Theory of mind als maat voor autistische trekken bij jonge kinderen

Theory Of Mind als Maat voor

Autistische Trekken bij Jonge Kinderen

MASTERSCRIPTIE

Masterscriptie Orthopedagogiek Pedagogische en Onderwijskundige Wetenschappen Universiteit van Amsterdam

Student: M. L. Bosch Eerste begeleider: dr. C. Colonnesi

Tweede beoordelaar: dr. F. J. A. Van Steensel

[2] Theory of Mind als Maat voor Autistische Trekken bij Jonge Kinderen

Masterscriptie Orthopedagogiek

Pedagogische en Onderwijskundige Wetenschappen Universiteit van Amsterdam

Student: M. L. Bosch Eerste begeleider: dr. C. Colonnesi

Tweede beoordelaar: dr. F. J. A. van Steensel

[3] Inhoud Abstract (English) 4 Abstract (Nederlands) 5 Inleiding 6 Theory of Mind 6

ToM in de Vroege Kindertijd 6

Ontwikkeling van ToM 7

Het belang van ToM 8

Beïnvloedende Factoren op ToM 8

Autisme Spectrum Stoornis 9

Autistische Trekken bij kinderen zonder diagnose ASS 10

Het belang van vroegtijdige signalering 11

Huidig Onderzoek 12 Methode 14 Participanten 14 Procedure en Meetinstrumenten 14 Statistische Toetsen 18 Resultaten 19

Continuïteit van ToM 19

De Samenhang tussen ToM en Autistische Trekken 20 ToM op 2.5 jaar als maat voor Autistische Trekken op 4.5 jaar 21

Discussie 24

De relatie tussen ToM en autistische trekken op 4.5 jaar 24

ToM als maat voor Autistische Trekken 25

ToM als continuüm 27

Implicatie voor de ontwikkeling van het kind ToM en ASS

27 28

Relatie met andere factoren 28

Beperkingen van de huidige studie 28

Conclusie 29

[4] Abstract (English)

This study investigated whether problems involving autistic traits at the age of 4.5 years were related to the level of theory of mind skills at the same age, and two years prior. Participants were 110 children (57 girls, 53 boys). Children’s theory-of-mind skills were measured by the level of perspective taking and emotion understanding at the age of 2.5 years, and with the ToM-Test-R at 4.5 years. Children’s autistic traits (adjusting to social situations, withdrawing from social interaction, problems in (social) orientation, difficulty understanding social information, stereotype behavior and fear of changes) were assessed with a parents’ report (VISK) when children were 4.5 years. Children with high levels of autistic traits presented a lower level of emotion understanding at the ages of 2.5 and 4.5. A significant concurrent negative association between theory of mind and autistic traits at the age of 4.5 was also found. Results of the present study suggest that an early low understanding of theory of mind in toddlerhood can be a significant predictor for autistic traits in early childhood.

[5] Abstract (Nederlands)

Deze studie onderzocht of problemen op het gebied van autistische trekken op 4.5-jarige leeftijd gerelateerd waren aan theory of mind vaardigheden op dezelfde leeftijd en twee jaar daarvoor. Participanten waren 110 kinderen (57 meisjes, 53 jongens). Theory of mind vaardigheden op 2.5 jaar zijn gemeten door de mate van perspectief nemen en het begrip van emoties en op 4.5 jaar door de ToM-Test-R. Autistische trekken (het afstemmen binnen sociale situaties, terugtrekken uit interactie, oriëntatieproblemen, niet snappen van sociale informatie, stereotype gedrag en angst voor verandering) zijn op 4.5 jarige leeftijd gemeten met een oudervragenlijst (VISK). Kinderen met een hoge mate van autistische trekken vertoonden een lagere mate van emotiebegrip op zowel 2.5- als 4.5-jarige leeftijd. Verder bleek er een negatief verband tussen theory of mind en autistische trekken op 4.5-jarige leeftijd. De resultaten wijzen uit dat een vroegtijdig laag begrip van theory of mind op peuterleeftijd een significante voorspeller kan zijn voor autistische trekken op kleuterleeftijd.

[6] Inleiding

In deze studie wordt de relatie tussen Theory of Mind (ToM) en problematiek op het gebied van autistische trekken onderzocht. De onderzoeksgroep betreft de niet-klinische populatie, dus kinderen waarbij geen sprake is van psychopathie. Tot op heden blijkt het ingewikkeld om autistische trekken op jonge leeftijd (voor het vierde levensjaar) te signaleren en vast te stellen, vanwege het gebrek aan betrouwbare, valide, sensitieve en specifieke (screenings)instrumenten (Allison et al., 2008; Charman et al., 2001; Dietz, Swinkels, van Daalen, van Engeland, & Buitelaar, 2006; Matson et al., 2009). Meerdere onderzoekers (Baron-Cohen, 1995; Ruffman, Garnham, & Rideout, 2001; Travis, Sigman, & Ruskin, 2001) dienen aan dat er een relatie bestaat tussen ToM en autistische trekken. Indien dit het geval is, zou er op basis van een meting van ToM op jonge leeftijd een voorspelling gedaan kunnen worden voor het mogelijk ontwikkelen van problematiek op het gebied van ASS.

Theory of Mind. Theory of mind (ToM) verwijst volgens Bornstein, Arterberry en

Lamb (2010) naar ‘de manier waarop jonge kinderen sociale interactie, de mensen waarmee zij interacteren en de verschillen tussen perspectieven en kennis van anderen en zichzelf interpreteren en begrijpen’ (p. 307). Baron-Cohen, Leslie, & Frith (1985) en Premack en Woodruff (1978) omschrijven ToM als het vermogen om mentale staten (gevoelens, gedachten en bedoelingen) toe te kennen aan zichzelf en anderen.

ToM wordt gezien als continuüm, waarbij het kind al op zeer jonge leeftijd beschikt over eenvoudige ToM-vaardigheden en deze, onder invloed van interne factoren en omgevingsfactoren, steeds verder ontwikkelt (Steerneman & Meesters, 2009).

ToM in de Vroege Kindertijd. Al vanaf de geboorte hebben kinderen een ToM,

waarbij de aanvankelijk eenvoudige vaardigheden zich onder invloed van interne en externe factoren ontwikkelen tot steeds complexere vaardigheden. Daarmee is theory of mind een continuüm dat zich steeds verder ontwikkelt. Zo bewees Damon (1980) in zijn longitudinale studie van kinderen tussen de vier en negen jaar oud deze continuïteit. Uit zijn studie bleek dat ToM zich op positieve wijze bleef ontwikkelen.

Al in het eerste levensjaar vertonen baby’s sociaal gedrag. Er zijn op babyleeftijd al gedragingen te herkennen die gezien worden als vroege ToM, zoals het kunnen herkennen en onderscheiden van specifieke personen (Bornstein et al., 2010; Charman et al., 2000; Colonnesi, Rieffe, Koops, & Perucchini, 2008; Moore & Corkum, 1994; Morgan & Rochat, 1997; Woodward 1998).

Wanneer het kind de peuterleeftijd bereikt, begint het begrip te krijgen van het verschil tussen werkelijkheid versus dromen (Bornstein et al., 2010) en werkelijkheid versus

[7] gedachten (Astington & Edward, 2010). In deze fase ontwikkelt het kind volgens Colonnesi, Koops en Meerum Terwocht (2008) tevens de zogenaamde first order belief, dat wil zeggen dat het kind begrijpt dat iemand anders over iets denkt (Goswami, 2010). Hiermee vormt ook het inzicht dat personen wensen en intenties hebben. Het kind kan in deze levensfase weliswaar zichzelf van anderen onderscheiden, maar het is, zoals Piaget dit beschreef, nog egocentrisch ingesteld (Van Geert, 2000). Het kind neemt dingen waar vanuit het eigen standpunt en is nog niet in staat om zich te verplaatsen in anderen. Volgens Piagets theorie heeft het tweejarige kind nog niet het begrip dat anderen anders kunnen denken of zich anders kunnen voelen dan zijzelf (Van Geert, 2000). Volgens verscheidene onderzoekers (Bornstein et al.,2010; Bower, 1993; Legerstee, 2005) vormt dit begrip zich rond het vierde levensjaar. Premack en Woodruff (1978) gebruikten voor het eerst de term ToM om dit fenomeen te beschrijven.

Ontwikkeling van ToM. Meerdere onderzoekers (Astington & Edward, 2010; Onishi &

Baillargeon, 2005; Poulin-Dubois, Sodian, Metz, Tilden, & Schoeppner, 2007; Sodian, 2011) stellen dat jonge kinderen al een vroege vorm van ToM bezitten. Een onderdeel van ToM is het in staat zijn perspectief te nemen (Baron-Cohen, 1995). Op de peuterleeftijd ontwikkelt zich volgens Flavell (1978) het eerste en laagste niveau hiervan, te weten niveau 1 visueel perspectief nemen. Het betreft het begrip dat een ander iets anders ziet dan het kind zelf (Barnes-Holmes, McHugh, Dermot Barnes-Holmes, 2004). Ook volgens Sodian, Thoermer en Metz (2007) is niveau 1 visueel perspectief nemen een voorspeller voor latere ToM. Emotieherkenning, dat het kind op peuterleeftijd ontwikkelt, wordt tevens gezien als een vroege vorm van ToM (Goswami, 2010; Hughes & Dunn, 1998; Wellman & Liu, 2004). Uit onderzoek van O’Brien et al. (2011) bleek begrip van emoties op driejarige leeftijd een voorspeller te zijn voor het herkennen van het verschil tussen fysisch en mentaal en van false belief (begrip van misleiding) op vierjarige leeftijd. De receptieve vorm van emotiebegrip, het benoemen van emoties, kwam in dit onderzoek naar voren als voorspeller voor conceptueel perspectief nemen. Reed en Peterson (1990) benoemen dat onder conceptueel perspectief nemen onder andere verstaan wordt dat het kind kan denken over wat een ander denkt, het zogenaamde second order belief (bijvoorbeeld ‘Kees denkt dat Sanne denkt dat hij kwaad op haar is’). Het kind heeft het begrip dat een ander iets anders kan denken dan hijzelf (Steerneman, 2004).

