FACULTEIT DER MAATSCHAPPIJ- EN GEDRAGSWETENSCHAPPEN Graduate School of Childhood Development and Education
MASTER ORTHOPEDAGOGIEK 2017-2018
MASTERTHESIS
“Het Verschil in Effect Tussen Mindfulness Training en Methylfenidaat bij Kinderen en Jongeren met ADHD en Comorbide Gedragsproblemen”
Naam student: Marloes Meijer van Putten Studentnummer: 11405708
E-mailadres: marloes.meijervanputten@student.uva.nl
Tijdplanning: Januari - Juli 2018
Leerstoelgroep: Opvoedings- en Ontwikkelingsproblemen (OOP) Scriptiebegeleider: Renée Meppelink
Tweede beoordelaar: Dr. Eva Potharst Studiegidsnummer: 7014A457HY
Inhoudsopgave
Abstract ... 3
Abstract (translated in English) ... 4
Introductie ... 5
Behandelingen voor ADHD en comorbide ODD en CD symptomen ... 7
Keerzijde van methylfenidaat ... 11
Van methylfenidaat naar mindfulness ... 12
Conclusie ... 15 Hypotheses ... 16 Methode ... 16 Design en procedure ... 16 Participanten ... 17 Interventies ... 18 Maten ... 20 Data analyse ... 21 Resultaten ... 21 Discussie ... 28 Referenties ... 33 Bijlagen ... 40
Bijlage 1. Beschrijvende statistieken ... 40
Abstract
Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) is één van de meest voorkomende stoornissen in de kindertijd en komt regelmatig samen voor met de gedragsstoornissen Oppositional Defiant Disorder (ODD) en Conduct Disorder (CD). Het huidige onderzoek heeft de effectiviteit methylfenidaat versus mindfulness onderzocht bij kinderen tussen de 8 en 18 jaar met ADHD en symptomen van ODD en/of CD. Moeders van deze kinderen hebben een vragenlijst ingevuld over de gedragsproblemen vóór het onderzoek, na 8 weken en tijdens een follow-up na 16 weken. Methylfenidaat bleek effectiever dan mindfulness op de na- en follow-upmeting voor de ADHD kernsymptoom hyperactiviteit. Daarentegen bleken mindfulness en methylfenidaat even effectief voor CD en de ADHD kernsymptoom
aandachttekort op de follow-upmeting. Op de nameting bleek bij ODD een significant effect voor methylfenidaat, maar niet op de follow-upmeting. Effecten voor mindfulness ontbraken bij ODD. De huidige resultaten ondersteunen eerder effectiviteitsonderzoek naar mindfulness bij de behandeling van ADHD en CD. Vervolgonderzoek zou zich kunnen richten op het vergroten van de generaliseerbaarheid van het effectiviteitsonderzoek. Tevens wordt aanbevolen moeder- én vaderrapportages te includeren, zodat onderscheid gemaakt kan worden tussen de door ouders gerapporteerde gedragsproblemen.
Abstract (translated in English)
Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) is one of the most common disorders in childhood and regularly occurs together with the behavioral disorders Oppositional Defiant Disorder (ODD) and Conduct Disorder (CD). The current study has investigated the
effectiveness of methylphenidate versus mindfulness in children between 8 and 18 years with ADHD and symptoms of ODD and/or CD. Mothers of these children completed a
questionnaire about the behavioral problems before the study, after 8 weeks and during a follow-up after 16 weeks. Methylphenidate was more effective than mindfulness on the post- and follow-up measurement for the ADHD core symptom hyperactivity. In contrast,
mindfulness and methylphenidate appeared to be equally effective for CD and the ADHD core symptom attention deficit at the follow-up measurement. The post measurement showed a significant effect on methylphenidate for ODD, but not on the follow-up measurement. Effects for mindfulness were lacking in ODD. The current results support the previous efficacy research on mindfulness for ADHD and CD. Future research could focus on increasing the generalizability of effectiveness research. It is also recommended to include both maternal and paternal reports, so that a distinction can be made between the behavioral problems reported by parents.
Introductie
Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) is met een prevalentie van 5% één van de meest voorkomende stoornissen in de kindertijd (American Psychiatric Association, 2013). De stoornis heeft een grote impact op het leven van het kind en zijn familiesysteem, waarbij de (negatieve) gevolgen verschillen per leeftijdsfase. Variërend van overmatige motorische onrust in kleuters, afwijzing door leeftijdsgenoten, zich een buitenstaander voelen, tot aan een laag zelfbeeld, verhoogd risico op slechte schoolprestaties of drugsgebruik in de adolescentiefase (Harpin, 2005). ADHD wordt gekenmerkt door een combinatie van
onoplettendheid en/of hyperactiviteit-/impulsiviteitsymptomen, voorkomend in de subtypes: (1) overwegend onoplettend type (e.g., aandachtsproblemen en spullen kwijtraken), (2) overwegend hyperactieve/impulsieve type (e.g., friemelen en vroegtijdig spreken/
stoelverlaten) en het (3) gecombineerde type. Voor de diagnosestelling moeten de symptomen voor het 12e levensjaar aanwezig te zijn, waarbij ADHD met een ratio van 2:1 frequenter voorkomt onder jongens (APA, 2013). De stoornis houdt bij ongeveer 50-75% van de
kinderen aan tot in de volwassenheid (Faraone, Biederman, & Mick, 2006), maar kan positief beïnvloed worden door onder andere een stabiele gezinssituatie, gemiddeld intelligentieniveau en de afwezigheid van comorbide stoornissen (Biederman, Wilens, Mick, & Milberger, 1995; APA, 2013).
Naast de ADHD kernsymptomen, heeft gemiddeld 40-80% van de kinderen een comorbide stoornis (e.g., Yoshimasu et al., 2012), zoals een aanvullende gedragsstoornis, specifieke leerstoornis (e.g., motorische, taal- en leerproblemen), Autisme Spectrum Stoornis of een verstandelijke beperking (Jensen & Steinhausen, 2015). De term “comorbiditeit” verwijst naar het samengaan van condities, functionele beperkingen en
symptoomsamenstellingen bij verschillende stoornissen (Gillberg et al., 2004). Het meest voorkomend naast ADHD zijn de gedragsstoornissen Oppositional Defiant Disorder (ODD)
en Conduct Disorder (CD; APA, 2013). Zo komt ODD voor bij 50% van de kinderen met het gecombineerde type en bij 25% van de kinderen met het onoplettende type (APA, 2013). Deze stoornis omvat een persistent patroon van vijandig, haatdragend, ongehoorzaam en opstandig gedrag naar volwassenautoriteit (Loeber, Burke, Lahey, Winters, & Zera, 2000), dat kinderen zelf verantwoorden als reactie op onredelijke eisen van anderen (APA, 2013). De stoornis heeft een prevalentie van 1-11% (ratio jongens 1.4:1). Daarnaast komt CD bij gemiddeld 25% van de kinderen met het gecombineerde type voor (APA, 2013). CD omvat repetitief en aanhoudend gedrag waarin de basisrechten van anderen of leeftijdsgebonden maatschappelijke normen en regels worden geschonden, waarbij individuen bedoelingen van anderen als meer vijandig en bedreigend interpreteren en denken gerechtvaardigd agressief te reageren (APA, 2013). De stoornis komt meer voor onder jongens en heeft een prevalentie van 2-10% (APA, 2013).
De comorbiditeit van ADHD met ODD en/of CD voorspelt negatieve uitkomsten voor de kinderen op latere leeftijd (APA, 2013). Zo vertonen kinderen met ADHD en CD een significant verhoogde prevalentie en kinderen met ADHD of ADHD en ODD een licht verhoogde prevalentie op ernstig delinquent gedrag (Sibley et al., 2011). Daarnaast blijkt dat kinderen met ADHD en/of ADHD en ODD eerder beginnen met het plegen van milde delinquentie in grotere variëteit (Sibley et al., 2011). ADHD, ODD en CD worden allen gekenmerkt door externaliserende problemen. Hieronder vallen problemen met ontremming, motivatie, ongevoeligheid voor consequenties en in mindere mate problemen met negatieve emotionaliteit (Barkley, 1990; APA, 2013). Daarnaast blijken de hyperactieve-impulsieve symptomen (exclusief onoplettendheidsymptomen) van ADHD risicofactoren te zijn voor comorbiditeit met ODD of CD (Hudec & Mikami, 2017). Voor ODD is temperament een extra gemeenschappelijke risicofactor met ADHD (APA, 2013), wat zich uit in verminderde gedragsinhibitie, gecontroleerde inspanning en negatieve emotionaliteit (APA, 2013).
Ondanks de overeenkomsten tussen ADHD, ODD en CD worden deze stoornissen allen in verschillende secties van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) beschreven. ADHD behoort tot de neurobiologische ontwikkelingsstoornissen (APA, 2013), terwijl ODD en CD behoren tot de verstorende-, impulsbeheersing- en
gedragsstoornissen (APA, 2013). In tegenstelling tot ODD en CD, heeft ADHD namelijk met 70-80% een grote genetische component (Faraone et al., 2005). Verder spelen verschillen in omgevingsfactoren in alle drie de stoornissen een grote rol. Zo wordt ODD gerelateerd aan een verstoorde opvoeding (e.g., hard, inconsistent of verwaarlozing) en CD aan ouders met een ernstig alcoholgebruik, bipolaire, depressieve of schizofrene stoornis of een geschiedenis met ADHD of CD (APA, 2013). Daarnaast is er op symptoomniveau verschil in gedrag (APA, 2013). Zo kan het hyperactieve-impulsieve gedrag van ADHD disruptief zijn, maar onderscheidt dit zich van CD doordat maatschappelijke normen en rechten van anderen niet bewust worden geschonden (APA, 2013). Terwijl het verschil met ODD blijkt uit situaties waar het kind faalt om een opgelegd verzoek te volbrengen door een gebrek aan volgehouden aandacht en inspanning (APA, 2013).
