Studenten: Mariam Jansen Annika Luschin Annemiek Vogelzang Opleiding: Ergotherapie Bachelor Opdrachtgever: Rob Koppers begeleidende docent: Anneco van der Toorn Aantal woorden: 8.272 Amsterdam 4‐6‐2019
BEROEPSPRODUCT
ERGOTHERAPEUTISCHE INTERVENTIES
EN ASSESSMENTS VOOR CLIËNTEN
MET CARDIOVASCULAIRE
AANDOENINGEN
Bachelor Thesis
Voorwoord Voor u ligt het beroepsproduct in het kader van het afstudeerproject ‘ergotherapeutische interventies* en assessments voor cliënten met cardiovasculaire aandoeningen*.’ Het beroepsproduct is geschreven door Mariam Jansen, Annika Luschin en Annemiek Vogelzang, vierdejaars ergotherapie studenten van de Hogeschool van Amsterdam (HvA). Namens de projectgroep bedanken wij Rob Koppers van ergotherapiepraktijk Doen en Anneco van der Toorn van de HvA voor de begeleiding tijdens het afstudeerproject. Daarnaast bedanken wij Marieke Rinkema ergotherapeut specialisatie slaap‐ en vermoeidheidsproblemen, Donne Lek fysiotherapeut en coördinator polifysiek en Dada Niebeek student deskundige burn‐out voor het geven van informatie. Tevens bedanken wij de deelnemers voor het invullen van de enquête. Gendering: Overal in de tekst waar de mannelijke vorm staat geschreven, kunnen 'hij', 'hem' en 'zijn' vervangen worden door 'zij en 'haar'. Wij wensen u veel leesplezier toe Mariam Jansen Annika Luschin Annemiek Vogelzang. Amsterdam, 4 juni 2019.
Inhoudsopgave Begrippenlijst 4 Samenvatting 8 1. Inleiding 9 1.1 Aanleiding 9 1.2 Probleembeschrijving 11 1.3 Doelstelling 11 1.4 Vraagstelling 11 1.5 Relevantie 12 1.6 Haalbaarheid en uitvoering 12 2. Methode 13 2.1 Literatuuronderzoek 13 2.1.1 Onderzoeksvragen van literatuurstudies 13 2.1.2 Werkwijze literatuuronderzoek 14 2.1.3 Betoog van literatuurstudies 14 2.1.4 Conclusie 16 2.1.5 Implicatie voor de praktijk 16 2.2 Praktijkonderzoek 17 2.2.1 Werkwijze voor praktijkonderzoek 17 2.2.2 Deskresearch 17 2.2.3 Gesprekken 18 2.2.4 Enquête 18 2.2.5 Ethische aspecten 19 3. Resultaten praktijkonderzoek 20 3.1 Resultaten deskresearch 20 3.2 Resultaten semi‐gestructureerd interview met Marieke Rinkema 22 3.3 Gedragsverandering 23 3.4 Resultaten gesprek met Donne Lek 23 3.5 Resultaten enquête 24 3.6 Opdrachtgever 29 4. Discussie 30
5. Conclusie 32 Bronnenlijst 34 Bijlagen 42 Bijlage 1 Interview met Marieke Rinkema 42 Bijlage 2 Vragen van de enquête 45 Bijlage 3 Uitgewerkte en niet uitgewerkte interventies en assessments 46 Bijlage 4 Beroepsproduct 50 Assessments en interventies per categorie 53 Assessments en interventies per fase van CPPF 55 Assessments (A) en interventies (I) alfabetisch 58
Begrippenlijst
De begrippen worden in de tekst gekenmerkt met een*. Begrip Definitie Balans, belasting en belastbaarheid (BBB), energiebalans BBB is gebaseerd op het model belasting‐ belastbaarheid van van Dijk (Van Dijk, van Dormolen, Kompier & Meijman, 1990): een gewenst evenwicht tussen de arbeidsbelasting (zowel fysiek als mentaal) en de belastbaarheid van de werknemer. In dit project wordt het in ruimere zin gebruikt voor alle soorten belasting/verwachtingen van de cliënt zelf en de omgeving van de cliënt. Een balans van de ‘uitgegeven en opgewekte energie’ van de cliënt. Betekenisvol handelen, betekenisvolle activiteiten Betekenisvol handelen staat voor het dagelijks handelen dat gekozen en uitgevoerd wordt door personen, organisaties of populaties om ervaringen op te doen die betekenis hebben en voldoening geven (Pierce, 2001). Burn‐out Bij burn‐out is er sprake van roofbouw op het lijf en gebrek aan ontspanning. Hierdoor ontstaan lichamelijke en psychische stressklachten totdat het lichaam uitgeput is (CSR centrum, 2018). Cardiovasculaire aandoeningen Cardiovasculaire aandoeningen is een verzamelnaam voor verschillende hart‐ en vaatziektes (Gezondheidsnet, 2019). Chronische ziekte Een chronische ziekte is een lichamelijke of geestelijke aandoening waarbij uitzicht op volledige genezing ontbreekt. Ook is er sprake van een relatief lange ziekteduur. Kenmerkend is dat de ziekte minstens drie maanden duurt of dat een patiënt er minimaal drie keer per jaar hinder van ondervindt (Ensie, 2016) Cliëntgecentreerd Ergotherapeuten tonen respect voor hun cliënten, betrekken cliënten bij de besluitvorming, pleiten met en voor cliënten bij het verwezenlijken van wat ze nodig hebben, enerkennen de ervaring en kennis van de cliënten (CAOT, 1997) Context Onder context wordt de som van alle fenomenen en condities die een persoon omringen en die zijn bestaan, het handelen en zijn ontwikkeling beïnvloeden, verstaan. Het dagelijks handelen van de cliënt vindt plaats binnen de sociale en fysieke omgeving, gelegen in de context (Satink & van de Velde, 2017). Deskresearch Bij deskresearch wordt naar bestaande, oftewel secundaire informatie gezocht. Dit wordt vervolgens geanalyseerd om de doelstelling te behalen (van Veen & Westerkamp, 2010). E‐health E‐health is een internet‐technologie, om gezondheid en de gezondheidszorg te ondersteunen. E‐health, kun je toepassen om te communiceren met zorgprofessionals en de cliënt (ehealth88, 2019). Eerstelijns ergotherapie Ergotherapie die in de eigen vertrouwde omgeving plaatsvindt (Ergotherapiepraktijk Zuid‐Limburg, z.d.). Cliënten kunnen zich direct melden bij de ergotherapeut en hoeven niet meer eerst een verwijzing bij de huisarts of specialist te halen (Cup, van Hartingsveldt, de Vries‐Uiterweerd & Saenger, 2017). FIT De fit wordt door de fysiotherapeut gegeven is een programma om fit te worden (Cardiovitaal, z.d.). Gezondheid Dat is het vermogen zich aan te passen en eigen regie te voeren, in het licht van fysieke, emotionele en sociale uitdagingen van het leven (Huber et al., 2011). Gezonde leefstijl Veel beweging, gezond eten, niet roken, afvallen bij overgewicht (Hartstichting, 2019d). In dit project wordt ook een leefstijl passend bij gezondheid bedoeld (zie ook definitie
Interventie Een interventie is een doelbewuste ingreep om een bepaalde handeling te verbeteren, het hangt samen met de context (Ensie, 2019). Leefstijl Met leefstijl wordt bedoeld: van een bepaalde persoon of groep mensen de levensomstandigheden, het gedrag en de gewoonten die kenmerkend zijn voor hen of door hen worden gekozen (Harper Collins Publishers, 2019). Minddistrict Minddistrict is een leverancier van e‐health. Minddistrict biedt verschillenden online programma’s aan (Minddistrict, 2019). Mindfulness Definitie van Jon Kabat‐Zinn, geciteerd in Schurink (2009): Beoefening van mindfulness betekent op een speciale manier oplettend zijn: bewust aanwezig zijn in het hier en nu, zónder te oordelen. Participatie Deelnemen, iemands deelname aan het maatschappelijk leven (WHO, 2001). PEP De PEP (Psycho‐Educatieve Preventiemodule) is een onderdeel van het poliklinische hartrevalidatie programma (Cardiovitaal, z.d.). Semi‐gestructureerd interview Het interview is in grote lijnen gestructureerd, terwijl er ruimte blijft voor de respondent om het interview te vullen (Mortelmans, 2013). Slaapapneu Bij het Slaap‐apneu syndroom treden ademstilstanden op in de slaap. Er is sprake van een slaapstoornis als dit 's nachts meer dan vijf keer per uur gebeurt en dit minimaal tien seconden duurt (Slingeland Ziekenhuis, 2019). Slaapstoornis Als de klacht van slecht slapen langer dan een maand aanhoudt en iemand functioneert daardoor overdag niet meer, dan spreken we van een slaapstoornis (Slingeland Ziekenhuis, 2019)
Telerevalidatie Telerevalidatie is een vorm van e‐health, een online communicatiemiddel (Revalidatie Nederland, 2015). Telegeneeskunde Telegeneeskunde is een online communicatiemiddel om zorg te kunnen leveren (Encyclo.nl, 2019). Topiclijst Dit is een lijst met onderwerpen die in het interview in principe ter sprake moeten komen en dient als leidraad en geheugensteun voor de onderzoeker. Hij wordt samengesteld aan de hand van alle informatie over het onderwerp (Baarda et al., 2013). Vermoeidheid Er wordt chronische vermoeidheid bedoeld. Chronische vermoeidheid is vermoeidheid die, ongeacht het tijdstip van de dag, aanwezig is op meer dan de helft van de dagen gedurende een periode langer dan zes maanden achter elkaar (Korenromp, Meeus & Bleijenberg, 2012). Zelfeffectiviteit Zelfeffectiviteit (self efficacy) is een primaire drijfveer die invloed heeft op de motivatie en gebaseerd is op een geloof in de eigen mogelijkheden om een doel te behalen. (Bandura, 1986). Zelfmanagement Zelfmanagement wordt gedefinieerd als ‘de mogelijkheid van het individu om de symptomen, behandeling, fysieke en psychosociale consequenties en de veranderingen in levensstijl die inherent zijn aan het leven met een chronische aandoening te managen’ (Jedeloo & Leenders, 2010). Zelfredzaamheid Zelfredzaamheid is het vermogen van mensen om zichzelf te redden op alle levensterreinen met zo min mogelijk professionele ondersteuning en zorg. Door behoud en/of versterking van zelfredzaamheid kan zorg of intensivering van zorg worden voorkomen of uitgesteld (Zorg voor beter, z.d.).
