Pagina 1 van 2 Zorginstituut Nederland Zorg I Oncologie Willem Dudokhof 1 1112 ZA Diemen Postbus 320 1110 AH Diemen www.zorginstituutnederland.nl info@zinl.nl T +31 (0)20 797 85 55 Onze referentie 2019053395 2019053395
> Retouradres Postbus 320, 1110 AH Diemen
Aan de minister voor Medische Zorg en Sport Postbus 20350
2500 EJ Den Haag
Datum 20 november 2019
Betreft Monitor Weesgeneesmiddelen in de praktijk 2019
Geachte heer Bruins,
Hierbij zenden wij u de vastgestelde Monitor Weesgeneesmiddelen in de praktijk 2019 toe. Dit is de derde monitor van de jaarlijks terugkerende reeks. De monitor is aangekondigd in het rapport pakketbeheer weesgeneesmiddelen in 2015. Het doel van de monitor is om op basis van interviews en declaratiedata inzicht te geven in de inzet van niet-oncologische weesgeneesmiddelen in de Nederlandse zorgpraktijk. De monitor biedt enerzijds een inhoudelijk inzicht in de
zorgverlening en anderzijds een inzicht in de kosten.
In deze monitor besteden we onder andere aandacht aan de praktijk rondom de toepassing van de weesgeneesmiddelen voor de ziekte van Gaucher. De
centralisatie van zorg in één expertisecentrum maakt het makkelijk om start- en stopcriteria toe te passen voor de indicatie Gaucher. Het belangrijkste probleem rondom de weesgeneesmiddelen voor Gaucher is de hoge prijs (macro en per patiënt per jaar). Het middel imiglucerase is al sinds 1997 op de markt en is nauwelijks gezakt in prijs, ook niet nadat de weesstatus is verlopen of er een vergelijkbaar middel op de markt is genomen. Zorgverzekeraars, het
expertisecentrum en uw ministerie zijn mede om die reden in gesprek om de Gaucher-middelen over te hevelen van het GVS naar de medisch-specialistische zorg per 2021. Er zijn plannen voor het uitschrijven van een tender voor twee middelen die vergelijkbaar zijn. Deze aanpak ondersteunen wij.
Daarnaast worden in deze monitor de eerste resultaten besproken van het onderzoek naar de toegankelijkheid van weesgeneesmiddelen. Een voorlopige conclusie over de toegankelijkheid van niet-oncologische weesgeneesmiddelen geregistreerd in de periode 2012-2017, is dat de doorlooptijden van de
geanalyseerde middelen sterk uiteenlopen. Redenen hiervoor zijn nog niet geheel duidelijk, de vervolgfase van het onderzoek moet hier meer duidelijkheid over geven.
Daarnaast laat de monitor zien dat er wederom een stijging heeft plaatsgevonden van het totaal vergoede bedrag. Tussen 2013 en 2017 heeft er een stijging plaatsgevonden van €195 naar €272 miljoen. Dit is een stijging van 39% over vijf jaar met een gemiddelde stijging van 9% jaarlijks. Over deze periode steeg ook het aantal patiënten in vergelijkbare mate, namelijk 38%. De verwachting is dat
Pagina 2 van 2 Datum
20 november 2019 Onze referentie 2019053395
onderstrepen het belang van gepast gebruik van de niet-oncologische weesgeneesmiddelen en de monitoring hiervan.
We vertrouwen erop u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd. Hoogachtend,
Sjaak Wijma
in de praktijk 2019
12 NOVEMBER 2019 | DEFINITIEFZorginstituut Nederland en het evaluatieprogramma
De missie van Zorginstituut Nederland is: van goede zorg verzekerd, niet meer dan nodig en niet minder dan noodzakelijk.
Om de effecten van de producten van het Zorginstituut op de praktijk van de zorg in kaart te brengen, heeft het Zorginstituut een evaluatieprogramma ontwikkeld. Het beginpunt van een evaluatie of monitor is het beoogde effect van een (of meer) eerder door het Zorginstituut uitgebrachte product (standpunt, handreiking, advies, etc.).
Met een evaluatie of monitor wil het Zorginstituut vooral inzicht krijgen in het effect van een product op de praktijk van de zorg. Het versterken van de doorwerking van een product speelt daarnaast ook een belangrijke rol.
Meer informatie over de activiteiten van het Zorginstituut en het evaluatieprogramma vindt u op www.zorginstituutnederland.nl.
Inhoud
Samenvatting
5
1 Inleiding
7
2 Weesgeneesmiddelen bij de ziekte van Gaucher: toepassing in de praktijk
11
2.1 Inleiding 11
2.2 Omschrijving ziektebeeld 11
2.3 Geneesmiddelen bij Gaucher: toepassing in de praktijk 13
2.4 Het perspectief van een patiënt met de ziekte van Gaucher 14
2.5 Europese en internationale samenwerking 16
2.6 Vergoeding internationaal 16
2.7 Toekomstige geneesmiddelen 16
2.8 Conclusie 17
3. Weesgeneesmiddelen-arrangementen
18
3.1 Inleiding 18
3.2 Formele weesgeneesmiddelen-arrangementen (centraal afgesloten) 18
3.3 Decentrale weesgeneesmiddelen-arrangementen (afgesloten door partijen) 21
3.4 Conclusie 22
4 Toegankelijkheid van weesgeneesmiddelen in Nederland
23
4.1 Inleiding 23
4.2 Selectie van middelen 23
4.3 Bevindingen 23
4.4 Conclusie tussenrapportage 24
4.5 Vervolgonderzoek 24
5 Weesgeneesmiddelen in het basispakket
25
5.1 Inleiding 25
5.2 Ontwikkelingen in kosten en aantallen patiënten 25
5.3 Oncologische weesgeneesmiddelen 27
5.4 Prijsarrangementen VWS 27
5.5 Recente beoordelingen van niet-oncologische weesgeneesmiddelen
door het Zorginstituut 28
5.6 Conclusie 29
6 Beleidsontwikkelingen rondom weesgeneesmiddelen
30
6.1 Weesgeneesmiddelen en de Horizonscan 30
6.2 Regie op registers 31
6.3 Rondetafel Weesgeneesmiddelen 32
6.4 Voorwaardelijke toelating weesgeneesmiddelen 32
7 ACP-advies
34
Bijlagen
38
Bijlage 1 Protocol Gaucher 38
Bijlage 2 Resultaten jaarlijks verslag aHus 62
Bijlage 3 Resultaten verslag IPF 65
Bijlage 4 Protocol Sebelipase alfa 70
Bijlage 5 Protocol Velmanase alfa 77
Bijlage 6 Onderzoek toegankelijkheid weesgeneesmiddelen – fase 1 83
Bijlage 7 Kosten en volume niet-oncologische weesgeneesmiddelen 99
Bijlage 8 Kosten en volume oncologische weesgeneesmiddelen 103
Bijlage 9 Overzicht Weesgeneesmiddelen Horizonscan 106
109 Bijlage 10 Samenvatting reacties partijen incl. reacties Zorginstituut
Samenvatting
Zorginstituut Nederland werkt aan het op peil houden van de kwaliteit, toegankelijkheid en betaal- baarheid van de gezondheidszorg. In deze derde ‘Monitor weesgeneesmiddelen in de praktijk’ zijn deze pijlers ook nadrukkelijk terug te vinden. Het doel van de monitor is inzicht te geven in de inzet van weesgeneesmiddelen in de dagelijkse Nederlandse praktijk. Dit doet het Zorginstituut door te monitoren hoe weesgeneesmiddelen na toelating tot het basispakket worden toegepast. Daarbij richten we ons op het volgende:
• In beeld brengen van de kosten en volumes van de inzet van weesgeneesmiddelen.
• Inzoomen op de toepassing van één of meerdere weesgeneesmiddelen; dit jaar staan de middelen voor de ziekte van Gaucher centraal.
• Monitoren van de lopende centrale en decentrale weesgeneesmiddelen-arrangementen.
• In kaart brengen van de stand van zaken voor wat betreft de toegankelijkheid van weesgeneesmiddelen.
• Volgen van de belangrijkste beleidsontwikkelingen op het terrein van deze geneesmiddelen.
Belangrijkste bevindingen
• Tussen 2013 en 2017 heeft een stijging van de uitgaven aan weesgeneesmiddelen plaatsgevonden van €195 naar €272 miljoen per jaar. Dit is een stijging van 39% over 5 jaar met een gemiddelde stijging van 9% jaarlijks. Over deze vijf jaar steeg ook het aantal patiënten dat met deze middelen behandeld wordt, van 5000 naar 6900. De stijging in het aantal patiënten is met 38% vergelijkbaar met de stijging van de kosten.
• De verwachting is dat de kosten de komende jaren zullen blijven stijgen aangezien de Horizonscan de komende jaren 57 nieuwe niet-oncologische weesgeneesmiddelen of indicatie-uitbreidingen van bestaande weesgeneesmiddelen verwacht.
• De ziekte van Gaucher is een zeldzame, erfelijke stofwisselingsziekte die onbehandeld een ernstige verloop kent. Door de komst van weesgeneesmiddelen is er voor de patiënten de afgelopen 25 jaar veel veranderd en kunnen patiënten een (vrijwel) normaal leven leiden. Er zijn op het moment vier geneesmiddelen op de markt voor deze ziekte. Door het toepassen van strikte startcriteria en door de toepassing van een lagere dosering is door het expertisecentrum miljoenen op jaarbasis bespaard.
