Een kwalitatief onderzoek naar het reputatiemanagement
van publieke ziekenhuizen in Nederland
Legitimiteit en reputatie:
van ‘dillemma’ naar ‘verzoening’
Gez Karabekir
Masterscriptie
Supervisor Sandra Jacobs
28/06/2019
1 Introductie
Binnen de Nederlandse publieke zorg is de marktwerking sterker aanwezig dan ooit tevoren. Denk hierbij aan New Public Management hervormingen sinds de jaren 80. Deze term duidt namelijk een golf van hervormingen aan in de publieke sector, met het doel om deze bedrijfsmatiger te laten werken. Zo heeft de publieke zorg in Nederland afgelopen twee decennia (wettelijk gezien) met aangrijpende veranderingen te maken gehad. Denk bijvoorbeeld aan de intrede van de zorgverzekeringswet in 2006; een wet die iedere Nederlander van een breed basispakket aan zorg verzekert, maar de uitvoering daarvan echter overlaat aan private, elkaar beconcurrerende zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Hiermee trachtte de Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport de marktwerking in de zorg stimuleren, waarbij werd gesteld dat concurrentie zal zorgen voor de nodige prikkels om doelmatiger te werken en tegelijkertijd de kwaliteit van de zorg te verhogen (Ministerie van VWS, 2016).
Als gevolg van de NPM-hervormingen geeft academisch onderzoek steeds vaker aan dat publieke organisaties meer bewust zijn geworden over de voordelen bij het hebben van een gunstige reputatie (Wæraas & Maor, 2014). De reputatie fungeert namelijk als een middel voor publieke organisaties om positieve resultaten te kunnen bereiken, denk bijvoorbeeld aan publieke steun (Carpenter, 2002). Met andere woorden, de marktwerking (ofwel concurrentie) is een belangrijke achtergrond voor het bedrijven van reputatiemanagement en dit “omvat alle activiteiten die getuigen van het veronderstelde belang van het cultiveren van een gunstige reputatie.” (Wæraas & Maor, 2014, p. 1). Door de marktwerking percipiëren ziekenhuizen in Nederland (publieke organisaties) reputatiemanagement als een taak dat van strategisch belang is.
Reputatiemanagement gaat gepaard met differentiatie, ofwel het leveren van inspanningen om een onderscheidende identiteit te formuleren aan stakeholders (Fredriksson & Pallas, 2014; Waeraas & Maor, 2014). Echter, voor publieke organisaties kan een sterke focus op reputatie, met name differentiatie, zorgen voor een ‘legitimiteit en reputatie dilemma’ (Deephouse, 1999; Deephouse & Carter, 2005; King & Whetten, 2008). De legitimiteit van publieke ziekenhuizen wordt namelijk gesteund door gelijkenis te tonen en wanneer een ziekenhuis als te onderscheidend worden ervaren, kan dit haar legitimiteit verminderen (Suchman, 1995; Czarniawska & Wolff, 1998; Sataøen and Wæraas 2010; Wæraas & Byrkjeflot 2012). Marktwerking en concurrentie in de publieke zorg kunnen dus leiden tot een paradox: ziekenhuizen moeten differentiëren vanwege de concurrentie
(marktwerkingsmechanisme), terwijl ze wettelijk verplicht zijn om zich op een bepaalde manier te gedragen, om gelijkheid in de aangeboden maatschappelijke diensten te waarborgen (legitimiteit), waardoor er dus grenzen zijn gebonden aan hoe onderscheidend zij zichzelf kunnen profileren (reputatie) (Wæraas & Byrkjeflot, 2012).
Het legitimiteit-reputatie dilemma dat publieke organisaties ondervinden krijgt steeds meer aandacht van academisch onderzoek (Deephouse, 1999; Deephouse & Carter, 2005; King & Whetten, 2008 ). Echter, tot nu toe hebben maar een handjevol empirische onderzoeken het legitimiteit-reputatie dilemma binnen (vooral algemene) publieke ziekenhuizen belicht (bijv. Blomgren, Hedmo & Waks, 2016, Wæraas, Byrkjeflot, & Angell, 2011; Wæraas, Østhys, & Nikolaisen Solbakk, 2008). Hierom is het van belang om licht te werpen op reputatiemanagement van publieke ziekenhuizen in Nederland. Sinds de invoering van de marktwerking hebben deze publieke organisaties namelijk met twee tegenstrijdige belangen te maken: zowel doelmatigheid als kwaliteit van de zorg bevorderen (Ministerie van VWS, 2016).
Hetgeen legitiem is dus als het ware het representeren van een balans tussen deze twee waarden. Hierdoor zou de huidge Nederlandse context de relatie tussen legitimiteit en reputatie kunnen beïnvloeden. Volgens King en Whetten (2008) wordt reputatie namelijk gezien als een verlengstuk van legitimiteit. Met andere woorden, hetgeen legitiem verschilt per context (Suchman, 1995) en dat kan het denkbeeld over reputatie (ofwel differentiatie) beïnvloeden, en daarmee dus de relatie tussen legitimiteit en reputatie veranderen. Daarom richt dit onderzoek zich naast algemeen publieke ziekenhuizen op alle soorten (academische, categorale en private) zorgaanbieders, met name hun herkenning van het legitimiteit-reputatie dilemma en hun omgang daarmee. Op deze manier wordt er getracht om de relatie tussen legitimiteit en reputatie – binnen het reputatiemanagement van publieke ziekenhuizen – in volledigheid te verkennen. Dit is een kwalitatief onderzoek waarbij gebruik wordt gemaakt van semigestructureerde interviews als onderzoeksmethode. De leidende vraag in dit onderzoek luidt: Hoe wordt reputatiemanagement waargenomen en bedreven binnen publieke ziekenhuizen in Nederland? Om dit te kunnen beantwoorden is de hoofdvraag gesplitst in drie deelvragen: (1) wat zijn de motivaties voor reputatiemanagement; (2) wat voor problemen of uitdagingen doen zich voor bij het beheren/versterken van de reputatie en de legitimiteit; en (3) wat voor oplossingen/communicatiestrategieën worden ingezet via het reputatiemanagement? Aangezien de overwegingen voor reputatiemanagement intern beslist worden is het van belang om het communicatiehoofd of een communicatiesenior van de organisatie te interviewen. Zij zijn via hun functie bekend met het communicatiebeleid, de overwegingen voor externe communicatie, en de daarbij passende communicatiestrategieën.
2 Theoretisch Kader
2.1 Legitimiteit en imitatie
Om de eerste deelvraag – motivaties voor reputatiemanagement – te verkennen, moet het verband tussen legitimiteit en imitatie en het verband tussen reputatie en differentiatie belicht worden. Vervolgens wordt dit gekoppeld aan wat het zou kunnen betekenen voor publieke ziekenhuizen.
Legitimiteit “is a generalized perception or assumption that the actions of an entity are
desirable, proper, or appropriate within some socially constructed system of norms, values, beliefs, and definitions (Suchman, 1995, p. 574). Normen omvatten zowel wetten als
maatschappelijke verwachtingen die worden verwoord door stakeholdergroepen, zoals NGO's en activistische groepen (Holzer, 2010), de nieuwsmedia (Pollach, 2014) of burgers die zichzelf via sociale media organiseren (Whelan et al., 2013).
Het verkrijgen en behouden van legitimiteit is in grote mate afhankelijk van de communicatie tussen de organisatie en de stakeholdergroepen (Suchman, 1995). Dit om stakeholders te informeren over de handelingen van de organisatie (Pollach, 2015), waarbij de legitimiteit wordt versterkt als de handelingen voldoen aan maatschappelijke normen van aanvaardbaar gedrag. De nieuwsmedia en marktanalisten spelen en cruciale rol in het verspreiden van corporate legitimiteit. De manier waarop zij over corporate handelingen rapporteren, beïnvloedt de percepties van stakeholdergroepen (Hellgren et al., 2002). Als gevolg van vele spraakmakende incidenten van wangedrag of misdrijven door bedrijven, is de media is zeer sceptisch over corporate claims met betrekking tot sociale prestaties (Skarmeas en Leonidou, 2013).
Daarnaast is het verkrijgen en behouden van legitimiteit nauw verbonden met imitatie tussen organisaties, vooral in onzekere en dynamische omgevingen (DiMaggio and Powell, 1983; Haveman, 1993; Haunschild and Miner, 1997). Echter, vergeleken private organisaties is legitimiteit voor publieke organisaties een crucialere zorg (Brunsson, 1989), aangezien zij wettelijk verplicht zijn om gelijkheid in de aangeboden maatschappelijke diensten te waarborgen. Als voorbeeld, wanneer een ziekenhuis een sterke reputatie bouwt rondom haar oncologie afdeling, dan lijkt het alsof patiënten daar van betere zorg genieten, waardoor er sprake is van ongelijkheid in de aangeboden maatschappelijke dienst. Hierdoor zijn er grenzen gebonden in hoeverre zij zich onderscheidend kunnen profileren (Wæraas & Byrkjeflot, 2012).
In die zin zou de legitimiteit van publieke ziekenhuizen ondersteund moeten worden door gelijkenis in de zorg te bieden.
2.2 Reputatie en differentiatie
Publieke ziekenhuizen die te maken hebben met marktwerking en concurrentie, hebben belang bij het cultiveren gunstige reputatie (Wæraas & Maor, 2014), om zo positieve resultaten te bereiken (Carpenter 2002). “A corporate reputation is a collective assessment of a company’s
attractiveness to a specific group of stakeholders relative to a reference group of companies with which the company competes for resources.” (Fombrun, 2012, p. 100). Aangezien de
reputatie van een organisatie een mentale en abstracte perceptie ofwel immaterieel is, volgt dat reputatiemanagement gepaard gaat met het beheren van stakeholderpercepties die de organisatorische reputatie vormen (Elsbach, 2003).