Samenvatting
Tijdens het afstudeerproject stond de volgende hoofdvraag centraal: “Welke ergotherapeutische, zoveel als mogelijk, evidence based interventies en assessments zijn geschikt om vermoeidheidsklachten en de balans van belasting en belastbaarheid (BBB) te verbeteren, om een leefstijlverandering teweeg te brengen en de gezondheid te bevorderen, bij cliënten in de thuissituatie in de eerste lijn?”. In samenwerking met ergotherapiepraktijk DOEN en opdrachtgever Rob Koppers is dit afstudeerproject uitgevoerd. De opdrachtgever wil een ergotherapeutisch programma maken voor de eerste lijn, dat aansluit op het revalidatieprogramma Cardiovitaal van Polifysiek van het AMC. Hij is hiervoor op zoek naar een overzicht van interventies en assessments die direct toegepast kunnen worden in de eerstelijns ergotherapie bij cliënten met cardiovasculaire aandoeningen. Om de vraagstelling te kunnen beantwoorden zijn er drie literatuurstudies uitgevoerd. Twee literatuurstudies onderzoeken de bijdrage van e‐health zowel voor de cliënt als de ergotherapeut. Eén literatuurstudie gaat over geschikte interventies en assessments voor de behandeling van cliënten met chronische aandoeningen met betrekking tot vermoeidheid en BBB. Vanuit de literatuurstudies zijn er verschillende interventies en assessments gevonden, die bruikbaar zijn voor het eindproduct. Het blijkt dat programma’s gericht op vermoeidheid en energiebalans positief werken op zelfeffectiviteit, participatie en levenskwaliteit. Daarnaast zijn mindfulness en ontspanning aantoonbaar effectief voor de omgang met stress, wat ook de energiebalans ten goede komt. Tot slot zijn assessments en interventies gericht op het bevorderen van een goede nachtrust. Uit de andere twee onderzoeken is gebleken dat het toepassen van e‐health in combinatie met face‐ to‐face contact een positief effect heeft en toepasbaar is in de eerstelijns ergotherapie. E‐health wordt zowel door de cliënt en behandelaar gezien als een vernieuwend en modern middel om de behandeling zo efficiënt, effectief en doelmatig te kunnen begeleiden. Tevens blijkt het uit de literatuur dat e‐health kostenbesparend werkt. Het praktijkonderzoek omvat een enquête, deskresearch en gesprekken met experts. In de enquête is geïnventariseerd welke interventies en assessments in de praktijk toegepast worden bij cliënten met chronische aandoeningen. Er is gekozen voor chronische aandoeningen omdat er weinig te vinden is over cardiovasculaire aandoeningen. Hart‐ en vaatziekten zijn immers ook chronische aandoeningen. De interventies en assessments uit de enquête kunnen daarom deels ook toegepast worden bij cliënten met cardiovasculaire aandoeningen. Ze werden gescreend op toepasbaarheid voor het eindproduct. In de deskresearch werden verschillende secundaire bronnen geraadpleegd. Zo geven bijvoorbeeld het afstudeerproject ‘Burn‐out en ergotherapie’ en de Ergotherapie Richtlijn voor vermoeidheid bij MS, CVA en de ziekte van Parkinson aanbevelingen voor assessments en interventies. Deze zijn eveneens passend bij het eindproduct. Verder werd er een semi‐gestructureerd interview gehouden met een op slaap en vermoeidheid gespecialiseerde ergotherapeut. Het werd onder andere duidelijk dat er in de ergotherapie te weinig aandacht besteed wordt aan het belang van een goed nachtrust. De oorzaken voor slaapproblemen zijn complex en hebben gevolgen voor de energiebalans overdag. Voor de behandeling is vaak een gedragsverandering noodzakelijk. Kortom: er zijn veel nieuwe assessments en interventies gevonden die zeer bruikbaar zijn om
1. Inleiding
In deze inleiding wordt een overzicht gegeven van de onderwerpen die aan bod komen in het verslag. In hoofdstuk 1 wordt de aanleiding, probleembeschrijving, doelstelling, vraagstelling, relevantie, haalbaarheid en uitvoering van het project toegelicht. In hoofdstuk 2 wordt de methode van de literatuurstudies, werkwijze, betoog, conclusie van de literatuurstudies en implicatie voor de praktijk, evenals het praktijkonderzoek en de werkwijzen van het praktijkonderzoek beschreven. In hoofdstuk 3 worden de resultaten van het praktijkonderzoek beschreven, namelijk van de deskresearch*, het semi‐gestructureerd interview*, het gesprek en de enquête. In hoofdstuk 4 wordt de discussie beschreven en in hoofdstuk 5 staat de conclusie.1.1 Aanleiding
Totstandkoming van het project In opdracht van ergotherapiepraktijk DOEN, onder leiding van R. Koppers en in samenwerking met de Hogeschool van Amsterdam, vindt dit afstudeerproject plaats. Het project gaat over de revalidatie in de eerste lijn* van cliënten met een cardiovasculaire aandoening. Er is een gebrek aan interventies en assessments (verwoord door de opdrachtgever) die toegepast kunnen worden in de eerstelijns ergotherapie bij cliënten met cardiovasculaire aandoeningen. Ergotherapiepraktijk DOEN, is een samenwerkingsverband aangegaan met Polifysiek. Hier volgen cliënten met cardiovasculaire aandoeningen* het Cardiovitaal programma van zes of twaalf weken. De cliënten volgen onder andere de Fit* en de PEP* modules. Bij de FIT wordt lichamelijk getraind door een fysiotherapeut. De PEP gaat over psycho‐educatie. Op de helft van het programma vindt een tussenevaluatie plaats. Hier wordt door het multidisciplinair team en de ergotherapeut gekeken of na het volgen van het programma ergotherapie in de eerste lijn nodig is. Tevens kan het zijn dat het aanbod van het Cardiovitaal programma door comorbiditeit, een complexe hulpvraag, cultuur en/of motivatie niet aansluit bij de cliënt. Ergotherapie in de eerste lijn kan hier wellicht uitkomst bieden. Cardiovasculaire aandoeningen: prevalentie, gevolgen en risicofactoren In Nederland zijn er ongeveer 1,4 miljoen mensen met cardiovasculaire aandoeningen. Gemiddeld worden 730 mensen per dag opgenomen in het ziekenhuis en circa 105 mensen overlijden dagelijks ten gevolge van deze aandoening. De Hartstichting (2019a) geeft aan dat meer vrouwen sterven aan cardiovasculaire aandoeningen dan mannen. Uit onderzoek komt naar voren dat één op de drie cliënten met een hartinfarct last krijgt van hartfalen in het eerste jaar na het hartinfarct (Hartstichting, 2019a). Cliënten die zuurstoftekort hebben gehad tijdens de reanimatie kunnen hersenschade oplopen. De gevolgen hiervan kunnen geheugenproblemen en verstoorde aandacht encliënten hinder aan ervaren (Hartstichting, 2019c). Tevens is hun gedrag, emotie en ontremming verstoort, hier ervaren cliënten hinder van (Hartstichting, 2019c). Er zijn een aantal risicofactoren bekend voor cardiovasculaire aandoeningen, namelijk: leefstijlfactoren zoals roken, alcohol, ongezonde voeding en weinig beweging. Verder spelen persoonsgebonden risicofactoren een rol zoals hoge bloeddruk, overgewicht en een hoog cholesterolgehalte (Nederlands Huisartsen Genootschap, 2018). Verandering van leefstijl* Snaterse (2018) heeft onderzocht dat een aangepaste levensstijl bijdraagt aan het verlagen van de symptomen van cardiovasculaire aandoeningen maar dat een leefstijlverandering niet gemakkelijk is. Vijftig procent van de cliënten