• Het belangrijkste probleem rondom de weesgeneesmiddelen voor Gaucher is de hoge prijs. Het middel imiglucerase is al sinds 1997 op de markt en is nauwelijks gezakt in prijs, ook niet nadat de weesstatus is verlopen of er een vergelijkbaar middel op de markt is genomen. Zorgverzekeraars, het expertisecentrum en het ministerie van VWS zijn mede om die reden in gesprek om de Gaucher-middelen over te hevelen van het GVS naar de medisch-specialistische zorg per 2021. Er zijn plannen voor het uitschrijven van een tender (een procedure met een aanbesteding) voor twee middelen die vergelijkbaar zijn. Deze aanpak ondersteunen wij.
• Er zijn aanwijzingen dat een subgroep van Gaucherpatiënten wellicht met een nog lagere dosering effectief behandeld kan worden of zelfs tijdelijk kunnen stoppen met enzymtherapie totdat biomarkers laten zien dat stapeling weer is toegenomen. We adviseren de minister van Medische Zorg om
onderzoeksbudget beschikbaar te stellen om dit nader te onderzoeken. Dit type onderzoek sluit ook aan op één van de actielijnen vanuit IPAM (het integraal pakket aan maatregelen ter borging van de betaalbaarheid en toegankelijkheid van dure geneesmiddelen), welke specifiek gaat over de financiering van onderzoek naar gepast gebruik.
• Op basis van de tussenrapportages van het weesgeneesmiddelen-arrangement voor nierziekte aHUS en longziekte IPF komt wederom naar voren dat mede door gebrek aan middelen de uitvoering van een weesgeneesmiddelen-arrangement niet optimaal is. Structurele financiering van registers blijft een probleem, waardoor het inzicht in langetermijneffecten van dure geneesmiddelen voor de patiënt en gepast gebruik in het geding kunnen komen.
• Het is onvoldoende duidelijk hoe we de toegankelijkheid van niet-oncologische weesgeneesmiddelen voor de Nederlandse patiënt moeten kwalificeren. Is deze optimaal of staat de toegankelijkheid onder druk? Het Zorginstituut heeft daarom opdracht gegeven voor de uitvoering van een onderzoek. Een aandachtspunt uit de eerste fase van het onderzoek is dat de doorlooptijden van de geanalyseerde
middelen sterk uiteenlopen. Er zijn veel mogelijke verklaringen voor een langere doorlooptijd. De vervolgfase van het onderzoek moet hier meer duidelijkheid over geven. We zullen dan ook mogelijke oplossingen laten verkennen om de toegang tot niet-oncologische weesgeneesmiddelen, daar waar mogelijk, te versnellen.
Acties naar aanleiding van Monitor 2018
Naar aanleiding van de vorige monitor hebben we een Rondetafel Weesgeneemiddelen opgestart
waarin we met betrokken stakeholders het weesgeneesmiddelenbeleid in Nederland bespreken en kijken op welke punten verbeteringen te behalen zijn. Deelnemers aan deze Rondetafel zijn voorschrijvers, patiëntenorganisatie, zorgverzekeraars, het ministerie van VWS en het Zorginstituut. Ook partijen zijn sinds de vorige monitor gestart met een aantal activiteiten. Voor drie weesgeneesmiddelen zijn er door partijen decentrale weesgeneesmiddelen-arrangementen afgesloten en voor één weesgeneesmiddel hebben zorgverzekeraars gezamenlijk de prijs onderhandeld. Het Zorginstituut juicht toe dat veld- partijen de afgelopen jaren hard gewerkt hebben om dergelijke dure weesgeneesmiddelen op verantwoorde wijze in te laten stromen in de basisverzekering. Wij hopen dat deze ontwikkeling zich in de komende jaren voort zal zetten.
Monitor weesgeneesmiddelen 2020 en verder
In de monitor 2020 zal het vervolg van het onderzoek naar de toegankelijkheid aandacht krijgen. Een andere belangrijke vervolgactie is dat wij nader ingaan op de lopende weesgeneesmiddelen-arrange-menten en de komende periode willen gebruiken om samen met partijen weesgeneesmiddelen- arrangementen op te stellen voor bestaande middelen die een hoog risico vormen voor de basis- verzekering, waaronder de weesgeneesmiddelen voor MPS, Gaucher, Pompe en Fabry. Waarbij we extra aandacht zullen besteden aan de effectiviteit op de lange termijn van een aantal middelen. Ook gaan we de prijsontwikkeling in kaart brengen voor de weesgeneesmiddelen waarvoor de periode van markt- exclusiviteit is verlopen.
1.
Inleiding
Weesgeneesmiddelen zijn geneesmiddelen voor de behandeling van zeldzame tot zeer zeldzame aan-doeningen. Deze aandoeningen hebben vaak een progressief karakter en kunnen sterk invaliderend of zelfs levensbedreigend zijn. Een weesgeneesmiddel kan zorgen voor een betere kwaliteit van leven of zelfs voor een verschil tussen leven en dood. De ontwikkeling van weesgeneesmiddelen is hiermee van essentieel belang voor mensen, die lijden aan zeldzame ziekten.
Tegelijkertijd is er in veel gevallen onzekerheid over de omvang van het effect van het middel op de ziekte en of het effect op de lange termijn stand houdt. Naast deze onzekerheden is er vaak sprake van hoge kosten per patiënt per jaar. Dit heeft tot gevolg dat er in de meeste gevallen sprake is van een behandeling met een ongunstige of zeer ongunstige kosteneffectiviteit. Door deze ongunstige kosteneffectiviteit, kunnen de kosten van deze geneesmiddelen leiden tot verdringing van andere zorg. Om deze redenen, heeft het Zorginstituut besloten jaarlijks een Monitor Weesgeneesmiddelen uit te brengen.
Doel van de Monitor Weesgeneesmiddelen
Het doel van de monitor is inzicht te geven in de inzet van weesgeneesmiddelen in de Nederlandse zorgpraktijk. Het rapport Pakketbeheer Weesgeneesmiddelen uit 2015 kondigde deze monitor aan. In dit rapport introduceert het Zorginstituut het weesgeneesmiddelen-arrangement (ook wel: arrangement). Kort gezegd maakt het Zorginstituut bij een arrangement afspraken met de beroepsgroep over:
• de (door)ontwikkeling van start- en stopcriteria;
• het vastleggen van patiëntgegevens in een register, bij voorkeur Europees en onafhankelijk gefinancierd;
• het instellen van een indicatiecommissie die regelmatig bij elkaar komt.
Het Zorginstituut betrekt ook patiëntorganisaties, Zorgverzekeraars Nederland (ZN), de Nederlandse Federatie van Universitaire Medische Centra (NFU) en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) bij het maken van de afspraken.
Het doel van deze afspraken is de inzet van een weesgeneesmiddel te optimaliseren en daarmee bij te dragen aan de (kosten)effectiviteit. De beroepsgroep heeft de verantwoordelijkheid voor het in de praktijk brengen en vervullen van de gemaakte afspraken.
In de Monitor Weesgeneesmiddelen volgt het Zorginstituut:
• de manier waarop partijen de afspraken uit de arrangementen in de praktijk brengen;
• welke weesgeneesmiddelen op de markt zijn gekomen en of deze middelen voor vergoeding
• in aanmerking komen, en zo ja via welke route;
• ontwikkelingen in kosten en volume;
• Europese en internationale samenwerking van partijen;
• andere relevante vragen/ontwikkelingen zoals, welke nieuwe weesgeneesmiddelen kunnen we in de toekomst verwachten?
Dit is de derde editie van de monitor. De belangrijkste conclusies van de tweede editie waren:
• Moeilijkheden rondom samenwerking en financiering vormen obstakels bij de uitvoering van gemaakte afspraken. Vanuit de praktijk is er een roep om een meer verplichtend karakter van de afspraken en de financiering van registers.
• Tussen 2012 en 2016 heeft een stijging van het totaal vergoede bedrag voor niet-oncologische weesgeneesmiddelen plaatsgevonden van €178 miljoen naar €258 miljoen euro. Dit is een stijging van 45% over vijf jaar met een gemiddelde stijging van 10% jaarlijks.
• Over deze vijf jaar steeg het aantal met niet-oncologische weesgeneesmiddelen behandelde verzekerden eveneens, namelijk met 33%.
Daarnaast heeft de Raad van Bestuur in de vorige monitor aangegeven zich nog nader te willen beraden over één van de adviezen van de ACP. De ACP adviseerde het Zorginstituut om de weesgeneesmiddelen voor MPS I, II en VI te gaan herbeoordelen. De Raad van Bestuur heeft besloten dat deze stap nog niet
aan de orde is, maar dat veldpartijen eerst aan zet zijn. De Raad van Bestuur wil de relevante partijen de gelegenheid gegeven om:
• een weesgeneesmiddelen-arrangement op te stellen waarbij nadrukkelijk gekeken wordt naar toetsbare en onderscheidende start- en stopcriteria (conform de huidige stand van de wetenschap en praktijk);
• een goede prijs te onderhandelen.
Het Zorginstituut zal partijen ondersteunen bij de uitvoering van dit verzoek. Mocht één van beide weesgeneesmiddelen-arrangement en/of onderhandeling) niet tot het gewenste resultaat leiden, behoudt het Zorginstituut zich voor om tot herbeoordeling over te gaan. In de Monitor Weesgenees- middelen 2020 zullen we hierover rapporteren.
Onderwerpen Monitor Weesgeneesmiddelen 2019
Kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid zijn de pijlers van het Nederlandse gezondheidszorg- systeem. Zorginstituut Nederland heeft een belangrijke positie in dit systeem: wij zorgen ervoor dat die pijlers een sterk fundament vormen. In de Monitor Weesgeneesmiddelen staan deze drie pijlers centraal. De eerste twee zijn de afgelopen jaren uitgebreid aan bod gekomen en zullen dit jaar ook terugkeren. Zo worden voor geselecteerde middelen door middel van interviews inzicht verkregen, in wat het gebruik van deze middelen voor de patiënt in het dagelijkse leven betekent (kwaliteit). Daarnaast brengen we jaarlijks de ontwikkelingen in kosten en aantallen patiënten van de weesgeneesmiddelen in beeld (betaalbaarheid). In de monitor van 2018 hebben we aangekondigd in de huidige monitor ook aandacht te gaan besteden aan de toegankelijkheid van weesgeneesmiddelen (toegankelijkheid).