“A firm can gain a competitive advantage when it possesses a bundle of valuable, rare,
in-imitable, and non-substitutable resources, such as processes, equipment, knowledge, capabilities, attributes, and unique corporate cultures.” (Pollach, 2015). Met andere woorden,
differentiatie kan zorgen voor een concurrentievoordeel, aangezien het (via unieke middelen) kan fungeren als bescherming tegen imitatie van andere organisaties. Nota bene, een goede corporate reputatie is een immaterieel bezit dat behoort tot de concurrentiemiddelen van een organisatie (Pollach, 2015, p. 60-61). Organisaties kunnen hun reputatie versterken wanneer zij als een van de eersten een bepaalde strategie implementeren, door te profiteren van de publieke aandacht die ze daarvoor krijgen (Barney, 1991). Reputatie kan daarom worden gezien als het resultaat van een concurrerend proces tussen organisaties, waarin zij allemaal hun meest aantrekkelijke en unieke kenmerken formuleren en deze communiceren aan hun stakeholders (Spence, 1974; Rao, 1994). Op die manier is een sterke reputatie verbonden aan de mate van differentiatie en daarom wordt er verwacht dat publieke ziekenhuizen willen (of zelfs moeten) differentiëren, wanneer zij te maken hebben met marktwerking en concurrentie .
2.3 Legitimiteit-reputatie dilemma: ziekenhuizen en het uniciteitsprobleem
Om de tweede deelvraag – uitdagingen bij het versterken van de reputatie – te verkennen, wordt het legitimiteit-reputatie dilemma van publieke organisaties belicht en hoe dit verbonden is aan publieke ziekenhuizen (vanuit empirisch onderzoek). Naast dit dilemma worden andere potentiële (ofwel theoretische) uitdagingen voor publieke organisaties in de volgende paragraaf belicht.
Volgens Wæraas & Byrkjeflot (2012) hebben publieke organisaties te maken met het uniciteitsprobleem wanneer zij hun reputatie willen versterken. Het formuleren van onderscheidende identiteit (ofwel differentiatie) is namelijk een uitdaging, aangezien dit kan leiden tot legitimiteitsproblemen voor publieke organisaties. Het legitimiteit-reputatie dilemma bevindt zich dus logischerwijs binnen het uniciteitsprobleem (Wæraas & Byrkjeflot, 2012).
Uit empirisch onderzoek van Sataøen and Wæraas (2010) blijkt dat algemene ziekenhuizen – publieke organisaties die zich ook moeten richten op marktmechanismen – zich om verscheidene redenen verzetten tegen differentiatie in hun reputatiemanagementstrategieën. De legitimiteit van een algemeen ziekenhuis is namelijk gebonden aan het bieden van dezelfde zorg als collega ziekenhuizen. Wanneer een algemeen ziekenhuis te veel differentieert of specialiseert, kan dat het beeld van een volwaardig en universeel deskundig ziekenhuis doen afzwakken (Sataøen & Wæraas, 2010; Wæraas & Byrkjeflot, 2012).
Ten tweede is differentiatie problematisch, aangezien het kan leiden tot spanning en rivaliteit (ofwel concurrentie), tussen ziekenhuizen, maar ook tussen interne afdelingen (Wæraas & Byrkjeflot, 2012). Alle publieke ziekenhuizen zijn onderdeel van een grotere gezondheidszorgsector, waarbij differentiatie als ongepast kan worden beschouwd (solidariteitsprincipe). De poging om te onderscheiden impliceert dat de een beter is dan de ander (dus niet solidair). Differentiatie vergt ook het benadrukken van een kleine set aan specialismen, om deze vervolgens te presenteren als de unieke identiteitseigenschappen van het ziekenhuis – wellicht ten koste van vele anderen. Dit kan leiden tot conflicten tussen afdelingen of specialisten.
2.4 Andere uitdagingen
Op het uniciteit probleem na, hebben publieke organisaties (in vergelijking tot private organisaties) met vier andere uitdagingen te maken, namelijk het consistentie-, politiek-, charisma- en excellentie probleem (Wæraas & Byrkjeflot, 2012). Deze problemen kunnen dus invloed hebben op het reputatiemanagement van publieke ziekenhuizen.
Politiek probleem: Publieke organisaties zijn verbonden met een politiek niveau dat
hiërarchisch hoger staat: dit biedt de organisatie een missie (geen marktkansen). Die missie kan niet worden veranderd door de organisatie zelf, daarbij kunnen politieke processen hinderen hoe publieke organisaties bestuurd worden. Derhalve zijn er grenzen in hoeverre het management binnen publieke organisaties de strategie kan kiezen en zichzelf kan identificeren. Het management kan niet flexibel omgaan met de organisatie of haar eigen publiek en het kiezen van stakeholders (Wæraas & Byrkjeflot, 2012).
Consistentie probleem: Consistentie schijnt een belangrijk kenmerk te zijn van organisaties met een goede reputatie. Consistent in term van hun waarden, identiteit en zelfpresentaties. Daartegenover, inconsistentie kan de reputatie doen verzwakken. Echter, een consistente zelfpresentatie is moeilijker voor organisaties met een publieke taak. De publieke organisatie is namelijk cultureel, structureel en demografisch gefragmenteerd (Wæraas & Byrkjeflot, 2012). Voor de zorg heeft dit bijvoorbeeld te maken met haar complexiteit en verantwoordelijkheden, waarvoor een inconsistente (of zelfs tegenstijdige) set van waarden nodig is (Christensen et al. 2007; Goodsell 1989; Rainey 1991).
Excellentie probleem: Het is niet realistisch voor publieke organisaties om al haar
publieke doelen te bereiken. Daarom scoren publieke organisaties lager qua excellente performance vergeleken private organisaties. Bovendien hebben zij ook veel minder financiële middelen te beschikking voor het reputatiemanagement (Wæraas & Byrkjeflot, 2012).
Charisma probleem: Het idee dat publieke organisaties moeite hebben om emotioneel
aantrekkelijk te zijn, omdat ze beperkt worden door de wet. Zij hebben moeite om een goede reputatie te verkrijgen, aangezien zij snel geassocieerd worden met slecht nieuws en in die zin worden zij gepercipieerd als chronisch depressief (Wæraas & Byrkjeflot, 2012).
2.5 Strategieën voor het legitimiteit-reputatie dilemma van ziekenhuizen
Om de derde deelvraag – strategieën van reputatiemanagement – te verkennen, wordt via empirisch onderzoek nagegaan wat voor strategieën publieke ziekenhuizen gebruiken, om de spanning tussen legitimiteit en reputatie in balans te houden.
Tot nu toe hebben alleen Blomgren, Hedmo en Waks (2016) recentelijk als een van de eersten de strategieën onderzocht die de spanning tussen legitimiteit en reputatie balanceren, binnen het reputatiemanagement van ziekenhuizen. Uit hun bevindingen blijkt dat ziekenhuizen ongewenste institutionele associaties vermijden “by communicating that they are ‘special in an
ordinary way’.” (p. 189).
Het idee is dat er vijf instituties zijn: the market/corporation, the profession,
bureaucracy, humanism/holism and conservatism. Via het inhoudelijke discours (denk
bijvoorbeeld aan kernwaarden of slogans) in de externe communicatie, doen ziekenhuizen, ofwel de communicatiemanagers beroep op het gewenste instituut, ofwel hetgeen zij mee geassocieerd willen worden. Bijvoorbeeld het Zweedse ziekenhuis Uppsala was nauw verbonden met medische kwaliteit op hoog niveau en wetenschappelijke vooruitgang (the
profession). Het ongewenst gevolg van dit verband was dat de houding van de
het ziekenhuis de kernwaarde “nederigheid” (humanism) om dergelijke negatieve associaties te compenseren (p. 188).
Ziekenhuizen doen dus beroep op zowel legitimiteit ondersteunende (bijvoorbeeld
humanism) als reputatie ondersteunend instituties (bijvoorbeeld the market/corporation). Dit
onderzoek toont aan dat reputatiemanagement compenserende strategieën toepast in de externe communicatie, om ongewenste associaties met betrekking tot de genoemde instituties te vermijden.
Hiervoor maken ziekenhuizen gebruik van communicatiekanalen – zoals corporate websites, jaarverslagen en social media – die hun essentie weergeven en dienen als basis voor alle reputatiemanagement inspanningen (Wæraas & Byrkjeflot, 2012). De identiteit wordt geformuleerd met behulp van communicatieve middelen, zoals logo’s, visies, statements, kernwaarden, slogans en organizational stories (Blomgren, Hedmo & Waks, 2016)
2.6 Marktwerking en concurrentie
In deze paragraaf wordt beschreven hoe de marktwerking het publieke zorglandschap van Nederland heeft veranderd en wat dit kan beteken voor het reputatiemanagement van de zorgaanbieders.
