De rol van emotioneel redeneren bij emetofobie: in welke mate spelen de emoties angst en walging een rol bij emetofobie en wat is de rol van de context daarbij
Lisa Kisters
Bachelorproject
Studentnummer: 10699619 Begeleider: Johan Verwoerd Universiteit van Amsterdam Aantal woorden abstract: 153 Aantal woorden: 5806
Abstract
In dit onderzoek werd de rol van de emoties angst en walging bij emotioneel
redeneren bij emetofobie onderzocht, en de rol van context daarbij. Participanten (N = 285) werd gevraagd scenario’s, die eindigden met de emotie angst, walging of neutraal, te beoordelen op gevaarlijk, controleerbaarheid en ziekteverwekkend. Emetofobie werd gemeten met de EmetQ-13. Uit de resultaten bleek dat hoogscorenden op een maat voor emetofobie de scenario’s niet hoger beoordeelden op gevaarlijk, controleverlies en
ziekteverwekkend, dan laagscorenden. In de context anderen zien overgeven beoordeelden de hoogscorenden de scenario’s hoger op ziekteverwekkend dan de laagscorenden, op basis van walging. In de context zelf overgeven, alleen of in het bijzijn van anderen, beoordeelden hoogscorenden de scenario’s lager op controleerbaarheid dan laagscorenden. Bij overgeven in het bijzijn van anderen maakte wel of geen emotie geen verschil, bij zelf overgeven daarentegen wel. Angst en walging spelen dus een belangrijke rol spelen bij emetofobie. Context is daarbij van belang.
De rol van emotioneel redeneren bij emetofobie: in welke mate spelen de emoties angst en walging een rol bij emetofobie en wat is de rol van de context daarbij
Emetofobie, ofwel angst voor overgeven, valt in de DSM-V onder specifieke fobieën (American Psychiatric Association, 2013). De belangrijkste symptomen zijn: er bestaat angst voor - in dit geval - een bepaalde situatie, die situatie lokt bijna altijd onmiddellijk angst uit, de situatie wordt actief vermeden of doorstaan onder intense angst, de angst is niet in verhouding met het werkelijke gevaar, de angst of de vermijding is aanhoudend en de angst of de vermijding zorgt voor klinische significante stress of beperkingen in het functioneren. Verder is bekend dat personen die last hebben van deze stoornis onderverdeeld kunnen worden in drie groepen. Zo zijn er personen die bang zijn zelf te moeten overgeven, personen die bang zijn anderen te zien overgeven en personen die bang zijn te moeten overgeven in het bijzijn van anderen (Van Hout & Bouman, 2012).
Uit onderzoek van Becker et al. (2007) onder 2064 personen in Duitsland bleek dat de prevalentie van emetofobie 0,2% was. Uit een ander onderzoek, dat uitgevoerd werd onder de Nederlandse bevolking, kwamen echter andere cijfers naar voren. De angst om over te geven was daar gelijk aan 8,8% (Van Hout & Bouman, 2012). Dit is een behoorlijk groot verschil en duidt op onzekerheid wat betreft de kennis die er bestaat over de stoornis. In dit geval kan het verschil toegeschreven worden aan de drempel die gebruikt werd in de onderzoeken om onder de groep ‘angst voor overgeven’ te vallen. In het onderzoek van Becker et al.
behoorden personen pas tot deze groep als zij de DSM-diagnose gekregen hadden. In het onderzoek van Van Hout en Bouman was die drempel veel lager, aangezien daar geen diagnose voor nodig was. Uit dit laatste onderzoek bleek ook dat de proportie vrouwen met emetofobie vier keer zo groot was als de proportie mannen. Dit zou kunnen duiden op een risicofactor voor het ontwikkelen van de stoornis. Boyd et al. (1990) onderzochten de
ontwikkelen van een fobie voor vrouwen twee keer zo groot was. Lage socio-economische factoren hadden hetzelfde effect. De grootste risico factor bleek echter het hebben van een andere psychiatrische stoornis te zijn. De kans op het ontwikkelen van een fobie leek hierdoor maar liefst vier keer zo groot. Angststoornissen die het vaakst samen met emetofobie voorkomen zijn de paniekstoornis, agorafobie, en sociale fobie (Van Hout, Lansink & Bouman, 2005). Verder is er veel comorbideit met de obsessief-compulsieve stoornis, depressie en hypochondrie.
Uit onderzoek van Boyd et al. (1990) werd geconcludeerd dat emetofobie begint tussen de leeftijd van 11 en 17 jaar. Dit wordt ondersteund door de resultaten uit onderzoek van Van Hout et al. (2005), waaruit bleek dat emetofobie gemiddeld ontstaat tussen het 13e en het 18e levensjaar. Boyd en collega’s ontdekten verder dat de gemiddelde duur van de stoornis tussen de 24 en de 31 jaar ligt. Dit duidt op de chronische aard van de stoornis. Dit komt ook voort uit onderzoek van Lipsitz, Fyer, Paterniti en Klein (2001). Door middel van een internet survey onder 50 jonge vrouwen en 6 jonge mannen, ontdekten zij dat de
symptomen van emetofobie op vroege leeftijd beginnen en chronisch van aard zijn. Ook gaven de meeste proefpersonen in de survey aan dat ze iedere week van het jaar last hebben van de symptomen.
Aangezien de symptomen van emetofobie blijvend zijn, heeft de stoornis veel gevolgen voor het dagelijks leven van de personen die eronder lijden. Zo vermijden deze personen verschillende activiteiten, waarin de kans op overgeven aanwezig is. Ze gebruiken bijvoorbeeld geen alcohol en drugs en blijven uit de buurt bij ziekenhuizen en personen die ziek zijn. Ook gaan velen liever niet naar het buitenland op vakantie en al helemaal niet met het vliegtuig of de boot. Verder worden openbare plekken vermeden, zoals openbaar vervoer, uitgaansgelegenheden, openbare toiletten en restaurants. Dit alles om te voorkomen dat ze in aanraking komen met overgeven. Daarnaast stellen vrouwen hun zwangerschap uit of breken
deze af, uit angst voor zwangerschapsmisselijkheid. Tenslotte maken veel personen met emetofobie gebruik van ‘rituelen’ wat betreft voedsel, wat bijvoorbeeld inhoudt dat ze voedsel excessief wassen alvorens het te nuttigen. Anderen verkleinen de voedselinname of eten bepaalde soorten voedsel niet meer (Lipsitz et al., 2001; Veale & Lambrou, 2006).
