Risicofactoren voor het ontwikkelen van een
Borderline Persoonlijkheidsstoornis bij Adolescenten
Sophie Lampe
Studentnummer: 10799184
Vak: Scriptie - Herkansing
Begeleid door: Daniëlle Giessen
Datum: 23-03-2018
Abstract
Borderline persoonlijkheidsstoornis is een complexe en ernstige mentale stoornis, waarbij het van belang is om risicofactoren in kaart te brengen. Huidige
literatuurstudie onderzoekt dan ook welke risicofactoren een rol spelen in het
ontwikkelen van borderline tijdens de adolescentie. Deze vraag werd beantwoord aan de hand van drie deelvragen. Allereerst werd gekeken naar de rol van biologische risicofactoren. Uit bevindingen bleek dat biologische kwetsbaarheid werd bepaald door erfelijkheid, genetische aanleg en wellicht neurobiologische afwijkingen in de hersenen. Daarnaast werd de rol van omgevingsrisicofactoren onderzocht. Hieruit kon met voorzichtigheid worden gesteld dat traumatische ervaringen, zoals
kindermishandeling, seksueel misbruik en pesten, mogelijk een sterk effect kunnen hebben op het ontwikkelen van borderline symptomen in de adolescentie. Tot slot bleek de wederzijdse interactie tussen biologische- en omgevingsrisicofactoren een belangrijke rol te spelen in het ontwikkelen van borderline tijdens de adolescentie. Huidig literatuuronderzoek geeft een goede weergave over de huidige hoedanigheid in de wetenschap. Deze kennis kan bijdragen aan het inzichtelijk maken van de risicofactoren voor het ontwikkelen van borderline en deze problematiek te reduceren aan de hand van preventieve interventies.
Inhoudsopgave Inleiding ...……… 4 Biologische risicofactoren ..……….. 8 Psychosociale factoren ……… 12 Interactie factoren ……… 15 Conclusie ……… 19 Literatuur ………. 24
Risicofactoren Borderline Persoonlijkheidsstoornis bij Adolescenten Identiteitsverwarring is normaal in de ontwikkelingsfase van de adolescent. Wanneer dit echter pervasief en permanent is, kan er mogelijk gesproken worden van een borderline persoonlijkheidsstoornis (Becker, Grillo, Edell, & McGlashan, 2002). Borderline persoonlijkheidsstoornis, ook wel borderline, is een complexe en ernstige mentale stoornis (Skodol, Gunderson, Pfohl, Widiger, Livesley, & Siever, 2002; Lieb, Zanarini, Schmahl, Linehan, & Bohus, 2004). De prevalentie van borderline onder volwassenen wordt geschat op 1% tot 6% (Zanarini et al., 2015; Torgersen S, 2001). Onder adolescenten is dit percentage ongeveer 3%. Het diagnosticeren van adolescenten met deze stoornis is echter controversieel. Wel neemt wetenschappelijk bewijs over het voorkomen van borderline symptomen onder adolescenten toe (Beauchaine, Klein, Crowell, Derbidge, & Gatzke-Kopp, 2009; Chanen & Kaess, 2012; Miller, Muehlenkamp, & Jacobson, 2008). Bovendien lijkt het vertonen van borderline symptomen in de adolescentie voorspellend te zijn voor het hebben van borderline in de volwassenheid (Winograd, Cohen, & Chen, 2008; Becker, Grilo, Edell, & McGlashan, 2000; Dell’Osso, Berlin, Serati, & Altamura, 2010; Crick, Murray-close, & Woods, 2005). Vermoed wordt dan ook dat de ontwikkeling van borderline begint in de adolescentie (Fonagy, Speranza, Luyten, Kaess, Hessels, & Bohus, 2015; American Psychiatric Association, 2000).
Kenmerkend voor borderline is de instabiliteit in emotieregulatie,
impulsregulatie, zelfbeeld en interpersoonlijke relaties (Lieb, Zanarini, Schmahl, Linehan, & Bohus, 2004; Fonagy, Speranza, Luyten, Kaess, Hessels, & Bohus, 2015; American Psychiatric Association, 2000). Dit komt tot uiting in verschillende
symptomen, zoals het wantrouwen van anderen, een onvermogen tot mentaliseren, intense stemmingswisselingen, impulsief handelen, de beleving een gebrek aan
controle te hebben over handelingen of emoties, een negatief of onduidelijk zelfbeeld en automutilatie of suïcidale neigingen. Borderline is echter een heterogene stoornis, wat betekent dat per persoon een verschil kan optreden in het klachtenpatroon en de intensiteit ervan (Lieb, Zanarini, Schmahl, Linehan, & Bohus, 2004).
Daarnaast blijken borderline symptomen voorspellend voor het toekomstig disfunctioneren op verschillende gebieden. Zo werd het vertonen van borderline symptomen tijdens de adolescentie geassocieerd met vroegtijdige schoolverlating, interpersoonlijke conflicten, comorbiditeit met andere klinische stoornissen, een hogere zorgconsumptie en een lager niveau van sociaal en beroepsmatig functioneren (Crawford, Cohen, First, Skodol, Johnson, & Kasen, 2008; Bagge, Stepp, & Trull, 2005; Skodol et al., 2005; Soloff, Lynch, & Kelly, 2002; Frankenburg & Zanarini, 2004). Borderline heeft dan ook een negatief effect op de levenskwaliteit (Winograd et al., 2008; Chen et al., 2006). Ook werd een verband gevonden tussen borderline en een vergrote kans op criminaliteit, psychiatrische opnames en suïcide (Tromp, 2010). Zo is het percentage zelfdoding onder deze populatie 8-10%, wat vijftig keer hoger is vergeleken met de algemene populatie (American Psychiatric Association, 2000; Holm & Severinsson, 2011). Bovendien komt borderline zeer veel voor onder jeugdige delinquenten en adolescente patiënten in instellingen (Miller et al., 2008).