Behandelingen voor ADHD en comorbide ODD en CD symptomen
Inmiddels zijn er diverse behandelingen ontwikkeld en onderzocht op effectiviteit voor ADHD. Er moet bij een behandelingskeuze echter ook rekening gehouden worden met de comorbide stoornissen die tot een verminderd effect van de ADHD specifieke behandeling kunnen leiden (Verheij, Verhulst, & Ferdinand, 2008). Behandelingen voor ADHD variëren van non-farmacologische behandelingen (Sonuga-Barke et al., 2013) tot medicamenteuze behandelingen (MTA Cooperative Group, 1999), psychosociale en combinatiebehandelingen (Van der Oord, Prins, Oosterlaan & Emmelkamp, 2008). Bij comorbide ODD en/of CD symptomen wordt de combinatiebehandeling (psychosociale interventie en methylfenidaat) geadviseerd wegens de multifactoriële aard van de gedragsstoornissen (Singh et al., 2007).
Voor de behandelingen voor ADHD en comorbide gedragsproblemen bestaan verschillen in behandelingseffecten, deze zijn onderstaand weergegeven.
Allereerst is er een meta-analyse uitgevoerd naar de effectiviteit van zes typen non-farmacologische behandelingen voor ADHD: (1) beperkende eliminatiediëten, (2) exclusie van kunstmatige voedings- en kleurstoffen, (3) vrije vetzurensupplementen, (4) cognitieve training, (5) neurofeedback en (6) gedragsinterventies (Sonuga-Barke et al., 2013). Waarbij behandelingseffecten beoordeeld zijn door personen die wel (proximal) of niet (blinded) wisten van de behandelingstoewijzing. Uit de resultaten bleek dat proximale beoordelaars voor alle behandelingen kleine tot grote significante effecten rapporteerde, in tegenstelling tot geblindeerde beoordelaars waar alleen bij het vrije vetzurendieet nog een klein tot matig effect zichtbaar was. De overige behandelingseffecten bleken niet significant en in het geval van gedragsinterventies zelfs te ontbreken, waardoor bewijs voor de effectiviteit van de behandelingen ontbreekt (Sonuga-Barke et al., 2013).
Daarnaast bestaan er psychosociale- en combinatiebehandelingen (Van der Oord et al., 2007). Hieronder valt psycho-educatie, een informatief gesprek dat voorafgaat aan iedere behandeling (Verheij et al., 2008). Het gezin ontvangt informatie over het ziektebeeld, etiologie, behandelingsmogelijkheden en beperkingen die ADHD oplevert, met als doel erkenning en begrip te creëren (Verheij et al., 2008). Tevens bestaan er psychosociale
interventies die zich op het kind, de ouders en de school richten. Bovendien worden kinderen vanaf 8 jaar zelf ook betrokken bij de behandeling, doordat zij onder begeleiding werken aan sociale en sociaal-probleemoplossende vaardigheden die bij deze kinderen vaak
onderontwikkeld zijn (Matthys, Cuperus, & Van Engeland, 1999). Kinderen leren in
groepsverband communicatieve vaardigheden gebruiken (e.g., aankijken, luisteren en iemand laten uitpraten) en conflictsituaties oplossen zonder een onbeheerste (impulsieve) reactie (e.g., schelden, slaan en vechten), zodat zij hun woede leren beheersen en leren nadenken over
oplossingen (Matthys & Lochman, 2005). Daarnaast kunnen ouders deelnemen aan een oudertraining waarbij zij toegerust worden met specifieke opvoedingsvaardigheden om gewenst gedrag te kunnen laten toenemen (Verheij et al., 2008). Verder wordt de school betrokken middels schoolinterventies, leerlinggebonden financiering, handelingsplan voor het kind en informatie over het psychiatrisch onderzoek (Verheij et al., 2008).
Bij een comorbide gedragsstoornis naast ADHD wordt een combinatiebehandeling van methylfenidaat met een psychosociale interventie aangeraden (Singh et al., 2007). De
effectiviteit van een combinatiebehandeling is vergeleken met methylfenidaat en een psychosociale interventie los van elkaar (Van der Oord et al., 2008). Gebleken is dat methylfenidaat en de combinatiebehandeling effectiever zijn dan alleen de psychosociale behandeling voor ADHD, ODD als CD. Echter, dit verschil was niet significant vergeleken met alleen de methylfenidaatbehandeling. Mogelijk doordat de methylfenidaatdosis al
zorgvuldig afgestemd was, waardoor ruimte voor een aanvullend effect door de psychosociale interventie klein was (Van der Oord et al., 2008). Methylfenidaat blijkt dus een zeer effectieve behandeling, ook bij comorbide gedragsstoornissen (Van der Oord et al., 2008).
Methylfenidaat vermindert de ADHD kernsymptomen (Swanson et al., 1993), doordat het effect heeft op de voorste hersengebieden waar zich functies als coördinatie en
gedragscontrole bevinden (Verheij et al., 2008). Hierdoor ontstaat een meer nauwkeurige werkhouding, minder (fysieke en verbale) agressie en een soepeler contactverloop met volwassenen en leeftijdsgenoten. Daarentegen verbeteren de sociale vaardigheden en
leerprestaties weinig tot niet (Swanson et al., 1993). Medicatie-effecten worden bereikt door een grotere dopamine en/of noradrenaline beschikbaarheid in de hersenen (Verheij et al., 2008), waarbij het exacte effect afhangt van het type medicatie. Zo zijn methylfenidaat en dexamfetamine beiden stimulantia, maar blokkeert methylfenidaat alleen de dopamine heropname (Patrick, Caldwell, Ferris, & Breese, 1987), terwijl dexamfetamine daarnaast ook
de heropname van norepinephrine blokkeert (Dlugos et al., 2007). Toch hebben beide vormen invloed op de neurotransmitters en dragen bij aan de signaaloverdracht tussen de
hersengebieden- en cellen. Verder bleek uit een meta-analyse dat stimulantia, vergeleken met andere medicatietypen, het grootste effect lieten zien op ADHD (Faraone, Biederman,
Spencer, & Aleardi, 2006).
Ook bij een comorbide gedragsstoornis met ADHD als primaire stoornis wordt methylfenidaat als eerste middel aangeraden (Verheij et al., 2008). Uit effectonderzoek naar methylfenidaat voor ADHD en comorbide ODD en/of CD bleek dat op school hoge
behandelingseffecten gerapporteerd werden door leerkrachten voor de afname van ODD/CD symptomen, terwijl er thuis lagere effecten gevonden werden door ouders (Sinzig, Döpfner, Lehmkuhl, & German Methylphenidate Study Group, 2007). Dit komt door slijtage van het methylfenidaateffect, waardoor de werking gedurende de dag afneemt (Sinzing et al., 2007). Naast effectgroottes is er gekeken naar de onderliggende factoren. Ouders rapporteerde een hogere samenhang tussen ODD/CD symptomen en hyperactiviteit/impulsiviteit dan met onoplettendheid. Daarentegen zagen leerkrachten een grotere verbetering op ODD/CD
symptomen gerelateerd aan onoplettendheid, mogelijk doordat leerkrachten zich meer richten op oplettendheid en motoriek in de schoolse setting (Sinzing et al., 2007). Daarnaast heeft ander onderzoek behandelingseffecten gevonden voor de afname van agressieproblemen bij kinderen met ADHD en comorbide gedragsproblemen (Masi, Manfredi, Nieri, Muratori, Pfanner, & Milone, 2017). De resultaten van Sinzing et al. (2007) sluiten aan bij eerder onderzoek (Klein, Abikoff, Klass, Ganeles, Seese, & Pollack, 1997) waar verondersteld werd dat impulsiviteit een belangrijke pathologische afwijking is in ODD/CD en ADHD, en hét doelwit voor de effectiviteit van de methylfenidaat behandeling. Dit wil zeggen dat
impulsiviteit mogelijk een gedeelde factor is van ADHD en ODD/CD, die de effectiviteit van methylfenidaat voor het comorbide oppositionele gedrag kan verklaren (Sinzig et al., 2007).
Kortom, indien er naast ADHD sprake is van comorbide ODD en/of CD symptomen kan methylfenidaat een passende behandeling zijn voor alle drie de stoornissen (Sinzig et al., 2007; Masi et al., 2017). Daarentegen blijken psychosociale behandelingen significant minder effectief en zijn deze ook geen toevoeging naast methylfenidaat (Van der Oord et al., 2008). Over verdere non-medicamenteuze behandelingen voor ADHD en comorbide
gedragsstoornissen is geen informatie gevonden.
Keerzijde van methylfenidaat
Ondanks de positieve onderzoeksbevindingen (MTA Cooperative Group, 1999; Van der Oord et al., 2008) heeft methylfenidaat ook nadelige effecten. Zo blijkt methylfenidaat effectief voor de ADHD kernsymptomen, maar niet voor de sociale vaardigheden en
leerprestaties (Swanson et al., 1993), terwijl dit wel uitmaakt van de dagelijkse activiteiten en interfereert met de ontwikkeling van het kind (APA, 2013). Daarnaast heeft methylfenidaat een beperkte werkingsduur, waardoor methylfenidaat genomen moet blijven worden om de effecten te behouden (Verheij et al., 2008). Na de uitwerking treden symptomen weer op en kan er zelfs sprake zijn van ‘rebound’ verschijnselen (Rommelse & Oosterlaan, 2009), waardoor de symptomen tijdelijk versterkt terugkeren. Het is onbekend of de lange termijn prognose gunstig beïnvloedt wordt door methylfenidaat (Verheij et al., 2008).
