Omslagafbeelding: CBS TV Korea (2012).
N
UDGING
:
OUDE WIJN IN NIEUWE ZAKKEN
?
E
EN ONDERZOEK NAAR DE BEREIDWILLIGHEID VAN JEUGDHULPPROFESSIONALS OM NUDGES TE IMPLEMENTEREN.
Auteur: Joeran Sinneker
Masterthesis Bestuurskunde / Specialisatie: Beleid & Advies
Faculteit der Managementwetenschappen
Radboud Universiteit Nijmegen
Begeleider: dr. C. J. Lako
Stageorganisatie: jeugdhulporganisatie Oosterpoort
28 november 2018
2
Voorwoord
Voor u ligt mijn masterthesis ‘Nudging: oude wijn in nieuwe zakken?’, waarmee ik de master Bestuurskunde – specialisatie Beleid & Advies – aan de Radboud Universiteit Nijmegen definitief afrond. Het onderzoek voor deze thesis is uitgevoerd bij jeugdhulporganisatie Oosterpoort te Oss. Van maart 2017 tot november 2018 heb ik aan mijn thesis gewerkt met dit manuscript als resultaat.
Dat deze thesis niet zonder slag of stoot tot stand is gekomen, moge duidelijk zijn. Tijdens dit onderzoeksproces ben ik er in ieder geval achter gekomen dat leren over de menselijke
feilbaarheid diezelfde feilbaarheid niet ongedaan maakt en dat procrastineren makkelijker lijkt dan er daadwerkelijk over schrijven. Niets menselijks is mij vreemd.
Daarnaast beleven de jeugdhulp in het algemeen en specialistische jeugdhulpaanbieders als Oosterpoort in het bijzonder roerige tijden. Desondanks heeft ieder panellid zijn best gedaan om dit onderzoek tot een goed einde te brengen en daar wil ik hen uitvoerig voor bedanken. Bregje, Deborah, Eva, Gitte, Jeanette, Jenneken, Joanna, Laura, Marlon & Sanne, dank! Zonder jullie gedrevenheid en openhartigheid was dit niet gelukt.
Bij deze wil ik de volgende mensen eveneens bedanken voor hun bijdrage aan mijn
onderzoek. Allereerst wil ik mijn begeleider, dr. Christiaan Lako, bedanken voor zijn prettige begeleiding en zijn vertrouwen in mijn kunnen. Daarnaast wil ik mijn stagebegeleider bij Oosterpoort, Gerco Schep, bedanken voor het mogelijk maken van dit onderzoek en het sparren over de opzet en de resultaten. Jinke wil ik graag bedanken voor het afnemen van de interviews met mijn moeder en Rick & Inge voor hun monnikenwerk tijdens hun redactionele inspanningen. Tot slot wil ik ook alle secretariële medewerkers van Oosterpoort bedanken voor alle antwoorden op mijn praktische vragen.
Ik wens u veel leesplezier. Joeran Sinneker
3
Samenvatting
Jongeren die met 18 jaar de jeugdzorg verlaten zijn lang niet allemaal volwassen genoeg om zelfstandig te kunnen functioneren. Met het oog op de gevolgen blijkt dit voor kwetsbare jongeren problematisch. In dit onderzoek wordt middels het inzetten van verschillende concrete typen nudges een mogelijke oplossingsrichting voor dit probleem verkend. Nudges zijn gedragsinterventies die keuzegedrag een duwtje in de goede richting geven en zo inspelen op de voorspelbare irrationaliteit van mensen. In dit onderzoek wordt meer specifiek
onderzocht hoe de bereidwilligheid van jeugdhulpprofessionals – als street-level choice
architects – voor het implementeren van deze nudges kan worden verklaard. Middels een
overwegend kwalitatieve beleidsdelphi over drie rondes zijn de verschillende dimensies van bereidwilligheid om te implementeren onderzocht. De resultaten laten zien dat zeven van de acht concrete type nudges kunnen rekenen op de bereidwilligheid van jeugdhulpprofessionals om geïmplementeerd te worden en bovendien als gedragsinterventie al lang en breed worden ingezet. Deze resultaten kunnen enerzijds worden verklaard doordat verlenging jeugdhulp wordt gekarakteriseerd als ideale vorm van hulp voor kwetsbare jongeren. Anderzijds menen de jeugdhulpprofessionals dat deze acht nudges jongeren effectief kunnen helpen bij het maken van de goede keuze. De aanwezigheid van enige mate van professionele vrijheid draagt eveneens bij aan het verklaren van de bereidwilligheid. Er kan middels dit onderzoek onvoldoende worden aangetoond of de ethische onaanvaardbaarheid van de verschillende nudges bijdraagt aan deze verklaring. Gedragswetenschappelijk vervolgonderzoek naar de expliciete werking van nudges en verdere professionalisering binnen de jeugdhulpverlening kunnen helpen bij het doelbewuster inzetten van deze interventies.
4
Inhoudsopgave
Samenvatting………. 3
Hoofdstuk 1: Inleiding……….. 7
1.1 Aanleiding………. 7
1.2 Probleemstelling.………... 8
1.3 Theoretische inbedding.……… 9
1.4 Methoden.……….. 11
1.5 Relevantie……….. 12
1.6 Onderzoeksopzet………... 13
1.7 Leeswijzer………. 13
Hoofdstuk 2: Theoretisch kader……….. 14
2.1 Nudging in context: een terugtredende overheid……….. 14
2.2 Nudging: hoe, wie, wat waar……… 16
2.2.1 Menselijke feilbaarheid……… 16
2.2.2 Nudging, keuzearchitectuur en paternalisme………... 17
2.2.3 Nudges: kernelementen en categorisaties……… 18
2.2.4 Nudging ter bevordering van publieke gezondheid………. 20
2.2.5 Nudging in de jeugdzorg: de nudger……… 22
2.2.6 Nudging in de jeugdzorg: de nudgee………... 24
2.3 Nudging: moreel-ethische dilemma’s………... 27
2.3.1 Ethische verantwoording: libertair paternalisme………. 27
2.3.2 Bezwaren tegen nudging……….. 29
2.3.3 Bezwaren tegen nudging: een tegenwerping……… 30
2.3.4 Autonomie en publieke gezondheidsethiek………. 31
2.3.5 Legitimiteit van nudgen in de jeugdzorg………. 33
2.4 Bereidwilligheid en beleidsvervreemding……… 34
2.5 Conceptueel model……… 36
2.6 Conclusie………... 36
Hoofdstuk 3: Methodologisch kader………... 38
3.1 Operationalisatie……… 38
3.1.1 Nudging……… 38
3.1.2 Beleidsvervreemding……… 41
3.1.3 Theorie versus praktijk………. 42
3.2 Onderzoeksopzet, methode en technieken……… 44
3.2.1 De Delphi methode……….. 44
3.2.2 De beleidsdelphi toegepast……….. 47
3.2.3 Sample en respons……… 49
3.3 Dataverzameling en data-analyse……….. 51
3.4 Validiteit en betrouwbaarheid………... 52
3.5 Conclusie……….. 54
Hoofdstuk 4: Analyse & Resultaten……… 56
5
4.1.1 Betekenisloosheid voor de samenleving……….. 59
4.1.2 Betekenisloosheid voor de cliënt………. 60
4.1.3 Operationele machteloosheid………... 61
4.1.4 Ethische onaanvaardbaarheid………... 62
4.2 Resultaten interviewronde 1……….. 62
4.2.1 Betekenisloosheid voor de samenleving……….. 63
4.2.2 Betekenisloosheid voor de cliënt………. 66
4.2.3 Operationele machteloosheid………... 69
4.2.4 Ethische onaanvaardbaarheid.……….. 70
4.3 Resultaten interviewronde 2……….. 72
4.3.1 Betekenisloosheid voor de samenleving……….. 73
4.3.2 Betekenisloosheid voor de cliënt………. 75
4.3.3 Operationele machteloosheid………... 78
4.3.4 Ethische onaanvaardbaarheid………... 81
4.4 Conclusie………... 83
Hoofdstuk 5: Conclusie & Discussie……… 88
5.1 Conclusie………... 88
5.1.1 Beantwoording deelvragen……….. 88
5.1.2 Beantwoording hoofdvraag……….. 92
5.2 Maatschappelijke reflectie en aanbevelingen……… 95
5.2.1 Leeftijdsgrens in de jeugdhulp………. 95
5.2.2 Nudging en professionele vrijheid………... 96
5.2.3 Aanbevelingen……….. 97
5.3 Wetenschappelijke reflectie en aanbevelingen voor vervolgonderzoek... 98
Literatuurlijst……… 100
Bijlagen……….. 110
Bijlage 1: enquête………. 110
Bijlage 2: interviewprotocol interviewronde 1……… 117
Bijlage 3: interviewprotocol interviewronde 2……… 120
6 “Maar nieuwe wijn moet men in nieuwe zakken doen en beide blijven ze behouden" (Lukas 5:38).
7
Hoofdstuk 1: Inleiding
§1.1 Aanleiding
Sinds 1 januari 2015 is in Nederland op het gebied van hulp aan jongeren de Jeugdwet van kracht. Middels deze wet zijn gemeenten integraal verantwoordelijk voor alle vormen van jeugdhulp. De wet hanteert daarbij in principe een leeftijdsgrens van 18 jaar. Hulp en
ondersteuning aan jongeren die de volwassen leeftijd hebben bereikt vinden in de regel plaats vanuit een ander wettelijk kader, zoals de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). Mocht de jongere na zijn 18de verjaardag nog jeugdhulp nodig hebben, dan kan er verlengde jeugdhulp worden aangevraagd met een maximale uitloop tot 23 jaar.
