'Doe mij maar antibiotica'
Hoe artsen strategisch manoeuvreren met pragmatische argumentatie
tijdens het shared decision making in het medisch consult
K.J. (Kyra) Kemps - 10285598
Masterscriptie Nederlandse Taal en Cultuur Universiteit van Amsterdam
Begeleider: mw. dr. A.F. (Francisca) Snoeck Henkemans Tweede lezer: dhr. dr. J.H.M. (Jean) Wagemans
2
Samenvatting
De standaard dat de arts in het medisch consult op paternalistische wijze besloot wat de beste behandeling was voor de patiënt is inmiddels vervangen door een meer coöperatieve wijze van consulteren volgens het model van shared decision making. Dit model is erop gericht tot een behandelmethode te komen waar arts en patiënt beiden mee instemmen. Een arts probeert tijdens het consult een balans te vinden tussen enerzijds zijn1 dialectische doel om op een redelijke manier te argumenteren - dat wil zeggen: zich houdend aan de principes van het ideaalmodel van een kritische discussie - en anderzijds zijn retorische doel om zijn eigen voorkeursbehandeling geaccepteerd te krijgen. Deze balans wordt bewerkstelligd door middel van strategisch manoeuvreren. Een mogelijke keuze uit het topisch potentieel is de keuze voor pragmatische argumentatie. Aan de hand van varianten van pragmatische argumentatie die fungeren als anticipatie op de kritische vragen die geassocieerd worden met dit type
argumentatie, heb ik een basispatroon voor pragmatische argumentatie geschetst dat gezien kan worden als prototypisch voor het communicatieve actietype van het medisch consult. Aan de hand van voorbeelden laat ik zien hoe artsen strategisch manoeuvreren met pragmatische argumentatie om de patiënten te sturen in de richting van hun voorkeursbehandeling.
1 Overal waar een mannelijk voornaamwoord voor arts of patiënt wordt gebruikt, kan ook een vrouwelijk
3
Inhoudsopgave
1. Inleiding...4
2. Shared decision making in het medisch consult...7
2.1 Het medisch consult als communicatief actietype...7
2.2 Institutionele conventies van shared decision making...9
2.3 Dialectische consequenties van de taakverdeling tussen arts en patiënt...11
2.4 Strategisch manoeuvreren met argumentatie in het medisch consult...12
3. Pragmatische argumentatie in het medisch consult...16
3.1 De taalhandeling 'adviseren' in het medisch consult...17
3.2 Pragmatische argumentatie...17
3.2.1 Varianten van pragmatische argumentatie...19
3.2.2 Van de gezondheidsbrochure naar het medisch consult...20
3.3 Het basispatroon van pragmatische argumentatie met mogelijke uitbreidingen...22
4. Analyse van consultfragmenten met pragmatische argumentatie...25
4.1 Fragment 1: Disprol of Calpol...25
4.2 Fragment 2: Chemotherapie I...28
4.3 Fragment 3: Chemotherapie II...31
4.4 Fragment 4: Steroïden...32
4.5 Fragment 5: Lamictal en Zonisami...34
4.6 Fragment 6: Psychotherapie...36
5. Conclusie...39
4
Inleiding
In medische consultatie staat het gezondheidsprobleem van de patiënt centraal. Het consult verloopt in veel gevallen volgens een vast patroon: de patiënt noemt de reden van zijn bezoek, vervolgens onderzoekt de arts de patiënt, stelt een diagnose en legt een behandeling voor (Pilnick et al., 2010). Het kan verwacht worden dat argumentatie een grote rol speelt in het medisch consult. De arts kan bijvoorbeeld argumenten aanvoeren om verkeerd gedrag van de patiënt te corrigeren of om de zorgen van de patiënt te minimaliseren (Schulz & Rubinelli, 2006). Het is ook mogelijk dat de patiënt, door de grote hoeveelheid aan informatie die hij tegenwoordig zelf al kan vinden op het internet, al een idee heeft over de mogelijke uitkomst van het consult en daarover zelf al een voorkeur gevormd heeft. Wanneer de diagnose en het advies van de arts niet in overeenstemming zijn met de gevormde ideeën van de patiënt, kan deze de arts vragen om het voorstel te rechtvaardigen met argumenten. Daarnaast kan een arts ook al vooronderstellen dat een patiënt twijfels zal hebben over zijn advies en in anticipatie daarop argumentatie aanvoeren.
Eerder was het de standaard dat de arts op paternalistische wijze besloot wat de beste behandeling was voor de patiënt, inmiddels is deze manier van consulteren veranderd. Zo is het model van informed consent ontstaan. Binnen dit model wordt de rol van de arts beperkt tot enkel het overdragen van informatie, in plaats van het werkelijk deelnemen aan de discussie over de behandelmethode (Charles et al. 1997). Een alternatief model waarbij deze beperking niet aanwezig is, is het model van shared decision making. Dit model is erop gericht tot een behandelmethode te komen waar arts en patiënt beiden mee instemmen. Dit gebeurt door middel van een discussie over voor- en nadelen van de behandeling en de
mogelijkheid voor alternatieve behandelingen, waarbij rekening wordt gehouden met de visies van beide partijen (Snoeck Henkemans & Mohammed, 2012).
Hoewel volgens het model van shared decision making idealiter alle mogelijke alternatieve behandelingen gebalanceerd voorgelegd moeten worden aan de patiënt, sturen artsen regelmatig patiënten in de richting van hun voorkeursbehandeling (o.a. Engelhardt et al. 2016). Naast het doel van informeren hebben artsen dus ook het doel om de patiënten te overtuigen van de wenselijkheid van hun voorkeursbehandeling. Deze vermenging van informatie en persuasie, door Schulz en Rubinelli (2008) info-suasive dialogue genoemd, is karakteristiek voor het medisch consult. Van een arts kan verwacht worden dat hij tijdens een
5 medisch consult probeert een balans te vinden tussen enerzijds zijn dialectische doel om op een redelijke manier tot een overeengekomen beslissing te komen en anderzijds zijn
retorische doel om zijn eigen voorkeur geaccepteerd te krijgen. Het balanceren tussen deze twee doelen heet binnen de pragma-dialectiek ‘strategisch manoeuvreren’. Het strategisch manoeuvreren in het medisch consult uit zich in de keuze uit het topisch potentieel, de aanpassing aan de patiënt en de presentatiewijze van de argumentatie. De keuze voor een bepaalde vorm van argumentatie is een strategische manoeuvre. De arts zal tegelijkertijd zijn voorkeur op zo’n manier presenteren dat het lijkt alsof hij zich aan de principes van het
shared decision making houdt (Snoeck Henkemans & Mohammed, 2012).
Een van de typen argumentatie die bij uitstek geschikt lijken om de patiënt te
overtuigen van een specifieke voorkeursbehandeling is pragmatische argumentatie. Dit is een vorm van argumentatie waarin het standpunt dat een bepaalde handeling uitgevoerd moet worden, wordt onderbouwd door erop te wijzen dat het uitvoeren van de handeling tot wenselijke gevolgen leidt (Van Eemeren, 2016). De belangrijkste reden voor patiënten en artsen om voor of tegen een bepaalde behandeling te zijn, is namelijk dat de consequenties voordelig of juist nadelig zijn in het licht van de voorkeuren van de patiënt (Akkermans et al, te verschijnen).
In deze scriptie staat de vraag centraal op welke manier artsen tijdens het shared decision
making in het medisch consult strategisch manoeuvreren met pragmatische argumentatie om
de patiënt te sturen in de richting van hun voorkeursbehandeling. Voor mijn onderzoek maak ik gebruik van de varianten van pragmatische argumentatie die Van Poppel (2012) heeft onderscheiden in haar studie over gezondheidsbrochures; ik ga na hoe deze varianten te vertalen zijn naar het medisch consult. Ook maak ik gebruik van de analyse van Snoeck Henkemans (2016); in haar onderzoek naar over-the-counter medicijnadvertenties spreekt zij van een basispatroon van pragmatische argumentatie dat op verschillende manieren kan worden uitgebreid. Aan de hand van deze twee concepten schets ik een prototypisch argumentatief patroon dat zich voordoet in het medisch consult.
In hoofdstuk 2 ga ik eerst dieper in op het medisch consult als communicatief actietype en ga ik na welke rol argumentatie daarin kan spelen. Ik beschrijf het proces van
shared decision making verder en ik licht toe hoe de taakverdeling tussen arts en patiënt
daarin is en tevens hoe er binnen dit proces strategisch gemanoeuvreerd kan worden. In hoofdstuk 3 ga ik dieper in op pragmatische argumentatie: de varianten ervan en het basispatroon met mogelijke uitbreidingen. In hoofdstuk 4 dienen zes fragmenten als
6 voorbeeldconsulten. Deze fragmenten analyseer ik aan de hand van het in hoofdstuk 3
beschreven prototypisch argumentatief patroon en belicht daarbij het strategisch
manoeuvreren van de arts. In de conclusie bespreek ik de uitkomsten van het onderzoek en ga ik in op de beperkingen ervan.