blijft na een hartinfarct roken en vijfenzeventig procent heeft overgewicht (Snaterse, 2018). Het aanpassen van een levensstijl, oftewel gedragsverandering, duurt gemiddeld een jaar tot anderhalf jaar (Brug, Van Assema & Lechner, 2010). Een gezonde levensstijl* draagt bij aan een gezond leven, het verlagen van de zorgkosten en het verminderen van uitval op het werk. Dit is van maatschappelijk belang. Ergotherapie en hart‐ en vaatziekten Ergotherapie is belangrijk voor cliënten met cardiovasculaire aandoeningen, omdat er sprake is van klachten die invloed hebben op het uitvoeren van de dagelijkse activiteiten, participatie* en zelfredzaamheid* (Werrij & Daniëls, 2012; Lundman, Brännström, Hägglund & Strandberg, 2009). Cliënten met cardiovasculaire aandoeningen hebben vaak last van vermoeidheidsklachten, angst, zorgen, onzekerheid, somberheid en hebben moeite met het vinden van de balans van hun belasting en belastbaarheid* (BBB) (Hartstichting, 2019). De sociale omgeving van de cliënt, met name het netwerk en de sociale interacties, speelt eveneens een belangrijke rol in het veranderen van de leefstijl (Borsboom, Defourny & Keesmaat, 2017). Bovendien draagt de fysieke en sociale omgeving bij aan de levenskwaliteit en participatie van de cliënt door voldoende infrastructuur, faciliteiten en diensten maar ook contact en steun te bieden (Lundman et al., 2009). Ergotherapie richt zich op het behandelen van de cliënt in zijn context* en op het versterken van zelfredzaamheid, gezondheid, welbevinden en participatie (van Hartingsveldt, 2017). Hulpvragen over zelfmanagement en leefstijlverandering passen bij ergotherapie (Logister‐Proost & Ammeraal, 2017). Vermoeidheidsklachten Vermoeidheid* komt vaak voor bij mensen met hart‐ en vaatziekten. De geschatte prevalentie is 30%‐70% (Kop, 2012). Door vermoeidheid wordt het dagelijkse handelen en de participatie in de maatschappij belemmerd en kunnen zelfs gedachten over de dood bij de cliënten ontstaan (Lundman et al., 2009). In het handboek chronische vermoeidheid beschrijft Kop (2012) dat de oorzaak van vermoeidheid bij deze cliënten complex is. De twee sterkste beïnvloedende factoren zijn de functionele ernst van de aandoening (fysieke en eventueel cognitieve beperkingen van de ziekte) en voortdurende oncontroleerbare psychische belasting. Psychische belasting ontstaat vooral door de gevolgen van de ziekte zoals verlies van werk, seksuele problemen, emotionele reacties op fysieke klachten en confrontatie met het verhoogde risico op overlijden. Naast andere fysieke factoren van de ziekte zelf en van eventuele comorbiditeit zijn volgende factoren ook van invloed op vermoeidheid: depressie, ongezonde leefgewoonten, slaapstoornissen* en slaapapneu* (Kop, 2012). Deze zijn voor de ergotherapeutische behandeling van groot belang.
E‐health* Verandering van gedrag heeft een langere periode van behandeling nodig, maar in het basispakket zit een beperkt aantal uren ergotherapie. Het gebruik van e‐health kan hier uitkomst bieden. Het toepassen van e‐health in combinatie met regelmatig faceto‐face contact heeft een positief effect in de eerstelijns revalidatie (Cerdan, et al., 2017). Door gebruik te maken van e‐health krijgen de cliënten meer zelfvertrouwen en zijn ze minder emotioneel (Wiggers, et al., 2014). Tevens zorgt het gebruik van e‐health ervoor dat er minder heropnames zijn omdat de cliënten eerst zelfonderzoek doen naar hun aandoeningen en hierdoor eerder naar de arts of specialist gaan (Hwang, et al., 2017). E‐health kan in verschillende vormen worden ingezet, denk hierbij aan telefonische consulten, video consulten, e‐mail en verschillende apps. Kortom, cliënten met hart‐ en vaatziekten ervaren grote veranderingen en belemmeringen in hun dagelijks functioneren. In hoeverre kan ergotherapie in de eerstelijns revalidatie bijdragen aan meer participatie, levenskwaliteit en gezondheid *bij de cliënten? Hieruit volgt dus onderstaande probleembeschrijving.
1.2 Probleembeschrijving
Niet alle cliënten zijn in staat hun nieuwe levensstijl toe te passen in de thuissituatie. Ze weten niet hoe ze dat moeten doen of ze vallen weer terug in hun oude gewoontes. Uit vooronderzoek is gebleken dat cliënten voornamelijk te maken hebben met vermoeidheidsklachten en moeite met de balans van de belasting en de belastbaarheid (BBB). Dat bevestigt ook de opdrachtgever. Een ergotherapeut kan hier een grote rol in spelen, door de cliënten op de juiste wijze te begeleiden en behandelen. Op dit moment zijn er weinig specifieke interventies bekend bij de opdrachtgever die toepasbaar zijn in de eerste lijn met betrekking tot cliënten met een cardiovasculaire aandoening. Er zijn al verschillende onderzoeken naar dit onderwerp vanuit de studenten van de HvA gedaan maar er is tot nu toe beperkt succesvol resultaat behaald. Dit komt doordat er meer gezocht is naar achtergrondinformatie en interventies voor cliënten met een cardiovasculaire aandoening. Wij zijn ook op zoek gegaan naar interventies voor cliënten met andere aandoeningen, die voor het begeleiden van cliënten met hartproblematiek in de eerste lijn passend kunnen zijn.1.3 Doelstelling
Het doel van dit project is het ontwikkelen en beschrijven van een ergotherapeutisch programma met toepasbare assessments en interventies op het gebied van vermoeidheidsklachten en BBB passend binnen de behandeling in de eerste lijn na het Cardiovitaal programma voor volwassenen en ouderen met een cardiovasculaire aandoening.1.4 Vraagstelling
De hoofdvraag van het afstudeerproject luidt als volgt: Welke ergotherapeutische, zoveel als mogelijk, evidence based interventies en assessments zijn geschikt om vermoeidheidsklachten en
1.5 Relevantie
Door passende en zoveel mogelijk evidence based assessments en interventies te vinden, wordt er een bijdrage geleverd aan de vernieuwing en verbetering van de eerstelijns ergotherapie. De assessments en interventies kunnen in verschillende fases van de behandeling worden gebruikt. Zij hebben betrekking op diverse probleemgebieden en thema’s. Op deze manier kan er een programma op maat voor elke cliënt worden samengesteld.1.6 Haalbaarheid en uitvoering
Tijdens deze opdracht is er met de opdrachtgever regelmatig over de haalbaarheid van het eindresultaat gesproken. Door de beperkingen van de beschikbare tijd kunnen niet alle gevonden interventies en assessments worden uitgewerkt in het beroepsproduct. Er is daarom afgesproken dat ze zoveel mogelijk uitgewerkt worden en in de juiste categorieën worden plaatst. Wat niet af is zal later in een ander project door een andere groep studenten worden uitgewerkt. Tevens is er afgesproken hoe het eindproduct eruit komt te zien. Er wordt een map gemaakt met twee tabellen. In de eerste tabel zijn de assessments en interventies ingedeeld in categorieën per probleemgebied. In de tweede tabel staan ze geordend aan de hand van de fases van het Canadian Practice Process Framework (CPPF) (Van Hartingsveldt & Piskur, 2017). Verder is er een korte beschrijving opgenomen van elk assessment en elke interventie in alfabetische volgorde.