Voordat een traject van verlengde jeugdhulp kan worden gestart, moeten eerst een aantal drempels worden genomen. Zo moet een aanvraag voor verlengde jeugdhulp worden ingediend bij het sociale wijkteam, waarna de gemeente de aanvraag gaat beoordelen. Niet iedere gemeente wil jeugdhulp blijven vergoeden nadat jongeren 18 jaar zijn geworden, onder andere omdat hulp vanuit de Wmo doorgaans goedkoper is (Jeugdombudsman Den Haag, 2016). Bovendien moet een jongere voor zijn 18de, of in ieder geval binnen een half jaar nadat hij 18 is geworden de aanvraag hebben ingediend. Jongeren die de jeugdhulp hebben verlaten en niet binnen een half jaar een aanvraag voor verlengde jeugdhulp hebben
ingediend, komen niet meer in aanmerking (Jeugdombudsman Den Haag, 2016).
Een andere drempel is het gebrek aan expertise voor de doelgroep van 18 tot 23 jaar. Dat heeft als gevolg dat er vaak maar een beperkt aanbod voor deze doelgroep is waar naar verwezen kan worden. Mogelijke voorzieningen – zoals zelfstandigheidstraining, begeleid wonen of kamertraining – kennen bovendien lange wachtlijsten, waardoor de meeste jongeren al uit het zicht zijn verdwenen als er een plek voor hen vrijkomt (Sketetee, Vandenbroucke & Rijkschroeff, 2009). De gevolgen zijn tweeledig negatief. Enerzijds komen jongeren veelal terecht in de volwassenenzorg, terwijl deze jongeren andersoortige hulp nodig hebben dan de volwassenenzorg hen kan bieden. De jongeren hebben baat bij een ‘outreachende’ en
orthopedagogische benadering waar de volwassenenzorg uitgaat van een vraaggerichte
benadering. Anderzijds ontstaat er een vicieuze cirkel: het geringe jeugdhulpverleningsaanbod (voor jongeren boven de 18) zorgt ervoor dat er weinig verwijzingen komen naar dat aanbod, waardoor de ontwikkeling van het aanbod verder stagneert. Bovengenoemde bevindingen blijken nog steeds actueel te zijn (Kinderombudsman, 2015).
Wellicht de grootste drempel is echter het vrijwillige karakter van verlengde jeugdhulp. Het centrale probleem hierbij is dat jongeren in de zorg met 18 jaar niet
automatisch ook volwassen genoeg zijn om zelfstandig te functioneren (Sketetee et al., 2009). Voor een grote groep jongeren levert dit geen problemen op omdat zij terug kunnen vallen op hun netwerk en thuissituatie. Voor een groep ‘kwetsbare jongeren’ – bijvoorbeeld jongeren met een licht verstandelijk beperking (lvb), jongeren uit de residentiële jeugdzorg of pleegzorg, jongeren met psychiatrische problemen en jongeren zonder netwerk
(Kinderombudsman, 2015; Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn & Sport [VWS], 2017) – is het vrijwillige karakter van verlengde jeugdhulp wél problematisch (Sketetee et al., 2009; Blom, Schomaker & Wolff, 2009; Kinderombudsman, 2015; Raad voor Volksgezondheid en Samenleving [RVS], 2018). Het komt geregeld voor dat deze jongeren geen hulp meer accepteren omdat ze ‘zorgmoe’ zijn. Ze zitten niet meer te wachten op bemoeienis vanuit de
8 hulpverlening (Vereniging Nederlandse Gemeenten [VNG], 2016). Daardoor lopen jongeren een reëel risico dat ze na hun 18de in een onveilige situatie terechtkomen, als gevolg van het niet goed kunnen inschatten van de consequenties van hun handelen en onvermogen tot zelfstandig functioneren. Bovendien neemt de kans toe dat ze zwaardere problematiek ontwikkelen, in aanraking komen met politie en justitie en op latere leeftijd een beroep doen op zwaardere en duurdere hulpverlening, zoals opvang voor tienermoeders, verslavingszorg of schuldhulpverlening (Kinderombudsman, 2015). Dit botst met één van de intenties die de Jeugdwet heeft, namelijk inzetten op preventie en lichtere zorg om verwijzingen naar zwaardere en specialistische zorg te verminderen (Ministerie van Veiligheid & Justitie [VenJ], & Ministerie van VWS, 2013).
Indien een jongere – hoe kwetsbaar deze ook mag blijken – de leeftijd van 18 jaar bereikt en geen hulp meer wenst te ontvangen terwijl hulp wél wordt aangeraden door betrokken professionals, is de jongere vrij om te gaan en staan waar hij wil. Ondanks het gesignaleerde probleem van het vrijwillige karakter van verlengde jeugdhulp, zo concludeert de Kinderombudsman (2015), is het vooralsnog niet mogelijk gedwongen hulp op te leggen aan kwetsbare jongeren. De Ministeries van VenJ en VWS zien bovendien geen meerwaarde in gedwongen zorg voor jongeren boven de 18 jaar met problemen – deze jongeren hebben immers zelfbeschikkingsrecht (NOS, 2015). De Kinderombudsman (2015) pleit ervoor juridische opties voor gedwongen zorg desalniettemin te onderzoeken maar erkent
tegelijkertijd dat het probleem daarmee niet verdwijnt. De vraag rest wat hulpverleners dan kunnen doen voor jongeren die nog niet zelfstandig genoeg kunnen functioneren en daarmee het risico lopen in onveilige situaties terecht te komen zodra ze 18 worden.1
§1.2 Probleemstelling
Dit onderzoek probeert een oplossingsrichting voor het hierboven geschetste probleem te vinden door het fenomeen nudging te onderzoeken. Thaler en Sunstein (2008) introduceerden deze term en doelen daarbij op het dusdanig aanpassen van de keuzearchitectuur ten behoeve van het maken van ‘gezonde’ keuzes, zonder dat bepaalde opties worden verboden of
economisch (on)aantrekkelijker worden gemaakt. De gedachte achter nudging is dat de overheid haar burgers ‘een duwtje in de goede richting geeft’ (Zuure, 2014) door in te spelen op hun ‘voorspelbare irrationaliteit’ (Ariely, 2008). Het werk van Kahnemann (2011) maakt bijvoorbeeld duidelijk dat mensen dikwijls beslissingen nemen op basis van intuïtie, emotie of uit gewoonte in plaats van gebaseerd op een gedegen afweging van alternatieven. Nudges respecteren het gegeven dat mensen op dergelijke wijze tot beslissingen komen en bieden de overheid een middel om daar op in te spelen (De Ridder, Kroese & De Vet, 2016).
Sinds Thaler en Sunstein (2008) de term nudge introduceerden zijn nudges ook in Nederland veelvuldig onderwerp van zowel wetenschappelijke als maatschappelijke discussie. Rapporten van de Wetenschappelijke Raad voor Regeringsbeleid (WRR, 2014), de Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling (RMO, 2014), het momenteel nog lopende wetenschappelijke
1 Hoe groot deze groep jongeren precies is, is onduidelijk. Uitstroom van jongeren uit de jeugdzorg wordt namelijk niet centraal geregistreerd. Naar schatting van de Kinderombudsman (2015) gaat het om honderden jongeren per jaar. Hoewel niet één op één vergelijkbaar, schat bijvoorbeeld de gemeente Rotterdam het aantal risicojongeren (dat wil zeggen jongeren die een gevaar vormen voor zichzelf en hun omgeving) binnen hun gemeentegrenzen op bijna 7000, op een totaal van 125.000 jongeren (VNG, 2016).
9 onderzoeksproject WINK (Welfare Improvement through Nudging Knowledge – zie nwo.nl) en het onderzoek in opdracht van ZonMw (De Ridder & Gillebaart, 2015) zijn een greep uit de voorbeelden. Het laatstgenoemde rapport is onder meer specifiek interessant omdat het wijst op het feit dat de zorg een context is waar als vanzelfsprekend keuzes worden gemaakt met betrekking tot gezond gedrag en welbevinden. In beginsel lenen vele
gezondheidsgedragingen zich dan ook voor nudging en kan er worden geconcludeerd dat nudging in de publieke gezondheidszorg grote potentie heeft (De Ridder & Gillebaart, 2015).
De mogelijke potentie van nudging als beleidsinstrument in het algemeen, alsmede in de zorgcontext van de jeugdhulp aan 18-plussers – waarbij diverse jongeren ondanks het bereiken van de volwassen leeftijd niet in staat blijken weloverwogen keuzes te maken
(Kinderombudsman, 2015) – lijkt op basis van bovengenoemde onderzoeken aangetoond. Het doel van dit onderzoek is om te bepalen of nudging van jongeren die 18 worden ook
daadwerkelijk potentie heeft als beleidsinstrument. Dit onderzoek kiest er daarom voor om de haalbaarheid voor het implementeren van verschillende nudges in de jeugdhulpverlening te onderzoeken. Daarbij zullen in dit onderzoek ook verschillende ethische overwegingen worden meegenomen. Deze overwegingen spelen immers een belangrijke rol binnen onderzoek naar nudging (De Ridder & Gillebaart, 2015).
Op basis van het voorgaande is de volgende doelstelling geformuleerd:
De bereidwilligheid van jeugdhulpprofessionals voor het implementeren van concrete nudges opdat kwetsbare jongeren kiezen voor verlengde jeugdhulp verklaren, ten einde
beleidsaanbevelingen te doen op het gebied van het nudgen van jongeren in de jeugdzorg ten behoeve van de publieke gezondheid.
