Gehandicaptenzorg, inclusie en
organiseren
Care for handicapped persons, inclusion and organizing (with a summary in English)
Proefschrift ter verkrijging van de graad van doctor aan de Universiteit voor Humanistiek te Utrecht
op gezag van de Rector, prof. dr. H.A. Alma ingevolge het besluit van het college van Hoogleraren
in het openbaar te verdedigen op 18 juni 2008 des ochtends te 10.30 uur
door:
Hans Richard Theodoor Kröber geboren op 18 december 1952 te Dordrecht
Promotor: Prof. dr. D.J. van Houten
Universiteit voor Humanistiek te Utrecht Co-promotor: Prof. dr. A.A. de Roo,
Universiteit van Tilburg
Beoordelingscommissie: Prof.dr. M.G.Boekholdt Vrije Universiteit Amsterdam
Prof. dr. A.T.G. van Gennep
Emeritus Hoogleraar, Universiteit Maastricht
Prof. dr. G. van Hove Universiteit van Gent
Prof. dr. A.J.J.A. Maas
Universiteit voor de Humanistiek
Prof. dr. J.Moen
InHoUDsoPGAVE
Voorwoord 14
Hoofdstuk 1 | Inleiding 20
1.1 Institutionalisering in nederland 20
1.2 Mensen met een verstandelijke beperking 21
1.3 Kwaliteit van bestaan en ‘social inclusion’ 21
1.4 Van segregatie naar inclusie 22
1.5 Probleemstelling: Inclusie in de praktijk vlot niet 23
1.6 Doel van het onderzoek 24
1.7 Twee clusters van onderzoeksvragen 24
1.7.1 De centrale onderzoeksvraag 24
1.7.2 Onderzoeksvragen: de externe context 24
1.7.3 Onderzoeksvragen: de interne context 25
1.8 Theorie rond veranderingen 25
1.9 Theorie rond veranderprocessen en innovaties 25
1.10 Model om de werkelijkheid te onderzoeken 26
1.11 Het onderzoeksontwerp 28
Hoofdstuk 2 | Begrippen en definities 32
2.1 Inleiding 32
2.2 Mensen met een verstandelijke beperking 32
2.2.1 Het begrip ‘verstandelijke beperking’ 32
2.2.2 Definitie ICIDH 33
2.2.3 Definitie AAMR 35
2.2.4 Prevalentie 36
2.3 Zorgorganisatie 36
2.4 Kwaliteit van bestaan 37
2.4.1 Het concept kwaliteit van bestaan 37
2.5 Kwaliteit van bestaan en inclusie 38
2.6 Het begrip inclusie uitgewerkt 38
2.6.1 Burgerschap en het inclusiviteitsbeginsel 39
2.7 Inclusie en organiseren 41
2.7.1 Visie. Ondersteuning bij sociale netwerken en inclusief beleid 41
2.7.2 De bouwstenen van het ondersteuningsparadigma 42
2.7.3 De regie bij de persoon met een beperking en zijn netwerk 42
2.7.4 Het organiseren van de ondersteuning bij kwaliteit van bestaan 43
2.7.5 Kenmerken van de dienstverlening 43
2.7.6 Het natuurlijke netwerk 43
2.7.7 Professionele ondersteuning als aanvulling op het netwerk 44
2.7.8 Netwerken op meerdere niveaus 44
2.7.9 De cultuur van de ondersteuningsorganisatie 44
2.7.10 De structuur van de ondersteuningsorganisatie 45
2.7.11 Leiderschap in de ondersteuningsorganisatie 45
2.7.12 Verantwoording afleggen in de ondersteuningsorganisatie 46
2.7.13 Deïnstitutionalisering en inclusie 46
Hoofdstuk 3 | Veranderen en de theorie 50
3.1 Inleiding 50
3.2 Filosofische en ideologische aannamen 50
3.3 Waarom werken met een theorie? 51
3.4 organisatieveranderingen, innovaties en maakbaarheid 52
3.5 organisatieveranderingen in historisch perspectief 52
3.5.1 Verschillende disciplines en onderzoeksvelden 52
3.5.2 Een historisch perspectief 53
3.5.3 Tegengesteld of aanvullend 54
3.6 Typen organisatieveranderingen 54
3.7 Verloop van organisatieveranderingen 56
3.7.1 De fasen in het proces 56
3.7.2 De fasen in het veranderproces en haar betekenis 56
3.7.3 Samenvatting 60
3.8. succes- en faalfactoren bij organisatieveranderingen 60
3.8.1 Kenmerken van de sociaal politieke omgeving 61
3.8.2 Kenmerken van de organisatie 63
3.8.3 Kenmerken van de gebruiker 67
3.8.4 Kenmerken van de vernieuwing 67
3.8.5 Kenmerken van de invoerstrategie 68
3.9 samenvatting 74
3.10 Conceptueel kader 75
3.11 Bestuurlijke opgaven 75
Hoofdstuk 4 | Methodologie 84
4.1 Vooraf 84
4.2 Waarom kwalitatief onderzoek? 84
4.2.1 Filosofische aannamen met betrekking tot kwalitatief onderzoek 84
4.2.2 Kwalitatief en kwantitatief onderzoek 85
4.2.3 Aandacht voor context en de natuurlijke situatie 86
4.3 De pilot- en casestudy: onderzoeksstrategie voor organisatieonderzoek 86
4.3.1 Pilotstudy 86
4.3.2 De casestudy 87
4.4 De doelstelling van het onderzoek 88
4.5 Het theoretisch kader 88
4.6 Probleemstelling, vraagstelling en onderzoeksvragen 89
4.6.1 De probleemstelling 89
4.7 De onderzoeksmethode 89
4.7.1 Doel pilot en selectie 89
4.7.2 Verzamelen van de data in de pilot 90
4.7.3 Analyseren data pilot en rapportage 90
4.7.4 Rapportage pilot 90
4.7.5 De multiple casestudies: doel en selectie casussen 90
4.7.6 Verzamelen van de data in de casestudy 91
4.7.7 De rapportage van de onderzoeksbevindingen 93
4.8 Maatregelen in het kader van de methodologische kwaliteit 93
4.8.1 Objectiviteit 93
4.8.2 Maatregelen gericht op betrouwbaarheid 94
Hoofdstuk 5 | Pilotstudy 100
5.1 Inleiding 100
5.2 Doel 100
5.3 De deelnemers aan de pilot 100
5.4 Het afnemen van de interviews 101
5.5 Het analyseproces 101
5.6 Analyse van de interviewresultaten 101
5.6.1 De sociaal politieke omgeving 102
5.6.2 Kenmerken van de organisatie 106
5.6.3 Kenmerken van de medewerkers 108
5.6.4 Kenmerken van mensen met een beperking 112
5.6.5 Kenmerken van de vernieuwing 114
5.6.6 Kenmerken invoerstrategie 114
5.7 operationalisering van de veronderstellingen 116
5.7.1 Sociaal politieke omgeving - Overheid (PO1) 116
5.7.2 Sociaal politieke omgeving - Stakeholders (PO2) 117
5.7.3 Sociaal politieke omgeving - Goede voorbeelden (PO3) 117
5.7.4 Sociaal politieke omgeving - Infrastructuur (PO4) 117
5.7.5. Sociaal politieke omgeving- Geen instituutsgeschiedenis (PO5) 117
5.7.6 Sociaal politieke omgeving - Pleitbezorgers (PO6) 118
5.7.7 Organisatie - Visie (O1) 118
5.7.8 Organisatie - Leiderschap (O2) 118
5.7.9 Organisatie - Structuur (O3) 119
5.7.10 Organisatie - Cultuur (O4) 119
5.7.11 Organisatie - Geschiedenis (O5) 119
5.7.12 Organisatie - Bureaucratie (O6) 119
5.7.13 Medewerkers - Visie (M1) 120
5.7.14 Medewerkers - Voordeel (M2) 120
5.7.15 Medewerkers - Toerusting (M3) 120
5.7.16 Medewerkers - Werkwijze (M4) 120
5.7.17 Medewerkers - Bureaucratie (M5) 121
5.7.18 Mensen met een verstandelijke beperking - Gedrag (VG1) 121
5.7.19 Mensen met een verstandelijke beperking - Voordeel (VG2) 121
5.7.20 Mensen met een verstandelijke beperking - Informatie (VG3) 121
5.7.21 Mensen met een verstandelijke beperking - Inkomen (VG4) 121
5.7.22 Mensen met een verstandelijke beperking - Netwerk (VG5) 121
5.7.23 Mensen met een verstandelijke beperking - Werk en vrije tijd (VG6) 122
5.7.24 Invoerstrategie elementen en veronderstellingen - Analyse en plan (IS1) 122
5.7.25 Invoerstrategie elementen en veronderstellingen - Interactief dynamisch (IS2) 122 5.7.26 Invoerstrategie elementen en veronderstellingen - Steun top (IS3) 122
5.7.27 Invoerstrategie elementen en veronderstellingen - Goede voorbeelden (IS4) 122