2. Methode
Inleiding
In dit beroepsproduct wordt antwoord gegeven op de hoofdvraag door middel van verschillende onderzoeksmethoden. Een van de gebruikte methoden is het uitvoeren van drie individuele literatuurstudies. Een ander gebruikte methode is het uitvoeren van praktijkonderzoek door middel van deskresearch, een enquête, een semi‐gestructureerd interview en gesprekken met experts. In hoofdstuk 2.1 komen de volgende onderwerpen aan bod: literatuuronderzoek, onderzoeksvragen van literatuurstudies, werkwijze literatuuronderzoek, betoog van literatuurstudies, conclusie en implicatie voor de praktijk. In hoofdstuk 2.2 komen de volgende onderwerpen aan bod: praktijkonderzoek, werkwijze praktijkonderzoek.2.1 Literatuuronderzoek
Het doel van de individuele literatuurstudies is dat er antwoord gegeven wordt op de hoofdvraagstelling door middel van een theoretische onderbouwing uit de literatuur. De uitkomsten van onderstaande vragen kunnen bijdragen aan het wetenschappelijke bewijs van het beroepsproduct en kunnen bijdragen aan het vinden van interventies die toepasbaar zijn in de revalidatie bij hart‐ en vaatziekten.2.1.1 Onderzoeksvragen van literatuurstudies
De onderzoeksvragen voor de drie literatuurstudies zijn opgesteld aan de hand van de hoofdvraagstelling: “Welke ergotherapeutische, zoveel als mogelijk, evidence based interventies en assessments zijn geschikt om vermoeidheidsklachten en BBB te verbeteren, om een leefstijl verandering teweeg te brengen en de gezondheid te bevorderen bij cliënten in de thuissituatie in de eerste lijn?” De vragen van de drie literatuurstudies zijn als volgt: ‐ Welke interventies en assessments zijn geschikt voor de behandeling van cliënten met chronische aandoeningen met betrekking tot vermoeidheid en de balans van belasting en belastbaarheid? (Annika Luschin) ‐ Welke rol kan ergotherapie spelen tijdens e‐health/e‐counseling bij de behandeling in de thuissituatie voor cliënten met chronische klachten met betrekking tot gedragsverandering en leefstijl? (Annemiek Vogelzang) ‐ Wat zijn de ervaringen van de gebruikers van e‐health bij cliënten met chronische aandoeningen tijdens de revalidatieperiode? (Mariam Jansen)
2.1.2 Werkwijze literatuuronderzoek
Voor het beroepsproduct zijn drie individuele literatuurstudies uitgevoerd. Om goed antwoord te kunnen geven op de vragen van de literatuurstudies is er per literatuurstudie gezocht naar acht passende artikelen. Om deze artikelen te vinden werd er gezocht in verschillende relevante databanken en werden in‐ en exclusiecriteria opgesteld. Bovendien zijn de zoekstrategieën voorzien van peer‐feedback. Uiteindelijk zijn de meest relevante artikelen geïncludeerd in de literatuurstudies. Deze zijn beoordeeld door het Critical Appraisal Skills Programme (CASP) (2018) en de MCmaster lijsten (Law et al., z.d.)2.1.3 Betoog van literatuurstudies
Dit betoog werd gemaakt aan de hand van de thema’s voortkomende uit de literatuurstudies. Er zijn drie onderzoeken gedaan waarvan één onderzoek gaat over assessments en interventies voor BBB, vermoeidheid, stress en zelfmanagement. Dit zijn de meest voorkomende probleemgebieden van cliënten na een cardiovasculair incident. De andere twee onderzoeken gaan over de betekenis van e‐ health voor de behandeling van cliënten met cardiovasculaire aandoeningen in de revalidatie. In laatstgenoemde onderzoeken wordt over e‐health, telerevalidatie* en diensten in de telegeneeskunde* gesproken. Hieronder worden de resultaten besproken met een conclusie en implicaties voor de praktijk aan het einde. E‐health In vier onderzoeken hebben de cliënten aangegeven dat face‐to‐face contact in combinatie met e‐ health effectiever zou zijn tijdens hun revalidatie. Met face‐to‐face contact wordt de kloof tussen de cliënt en de therapeut als kleiner ervaren. Hierdoor zullen de cliënten eerder hun vragen en knelpunten bespreken (Cerdan, Catalan‐Matamoros & Berg, 2017; Hwang et al., 2017; Hoaas, Andreassen, Lien, Hjalmarsen & Zanaboni, 2016; Wiggers, Peek, Kraaijenhagen & Jaspers, 2014). In twee onderzoeken worden echter negatieve ervaringen beschreven met het gebruik van e‐health. Het programma was niet gebruiksvriendelijk (Lund & Schultz, 2015) en te ingewikkeld voor de cliënten om te gebruiken (Van Veen, Bovendeert, Backx & Huisstede, 2017). Tevens was het voor de cliënten niet duidelijk waarom ze gebruik moesten maken van e‐health (Cerdan et al., 2017). Hieruit blijkt dat het noodzakelijk is om het e‐health programma goed uit te leggen en duidelijk te maken waarom het wordt ingezet. E‐health moet voor de cliënt een positief effect hebben en makkelijk in gebruik zijn (Hwang et al., 2017; Melholt et al., 2018; Cerdan et al., 2017). Indien dat het geval is zijn cliënten eerder geneigd om gebruik te maken van een e‐health programma en zou dit een goede bijdrage kunnen leveren aan hun revalidatie. Uit twee onderzoeken is gebleken dat het belangrijk is om de cliënten te motiveren om e‐health te gebruiken (Karisalmi, Kaipio & Kujala, 2019; Hoaas et al., 2016). Als de cliënt niet gemotiveerd is om gebruik te maken van e‐health, zal hij vroegtijdig stoppen (Payne et al. 2015), wat negatieve gevolgen heeft op de revalidatie van de cliënt. Daarom is het van belang om de cliënt te blijven motiveren tijdens het gebruik van e‐health. Dit heeft namelijk een positief effect op hun revalidatie (Hoaas, et al., 2016; Karisalmi, et al., 2019). Verschillende onderzoeken tonen aan dat het gebruik van e‐health bijdraagt aan het verminderen van gezondheidsklachten en dat de cliënten meer vertrouwen krijgen hierdoor. Daarnaast zal doorhet toenemende vertrouwen de stress verminderen (Vatnøy, Thygesen & Dale, 2017; Melholt et al., 2018; Härter et al., 2016; Hwang, et al., 2017; Yousuf et al., 2019). Verder is er uit het onderzoek gebleken dat het inzetten van e‐health ervoor zorgt dat cliënten zelf meer initiatieven nemen met betrekking tot hun eigen gezondheid. De cliënten zoeken zelf meer informatie op over hun aandoeningen (Vatnøy et al., 2017; Melholt et al., 2018; Härter et al., 2016). Bovendien hebben de cliënten ervaren dat hun humeur en emotionele gesteldheid verbeterde naarmate het gebruik van e‐health toenam (Hoaas et al., 2016; Hwang et al., 2017). Verschillende onderzoeken tonen aan dat het gebruik van e‐health voor minder heropnames zorgt (Hwang et al., 2017; Vatnøy et al., 2017; Melholt et al., 2018;) en dat cliënten meer eigen regie ervaren bij het uitvoeren van dagelijkse activiteiten (Stut et al., 2014). Hierdoor worden de cliënten weer zelfredzaam* (Cerdan et al., 2017; Wiggers et al., 2014; Hwang et al., 2017). Assessments en interventies voor vermoeidheid en BBB Net zoals bij het gebruik van e‐health dragen de gevonden assessments en interventies voor vermoeidheid en BBB bij aan meer zelfredzaamheid, gezondheid en welbevinden van de cliënten. Vier artikelen geven inzicht in programma’s met gebruikelijke assessments en interventies voor zelfmanagement*, vermoeidheid en BBB bij mensen met chronische aandoeningen (Garvey, Connolly, Boland & Smith, 2015; Richardson et al., 2014; Nordberg, Löfgren, Boman, Wennberg & Brännström, 2017; Van Heest, Mogush & Mathiowetz, 2017). Gebruikelijke assessments zijn onder andere COPM, AMPS, FSS (Fatigue Severity Scale) en MOCA (Montreal Cognitive Assessment). Bekende interventies zijn bijvoorbeeld educatie, dagplanning voor balans van werk en rust, standaarden en prioriteiten aanpassen, rusttijden inplannen, op activiteiten gerichte doelen en betekenisvolle activiteiten*. Er wordt onder andere aangetoond dat door deze programma’s vermoeidheid minder wordt en zelfeffectiviteit*, participatie en levenskwaliteit verhogen (Van Heest et al., 2017; Garvey et al., 2015). Eveneens is er bewijs dat cliënten hierdoor meer participeren door activiteiten uit te voeren, dat ze hun eigen prestaties