Aangezien emetofobie een grote invloed heeft op het normale functioneren, is het van belang een effectieve behandeling te vinden die ervoor zorgt dat de symptomen verminderen of verdwijnen. Uit verschillende single case studies blijkt dat meerdere behandelingen effectief zijn. Zo bleek uit oud onderzoek van Wijesinghe (1974) dat emetofobie door hypnose, zelfs na een follow-up meting na een jaar, helemaal verdwenen was. Verder concludeerden Graziano, Callueng en Geffken (2010) dat cognitieve gedragstherapie zorgt voor een afname van de symptomen en het niet meer behalen van de criteria van emetofobie gegeven in de DSM-IV. Daarnaast ontdekten De Jongh (2012) en Maack, Deacon en Zhao (2013) achtereenvolgens dat zowel EMDR als exposure therapie effectief zijn als
behandeling bij emetofobie. Beide studies laten geen indicatie van terugval zien bij een follow-up meting drie jaar later. Er lijken dus veel behandelingen effectief te zijn, maar de specifieke aspecten die helpen bij de angst voor overgeven zijn nog onbekend. Het is dan ook van belang te kijken naar de onderliggende mechanismen bij emetofobie, aangezien de behandeling daarop aangepast kan worden.
Kijkend naar de theorievorming over het ontstaan van de stoornis, blijken volgens het cognitieve gedragsmodel van Bosschen (2007) de kwetsbaarheidsfactor angst, en de
kwetsbaarheid voor het uiten van angst in de vorm van gastro-intestinale symptomen - zoals misselijkheid - predispositie factoren voor emetofobie te zijn. De stoornis begint in de meeste gevallen tijdens het op jonge leeftijd meemaken van nare ervaringen met braken, gevolgd door een gevoel van misselijkheid. Deze ervaringen dragen vervolgens bij aan de
personen met emetofobie ambigue overgeef-gerelateerde situaties - zoals vliegen - als bedreigend zien, waardoor ze gevaar verwachten: braken. De angst neemt hierdoor steeds verder toe, en uit zich in de vorm van meer gastro-intestinale symptomen, die vervolgens door de interpretatie-bias weer verkeerd geïnterpreteerd worden. Deze vicieuze cirkel herhaalt zich vervolgens.
Emetofobie hangt dus samen met de angst in aanraking te komen met braken en misselijkheid. De vraag is wat er nou voor zorgt dat de stoornis in stand gehouden wordt. Personen met emetofobie zijn door de aandacht-bias gevoeliger voor interoceptieve cues, waardoor iedere gastro-intestinale verandering opgemerkt wordt. De zorgen over het opnieuw ervaren van braken zorgen er volgens Bosschen voor dat vermijding van die stimuli
plaatsvindt. Door negatieve bekrachtiging blijven deze persoenen de stimuli vermijden, aangezien ze zien dat het braken daadwerkelijk uitblijft, wat voor hen een bevestiging is dat hun redenering klopt. Deze vermijding heeft echter juist tot gevolg dat personen niet wennen aan gastro-intestinale symptomen van angst, en niet leren dat er ook situaties bestaan waarin misselijkheid voorkomt zonder dat braken optreedt.
Dat de emotie angst een belangrijke rol speelt bij het instandhouden van emetofobie, roept de vraag op of er ook andere emoties betrokken zijn bij het voortbestaan van de stoornis. Uit onderzoek van Van Overveld, De Jong, Peters, Van Hout en Bouman (2008) werd geconcludeerd dat walging-sensitiviteit, hoe negatief iemand het ervaren van walging beoordeelt, de beste voorspeller was voor symptomen van emetofobie. Naast hogere walging-sensitiviteit hebben personen met emetofobie ook sneller de neiging om te walgen. Het lijkt er dus op dat ook walging een rol speelt bij het instandhouden van emetofobie. Volgens Davey, Bickerstaffe en MacDonald (2006) zorgt de opkomst van walging voor een negatieve interpretatie-bias. Hierdoor worden ambigue overgeef-gerelateerde situaties als bedreigend,
ofwel besmettelijk gezien. Personen verwachten dan gevaar, waardoor angst ontstaat en behouden wordt.
Volgens Oaten, Stevenson en Case (2009) heeft walging een van nature evolutionaire, functionele rol, namelijk als ziektevermijding-emotie. Deze beschermt organismen tegen besmetting. Personen die bang zijn voor besmetting laten in situaties die objectief niet bedreigend zijn walgingsreacties zien, waardoor zij subjectief een verhoogd risico van besmetting ervaren. Teachman (2006) maakt in haar artikel onderscheid tussen primaire en secundaire appraisals van walging. De primaire appraisal weerspiegelt overtuigingen over de besmettelijke eigenschappen van het walgelijke object, zoals ‘ik zou in aanraking kunnen komen met braaksel’ of over de kans op een walgingsreactie, zoals ‘misschien moet ik overgeven’. De secundaire appraisal weerspiegelt overtuigingen over de consequenties, wanneer het in aanraking komen met braaksel of het zelf overgeven werkelijkheid wordt. Voorbeelden daarvan zijn: ‘als ik braaksel over me heen krijg, raak ik besmet en moet ik overgeven’ of ‘als ik moet overgeven, raak ik de controle kwijt’. Volgens Teachman is het normaal om walging te ervaren bij het zien van een walgelijke stimulus en het probleem zit niet in het feit dat walging opkomt, maar in het feit dat die walging er bij personen met emetofobie voor zorgt dat de kans op gevaar overschat wordt en er angst ervaren wordt. Dit belemmert het functioneren, resulteert in vermijdingsgedrag en onderscheidt normale walging van pathologische walging. Walging kan dus een pathologische vorm aannemen bij
angststoornissen.