5.7.28 Invoerstrategie elementen en veronderstellingen - Sense of urgence (IS5) 122
5.7.29 Invoerstrategie elementen en veronderstellingen - Geschiedenis (IS6) 123
5.8 Conceptueel model 124
Hoofdstuk 6 | Bevindingen en conclusies -afzonderlijke casussen 128
6.1. Inleiding 128
6.2. Werving en toegang tot de casussen 129
6.3 Casus 1 (positive case) 129
6.4 Casus 2 (positive case) 130
6.5 Casus 3 (negative case) 130
6.6 Casus 4 (negative case) 130
6.7 De introductie van het onderzoek 131
6.8 Verzamelen van de data 131
6.8.1 Datatriangulatie 131
6.8.2 Interviews en observaties algemeen 132
6.8.3 Uitvoering interviews en observaties 132
6.8.4 Verzamelen documenten 134
6.9 Analyseren van de data 135
6.9.1 Ondersteuning met Atlas-ti 135
6.9.2 Het analyseniveau 135
6.9.3 De veronderstellingen en het code schema 135
6.9.4 Eerste en tweede ronde interviews 135
6.9.5 Gevolgde procedure bij de analyse 136
6.9.6 Specifieke analyse zorgplannen 137
6.9.7 Vergelijken van de ‘positive’ en ‘negative’ cases 137
6.10 onderzoeksvragen en veronderstellingen 137
6.11 Analyse van casus 1 137
6.12 Analyse van casus 2 150
6.13 Analyse van casus 3 164
6.14 Analyse van casus 4 176
Hoofdstuk 7 | Cliënten aan het woord 190
7.1 Inleiding 190
7.2 Methodologische verantwoording 190
7.2.1 Het interviewteam 190
7.2.2 De vragen voor het eerste en tweede gesprek 190
7.2.3 Observaties mensen met een verstandelijke beperking 191
7.2.4 De selectie van de respondenten met een verstandelijke beperking 191
7.2.5 Tijdsinvestering en compensatie 191
7.2.6 Het opnemen van de gesprekken 191
7.2.7 Het verloop van de eerste gesprekken en aanbevelingen voor het vervolg 192
7.2.8 Overige ervaringen van het interviewteam 192
7.3 Acht portretten 193
7.4 Analyse bevindingen naar aanleiding van de acht portretten 200
7.4.1 Kenmerken Sociaal Politieke Omgeving 200
7.4.2 Kenmerken Medewerkers 201
7.4.3 Kenmerken Cliënten 201
7.5 Reflectie op de analyse en conclusies 204
Hoofdstuk 8 | Cross-case conclusies 214
8.1 Inleiding 214
8.2 De kenmerken bevindingen en conclusies 216
8.2.1 Kenmerken sociaal politieke omgeving 216
8.2.1.1 Algemeen 216
8.2.1.2 DeoverheiD Po1 216
8.2.1.3 StAkeholDerS Po2 218
8.2.1.4 goeDePrAktijken Po3 219
8.2.1.5 infrAStructuur Po4 220 8.2.1.6 geSchieDeniS Po5 221 8.2.1.7 PleitbezorgerS Po6 222 8.2.2 Kenmerken organisatie 223 8.2.2.1 Algemeen 223 8.2.2.2 viSie o1 223 8.2.2.3 leiDerSchAP o2 224 8.2.2.4 Structuur o3 225 8.2.2.5 cultuur o4 226 8.2.2.6 geSchieDeniS o5 227 8.2.2.7 bureAucrAtie o6 228 8.2.3 Kenmerken medewerkers 228 8.2.3.1 Algemeen 229 8.2.3.2 viSie m1 229 8.2.3.3 voor- ennADelen m2 230 8.2.3.4 toeruSting m3 231 8.2.3.5 WerkWijze m4 232 8.2.3.6 bureAucrAtie m5 233
8.2.4 Kenmerken mensen met een beperking 233
8.2.4.1 Algemeen 234 8.2.4.2 geDrAg vg1 234 8.2.4.3 voor- ennADelen vg2 235 8.2.4.4 informAtie vg3 235 8.2.4.5 inkomen vg4 236 8.2.4.6 netWerken vg5 237
8.2.4.7 WerkenvrijetijD vg6 238
8.2.5 Kenmerken invoerstrategie 239
8.2.5.1 Algemeen 239
8.2.5.2 AnAlySeenPlAn iS1 239
8.2.5.3 interActiefDynAmiSch iS2 239
8.2.5.4 SteuntoP iS3 240
8.2.5.5 goeDevoorbeelDen Is4 240
8.2.5.6 SenSeofurgence Is5 241
8.2.5.7 geSchieDeniS iS6 241
Hoofdstuk 9 | Discussie met betrekking tot bevindingen en conclusies 244
9.1 Vragen die aan de orde zijn 244
9.1.1 Een zoektocht naar weerbarstigheid 244
9.2 Waarom is het realiseren van inclusie zo weerbarstig? 245
9.3 Zicht op de werkzame bestanddelen 245
9.3.1 De sociaal politieke omgeving: proactiviteit draagt bij aan succes 245 9.3.2 De zorgorganisatie: complex, maar beïnvloedbaar 246 9.3.3 De medewerkers: werken aan nieuwe professionaliteit 246 9.3.4 Mensen met een beperking: ondersteuning van sociale netwerken 246 9.3.5 De invoerstrategie: winnen aan effectiviteit door zicht op
succes- en faalfactoren 247
9.4 Bestuurlijke opgaven 247
9.5 Betekenis voor theorie en praktijk 249
9.6 Maatschappelijke relevantie 250
9.7 Wenselijk vervolgonderzoek 250
9.8 In het oog springende ‘issues en concerns’ 252
9.8.1 Aandacht voor samenhang 252
9.8.2 Glas half vol of half leeg 252
9.8.3 Mensen met een beperking meer bij het debat betrekken 253 9.8.4 Meer oog voor het realiseren van de goede randvoorwaarden 253 9.8.5 Winst door toerusting en werkwijze rond netwerken 254 9.8.6 Good practices voor mensen met ernstige beperkingen 254 9.8.7 Verschillende perspectieven: krachten bundelen 254
9.8.8 Inclusie komt niet van zorgorganisaties 254
Summary 258
Dankwoord 268
Lijst met afkortingen 272
Bijlagen 276
overzicht 276
1. Bijlage 1. Kwaliteitsstandaarden stichting Perspectief 277 2. Bijlage 2. Prestatievelden nederlandse Vereniging van Toezichthouders
in de Zorginstellingen 291
3. Bijlage 3. observatieprotocol 292
4. Bijlage 4. Topiclijst interviews 295
5. Bijlage 5. Veronderstellingen 298
6. Bijlage 6. Introductie interviews 300
7. Bijlage 7. overzicht bestudeerde documenten casus 1 t/m 4 302 8. Bijlage 8. Informatie over interviews en observaties van cliënten 304
9. Bijlage 9. stakeholdersoverzicht Atlas-ti 307
Overzicht schema’s en illustraties 312
Literatuuroverzicht 316
VooRWooRD
Eerste ervaringen met een mensen met een beperking
Een jaar of zeven zal ik zijn geweest toen ik voor het eerst, samen met een groep mensen met een verstandelijke handicap, naar het circus ging. Mijn vader was in Den Haag hoofd van wat toen een imbecielenschool genoemd werd. Ik was opgetogen over het bezoek aan het circus en voelde me een toeschouwer van een vreemd spektakel. In de buurt van het circus werd muziek gemaakt en ik werd daar gegrepen door een jongen met een verstandelijke beperking die uitbundig in de maat liep te ‘marcheren’. Erg grappig, maar ik werd tegelijkertijd gefas-cineerd door zijn enorme spontaniteit. Hij wàs de muziek.
Enkele jaren later - op de lagere school - was er opnieuw een ontmoeting met iemand die een beperking had: John. Een grote jongen die ‘al veertien’ was en zich altijd achter in de klas pos-teerde. Mijn klasgenoten en ik keken tegen hem op. Hij had een felblauw jack met een tijger op de rug. Zijn vader baatte bovendien de patattent uit en ook dat was natuurlijk geweldig. Wij vonden John stoer. Pas later begreep ik dat hij vaak ‘was blijven zitten’ vanwege zijn licht verstandelijke beperking.
In een andere klas zat sjaak, een jongen met een ijzeren beugel om zijn been. sjaak had het regelmatig zwaar te verduren. Met enige regelmaat werd hij door klasgenoten in de hoek van het schoolplein gezet en keer op keer omgeduwd. Telkens krabbelde hij weer overeind om ver-volgens weer te worden omgeduwd. Tot groot plezier van de omstanders, werd sjaak woest. Weer voelde ik me een toeschouwer, ditmaal van een tafereel waaraan ik me ernstig stoorde. Thuis leerde ik dat je zo niet met mensen om gaat en zeker niet als iemand een beperking heeft.