anders waarnemen en met meer tevredenheid ernaar kijken. Daarnaast verbetert de onafhankelijkheid in dagelijkse activiteiten en worden doelen beter behaald (Garvey et al., 2015). Dit laat zien dat de gebruikelijke assessments en interventies een goede basis zijn voor het vormgeven van een revalidatieprogramma voor vermoeidheid en BBB. Bij de assessments moet wel naar de praktische toepasbaarheid worden gekeken. Maar ook minder gebruikelijke strategieën zijn gevonden op het gebied van emotionele management, stressreductie en slaap. Twee onderzoeken gaan over mindfulness* en ontspanningstechnieken zoals Mindfulness Based Stress Reduction en progressieve spierrelaxatie. Deze hebben aantoonbaar significant effect op de psychische en fysieke gezondheid van cliënten met hart‐ en vaatziekten (Horowitz, 2010; Kemper, Carmin, Mehta & Binkley, 2016). De technieken zijn bovendien goed toepasbaar in de thuissituatie en mede hierdoor geschikt voor het project. De laatste twee artikelen gaan over slaap. Slaapstoornissen en slaapapneu hebben een grote invloed op de vermoeidheid van de cliënten. Ondanks het grote belang, slaap is immers een ergotherapeutisch domein, wordt slaap nauwelijks meegenomen in de ergotherapeutische behandeling (Tester & Foss, 2018). In de studies wordt een korte screening voor slaapproblemen bij elke cliënt aanbevolen (Valenza, Rodenstein & Fernández‐de‐las‐Peñas, 2011) en gepleit voor meer bewustzijn van het belang van slaap binnen en buiten de ergotherapie (Tester & Foss, 2018). Ergotherapeutische assessments en interventies voor slaap zijn bovendien nog weinig onderzocht. Bij
interventies zijn onder andere energy conservation, cognitieve gedragstherapie (CGT) in combinatie met fysieke activiteit, hulpmiddelen en verandering van omgeving. De onderzoeken in deze literatuurstudie hebben doorgaans een klein aantal deelnemers. Voor grotere betrouwbaarheid is daarom meer onderzoek op deze gebieden nodig. In het literatuuronderzoek is een breed spectrum aan gebruikelijke en minder gebruikelijke assessments en interventies voor vermoeidheid en BBB opgenomen die bijdragen aan zelfredzaamheid, gezondheid en welbevinden. Deze zijn voor een groot deel goed toepasbaar in de ergotherapiepraktijk in de eerste lijn. Een overzicht van alle gevonden assessment en interventies is in de bijlage te vinden (zie Uitgewerkte en niet uitgewerkte assessments en interventies).
2.1.4 Conclusie
Uit de drie literatuuronderzoeken kan geconcludeerd worden dat zowel het toepassen van e‐health als het volgen van de programma’s voor BBB en vermoeidheid de zelfregie van de cliënt vergroot. Doordat de cliënt steeds meer zijn eigen regie terugkrijgt neemt hij meer eigen initiatief en komen er minder heropnames. Het zelfvertrouwen groeit en stress wordt minder. Tevens is het duidelijk geworden dat e‐health in combinatie met face‐to‐face contact een toegevoegde waarde heeft voor de revalidatie. Door ergotherapeutische programma’s voor vermoeidheidsklachten, stress en een verstoorde energiebalans wordt vermoeidheid verminderd en zelfeffectiviteit, levenskwaliteit en participatie verhoogd. Aandacht voor ontspanning en mindfulness heeft een toegevoegde waarde voor de gezondheid van de cliënten. Ondanks het grote belang van slaap op het dagelijks functioneren zijn ergotherapeutische assessments en interventies nog weinig onderzocht. Binnen deze programma’s is het mogelijk om e‐health toe te passen zodat het een onderdeel van de behandeling wordt.2.1.5 Implicatie voor de praktijk
De assessments en interventies die uit het onderzoek gekomen zijn over BBB, vermoeidheidsklachten, stress en ontspanning zijn grotendeels goed toepasbaar in de eerste lijn en worden gebruikt in het eindproduct voor de opdrachtgever (zie ook tabellen in bijlage). De onderzoeken geven echter geen gedetailleerde inhoudelijke uitleg over de assessments en interventies. Voor sommige is scholing nodig. In het praktijkonderzoek worden ook ervaringen van therapeuten in hun dagelijkse praktijk beschreven, die wellicht richtinggevend kunnen zijn voor het toepassen van bovengenoemde interventies en assessments. De verkregen informatie over e‐health en de programma's die er toegepast kunnen worden tijdens het gebruik van e‐health worden ook meegenomen in het eindproduct. Door e‐health op een passende manier in te zetten kunnen tijd en kosten voor de behandeling worden bespaard. Hierdoor kan het revalidatietraject over een langere periode worden uitgevoerd. Gezien een gedragsverandering langere tijd nodig heeft is dit een groot voordeel voor de cliënt. Hij kan immers langer worden begeleid in zijn gedragsveranderingsproces. Door het brede aanbod aan assessments en interventies uit de drie onderzoeken en het praktijkonderzoek kan de opdrachtgever individueel inspelen op de behoeften van de cliënt. Hierdoor krijgen de cliënten daadwerkelijk een programma op maat.
2.2 Praktijkonderzoek
Inleiding
Uit de hoofdvraag komt in overleg met de opdrachtgever het praktijkonderzoek. De hoofdvraag is: “Welke ergotherapeutische, zoveel als mogelijk, evidence based interventies en assessments zijn geschikt om vermoeidheidsklachten en BBB te verbeteren, om een leefstijl verandering teweeg te brengen en de gezondheid te bevorderen bij cliënten in de thuissituatie in de eerste lijn?” De drie literatuuronderzoeken zijn uitgangspunt voor het praktijkonderzoek. In de literatuuronderzoeken zijn de cliëntervaringen van e‐health onderzocht en of e‐health een toegevoegde waarde heeft voor de behandeling. Tevens is er onderzocht welke interventies en assessments ingezet kunnen worden tijdens de behandeling van cliënten met chronische aandoeningen met betrekking tot BBB en vermoeidheidsklachten in de eerste lijn. Door middel van praktijkonderzoek wordt er verder onderzocht welke interventies en assessments toepasbaar zijn bij cliënten met cardiovasculaire aandoening tijdens de eerstelijns revalidatie. Dit gebeurt door middel van een deskresearch, gesprekken met verschillende experts en een enquête onder paramedici die werkzaam zijn met cliënten met chronische aandoeningen. Hieronder wordt eerst de methode uitgelegd en daarna worden de resultaten gepresenteerd.2.2.1 Werkwijze voor praktijkonderzoek
Het praktijkonderzoek biedt de mogelijkheid om de problemen uit de praktijk te onderzoeken om tot een relevante oplossing te komen voor het probleem (Wouters, van Zaalen & Bruijning, 2015). Het praktijkonderzoek voor dit project zal uitgevoerd worden door middel van een deskresearch, een enquête en gesprekken met experts, waaronder een semi‐gestructureerd interview. De verschillende werkwijzen zijn passend bij de vraagstelling van dit onderzoek.2.2.2 Deskresearch
Bij deskresearch wordt naar bestaande, oftewel secundaire informatie gezocht. Dit wordt vervolgens geanalyseerd om de doelstelling te behalen (van Veen & Westerkamp, 2010). Omdat vanuit de praktijk verschillende bronnen van informatie en advies beschikbaar zijn, is er voor deze vorm van onderzoek gekozen. Informatie uit diverse bronnen werd verzameld, getoetst, geanalyseerd en gebundeld: ● Programma Cardiovitaal ● Eerdere beroepsopdrachten van de HvA over bijvoorbeeld ergotherapie en burn‐out* ● Ergotherapie Richtlijn voor vermoeidheid bij MS, CVA en de ziekte van Parkinson ● Eigen projecten van het verdiepingsprogramma of de minor: bijvoorbeeld assessments voor cognitie bij cliënten met NAH, interventies voor arbeidsre‐integratie. ● Eigen kennis en ervaring met interventies van stages: bijvoorbeeld ‘Opbouw van reserves’ (Fleming, & Vollebrecht, 2016) en interventies voor BBB, stressreductie en slaap bij Reade revalidatie ● Informatie uit boeken en artikelen bijvoorbeeld over ACT (Acceptatie en commitmentetc. Daarnaast werd het ‘Handboek chronische vermoeidheid’ geraadpleegd, met name het hoofdstuk over hart‐ en vaatziekten (Kop, 2012).
