De Relatie tussen Slachtofferschap van Kindermishandeling en Suïcidaliteit
Hanna Wessels
Universiteit van Amsterdam
Student: Hanna Wessels (10722556)
Bachelorscriptie Pedagogische Wetenschappen
Scriptiebegeleider: Mark Assink
Datum: 29/01/2018
Inhoudsopgave
Abstract 3
Inleiding 4
Kindermishandeling en Suïcidale Gedachten 8
Kindermishandeling en Suïcidale Pogingen 14
Conclusie en Discussie 19
Abstract
In dit literatuuroverzicht is onderzoek aan bod gekomen over het verband tussen slachtofferschap van kindermishandeling en suïcidaliteit bij adolescenten en volwassenen. Ten eerste werd er ingegaan op het verband tussen (seksuele en fysieke) kindermishandeling en het hebben van suïcidale gedachten en vervolgens op het verband tussen (fysieke en seksuele) kindermishandeling en het uitvoeren van suïcidale pogingen. Uit onderzoek is gebleken dat het verband tussen seksuele en fysieke kindermishandeling en suïcidale gedachten positief en significant was maar sterk wisselend in sterkte. Het verband tussen de vormen van
kindermishandeling en suïcidale pogingen bleek positief, significant en met een zwak tot middelmatig effect. Deze verbanden werden ook gevonden in niet-westerse samenlevingen. Er lijkt sprake te zijn van een direct positief verband tussen kindermishandeling en suïcidaliteit, hoewel er ook modererende factoren gevonden zijn. Deze bevindingen zijn van belang voor de risicotaxatie en interventie voor suïcidaliteit en geven aanleiding voor vervolgonderzoek. Trefwoorden: (vormen van) kindermishandeling, suïcidaliteit, suïcidale gedachten, suïcidale pogingen
De Relatie tussen Slachtofferschap van Kindermishandeling en Suïcidaliteit
Kindermishandeling is een ernstig probleem dat in de hele wereld voorkomt. Alink et al. (2011) vonden dat in Nederland ruim 3% van het totaal aantal kinderen ooit blootgesteld is aan kindermishandeling volgens de officiële cijfers. Mishandeling vindt echter vaak in het geheim plaats. Op basis van zelfrapportages is het aantal kinderen blootgesteld aan mishandeling zelfs bijna 10% (Alink et al., 2011). Slachtofferschap van kindermishandeling heeft vaak ook een grote invloed op de levens van de slachtoffers en levert veel problemen op in allerlei aspecten van hun leven (Gilbert et al., 2009; Graham, & Briggs, 2005; Mullen, Martin, Anderson,
Romans, & Herbison, 1996; Norman, Byambaa, De, Butchart, Scott, & Vos, 2012; Platt, 2016). Zo vormt kindermishandeling ook een risicofactor voor mentale problemen zoals suïcidaal gedrag later in het leven (Bijker et al., 2015). Suïcides hebben een grote impact op zowel betrokkenen als de maatschappij (Bijker et al., 2015). Het is daarom van belang dat onderzoek wordt gedaan naar de relatie tussen kindermishandeling en suïcidaliteit. Als blijkt dat er een verband is, betekent dit dat iemand die mishandeld is als kind, een grotere kans heeft om suïcidaal gedrag te vertonen. Kindermishandeling zou dan als risicofactor meegenomen kunnen worden bij risicotaxatie voor suïcidaliteit. Hierdoor kunnen interventies ter preventie van suïcidaliteit effectiever uitgevoerd worden.
Onder kindermishandeling valt te verstaan volgens artikel 1 van de Wet op de Jeugdzorg (artikel 1, lid m): “elke vorm van voor een minderjarige bedreigende of gewelddadige interactie van fysieke, psychische of seksuele aard, die de ouders of andere personen ten opzichte van wie de minderjarige in een relatie van afhankelijkheid of van onvrijheid staat, actief of passief opdringen, waardoor ernstige schade wordt berokkend of dreigt te worden berokkend aan de minderjarige in de vorm van fysiek of psychisch letsel.” Kindermishandeling is een breed
construct waarbij de ernst mede bepaald wordt door de duur en frequentie van de mishandeling. Het komt in verschillende vormen voor (Alink et al., 2011). Onder lichamelijke mishandeling valt elke vorm van lichamelijk geweld tegen een kind, zoals slaan, schoppen of het toebrengen van brandwonden of andere verwondingen. Psychische of emotionele mishandeling houdt in dat ouders of andere opvoeders afwijzing en vijandigheid uitstralen in hun houding en gedrag, bijvoorbeeld door het kind regelmatig uit te schelden of het kind opzettelijk bang te maken. Seksuele mishandeling bestaat uit alle seksuele aanrakingen die een volwassene bij een kind opdringt, en die het kind door emotionele druk, dwang of geweld niet kan weigeren. Daarnaast zijn er minder actieve vormen van kindermishandeling zoals getuige zijn van huiselijk geweld en (lichamelijke en emotionele) verwaarlozing (Alink et al., 2011). In dit literatuuroverzicht zal onderzoek aan bod komen dat het verband tussen de lichamelijke vormen van
kindermishandeling, namelijk seksuele en fysieke mishandeling, en suïcidaliteit onderzocht.
Suïcidaliteit is een grote zorg voor de volksgezondheid wereldwijd, waarbij een stijgende lijn is in het aantal zelfdodingen over de hele wereld (Bertolote & Fleischmann, 2015). De WHO schat zelfs dat in 2020 er 10 tot 20 keer zoveel pogingen tot zelfdoding zullen plaatsvinden (Bertolote & Fleischmann, 2015). Suïcidaliteit wordt in onderzoek verschillend gedefinieerd. Het is hier belangrijk om onderscheid te maken tussen verschillende vormen van suïcidaal gedrag: het hebben van gedachten over zelfdoding, het uitvoeren van een poging tot zelfdoding die niet leidt tot de dood en het uitvoeren van een poging tot zelfdoding die wel leidt tot de dood (Miller, Esposito-Smythers, Weismoore, & Renshaw, 2013). Het is ook belangrijk om suïcidaal gedrag te onderscheiden van zelfmutilatie zonder suïcidale neigingen, omdat men hierbij niet het doel heeft om een einde aan het eigen leven te maken (Miller et al., 2013). Dit literatuuroverzicht richt zich alleen op de eerste twee vormen van suïcidaal gedrag, namelijk het hebben van
gedachten over zelfdodingen en het uitvoeren van mislukte pogingen tot zelfdoding. Geslaagde zelfdodingen worden niet opgenomen in dit overzicht, omdat weinig onderzoek beschikbaar is naar de omstandigheden waaronder geslaagde zelfdodingen plaatvonden en de aanleiding daartoe.
