in Nederland zeer goed tot excellent is, onder andere op het gebied van klinische trials. Nederland op tijd gestart met het onderzoek naar biomaterialen en bevindt ze zich op dit gebied onder de pioniers op wereldformaat. Men zou graag zien dat de knaw onderzoekt hoe het Nederlandse onderzoek internationaal
gepositioneerd is en of ze voldoende is toegerust om een internationaal competitieve positie in te nemen. In het buitenland lijkt veel gaande te zijn, maar volgens een van de aanwezigen blijft daar weinig van over als je verder kijkt dan de top. De huidige positie van Nederland is onder andere te danken aan het feit dat het veld al heel lang leeft. Daarnaast is de kracht van Nederland dat alles dicht bij elkaar ligt, je kunt gebruik maken van elkaars faciliteiten. Anderzijds zijn er weinig clusters in Nederland, in tegenstelling tot bijvoorbeeld de uk. De oprichting van een ‘campus-nl’ zou zeker voordelen hebben, bijvoorbeeld vanwege de aanzuigende werking. Op die wijze kan een blok worden gevormd naar het buitenland, terwijl dit de interne competitie niet in de weg hoeft te staan. In Nederland wordt samenwerking als kracht gezien, terwijl dit, onder andere in de VS, juist als zwakte wordt gezien. De bereidheid tot samenwerking is groot door onder andere de afwezigheid van tenure track in het academische systeem. Men is van mening dat Nederland meer samenwerkingsverbanden aan zou kunnen gaan met buitenlandse instellingen.
Als laatste deel van de workshop vraagt de voorzitter aan de deelnemers wie zich wil wagen aan een uitspraak over welke tijdsbalk langs de regeneratieve geneeskunde en de daadwerkelijke valorisatie ervan kan worden gelegd. Hierop wordt geantwoord dat er geen eenduidig antwoord op deze vraag kan worden gegeven. Er zijn producten die binnen vijf jaar op de markt komen, sommigen binnen twintig jaar en sommigen nooit (in verband met liability). Men verwacht echter dat er over vijf jaar een nieuwe rg therapie is ontwikkeld met de proof-of principle. In ieder geval moet je tussen nu en tien jaar resultaten kunnen laten zien, zeker als je bedrijven en de overheid wil blijven interesseren. De regelgeving werkt als beperkende factor, het kan vaak niet sneller. Als je met een nieuw onderzoek begint, dan ben je zeker vijftien jaar verder voordat het op de markt komt. Als voorbeeld werd de ontdekking van groeifactoren genoemd. Deze groeifactoren werden in de jaren zestig ontdekt, in de jaren tachtig als recombinant gemaakt en pas nu vindt een prospectief gerandomiseerde klinische trial plaats. Dit proces heeft dus veertig jaar geduurd.
38
Symposium ‘Regeneratieve geneeskunde: een multidisciplinaire benadering’
Versterking van de kennisketen
Onder leiding van Carlijn Bouten, tu Eindhoven
Workshop 4
Versterking van de kennisketen
Optioneel:Subtitel
Wegens de aanwezigheid van enkele buitenlanders vond de discussie deels in het Engels plaats. De sheets en delen van dit interne werkverslag zijn daarom in het Engels.
Onder kennisketen wordt hier verstaan de keten van fundamenteel via toegepast onderzoek naar de klinische toepassing. Men was van mening dat de patiënt niet vergeten mocht worden en plaatste het geheel van de keten in een cirkel; de ‘patiënt’ speelde echter in de verdere discussie geen rol meer.
Knowlegde infrastructure
Basic sciences versus clinici
De vakgebieden die een rol spelen zijn hier onder andere: celbiologie (inclusief celdifferentiatie), biomaterialen, imaging. Het betreft nu vooral nieuwsgierigheid gedreven onderzoek, waarvan de resultaten niet goed voorspelbaar zijn. Er komen daar geen onderzoeksvragen vanuit de kliniek, maar die zullen er natuurlijk wel zijn. Fundamenteel onderzoekers kennen de klinische praktijk niet goed en omgekeerd hebben de clinici weinig begrip van de fundamentele onderzoeksvragen en resultaten.
Scheikunde
Bio-informatica Werktuigbouwkunde
Geneeskunde Natuurkunde Ontwikkelings biologie
Anatomie, fysiologie Moleculaire & Cel biologie Clustering of disciplines
Focussed consortium
Kortom: er is een gap in beide richtingen. Als mogelijke oplossingen worden genoemd: het scheppen van interfaces via personen die beide kanten overzien, aandacht voor de ‘andere’ discipline in de opleidingen van zowel onderzoekers als clinici. Zo is van onderzoek aan stamcellen weinig bekend bij clinici (het zit niet in hun opleiding).
De doorbraken, paradigm shift rond implantaten: is die er wel? In plaats van op stamcelonderzoek zou men zich meer moeten richten op weefselonderzoek.