De bijbehorende vraagstelling luidt:
Hoe kan de bereidwilligheid van jeugdhulpprofessionals voor het implementeren van concrete nudges opdat kwetsbare jongeren kiezen voor verlengde jeugdhulp worden verklaard?
Om de hoofdvraag te kunnen beantwoorden zijn de volgende deelvragen opgesteld: 1. Wat is nudging en welke typen nudges zijn er?
2. Wie zijn de nudger en de nudgee binnen de context van de jeugdzorg? 3. Hoe legitiem is het nudgen van kwetsbare jongeren in de jeugdzorg?
4. Wat verklaart de bereidwilligheid van publieke professionals om beleid te implementeren? 5. Welke concrete nudges zijn toepasbaar in deze casus?
6. Welke concrete nudges zijn jeugdhulpprofessionals bereid om te implementeren en waarom?
§1.3 Theoretische inbedding
Gedragsinterventies zoals nudging wordt binnen dit onderzoek bezien als een
beleidsinstrument. In de meest basale vorm is een beleidsinstrument het middel waarmee de overheid ingrijpt in de samenleving om problemen op te lossen. De achterliggende gedachte is
10 dat een beleidsinstrument mensen iets laat doen wat ze anders niet hadden gedaan (Van
Nispen, 2011).
Het inzetten van een bepaald beleidsinstrument is geen opzichzelfstaande keuze. Negatief geformuleerd wordt de keuze voor een concreet beleidsmiddel altijd vanuit
verschillende kanten beperkt. Ten eerste kan beleid worden beperkt ‘van bovenaf’. Howlett (2009) wijst in dit verband op beperkingen door beslissingen van hogerhand over
beleidsdoelen en gewenste manieren om deze te bereiken. Beleid en beleidsinstrumenten bestaan op allerlei verschillende niveaus en keuzes die op hogere niveaus worden gemaakt hebben invloed op mogelijkheden voor bepaalde beleidsinstrumenten op lagere niveaus. Weten hoe keuzes voor beleidsinstrumenten precies worden beperkt van bovenaf is belangrijk voor het maken van de juiste keuzes voor beleidsinstrumenten in een specifieke context (Howlett, 2009:76).
Ten tweede kunnen keuzes voor een bepaald beleidsinstrument worden beperkt ‘van onderaf’. Naast een gebrek aan benodigde vaardigheden kan ook een gebrek aan toewijding van implementeerders het succes van beleid in de weg staan (Sabatier, 1986). De rol van de uitvoerende professionals – de zogenoemde street-level bureacrats – is dus van groot belang. Wat uiteindelijk geïmplementeerd wordt en wat niet is afhankelijk van deze professionals (Lipsky, 1980); wat succesvol geïmplementeerd wordt is ook mede van hen afhankelijk (Hunter & Marks, 2002). Wat beleid is begint slechts bij de beleidstekst en krijgt pas echt vorm door degene die het beleid interpreteren en implementeren (Majone & Wildavsky, 1978; McLaughlin, 1987; Spillane, Reiser & Reimer, 2002).
De implementation gap (Dunsire, 1978) die kan ontstaan tussen politieke intentie en praktische uitvoering van beleid kan goed worden verklaard vanuit de principaal-agent theorie. Implementerende organisaties (agenten) zullen zich niet standaard conformeren aan en gedragen naar de wensen van de overheid (de principaal) (Milward & Provan, 1998). Hoe de uitvoerend professional tegen beleid aankijkt bepaalt logischerwijs voor een groot gedeelte zijn rol. Potman (1989) gaat hier in zijn dissertatie uitvoerig op in en spreekt van
‘beleidsacceptatie’. Acceptatie van beleid hangt samen met de mate waarin uitvoerders beleid op willen volgen, wat op zijn beurt een noodzakelijke voorwaarde is voor doeltreffend en doelmatig beleid. Meer recente literatuur spreekt in dit verband over de bereidwilligheid van professionals om beleid te implementeren (Hill & Hupe, 2009; Tummers, 2011, 2012; Tummers, Steijn & Bekkers, 2012; Tummers & Bekkers, 2014).
Ten derde kan beleid worden beperkt ‘van binnenuit’ ten gevolge van inherente tekortkomingen. Wat goed beleid is wordt doorgaans beoordeeld aan de hand van de maatstaven rationaliteit en legitimiteit. Rationaliteit gaat onder meer over de relatie tussen oorzaken en gevolgen (causale rationaliteit) of tussen doelen en middelen (doelrationaliteit). Legitimiteit gaat over de aanvaardbaarheid van beleid voor betrokkenen (Hoogerwerf, 2008:84).
In dit onderzoek wordt de potentie van het beleidsinstrument nudging onderzocht door te focussen op de jeugdhulpprofessionals als implementeerders van nudges. Dit wordt gedaan aan de hand van het concept willingness to implement (Steijn, Tummers & Bekkers, 2010; Tummers, 2011; Tummers & Bekkers, 2014). Wanneer publieke professionals onwelwillend zijn om beleid te implementeren, kan dat zoals gezegd serieuze gevolgen hebben voor de effectiviteit van beleid. Dat roept de vraag op waarom publieke professionals beleid al dan
11 niet zouden willen implementeren. Het onderzoek van Steijn et al. (2010) laat zien dat er verschillende factoren in meer of mindere mate een rol kunnen spelen, zoals beleidsinhoud, discretionaire ruimte bij het implementeren, organisationele context en
persoonlijkheidskenmerken van implementeerders. In dit onderzoek wordt de bereidwilligheid voor het implementeren van nudges verklaard vanuit het multi-dimensionele concept policy
alienation (beleidsvervreemding) – een concept dat verwantschap heeft met het sociologische work alienation (werkvervreemding). Beleidsvervreemding houdt in dat de implementerend
professional zich niet verbonden voelt met het te implementeren beleid. Het concept gaat ervan uit dat voor succesvolle implementatie enige identificatie en verbondenheid van de professional met het beleid noodzakelijk zijn (Tummers, Bekkers & Steijn, 2009).
Uit later onderzoek is gebleken dat bij beleidsvervreemding met name de dimensies discretionaire ruimte en gepercipieerde toegevoegde waarde van beleid voor cliënten en de samenleving van belang zijn voor de bereidwilligheid van professionals om te implementeren (Tummers, 2011). Vanwege de specifieke aard van nudging voegt dit onderzoek nog een dimensie toe aan beleidsvervreemding, namelijk de gepercipieerde legitimiteit van beleid. De legitimiteit van nudging wordt in dit onderzoek besproken aan de hand van de discussie omtrent libertair paternalisme. Nudging zou – zo wordt althans geclaimd door Thaler en Sunstein (2008) – tegelijkertijd libertair en paternalistisch zijn. Paternalistisch omdat instituties individuen proberen te beïnvloeden om keuzes te maken waarbij die individuen beter af zijn maar tegelijkertijd libertair omdat keuzevrijheid behouden blijft (McPherson & Smith, 2008).
§1.4 Methoden
Om de bereidwilligheid van jeugdhulpprofessionals om nudging te implementeren te kunnen verklaren, wordt in dit onderzoek eerst het concept nudging uiteengezet. Daarbij wordt
aandacht besteed aan de herkomst van het concept, de gedragswetenschappelijk grondslag, de verschillende typen nudges en de wetenschappelijke discussie over nudging als
beleidsinstrument. Bovenstaande wordt op basis van relevante wetenschappelijke literatuur uit verschillende disciplines in het theoretisch kader besproken. De wetenschappelijke discussie die is gevoerd over nudging (en nog steeds wordt gevoerd) geeft aanleiding om de
theoretische aandacht vervolgens te verleggen naar het legitimiteitsvraagstuk rondom
nudging. De legitimiteit van nudging als beleidsinstrument wordt uitvoerig besproken aan de van hand de discussies omtrent libertair paternalisme en autonomie. Op basis van de
beschikbare literatuur wordt de balans over de legitimiteit van nudging opgemaakt. Nadat nudging uitvoerig is besproken, wordt in het theoretisch kader verder ingaan op factoren die een rol kunnen spelen bij het verklaren van de bereidwilligheid van professionals om beleid te implementeren. Zoals gezegd wordt daarom het concept beleidsvervreemding beschreven en worden haar dimensies nader uitgediept. Daarmee worden deelvraag één tot en met vier behandeld in het theoretisch kader.
Deelvraag vijf en zes zijn empirische deelvragen. Om deze vragen te kunnen
beantwoorden wordt gebruik gemaakt van een beleidsdelphi. Allereerst wordt er een enquête verzonden aan jeugdhulpprofessionals binnen een instelling voor jeugdhulpverlening.
Enerzijds kunnen middels deze enquête de verschillende typen nudges uit de literatuur beoordeeld worden op hun geschiktheid. Anderzijds geldt deze enquête als rekruteringstool
12 voor de tweede ronde van de beleidsdelphi. Voor de tweede ronde worden tien
jeugdhulpprofessionals met een uitgesproken mening en ervaring met het begeleiden van jongeren uitgenodigd voor een interview. In deze semi-gestructureerde interviews wordt dieper ingegaan op de vraag waarom de jeugdhulpprofessionals bepaalde nudges mogelijk effectief achten en op de vraag waarom (en onder welke voorwaarden) ze het meest bereidwillig zouden zijn om deze nudges te implementeren. In de derde ronde worden dezelfde professionals nogmaals uitgenodigd voor een interview, waarin ze worden geconfronteerd met de antwoorden van hun collega’s. Zo ontstaat er een groepsdiscussie zonder dat de panelleden allemaal tegelijkertijd op één fysieke locatie aanwezig hoeven te zijn.