Verder is methylfenidaat niet voor iedereen met ADHD werkzaam (Rommelse & Oosterlaan, 2009). Gemiddeld 70% van de kinderen met ADHD reageert positief op het gebruik. Bij onvoldoende effect of ernstige bijwerkingen, wordt dexamfetamine
voorgeschreven, wat zorgt voor een totale werkzaamheid van 90% (Rommelse & Oosterlaan, 2009). Dit betekent dat er toch nog 10% van de kinderen niet profiteert van medicatie of te ernstig lijdt onder bijwerkingen (Rommelse & Oosterlaan, 2009). Deze kunnen bestaan uit: (in)slaapproblemen, remming van de eetlust, ongewenste gedragsveranderingen (angstig en prikkelbaar) en fysieke nadelen, zoals hoofdpijn en duizeligheid (Verheij et al., 2008) of
lengtegroei verstoring op lange termijn (MTA Cooperative Group, 2004). Daarom is het belangrijk te zoeken naar een behandeling gericht op vaardighedenontwikkeling, in plaats van symptoomonderdrukking.
Van methylfenidaat naar mindfulness
De patiënten die niet of deels reageren op farmacologische behandelingen, ernstige bijwerkingen ervaren of zoeken naar aanvullende/alternatieve interventies hebben geleid tot de interesse in niet-farmacologische interventies die zelfmanagementvaardigheden vergroten (Zylowska et al., 2008). Een potentiële interventie die hierbij aansluit is mindfulness. Het construct mindfulness is relatief nieuw in de Westerse psychologie, maar heeft meer dan 2,500 jaar aan Oosterse tradities (Brown, Ryan, & Creswell, 2007). Sinds een aantal jaren wordt mindfulness toegepast als een klinische interventie en beschreven als het ontwikkelen van zelfregulerende en niet-oordelende aandacht in het huidige moment (Zylowska et al., 2008), waardoor aandacht- en emotieregulatie lijken te verbeteren (Teasdale, Segal, & Williams, 1995). Mindfulness vergroot hiermee het individueel bewustzijn en de acceptatie van innerlijke ervaringen: gedachten, emoties en fysieke sensaties en externe gebeurtenissen (Cash & Whittingham, 2010).
De kernsymptomen van ADHD (APA, 2013) zorgen voor problemen met
aanhoudende aandacht en onvermogen om interne en externe stimuli te inhiberen waardoor deze interfereren met de executieve functies die helpen bij zelfregulatie van het kind (Barkley, 1997). Mindfulness lijkt deze problemen aan te pakken doordat op gedragsmatig niveau gericht wordt op de ontwikkeling van sociale vaardigheden, waardoor kinderen zelfstandig aandacht kunnen controleren en automatische reacties kunnen verminderen (Cairncross & Miller, 2016). Onder begeleiding leren kinderen innerlijke ervaringen herkennen, labelen en accepteren (e.g., gedachten, gevoelens en lichamelijke sensaties; Greco & Hayes, 2008), waardoor zij betrokken raken bij hun emotionele toestand, in plaats van vermijding,
dissociatie of een overvloed aan emoties (Brown & Ryan, 2003). Er wordt getraind op het behouden van een ‘mindful state’ (Cairncross & Miller, 2016), waardoor kinderen leren hun aandacht te focussen indien hun gedachten afdwalen. Bovendien beïnvloeden mindfulness en ADHD allebei de volgehouden aandacht en impulscontrole (Smalley et al., 2009). Zylowska en collega’s (2008) hebben onderzoek gedaan naar het effect van mindfulness training op adolescenten en volwassenen met ADHD. Na 8 weken werd middels zelfrapportage een afname van ADHD symptomen gevonden. Positief is dat ook op de objectieve
neurocognitieve metingen verbeterde prestaties werden gevonden. Zo vertoonde aandacht verschuiving, cognitieve inhibitie en conflict attention verbeteringen na de mindfulness training (Zylowska et al., 2008).
Op neuropsychologisch niveau blijkt dat mindfulness onderliggende circuits zoals aandacht en executieve functies versterkt doordat specifieke hersengebieden herhaaldelijk getraind worden (Olesen, Westerberg, & Klingberg, 2004). Hierdoor verbeteren prestaties op taken waar het werkgeheugen en gerichte aandacht benodigd zijn (Semple, 2010). In de kindertijd hangen de kernsymptomen onoplettendheid en hyperactiviteit sterk samen, maar naarmate het kind ouder wordt nemen de hyperactiviteitsymptomen af, terwijl de
onoplettendheidsymptomen een prominentere rol krijgen (Galéra et al., 2012). Dit komt overeen met de onderzoeksbevindingen van Cairncross & Miller (2016). Zij vonden grotere effectgroottes voor de afname van onoplettendheidssymptomen bij volwassenen dan bij kinderen, wat zou betekenen dat volwassenen meer baat hebben bij mindfulness dan kinderen. Daarentegen werden voor hyperactiviteit symptoomafnames gevonden, ongeacht de leeftijd van de participant (Cairncross & Miller, 2016). Alhoewel onderzoeken bewijs leveren voor de afname voor hyperactiviteitsymptomen van ADHD, lijkt er meer literatuur te zijn ter
ondersteuning van een verhoogde aandachtcapaciteit na mindfulness training (Lutz, Slagter, Rawlings, Francis, Greischer, & Davidson, 2009; Tang et al., 2007).
Er is minder onderzoek uitgevoerd naar de effectiviteit van mindfulness bij kinderen met ADHD en comorbide symptomen van ODD/CD (Singh et al., 2007). Voor deze groep kinderen lijken cognitieve-gedragstherapieën effectief op korte termijn, maar zijn er geen blijvende resultaten (Singh et al., 2007). Dit kan verbeterd worden door het aanleren van specifieke vaardigheden, waardoor kinderen zelfstandig hun gedrag leren reguleren (Singh et al., 2007), bijvoorbeeld middels een mindfulness training. Uit een kleinschalig onderzoek onder drie deelnemers blijkt dat indien adolescenten kiezen voor een behandeling gericht op gedragsverandering, zij zelfstandig hun gedrag leren reguleren (Singh et al., 2007). De deelnemers wilden niet van school gestuurd worden, waardoor zij kozen om hun agressieve gedrag via mindfulness te leren beheersen. In plaats van een ‘slachtofferhouding’, namen kinderen controle en leerden zichzelf te beheersen. Zij verplaatsten hun aandacht van een emotionele opwinding naar een neutrale gebeurtenis (e.g., lichaam), waardoor rust ontstond en een keuze gemaakt kon worden (Singh et al., 2007).
Ander onderzoek heeft gekeken naar 14 adolescenten met een primaire diagnose ADHD, ODD/CD of Autisme Spectrum Disorder (Bögels, Hoogstad, van Dun, de Schutter, & Restifo, 2008). Na afloop van de mindfulness training bleken zij significant verbeterd te zijn op persoonlijke doelen, symptomen van de stoornissen (e.g., aandacht, bewustzijn,
impulsiviteit en afgestemd zijn), ‘mindful’ bewustzijn en er was een afname van externaliserende symptomen zichtbaar. De groep kinderen is ondanks de verschillende stoornissen gezamenlijk onderzocht aangezien ‘aandachtsproblemen’ de gemeenschappelijke deler vormde. De resultaten bleken tijdens de follow-up behouden en er werd zelfs een daling gevonden van zelfgerapporteerde agressie en ongehoorzaamheid, ondanks dat deze slechts licht gedaald was tijdens de behandeling. Dit is opvallend aangezien kinderen met aandachts- en impulsiviteitstype stoornissen normaliter problemen hebben met het generaliseren en onderhouden van aangeleerde vaardigheden (Bögels et al., 2008).
Ondanks de positieve effecten van mindfulness voor kinderen met ADHD en
comorbide ODD en/of CD symptomen (Brown & Ryan, 2003; Olesen et al., 2004; Singh et al., 2007; Bögels et al., 2008), is het nog geen effectief bevonden behandeling (Van der Oord, Bögels, & Peijnenburg, 2012). Ouders beoordelen de interventie regelmatig als effectief, maar dit blijkt vaak niet uit de effecten in de schoolsetting, waardoor effecten niet specifiek
toegewezen kunnen worden aan de behandelingsprocedure (Van der Oord et al., 2012). Het huidige effectiviteitsbewijs valt onder categorie 2a (bewijs van ten minste één gecontroleerd onderzoek zonder randomisatie) volgens de klinische richtlijnen (Shekelle, Woolfo, Eccles, & Grimshaw 2000). Zichtbaar is dat uitgevoerde onderzoeken methodologische tekortkomingen bevatten (Bögels, de Bruin, & Van der Oord, 2012), zoals kleine steekproeven, ontbreken van objectieve resultaten en te weinig willekeurige gecontroleerde onderzoeken (Bögels et al., 2012). Daarnaast omvat het bestaande onderzoek vaak adolescenten, terwijl vanuit het oogpunt van preventie onderzocht moet worden wat het effect van mindfulness is op jongere kinderen (Bögels et al., 2008).
Conclusie
In het bovenstaande literatuuroverzicht komen een aantal problemen naar voren. Allereerst blijkt dat ADHD veel impact heeft op de ontwikkeling en het dagelijks functioneren van het kind en vaak samengaat met een comorbide stoornis (APA, 2013). Inmiddels zijn hier diverse behandelingen voor ontwikkeld, maar verschillen deze in effectiviteit. Methylfenidaatbehandeling blijkt het meest effectief voor zowel ADHD als comorbide gedragsproblemen (Van der Oord et al., 2008). Toch is dit niet voor iedereen de oplossing, aangezien dit veel bijwerkingen kan opleveren en te kort schiet op langdurige werkzaamheid (Verheij et al., 2008). Daarom is er interesse in een behandeling die zich richt op vaardighedenontwikkeling waarmee de zelfredzaamheid van kinderen bevorderd wordt (Bögels et al., 2012). Mindfulness lijkt hiervoor passend, maar de uitgevoerde
effectiviteitsonderzoeken bevatten veel methodologische tekortkomingen, waardoor de behandeling nog niet effectief is bevonden (Bögels et al., 2012). Huidig onderzoek beoogt hier meer kennis over te creëren.