Werken in de zorg: zo dus niet
op de lagere school kon ik nog niet vermoeden dat mensen met een beperking een belangri-jke rol in mijn leven zouden blijven spelen. na de HBs meldde ik me aan voor vervangende dienstplicht en kwam zo terecht bij een zwakzinnigeninrichting. Het leek me geweldig, een mooi complex in een bosrijke omgeving. De bewoners - zo had ik gehoord - kregen zakgeld en gingen jaarlijks met hun begeleiders op kamp. Ik werd ‘te werk gesteld’ op een ‘zaal’ met mensen met ernstige gedragsstoornissen. De deur zat op slot, tafels en stoelen waren aan de grond vastgeschroefd en de planten werden buiten het bereik van de bewoners gehouden. Het was een wereld in een wereld. Als ‘gewone’ burger heb je er geen idee van dat zoiets bestaat. De eerste werkdag zorgde voor grote schrik. Urinelucht en agressie, dat was niet het sprookje waar ik op had gerekend. Toch duurde het niet lang voordat het me duidelijk werd dat er boeiende mensen schuilden achter de ‘buien’ die ze hadden. Deze buien hadden ze niet omdat ze kwaad in de zin hadden. Het was uit pure onmacht dat ze hun agressie richtten op zichzelf en hun omgeving. De begeleiders kenden de bewoners goed en wilden graag inspelen op hun wensen. ‘De organisatie’ leek vaak in de weg te zitten. De centrale inkoop betekende dat het een week kon duren voor er nieuwe veters kwamen voor iemand die ze niet meer had. Een ritje met de auto mocht niet vanwege de risico’s. Abnormale dingen begon je normaal te vinden, zoals het ontbreken van privacy voor bewoners of het ontbreken van dagbesteding voor de meeste bewoners. Van een menswaardig bestaan kon nauwelijks gesproken worden. Moeten leven in een inrichting is niet leuk. Zo dus niet, maar hoe dan wel?
Hoe dan wel… ontwikkeling van een visie
Mijn studie orthopedagogiek en de discussies op de inrichting vormden me. ‘Geel als unicum in de psychiatrie’ toonde aan dat, als je werkt aan een goede context, mensen met ernstige psychiatrische problematiek thuis kunnen wonen en mee kunnen doen. In nederland vormde het Landelijk overleg Moderne Zwakzinnigenzorg een goed platform om de gedachten ver-der te scherpen. Ad van Gennep kon daarbij als hoogleraar de woorden en de onver-derbouwing geven aan wat ik vond.
Activiteitencentrum voor lichamelijk gehandicapten
Bewust ben ik overgestapt naar een kleinschalig activiteitencentrum voor mensen met een lichamelijke handicap. Zij konden goed vertellen wat ze wel en niet wilden. ‘Wilt u alstublieft gewoon doen’ was de titel van een brochure die, zo herinner ik me, samen met de mensen van het activiteitencentrum was gemaakt. En toen werd 1981 het Internationaal Jaar van de Gehandicapten. Dat gaf een impuls in de richting van buitenlandse oriëntaties en ik werd het jaar daarop in staat gesteld vele ervaringen op te doen met thema’s als integratie en partici-patie in verschillende Europese projecten.
Van staf naar lijn
Als begeleider en als orthopedagoog begreep ik al snel dat het belangrijk is bij het beleid be-trokken te zijn. Het beleid creëert de context die bepalend is voor de kwaliteit van bestaan van de mensen waar het om gaat. Bij Pameijer - mijn nieuwe werkgever - trof ik een omgeving aan waarin je goed in gesprek kon gaan met betrokkenen over thema’s als het werken aan kwaliteit van bestaan en de menselijke maat. Gestart als stafmedewerker, ben ik hier nu alweer dertien jaar werkzaam als bestuurder. De traditie van deze organistatie - die werkt voor mensen met een verstandelijke beperking en psychiatrische problematiek - is gebouwd op kleinschaligheid en be-trokken medewerkers. Zij staan open voor de zelfbepaling van mensen met een beperking en het realiseren van inclusie. Toch blijkt keer op keer hoe lastig het is om dat in de praktijk voor elkaar te krijgen. nog steeds - zo lijkt het - zit de organisatie in de weg.
De impact van goede voorbeelden
In het kader van een nieuwe kijk op zorg, brachten een aantal collega’s en ik begin jaren negentig een werkbezoek aan de Verenigde staten. Daar zagen we met eigen ogen dat het mogelijk was dat mensen met beperkingen, ook ernstige beperkingen en gedragsstoornis-sen, zinvol werk kunnen doen door uit te gaan van hun mogelijkheden (en niet van hun on-mogelijkheden). Tijdens dat werkbezoek heb ik regelmatig moeten denken aan de mensen ‘op zaal’ die geteisterd werden door verveling. Dit werkbezoek heeft voor nieuw elan gezorgd en resulteerde in strategieën als persoonlijke toekomstplanning. nieuwe manieren van werken waarbij mensen met een beperking en hun netwerk zelf de regie in handen houden. Het zelf zien van goede voorbeelden, het zelf ervaren ‘dat het anders kan’, kunnen meer impact heb-ben dan boeken, nota’s en verhalen.
Kennis delen en verder verdiepen
Midden jaren negentig besloten Hans van Dongen en ik de schat aan ervaringen en inzichten aan het papier toe te vertrouwen. Drie boeken verschenen er over mensen met en beperking en hun omgeving. Daar is veel en goed op gereageerd. na het derde boek verzocht de uitgever ons na te denken over het schrijven van een basisboek over support. Dat boek is er niet ge-komen, met name omdat ik tijd wilde maken voor verdere verdieping. Dat heeft in ieder geval geresulteerd in het onderzoek dat in dit proefschrift wordt beschreven.
Onderzoek naar de weerbarstige praktijk
ondanks de waarneembare vorderingen op het gebied van vermaatschapelijking en support, blijft het me bezig houden waarom het streven naar een kwalitatief leven voor mensen met een beperking - met inclusie als belangrijk element - toch zo weerbarstig en ongrijpbaar blijft. Tijdens de leergang van Tias Advanced besloot ik daar dieper op in te gaan middels een pro-motie-onderzoek. Daarbij werd ik gesteund door Douwe van Houten en Aad de Roo. Douwe is volledig thuis in het onderwerp ‘disability and society’ en stemde toe als promotor te willen optreden. In Aad, als co-promotor, vond ik iemand die thuis is op het terrein van organisaties in de zorg en strategisch management. De Raad van Toezicht van Pameijer gaf me volledige medewerking en ruimte om een deel van mijn bestuurders-tijd aan dit onderzoek te kunnen besteden.
Wat heeft het me opgeleverd?
‘Promoveren is afzien’ hoor je regelmatig zeggen in de wandelgangen. Afzien is me echter bespaard gebleven en ik zou zelfs het omgekeerde willen beweren: de vele betrokken en enthousiaste mensen die ik in het kader van dit onderzoek heb ontmoet, hebben me geïnspi-reerd om altijd met plezier aan het werk te blijven. Ik ben onder de indruk van de bereidheid van al die mensen die ik heb benaderd om mee te werken, mee te denken en mee te lezen. Je zou kunnen zeggen dat er zelfs sprake was van een promotieteam. De vele ontmoetingen met mensen uit de praktijk en uit de universitaire wereld, hebben bovendien geleid tot vele zinvolle contacten.
Bestuurder en onderzoeker
Een persoonlijke drive hebben en tegelijkertijd afstand kunnen nemen, eigen opvattingen toetsen aan de opvattingen van een kritisch publiek, dat is wat de wetenschap je leert. Daarin heb ik getracht naar wegen te zoeken om zo integer mogelijk om te gaan met mijn rol als onderzoeker en als bestuurder die gelooft in het belang van het werken aan inclusie en kwal-iteit van bestaan. Door dit onderzoek ben ik meer van de wereld van het organiseren en de weerbarstigheid van inclusie gaan begrijpen. Daarmee liggen niet de oplossingen op de plank. Wel de verrijking door de notie van complexiteit, het inzicht in werkzame bestanddelen en het besef dat een nieuwe werkelijkheid alleen op een interactief dynamische manier tot stand kan komen. En ja... dat is maatschappelijk én theoretisch relevant
Tot slot, ik verheug me op de discussies en dialogen die ongetwijfeld op dit onderzoek zullen volgen. Het doorgeven en uitwisselen van kennis en ervaringen blijft boeiend.