Borderline is dan ook een maatschappelijk gezondheidsprobleem. De hoge zorgconsumptie maakt borderline economisch duur. Tegelijkertijd vinden
hulpverleners borderline bij adolescenten lastig te behandelen. Mogelijk kan dit verklaard worden doordat er op dit moment geen passende behandeling is voor borderline gericht op adolescenten (Fonagy, Speranza, Luyten, Kaess, Hessels, & Bohus, 2015). Passende behandelingen die vroegtijdig ingrijpen zijn van belang voor het inperken van de negatieve impact van borderline problematiek (Chanen, Jovev,
McCutcheon, Jackson, & McGorry, 2008). Zo toont onderzoek onder volwassenen met borderline aan dat een vroegtijdig toegespitste behandeling het herstelproces zeven keer kan versnellen (Fonagy, Speranza, Luyten, Kaess, Hessels, & Bohus, 2015). Dit benadrukt de noodzaak voor preventieve interventies (Chanen et al., 2008). Voor preventieve interventies is een duidelijk beeld van de risicofactoren in de ontwikkeling van borderline bij adolescenten noodzakelijk. Momenteel richt
wetenschappelijk onderzoek zich voornamelijk op volwassenen, terwijl risicofactoren voor adolescenten onderbelicht blijven. Dit beperkt het begrip van de ontwikkeling van borderline en de verschillende risicofactoren die daarbij een rol kunnen spelen. Aangezien de etiologie van borderline begint in de adolescentie is het noodzakelijk om meer onderzoek te doen voor een gedetailleerd begrip van de risicoprocessen die leiden tot de problematiek (Chen et al., 2006; Cicchetti and Crick, 2009). Daarom richt huidig literatuuronderzoek zich dan ook op het in kaart brengen van de verschillende risicofactoren en hun rol in de ontwikkeling van borderline bij adolescenten.
Risicofactoren leveren een grote bijdrage aan de ontwikkeling van een persoonlijkheidsstoornis. Het zijn variabelen, die bij aanwezigheid het risico verhogen op het ontwikkelen van een stoornis en tegelijkertijd fungeren als
voorspellers voor de ontwikkeling. Het diathese-stressmodel wordt veel gebruikt in onderzoek naar risicofactoren in de etiologie van borderline bij volwassenen. Dit model verklaart een persoonlijkheidsstoornis vanuit een wederkerige interactie tussen biologische kwetsbaarheid en ongunstige omgevingsfactoren (Gunderson & Lyons-Ruth, 2008; Parijs, 2005; Zanarini & Frankenburg, 2007). Studies onder volwassenen bevestigen deze rol van biologische risicofactoren in de ontwikkeling van borderline (Zanarini, Barison, Frankenburg, Reich, & Hudson, 2009; Distel et al., 2008; Kendler
et al., 2008; Torgersen et al., 2000, 2008). De genetische aanleg vormt een bepaald temperament. Temperament wordt gedefinieerd als de fysiologische basis voor individuele verschillen in reactiviteit en zelfregulering en is erfelijk en relatief stabiel (Rothbart & Bates, 2006). Een moeilijk temperament is een genetische aanleg voor emotie dysregulatie, wat kan leiden tot een grotere sensitiviteit voor emotionele stimuli, problemen met het reguleren van deze verhoogde emoties en problemen met het terugkeren naar een neutrale emotionele staat (Hankin et al., 2011; Zanarini et al., 2006). Dit zorgt voor een biologische kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van borderline. Ook vonden studies bewijs voor de rol van omgevingsfactoren in het ontwikkelen van borderline in de volwassenheid (Battle et al., 2004; Bradley, Jenei, & Westen, 2005; Carlson, Egeland, & Sroufe, 2009; Crawford, Cohen, Chen, Anglin, & Ehrensaft, 2009; Johnson, Cohen, Chen, Kasen, & Brook, 2006; Reich & Zanarini, 2001; Zanarini et al., 1997). Hierin leken vooral traumatische ervaringen en
opvoeding een grote rol te spelen (Cicchetti & Rogosch, 1999; b.v. Battle et al., 2004; bijv. Crawford et al., 2009; Afifi et al., 2011; Fruzzetti, Shenk, & Hoffman, 2005; Zanarini et al., 1997; Johnson, Cohen, Chen, Kasen, & Brook, 2006). Echter de wederzijdse interactie tussen biologische en omgevingsfactoren is essentieel voor het ontwikkelen van borderline. De relatie tussen deze factoren kan worden
geïnterpreteerd als de invloed van omgevingsfactoren op de mate van expressie van genen (Whitelaw & Whitelaw, 2006). Borderline is dan ook een cumulatief effect van multipele risicofactoren (Ludolph et al., 1990).
In huidig literatuuronderzoek zal de volgende onderzoeksvraag worden bestudeerd: ‘Welke risicofactoren spelen een rol in het ontwikkelen van borderline in de adolescentie?’. Deze vraag zal beantwoord worden aan de hand van enkele
in het ontwikkelen van borderline?’. Gevolgd door de deelvragen ‘Welke
omgevingsrisicofactoren spelen een rol in het ontwikkelen van borderline?’ en ‘Hoe speelt de interactie tussen biologische risicofactoren en omgevingsrisicofactoren een rol in het ontwikkelen van borderline?’. Hierdoor ontstaat een integratief beeld over de rol van verschillende risicofactoren bij het ontwikkelen van borderline. Tot slot zal de studie eindigen met een conclusie van de literatuur bevindingen, gevolgd door een discussie.