De volgende onderzoeksvraag staat centraal: ‘Wat is het verschil in effect tussen mindfulness training en methylfenidaat bij kinderen en jongeren met ADHD en comorbide gedragssymptomen van ODD en/of CD’. Hiermee wordt bijgedragen aan vernieuwde
longitudinale en vergelijkende kennis omtrent effectiviteitsonderzoek voor de relatief nieuwe behandeling mindfulness en het al effectief bevonden methylfenidaat. Indien blijkt dat de twee behandelingen verschillende uitkomstmaten opleveren, kan dit bijdragen aan kennis over de best te adviseren behandeling voor kinderen en jongeren met ADHD en comorbide
symptomen van ODD en/of CD.
Hypotheses
1. De methylfenidaatconditie zal een grotere afname van aandachttekortsymptomen resulteren dan de mindfulnessconditie.
2. De methylfenidaatconditie zal een grotere afname van hyperactiviteitsymptomen resulteren dan de mindfulnessconditie.
3. De methylfenidaatconditie zal een grotere afname van ODD symptomen resulteren dan de mindfulnessconditie.
4. De methylfenidaatconditie zal een grotere afname van CD symptomen resulteren dan de mindfulnessconditie.
Methode Design en procedure
Huidige studie is longitudinaal en heeft gebruik gemaakt van een databestand voortkomend uit een Random Controlled Trial (RCT) studie. De RCT is in januari 2014 gestart door promovenda Renée Meppelink, waarna in mei 2014 de inclusie van participanten
is begonnen. Na de inclusie hebben participanten een toestemmingsformulier getekend en zijn zij gerandomiseerd in de mindfulness groep of de methylfenidaatgroep. Vervolgens hebben participanten deelgenomen aan de voormeting (week 1) en is daarna de toegewezen
behandeling gestart. Na 8 weken vond de nameting plaats, na 16 weken de eerste follow-up en na 40 weken de tweede. Huidig onderzoek heeft alleen de voor-, na- en eerste
follow-upmeting meegenomen, aangezien deze metingen allen met 8 tussentijdse weken hebben plaatsgevonden (Meppelink, de Bruin, & Bögels, 2016).
Participanten
Huidig onderzoek omvat 98 kinderen en adolescenten (28.6% meisjes; 71.4% jongens) tussen de 9 en 18 jaar (M = 11.36, SD = 2.42) met een primaire diagnose ADHD. Van de kinderen zat 68.5% op de basisschool en 31.5% op de middelbare school (vmbo = 44.8%, havo 27.6% en vwo = 10.13%). Kinderen van 8 jaar in groep vijf van de basisschool werden ook geïncludeerd, omdat zij verwacht werden de mindfulness instructies te begrijpen. Uiteindelijk zijn n = 52 (53.1%) kinderen toegewezen aan de mindfulness groep en n = 46 (46.9%) aan de methylfenidaatgroep. Het huidige onderzoek heeft alleen de beoordeling door moeders meegenomen. Zij waren gemiddeld 44.21 jaar (SD = 5.00), waarbij het merendeel een hbo (40.7%) of universitaire opleiding (29.7%) heeft afgerond.
Participanten konden worden aangemeld bij de twee deelnemende behandelcentra. Zo is 83.7% aangemeld bij UvA Minds (Academisch Behandelcentrum voor Ouder en Kind) in Amsterdam en 15.2% bij Max Ernst GGZ in Venlo en Roermond. Voorafgaand zijn zij geworven middels verwijzingen van de huisarts of een professional in de geestelijke gezondheidszorg, onderzoekwebsite, media (kranten, radio, tijdschriften en sociale media), posters en flyers. De deelname was vrijwillig, waardoor participanten zich zonder
consequenties konden terugtrekken uit de behandeling en/of het onderzoek. Voor de RCT zijn inclusiecriteria opgesteld: (1) het kind heeft primair een DSM-classificatie ADHD, (2) de
diagnose ADHD is gecontroleerd middels de kind/adolescentversie van het gestructureerde klinische interview voor DSM-5 (SCID-Junior; Braet, Wante, Bögels, & Roelofs, 2015), (3) het kind is in de leeftijdscategorie 9-18 jaar, (4) (geschat) IQ > 80 en (5) minimaal één ouder is bereid deel te nemen aan de mindfulness oudertraining en het kind te begeleiden naar medische consultaties. De exclusiecriteria omvatten: (1) onvoldoende beheersing van de Nederlandse taal door het kind en/of de ouders, (2) lijdt aan psychose, schizofrenie of onbehandelde posttraumatische stressstoornis (PTSS), (3) comorbide conduct-/
gedragsproblemen die zo ernstig zijn, al tijdens de intake, dat interactie tussen ouder en kind niet mogelijk is, (4) gebruik van medicatie in het voorgaande jaar, (5) deelname aan
mindfulness training in het voorafgaande jaar en (6) momenteel deelnemen aan een andere psychologische interventie. Criterium één is ook van toepassing op ouders, de laatste vijf alleen op het kind (Meppelink, de Bruin, & Bögels, 2016). De geschiktheidsbeoordeling is uitgevoerd door psychologen gedaan UvA minds en Max Ernst. Daarna hebben de
onderzoekers van de RCT beoordeeld of de participanten daadwerkelijk konden deelnemen.
Interventies
Voorafgaand aan de toegewezen behandeling hebben kinderen 2 à 3 psycho-educatie sessies bijgewoond, begeleid door de psycholoog van het behandelcentrum. Beide
behandelcentra zijn poliklinische behandelcentra in Nederland die werken met kinderen en adolescenten met psychiatrische problemen en/of familieproblemen.
De mindfulness training is uitgevoerd in groepen van 4-6 kinderen of 6-8 adolescenten en bestond uit 8 wekelijkse sessies van 1.5 uur. De training is gebaseerd op het MYmind-protocol: mindfulness training voor jongeren met ADHD en hun ouders (Van de Weijer-Bergsma, Formsma, de Bruin, & Bögels, 2012). Er is beoogd participanten te leren hun aandacht te focussen en zich te concentreren, daarnaast is gericht op het vergroten van het bewustzijn en de zelfcontrole middels aandachtoefeningen tijdens de training en thuis door
dagelijkse meditatie. Ouders hebben de parallelle mindful parenting training gevolgd, waardoor zij dienden als rolmodel voor hun kind. Bovendien konden ouders zelf ook profiteren van de training, voornamelijk ouders die zelf ook ADHD symptomen of andere psychopathologie hadden. Kinderen en ouders volgden de training in gescheiden groepen, toch waren zij het eerste half uur van sessie 1 en 5, grotendeels sessie 8 en tijdens de follow-up sessie samengevoegd in één groep, waardoor zij ervaringen konden uitwisselen. De thema’s die in de MYmind-training behandeld werden zijn: (1) Het mannetje van Mars (2) Thuis zijn in je lichaam, (3) De ademhaling, (4) Afleiders, (5) Stress, (6) Snelweg,
wandelweg, (7) Acceptatie en autonomie, (8) Op eigen benen en tijdens de boostersessie: (9) Elke keer, een nieuw begin (Bögels, S.M., In preperation). Het huiswerk werd tijdens de eerste 8 weken wekelijks besproken, de tweede 8 weken diende als eigen oefening. De training is gegeven door ervaren mindfulness trainers die getraind zijn door Prof. Dr. S.M. Bögels. Tijdens de interventie hield Dr. Bögels regelmatig toezicht op het procesverloop van de participanten (Meppelink et al., 2016).
De methylfenidaatgroep kreeg individueel voorgeschreven kortwerkende methylfenidaat en zijn gevolgd door een kinderpsychiater volgens de richtlijnen van “Multidisciplinaire richtlijnen ADHD” (Trimbos-instituut, 2005). Tijdens de eerste
persoonlijke consultatie met de kinderpsychiater werden kinderen fysiek en psychologisch onderzocht, hierna kregen zij een recept van 2.5 of 5 mg methylfenidaat. Alle kinderen zijn gestart met drie keer een dosis van 2.5 of 5 mg methylfenidaat per dag (’s ochtends, begin en eind van de middag), zeven dagen per week. Hierdoor konden ouders en leerkrachten
veranderingen observeren. Na één week heeft de kinderpsychiater telefonisch contact
opgenomen met het kind of zijn/haar ouder(s) en werd besproken of er met de dosis gewenste effecten behaald werden of dat deze bijgesteld moest worden met 2.5 of 5 mg. Indien dit van toepassing was nam de kinderpsychiater een week later weer contact op ter evaluatie. De
maximale dosis bestond uit 20 mg. Elke vier weken werd het kind en minimaal één van zijn/haar ouders uitgenodigd op het behandelcentrum voor een lichamelijk onderzoek en een persoonlijk gesprek met de kinderpsychiater. Na twee tot drie weken konden kinderen en hun ouders met de kinderpsychiater overleggen om de dosisfrequentie te beperken tot twee keer per dag of alleen tijdens weekdagen. Indien methylfenidaat niet effectief bleek of er was sprake van ernstige bijwerkingen, dan werd de dosis aangepast, een ander medicatietype voorgeschreven of er werd gestopt met de methylfenidaatbehandeling na overleg met de kinderpsychiater. Om de therapietrouw van de methylfenidaatbehandeling te bewaken
dienden participanten, ouder en/of kind, gedurende 16 weken dagelijks registratieformulieren in te vullen (Meppelink et al., 2016).