§1.5 Relevantie
Dit onderzoek is maatschappelijk relevant omdat het zich richt op een prominent
maatschappelijk probleem. De administratieve grens van 18 jaar binnen de jeugdzorg maakt jongeren formeel van de ene op de andere dag volwassen maar dat maakt hen tegelijkertijd nog niet per se zelfstandig. Wanneer kwetsbare jongeren er vervolgens zelf voor kiezen niet de hulp en/of zorg te aanvaarden die ze nodig hebben is dat schrijnend. Jeugdhulpverleners staan machteloos en moeten deze jongeren ‘loslaten’, terwijl ze weten dat in bepaalde gevallen de kans dat het fout gaat aanzienlijk is. Hoewel er geen cijfers bekend zijn over de grootte van de groep jongeren die uitstroomt en in een onveilige situatie terechtkomt, gaat het om naar schatting honderden jongeren per jaar (Kinderombudsman, 2015). Dit onderzoek probeert – binnen de grenzen van het juridisch, bestuurlijk en praktisch haalbare en het moreel aanvaardbare – concrete technieken te identificeren die jeugdhulpprofessionals kunnen
inzetten om jongeren te stimuleren in het maken van verstandige keuzes. Daarmee verkent dit onderzoek een mogelijke oplossingsrichting voor het probleem van het vrijwillige karakter van verlengde jeugdhulp.
Daarnaast is dit onderzoek wetenschappelijk relevant. Ten eerste brengt het de meest actuele literatuur op het gebied van nudging bijeen. Dit onderzoek geeft daarmee een goed overzicht van de huidige discussie in dit steeds populairder wordende onderzoeksdomein. Ten tweede worden aan de hand van de literatuur de toepassingsmogelijkheden van nudging verkend binnen een specifieke zorgcontext. Het is bekend dat nudging in algemene zin potentie heeft als het gaat om toepassing in een zorgcontext ten aanzien van
gezondheidsgedragingen – denk bijvoorbeeld aan therapietrouw of alcoholconsumptie (De Ridder & Gillebaart, 2015). Of nudging in de zorgcontext van de jeugdhulp ten aanzien van de gezondheidsgedraging ‘accepteren van verlengde jeugdhulp’ enige potentie heeft wordt middels dit onderzoek vastgesteld. Ten derde is dit onderzoek wetenschappelijk relevant omdat het de bereidwilligheid van jeugdhulpprofessionals ten aanzien van concrete nudges onderzoekt op een kwalitatieve manier. Het zet daarmee een grote stap voorwaarts ten opzichte van een eerder gedane (kwantitatieve) opinieverkenning onder
gezondheidsprofessionals op het gebied van nudging (De Vet, Kroese, Schillemans & De Ridder, 2015). Tegelijkertijd speelt dit onderzoek in op de daar getrokken conclusie dat: “(…) het debat over nudges vooral gevoerd moet worden aan de hand van specifieke nudges die elk verschillende implicaties hebben” (De Vet et al., 2015:299). Tot slot biedt dit onderzoek inzicht in de aanvaardbaarheid van concrete nudges in een publieke zorgcontext en helpt
13 daarmee bij het creëren van noodzakelijke randvoorwaarden om te kunnen experimenteren met nudges ten behoeve van gewenst gezondheidsgedrag. Het speelt daarmee precies in op waar het aan ontbreekt: goede praktijkvoorbeelden die inzicht geven in de (mogelijke) effectiviteit en aanvaardbaarheid van nudging in de gezondheidszorg (De Ridder & Gillebaart, 2015:5).
§1.6 Onderzoeksopzet
Voor dit afstudeeronderzoek heeft de auteur stage gelopen bij Oosterpoort, een specialistische jeugdhulpaanbieder met het hoofdkantoor gevestigd in Oss. De stagebegeleider bij
Oosterpoort was dhr. Schep, tevens de bestuurder van Oosterpoort. Middels het contact met dhr. Schep was de auteur verzekerd van de medewerking van de organisatie aan het
onderzoek. De enquête is intern per email verspreid. De panelleden zijn eveneens per email benaderd voor het deelnemen aan de interviews.
In de verkennende fase van dit onderzoek is contact gezocht met de werkgroep 17-/17+ binnen Oosterpoort. De auteur heeft een overleg bijgewoond waarin op praktisch niveau werd gesproken over de rol van de trajectbegeleider – een ambulant hulpverlener die optreedt als de coördinator van het zorgtraject van de jongere, waardoor de jongere gedurende het gehele hulpverleningstraject binnen Oosterpoort één vast aanspreekpunt heeft. Aanbevelingen van de werkgroep over het definiëren van kwetsbare jongeren zijn meegenomen in dit
onderzoek. De auteur heeft tevens kennisgenomen van acties van het jongerenplatform van Oosterpoort voor jongeren van 18 die de geen verlengde jeugdhulp krijgen toegewezen (Oosterpoort, z.j.).
Bovendien heeft de auteur deelgenomen aan een bijeenkomst voor uitvoerende
professionals in het sociale domein rondom het thema 18-/18+ (A+O fonds Gemeente, 2017). Op deze bijeenkomst waren ervaringsdeskundigen aan het woord, werden lezingen gehouden en werden ervaringen rondom dit thema gedeeld. Voor een verslag van die bijeenkomst zie: www.aeno.nl. De verhalen, lezingen en discussies tijdens deze bijeenkomst vormde input voor dit onderzoek door de inkijk die werd gegeven in de dagelijkse praktijk van
professionals die betrokken zijn bij dit probleem.
§1.7 Leeswijzer
Dit hoofdstuk vormt de inleiding van dit onderzoek. In het volgende hoofdstuk wordt het theoretisch kader uiteengezet en worden relevante concepten theoretisch geduid. Hoofdstuk drie vormt het methodologische hoofdstuk, waarin de theorie wordt geoperationaliseerd en gebruikte methoden en technieken worden verantwoord. In hoofdstuk vier wordt een analyse gepresenteerd van de gevonden resultaten. Hoofdstuk vijf presenteert de conclusies van dit onderzoek, formuleert enkele beleidsaanbevelingen en voorziet middels een discussie in een reflectie op dit onderzoek.
14
Hoofdstuk 2: Theoretisch kader
Om de mate van bereidwilligheid van jeugdhulpprofessionals om jongeren in de jeugdzorg te nudgen te kunnen duiden en begrijpen, dient een breed scala aan onderwerpen te worden besproken. Allereerst wordt nudging in het bredere perspectief van een terugtrekkende overheid geplaatst (§2.1). Het feit dat de overheid zich meer en meer terugtrekt uit
verschillende beleidsdomeinen heeft consequenties voor de in te zetten beleidsinstrumenten. In de ‘Age of Governance’ (Jordana & Levi-Faur, 2004; Shapiro, 2001) kan nudging worden bezien als een beleidsinstrument passend binnen de tijdsgeest. Nadat de bredere context van nudging is geduid, wordt er dieper ingegaan op het fenomeen nudging (§2.2). Haar
theoretische wortels, evenals haar verschillende verschijningsvormen en toepassingsbereik ten aanzien van de publieke gezondheid worden besproken, waarna theoretisch wordt ingezoomd op de nudger en de nudgee (degene die wordt genudged). Vervolgens wordt er aandacht besteed aan de discussie over legitimiteit van nudging en de centrale rol die libertair
paternalisme en autonomie spelen in die discussie (§2.3). Daarna wordt aandacht besteed aan de bereidwilligheid van publieke professionals om beleid te implementeren aan de hand van het concept beleidsvervreemding (§2.4). Het hoofdstuk wordt afgesloten met een conclusie (§2.5).
§2.1 Nudging in context: een terugtredende overheid
Een korte historische terugblik op de organisatie van publieke voorzieningen in Nederland leert dat de verzorgingsstaat zich geleidelijk heeft ontwikkeld. In de 19e eeuw werd er vooral vanuit maatschappelijk of particulier initiatief zorggedragen voor publieke voorzieningen. Vanaf het einde van de 19e eeuw neemt de rol van de overheid hierin langzamerhand toe en
na de Tweede Wereldoorlog worden vele publieke voorzieningen zelfs staatswege gefinancierd (RMO, 2013). Nederland ontwikkelt zich vanaf de 19e eeuw van een nachtwakersstaat tot een heuse verzorgingsstaat, die fungeert als antwoord op de
maatschappelijke ontwikkelingen en gewijzigde rechtsbeginselen van die tijd (Vrooman, Van Noije, Jonker & Veldheer, 2012).
In de jaren ’80 van de vorige eeuw ontstaat er langs twee lijnen kritiek op de
verzorgingsstaat (RMO, 2013). Ten eerste wordt de financiële houdbaarheid en bestuurlijke complexiteit van de verzorgingsstaat bekritiseerd. In reactie hierop wordt gepoogd met technieken en inzichten uit de private sector dergelijke problemen het hoofd te bieden. Meer marktwerking, privatisering en verzelfstandiging zouden moeten zorgen voor de oplossing;
New Public Management (NPM) wint aan populariteit (Osborne & Gaebler, 1992). Ten
tweede zou de verzorgingsstaat een ‘burgerschapscrisis’ veroorzaken waarbij aanspraak op voorzieningen de nieuwe norm lijkt geworden. Dit terwijl de verzorgingsstaat zou moeten functioneren als vangnet in plaats van ‘subsidieruif’ (RMO, 2013:21).