Uit het voorgaande blijkt dat zowel angst als walging voor over-interpretatie van stimuli en overschatting van negatieve gevolgen kan leiden. Een onderliggend proces dat hierbij een rol zou kunnen spelen is emotioneel redeneren. Bij emotioneel redeneren gaat het om het overschatten van gevaar, op basis van een emotionele respons. Personen gebruiken dan hun gevoelens of emoties om daarmee hun gedachten te bevestigen (Arntz, Rauner &
Van den Hout, 1995). Dit is echter een verkeerde redenatie. Het gaat niet om een correcte gevolgtrekking, waarbij objectief gevaar gepaard gaat met emotionele reacties, maar om een incorrecte gevolgtrekking waarbij angst en walging, gevaar impliceren. Op die manier blijven irrationele angsten, zoals die bij angststoornissen, bestaan.
In het onderzoek van Arntz et al. (1995) werd onderzocht of angstpatiënten gevaar afleiden van subjectief ervaren angst, ofwel een angstrespons. Participanten kregen 16 scenario’s voor zich die alledaagse gebeurtenissen beschreven, waarover ze aangaven hoe gevaarlijk ze deze inschatten. De scenario’s eindigden met informatie over objectieve veiligheid of objectief gevaar, en angst-respons of geen angst-respons. Uit de resultaten kwam naar voren dat angstpatiënten niet alleen situaties die objectief gevaarlijk waren, maar ook situaties die objectief veilig waren op basis van toegevoegde informatie over ervaren angst, als gevaarlijk interpreteerden. Daaruit kan geconcludeerd worden dat angstpatiënten in dat soort situaties emotioneel redeneren, waardoor er verkeerde conclusies getrokken worden en disfunctionele overtuigingen bevestigd worden.
In onderzoek van Verwoerd, De Jong, Wessel en Van Hout (2013) werd vervolgens onderzocht of redeneren op basis van walging invloed heeft op de angst voor besmetting. Een groep participanten die hoog scoorde op de angst voor besmetting werd vergeleken met een groep die laag scoorde op de angst voor besmetting. Ook in dit onderzoek werd participanten gevraagd verschillende scenario’s te beoordelen, die opgedeeld waren in veilig of onveilig en met of zonder emotionele respons. Na ieder scenario werd participanten gevraagd deze te beoordelen op gevaar, besmetting en kans op ziekte. Uit de resultaten bleek dat participanten die hoog scoorden op de angst voor besmetting, de kans op ziek worden op basis van
walging, hoger inschatten dan participanten die daar laag op scoorden. Dit duidt erop dat emotioneel redeneren op basis van walging, bij zou kunnen dragen aan het instandhouden van smetvreesklachten.
Of emotioneel redeneren gebaseerd op angst en walging van invloed is op de angst voor overgeven werd tenslotte onderzocht door Verwoerd, Van Hout en De Jong (2016). De hoogste en de laagste 25% van de scorende participanten op een maat voor emetofobie werden met elkaar vergeleken. Participanten werd een aantal scenario’s voorgelegd die onschuldige alledaagse situaties beschreven, maar als relevant zouden moeten worden gezien door personen met een hoge score op emetofobie. Aan de scenario’s werd al dan niet
informatie over angst en walging toegevoegd. Vervolgens moesten participanten op een schaal aangeven in hoeverre ze de beschreven situaties als gevaarlijk, besmettelijk of ziekteverwekkend inschatten. Resultaten lieten zien dat hoogscorenden op emetofobie, uit een studentenpopulatie, de kans op ziekte overschatten op basis van zowel een toegevoegde angst- als een toegevoegde walgingsrespons. Verder werd duidelijk dat vooral walging hiervoor verantwoordelijk was, aangezien het effect van emotioneel redeneren op basis van angst verdween wanneer er voor de samenhang tussen de emoties gecontroleerd werd. De vraag die onbeantwoord blijft is of de rol van angst en walging bij het overschatten van gevaar misschien niet specifiek geldt voor personen met emetofobie, maar afhangt van de context waarin de angst voor overgeven wordt opgeroepen.
Uit het voorgaande wordt duidelijk dat emotioneel redeneren een belangrijke rol speelt bij personen die hoog scoren op een maat van emetofobie, waarop het huidige
onderzoek zal voortbouwen. Ook wordt duidelijk dat de emoties angst en walging van belang zijn. Welke rol die emoties precies spelen blijft echter onduidelijk. Tenslotte blijft de vraag welke samenhang er bestaat tussen de verschillende verschijningsvormen van emetofobie. Bij de vorm anderen zien overgeven zouden andere emoties een rol kunnen spelen dan bij zelf overgeven, alleen of in het bijzijn van anderen. In dit onderzoek wordt gekeken naar de mate waarin angst en walging een rol spelen bij emetofobie. Er wordt gekeken naar emotioneel
redeneren bij personen die hoog en laag scoren op emetofobie, en de rol die verschillende vermijdingsvormen hierbij spelen.
Er wordt verwacht dat participanten die hoog scoorden op een maat voor emetofobie, meer emotioneel redeneren dan participanten die laag scoorden. Hoogscorende participanten zullen de scenario’s hoger beoordelen op ziekteverwekkend, controleverlies en gevaarlijk dan laagscorende participanten, wanneer deze scenario’s informatie over angst of walging
bevatten.
Verder wordt verwacht dat in de context zelf overgeven, alleen of in het bijzijn van anderen, de emotie angst bij het overschatten van controleverlies een rol zal spelen. Uit onderzoek van Davidson, Boyle en Lauchlan (2008) blijkt namelijk dat personen met emetofobie een hogere interne locus of control hebben. Dit houdt in dat die personen, in vergelijking met personen die geen emetofobie hebben, angstiger zijn om de controle te verliezen. Controle gaat in de ogen van personen met emetofobie verloren, wanneer ze overgeven. Deze contexten lijken dan ook verband te houden met emotioneel redeneren op basis van angst. Dit uit zich in het overschatten van de kans om de controle te verliezen.