De relatie tussen slachtofferschap van kindermishandeling en suïcidaal gedrag is veelal onderzocht (Dube et al., 2001; Fuller-Thomson, Baker, & Brennenstuhl, 2012; Miller et al., 2013; Riggs, Alario, & McHorney, 1990; Thornberry, Henry, Ireland, & Smith, 2010). Miller en collega’s (2013) vonden dat suïcidaal gedrag van adolescenten gerelateerd was aan een
samenspel van genetische, cognitieve, psychologische en sociale factoren, waarbij jeugdtrauma’s met name een risicofactor bleken te zijn. Uit onderzoek van Dube en collega’s (2001) bleek ook dat sprake was van een cumulatief effect: hoe meer jeugdtrauma’s een kind had ervaren, hoe groter de kans dat het kind ook suïcidaal gedrag zou gaan vertonen. Dit sluit aan bij de theorie van Joiner (2005). Volgens deze theorie zijn er weinig mensen die echt dood willen, maar nog minder mensen die echt in staat zijn om een eind te maken aan hun eigen leven. Voor suïcidaal gedrag zijn drie interpersoonlijke psychologische voorlopers vereist (Joiner, 2005). Ten eerste moet een individu in staat zijn om zichzelf iets aan te kunnen doen door gewenning aan pijn en angst. Ten tweede moet het individu het gevoel hebben dat hij/zij een last is voor mensen waar hij/zij van houdt. Ten slotte moet het individu het gevoel hebben geen verbondenheid te hebben met een bepaalde groep of persoon. Een individu zou volgens Joiner pas in staat zijn om suïcide te plegen als hij aan al deze drie voorwaarden voldoet. Een jeugdtrauma zoals
kindermishandeling zou ertoe leiden dat een individu voldoet aan de eerste voorwaarde voor suïcidaal gedrag, waarbij het individu door de gewenning aan de pijn en angst van de
pijnlijker de vorm van mishandeling, hoe groter het risico is dat iemand suïcidaal wordt. Daarom komt in dit overzicht onderzoek aan bod over het verband tussen suïcidaliteit en de twee
lichamelijke vormen van kindermishandeling, seksuele en fysieke mishandeling.
Over het algemeen lijkt er een positief verband te zijn tussen kindermishandeling en suïcidaliteit, maar er heerst nog onduidelijkheid over de verschillende vormen van
kindermishandeling en de vormen van suïcidaliteit. Ook is er onduidelijkheid over de sterkte van deze verbanden. De gevonden onderzoeken verschillen veel in type steekproef, gebruikte
methode en culturele achtergrond van deelnemers. In dit literatuuroverzicht zal getracht worden om te bepalen waar de verschillen door te verklaren zijn en of er verschillen zijn in de verbanden tussen de vormen van suïcidaal gedrag en vormen van kindermishandeling. Dit kan gevolgen hebben voor interventies gericht op kindermishandeling, maar specifiek ook voor interventies gericht op suïcidaliteit. Mogelijk moet meer rekening gehouden worden met de vroegkinderlijke traumatische ervaringen van de persoon. Kindermishandeling is dan een factor waar aandacht aan besteed moet worden in de risicotaxatie van suïcidaliteit. Op deze manier kunnen
interventies dus preventief, efficiënter en meer gericht ingezet worden en kunnen hiermee mogelijke zorgkosten bespaard worden voor de maatschappij.
In dit literatuuroverzicht zal daarom worden onderzocht wat de relatie is tussen slachtofferschap van kindermishandeling en suïcidaliteit op latere leeftijd. In de eerste
deelparagraaf zal de relatie tussen kindermishandeling en suïcidale gedachten besproken worden. In de tweede deelparagraaf zal de relatie tussen kindermishandeling en het uitvoeren van een (mislukte) poging tot suïcide besproken worden. In beide deelparagrafen komt onderzoek aan bod dat zich richt op de lichamelijke vormen van kindermishandeling, namelijk fysieke en seksuele mishandeling.
Kindermishandeling en Suïcidale Gedachten
Voordat iemand besluit om opzettelijk het eigen leven te beëindigen of om een poging daartoe te ondernemen, is de eerste fase van suïcidaliteit het denken aan zelfmoord. Daarom zal in deze paragraaf eerst onderzoek aan bod komen waarin is nagegaan hoe slachtofferschap van kindermishandeling samenhangt met suïcidale gedachten. Thompson et al. (2012) onderzochten of negatieve ervaringen in de kindertijd, zoals mishandeling, gerelateerd waren aan het hebben van suïcidale gedachten bij 740 16-jarigen die deel hadden genomen aan een longitudinaal onderzoek. De steekproef in dit onderzoek bestond uit jongeren die een hoog risico hadden om slachtoffer te worden van kindermishandeling. Er werden interviews afgenomen bij alle jongeren naar hun ervaringen van kindermishandeling en hun suïcidaal gedrag. De resultaten lieten zien dat fysieke mishandeling positief gerelateerd waren aan het hebben van suïcidale gedachten. Dit was een middelmatig verband volgens de criteria die door Cohen (1988) vastgesteld zijn.