Rond de eeuwwisseling blijkt marktwerking niet het gewenste effect te hebben; maatschappelijke en sociale vraagstukken dienen op een andere manier aangepakt te worden. Het gewenste antwoord wordt gezocht in een veranderende rol van de overheid die vaak wordt aangeduid met de term governance, waarbij de overheid slechts stuurt op afstand en hoofdlijnen door middel van regelgeving (Majone, 1997). Zoals Dijstelbloem en Van Meurs (2004:113) terecht opmerken is dit echter geen noviteit voor de verschillende vormen van
15 maatschappelijke dienstverlening binnen de verzorgingsstaat (zoals gezondheidszorg,
onderwijs en welzijn), aangezien in de meeste gevallen juist het particulier initiatief bij deze vormen van dienstverlening leidend is geweest. Wél nieuw is de verantwoordelijkheid die daarmee bij burgers komt te liggen, zo signaleert het Sociaal Cultureel Planbureau (SCP) in haar rapportage Een beroep op de burger (Veldheer et al., 2013). Recente kabinetten lijken onder de vlag van het begrip ‘eigen verantwoordelijkheid’ de remedie te presenteren voor zowel de houdbaarheid van de verzorgingsstaat als de burgerschapscrisis (Vrooman et al., 2012:12). Analyses van zowel de hierboven genoemde RMO (2013), als van de WRR (2012) en de Raad voor het openbaar bestuur (Rob, 2012) nemen eenzelfde trend waar. Hun
conclusie luidt dat: “(…) staat en markt, die beiden hun kans hebben gehad, plaats moeten maken voor de gemeenschap” (Binnema, 2014:54).
De veranderende rol die de overheid inneemt – en daarmee de veranderende verdeling van individuele en collectieve verantwoordelijkheden – roept de vraag op hoe onze
samenleving er uit zal gaan zien (Putters, 2014). De koning gaf in de Troonrede van 2013 al een voorzet door te stellen dat onze klassieke verzorgingsstaat langzaam maar zeker verandert in een participatiesamenleving. “Van iedereen die dat kan, wordt gevraagd
verantwoordelijkheid te nemen voor zijn of haar eigen leven en omgeving”, terwijl de overheid “ruimte geeft en kansen biedt waar het kan en beschermt als dat nodig is, zodat niemand tussen wal en schip raakt” (Troonrede, 17 september 2013).
Putters (2014) stelt dat deze Troonrede veel invloed heeft gehad op het politieke, publieke en beleidsmatige debat over de verzorgingsstaat en de invulling van het begrip ‘participatie’. Verhoeven en Tonkers (2013) laten in hun analyse van Nederlandse
beleidsdocumenten en politieke speeches zien dat participeren wordt geframed als plicht en dat het voor burgers normaal zou moeten zijn om op dat punt hun verantwoordelijkheid te nemen. Tegelijkertijd blijkt in de uiteindelijke beleidspraktijk er helemaal niet zo veel ruimte te ontstaan voor burgers om hun verantwoordelijkheid te nemen, zo analyseert de RMO. “Enerzijds appelleert het discours aan het beeld van een terugtredende overheid, anderzijds stelt de overheid voorafgaand aan dat terugtreden normen over wat ‘normaal’ of ‘gewenst’ gedrag is van burgers” (RMO, 2013:25). Dit opent de weg voor de overheid om iedereen die geen verantwoordelijk gedrag vertoont – zoals geformuleerd door de overheid – alsnog te ondersteunen of dwingen dit te doen met governance-achtige gedragsinterventies (Peeters & Drosterij, 2011).
Howlett (2009) leert dat de keuze voor een specifiek beleidsinstrument altijd wordt beïnvloed door de wat hij noemt ‘governance-modus op centraal niveau’ – hier op te vatten als de terugtredende overheid – en de bijbehorende beleidslogica. Het ‘klassieke’
instrumentarium van de overheid biedt binnen deze modus echter onvoldoende mogelijkheden om negatieve externe effecten van het keuzegedrag van burgers te ondervangen. Bepaalde maatschappelijke problemen (denk bijvoorbeeld aan de zorgkosten) zijn enkel op te lossen als mensen hun gedrag blijvend veranderen (en dus gezonder gaan leven). Subsidies verstrekken is erg kostbaar, terwijl dwingende sturing in veel situaties ongewenst of onmogelijk is. Er zijn dus andere manieren van gedragsbeïnvloeding nodig, aldus de WRR (2014). Eén van die manieren is nudging.
16 §2.2 Nudging: hoe, wie, wat, waar
Wat is nudging dan precies? Thaler en Sunstein (2008) introduceren in hun werk de term ‘nudge’ voor het eerst en definiëren een nudge als: “(…) ieder aspect van de
keuzearchitectuur die het gedrag van mensen op een voorspelbare manier verandert zonder bepaalde opties te verbieden of economisch (on)aantrekkelijker te maken” (Thaler & Sunstein, 2008:6). Om te begrijpen wat ze daarmee bedoelen wordt hun gedachtelijn hieronder grofweg uiteengezet.
§2.2.1 Menselijke feilbaarheid
Het eerste stapje in het betoog voor nudging van Thaler en Sunstein (2008) is het aantonen van wat zij de ‘menselijke feilbaarheid’ noemen. In de complexe wereld van nu kunnen mensen het zich niet veroorloven om over iedere keuze lang en diep na te denken. Mensen nemen zodoende dikwijls beslissingen die vanuit een economisch mensbeeld bezien niet logisch zijn (2008:37).
De verklaring hiervoor ligt in gedragswetenschappelijke inzichten. Neem bijvoorbeeld de manier waarop het menselijk brein beslissingen neemt. Mensen bezitten twee cognitieve systemen: een automatisch en een reflectief systeem, respectievelijk: systeem 1 en 2
(Kahnemann, 2011). Systeem 1 werkt ongecontroleerd, associatief en supersnel –
bijvoorbeeld wanneer mensen wegduiken voor een bal die naar het hoofd wordt gegooid. Systeem 2 werkt daarentegen langzaam, kost moeite om in te schakelen en volgt een bepaald aantal stappen om tot een antwoord of oplossing te komen – bijvoorbeeld bij het kiezen van een vervolgopleiding of het oplossen van een moeilijke som. Systeem 1 staat altijd aan en genereert constant impressies en gevoelens voor systeem 2. Systeem 2 staat normaal
gesproken in de ‘bespaarstand’ en neemt deze suggesties doorgaans zonder veel aanpassingen over. Pas als het moeilijk wordt neemt systeem 2 het over. Hoewel de verdeling van het werk tussen systeem 1 en 2 zeer efficiënt is, schuilt er een addertje onder het gras. Systeem 1 is namelijk geneigd in bepaalde situaties systematische fouten te maken.2
Thaler en Sunstein (2008) geven vervolgens legio voorbeelden van cognitieve biases die mensen bezitten. Eén daarvan is anchoring: een heuristiek (vuistregel) waarvan mensen gebruikmaken bij het maken van een numerieke inschatting of beslissing (De Ridder & Gillebaart, 2015). Anchors (ankers) suggereren een startpunt van het denkproces. Bij het beantwoorden van de vraag: “Hoeveel inwoners heeft stad X?” kan het helpen om te redeneren vanuit het inwoneraantal van een bekende stad. Tot zover markeert een anker inderdaad een behulpzaam startpunt. Echter, ook zaken die niets met elkaar te maken hebben kunnen (hoe onterecht ook) fungeren als anker. Thaler en Sunstein (2008:24) noemen het voorbeeld van een experiment waarbij studenten eerst de laatste drie cijfers van hun
telefoonnummer moesten opschrijven, daar 200 bij op moesten tellen en vervolgens moesten
2 Subparagraaf 2.2.1 volgt de indeling die Thaler en Sunstein (2008) hanteren in hun boek Nudge. In een latere publicatie benadrukt Sunstein (2015b) dat nudges niet enkel de fouten van systeem 1 pogen te herstellen maar eveneens systeem 2 kunnen ondersteunen. Ook systeem 2 maakt immers fouten. Het corrigeren van een cognitieve bias (zoals veroorzaakt door systeem 1) is echter geen noodzakelijke voorwaarde om te nudgen. Een nudge kan ook als doel hebben om het makkelijker te maken voor mensen om bij het gewenste doel uit te komen, zonder dat er een cognitieve bias aan te pas komt. Sunstein noemt dit increasing navigability.
17 schatten wanneer Attila de Hun Europa binnenviel. Beide getallen hebben uiteraard niets met elkaar te maken. Toch bleek achteraf dat de studenten met een hoog cijfer als anker de gebeurtenis gemiddeld 300 jaar later schatten.
Naast anchoring bezit de mens vele andere cognitieve biases (Thaler & Sunstein, 2008). Mensen zijn zich meer bewust van risico’s naarmate het aantal beschikbare voorbeelden van die risico’s om hen heen toeneemt of wanneer ze er zelf ervaring mee opdoen. Mensen verwarren willekeurige patronen onterecht met causaliteit. Mensen zijn onrealistisch optimistisch – 90% van de mensen denkt bijvoorbeeld een bovengemiddeld goede automobilist te zijn. Mensen hebben grofweg een twee keer zo grote hekel aan het verliezen van X als ze plezier beleven aan het winnen van X. Mensen hebben daarnaast de neiging alles bij het oude te laten (de status-quo bias). Mensen laten zich daarnaast leiden door hoe informatie wordt gepresenteerd (framing). Bovendien gedragen mensen zich vaak anders dan ze zich voornemen omdat ze verleidingen niet kunnen weerstaan, zich niet kunnen beheersen, onnadenkend kiezen, procrastineren of omdat andere mensen allemaal wat anders doen.