Volgens Steerneman en Meesters (2009) ontstaat rond het derde levensjaar het eerste niveau van ToM: doen alsof, begrijpen van het verschil tussen fysisch en mentaal en het vermogen om emoties te herkennen. Rond het vierde levensjaar ontwikkelt het kind volgens

[8] hen het tweede niveau: first order belief en false belief. Onderzoek van Cutting en Dunn (1999) toonde een positieve correlatie aan tussen het begrip van emoties en begrip van false belief. Het derde en hoogste niveau van ToM wordt volgens Steerneman en Meesters (2009) rond het zesde levensjaar bereikt. Het kind heeft dan begrip van second order belief.

Het belang van ToM. Een goede ontwikkeling van ToM is belangrijk, omdat dit een

persoon in staat stelt gedrag van anderen te begrijpen en voorspellen (Baron-Cohen et al., 1985). Kinderen met een goed ontwikkelde ToM zijn volgens Astington en Edward (2010) beter in het communiceren met anderen en het oplossen van conflicten, zij zijn over het algemeen gelukkiger op school, populairder bij leeftijdsgenoten en op sommige gebieden lopen zij voor wat betreft schoolwerk. Echter halen Astington en Edward aan dat een goed ontwikkelde ToM ook op antisociale manieren gebruikt kan worden, bijvoorbeeld door te plagen, pesten en te liegen.

Beïnvloedende Factoren op ToM. Er zijn verschillende individuele factoren en

omgevingsfactoren die een rol spelen bij de ontwikkeling van ToM (Astington & Edward, 2010). Omgevingsfactoren die een rol spelen zijn de gehechtheid, opvoedingsstijl van de ouders, interactie met de ouders, het hebben van (oudere) broers of zussen en de sociaal-economische status (Carpendale & Lewis, 2004; Cutting & Dunn, 1999; Hughes & Leekam, 2004; Meins et al., 2002; Pellegrini, 2014; Ruffman, Perner, Naito, Parkin, & Clements, 1998; Ruffman, Perner, & Parkin, 1999; Watson, Nixon, Wilson, & Capage, 1999). Interne factoren die een rol spelen zijn sekse, temperament, intelligentie en taalvaardigheid. (Astington & Baird, 2005; Astington & Edward, 2010; Blijd-Hoogewys, 2011; Flavell, 2004; Pellegrini, 2014). Het lijkt er volgens Charman, Ruffman en Clements (2002) op dat deze factoren via de mogelijkheid om ervaringen te delen, te praten over gevoelens en interne mentale staten, het spelen van (fantasie)spel en het oefenen van deceptie effect hebben op de ontwikkeling van ToM. Taalvaardigheid kan volgens Astington en Baird (2005) op meerdere manieren een rol spelen, bijvoorbeeld doordat het kind de sociale situatie niet begrijpt vanwege gebrekkig taalbegrip. Ook zou het kind volgens hen een gebrekkige woordenschat kunnen hebben, waardoor het moeite heeft om mentale staten (intenties, overtuigingen, gevoelens, gedachten) aan te duiden. Ronald, Viding, Happé en Plomin (2007) vonden in hun studie met 600 tweelingen de verbale mogelijkheden van de kinderen als belangrijkste voorspeller voor ToM-ontwikkeling. De rol van sekse wordt duidelijk uit de studie van Blijd-Hoogewys (2011), waarin werd geconcludeerd dat de ToM-ontwikkeling bij jongens trager verloopt dan bij meisjes. Charman, Ruffman en Clements (2002) vonden in twee onafhankelijke studies (N = 375 en N = 1093) dat meisjes op kleuterleeftijd beter waren in false belief dan jongens. Dit

[9] verschil verdween toen de kinderen tussen de 10 en 12 jaar oud waren. Pellegrini (2014) toont aan dat kinderen met een bovengemiddeld IQ beter scoorden op interpersoonlijke relaties en probleemoplossing. Naast deze interne factoren wordt een aantal psychische stoornissen, waaronder ADHD, schizofrenie en Autisme Spectrum Stoornissen in verband gebracht met beperkingen in ToM (Korkmaz, 2011).

Autisme Spectrum Stoornis. Autisme Spectrum Stoornis (ASS) is een verzamelnaam

voor een groep neurologische condities, waarbij er volgens de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5 (American Psychiatric Association, 2014) sprake is van een gebrek in sociale communicatie en interactie en het vertonen van repetitieve patronen van gedrag, interesses of activiteiten (Hartman, Luteijn, Moorlag, de Bildt, & Minderaa, 2007). Gebrek in sociale communicatie en interactie wordt gekenmerkt door een niet optimale afstemming op sociale situaties, verminderde neiging tot sociale interactie en moeite met het begrijpen van sociale informatie (Hartman et al., 2007). Kinderen met gebreken hierin slagen bijvoorbeeld niet in het voeren van een over-en-weer gesprek, hun spraak kan beperkt, vertraagd, vreemd of volledig afwezig zijn, het kind kan oogcontact vermijden en non-verbale communicatie wordt niet begrepen (American Psychiatric Association, 2014). Repetitieve patronen worden gekenmerkt door stereotype of herhaaldelijk gedrag (bijvoorbeeld bewegingen van het lichaam of spraak, of zeer gefixeerde interesse in het gebruik van een bepaald voorwerp), het vasthouden aan vaste patronen en routines en door angst en extreem ongemak voor veranderingen (American Psychiatric Association, 2014; Hartman et al., 2007). ASS wordt gezien als een continuüm, waarbinnen veel variatie bestaat in de ernst en uiting van de stoornis (American Psychiatric Association, 2000; 2014).

Uit meerdere studies (Baron-Cohen, 1995; Ruffman, Garnham, & Rideout, 2001; Travis, Sigman, & Ruskin, 2001) blijkt er een verband te bestaan tussen een slecht ontwikkelde ToM en ASS. Daarnaast halen meerdere studies (Baron-Cohen et al., 1985; Happé, 1995; Hoekstra et al., 2012; Korkmaz, 2011; Lantz, 2002; Mundy & Crowson, 1997) specifiek aan dat een lage ToM samenhangt met het aspect van sociale interactie- en communicatieproblemen binnen ASS. Mundy en Crowson (1997) stellen dat kinderen met ASS op babyleeftijd al moeite hebben met het ontwikkelen van non-verbale joint attention en in mindere mate moeite hebben met het turn-taking principe. Beiden zijn voorlopers van ToM. Warreyn, Roeyers, Oelbrandt en De Groote (2005) toonden aan dat kinderen met autisme moeite hebben met (visueel) perspectief nemen. Travis et al. (2001) sloten hierbij aan door te stellen dat het kunnen nemen van perspectief samenhangt met de mate van interactie met leeftijdsgenoten. Zij stelden dat kinderen die slecht zijn in het nemen van perspectief zich

[10] vaker terugtrekken uit sociale interactie. Steerneman (2010) haalde aan dat de ToM-vaardigheid first order belief een beroep doet op meer complexe vormen van emotieherkenning. Jongeren met ASS vallen volgens hen vaak uit op deze emotieherkenningstaken. Ook in onderzoek van Ozonoff, Pennington en Rogers (1990) werd een negatieve relatie gevonden tussen emotieperceptie en ASS. De verschillen tussen de groep autistische kinderen en de controlegroep in dit onderzoek werden echter mede verklaard door de gebrekkige taalkennis van de groep autistische kinderen. Volgens Baron-Cohen (1995) hebben kinderen met ASS daarnaast moeite met het verlenen van betekenis. Baron-Cohen noemt dit ‘mindblindedness’: het onvermogen om gedachten en gevoelens bij anderen te onderkennen. Doordat het voor kinderen met ASS moeilijk is om deze gedachten en gevoelens bij anderen te kunnen lezen en inschatten, hebben zij volgens Lantz (2002) ook meer moeite met het snappen van sociale informatie. Baron-Cohen en Howlin (1993) halen verder aan dat kinderen met ASS niet alleen moeite hebben met het herkennen, inschatten en interpreteren van gevoelens bij anderen, ook begrijpen zij de context vaak niet, hebben moeite om de intenties en motieven achter acties van anderen te herkennen en moeite met het begrip van misleiding en bedrog. Zij hebben volgens Baron-Cohen (1985) dan ook beduidend minder begrip van false belief.