7
2. Shared decision making in het medisch consult
In dit hoofdstuk licht ik eerst toe hoe het medisch consult benaderd kan worden als communicatief actietype. Vervolgens ga ik in op de institutionele beperkingen die dit actietype met zich meebrengt. Ik geef een overzicht van de taakverdeling in het medisch consult en licht toe hoe een arts gebruik kan maken van strategisch manoeuvreren met argumentatie in het medisch consult. Daarbij zal ik kort ingaan op de selectie uit het topisch potentieel, de aanpassing aan het auditorium en de presentatiemiddelen.
2.1 Het medisch consult als communicatief actietype
Binnen de pragma-dialectiek is het concept communicatief actietype geïntroduceerd door Van Eemeren en Houtlosser (2005). Dit concept houdt in dat bij de analyse en evaluatie van teksten rekening gehouden dient te worden met de invloed die de verschillende
communicatieve contexten uitoefenen. Er worden verschillende genres onderscheiden die elk weer tot een bepaald domein van communicatieve activiteit behoren. Binnen elk genre (en elk domein) worden vervolgens weer specifieke communicatieve actietypes onderscheiden. Van Eemeren (2010) geeft aan dat in een communicatief actietype niet alleen het prototypische genre een rol speelt, maar dat er ook de mogelijkheid is voor meerdere genres. Het
communicatieve actietype van het medisch consult verbindt hij aan het prototypische genre van consultatie.
Pilgram (2009) stelt dat het medisch consult gezien kan worden als een
communicatieve interactie waarin de patiënt de arts om professioneel advies vraagt over een medisch gerelateerd probleem op een daartoe aangewezen plaats (zoals een huisartsenpost). Deze geïnstitutionaliseerde communicatieve interactie vormt het medisch consult. Vanwege de specifieke communicatie en de conventionele wijze waarop de consultatie verloopt, kan het medisch consult als een communicatief actietype worden beschouwd.
Om de argumentatie in het medische consult te kunnen analyseren en evalueren, is het nodig om een argumentatieve karakterisering te verschaffen van een dergelijk communicatief actietype. Op deze manier wordt duidelijk hoe de argumentatie van de arts en de patiënt enerzijds beperkt wordt door specifieke institutionele kenmerken van het medisch consult en anderzijds hoe deze institutionele kenmerken juist mogelijkheden scheppen voor het
8 strategisch manoeuvreren. Een dergelijke karakterisering is mogelijk aan de hand van het ideaalmodel van een kritische discussie, en wel aan de hand van de empirische tegenhangers van de vier fasen van een kritische discussie: de initiële situatie (de confrontatiefase), de uitgangspunten (de openingsfase), de argumentatieve middelen (de argumentatiefase) en de mogelijke uitkomst (de afsluitingsfase). Pilgram (2009) heeft op basis van Van Eemeren en Houtlosser (2005) al een dergelijke karakterisering van het medisch consult gegeven. Ik zal haar analyse volgen en heb ook onderstaande tabel aan haar ontleend:
Figuur 1: Het medisch consult als communicatief actietype
De initiële situatie is een (voorondersteld) geschil tussen arts en patiënt over het gezondheidsadvies van de arts. Tot de expliciete uitgangspunten behoren de regels die
vastgelegd zijn in de wet van informed consent. Een impliciet uitgangspunt is bijvoorbeeld dat de arts fungeert als discussieleider tijdens het consult. Het gebruik van argumentatieve
middelen omvat argumentatie die gebaseerd is op de uitkomst van coöperatieve
conversationele uitwisselingen. Aan deze coöperatieve uitwisseling ligt op een bepaalde manier het ideaal van shared decision making ten grondslag: binnen het model van shared
decision making wordt van de arts en patiënt verwacht dat zij beiden actief participeren in de
discussie. De mogelijke uitkomst is in principe een overeenkomst tussen de arts en de patiënt wat betreft de behandeling die de patiënt zou moeten ondergaan. Andere mogelijke
9
second opinion. Terugkeren naar de initiële situatie is in het medisch consult niet mogelijk
(Pilgram, 2009).
Pilgram (2009) wijst er op dat de conventies van het medisch consult van invloed zijn op de argumentatieve uitwisseling. Een voorbeeld hiervan is het feit dat als resultaat van de geïnstitutionaliseerde conventies de arts en patiënt specifieke rollen aannemen tijdens het consult: de arts neemt meestal de rol van discussieleider op zich (Labrie, 2013). Daarnaast vindt de discussie doorgaans plaats in de spreekkamer van de arts en is deze bovendien gebonden aan een tijdsduur. Hoewel deze institutionele conventies niet noodzakelijk een belemmering vormen voor de discussiepartners om aan hun dialectische verplichtingen te voldoen, kan dit wel een spanning veroorzaken tussen enerzijds het argumentatieve doel en anderzijds de institutionele verplichtingen of doelstellingen. De externe factoren beïnvloeden dus de argumentatieve uitwisseling tijdens het medisch consult.
2.2 Institutionele conventies van shared decision making
In medische consultaties moeten artsen rekening houden met bepaalde wettelijke vereisten en behandelingsprotocollen. Zo is het bij wet vastgelegd dat de arts alleen tot behandeling kan overgaan als de patiënt 'geïnformeerde toestemming' (informed consent) heeft gegeven. Hierdoor is de arts verplicht om de patiënt te informeren over de aard en het doel van het medisch advies, de gevolgen van en de risico's bij het al dan niet opvolgen van het advies en de mogelijkheid van alternatieve behandelingen (Pilgram, 2012a). Nadat de patiënt de nodige medische informatie heeft gekregen, geeft deze 'geïnformeerde toestemming'.
Shared decision making is voor patiënten een oplossing om inspraak te hebben in de
behandelkeuze zonder daarvoor volledige verantwoordelijkheid te hebben. Voor artsen biedt het de mogelijkheid om meer te kunnen doen dan alleen informatie over te dragen (zoals bij
informed consent), namelijk de mogelijkheid om actief te participeren in het beslissingsproces
over de behandelmethode (Charles et al. 1997). Engelhardt et al. (2016) stellen dat in situaties waarin er uit een aantal medisch equivalente behandelingen gekozen moet worden en er dus niet een duidelijke beste behandeling is, shared decision making bij uitstek uitkomst biedt.
Charles et al. (1997) hebben enkele karakteristieken van shared decision making geïdentificeerd die gezien kunnen worden als minimale criteria waaraan het beslissingsproces moet voldoen om geclassificeerd te worden als 'gedeeld beslissingsproces'. Zo zijn er bij een dergelijk beslissingsproces minstens twee deelnemers betrokken: de patiënt en de arts. Beide
10 partijen dienen stappen te ondernemen om te participeren in het proces. Het delen van
informatie is een belangrijke vereiste van shared decision making. Een ander criterium dat Charles et al. noemen, is dat er een beslissing over een behandeling wordt genomen waar beide partijen mee instemmen. Dit kan het voorschrijven van medicijnen zijn (bijvoorbeeld antibiotica), of het adviseren van een actieplan (bijvoorbeeld psychotherapie of het stoppen met roken), maar het kan ook een beslissing betreffen omtrent verder onderzoek (bijvoorbeeld een EEG-scan), een doorverwijzing naar een andere arts (bijvoorbeeld naar een specialist), of besluiten niet te behandelen (als het vanzelf overgaat) of eventueel een uitstel van de
behandelkeuze (bijvoorbeeld tot het volgende consult) (Labrie, 2013).
Het model van shared decision making pleit dus voor een proces waarin de visies van zowel de arts als patiënt worden verkend en kritisch gewogen om uiteindelijk tot een
gezamenlijk besluit te komen. Het model beschrijft een ideaal, discursief proces tussen arts en patiënt dat lijkt op het pragma-dialectische model van een kritische discussie wat betreft de onderliggende opvatting van redelijkheid (Labrie, 2013). De basisprincipes van het
ideaalmodel van een kritische discussie komen nauw overeen met de basisprincipes van het
shared decision making model. Dat de patiënt moet kunnen deelnemen aan de besluitvorming
is niet alleen een principe van het shared decision making model, maar ook een dialectische vereiste volgens het ideaalmodel van een kritische discussie (Snoeck Henkemans &
Mohammed, 2012).
Ook de institutionele verplichting dat de arts een gebalanceerd overzicht geeft van mogelijke, medisch geschikte behandelmogelijkheden kan vanuit het perspectief van het ideaalmodel van een kritische discussie gezien worden als een institutionele bewijslast. Als laatste kan de institutionele vereiste dat de patiënt beslisrecht heeft, beschouwd worden als een algemeen aanvaard procedureel uitgangspunt dat patiënten en artsen die op een redelijke manier willen argumenteren in acht nemen (Snoeck Henkemans & Mohammed, 2012:29).
Hoewel Charles et al. (1997) het delen van voorkeuren als essentieel onderdeel van
shared decision making zien, wijzen onder anderen Engelhardt et al. (2016) op het mogelijke
gevaar dat de arts te sturend optreedt en zijn eigen voorkeuren teveel laat doorschemeren tijdens het shared decision making. Op deze manier kan de arts de patiënt beïnvloeden en is het niet meer de eigen keuze van de patiënt.