Kwaliteit
Verdieping van een weesgeneesmiddel in de praktijk
De monitor 2019 richt zich op de betekenis in het dagelijkse leven van de patiënt van de volgende geneesmiddelen:
Er zijn meerdere redenen dat we in deze monitor aandacht besteden aan de middelen voor de ziekte van Gaucher. Een belangrijke reden is, dat de kosten per patiënt per jaar hoog zijn. Daarnaast is het middel imiglucerase al sinds 1997 tot de markt toegelaten. Ondanks dat de periode van marktexclusiviteit al lang is verlopen, is de vraagprijs van dit middel in de loop van de tijd niet tot nauwelijks gedaald. De prijs van de middelen, die na imiglucerase op de markt zijn gekomen, zijn daarnaast in prijs vergelijkbaar. Kortom, de concurrentie van deze nieuwe middelen heeft niet tot een aanzienlijke prijsdaling geleid.
Monitoren van lopende arrangementen
Ook besteden we aandacht aan de lopende arrangementen voor eculizumab (aHUS), pirfenidon/ninte-danib (IPF), de nog te starten arrangementen voor eculizumab (PNH) en nusinersen (SMA) en de door partijen opgestelde decentrale arrangementen (en/of gezamenlijke prijsafspraak) voor:
Weesgeneesmiddel stofnaam / merknaam ® Indicatie
1. imiglucerase (Cerezyme®) Gaucher
2. eliglustat (Cerdelga®) Gaucher
3. velaglucerase alfa (Vpriv®) Gaucher
4. miglustat (Zavesca®) Gaucher
Weesgeneesmiddel stofnaam / merknaam ® Indicatie
1. sebelipase alfa (Kanuma® Langdurige enzymvanvangende therapie (ERT) bij patiënten
van alle leeft ijden met lysomale zure lipase (LAL)-defi ciëntie
2. cerliponase alfa (Brineura®) Neuronale ceroïdlipofuscinose type 2 (CLN2), ook bekend
als tripeptidylpeptidase 1 (TPP1-) defi ciëntie
3. velmanase alfa (Lamzede®) alpha-Mannosidosis
4. patisiran (Onpatt ro®) Erfelijke transthyretine-gemedieerde amyloïdose
(hATTR-amyloïdose) bij volwassenen met polyneuropathie in stadium 1 of stadium 2
Betaalbaarheid
In de Monitor 2019 gaan we in op de ontwikkeling voor wat betreft kosten en aantallen patiënten vanaf 2013 tot en met 2017, teneinde zowel de trend voor wat betreft de betaalbaarheid inzichtelijk te maken alsook wat dieper in te gaan op de stand van zaken in 2017. Daarnaast zullen de recente beoordelingen van weesgeneesmiddelen onder elkaar worden gezet, net als de afgesloten prijsarrangementen.
Toegankelijkheid
Jaarlijks neemt het aantal dure (wees)geneesmiddelen toe. Daarnaast is er een hoofdlijnenakkoord gesloten waarin is opgenomen dat de groei van de uitgaven aan medisch-specialistische zorg wordt afgeremd naar uiteindelijk 0% in 2022. De combinatie van het hoofdlijnenakkoord en de toename van dure (wees)geneesmiddelen leidt tot zorgen over de toegankelijkheid bij patiënten en de industrie. Ook vanuit het ministerie van VWS leeft de vraag, hoe het zit met de toegang tot deze middelen. Het Zorg- instituut wil dan ook door middel van een onderzoek naar de toegankelijkheid in kaart brengen of er in Nederland een probleem is met de toegang tot weesgeneesmiddelen. En indien dat het geval is, hoe groot dat probleem is en waardoor dit wordt veroorzaakt. Hierbij zal onder andere rekening worden gehouden met of er Nederlandse patiënten zijn en of het effectieve geneesmiddelen betreft. Ruime toe-gang tot dure weesgeneesmiddelen kent immers een keerzijde. Nu in het hoofdlijnenakkoord is afgesproken dat de kosten slechts zeer beperkt mogen stijgen, is het bij ruime toegang tot dure wees-geneesmiddelen de vraag of toegankelijkheid elders in de zorg hier niet onder lijdt. In deze editie van de monitor wordt in gegaan op de eerste onderzoeksresultaten over de vraag: in hoeverre bereiken bepaalde weesgeneesmiddelen de Nederlandse patiënt wel of niet?
Ook bevat deze editie van de monitor inhoudelijke informatie over de belangrijkste ontwikkelingen op het gebied van weesgeneesmiddelen in het kader van beleid m.b.t. de voorwaardelijke toelating, Horizonscan, registers en de Rondetafel Weesgeneesmiddelen.
Hoe heeft het Zorginstituut de Monitor 2019 samengesteld?
Het Zorginstituut stelt de monitor samen op basis van interviews en declaratiedata.
Voor de Monitor 2019 hebben we interviews gehouden met, dan wel vragenlijsten uitgezet onder volgende partijen:
• Amsterdam Lysosome Center (‘Sphinx’) van het Amsterdam UMC
• Expertisecentrum Zeldzame Nierziekten van het Radboudumc
• Medicine Evaluation Committee (MEDEV)
• Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT)
• ZN Commissie Beoordeling Add-on Geneesmiddelen (cieBAG)
• Volwassenen, Kinderen en Stofwisselingsziekten
Voor het in kaart brengen van de ontwikkelingen in kosten en volume hebben we gebruik gemaakt van GIP (laatst bijgewerkt in juli 2018), t.b.v. extramurale declaraties en declaratiedata van zorgverzekeraars t.b.v. intramurale declaraties (verkregen via Vektis). Declaraties voor het jaar 2017 zijn mogelijk niet compleet.
De declaratiedata bieden ons geen volledig beeld. De minister heeft namelijk voor een aantal weesge-neesmiddelen prijsafspraken gemaakt met de fabrikant. Deze prijzen zijn voor de individuele middelen niet openbaar. Wel maakt VWS jaarlijks het totaalresultaat van deze onderhandelingen voor genees-middelen openbaar. De werkelijke kosten van deze genees-middelen liggen in de praktijk lager dan aangegeven in deze monitor, we weten alleen niet hoeveel lager. Paragraaf 5.4 bevat daarom een overzicht van deze afspraken. In het totaaloverzicht in de bijlagen zijn de middelen voor de periode waarvoor een prijs- afspraak gold gemarkeerd. Net als voor de andere middelen geven we voor de onderhandelde middelen de bedragen uit de databronnen weer. Aangezien de resultaten van de prijsafspraken niet openbaar zijn, kunnen we de daadwerkelijke kostenontwikkeling van deze middelen niet weergeven.
Oncologische weesgeneesmiddelen vormen geen onderdeel van de monitor
Oncologische weesgeneesmiddelen vallen buiten de scope van deze monitor. Deze geneesmiddelen kennen een andere dynamiek dan de overige weesgeneesmiddelen. Om een beeld te geven over de
verhouding van de oncologische weesgeneesmiddelen tot de niet oncologische besteden we in deze monitor kort aandacht aan vergoedingen en patiëntaantallen bij oncologische weesgeneesmiddelen.
Monitor 2020 en verder: agendering van onderwerpen
Voor de Monitor 2020 selecteren we in ieder geval de definitieve onderzoeksresultaten van het onder-zoek naar de toegankelijkheid van weesgeneesmiddelen voor de Nederlandse patiënt. Hierbij zal uit- gebreid worden gekeken naar de belemmeringen in het kader van de toegang en mogelijke aanbevelingen. Ook zullen we aandacht besteden aan het onderzoek, dat nu loopt vanuit de Europese Commissie: het is een onderzoek naar het functioneren van de EU-regeling voor weesgeneesmiddelen, omdat er
substantiële verschillen zijn geconstateerd tussen landen. Daarnaast zullen we nader ingaan op de lopende weesgeneesmiddelen-arrangementen en samen met partijen komen tot weesgeneesmiddelen-
arrangementen voor bestaande middelen, die een hoog risico vormen voor de basisverzekering. Het doel is, dat in toekomstige monitors steeds meer inhoudelijke rapportages, waarin de langetermijneffecten terugkomen, deel gaan uitmaken van de monitor, zowel van de centrale als decentrale weesgenees- middelen-arrangementen. Tenslotte zal worden stilgestaan bij de verdere ontwikkelingen op het gebied van weesgeneesmiddelen, zowel beleidsmatig als cijfermatig. Hierbij zal onder andere worden ingegaan op de prijsontwikkeling van weesgeneesmiddelen waarbij de periode van marktexclusiviteit is verlopen. Daarbij zal ook in kaart worden gebracht of er inmiddels generieken / biosimilars zijn geregistreerd en zo ja, of dit tot prijsconcurrentie heeft geleid.
Leeswijzer
In hoofdstuk 2 gaan we in op de praktijk rondom de weesgeneesmiddelen bij de indicatie Gaucher. In hoofdstuk 3 gaan we in op stand van zaken, wat betreft centrale arrangementen / formele wees- geneesmiddelen-arrangementen en weesgeneesmiddelen-arrangementen die zijn gestart vanuit zorg-verzekeraars. Bij de arrangementen die zijn gestart vanuit zorgverzekeraars, zal ook worden aangegeven of er een financieel arrangement is afgesloten. In hoofdstuk 4 gaan we in op de resultaten uit de eerste fase van het onderzoek naar de toegankelijkheid van weesgeneesmiddelen. In hoofdstuk 5 besteden we aandacht aan de plaats van weesgeneesmiddelen in het basispakket (o.a. informatie over het aantal patiënten dat wordt behandeld met een weesgeneesmiddel en de bijbehorende kosten). Hoofdstuk 6 bevat informatie over de ontwikkelingen op het gebied van geneesmiddelen in het kader van beleid. Hoofdstuk 7 bevat de conclusie van deze monitor. De conceptmonitor is in september 2019 ter consultatie rondgestuurd naar partijen. Een samenvatting van alle reacties en de reactie hierop van het Zorginstituut zal worden bijgevoegd als bijlage 10 bij deze monitor, de volledige reacties van de partijen zijn terug te vinden in bijlage 11.