Thompson et al. (2012) deden onderzoek onder een risicogroep voor kindermishandeling. Dit zou kunnen betekenen dat sneller een verband gevonden wordt, omdat er meer gevallen van kindermishandeling zijn. Fergusson, Boden, en Horwood (2008) deden onderzoek naar het verband tussen kindermishandeling en suïcidale gedachten onder adolescenten en
jongvolwassenen uit de algemene populatie. Data waren verzameld van een longitudinaal cohortonderzoek onder ruim 1,000 Nieuw-Zeelandse participanten die onderzocht werden vanaf hun geboorte tot hun 25ste jaar. Er werd tijdens metingen op hun 18e en 21e jaar gevraagd of ze voor hun 16e ooit seksuele handelingen moesten verrichten tegen hun zin of dat ze ooit fysiek gestraft werden door hun ouders. Als hieruit bleek dat wel sprake was van mishandeling, dan werd doorgevraagd naar de context en frequentie waarmee dit voorkwam. Ook werd gevraagd of ze ooit suïcidale gedachten hadden gehad en hoe vaak. De resultaten lieten zien dat het verband
tussen seksuele mishandeling en suïcidale gedachten significant was, ook na het controleren voor confounding factoren, hoewel het verband zwak was. Fysieke mishandeling was daarentegen significant gerelateerd aan suïcidale gedachten, maar wanneer gecontroleerd werd voor sociale, gezins- en individuele factoren was dat niet meer significant. Dunn, Mclaughlin, Slopen, Rosand, & Smoller (2013) deden een soortgelijk onderzoek onder 15,000 jongeren die tot hun 32ste
gevolgd werden. Data waren verzameld in een longitudinaal onderzoek. Er werd in interviews gevraagd aan participanten of ze ooit seksueel of fysiek mishandeld waren en of ze ooit
nagedacht hadden over zelfmoord. Hieruit bleek, in tegenstelling tot de resultaten van de studie van Fergusson, dat jongeren die slachtoffer waren geweest van seksuele en fysieke mishandeling beiden een grotere kans hadden op suïcidale gedachten dan jongeren die niet slachtoffer waren geweest. Deze verbanden waren wel klein in effect.
De hiervoor besproken onderzoeken onderzochten het verband tussen
kindermishandeling en suïcidale gedachten bij adolescenten en jongvolwassenen. De vraag rijst dan of men later in het leven ook nog last heeft van suïcidale gedachten als gevolg van
mishandeling in de kindertijd. Fuller-Thomson et al. (2012) deden cross-sectioneel onderzoek naar het verband tussen fysieke mishandeling en suïcidale gedachten in de volwassenheid, waarbij zij controleerden voor vijf groepen van factoren, namelijk mentale
gezondheidskenmerken, sociaaleconomische factoren, gezondheidsgedrag en psychologische stressoren of chronische ziekte. Dit onderzochten zij onder 6,500 volwassen participanten middels interviews. Hieruit bleek dat het hebben van suïcidale gedachten ongeveer vijf keer vaker voorkwam bij participanten die fysiek mishandeld waren dan bij participanten die niet waren mishandeld. Dit suggereert een middelmatig tot sterk verband tussen fysieke mishandeling
en het hebben van suïcidale gedachten, ook al werd gecontroleerd voor een aanzienlijk aantal factoren.
Enns en collega’s (2006) deden onderzoek onder eenzelfde type steekproef. Zij deden echter longitudinaal onderzoek met drie meetmomenten, waarbij zij controleerden voor verschillende persoonlijke en contextfactoren. Specifiek werd onderzoek gedaan naar het verband tussen vormen van kindermishandeling en suïcidaal gedrag één of drie jaar na de eerste meting waarop suïcidaal gedrag nog afwezig was. Er werd bij dit onderzoek alleen gekeken naar nieuw suïcidaal gedrag dat ontstond tijdens de onderzoeksperiode van drie jaar. Suïcidaal gedrag werd daarbij onderverdeeld in suïcidale gedachten en suïcidale poging. Data waren afkomstig van een survey onder de Nederlandse bevolking, waaraan ruim 7,000 participanten meededen in de leeftijd 18 tot 64 jaar. In interviews werd gevraagd of ze voor hun 16e jaar fysiek of seksueel mishandeld waren en of ze er ooit aan gedacht hadden om suïcide te plegen. De resultaten lieten zien dat fysieke mishandeling de kans op nieuwe suïcidale gedachten significant vergrootte, en dit bleef ook significant na het controleren voor socio-demografische factoren, mentale
stoornissen en comorbiditeit met andere stoornissen of negatieve ervaringen in de kindertijd. Dit was een middelmatig verband. Seksuele mishandeling bleek echter niet samen te hangen met suïcidale gedachten. Dit zou verklaard kunnen worden doordat bij slachtoffers van seksuele mishandeling in de kindertijd suïcidaal gedrag zich mogelijk al voor het 18e jaar manifesteert waardoor dit niet waargenomen wordt bij nieuw suïcidaal gedrag tijdens de follow-up interviews (Enns et al., 2006).
Kindermishandeling en suïcidaliteit komt echter niet alleen voor in westerse landen. Het is van belang om ook te kijken naar het verband tussen kindermishandeling en suïcidale
heen aanwezig is. Vooral ook omdat kindermishandeling juist in niet westerse en ontwikkelingssamenlevingen veel vaker voorkomt en attitudes ten opzichte van
kindermishandeling verschillen (Ferrari, 2002; Stoltenborgh, Bakermans‐Kranenburg, Alink, & IJzendoorn, 2015). Als kindermishandeling als veelvoorkomend verschijnsel namelijk eerder geaccepteerd wordt, is het mogelijk dat men ook minder suïcidaal wordt. Cluver, Orkin, Boyes, en Sherr (2015) deden longitudinaal onderzoek naar dit verband in Zuid-Afrika. Zij interviewden ruim 3,500 Zuid-Afrikaanse adolescenten in de leeftijd 10 tot 18 jaar uit zowel stedelijke als landelijke gebieden. Aan participanten werd gevraagd te rapporteren over hun suïcidaal gedrag en negatieve ervaringen die ze hadden meegemaakt waaronder kindermishandeling. De
resultaten lieten zien dat deze ervaringen bij de eerste meting sterk voorspellend waren voor het hebben van suïcidale gedachten een jaar later, ook wanneer gecontroleerd werd voor socio-demografische factoren en voor het al hebben van suïcidale gedachten tijdens de baselinemeting. De kans op een suïcidale poging werd bijna drie keer zo groot door het ervaren van negatieve ervaringen. Er leek een middelmatig verband te zijn. Daarnaast werd ook gekeken naar het hebben van meerdere negatieve ervaringen. Jongeren die meer dan vijf negatieve ervaringen hadden, hadden 15.6 procent kans op het hebben van suïcidale gedachten in de voorgaande maand ten opzichte van 4.2 procent kans bij jongeren zonder die ervaringen. Barbosa et al. (2014) deden ook onderzoek naar de relatie tussen traumatische ervaringen in de kindertijd en risico op suïcide bij 1,380 participanten in de leeftijd 14 tot 35 jaar. Dit was een cross-sectioneel onderzoek in Brazilië, waarbij gebruik werd gemaakt van een geclusterde steekproef. Hieruit bleek dat de kans op suïcidale gedachten vergroot werd door zowel seksuele mishandeling als fysieke mishandeling. Dit wijst op middelmatige verbanden. Het verband tussen
kindermishandeling en suïcidale gedachten lijkt derhalve niet alleen in westerse, maar ook in niet-westerse samenlevingen te bestaan.