11 2.3 Dialectische consequenties van de taakverdeling tussen arts en patiënt
Snoeck Henkemans en Wagemans (te verschijnen) benoemen drie problemen met betrekking tot de taakverdeling tussen de arts en patiënt in shared decision making. Zo heerst er
onduidelijkheid over de vraag of de arts zijn eigen voorkeuren mag verdedigen tegenover de patiënt of zich juist op de vlakte moet houden. Ook is niet duidelijk in hoeverre de arts verplicht is preferenties van de patiënt boven tafel te halen en in hoeverre de patiënt zelf verplicht is deze preferenties kenbaar te maken. Daarnaast noemen Snoeck Henkemans en Wagemans de kwestie of de taakverdeling tussen arts en patiënt en met name de wijze waarop de beslissing genomen zal worden vooraf expliciet afgesproken dient te worden of niet. Om deze problemen te kunnen benaderen vanuit een pragma-dialectisch perspectief, vertalen zij de bijdragen van de arts en de patiënt aan het proces van shared decision making in termen van het ideaalmodel van een kritische discussie.
Snoeck Henkemans en Wagemans (te verschijnen) hebben de taken die de arts en de patiënt in het proces van shared decision making geacht worden uit te voeren gereconstrueerd en aangetoond wat in de verschillende fasen van het beslissingsproces de argumentatieve taken zijn van arts en patiënt en wat voor variatie hierin mogelijk is. Zij onderscheiden drie typen verschillen van mening die mogelijk zijn tussen arts en patiënt: 1) niet-gemengd meervoudig verschil van mening, waarbij de arts de bewijslast heeft voor het feit dat in de meerdere genoemde behandelingen de negatieve effecten medisch gezien opwegen tegen de positieve effecten. De arts spreekt hierbij echter geen eigen voorkeur uit; 2) niet-gemengd enkelvoudig verschil van mening waarbij de arts een duidelijke medische voorkeur uitspreekt. Dat een van de mogelijkheden de beste keuze is, zou verdedigd moeten worden op grond van het feit dat volgens de arts de afweging van negatieve en positieve effecten bij die
mogelijkheid het gunstigst uitpakt; 3) gemengd enkelvoudig verschil van mening, waarbij de patiënt nadat de arts een voorkeur heeft uitgesproken laat weten het niet eens te zijn met deze behandelkeuze. De arts neemt dan dus een positief standpunt in met betrekking tot een bepaalde keuze, en de patiënt neemt hier tegenover juist een negatief standpunt in.
Snoeck Henkemans en Wagemans (te verschijnen) noemen twee elementen die een rol spelen in de argumentatiefase van het shared decision making proces. Ten eerste stellen zij dat het maken van een keuze altijd plaatsvindt op basis van een of meer beslissingscriteria. In het proces van shared decision making zijn deze criteria gerelateerd aan de gevolgen van de behandeling. Denk hierbij bijvoorbeeld aan de mate waarin de behandeling tot
12 argumentatieve taken van de arts om deze in het consult naar voren te brengen, omdat van hem verwacht mag worden dat hij over de vereiste biomedische kennis beschikt.
Het kan verwacht worden dat de patiënt niet aan alle criteria even veel waarde hecht. Een tweede element dat in het proces van shared decision making een rol speelt, is daarom een bepaalde beslissingsregel die tot uitdrukking brengt hoeveel belang de patiënt hecht aan bepaalde consequenties. Zo kan het bijvoorbeeld zijn dat de patiënt een kans op
levensverlenging belangrijker vindt dan het optreden van mogelijke bijwerkingen. Omdat de patiënt als enige kan bepalen wat zijn voorkeuren zijn en hoeveel belang hij aan elke
consequentie hecht, behoort het tot de argumentatieve taken van de patiënt om deze afweging te maken en dit expliciet te maken tijdens het consult, al dan niet hierbij geholpen door de arts (Snoeck Henkemans & Wagemans, te verschijnen). In shared decision making spelen dus niet alleen de medische feiten een rol, maar ook de voorkeuren van de patiënt.
2.4 Strategisch manoeuvreren met argumentatie in het medisch consult
Rubinelli en Schulz (2006) stellen dat argumentatie in het medisch consult gezien moet worden als een krachtig instrument. Zij schrijven drie functies toe aan argumentatie in het medisch consult: om redenen te geven ter onderbouwing van een standpunt, om in staat te zijn om op een redelijke wijze om te gaan met een probleem dat meerdere oplossingen kent en om een gebalanceerde relatie tussen arts en patiënt te bewerkstelligen.
Wat voor soort argumentatie ingezet kan worden ter onderbouwing van een standpunt, hangt ten eerste af van het type standpunt dat naar voren is gebracht. Een tweede belangrijke factor die beïnvloedt welke argumentatietypes geschikt zijn, is het institutionele doel (tot een onderling overeengekomen behandelmethode te komen, gebaseerd op het beste medische bewijs omtrent risico's en voordelen van alle mogelijke opties en gebaseerd op de voorkeuren van de patiënt), en de conventies en beperkingen van de context waarbinnen de argumentatie naar voren wordt gebracht (Akkermans et al., te verschijnen).
In het proces van shared decision making wordt er van artsen verwacht dat zij zich houden aan twee normen. Ten eerste worden zij geacht zich te gedragen als redelijke
discussianten die hun voorstellen verdedigen in overeenstemming met normen van redelijke argumentatie: in overeenstemming met het ideaalmodel van een kritische discussie. Ten tweede wordt er van hen verwacht dat zij handelen in overeenstemming met het ideaal van
13 kritische discussie fungeert hierbij als een analytisch instrument voor het reconstrueren en analyseren van de discussiebijdragen van arts en patiënt aan het shared decision making proces in het medisch consult (Snoeck Henkemans & Wagemans, te verschijnen). Om het ideaal van shared decision making te bewerkstelligen, moet er dus minstens op een redelijke manier geargumenteerd worden. Artsen zullen hun argumentatie aanpassen aan deze twee normen en strategisch manoeuvreren om een balans te vinden tussen hun dialectische doel en hun retorische doel.
Strategisch manoeuvreren
Behalve dat artsen zich trachten te houden aan de hierboven genoemde twee normen, kan er ook van hen verwacht worden dat ze proberen de discussie te sturen in de richting van de meest gunstige uitkomst: artsen zullen proberen patiënten te overtuigen dat hun
voorkeursbehandeling de beste is. Hoewel het streven naar dit retorische doel vaak op gespannen voet staat met het streven naar redelijke argumentatie, zijn de twee in principe verenigbaar. Het nastreven van het retorische doel is immers in principe in overeenstemming met het ideaalmodel van shared decision making (Snoeck Henkemans & Mohammed, 2012). De verhouding tussen het dialectische doel van informeren en het retorische doel van
overtuigen biedt mogelijkheden voor strategisch manoeuvreren.
Het strategisch manoeuvreren in het medisch consult komt neer op de pogingen van artsen en patiënten om hun gemeenschappelijke doel (overeenstemming bereiken over de behandelmethode) te behalen, daarbij strevend naar een balans tussen enerzijds de
dialectische normen van redelijkheid en anderzijds hun individuele retorische doel om de discussie in hun voordeel op te lossen (Labrie, 2013). Het strategisch manoeuvreren van de arts en patiënt uit zichzelf in de keuzes die gemaakt worden wat betreft het topisch potentieel, de aanpassing aan het auditorium en het doelgerichte gebruik van presentatiemiddelen (Van Eemeren, 2010). Hoe deze drie aspecten tot uiting komen in een strategische manoeuvre hangt af van het communicatieve activiteitstype waarin de discussie plaatsvindt, de discussiefase waaraan een bijdrage wordt geleverd en de argumentatieve situatie (Pilgram 2012b:175).
14
Topisch potentieel
Het topisch potentieel is de verzameling van topische opties op een bepaald moment in de discussie. In de argumentatiefase, waar in dit onderzoek de focus op ligt, bestaat deze verzameling voor de arts uit alle mogelijke argumenten die ter ondersteuning van zijn voorkeursbehandeling naar voren kunnen worden gebracht (Van Poppel, 2015). Uit alle mogelijkheden selecteert de arts het argument dat volgens hem het meest voordelig is gezien de argumentatieve situatie. De arts moet vervolgens ook een specifieke invulling geven aan het argument. Als hij kiest voor een pragmatisch argument, moet hij nog bepalen naar welk effect hij verwijst. Van Poppel (2015:13) stelt dat binnen elk soort argumenten weer
verschillende topische keuzes gemaakt kunnen worden door het argumentatieschema op een specifieke manier toe te passen. Het zou bijvoorbeeld ook een strategische keuze kunnen zijn om juist geen negatieve gevolgen van een handeling te noemen. Zij noemt deze keuze voor een specifieke toepassing van het argument strategisch manoeuvreren op het niveau van de discussiezet.
Aanpassing auditorium
De topische selectie en de presentatiekeuzes zijn niet willekeurig. Om het retorische doel te bereiken, zullen alle discussiezetten worden aangepast aan de wensen en overtuigingen van het publiek (Van Poppel, 2015). Bij pragmatische argumentatie in het medisch consult houdt dit in dat de arts zal moeten wijzen op een wenselijk gevolg van de voorkeursbehandeling waarvan hij denkt dat de patiënt dat inderdaad ook wenselijk vindt. Ook zou de arts ervoor kunnen kiezen op een kortetermijneffect te wijzen in plaats van een langetermijneffect als na het shared decision making duidelijk is geworden dat de patiënt meer op de korte termijn georiënteerd is.