Tenslotte wordt verwacht dat in de context waarin anderen overgeven, de kans om ziek te worden het hoogst ingeschat zal worden, omdat deze context kans op besmetting en ziekte in zich heeft. De emotie walging zal hierbij de grootste rol spelen.
Methode Deelnemers
285 participanten, tussen de 17 en de 56 jaar, deden mee aan dit onderzoek. De gemiddelde leeftijd was 20.3 (SD = 3.01). 196 van de participanten waren vrouwen en 88 participanten mannen. De steekproef bestond uit eerstejaars (psychologie) studenten aan de Universiteit van Amsterdam. Aan deelname van het onderzoek werd geen beloning
achtereenvolgens een hoogscorende (N = 79) en een laagscorende groep (N = 91) op een maat voor emetofobie. In de laagscorende groep was 58% vrouw en 41% man. Bij de
hoogscorende groep kwam het aantal vrouwen neer op 78% en het aantal mannen op 22%. Materialen
Bij participanten werd The Emetophobia Questionnaire (EmetQ-13) afgenomen om de hevigheid van de angst voor overgeven te meten. De vragenlijst bestond uit 13 stellingen, waarover aangegeven moest worden in welke mate de participanten het er wel of niet mee eens waren. In dit onderzoek werd een uit het Engels vertaalde Nederlandse versie van de vragenlijst gebruikt. Voorbeelden van stellingen zijn: ‘ik vermijd andere vormen van transport omdat ik mogelijk misselijk word / moet overgeven’ en ‘ik vermijd plaatsen waar anderen kunnen gaan overgeven’. De vijf antwoordmogelijkheden zijn: ‘sterk mee oneens, mee oneens, niet zeker, mee eens en sterk mee eens.’ De score die voor die antwoorden behaald kan worden is achtereenvolgens één, twee, drie, vier en vijf. De laagst mogelijke score is 13 en de hoogst mogelijke score 65. De hoogste 25% en de laagste 25% werden uiteindelijk meegenomen in het onderzoek. De grenswaarde voor de laagste 25% was 19.5, en voor de hoogste 25% was dat 29. Wanneer er een cut-off score van 22 gehanteerd zou worden, zouden de sensitiviteit en de specificiteit van een emetofobie diagnose het meeste in evenwicht zijn. Bij een score die hoger is dan 22 wordt iemand, op basis van screening, gediagnosticeerd met emetofobie. Het instrument kan uitstekend emetofobische van niet-emetofobische personen onderscheiden (Boschen, Veale, Ellison & Reddell, 2013). De interne consistentie, validiteit en betrouwbaarheid van de EmetQ-13 zijn hoog (r = 0.82).
Verder werd participanten 27 scenario’s voorgelegd, die de suggestie van overgeven zouden kunnen wekken. Er werden negen verhaaltjes, voor elk van de drie contexten
samengesteld, en die vormden steeds drie scenario’s. De scenario’s eindigen met de emotie angst, walging of neutraal. Een voorbeeld van een scenario is: ‘je werkt in een
kinderdagverblijf en speelt de hele tijd met een kind, dat later wordt opgehaald omdat het zich al de hele dag niet lekker voelt en steeds zieker wordt. Als je in de avond thuis komt voel je je ineens niet goed worden. Je voelt angst opkomen.’ Vervolgens werd participanten
gevraagd in welke mate ze de situatie gevaarlijk, controleerbaarheid en ziekteverwekkend inschatten. Dit kon aangegeven worden op een continuüm van 0 tot 100. 0 staat daarbij voor ‘totaal niet’ en 100 voor ‘heel erg’. Deze scenario-taak kende twee verschillende versies. De scores op de scenario’s werd bepaald door de drie bijbehorende verhaaltjes te middelen. Zo kon voor elke context bepaald worden of scenario’s die emotie bevatten hogere scores opleverden op de uitkomst ziekteverwekkend en lagere scores op controleerbaarheid dan scenario’s zonder toegevoegde emotie. Emotioneel redeneren werd dus bepaald door scores op scenario’s met emotie te vergelijken met scores op scenario’s zonder emotie. Verwacht werd dat de score op ziekteverwekkend en controleverlies hoger zou zijn wanneer er wel emotie werd toegevoegd dan wanneer er geen emotie werd toegevoegd.
Procedure
De ethische commissie had het onderzoek goedgekeurd. Door middel van een digitaal informed consent formulier werd participanten vervolgens duidelijk gemaakt waar het
onderzoek toe diende, hoe het zou verlopen en werd hen toestemming gevraagd de vragenlijst te mogen afnemen. De participanten werd alvorens het onderzoek van start ging verteld dat ze op ieder moment konden stoppen met de deelname. Tijdens het onderzoek werd eerst de scenario-taak afgenomen, waarbij participanten de instructie kregen zich de verhaaltjes van alledaagse gebeurtenissen in te beelden en aan te geven in hoeverre de gebeurtenissen als gevaarlijk, controleerbaarheid en ziekteverwekkend ervaren werden. Daarna volgde de EmetQ-13. De tijd die participanten kwijt waren aan deelname aan het onderzoek was maximaal 30 minuten. Na afronding van het onderzoek konden participanten die dat wensten geïnformeerd worden over de resultaten.
Analyseplan
De verwachtingen van het onderzoek worden getoetst door middel van een drietal Mixed Anova’s. De onafhankelijke variabelen zijn beide categoriaal. De eerste is wel of geen emotie, waarbij drie categorieën te onderscheiden zijn: geen emotie, de emotie walging en de emotie angst. De tweede is groep: hoog en laag scorenden op emetofobie. Bij de ANOVA voor ‘anderen zien overgeven’ was de afhankelijke variabele de Visueel Analoge Schaal voor de kans om ziek te worden. Bij de groepen ‘zelf overgeven’ en ‘overgeven in het bijzijn van anderen’ was de afhankelijke variabele de VAS voor de mate van ervaren controle. Er werd getoetst of er een hoofdeffect van emotie, een hoofdeffect van groep en een interactie effect van emotie en groep was. Ook werd er een manipulatiecheck uitgevoerd om te controleren voor de inhoud van de scenario’s. Deze mag namelijk geen invloed hebben op het inschatten van gevaar, controleerbaarheid of ziekteverwekkend. Hiervoor kan gecontroleerd worden door versie als covariaat mee te nemen.