In 2006 trad de Zorgverzekeringswet (Zvw) in werking; een wet die iedere Nederlander van een breed basispakket aan zorg verzekert, maar de uitvoering daarvan echter overlaat aan private en elkaar beconcurrerende zorgverzekeraars en zorgaanbieders. De Zvw heeft gezorgd voor een omslag van een aanbodgestuurd naar een vraaggestuurd systeem. De private zorgverzekeraars verbeteren het zorgstelsel op een aantal vlakken: minder wachtlijsten en bureaucratie en meer aandacht voor doelmatigheid en kwaliteit, in het belang van patiënten en verzekerden. Door een proces van selectieve contractering (marktwerkingsmechanisme) kunnen zorgverzekeraars bij de inkoop invloed uitoefenen op de doelmatigheid en kwaliteit van de zorg die zorgaanbieders leveren (Ministerie van VWS, 2016). Dit is een van de grootste redenen voor zorgaanbieders om te differentiëren, aangezien dit kan bijdragen aan de contractering met zorgverzekeraars. Ook burgers oefenen invloed uit doordat zij elk jaar naar een andere zorgverzekeraar kunnen overstappen, maar ook mogen beslissen door welke zorgaanbieder zij geholpen willen worden. Het private karakter van het stelsel wordt gecomplementeerd met een sterke rol van overheid om de publieke belangen (via de publieke randvoorwaarden) te realiseren (Ministerie van VWS, 2016).
Het is belangrijk om te begrijpen waarop de concurrentie van zorgaanbieders gebaseerd is, omdat dit invloed heeft op hun reputatiemanagement. Aangezien concurrentie verbonden is
aan differentiatie, moeten de (unieke) producten en diensten die iedere zorgaanbieder kan bieden worden belicht. Met andere woorden, het concurrentieniveau kan beïnvloedt worden door het behandelingsniveau (eerste- tot en met derdelijnszorg) van de zorgaanbieder. De aard van het gezondheidsprobleem is dus bepalend voor het behandelingsniveau (Nictiz, z.d.)
In Nederland zijn alle zorgaanbieders, ofwel instellingen voor medisch specialistische zorg (IMSZ) te verdelen in instellingen met een meer publieke organisatiestructuur, zoals algemene, categorale en academische ziekenhuizen, of instellingen met een meer private organisatiestructuur zoals zelfstandige behandelklinieken (ZBC’s) (Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, z.d.). Het is dus per IMSZ handig om te weten wat voor soort behandelingsniveau zij hoort te bieden.
Eerstelijnszorg: Een (laagcomplexe) hulpvraag komt in eerste instantie aan bij de eerste
lijn. Via algemene zorg proberen huisartsen, eerstelijnspsychologen, fysiotherapeuten, tandartsen of verloskundigen (ZBC’s) de klachten van de hulpvraag te verhelpen. Deze zorg is direct toegankelijk voor alle zorgverzekerden (Nictiz, z.d). Met betrekking tot de marktwerking wilt de overheid steeds meer zorg bij de eerstelijnshulpverleners neerleggen in verband met doelmatigheid van de zorg. Dit is namelijk sneller en is goedkoper dan ziekenhuiszorg (Rijksoverheid, z.d.). Eerstelijnszorg wordt meestal niet vergoedt uit de basisverzekering (dus goedkoper richting zorgverzekeraars), op de zorg van de huisarts na.
Tweedelijnszorg: Als de zorg in de eerste lijn ontoereikend is en meer specialistische
zorg noodzakelijk is, verwijzen zorgverleners door naar de tweede lijn. Voor behandeling in de tweede lijn is een verwijzing uit de eerste lijn noodzakelijk. Onder de tweedelijnszorg vallen bijvoorbeeld (categorale) ziekenhuiszorg, geestelijke gezondheidszorg en gespecialiseerde jeugdzorg (Nictiz, z.d). De tweedelijnszorg wordt meestal vergoed vanuit de basisverzekering.
Derdelijnszorg: Multidisciplinaire zorg die zeer gespecialiseerd is en enkel op
doorverwijzing mogelijk is. Op het moment dat er hoog specialistische zorg nodig is, volgt doorverwijzing naar instellingen voor topklinische zorg, met name academische ziekenhuizen (Nictiz, z.d).
De verwachting is dat het concurrentieniveau hoger ligt tussen de eerste- en tweedelijnszorg. Dit omdat de overheid steeds meer tweedelijnszorg wil neerleggen bij eerstelijnshulpverleners, om de doelmatigheid te bevorderen. Aangezien derdelijnszorg heel specialistisch (ofwel erg gedifferentieerd) is wordt verwacht dat academische ziekenhuizen een concurrentievoordeel hebben en zodoende kan dit effect hebben op hun reputatiemanagement.
Om reputatiemanagement van instelling voor medisch specialistische zorg (IMSZ) te verkennen is er gekozen voor een kwalitatief onderzoeksdesign. Hierbij zijn er semigestructureerde diepte-interviews gehouden met het communicatiehoofd of een communicatiesenior van de IMSZ.
3.1 Sample
Dit onderzoek richt zich op personen die de leiding hebben over de strategische communicatie van IMSZ. Volgens de meest actuele kerncijfers zijn er 384 IMSZ in Nederland (De Staat van Volksgezondheid en Zorg, 2016). Binnen deze organisaties is het communicatiehoofd (of de functionele equivalent daarvan, zoals een senior communicatieadviseur) de belangrijkste verantwoordelijke persoon voor communicatiebeleid en -strategieën. In het verlengde van Gioia, Corley en Hamilton’s (2013) aanpak, worden communicatiehoofden beschouwd als “knowledgeable agents”, die organisatorische realiteiten construeren en "weten wat ze proberen te doen en hun gedachten, intenties en acties kunnen uitleggen" (p. 17). Zo is gebruik gemaakt van purposive sampling, om de kenmerken, verschillen en patronen te analyseren (Lindlof & Taylor, 2017). Vanuit purposive sampling is voornamelijk gelet op het behandelingsniveau (eerste- tot derdelijnszorg) van de IMSZ, maar ook de geografische nabijheid (ofwel het aantal IMSZ in dezelfde regio), aangezien deze twee het concurrentieniveau kunnen beïnvloeden en daarmee reputatiemanagement motivaties, uitdagingen en strategieën. Het toepassen van een
maximum variation sample – waarbij er dus getracht is om algemene, categorale en
academische ziekenhuizen en zelfstandige behandelklinieken (ZBC’s) toe te voegen aan de sample – verzekert een zeer diverse sample binnen de populatie van IMSZ.
Helaas was het binnen de (tijds)marges van dit onderzoek moeilijk om communicatieadviseurs uit ZBC’s toe te voegen aan de sample. Wellicht heeft dat te maken met het feit dat zulke instellingen (in vergelijking tot ziekenhuizen) relatief kleiner zijn (meestal twee artsen) en zodanig wat betreft de communicatie(afdeling) nog kleinschaliger zijn. Bovendien, met de inwerkingtreding van de Zorgverzekeringswet is het ‘harde’ onderscheid tussen ziekenhuizen en ZBC’s vervallen (Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, z.d.).
Via theoretical sampling is een vertegenwoordiger (hoofd communicatie) van een brancheorganisatie toegevoegd, een keuze die gemaakt is op basis van opkomende theorie (Glaser & Strauss, 1967) (wordt toegelicht in de volgende paragraaf). Hiermee is het gebrek aan ZBC’s in de sample gedeeltelijk te compenseren, aangezien deze vertegenwoordiger bekend is met de (externe) communicatie van al haar leden, waaronder ook ZBC’s. Daarnaast
zouden alle andere respondenten ook gedeeltelijk kunnen compenseren voor het gebrek aan ZBC’s, door de eigen ervaringen met hen te delen.
Er zijn 27 IMSZ en 1 brancheorganisatie (die bedrijvig is met het reputatiemanagement van IMSZ) benaderd via email of telefoon. In totaal hebben 7 verschillende organisaties positief gereageerd op de uitnodiging om mee te doen aan het onderzoek, waarvan in een enkel geval de hoofd communicatie werd bijgestaan door een persvoorlichter die ook bedrijvig is met reputatiemanagement van het algemene ziekenhuis. De respondenten en organisaties zijn geanonimiseerd voor de presentatie van de resultaten.
Tabel 1
Respondenten van instellingen voor medisch specialistische zorg
Respondent Soort IMSZ Functie respondent
A1 Academisch ziekenhuis Regio Noord-Holland
Directeur Communicatie
A2 Academisch ziekenhuis Regio Noord-Holland
Senior Vice President
B1 Algemeen ziekenhuis
Regio Brabant
Hoofd communicatie
B2 & B3 Algemeen ziekenhuis Regio Zuid-Holland
Hoofd communicatie (B2) &
Communicatieadviseur / Persvoorlichter (B3)
B4 Algemeen ziekenhuis
Regio Utrecht
Senior communicatieadviseur
C1 Categoraal ziekenhuis
Regio Noord-Holland Hoofd communicatie
C2 Categoraal
brancheorganisatie Heel Nederland
Senior communicatieadviseur
3.2 Interview procedure
Er zijn 7 interviews gehouden in de IMSZ waar de communicatiemanagers werken. Hierbij werd het informatieblad uitgedeeld, het informed consent formulier getekend en ten slotte, voorafgaand aan elk interview werd audio-opname goedgekeurd door de geïnterviewde. Er werd gebruik gemaakt van een interviewguide met vier topics, namelijk (1) motivaties voor reputatiemanagement, (2) uitdagingen bij reputatiemanagement, (3) reputatiemanagement strategieën en (4) ethiek en reputatiemanagement binnen de publieke zorgsector. Dankzij de interviewgids en het gesprek kon de interviewer vervolgvragen stellen om meer in detail te
gaan. Binnen deze topics kwamen de inzichten in de relaties met de belangrijkste stakeholders naar voren als een relevant onderwerp (zie Gioia, Corley & Hamilton, 2013).