Presentatiemiddelen
Het pragmatische argument kan sterker of aantrekkelijker worden gemaakt door specifieke keuzes te maken in de manier waarop het causale verband wordt weergegeven. De keuze voor de ene of de andere formulering kan de voorkeursbehandeling en het bijbehorende effect in
15 een gunstig of juist ongunstig licht plaatsen. Op deze manier kunnen presentatiemiddelen op een strategische wijze worden ingezet (Van Poppel, 2015).
Snoeck Henkemans en Mohammed (2012) hebben manieren onderzocht waarop artsen hun aanbevelingen strategisch kunnen presenteren, zonder openlijk de eerder genoemde argumentatieve norm en institutionele norm te schenden. Zij onderscheiden drie
presentatiewijzen die elk te linken zijn aan een stelregel van het ideaalmodel van shared
decision making. Zo kan een arts zijn behandelingsvoorkeur zodanig presenteren dat de
indruk wordt gewekt dat de patiënt participeert in het beslissingsproces over de beste behandeling, terwijl dit in de werkelijkheid niet zo is. Ook kan de arts de behandelopties zodanig presenteren dat het lijkt alsof de voorkeursbehandeling van de arts de meest redelijke is. Daarnaast kan de arts de aanbevelingen zodanig presenteren dat het lijkt alsof de beslissing geheel aan de patiënt is. De keuze voor een specifieke presentatiewijze is een uiting van strategisch manoeuvreren. Ook de keuze voor pragmatische argumentatie is een vorm van strategisch manoeuvreren, namelijk een weloverwogen keuze uit het topisch potentieel.
Karnieli-Miller en Eisikovits (2009), Engelhardt et al. (2016) en Robins en Wolf (1988) noemen meerdere manieren waarop artsen hun voorkeursbehandeling kunnen presenteren. Deze verschillende presentatiestrategieën zal ik hier nu niet behandelen, maar daar waar nodig zal ik deze in hoofdstuk 4 wel kort toelichten. In het volgende hoofdstuk ga ik dieper in op het concept van pragmatische argumentatie en de rol ervan binnen het medisch consult.
16
3. Pragmatische argumentatie in het medisch consult
Binnen het medisch consult kunnen meerdere situaties onderscheiden worden waarbinnen argumentatie een rol kan vervullen. Dit gaat vooral om situaties waarin het advies van de arts niet gelijk geaccepteerd wordt en er daardoor een argumentatieve discussie ontstaat. Ook is dit het geval wanneer het vooraf gevormde idee van de patiënt niet overeenkomt met de voorkeur van de arts. Denk hierbij aan het verzoek van een patiënt om een recept voor antibiotica, een doorverwijzing naar een specialist of bijvoorbeeld het verzoek om verder röntgenonderzoek te doen.
Onder andere Labrie en Schulz (2014) en Akkermans et al. (te verschijnen) hebben aangetoond dat symptomatische argumentatie een belangrijke rol speelt in de argumentatie voor of tegen een specifieke behandelmethode. Dit is echter niet de enige geschikte vorm van argumentatie binnen de medische context. Pilgram (2009) deed bijvoorbeeld onderzoek naar autoriteitsargumentatie in het medisch consult. In deze scriptie ligt de focus specifiek op pragmatische argumentatie die de arts inzet. Op het subniveau van de discussie over welke behandeling de voorkeur verdient, kan pragmatische argumentatie ingezet worden om de wenselijkheid of onwenselijkheid van een specifieke behandeling te benadrukken.
De keuze voor pragmatische argumentatie, een subtype van causale argumentatie, is een strategische keuze van de arts waarmee hij tracht twee conflicterende doelen met elkaar te verenigen: het dialectische doel tot een overeengekomen behandelkeuze te komen en het retorische doel om de eigen voorkeurskeuze geaccepteerd te krijgen. In dit hoofdstuk ga ik eerst kort in op de taalhandeling 'adviseren', die centraal staat in het medisch consult. Vervolgens ga ik na op welke manier de varianten van pragmatische argumentatie die Van Poppel (2012) onderscheidt in haar onderzoek naar gezondheidsbrochures toepasbaar zijn op het medisch consult. Tot slot licht ik de benadering van Snoeck Henkemans (2017) toe. Zij spreekt in de context van advertenties van medische producten van een basis argumentatief patroon waarin pragmatische argumentatie voorkomt, aangevuld met mogelijke extensions. Aan het eind van dit hoofdstuk doe ik een voorstel voor een basispatroon van pragmatische argumentatie met mogelijke uitbreidingen in het medisch consult.
17 3.1 De taalhandeling 'adviseren' in het medisch consult
Aan de hand van inzichten uit de taalhandelingstheorie van Austin en Searle gecombineerd met latere toevoegingen van Van Eemeren en Grootendorst, is Van Poppel (2012) nagegaan waarom juist pragmatische argumentatie een grote rol speelt in gezondheidsbrochures, een ander communicatief actietype binnen het medische domein. De uitkomst was dat binnen het genre van gezondheidsbrochures de taalhandeling adviseren centraal staat: de brochures zijn er immers vaak op gericht de leefstijl van de lezers te beïnvloeden en bevatten daarom vaak een advies. Deze taalhandeling vervult ook een belangrijke rol in het medisch consult: het gezondheidsadvies dat de arts aan de patiënt geeft, staat centraal. De correctheidsvoorwaarden - die aangeven wanneer een advies aanvaardbaar is - opgesteld door Van Poppel (2012: 219), gelden dan ook voor het genre van het medisch consult: een patiënt zal het advies alleen accepteren als bepaalde voorwaarden voor het aanvaarden van een advies zijn vervuld. Een belangrijke voorwaarde voor het accepteren van een advies is bijvoorbeeld dat de arts gelooft dat zijn advies wenselijk is voor de gezondheid van de patiënt. Als het advies betrekking heeft op juist het afraden van een bepaalde behandeling, is de voorwaarde dat de arts gelooft dat de behandeling nadelig is voor de gezondheid van de patiënt.
Anticiperend op mogelijke kritische vragen kan de arts argumenten geven waarom zijn advies acceptabel is. Pragmatische argumentatie kan hier een belangrijke functie bij
vervullen: door erop te wijzen dat de aangeraden handelswijze ten goede komt aan de patiënt en dus wenselijk is voor hem wegens de wenselijke gevolgen. Op deze manier draagt
pragmatische argumentatie dus bij aan het oplossen van het meningsverschil over de aanvaardbaarheid van het gegeven advies van de arts. Door het gebruik van pragmatische argumentatie kan mogelijke twijfel of kritiek over een cruciale voorbereidende voorwaarde voor een aanvaardbaar advies worden weggenomen.
3.2 Pragmatische argumentatie
Pragmatische argumentatie is een subtype van causale argumentatie. Door in te gaan op de voordelige of nadelige gevolgen van een bepaalde behandeling, wordt getracht mogelijke twijfel over of weerstand tegen het advies weg te nemen, zodat de patiënt het advies eerder zal aanvaarden. Het noemen van de voor- of nadelen van de geadviseerde behandeling kan
18 behandeling) wordt aangevoerd. Pragmatische argumentatie heeft altijd betrekking op een standpunt waarin de wenselijkheid van een handelswijze, actie of beleid centraal staat. De meest expliciete vorm van pragmatische argumentatie bestaat uit een empirische uitspraak over de gevolgen van de geadviseerde behandeling en een normatieve uitspraak over de wenselijkheid van die gevolgen (Van Poppel, 2012). In de negatieve variant van pragmatische argumentatie wordt juist op onwenselijke gevolgen van de in het standpunt afgeraden
behandeling gewezen (Feteris, 2002).
Pragmatische argumentatie kan een functionele bijdrage leveren aan het oplossingsproces, omdat hiermee mogelijke twijfel of kritiek over een cruciale voorbereidende voorwaarde voor een aanvaardbaar gezondheidsadvies kan worden weggenomen (Van Poppel, 2012:224). Een pragmatisch argument kan in termen van
strategisch manoeuvreren geconceptualiseerd worden als de meest opportune selectie van de arts uit het topisch potentieel in de argumentatiefase van een discussie in het medisch consult. De arts speelt zoveel mogelijk in op de verwachtingen, wensen en voorkeuren van de patiënt en maakt tevens gebruik van de meest effectieve presentatiemiddelen (Pilgram, 2012).
Om beleefdheidsredenen2 en vanwege het beslissingsrecht van de patiënt zullen artsen in het medisch consult niet zo snel zeggen 'onderga deze behandeling', maar eerder een evaluatief standpunt innemen als 'deze behandeling is een goede aanpak' en dit standpunt vervolgens onderbouwen door te wijzen op de (on)wenselijke gevolgen. Dit evaluatieve standpunt impliceert een aanbeveling voor een bepaalde behandeling; het impliceert dus een prescriptief standpunt (Akkermans et al., te verschijnen). De standaardvorm van pragmatische argumentatie in het medisch consult wordt in onderstaand schema weergeven:
1 Behandeling X is een goede aanpak
1.1a Want: Behandeling X leidt tot gevolg Y
1.1b En: Gevolg Y is wenselijk
(1.1a-1.1b' Als X leidt tot het wenselijke gevolg Y, dan is behandeling X een goede aanpak)
Met het argumentatieschema van pragmatische argumentatie zijn vijf kritische vragen geassocieerd om de correctheid van het gebruik ervan te toetsen (Garssen, 1997:22). Artsen
2 Binnen de beleefdheidstheorie spelen de begrippen positive face (de behoefte gewaardeerd en geaccepteerd te
worden) en negative face (de behoefte met rust gelaten te worden en bewegingsvrijheid te hebben) een rol. Elke uiting kan iemands face beschadigen (face threatening act). Beleefdheidsstrategieën worden toegepast om dit te voorkomen of te verzachten (Brown & Levinson, 1987).