Naast het directe verband bleek in onderzoek ook sprake te zijn van factoren die een modererende rol speelden in het verband tussen kindermishandeling en suïcidale gedachten. Een van de modererende factoren zou mogelijk het aanvangsmoment van de mishandeling kunnen zijn. Zo bleek uit de eerder genoemde studie van Dunn et al. (2013), die onderzochten of het aanvangsmoment van invloed was op het hebben van suïcidale gedachten. In geval van fysieke mishandeling bleek het moment van mishandeling geen rol te spelen in dit verband. In geval van seksuele mishandeling daarentegen hadden jongeren die in de vroege kindertijd slachtoffer waren, juist een significant grotere kans op het hebben van suïcidale gedachten dan respondenten die later in de kindertijd of adolescentie slachtoffer waren van seksuele mishandeling.
Thornberry et al. (2010) deden ook onderzoek naar de invloed van het aanvangsmoment van kindermishandeling op de relatie tussen mishandeling en suïcidale gedachten bij 907
participanten die vanaf hun 14e tot hun 31e levensjaar werden gevolgd. Zij vonden dat zowel mishandeling in de kindertijd als tijdens de adolescentie beiden significant gerelateerd waren aan het hebben van suïcidale gedachten, maar dat er geen invloed was van de aanvangsleeftijd op dit verband. Er bleek geen significant verschil te zijn tussen het ervaren van kindermishandeling in de kindertijd of adolescentie voor het ontwikkelen van suïcidale gedachten. Dit komt niet
volledig overeen met de eerdere resultaten van Dunn et al. (2013), waarbij er wel sprake was van een verschil in aanvangsleeftijd van kindermishandeling. In het onderzoek van Thornberry et al. (2010) werd echter geen onderscheid gemaakt tussen de verschillende vormen van
kindermishandeling, waardoor het niet duidelijk is om welke vorm van mishandeling het gaat. Mogelijk was er vooral sprake van fysieke mishandeling, waardoor het aanvangsmoment niet
van invloed is. Daarnaast bestond 72 procent van de steekproef uit mannen. De vraag rijst dan of het verband wel hetzelfde is voor mannen als voor vrouwen, omdat slachtofferschap van de verschillende vormen van mishandeling niet even vaak voorkomt onder jongens en meisjes (Afifi et al., 2008).
Afifi en collega’s (2008) wilden daarom juist sekseverschillen in dit verband
onderzoeken en interviewden 6,000 participanten. Data waren verkregen uit een nationale cross-sectionele survey. Participanten werden gevraagd naar de ervaringen met fysieke en seksuele mishandeling in de kindertijd en of ze ooit hadden gedacht over zelfdoding. Hieruit bleek dat inderdaad sprake leek te zijn van sekseverschillen. Voor vrouwen waren seksuele en fysieke mishandeling significant positief gerelateerd aan suïcidale gedachten. Bij mannen zorgde alleen seksuele kindermishandeling voor een significant grotere kans op suïcidale gedachten. Daarnaast kon het hebben van suïcidale gedachten bij vrouwen voor 16 procent verklaard worden door een negatieve jeugdervaring zoals kindermishandeling en bij mannen was dit 21 procent. Dit wijst op een zwak tot middelmatig verband tussen kindermishandeling en suïcidale gedachten.
De bovenstaande onderzoeken lijken te suggereren dat er een positieve relatie is tussen slachtofferschap van kindermishandeling en het hebben van suïcidale gedachten later in het leven. Dit verband lijkt ook in verschillende culturen en samenlevingen te gelden, zowel de westerse als niet-westerse samenlevingen. De onderzoeken kwamen niet altijd overeen wat betreft de sterktes van het verband en Enns et al. (2006) en Fergusson et al. (2008) vonden zelfs geen verband voor respectievelijk seksuele kindermishandeling en fysieke mishandeling. Er lijkt echter op basis van dit overzicht sprake te zijn van een verband dat zwak tot middelmatig is. Ook bleef dit verband significant na het controleren voor factoren zoals persoonlijke, demografische en contextfactoren. Hierbij werden bepaalde factoren gevonden die een modererende rol hadden,
zoals het aanvangsmoment van mishandeling en sekse. Dit lijkt te wijzen op een (gedeeltelijk) direct verband, maar dat er ook factoren zijn die van invloed kunnen zijn op deze relatie.
Kindermishandeling en Suïcidale Pogingen
Na het hebben van suïcidale gedachten, is de volgende fase van suïcidaliteit het plannen en dan ook uitvoeren van een of meerdere zelfmoordpogingen. In deze paragraaf komt
onderzoek aan bod waarin is nagegaan hoe slachtofferschap van kindermishandeling samenhangt met het uitvoeren van deze zelfmoordpogingen. Zo onderzochten Fergusson et al. (2008) de relatie tussen kindermishandeling en suïcidale pogingen bij ruim duizend Nieuw-Zeelandse proefpersonen in een cohortonderzoek. Ze werden tot hun 25ste levensjaar gevolgd. In een
interview werd gevraagd of ze ooit een poging tot zelfdoding hadden uitgevoerd en hoe vaak. De resultaten lieten zien dat zowel seksuele als fysieke mishandeling significant gerelateerd waren aan een suïcidale poging, zelfs na het controleren voor confounding factoren. Deze verbanden waren zwak tot middelmatig.