Maten
Huidige studie heeft gebruik gemaakt van een subset aan data voortkomend uit de RCT. De RCT heeft data verkregen uit vragenlijsten, ingevuld door kinderen, vaders, moeders, leerkrachten en onderzoekers en testen die zijn afgenomen bij het kind en de deelnemende ouder. Voor het overzicht van de gehele testbatterij van de RCT, wordt verwezen naar het protocoloverzicht beschreven in het artikel van Meppelink en collega’s (2016).
Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen van 6-16 jaar (VvGK)
De VvGK (Oosterlaan, Scheres, Antrop, Roeyers, & Sergeant, 2000) is de
Nederlandse vertaling van de Amerikaanse Disruptive Behavior Disorders (DBD) rating scale (Pelham, Gnagy, Greenslade, & Milich, 1992). De vragenlijst is bestemd voor ouders van kinderen en jongeren tussen de 6-16 jaar en meet externaliserend probleemgedrag. De vragenlijst bestaat uit 42 items, verdeeld over vier schalen: (1) Aandachttekort (9 items; e.g., “Wordt gemakkelijk afgeleid door prikkels van buitenaf”), (2) Hyperactiviteit/Impulsiviteit (9 items; e.g., “Valt anderen in de rede of dringt zich vaak op”), (3) ODD (8 items; e.g., “Geeft
anderen de schuld van eigen fouten of wangedrag”) en (4) CD (16 items; e.g., “Terroriseert, bedreigt of intimideert vaak anderen”). De items zijn geformuleerd als gedragsbeschrijvingen, gebaseerd op de kernsymptomen van de diagnoses ADHD, ODD en CD volgens de DSM-IV. De items worden gescoord op een 4-punt-Likerschaal (0 = helemaal niet en 3 = heel veel), waar ouders iedere acht weken het gedrag van hun kind moesten beoordelen. De somscores zijn omgezet naar normscores en geïnterpreteerd. Gebaseerd op de richtlijnen van Cohen (1988) heeft eerder onderzoek (Zuddas, Marzocchi, Oosterlaan, Cavolina, Ancilletta, & Sergeant, 2006) hoge betrouwbaarheidswaarden gevonden voor de subschalen aandachttekort (α = 0.89), hyperactiviteit-impulsiviteit (α = 0.82) en ODD (α = 0.84) van de VvGK en een onvoldoende betrouwbaarheid voor CD (α = 0.40). Uit het huidige onderzoek blijken voor de VvGK gemiddelde en hoge betrouwbaarheidswaarden voor de subschalen aandachttekort (T0 = 0.82, T1 = 0.87, T2 = 0.91), hyperactiviteit-impulsiviteit (T0 = .86, T1 = 0.87, T2 = 0.90), ODD (T0 = .89, T1 = .87, T2 = 0.88) en CD (T0 = 0.77, T1 = 0.77, T2 = 0.81; Cohen, 1988).
Data analyse
De onderzoeksvraag is beantwoord met een Factorial Mixed Analysis of Variance (ANOVA). Er zijn vier ANOVA’s uitgevoerd om per VvGK schaal te toetsen wat het effect van de twee onafhankelijke variabelen (meetmoment en behandelingsconditie) is op de afhankelijke variabele (VvGK schalen), waarbij de resultaten uit de ‘within’ (VvGK schalen) en ‘between’ (behandelingscondities) subjects zijn geanalyseerd.
Resultaten
Tijdens het onderzoek hebben beide ouders over hetzelfde kind gerapporteerd. Om afhankelijkheid in de data te voorkomen zijn de resultaten alleen gebaseerd op metingen ingevuld door moeders. Van alle 98 aanmeldingen hebben uiteindelijk 75 moeders het volledige onderzoek doorlopen. Enkele deelnemers zijn nooit gestart met het onderzoek (n = 5), anderen hebben de vragenlijsten van de drie meetmomenten niet volledig ingevuld (n = 7),
of zijn gestopt na het eerste (n = 2) of tweede (n = 9) meetmoment. Demografische gegevens van de kinderen zijn terug te vinden in Tabel 1.
Tabel 1
Demografische gegevens
Mindfulness (N = 41) Methylfenidaat (N = 34) Gemiddelde leeftijd in jaren (s.d.) 11.42 (2.50) 11.2 (2.47)
Meisjes % 31.7% 23.5%
Jongens % 68.3% 76.5%
Om de hoofdvraag te kunnen beantwoorden zijn de vier schalen van de VvGK individueel onderzocht met een Factorial Mixed ANOVA. Voorafgaand is de data gecontroleerd op outliers en zijn deze aangepast naar drie standaarddeviaties van het gemiddelde (Field, 2013). Vervolgens zijn er per schaal vooranalyses uitgevoerd waarin de assumpties gecontroleerd zijn en zijn de hoofd- en interactie-effecten beschreven. Hiervan zijn voornamelijk de interactie-effecten belangrijk, aangezien deze bijdragen aan de beantwoording van de centraal staande onderzoeksvraag.
De eerste hypothese omvat de schaal aandachttekort. Aandachttekort is gemeten als afhankelijke variabele. De onafhankelijke variabelen waren conditie (methylfenidaat en mindfulness) en meetmoment (voor-, na-, follow-upmeting). Voor de assumptie van normaliteit is niet gecontroleerd omdat de steekproef groot genoeg is (minimaal n = 30 participanten per onderzoekconditie) aldus de centrale limietstelling (Field, 2013). De Mauchly’s Test of Sphericity laat zien dat de assumptie van sferciteit ongeschonden is, χ2(2) = 1.93, p = .382. Hieruit blijkt dat aan alle assumpties is voldaan. In Bijlage 1, Tabel 2 zijn de beschrijvende statistieken weergegeven.
Uit de resultaten blijkt dat er een significant hoofdeffect is voor de variabele meetmoment, F(2, 146) = 48.45, p < .001. Dit betekent dat, onafhankelijk van het type behandelingsconditie, een symptoomafname te zien is over tijd. Daarentegen blijkt geen
hoofdeffect voor de variabele behandeling, F(1, 73) = 2.99, p = .088. Waardoor,
onafhankelijk van het meetmoment, het verschil in behandelingsconditie niet bijdraagt aan de symptoomafname. Wel is uit de data gebleken dat er een significant interactie-effect tussen meetmoment en de behandelingsconditie is, F(2, 146) = 7.64, p < .001. Dit betekent dat één behandelingsconditie een significant grotere symptoomafname laat zien over tijd dan de ander. Het interactie-effect is nader geïnterpreteerd op basis van de Pairwise Comparisons (Bijlage 2, Tabel 3), waarbij gecorrigeerd is voor multiple testing middels de Bonferroni (Field, 2013). Om deze resultaten te visualiseren is Figuur 1 toegevoegd, inclusief
betrouwbaarheidsintervallen die weergeven of de behandelcondities op de drie tijdsmomenten van elkaar verschillen. In vergelijking met de voormeting scoren beide behandelingscondities gemiddeld significant lager tijdens de na- en follow-upmeting. Uit figuur 1 blijkt dat tijdens de nameting de methylfenidaatconditie significant lager scoort dan de mindfulnessconditie, maar dit effect was niet meer zichtbaar tijdens de follow-upmeting. Dit geeft aan dat beide behandelcondities op de follow-upmeting even effectief zijn voor de symptoomafname van aandachttekort.
De tweede hypothese omvat de schaal hyperactiviteit. Hyperactiviteit is gemeten als afhankelijke variabele. De onafhankelijke variabelen waren conditie (methylfenidaat en mindfulness) en meetmoment (voor-, na-, follow-upmeting). Voor de assumptie van normaliteit is niet gecontroleerd omdat de steekproef groot genoeg is aldus de centrale limietstelling (Field, 2013). De Mauchly’s Test of Sphericity laat zien dat de assumptie van sferciteit is geschonden, χ2(2) = 12.18, p = .002. Dit betekent dat er gecorrigeerd moet worden voor het aantal vrijheidsgraden. Huynh-Feldt blijkt hoger dan .7 (ε = .897). De
Factorial Mixed ANOVA is een univariate toets en de Greenhouse-Geisser is hoger dan .75 (ε = .865), waardoor er gebruik gemaakt is van de Huyn-Feldt correctie (Field, 2013). In Bijlage 1, Tabel 2 zijn de beschrijvende statistieken weergegeven.
Uit de resultaten blijkt dat er een significant hoofdeffect is voor de variabele meetmoment, F(1.79, 130.09) = 35.90, p < .001. Onafhankelijk van het type
behandelingsconditie is er dus een symptoomafname te zien over tijd. Daarentegen blijkt geen hoofdeffect voor de variabele behandeling, F(1, 73) = .812, p = .370. Dit betekent dat,
onafhankelijk van het meetmoment, het type behandelingsconditie niet bijdraagt aan de symptoomafname. Uit de data blijkt wel een significant interactie-effect tussen meetmoment en de behandelingsconditie is, F(1.79, 130.09) = 8.09, p < .001. Dit betekent dat één
behandelingsconditie een significant grotere symptoomafname laat zien over tijd dan de ander. In dit geval blijkt onder de methylfenidaatconditie een grotere symptoomafname. Het interactie-effect is nader geïnterpreteerd op basis van de Pairwise Comparisons (Bijlage 2, Tabel 4), waarbij gecorrigeerd is voor multiple testing middels de Bonferroni (Field, 2013). Om de resultaten te visualiseren is Figuur 2 toegevoegd, inclusief
betrouwbaarheidsintervallen die weergeven of de behandelcondities op de drie tijdsmomenten van elkaar verschillen. Vergeleken met de voormeting scoren beide behandelingscondities significant lager op de schaal Hyperactiviteit tijdens de nameting en follow-up. Echter, zoals
zichtbaar in Figuur 2 blijkt dat de methylfenidaatconditie tussen de voor- en nameting een grotere symptoomafname laat zien. Voor beide behandelingscondities is tussen de nameting en follow-up de symptoomafname gelijk gebleven. Wel blijkt uit Figuur 2 dat de
methylfenidaatconditie tijdens de follow-upmeting lager scoort dan de mindfulnessconditie.