Aangezien het verzamelen en analyseren van data onderling gerelateerde, iteratieve processen waren en omdat het doel het verkennen was van alle soorten IMSZ om een zo breed mogelijk beeld van reputatiemanagement te verkrijgen, werden interviews die in een later stadium van het onderzoek werden gehouden, geïnformeerd door inzichten die voortkwamen uit de lopende analyse. Zo werd er steeds meer gefocust op de invloed van de zogenaamde ketenzorg en de transformatie naar netwerkorganisaties, wat een zeer belangrijke factor bleek te zijn in de eerste interviews (zie Corbin & Strauss, 1990; Gioia, Corley & Hamilton, 2013; Morse, Barrett, Mayan, Olson, & Spiers, 2002). Als gevolg is via theoretical sampling (zie Gioia, Corley & Hamilton, 2013) de keuze gemaakt om een brancheorganisatie (die zeer bedrijvig is met profilering van de keten, ofwel het creëren van een collectief sector imago) toe te voegen aan de sample. De interviews duurden 60 tot 120 minuten en werden getranscribeerd met behulp van software.
3.3 Analyse
Er is gebruik gemaakt van Atlas.ti, waarbij transcripties van de interviews werden gefragmenteerd. Die fragmenten werden zo dicht mogelijk gecodeerd met wat de geïnterviewde tot uitdrukking bracht. Over het algemeen gebruikten de communicatiemanagers dezelfde terminologie als de onderzoeker, wat logisch is aangezien die terminologie zowel in het beroepsleven als in de academische literatuur gelijksoortig is. Eerste manier van coderen ging via open coding (Charmaz, 2014; Strauss & Corbin, 1998). Open codes die bijvoorbeeld waren toegewezen aan het eerste interviewtopic “motivaties voor reputatiemanagement” waren “differentiatie”, “meerwaarde medisch specialistische revalidatie aantonen”, “betrouwbaarheid”, “volle parkeerplaats”, “informeren/verantwoording afleggen”, “positionering in de zorgmarkt” en “contractering met zorgverzekeraars”.
Als volgt werd axial coding1 toegepast om categorieën te verkennen en tot stand te brengen
(Strauss & Corbin, 1998). Verder zijn de open codes bestudeerd door hetgeen de interviewer tot uitdrukking bracht te verbinden aan de theoretische kennis van de onderzoeker (Gioia et al.,
1 Atlas.ti voor macOS (wat gebruikt is in dit onderzoek) verschilt van Windows qua coderingsstructuur. Ook was
het niet mogelijk om via deze software daadwerkelijk (sub)categorieën ofwel axial coding en memo’s te koppelen aan de codes. Met behulp van de Atlas.ti handleiding voor macOs is een oplossing gevonden, namelijk het creëren van een codehiërarchie. Het codepatroon is gebaseerd op deze structuur: [Categorie A_open code/first order
themes respondents (memo/second order themes researcher)] (Gioia, Corley & Hamilton, 2013). Bijvoorbeeld:
RMstrategie_verhalen vertellen (storytelling koppelen aan interdisciplinair/complexe structuur/VBHC). ‘RM’ staat voor reputatiemanagement.
2013). Bijvoorbeeld, de codes “ketenzorg verhoogt de solidariteit”, “solidariteits problemen”, “marktwerking weerhoudt solidariteit”, “onbekendheid van het onderscheidend vermogen / de toegevoegde waarde” en “functionele differentiatie” zijn onder de axial code “uniciteit probleem” gebracht. Zo zijn de onderzochte fenomenen gecontextualiseerd en zijn de relevante motivaties, uitdagingen/problemen, oplossing/strategieën – met betrekking tot reputatiemanagement van publieke organisaties – verkend (Strauss & Corbin, 1998).
Er is dus gebruik gemaakt van het “coding paradigm” aangezien het doel van dit onderzoek was om dimensies en andere aspecten van het vooraf gekozen concept reputatiemanagement te verkennen. Hierbij werd een voorzichtige houding genomen, omdat van belang was dat er geen categorieën werden geforceerd op de data (Corbin & Strauss, 1990). Zo bleken bijvoorbeeld codes met betrekking tot het legitimiteit-reputatie dilemma niet onder de verwachte categorie “uniciteitsprobleem” te vallen, maar juist onder het “consistentieprobleem”. Indien van toepassing werd tijdens het coderingsproces gebruikt gemaakt van concepten uit strategische communicatietheorie.
Aan de hand van selective coding werden een aantal categorieën geïntegreerd. In dit proces werden samenhangende hoofdcategorieën, ofwel “aggregate dimensions” aan elkaar verbonden en de voornaamste analytische ideeën van dit onderzoek ontwikkeld (Gioia et al., 2013; Strauss & Corbin, 1998). Tijdens het selective coding proces bleek Value Based
Healthcare en daaraan gelinkt de ketenzorg, ofwel de transitie naar een netwerkorganisatie een
zeer belangrijk thema, dat veel invloed had op reputatiemanagement (met betrekking tot het uniciteit- en consistentie probleem). Tijdens de interviewfase en de coderingsfase zijn memo’s geschreven, om overzicht te houden op concepten en categorieën om te kunnen beoordelen hoe ze gerelateerd zijn aan de theorie (Corbin & Strauss, 1990). Bijvoorbeeld, de axial code “consistentie probleem” werd gelinkt aan bezorgdheden over legitimiteit, ofwel legitimiteitsproblemen, maar ook aan motivaties om te differentiëren als oplossing voor het consistentie probleem. Ten slotte zijn er een aantal tabellen/modellen gemaakt om denkstappen van de onderzoeker te visualiseren, deze staan in de bijlagen.
4 Resultaten
4.1 Motivaties
De respondenten identificeren verscheidene motivaties voor reputatiemanagement, die te verdelen zijn onder twee hoofdcategorieën. De eerste motivatie is differentiatie, wat gerelateerd
is aan het versterken van hun reputatie en de tweede is informeren/verantwoording afleggen aan stakeholders, wat gerelateerd is aan het versterken van hun legitimiteit.
Differentiatie gerelateerde reputatiemanagement motivaties hebben te maken met profilering en positionering op de zorgmarkt, zoals het ‘aantonen van de meerwaarde van de organisatie’:
C2: “En één van de speerpunten is profilering en zichtbaarheid […] Daar zijn eigenlijk wel verschillende aanleidingen voor. Enerzijds is het inderdaad niet zo goed bekend wat medisch specialistische revalidatie precies is, want wij worden heel vaak verward met de voetballer die een kapotte knie heeft en moet revalideren. Dat is eigenlijk maar een heel klein onderdeel. Dus echt medisch specialistische zorg, daar is een revalidatie arts bij betrokken. En wat wij doen is echt heel hoog complex. Dus wij behandelen mensen met dwarslaesies.”
De ‘transitie van zorginstituten naar netwerkorganisaties’ is ook een motivatie om te differentiëren:
B3: “Het is omdat je wil verkopen, en om te verkopen – is gewoon een marketing principe – moet je laten zien waar je supergoed in bent. Dat is ook het gevolg van die marktwerking. Voorheen was elk ziekenhuis in Nederland een V&D: iedereen deed alles. Dan ga je concurreren, en dan merk je hé, ik moet eigenlijk iets kiezen waar ik super goed in ben, want dan ga ik mensen aan me binden. Daar zitten we nu middenin […] Als elk ziekenhuis zich wil permitteren om uniek te zijn op een bepaald punt, dan ga je elkaar veel harder nodig hebben. Want een ander ziekenhuis is weer in iets anders uniek. Dan moet je dus je patiënten voor dat andere unieke naar die ander doorverwijzen.”
Differentiëren is ook van belang voor ‘het behoud en werven van werknemers of studenten’, want “als je goed bekend staat trek je betere studenten en heb je het ook makkelijker op de arbeidsmarkt.” (A2), en ‘het behoud van zoveel mogelijk patiënten in de regio’ (met uitzondering van de universitaire ziekenhuizen):
B1: “Ons doel is eigenlijk om de mensen in onze regio gewoon voor ons te behouden. Dus de loyaliteit stimuleren. Wij zijn er niet op uit om patiënten te pakken van andere ziekenhuizen. Andersom denk ik ook niet.”
A1: “Met de marktwerking in de zorg van een ziekenhuis is om morgen een zo volle mogelijke parkeerplaats voor hun ziekenhuis te hebben. De essentie van een academisch ziekenhuis is om morgen een zo leeg mogelijke parkeerplaats te hebben. Want wij zijn ervoor om kennis te vergaren om de bevolking naar tertiaire zorg te leveren aan de ene kant, maar ook aan de andere kant wat leren we, wat is nodig?”
De laatste motivatie om te differentiëren is ‘financiële continuïteit’ die te splitsen is in ‘de contractering met zorgverzekeraars’, ‘begrotingen vanuit de overheid’ en ‘fondsen vanuit de filantropie’. Algemene ziekenhuizen geven aan dat hun financiële continuïteit is gebonden aan
het behoud van zoveel mogelijk patiënten (in dezelfde regio) en dat zij door de marktwerking genoodzaakt zijn om te specialiseren. Hierdoor communiceren zij een aantal excellente competenties (bijvoorbeeld gespecialiseerd in hart- en vaatziekten). Ze geven aan dat differentiatie (bijvoorbeeld via innovatie of goede service zoals de kortste wachttijden) kan bijdragen aan de selectieve contractering met zorgverzekeraars (marktwerkingsmechanisme), aangezien de ziekenhuizen dan aantrekkelijk overkomen op hen. Dat laatste geldt overigens voor alle soorten ziekenhuizen, echter geven respondenten (B1 tot en met B4) aan dat algemene ziekenhuizen dus ook gedwongen zijn uniciteit te communiceren binnen hun reputatiemanagement.