Autistische Trekken bij kinderen zonder diagnose ASS. In de bovengenoemde

onderzoeken is een duidelijk verschil gemaakt tussen de klinische groep (met ASS) en de niet-klinische groep (zonder ASS). In de DSM-5 (American Psychiatric Association, 2014) zijn er criteria opgesteld om vast te stellen of er sprake is van deze stoornis. Deze criteria duiden op problematische gedragingen die typerend zijn voor personen met ASS (zogenaamde ‘autistische trekken’). Echter is ASS een continuüm waarbinnen veel variatie bestaat (American Psychiatric Association, 2014). Kinderen met het syndroom van Asperger blijken bepaalde aspecten van ToM wel beheersen. Zo tonen Baron-Cohen, Jolliffe, Mortimore en Robertson (1997) aan dat deze groep kinderen net zo goed scoorde als de controlegroep wanneer het ging om het herkennen van basisemoties in het gezicht. Hieruit concludeerden zij dat het gebrek aan inlevingsvermogen bij deze kinderen in mildere vorm aanwezig was dan bij kinderen met een ernstigere vormen van ASS. Bowler (1992) toont aan dat kinderen met Asperger wel eenvoudige problemen van het type second order belief konden oplossen, maar dat zij geen uitleg konden geven over het proces van mentalisatie dat hierachter zat. Steerneman (2004) stelt dat kinderen met Asperger wel inzicht hebben in eenvoudige ToM-taken, maar dat zij moeite hebben met de toepassing ervan. Uit de studie van Blijd-Hoogewys (2011) blijkt dat kinderen van 4.5 jaar met PDD-NOS achterlopen in hun

[11] ToM-ontwikkeling. Echter bleken deze kinderen in staat hun achterstand in te halen met behulp van training. Uit bovengenoemde onderzoeken valt te concluderen dat ToM in mindere mate aanwezig is en/of aan te leren valt bij kinderen met een milde vorm van ASS.

Vanuit het feit dat ASS gezien kan worden als continuüm is het logisch dat er kinderen zijn die wel problematische gedragingen of ‘trekken’ vertonen die typerend zijn voor ASS, maar deze niet in voldoende mate vertonen om daadwerkelijk in aanmerking te komen voor de diagnose ASS. Volgens meerdere studies (Constantino & Todd, 2003; Robertson & Simmons, 2013; Ronald et al., 2007) is er ook binnen de niet-klinische populatie een variatie in de mate waarin mensen deze voor ASS typerende trekken vertonen. In de studie van Constantino en Todd (2003) werden 788 paar tweelingen in de leeftijd van zeven tot en met vijftien jaar onderzocht op de aanwezigheid van autistische trekken. Uit dit onderzoek blijkt dat de voor autisme typerende problematiek op het gebied van communicatie en interactie ook bij de niet-klinische groep voorkomt en dat de mate waarin deze ‘trekken’ bij deze groep kinderen naar voren komen normaal verdeeld is. Dat houdt in dat het grootste gedeelte van de kinderen in deze steekproef in bepaalde mate autistische trekken vertoonde en dat in deze steekproef kinderen zitten die relatief weinig of veel van deze trekken vertoonden. Ook de mate van ToM-ontwikkeling blijkt binnen de niet-klinische populatie te variëren (Cutting & Dunn, 1999). Dit werd verder aangetoond in de studie van Ronald et al. (2007) met 600 paar negenjarige tweelingen zonder diagnose. In deze studie bleek daarnaast dat de mate van ToM en het hebben van autistische trekken met elkaar samenhangt. Uit de studies van Constantino en Todd (2003) en Ronald et al. (2007) wordt voor zowel ToM als autistische trekken genoemd dat de genetische factor een grote rol speelt. Al voor de geboorte lijkt in zekere mate bepaald te zijn in hoeverre het individu een ToM en autistische trekken zal ontwikkelen.

Het belang van vroegtijdige signalering. Vooral het in kaart brengen van de

autistische trekken is relevant voor het vroegtijdig signaleren van mogelijke problemen in de sociale omgang en communicatie. Hier zou al op peuterleeftijd een vroegtijdige interventie ingezet kunnen worden. Vroegtijdig ingrijpen kan leiden tot vermindering van sociale problemen en problemen in de communicatie, waardoor het kind minder risico loopt om zwaardere (sociaal-emotionele) problematiek te ontwikkelen (Dawson, 2008; Foolen, Ince, de Baat, & Daamen, 2013; Horner, Carr, Strain, Todd, & Reed, 2002). Ook kan met vroegtijdig signaleren en ingrijpen een kortere, lichtere interventie ingezet worden, hetgeen voor zowel ouders en kind relatief minder belastend is (Nederlands Centrum Jeugdgezondheid, 2015a). Voorkomen of verminderen van de problematiek kan leiden tot een vermindering van het aantal kinderen dat in de psychische gezondheidszorg aangemeld wordt met dit type

[12] probleemgedrag. Dit resulteert in het terugdringen van maatschappelijke kosten m.b.t. deze problematiek.

Hoewel het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ, 2015a) recentelijk een richtlijn heeft uitgebracht voor het vroegtijdig signaleren van eventuele ASS, is er (zoals eerder aangehaald) tot op heden geen valide instrument beschikbaar om autistische trekken vóór het vierde levensjaar te meten. De huidige richtlijn is vooral gericht op de ervaring van ouders en andere opvoeders en op het screenen van een eventueel aanwezige ASS. Gezinnen die voor deze hulp in aanmerking komen hebben vaak een kind wat al op jonge leeftijd ernstige ASS-problematiek laat zien en waarbij zeer waarschijnlijk een diagnose zal volgen (NCJ, 2015b). Kinderen waarbij dit niet het geval is (de niet-klinische populatie) zullen naar alle waarschijnlijkheid niet binnen deze richtlijn vallen, omdat de problematiek nog niet tot uiting is gekomen of te licht is om opgemerkt te worden. Gezien de eerder genoemde relatie tussen ToM en autistische trekken en het feit dat ToM wèl voor het vierde levensjaar gemeten kan worden, wordt in deze studie onderzocht of het meten van ToM kan dienen als maat voor de aanwezigheid van eventuele autistische trekken.

Huidig Onderzoek. De centrale vraagstelling binnen het huidige onderzoek was of de

mate van ToM bij kinderen van 2.5 jaar en 4.5 jaar gerelateerd was aan de mate van autistische trekken op 4.5 jaar binnen de niet-klinische populatie. Zoals eerder aangehaald, zijn er relaties gevonden tussen ToM en autistische trekken met betrekking op sociale interactie- en communicatieproblemen. Op basis daarvan wordt in deze studie verwacht dat in mildere mate een relatie gevonden zal worden tussen ToM en deze specifieke trekken, te weten: het niet optimaal afstemmen van gedrag of emotie op de situatie, de neiging tot terugtrekking uit sociale situaties en moeite hebben met het snappen en aanvoelen van sociale situaties. Er zijn geen aanwijzingen gevonden dat er een relatie bestaat tussen ToM en stereotype gedragingen of angst voor veranderingen. In deze studie wordt hier dan ook geen relatie verwacht.

Gezien de eerder genoemde aanwijzingen dat kinderen al op kleuterleeftijd een ToM ontwikkelen, die gekenmerkt wordt door visueel perspectief nemen en emotieherkenning en dat deze ToM zich steeds verder ontwikkelt (Holmes, McHugh, Dermot Barnes-Holmes, 2004; Baron-Cohen, 1995; Goswami, 2010; Hughes & Dunn, 1998; Wellman & Liu, 2004), werd in de eerste hypothese gesteld dat ToM op 2.5 jaar een voorspeller is voor ToM op de leeftijd van 4.5 jaar. Hierbij werd verwacht dat een hoge ToM op 2.5 jaar correleert met een hoge ToM op 4.5 jaar. Hiermee kon de stabiliteit van ToM worden vastgesteld (Steerneman & Meesters, 2009). Aangezien begrip van emoties op jonge leeftijd invloed heeft

[13] op ToM op latere leeftijd (O’Brien et al., 2011), er in eerder onderzoek een verband is gevonden tussen begrip van emoties en false belief (Cutting & Dunn, 1999) en dat kinderen van 4.5 jaar nog niet het hoogste niveau van ToM hebben bereikt (Steerneman & Meesters, 2009), werd verwacht dat het verband vooral te zien is tussen de Receptieve en Expressieve Emotie-taken en de eerste twee niveau’s van de ToM-Test-R. Er werd geen verband verwacht met het hoogste niveau van ToM.

De tweede hypothese stelde dat ToM, gemeten op 2.5 jaar, gerelateerd is aan de autistische trekken die vanaf 4.5 jaar gemeten kunnen worden. Hierbij werd verwacht dat een lage ToM op 2.5 jaar correspondeert met de aanwezigheid van meer autistische trekken op 4.5 jaar. Dit is in overeenkomst met gevonden literatuur, waarin een negatief verband werd aangetoond tussen perspectief nemen op jonge leeftijd en het vertonen van teruggetrokken gedrag en tussen emotieperceptie op jonge leeftijd en meer autistische trekken in het algemeen (Ozonoff, Pennington, & Rogers, 1990; Travis et al., 2001; Warreyn et al., 2005). De vraag hierbij was of dit ook geldt voor de niet-klinische populatie, gezien dit (nog) niet onderzocht is. In deze studie werd daarom een negatief verband verwacht tussen het herkennen en actief benoemen van emoties en de problemen op het gebied van autistische trekken die te maken hebben met gebrek in sociale communicatie en interactie.

De derde hypothese stelde dat er een verband bestaat tussen ToM en autistische trekken bij kinderen van 4.5 jaar. Gebaseerd op eerder aangehaalde onderzoeken (Baron-Cohen, 1995; Cutting & Dunn, 1999; Ozonoff et al., 1990) waaruit een verband is gevonden tussen een ToM en sociale betekenisverlening en het onderkennen van andermans gedachten en gevoelens, werd er een verband verwacht tussen de eerste twee niveau’s van ToM en de autistische trekken die te maken hebben met gebrek in sociale communicatie en interactie. Hierbij werd verwacht dat een hoge score op de ToM-onderdelen correleren met een lage score op deze autistische trekken. Voor stereotype gedragingen en angst voor verandering werd in overeenkomst met de uitgebleven literatuur geen verband met ToM verwacht. Deze twee trekken vallen namelijk niet binnen de sociaal-communicatieve dimensie van autistische trekken.