Biologische Risicofactoren en Borderline
Allereerst speelt biologische kwetsbaarheid een belangrijke rol in de
ontwikkeling van persoonlijkheidspathologie (Livesley e.a., 1993, 1998). Zo blijkt uit tweelingstudies onder volwassenen dat de erfelijkheid van borderline en borderline symptomen hoog is (Torgersen e.a., 2000; Torgersen, Czajkowski, Jacobson,
Reichborn-Kjennerud, Røysamb, Neale, & Kendler., 2008). Ook onder adolescenten werd een longitudinaal tweelingenonderzoek uitgevoerd naar de erfelijkheid van borderline symptomen uitgevoerd onder adolescenten (Bornovalova, Hicks, Iacono, & McGue, 2009). De participanten waren vrouwelijke adolescenten, afkomstig uit Minnesota. In een periode van tien jaar werden twee onafhankelijke cohorten onderzocht op de leeftijd van 14 jaar (N=1118), 17 jaar (N=1492), 20 jaar (N= 617) en 24 jaar (N= 1014). Resultaten toonden dat op elk meetmoment een matig effect van erfelijkheid werd gevonden. Dit effect komt overeen met eerdere studies onder volwassenen (Distel et al., 2008).
Ook kan genetisch bewijs worden aangevoerd voor de rol van biologische risicofactoren in de ontwikkeling van borderline. Eerdere studies onder volwassenen toonden een associatie aan tussen het gen 5-HTTLPR en het vertonen van borderline
symptomen. Het gen 5-HTTLPR is verantwoordelijk voor het transport van
serotonine, een neurotransmitter die in verband wordt gebracht met symptomen van borderline, zoals emotionele dysregulatie, labiliteit, stress reactiviteit en impulsiviteit (Hoefgen et al., 2005; Putnam and Silk, 2005; Beauchaine et al., 2009).
Cross-sectioneel bestudeerde de relatie tussen het gen 5-HTTLPR en borderline symptomen bij adolescenten tussen de 9 en 15 jaar (Hankin, Barrocas, Jenness, Oppenheimer, Badanes, Abela, & Smolen., 2011). In de studie is gebruik gemaakt van twee onafhankelijke studies, om zo replicatie te garanderen. De participanten waren afkomstig uit Mountain West, waarbij 242 participanten werden toegewezen aan het eerste onderzoek en 144 participanten aan het tweede onderzoek. Er werd een onderscheid gemaakt tussen drie verschillende soorten groepen van het gen 5-HTTLPR, het korte SS-allel, het lange LL-allel en het gecombineerde SL-allel. Daarnaast werd een batterij aan vragenlijsten afgenomen bij het kind en een ouder om de mate van borderline symptomen te meten. Resultaten bewezen in beide
onderzoeken dat de dragers van het korte SS-allel van het gen 5-HTTLPR de meeste borderline symptomen vertoonden. Ook dragers met het gecombineerde SL-allel vertoonden meer borderline symptomen in vergelijking met dragers van het lange LL-allel. Hieruit kan worden afgeleid dat een genetische aanleg voor het korte SS-allel of het gecombineerde SL-SS-allel van het gen 5-HTTLPR kan zorgen voor een biologische kwetsbaarheid, wat borderline symptomen kan voorspellen.
Tot slot suggereert neurobiologisch onderzoek onder volwassenen
afwijkingen in de hersenen. Onduidelijk is nog of deze afwijkingen verklaard kunnen worden als oorzaak of als effect van borderline. Ook zouden de bevindingen
verklaard kunnen worden als nevenverschijnsel van bijvoorbeeld de duur of ernst van borderline, andere stoornissen of traumatische ervaringen. Onderzoek onder
adolescenten zou mogelijk kunnen aantonen of deze neurobiologische afwijkingen in de hersenen beschouwd kunnen worden als biologische kwetsbaarheid in de etiologie van borderline. Studies naar deze relatie onder adolescenten zijn nog beperkt. In enkele studies werd een verminderd volume van de orbitofrontale cortex gevonden (OFC) (Tebartz van Elst et al., 2003; Chanen, Velakoulis, Carison, et al., 2008; Brunner R, Henze R, Parzer P, et al., 2010). Dit werd geassocieerd met problemen in impulsiviteit, sociale cognitie, persoonlijkheid en emotie (Chanen, Velakoulis, Carison, et al., 2008, Eslinger et al., 2004). Dit resultaat werd gevonden in de studie van Chanen, Velakoulis, Carison, et al. (2008), waar 20 adolescenten met borderline werden vergeleken met 20 gezonde adolescenten. Echter was een kanttekening van dit onderzoek was dat zes participanten met borderline ook gediagnosticeerd waren met een gedragsstoornis, wat kan betekenen dat het gevonden resultaat een
nevenverschijnsel is. Verder werd volumevermindering van de hippocampus en amygdala onderzocht. In tegenstelling tot onderzoek onder volwassen werd in deze studie geen verschil gevonden tussen adolescenten met borderline in vergelijking met de gezonde controlegroep (Driessen et al., 2000, Rusch et al., 2003, Schmahl et al., 2003, Tebartz van Elst et al., 2003; (Driessen et al., 2000, Schmahl et al., 2003, Tebartz van Elst et al., 2003, Brambilla et al., 2004, Irle et al., 2005). Wellicht ontstaat deze afwijking gedurende de ontwikkeling van borderline. Echter zou longitudinaal onderzoek dit moeten uitwijzen.