B2: “[O]ok richting zorgverzekeraars, van goh, wij vertellen dat we hier goed in zijn. Bijvoorbeeld dit jaar zijn we druk bezig met operaties voor obesitas. Dan heb je een bepaald aantal operaties te halen. Daar zetten we ons dan heel hard voor in, omdat we ook willen vertellen richting zorgverzekeraars van hier zijn we goed in, we hebben er zoveel gedaan en volgend jaar willen we er nog meer doen. Dus geld…”
De motivatie om stakeholders te informeren of verantwoording aan hen af te leggen, ofwel legitimiteit gerelateerde motivaties zijn verbonden aan ‘het verduidelijken van de maatschappelijke taak/rol van de organisatie’. Dit dus om de betrouwbaarheid van de organisatie richting patiënten, de overheid, de zorgverzekeraars of de media te behouden. ‘Het corrigeren van onterecht inconsistente beeldvormingen’ is een motivatie om de legitimiteit te versterken. Deze draagt namelijk bij aan het verduidelijken en versterken van de maatschappelijke rol van de organisatie.
B3: “Daarmee [brochure over ‘Naar Zorg van Waarde’] laat je zien dat je super maatschappelijk, verantwoordelijk bezig bent. Want je zorgt goed voor je patiënten, je zorgt goed voor je personeel en je zorgt goed voor het geld dat je te besteden hebt. Dat ‘Zorg van Waarde’ is dus een strategie, maar als die strategie luidt dat je maatschappelijk super verantwoord alles moet doen, dan is dat natuurlijk ook de boodschap die je wil overbrengen, want dat is gewoon een hele krachtige boodschap. Kijk ons verantwoord omgaan met alles wat aan onze verantwoordelijkheid is toevertrouwd. Uw gezondheid, uw geld.”
Met name het categoraal (revalidatie) ziekenhuis (C1) en de (revalidatie) brancheorganisatie (C3) geven aan dat de revalidatiesector haar onderscheidende vermogen onvoldoende duidelijk maakt, terwijl het zeer wenselijk is, vooral met oog op de positie in de markt en het inkoopbeleid van verzekeraars. Instellingen voor medisch specialistische revalidatie kunnen de resultaten van de behandeling nog onvoldoende inzichtelijk maken. Ook zijn de verschillen tussen medisch specialistische revalidatie en andere vormen van revalidatie lang niet duidelijk voor alle stakeholders. Zoals eerder gezegd, met betrekking tot de
marktwerking wil de overheid steeds meer laagcomplexe zorg bij de eerstelijnshulpverleners neerleggen in verband met doelmatigheid van de zorg. Dit is namelijk sneller en goedkoper. Echter, volgens respondenten C1 en C2 gaat een deel van de medisch specialistische zorg onterecht naar de eerste lijn, omdat die zorg toch complexer is en eigenlijk tot de tweede lijn behoort, dus bijvoorbeeld in een ziekenhuis. Zij moeten dus als het ware verantwoording afleggen om hun onderscheidende positie te bewijzen (ofwel onterechte inconsistente beeldvorming corrigeren). Hierdoor komen ze betrouwbaarder over op hun stakeholders en dit versterkt dus de legitimiteit, wat nota bene kan bijdragen aan hun financiële continuïteit.
C1: “Wij merken dat wij als sector zelf echt wel moeite hebben om sowieso te blijven aantonen dat we medisch specialistische revalidatie zijn. Het is echt een tweede lijn, en verzekeraars hebben vaak ook nog wel dan de discussie van ja is het iets wat ook gewoon prima bij een fysiotherapeut kan?”
“Daarom is het ook belangrijk om duidelijk te maken waar je goed in bent, omdat de huisartsen bijvoorbeeld moeten doorverwijzen naar de juiste ziekenhuizen.” (A2). In die zin is differentiatie eigenlijk ook een motivatie voor het versterken van de legitimiteit, aangezien het kan bijdragen aan het corrigeren van inconsistente beeldvormingen, die bijvoorbeeld kunnen ontstaan door het foutief verwijzen van patiënten.
4.2 Uitdagingen
Uniciteitsprobleem: Over het algemeen herkennen de respondenten het uniciteitsprobleem niet
zoals het zich voordoet in de literatuur. Ook geven algemene ziekenhuizen aan dat zij zich niet verzetten tegen de notie van uniciteit in hun reputatiemanagementstrategieën. Volgens de meeste respondenten leidt differentiatie niet tot solidariteitsproblemen met andere instellingen. Daartegenover, het categorale ziekenhuis en een regulier ziekenhuis menen dat het concurrentieniveau met ZBC’s toch wel hoger ligt en zo kan leiden tot solidariteitsproblemen. Dit komt doordat ZBC’s bepaalde tweedelijnszorg (bijvoorbeeld reumatologie) zouden kunnen overnemen van een ziekenhuis en zich bevinden in dezelfde regio. Met andere woorden, het behandelingsniveau en de geografische nabijheid zorgen voor een hoger concurrentieniveau. Om dit op te lossen is het reputatiemanagement van de algemene en categorale ziekenhuizen gericht op uniciteit, ofwel differentiatie van de organisatie.
B1: “In 2015 zijn de reumatologen die hier werkten, uit het ziekenhuis gestapt en [in dezelfde stad] een eigen ZBC gestart, hebben de patiënten meegenomen, een belangrijk deel van de regio. Hier hadden we geen reumatologie artsen meer […] Toen hebben wij een marketing campagne gedaan […] en dat is ook wel goed gelukt, denken wij zelf. En
dan kijken we heel specifiek voor reumatologie daarnaast nog van joh als je nou kijkt naar [dit ziekenhuis] en kijkt naar die ZBC, wat onderscheidt ons nou van die ZBC? […] Want mensen, die maken een keuze. Wat je wil is dat ze voorkeur hebben voor jou. Maar wat is nou datgene waarom ze voorkeur moeten hebben? En is dat iets wat die ander misschien niet kan bieden. Dus daar denk je over na. En als grootst onderscheidend voordeel hebben we in die campagne benadrukt dat wij alles onder een dak hebben. Zij heeft alleen reumatologie, maar die mensen moeten ook wel eens naar een orthopeed of radiologisch onderzoek doen. Dat hebben wij allemaal onder een dak […] Dus die ZBC’s, daar wordt wat meer naar gekeken van dat is iets wat de continuïteit van het ziekenhuis zou kunnen bedreigen.”
Consistentieprobleem: Alle respondenten geven aan moeite te hebben met het behoud
van een consistente zelfpresentatie. Ziekenhuizen hebben over het algemeen maar met twee hoofdtaken te maken, het waarborgen van zowel de kwaliteit als de doelmatigheid van de zorg. Echter, deze twee waarden, kwaliteit en doelmatigheid, kunnen zeer tegenstrijdig zijn. Volgens de respondenten zorgt deze tegenstrijdigheid voor vele inconsistente beeldvormingen bij alle stakeholders. Om deze reden is het reputatiemanagement van alle ziekenhuizen gericht op infomeren of verantwoording afleggen aan de stakeholders, waarbij er wordt getracht om een balans binnen die twee (tegenstrijdige) taken te representeren.
B3: “Ik kan je FB-berichten laten zien die bijv. gaan over onze bezuinigingen waarin 10 azijnzeikers – uiteindelijk zijn het gewoon bezorgde patiënten – die voor hun eigen belang willen opkomen van “zie je wel de marktwerking is kut” of “alles wordt alleen maar weggehaald van ons dorp.”
B2: “Maar bij alles wat we doen durf ik stellig te beweren dat wij daar onze redenen voor hebben. Dat we dus nooit zomaar iets doen en dat ook vertellen. Vanaf dag één al transparant zijn over het verhuizen, want zus en zo. En dan heb je natuurlijk mensen die denken zie je, het gaat allemaal alleen maar om geld. Nee, ook dat kunnen we dan uitleggen. Uiteindelijk is er ook wel een de uitspraak ook wij moeten financieel gezond zijn.”
Andere problemen zijn meer intern, maar hebben wel invloed op de externe beeldvorming. Ten eerste, het gebrek aan een corporate culture, ofwel de aanwezigheid van een “tribale cultuur” (A2) (bijvoorbeeld door de overvloed van verschillende afdelingen binnen het ziekenhuis). Slecht verloop van primaire processen (denk aan consulten of operaties) in een ziekenhuis kunnen namelijk zorgen voor inconsistente beeldvormingen bij patiënten, ofwel een slechte reputatie. “De reputatie die we ontwikkelen ontstaat vooral door het gedrag van de medewerkers, meest bijzondere de verpleegkundigen en de patiënten […] tijdens het spreekuur, met het consult tussen patiënt en arts.” (A2).
Ten tweede geven bijna alle respondenten aan dat artsen vaak geneigd zijn patiënten te verwijzen naar artsen of polissen die zij al kennen. Volgens hen zijn verwijzers namelijk uiterst belangrijke stakeholders, wat betreft het correct verwijzen van patiënten. Als hier niet aan
voldaan wordt bevindt de ‘juiste zorg’ zich niet op ‘de juiste plek’, wat nota bene van belang is om de doelmatigheid van de zorg te bevorderen (daarom mogen ziekenhuizen bijvoorbeeld geen eerstelijnszorg bieden). “Want dan zegt de verzekeraar ook van ja hallo, nu is het alleen nog maar fysiotherapie waarvoor die terugkomt! Hoezo bij jullie? Daarmee kan je dus ook een scheef beeld kan veroorzaken.” (C1).