[14] Methode

Participanten

Deze studie was deel van een longitudinaal onderzoek binnen het Ouder en Kindcentrum van de Research Center of Child Development and Education van de Universiteit van Amsterdam. De oorspronkelijke steekproef bestond uit 121 participanten. Hiervan bleek er van acht kinderen te weinig testgegevens beschikbaar te zijn om mee te kunnen nemen in dit onderzoek. Deze participanten zijn niet meegenomen in de data-analyse. Daarnaast zijn drie kinderen uit de steekproef verwijderd waarbij sprake was van de diagnose ASS (zie de exclusiecriteria). De definitieve steekproef bestond uit 110 kinderen, waarvan 57 meisjes en 53 jongens. De gemiddelde leeftijd op T1 was Mage = 29.76 maanden (SD = 1.93, range = 19 -

40 maanden). Op T2 was de leeftijd van de kinderen Mage = 53.49 maanden (SD = 1.72, range

= 42 - 63 maanden).

De gezinnen waren benaderd door middel van flyers, die verspreid zijn via verloskundigen, zwangerschapscursussen, zwangerschaps- en babywinkels en advertenties in tijdschriften in en rond Amsterdam. Er waren een aantal voorwaarden voor deelname aan het onderzoek: kinderen dienden eerstgeborenen te zijn met een geboortegewicht van minimaal 2500 gram en een Apgar-score1 van minimaal 8, ouders en kind dienden de Nederlandse of Engelse taal goed te beheersen en er diende geen sprake te zijn van neurologische aandoeningen bij het kind. Daarnaast diende er geen sprake te zijn van de diagnose ASS. Hiervoor is afgegaan op de informatie die ouders gaven in een klinisch interview (ADIS, afgenomen op T2).

Op T2 is bij de ouders N = 105, waarvan 105 moeders (Mage = 35.51 jaar, SD = 4.22,

range 24 - 47 jaar) en 102 vaders (Mage = 38.5 jaar, SD = 5.51, range 27 - 64 jaar). Het

merendeel van de ouders had de Nederlandse nationaliteit (91% van moeders en 94% van vaders), had een opleidingsniveau van HBO of hoger (83% van moeders en 62% van vaders) en was werkzaam op HBO-beroepsniveau of hoger (75% van moeders en 62% van vaders). Beide ouders hebben bij aanvang van het onderzoek een informed-consent formulier ondertekend. Als beloning voor bijdrage aan het onderzoek kregen ouders per koppel per meetmoment een kadobon. Het kind kreeg tevens een klein presentje in de vorm van speelgoed en snoepgoed.

1 _{De Apgar-schaal is ontworpen om direct na geboorte de gezondheid van het kind te scoren en een snelle indruk}

[15]

Procedure en Meetinstrumenten

ToM op T1 werd vastgesteld door het meten van het visueel perspectief nemen en emotieherkenning. Hiervoor werden respectievelijk de Visual Perspective Taking taak (Flavell, 1981) en Emotion Understanding taak afgenomen bij het kind, tijdens een anderhalf uur durend bezoek van vader en kind aan het Ouder en Kindcentrum. Deze twee taken vormden samen de meting van ToM op 2.5-jarige leeftijd (TOM2.5). Op T2 werd ToM gemeten aan de hand van afname van de ToM-Test-R bij het 4.5-jarige kind, tijdens bezoek van moeder en kind aan het Ouder en Kindcentrum (TOM4.5). Ouders hebben op T2 thuis de Vragenlijst voor Inventarisatie van Sociaal-gedrag van Kinderen (VISK) ingevuld.

Theory of Mind op 2.5 jaar

De Perspective Taking taak is een variatie van de door Flavell et al. (1981) ontworpen visual

perspective-taking task van het eerste niveau. Het kind werd driemaal een gekleurde plastic

prent (12x12 cm) getoond met aan beide zijden een andere afbeelding (boom-bloem, hond-kat en schoen-zon). De afbeelding werd een aantal keer rond gedraaid, zodat het kind zag dat op beide kanten een andere afbeelding te zien was. Aan het kind werd gevraagd wat hij zelf zag (‘wat zie jij, een hond of een kat?’) en wat de testleider zag (‘wat zie ik, een hond of een kat?’). Hiermee werd gemeten of het kind het begrip had dat de ander iets anders ziet dan hijzelf. De volgorde van de vragen en plastic prenten werd gerandomiseerd door een

counter-Balance-lijst. Het kind kon een totaalscore krijgen variërend van 0 tot en met 3, waarbij een

goede score per prent werd gegeven als het kind zowel ‘wat zie jij’ als ‘wat zie ik’ correct heeft beantwoord (Colonnesi et al., 2008).

Emotion Understanding meette het begrip van zowel Receptieve Emotie als

Expressieve Emotie (Denham & Couchoud, 1990). In deze studie werden de maten voor Receptieve Emotie en Expressieve Emotie als twee losse onderdelen van ToM op T1 gezien en werd de samengevoegde maat Emotion Understanding niet gebruikt. De kinderen kregen tweemaal vier afbeeldingen voorgelegd van een jongen of meisje met op iedere afbeelding een gezichtsuitdrukking van de vier basisemoties (blijheid, boosheid, verdriet en angst). Bij Receptieve Emotie werd aan de kinderen gevraagd om iedere expressie aan te wijzen, door te vragen ‘welk kind is _____ (blij, boos, verdrietig, bang)?’ Hierbij viel een score te behalen van 0 tot en met 4 (ieder goed antwoord is een punt). Vervolgens werd Expressieve Emotie gemeten door afwisselend 4 afbeeldingen van een gezicht voor te leggen, waarbij het kind werd gevraagd bij ieder gezicht te noemen hoe het gezicht op het plaatje zich voelt. Hierbij viel een score te behalen van 0 tot en met 4 (ieder goed antwoord is een punt). De volgorde van de afbeeldingen bij zowel Receptieve Emotie als Expressieve Emotie werd

[16] gerandomiseerd door een counter-Balance-lijst. Ook bij het gebruik van de afbeeldingen met daarop een jongen of een meisje bij Receptieve Emotie en Expressieve Emotie werd een

counter-Balance-lijst gehanteerd (Denham & Couchoud, 1990). De som van de totaalscores

op deze taken (mits alle drie taken zijn afgenomen) werd gebruikt als maat voor TOM2.5. Theory of Mind op 4.5 jaar

In deze studie werd de ToM-Test-R afgenomen om ToM op 4.5-jarige leeftijd te meten. De ToM-Test-R is een gestructureerd interview waarbij, aan de hand van opdrachten uit het ToM-takenboek, het construct ToM gemeten wordt (Steerneman & Meesters, 2009). De test meet drie niveaus van ToM aan de hand van zes bouwstenen: Doen Alsof, verschil tussen Fysisch-Mentaal, Emotieherkenning (tezamen ToM niveau 1), First Order Belief, False Belief (tezamen ToM niveau 2) en Second Order Belief (overeenkomstig met ToM niveau 3) (Steerneman & Meesters, 2009). De Totaalscore op de ToM-Test-R (TOM4.5) is de som van deze bouwstenen. De items behorend bij opdrachten 7, 8 en 11 t/m 14 zijn niet afgenomen, omdat deze items hogere vormen van ToM betreffen die kinderen van 4.5-jarige leeftijd over het algemeen nog niet hebben ontwikkeld.

Twee onafhankelijke observatoren hebben een random selectie van 20% van de participanten op T1 gecodeerd om de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid vast te stellen. Op T2 zijn 100% van de participanten door beide observatoren gecodeerd. Deze is berekend aan de hand van Cohen’s Kappa (zie Tabel 1 in tekst).

Tabel 1. Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid ToM-vaardigheden op 2.5 en 4.5 jaar

Kappa Perspective Taking .74 Receptieve Emotie .93 Expressieve Emotie .77 DoenAlsof .99 Fysisch-Mentaal 1 Emotieherkenning 1 FirstOrderBelief .93 FalseBelief .97 SecondOrderBelief .93 TOM4.5 .88

[17] De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid varieert van .74 tot 1. Bryman (2008) haalt een alpha van .80 aan als acceptabele ondergrens. Dit betekent dat de data op T1 net onder de ondergrens valt, maar de data op T2 bruikbaar is voor analyse.

Autistische Trekken op 4.5 jaar

De VISK werd door moeder en vader onafhankelijk thuis ingevuld. Met de VISK wordt sociaal probleemgedrag bij kinderen met (milde) pervasieve ontwikkelingsstoornissen gemeten door middel van 49 items op 6 schalen:

Schaal Voorbeeld-item

Niet Afgestemd Reageert te zeer op alles en iedereen.

Terugtrekken Heeft weinig behoefte aan contact met anderen.

Oriëntatieproblemen Heeft geen tijdsbesef, geen benul van tijd.

Niet Snappen Vat dingen letterlijk op, bijv. begrijpt bepaalde uitdrukkingen niet.

Stereotype Gedrag Wiegt met het lichaam heen en weer.