19 kunnen anticiperen op deze kritische vragen en hun argumentatie hieraan aanpassen. Hoewel ze in deze scriptie niet allemaal behandeld worden, noem ik ze hier voor de volledigheid alle vijf:
1. Is het gevolg Y wel (on)wenselijk?
2. Leidt behandeling X inderdaad tot het (on)wenselijke gevolg Y?
3. Zijn er nog andere factoren die samen met behandeling X aanwezig moeten zijn om het (on)wenselijke gevolg Y te doen optreden?
4. Heeft behandeling X onwenselijke neveneffecten?
5. Kan het (on)wenselijke gevolg Y ook met andere middelen worden bereikt?
3.2.1 Varianten van pragmatische argumentatie
Artsen kunnen de kritiekpunten die geuit worden in bovengenoemde vragen verwachten en daarop inspelen door de antwoorden erop vast te verwerken in hun argumentatie. Van Poppel (2012) heeft onderzocht op welke manier pragmatische argumentatie wordt gebruikt in gezondheidsbrochures om te anticiperen op de kritische vragen. Zij heeft naast de positieve variant I, waarmee gewezen wordt op de positieve gevolgen van de geadviseerde behandeling en de negatieve variant II, waarin gewezen wordt op de negatieve gevolgen van de afgeraden behandeling nog twee varianten onderscheiden. In deze varianten wordt een causaal verband tussen de handelswijze in de conclusie en een (on)wenselijk gevolg ontkend. Deze varianten kunnen gebruikt worden om twee van de hierboven genoemde kritische vragen te ontkrachten.
Variant III wordt gebruikt om het standpunt te verdedigen dat actie X moet worden uitgevoerd, door te beargumenteren dat deze geen onwenselijke gevolgen heeft. Met deze variant is het dus mogelijk om in te gaan op de aanwezigheid of afwezigheid van bepaalde onwenselijke neveneffecten, waar de vierde kritische vraag betrekking op heeft (Van Poppel, 2012).
Variant IV wordt gebruikt om het standpunt te verdedigen dat actie Z, het alternatief, niet uitgevoerd moet worden door te beargumenteren dat dit alternatief geen wenselijk gevolg heeft. Variant IV wordt dus gebruikt als anticipatie op mogelijke alternatieve behandelwijzen, een aspect waarnaar verwezen wordt in de vijfde kritische vraag. Variant II, III en IV geeft Van Poppel (2012) in de volgende schema's weer:
20 Variant II:
1 Actie X is moet niet worden uitgevoerd 1.1a Actie X leidt tot gevolg Y
1.1b Gevolg Y is onwenselijk
(1.1a-1.1b' Als actie X leidt tot het onwenselijke gevolg Y, dan is actie X onwenselijk)
Variant III:
1 Actie X moet worden uitgevoerd
1.1a Actie X leidt niet tot gevolg Y
1.1b Gevolg Y is onwenselijk
(1.1a-1.1b' Als actie X niet tot het onwenselijke gevolg Y leidt, dan is actie X wenselijk)
Variant IV:
1 Actie Z moet niet worden uitgevoerd
1.1a Actie Z leidt niet tot gevolg Y
1.1b Gevolg Y is wenselijk
(1.1a-1.1b' Als actie Z niet leidt tot het wenselijke gevolg Y, dan is actie Z onwenselijk)
De vraag is nu in hoeverre deze varianten van pragmatische argumentatie ook toepasbaar zijn in het medisch consult. Om daar een uitspraak over te kunnen doen, is het van belang na te gaan wat de verschillen en overeenkomsten zijn tussen gezondheidsbrochures en het medisch consult.
3.2.2 Van de gezondheidsbrochure naar het medisch consult
Gezondheidsbrochures en medische consulten zijn er beide op gericht om de gezondheid te verbeteren. Daar waar het in het medisch consult de gezondheid van een individu betreft (de patiënt), zijn gezondheidsbrochures juist op grotere doelgroepen gericht (bijvoorbeeld de groep 'rokers'). Het belang van de arts is dus in principe de gezondheid van een individu; het belang van (de schrijver van) een gezondheidsbrochure is de algehele volksgezondheid. Dit belangenverschil beïnvloedt de communicatie. De arts kan zich tijdens het medisch consult veel specifieker richten op de individuele patiënt; de schrijver van een gezondheidsbrochure kan haast niet anders dan alle lezers over een kam te scheren.
21 Een ander belangrijk verschil is de vorm van de discussie. Tijdens het medisch consult is er sprake van een expliciete discussie: de arts en de patiënt komen beiden aan het woord en krijgen beiden de mogelijkheid om argumentatie naar voren te brengen en op elkaars argumenten te reageren. De argumentatieve discussie in een gezondheidsbrochure blijft geheel impliciet: de lezers komen niet aan het woord. De schrijver van de brochure verwacht echter wel dat de lezers van de brochure kritische vragen zullen hebben bij het lezen van de brochure. Hij gebruikt de kritische vragen als reactie op mogelijke counter moves van de lezers die ze zouden doen als de discussie expliciet was geweest. In het medisch consult kan de arts ervoor kiezen om ofwel de kritische vragen op te nemen in zijn eigen argumentatie (en de patiënt daarin dus voor te zijn), ofwel de patiënt zelf de kritische vragen laten stellen. Achter deze keuze kan ook een strategisch motief zitten: als de arts om wat voor reden dan ook niet in staat is om een kritische vraag bevredigend te beantwoorden, kan het in zijn nadeel werken de aandacht te vestigen op deze kritische vraag. In beide communicatieve actietypen - de gezondheidsbrochures en het medisch consult - spelen de kritische vragen en de anticipatie daarop een belangrijke rol.
Een belangrijk verschil tussen de twee communicatieve actietypen is de vorm van het advies. Tijdens het medisch consult komt de patiënt met een (fysiek, duidelijk) probleem bij de arts om hem om advies te vragen: de intentie van de patiënt is dus duidelijk om advies in te winnen bij een specialist. Bij een gezondheidsbrochure ligt dit anders: het probleem is niet voor iedereen altijd al even duidelijk. Gezondheidsbrochures zijn immers overbodig als iedereen het gewenste gedrag al uitvoert (in een samenleving waar niemand rookt, zijn stoppen-met-roken brochures overbodig). In een gezondheidsbrochure, waarin vaak een leefstijladvies centraal staat, is het noodzaak om niet alleen een oplossing te bieden, maar ook aan te geven waarom het genoemde probleem een probleem is. Anders dan de patiënt die een medisch consult aanvraagt, zijn lezers van een brochure zich soms nog niet bewust van de ernst van het probleem.
De verschillen en overeenkomsten tussen de twee communicatieve actietypen hebben gevolgen voor de vorm die pragmatische argumentatie aanneemt. Van Poppel (2012) heeft de twee vormen van pragmatische argumentatie en de anticipatie op kritiek op de pragmatische argumentatie behandeld als aparte varianten van pragmatische argumentatie. De aparte
varianten lenen zich goed voor een impliciete discussie zoals in een gezondheidsbrochure. De expliciete discussie die zich afspeelt tijdens het medisch consult vraagt om een flexibelere benadering. Een benadering die hierbij uitkomst biedt, is die van Snoeck Henkemans (2016). Zij heeft onderzocht welke argumentatieve patronen prototypisch zijn in over-the-counter
22 medicijnadvertenties. Zij benadert de vormen van pragmatische argumentatie niet als aparte varianten, maar spreekt van een basisvorm van pragmatische argumentatie met mogelijkheid tot uitbreidingen (extensions) waarin geanticipeerd wordt op de kritische vragen. In de volgende paragraaf zal ik haar analyse toelichten en vervolgens nagaan welk argumentatief patroon prototypisch is voor het medisch consult.
3.3 Het basispatroon van pragmatische argumentatie met mogelijke uitbreidingen
Snoeck Henkemans (2017) stelt dat om het doel van over-the-counter medicijnadvertenties te bereiken (de lezer te overtuigen het medicijn op een verantwoorde manier te gebruiken) er minimaal pragmatische argumentatie ingezet moet worden ter ondersteuning van het
standpunt dat consumenten voor wie het medicijn geschikt is, het aanbevolen product moeten gebruiken. Het specifieke standpunt in combinatie met het pragmatische argument waarin een gunstig gezondheidseffect wordt geclaimd, kan gezien worden als een basispatroon in
dergelijke advertenties. Dit basispatroon kan verder uitgebreid worden in anticipatie op de kritische vragen die geassocieerd zijn met dit type argumentatie. De discussiant kan verschillende typen subargumenten naar voren schuiven voor alle premissen van het
pragmatische argument, ter anticipatie op de relevante kritische vragen. Het basispatroon kan dan ook op verschillende manieren uitgebreid worden. Snoeck Henkemans (2017) stelt dat dergelijke uitbreidingen gezien kunnen worden als prototypische argumentatieve patronen in
over-the-counter medicijnadvertenties.