Resultaten
Alle participanten hebben de vragenlijsten ingevuld. De participanten die buiten de hoogste 25% en de laagste 25% van de totaalscore op de EmetQ-13 vielen, werden
verwijderd. Outliers werden verwijderd op basis van de tijd die participanten nodig hadden om de vragenlijsten in te vullen. Als deze korter was dan vijf minuten, werden participanten uit het onderzoek verwijderd. Tenslotte werden participanten die de vragenlijsten niet serieus hadden ingevuld verwijderd. Een enkele participant had de leeftijd van 546 aangegeven. Aangezien het antwoordpatroon van deze participant echter normaal was, werd deze niet verwijderd uit het onderzoek, alleen bij het berekenen van de gemiddelde leeftijd. Bij de analyse werd een significantieniveau van .05 gehanteerd.
Met een t-toets werd er gecontroleerd voor leeftijd. Het verschil van 0.25 in gemiddelde leeftijd tussen de twee groepen, CI [-0.76, 1.27], was niet significant t(168) = 0.49, p = 0.63, d = 0.07.
Om te controleren voor sekse werd er een Pearson’s chi-square uitgevoerd. Hiermee werd getoetst of de verhouding tussen mannen en vrouwen in beide groepen gelijk was. Er werd een significant verschil gevonden in sekse tussen de twee groepen, X²(2) = 8.89, p = 0.01. Er zaten meer vrouwen in de hoogscorende groep dan in de laagscorende groep. De gevonden resultaten zijn echter goed te verklaren: de proportie vrouwen met emetofobie is namelijk vier keer zo groot als de proportie mannen (Van Hout & Bouman, 2012). De resultaten werden daarom ook gewoon geïnterpreteerd.
Voor alle groepen in de context anderen zien overgeven, werden de gemiddelde score op de scenariotaak en de bijbehorende standaardafwijkingen berekend. Zie Tabel 1.
Tabel 1
Gemiddelde Score op de Scenariotaak en Standaarddeviaties (tussen Haakjes) in de Context Anderen zien Overgeven, voor groep één (= laagscorend) en groep twee (= hoogscorend)
Groep Neutraal Angst Walging
Laagscorend (N = 91) Hoogscorend (N = 81) 26.29 (19.97) 36.37 (23.63) 28.15 (19.91) 41.21 (24.39) 29.45 (21.64) 42.47 (23.64)
Door het grote aantal proefpersonen per groep zijn de assumpties van normaliteit en gelijkheid van varianties van minder groot belang. Met een groepsgrootte van 30 of meer personen is de ANOVA robuust voor schendingen van assumpties, zolang de groepsgrootten ongeveer gelijk zijn. De vorm van de data kan de significantie van de resultaten dan niet
beïnvloeden. Schending van de normaliteitsassumptie en de assumptie van gelijkheid van varianties is dan ook verwaarloosbaar (Field, 2013). De Mauchly’s Test of Sphericity liet een significant effect zien (p = 0.01). De assumptie van sphericiteit werd geschonden. Dit werd gecorrigeerd door de Greenhouse-Geisser schattingen van sphericiteit te gebruiken.
Er was een significant hoofdeffect van emotie op ziekteverwekkend, F(1.9, 321) = 36.24, p < .001, η² = 0.18. Dit houdt in, dat onafhankelijk van de groep het een verschil maakte of er wel of geen emotie toegevoegd werd. Uit een post-hoc toets bleek dat alleen het verschil tussen de emoties neutraal en walging (Mverschil = -4.54, p = 0.01) significant was. Dit betekent dat voor groep als geheel de kans om ziek te worden werd overschat op basis van de emotie walging.
Ook werd er een significant hoofdeffect van groep gevonden, F(1, 169) = 18.26, p < .001, η² = 0.10. Dit houdt in dat participanten die hoog scoorden op een maat voor
emetofobie de scenario’s hoger beoordeelden op ziekteverwekkend dan participanten die laag scoorden. Dit is ook af te lezen uit Figuur 1. De lijn van groep één loopt hoger dan de lijn van groep twee.
Er werd geen significant interactie effect van emotie en groep gevonden, F(1.9, 321) = 0.50, p = 0.60, η² = 0.003. Participanten die hoog scoorden op een maat voor emetofobie, maakten niet meer gebruik van emoties bij het inschatten van de kans om ziek te worden dan laagscorende personen.
Figuur 1. Scores op ziekteverwekkend voor emoties neutraal, angst en walging, voor groep 1 en groep 2, bij de context anderen zien overgeven.
Ook werden voor alle groepen in de context zelf overgeven in het bijzijn van anderen, de gemiddelde score op de scenariotaak en de bijbehorende standaardafwijkingen berekend. Zie Tabel 2.
Tabel 2
Gemiddelde Score op de Scenariotaak en Standaarddeviaties (tussen Haakjes) in de Context Zelf Overgeven in het Bijzijn van Anderen, voor groep één (= laagscorend) en groep twee (= hoogscorend)
Groep Neutraal Angst Walging Laagscorend (N = 91) Hoogscorend (N = 81) 47.57 (27.11) 36.98 (20.22) 43.11 (24.48) 31.90 (18.79) 34.83 (25.84) 28.71 (20.38)
De Mauchly’s Test of Sphericity liet geen significant effect zien (p = 0.22). De assumptie van sphericiteit werd niet geschonden, waardoor de data geïnterpreteerd mocht worden.
Er was geen significant hoofdeffect van emotie op controleerbaarheid, F(2, 338) = 1.43, p = 0.24. Het maakt dus onafhankelijk van de groep, geen verschil of er wel of geen emotie werd toegevoegd. Scenario’s waarbij de emoties angst en walging werden
toegevoegd, verschilden dus niet in de beoordeling van ziekteverwekkend van de scenario’s waarbij geen emotie werd toegevoegd.