Brezo et al. (2008) deden ook onderzoek onder adolescenten, waarbij ze onderzochten of ze suïcidale pogingen konden voorspellen bij jongeren en jongvolwassenen die slachtoffer waren van kindermishandeling. Zij onderzochten dit verband echter niet alleen vanuit de verschillende vormen van kindermishandeling, maar ook het gelijktijdig voorkomen van verschillende vormen van kindermishandeling en het aantal gepleegde suïcidepogingen. De steekproef bestond uit ruim 1,600 Frans-Canadese participanten die op drie meetmomenten onderzocht werden, namelijk in de kindertijd, midden adolescentie en jongvolwassenheid. In een interview werden verschillende vragen gesteld over hun ervaringen met seksuele of fysieke mishandeling. Ook werd gevraagd of ze een poging tot suïcide hadden gedaan en hoe vaak. De resultaten toonden aan dat als sprake was van fysieke of seksuele mishandeling of van beide vormen tegelijk, de kans op een
eenmalige suïcidale poging significant groter was. Dit waren kleine tot middelmatige verbanden. De kans op meerdere suïcidale pogingen bleek echter alleen significant groter te zijn als er sprake was van fysieke mishandeling of het samen voorkomen van de twee vormen. Verder bleek dat als fysieke en seksuele kindermishandeling samen voorkwamen, er een significant grotere kans was op een of meerdere suïcidale pogingen dan wanneer een van deze vormen alleen voorkwam. Dit waren middelmatige tot sterke verbanden.
De hiervoor besproken onderzoeken richtten zich op het verband tussen
kindermishandeling en suïcidale pogingen bij adolescenten en jongvolwassenen. De vraag rijst hier of men later in het leven ook nog neigingen heeft tot zelfmoordpogingen als gevolg van mishandeling in de kindertijd. Joiner et al. (2007) deden cross-sectioneel onderzoek naar de relatie tussen fysieke en seksuele mishandeling en het aantal suïcidale pogingen in de volwassenheid. Zij onderzochten ruim 5,800 participanten die geworven waren voor een
nationale survey in de Verenigde Staten. De gemiddelde leeftijd in deze steekproef was 33.2 jaar. In interviews werd gevraagd of ze ooit een poging tot suïcide hadden gedaan en hoe vaak. Ook werd een lijst van negatieve ervaringen in de kindertijd aan hen voorgelegd waaronder fysieke en seksuele mishandeling. Participanten moesten aangeven of ze dit ooit hadden meegemaakt als kind en als dat het geval was, hoe oud ze op dat moment waren. Joiner et al. (2007)
controleerden in dit onderzoek voor verschillende demografische en klinische factoren zoals sekse, leeftijd, andere vormen van kindermishandeling en psychiatrische geschiedenis. Uit de resultaten bleek dat de kans op een poging tot suïcide significant groter was als iemand als kind seksueel of fysiek mishandeld is. Dit verband bleef significant na het controleren voor de demografische en klinische factoren. Het verband was echter zwak in effect.
Harford, Yi, en Grant (2014) deden ook onderzoek onder volwassenen, maar maakten echter gebruik van longitudinaal onderzoek met twee meetmomenten. Zij onderzochten deze relatie bij 34,653 volwassen participanten die mee hadden gedaan aan een survey. In interviews werd aan de participanten gevraagd of ze vóór hun 17e jaar ooit fysiek of seksueel mishandeld waren. Voor het bepalen van suïcidaal gedrag werden participanten gescreend op het hebben van een depressieve stoornis volgens de DSM-IV of als bevestigend geantwoord werd op de vraag of ze “ooit een poging tot suïcide gedaan”. Hieruit bleek dat zowel seksuele als fysieke
kindermishandeling positief samenhingen met een verhoogd risico op een suïcidale poging, waarbij sprake was van kleine tot middelmatige verbanden. Dit is een sterker verband dan Joiner et al. (2007) vonden. Er werd hier ook gecontroleerd voor demografische factoren, andere jeugdtrauma’s en psychiatrische stoornissen. Na het controleren voor deze factoren bleef dit verband significant.
In tegenstelling tot Joiner et al. (2007) en Harford et al. (2014) vonden Enns en collega’s (2006) in hun onderzoek een opvallend effect. Zij deden naast onderzoek naar suïcidale
gedachten, ook longitudinaal onderzoek naar de relatie tussen kindermishandeling en het
uitvoeren van suïcidale pogingen. Bij ruim 7,000 volwassen participanten die deelnamen aan een Nederlandse survey werd onderzoek gedaan naar nieuwe suïcidale pogingen één en drie jaar na de eerste meting. Hierbij werd dus gecontroleerd voor pogingen die voor de testperiode hadden plaatsgevonden. Hieruit bleek dat een significant verband bestond tussen fysieke mishandeling en suïcidale pogingen, zelfs na het controleren voor demografische en klinische factoren. Dit wijst op een middelmatig verband. Seksuele mishandeling bleek echter niet significant
gerelateerd aan suïcidale pogingen. Dit kan net zoals bij suïcidale gedachten verklaard worden doordat bij slachtoffers van seksuele mishandeling suïcidaal gedrag zich mogelijk in een eerder
stadium manifesteert waardoor geen nieuw suïcidale pogingen worden gevonden één of drie jaar na de eerste meting (Enns et al., 2006).
De vraag rijst of het verband tussen kindermishandeling en suïcidale pogingen ook in niet-westerse samenlevingen gevonden wordt. Dit verband is in niet-westerse samenlevingen nog relatief weinig onderzocht. Zoals eerder genoemd is het heel belangrijk om te bepalen of deze relatie in andere culturen ook aanwezig is omdat kindermishandeling veel vaker voorkomt en attitudes ten opzichte van kindermishandeling verschillen in niet-westerse culturen (Ferrari, 2002; Stoltenborgh et al., 2015). Het onderzoek van Cluver et al. (2015) in Zuid-Afrika keek naar suïcidaal gedrag waaronder ook suïcidale pogingen bij ruim 3,500 adolescenten. Er bleek dat negatieve ervaringen in de kindertijd sterk voorspellend waren voor het uitvoeren van een poging tot suïcide. Dit bleef ook significant na het controleren voor sociaal-demografische factoren en voor suïcidale pogingen bij de eerste meting. Dit wijst op een klein tot middelmatig verband. Ramiro, Madrid en Brown (2010) deden ook onderzoek naar de relatie tussen
kindermishandeling en suïcidale pogingen in een niet-westerse samenleving. Ruim 1,000
Filipijnse participanten van 35 of ouder deden mee aan deze cross-sectionele survey. Data waren verzameld door zelfrapportages. De resultaten lieten zien dat mensen die fysiek mishandeld waren, twee keer meer kans hadden om een poging tot suïcide uit te voeren. Mensen die seksueel mishandeld waren, hadden zelfs vijf keer meer kans. Dit wijst op een zwak verband tussen fysieke kindermishandeling en suïcidale pogingen en een middelmatig verband tussen seksuele kindermishandeling en suïcidale pogingen. Er lijkt derhalve ook in niet-westerse samenlevingen sprake te zijn van een verband tussen kindermishandeling en suïcidale pogingen.