In hoofdstuk 2 ben ik al kort ingegaan op de twee elementen die volgens Snoeck Henkemans en Wagemans (te verschijnen) een rol spelen bij het beslissingsproces in de consultatie: beslissingscriteria die gerelateerd zijn aan de consequenties van het uitvoeren van een behandeling, en een bepaalde beslissingsregel die tot uitdrukking brengt hoeveel belang de patiënt hecht aan bepaalde consequenties. De medische consequenties en de
beslissingsregel fungeren als argumenten ter ondersteuning van de uiteindelijke keuze voor de behandeloptie. Snoeck Henkemans en Wagemans (te verschijnen) geven deze vorm van argumentatie weer in de volgende generieke argumentatiestructuur:
23 1. Behandeloptie B1 is de beste keuze uit de medisch acceptabele behandelopties B1 - Bn
1.1 B1 is van de medisch acceptabele opties het meest in overeenstemming met voorkeur V1 van de patiënt
1.1' De behandeloptie die het meest in overeenstemming is met voorkeur V1 van de patiënt
is de beste keuze uit de medisch acceptabele behandelopties B1 - Bn (= beslisregel)
Om een prototypisch argumentatief patroon voor het medisch consult op te stellen, is het van belang rekening te houden met bovenstaande twee elementen (de beslissingscriteria en de beslissingsregel) en de mogelijke vormen van anticipatie op de kritische vragen (die Snoeck Henkemans benadert in termen van basispatroon met uitbreidingen, en Van Poppel als aparte varianten van pragmatische argumentatie). In een ideale argumentatieve discussie houdt de arts dus rekening met de beslissingscriteria, anticipeert hij op de mogelijke kritische vragen en houdt hij zich aan de regels van het shared decision making. Hieronder volgt een voorstel voor een argumentatief basispatroon van pragmatische argumentatie met mogelijke uitbreidingen in het medisch consult:
Basispatroon:
1. Behandeling X is een goede aanpak
1.1 Behandeling X leidt tot wenselijk gevolg Y voor de gezondheid van de patiënt 1.1' (Als behandeling X leidt tot wenselijk gevolg Y, is behandeling X een goede
aanpak)
Uitbreiding om rekening te houden met de beslissingscriteria (premisse 1.1): 1.1.1a De behandeling voldoet aan criteria X en Y
en
1.1.1b Criteria X en Y zijn het meest belangrijk (beslisregel) Uitbreiding ter anticipatie op de kritische vragen (brugargument (1.1') 1.1'.1 Behandeling X heeft geen (ernstige) bijwerkingen
of
1.1'.1 De bijwerkingen van behandeling X zijn minder dan die van behandeling Z
En/of
1.1'.1 Behandeling Z leidt niet tot wenselijk gevolg Y
De arts hoeft in principe niet te onderbouwen dat de behandeling tot een bevordering van de gezondheid leidt; het mag immers van een arts verwacht worden dat dit het geval is. Wel kan
24 een arts onderbouwen waarom hij juist deze specifieke behandeling aanraadt door te
verwijzen naar de beslissingscriteria en de beslissingsregel die tijdens het shared decision
making proces duidelijk zijn geworden. Op deze manier geeft de arts aan geluisterd te hebben
naar de patiënt en rekening te houden met diens voorkeuren. Daarnaast anticipeert de arts op kritische vragen van de patiënt over mogelijke bijwerkingen en eventuele andere
behandelmethoden. Ik heb al deze mogelijkheden ondergebracht in bovenstaand basispatroon van pragmatische argumentatie met mogelijke uitbreidingen in het medisch consult.
In het volgende hoofdstuk zal ik aan de hand van voorbeelden laten zien hoe het basispatroon zich manifesteert in het medisch consult. Het patroon kan op variërende manieren worden toegepast, en mogelijke uitbreidingen kunnen bewust wel of niet worden gebruikt. Daarnaast kunnen verschillende presentatietechnieken strategisch ingezet worden om de kans te vergroten dat de patiënt de geadviseerde voorkeursbehandeling accepteert.
25
4. Analyse van consultfragmenten met pragmatische argumentatie
In dit hoofdstuk laat ik aan de hand van voorbeelden zien op welke manier het basispatroon van pragmatische argumentatie met mogelijke uitbreidingen zich manifesteert in het medisch consult. De voorbeelden heb ik ontleend aan al bestaande publicaties. Niet in alle fragmenten is duidelijk van shared decision making sprake. In tegendeel zelfs: in veel fragmenten leek de arts zijn voorkeur op een paternalistische wijze te presenteren. Dit heeft als consequentie voor het in hoofdstuk 3 opgestelde patroon dat niet alle elementen die daarin verwerkt zijn,
vertegenwoordigd zijn in de fragmenten die in dit hoofdstuk als voorbeeld dienen. Ik zal eerst steeds kort het fragment toelichten om daarmee de context te
verduidelijken. Vervolgens analyseer ik de argumentatie als bestaande uit het basispatroon en mogelijke uitbreidingen, waarbij rekening wordt gehouden met eventuele anticipatie op kritische vragen en tevens met de voorkeuren van de patiënt. De specifieke invulling van het patroon zal ik daarna analyseren in termen van strategisch manoeuvreren. Ik zal het eerste fragment op een uitgebreide manier analyseren, zodat het duidelijk is welke stappen worden genomen. Bij de overige fragmenten zal ik direct overgaan tot de reconstructie in termen van het basispatroon met mogelijke uitbreidingen.
4.1 Fragment 1: Disprol of Calpol
In het volgende fragment probeert de arts de patiënt die met een virale infectie kampt ervan te overtuigen Disprol of Calpol te gebruiken in plaats van antibiotica. De arts anticipeert in zijn argumentatie op kritische vragen over het mogelijke alternatief en eventuele bijwerkingen. Er is sprake van een niet-gemengd enkelvoudig verschil van mening.
Doctor: It comes and goes it’s usually a viral infection, a virus okay? (.)which means that
(1.0) I would like to use (.) either Disprol or Calpol to keep the temperature down right? (.) now (.) some people then (.) like to use (.) antibiotics as well (.) but (.) I’m not so keen because antibiotics don’t deal with viruses (.) they just (.) are no use (1.0) and they also cause some problems (.) they sometimes cause diarrhea and vomiting (.) um (.) and it means that you have (.) problems for the future (1.0) so (.) those are the kind of
possibilities (1.0)which (.) which way would you like to deal with the problem? my own feeling is that you’re probably better to use paracetamol and fluids rather than use antibiotics because you can cause sickness and also resistance for the future
26 In dit fragment kan het standpunt gereconstrueerd worden 'Het gebruik van Disprol of Calpol is een goede aanpak'. Dit standpunt wordt onderbouwd door op de wenselijke gevolgen van de behandeling te wijzen. Dit is een vorm van positieve pragmatische argumentatie en kan als volgt weer worden gegeven:
1. Het gebruik van Disprol of Calpol is een goede aanpak
1.1 Want: Het gebruik ervan heeft het wenselijke gevolg dat het de (lichaams)temperatuur laag houdt
(1.1' Als het gebruik van Disprol of Calpol het wenselijke gevolg heeft dat het de temperatuur laag houdt, dan is het gebruik van Disprol of Calpol
een goede aanpak)
Vervolgens anticipeert de arts op de kritische vraag of er geen alternatieve behandeling mogelijk is. Dit doet de arts door te beargumenteren waarom hij vindt dat antibiotica, de alternatieve behandeling, geen goede aanpak is. Deze argumentatie kan als volgt worden weergegeven:
1. Het gebruik van antibiotica is geen goede aanpak 1.1 Want: Het gebruik van antibiotica geneest geen virussen
(1.1' Als het gebruik van antibiotica niet leidt tot het genezen van virussen, is het gebruik ervan geen goede aanpak)
Vervolgens somt de arts meerdere bijwerkingen op van het gebruik van antibiotica, de
alternatieve behandeling. Aangezien hij niets zegt over eventuele bijwerkingen van Disprol of Calpol kan ervan worden uitgegaan dat deze bijwerkingen niet aanwezig zijn, of in ieder geval minder aanwezig dan bij het gebruik van antibiotica. Er kan een impliciet standpunt gereconstrueerd worden: (De bijwerkingen van Disprol of Calpol zijn minder dan die van antibiotica). De ondersteunende argumentatie kan als volgt worden weergeven:
(1.) (De bijwerkingen van Disprol of Calpol zijn minder dan die van antibiotica) 1.1 Antibiotica veroorzaken soms diarree en braken (En Disprol of Calpol niet) 1.2 Antibiotica veroorzaakt resistentie in de toekomst (En Disprol of Calpol niet)
27 De bovenstaande argumentatiestructuren heb ik hieronder samengevoegd in één structuur aan de hand van het basispatroon en de mogelijke uitbreidingen die ik heb toegelicht in hoofdstuk 3. Bij de volgende voorbeeldfragmenten in dit hoofdstuk zal ik direct overgaan op deze samengestelde structuur en aan de hand daarvan het fragment verder analyseren.