2
Weesgeneesmiddelen bij de ziekte van
Gaucher: toepassing in de praktijk
2.1
Inleiding
Zoals aangegeven in de inleiding besteden we in deze monitor aandacht aan de weesgeneesmiddelen voor de ziekte van Gaucher. We hebben door middel van interviews met patiënten (VKS) en het expertisecentrum (SPHINX Amsterdam, Lysosome Centre (UMC Amsterdam)), inzicht gekregen in de betekenis van deze middelen voor patiënten in de praktijk en op welke wijze deze middelen worden ingezet en geëvalueerd.
Factsheet Gaucher geneesmiddelen
Er worden drie varianten van de ziekte van Gaucher onderscheiden. Type 1 komt het meest frequent voor en onderscheidt zich van type 2 en 3 door het ontbreken van primaire betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel. De prevalentie van de ziekte van Gaucher wordt in Nederland geschat op 1,16 personen per 100.000 inwoners.1
In totaal zijn er vier geneesmiddelen op de markt in Nederland tegen de ziekte van Gaucher:
• imiglucerase (Cerezyme®), Sanofi Genzyme, Gaucher type I en III;
• miglustat (Zavesca®), Janssen Cilag, Gaucher type I;
• velaglucerase alfa (Vpriv®), Shire, Gaucher type I;
• eliglustat (Cerdelga®), Sanofi Genzyme, Gaucher type I;
imiglucerase (enzymtherapie)
Registratiedatum: 17/11/1997 Toediening: intraveneus
GVS cluster: 0A16ABBP V
Aantal gebruikers van het middel in 2017: 49
Vergoeding per verzekerde in 2017: 153.000
Totaal vergoede bedrag in 2017: 7.460.000
miglustat (substraatremmer)*
Registratiedatum: 20/11/2002
Toediening: oraal
Aantal gebruikers van het middel in 2017: 15 (waarschijnlijk m.n. patiënten bij Niemann-Pick type C i.p.v. Gaucher)
Vergoeding per verzekerde in 2017: 102.000
Totaal vergoede bedrag in 2017: 1.510.000
velaglucerase alfa (enzymtherapie)
Registratiedatum: 26/08/2010
Toediening: intraveneus
GVS cluster: 0A16ABBP V
Aantal gebruikers van het middel in 2017: 20
Vergoeding per verzekerde in 2017: 168.000
Totaal vergoede bedrag in 2017: 3.290.000
1 Er is één patiënt geïnterviewd om meer te weten over het patiëntperspectief. Daarnaast is het interviewverslag en het concept-hoofdstuk ook nog voorgelegd aan en aangevuld door een andere patiënt die betrokken is bij bestuurstaken van de patiëntenvereniging. Daarnaast heeft ook het expertisecentrum meegelezen bij het
eliglustat (substraatremmer)
Registratiedatum: 19/01/2015
Toediening: oraal
Aantal gebruikers van het middel in 2017: 7
Vergoeding per verzekerde in 2017: 96.000
Totaal vergoede bedrag in 2017: 710.000
Budget impact analyse 2016:
De totale budget impact van de introductie van eliglustat werd door het Zorginstituut geschat op 2,5 miljoen. Hierbij bestond grote onzekerheid over het aantal patiënten, dat van een van de twee enzymvervangingstherapieën (ERT) zou overstappen op eliglustat.
*Miglustat wordt in de praktijk nauwelijks meer toegepast bij de ziekte van Gaucher type 1: de effectiviteit van dit middel is marginaal en kent veel bijwerkingen. Met de komst van het orale middel eliglustat, dat effectiever is en minder bijwerkingen kent, is er volgens het expertisecentrum geen reden om miglustat nog voor te schrijven.
Leeswijzer
In 2.2 omschrijven we het ziektebeeld. In 2.3 vatten we de afspraken m.b.t. de indicatiecommissie, de start- en stopcriteria en het registreren kort samen. In 2.4 bespreken we de toepassing van de afspraken in de praktijk. In 2.5 gaan we in op Europese en internationale samenwerking. In 2.6 zal de vergoeding in andere landen kort aan bod komen. In 2.7 staat de vraag centraal of er in de nabije toekomst nieuwe geneesmiddelen voor de patiëntengroep te verwachten zijn. In 2.8 staan we stil bij de meest relevante bevindingen uit het hoofdstuk.
2.2
Omschrijving ziektebeeld
Ziekte van Gaucher
De ziekte van Gaucher is een autosomale recessieve aandoening, die ontstaat als gevolg van een ver- minderde activiteit van het lysosomale enzym glucocerebrosidase. Hierdoor ontstaat accumulatie van het glycosfingolipide glucosylceramide, ook wel glucocerebroside genoemd, in de lysosomen van macro-fagen met als gevolg dat schuimcellen (zogenaamde Gaucher-cellen) worden gevormd. De Gaucher- cellen worden vooral aangetroffen in het beenmerg en de organen in de buik (lever, milt en soms de longen, nieren en het darmkanaal) wat aanleiding geeft tot een uitgebreid scala aan klinische symptomen.
Symptomen
De aanwezigheid van grote hoeveelheden Gaucher-cellen in de milt leidt tot matige of tot ernstige milt- vergroting (splenomegalie). Er is een directe relatie tussen de grootte van de milt en de toegenomen afbraak van rode bloedcellen en bloedplaatjes, leidend tot anemie (bloedarmoede) en verhoogde bloedingsneiging. Een verlaging van witte bloedcellen komt eveneens voor, maar een verhoogd infectie-risico is bij patiënten met de ziekte van Gaucher niet vastgesteld. Gaucher-cellen in de lever leiden initieel niet tot een verminderde functie van de lever. In ernstige gevallen, met name na verwijdering van de milt, kan leverfibrose en –cirrose ontstaan.
Vaak zijn afwijkingen van het skelet de meest invaliderende kenmerken van de ziekte van Gaucher. Deze afwijkingen bestaan uit infiltratie van het beenmerg, osteonecrose (afsterven van botweefsel), botpijn/ botcrisis (aanvallen van hevige botpijn), osteopenie (verminderde botmineralisatie) en osteoporose. Bij ernstige vormen van de ziekte van Gaucher type 1 kunnen longafwijkingen, leverziekte of renale betrokkenheid voorkomen. Lange termijn complicaties en geassocieerde aandoeningen zijn een verhoogde kans op bepaalde vormen van kanker (met name multipel myeloom en hepatocellulair carcinoom), perifere neuropathie en de ziekte van Parkinson.
2.3
Geneesmiddelen bij Gaucher: toepassing in de praktijk
Indicatiecommissie
De frequentie van nieuwe Gaucherpatiënten is laag in Nederland, gemiddeld één nieuwe patiënt per jaar. Het SPHINX Amsterdam Lysosome Centre (UMC Amsterdam) is het enige expertisecentrum voor patiënten met Gaucher.
SPHINX is ook het expertisecentrum van de ziekte van Fabry. In 2012 is voor de verstrekking van wees- geneesmiddelen voor de ziekte van Fabry een indicatiecommissie in het leven geroepen. Het SPHINX heeft er toen voor gekozen ook een indicatiecommissie in het leven te roepen voor de ziekte van Gaucher, met als doel een verantwoorde toepassing van deze dure geneesmiddelen.
De werkwijze van deze indicatiecommissie is als volgt. De commissie komt ad hoc bijeen. Hierbij is door de leden van de commissie afgesproken dat er niet meer dan vier weken mag zitten tussen aanmelding van een patiënt bij de commissie en de bijeenkomst van de commissie. Hierbij worden naast nieuwe patiënten, ook patiënten besproken die overstappen naar andere middelen of mogelijk beter kunnen stoppen met medicatie.
De commissie bestaat uit een onafhankelijk voorzitter, het behandelteam, een epidemioloog, orgaan-specialisten, een algemeen expert en een apotheker. Tijdens de bijeenkomsten worden patiënten in samenhang met de start- en stopcriteria besproken en komt de commissie tot besluiten. Mogelijk wordt in de toekomst de indicatiecommissie voor de ziekte van Fabry gecombineerd met de indicatiecommissie voor de ziekte van Gaucher.
Startcriteria en dosering
Startcriteria zijn vastgelegd in een protocol dat vrij strikt is in vergelijking met andere landen (protocol gevoegd in bijlage 1). Zo behandelt Nederland patiënten die nog geen symptomen vertonen niet, dit betreft zo’n 10% van de patiënten. Deze patiënten worden uiteraard wel nauwkeurig gevolgd. Op het moment dat progressie optreedt, wordt de behandeling gestart. Door gebruik van biomarkers komt toegenomen stapeling al bij controle naar voren voordat symptomen tot uiting komen, waardoor de behandeling tijdig kan worden gestart.
Vanuit de industrie wordt geadviseerd om met de hoge dosering te starten en eventueel naar beneden bij te stellen. In Nederland is daarentegen onderzoek gedaan naar geïndividualiseerde doseringen (Hollak et al, Lancet 1995), waarbij begonnen wordt met een lage dosering en via nauwkeurige monitoring wordt gekeken of de dosering naar boven moet worden bijgesteld. In geval van enzymtherapie is de dosering in Nederland ongeveer de helft van wat in andere landen gebruikelijk is. Sinds het onderzoek naar dosering wordt in Nederland op basis van de eigen richtlijn behandeld en gedoseerd. Inmiddels is het concept van individualisering van dosering internationaal aanvaard. Desalniettemin gebruikt Nederland nog altijd een lagere gemiddelde dosering dan omringende landen.