‘Gaps’ that may limit progression Knowledge gaps, dependent on application
Solution: training, attract knowledge from abroad
Gaps between disciplines
Solutions: training of medical staff, lab-time, funding, personal interests
Gaps
Conclusie: er zijn twee soorten hiaten:
1. gaten in de kennis bij clinici respectievelijk fundamenteel onderzoekers over het andere veld; 2. gaten tussen de basisdisciplines, waardoor
progressie wordt belemmerd in het meer fundamentele onderzoek.
De wens wordt geuit te komen tot groepen /
clustering van verschillende disciplines, waar zowel clinici als fundamentele onderzoekers afkomstig uit verschillende basisdisciplines aan deelnemen.
Bottleneck: fragmentation of research Success factors for consortia Defined goal (choose, focus)
Basic knowledge from all disciplines
Excellence first (attract people and knowledge if required)
Critical mass (e.g. 15 fte)
Organisation, motivated key persons
Glue together via national funding program
Combine top-down and bottom-up self organisation
Enkele bottle necks voor samenwerking passeren de revue:
– het uitvoeren in de praktijk van klinisch onderzoek en lab onderzoek gaat niet goed samen;
– samenwerken met clinici wordt niet gefaciliteerd, en evenmin gehonoreerd.
Oplossingen:
clusters, training, selectie van multi- ingestelde ervaren onderzoekers als ‘spin in het web’ van de cluster. Enkele geslaagde voorbeelden worden genoemd.
0
Symposium ‘Regeneratieve geneeskunde: een multidisciplinaire benadering’
How to evaluate success
Choice for areas based on excellence
Publications, ip, spin-offs
Interest of investors and/or companies
Time-scales for programs are (too) short>
Guidelines for final concepts / product / therapy depend on choice of application
Keys to succes
Dus: breng mensen bij elkaar, maar let op focus! Zie vorige sheet met de succesfactoren voor consortia. Wat is uiteindelijk succesvol? Keys to succes: – basic research
– wanted the results to be implemented – organisation: needs key persons
– combine the two approaches: medical and technical/ engineers
– some focus is needed – critical mass
– local contacts
– Start locally, make expectations not too high – ‘Glue’
How to get ‘Glue’?
Voorbeeld (Crommelin): Topinstituut Farma: organisatie vanuit aantal consortia uit verschillende universiteiten: met de beste locale mensen. Doel: het ontwikkelen van concepten, niet van producten. Succesfactoren: patenten, publicaties, spin-offs. Opmerking: de Nederlandse patent wetgeving is ouderwets. Better share of inventions is needed; this is relevant when collaborating with industry.
Slotconclusie
De kennis is aanwezig, nodig zijn organisatie en training in basic sciences bij clinici. De Nederlandse kwaliteit is er wel, maar de fragmentatie is een probleem.
Tegen versnippering werkt programmering. Hoe breed moet een programma zijn gedefinieerd? De gehele arena dient eerst te worden
gedefinieerd. Hier ligt misschien een rol voor een verkenningscommissie
2
Programma Symposium ‘Regeneratieve geneeskunde: een multidisciplinaire
benadering’
Ochtendprogramma
9.00 - 9.30 uur Ontvangst met koffie en thee
9.30 - 9.0 uur Opening door prof. Bob Löwenberg, voorzitter Raad voor Medische Wetenschappen, knaw
9.0 - 10.00 uur Regeneratieve geneeskunde: inleiding en positionering, door prof. Wim Fibbe, dagvoorzitter en voorzitter van de werkgroep
10.00 - 10.20 uur Dutch Program for Tissue Engineering, door prof. John Jansen
10.20 - 10.0 uur DutchFoRM: platform voor regeneratieve geneeskunde in Nederland, door dr. Wouter Dhert
10.0 - 11.10 uur Koffie en thee
11.10 - 11.30 uur BioMedical Materials Programma (bmm), door dr. Emiel Staring
11.30 - 12.00 uur International initiatives & evolving strategies in regenerative medicine, door prof. Robert Brown
12.00 - 12.20 uur De ontwikkeling van de implanteerbare kunstnier: de rol van de Nierstichting, door drs. Tom Oostrom
12.20 - 13.30 uur Lunch
Middagprogramma
13.30 - 15.15 uur Parallelle workshops