Figuur 2. Gemiddelde score VvGK schaal Hyperactiviteit per meetmoment
De derde hypothese omvat de schaal ODD. ODD is gemeten als afhankelijke variabele, met als onafhankelijke variabelen conditie (methylfenidaat en mindfulness) en meetmoment (voor-, na-, follow-upmeting). De assumptie van normaliteit is niet
gecontroleerd omdat de steekproef groot genoeg is aldus de centrale limietstelling (Field, 2013). Uit de Mauchly’s Test of Sphericity blijkt dat de assumptie van sferciteit geschonden is, χ2(2) = 7.65, p = .022. Daarom is gecorrigeerd voor het aantal vrijheidsgraden. Huynh-Feldt blijkt hoger dan .7 (ε = .943). De Factorial Mixed ANOVA is een univariate toets en de Greenhouse-Geisser is hoger dan .75 (ε = .908), waardoor er gebruik gemaakt is van de Huyn-Feldt correctie (Field, 2013). In Bijlage 1, Tabel 2 zijn de beschrijvende statistieken
weergegeven.
Voor de variabele meetmoment blijkt uit de resultaten dat er een significant
behandelingsconditie, een symptoomafname te zien is over tijd. Daarentegen is er geen hoofdeffect gevonden voor de variabele behandeling, F(1, 73) = 1.70, p = .196, waardoor het verschil in het type behandelingsconditie niet bijdraagt aan de symptoomafname. Ook is er geen significant interactie-effect gebleken tussen meetmoment en de behandelingsconditie is, F(1.89, 137,70) = .868, p = .417. Dit betekent dat het behandeleffect voor beide
behandelingscondities gelijk is, waardoor er geen verschil is in het verloop van de af- of toename van de symptomen. De meetmomenten zijn nader geanalyseerd middels de Pairwise Comparisons (Bijlage 2, Tabel 5), waarbij gecorrigeerd is voor multiple testing met de Bonferroni methode (Field, 2013). Om de resultaten te visualiseren is Figuur 3 toegevoegd, inclusief betrouwbaarheidsintervallen die weergeven of de behandelcondities op de drie tijdsmomenten van elkaar verschillen. Uit Bijlage 2, Tabel 5 bleek voor de
methylfenidaatconditie een significante symptoomafname tussen de voor- en nameting, maar niet op de follow-upmeting. Ten opzichte van de voormeting zijn er voor beide
behandelingscondities geen effecten op de follow-upmeting. Ondanks het significante effect voor de methylfenidaatconditie op de nameting, hebben deze kinderen weer evenveel symptomen als op de voormeting.
De vierde hypothese omvat de schaal CD. CD is gemeten als afhankelijke variabele. De onafhankelijke variabelen waren conditie (methylfenidaat en mindfulness) en
meetmoment (voor-, na-, follow-upmeting). Voor de assumptie van normaliteit is niet gecontroleerd omdat de steekproef groot genoeg is aldus de centrale limietstelling (Field, 2013). De Mauchly’s Test of Sphericity laat zien dat de assumptie van sferciteit is
geschonden, χ2(2) = 8.53, p = .014. Daarom is er gecorrigeerd voor het aantal
vrijheidsgraden. Huynh-Feldt blijkt hoger dan .7 (ε = .933). De Factorial Mixed ANOVA is een univariate toets en de Greenhouse-Geisser is hoger dan .75 (ε = .899), waardoor er gebruik gemaakt is van de Huyn-Feldt correctie (Field, 2013). In Bijlage 1, Tabel 2 zijn de beschrijvende statistieken weergegeven.
Uit de resultaten blijkt dat er een significant hoofdeffect is voor de variabele meetmoment, F(1.87, 136.28) = 13.92, p < .001. Onafhankelijk van het type
behandelingsconditie is er dus een symptoomafname te zien is over tijd. Daarentegen blijkt geen hoofdeffect voor de variabele behandeling, F(1, 73) = .082, p = .775. Dit betekent dat het type behandelingsconditie niet bijdraagt aan de symptoomafname. Ook is er geen significant interactie-effect tussen meetmoment en de behandelingsconditie is, F(1.87, 136.28) = .100, p = .893. Dit betekent dat het behandeleffect voor beide
behandelingscondities gelijk is, waardoor er geen verschil is in het verloop van de af- of toename van de symptomen. De meetmomenten zijn nader geanalyseerd middels de Pairwise Comparisons (Bijlage 2, Tabel 6), waarbij gecorrigeerd is voor multiple testing met de Bonferroni methode (Field, 2013). Om de resultaten te visualiseren is Figuur 4 toegevoegd, inclusief betrouwbaarheidsintervallen die weergeven of de behandelcondities op de drie tijdsmomenten van elkaar verschillen. Vergeleken met de voormeting scoren beide
behandelingscondities significant lager op de schaal CD tijdens de nameting en follow-up. Voor beide behandelingscondities is tussen de nameting en follow-up geen significante
symptoomafname zichtbaar. Tussen de behandelingscondities is, zoals het interactie-effect al weergeeft, geen verschil in effectiviteit.
Figuur 4. Gemiddelde score VvGK CD
Discussie
Huidig onderzoek belichtte het verschil in effect tussen mindfulness training en een methylfenidaatbehandeling bij kinderen en jongeren met ADHD en comorbide
gedragssymptomen van ODD en/of CD. Gebaseerd op eerder onderzoek (Van der Oord et al., 2008; Cairncross & Miller, 2016) werd een grotere symptoomafname op de vier onderzochte schalen van de VvGK verwacht voor de methylfenidaatbehandeling.
De onderzoeksresultaten voor de schaal Hyperactiviteit waren naar verwachting. Er is voor beide behandelingscondities een significante afname gevonden van
hyperactiviteitsymptomen, waarbij de grootste symptoomafname voor zowel de
methylfenidaatbehandeling en mindfulness training plaatsvond tussen de voor- en nameting. Naar verwachting vertoonde de methylfenidaatbehandeling een significant grotere
symptoomafname dan mindfulness op de na- en follow-upmeting. Dit verschil in effectiviteit kan verklaard worden doordat methylfenidaat direct de kernsymptomen van ADHD aanpakt
(MTA Cooperative Group, 1999). Terwijl er bij mindfulness functionele vaardigheden aangeleerd moeten worden, waardoor de effecten mogelijk pas na een langere periode zichtbaar zijn (Cairncross & Miller, 2016).
In tegenstelling tot de schaal Hyperactiviteit komen de resultaten voor de schalen Aandachttekort, CD en ODD maar gedeeltelijk overeen met de verwachting. Zo werd allereerst verwacht dat de methylfenidaatbehandeling een significant grotere
symptoomafname zou resulteren dan de mindfulness training. Dit effect bleek zichtbaar op de nameting, waar tevens beide behandelingscondities een significante symptoomafname
bereikte ten opzichte van de voormeting. Echter, op de follow-upmeting was het verschil tussen de behandelingscondities verdwenen en bleken deze even effectief voor de
symptoomafname van aandachttekort. Ook voor CD bleken beide behandelingscondities even effectief, maar hierbij was zichtbaar dat de methylfenidaatbehandeling en de mindfulness training al vanaf de na- tot de follow-upmeting vergelijkbare symptoomafnames resulteerden. Voor de schaal ODD werd alleen in de methylfenidaatbehandeling een symptoomafname gevonden tussen de voor- en nameting. Dit effect verdween tijdens de follow-up, waardoor de ODD symptomen tijdens de follow-upmeting weer op een vergelijkbaar niveau waren als tijdens de voormeting. De bovenstaande onderzoeksresultaten omtrent CD komen overeen met eerdere onderzoeken. Zo hebben Bögels en collega’s (2008) onderzoek gedaan naar 14 kinderen met ADHD, ODD, CD en/of autisme en vonden eveneens een afname van
externaliserende symptomen dankzij mindfulness training. Echter, dit werd beoordeeld op een andere vragenlijst dan die gebruikt is bij het huidige onderzoek, namelijk de Child Behavior Checklist (CBCL, Achenbach, 1991a). Daarnaast hebben Bögels et al. (2008) de participanten als één groep onderzocht, zonder onderscheid te maken tussen de diverse stoornissen, terwijl het huidige onderzoek dit wel doet. In ander onderzoek van Singh en collega’s (2007) zijn drie kinderen met ADHD en comorbide gedragsproblemen onderzocht die kozen voor
gedragsverandering middels mindfulness. Mindfulness bleek hierbij, in overeenstemming met de huidige onderzoeksresultaten voor ADHD en CD, werkzaam doordat kinderen controle namen over hun gedrag en zichzelf leerde beheersen. Samenvattend wijzen bovenstaande onderzoeken erop dat in kleinschalige onderzoeken positieve effecten worden gevonden, die het huidige onderzoek op grote schaal bevestigd lijken te worden voor symptomen van CD, maar niet voor ODD.
De resultaten dienen met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden vanwege de beperkingen die het huidige onderzoek kent. Allereerst zijn de resultaten enkel gebaseerd op rapportages door moeders. Hierdoor is er geen onderzoek gedaan worden naar de
rapportageverschillen tussen de ouders (Drenth & Sijtsma, 2006). Ook zitten er beperkingen aan de generaliseerbaarheid door de samenstelling van de onderzoeksgroep. Zo bestaat de onderzoeksgroep grotendeels uit hoogopgeleide participanten afkomstig uit Amsterdam en omgeving. Dit zorgt ervoor dat de huidige onderzoekgroep geen representatieve afspiegeling is van de diverse bevolkingslagen op sociaaleconomisch en cultureel niveau die voorkomen in Nederland. Daarnaast kent de brede leeftijdsrange (8-18 jaar) van het huidige onderzoek zowel voor- als nadelen doordat zij als één algehele groep geanalyseerd. Nadelig is dat de huidige resultaten er mogelijk anders uitzien als de groep onderverdeeld was in smallere leeftijdscategorieën. Zo heeft eerder onderzoek bevonden dat de symptomen van ADHD anders verdeeld zijn naarmate het kind ouder wordt. In de kindertijd hangen aandachttekort en hyperactiviteit sterk samen, terwijl hyperactiviteitsymptomen op latere leeftijd afnemen en aandachttekortsymptomen juist een prominentere rol innemen (Galéra et al., 2012).