In Nederland is door het toepassen van strikte startcriteria en lagere doseringen veel geld bespaard (miljoenen). Dat Nederland hier zo ver mee is, komt, volgens het expertisecentrum, mede doordat er maar één expertisecentrum is en alle patiënten hier behandeld en gemonitord worden. Dit maakt het makkelijk om eenduidig de start- en stopcriteria toe te passen en informatie te verzamelen. In andere landen is dit vaak meer verspreid.
Stopcriteria
Ook stopcriteria zijn vastgelegd in het protocol. Het expertisecentrum geeft aan dat het effectief is om levenslang te behandelen. Echter, er is een periode geweest dat er sprake was van een medicijntekort en toen is de duur tussen behandelingen noodgedwongen tijdelijk opgerekt. Doordat alle Nederlandse patiënten goed werden gemonitord kwam aan het licht, dat een deel van de patiënten best een langere tijd stabiel bleef. Bij de rest van de groep werd direct progressie van de ziekte gevonden. Ook inter- nationaal zijn er publicaties gekomen waarin dit beeld naar voren komt. Binnen het expertisecentrum
leeft de wens een studie te starten om erachter te komen, bij welke subgroep wellicht een lagere be-handelfrequentie mogelijk is met een dezelfde effectiviteit of wanneer misschien zelfs wel gestopt kan worden onder voorwaarde van monitoring.
Evalueren start- en stop criteria
Het expertisecentrum actualiseert de start- en stopcriteria / het protocol wanneer daar aanleiding toe is, onder andere wanneer er nieuwe (wetenschappelijke) ontwikkelingen zijn. Zo heeft een update plaats- gevonden toen eliglustat op de markt kwam. Maar ook toen een nieuwe biomarker werd gevonden en de positie van miglustat veranderde.
Daarnaast zijn er wel andere ontwikkelingen rondom Gaucher geweest, maar niet met betrekking tot de registratie van nieuwe geneesmiddelen. Zo is er onderzoek geweest naar de gevolgen van ijzerstapeling in de organen en of daardoor een verhoogd risico ontstaat op maligniteiten. Op basis van de resultaten van onder andere dit onderzoek is het protocol zo aangepast om in een vroeg stadium levercelkanker te kunnen vaststellen.
Register
Het expertisecentrum gebruikt het AMC-register Sphinx waar zowel Fabry, Gaucher als MPS patiënten in zitten. Hierin worden uitkomsten bijgehouden waaronder de kwaliteit van leven. Er bestaat een Gaucher registry van Genzyme, waarbij één van de behandelend artsen van het expertisecentrum jarenlang in de board heeft gezeten. Deze arts is hier uitgestapt omdat het register geen bruikbare data meer opleverde. Daarbij kregen de behandelend artsen geen toegang tot de ruwe data en werden analyses enkel door de fabrikant uitgevoerd. Daarnaast was het vaak niet mogelijk om middels de data uit het register een gerichte vraag te beantwoorden door incomplete data.
In het verleden is door het expertisecentrum op basis van de geregistreerde gegevens een kosten- effectiviteitsanalyse opgesteld voor Gaucher, wat laat zien dat de middelen voor Gaucher een verdiscon-teerde (kosten)effectiviteitsratio kennen van €432.540 per QALY.2 Het Zorginstituut heeft bij de analyse van de ziekte van Gaucher niet beoordeeld in hoeverre deze analyses zijn uitgevoerd volgens de richt- lijnen voor economische evaluaties.
Het expertisecentrum beschikt daarnaast over een biobank met 25 jaar aan opgeslagen materiaal.
Rapportage
Het expertisecentrum brengt niet standaard een rapportage uit op basis van de bevindingen in het register, maar is bereid om dat in het kader van een eventueel weesgeneesmiddelen-arrangement te gaan doen.
Overheveling
Zorgverzekeraars, het expertisecentrum en VWS zijn in gesprek om de Gaucher-middelen over te hevelen van het GVS naar de medisch-specialistische zorg per 2021. Deze overheveling maakt het voor partijen mogelijk om een tender uit te zetten voor de middelen met eenzelfde indicatiegebied en vergelijkbare effectiviteit.
2.4
Het perspectief van een patiënt met de ziekte van Gaucher
Achtergrond
De Gaucher Vereniging Nederland is opgericht in de jaren dat er nog veel ontwikkelingen waren. Na 25 jaar is de vereniging stopgezet en overgegaan naar VKS, daardoor is de informatievoorziening wat betreft de ziekte van Gaucher minder geworden. De effectiviteit van de geneesmiddelen bij de ziekte van Gaucher is hoog. Gezien de effectiviteit van de geneesmiddelen voelen jongere patiënten zich minder ziek en hebben daarom ook minder behoefte om zich aan te sluiten bij een patiëntenvereniging, dat is
anders voor de oudere patiënten die ondanks de komst van de geneesmiddelen wel nog restklachten hebben. Internationaal worden wel veel pogingen gedaan om alsnog de jonge mensen bij elkaar te krijgen, o.a. door het gebruik van social media.
Wat betekenen de middelen voor de patiënt
Het beloop van de ziekte bij patiënten met de ziekte van Gaucher type 1 is sterk verbeterd door de komst van enzymtherapie (intraveneuze toediening) in de jaren 90. In het verleden ontwikkelde het merendeel van deze patiënten een extreem grote milt, waarvoor alleen verwijderen van het orgaan een oplossing was. Dit leidde tot verdere progressie van de ziekte, met name leverschade en botcomplicaties. Dit laatste kan ook voorkomen zonder dat de milt is verwijderd. Sinds de introductie van enzymtherapie zijn er geen miltverwijderingen meer nodig geweest. De kwaliteit van leven is enorm verbeterd: tekorten aan bloedcellen zijn geheel verdwenen en de vergrote organen zijn geslonken. Patiënten die beginnen met behandeling voordat er irreversibele schade is ontstaan hebben in het algemeen een normaal leven. Ook patiënten met al irreversibele schade krijgen verbeteringen, maar kunnen soms chronische klachten houden, met name van het skelet. Het succes van deze eerste enzymtherapie voor een lysosomale stapelingsziekte heeft de weg vrij gemaakt voor eenzelfde benadering bij andere lysosmale stapelings-ziekten, waar volgens het expertisecentrum het effect echter vaak veel minder duidelijk is. Meer recent is er een orale behandeling met eliglustat beschikbaar gekomen met een vergelijkbaar resultaat.
Indicatiecommissie
De geïnterviewde patiënt was niet op de hoogte van het bestaan van een indicatiecommissie. Wellicht doordat met name nieuwere patiënten besproken worden in de indicatiecommissie. Wel was zij op de hoogte dat er veel onderzoek wordt gedaan naar de welzijnskant van de ziekte en markers voor ernst van de ziekte.
Aanpassingen t.a.v. de medicatie
Patiënten uit de generatie toen de middelen voor het eerst op de markt kwamen hebben in de loop van de jaren veel controles gehad. Dit was ook nodig in verband met onderzoek naar o.a. start- en stop- criteria. Door deze controles bij alle patiënten door de jaren heen uit te voeren, is de dosering gewijzigd van in het begin een toediening van drie keer per week naar nu één keer per week of één keer per twee weken. Patiënten zijn goed betrokken bij deze verandering van dosering (heldere uitleg en goede registratie). Nu zijn er minder vaak controles, dit is niet meer nodig voor een goede monitoring.
In de loop van de jaren hebben patiënten ook verschillende producten gebruikt. Het ‘switchen’ werd met name ingegeven door het op de markt komen van een verbeterd product, of het ontstaan van tekorten (heeft een periode van 5 maanden geduurd). Ook bij het ‘switchen’ zijn de patiënten goed betrokken in de verandering (goede communicatie en het proces rondom tekorten is rechtvaardig verlopen).
Start- en stopcriteria
De geïnterviewde patiënt is ermee bekend dat er een behandelprotocol is opgesteld, dat wordt aan- gepast bij nieuwe middelen of inzichten zoals markers. Nu er heldere startcriteria, biomarkers en effectieve geneesmiddelen bestaan is de behandeling een stuk beter geworden in vergelijking tot vroeger. Hiermee kunnen o.a. de botproblemen bij nieuwe patiënten worden voorkomen. De geïn-terviewde patiënt beschouwt de geneesmiddelen voor Gaucher als een essentieel onderdeel voor het behoud van kwaliteit van leven. Sinds de komst van de geneesmiddelen leidt zij, in tegenstelling tot daarvoor, een vrijwel normaal leven.
Register
De geïnterviewde patiënt is ermee bekend dat er data wordt verzameld in een register. Vanaf het begin zijn in Nederland veel data opgeslagen voor onderzoek. Nederland was er na de Verenigde Staten snel bij, mede door een actieve en betrokken patiëntenvereniging.
Er worden ook bij alle patiënten PROM welzijn-enquêtes afgenomen. In begin vaker maar nu ééns per jaar. In het verleden zijn de onderzoeksresultaten hiervan besproken met de Gaucherpatiënten- vereniging. Echter, aangezien er geen patiëntenblad meer is - specifiek voor Gaucher - en de patiënten-vereniging is opgegaan in de VKS, is het medium om dergelijke informatie te delen ook veranderd. De patiëntenvereniging wordt actief betrokken bij vragen over het bijhouden van registers en/of het aanhaken op nieuwe internationale registers. Het expertisecentrum bepaalt hierin de route.