Ook voor het verband tussen kindermishandeling en suïcidale pogingen bleek sprake te zijn van modererende factoren die van invloed zijn. Een van deze modererende factoren bleek
sekse te zijn. Brezo et al. (2008) deden onderzoek naar sekseverschillen in het verband tussen kindermishandeling en het uitvoeren van suïcidale pogingen. De resultaten lieten zien dat voor mannen de kans op een eenmalige poging verhoogd werd door zowel seksuele en fysieke mishandeling. Voor vrouwen gold echter dat de kans alleen significant vergroot werd als beide vormen van mishandeling tegelijk voorkwamen. Dit waren kleine tot middelmatige effecten. In geval van meerdere pogingen bleek dat de kans op herhaaldelijke pogingen voor zowel vrouwen als mannen verhoogd werd als er sprake was van seksuele mishandeling of seksuele en fysieke kindermishandeling tegelijkertijd. Deze verbanden waren middelmatig tot sterk. Opvallend was dat de kans op meerdere pogingen voor vrouwen veel groter werd door het ervaren van seksuele en fysieke mishandeling tegelijk ten opzichte van mannen. Er lijkt hiermee een verschil te zijn tussen mannen en vrouwen in de relatie tussen kindermishandeling en suïcidale pogingen.
Daartegenover staan de resultaten die Afifi en collega’s (2008) vonden. Zij maakten gebruik van gegevens van ongeveer 6000 participanten die deelnamen aan een nationale survey in de Verenigde Staten. In een interview werden de deelnemers gevraagd naar hun suïcidaal gedrag en ervaringen met kindermishandeling voor hun 16e jaar. Afifi et al. (2008) vonden geen verschil tussen mannen en vrouwen in de relatie tussen kindermishandeling en suïcidale
pogingen. Zowel voor vrouwen als mannen gold dat er een significante positieve relatie is tussen (fysieke en seksuele) mishandeling en suïcidale pogingen, waarbij sprake was van een klein tot middelmatig verband. Er was echter een klein verschil in dit verband op te merken tussen verschillende vormen van kindermishandeling, wat aansluit bij de bevindingen van Brezo et al. (2008). Voor vrouwen is de kans op een suïcidale poging drie keer zo groot als zij een verleden hadden van seksuele mishandeling en twee keer zo groot als zij een verleden hadden van fysieke mishandeling. Daarentegen bleek onder mannen dat de kans op een suïcidale poging drie keer zo
groot was in geval van fysieke mishandeling en twee keer zo groot in geval van seksuele
mishandeling. Dit zou kunnen wijzen op een modererend effect van sekse op het verband tussen kindermishandeling en suïcidale pogingen.
De bovengenoemde onderzoeken wijzen op een positief verband tussen kindermishandeling en het uitvoeren van suïcidale pogingen. Slachtoffers van
kindermishandeling lijken een grotere kans te hebben om een poging tot suïcide uit te voeren dan anderen. Dit verband lijkt zowel in westerse als in niet-westerse culturen te bestaan. Ook lijkt sprake te zijn van een gedeeltelijk direct verband, waarbij mogelijk een modererend effect is van sekse. De sterkte van het verband lijkt over het algemeen klein tot middelmatig te zijn.
Conclusie en Discussie
In dit literatuuroverzicht is gekeken of een verband bestaat tussen slachtofferschap van kindermishandeling en suïcidaliteit. De resultaten lijken te suggereren dat dit verband inderdaad bestaat, waarbij slachtofferschap van fysieke en seksuele kindermishandeling zowel gerelateerd lijkt te zijn aan het hebben van suïcidale gedachten als het uitvoeren van suïcidale pogingen. Kindermishandeling en suïcidaliteit lijken positief en direct gerelateerd te zijn. Dit is in lijn met de theorie van Joiner (2005), die veronderstelt dat een individu alleen in staat is een suïcide te plegen als hij of zij voldoet aan drie eisen: in staat zijn zichzelf wat aan te doen door gewenning aan pijn en angst, het gevoel hebben een last te zijn voor mensen waar het hij of zij van houdt en geen verbondenheid te voelen met een bepaalde groep mensen. Doordat een individu seksueel of fysiek mishandeld is, voldoet hij of zij sneller aan deze eisen en zal de kans op suïcidaal gedrag dus groter zijn.
Deze resultaten wijzen op een direct, positief en significant verband tussen de twee vormen van kindermishandeling en suïcidaliteit bij adolescenten en volwassenen. Desondanks zijn er een aantal beperkingen te noemen. Ten eerste is een groot probleem van dit veld dat de meeste onderzoeken een retrospectief design hebben. Dit kan ervoor zorgen dat resultaten niet
representatief zijn door bias. Vragenlijsten en zelfrapportages over kindermishandeling blijken gevoelig te zijn voor herinneringsbias (Fergusson et al., 2008). De herinneringen kunnen over de jaren heen mogelijk vervormd zijn of helemaal onderdrukt worden. Het is echter vrijwel niet mogelijk om vertekeningen door bias te beperken. Prospectief onderzoek is bijna niet mogelijk, omdat onderzoek onder kinderen alleen plaatsvindt als ouders toestemming daarvoor gegeven hebben. Ouders die hun kind mishandelen, zullen hoogstwaarschijnlijk niet mee doen aan een onderzoek naar kindermishandeling (Joiner, 2007).