Angst Verandering Raakt in paniek van nieuwe situaties of bij veranderingen. (Hartman et al., 2007, p. 16-17)

Hoe hoger op de schalen wordt gescoord, hoe groter de problematiek op dit gebied. De som van de schaalscores vormt de totaalscore op de VISK (Totaal VISK) (Hartman et al., 2007). In dit onderzoek werd de VISK gebruikt om probleemgedragingen op het (sociaal en communicatief) gebied van autistische trekken vast te stellen. De test wordt door COTAN als voldoende beoordeeld (m.u.v. normen en criteriumvaliditeit), de betrouwbaarheid is voldoende (Cotandocumentatie, VISK, 2013).

Tabel 2. Pearson’s correlatiecoëfficient tussen VISK-scores van vader en moeder

Moeder Niet Afge- stemd Terug trekken Oriëntatie problemen Niet Snappen Stereo- type Gedrag Angst Veran dering Totaal Vader .288** 225* .386** 460** .198* .463** .254* Note. Alle toetsen zijn tweezijdig. * p < .05. **. p < .01.

Beide ouders hebben onafhankelijk van elkaar de VISK ingevuld. Vanwege de significante onderlinge samenhang op alle subschaalscores (zie Tabel 2) werden de gemiddelde scores van vader en moeder gehanteerd voor de data-analyse. Bij het ontbreken van één van beide vragenlijsten werden de scores van de ander als waarden voor de gemiddeldes genomen.

[18]

Statistische Toetsen.

Om deel te kunnen nemen aan dit onderzoek dienden er resultaten bekend te zijn van ten minste twee van de drie in dit onderzoek gebruikte metingen (te weten ToM op 2.5-jarige leeftijd, ToM op 4.5-jarige leeftijd en de VISK). Van vier respondenten waren geen gegevens bekend van beide ToM-metingen. Van nog eens vier respondenten waren geen gegevens bekend van zowel de ToM-meting op 4.5 jaar als van de VISK. Samen vormde dit acht missings. Deze zijn buiten de analyses gelaten.

Allereerst is nagegaan of de scores op alle onderdelen van de ToM-afname op T1 en T2 en de VISK normaal verdeeld waren (Field, 2013). Dit bleek het geval. Daarnaast zijn er geen uitbijters gevonden.

Om de stabiliteit van ToM vast te stellen zijn Pearson’s correlatiecoëfficiënten uitgevoerd. Gezien het twee opeenvolgende meetmomenten betrof die hetzelfde construct meten (te weten ToM op 2.5 en op 4.5 jaar) volstond het weergeven van een correlatie om een causaal verband aan te duiden. De samenhang tussen ToM op 4.5 jaar en autistische trekken is berekend door middel van een Pearson’s correlatiecoëfficiënt. Deze toets was het meest geschikt daar het een samenhang op hetzelfde meetmoment (T2) betrof. Om ToM op 2.5 jaar te kunnen aanduiden als maat voor autistische trekken op 4.5 jaar, is allereerst een Pearson’s correlatiecoëfficiënt uitgevoerd om tot exploratieve gegevens te komen. Op basis van deze correlaties werd er een zevental lineaire multiple hiërarchische regressieanalyses uitgevoerd. Hierbij zijn de schaalscores en de totaalscore van de VISK genomen als afhankelijke variabelen. Op stap 1 zijn alle onafhankelijke mogelijk variabelen op T1 genomen, te weten: Perspective Taking, Receptieve Emotie en Expressieve Emotie. Op stap 2 zijn alle variabelen voor ToM op T2 toegevoegd, te weten: Doen Alsof, Fysisch-Mentaal, Emotieherkenning, First Order Belief, False Belief en Second Order Belief.

Bij een hiërarchische regressieanalyse met tweezijdige toetsing, een groep van N = 106 en negen voorspellers was de power 0.996 met α = .05 en een effect size van 0.20 (G*Power Version 3.1, Faul, Erdfelder, Buchner & Lang, 2009). Dit betekent dat er voldoende power was om de gevonden effecten te bevestigen.

[19] Resultaten

Continuïteit van ToM. In tabel 3 zijn de descriptieve statistieken van de

ToM-vaardigheden op 2.5 en 4.5 jaar en de gemeten autistische trekken gerapporteerd.

Tabel 3. Descriptieve statistieken van ToM-vaardigheden

Descriptives ToM- vaardigheden Mean Std. Dev. Rangeᵃ Perspective Taking 0.80 1 3 Receptieve Emotie 1.98 1.31 4 Expressieve Emotie 1.33 0.96 4 TOM2.5 4.16 2.19 10 DoenAlsof 2.17 0.96 3 Fysisch-Mentaal 2.30 1.05 4 Emotieherkenning 3.83 0.47 2 FirstOrderBelief 2.17 1.70 6 FalseBelief 1.94 1.35 4 SecondOrderBelief 1.13 0.85 3 TOM4.5 13.29 3.70 16

ᵃ Range van scores uit de steekproef

Tabel 4. Pearson correlaties tussen ToM-vaardigheden op 2.5 en 4.5 jaar

ToM-vaardigheden 4.5 jaar ToM- vaardigheden 2.5 jaar Doen Alsof Fysisch Mentaal Emotie- herken-ning First Order Belief False Belief Second Order Belief TOM 4.5 Perspective Taking -.038 .068 -.201* -.117 .204* .124 .060 Receptieve Emotie .106 .060 .036 -.082 -.129 -.098 -.038 Expressieve Emotie .108 .192† .099 .106 -.006 .041 .166† TOM2.5 .072 .159 -.017 -.046 .012 .018 .066

Note. Alle toetsen zijn tweezijdig. † p < .10. * p < .05.

Tabel 4 rapporteert de Pearson-correlaties tussen de ToM-vaardigheden op 2.5 en 4.5 jaar. De consistentie in ToM bleek ten eerste uit de positieve correlatie tussen Perspective Taking en

[20] van verschil tussen fysisch en mentaal (Fysisch-Mentaal). Er werd onverwacht een negatieve correlatie gevonden tussen Perspective Taking en Emotieherkenning. Uit bovenstaande kan geconcludeerd worden dat de continuïteit van ToM binnen deze studie enkel in bepaalde domeinen werd gevonden en dat dit verband over het algemeen klein was. Het meten van

Perspective Taking op 2.5 jaar kon goed gebruikt worden om te voorspellen of het kind op 4.5

jaar relatief goed of slecht zou zijn in het herkennen van emoties en in false belief.

De Samenhang tussen ToM en Autistische Trekken. De samenhang tussen

ToM-vaardigheden en Autistische Trekken op 4.5 jaar werd berekend aan de hand van Pearson’s correlatiecoëfficiënt. Tabel 5 rapporteert de descriptieve statistieken van autistische trekken, zoals gemeten op 4.5 jaar.

Tabel 5. Descriptieve statistieken van Autistische Trekken

Descriptives Autistische Trekken Mean Std. Dev. Range Niet Afgestemd 5.64 2.99 14 Terugtrekken 3.02 2.31 11 Oriëntatieproblemen 3.04 2.24 10 Niet Snappen 3.50 2.13 12 Stereotype Gedrag 3.53 2.43 16 Angst Verandering 1.03 1.13 5 Totaal VISK 19.76 9.82 66.5

Tabel 6. Pearson-correlatie tussen ToM-vaardigheden en Autistische Trekken op 4.5 jaar

Autistische Trekken ToM- vaardigheden Niet Afge-stemd Terug-trekken Oriën- tatiepro-blemen Niet Snap pen Stereo-type Gedrag Angst Veran-dering Totaal VISK Doen Alsof -.12 -.13 .03 -.04 -.02 -.24* -.10 Fysisch-Mentaal -.05 -.32** -.25* -.25* -.12 -.12 -.24* Emotieherkenning -.33** -.34** -.21* -.26* -.04 -.09 -.30** First Order Belief -.11 -.12 -.15 -.09 -.08 -.13 -.15

False Belief -.10 -.10 -.23* -.21* -.02 .09 -.15

Second Order Belief -.01 -.18† -.24* -.06 -.02 -.08 -.13

TOM4.5 -.16 -.25* -.29** -.27** -.06 -.16 -.26**

[21] Tabel 6 rapporteert de Pearson-correlatie tussen ToM-vaardigheden op 4.5 jaar en autistische trekken op 4.5 jaar. Hieruit blijkt dat alle ToM-vaardigheden op 4.5 jaar, uitgezonderd First

Order Belief, correleerden met autistische trekken die vielen binnen het domein van

communicatie en interactie. Hier werden sterke verbanden aangetroffen. Er werd zoals verwacht geen correlatie gevonden met het vertonen van stereotype gedrag. Opvallend was dat er wel een correlatie gevonden werd met de angst voor veranderingen. Gezien deze niet binnen het domein van interactie en communicatie valt, werd hier geen verband verwacht. Uit bovenstaande resultaten kan worden geconcludeerd dat het in mindere mate beschikken over ToM-vaardigheden op 4.5 jaar samenhing met meer ASS-typerende problematiek die te maken heeft met interactie en communicatie.

ToM op 2.5 jaar als maat voor Autistische Trekken op 4.5 jaar. Tabel 7 rapporteert de

scores van de Pearson’s Correlatiecoëfficiënt, waarmee de samenhang tussen ToM op 2.5 jaar en Autistische Trekken op 4.5 jaar werd berekend.

Tabel 7. Pearson-correlatie tussen ToM-vaardigheden op 2.5 jaar en Autistische Trekken

Autistische Trekken ToM- vaardigheden 2.5 jaar Niet Afge stemd Terug trekken Oriëntatie problemen Niet Snappen Stereo type Gedrag Angst Veran dering Totaal VISK Perspective Taking .05 .08 .02 -.05 .16 .12 .09 Receptieve Emotie .11 -.02 .06 .09 .20* -.04 .11 Expressieve Emotie .01 -.20† -.16 -.27** -.08 -.24* -.20† TOM2.5 .08 -.09 -.04 -.09 .16 -.07 .00

Note. Alle toetsen zijn tweezijdig. † p < .10.* p < .05.