Afsluiting
De verstrekking en vergoeding van de medicatie verloopt relatief goed in Nederland. In andere landen kunnen de wachttijden veel langer zijn en de vergoeding minder goed geregeld zijn (de patiënt noemt als voorbeeld de langere wachttijden in Engeland (NHS)).
De geïnterviewde patiënt geeft aan dat de prijs wel meer aandacht zou mogen krijgen. Het zou voor patiënten fijn zijn dat de prijs lager wordt, zeker nu meerdere middelen (veel) langer dan 10 jaar op de markt zijn en dus geen beschermde weesstatus meer hebben. Zij vindt het als patiënt bezwaarlijk om zo’n duur middel te gebruiken (medicijnschaamte).
2.5
Europese en internationale samenwerking
Het expertisecentrum heeft veel internationale contacten. Zo is het Nederlandse protocol overgenomen door Nieuw Zeeland en Australië. Er is veel contact met Israël waar ook met een lagere dosering wordt gewerkt, net als in Engeland. In Duitsland en Frankrijk worden juist weer hoge doseringen gehanteerd. Samenwerking met Cambridge heeft door het poolen van data inzicht gegeven in de effecten van switchen en de samenwerking met Düsseldorf heeft inzicht gegeven in de dosering. Er is de European Working Group for Gaucher Disease (EWGGD) die ervaringen en resultaten uitwisselt. Vanuit de EWGGD zijn er plannen voor het opstellen van een Europese richtlijn. Indien nodig wordt er ad hoc samengewerkt, zoals bijvoorbeeld toen er sprake was van medicijntekorten, om het heft in eigen handen te nemen. Een keer per twee jaar is er een symposium waar onderzoekers de nieuwste inzichten uitwisselen.
2.6
Vergoeding internationaal
Via MEDEV (de medicine evaluation committee) zijn negentien landen benaderd om een beeld te krijgen wat de vergoedingsstatus is in die landen. Wij hebben uit zeven landen informatie ontvangen over de formele vergoedingsstatus van de geselecteerde middelen. De reacties van de landen lopen uiteen en staan in onderstaand overzicht weergegeven.
2.7
Toekomstige geneesmiddelen
Het geneesmiddel taliglucerase alfa (Elelyso®) voor type I Gaucherpatiënten heeft de Europese markt niet gehaald. Voor type III Gaucherpatiënten komt er een nieuwe substraatremmer. Daarnaast lopen er onderzoeken naar gentherapieën. Naast deze spécialités zijn er ook biosimilars in ontwikkeling o.a. in Zuid-Korea en Zuid-Amerika. Allen zijn nog in een vroeg stadium. Registraties van nieuwe genees- middelen worden dan ook niet verwacht op korte termijn.
Landen Formele vergoedingsstatus
middelen (positief / negatief)
Gelden er bijzondere voor-waarden voor de vergoeding?
Zijn er prijsonderhandelingen geweest?
Slovenië Positief voor alle middelen,
behalve eliglustat
Nee Ja, voor alle middelen
België Positief voor alle middelen. Ja, bij alle middelen Nee
Zweden Negatief voor alle middelen,
behalve miglustat
Nee Nee
Finland Positief voor alle middelen Ja, bij alle middelen
Behalve bij miglustat
Nee
Tsjechië Positief voor alle middelen Ja, bij alle middelen Nee
Duitsland Positief voor alle middelen Nee Alleen voor eliglustat
2.8 Conclusie
De ziekte van Gaucher is onbehandeld een ernstige ziekte. Door de komst van weesgeneesmiddelen is er voor de patiënten de afgelopen 25 jaar veel veranderd en kunnen patiënten een (vrijwel) normaal leven leiden. Skelet en botproblemen zijn onomkeerbaar gebleken. Bij nieuwe patiënten treden deze amper nog op, wanneer ze tijdig starten met de behandeling.
Er zijn tegenwoordig vier geneesmiddelen op de markt voor de ziekte van Gaucher, imiglucerase (1997), miglustat (2002), velaglucerase (2010) en eliglustat (2015). Miglustat wordt in de praktijk nauwelijks meer toegepast, de effectiviteit van dit middel is marginaal en kent veel bijwerkingen. Met de komst van het orale middel eliglustat, dat effectiever is en minder bijwerkingen kent, geeft het expertisecentrum aan dat er geen reden is om miglustat nog voor te schrijven. Imiglucerase en velaglucerase hebben een ver-gelijkbaar veiligheids- en werkingsprofiel. Patiënten ontvangen de behandeling vrijwel allemaal thuis, al dan niet bijgestaan door een thuisbehandelteam. Indien stabiel ingesteld worden zij jaarlijks protocollair gevolgd in het expertisecentrum (UMC Amsterdam). En zo nodig wordt dan de dosering aangepast volgens algemeen aanvaarde start- en stopcriteria.
Nederland behandelt niet de patiënten die nog geen symptomen vertonen, dit betreft zo’n 10% van de patiënten. Deze patiënten worden uiteraard wel nauwkeurig gevolgd. Op het moment dat progressie optreedt, wordt de behandeling snel gestart.
In Nederland is daarnaast in de jaren 90 onderzoek gedaan naar geïndividualiseerde doseringen. Hierbij wordt begonnen met een lage dosering om vervolgens via nauwkeurige monitoring te kijken of de dosering naar boven moet worden bijgesteld. In geval van enzymtherapie is de dosering in Nederland ongeveer de helft van wat in andere landen gebruikelijk is. Nederlandse patiënten zijn betrokken geweest bij deze verandering van dosering (heldere uitleg en goede registratie). Inmiddels is het concept van individualisering van dosering internationaal aanvaard. Desalniettemin gebruikt Nederland nog altijd een lagere gemiddelde dosering dan omringende landen.
Door het toepassen van strikte startcriteria en door de toepassing van de lagere dosering is veel geld bespaard (miljoenen). Dat Nederland hier zo ver mee is, komt volgens het expertisecentrum mede doordat er maar één expertisecentrum is (centralisatie van zorg). Dit maakt het makkelijk om eenduidig de start- en stopcriteria toe te passen. In andere landen is dit veel meer verspreid.
Ook zijn er aanwijzingen dat een subgroep van Gaucherpatiënten wellicht met een nog lagere dosering effectief behandeld kunnen worden of wellicht zelfs tijdelijk kunnen stoppen met de enzymtherapie, totdat biomarkers laten zien dat stapeling weer is toegenomen. Wij adviseren het ministerie om te kijken of onderzoeksbudget beschikbaar kan worden gesteld om dit nader te onderzoeken. Dit type onderzoek sluit ook aan op één van de actielijnen vanuit IPAM (het integraal pakket aan maatregelen ter borging van de betaalbaarheid en toegankelijkheid van dure geneesmiddelen), welke specifiek gaat over de finan- ciering van onderzoek naar gepast gebruik.
Het belangrijkste probleem rondom de weesgeneesmiddelen voor Gaucher is de hoge vraagprijs. Imiglucerase is al sinds 1997 op de markt en is nauwelijks gezakt in prijs, ook niet nadat de weesstatus is verlopen of er een vergelijkbaar middel op de markt is genomen (velaglucerase in 2010). Het is dan ook van belang dat er iets gebeurt met de prijs. Zorgverzekeraars, het expertisecentrum en het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) zijn in gesprek om de Gaucher-middelen over te hevelen van het GVS naar de medisch-specialistische zorg per 2021. Een overheveling maakt het mogelijk om een tender uit te zetten om zo de prijs omlaag te krijgen. Het Zorginstituut juicht dit soort activiteiten toe. Het Zorginstituut zal in overleg met het expertisecentrum en andere partijen de wijze van werken met start- en stopcriteria, de indicatiecommissie en het register formaliseren door het opstellen van een weesgeneesmiddelen-arrangement. Het expertisecentrum zal dan jaarlijks de belangrijkste bevindingen rapporteren, welke wij zullen publiceren in de Monitor.
3. Weesgeneesmiddelen-arrangementen
3.1 Inleiding
Bij weesgeneesmiddelen met een hoog risico voor de basisverzekering, beoordeelt het Zorginstituut deze geneesmiddelen en adviseren wij de minister of deze middelen vanuit de basisverzekering vergoed zouden moeten worden. Wij beoordelen deze geneesmiddelen aan de hand van de pakketprincipes. Op het moment dat we op basis van weging van de pakketprincipes tot de conclusie komen dat het wenselijk is een duur weesgeneesmiddel toe te laten tot de basisverzekering, is het van belang dit op een verant-woorde wijze te doen. Om de risico’s van opname van weesgeneesmiddelen in de basisverzekering te beheersen en te monitoren, worden er afspraken gemaakt over de toepassing van de instrumenten: 1. indicatiecommissie,
2. start- en stopcriteria, 3. register en verslaglegging.
Deze afspraken leggen we vast in een weesgeneesmiddelen-arrangement met de beroepsgroep en hebben tot doel: de risico’s voor de basisverzekering te beperken door de kwaliteit van de zorg trans- parant te maken, de effectiviteit te optimaliseren, de kosten te verlagen en daardoor de kosten- effectiviteit te verbeteren.
In dit hoofdstuk besteden we aandacht aan deze weesgeneesmiddelen-arrangementen, zowel de formele (centraal afgesloten) als de decentraal opgestelde arrangementen (afgesloten door partijen). Zo rapporteren wij de resultaten van de tweede tussenrapportage van het weesgeneesmiddelen- arrangement aHUS (eculizumab) en IPF (pirfenidon en nintedanib). Daarnaast zullen we kort ingaan op de weesgeneesmiddelen-arrangementen die dit jaar zijn/worden opgesteld voor PNH (eculizumab) en SMA (nusinersen). Hiervan publiceren we volgend jaar de resultaten van de eerste tussenrapportage. Tot slot gaan we in op de door partijen (decentraal) opgestelde weesgeneesmiddelen-arrangementen (initiatief zorgverzekeraars).