2.2.3 Gesprekken
Ter aanvulling van de deskresearch werden gesprekken gehouden. Omdat de opdrachtgever geen interviews met cliënten wenst, richt het onderzoek zich op experts uit de beroepspraktijk. De expertise van een van deze gesprekken ligt onder andere op een vakgebied waar nog weinig over bekend is in verband met ergotherapie: slaapproblemen. Deelnemende experts ● Dada Niebeek student ergotherapie en deskundige burn‐out ● Marieke Rinkema, ergotherapeut, gespecialiseerd in het begeleiden van mensen met slaap‐ en vermoeidheidsproblemen, werkend bij Reade revalidatie en in eigen praktijk in de eerste lijn ● Donne Lek, fysiotherapeut en coördinator Polifysiek De experts hebben toestemming gegeven om met naam en toenaam genoemd te worden. Data verzameling Het interview met Rinkema is inventariserend van aard zijn, met een meer informeel karakter en werd in de vorm van een semi‐gestructureerd interview gehouden (Wouters, van Zaalen & Bruijning, 2015). Dit biedt de mogelijkheid om door te vragen. Er werd met een topiclijst* gewerkt en met voorbeeldvragen. Het interview richt zich op de praktijkervaring van de expert met focus op slaap en de behandelingen die bij Reade revalidatie worden gegeven. Het verslag van het interview is geclusterd per thema. Er werden tijdens het gesprek aantekeningen gemaakt en er is een geluidsopname gemaakt. Deze werd later gewist evenals de gemaakte aantekeningen. Ook de andere gesprekken met Lek en Niebeek waren inventariserend en informeel. Er werden een aantal vragen voorbereid en er was ruimte om op thema’s van de experts in te gaan. De verslagen van de gesprekken werden naar de experts gestuurd ter controle en ze zijn goedgekeurd.2.2.4 Enquête
Tijdens dit project is er gebruik gemaakt van kwantitatief onderzoek door middel van een enquête (Alles over marktonderzoek, 2015). Het doel van de enquête is om interventies en assessments in kaart brengen die momenteel gebruikt worden door verschillende zorgverleners in de praktijk bij cliënten met chronische aandoeningen. Er is gekozen voor chronische aandoeningen omdat er weinig te vinden is over cardiovasculaire aandoeningen. Hart‐ en vaatziekten zijn immers ook chronische aandoeningen. De interventies en assessments uit de enquête kunnen mogelijk ook toegepast worden bij cliënten met cardiovasculaire aandoeningen. Om een zo breed mogelijke keuze aan assessments en interventies te verzamelen, zijn de vragen in de enquête niet alleen voor ergotherapeuten opgesteld, maar voor verschillende professionals die werkzaam zijn in de zorg. Mogelijk levert dit onderzoek informatie op voor nieuwe bruikbare interventies en assessments die toegepast kunnen worden bij cliënten met cardiovasculaire problematiek.Data verzameling De enquête is gemaakt door middel van SurveyMonkey, een onlinedienst voor enquêtes en vragenlijsten. Daarna is de enquête elektronisch verstuurd via email en social media (Facebook, LinkedIn). Het grote voordeel hiervan is dat experts met een drukke agenda gemakkelijk vanuit hun bureaustoel kunnen reageren en het materiaal vervolgens elektronisch beschikbaar is (Baarda et al., 2013). De vragenlijst is kort zodat er meer kans bestaat dat professionals de tijd nemen om hem in te vullen. De vragen van de enquête staan in de bijlage. De eerste twee vragen gaan over beroep en werksetting om een betere indruk van de deelnemers en hun werksituatie te krijgen. Daarna wordt naar de aandoeningen van de cliënten gevraagd waarmee de experts werken. Door naar de aandoening te kijken kan men afleiden of de problemen van deze cliënten enigszins gelijk zijn aan de problemen van cliënten met hart‐ en vaatziekten. Zo zijn bijvoorbeeld vermoeidheidsklachten bij iemand met chronische pijn of reuma vergelijkbaar met die van iemand met hartfalen. Hierna wordt gevraagd naar welke assessments en interventies toegepast worden. Tevens is een vraag over het gebruik van e‐health opgenomen om te inventariseren hoeveel deelnemers e‐health gebruiken en in welke vorm. Gesloten vragen (dichotome vragen en multiple choice vragen) werden voor kwantitatieve gegevens zoals de vraag naar de werksetting gebruikt. Om aan te tonen hoe vaak bepaalde antwoorden voorkomen werd bij multiple choice vragen gebruik gemaakt van afzonderlijke antwoorden. Bij deze vorm van antwoorden kan geen rangorde en geen gemiddelde worden vastgesteld (Alles over marktonderzoek, 2015). Open vragen werden gebruikt om de zorgverlener het antwoord in eigen woorden te laten formuleren, bijvoorbeeld over welke assessments hij gebruikt. Ze werden verder ook ingezet om een antwoord toe te lichten bijvoorbeeld over het gebruik van e‐health. Interpretatie van antwoorden Informatie over het beroep en de werksetting van deelnemers evenals de aandoeningen van cliënten geeft inzicht in de bredere context waarin de assessments en interventies worden gebruikt. Deze kan worden vergeleken met de context van de opdrachtgever en zijn cliënten. Vervolgens worden de genoemde assessments en interventies gescreend op toepasbaarheid voor het eindproduct. Dit gebeurt door informatie op te zoeken over inhoud, lengte en beroepsgroep waarvoor een assessment of interventie is bedoeld. Waar mogelijk wordt ook gekeken naar validiteit, betrouwbaarheid en aanbevelingen in de literatuur. Het gebruik van e‐health wordt kort in kaart gebracht om een beeld te schetsen van de huidige situatie. In een tabel bij het hoofdstuk 3.5 Resultaten enquête zijn zowel de gevonden assessments en interventies als de toepasbaarheid ervan weergegeven.
2.2.5 Ethische aspecten
Voor dit project werd de “Gedragscode praktijkgericht onderzoek voor het HBO” (HBO raad vereniging van hogescholen, 2011) aangehouden. Er werd toestemming gevraagd (informed consent)namen van de experts mogen worden genoemd en zijn de verslagen ter controle naar de experts gestuurd. De gegevens van de enquête zijn anoniem verwerkt. Alle informatie over cliënten werd geheel geanonimiseerd zodat personen niet te herleiden zijn.