Goed begrip van expressieve emotie hing in verhouding met de andere taken op 2.5 jaar het meest samen met een mindere mate van autistische trekken. Hierbij varieerden de verbanden van zwak tot sterk. Opvallend is dat een goed begrip van receptieve emotie juist samenhing met meer stereotype gedrag. Uit deze correlaties kwam naar voren dat Receptieve Emotie en Expressieve Emotie waarschijnlijk de beste voorspellende waardes waren voor autistische trekken. Deze werden daarom in de hiërarchische regressieanalyses ingevoerd op stap 1.

Perspective Taking had waarschijnlijk geen voorspellende waarde. In de hiërarchische

regressieanalyses is deze dan ook niet meegenomen. Gezien de vele correlaties tussen vaardigheden op 4.5 jaar en autistische trekken op 4.5 jaar, werden op stap 2 alle ToM-vaardigheden meegenomen in de analyse. Tabel 8 rapporteert de uitkomsten van de analyses.

Tabel 8

Hiërarchische regressieanalyse van Autistische Trekken met ToM-vaardigheden op 2.5 en 4.5 jaar als voorspellers Autistische Trekkenᵇ

NietAfgestemd Terugtrekken Oriëntatie- problemen NietSnappen Stereotype Gedrag Angst Verandering Totaal VISK ToM- Vaardigheden ͨ Stap1

β Stap2 β Stap1 β Stap2 β Stap1 β Stap2 β Stap1 Β Stap2 β Stap1 β Stap2 β Stap1 β Stap2 β Stap1 β Stap2 β

Receptieve Emotie .11 .10 -.04 -.01 .11 .08 .17 .15 .20† .20† .02 .06 .14 .14 Expressieve Emotie -.05 -.02 -.27* -.19† -.20 -.16† -.31** -.26* -.20† -.17 -.24* -.21† -.28** -.22* DoenAlsof -.09 -.08 .16 .10 -.06 -.25* -.03 Fysisch-Mentaal .11 -.24* -.14 -.15 -.01 -.03 -.09 Emotie herkenning -.35** -.29** -.10 -.19† -.06 -.05 -.28* First Order Belief -.05 .04 -.05 -.00 -.15 -.08 -.07 False Belief .01 .10 -.13 -.09 .09 .20† .02 Second Order Belief -.04 -.23* -.23* -.14 .01 -.06 -.17 R² .01 .15 .08 .32 .04 .20 .10 .22 .06 .10 .06 .17 .08 .24 R² Change .14 .24 .16 .12 .04 .12 .16 F 0.52 1.72 3.61 4.48 1.87 2.40 4.67 2.73 2.67 1.08 2.53 2.02 3.78 3.05 Change in F ͣ 2.11 4.47** 2.51* 1.97† .057 .11 2.65*

Uit bovenstaande resultaten bleek dat Expressieve Emotie een negatieve voorspeller was van terugtrekken, het niet snappen van sociale informatie en angst voor veranderingen. In het geval van het terugtrekken werd deze deels verklaard door een aantal ToM-vaardigheden op 4.5 jaar, te weten het begrip van verschil tussen fysisch en mentaal, emotieherkenning en second order belief. Angst voor veranderingen werd tevens deels verklaard door de ToM-vaardigheid doen alsof op 4.5 jaar. Daarnaast zijn er trends gevonden met het hebben van oriëntatieproblemen en het vertonen van stereotype gedrag.

Wat betreft Receptieve Emotie op 2.5 jaar werd er een positieve trend gevonden met het vertonen van stereotype gedrag op 4.5 jaar. Deze trend bleef bestaan na het toevoegen van de ToM-variabelen op stap 2.

Uit bovenstaande resultaten kan ten eerste geconcludeerd worden dat het aanduiden van mogelijke problematiek op het gebied van autistische trekken op jonge leeftijd via ToM-vaardigheden op 2.5 jaar het beste gedaan kan worden via het meten van expressieve emotie. Ten tweede kan geconcludeerd worden dat deze verklaring in veel gevallen loopt via de ToM-vaardigheden op 4.5 jaar. Hierbij moet echter worden opgemerkt dat de verklaarde variantie vrij klein is.

[24] Discussie

Het doel van dit onderzoek was om na te gaan of ToM op peuterleeftijd en op vroege kinderleeftijd als maat kan dienen voor het vroegtijdig signaleren van problematische gedragingen op het gebied van interactie en communicatie in de vroege kindertijd. Op basis van eerdere onderzoeken werd verwacht dat ToM een continuüm is (waarbij op peuterleeftijd een voorspelling gedaan kan worden voor de mate van ToM op vroege kinderleeftijd), dat ToM en autistische trekken op vroege kinderleeftijd met elkaar in verband gebracht kunnen worden en dat ToM-vaardigheden op peuterleeftijd en vroege kinderleeftijd een voorspellende waarde hebben voor het al dan niet vertonen van autistische trekken op vroege kinderleeftijd.

Begrip van emoties als maat voor Autistische Trekken.

Uit de huidige studie is gebleken dat het begrip van emoties op zowel peuterleeftijd als vroege kinderleeftijd een duidelijke maat is voor autistische trekken op vroege kinderleeftijd. Kinderen die op peuterleeftijd en vroege kinderleeftijd minder goed waren in het kunnen herkennen en benoemen van emoties dan hun leeftijdsgenootjes, lieten op vroege kinderleeftijd relatief meer autistische trekken zien.

Kinderen die in deze studie op peuterleeftijd minder goed waren in het benoemen van emoties, bleken twee jaar later aanzienlijk meer moeite te hebben met het snappen van sociale informatie. Hoewel het herkennen van emoties op 4.5 jaar ook een kleine rol leek te spelen, bleef het benoemen van emoties op 2.5 jaar een duidelijke indicator. Het snappen van sociale informatie is belangrijk voor het aanvoelen wat de ander met zijn verbale en non-verbale signalen duidelijk probeert te maken, bijvoorbeeld het aanvoelen van grapjes of begrijpen van uitdrukkingen (Hartman et al., 2007). Deze uitkomst is in overeenkomst met eerder onderzoek van Lantz (2002). Hierin werd aangehaald dat het voor een kind dat moeite heeft met het herkennen en inschatten van andermans gevoelens (emoties) ook moeilijk is om sociale informatie te snappen.

Het lijkt erop dat het minder goed kunnen benoemen van emoties op peuterleeftijd tevens een indicator was voor het hebben van meer oriëntatieproblemen (zoals geen onderscheid maken tussen bekenden en vreemden, geen gevaar zien of verdwaald raken) (Hartman et al., 2007). Echter verklaart het begrip van second order belief op vroege kinderleeftijd ook deels deze oriëntatieproblemen. Dit is in overeenstemming met eerder aangehaalde literatuur van Baron-Cohen en Howlin (1993) waarin wordt gesteld dat kinderen met ASS vaker moeilijkheden hebben bij zowel het herkennen van gevoelens bij anderen als bij het inschatten van de context. Het verband met oriëntatieproblemen valt mogelijk te verklaren doordat kinderen door een gebrek aan inzicht in emoties en context wellicht ook

[25] moeite hebben om de situatie en eventueel gevaar goed in te schatten. Een kind zou bijvoorbeeld te goed van vertrouwen kunnen zijn en zonder argwaan met een vreemde mee kunnen gaan, omdat het geen signaal opvangt over de intentie van de ander. Daarnaast halen Coull en Leekam (2006) aan dat het begrip van second order belief te maken heeft met in hoeverre het kind informatie kan structureren en belangrijke informatie kan filteren. Een mogelijke alternatieve verklaring zou kunnen zijn dat een kind met een zwakke second order

belief bij het uitvoeren van taken meer moeite zal hebben met bijvoorbeeld weten waar het

naartoe moet werken, weten op welk punt van de taak of activiteit hij zich bevindt (begin, midden of op het eind), of om twee taken tegelijk te doen, omdat het moeite heeft met het structureren van de taak en het filteren van de belangrijkste informatie.

Op peuterleeftijd werd er geen duidelijke voorspeller gevonden voor een latere eventuele slechte afstemming op de sociale situatie. Wel bleek dat het minder goed kunnen herkennen van emoties op vroege kinderleeftijd samenhangt met het hebben van meer afstemmingsproblemen. Een kind dat slecht is in het herkennen van emoties, kan bijvoorbeeld ook snel boos worden, kan lang boos blijven als het de zin niet krijgt of het kan ondoordachte opmerkingen maken (Hartman et al., 2007). Dit gebrek in sociale vaardigheden wordt door eerdere onderzoekers in verband gebracht met zowel een gebrekkige ToM (Watson, Nixon, & Capage, 1999) als met het hebben van ASS (McGovern & Sigman, 2005). Het niet correct kunnen lezen en interpreteren van de emoties (gevoelens) van de ander, kan er mogelijk toe leiden dat het kind gefrustreerd, geïrriteerd of boos raakt, omdat het kind niet begrijpt wat de ander voelt en wilt (Wang, Lee, Sigman & Dapretto, 2007).