Daarentegen is het voordeel van een brede onderzoeksgroep, dat er nu conclusies op grote schaal getrokken kunnen worden over de effectiviteit van de behandelingen.
Naast de bovengenoemde beperkingen kent huidig onderzoek ook sterke punten. Allereerst zijn de participanten random toegewezen aan de behandelcondities, waardoor
gecontroleerd is voor de behandelingsvoorkeur van participanten. (Field, 2013). Daarnaast heeft het onderzoek een longitudinaal design, waardoor bereikte resultaten, middels de twee behandelingscondities en gestructureerde vragenlijsten over een lange periode gemeten konden worden. Ondanks dat het merendeel van de participanten uit Amsterdam en omgeving afkomstig is, is er wel gepoogd een bredere onderzoeksgroep te trekken. Zo hebben twee behandelcentra deelgenomen, waarvan één behandelcentrum zich buiten de randstad bevond. Ook omvat het huidige onderzoek een grote onderzoeksgroep, terwijl voorgaande
onderzoeken kleinschalig waren (Singh et al., 2007; Bögels et al., 2008). Verder is er gebruik gemaakt van een gestandaardiseerde vragenlijst, waarmee de objectiviteit gewaarborgd is doordat antwoorden niet beïnvloed konden worden door interviewers. Deze bleek tijdens de analyse gemiddeld tot hoge betrouwbaarheidsscores te bevatten op alle drie de meetmomenten (Cohen, 1988), waardoor betrouwbare conclusies getrokken konden worden.
Concluderend kan worden gesteld dat het huidige onderzoek bewijs lijkt te leveren dat methylfenidaatbehandeling effectief blijkt voor kinderen met ADHD en comorbide
symptomen van ODD en/of CD. Met als kanttekening voor ODD dat alleen op de nameting een symptoomafname zichtbaar was die niet behouden werd tijdens de follow-upmeting. Daarnaast blijkt ook mindfulness positieve effecten te hebben op de symptoomafname van aandachttekort, hyperactiviteit en CD. Echter, deze effecten waren op de schaal
hyperactiviteit zichtbaar kleiner dan de medicamenteuze effecten en ontbraken op de schaal ODD. Op de schalen aandachttekort en CD bleken methylfenidaat en mindfulness even effectief tijdens de follow-upmeting. Deze resultaten dragen bij aan vernieuwende inzichten voor het relatief nieuwe onderzoeksveld van mindfulness.
Aangezien ADHD relatief vaak voorkomt in de kindertijd (APA, 2013), bij het
merendeel van de kinderen aanhoudt tot in de volwassenheid (Faraone et al., 2006) en in veel gevallen samengaat met een comorbide stoornis (Yoshimasu et al., 2012) is vervolgonderzoek
van belang. Vooral onderzoek naar de effectiviteit van mindfulness dient voortgezet te worden. Mogelijk in de vorm van een combinatiebehandeling met medicatie (e.g., methylfenidaatbehandeling), aangezien nu bekend is dat mindfulness op grote schaal werkzaam lijkt te zijn. Aangeraden wordt bij vervolgonderzoek rekening te houden met de inclusie van diverse bevolkingslagen op sociaaleconomisch en cultureel niveau. Daarnaast wordt geadviseerd ook te kijken naar smallere leeftijdsranges, rekening houdend met eerder beschreven bevindingen (Galéra et al., 2012).
De bijdrage van het huidige onderzoek wordt gekenmerkt door de klinische relevantie. Deze bestaat uit de nieuw verkregen inzichten omtrent de effectiviteit van methylfenidaat en mindfulness training als behandeling voor kinderen met ADHD en comorbide symptomen van ODD en/of CD. Meer kennis over de effectiviteit van deze behandelingen draagt bij aan vroegtijdig ingrijpen, waardoor de impact die ADHD en comorbide stoornissen hebben op het leven van het kind en zijn omgeving beperkt blijven (Harpin, 2005).
Referenties
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5). Arlington: American Psychiatric Publishers.
Barkley, R. A. (1990). Hyperactive Children: a handbook for diagnosis and treatment (2nd ed.). New York: Guilford Press.
Barkley, R. A. (1997). Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions: constructing a unifying theory of ADHD. Psychological bulletin, 121(1), 65. Biederman, J., Wilens, T., Mick, E., & Milberger, S. (1995). Psychoactive substance use
disorders in adults with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD): effects of ADHD and psychiatric comorbidity. The American journal of psychiatry, 152(11), 1652.
Bögels, S., de Bruin, E., & Van der Oord, S. (2012). Mindfulness-based interventions in child and adolescent psychopathology.
Bögels, S., Hoogstad, B., van Dun, L., de Schutter, S., & Restifo, K. (2008). Mindfulnes training for adolescents with externalizing disorders and their parents. Behavioural and cognitive psychotherapy, 36(2), 193-209.
Braet, C., Wante, L., Bögels, S. M., & Roelofs, J. (2015). SCID-Junior. Unpublished manuscript.
Brown, K. W., & Ryan, R. M. (2003). The benefits of being present: mindfulness and its role in psychological well-being. Journal of personality and social psychology, 84(4), 822. Brown, K. W., Ryan, R. M., & Creswell, J. D. (2007) Mindfulness: theoretical foundations
and evidence for its salutary effects. Psyhological Inquiry, 18(4), 211-237.
Cairncross, M., & Miller, C. J. (2016). The effectiveness of mindfulness-based therapies for ADHD: a meta-analytic review. Journal of attention disorders, 1087054715625301. Cash, M., & Whittingham, K. (2010). What facets of mindfulness contribute to psychological
wellbeing and depressive, anxious, and stress-related symptomatology? Mindfulness, 1(3), 177-182.
Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences (2nd ed.). Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates.
Dlugos, A., Freitag, C., Hohoff, C., McDonald, J., Cook, E. H., Deckert, J., & de Wit, H. (2007). Norepinephrine transporter gene variation modulates acute response to D amphetamine. Biological psychiatry, 61(11), 1296-1305.
Drenth. P. J. D., & Sijtsma, K. (2006). Testtheorie: Inleiding in de theorie van de
psychologische test en zijn toepassing. (4e ed.). Houten: Bohn, Staffleu, van Loghum. Faraone, S. V., Biederman, J., & Mick, E. (2006). The age-dependent decline of attention
deficit hyperactivity disorder: a meta-analysis of follow-up studies. Psychological medicine, 36(2), 159-165.
Faraone, S. V., Biederman, J., Spencer, T. J., & Aleardi, M. (2006). Comparing the efficacy of medications for ADHD using meta-analysis. Medscape General Medicine, 8(4), 4. Faraone, S. V., Perlis, R. H., Doyle, A. E., Smoller, J. W., Goralnick, J. J., Holmgren, M. A.,
& Sklar, P. (2005). Molecular genetics of attention-deficit/hyperactivity disorder. Biological psychiatry, 57(11), 1313-1323.
Field, A. P. (2013). Discovering statistics using IBM SPSS statistics: And sex and drugs and rock 'n' roll. (4th ed.).
Galéra, C., Bouvard, M., Lagarde, E., Michel, G., Touchette, E., Fombonne, E., & Melchior, M. (2012). Childhood attention problems and socioeconomic status in adulthood: 18 year follow-up. The British Journal of Psychiatry, 201, 20-25.
Gillberg, C., Gillberg, I. C., Rasmussen, P., Kadesjö, B., Söderström, H., Råstam, M., ... & Niklasson, L. (2004). Co–existing disorders in ADHD–implications for diagnosis and intervention. European child & adolescent psychiatry, 13(1), 80-92.
Greco, L. A., & Hayes, S.C. (Eds.). (2008). Acceptance & mindfulness treatments for children & adolescents: A practitioner's guide. New Harbinger Publications. Harpin, V. A. (2005). The effect of ADHD on the life of an individual, their family, and
community from preschool to adult life. Archives of Diseases in Childhood-British Medical Journal, 90, 2-7.
Hudec, K. L., & Mikami, A. Y. (2017). Diagnostic Issues for ODD/CD with ADHD Comorbidity. The Wiley Handbook of Disruptive and Impulse‐Control Disorders, 55-71.
Jensen, C. M., & Steinhausen, H. C. (2015). Comorbid mental disorders in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder in a large nationwide study. ADHD Attention Deficit and Hyperactivity Disorders, 7(1), 27-38.
Klein, R. G., Abikoff, H., Klass, E., Ganeles, D., Seese, L. M., & Pollack, S. (1997). Clinical efficacy of methylphenidate in conduct disorder with and without attention deficit hyperactivity disorder. Archives of general psychiatry, 54(12), 1073-1080.
Loeber, R., Burke, J. D., Lahey, B. B., Winters, A., & Zera, M. (2000). Oppositional defiant and conduct disorder: a review of the past 10 years, part I. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 39(12), 1468-1484.
Lutz, A., Slagter, H. A., Rawlings, N. B., Francis, A. D., Greischar, L. L., & Davidson, R. J. (2009). Mental training enhances attentional stability: Neural and behavioral evidence. The Journal of Neuroscience, 29, 13418-13427.
Masi, G., Manfredi, A., Nieri, G., Muratori, P., Pfanner, C., & Milone, A. (2017). A naturalistic comparison of methylphenidate and risperidone monotherapy in drug naive youth with attention-deficit/hyperactivity disorder comorbid with oppositional defiant disorder and aggression. Journal of clinical psychopharmacology, 37(5), 590-594.