§2.2.2 Nudging, keuzearchitectuur en paternalisme
Op basis van bovengenoemde gedragswetenschappelijke inzichten concluderen Thaler en Sunstein (2008) dat mensen op voorspelbare wijze keuzes maken die lang niet altijd in hun eigen voordeel werken. Menselijk keuzegedrag is ‘voorspelbaar irrationeel’ (Ariely, 2008). Het ontbreekt mensen vaak aan duidelijke, stabiele en goed-geordende preferenties. Mensen worden daarnaast in sterke mate beïnvloed door de context waarin ze die keuze maken (Sunstein & Thaler, 2003). In de woorden van Amir en Lobel (2008:2098): “de misstappen die we maken bij het nemen van beslissingen zijn vaak het resultaat van hoe informatie wordt gepresenteerd en hoe keuzes worden vormgegeven.” Thaler en Sunstein (2008) stellen
zodoende voor om mensen te helpen met het maken van ‘de goede keuzes’ door kleine veranderingen door te voeren in de manier waarop de keuze wordt weergegeven – de keuzearchitectuur. Deze kleine veranderingen in de keuzearchitectuur is wat Thaler en Sunstein (2008) nudges noemen.
Er zijn echter wel enkele voorwaarden verbonden aan een interventie voordat deze ook het predicaat nudge mag dragen. Een nudge is altijd gericht op het sturen van menselijk keuzegedrag in een richting die het leven beter maakt. Volgens Thaler en Sunstein (2008:5) is het dan ook legitiem voor keuzearchitecten (als ontwerpers van de keuzearchitectuur, zij het een private of publieke institutie) om het keuzegedrag van mensen te beïnvloeden zolang hun levens er langer, gezonder en/of gelukkiger op worden. Dergelijk beleid is te karakteriseren als paternalistisch: het intervenieert in het leven van mensen met als doel het menselijk welzijn te promoten (Vandeveer, 2014:4). Thaler en Sunstein (2008:5) voegen daar de clausule “zoals beoordeeld door onszelf” aan toe. Nudges zijn echter niet enkel puur
paternalistisch van aard. Nudges zijn ‘libertair’ paternalistisch, oftewel duidelijk sturend maar tegelijkertijd vrijheid preserverend (Thaler & Sunstein, 2008).
Er zijn echter auteurs (waaronder: Yeung, 2012) die menen dat het libertair paternalisme dat Thaler en Sunstein (2008) schetsen te simplistisch is en ze de claim dat nudges vrijheid preserveren niet kunnen waarmaken. Hoewel de normatieve reflecties betreft nudging verder worden besproken in paragraaf 2.3, biedt deze paragraaf nog wel ruimte om
18 een kanttekening te maken bij de manier waarop nudging zich volgens Thaler en Sunstein (2008) verhoudt tot libertair paternalisme. Saghai (2013:488) geeft een heldere schets van deze verhouding. Libertair paternalisme wordt gebruikt als rechtvaardiging voor de nudges die Thaler en Sunstein (2008) in hun boek beschrijven. De clausule die ze toevoegen aan paternalisme, namelijk dat beleid intervenieert met als doel het promoten van welzijn zoals
beoordeeld door onszelf, maakt dat niet alle nudges per se libertair-paternalistisch zijn. Het
expliciete doel van een nudger is slechts het promoten van welvaart – logischerwijs op een manier zoals hij geschikt acht. Libertair paternalisme is daarmee slechts een rechtvaardiging voor een subset van nudges die voldoen aan de condities: a) ze worden uitgevoerd in het voordeel van de nudgee; b) ze voldoen aan een bepaald welzijnscriterium zoals beoordeeld door de nudgee (Saghai, 2013).
§2.2.3 Nudges: kernelementen en categorisaties
De voorgaande alinea is illustratief voor het verwijt dat Thaler en Sunstein (2008) nogal eens wordt gemaakt: nudging is conceptueel nogal onduidelijk gedefinieerd. Hansen (2016) verklaart dit door er op te wijzen dat de definitie stipulatief in plaats van descriptief van aard is en daardoor enige conceptuele klaarheid mist. Desondanks is er bijna tien jaar na het verschijnen van Nudge (Thaler & Sunstein, 2008) in de literatuur veelal ingestemd met de originele definitie van nudging (Marchiori, Adriaanse & De Ridder, 2017). Sommige auteurs kiezen er echter voor om bepaalde aspecten meer of minder te belichten. Zo zijn er auteurs die het kostenbegrip breder trekken dan de originele definitie. Alternatieven mogen financieel niet (on)aantrekkelijker worden gemaakt maar ook mogen er geen extra kosten in termen van tijd, moeite of sociale sancties uit de keuze voortvloeien (Hausman & Welch, 2010). Andere auteurs leggen de nadruk op het op voorspelbare én intentionele wijze beïnvloeden van gedrag (Hansen & Jespersen, 2013). Een recente analyse van de literatuur over nudging (Marchiori, Adriaanse, Veltkamp, & De Ridder (2015), zoals aangehaald in De Ridder & Gillebaart (2015)) identificeert een zestal kernelementen van nudges:
a) Nudges hebben – net als iedere gedragsinterventie – de bewuste intentie om gedrag te beïnvloeden.
b) Nudges nemen daarbij de automatische en onbewuste gedachteprocessen van mensen in ogenschouw wanneer zij reageren op hun omgeving.
c) Keuzevrijheid dient gewaarborgd te blijven; er mogen geen keuzemogelijkheden worden verboden of economisch (on)aantrekkelijker worden gemaakt.
d) Nudges zijn doelgericht omdat ze mensen keuzes laten maken die aansluiten bij eigen individuele, collectieve of sociaal gedeelde doelen.
e) Nudges compenseren voor een gebrek aan capaciteit, zoals een tekort aan energie, zelfcontrole of cognitieve capaciteit, waardoor mensen niet handelen in
overeenstemming met hun eigen doelen.
f) Nudges moedigen een gewenste keuze aan; ze ontmoedigen ongewenste keuzes niet. Hoewel er dus een redelijke mate van consensus bestaat over wat de definitie van nudging zou moeten bevatten, is er minder overeenstemming bij het categoriseren van alle verschillende typen nudges (Marchiori et al., 2017). Thaler en Sunstein (2008) herkennen vier soorten nudges, namelijk: het veranderen van de standaard optie (de zogenoemde default), het
19 veranderen van de fysieke omgeving, de mogelijkheid bieden om impulsieve keuzes te
herzien en het geven van feedback op keuzes. Andere auteurs stellen een andere vierledige categorisatie voor. Nudges spelen in op je automatische dan wel reflectieve systeem en ze zijn transparant of niet (Hansen & Jespersen, 2013). Weer andere auteurs (Hollands et al., 2013) kiezen voor een indeling in negen interventietypen die zijn te rangschikken in drie
interventieklassen. In een meer recent artikel geeft Sunstein (2014:585) tien verschillende typen nudges die – in zijn woorden – waarschijnlijk het meest belangrijk zijn voor
beleidsdoeleinden.
De Ridder en Gillebaart (2015:27-28) identificeren op basis van het bovengenoemde werk van Sunstein (2014) acht typen nudges die potentie hebben in de publieke
gezondheidszorg. Vanwege de focus van dit onderzoek wordt deze indeling van acht typen nudges volledig weergegeven en worden de typen nudges toegelicht.
Aantrekkelijkheid: Mensen hebben een voorkeur voor de meest aantrekkelijke optie. Dit type
nudge sluit hierbij aan omdat deze nudges trachten de gewenste keuze er aantrekkelijker uit te laten zien. Uiteraard betreft het hier niet het economisch aantrekkelijker maken van een bepaalde optie.
Default: Mensen hebben de neiging om alles bij het oude te laten (status-quo bias) en de weg
van de minste weerstand te bewandelen. Keuzeopties impliceren vaak dat er ook de
keuzeoptie is om niet te kiezen – de default optie. Vaak betekent kiezen voor de default-optie dat er niks verandert maar dat is niet altijd het geval, met alle gevolgen van dien (Thaler, Sunstein & Balz, 2012). Door de standaard keuze (de default) ook de gewenste keuze te laten zijn, is de kans dat mensen deze keuze maken groter. Een voorbeeld is een opt-out systeem (ja-tenzij) in plaats van een opt-in (nee-tenzij) systeem bij orgaandonatie.
Pre-commitment: Wanneer mensen vooraf worden bevraagd wat hun keuze gaat worden
zonder dat er enige verplichting aan vast zit, is de kans groter dat mensen ook gevolg geven aan hun voornemen. Een nudge kan op die manier van een voornemen een eerste stap maken.
Reminders: De grote hoeveelheid informatie die mensen moeten verwerken, in combinatie
met een gebrek aan capaciteit om zich doelgericht door het leven te bewegen, maken van een geheugensteuntje een goede nudge. Een app op je telefoon zou kunnen zorgen voor een dergelijke reminder.
Simplificatie: Mensen hebben door een gebrek aan cognitieve capaciteit moeite met het
maken van de juiste keuze. Door het simplificeren van informatie, procedures en formulieren zijn mensen daar minder van afhankelijk. Een voorbeeld van een simplificerende nudge uit een andere sector is een grotendeels vooraf ingevulde belastingaangifte. Bovendien kunnen complexe keuzes dusdanig worden gestructureerd dat mensen in staat worden gesteld te leren, zodat ze daardoor later zelf betere keuzes kunnen maken (Thaler, Sunstein & Balz, 2012).
Sociale normen: Met sociale normen worden impliciete regels bedoeld die bestaan binnen een
20 zorgen dat mensen bewust worden gemaakt van wat de meerderheid van de mensen doet of vindt en kunnen gedrag in dezelfde richting sturen.