HooFDsTUK 1 | InLEIDInG
1.1 Institutionalisering in Nederland
nederland heeft een lange traditie op het gebied van institutionalisering van mensen met een beperking. In het huidige voorzieningensysteem wordt de beperking als het ware uit-vergroot. De aandacht gaat niet uit naar de gehele persoon, maar de persoon wordt gere-duceerd tot ‘de gehandicapte’ die op basis van zijn of haar defect in een speciaal instituut wordt geplaatst (Kröber & Van Dongen 2003). Volgens schalock (2002) komt uit veel on-derzoek naar voren dat dat deze kijk - die gepaard gaat met institutionalisering - ten koste gaat van de kwaliteit van bestaan. Inmiddels lijkt het besef dat mensen met een verstan-delijke beperking een bijzondere positie innemen - die op gespannen voet staat met hun kwaliteit van bestaan - tot en beperkte groep binnen de samenleving te zijn doorgedron-gen (Landelijke Beraadgroep Community Care 1998; RMo 2002). ook de branchorganisatie Vereniging Gehandicaptenorganisaties nederland (2007), die wel eens gezien wordt als de belangenbehartiger van de gevestigde ‘intramurale zorgorde’, heeft zich bekend tot het ‘model kwaliteit van bestaan’ als referentiekader voor het professionele handelen van haar leden (Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg; Visiedocument 2007).
op basis van onderzoek en mede daarop gebaseerde hedendaagse inzichten is er een be-weging op gang gekomen die pleit voor het vervangen van ‘het instituutsmodel’ door ‘het model van kwaliteit van bestaan’ (Van Gennep 1997; Van Gennep 2002; Van Loon 2005). In de praktijk blijkt dat echter een weerbarstig proces te zijn. naast de pleitbezorgers van inclusie zijn er ook tegengeluiden. Het Landelijk netwerk Kritische ouders (LnKo) bijvoor-beeld, ontstaan in 1996, verzet zich tegen wat zij noemt ‘het ongenuanceerde doorslaan van een ideologie die alle instellingen wil sluiten’. Beltman (2001) beschrijft in zijn proefschrift het aparte stelsel van voorzieningen in nederland en de historische oorzaken ervan. Een van zijn conclusies luidt dat alleen een radicaal ‘barsten’ van wat hij noemt het ‘apartheids-systeem’, de keuzevrijheid van de mensen met een verstandelijke beperking fundamenteel kan vergroten. Deze weinig optimistische visie baseert hij op de traagheid van de ontwik-kelingen in nederland, waarbij de realiteit laat zien dat de afbouw van het categoriale zorgsysteem zeer geleidelijk verloopt. Een radicaal barsten past niet in de nederlandse po-litieke realiteit van ons Rijnlands denken (Brouwer & Moerman 2005; Brouwer 2006) waar ‘polderen’ en ‘incrementeel’ de sleutelwoorden zijn. Er worden wel pogingen ondernomen, bijvoorbeeld op het terrein van wet- en regelgeving (REA, Rugzakje, WVG, Wgbh/cz, Wmo etc.), maar de samenhang lijkt gebrekkig en de meeste uitkomsten met betrekking tot de positie van mensen met een beperking in de nederlandse samenleving blijven bedroevend (Kamerstukken 06-11-2-2; de Klerk 2002, 2007).
Kort samengevat: nederland is slecht toegankelijk voor mensen met beperkingen. ‘Dat geldt zowel het onderwijs als de arbeidsmarkt, openbare gebouwen, zowel als de eigen woning, openbaar vervoer, zowel als zorg, vrijwilligerswerk, zowel als het verenigingsleven’ (sCP 2005). sommigen spreken over nederland als ‘een ontwikkelingsland’ als het gaat om inclusie (Reinders 1999). ook andere landen worstelen met de vernieuwingen van de zorg. schädler (2003) beschrijft in zijn proefschrift op overtuigende wijze hoe in Duitsland de vernieuwingen stagneren als gevolg van bestaande institutionele infrastructuren die het gevolg zijn van honderdvijftig jaar institutionele geschiedenis. Een geschiedenis die haar schaduw ver vooruit werpt.
1.2 Mensen met een verstandelijke beperking
Dit onderzoek gaat over mensen met een verstandelijke beperking en hun rol in de samenle-ving. Het had evenzo kunnen gaan over mensen met een lichamelijke beperking, mensen met psychiatrische problematiek of anderszins gemarginaliseerden. Bij onderzoek is het belangrijk niet te breedvoerig te worden. om die reden is ervoor gekozen het onderzoek te beperken tot mensen met een verstandelijke beperking. Centraal in dit onderzoek staat de vraag hoe inclusie van mensen met een beperking dichterbij gebracht kan worden. In hoofdstuk 2 worden de be-grippen ‘zorgorganisatie’, ‘kwaliteit van bestaan’, ‘inclusie’ en ‘mensen met een verstandelijke beperking’ uitgewerkt. Met name het laatste begrip is niet eenduidig, omdat de opvattingen daarover gebonden zijn aan tijd en plaats (Buntinx 1995, 2003). In het definiëren ervan is aanvan-kelijk sterk het accent gelegd op de het individuele perspectief (Taylor & Bogdan 1996). Latere publicaties benadrukken juist het belang van de omgeving (oliver 1996) en de interactie tussen persoon en omgeving (Buntinx 1995, 2003). In hoofdstuk 2 wordt kort stil gestaan bij het begrip ‘mensen met een verstandelijke beperking’, de definities van de International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps (ICIDH 2001), de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) en de American Association on Mental Retardation (AAMR 2002), de prevalenties en de etiologie. De drie verschillende invalshoeken: de persoon, zijn of haar omgeving en de interactie tussen deze persoon en de omgeving komen daarbij aan de orde.
1.3 Kwaliteit van bestaan en ‘social inclusion’
In de literatuur worden de begrippen ‘kwaliteit van bestaan’ en ‘kwaliteit van leven’ onder-scheiden (Van Houten-Van den Bosch 1999; Van Loon 2005). In aansluiting op wat binnen de sector als begrip gehanteerd wordt, is in dit onderzoek gekozen voor de term ‘kwaliteit van bestaan’. schalock & Verdugo (2002) onderscheiden drie niveaus: het microsysteem, ofwel de sociale setting van mensen zoals familie, thuis, de peergroep, het werk - kortweg: de mensen die het leven van de persoon met een beperking direct beïnvloeden; het mesosysteem, zoals de buurt, de voorzieningen en de organisaties die het leven van mensen direct beïnvloeden en het macrosysteem van overkoepelende patronen zoals cultuur, sociaal politieke trends, econo-mische systemen en samenlevingsgerichte factoren die de waarden, aannamen en concepten beïnvloeden. Behalve de niveaus die van invloed zijn op de kwaliteit van bestaan van mensen, onderscheiden ze - op grond van uitgebreid onderzoek - ook acht ‘domeinen’ van kwaliteit van bestaan. Een van deze domeinen, ‘social inclusion’, staat centraal in dit onderzoek. Het gaat dan bijvoorbeeld om deelname aan de samenleving (microsysteem): het hebben van vrienden en kennissen, mogelijkheden en toegang om te kunnen participeren, geaccepteerde rollen kunnen vervullen; toegang hebben tot voorzieningen die voor iedereen open staan (mesosysteem): so-ciaal geaccepteerd worden; en wet- en regelgeving die mensen ondersteunt en mogelijkheden biedt om deel te nemen aan de samenleving (macrosysteem). De RMo geeft aan dat inclusie betrekking heeft op de domeinen van het gezin, wonen en huisvesting, arbeid en dagbesteding, inkomen, vervoer en mobiliteit, sociale contacten en gezondheidszorg (RMo 2001).
social inclusion wordt vaak gekoppeld aan burgerschap. Marshall (1949) spreekt van full-citi-zenship, waarvan - zo benadrukt Van Houten (1999) - het recht op sociale participatie de kern vormt. onlosmakelijk verbonden met het begrip burgerschap is het inclusiviteitsbeginsel dat ervan uit gaat dat iedereen deelneemt aan een gevarieerde samenleving, zonder dominantie of marginalisering. Aan gelijkwaardig burgerschap worden geen voorwaarden vooraf gesteld.
1.4 Van segregatie naar inclusie
Algemeen wordt aangenomen dat de kwaliteit van het bestaan van mensen met een beper-king kan worden verbeterd wanneer men erin slaagt inclusie in de praktijk vorm te geven (schalock & Verdugo 2002). Het huidige - segregerende - zorgsysteem werkt daarin belemme-rend. De vraag die zich daarbij opdringt is op welke wijze we de stap kunnen maken van het huidige systeem, met kenmerken van zowel het medisch model als het ontwikkelingsmodel, naar het model van kwaliteit van bestaan. Hoe kunnen de benodigde randvoorwaarden voor inclusie worden gerealiseerd? Welke veranderstrategieën kunnen worden gehanteerd om dat doel te bereiken? Hieronder worden enkele van deze strategieën besproken.