Matthys, W., Cuperus, J. M., & Van Engeland, H. (1999). Deficient social problem-solving in boys with ODD/CD, with ADHD, and with both disorders. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 38(3), 311-321.
Matthys, W., & Lochman, J. E. (2005). Social problem solving in aggressive children. In M. McMurran & J. MdGuire (eds.), Social problem solving and offending: Evidence, evaluation and evolution. 51-66. Chichester: John Wiley & Sons
Meppelink, R., de Bruin, E. I., & Bögels, S. M. (2016). Meditation or Medication? Mindfulness training versus medication in the treatment of childhood ADHD: a randomized controlled trial. BMC psychiatry, 16(1), 267.
MTA Cooperative Group (1999). A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Archives of General Psychiatry, 56, 1073-1086.
Olesen, P. J., Westerberg, H., & Klingberg, T. (2004). Increased prefrontal and parietal activity after training of working memory. Nature neuroscience, 7(1), 75.
Oosterlaan, J., Scheres, A., Antrop, I., Roeyers, H., & Sergeant, J.A. (2000). Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK). Nederlandse bewerking van de Disruptive Behavior Disorders Rating Scale. Lisse: Swets & Zeitlinger.
Patrick, K. S., Caldwell, R. W., Ferris, R. M., & Breese, G. R. (1987). Pharmacology of the enantiomers of threo-methylphenidate. Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics, 241(1), 152-158.
Pelham Jr, W. E., Gnagy, E. M., Greenslade, K. E., & Milich, R. (1992). Teacher ratings of DSM-III-R symptoms for the disruptive behavior disorders. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 31(2), 210-218.
Rommelse, N. N. J., & Oosterlaan, J. (2009). Het ADHD bij kinderen formularium: Een praktische leidraad. Bohn Stafleu van Loghum.
Semple, R. J. (2010). Does mindfulness meditation enhance attention? A randomized controlled trial. Mindfulness, 1(2), 121-130.
Shekelle, P., Woolfo, S., Eccles, M., & Grimshaw, J. (2000). Developing Guidelines. In M. Eccles & J.M. Grimshaw (eds.) Clinical Guidelines; From Conception to Use. Abingdon: Radcliffe Medical.
Sibley, M. H., Pelham, W. E., Molina, B. S., Gnagy, E. M., Waschbusch, D. A., Biswas, A., ... & Karch, K. M. (2011). The delinquency outcomes of boys with ADHD with and without comorbidity. Journal of abnormal child psychology, 39(1), 21-32.
Singh, N. N., Lancioni, G. E., Singh Joy, S. D., Winton, A. S., Sabaawi, M., Wahler, R. G., & Singh, J. (2007). Adolescents with conduct disorder can be mindful of their aggressive behavior. Journal of Emotional and Behavioral Disorders, 15(1), 56-63.
Sinzig, J., Döpfner, M., Lehmkuhl, G., & German Methylphenidate Study Group. (2007). Long-acting methylphenidate has an effect on aggressive behavior in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of Child and Adolescent
Psychopharmacology, 17(4), 421-432.
Smalley, S. L., Loo, S. K., Hale, T. S., Shrestha, A., McGough, J., Flook, L., & Reise, S. (2009). Mindfulness and attention deficit hyperactivity disorder. Journal of Clinical Psychology, 65, 1087-1098.
Sonuga-Barke, E. J., Brandeis, D., Cortese, S., Daley, D., Ferrin, M., Holtmann, M., ... & Dittmann, R.W. (2013). Nonpharmacological interventions for ADHD: systematic review and meta analyses of randomized controlled trials of dietary and psychological treatments. American Journal of Psychiatry, 170(3), 275-289.
Swanson, J. M., McBurnett, K., Wigal, T., Pfiffner, L. J., Lerner, M. A., Williams, L., ... & Clevenger, W. (1993). Effect of stimulant medication on children with attention deficit disorder: a “review of reviews”. Exceptional children, 60(2), 154-162.
Tang, Y. Y., Ma, Y., Wang, J., Fan, Y., Feng, S., Lu, Q., . . . Posner, M. I. (2007). Short-term meditation training improves attention and self-regulation. Proceedings of the
National Academy of Sciences, 104, 17152-17156.
Teasdale, J. D., Segal, Z., & Williams, J. M. G. (1995). How does cognitive therapy prevent depressive relapse and why should attentional control (mindfulness) training
help? Behaviour Research and therapy, 33(1), 25-39.
Trimbos-instituut. (2005). Multidisciplinaire richtlijn voor diagnostiek en behandeling van ADHD bij kinderen en jeudigen. Utrecht: Trimbos-instituut.
Van der Oord, S., Bögels, S. M., & Peijnenburg, D. (2012). The effectiveness of mindfulness training for children with ADHD and mindful parenting for their parents. Journal of child and family studies, 21(1), 139-147.
Van der Oord, S., Prins, P. J., Oosterlaan, J., & Emmelkamp, P. M. (2008). Efficacy of methylphenidate,psychosocial treatments and their combination in school-aged children with ADHD: a meta-analysis. Clinical psychology review, 28(5), 783-800. Van de Weijer-Bergsma, E., Formsma, A. R., de Bruin, E. I., & Bögels, S. M. (2012). The
effectiveness of mindfulness training on behavioral problems and attentional functioning in adolescents with ADHD. Journal of child and family studies, 21(5), 775-787.
Verheij, F., Verhulst, F. C., & Ferdinand, R. F. (2008). Kinder-en jeugdpsychiatrie. Behandeling en begeleiding. Tijdschrift voor Psychiatrie, 50(12), 805-806.
Yoshimasu, K., Barbaresi, W. J., Colligan, R. C., Voigt, R. G., Killian, J. M., Weaver, A. L., & Katusic, S. K. (2012). Childhood ADHD is strongly associated with a broad range of psychiatric disorders during adolescence: a population‐based birth cohort
study. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 53(10), 1036-1043.
(2006). Factor structure and cultural factors of disruptive behaviour disorders symptoms in Italian children. European Psychiatry, 21(6), 410-418.
Zylowska, L., Ackerman, D. L., Yang, M. H., Futrell, J. L., Horton, N. L., Hale, T. S., . . . Smalley, S.L. (2008). Mindfulness meditation training in adults and adolescents with ADHD: A feasibility study. Journal of Attention Disorders, 11, 737-746.
Bijlagen Bijlage 1. Beschrijvende statistieken
Tabel 2
Beschrijvende statistieken
Aanwezig Ontbrekend Beschrijvende statistieken
Variabele n % n % Min Max M SD
Aandachttekort T0 Mindfulness 47 97,92% 1 2,08% 12 19 15,26 1,74 Methylfenidaat 44 100% 0 0% 12 19 15,46 1,70 T1 Mindfulness 46 97,87% 1 2,13% 10 19 14,47 1,85 Methylfenidaat 39 100% 0 0% 10 19 13,39 1,99 T2 Mindfulness 43 100% 0 0% 10 19 14,30 2,03 Methylfenidaat 39 100% 0 0% 10 19 13,51 2,05 Hyperactiviteit T0 Mindfulness 47 97,92% 1 2,08% 10 18 13,62 2,26 Methylfenidaat 44 100% 0 0% 10 19 14,15 1,96 T1 Mindfulness 46 97,87% 1 2,13% 10 18 13,00 2,03 Methylfenidaat 39 100% 0 0% 10 17 12,48 1,80 T2 Mindfulness 43 100% 0 0% 10 17 12,99 2,08 Methylfenidaat 39 100% 0 0% 10 18 12,31 1,89 ODD T0 Mindfulness 47 97,92% 1 2,08% 10 17 12,72 2,62 Methylfenidaat 44 100% 0 0% 10 16 12,21 1,79 T1 Mindfulness 46 97,87% 1 2,13% 10 17 12,29 2,00 Methylfenidaat 39 100% 0 0% 10 15 11,14 1,45 T2 Mindfulness 43 100% 0 0% 10 17 12,27 1,96 Methylfenidaat 39 100% 0 0% 10 15 11,58 1,49 CD T0 Mindfulness 48 100% 0 0% 10 19 12,52 2,26 Methylfenidaat 44 100% 0 0% 10 17 12,15 2,12 T1 Mindfulness 46 97,87% 1 2,13% 10 19 11,83 1,98 Methylfenidaat 39 100% 0 0% 10 17 11,64 1,86 T2 Mindfulness 43 100% 0 0% 10 19 11,67 1,84 Methylfenidaat 39 100% 0 0% 10 19 11,52 1,88
Bijlage 2. Pairwise Comparisons VvGK schalen
Tabel 3
Pairwise Comparisons VvGK schaal Aandachttekort
Gemiddeld verschil 95% Betrouwbaarheidsinterval voor het verschil
Behandeling (I) Tijd (J) Tijd (I-J) SE p Ondergrens Bovengrens
Mindfulness Voormeting Nameting ,953 ,257 ,001 ,324 1,583
Follow-up 1,209 ,274 ,000 ,538 1,880
Nameting Voormeting -,953 ,257 ,001 -1,583 -,324
Follow-up ,256 ,241 ,877 -,335 ,847
Follow-up Voormeting -1,209 ,274 ,000 -1,880 -,538
Nameting -,256 ,241 ,877 -,847 ,335
Methylfenidaat Voormeting Nameting 2,294 ,289 ,000 1,586 3,002
Follow-up 2,176 ,308 ,000 1,422 2,931
Nameting Voormeting -2,294 ,289 ,000 -3,002 -1,586
Follow-up -,118 ,271 1,000 -,782 ,547
Follow-up Voormeting -2,176 ,308 ,000 -2,931 -1,422
Nameting ,118 ,271 1,000 -,547 ,782