– Workshop 1 - Samenwerking tussen TU’s en UMC’s onder leiding van prof. Pancras Hogendoorn
– Workshop 2 - Ethische en juridische aspecten onder leiding van prof. Klasien Horstman
– Workshop 3 - Economische en maatschappelijke valorisatie onder leiding van dr. Emiel Staring
– Workshop - Versterking van de kennisketen onder leiding van dr. Carlijn Bouten
15.15 - 16.00 uur Koffie en thee
16.00 - 17.00 uur Plenair: terugkoppeling resultaten workshops (incl. discussie): – 16.00-16.15 uur: Workshop 1 prof. Pancras Hogendoorn – 16.15-16.30 uur: Workshop 2 prof. Klasien Horstman – 16.30-16.5 uur: Workshop 3 dr. Emiel Staring – 16.5-17.00 uur: Workshop dr. Carlijn Bouten 17.00 - 17.10 uur Afsluiting door de dagvoorzitter
Symposium ‘Regeneratieve geneeskunde: een multidisciplinaire benadering’
Deelnemerslijst
1. Dr. G. van Ark ZonMw
2. G.J.H.M. van Avendonk knaw
3. Prof. dr. ir. F.P.T. Baaijens tu Eindhoven
. Drs. R. Baardman ZonMw
5. Prof. dr. R.E. Ballieux umc Utrecht
6. Prof. dr. R.A. Bank tno Kwaliteit van Leven
7. Dr. E.P. Beem ZonMw
8. Drs. C.A.M. van Bijsterveldt Ministerie van VWS 9. Dr. J. de Boer Universiteit Twente
10. Dr. J.O. de Boer ZonMw
11. Drs. J.G. Bosman Atlas Venture 12. Dr. C.V.C. Bouten tu Eindhoven 13. Dr. ir. J.B. Bouwstra Fujifilm
1. Dr. M. Brandsma ZonMw
15. Dr. ir. R. Breuls vu Medisch Centrum 16. Prof. dr. R.A. Brown trec, ucl
17. Dr. P. Buma umc St Radboud
18. Prof. dr. J.J. Cornelissen Erasmus mc - Daniel Den Hoed 19. Prof. dr. D. Crommelin Top Institute Pharma
20. Dr. W. Daamen ncmls, umc St Radboud 21. Prof. dr. J. Dankelman tu Delft
22. Drs. K. Deen acta
23. Ir. M.H.G. Derksen tu Eindhoven
2. Dr. W. Dhert umc Utrecht
25. Prof. dr. E.A. Dzierzak Erasmus mc 26. Prof. dr. F.W.J. Feitz umc St Radboud 27. Prof. dr. W.E. Fibbe lumc
28. Ir. A. de Gier knaw
29. Dr. P.F. Grundeman umc Utrecht, Hart Long Centrum 30. Prof. dr. G. de Haan umc Groningen
31. Dr. M.C. Harmsen umc Groningen 32. Dr. M. Helder vu Medisch Centrum 33. Prof. dr. V.W.M. van Hinsbergh vu Medisch Centrum
3. Dr. H. von den Hoff Radboud Universiteit Nijmegen 35. Prof. dr. P.C.W. Hogendoorn lumc
36. Ir. M.W. Horning Ministerie van ez 37. Prof. dr. K. Horstman tu Eindhoven 38. Prof. dr. ir. K. Ito tu Eindhoven 39. Prof. dr. J.A. Jansen umc St Radboud 0. Dr. J. Janssen Top Institute Pharma
1. Dr. M.J.H. Kenter ccmo
2. Dr. A.B.M. Klaassen Nederlandse Hartstichting 3. Prof. dr. M.S. van der Knaap vu Medisch Centrum
5. Drs. R.D. Kukenheim lumc
6. Drs. M. Langemeijer All European Academies, knaw 7. Dr. S. Leeuwenburgh umc St Radboud
8. Dr. S.H.M. Litjens Raad voor Gezondheidsonderzoek 9. Prof. dr. B. Löwenberg Erasmus mc
50. Prof. dr. M.J.A. van Luyn umc Groningen 51. Dr. A.C.M. Martens umc Utrecht 52. Prof. dr. J.W.M. van der Meer umc St Radboud
53. Dr. C.A.M. Mombers Technologiestichting stw 5. Dr. R.G.H.H. Nelissen lumc
55. Drs. ir. A.J.A. Nooijen knaw 56. Mr. E.T.M. Olsthoorn-Heim Met Recht
57. Dr. G.J. Olthof Ministerie van vws 58. Drs. T. Oostrom Nierstichting 59. Dr. G.J.V.M. van Osch Erasmus mc 60. Dr. P.P. Platenburg Signifix bv 61. Prof. dr. A.J. Rabelink lumc 62. Prof. dr. J.H.C. Reiber lumc
63. Dr. S. Repping amc
6. Prof. dr. G.T. Robillard Biomade Technology Foundation 65. Dr. ir. Th.H. Smit Stichting stega
66. Dr. E. Staring dsm Innovation Center
67. Dr. M.J. Stukart knaw
68. M. ten Have Gezondheidsraad
69. Drs. S. Tan knaw
70. Dr. E.A.E. van Tienhoven rivm
71. Dr. R. Torensma NCMLS, umc St Radboud 72. Prof. dr. D. Valerio Aescap
73. Dr. I. Valstar ZonMw
7. Prof. dr. ir. H.H. Weinans Erasmus mc 75. Prof. dr. J.H.W. de Wit tu Delft
6
Symposium ‘Regeneratieve geneeskunde: een multidisciplinaire benadering’
Dit verslag is tot stand gekomen met behulp van bijdragen van de sprekers, de secretarissen van de Raad voor Medische Wetenschappen, de Raad voor Natuur- en Sterrenkunde en de Raad voor Technische Wetenschappen, respectievelijk dr. M.J. Stukart, ir. A. Korbijn en ir. A.M. de Gier, en de beleidsmedewerker Medische Wetenschappen drs. ir. A.J.A. Nooijen.