Wel werd er een significant hoofdeffect van groep gevonden, F(1, 169) = 9.10, p = .003, η² = 0.05. Dit houdt in dat participanten die hoog scoorden op een maat voor
emetofobie de scenario’s lager beoordeelden op controleerbaarheid dan participanten die daar laag op scoorden. Dit is ook af te lezen uit Figuur 2. De lijn van groep één loopt hoger dan de lijn van groep twee, waaruit opgemaakt kan worden dat groep één de scenario’s hoger inschat op controleerbaarheid.
Er werd geen significant interactie effect van emotie en groep gevonden, F(2, 338) = 1.14, p = 0.32, η² = 0.01. Participanten die hoog scoorden op een maat voor emetofobie, maakten niet meer gebruik van emoties bij het inschatten van de kans op controleverlies dan laagscorende personen. De ene groep maakte niet meer gebruik van emotioneel redeneren dan de andere groep op basis van angst en walging.
Figuur 2. Scores op controleerbaarheid voor emoties neutraal, angst en walging, voor groep 1 en groep 2, in de context zelf overgeven in het bijzijn van anderen.
Ook voor alle groepen in de context zelf overgeven, werden de gemiddelde score op de scenariotaak en de bijbehorende standaardafwijkingen berekend. Zie Tabel 3.
Tabel 3
Gemiddelde Score op de Scenariotaak en Standaarddeviaties (tussen Haakjes) in de Context Zelf Overgeven, voor groep één (= laagscorend) en groep twee (= hoogscorend)
Laagscorend (N = 91) Hoogscorend (N = 79) 50.03 (29.39) 37.98 (22.09) 36.70 (24.50) 27.57 (21.77) 38.40 (25.12) 27.61 (20.22)
De Mauchly’s Test of Sphericity liet geen significant effect zien (p = 0.49). De assumptie van sphericiteit werd niet geschonden. De data kon dus gewoon geïnterpreteerd worden.
Er werd een significant hoofdeffect van emotie op controleerbaarheid gevonden, F(2, 334) = 26.23, p < .001, η² = 0.14. Het maakt dus onafhankelijk van groep, een verschil of er wel of geen emotie toegevoegd werd voor het inschatten van de controleerbaarheid van de beschreven scenario’s. Uit een post-hoc toets bleek dat het verschil tussen neutraal en walging (Mverschil = 11.19, p < .001) en het verschil tussen neutraal en angst (Mverschil = 11.97, p < .001) significant was. Er werd geen significant verschil gevonden tussen de emoties angst en walging. De ingeschatte kans om controle te verliezen, speelde dus op basis van zowel angst als walging een rol. Dit betekent dat voor groep als geheel de kans op controleverlies werd overschat op basis van de emoties angst en walging.
Ook werd er een significant hoofdeffect gevonden van groep, F(1, 167) = 11.25, p = .001, η² = 0.06. Hoog scorende participanten beoordeelden de scenario’s dus lager op
controleerbaarheid dan laag scorende participanten. Dit is ook af te lezen uit Figuur 3. De lijn van groep één loopt hoger dan de lijn van groep twee, waaruit opgemaakt kan worden dat groep één de scenario’s hoger inschat op controleerbaarheid dan groep twee.
Controleerbaarheid werd lager beoordeeld op het moment dat er een emotie aan de scenario’s toegevoegd werd, dan wanneer er geen emotie toegevoegd werd.
Er werd geen significant interactie effect gevonden van emotie en groep, F(2, 334) = 0.85, p = 0.43, η² = 0.01. Participanten die hoog scoorden op een maat voor emetofobie, maakten niet meer gebruik van emoties bij het inschatten van de kans op controleverlies dan
laagscorende personen. De ene groep maakt dus niet meer gebruik van emotioneel redeneren dan de andere groep op basis van angst en walging.
Figuur 3. Scores op controleerbaarheid voor emoties neutraal, angst en walging, voor groep 1 en groep 2, in de context zelf overgeven.
Bij de drie ANOVA’s werd versie toegevoegd als covariaat, om ervoor te controleren. Deze bleek bij alle analyses significant (p < .001, p < .001, p < .001). Dit houdt in dat versie wel een verschil maakt en dat de beschrijving van de scenario’s bepaalt hoe ze beoordeeld worden.
In deze studie werd de rol van emotioneel redeneren aan de hand van de emoties angst, walging en neutraal onderzocht bij emetofobie. Ook werd er gekeken naar de rol van context. Het hebben van een hoge score op een maat voor emetofobie, zorgde in de context anderen zien overgeven voor een overschatting van de kans op ziekteverwekking, door emotioneel redeneren op basis van walging. In de contexten zelf overgeven, alleen of in het bijzijn van anderen, zorgde een hoge score voor overschatting van de kans op controleverlies. Bij zelf overgeven werd deze overschatting gemaakt door emotioneel redeneren op basis van zowel angst als walging. Bij overgeven in het bijzijn van anderen maakte het voor de
inschatting van controleerbaarheid geen verschil of er wel of geen emotie toegevoegd werd. Het hebben van een hoge score op een maat voor emetofobie zorgde niet voor een grotere overschatting van de kans op ziekteverwekking, controleverlies en gevaar dan het hebben van een lage score. Dit houdt in dat er tegen de verwachting in geen bewijs werd gevonden voor emotioneel redeneren op basis van angst en walging bij personen met een hoge score op de angst voor overgeven.
De gevonden resultaten komen deels overeen met de verwachtingen. In tegenstelling tot studies van Verwoerd et al. (2013 & 2016), werd in het huidige onderzoek geen evidentie gevonden voor emotioneel redeneren. In die andere onderzoeken werd wel evidentie
gevonden. Namelijk voor emotioneel redeneren op basis van walging, bij personen met smetvrees en voor emotioneel redeneren op basis van walging, bij personen met emetofobie. Uit onderzoek van Davidson et al. (2008) werd duidelijk dat personen met emetofobie angstiger zijn de controle te verliezen dan personen die geen emetofobie hebben. Uit het huidige onderzoek bleek ook dat de angst om zelf over te geven, alleen of in het bijzijn van anderen, samenhing met overschatting van de kans de controle te verliezen.