Guffens (1985) onderscheidt drie strategieën die nauw met elkaar samenhangen: een strate-gie waarbij een actieve rol voor mensen met een beperking is weggelegd van onderaf (LFB no 2007; Calis et al. 2007), een strategie die zich met name richt op de politiek, wet- en regelgeving (van bovenaf) en een strategie waarbij de (zorg)instellingen een belangrijke rol spelen om de randvoorwaarden te realiseren voor inclusie. Van Houten (1999) spreekt van ‘op zoek gaan naar sociale bewegingen’ en illustreert dat patiëntenbewegingen aanvankelijk van onderaf maar later van bovenaf hun beïnvloeding vorm geven. Het gaat Van Houten om een bottum-up beweging; de gevarieerde samenleving is een project waarbij het realiseren van goede praktijken en het daarbij aansluiten op de sociale beweging het nodige teweeg kan brengen. De Beraadsgroep Community Care (1998) pleit voor een tweesporenbeleid. Enerzijds het stimuleren van een brede maatschappelijke ontwikkeling met als essentiële onderdelen de aanpassing van de wet- en regelgeving, de intensivering van samenwerking over secto-rale scheidslijnen heen, het opstellen van sectosecto-rale programma’s rond sociale huisvesting, de scholing van hulpverleners, etc. Anderzijds wordt gepleit voor experimenten en pilots die een voorbeeldfunctie kunnen vervullen. Het rapport werkt drie beleidsstrategieën uit die zich richten op de samenleving, de persoon met een beperking en de sector.
Schema 1. Strategieën gericht op verbetering kwaliteit van bestaan en inclusie
De adviesorganen RVZ (2003) en RMo (2002) pleiten met name voor een insteek via de ge-meentelijke overheden. Zij moeten een regierol vervullen om de vermaatschappelijking en
lAnDelijke overheiD zorgorgAniSAtieS, menSen met een gemeenten en reguliere bePerking en hun orgAniSAtieS orgAniSAtieS
Guffens Beïnvloeding wet- en Belangrijke rol Actieve rol voor mensen
regelgeving zorginstellingen zelf
Van Houten Politiek programma Regie bij gemeentelijke sociale beweging, project
overheid realiseren van goede
praktijken Beraadsgroep CC Aanpassing wet en strategie gericht op strategie gericht op
regelgeving, inter- sector/pilots persoon met een
sectorale programma’s handicap/pilots
(sociale huisvesting, scholing hulpverlener
RVZ/RMo Inclusieve samenleving. Regie bij gemeentelijke ondersteuning en
Gelijke behandeling overheid, aansluiting op rol netwerk reguliere welzijnsstructuren
ondersteuning i.p.v. zorg
de aansluiting bij reguliere/welzijnsinfrastructuren beter mogelijk te maken. Het achterlig-gende idee is dat een locale overheid verantwoordelijk is voor de actieve participatie van al haar burgers. Van Houten (2004) sluit zich hierbij aan en ook de overheid breekt met de discussies over de Wet Maatsschappelijke ondersteuning (Wmo 2004) een lans voor een ge-meentelijke regie. Voor zorgorganisaties betekent dit dat zij hun expertise ter beschikking kun-nen stellen om samen met andere maatschappelijke organisaties de randvoorwaarden voor inclusie te verbeteren. Het is een strategie naar buitenlands voorbeeld: Mansell & Ericsson (1996) signaleren dat één van de factoren bij de deïnstitutionalisering in de Verenigde staten, Engeland en de scandinavische landen, de decentralisatie naar lagere overheden is geweest. In een voorstudie van de RMo (Pankras 2001) wordt met betrekking tot burgerschap opge-merkt dat er drie insteken zijn: empowerment (invloed, regie over het eigen leven), een voor-bereide locale samenleving en een luisterende houding (elkaar leren kennen, ontmoeten).
Er zijn dus verschillende veranderstrategieën van waaruit de inclusie van mensen met een verstandelijke beperking benaderd kan worden. Dit onderzoek richt zich op de rol van de nu vaak segregerende zorgorganisaties en hun bijdrage aan de inclusie. Vanuit het perspectief van de zorgorganisatie wordt een aantal vragen gesteld:
– in hoeverre werkt de geschiedenis van de zorg belemmerend op inclusie?; – welke rol spelen overheid, pleitbezorgers en stakeholders?;
– welke rol spelen de organisatiekenmerken, de medewerkers en de mensen met een verstandelijke beperking die ondersteunt worden door een zorgorganisatie?;
– welke invoerstrategie bij de vormgeving van de veranderingen zal het meest adequaat zijn?
1.5 Probleemstelling: Inclusie in de praktijk vlot niet
sinds de jaren zeventig van de vorige eeuw richten zorgorganisaties in nederland zich op het realiseren van de randvoorwaarden om inclusie van mensen met een verstandelijke beperking te bevorderen. In de praktijk blijkt dit een weerbarstig proces te zijn. De uitkomsten van de evaluaties van stichting Perspectief, de rapportages van het sCP (De Klerk 2002 en 2007) en de rapportage van het ‘open society institute’ bevestigen dat beeld: ‘ofschoon het begrip inclu-sie is opgenomen in de nederlandse wetgeving, blijven mensen met een verstandelijke beper-king in de praktijk altijd in een gescheiden onderwijs en werkomgeving’ (p.10). overigens geldt dat niet alleen voor nederland. ook uit internationale studies (Meyer 2004) komt naar voren dat bijvoorbeeld in noorwegen veel bereikt is op het terrein van fysieke integratie, maar dat sociale integratie moeizaam tot stand komt. Het gaat om een paradigmatische verandering, waarbij het ‘instituutsparadigma’ plaats moet maken voor het ‘ondersteuningsparadigma’ (zie hoofdstuk 3). Vanuit het perspectief van de organisatie gaat het enerzijds om interne organi-satiefactoren (cultuur, structuur, leiderschap) en anderzijds om de wijze waarop organisaties de omgeving daarbij weten te betrekken (wet- en regelgeving, pleitbezorgers, stakeholders). Enig inzicht in succes- en faalfactoren (practice based) die een belangrijke rol spelen bij dit ingrijpende veranderproces en de bestuurlijke opgaven die daaruit voortvloeien, ontbreken. Er is op dit terrein slechts beperkt onderzoek gedaan.
De persoonlijke motivatie om dit onderzoek te doen (Maso & smaling 1998) komt voort uit mijn werkzaamheden als bestuurder van een zorgorganisatie waar deze veranderopave zich voordoet. Vanwege mijn betrokkenheid bij inclusie wil ik bijdragen aan inzichten om tot verbe-tering te komen. De betrokkenheid als onderzoeker bij het onderwerp brengt methodologische aandachtspunten met zich mee (Evers 2007). Deze worden uitgewerkt in hoofdstuk 4.
1.6 Doel van het onderzoek
Het onderzoek wil een bijdrage leveren aan de inzichten rond het verbeteren van de kwa-liteit van bestaan van mensen met een verstandelijke beperking, met name op het domein inclusie (schalock & Verdugo 2002). Het onderzoek beoogt:
– inzicht te verschaffen in de werkzame bestanddelen (succes- en faalfactoren) die een rol spelen bij de vormgeving van inclusie, gezien vanuit het perspectief van zorgorganisaties (aanbieders van zorg- en dienstverlening aan mensen met een beperking);
– te komen tot (bestuurlijke) aanbevelingen voor (bestuurders van) zorgorganisaties om daarmee inclusie van mensen met een verstandelijke beperking beter gestalte te kunnen geven (praktische relevantie, practice based);
– bij te dragen aan de theorievorming over de succes- en faalfactoren die een rol spelen bij het veranderproces in de richting van inclusie van mensen met een verstandelijke beperking (theoretische relevantie) vanuit het perspectief van zorgorganisaties.
1.7 Twee clusters van onderzoeksvragen
Randvoorwaarden realiseren voor inclusie van mensen met verstandelijke beperking bete-kent voor zorgorganisaties een omslag (transformatie), waarbij drie aspecten een rol spelen: – de inhoud van de innovatie of verandering;
– de context (interne en externe) en – het proces (Pettigrew 1991).
Deze aspecten vormen het kader voor het formuleren van de onderzoeksvragen en veron-derstellingen.
Fig. 1. Three components of change (Pettigrew & Whipp 1991)
1.7.1 De centrale onderzoeksvraag
De centrale onderzoeksvraag luidt: Zorgorganisaties trachten (mede) bij te dragen aan in-clusie van mensen met een verstandelijke beperking. Welke succes- en faalfactoren spelen - vanuit de optiek van zorgorganisaties - daarbij een rol en tot welke bestuurlijke opgaven leidt dat?