Ook in de studie van Brunner, Henze, Parzer, et al. (2010) werd ook gevonden dat adolescenten met borderline een verminderd volume van de OFC hadden in vergelijking met een gezonde controlegroep. Hierbij werden 20 vrouwelijke participanten met borderline vergeleken met 20 vrouwelijke
klinische controlegroep, die een andere psychiatrische stoornis bezaten. Er werd geen verschil in verminderd volume van OFC gevonden tussen de adolescenten met borderline in vergelijking met de klinische controlegroep. Dit geeft aan dat het verminderde volume in OFC mogelijk niet specifiek voor borderline is (Brunner R, Henze R, Parzer P, et al., 2010).
Daarnaast vonden studies onder adolescenten een verlaagd volume van de anterieure cingulate cortex (ACC) (Goodman M, Hazlett EA, Avedon JB, Siever DR, Chu KW, New AS, 2011; Whittle, Chanen, Fornito, McGorry, Pantelis, Yucel, 2009). In een MRI-onderzoek werden 15 vrouwelijke adolescenten met borderline
vergeleken met 15 vrouwelijke gezonde adolescenten (Whittle, Chanen, Fornito, McGorry, Pantelis, Yucel, 2009). Er werd een verschil gevonden, waarbij de
adolescenten met borderline een verminderd volume van anterieure cingulate cortex (ACC) bezaten. Deze afwijking wordt geassocieerd met suïcidaal gedrag,
impulsiviteit en verlatingsangst. Aanwijzingen voor neurobiologische afwijkingen in de hersenen als risicofactor bij adolescenten zijn gevonden. Eerste resultaten naar neurobiologische afwijkingen in de hersenen bij adolescenten met borderline zijn gevonden. Echter kan nog niet met zekerheid worden gesteld of deze afwijkingen daadwerkelijk een rol spelen in de etiologie van borderline en of zij specifiek zijn voor borderline. Aan de hand van longitudinaal onderzoek kan hier in de toekomst meer kennis over worden opgedaan.
Samenvattend werd er bewijs aangevoerd voor de rol van biologische
risicofactoren in de ontwikkeling van borderline. Gevonden werd dat erfelijkheid een matig effect had op het ontwikkelen van borderline symptomen in de adolescentie. Daarnaast werd bewijs gevonden voor biologische kwetsbaarheid aan de hand van de
genetische aanleg van het gen 5-HTTLPR. Ook werden studies aangehaald die neurobiologische afwijkingen van de hersenen aantoonden. Echter was onduidelijk of deze afwijkingen verklaard konden worden als biologische aanleg en of deze
specifiek voor borderline waren. Wel kan geconcludeerd worden dat biologische risicofactoren een rol spelen in het ontwikkelen van borderline in de adolescentie.
Omgevingsrisicofactoren en Borderline
Allereerst is de rol van traumatische ervaringen in de kindertijd op het ontwikkelen van borderline in de volwassenheid onderzocht. Zo werden in de studie van Bandelow et al. (2005) 66 borderline patiënten vergeleken met 109 gezonde participanten. Resultaten toonden dat verschillende soorten traumatische ervaringen uit de kindertijd, zoals seksueel misbruik, geweld, scheiding tussen ouder en kind en ernstige kinderziekten, meer voorkwam onder patiënten met borderline in
vergelijking met de controlegroep. Ook onderzoek onder 534 volwassenen met borderline liet zien dat seksueel misbruik in de kindertijd een voorspeller was van borderline in de volwassenheid (Bradley et al., 2005). Een milder effect werd gevonden voor gezinsomgeving. In vergelijking met andere
persoonlijkheidsstoornissen kwam seksueel misbruik in de kindertijd significant vaker voor bij borderline (Zanarini., 2000). Ook werd gevonden dat de ernst van het seksueel misbruik gerelateerd was aan de mate van borderline symptomen in de volwassenheid (Zanarini et al., 2002). Dit suggereert dat de mate van ernst van traumatische ervaringen in de kindertijd voorspellend is voor de mate van borderline problematiek. Bovendien werd een sterke associatie gevonden tussen
kindermishandeling en volwassenen met borderline (Lobbestael et al., 2005). In onderzoek van Rogosche en Cichetti (2005) werden 185 mishandelde kinderen
vergeleken met 175 kinderen die niet mishandeld waren. De kinderen deden een week lang mee aan een kamp voor onderzoek. Kindermishandeling werd
geassocieerd met borderline symptomen, zoals problemen in interpersoonlijke relaties, representaties van zelf en anderen, automutilatie en suïcidale gedachten. Kinderen met deze problematiek ontwikkelden vaker borderline. Geconcludeerd kan worden dat kindermishandeling gerelateerd is aan de ontwikkeling van borderline symptomen (Trull, 2001). Dit effect kon niet verklaard worden door
psychopathologie bij ouders of temperament van het kind. Dit laat zien dat ook traumatische ervaringen een risicofactor kunnen zijn voor het ontwikkelen van borderline in de volwassenheid.
Deze resultaten worden ondersteund door retrospectief onderzoek onder adolescenten (Ludolph, Jackson, Westen, & Charles, 1990). Hierbij werden 27 adolescente meisjes met borderline vergeleken met 23 adolescente meisjes zonder borderline. De leeftijd van de participanten was tussen de 12 en 18 jaar. Er werden sterke aanwijzingen gevonden dat de adolescenten met borderline significant vaker traumatische ervaringen hadden gemaakt in vergelijking met de adolescenten zonder borderline. Dit verschil gold voor traumatische ervaringen als verwaarlozing of verlating door verzorger, zeer ongepast ouderlijk gedrag, fysiek misbruik en seksueel misbruik. Dit verschil werd niet gevonden voor ernstige verbale of fysieke gevechten tussen ouders. Hieruit kan worden afgeleid dat resultaten over het effect van
traumatische ervaringen op de ontwikkelingen van borderline onder adolescenten vergeleken kan worden met gelijksoortig onderzoek onder volwassenen. Echter vervolgonderzoek naar de rol van trauma in de ontwikkeling van borderline bij adolescenten is noodzakelijk.