De theorie waarop het huidige onderzoek gebaseerd is, stelt dat bij pathologische angsten emotioneel redeneren plaatsvindt, waarbij gevaar overschat wordt op basis van een
emotionele respons (Arntz et al., 1995). In tegenstelling tot huidig onderzoek vonden zij onder een patiënten populatie, wel bewijs voor emotioneel redeneren op basis van angst. Angstpatiënten interpreteren volgens de theorie zowel situaties die objectief gevaarlijk zijn, als situaties die objectief veilig zijn, op basis van toegevoegde informatie over ervaren angst als gevaarlijk. Hierdoor blijven irrationele angsten, zoals de angst voor overgeven, bestaan.
Emotioneel redeneren is volgens het cognitieve gedragsmodel van Bosschen (2007) een cognitief proces, dat symptomen van stoornissen in stand kan houden. Door de aandacht-bias worden personen met emetofobie gevoeliger voor interoceptieve cues. Door de daarbij komende zorgen over het opnieuw ervaren van braken ontstaat vermijding, die gewenning aan gastro-intestinale symptomen van angst tegengaat. Volgens Teachman (2006) zit het probleem in het feit dat walging er bij personen met emetofobie voor zorgt dat de kans op gevaar overschat wordt en er angst ervaren wordt, wat resulteert in vermijding. Volgens haar neemt walging bij stoornissen als emetofobie een pathologische vorm aan. Op basis van het huidige onderzoek wordt dit idee echter niet ondersteund, aangezien personen met en zonder emetofobie niet van elkaar verschillen wat betreft de mate van emotioneel redeneren. Dit kan echter ook aan beperkingen van de opzet van het huidige onderzoek gelegen hebben.
Een limitatie van het onderzoek is dat er niks bekend is over causaliteit. Als
emotioneel redeneren een rol zou spelen bij emetofobie, zou er verwacht worden dat door een afname van emotioneel redeneren via een specifieke interventie, de symptomen van
emetofobie afnemen. Dit moet echter nog onderzocht worden. Het onderzoek van Lommen, Engelhard, Van den Hout en Arntz (2013) zou een goede stap voorwaarts kunnen zijn, indien er in meerdere onderzoeken aangetoond wordt dat emotioneel redeneren wel een rol speelt bij emetofobie. Zij vonden namelijk dat een afname van emotioneel redeneren,
angst-gerelateerde cognities beïnvloedt. Als emotioneel redeneren een proces is dat symptomen van emetofobie in stand houdt, zou de behandeling juist daarop gericht moeten worden.
Een andere kanttekening bij dit onderzoek is dat emotioneel redeneren onderzocht werd aan de hand van een scenariotaak. De vraag is of de emoties die aan de scenario’s toegevoegd werden, wel echt ervaren kunnen worden door het lezen van scenario’s.
Participanten werd gevraagd zich de emoties bij de scenario’s in te beelden, deze werden niet experimenteel geïnduceerd. De vraag is hoe hoog de validiteit van deze scenariotaak is, of de taak wel meet wat hij acht te meten. Het zou zo kunnen zijn dat de effecten van emotionele reacties in het echt niet overeenkomen met de effecten van ingebeelde emotionele reacties (Parkinson & Manstead, 1993). Bij vervolgonderzoek over emotioneel redeneren bij emetofobie, is het belangrijk om te kijken of angst en walging in een experimentele setting dezelfde effecten hebben op het inschatten van de kans op gevaar, controleerbaarheid en ziekteverwekkend, als het toevoegen van deze emoties aan scenario’s. Zo zou er bijvoorbeeld gekeken kunnen worden of participanten in de context anderen zien overgeven, de kans op ziekteverwekking in een experimentele setting hoger inschatten als ze bepaalde dingen moeten aanraken en er dus daadwerkelijk walging opkomt, dan wanneer ze zich scenario’s inbeelden waarin dat gebeurt. Een kleinere stap in de juiste richting zou het toevoegen van afbeeldingen aan de scenario’s zijn. Dit zou het inbeelden ervan makkelijker kunnen maken, waardoor de emoties misschien ook in enige mate ervaren worden.
Ook komt de vraag op of de scenario’s wel goed gekozen zijn. Uit de resultaten bleek dat hoog- en laagscorende participanten de scenario’s die een link hadden met angst voor overgeven, verschillend beoordeelden. Dit was ook de bedoeling van de scenario’s. Het onverwachte resultaat, dat personen met emetofobie niet meer gebruik maken van emotioneel redeneren dan personen zonder emetofobie, kan dus niet door de scenario’s verklaard
worden. Een mogelijke verklaring voor het niet bevestigd worden van deze hypothese is versie. Deze variabele werd als covariaat toegevoegd om voor de invloed van de inhoud van de verhaaltjes te controleren. Deze bleken de scores namelijk, tegen verwachting in, te
beïnvloeden. Een pilot zou in vervolgonderzoek kunnen zorgen voor scenario’s die gelijke scores opleveren op het moment dat er geen emotie aan is toegevoegd.