1.7.2 Onderzoeksvragen: de externe context
Zorgorganisaties hebben in hun streven naar inclusie te maken met een sociaal politieke omgeving: de mate van samenhangende wet- en regelgeving gericht op inclusie, de beschik-baarheid en de toegankelijkheid van good practices gericht op inclusie, de aanwezige infra-structuur met mogelijkheden tot inclusie en het aanwezig zijn van pleitbezorgers die inclusie
voorstaan. Deze omgevingsfactoren (Post & Verdonschot 2003) kunnen van invloed zijn op het al dan niet slagen van het realiseren van inclusie. om zicht te krijgen op de factoren die in de omgeving spelen, zijn de volgende onderzoeksvragen geformuleerd:
– In hoeverre werkt de geschiedenis van de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking belemmerend op het streven naar inclusie?;
– Welke rol spelen overheid, pleitbezorgers en stakeholders?; – Wat valt daarbij te leren van het buitenland?
1.7.3 Onderzoeksvragen: de interne context
Zorgorganisaties hebben in hun streven naar inclusie te maken met het vormgeven van een veranderproces. De essenties van het ‘instituutsparadigma’ (met segregatie als belangrijk kenmerk) en het ‘ondersteuningsparadigma’ (met inclusie als belangrijk kenmerk) worden behandeld in hoofdstuk 2. Kenmerken van de interne context, de aard van de verandering en het veranderproces spelen daarbij een rol. om zicht te krijgen op de interne context die een rol speelt, wordt naar antwoorden gezocht op de volgende onderzoeksvragen:
– Welke rol spelen de kenmerken van de organisatie bij de vormgeving van inclusie?; – Welke rol spelen de kenmerken van de gebruikers/medewerkers bij de vormgeving van
inclusie?;
– Welke rol spelen de kenmerken van de gebruikers/mensen met een verstandelijke beperking?;
– Welke rol spelen de kenmerken van het type ‘paradigmatische organisatieverandering’ bij de vormgeving van inclusie?
1.8 Theorie rond veranderingen
In hoofdstuk 3 staat de theorie over veranderkunde centraal. Alvorens de praktijk tegemoet te treden, wordt het theoretisch kader en een conceptueel model uitgewerkt die inzicht moeten geven in wat er gaande is (Maxwell 2005). na de uitvoering van het onderzoek zullen theorie en praktijk met elkaar worden geconfronteerd om te bezien of bijstellingen en aanvullingen op het conceptueel model noodzakelijk zijn. onder een theoretisch kader wordt verstaan: ‘een aantal, mogelijk op empirische bevindingen gebaseerde, veronderstel-lingen of hypothesen dat voor het empirisch onderzoek is gedaan en dat iets zegt over het mogelijke antwoord op de vraagstelling’ (Maso & smaling 1998).
1.9 Theorie rond veranderprocessen en innovaties
Uitsluiting van mensen met een beperking kan vanuit sociologische optiek worden bezien. Daarbij kunnen verschillende theoretische (sociologische) invalshoeken gehanteerd wor-den (Goffman 1968). Gegeven het gekozen organisatieperspectief wordt in dit onderzoek het accent gelegd op de theorie rond veranderingen van organisaties, waarbij de externe omgeving (samenleving; sociaal politieke omgeving) een rol speelt en een plek heeft in het conceptueel model. Middels een internationale vergelijking is gezocht naar mogelijke ex-terne factoren die een rol spelen bij de vormgeving van inclusie. ook de rol van historische ontwikkelingen zijn in het onderzoek betrokken (séguin 1866; Jak 1988; Mans 1998; schädler 2003), in de verwachting aanknopingspunten te vinden voor externe factoren die mede van invloed zijn op de vormgeving van deïnstitutionalisering en inclusie.
Hoe er gekeken wordt naar organisatieveranderingen blijkt tijdsgebonden, opvattingen en inzichten veranderen door de jaren heen. In een kort historisch overzicht worden de belang-rijkste stromingen op een rij gezet en wordt verwezen naar waardevolle bronnen (Boonstra
Process
Change managers Models of change Formulation/Implementation
Pattern through time
Content
Assessment and choice of product markets Objectives and assumptions
Targets and evaluation
Process Internal Resources Capabilities Culture Politics Process External Economics/Business Political Social
2006). De rationalistische school, de organische benadering, de lerende organisatie, het vernieuwend leren en de chaos- en complexiteitstheorieën passeren kort de revue. In het lerend organiseren (senge 2004) en de chaos- (Broer 2003) en complexiteitstheorieën (Boonstra 2002) zijn goede aanknopingspunten gevonden voor het onderzoek. Als gespro-ken wordt over organisatieveranderingen kunnen daarbij verschillende typen verandering worden onderscheiden. Het type verandering heeft consequenties voor de veranderaanpak die gekozen zal moeten worden (Balogun et al. 1999).
Ingeval de overgang van ‘instituutsparadigma’ naar ‘ondersteuningsparadigma’ (hoofdstuk 2) gaat het om een paradigmatische organisatieverandering die door Boonstra wordt aange-duid als ‘derde orde verandering’. Dergelijke veranderingen grijpen diep in en hebben con-sequenties voor alle aspecten van het ‘cultural web’: cultuur, structuur, routines, symbolen, machtstructuren en verhalen (Balogun et al. 1999). Kortom, het realiseren van inclusie is niet een trucje om even erbij te doen. Het ‘oude instituut’ moet letterlijk worden afgebroken en de ‘nieuwe begeleidingsorganisatie’ moet worden opgebouwd. Alhoewel veranderingen binnen organisaties allesbehalve een lineair verloop hebben, zijn er patronen waar te ne-men: de adoptie van de veranderingen, de implementatie en de borging. Voor de verschil-lende ‘fasen’ van het veranderingsproces zijn ook aandachtspunten in termen van succes- en faalfactoren te benoemen (Fullan 2001; Van den Berg & Vandenberghe 1999; Rogers 1995).
1.10 Model om de werkelijkheid te onderzoeken
In de literatuur is gezocht naar een model dat inzicht geeft in de belemmerende en bevorde-rende factoren die een rol spelen bij de implementatie van vernieuwingen. Door Fleuren et al. (2002) is een literatuurreview gedaan waarbij gezocht is naar Engels- en nederlandstalige artikelen (tijdvak 1990 tot 2000) over de implementatie van zorgvernieuwing binnen orga-nisaties, waarbij belemmerende en bevorderende factoren zijn beschreven. In totaal zijn er 2.239 abstracts en 57 empirische studies in de review betrokken. De factoren die van invloed blijken op innovaties in de zorg zijn door Fleuren ondergebracht in de volgende clusters: kenmerken van de sociaal politieke omgeving, de organisatie, de individuele gebruiker en de vernieuwing. Dat conceptueel kader is middels literatuurstudie en een pilotonderzoek verder geoperationaliseerd en door casestudie verder verdiept. op deze wijze is zicht ge-kregen op de factoren die een rol spelen bij inclusie van mensen met een beperking om daarmee de theorie te verrijken en bestuurlijke aandachtspunten te kunnen formuleren.
Fig. 2 Model Fleuren et al. (2002)
Met betrekking tot dit model wordt opgemerkt dat hoewel het oogt als lineair model, dit uitdrukkelijk niet zo bedoeld is. De kenmerken die worden aangetroffen zijn ‘bouwstenen’
kenmerken van de sociaal-politieke omgeving kenmerken van de organisatie kenmerken van de toekomstige gebruiker kenmerken van de vernieuwing Invoerstrategieën - adoptie - implementatie - institutionalisatie adoptie implementatie instititionalisatie
Fig. 2. Model voor het invoeren van vernieuwingen in organisaties (Fleuren, )
voor de invoerstrategieën. Dat is niet statisch en gedurende het proces van veranderen zal er sprake zijn van een voortdurende wisselwerking tussen de kenmerken, de invoerstrategie en de (beoogde) uitkomsten.