3. Resultaten praktijkonderzoek
3.1 Resultaten deskresearch
Afstudeerproject ‘Burn‐out en ergotherapie’ Zoals veel cliënten met hart‐ en vaatziekten hebben mensen met burn‐out ook te maken met vermoeidheid, stress, angst, energiebalans en slaap (Ho‐A‐Tham, Brugman & Niebeek, 2019). Uit het afstudeerproject ‘Burn‐out en ergotherapie’ (Ho‐A‐Tham, Brugman & Niebeek, 2019) is gebleken dat een ergotherapeut het beste coachend kan werken en handvatten kan bieden om met stress om te gaan. Het richten op timemanagement, coping strategieën, stressmanagement en balans van privé en werk wordt aangeraden. Hierbij is het blijven kijken naar betekenisvolle activiteiten van belang. Er wordt psycho‐educatie gegeven, gewerkt aan de energiebalans in de dagindeling en er wordt gezocht naar ontspanning. Ontspanningstechnieken werden vaak gegeven in combinatie met een aanpak gebaseerd op cognitieve gedragstherapie. Eén van de belangrijkste punten voor gedragsverandering, en hierdoor ook voor het herstel, is inzicht krijgen in de signalen en kunnen luisteren naar het lichaam. Nazorg en herhaling van interventies bleken verder van belang te zijn voor het langdurig effect. Burn‐outdeskundige en student Dada Niebeek raadt de volgende interventies aan voor cliënten met cardiovasculaire aandoeningen: Voor mensen met angst raadt zij Graded exposure en Graded activity aan. Voor vermoeidheid en stress adviseert zij mindfulness, ontspanningstechnieken, Yoga Nidra (ontspanningsoefening), ademhalingsoefeningen, visualiseren van grenzen en grenzen stellen, bewust worden en lichaamssignalen herkennen. Cognitieve gedragstherapie kan als hoofdlijn worden gebruikt tijdens deze interventies. Ergotherapie Richtlijn voor vermoeidheid bij MS, CVA of de ziekte van Parkinson Evenhuis en Eyssen (2019) geven in deze richtlijn aanbevelingen voor assessments en interventies voor ergotherapeuten. De beschreven klachten over vermoeidheid onderscheiden zich niet of nauwelijks van de klachten van cliënten met hart‐ en vaatziekten waardoor het advies ook hier van toepassing kan zijn. Belangrijkste assessments Geen aanbeveling wordt gegeven voor de Fatigue Impact Scale (FIS) vanwege de lengte, de Checklist Individuele Spankracht (CIS) en de Visual Analog Scale‐Fatigue (VAS‐F). Wél aanbevolen wordt de Modified Fatigue Impact Scale (MFIS) om de invloed van vermoeidheid op het dagelijks handelen in kaart te brengen en vermoeidheid op fysiek, cognitief en psychosociaal functioneren te evalueren. Dit assessment sluit het beste aan bij ergotherapie.Voor het meten van fysieke vermoeidheid wordt de afname van de Fatigue Severity Scale (FSS) aanbevolen. Aanbevolen interventies 1. Motivational Interviewing (MI): MI wordt aanbevolen om gedragsverandering te laten plaatsvinden. 2. Acceptance and Commitment Therapy (ACT): De overwegingen zijn dat acceptatie en commitment een rol kunnen spelen bij het omgaan met vermoeidheid en dat principes van ACT een relatie hebben met het weer uitvoeren van betekenisvolle activiteiten. 3. Mindfulness: Het is aangetoond dat mindfulness een effectieve interventie is voor vermoeidheid. De cliënt moet er wel voor openstaan en de therapeut moet adequaat geschoold zijn. 4. Cognitieve gedragstherapie (CGT): De principes van CGT kunnen ook door andere disciplines dan een psycholoog worden toegepast. Ergotherapie en CGT kunnen elkaar aanvullen en mogelijk versterken. 5. Energiemanagement: Het wordt aanbevolen om interventies uit de Energy Conservation Course (ECC) van Packer, Brink en Sauriol (1995) te gebruiken. Er wordt geadviseerd om de interventie af te stemmen op de wensen en behoeften van de cliënt. Bij transportproblemen of lange reistijden is te overwegen om de interventie ook telefonisch toe te passen. 6. Activiteitenweger: Deze interventie kan gebruikt worden om de belasting en belastbaarheid in kaart te brengen en te bespreken. 7. Graded Activity Training: Bij cliënten met CVA heeft de combinatie van Cognitieve training en Graded Activity Training een positief effect op vermoeidheidsklachten. 8. Niet rennen maar plannen (NRMP): Het programma kan als psycho‐educatie worden ingezet. Het ondersteunt de omgang van cliënten met vermoeidheid. De aanbevolen assessments en interventies zijn in de tabellen van het beroepsproduct opgenomen. In de bijlage is een korte beschrijving te vinden.
3.2 Resultaten semi‐gestructureerd interview met Marieke Rinkema
Hieronder staat de samenvatting van de resultaten van het semi‐gestructureerde interview met Marieke Rinkema (MR) op 1 mei 2019, te Amsterdam. Het volledige verslag is in de bijlage te vinden. Samenvatting Marieke Rinkema is ergotherapeut gespecialiseerd in begeleiding van mensen met slaap‐ en vermoeidheidsproblemen. Zij werkt bij Reade revalidatie en in haar eigen praktijk in Diemen in de eerste lijn. Zij vindt dat vragen over slaap bij elke intake horen. Bij slaapproblemen is de oorzaak vaak complex. Fysieke, emotionele en cognitieve factoren spelen een rol. De dag beïnvloedt de nacht en de nacht werkt door op de dag. In de ergotherapie wordt te veel aandacht aan de dag maar vrijwel nooit aandacht aan de nacht besteed wat een gemiste kans is. De tijdschrijflijsten lopen vaak niet door in de nachturen. Drie pijlers zijn van belang voor de behandeling: Vertrouwen en inzicht, doen en handelen en kunnen voelen. MR werkt altijd met een mix van methodes, afgestemd op de cliënt. Ze geeft educatie, neemt slaapvragenlijsten af en kijkt naar de balans in de dag en de nacht en dagstructuur. Als mensen uitgeput zijn moet men grote ingrepen op de dagstructuur doen want “een batterij laadt ook niet zomaar op”. Verder werkt zij onder andere met slaaphygiëne, op slaap gerichte ontspanningsoefeningen en oefeningen voor lichaamsbewustwording. Bij Reade wordt er bovendien gewerkt met Graded activity, mindfulness, BBB, Opbouw van reserves en de module “Voelend bewegen”. De behandeling van slaapapneu wordt niet door een ergotherapeut gedaan. Dit moet door een arts worden gediagnosticeerd en behandeld. In grote lijnen heeft de ergotherapeutische behandeling vooral met educatie, lichaamsbewustwording en gedragsverandering te maken. In het begin gebruikt MR en neurobiologische uitleg en geeft zij het boek Pijn & het Brein (Flemming & Vollebregt, 2016) aan de cliënten mee. Moseley en zijn team hebben namelijk ontdekt dat voor het langdurige effect een goed begrip van wat er speelt in het lijf van groot belang is (Moseley & Butler, 2015). Verder heeft het tijd nodig om ingesleten patronen te veranderen. Lichaamsbewustzijn is hiervoor de basis. Door middel van waarnemen van lichaamssignalen worden beslissingen genomen voor verandering. Als de beslissingen puur vanuit cognities worden genomen, wordt de verandering slechts een kunstje. Maar ergotherapeuten zitten zelf te vaak in hun hoofd, omdat ze nooit geleerd hebben hun eigen lichaam waar te nemen. Zonder bijscholing op dat vlak is het daarom de vraag of de ergotherapeut ontspanningstechnieken zal geven. Men moet zijn grenzen kennen en cliënten doorverwijzen. Er is helaas weinig scholing op het gebied van slaap. MR geeft een voor ergotherapeuten geaccrediteerde cursus bij het Nederlands Paramedisch Instituut (NPI) (voor informatie zie bijlage). Volgens MR zouden slaap en lichaamsbewustwording onderdeel moeten zijn van elke ergotherapie opleiding.
3.3 Gedragsverandering
Bij het manifesteren van gezondere leefgewoonten en het aanpassen van de dagindeling is er sprake van gedragsverandering. Deze gebeurt in fases. Een vaak gebruikt model voor gedragsverandering is het model van Balm (Kuiper, Heerkens, Bieleman, Balm & Nauta, 2011). De fases van het model van Balm zijn: ● Open staan: Als cliënten oprecht openstaan voor nieuwe ideeën en inzichten is dit een eerste stap in het veranderproces. ● Begrijpen: De verandering kan tot stand komen wanneer men begrijpt en inziet wat het nieuwe gedrag inhoudt en welke voordelen het biedt. ● Willen: Verandering in gedrag wordt pas reëel wanneer de cliënt daadwerkelijk wil veranderen. ● Kunnen: De cliënt moet verandering (aan)kunnen. Door kennis over het volhouden van gedrag, lukt het beter om niet in oude gewoontes terug te vallen. ● Doen: De verandering wordt in deze fase in de praktijk gebracht. De cliënt kan onvoorziene problemen en tegenslagen tegenkomen. Hij moet zich niet laten afleiden. ● Volhouden: Het nieuwe gedrag wordt een nieuwe gewoonte en wordt in het levenspatroon verweven. Hiervoor zijn positieve resultaten en steun uit de omgeving nodig. (Kuiper, Heerkens, Bieleman, Balm & Nauta, 2011). Ook MI en ACT kennen fases van gedragsverandering, waarmee gewerkt kan worden als ergotherapeut. Deze zijn onder andere beschreven in de Ergotherapie Richtlijn voor vermoeidheid bij MS, CVA of de ziekte van Parkinson (Evenhuis & Eyssen, 2019). Ongeacht welk model of aanpak men kiest, het is aan te raden om als therapeut bewust met de fases van gedragsverandering te werken. Dit houdt in dat men goed in de gaten houdt in welke fase de cliënt zich bevindt en de assessments en interventies bewust inzet. Zowel Rinkema als de door Ho‐A‐ Tham, Brugman en Niebeek (2019) geïnterviewde burn‐outexperts adviseren om eerst lichaamsbewustwording te ontwikkelen om op basis daarvan stappen te zetten die het gedrag veranderen.3.4 Resultaten gesprek met Donne Lek
Er is een kort gesprek gevoerd met Donne Lek. Hij is fysiotherapeut en coördinator van het Cardiovitaal programma. Zijn hoofdboodschap was dat ergotherapie zich meer moet profileren. Ergotherapie is nog niet goed zichtbaar bij Cardiovitaal. Het is verder opvallend dat ergotherapie niet op de website van Cardiovitaal wordt genoemd. Dit project kan een bijdrage leveren aan de zichtbaarheid en de meerwaarde van ergotherapie binnen de hartrevalidatie. Om meer aandacht aan ergotherapie te geven wordt ook de poster van het beroepsproduct in de ruimtes van Polifysiek opgehangen.