Charisma probleem: De respondenten geven allemaal aan dat ze geen moeite hebben om
emotioneel aantrekkelijk te zijn. Over het algemeen focussen alle ziekenhuizen op humanitaire aspecten binnen de externe communicatie: “Een aantal jaren was een beetje de filosofie van we brengen niet meer de aandoening in beeld, maar gewoon de klantreis gedachte, zoals het weer kunnen fietsen over de dam.” (C1). Richting de media maken twee ziekenhuizen (B2 en C1) gebruik van charismatische woordvoerders: “Niet heel onbelangrijk, of zelfs super belangrijk, we hebben bij elke aandoening of specialisme wel een dokter van wie wij weten dat het de verpersoonlijking is van een moderne bruisende, met twinkelende ogen.” (B3).
Politiek probleem: De academische ziekenhuizen die wilden fuseren hadden te maken
met politieke problemen, namelijk de Autoriteit Consument en Markt (ACM) moet bijvoorbeeld nagaan of er na een fusie nog wel genoeg concurrentie is in de regio. Bij de universitaire ziekenhuizen werd de fusie goedgekeurd door het ACM. Echter, andere organen zoals de Nederlandse Zorg Autoriteit (NZA), maar ook zorgverzekeraars probeerden die fusie tegen te gaan. Zij schetsten daarbij het beeld van een machtig, groot afstandelijk ziekenhuis dat geld (doelmatigheid) voorop patiënten (kwaliteit) stelt. Dit zorgt voor een inconsistent beeld van het ziekenhuis, waarbij reputatiemanagement dat via reframing en storytelling trachtte op te lossen. In die zin heeft het politiek probleem eigenlijk een indirecte link met reputatiemanagement, omdat het zorgt consistentieproblemen die wel een directe link ermee hebben. Ook het categorale ziekenhuis (C1) had op dezelfde manier een link tussen het politiek- en consistentie probleem
C1: “Waar wij ook moeite mee hebben als je het hebt over consistent. Als revalidatiecentrum werk je heel nauw samen met de gemeente Amsterdam bijvoorbeeld het Wmo, de wet voor maatschappelijke aanpassingen thuis. Wij hebben hier een adviesbureau die ook echt onze cliënten helpt met de transfeur naar huis. En die aanpassingen lopen allemaal via de gemeente. Binnen Amsterdam is dat gewoon echt lastig om gewoon aangepaste woningen op tijd te leveren.”
Excellentie probleem: Alle respondenten zijn het erover eens dat zij veel minder
financiële middelen hebben vergeleken het bedrijfsleven. Echter, over het algemeen zorgt dit volgens hen voor zeer overwogen keuzes wat betreft reputatiemanagement. Een kleiner budget
wordt namelijk als ethischer ervaren. Aangezien het over publieksgelden gaat, “betekent ook dat wij ons daar doelbewust van moeten zijn dat we niet geld weggooien.” (B2). Wat betreft een excellente reputatie, de respondent richten hun reputatiemanagement niet op het behalen van kwaliteitssystemen (zoals een accreditatie van JCI, HKZ of NIAZ2) of keurmerken (bijvoorbeeld het roze lintje of seniorvriendelijkheid). Aangezien het hebben van een kwaliteitssysteem verplicht is en het de kwaliteit van het ziekenhuis weergeeft, zijn de respondenten wel bewust dat het behalen daarvan bijdraagt aan de selectieve contractering met zorgverzekeraars. Het sentiment is dat één accreditatie voldoende is.
Wat betreft de keurmerken, alle respondenten geven aan dat er een interne aversie in ontwikkeling is. Keurmerken zorgen namelijk voor veel onnodige kosten, “omdat het vaak gekochte keurmerken zijn, is het steeds minder veelzeggend.” (B2). Het is niet duidelijk of patiënten het hiermee eens zijn, maar respondenten (B2 en B3) geven wel aan dat zij het onethisch vinden om publieksgelden te spenderen aan keurmerken die volgens hen (en alle andere respondenten) hun waarde aan het verliezen zijn
Daarnaast zorgt het behoud van meerdere keurmerken voor een overvloed van administratie. “Men wordt echt helemaal gek van al die checklists. Heel veel dingen waarvan eigenlijk niemand zich meer zich afvraagt van waarom doen we dit nou eigenlijk?” (C1). Vervolgens kan dit ervoor zorgen dat de arts niet genoeg aandacht kan geven aan de patiënt. De respondenten zijn bewust dat te veel administratie de reputatie kan schaden, aangezien “patiënten zich soms miskend blijven voelen in het ziekenhuis en dan zeggen ik stap naar de Telegraaf.” (A2). “En tuurlijk is het niet leuk als jij op het kwaliteits-lijstje […] die AD-lijst, met al die sterren. Echt verschrikkelijk als je daar dan onderaan staat. Dan moet je dus een heleboel uitleggen.” (C2).
Nogmaals, een goed verloop van primaire processen (bijvoorbeeld consulten) is zeer belangrijk bij het vormen van een goede reputatie. Hierom richt reputatiemanagement zich op het terugdringen van keurmerken, via samenwerkingsverbanden met andere ziekenhuizen, (maar ook via het ontwikkelen van meetinstrumenten die kwaliteitsinformatie inzichtelijk maken en een proactieve houding richting de media, wat zal worden toegelicht in de volgende paragraaf), om zo de (excellente) reputatie te waarborgen.
2 De Kwaliteitswet Zorginstellingen stelt dat ziekenhuizen verplicht zijn om een kwaliteitssysteem te hebben. Er
is dan sprake van een procedure waarbij een derde partij (JCI, NIAZ of HKZ) geschreven garantie geeft dat het ziekenhuis voldoet aan specifieke vereisten.
4.3 Oplossingen en strategieën
Ter herinnering, aangezien de reputatie van een organisatie een mentale en abstracte perceptie ofwel immaterieel is, volgt dat reputatiemanagement gepaard gaat met het beheren van stakeholderspercepties die de organisatorische reputatie vormen (Elsbach, 2003). De strategieën of oplossingen voor de zojuist genoemde problemen zijn dus gericht op het beheren van de percepties van alle stakeholders, namelijk de patiënten, de overheid, de zorgverzekeraars en de media.
Meetinstrumenten: Volgens respondenten C1 en C2 heeft voornamelijk de medisch
specialistische revalidatie sector moeite om haar toegevoegde waarde, ofwel onderscheidend vermogen duidelijk te maken. Respondent C2 (brancheorganisatie) spreekt namens al haar leden die revalidatiezorg bieden. Deze vinden het essentieel om de kwaliteitsinformatie toegankelijk te maken en te presenteren. Dit met behulp van meetinstrumenten, bijvoorbeeld de ‘Revalidatie Impact Scores’. In eerste instantie is dit instrument bedoeld voor informatiedeling tussen revalidatie instellingen, om zo de kwaliteit van de revalidatiezorg te bevorderen. Indien succesvol (op lange termijn) kunnen de resultaten extern gecommuniceerd worden. Ook wordt gebruik gemaakt van bijvoorbeeld ‘Zorgkaart’ (ontwikkeld via de Patiëntenfederatie), die de ervaringen van patiënten inzichtelijk maakt, of de ‘ziekenhuischeck’ (‘revalidatiecheck’ voor revalidatie instellingen) om meer inzicht te geven in de kwaliteit van zorg of bij welk ziekenhuis men het beste terecht kan voor bepaalde behandelingen. Het categoraal ziekenhuis (C1) stelt ook dat meetinstrumenten een beter alternatief kunnen zijn voor keurmerken en het teveel aan administratie en checklists kunnen terugdringen:
C1: “We hebben de afdeling kwaliteit hier en eigenlijk is het nu van vinken naar vonken, zal ik maar zeggen. Dus inderdaad zo min mogelijk vinkjes te zetten, om maar dingetjes te halen, maar echt weer terug naar de kern. Ja en dan is een beetje dat Value Based Healthcare. Het gaat ons niet meer om keurmerk, maar om het aantonen van je kwaliteit.” […] En ik denk dat daar wel de bron ligt van om echt vanuit de inhoud te zeggen van oké, dit is wat wij per doelgroep echt bieden en waar we voor staan. En dat je dat goed weet te vertellen aan de verzekeraars, ook nog met gefundeerde data. Dus dat je zegt van oké, dit zijn de uitkomsten van onze behandeling. En als branche kun je daar met elkaar ook vanuit de communicatie kijken van hoe kunnen we die data nou nog beter [presenteren]?” C2: “Ik denk dat het helpt als je kan zien dat het goed onderzocht wordt. We kunnen de resultaten zien en we weten waar we aan toe zijn. Aan de andere kant denk ik dat het voor je publiciteit en imago beter werkt als je makkelijke, toegankelijke instrumenten kiest.”