Het model laat zien welke clusters van factoren bevorderend en belemmerend kunnen zijn. Fleuren et al. (2002) betogen dat bij een succesvolle implementatie van vernieuwingen in de zorg een invoerstrategie wordt gehanteerd die rekening houdt met een analyse van de suc-ces- en faalfactoren. Er komt in deze studie een consistent beeld naar voren van 52 factoren die van invloed zijn op de implementatie van zorgvernieuwingen. Tevens wordt vastgesteld dat er een hoge mate van overeenstemming is tussen de bevindingen uit de literatuurreview en de mening van de deskundigen voor wat betreft de invloed van factoren bij succesvolle implementatie (Delphi-methode). opgemerkt wordt dat in een aantal gevallen de invloed van de ene factor afhankelijk is van andere factor. De geraadpleegde deskundigen geven aan dat bijna alle factoren beïnvloedbaar zijn. opvallend is dat er meer belemmerende dan bevorderende factoren gevonden zijn. Factoren met betrekking tot de gebruiker en vernieu-wing lijken meer beïnvloedbaar dan van bijvoorbeeld de sociaal politieke omgeving. over de afzonderlijke clusters van factoren wordt in de review van het volgende opgemerkt:
kenmerken vAn De SociAAl Politieke omgeving - onder de kenmerken van de sociaal politieke
omgeving verstaat Fleuren de regels, wetten en financiering die een mogelijke rol spelen bij de implementatie van de vernieuwing. Aangetekend wordt dat in de praktijk beïnvloeding van wetgeving en financiering niet altijd makkelijk zal zijn. Deze factoren kunnen zowel belemmerend (-) als bevorderend (+) werken.
kenmerkenvAnDeorgAniSAtie - Als kenmerken van de organisatie worden genoemd: de
orga-nisatiestructuur (besluitvorming, grootte, -/+), de mate van samenwerking (+), de noodza-kelijke voorzieningen en bijvoorbeeld de omvang van de vernieuwing. Beschikbare hoeveel-heid tijd (+) en geld (+) en de aanwezighoeveel-heid materiele voorzieningen (+) scoren hoog als succesfactor.
kenmerken vAn De toekomStige gebruiker - De vraag is wie er straks gebruik gaat maken van
de vernieuwing en de mate waarin de gebruiker daarbij voordeel (+) zal ervaren? Zijn er nadelige gevolgen (-) te verwachten? In dit onderzoek verstaan we onder ‘gebruikers’ men-sen met een beperking en hun ‘systeem’ en de medewerkers die de inclusie verder mede gestalte moeten geven. Bij medewerkers lijken steun van collega’s en leidinggevenden (+) een belangrijke bevorderende factor, naast de beschikbare kennis en vaardigheden (+) en eigenaarschap (+).
kenmerkenvAnDevernieuWing - Hierbij is de vraag aan de orde om wat voor vernieuwing het
gaat? Hoe helder is de vernieuwing (+)? Hoe congruent is de verandering met bestaande werkwijzen (+)? Is de verandering aan te passen aan de bestaande situatie (+)? Zijn de uitkomsten zichtbaar (+), zijn er nadelige gevolgen denkbaar (-) of is de vernieuwing voor betrokkenen aantrekkelijk (+)?
invoerStrAtegie - De invoerstrategie richt zich op de adoptie, de implementatie en de borging
van de innovatie. Fleuren et al. constateren dat er behoefte is aan onderzoek waarbij een relatie gelegd wordt tussen de kenmerken en de invoerstrategie. Inzicht in de succes- en faalfactoren en de gewenste strategie zullen mede richting geven aan de bestuurlijke
opga-ven. Hoe de veranderingen op te pakken? Het type vernieuwing heeft consequenties voor de andere kenmerken van de succes- en faalfactoren en is bepalend voor de invoerstrategie (Balogun et al. 1999). Een invoerstrategie die als het om een verandering van de derde orde gaat, de verschillende aspecten van het cultural web raken.
comPlexiteitvAneeningrijPenDeverAnDering - Veel organisatieveranderingen mislukken omdat
de focus teveel op de organisatie gericht is en te weinig op het veranderproces ( Wierdsma 2001). Bij het vormgeven van inclusie gaat het om een complex veranderingsproces. Fullan (2001) noemt naast elementen als visie, missie, structuur versus cultuur ook de complexi-teit van de verandering en waarschuwt voor het gevaar dat de complexicomplexi-teit wordt ontkend en zaken onnodig worden gesimplificeerd. Dat zal tot veranderingen aan de oppervlakte leiden (Fullan 2001). De complexiteit onder ogen zien, de verschillende aspecten benoemen en vervolgens bezien waar aanknopingspunten te vinden zijn voor veranderbeleid, moeten voorkomen dat er in de val van simplificatie, oppervlakkigheid en onzekerheidsreductie wordt gestapt. Het is belangrijk de complexiteit te doorgronden en de samenhang te zien (patronen) om te ontdekken waar eventuele beïnvloedingsmogelijkheden aanwezig zijn. Er worden in dit onderzoek auteurs besproken die vanuit een systeemtheoretisch oogpunt kijken naar veranderingen en laten zien hoe het werkt. Aan de orde komen: Kotter (1979, 1990, 2001), Rogers (1995), Balogun et al. (1999), Van der Ven et al. (1999), Van den Berg & Vandenberghe (1999), Boonstra (2000, 2004, 2005, 2006), Fullan (2001), Fleuren et al. (2002) en Wierdsma (2003). Er wordt aandacht geschonken aan de onderzoeksstroming die zij representeren, wat voor onderzoek zij voorstaan, hun bevindingen ten aanzien van het verloop van innovatie- en veranderprocessen en de factoren die belemmerend dan wel bevorderend zijn voor het veranderproces (interne en de externe context). Dit alles om te illustreren dat het gaat om complexe veranderingen: een situatie die niet met een ‘trucje’ te veranderen is.
1.11 Het onderzoeksontwerp
om dicht bij de praktijk te blijven met het in beeld brengen van de succes- en faalfactoren die zich voordoen in een complexe werkelijkheid, is als onderzoeksontwerp voor de multiple casestudie gekozen (Yin 2003). In hoofdstuk 4 worden de gemaakte keuzen gemotiveerd en uitgebreid de wijze beschreven waarop het onderzoek is ingericht. Het conceptueel model is middels literatuuronderzoek en een pilotonderzoek verder geoperationaliseerd en ge-toetst op de bruikbaarheid voor het onderzoek. op basis van dit aangescherpte conceptueel model zijn de onderzoeksvragen nader gespecificeerd en zijn per kenmerk veronderstellin-gen opgesteld en geoperationaliseerd. om een maximale variatiebreedte in de casussen te bewerkstelligen zijn twee ‘positieve cases’ en ‘twee negatieve’ casussen betrokken in het onderzoek. De data zijn langs verschillende wegen verzameld (datatriangulatie). Het betreft interviews, observaties, documentanalyse, ‘memberchecks’ en een focusgroep. Met behulp van het kwalitatieve onderzoeksprogramma Atlas-ti (Evers 2005) zijn de data gecodeerd, geanalyseerd, bevindingen geformuleerd en conclusies getrokken. De resultaten worden gepresenteerd in de volgorde van de vraagstelling en waar nodig ondersteund door grafie-ken, tabellen en figuren om de tekst samen te vatten of verder te verduidelijken.
HooFDsTUK 2 | BEGRIPPEn En DEFInITIEs
2.1 Inleiding
In dit hoofdstuk wordt de terminologie beschreven die voor dit onderzoek belangrijk is. In het eerste deel worden de begrippen ‘mensen met een verstandelijke beperking’ (definities, etiologie, prevalentie) en ‘zorgorganisatie’ uitgewerkt. In het tweede deel wordt ingegaan op het concept ‘kwaliteit van bestaan’. Aan de hand van literatuur (schalock & Verdugo 2002) wordt deze term geoperationaliseerd en wordt betoogd dat inclusie hier onlosmake-lijk mee verbonden is. Het begrip ‘inclusie’ wordt nader uitgewerkt omdat het een centraal thema vormt in dit onderzoek. Het derde deel beschrijft de omslag die er binnen zorgorga-nisaties noodzakelijk is als kwaliteit van bestaan als vertrekpunt voor het handelen wordt genomen. onder de noemers ‘instituutsparadigma’ en ‘ondersteuningsparadigma’ wordt op hoofdlijnen geïllustreerd welke ingrijpende organisatieveranderingen er nodig zijn om in-clusie vorm te geven en wat daarbij de belangrijkste uitdagingen zijn voor zorgorganisaties. De daarmee samenhangende begrippen als ‘innovatie’ en ‘organisatieverandering’ worden in het volgende hoofdstuk besproken. Beschrijving van de status-quo maakt duidelijk dat er nog veel werk is te verzetten om een paradigmatische verandering te realiseren. Immers, nederland heeft internationaal gezien een ‘koppositie’ als het gaat om het afzonderen van mensen in instituten (Beltman 2001; Baart 2004). Een verklaring kan worden gevonden in de historische ontwikkeling (‘geschiedenis’) van de zorg en de rol van de belangrijkste spe-lers daarin.