Ook pesten door leeftijdsgenoten kan worden gezien als een vorm van
traumatische ervaring in de kindertijd. In een longitudinale studie werd onderzocht of er een verband was tussen pesten door leeftijdsgenoten in de kindertijd en het
ontwikkelen van borderline symptomen in de vroege adolescentie (Wolke, Schreier, Zanarini, & Winsper, 2012). Ook werd onderzocht in hoeverre de mate van openlijk, relationeel of chronisch pesten effect hadden op de mate van het ontwikkelen van borderline symptomen. De participanten bestonden uit 6050 kinderen uit Engeland. Moeders van deze kinderen werden vanaf de zwangerschap gevolgd. Tussen de leeftijd van 4 en 10 jaar vulden kind, moeder en docent vragenlijsten in over pesten. Op de leeftijd van 11.8 jaar vond een psychologisch interview met het kind plaats, waarin de mate van borderline symptomen werd vastgesteld. Uit de resultaten bleek dat pesten door leeftijdsgenoten in de kindertijd een voorspeller was voor het vertonen van borderline symptomen op de leeftijd van 11.8 jaar. Deze bevinding werd voor openlijk en relationeel gevonden in de rapportage van kind, moeder en docent. Volgens kind rapportage voorspelde een combinatie van openlijk en
relationeel pesten een zeven keer verhoogde kans op het ontwikkelen van borderline symptomen. Ook kinderen die tussen de leeftijd van 8 en 10 jaar gepest waren hadden vijf en een half keer verhoogde kans. Uit rapportage van moeder bleek dat chronisch pesten voor drie en half keer verhoogde kans op borderline symptomen vertoonden. Het effect van chronisch pesten, gerapporteerd door kind en moeder, op het ontwikkelen van borderline symptomen was matig tot sterk (Ferguson, 2009). Mogelijk kunnen deze resultaten verklaard worden doordat pesten een negatieve invloed heeft op het vertrouwen in anderen en de interacties met anderen (Staebler et al., 2011). Ook kan het worden gezien als een trauma die de emotieregulatie
beide kenmerken van borderline. Geconcludeerd kan worden dat een combinatie van relationeel en openlijk, chronisch of ernstig pesten door leeftijdsgenoten in de
kindertijd een effect kan hebben op het ontwikkelen van borderline symptomen in de adolescentie. Echter is voorafgaand aan de vragenlijsten over pesten geen onderzoek gedaan naar borderline symptomen. Wellicht waren de borderline symptomen voor het pesten al aanwezig of kan de emotionele dysregulatie een voorspeller zijn voor zowel pesten, als voor borderline symptomen (Crowell et al., 2009).
In recente literatuur wordt het belang van traumatische ervaringen in de kindertijd voor het ontwikkelen van borderline in de volwassenheid aangetoond. Eerder onderzoek lijkt aan te tonen dat traumatische ervaringen ook een risicofactor kunnen zijn voor het ontwikkelen van borderline symptomen in de adolescentie. Echter ontbreekt recent onderzoek naar deze relatie bij adolescenten.
Vervolgonderzoek zou zich hier in de toekomst op kunnen richten. Daarnaast werd gevonden dat pesten een rol kan spelen in het ontwikkelen van borderline symptomen in de adolescentie. Pesten zou wellicht ook als een traumatische ervaring kunnen worden aangemerkt. Ook hier kan onderzoek zich in de toekomst op richten. Met voorzichtigheid lijkt verondersteld te kunnen worden dat traumatische ervaringen vanuit de omgeving mogelijk een risicofactor zijn voor het ontwikkelen van borderline in de adolescentie.
Interactie Biologische en Omgevingsrisicofactoren met Borderline Tot slot is in de ontwikkeling van borderline de interactie tussen biologische risicofactoren en omgevingsfactoren belangrijk gebleken, zo tonen studies onder volwassenen. Ook onder adolescenten is onderzoek gedaan naar het wederzijdse risicoproces in de etiologie van borderline. Zo onderzocht de tweelingenstudie van
(Bornovalova, Hicks, Iacono, & McGue, 2009) niet alleen de erfelijkheid onder adolescenten, maar ook de omgevingsfactoren en de interactie tussen beide. Hierbij werd in omgevingsfactoren een onderscheid gemaakt tussen gedeelde en
niet-gedeelde omgevingsfactoren. Resultaten toonden beperkt bewijs voor de invloed van gedeelde omgevingsfactoren, zoals opvoeding. Dit effect was niet significant en nam af naarmate de leeftijd toenam. Daarnaast werd een continu sterk effect gevonden voor niet-gedeelde omgevingsinvloeden. Hieronder vallen traumatische ervaringen, verschil in opvoeding en niet-systematisch gebeurtenissen. Hiermee toont de studie de interactie tussen biologische en omgevingsfactoren aan, waarbij erfelijkheid een matig effect heeft, gedeelde omgevingsfactoren geen significant effect hebben en niet-gedeelde omgevingsfactoren een sterk effect hebben. Daarnaast werd gevonden dat de stabiliteit van de borderline symptomen over tijd sterk werd bepaald door erfelijkheid en matig door niet-gedeelde omgevingsfactoren. Ook nam, naarmate de leeftijd vorderde, de gedeelde omgevingsinvloed af en nam het effect van erfelijkheid toe. Immers, naarmate adolescenten ouder worden hebben ze meer invloed op het kiezen van een omgeving die aansluit bij hun genetische aanleg. Hieruit kan geconcludeerd worden dat omgevingsfactoren invloed hebben op de genetische expressie (Bergen et al., 2007).