3.2
Formele weesgeneesmiddelen-arrangementen (centraal afgesloten)
Weesgeneesmiddelen-arrangement aHUS
Het Zorginstituut sloot in 2017 een weesgeneesmiddelen-arrangement af voor eculizumab bij de indicatie aHUS met de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV). Bij het maken van de afspraken zijn ook het expertisecentrum, de patiëntenvereniging en de zorgverzekeraars betrokken geweest. Bij dit arrangement ligt de nadruk op het verkrijgen van inzicht in de (kosten)effectiviteit van de behandeling volgens de Nederlandse richtlijn. De afspraak tussen de NIV en het Zorginstituut is, dat dit binnen het CUREiHUS onderzoek gebeurt. Jaarlijks worden de volgende gegevens gerapporteerd:
1. Aantal patiënten behandeld met eculizumab/plasmaferese; 2. Aantal patiënten dat is gestopt met eculizumab;
3. Bij hoeveel patiënten na drie maanden gestopt is met eculizumab;
4. Behandelduur en dosering, inclusief gegevens over recidieven na stoppen en patiënten behandeld met een lagere behandelfrequentie.
De CUREiHUS-studie is gestart op 1 januari 2016. De studie bestaat uit twee cohorten, namelijk patiënten die op 1-1-2016 al werden behandeld met eculizumab (historische patiënten) en patiënten die na 1-1-2016 zijn gestart met eculizumab. De data zijn afkomstig van vijf academische centra (UMCU, VUMC, Eras-mus-MC, UMCG, Radboudumc). De overige centra hadden nog onvoldoende data aangeleverd voor deze analyse. De studie is goedgekeurd en ook gestart in zeven van de acht academische centra. Onderstaande figuren (figuur 1 historische cohort, figuur 2 patiënten gestart na 1-1-2016) geven de belangrijkste obser-vaties weer voor wat betreft de verlenging van de dosisinterval en het aantal recidieven.
Figuur 1: historisch cohort
Figuur 2: patiënten behandeld na 1-1-2016
Aandachtspunten
Inclusie van patiënten in de CUREiHUS-studie loopt trager dan verwacht. Dit heeft twee oorzaken: enerzijds is het proces van verwerven van goedkeuring door de raden van bestuur in de deelnemende
Niertransplantaat volwassenen N=3
Standaard behandelschema
N=1
Natieve nier volwassenen N=3 Kinderen N=7 Verlengde interval N=1 ECU stop N=2 Verlengde interval N=3 Verlengde interval N=3 ECU stop N=4 Geen recidief N=1 Recidief N=1 Recidief N=3 Recidief N=3 Verlengde interval N=2 Verlengde interval N=2 Standaard behandelschema N=1 Standaard behandelschema N=1 Niertransplantaat volwassenen N=9 Standaard behandelschema N=2 Natieve nier volwassenen
N=10 Kinderen N=5 ECU stop N=9 Verlengde interval N=3 ECU stop N=3 Recidief N=2 Geen recidief N=7 Verlengde interval N=2 Verlengde interval N=3 ECU stop N=6 Recidief N=3 Geen recidief N=3 Geen recidief N=1 Recidief N=2 Standaard behandelschema N=1 Standaard behandelschema N=2
centra tijdrovend en een administratieve last. Daarnaast zijn er hobbels ten aanzien van de goedkeuring van contracten, de inzet van personeel en de bereidheid tot deelname van behandelaars. Ook geven niet alle patiënten toestemming tot deelname aan de registratie. Deze zaken zijn tevens besproken in de monitor van vorig jaar, toen aHUS uitgebreid aan bod kwam. Ook is het zeer aannemelijk dat voort- schrijdend inzicht en het aanstellen van een indicatiecommissie ervoor heeft gezorgd, dat minder mensen onterecht de diagnose aHUS, en hiermee een behandeling met eculizumab, hebben gekregen. Om dit echter met meer zekerheid te kunnen concluderen, is het expertisecentrum momenteel bezig met het opzetten van een landelijke registratie van alle TMA-patiënten in Nederland, zowel in retro- als prospect. Dit zal meer inzichten moeten opleveren in de patiënten, die gediagnosticeerd worden met een secundaire vorm van TMA en niet behandeld worden met eculizumab.
De volledige rapportage is terug te lezen in bijlage 2. Op basis van deze tweede tussenrapportage ziet het Zorginstituut geen redenen om de afspraken in het weesgeneesmiddelen-arrangement te heroverwegen.
Weesgeneesmiddelen-arrangement IPF
In de monitor weesgeneesmiddelen 2018 is aandacht besteed aan het gepast gebruik arrangement bij IPF (voorloper van het weesgeneesmiddelen-arrangement). Onderstaand de belangrijkste punten die naar voren zijn gekomen uit de rapportage over de voortgang van het arrangement.
Patiëntregisters.nl heeft een conceptrapportage opgesteld over de periode tot en met 31 december 2018. De rapportage is opgesteld aan de hand van de door de deelnemende ziekenhuizen aangeleverde gevali-deerde gegevens.
In 2018 is besloten het eCRF voor het register aan te passen. Alle ziekenhuizen hebben nadien hun gegevens opnieuw in het register ingevoerd, hetgeen de kwaliteit van de gegevens heeft verbeterd. Hierdoor is het echter lastig te vergelijken met eerder gerapporteerde gegevens.
De rapportage omvat:
1. Gegevens omtrent de populatie, zoals leeftijd, gebruik van pirfenidon en nintedanib, of beide middelen, tevens gegevens over MDO diagnose stelling IPF.
2. Gegevens omtrent de start- en stopcriteria met betrekking tot pirfenidon en nintedanib. 3. Deelgegevens over switchgedrag.
4. Gegevens over longfunctie. 5. Mortaliteit.
Belangrijkste conclusies naar aanleiding van de rapportage:
• Diagnose en indicatiestelling middels MDO in overleg met een expertisecentrum is standaard praktijk geworden.
• Een substantiële groep patiënten die gestart is met fibroseremmers is hier ook weer mee gestopt (in totaal zijn 657 van de 1381 patiënten gestopt). Dit hangt volgens de expertisecentra waarschijnlijk samen met de strikte en kritische monitoring van deze patiënten. En het laagdrempelige en/of gestructureerde overleg (b.v. via multidisciplinaire videoconferentie) met een expertisecentrum, waardoor ongepast gebruik wordt voorkomen.
• Het bijhouden van de stopredenen en de bijwerkingen is heterogeen gebleken in de huidige systematiek, waardoor het nog niet goed mogelijk is om op uniforme wijze deze data uit het register te halen.
• ‘Kwaliteit van leven’-vragenlijsten zijn slechts deels aanwezig. Het is daarom niet mogelijk een goede relatie te leggen tussen kwaliteit van leven en het gebruik van een van de middelen.
Op basis van de tussenrapportage voor het arrangement voor IPF concludeert het Zorginstituut, dat door recente wetenschappelijke publicaties de huidige evaluatievragen eigenlijk aanpassing behoeven om toegevoegde waarde te hebben. Het Zorginstituut zal in overleg met partijen bekijken, welke aangepaste informatie zinvol is om jaarlijks te rapporteren en welke vraagstukken op de langere termijn beantwoord dienen te worden.
Nieuwe weesgeneesmiddelen-arrangementen voor PNH (eculizumab) en SMA (nusinersen)
Naar aanleiding van de pakketadviezen van het Zorginstituut heeft de minister van VWS prijsafspraken gemaakt met Alexion over eculizumab (Soliris®) voor de indicaties PNH en aHUS en met Biogen over nusinersen (Spinraza®). Vervolgens zijn wij in overleg met partijen gestart met het opstellen van de wees-geneesmiddelen-arrangementen.
Samen met de expertisecentra, respectievelijk Radboudumc en UMC Utrecht, is een eerste versie op-gesteld welke nog afgestemd moet gaan worden met de overige partijen. Beide trajecten kenden een langere doorlooptijd dan gehoopt om tot een arrangement te komen. Dit was vooral het gevolg van het feit dat partijen weliswaar bereid waren om gegevens te verzamelen in een register, maar dat er on- voldoende middelen beschikbaar waren (voor het register zelf en de dataverzameling/verslaglegging) om dit op een gestructureerde wijze te doen. Om die reden zijn de afspraken omtrent dataverzameling beperkt tot een minimale dataset. Net als in eerdere monitorrapportages blijft dit voor expertisecentra financieel lastig om goed te organiseren. Daarom wil het Zorginstituut dit knelpunt opnieuw onder de aandacht brengen bij het ministerie van VWS.
Naast dat er een weesgeneesmiddelen-arrangement gesloten is, zal er mogelijk ook een voorwaardelijk toelatingstraject voor nusinersen worden gestart. Het Zorginstituut heeft op basis van wetenschappelijk onderzoek het standpunt ingenomen, dat nusinersen alleen voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk voor patiënten jonger dan 9,5 jaar.
Partijen hebben dit jaar een aanvraag voor voorwaardelijke toelating ingediend bij het Zorginstituut voor patiënten die 9,5 jaar en ouder zijn bij de start van de behandeling. Het Zorginstituut heeft minister Bruins voor Medische Zorg geadviseerd om nusinersen onder bepaalde condities voorwaardelijk tot het basispakket toe te laten voor patiënten met SMA die 9,5 jaar en ouder zijn. Tijdens een voorwaardelijke toelating (VT) kan zorg die nog niet bewezen effectief is, toch vergoed worden uit het basispakket. De voorwaarde is dat gedurende die tijdelijke periode gegevens verzameld worden over onder meer de effectiviteit van de zorg.