Een tweede beperking is dat in de besproken onderzoeken zowel suïcidale gedachten als suïcidale pogingen vaak maar met één of soms twee items zijn gemeten. Dit zorgt ervoor dat mogelijke informatie gemist wordt en dat het onderzoek minder betrouwbaar is. Ook voor kindermishandeling werd in onderzoeken niet gebruikgemaakt van een betrouwbaar instrument. Kindermishandeling werd gemeten met één of twee items uit een vragenlijst, terwijl betere methodes en betrouwbare instrumenten bestaan voor het meten van kindermishandeling. Er is echter onenigheid over de kwaliteit van deze methodes, waardoor er geen standaardmethode gebruikt wordt (Miller et al., 2013).
Een laatste beperkingen is de complexiteit van het verband. Het is onmogelijk om alle
factoren die van invloed kunnen zijn op het verband tussen kindermishandeling en suïcidaliteit te onderzoeken. De situatie rondom kindermishandeling is vaak erg complex omdat er zoveel verschillende persoonlijke en omgevingsfactoren van invloed zijn. Dit wordt ondersteund door
de theorie van Bronfenbrenner (1979) waar uitgegaan wordt dat er verschillende systemen zijn die van invloed zijn op het individu. Dit zijn dan zowel de persoonlijke kenmerken, de directe omgeving van het kind maar ook de cultuur en samenleving waar het individu in leeft. Er kunnen in die verschillende systemen zowel beschermende als risicofactoren bestaan. Deze systemen interacteren ook met elkaar waardoor het een complex geheel wordt. In dit overzicht is gevonden dat sekse en aanvangsmoment van de mishandeling mogelijk modererend werken op de relatie tussen kindermishandeling en suïcidaliteit. Er zijn echter nog veel factoren uit deze verschillende systemen die mogelijk van invloed zouden kunnen zijn waar niet rekening mee gehouden is in dit overzicht. Hier is aanvullend onderzoek voor nodig. Ook is dit verband in andere, niet-westerse samenlevingen gevonden, hoewel onderzoek hiernaar nog beperkt is.
Deze beperkingen geven aanleiding voor vervolgonderzoek. Zoals eerder benoemd, is het moeilijk om prospectief onderzoek te doen met deze variabelen. Het is echter wel van belang om te kijken wat voor mogelijkheden er zijn om toch prospectief onderzoek uit te kunnen voeren. Verder is het van groot belang dat er een betrouwbaar en gestructureerd instrument komt en gebruikt wordt voor het meten van zowel kindermishandeling als suïcidaliteit. Op deze manier kunnen de validiteit en betrouwbaarheid van onderzoeken vergroot worden en kan daarmee nog meer duidelijkheid ontstaan over de omstandigheden en situatie rondom deze variabelen. Ook is in dit overzicht alleen onderzoek aan bod gekomen naar fysieke en seksuele mishandeling in relatie tot suïcidale gedachten en pogingen. Voor vervolgonderzoek is het interessant om te kijken naar de verbanden tussen suïcidaliteit en de andere vormen van kindermishandeling zoals emotionele mishandeling en verwaarlozing. Onderzoek hiernaar is nog vrij beperkt, waardoor het niet mogelijk was om dit op te nemen in dit literatuuroverzicht. Tenslotte is het noodzakelijk dat men onderzoek blijft doen naar factoren die mogelijk van invloed zijn op de relatie tussen
kindermishandeling en suïcidaliteit, zowel individuele kenmerken als omgevingsfactoren. Ook zou meer onderzoek gedaan moeten worden naar dit verband in niet-westerse samenlevingen waar kindermishandeling veel meer voorkomt en waar de attitudes ten opzichte van
kindermishandeling mogelijk anders zijn (Ferrari, 2002; Stoltenborgh et al., 2015). Zo kan de kennis hierover blijven groeien en kan men steeds meer duidelijkheid krijgen over deze complexe verbanden.
Dit overzicht toont het belang aan van meer en grondiger onderzoek naar het verband tussen kindermishandeling en suïcidaliteit vanwege de complexiteit die rondom deze problematiek heerst. Dat sprake lijkt te zijn van een positief en direct verband tussen mishandeling in de kindertijd en suïcidaliteit, betekent ook dat het risico op suïcidaliteit groter zou kunnen zijn als er sprake is geweest van kindermishandeling. De risicotaxatie voor suïcidaliteit zou dan rekening moeten houden met mogelijke ervaringen van mishandeling in de kindertijd, waardoor een betere inschatting gemaakt kan worden van het risico op suïcidaal gedrag. Hierdoor kunnen interventies voor suïcidaliteit verbeterd worden en kan passende hulp geboden worden.
Literatuurlijst
Afifi, T. O., Enns, M. W., Cox, B. J., Asmundson, G. J. G., Stein, M. B., & Sareen, J. (2008). Population attributable fractions of psychiatric disorders and suicide ideation and attempts associated with adverse childhood experiences. American Journal of Public Health, 98, 946-952. doi:10.2105/AJPH.2007.120253
Alink, L., IJzendoorn, R. van, Bakermans-Kranenburg, M. J., Pannebakker, F., Vogels, T., & Euser, S. (2011). 'Kindermishandeling in Nederland Anno 2010: de Tweede Nationale Prevalentiestudie Mishandeling van kinderen'. Leiden: Casimir
Barbosa, L. P., Quevedo, L., da Silva, G. D. G., Jansen, K., Pinheiro, R. T., Branco, J., ... da Silva, R. A. (2014). Childhood trauma and suicide risk in a sample of young individuals aged 14–35 years in southern Brazil. Child Abuse & Neglect, 38(7), 1191-1196.
doi:10.1016/j.chiabu.2014.02.008
Bertolote, J. M., & Fleischmann, A. (2015). A global perspective in the epidemiology of suicide. Suicidologi, 7(2). doi:10.5617/suicidologi.2330
Bijker, L., Boere-Boonekamp, M. M., Duijst, W. L. J. M., Hoogenboezem, O., Sijperda, A., & Kerkhof, A. J. F. M. (2015). Suïcides onder kinderen en jongeren in de periode 1996-2012: Informatie uit GGD-dossiers. Tijdschrift Jeugdgezondheidszorg, 47, 56-61. doi:10.1007/s12452-015-0015-9
Brezo, J., Paris, J., Vitaro, F., Hébert, M., Tremblay, R. E., & Turecki, G. (2008). Predicting suicide attempts in young adults with histories of childhood abuse. The British Journal of Psychiatry: The Journal of Mental Science, 193, 134-139.