Ook in een ander longitudinale studie onder tweelingen werd de onafhankelijke en interactieve bijdrage van erfelijkheid en omgevingsfactoren onderzocht onder adolescenten met borderline symptomen (Belsky et al., 2012). Hierbij werd gebruik gemaakt van een geboortecohort met 1116 tweelingparen van hetzelfde geslacht. De tweelingen waren afkomstig uit de algemene populatie in Verenigd Koninkrijk en werden gevolgd tussen de leeftijd van 5 en 12 jaar. Uit het onderzoek bleek dat borderline symptomen sterk erfelijk kwamen. Ook voorspelde
een laag cognitief functioneren, meer impulsiviteit en gedrags-en emotionele problemen op de leeftijd van 5 jaar meer borderline symptomen in de adolescentie. Ook werden harde straffen in de kindertijd geassocieerd met borderline symptomen om 12 jarige leeftijd. Aan de hand van monozygote tweelingen werd gesuggereerd dat deze associatie gebaseerd was op de beleving van het kind van harde straffen. Fysieke mishandeling of negatieve uiting van emoties door moeder in de kindertijd voorspelden borderline symptomen in de adolescentie. Bovendien was bij
adolescenten met een familiegeschiedenis met psychiatrische ziektes het risico groter op harde straffen, zoals fysieke mishandeling of blootstelling aan negatieve emoties. Hierdoor waren zij kwetsbaarder voor het ontwikkelen van borderline symptomen. Deze associaties onderschrijven ook de rol van omgevingsfactoren in de
ontwikkeling van borderline symptomen bij adolescenten.
Tot slot onderzocht een longitudinale studie de bidirectionele relatie tussen borderline symptomen in de adolescent en opvoeding (Stepp et al., 2014). Hierbij wordt gekeken naar het temperament van het kind, zoals negatieve affectiviteit en impulsiviteit, en psychopathologie bij het kind. Daarnaast richt zich dit op opvoeding, zoals harde straffen en lage ouderlijke warmte, en psychopathologie bij ouders. Aan het onderzoek deden 2451 adolescente meisjes tussen de 14 en 17 jaar mee,
afkomstig uit Pittsburgh. Resultaten toonden een matig effect van associatie van de bidirectionele relatie tussen opvoeding, specifiek harde straffen en lage ouderlijke warmte, en de adolescent met borderline symptomen. Dit betekent een beperkte wederzijdse invloed tussen borderline symptomen en opvoeding tijdens de adolescentie. Allereerst werd gevonden dat over het algemeen gedurende de
adolescentie de harde straffen en lage ouderlijke warmte daalden. Dit kan verklaard worden doordat de relatie tussen kind en ouder gedurende de adolescentie verandert.
Zo ontstaat tijdens de adolescentie een sterke drang naar autonomie en onafhankelijkheid van de ouders (Collins & Laursen, 2004; Steinberg, 1990). Hierdoor worden de rollen tussen ouder en adolescent in deze periode opnieuw gedefinieerd en is er sprake van een meer evenredige relatie, waarin discipline minder een rol speelt (Collins & Steinberg, 1997; Smetana, Campione-Barr, & Metzger, 2006). Echter bleek deze daling van harde straffen en lage ouderlijke warmte minder geconstateerd te worden bij adolescenten met borderline symptomen. Aangetoond werd dat een toename van borderline symptomen over tijd een verhoging in harde straffen en lage ouderlijke warmte voorspelden. Mogelijk stimuleren borderline symptomen dwingende interacties tussen ouder en adolescent.
Ook werd een stabiele toename gevonden van borderline gedurende de adolescentie, ongeacht de opvoedingssituatie. Dit effect werd echter versterkt
wanneer sprake was van harde straffen en lage ouderlijke warmte in de adolescentie. Hiermee werd beperkt bewijs gevonden voor harde straffen en lage ouderlijke warmte als voorspellers van borderline symptomen gedurende de adolescentie.
Daarnaast werd gevonden dat het temperament van het kind, zoals impulsiviteit, negatieve effectiviteit en ODD/CD-kenmerken, en armoede in de kindertijd
gerelateerd waren aan borderline symptomen tijdens de adolescentie.
Psychopathologie bij ouders waren niet voorspellend voor borderline symptomen, wat tegenstrijdig is met eerdere onderzoeken (Bandelow et al., 2005). Mogelijk kan dit resultaat verklaard worden doordat dit vroeg werd gemeten en toen nog geen effect kon worden gevonden. Bovendien werd gevonden dat het temperament van het kind, zoals impulsiviteit, negatieve effectiviteit en ODD/CD-kenmerken, en
waren aan opvoeding. De resultaten van deze studie onderschrijven de stabiliteit van wederzijdse associaties tussen opvoeding en borderline symptomen bij adolescente meisjes en de rol van deze interactieve relatie in de ontwikkeling van borderline.
Gebaseerd op recente literatuur werd bewijs aangedragen voor de rol van de interactie tussen biologische - en omgevingsfactoren in de ontwikkeling van
borderline symptomen in de adolescentie. Erfelijkheid bleek een matig tot sterk effect te hebben. Omgevingsfactoren hadden een sterk effect, dit werd echter voornamelijk bepaald door niet-gedeelde omgevingsfactoren. Ook opvoeding, zoals harde straffen, lage ouderlijke warmte en negatief geuite emoties, werden geassocieerd met
borderline symptomen. Andersom werd gevonden dat het temperament van het kind ook negatieve opvoedingsgedragingen kon uitlokken. Dit toont de rol van
bidirectionele relatie tussen biologische- en omgevingsfactoren in de ontwikkeling van borderline aan.