Kinderen die op peuterleeftijd minder goed waren in het benoemen van emoties bij anderen, bleken zich op vroege kinderleeftijd aanzienlijk vaker terug te trekken uit sociale situaties. Echter hebben de latere ToM-vaardigheden op vroege kinderleeftijd, zoals het begrip van het verschil tussen fantasie en werkelijkheid, het herkennen van emoties en second

order belief (het concept ‘hij denkt dat zij denkt...’) ook invloed op het al dan niet

terugtrekken uit sociale situaties. Kinderen die deze vaardigheden minder goed beheersten, trokken zich vaker terug. Een verklaring voor dit verband kan zijn dat naast ToM, ook angst een rol speelt. Uit onderzoek van Hezel en McNally (2004) bleek dat ToM en angst met elkaar in verband gebracht kunnen worden. Sociaal angstige kinderen in deze studie bleken over relatief minder goed ontwikkelde ToM-vaardigheden te beschikken. Hezel en McNally kaartten aan dat kinderen die moeite hebben met begrip van andermans intenties en emoties meer angst ervaren in sociale situaties. Hierdoor kan het kind zich terugtrekken uit de sociale situatie. Anderzijds heeft een sociaal angstig en teruggetrokken kind, door gebrek aan

[26] ervaring met sociale situaties, minder kans om van deze situaties te leren en zijn ToM-vaardigheden te ontwikkelen. Deze gebrekkige ToM-ToM-vaardigheden kunnen er dan weer toe leiden dat het kind angstig raakt in sociale situaties en zich verder terugtrekt.

Het lijkt erop dat het minder goed kunnen benoemen van emoties op peuterleeftijd tevens een indicator is voor het hebben van meer angst voor veranderingen op vroege kinderleeftijd. Echter heeft het kunnen doen alsof op vroege kinderleeftijd ook invloed op deze angst voor veranderingen. Hoe slechter kinderen waren in het doen alsof, hoe meer angst zij voor veranderingen hadden. Dit verband is opvallend, gezien de angst voor veranderingen te plaatsen is onder het routinematig, stereotype gedrag dat typerend is voor ASS. Het valt niet onder het domein van interactie en communicatie. Op basis van eerdere literatuur werden juist in het interactie- en communicatiedomein verbanden verwacht (Baron-Cohen et al., 1985; Happé, 1995; Hoekstra et al., 2012; Korkmaz, 2011; Lantz, 2002; Mundy & Crowson, 1997).

Gezien het uitblijven van literatuur over het domein van repetitieve patronen werd er geen verband verwacht met de angst voor verandering. Wel leek uit deze studie een aanwijzing dat kinderen die op peuterleeftijd minder begrip hadden van emoties, twee jaar later meer stereotype gedrag vertoonden. Hoewel de relatie tussen ToM-vaardigheden en autistische trekken in deze studie aanvankelijk verwacht werd op het communicatie- en interactiedomein en niet op het domein van repetitieve patronen, valt de relatie wel te verklaren vanuit het feit dat ToM-vaardigheid (waaronder begrip van emotie) gerelateerd is aan autistische trekken in het algemeen, waaronder ook stereotype gedrag (Baron-Cohen, 1995; Ruffman, Garnham, & Rideout, 2001; Travis, Sigman, & Ruskin, 2001). Hieruit kan geconcludeerd worden dat de relatie met het domein van communicatie en interactie weliswaar groter is, maar dat er wellicht ook in mindere mate een verband gelegd kan worden met het domein van repetitieve patronen.

Concluderend kan gesteld worden dat de mate waarin een kind op peuterleeftijd begrip heeft van emoties (de vaardigheid heeft om deze te herkennen) als maat genomen kan worden voor het al dan niet ontwikkelen van een aantal problemen op het gebied van communicatie en interactie. Door al op peuterleeftijd de emotieherkenning te meten kan als het ware gescreend worden op het mogelijk ontstaan van bovengenoemde problematiek. Eventuele autistische trekken, die in het huidige protocol van het NCJ pas vanaf het vierde levensjaar gemeten kunnen worden, kunnen door het meten van expressieve emotie dus eerder ontdekt worden. De expressieve emotietaak zou hier, in aangepaste vorm, aan kunnen bijdragen. Deze dient dan wel verder ontwikkeld te worden. Wanneer blijkt dat een kind relatief slecht scoort

[27] op deze taak, kan er eventueel gekozen worden voor het inzetten van een lichte, vroegtijdige, preventieve interventie gebaseerd op sociale vaardigheden. Mogelijk kunnen eventuele latere problemen in de sociale omgang en communicatie op vroege kindertijd hiermee worden ondervangen. Verder onderzoek naar de effectiviteit van preventieve interventie bij een zwak ontwikkelde ToM is echter gewenst.

De relatie tussen ToM en autistische trekken op 4.5 jaar.

Uit deze studie bleek dat ToM en autistische trekken op vroege kinderleeftijd ook bij kinderen uit de niet-klinische populatie met elkaar samenhangen. Kinderen die een relatief slecht ontwikkelde ToM hadden, vertoonden volgens hun ouders in verhouding tot andere kinderen meer autistische trekken. Dit verband is in overeenstemming met eerder empirisch onderzoek van Baron-Cohen et al. (1985) waarin werd aangetoond dat kinderen met ASS een gebrekkige ToM-ontwikkeling hebben. In de huidige studie is echter aangetoond dat deze relatie tussen autistische trekken en ToM-ontwikkeling ook voorkomt bij de niet-klinische populatie. In overeenstemming met de verwachting hangt een laag begrip van ToM binnen deze studie vooral samen met het interactie- en communicatiedomein van autistische trekken, met name het terugtrekken uit sociale situaties, het niet snappen van sociale situaties en het hebben van oriëntatieproblemen. Dit komt overeen met eerdere literatuur van Baron-Cohen et al. (1995), Happé (1995), Hoekstra et al. (2012), Korkmaz (2011), Lantz (2002) en Mundy en Crowson (1997), waarin ToM-ontwikkeling tevens voornamelijk aan dit domein gelinkt werd.

Kinderen die een mindere mate van emotieherkenning hadden, bleken volgens hun ouders minder goed afgestemd te zijn op sociale situaties. De relatie tussen emotieperceptie en autistische trekken werd al eerder door Ozonoff, Pennington en Rogers (1990) gevonden. Kinderen die minder goed waren in het kunnen onderscheiden van fantasie en werkelijkheid, emotieherkenning en second order belief, trokken zich volgens hun ouders vaker terug uit sociale situaties en vertoonden meer oriëntatieproblemen. Mogelijke verklaringen voor deze verbanden zijn al in de vorige paragraaf behandeld. Kinderen met relatief veel oriëntatieproblemen bleken daarnaast ook minder goed te zijn in het concept van false belief. Dit is mogelijk te verklaren vanuit het feit dat bij de false belief-taak een beroep wordt gedaan op het oriëntatievermogen van het kind. Het kind moet bij het item over false belief in de ToM-Test-R immers een hoop verschillende informatie tot zich nemen en deze kunnen structureren om tot de correcte denkwijze en antwoord te komen.

Wanneer kinderen minder goed waren in emotieherkenning, hadden zij volgens ouders relatief veel moeite met het snappen van sociale informatie. In de vorige paragraaf werd hiervoor een verklaring gegeven. Kinderen die meer moeite hadden om fantasie van

[28] werkelijkheid te onderscheiden en minder sterk waren in false belief bleken ook meer moeite te hebben met het snappen van sociale informatie. Deze bevinding sluit aan op eerder onderzoek van Baron-Cohen en Howlin (1993), waarin werd aangetoond dat het begrip van misleiding en bedrog samenhangt met het begrijpen van (sociale) context en het kunnen interpreteren van anderen. Het is logisch te verklaren dat een kind dat niet goed begrijpt wat het verschil is tussen fantasie en werkelijkheid (wat is ‘echt’ en wat is ‘niet echt’) en moeite heeft met misleiding, ook in sociale interactie moeite heeft met bijvoorbeeld begrijpen van een grap of uitdrukking, omdat het kind niet kan beredeneren dat datgene wat gezegd werd waarschijnlijk niet daadwerkelijk op die manier bedoeld is. Een kind dat fantasie en werkelijkheid moeilijk uit elkaar kan halen, zal misschien moeite hebben met beseffen dat een bepaalde uitspraak (bijvoorbeeld: ‘nu komt de aap uit de mouw’) niet letterlijk genomen moet worden (omdat het nu eenmaal niet waar kán zijn dat er echt een aap uit de mouw van de gesprekspartner kruipt). Ook een naïeve opstelling in de sociale interactie (het gebrek aan inzicht in misleiding en bedrog) draagt hier wellicht aan bij.

Ook binnen het domein van repetitieve patronen kwam een verband met ToM naar voren. Kinderen die volgens hun ouders meer angst voor veranderingen hadden, bleken namelijk slechter te zijn in het kunnen doen alsof. Een verklaring hiervoor ligt mogelijk in de wijze van testafname. De meetprocedure op vroege kinderleeftijd bestond uit een testbatterij met allerlei verschillende testonderdelen, waaronder afname van de ToM-Test-R. Kinderen die angstig waren voor veranderingen, zijn mogelijk bij iedere nieuwe taak in de testbatterij vanuit hun angst aanvankelijk wat terughoudend geweest. Het eerste item dat in de ToM-Test-R wordt gemeten is Doen Alsof. Bij de overgang van de voorgaande taak naar de ToM-Test-ToM-Test-R hebben kinderen met angst voor veranderingen mogelijk door hun angst en terughoudendheid op dit item laag gescoord.