Basispatroon:
1. Het gebruik van Disprol of Calpol is een goede aanpak
1.1 Het gebruik ervan heeft het wenselijke gevolg dat het de (lichaams)temperatuur laag houdt
(1.1') (Als het gebruik van Disprol of Calpol het wenselijke gevolg heeft dat het de temperatuur laag houdt, dan moet Disprol of Calpol gebruikt worden)
Kan het wenselijke gevolg niet ook met een alternatieve behandeling worden bereikt? (1.1').1 Het gebruik van antibiotica is geen goede aanpak
(1.1').1.1 Het gebruik van antibiotica geneest geen virussen
en
Heeft de behandeling geen ernstige bijwerkingen?
(1.1').2) (De bijwerkingen van Disprol of Calpol zijn minder erg dan die van antibiotica)
(1.1').2).1 Antibiotica veroorzaken soms diarree en braken(en Disprol of Calpol niet) (1.1').2).2 Antibiotica veroorzaakt resistentie (en Disprol of Calpol niet)
De arts in dit fragment besteedt het grootste deel van zijn argumentatie aan het benoemen van de bijwerkingen van het alternatief en legt dus minder de focus op de wenselijkheid van zijn eigen voorkeursbehandeling. De arts maakt gebruik van bepaalde frames om de informatie in een unieke context te plaatsen waardoor bepaalde elementen op een specifieke manier belicht worden. Goffman (1974:21) stelt daarover het volgende:
'We all actively classify, organize, and interpret our life experiences to make sense of them.
The schemata of interpretation, which are labeled frames, enable individuals to locate, perceive, identify, and label occurrences of information.'
28 De arts doet bijvoorbeeld de uitspraak 'antibiotics are no use': een gekleurde manier om duidelijk te maken dat antibiotica niet het gewenste effect hebben. Door het gebruik van dit 'sterke' frame, benadrukt de arts extra zijn mening ten aanzien van het gebruik van antibiotica.
Daarnaast geeft de arts een onevenwichtig beeld van de voordelen en de bijwerkingen. Dit is een vorm van impliciete persuasie waarmee de arts tracht de patiënt te overtuigen van zijn voorkeursbehandeling (Engelhardt et al., (2016); Karnieli-Miller & Eisikovits
(2009)).Echter is de presentatie van deze arts wel te rechtvaardigen: in dit geval stelt de arts dat antibiotica niet werkt tegen een virus. Het voorstel van de patiënt is dus medisch niet verantwoord en het idee van shared decision making is juist dat de patiënt uit enkele medisch verantwoorde behandelingen een keuze maakt. In dit fragment wijst de arts er daarnaast op dat het gebruik van antibiotica een gevaar vormt voor de bevolking als geheel.
In dit fragment is er nauwelijks sprake van shared decision making: alleen de arts komt aan het woord en we komen niet de voorkeuren te weten van de patiënt. Ook weten we niet hoe het fragment verder gaat en wat de reactie van de patiënt is op de argumentatie van de arts. De arts presenteert zijn argumentatie echter wel als zijnde onderdeel van het shared
decision making proces door te vragen 'How would you like to deal with the problem?'. Met
deze vraag anticipeert de arts op een mogelijk alternatief voorstel van de patiënt en geeft hij blijk rekening te houden met de wensen van de patiënt. In plaats van het antwoord van de patiënt af te wachten, benoemt de arts snel wat 'his own feeling' is. Dit benoemen is een strategische keuze waarmee hij de patiënt in een benarde positie brengt: het niet eens zijn met het gevoel van de arts (die tevens autoriteit heeft) is een mogelijke face threatening act (zie noot 1) die de positive face van de arts zou kunnen beschadigen. Op deze manier stuurt de arts de patiënt dus in de richting van zijn voorkeursbehandeling. Doordat het shared decision
making in dit fragment niet duidelijk naar voren komt, komen de criteria en de beslisregel -
zoals opgenomen in het basispatroon in hoofdstuk 3 - niet voor in de reconstructie van de argumentatie.
4.2 Fragment 2: Chemotherapie I
In het volgende fragment staan de arts en de patiënt voor een keuze tussen meerdere
behandelingen. Het staat vast dat het ondergaan van hormonale therapie en radiotherapie tot de behandeling zal behoren. De vraag is of chemotherapie hier wel of niet aan moet worden
29 toegevoegd. Aangezien hier meerdere opties ter discussie staan, is hier sprake van een niet-gemengd meervoudig verschil van mening.
Basispatroon:
(1.) (Chemotherapie moet toegevoegd worden aan de behandeling)
1.1 Chemotherapie leidt tot het wenselijke gevolg dat de kans op genezing met 6 tot 7 procent wordt vergroot
(1.1') (Als chemotherapie leidt tot het wenselijke gevolg dat de kans op genezing met 6 tot 7 procent wordt vergroot, moet chemotherapie toegevoegd worden aan de behandeling)
1.1.1 (De genezingskans vergroten, weegt zwaarder dan de bijwerkingen)
Kan het wenselijke gevolg niet ook met een alternatieve behandeling worden bereikt? (1.1').1 Het alternatief zonder de toegevoegde chemotherapie, is een minder goede
behandeling
(1.1').1.(1) (Het alternatief zonder de toegevoegde chemotherapie, leidt niet tot het vergroten van de genezingskans met 6 tot 7 procent)
In bovenstaande reconstructie van de argumentatie heb ik enkele impliciete (sub)standpunten opgenomen. Hoewel het in dit fragment niet heel duidelijk benoemd wordt, schrijf ik het impliciete standpunt dat chemotherapie toegevoegd moet worden aan de behandeling toe aan de arts. De arts stelt namelijk dat hij in andere situaties alleen een pil voorgeschreven zou hebben, deze uitspraak impliceert dat hij dat nu niet wil doen en dus van mening is dat chemotherapie toegevoegd moet worden. Daarvan in het verlengde kan er dus ook vanuit
Doctor: Going back to what you should do, this is surely a radiotherapy and surely the
hormonal therapy. Now we have to decide whether or not we should also add this bloody chemotherapy. Without any doubts at your age, maybe in worse conditions, we would be happy to give only the pill. Speaking frankly, the addition of chemotherapy in this situation would increase the possibility of healing. Considering your situation, your age, the lymph nodes and your general state this imply having a 6–7% further possibilities to heal. This is really the main point of the issue. By doing the hormonal therapy we
diminish both the possibility of developing another cancer in another part of the body and the possibility that your illness appears again about 10%. If we also add the chemotherapy we add another 6–7% of possibility of healing...
30 worden gegaan dat de arts van mening is dat het alternatief zonder de toegevoegde
chemotherapie een minder goede keuze is.
In dit fragment is verder te zien dat de arts erop anticipeert dat de geadviseerde
behandeling een extra last zal zijn voor de patiënt en deze niet direct overtuigd zal zijn van de wenselijkheid van de geadviseerde behandeling. Dit blijkt bijvoorbeeld uit de woordkeuze
'bloody chemotherapy' waaruit blijkt dat de arts expliciet erkent dat chemotherapie ernstige
bijwerkingen heeft. Hiermee duidt hij tegelijkertijd aan dat hij rekening houdt met de wensen en voorkeuren van de patiënt. Hij benadrukt echter meteen dat in de situatie van de patiënt (rekening houdend met diens leeftijd en conditie) het toevoegen van chemotherapie wel echt verschil kan maken en dat daar de focus op moet liggen ('this is really the main issue'). Dit impliceert wellicht dat de arts en de patiënt in een eerdere fase in het consult de beslisregel 'het vergroten van de genezingskans is een belangrijker criterium dan de bijwerkingen' hebben besproken. Het zou kunnen zijn dat de patiënt heeft aangegeven dat voor hem of haar de genezingskans belangrijker is dan de eventuele nadelige bijwerkingen.
Ook hier presenteert de arts zijn voorkeur weer op een strategische manier: hij
benadrukt voornamelijk de wenselijke gevolgen van het toevoegen van de chemotherapie. Hij noemt wel dat er ook bijwerkingen zijn, maar gaat er niet op in welke bijwerkingen dat zijn. De arts verschaft een onevenwichtig beeld van de voordelen en de bijwerkingen en beïnvloedt daarmee op strategische wijze impliciet de keuze van de patiënt.
Een andere presentatiestrategie die de arts in dit fragment toepast, is wat Karnieli-Miller en Eisikovits (2009:5) 'het presenteren van de aanbeveling als geautoriseerd wij-besluit' noemen ('we would be happy to only give the pill'). De arts presenteert zijn voorkeur dan als geautoriseerd besluit dat gebaseerd is op de consensus onder medische experts. Hiermee vergroot de arts zijn geloofwaardigheid en bouwt hij aan zijn eigen ethos. De kans dat de patiënt zijn argumentatie zal accepteren, wordt dan vergroot. De arts gebruikt de ‘we’-vorm ook op een andere manier, namelijk door te stellen dat 'we' een besluit moeten nemen. Hoewel in dit fragment helaas de aspecten van shared decision making niet expliciet aan bod komen, impliceert het gebruik van deze 'we-vorm' wel dat de arts in ieder geval doet alsof hij zich aan de regels van shared decision making houdt.