Conclusie
In huidige studie werd onderzocht welke risicofactoren een rol spelen in het ontwikkelen van borderline in de adolescentie. Deze vraag werd beantwoord aan de hand van verschillende deelvragen. Allereerst werd gekeken naar de verschillende biologische risicofactoren die een rol spelen in het ontwikkelen van borderline in de adolescentie. Hieruit kon worden geconcludeerd dat erfelijkheid kan zorgen voor een bepaalde genetische aanleg die een biologische kwetsbaarheid vormde voor het ontwikkelen van borderline. Erfelijkheid bleek een matig effect te hebben op het ontwikkelen van borderline in de adolescentie. Ook het gen 5-HTTLPR kon zorgen voor biologische kwetsbaarheid in de ontwikkeling van borderline. Zo werd
zoals emotionele dysregulatie, labiliteit, stress reactiviteit en impulsiviteit. Daarnaast werden neurobiologische afwijkingen in de hersenen van adolescenten met borderline gevonden. Een verminderd volume van de orbitofrontale cortex werd geassocieerd met problemen in impulsiviteit, sociale cognitie, persoonlijkheid en emotie.
Bovendien kon een verminderd volume van de anterieure cingulate cortex leiden tot suïcidaal gedrag, impulsiviteit en verlatingsangst. Echter kon niet met zekerheid worden vastgesteld of deze neurobiologische afwijkingen in de hersenen een
oorzakelijke rol spelen in de ontwikkeling van borderline, of dat dit een effect is van de stoornis. Ook was onduidelijk of deze aangetroffen afwijkingen specifiek voor borderline waren of dat dit een nevenverschijnsel was.
Verder bleken ook omgevingsfactoren van belang in de ontwikkeling van borderline. Allereerst toonden studies onder volwassenen het effect van traumatische ervaringen in de kindertijd op het ontwikkelen van borderline in de volwassenheid. Dit gold voor seksueel misbruik, mishandeling, scheiding tussen ouder en kind en kinderziektes. Ook uit onderzoek onder adolescenten bleek trauma van invloed te zijn. Dit ging om ervaringen als verwaarlozing of verlating door verzorger, zeer ongepast ouderlijk gedrag, fysiek misbruik en seksueel misbruik. Bovendien toonde onderzoek aan dat pesten, zowel chronisch, relationeel en openlijk of ernstig, kon worden gezien als een traumatische ervaring die impact had op de ontwikkeling van borderline. Dit gaf antwoord op de deelvraag over de rol die omgevingsfactoren spelen in het ontwikkelen van borderline tijdens de adolescentie.
Tot slot werd het belang van de interactie tussen de biologische en omgevingsfactoren duidelijk in het ontwikkelen van borderline tijdens de
adolescentie. Zo werd in onderzoek een matig effect van erfelijkheid, een beperkt effect van gedeelde omgevingsfactoren en een sterk effect van niet-gedeelde
omgevingsfactoren gevonden. Dit toonde het belang van de verschillende soorten risicofactoren in de ontwikkeling van borderline aan. Ook onderzocht een studie de onafhankelijke en interactieve bijdrage van biologische- en omgevingsfactoren. Hieruit bleek dat borderline symptomen sterk erfelijk waren en dat laag cognitief functioneren, meer impulsiviteit en gedrags-en emotionele problemen een voorspeller waren voor borderline symptomen. Ook harde straffen, zoals fysieke mishandeling of negatief geuite emoties, in de kindertijd voorspelde borderline symptomen in de adolescentie. Bovendien werd de bidirectionele relatie tussen biologische, borderline symptomen en het temperament van het kind, en omgevingsfactoren, specifiek harde straffen en lage ouderlijke warmte, aangetoond. Hiermee werd een beeld geschetst over de laatste deelvraag, hoe de interactie tussen biologische en omgevingsfactoren en rol speelt in het ontwikkelen van borderline in de adolescentie.
Echter zijn er enkele beperkingen aan huidige literatuurstudie te noemen. Allereerst werd in de meerderheid van bovenstaande onderzoeken gebruik gemaakt van participanten met een bepaalde demografische achtergrond. Zo richt een gedeelte van bovenstaande onderzoeken zich enkel op vrouwelijke participanten. Ook heeft het merendeel van de participanten een westerse afkomst. Wegens mogelijke cultuur- of opvoedverschillen zijn de conclusies in huidige studie hierdoor niet te
generaliseren naar een populatie van niet-westerse achtergrond. Een suggestie voor vervolgonderzoek is dan ook meer onderzoek naar participanten met een
verscheidene demografische afkomst. Hierdoor kunnen eventuele effecten van moderatoren, zoals geslacht en etniciteit, worden meegenomen, wat goed is voor de generaliseerbaarheid naar de algemene populatie.
Ten tweede kon een kanttekening worden geplaats bij het onderzoeksdesign. Zo werd er in veel onderzoeken gebruik gemaakt van zelfrapportage. Dit is om enkele
redenen onwenselijk. Zo blijkt volgens Agresti en Franklin (2014) dat zelfrapportage kan leiden tot sociaal wenselijke antwoorden. Hierdoor kunnen de resultaten
mogelijk een vertekend beeld van de realiteit schetsen. Iemand kan bijvoorbeeld uit schaamte liegen over traumatische ervaringen in het verleden of problematiek in het heden. Ook kan zelfrapportage een beperkt beeld van de werkelijkheid geven. Zo blijkt uit onderzoek dat grote discrepanties gevonden worden tussen de
kindrapportage en ouderrapportage (Taber, 2010). Uit eerder onderzoek bleek dat borderline patiënten vaak de relaties met ouders, het huidige gezin en de
zorgverleners en de opvoeding als conflicterend omschrijven (Sansone &Sansone, 2009b; Gunderson & Lyoo, 1997; Weaver & Clum, 1993; Zweig-Frank & Parijs, 1991; Zanarini et al., 2000). Een negatieve waardering tegenover relaties met anderen is een symptoom van borderline. Wanneer resultaten alleen gebaseerd zijn op
zelfrapportage dan kan dit een vertekend beeld schetsen. In vervolgonderzoek kan er mogelijk gebruik gemaakt worden van zowel kind- als ouderrapportages, zodat de resultaten een meer complete benadering van de werkelijkheid geven.