3.5 Resultaten enquête
In totaal hebben 19 deelnemers de enquête ingevuld. Voor het onderzoek was het van belang dat de deelnemers werkzaam waren in de zorg met cliënten met chronische aandoeningen. Tabel 1: In onderstaand tabel is zichtbaar in welke setting de deelnemers werkzaam zijn. Sommigen zijn in meerdere settingen werkzaam. Tabel 1In tabel 2 wordt het beroep van de deelnemers weergegeven op de horizontale as en het aantal deelnemers per beroep op de verticale as. Tabel 2 De beroepen van de deelnemers zijn variërend waarbij de meeste werkzaam zijn als ergotherapeut, namelijk elf van de zorgverleners. Hierdoor zijn de resultaten bruikbaarder voor de opdrachtgever.
Tijdens de enquête hebben de deelnemers antwoord gegeven op de vraag met welke chronische aandoeningen gewerkt wordt. Vanuit deze vraag komen diverse antwoorden naar voren die zichtbaar zijn in onderstaande grafiek: De grafiek laat zien dat al deze hierboven genoemde chronische aandoeningen, behalve dementie en verslaving, toepasbaar zijn voor vermoeidheid en BBB bij cardiovasculaire aandoeningen. E‐health 63% van de deelnemers heeft aangegeven geen gebruik te maken van e‐health tijdens behandelingen en 37% heeft aangegeven hier wél gebruik van te maken. Uit de antwoorden van de deelnemers komt naar voren dat er gebruik gemaakt wordt van digitale vragenlijsten, het versturen van informatie via de mail, coaching via de mail, Bel Sensoren, valmat, bloedsuiker apparaat die de gegevens gelijk doorstuurt, Zorgrobot Lea via iPad en bewegingssensoren. Ook is er door een deelnemer aangegeven dat er samen met Minddistrict* voorlichting gegeven gaat worden over slaap. Dit is momenteel nog in ontwikkeling. Hieruit is te zien dat e‐health nog weinig toegepast wordt in de behandeling van cliënten met chronische aandoeningen. Er worden veel verschillende vormen van e‐health genoemd voor verschillende doeleinden zoals coaching, valpreventie en voorlichting.
Vanuit de enquête is de vraag gesteld welke interventies en assessments gebruikt worden in de praktijk. In de twee onderstaande tabellen zijn alle assessments en interventies opgenomen die zijn benoemd door de deelnemers. In de kolom ernaast is geëvalueerd of de assessments en interventies ook voor dit project toepasbaar zijn. Assessments vanuit de enquête Assessment: Toepasbaar voor het project: ACLS Allen Cognitive Level Screen Ja, een screening om het cognitief functioneren in kaart te brengen. PRPP Perceive Recall Plan Perform Ja, om problemen in de informatieverwerking vast te leggen. Er bestaat een grote hoeveelheid klinimetrische testen van Revalidatie Nederland voor psychische problematiek. Nee, dit zijn testen die uitgevoerd worden door een gezondheidspsycholoog. MOCA Montreal Cognitive Assessment MOCA is bruikbaar omdat het de cognitie in kaart brengt van de cliënt. COPM Canadian Occupational Performance Measure Ja, inventarisatie van de probleemgebieden en meting van belangrijkheid en tevredenheid. SULCS Stroke Upper Limb Capacity Scale Nee, deze test brengt de handvaardigheden in kaart. Dit is tijdens het project niet van toepassing. NHPT Nine hole peg test Nee, Nine hole peg test is een test die geschikt is voor de arm‐ en handfunctie. ACS Activity Card Sort Ja, dit is een meetinstrument gericht op het inventariseren van activiteitenpatronen van de cliënt. PSQI Pittsburgh Sleep Quality Index Ja, dit is een vragenlijst om de slaapkwaliteit in kaart te brengen. Activiteitenweger Ja, de activiteitenweger geeft inzicht in de dagindeling van de cliënt. MFIS Modified Fatigue Impact Scale Ja, het meet de ervaren impact van vermoeidheid op fysiek, cognitief en
NRMP Niet rennen maar plannen Ja, dit is een behandelprogramma waarin de cliënt informatie, educatie en strategieën leert om om te gaan met de cognitieve gevolgen van hersenletsel. Stroop
Is vernoemd naar John Ridley Stroop
Nee, dit is een interferentietest die gebruikt wordt in de psychologie.
TOL
The Tower of London
Nee, dit is een neuropsychologische test.
Interventies vanuit de enquête Interventies: Toepasbaar voor het project: Foutloos leren Nee, dit wordt vaak ingezet bij dementie om via het foutloos leren bepaalde taken te (her)leren. Vochtlijsten bijhouden Nee, handeling van een verpleegkunde. Neurobiologische educatie (met bewezen therapeutisch effect op pijnintensiteit, ervaren beperkingen en medische consumptie). Ja, de cliënt kan beter begrijpen wat er bij hem aan de hand is en wat nodig is om te herstellen. Indicatiestelling via het nieuwe gevolgenmodel (van cognitieve gedragstherapie CGT). Nee, dit model vereist diepgaande psychologische vaardigheden. Oefeningen voor lichaamsbewustzijn, mindfulness en ontspanningsoefeningen Ja, deze oefeningen helpen om vermoeidheid en BBB te verbeteren. Oefeningen uit PMT Psychomotorische therapie Nee, hiervoor is een PMT opleiding nodig. ACT Acceptance and Commitment Therapy Ja, dit is een model wat helpt bij het terugvinden van het leven van de cliënt door middel van gedragsverandering. CGT Cognitieve gedragstherapie Ja, in de cognitieve gedragstherapie worden het gedrag en de gedachten die de problemen in stand houden besproken en behandeld. Elementen hiervan kunnen ondersteunend werken. Graded activity Ja, dit is toepasbaar om het gedrag te
veranderen. Hierbij wordt gewenst gedrag opgebouwd. Opbouw van reserves (best‐practice methode voor comorbide vermoeidheid/uitputting naast chronische pijn) Ja, dit kan ook worden ingezet bij mensen met cardiovasculaire aandoeningen. Zelfmanagement Ja, hierin begeleidt de ergotherapeut de cliënt in het opstellen van doelen, actieplannen en coping plannen. Voorlichting/training Ja, (dit is erg breed natuurlijk en kan op verschillende manieren, dinsdag overleg hoe we dit goed kunnen beschrijven). Coaching Ja,(dit is erg breed natuurlijk en kan op verschillende manieren, dinsdag overleg hoe we dit goed kunnen beschrijven). Balans belasting/ belastbaarheid Ja, leren omgaan met vermoeidheid. Dag/weekplanning Ja, dit is toepasbaar op verschillende manieren. Activiteitenweger, dag planning of weekplanning. Waardenkompas Ja, dit is een oefening uit de Acceptatie en commitment therapie (ACT) om prioriteiten te kunnen baseren op waarden. De toepasbare assessments en interventies zijn opgenomen in het beroepsproduct. Een korte beschrijving is in de tabellen in de bijlage te vinden. Vanwege beperkingen in tijd en omvang van dit project zijn ze niet allemaal in de tabellen beschreven. Zie ook bijlage ‘Niet uitgewerkte assessments en interventies’.