In vervolgonderzoek is het verder verstandig te kijken of er buiten de emoties angst en walging, nog andere emoties zijn die een rol spelen bij emotioneel redeneren bij emetofobie. Als de invloed van andere emoties klein blijkt te zijn, zou dit nog meer onderbouwing kunnen geven voor walging als stoornis relevante-emotie bij emetofobie. Naar de precieze interactie tussen die twee emoties bij de instandhouding van emetofobie, kan ook nog meer onderzoek gedaan worden. Men zou verwachten dat beide emoties elkaars effecten versterken, en dat een vermindering van emotioneel redeneren zou leiden tot een vermindering van de angst om over te geven. Dit is echter nog niet precies onderzocht. Ook is het nog onbekend of
walgingsreacties interfereren met andere cognitieve taken (Oaten et al., 2009). Emotioneel redeneren zou vergeleken kunnen worden met andere cognitieve factoren waarvan
aangetoond werd dat ze een rol spelen bij de instandhouding van emetofobie, zoals
opdringerige mentale beelden van ervaringen met overgeven (Price, Veale & Brewin, 2012). Tenslotte is het belangrijk om in vervolgonderzoek nog meer te kijken naar de rol van context bij emetofobie. De focus van de angst voor overgeven ligt in alle drie de contexten namelijk ergens anders. Uit het huidige onderzoek werd al duidelijk dat personen in de contexten anderen zien overgeven en zelf overgeven, alleen of in het bijzijn van anderen, verschillend emotioneel redeneerden bij het inschatten van de kans op gevaar, maar er is nog meer onderzoek nodig om deze bevinding te ondersteunen. Wanneer participanten specifiek ingedeeld zouden worden in een van de drie groepen waarbij de locus van hun angst ligt, zou er beter vergeleken kunnen worden op welke vlakken deze contexten van elkaar verschillen, wat de specifieke rol van emotioneel redeneren is in elke context en welke andere cognitieve mechanismen van belang zijn daarbij.
In tegenstelling tot eerder onderzoek werd er in het huidige onderzoek geen bewijs gevonden voor emotioneel redeneren bij emetofobie. Replicatie van het onderzoek in een klinische groep is nodig, waarbij de tekortkomingen aangepast worden. Dat zou meer definitieve uitspraken over het belang van emotioneel redeneren bij deze stoornis kunnen vaststellen.
Literatuurlijst
American Psychiatric Association, 2013. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Arlington: American Psychiatric Publishing.
Arntz, A., Rauner, M., & Van den Hout, M. (1995). “If I feel anxious, there must be danger”: reasoning in inferring danger in anxiety disorders. Behaviour Research and Therapy, 33, 917-925.
Becker, E. S., Rinck, M., Türke, V., Kause, P., Goodwin, R., Neumer, S., & Margraf, J. (2007). Epidemiology of specific phobia subtypes: Findings from the Dresden Mental Health Study. European Psychiatry, 22, 69-74.
Bosschen, M. J. (2007). Reconceptualizing emetophobia: a cognitive-behavioral formulation and research agenda. Journal of Anxiety Disorders, 21, 407-419.
Bosschen, M. J., Veale, D., Ellison, N., & Reddell, T. (2013). The emetophobia questionnaire (EmetQ-13): psychometric validation of a measure of specific phobia of vomiting (emetophobia). Journal of Anxiety Disorders, 27, 670-677.
Boyd, J. H., Rae, D. S., Thompson, J. W., Burns, B. J., Bourdon, K., Locke, B. Z., & Regier, D. A. (1990). Phobia: prevalence and risk factors. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 25, 314-323.
Davey, G. C. L., Bickerstaffe, S., & MacDonald, B. A. (2006). Experienced disgust causes a negative interpretation bias: a causal role for disgust in anxious psychopathology. Behaviour Research and Therapy, 44, 1375-1384.
Davidson, A. L., Boyle, C., & Lauchlan, F. (2008). Scared to lose control? General and health locus of control in females with a phobia of vomiting. Journal of Clinical Psychology, 64, 30-39.
De Jongh, A. (2012). Treatment of a woman with emetophobia: a trauma focused approach. Mental Illness, 4.
Field, A. (2014). Discovering Statistics Using IBM SPSS Statistics. London, UK: SAGE Publications Ltd.
Graziano, P. A., Callueng, C. M., & Geffken, G. R. (2010). Cognitive-behavioral treatment of an 11-year-old male presenting with emetophobia: a case study. Clinical Case Studies, 9, 411-425.
Lipsitz, J. D., Fyer, A. J., Paterniti, A., & Klein, D. F. (2001). Emetophobia: preliminary results of an internet survey. Depression and Anxiety, 14, 149-152.
Lommen, M. J. J., Engelhard, I. M., Van den Hout, M. A., & Arntz, A. (2013). Reducing emotional reasoning: An experimental manipulation in individuals with fear of spiders. Cognition and Emorion, 17, 1504-1512.
Maack, D. J., Deacon, B. J., & Zhao, M. (2013). Exposure therapy for emetophobia: a case study with three-year follow-up. Journal of Anxiety Disorders, 27, 527-534.
Oaten, M., Stevenson, R. J., & Case, T. I. (2009). Disgust as a disease-avoidance mechanism. Psychological Bulletin, 135, 303-321.
Parkinson, B., & Manstead, A. S. R. (1933). Making sense of emotion in stories and social life. Cognition and Emotion, 7, 295-323.
Price, K., Veale, D, & Brewin, C. R. (2012). Intrusive imagery in people with a specific phobia of vomiting. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 43, 672-678.
Teachman, B. A. (2006). Pathological disgust: in the thoughts, not the eye, of the beholder. An International Journal, 19.
Van Hout, W. J. P. J., Lansink, P. O., & Bouman, T. K. (2005). De fenomenologie en comorbiditeit van emetofobie (angst voor overgeven). Gedragstherapie, 38, 49-64. Van Hout, W. J. P. J., & Bouman, T. K. (2012). Clinical features, prevalence and psychiatric
complaints in subjects with fear of vomiting. Clinical Psychology & Psychotherapy, 19, 531-539.
Van Overveld, M., De Jong, P. J., Peters, M. L., Van Hout, W. J. P. J., & Bouman, T. K. (2008). An internet-based study on the relation between disgust sensitivity and emetophobia. Journal of Anxiety Disorders, 22, 524-531.
Verwoerd, J., De Jong, P. J., Wessel, I., & Van hout, W. J. P. J. (2013). “If I feel disgusted, I must be getting ill”: emotional reasoning in the context of contamination fear.
Behaviour Research and Therapy, 51, 122-127.
Verwoerd, J., Van Hout, W. J. P. J., & De Jong, P. J. (2016). Disgust- and anxiety-based emotional reasoning in non-clinical fear of vomiting. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 50, 83-89.
Wijesinghe, B. (1974). A vomiting phobia overcome by one session of flooding with hypnosis. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 5, 169-170.