Tot slot, de grootste kanttekening bij huidige literatuurstudie was het beperkte empirisch onderzoek naar borderline of borderline symptomen onder adolescenten. Onderzoek onder adolescenten naar risicofactoren in de ontwikkeling van borderline staat nog in de kinderschoenen. Er werd een schaarste gevonden aan empirisch onderzoek onder adolescenten voor biologische- en omgevingsfactoren en over de interactie tussen beide. Een aanbeveling is een prospectief longitudinaal onderzoek, waarin kinderen vanaf de kindertijd gevolgd worden tot de late adolescentie met gedurende deze periode meerdere meetmomenten. Onderzocht moet worden wat de onafhankelijke invloed van biologische- en omgevingsfactoren zijn op het
ontwikkeling. Metingen zouden zowel via genetisch onderzoek, als vragenlijsten kunnen plaatsvinden. Ouderrapportage van de ontwikkeling begint vanaf geboorte, terwijl het kind vanaf de kindertijd tot de adolescentie plaats vindt. Gekeken zal moeten worden naar het effect van erfelijkheid en genen die relateren met een kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van borderline. Daarnaast zal neurobiologisch onderzoek naar afwijkingen in de hersenen moeten plaats vinden. Een belangrijke vraag is of deze afwijkingen een biologische kwetsbaarheid zijn, een effect van traumatische ervaringen op de hersenen of een nevenverschijning. Ook zal de rol van traumatische ervaringen op de ontwikkeling van borderline in de adolescentie moeten worden onderzocht. Tot slot zal de interactie tussen biologische- en
omgevingsfactoren moeten worden gevolgd. Ook blijkt uit onderzoek onder volwassenen met borderline dat resultaten soms tegenstrijdig zijn. Er is meer
replicatieonderzoek nodig om bewijs voor huidige associaties te versterken, dan wel ontkrachten. Wegens het tekort aan wetenschappelijk onderzoek over de rol van risicofactoren voor het ontwikkelen van borderline in de adolescentie, zal de
conclusie van huidig onderzoek met een korreltje zout moeten worden genomen. Wel geeft huidige literatuurstudie een goede weergave over de huidige hoedanigheid in de wetenschap. Aan de hand hiervan kan vervolgonderzoek worden uitgevoerd, met als uiteindelijk doel het creëren van preventieve interventies, om zo de borderline problematiek onder adolescenten te reduceren en de levenskwaliteit te stimuleren.
Literatuurlijst
Beauchaine, T. P., Klein, D. N., Crowell, S. E., Derbidge, C., & Gatzke-Kopp, L. (2009). Multifinality in the development of personality disorders: A Biology × Sex × Environment interaction model of antisocial and borderline traits.
Development and Psychopathology, 21(3), 735–770.
https://doi.org/10.1017/S0954579409000418
Becker, D. F., Grilo, C. M., Edell, W. S., & McGlashan, T. H. (2000). Comorbidity of Borderline Personality Disorder With Other Personality Disorders in
Hospitalized Adolescents and Adults. American Journal of Psychiatry, 157(12), 2011–2016. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.157.12.2011
Belsky, D. W., Caspi, A., Arseneault, L., Bleidorn, W., Fonagy, P., Goodman, M., … Moffitt, T. E. (2012). Etiological features of borderline personality related characteristics in a birth cohort of 12-year-old children. Development and
Psychopathology, 24(1), 251–265. https://doi.org/10.1017/S0954579411000812
Chanen, A. M., & Kaess, M. (2012). Developmental pathways to borderline personality disorder. Current Psychiatry Reports, 14(1), 45–53.
https://doi.org/10.1007/s11920-011-0242-y
Lieb, K., Zanarini, M. C., Schmahl, C., Linehan, M. M., & Bohus, M. (2004). Borderline personality disorder. The Lancet, 364(9432), 453–461. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(04)16770-6
Ludolph, S., Jackson, A., Westen, D., & Charles, F. (1990). Symptoms and Developmental History, (April), 470–476.
Diagnosing borderline personality disorder in adolescents. Clinical Psychology
Review, 28(6), 969–981. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2008.02.004
Stepp, S. D., Whalen, D. J., Scott, L. N., Zalewski, M., Loeber, R., & Hipwell, A. E. (2014). Reciprocal effects of parenting and borderline personality disorder symptoms in adolescent girls. Development and Psychopathology, 26(2), 361– 378. https://doi.org/10.1017/S0954579413001041
Torgersen S, K. E. (2001). THe prevalence of personality disorders in a community sample. Archives of General Psychiatry, 58(6), 590–596.
https://doi.org/10.1001/archpsyc.58.6.590
Winograd, G., Cohen, P., & Chen, H. (2008). Adolescent borderline symptoms in the community: Prognosis for functioning over 20 years. Journal of Child
Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, 49(9), 933–941.
https://doi.org/10.1111/j.1469-7610.2008.01930.x
Wolke, D., Schreier, A., Zanarini, M. C., & Winsper, C. (2012). Bullied by peers in childhood and borderline personality symptoms at 11 years of age: A
prospective study. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied
Disciplines, 53(8), 846–855. https://doi.org/10.1111/j.1469-7610.2012.02542.x
Zanarini, M. C., Ed, D., Horwood, J., Ph, D., Wolke, D., Ph, D., … Ph, D. (2015). HHS Public Access, 25(5).