Internal branding: Een goed verloop van primaire processen in het ziekenhuis is heel
belangrijk bij het vormen van een goede reputatie. Echter, hangt dit af van het interne gedrag van personeel ofwel de interne cultuur. Hierdoor is reputatiemanagement gericht om interne consistentie te versterken, om zo een extern consistente beeldvorming te bevorderen. Een universitair (A2), algemeen (B2) en categoraal ziekenhuis (C1) geven aan dat zij bewust via unieke kernwaarden en een transparante houding (in het geval van een problemen tijdens primaire processen) een consistente cultuur proberen te bewerkstelligen:
C1: Kernwaarden als ‘professioneel’, ‘klantgericht’, ‘vernieuwend’ hebben we door vertaald naar gedragingen. Maar ‘met plezier’ daar had iedereen wel echt beeld bij van oké, maar hoe uit je dat? In eerste instantie dachten mensen we liggen de hele tijd dubbel, maar dat is het niet. Het is hoe loop je door de gangen en begroet je iedereen en kijk je mensen aan en straal je uit dat je geniet van het vak wat je beoefent?”
B3: “Een medische misser, dat is echt een klassiek reputatierisico voor een ziekenhuis. Er is geen ziekenhuis waar geen fouten worden gemaakt. Maar dan is het de zaak hoe je daarmee om gaat. Stel dat een ontevreden patiënt die iets is overkomen naar de pers stapt, dan kan je vervolgens als ziekenhuis de deur dichtgooien en zeggen ‘wij zeggen niks.’ Dat is niet de goede houding. Het heeft nog een ander effect. Door een [proactieve transparante houding] krijg je ook binnen je organisatie steeds meer vertrouwen dat we transparant mogen zijn. Daardoor zullen dokters die iets meemaken niet bang zijn om dat te melden. Vervolgens is het Raad van Bestuur niet bang om het snel op te lossen, door deels actief aansprakelijkheid te erkennen. Of door gewoon sorry te zeggen, wat sommige ziekenhuizen nog steeds niet uit hun strot krijgen, ‘want als ik dat zeg geef ik schuld toe.’ Dat werkt door op de hele cultuur.”
Storytelling: Heel populair en een belangrijke strategie binnen de ziekenhuizen is het
gebruik van bijvoorbeeld gedrukte magazines, korte video’s en nieuwsplatformen op de website, of gewoon social media, voor het verspreiden van organizational stories. Deze verhalen gaan meestal over patiënten en medewerkers. Over het algemeen zijn de respondenten zeer bewust dat lokale verhalen (met betrekking tot de regio waar het ziekenhuis zich bevindt) graag gelezen worden en kunnen leiden tot engagement tussen het ziekenhuis en de stakeholders, met name de patiënten, maar ook de media. Respondenten A1, B2, B3 en C1 geven aan dat zij bewust legitimiteits- en consistentieproblemen trachten op te lossen via (unieke) verhalen. Inconsistente beeldvormingen zijn namelijk meestal het resultaat van de complexiteit en tegenstrijdige waarden (bijvoorbeeld bevorderen van doelmatigheid en kwaliteit) binnen de zorg.
C1: “Als je bij ons revalideert dan heb je een dwarslaesie, maar dat betekent ook iets voor je naasten, dus ook maatschappelijk werk of een psycholoog en neurologisch herstel. Dus om aan dat verhaal te kunnen koppelen dat je heel interdisciplinair werkt [wat best moeilijk is]. Wat er eigenlijk staat ‘de cliënt op midden’, maar daar zit echt een batterij aan mensen omheen. Wij hebben iets 12 verschillende soorten functies in een behandelteam zitten. Allemaal
onder 1 dak. Alleen dat is best wel heel saai als je dat zo... Je kan het inderdaad nog wel leuk uittekenen. Maar in een verhaalvorm met een soort infographic zou je het nog een beetje kunnen visualiseren.”
A1: “Ooit in onze naïviteit dachten we leuke foto, schuif de gevel van [ziekenhuis a] en de gevel van [ziekenhuis b] in mekaar. Wat is het beeld? Dat is heel groot. Op een gegeven moment hebben we dat beeld veranderd in het laatste half jaar na de fusie. We gaan die gevel niet laten zien, we laten zien wat er achter die gevel gebeurt. Zo maak je van inconsistentie consistentie. Want achter die gevel, hoe groot het gebouw ook is, zit een individuele arts en een individuele verpleegkundige met patiënten te praten […] Het impliceert tegen dat [andere] frame van groot en afstandelijk van het is wel waar, maar we zijn de menselijke maat niet verloren. Het gaat om mensen, mensen, mensen.”
B3: “Hier [brochure over ‘Naar Zorg van Waarde’] zijn er geen grenzen aan het uniciteit oppervlak. Hier kunnen we zo uniek zijn als we willen. Dit verhaal vertellen we en dat leidt niet tot problemen met legitimiteit of solidariteit. Dit zouden we zo ver kunnen doorvoeren als we willen. In de waarden mag je volkomen uniek zijn. Er is dan niemand die dat betwist.”
Door het vertellen van verhalen worden gecompliceerde (maar ook tegenstrijdige) onderwerpen gepersonaliseerd en versimpeld. Er wordt gefocust op humanitaire aspecten, zoals re-integratie van patiënten in de maatschappij (zie charisma probleem), maar er wordt ook getracht om een balans te weergeven in de keuzes die de organisatie maakt omtrent het bevorderen van zowel de doelmatigheid als de kwaliteit van de zorg. Daarnaast proberen ziekenhuizen via verhalen unieke eigenschappen te communiceren, of hun meerwaarde aan te tonen. Dit allemaal versterkt het beeld van een maatschappelijk verantwoord ziekenhuis. Met andere woorden, via het vertellen en verspreiden van verhalen, tracht reputatiemanagement (via differentiatie) een sterke reputatie te ontwikkelen, wat vervolgens bijdraagt aan de legitimiteit van de organisatie.
Proactief en reactief in houding: Door continuïteit in berichtgeving (hetzij via verhalen,
persberichten of eigen mediakanalen) tracht het reputatiemanagement van het algemeen ziekenhuis (B2) en academische ziekenhuis (A1) meer invloed uit te oefenen op percepties van de externe media, bijvoorbeeld journalisten. Hierbij is een proactieve houding dus belangrijk:
B3: “Toen ik hier kwam werken, hadden we de lokale media, de mainstream media en lokale TV nodig, van “kijk we willen graag iets delen.” Nu volgens zij ons! Ons kanaal is veel belangrijker. Wij zetten het erop, zij gaan ons dan bellen. “Oh wij zagen iets op Facebook, mogen wij daar ook iets mee?” We zijn eigenlijk ons eigen nieuwskanaal geworden.”
Negatieve berichten op social media (denk bijvoorbeeld aan een Tweet waarbij een patiënt klaagt over de incompetentie van een arts of een ziekenhuis dat alleen motieven heeft voor het
maken van winst) kunnen zowel de reputatie als de legitimiteit van het ziekenhuis afzwakken. Reputatiemanagement probeert de schade te beperken via “persoonlijk contact” (A1) en “dan leiden we dat altijd door naar patiënten servicebureau.” (B4). Hiervoor is een reactieve houding nodig. Het algemeen ziekenhuis (B2) beantwoordt zelfs direct ieder afzonderlijke bericht op hetzelfde online platform:
B3: “Nou beste Dick, vervelend dat je dat zo ervaart, maar dat en dat is de reden van onze keuzes.” Die mensen zie je dan ook vaak schrikken en zeggen “oh bedankt voor de uitleg, ik wens jullie hier succes mee.” Dan zie je zo een bericht ineens zo kantelen.”
Discussie
Na het analyseren van de data zijn er twee bijzondere conclusies te trekken. De eerste is dat het uniciteitsprobleem zich binnen publieke ziekenhuizen niet voordoet zoals naar de verwachting van Wæraas & Byrkjeflot (2012). De tweede conclusie is dat er geen sprake is van het legitimiteit-reputatie dilemma voor publieke ziekenhuizen.
Volgens het uniciteitsprobleem kan differentiatie zorgen voor rivaliteit tussen ziekenhuizen en dit is nadelig voor de solidariteit tussen hen (Wæraas & Byrkjeflot, 2012). Alhoewel er weldegelijk sprake is van gematigde concurrentie (met name tussen ziekenhuizen die tweedelijnszorg bieden en ZBC’s die een deel daarvan kunnen overnemen), wordt de solidariteit tussen publieke ziekenhuizen in Nederland versterkt door de ketenzorg. De ketenzorg is (bediscussieerbaar) de uiting van een strategische koers, die gelinkt is aan de marktwerking. Het principe van die koers is gebaseerd op het model van Michael Porter, namelijk Value-Based Healthcare (VBHC) (Porter, 2010). De respondenten, ofwel ziekenhuizen hanteren deze term, maar ook de vernederlandste vorm, namelijk ‘waardegedreven zorg’ of ‘zorg van waarde’.
Het principe van VBHC ligt heel dicht op het overheidsdoel van marktwerking, namelijk het bevorderen van de doelmatigheid en kwaliteit van de zorg (Ministerie van VWS, 2016). Zo is VBHC gericht op het maximaliseren van de waarde (ofwel kwaliteit) van de zorg van de patiënt en het reduceren van de zorgkosten (ofwel het bevorderen van de doelmatigheid). Om VBHC echter te kunnen realiseren, moet er een transitie vinden van ziekenhuizen als zorginstituten naar netwerkorganisaties (Porter, 2012; Porter, Pabo & Lee, 2013). In Nederland is die trend al volop in gang, namelijk de ketenzorg.