31 4.3 Fragment 3: Chemotherapie II
In het volgende fragment vindt er een discussie plaats over de behandelmethode. De arts stelt voor chemotherapie te kiezen als behandeling. Het is algemeen bekend dat er vervelende bijwerkingen zijn bij chemotherapie en de arts gaat hier dan ook expliciet en uitgebreid op in. Hij presenteert zijn voorkeursbehandeling echter wel op strategische wijze om zo de kans te vergroten dat de patiënt zijn argumentatie accepteert. In dit fragment is sprake van een niet-gemengd enkelvoudig verschil van mening.
Basispatroon:
1. Chemotherapie is de juiste behandeling 1.1 Chemotherapie kan in uw situatie werken
(1.1') (Als chemotherapie in uw situatie kan werken, is chemotherapie de juiste behandeling)
Heeft de behandeling geen ernstige bijwerkingen?
(1.1').1a De bijwerking dat uw haar zal uitvallen is overkomelijk (1.1').1a.1 Uw haar zal zelfs beter teruggroeien
en
(1.1').1b De bijwerking dat u moet braken, is goed te behandelen (1.1').1b.1 Er bestaat een zeer krachtig antibraakmiddel
In dit fragment presenteert de arts zijn argumentatie op strategische wijze. Hij begint met een uitspraak om de band tussen hem en de patiënt te versterken ('I see that you have beautiful
hair'). Vervolgens richt hij zich duidelijk op de kritische vraag over de bijwerkingen. Hij
Doctor: I see that you have beautiful hair. There is a high possibility that you will loose it - unfortunately despite the progress of science we cannot avoid it. It is because we put a sort of cold hat on the scalp. But your condition can be treated. We believe that chemo, in your case, will work. The hair will grow again and even better. Also, if you are afraid of vomiting- because you probably know that this is another side effect, today we have such a powerful anti-vomit that I can assure you 100% that that won't be a problem.
32 erkent dat chemotherapie als bijwerkingen heeft dat haar uit kan vallen en dat misselijkheid kan ontstaan. De arts legt de nadruk op de mogelijkheden die er zijn om deze bijwerkingen te beperken of te verhelpen. Dit is een impliciete persuasietechniek die Engelhardt et al. (2016) onderscheiden.
In zijn anticipatie op de kritische vraag over bijwerkingen maakt de arts ook gebruik van krachtig taalgebruik: ook een strategische presentatietechniek. Zo zou het haar van de patiënt niet alleen teruggroeien, maar zelfs 'beter teruggroeien'. Ook spreekt hij van een 'zeer krachtig' antibraakmiddel waarvan hij '100% zeker is'. Door zijn strategische presentatiekeuze tracht de arts de patiënt ervan te overtuigen - ondanks de bijwerkingen - toch de
chemotherapie te ondergaan. Ook van dit fragment is de afloop niet bekend en strikt genomen kan er op basis van dit fragment niet vastgesteld worden of er sprake is van shared decision
making, aangezien de patiënt in dit fragment helemaal niet aan het woord komt.
4.4 Fragment 4: Steroïden
In het volgende fragment vindt er een discussie plaats over de vraag of de patiënt die kampt met een ernstige ontsteking, wel of niet steroïden zou moeten gebruiken. Ook in dit fragment is strikt genomen niet echt sprake van shared decision making. De patiënt benadrukt wel expliciet tegen het gebruik van steroïden te zijn, maar de arts is van mening dat dit de beste en tevens enige medisch verantwoorde optie is. De arts doet er alles aan om zijn mening door te drukken en houdt zich daarbij nauwelijks aan de regels van het shared decision making. Echter, ook als er volgens de arts een behandeling is die medisch gezien duidelijk de voorkeur verdient, behoudt de patiënt zijn beslisrecht en kan hij altijd de voorgestelde behandeling weigeren. Lindström en Weatherall (2015:49) noemen dit recht van de patient:
‘[the] fundamental patient’s right to reject treatment proposals regardless of the scientific evidence that undergirds such proposals’
Ook al is de voorkeursbehandeling van de arts in onderstaand fragment medisch gezien de enige verantwoorde en dus niet zozeer 'optioneel', brengt de arts toch argumentatie naar voren voor zijn voorkeursbehandeling. Er is sprake van een gemengd enkelvoudig verschil van mening.
33 Basispatroon:
1. Steroïden gebruiken is een goede behandeling
1.1 Steroïden zullen het snelst en het best de verspreiding van de ontsteking tegengaan
(1.1') (Als steroïden het snelst en het best de verspreiding van de ontsteking tegen zullen gaan, is het gebruiken van steroïden een goede behandeling)
1.1.1 (De ontsteking tegengaan is medisch gezien het belangrijkste criterium) Kan het wenselijke gevolg niet ook met een alternatieve behandeling worden bereikt? (1.1').1a Het niet gebruiken van steroïden zal het probleem niet oplossen, misschien
zelfs verslechteren
(1.1').1.a.1a Zonder steroïden zal een deel van de darm misschien operatief verwijderd moeten worden
(1.1').1.a.1b Zonder steroïden kan de ontsteking problemen veroorzaken in andere delen van de darm
In dit fragment past de arts duidelijk strategische presentatietechnieken toe. Het grootste gedeelte van zijn argumentatie is erop gericht de ernst van de situatie te benadrukken. Karnieli-Miller en Eisikovits (2009) noemen deze techniek 'dramatising the evil'. Zijn
taalgebruik is hier duidelijk aan aangepast. Zo spreekt hij van een 'serieuze ontsteking' die 'zo snel mogelijk terug naar normaal moet worden gebracht' en dat het een 'big mess' is. In zijn
Patient: I’m not interested in steroids – they’re poison.
Doctor: Poison? And what do you think is going on in your body right now?.in an
inflammation like yours, our goal is to ‘put it out.’ If I compare it to a fire, then we need to put it out as fast as we can with the best, most potent means. – steroids. The reason to use steroids is the spreading inflammation. It is seriously inflamed. A large part of the bowel is involved, and we want to bring it back to normal ASAP. It is true – steroids have side effects, but not taking medication will definitely not solve the problem, it may even worsen the condition. parts of the bowel may need to be removed (surgery). This
inflamed bowel can have unpleasant consequences in other parts of the bowel. You call it poison, I call it medicine. It is the fastest, best way to stop the disease from getting out of control – as it is now.; .This illness involves the entire side of the bowel – it is all
inflamed. Several things can happen. Spread out throughout the bowel; creates loops called ‘fistulas’ – near the skin, bladder. it is a big mess. That is why I’d rather prevent it from happening, even at the cost of some side effects (Dr T-I)
34 pleidooi gebruikt de arts tevens meerdere stijlfiguren om zijn argumentatie kracht bij te zetten met als doel dat de patiënt zijn voorkeursbehandeling zal accepteren (steroïden gebruiken). Zo maakt hij gebruik van de vuurmetafoor, waarmee hij duidelijk probeert te maken dat de ontsteking zich, net als vuur, snel verspreidt en lastig tegen te houden is. Om zijn standpunt nog extra kracht bij te zetten gebruikt de arts ook een antithese: 'You call it poison, I call it
medicine'.
De arts noemt vluchtig dat steroïden bijwerkingen hebben. Hij gaat er echter niet op in wat deze bijwerkingen zijn. In plaats daarvan richt hij zich volledig op de bijwerkingen die het alternatief (het niet gebruiken van steroïden) met zich meebrengt. Dit impliceert dat de bijwerkingen van steroïden minder ernstig zouden zijn dan de bijwerkingen die op zouden treden als steroïden niet gebruikt zouden worden. Het is een strategische keuze van de arts om op deze manier de kritische vragen te verwerken en geen aandacht te schenken aan de
bijwerkingen van zijn voorkeursbehandeling.
4.5 Fragment 5: Lamictal en Zonisami
In onderstaand fragment discussiëren een arts en zijn patiënt over welke medicijnen de patiënt het best kan gebruiken om de epileptische aanvallen waar hij mee kampt, te onderdrukken. Anders dan in voorgaande fragmenten zijn in dit fragment wel aspecten van het shared
decision making terug te zien. Zo valt gelijk op dat niet alleen de arts aan het woord komt,
maar ook de patiënt. Uit de reacties van de patiënt (voornamelijk 'yeah') blijkt dat hij instemt met de uitspraken van de arts. Uit zijn reacties blijkt verder ook dat hij moeite heeft zich een mening te vormen over de behandeling. Hij stelt expliciet dat hij het niet weet en tevens angstig is ('I don't know. I'm just scared'). Om die reden leunt hij voornamelijk op de
uitspraken van de arts en vraagt hij expliciet naar de voorkeur van de arts ('Like you said', 'So
would you?', 'What do you recommend?', 'What would you do?'). De arts houdt zich op zijn
beurt expliciet aan de regels van het shared decision making en probeert de patiënt zelf een weloverwogen keuze te laten maken ('Well what do you think'). Het voorstel van de arts (hoewel dit in dit fragment niet expliciet wordt verwoord) is om het gebruik van Lamictal af te bouwen. Aan het eind van het fragment gaat hij na of de patiënt bereid is hiermee in te stemmen, een teken van shared decision making. In dit fragment is sprake van een niet-gemengd enkelvoudig verschil van mening.