Zichtbaarheid: Alternatieven die zichtbaarder zijn hebben een grotere kans om gekozen te
worden. Een nudge kan helpen het gewenste alternatief beter zichtbaar te maken. Het klassieke voorbeeld is het op ooghoogte plaatsen van gezond voedsel in schoolkantines.
Feedback: Wanneer mensen een beslissing nemen op basis van een impuls of op basis van
intuïtie, kan feedback ervoor zorgen dat mensen de consequenties beter gaan begrijpen. Dit type nudge stuurt daarmee het toekomstige gedrag van mensen. In het verkeer wordt hiervan gebruik gemaakt door elektronische borden die laten weten hoeveel kilometer per uur je rijdt. Sunstein (2015b) komt tot een vergelijkbaar lijstje met nudges. Aan de bovenstaande acht nudges voegt hij er nog vier toe:
- weergave van feitelijke informatie,
- niet-monetaire beloning, zoals publieke erkenning,
- het aanmoedigen van actief kiezen door te vragen wat iemand van plan is; - het geven van een waarschuwing, grafisch of anderszins.
§2.2.4 Nudging ter bevordering van publieke gezondheid
Een staat kan door middel van nudging allerlei beleidsdoelen in het sociale domein proberen te bereiken. Eén van de terreinen waar wordt verwacht dat nudging een verschil kan maken – zo getuigt ook de titel van het boek van Thaler en Sunstein (2008) – is publieke gezondheid. Nudges zijn het hardst nodig bij moeilijke en niet veelvoorkomende beslissingen, waarbij mensen niet direct feedback krijgen, ze moeite hebben om de keuze te vertalen naar
praktische consequenties en waarbij de relatie tussen keuze en ervaringen ambigu is (Thaler & Sunstein, 2008:72-77). Gezondheidsbeslissingen laten zich dan ook uitstekend lenen om te worden genudged.
Wanneer de overheid met beleid de keuzes die burgers aangaande hun gezondheid maken probeert te beïnvloeden, wordt de overheid de keuzearchitect van de gezondheid van haar burgers (Quingley, 2013). Hoe dient de overheid dit aan te pakken? Harbach (2016) geeft antwoord op deze vraag door in te zoomen op het doel en het design van nudging richting publieke gezondheid. Ze begint haar betoog met de stelling dat het overkoepelende doel van nudging het faciliteren van de realisatie van een individu zijn eigen ware preferenties is, zoals ontleend aan Amir en Lobel (2008). Daarbij mogen, hoewel rekening houdend met de
beperkte rationaliteit en zelfcontrole van individuen, persoonlijke keuzes niet met voeten worden getreden. Het normatieve doel van nudges en keuzearchitectuur zou dus de som van de preferenties van individuen moeten reflecteren. Dit stuit echter op twee problemen (Harbach, 2016). Ten eerste is het niet mogelijk om de preferenties van ieder relevant
individu mee te nemen wanneer er beleid wordt gemaakt. Ten tweede zijn de preferenties van mensen dikwijls onduidelijk voor henzelf of hebben mensen nog geen duidelijke voorkeur. Wanneer dit het geval is, zullen keuzes altijd worden beïnvloed door de context waarin deze keuzes worden gemaakt – of deze context nu bewust is gecreëerd of niet. Dit maakt dat
21 nudges strategisch zouden moeten worden vormgegeven om welvaartstimulerende keuzes te faciliteren (Harbach, 2016:110-111).
Bij het vormgeven van nudges ten behoeve van de publieke gezondheid moet vervolgens met vier dingen rekening worden gehouden (Harbach, 2016). Ten eerste moeten nudges ervoor zorgen dat mensen zich beter bewust zijn van (de gevolgen van) hun keuzes op de lange termijn. Informatie die over het hoofd wordt gezien kan zo alsnog meegewogen worden in de beslissing. Bovendien kan zo overoptimisme worden tegengegaan en kan er een betere inschatting worden gemaakt van risico’s die bepaalde keuzes met zich meebrengen. Ten tweede kan het framen van bepaalde keuzes in termen van negatieve in plaats van positieve consequenties – vanwege onze aversie jegens verlies – ervoor zorgen dat mensen een meer accurate risico-inschatting maken. Ten derde kan door middel van ankers een goed startpunt van het beslissingsproces worden gecreëerd. Ten vierde kunnen sociale normen dienen als behulpzame nudge. Mensen zijn geneigd om sociale normen te internaliseren en op zoek te gaan naar sociale goedkeuring. Sociale normen vertellen mensen hoe ze iets moeten waarderen en kan zo een goed middel zijn om beperkte rationaliteit tegen te gaan (Harbach, 2016:111-113).
Een laatste opmerking die gemaakt dient te worden betreffende nudging ter bevordering van publieke gezondheid is het verschil tussen gebruiker, kiezer, betaler en profiteur. Op de vrije markt krijgen bijvoorbeeld de producenten van goederen prikkels om producten van goede kwaliteit te maken tegen een redelijke prijs; concurrentie zal
producenten van slechte producten uiteindelijk van de markt verdrijven. Dat komt onder meer doordat degene die een product koopt (bijvoorbeeld een paar schoenen) degene is die het product kiest, het product gaat gebruiken, daarvoor betaalt en ervan profiteert. In de publieke gezondheidszorg, zo benadrukken Thaler, Sunstein en Balz (2012), zijn de rollen van
gebruiker, kiezer, betaler en profiteur vaak niet verenigd in één en dezelfde persoon. De patiënt is de ‘gebruiker’ van een bepaalde behandeling of geneesmiddel, maar is in vele gevallen niet degene die effectief kiest. De patiënt zal doorgaans vertrouwen op het professionele oordeel van de dokter. Zowel dokter als patiënt zijn op hun beurt niet of niet altijd de (directe) betaler door de tussenkomst van zorgverzekeraars, die zelf niet profiteren van het betalen. Bovendien wordt het verhaal nog extra gecompliceerd door tussenpersonen (denk aan medicijnproducenten) met ieder hun eigen belangen. Dit alles mondt uit in de stelling dat degene die gebruikt niet altijd kiest, degene die kiest niet altijd betaalt en degene die betaalt niet altijd profiteert.
In de jeugdzorg is de situatie vergelijkbaar met de bovenstaande schets maar ligt zij toch net iets anders. De jongere is de gebruiker van de zorg, maar is doorgaans niet degene die daarvoor heeft gekozen. Degene die kiest varieert van ouders in combinatie met betrokken professionals tot de jeugdrechter, afhankelijk van de vorm van hulp. Het is in ieder geval niet enkel de jongere zelf. Sinds de Jeugdwet van 2015 zijn gemeenten ervoor verantwoordelijk dat jeugdigen ook daadwerkelijk de hulp krijgen die ze nodig hebben, waarmee gemeenten voor het overgrote gedeelte de betaler zijn geworden van jeugdhulp. Degene die profiteert is in eerste instantie de jongere, maar ook zijn ouders, andere naasten en zelfs gemeenten (met het oog op het voorkomen van erger en daarmee kosten) kunnen als profiteur worden aangemerkt.
22 In het geval van verlengde jeugdhulp verandert de balans op één belangrijk punt, namelijk de kiezer. De jongere in kwestie is 18 jaar geworden – volgens de wet volwassen – en mag daarom zelf beslissen over zijn eigen toekomst. Tegelijkertijd komt het geregeld voor dat net volwassen geworden jongeren geen hulp meer accepteren omdat ze zorgmoe zijn of het vertrouwen in de jeugdhulpverlening hebben verloren (Kinderombudsman, 2015). Anders gezegd zijn deze jongeren niet overtuigd dat ze zullen profiteren van verlengde jeugdhulp. Daar lijkt dan ook de crux van het probleem rondom vrijwillige verlengde jeugdhulp te zitten. Lang niet alle jongeren kunnen met 18 jaar zelfstandig functioneren omdat ze slecht de gevolgen van hun handelen en bijbehorende risico’s kunnen inschatten (Kinderombudsman, 2015). Wellicht is er een mogelijkheid om dit voorspelbaar irrationele gedrag van jongeren uit de jeugdzorg die dreigen grote welzijnsrisico’s te nemen tegen te gaan door middel van een paar ‘simpele’ nudges.
§2.2.5 Nudging in de jeugdzorg: de nudger
De literatuur over nudging blijkt in vele gevallen redelijk algemeen en abstract van aard. Menigmaal wisselen utopische voorstellingen over nudging als een nieuw en efficiënt middel in de beleidstoolkit en dystopische voorstellingen waarin de burger zijn autonomie verliest en een marionet van de staat wordt elkaar af (Feitsma, 2016a). Wat daarbij opvalt is dat er relatief veel aandacht is voor het fenomeen zelf en relatief weinig voor degene die de nudge daadwerkelijk toepast – de nudger. De literatuur die zich wél richt op het toepassen van nudges spreekt veelal van ‘de staat’ als nudger, vaak als tegenpool van private partijen. In het geval van de jeugdzorg zou het echter veel logischer zijn dat niet de verantwoordelijke overheid – gemeenten – maar degene die dagelijks in contact staat met de jongere ook degene is die de nudge toepast. De logische nudger in de jeugdzorg is dus de jeugdhulpprofessional, werkzaam bij een (doorgaans semi-publieke) jeugdhulpaanbieder.