Het idee is dat via deze ketenzorg er sprake is van functionele differentiatie. Dit is een direct gevolg van de marktwerking, waarbij alle ziekenhuizen, ook de algemene, zich niet meer
kunnen permitteren om alle soorten zorg te bieden, simpelweg vanwege de door overheid opgelegde marktwerkingsmechanismes (bijvoorbeeld door concurrentie moeten alle ziekenhuizen differentiëren ofwel specialiseren, aangezien dat aantrekkelijker is voor zorgverzekeraars dat bijdraagt aan de selectieve contractering met hen). Echter, willen ziekenhuizen zich permitteren om te specialiseren, ofwel wil ieder ziekenhuis uniek zijn, dan hebben zij elkaar harder nodig. Ziekenhuizen moeten namelijk samenwerken, aangezien zij niet meer alle zorg onder een dak kunnen leveren. Simpelweg moeten zij dus patiënten naar elkaar doorverwijzen, wat ook wel werd beschreven als ‘de juiste zorg op de juiste plek’, een uiting van het VBHC principe. Die functionele differentiatie, ofwel de ketenzorg verhoogt het niveau van de solidariteit tussen ziekenhuizen.
Ten tweede werd gesteld het uniciteitsprobleem zou leiden tot een legitimiteit-reputatie dilemma. Aangezien het versterken van de reputatie gepaard gaat met differentiatie, zou dit de legitimiteit van ziekenhuizen verminderen, omdat zij dan geen gelijkenis meer tonen door elkaar te imiteren (Suchman, 1995; Pollach 2015). Echter, legitimiteit is geconceptualiseerd als een algemene perceptie of veronderstelling dat de acties van een entiteit wenselijk, gepast of passend zijn binnen een of ander sociaal geconstrueerd systeem van normen, waarden, overtuigingen en definities (Suchman, 1995, p.574). Dat wil zeggen dat de legitimiteit kan verschillen per context. In Nederland wordt verwacht dat alle publieke ziekenhuizen differentiëren. Denk aan de zorgniveaus, laagcomplexe eerstelijnszorg hoort bijvoorbeeld bij de huisarts of fysiotherapeut (meestal ZBC’s), tweedelijnszorg hoort voornamelijk in categorale en algemene ziekenhuizen en derdelijnszorg behoort tot de academische ziekenhuizen (Nictiz, z.d). Hierom is legitimiteit van ziekenhuizen niet gebonden aan imitatie, sterker nog deze is juist gebonden aan differentiatie, ofwel de uniciteit van het ziekenhuis.
Wat wel een substantiële uitdaging is voor ziekenhuizen is het behouden van consistentie in termen van hun zelfpresentaties. Grootste oorzaak van inconsistentie heeft te maken met de complexiteit van de zorg en haar verantwoordelijkheden, waarvoor een inconsistente set van waarden nodig is (Christensen et al., 2007; Goodsell, 1989; Rainey, 1991). Wat betreft de Nederlandse context, inconsistente beelden van ziekenhuizen (hetzij van patiënten, zorgverzekeraars, de overheid of media) worden voornamelijk veroorzaakt door de complexiteit van de zorg, met name de tegenstrijdigheid in de waarden: het bevorderen van zowel de doelmatigheid als de kwaliteit van de zorg. Aangezien het Nederlandse zorglandschap te maken heeft met de strategische koers van VBHC – die als het ware de belichaming is van de twee tegenstrijdige waarden – worden inconsistente beeldvormingen vaak gebonden aan acties van ziekenhuizen die gericht zijn op deze koers. Denk bijvoorbeeld aan het sluiten van
de geriatrieafdeling van een ziekenhuis, omdat deze niet rendabel is (doelmatigheid motief) en er bedden nodig zijn voor andere behoeftige patiënten (kwaliteit motief). De geriatriezorg wordt bijvoorbeeld opgevangen door een verpleeghuis, maar helaas is deze 15 kilometer verder verwijderd van de familie van de oudere patiënten. Respondenten geven aan dat het onbegrip van stakeholders bij bepaalde acties van ziekenhuizen die gebaseerd zijn op het VBHC principe, kunnen leiden tot accusaties van een ziekenhuis dat doelmatigheid voorop de kwaliteit stelt. Het inconsistente beeld is dus eigenlijk – bediscussieerbaar onterecht – gebonden aan een disbalans tussen doelmatigheid en kwaliteit van het ziekenhuis. Als volgt worden inconsistente beeldvormingen weer gebonden aan legitimiteitsproblemen die ziekenhuizen dan ondervinden en dit kan een bedreiging zijn voor hun financiële continuïteit (bijvoorbeeld minder begrotingen vanuit de overheid).
Om dit probleem op te lossen richt reputatiemanagement zich dus op informeren of verantwoording afleggen aan stakeholders, met name patiënten, overheid, zorgverzekeraars en de media, om aan te tonen dat VBHC ‘correct’ wordt uitgevoerd, ofwel dat er een balans is tussen doelmatigheid en kwaliteit in de gedragingen van de organisatie. Dit is in lijn met de bevindingen van Blomgren, Hedmo en Waks (2016), waarbij het reputatiemanagement van ziekenhuizen compenserende strategieën toepast, door ongewenste associaties met betrekking tot doelmatigheid (ofwel the market/corporation institution) te vermijden binnen de externe communicatie, door te focussen op de kwaliteit (ofwel humanism/holism of the profession
institution).
Het bijzondere hieraan is dat ziekenhuizen in Nederland dit realiseren door te focussen
op differentiatie, ofwel uniciteit van de organisatie. Simpelweg via het kenbaar maken van hun meerwaarde, ofwel het aantonen van hun kwaliteit. Denk aan de besproken communicatiestrategieën om dit te bewerkstelligen. Met name storytelling, waarbij personalisatie bijdraagt aan het versimpelen van de complexe structuur van de zorg, en charismatische humanitaire kernwaarden in het verhaal bijdragen aan het beeld van een maatschappelijk verantwoord ziekenhuis. Daarnaast, het gebruik van unieke meetinstrumenten draagt bij aan het inzichtelijk maken van de aangeboden kwaliteit en de toegevoegde waarde van de organisatie.
In die zin kan een goede reputatie, via differentiatie – de basis voor een concurrentievoordeel wat een bedrijf kan behalen als het beschikt over een bundel waardevolle, zeldzame, onimiteerbare en niet-substitueerbare middelen, zoals processen, apparatuur, kennis, capaciteiten, attributen en unieke bedrijfsculturen (Pollach, 2015) – inderdaad een oplossing zijn voor het consistentieprobleem dat ziekenhuizen voornamelijk ondervinden. Via een sterke
reputatie tracht reputatiemanagement inconsistente beeldvormingen en daaraan gerelateerde legitimiteitsproblemen terug te dringen. Het versterken van de legitimiteit is simpelweg het verduidelijken van de maatschappelijke rol (ofwel het representeren van een balans tussen doelmatigheid en kwaliteit) van het ziekenhuis, om zo de betrouwbaarheid tussen haar en de stakeholders te herstellen en te bevorderen. Nota bene draagt dit bij aan de financiële continuïteit. In die zin spreken we van een legitimiteit-reputatie verzoening binnen het reputatiemanagement van publieke ziekenhuizen in Nederland.
Aangezien dit onderzoek louter communicatiemanagers uit publieke ziekenhuizen heeft geïnterviewd, mist het een belangrijk deel van de opinies vanuit de private hoek over reputatiemanagement. Wel hebben de communicatiemanagers hun ervaring of relatie, met ZBC’s, belicht. Wel kan worden gesteld dat het concurrentieniveau inderdaad hoger ligt tussen de eerste- en tweedelijnszorgaanbieders, omdat ZBC’s een deel van de tweedelijnszorg kunnen overnemen van ziekenhuizen. Wordt er ‘onterecht’ tweedelijnszorg neergelegd bij de eerstelijnshulpverleners, omdat het daar toch ontoereikend blijkt, dan beïnvloedt dit het reputatiemanagement van de algemene en categorale ziekenhuizen. Reputatiemanagement is dan gericht op het corrigeren van zulke fouten. Het categorale ziekenhuis wil bijvoorbeeld verwijzers of de overheid informeren over uniciteit van medisch specialistische revalidatie. Dit versterkt zowel de reputatie als de legitimiteit van de organisatie. Ook blijkt dat academische ziekenhuizen inderdaad een concurrentievoordeel hebben, mits zij geen geografische nabijheid delen met een ander topklinisch ziekenhuis die tertiaire zorg biedt. Zo is hun reputatiemanagement niet gericht op de vergelijking met ‘lagere’ zorgaanbieders, aangezien zij al zeer gedifferentieerd zijn vergeleken hen. Hun reputatiemanagement focust meer op legitimiteit ondersteunde aspecten (humanisme en kwaliteit), omdat zij ook te maken hebben met het consistentieprobleem, bijvoorbeeld door de fusie (doelmatigheid).
Na dit onderzoek kan niet worden gesteld dat er sprake is van een legitimiteit-reputatieverzoening voor alle andere publieke sector organisaties die moeten differentiëren. Denk bijvoorbeeld aan het hoger onderwijs, waarbij het doel van differentiëren, het vormgeven is van onderwijs dat alle studenten uitdaagt en laat leren (Ministerie van OCW, 2015). Wel kan gesteld worden dat de kijk op reputatie inderdaad wordt beïnvloed door hetgeen legitiem (King en Whetten, 2008), wat ook blijkt uit dit onderzoek. Dit kan namelijk de relatie tussen legitimiteit en reputatie veranderen. Toekomstig onderzoek dat gericht is op het verband tussen legitimiteit, reputatie en publieke organisaties, zou zich vooraf kunnen richten of er sprake is van samenwerkingsverbanden. Aangezien publieke organisaties gelijkheid in de aangeboden maatschappelijke diensten (zoals onderwijs of zorg) moeten waarborgen, maar tegelijkertijd