2.2 Mensen met een verstandelijke beperking
2.2.1 Het begrip ‘verstandelijke beperking’
Het definiëren en kwantificeren van het begrip ‘mensen met een verstandelijke beperking’ is een complexe aangelegenheid. Lange tijd zijn mensen met een verstandelijke beperking niet als aparte groep beschouwd, maar geplaatst bij andere gemarginaliseerden. De be-namingen waren divers: dol, dwaas, mal, onwijs, krankzinnig, razend, uitzinnig, zinloos, wezenloos, innocent, onnozel en simpel (Jak 1988). ook Mans (1998) geeft aan dat onder de naam ‘zotten en onnozelen’ een brede groep gekken en dwazen viel, waaronder mensen die wij nu ‘mensen met een verstandelijke beperking’ noemen. Halverwege de negentiende eeuw worden er wereldwijd aparte instituten opgezet voor mensen met een verstandelijke beperking. Het gedachtegoed van séguin (1866) vormde hiervoor een belangrijke inspira-tiebron. Braddock et al. (1998) constateren dat het twee eeuwen daarvoor de filosoof John Locke (1652) was die in zijn Essay Concerning Human Understanding (1690) misschien wel als eerste het onderscheid formuleerde tussen mensen met een verstandelijke beperking en personen met een psychiatrische beperking of stoornis. ‘(...) The defect in (idiots) seems to proceed from want of quickness, activity, and motion in the intellectual faculties, whereby they are deprived of reason: whereas mad men seem to suffer by the other extreme. For they do not appear to me to have lost the faculty of reasoning: but having joined together some ideas very wrongly…they argue right from wrong principles. But there are degrees of madness as folly: the disorderly jumbling (of) ideas together, is in some more, and some less. In short herein seems to lie the difference between idiots and mad men, that mad men put wrong ideas together and so make wrong propositions, but argue and reason right from them: but idiots make vary few or no propositions, but argue and reason scarce at all (Locke, 1690, in: Braddock et al. 1998:4).
Het begrip verstandelijke beperking is tijd- en plaatsgebonden (Buntinx 2003). Wat in de ene cultuur als gehandicapt bestempeld wordt, is dat in de andere cultuur niet (Fugstad et
al. 1995). Verschillende landen hanteren verschillende datasystemen en definities. Dat le-vert grote verschillen op in prevalentie en de mate van institutionalisering. Aan de term ‘ge-handicapt zijn’ zit een dynamische kant: het is niet iets dat iemand bezit maar een complex van factoren dat iedereen in meer of mindere mate deelt; variërend naar graad en vormen van combinaties. Daarom is bij de vergelijking van het cijfermateriaal en de gehanteerde definities, een kritische houding gewenst. omdat classificaties en definities een probleem zijn is de onderzoeksmethode om tot bepaling van het aantal mensen met een beperking te komen lastig. Beleid, politiek en onderzoek hebben belang bij eenduidigheid van definities. Bijvoorbeeld met het oog op het kunnen maken van vergelijkingen in onderzoek. De World Health organization (WHo) and the American Association on Mental Retardation (AAMR) hebben zich ingezet om tot standaardisering van het begrip ‘verstandelijke beperking’ te komen. Het Euro-Amerikaanse discours zag de beperking aanvankelijk als iets dat in de persoon was gelegen. sinds de jaren zestig van de vorige eeuw is een verandering gaande in het denken over mensen met een beperking. Het accent komt meer te liggen op de rol van de omgeving. over wat die rol precies behelst verschillen de meningen. Aanhangers van het sociale model (oliver 1996) schrijven alles toe aan de omgeving en aanhangers van het biologische model leggen eenzijdig de nadruk op de persoon. Beide denkrichtingen waren van grote invloed op het werk van de World Health organisation (WHo) en de American Association on Mental Retardation (AAMR) bij het definiëren van de begrippen .
2.2.2 Definitie ICIDH
De discussies binnen de WHo over de inhoud van de International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps (ICIDH en later ICF) illustreren het debat over het concept handicap. Rond het Internationaal Jaar van de Gehandicapten (1981) publiceerde de ICIDH het volgende model:
Fig. 3 World Health Organization Model-Original. (WHO, 1980)
In dit model staat de nadelige positie van een persoon, als gevolg van een stoornis of beperking, welke de normale rolvervulling van de betrokkene (gezien leeftijd, geslacht en sociaal-culturele achtergrond) begrenst of verhindert, centraal. Critici stellen dat het line-aire karakter van het model niet aansluit bij de realiteit: Handicap is immers geen karakte-ristiek van de persoon maar van de interactie tussen de persoon en zijn omgeving. Disabled Peoples International (DPI) verwerpt de ICIDH definitie en komt in 1982 met haar eigen ‘DPI-definition’:
‘Impairment is the functional limitation with the individual caused by physical, mental or sensory impairment. Disability is the loss or limitation of opportunities to take part in the normal life of the of the community on an equal level with others due to physical and social barriers (DPI 1982).’ (Fougeyrollas & Beauregard, in: ‘Handbook of Disability studies’ edited by Albrecht et al. 2001: 177). De definitie benadrukt dat er geen causaal verband is tussen
‘im-Disease or
Disorder Impairment Disability
Handicap
(Intrinsic
situation) (Exteriorized) (Objectified) (Socialized)
In 2001 publiceerde de WHo de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Het begrip gezondheid wordt vanuit verschillende perspectieven benaderd: het lichamelijke, het persoonlijke en het maatschappelijke perspectief. ook hier erkenning voor het feit dat naast medische en persoonlijke factoren, externe factoren die te maken heb-ben met de (maatschappelijke) omgeving van invloed zijn op de mate van functioneren van mensen en de mogelijkheid om deel te kunnen nemen aan de samenleving. schematisch laat dit zich aldus samenvatten:
Fig. 5 De wisselwerking tussen de verschillende aspecten van de gezondheidstoestand en externe en persoonlijke factoren. Uit: ICF, Nederlandse vertaling van de ‘International Classification of Functioning, Disability and Health’, Houten 2002
2.2.3 Definitie AAMR
In 2002 komt de AAMR met een nieuw model waarbij getracht is dit model in overeenstem-ming te brengen met de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Buntinx (2003) bespreekt in zijn artikel enkele achtergronden van dit model en gaat daarbij onder meer in op de visie op ondersteuning die spreekt uit dit nieuwe AAMR-model. Het blijkt te gaan om een functioneel model omdat ‘(1) het functioneren van mensen in de dagelijkse situaties centraal wordt gesteld en niet het defect, de aandoening of het intelligentietekort; (2) dit functioneren plaatsvindt in het spanningsveld tussen enerzijds competenties (intelligentie en vaardigheden) van de persoon en anderzijds verwachtingen en eisen van de omgeving; (3) dit functioneren positief beïnvloed kan worden door onder-steuning. Een verstandelijke handicap is dan ook een functie van aanwezige competenties, omgevingseisen en ondersteuning.’ (Buntinx 2003:6). De visie achter het AAMR-model gaat uit van het burgerschapsperspectief (Van Gennep & steman 1999) met daarmee samenhan-gend ‘het gelijke recht op toegang tot sociale, politieke en economische hulpbronnen van de samenleving en het recht op nastreven van persoonlijke ontplooiing en geluk’ (Buntinx 2003:7). ook in de discussies over inclusie spelen zowel de competenties van mensen met een beperking als de eisen van de omgeving en de ondersteuning een belangrijke rol. In de wetenschap dat de omgeving belemmerend of bevorderend werkt op het (maatschappelijk) functioneren van mensen met een beperking, wordt in dit onderzoek gezocht naar de wijze waarop zorgorganisaties zodanig kunnen worden beïnvloed, dat inclusie voor mensen met een verstandelijke beperking dichterbij gebracht wordt.
aandoeningen / ziekten / letsels
gezondheidstoestand
functioneren
externe factoren persoonlijke factoren functies en
anatomische activiteiten participatie eigenschappen
pairment’ en ‘disability.’ onder druk van belangengroeperingen start een proces gericht op aanpassing van de ICIDH definitie. De consensus groeit om handicap te herdefiniëren als het resultaat van de interactie tussen ‘impairment’ en ‘disability’ aan de ene kant, en omgevingsfactoren aan de andere kant (Albrecht et al. 2001:179). Dit leidt tot een nieuw conceptueel schema (ICIDH-2):
Fig. 4 World Health Organization Model-ICIDH-2. (WHO, 1999)
Dit conceptueel model veronderstelt drie dimensies (body functions, activity en participa-tion in society) die elkaar beïnvloeden en bepalend zijn voor het niveau van funcparticipa-tioneren (van iemand met een handicap). Het omvat tevens een lijst met omgevingsfactoren. De aanduiding voor het nieuwe model wordt ‘International Classification of Functioning and Disability’. Het is de resultante van verschillende invloeden: het omvat zowel ‘the disabi-lity’ als de sociaal-politieke en omgevingsfactoren en beoogt tegenwicht te bieden aan de biomedische- en economische modellen die het individu centraal stellen. Toch levert deze tweede definitie (ICIDH-2) discussies op. Een belangrijk punt van kritiek is dat het geen duidelijk antwoord geeft op de vraag wat nu werkelijk dominant is: de persoonlijke eigen-schappen of de omgeving. Fougeyrollas & Beauregard verwoorden deze kritiek als volgt: ‘However, it is a cosmetic choice, as we end up in taxonomies that allow each dominant group to maintain its ideological position…’ (Fougeyrollas & Beauregard, in: Albrecht et al. 2001:185).
Body Functions
and Structure Activity
Participation
Fig. 4. World Health Organization Model-ICICH-2; World Health Organization (1999) Definitions, Models,
Classifications and Applications (disorder or disease)Health Condition
Environmental