Concluderend kan gesteld worden dat ToM en autistische trekken in de huidige studie met elkaar in verband gebracht konden worden. Waar wetenschappelijk onderzoek naar deze concepten en hun verband vooral gericht was op kinderen met ASS, draagt de huidige studie hieraan bij door te bevestigen dat ook in de niet-klinische populatie kinderen deze samenhang bestaat.

ToM als continuüm.

In dit onderzoek kwam naar voren dat het (ruimtelijk) perspectief kunnen nemen op peuterleeftijd een goede voorspeller is voor het begrip van false belief op vroege kinderleeftijd. Bij beiden wordt een beroep gedaan op het inzicht in verschillende standpunten, het inzicht dat de ene persoon een ander perspectief heeft (een ander aanzicht of

[29] andere overtuiging) dan de ander (Ackermann, 1996). Deze relatie draagt bij aan het concept van ToM als continuüm, dat door eerdere onderzoekers (Damon, 1980; Steerneman & Meesters, 2009) als zodanig werd omschreven en vastgesteld.

Daarnaast bleek uit huidig onderzoek dat kinderen die op peuterleeftijd goed waren in het kunnen nemen van perspectief, twee jaar later beduidend slechter waren in het herkennen van emoties. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat beide taken een geheel ander concept meten. Bij de Perspective Taking-taak wordt gemeten in hoeverre het kind begrip heeft van ruimtelijke verschillen. Het betreft een vaardigheid die enkel beroep doet op ruimtelijk inzicht. Bij het item Emotieherkenning van de ToM-Test-R krijgt het kind vier plaatjes van kinderen met een basisemotie in de gezichtsuitdrukking te zien. Het correct beantwoorden van dit testonderdeel vergt een bepaalde mate van empathie en inlevingsvermogen in de op de afbeeldingen getoonde emoties. Dat is niet het geval bij de Perspective Taking-taak.

Het verband tussen ToM op peuter- en kleuterleeftijd kwam in dit onderzoek niet duidelijk naar voren. Het is mogelijk dat er op peuterleeftijd andere aspecten zijn gemeten dan op kleuterleeftijd. De perspective taking taak gaat bijvoorbeeld, zoals hierboven al genoemd, over het ruimtelijk perspectief kunnen nemen en niet over sociaal inzicht. Het is daarnaast belangrijk om in acht te nemen dat ToM zich op peuterleeftijd nog lang niet volledig heeft ontwikkeld en dat de ontwikkeling hiervan onder invloed staat van allerlei factoren.

ToM en ASS. In deze studie is ToM genomen als voorspellende waarde voor

autistische trekken. Het is hierbij echter belangrijk om in acht te nemen dat er in de praktijk geen sprake is van een oorzaak-gevolgrelatie. Zowel ToM als autistische trekken ontwikkelen zich vanaf de geboorte en hebben invloed op elkaar.

Relatie met andere factoren. In deze studie is gecontroleerd voor geslacht, hieruit

bleken geen verschillen in ToM bij jongens en meisjes. Er is echter niet gecontroleerd voor andere kindfactoren, zoals (angstig) temperament en verlegenheid. Zoals eerder aangehaald kunnen deze factoren mede een rol spelen bij de terughoudende houding van een kind tijdens testafnames of zoals door ouders in de VISK is gerapporteerd. Ook is niet gecontroleerd voor omgevingsfactoren als gehechtheid, opvoedingsstijl of het hebben van broers of zussen. Deze factoren hebben, zoals eerder aangehaald, invloed op de ontwikkeling van ToM (Astington & Baird, 2005; Astington & Edward, 2005, Carpendale & Lewis, 2004; Cutting & Dunn, 1999; Flavell, 2004; Hughes & Leekam, 2004; Meins et al., 2002;, Pellegrini, 2014; Ruffman et al., 1998, Ruffman et al., 1999; Watson et al, 1999). Mogelijk is er sprake van één of meerdere modererende factoren bij het vormen van problematiek op het sociale en communicatieve domein.

[30] Beperkingen. Een aantal beperkingen binnen deze studie is het benoemen waard. Ten

eerste betrof het overgrote deel van de respondenten ouders met een hoge sociaal-economische status. Zoals eerder aangehaald (Pellegrini, 2014) speelt sociaal-sociaal-economische status een rol bij de ontwikkeling van theory of mind (waaronder ToM). Het is mogelijk dat de populatie binnen deze studie - en dus ook de resultaten – hierdoor zijn beïnvloed. De vraag rijst hier dan ook of huidig onderzoek voldoende valide is, gezien de onderzoekspopulatie niet representatief is voor de populatie in Nederland. Ten tweede was de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid voor de op peuterleeftijd gemeten Perspective Taking-taak en de Expressieve Emotie-taak (zie Tabel 1) onder de door Bryman (2008) gestelde acceptabele ondergrens van .80. Daardoor dienen de resultaten met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden.

Conclusie. Concluderend kan gesteld worden dat er ten eerste enige continuïteit in ToM is,

ten tweede een samenhang gevonden is tussen ToM en autistische trekken op vroege kinderleeftijd en ten dere het begrip van emoties op zowel peuterleeftijd als vroege kinderleeftijd een voorspellende waarde heeft voor het mogelijk ontwikkelen van problematiek op het gebied van communicatie en interactie. Hierbij moet in acht worden genomen dat zowel ToM als autistische trekken zich al vanaf zeer jonge leeftijd ontwikkelen. Er kan wel gesproken worden van een verband, maar niet van een causale relatie in bepaalde richting. Een valide meetinstrument voor het meten van autistische trekken vóór de leeftijd van vier jaar is tot op heden niet ontwikkeld. Van ToM is bekend dat dit wel kan worden bekeken op jongere leeftijd. Het meten van emotieherkenning op peuterleeftijd zou daarom kunnen bijdragen aan het voorspellen of vroegtijdig signaleren van eventuele latere sociale gedragsproblematiek. Wel moet rekening gehouden worden met het feit dat het verband tussen ToM op vroege kinderleeftijd en autistische trekken sterker is dan tussen ToM op peuterleeftijd en autistische trekken. En dat enkel het meten van emotieherkenning op peuterleeftijd als screeningsinstrument niet voldoende zal zijn. Het is raadzaam ook andere methoden, zoals reeds gehanteerd binnen de richtlijn van het NCJ (2015), te gebruiken bij deze screening. Gezien de richtlijn zich momenteel alleen richt op kinderen met een vermoeden van ASS, zou deze richtlijn uitgebreid kunnen worden naar de screening van kinderen waarbij aanvankelijk geen specifiek vermoeden van ASS bestaat, maar waarbij ouders en/of andere opvoeders wel vragen hebben rondom het sociaal gedrag van het kind. Het meten van emotieherkenning op peuterleeftijd zou in dat geval, daar het voor zowel testleider als kind een weinig intensieve taak is qua tijd en handelingen, een toevoeging

[31] kunnen zijn aan deze richtlijn om signalen en/of lichtere problematiek al op jonge leeftijd te ondervangen.

[32] Literatuur

Ackermann, E. (1996). Perspective-Taking and object Construction. In Constuctionism in

Practice: Designing, Thinking, and Learning in a Digital World. Mahwah, New

Jersey: Lawrence Erlbaum Associates. p 25-37. Geraadpleegd op 30-05-2015 via http://cursa.ihmc.us/rid=1N5PWGVW1-1JG12PV-37WQ/Ackerman%20perspectiveta king%20and%20object%20constru.pdf.

Allison, C., Baron-Cohen, S., Wheelwright, S., Charman, T., Richler, J., Pasco, G., & Brayne, C. (2008). The Q-CHAT (Quantitative CHecklist for Autism in Toddlers): A normally distributed quantitative measure of autistic traits at 18-24 months of age: Preliminary report. Journal of Autism and Developmental Disorders, 38(8), 1414-1425. DOI: 10.1007/s10803-007-0509-7.

American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental

disorders. 4th edition. Washington DC: American Psychiatric Association.

American Psychiatric Association (2014). Diagnostic and statistical manual of mental

disorders. 5th edition. Washington DC: American Psychiatric Association.

Astington, J. W. E., & Baird, J. A. (2005). Why language matters for theory of mind. In Flavell, J. H. (2004). Theory-of-Mind Development: Retrospect and Prospect. Merrill-

Palmer Quarterly, 50(3), 274-290. DOI: 10.1353/mpq.2004.0018.

Astington, J. W., & Edward, M. J. (2010). The Development of Theory of Mind in Early Childhood. Encyclopedia on Early Childhood Development. Geraadpleegd op 26-02- 2014 via http://www.child-encyclopedia.com/documents/Astington-EdwardANGxp. pdf

Barnes-Holmes, Y., McHugh, L., & Barnes-Holmes, D. (2004). Perspective-Taking and Theory of Mind: A Relational Frame Account. The Behavior Analyst Today, 5, 15-25. Baron -Cohen, S. (1995). Mindblindness. An essay on autism and theory of mind. Londen: MIT Press. In Steerneman, P. (2004). Sociaal cognitieve ontwikkeling bij kinderen en jeugdigen met het syndroom van Asperger. Wetenschappelijk Tijdschrift Autisme,

2, 78-85. DOI: 10.5860/choice.33-2412.

Baron-Cohen, S., & Howlin, P. (1993). The theory of mind deficit in autism: Some questions for teaching and diagnosis. In S. Baron-Cohen, H. Tager-Flusberg, & D. J. Cohen (Eds.), Understanding other minds: Perspectives from autism. Oxford: Oxford

University Press.

Baron‐Cohen, S., Jolliffe, T., Mortimore, C., & Robertson, M. (1997). Another advanced test of theory of mind: Evidence from very high functioning adults with autism or