De positie van de jeugdhulpprofessional en de spanningen die deze positie met zich meebrengt kunnen het best worden begrepen vanuit de theorie over street-level bureaucracy (Lipsky, 1980) bezien in het licht van governance. Street-level bureaucrats zijn de uitvoerende professionals die beleid uitvoeren en bij de uitvoering in direct contact staan met
burgers/cliënten. Daarbij hebben ze altijd enige speelruimte – zogenoemde discretionaire bevoegdheden – om beleid toe te passen en te bepalen aan wie welke service wordt verleend. Uiteindelijk wordt hoe beleid in de praktijk tot uiting komt bepaald door hoe discretionaire bevoegdheden precies worden ingezet. Daarmee wordt het functioneren van street-level bureacrats bepalend voor hoe beleid functioneert (Brodkin, 2012). Dat is niet geheel zonder risico’s als je kijkt naar de spanningen die inherent zijn aan het werk van street-level
bureacrats en waar ze op dagelijkse basis mee om moeten zien te gaan. Vaak hebben ze niet voldoende financiële middelen tot hun beschikking om iedereen te kunnen helpen, wordt hun gezag in twijfel getrokken, kunnen ze worden blootgesteld aan fysieke of psychologische dreiging en hebben ze te maken met tegenstrijdige verwachtingen van collega’s,
leidinggevenden en cliënten (Lipsky, 1980). Bovendien is er vaak sprake van een hoge werkdruk die leidt tot stress, tegenstrijdigheden die voortkomen uit beleid, de behoeften van cliënten en het balanceren van de professionele gedragscode met persoonlijke normen en waarden (Tummers, Bekkers, Vink & Musheno, 2015). Al deze factoren zijn systematisch
23 van invloed op hoe street-level bureaucrats hun discretionaire ruimte invullen (Brodkin, 2012).
In het tijdperk van governance, waarbij de overheid slechts stuurt op hoofdlijnen, ontstaat er dus automatisch meer ruimte voor de professional.3 Bekeken door een negatieve bril loopt de (semi-)publieke sector een steeds groter risico gefragmenteerd te raken doordat de overheid steeds minder grip heeft op de implementatie (Rhodes, 1996). De overheid zou niet langer de cockpit zijn van waaruit de samenleving wordt bestuurd (Klijn & Koppejan, 2000). Zoals paragraaf 2.1 al heeft aangetoond geeft de overheid echter niet zomaar het heft uit handen. Er is een tendens waarneembaar waarbij burgers worden ‘geresponsabiliseert’ terwijl de overheid activiteiten onderneemt om de gewenste vorm van verantwoordelijk gedrag te ondersteunen dan wel af te dwingen (Peeters & Drosterij, 2011:188).
Eén van de manieren om verantwoordelijk gedrag af te dwingen is het inzetten van gedragsinterventies, waar nudging een exponent van is. Echter, in het geval van verlengde jeugdhulp is niet de overheid de meest voor de hand liggende partij om te nudgen maar de jeugdhulpprofessional. Dat is niet alleen vanwege zijn dagelijkse contact met de jongere vanuit praktisch oogpunt logisch, ook vanuit theoretisch oogpunt lijkt dat evident. Eén van de kerndilemma’s voor street-level bureaucrats is dat ze bij het uitoefenen van hun functie altijd zullen moeten kunnen oordelen (Maynard-Moody & Musheno, 2012). Hoewel in het geval van verlengde jeugdhulp een jeugdhulpprofessional strikt gezien niet per se zal hoeven oordelen zolang er vanuit de jongere geen interesse is voor verlengde jeugdhulp, kunnen persoonlijke normen en waarden in combinatie met een zeker verantwoordelijkheidsgevoel ervoor zorgen dat de jeugdhulpprofessional in bepaalde casussen wel het gevoel heeft te moeten oordelen en ingrijpen.4 Wanneer het verschil tussen de voorgeschreven gang van zaken en de dagelijkse praktijk van mensen schrijnend wordt, wordt de drang om in te grijpen en de zoektocht naar ‘creatieve oplossingen’ het grootst (Maynard-Moody & Musheno, 2012). Of het nu van ingrijpen komt of niet, het kerndilemma van het moeten kunnen oordelen dat zo inherent verbonden is met street-level bureaucrats stelt jeugdhulpprofessionals in dit geval wél bij uitstek in staat om in te grijpen. Bovendien behoren gedragsinterventies tot het
standaardinstrumentarium van de jeugdhulpprofessional, wat van nudging wellicht oude wijn in nieuwe zakken maakt. Ook de literatuur over nudging biedt voldoende aanknopingspunten voor de jeugdhulpprofessional als nudger. Sunstein (2014) merkt op dat zelfs één enkel persoon, indien deze genoeg autoriteit bezit, met nudging een groot verschil kan maken. Daarnaast is de overheid überhaupt op steeds minder terreinen de dominante keuzearchitect (Schillemans & De Vries, 2016). Jeugdhulpprofessionals, juist omdat ze het meest dicht op de keuzearchitectuur zitten, worden zo street-level choice architects (Feitsma, 2016b).
Er dient echter nog wel een contrasterende opmerking geplaatst te worden bij de jeugdhulpprofessional als street-level choice architect. Hoewel zoals beargumenteerd de jeugdhulpprofessional geschikt lijkt voor deze rol, blijft de dominante keuzearchitect in de
3 Deze ruimte is ook letterlijk terug te zien als één van de vijf kernpunten van de Jeugdwet: “(…) meer ruimte voor professionals om de juiste hulp te bieden door vermindering van regeldruk” (Ministerie van VenJ & Ministerie van VWS, 2013:2).
4 De documentaire ‘Losgelaten, losgeslagen’ van Zembla (2016) geeft een goede inkijk in dit gevoel bij jeugdhulpverleners, hier in het geval van jongeren met een lvb. Zie:
24 jeugdzorg de overheid casu quo (c.q.) de gemeente. Enerzijds heeft de overheid in de
Jeugdwet een default laten opnemen dat jongeren met 18 jaar automatisch uitstromen, tenzij ze zelf aangeven jeugdhulp te willen blijven ontvangen. Daarmee is gekozen voor een opt-in in plaats van opt-out systeem. Anderzijds blijft de gemeente de verantwoordelijke partij die een eventuele aanvraag kan goed- dan wel afkeuren. Dus ook als een jeugdhulpprofessional bereidwillig is om een jongere te nudgen en zelfs als de jongere vervolgens hulp wil laten continueren, dan is een beschikking vanuit de gemeente nog geen gegeven. De
Kinderombudsman (2015) merkt dan ook terecht op dat de gemeenten een spilfunctie hebben in dit verhaal en dat het van groot belang is dat zij de hen toebedeelde regierol op zich nemen.
Concluderend kan worden gesteld dat de jeugdhulpprofessional in deze casus geschikt lijkt om als nudger op te treden. Hoewel gemeenten een spilfunctie hebben en uiteindelijk beslissen, kan de jeugdhulpprofessional fungeren als street-level choice architect. De vraag blijft echter: staan jeugdhulpprofessionals daar wel voor open? Alvorens daar dieper op in te gaan, is het eerst van belang om op te helderen wie er dan precies genudged zouden worden in dit verhaal.
§2.2.6 Nudging in de jeugdzorg: de nudgee
Een aantal elementen verdienen de aandacht bij het bespreken van de groep kwetsbare jongeren in de jeugdzorg als nudgees. Allereerst dient het begrip kwetsbare jongeren nader te worden ingevuld. Kwetsbare jongeren zijn volgens de Kinderombudsman (2015) jongeren die (al dan niet gedwongen) jeugdhulp ontvangen, vanaf hun 18de hulp weigeren en als gevolg daarvan een reëel risico lopen om in een onveilige (thuis)situatie terecht te komen. Het risico schuilt met name in het gegeven dat deze jongeren de gevolgen van hun handelen slecht kunnen overzien. Het betreft hier jongeren uit de residentiële jeugdzorg of een pleeggezin, jongeren met een (licht) verstandelijke beperking, een psychische stoornis, (een combinatie van) andere ontwikkelingsproblemen – zoals autisme of lichamelijke beperkingen – of zwerfjongeren (Kinderombudsman, 2015:1). Om te bepalen hoe kwetsbaar een kwetsbare jongere daadwerkelijk is, dienen betrokken professionals een oordeel te geven over de mate van zelfstandigheid van de jongere in kwestie. Concreet gaat het dan over een aantal terreinen zoals: wonen (kan een jongere zelfstandig een huishouden voeren en budgetteren); werk, onderwijs en inkomen (heeft de jongere inkomen, kan hij met geld omgaan en een
bankrekening beheren); vrije tijd (heeft de jongere een dagindeling, hobby’s of sport); sociaal netwerk (heeft de jongere mensen om op terug te vallen en durft hij om hulp te vragen) en ‘diversen’ (denk hierbij aan traumatische ervaringen, contact met politie/justitie en
verslavingen). Afhankelijk wat de analyse op bovenstaande gebieden uitwijst kan worden bepaald of en zo ja welke hulp een jongere nodig heeft (Kinderombudsman, 2015:6-7).
Om iets te kunnen zeggen over hoe deze kwetsbare jongeren genudged zouden kunnen worden, is het van belang om te kijken naar hoe jongeren in het algemeen
gezondheidsbeslissingen nemen. Jongeren bevinden zich namelijk in een unieke levensfase, de adolescentie, die grofweg begint vanaf de puberteit en doorloopt tot de vroege
volwassenheid. Deze periode is te karakteriseren door het grotere vermogen dat ontstaat om autonome en betekenisvolle beslissingen te nemen in vergelijking met de kindertijd.
Belangrijke beslissingen nemen omtrent je gezondheid blijft echter moeilijk in deze fase, zo stellen Halpern-Felsher, Baker en Stitzel (2016). Beslissingen dienen genomen te worden