Op dit moment loopt de convenants-fase. Gedurende deze fase: worden de randvoorwaarden uit- gewerkt en vastgelegd in een convenant. Dit convenant dient door alle betrokken partijen ondertekend te worden.
3.3
Decentrale weesgeneesmiddelen-arrangementen (afgesloten door partijen)
Een specialistisch weesgeneesmiddel met een laag risico voor de basisverzekering beoordeelt het Zorginstituut in eerste instantie niet. Deze middelen stromen automatisch in, tenzij zorgverzekeraars van mening zijn dat het betreffende middel niet voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Mocht na de instroom in het basispakket blijken dat het middel toch een hoog risico vormt, kan het Zorg- instituut besluiten over te gaan tot beoordeling.
Er stromen met enige regelmaat zeer dure weesgeneesmiddelen automatisch in de basisverzekering met een ‘laag risico’ voor de basisverzekering omdat het macrobudget laag is. Het gaat dan om dure wees- geneesmiddelen waarbij er in Nederland slechts enkele patiënten zijn. Deze zijn dan niet door de minister in de sluis geplaatst omdat het macrobudget onder het sluiscriterium van 10 miljoen blijft. De afgelopen jaren is door partijen gehoor gegeven aan de oproep om ook deze middelen op verantwoorde wijze op te nemen in de basisverzekering. Zorgverzekeraars hebben in samenwerking met andere partijen drie wees-geneesmiddelen-arrangementen opgesteld. Naast het instellen van indicatiecommissies, het opstellen van protocollen met start- en stopcriteria en het registreren in registers, ligt er veelal ook een financiële afspraak ten grondslag aan het weesgeneesmiddelen-arrangement. Voor één middel is op dit moment enkel een centrale prijsafspraak gemaakt. Wij gaan er vanuit dat ook nog een weesgeneesmiddelen- arrangement hiervoor wordt opgesteld. Onderstaand een overzicht van de weesgeneesmiddelen- arrangementen geïnitieerd door partijen onder leiding van de zorgverzekeraars:
3.4 Conclusie
Het Zorginstituut juicht toe dat veldpartijen de afgelopen jaren hard gewerkt hebben, om dergelijke dure weesgeneesmiddelen op verantwoorde wijze in te laten stromen in de basisverzekering. Wij hopen dat deze ontwikkeling zich de komende jaren voort zal zetten. De komende tijd gaan we bekijken op welke aspecten de arrangementen verschillen en of deze meer op één lijn kunnen worden aangebracht. Zo is er niet bij alle decentrale afspraken afgesproken, dat er een jaarlijks verslag wordt gemaakt over de ervaringen met het product in de praktijk. We streven ernaar de komende jaren ook de resultaten van de decen-trale weesgeneesmiddelen-arrangementen te publiceren in de monitor, zodat een steeds breder beeld ontstaat van het functioneren van de dure weesgeneesmiddelen in de praktijk. Ook zullen we samen met de deelnemers aan de Rondetafel Weesgeneesmiddelen prioriteren voor welke bestaande weesgenees-middelen het opstellen van een weesgeneesweesgenees-middelen-arrangement van toegevoegde waarde is. Hierbij staan in ieder geval de weesgeneesmiddelen voor Pompe, Fabry, Gaucher en MPS I, II en VI op agenda.
arrangement (excl. prijs arrangement) 1. sebelipase alfa
(Kanuma)
Langdurige enzym-vanvangende therapie (ERT) bij patiënten van alle leeft ijden met lysomale zure lipase (LAL)-defi ciëntie
Ja
(protocol bijgevoegd in bijlage 4)
Loopt (het contract is nog niet helemaal defi nitief, wel gelden er lopende afspraken)
Het bijgevoegde protocol is opgesteld door de beroepsgroep. Zorgverzekeraars zijn een gezamenlijke prijs-afspraak aan het maken met de fabrikant 2. cerliponase alfa
(Brineura)
Neuronale ceroïd-lipofuscinose type 2 (CLN2), ook bekend als tripeptidylpeptidase 1 (TPP1-)defi ciëntie
Loopt
(protocol is in de maak)
De afspraak loopt van 1 januari 2018 tot 31 december 2019 (2 jaar) Gezamenlijke zorg-verzekeraars hebben veldpartijen-scopings-bijeenkomst gehouden. Er wordt een managed acces / zorgprotocol met o.a. start/stop-criteria gemaakt. Geza-menlijke zorgverzeke-raars hebben ook een prijsafspraak gemaakt met de fabrikant 3. Velmanase alfa (Lamzede) alpha-Mannosidosis Ja (protocol bijgevoegd in bijlage 5)
Nog geen fi nanciële af-spraak gemaakt, gezien eerste patiënt nog moet worden geïncludeerd
Gezamenlijke zorg-verzekeraars hebben een scopingsbijeen-komst georganiseerd. Het protocol dat daarna is opgesteld door de beroepsgroep is onder-schreven door de zorg-verzekeraars. Er is geen prijsafspraak gemaakt met de fabrikant omdat er op dit moment nog geen patiënten zijn in Nederland 4. Patisiran (Onpatt ro) Erfelijke transthyre-tine-gemedieerde amy-loïdose (hATTR-amy-loïdose) bij volwassenen met polyneuropathie in stadium 1 of stadium 2
Nee De afspraak loopt van
1 januari 2019 tot 1 januari 2022 (3 jaar) Gezamenlijke zorg-verzekeraars hebben een prijsafspraak gemaakt met de fabrikant
4
Toegankelijkheid van
weesgeneesmiddelen in Nederland
4.1 Inleiding
Het is momenteel niet geheel duidelijk hoe we de toegankelijkheid van niet-oncologische weesgenees-middelen voor de Nederlandse patiënt moeten kwalificeren. Is deze optimaal of staat de toegankelijk-heid onder druk als gevolg van mogelijk lange doorlooptijden en beperkingen vanaf het moment van (Europese) registratie, vergoeding en uiteindelijk de toepassing in de (Nederlandse) klinische praktijk. Het Zorginstituut heeft daarom opdracht gegeven voor de uitvoering van een onderzoek hieromtrent. Het onderzoek wordt uitgevoerd door Zorgvuldig Advies. De onderzoeksvragen zijn:
• Welke niet-oncologische weesgeneesmiddelen (geregistreerd in periode 2012 t/m 2017) bereiken de Nederlandse patiënt niet of in mindere mate dan je zou verwachten op basis van de patiëntenpopulatie?
• Hoeveel tijd zat er gemiddeld tussen de toelating van deze middelen tot de markt en daadwerkelijke toepassing in Nederland?
• Wat zijn oplossingen om de toegang tot deze weesgeneesmiddelen naar de toekomst toe te verbeteren?
Dit onderzoek wordt uitgevoerd in een samenwerkingsverband tussen Zorgvuldig Advies, Vivaron en het iMTA. Het onderzoek is opgedeeld in twee fases. De eerste fase beoogt antwoord te geven op de eerste twee onderzoeksvragen. De belangrijkste resultaten uit deze fase zijn samengevat in dit hoofdstuk en de totale rapportage is gevoegd bij deze monitor als bijlage (zie bijlage 6). De tweede fase beoogt antwoord te geven op de laatste onderzoeksvraag. Hiervoor is het onderzoek nog gaande. De resultaten uit die fase zullen worden meegenomen in de Monitor 2020.
4.2
Selectie van middelen
In totaal is in Europa bij ruim 1.600 geneesmiddelen een weesgeneesmiddelenstatus toegekend. Van deze middelen zijn 136 geneesmiddelen geregistreerd. Na exclusie van geneesmiddelen (buiten de onderzoeksperiode, oncologische of hematologische indicatie, of andere bijzonderheid) zijn uit- eindelijk 45 weesgeneesmiddelen meegenomen in dit onderzoek. Voor één middel zijn twee indicaties van toepassing, die ieder een eigen procedure (GVS 1A en GVS 1B) doorlopen hebben. Voor twee middelen zijn twee routes (add-on én GVS) opgenomen, zonder splitsing naar indicatie. Dat levert in totaal 48 geanalyseerde procedures op.
4.3 Bevindingen
De tussenrapportage geeft een aantal bevindingen op hoofdlijnen omtrent de doorlooptijd:
• vanaf registratie (in voorkomende gevallen via beoordeling) tot aan opname in het basispakket;
• vanaf registratie tot aan de realisatie van de vergoedingsstatus;
• vanaf registratie tot aan gebruik in de praktijk (eerste declaratie).
De onderzoekers beperken zich daarbij tot het weergeven van feiten zonder oordeel of verklaring. In de eindrapportage zal nader worden ingegaan op een aantal opvallende bevindingen.
De 45 geïncludeerde weesgeneesmiddelen (bijlage 1 opgenomen in de volledige onderzoeks-rapportage in bijlage 6) vallen uiteen in groepen, waarbij in drie gevallen meerdere procedures doorlopen zijn. In 22 gevallen is een aanvraag voor GVS gedaan, deze vallen onder de extramurale middelen. In 14 gevallen is een add-on aanvraag gedaan (intramurale weesgeneesmiddelen). Voor één middel zijn afzonderlijke afspraken gemaakt tussen zorgverzekeraars en fabrikant (waarbij geen aanvraag voor een add-on is gedaan). Tot slot is van 11 weesgeneesmiddelen geen nadere informatie beschikbaar omtrent toetreding tot de Nederlandse markt.
Met betrekking tot de beschikbaarheid voor de patiënt geldt de kanttekening dat declaratiegegevens een jaar achterlopen. Voor met name middelen die recent zijn toegelaten, zal de periode tot de eerste decla-ratie in de eindrapportage meer compleet zijn. Een aandachtspunt uit de eerste fase van het onderzoek is dat de doorlooptijden van de geanalyseerde middelen sterk uiteenlopen variërend van enkele weken tot