Bronfenbrenner, U. (1979). The ecology of human development: Experiments by nature and design. Cambridge, MA: Harvard University Press.
Cluver, L., Orkin, M., Boyes, M. E., & Sherr, L. (2015). Child and adolescent suicide attempts, suicidal behavior, and adverse childhood experiences in South Africa: A prospective study. Journal of Adolescent Health, 57(1), 52-59. doi:10.1016/j.jadohealth.2015.03.001 Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences (2nd ed.). Hillsdale, NJ:
Lawrence Erlbaum Associates
Dube, S. R., Anda, R. F., Felitti, V. J., Chapman, D. P., Williamson, D. F., & Giles, W. H. (2001). Childhood abuse, household dysfunction, and the risk of attempted suicide
throughout the life span: Findings from the Adverse Childhood Experiences Study. Jama, 286(24), 3089-3096. doi:10.1001/jama.286.24.3089
Dunn, E. C. Mclaughlin, K. A., Slopen, N., Rosand, J., & Smoller, J. W. (2013). Developmental timing of child maltreatment and symptoms of depression and suicidal ideation in young adulthood: Results from the National Longitudinal Study of Adolescent Health.
Depression and Anxiety, 30, 955-964. doi:10.1002/da.22102
Enns, M. W., Cox, B. J., Afifi, T. O., de Graaf, R., ten Have, M., & Sareen, J. (2006). Psychological childhood adversities and risk for suicidal ideation and attempts: A longitudinal population-based study. Psychological Medicine, 36, 1769-1778. doi:10.1017/S0033291706008646
Ferrari, A. M. (2002). The impact of culture upon child rearing practices and definitions of maltreatment. Child abuse & neglect, 26(8), 793-813.
Fergusson, D. M., Boden, J. M., & Horwood, L. J. (2008). Exposure to childhood sexual and physical abuse and adjustment in early adulthood. Child Abuse and Neglect: The International Journal, 32, 607-619. doi:10.1016/j.chiabu.2006.12.018
Fuller-Thomson, E., Baker, T. M., & Brennenstuhl, S. (2012). Evidence supporting an
independent association between childhood physical abuse and lifetime suicidal ideation. Suicide and Life-Threatening Behavior, 42, 279-291.
doi:10.1111/j.1943-278X.2012.00089.x
Gilbert, R., Widom, C. S., Browne, K., Fergusson, D., Webb, E., & Janson, S. (2009). Burden and consequences of child maltreatment in high-income countries. The Lancet,
373(9657), 68-81. doi:10.1016/S0140-6736(08)61706-7
Harford, T. C., Yi, H. Y., & Grant, B. F. (2014). Associations between childhood abuse and interpersonal aggression and suicide attempt among US adults in a national study. Child Abuse & Neglect, 38(8), 1389-1398. doi:10.1016/j.chiabu.2014.02.011
Joiner, T. (2005). Why people die by suicide. Cambridge, MA: Harvard University Press. Joiner, T. E., Sachs-Ericsson, N. J., Wingate, L. R., Brown, J. S., Anestis, M. D., & Selby, E. A.
(2007). Childhood physical and sexual abuse and lifetime number of suicide attempts: A persistent and theoretically important relationship. Behaviour Research and Therapy, 45(3), 539-547. doi:10.1016/j.brat.2006.04.007
Miller, A. B., Esposito-Smythers, C., Weismoore, J. T., & Renshaw, K. D. (2013). The relation between child maltreatment and adolescent suicidal behavior: A systematic review and critical examination of the literature. Clinical Child and Family Psychology Review, 16(2), 146-172. doi:10.1007/s10567-013-0131-5
Mullen, P. E., Martin, J. L., Anderson, J. C., Romans, S. E., & Herbison, G. P. (1996). The long-term impact of the physical, emotional, and sexual abuse of children: A community study. Child Abuse & Neglect, 20(1), 7-21. doi:10.1016/0145-2134(95)00112-3 Norman, R. E., Byambaa, M., De, R., Butchart, A., Scott, J., & Vos, T. (2012). The long-term
health consequences of child physical abuse, emotional abuse, and neglect: A systematic review and meta-analysis. PLoS Medicine, 9(11), e1001349.
Platt, S. B. (2016). Is physical abuse, neglect, or a combination of both more predictive of delinquent behavior in a high-risk population? Journal of Aggression, Maltreatment & Trauma, 25(2), 145-163. doi:10.1080/10926771.2015.1121190
Ramiro, L. S., Madrid, B. J., & Brown, D. W. (2010). Adverse childhood experiences (ACE) and health-risk behaviors among adults in a developing country setting. Child Abuse & Neglect, 34(11), 842-855. doi:10.1016/j.chiabu.2010.02.012
Riggs, S., Alario, A. J., & McHorney, C. (1990). Health risk behaviors and attempted suicide in adolescents who report prior maltreatment. The Journal of Pediatrics, 116(5), 815-821. doi:10.1016/S0022-3476(05)82679-4
Stoltenborgh, M., Bakermans‐Kranenburg, M. J., Alink, L. R., & IJzendoorn, M. H. (2015). The prevalence of child maltreatment across the globe: Review of a series of meta‐analyses. Child Abuse Review, 24(1), 37-50. doi:10.1002/car.2353
Thompson, R., Proctor, L. J., English, D. J., Dubowitz, H., Narasimhan S., & Everson, M. D. (2012). Suicidal ideation in adolescence: Examining the role of recent adverse
experiences. Journal of Adolescence, 35, 175-186. doi:10.1016/j.adolescence.2011.03.003
Thornberry, T. P., Henry, K. L., Ireland, T. O., & Smith, C. A. (2010). The causal impact of childhood-limited maltreatment and adolescent maltreatment on early adult adjustment. Journal of Adolescent Health, 46, 359-365. doi:10.1016/j.jadohealth .2009.09.011
