Klinisch Effectiviteitsonderzoek
Behandeling van Comorbide ADHD
en Angst bij Kinderen en Jongeren
Savannah Vos
Studentnummer: 10166769
Onderdeel: Masterthese
Begeleider: Marija Maric
Tweede beoordelaar: Richard Ridderinkhof
Master: Gezondheidszorgpsychologie
Specialisatie: Klinische Ontwikkelingspsychologie
Datum: September 2016
Dankwoord
Ik wil hier graag mijn dank uitspreken aan mw. dr. M. Maric voor haar enthousiaste begeleiding en goede feedback. Dankzij haar heb ik tevens met veel plezier een jaar als onderzoeksassistent in de klinische praktijk mogen meedraaien. Daarnaast wil ik mijn tweede beoordelaar dhr. prof. dr. K.R. Ridderinkhof bedanken voor de tijd en aandacht die hij heeft gegeven aan het lezen van mijn onderzoeksvoorstel en gaat geven aan het lezen van het huidige verslag. Tot slot wil ik alle mensen bedanken die mij tijdens het proces hebben voorzien van de nodige pep talks. In het bijzonder wil ik mijn goede vriendin Ilya bedanken, die een ochtend van haar vakantie heeft besteed aan het op peil brengen van mijn SPSS-kennis, en mijn familie die mij altijd heeft ondersteund waar ze konden. Zij zijn niet alleen een grote steun geweest tijdens het schrijven van mijn masterthese, maar ook tijdens de studiejaren die daaraan vooraf gingen. Lieve pap, mam en Robin, ontzettend bedankt voor alles!
Abstract
Inleiding ADHD en angststoornissen zijn de meest voorkomende psychische stoornissen in de kindertijd en adolescentie en komen geregeld samen voor. Het onderzoeksgebied voor deze comorbiditeit is echter nog klein. Met name over de behandeling is weinig bekend. In de huidige studie is daarom het behandelaanbod voor comorbide ADHD en angst onderzocht. Methode 103 kinderen en jongeren (leeftijd 6-21) die verschillende typen behandelingen ontvingen in de klinische praktijk, werden geïncludeerd. De effectiviteit van het gevolgde behandelaanbod, en eventuele daarop van invloed zijnde factoren, werd onderzocht middels de door ouders, op de voor- en nameting gerapporteerde ADHD- en angstsymptomen.
Resultaten Het behandelaanbod was effectief voor beide stoornissen. Een behandelcombinatie van CGT met medicatie en/of oudertraining was niet effectiever dan een overige behandelcombinatie, volgens moeders zelfs minder. Het maakte bovendien niet uit in welke volgorde kinderen de ADHD- en angstbehandeling ontvingen. Met betrekking tot ouderlijke factoren is er geen bewijs gevonden voor de invloed van ouderlijke psychopathologie, stress en participatie op de effectiviteit van het behandelaanbod. Ouders met (sub)klinische psychopathologie, en moeders die in minstens de helft van het behandelaanbod participeerden, rapporteerden echter wel significant meer ADHD-symptomen bij hun kind. Hetzelfde gold voor ouders met bovengemiddelde tot zeer hoge stress met betrekking tot ADHD- én angstsymptomen.
Implicaties Voor zo ver bekend is dit de eerste studie die op deze manier het behandelaanbod voor comorbide ADHD en angst in de klinische praktijk heeft onderzocht. Op basis van de resultaten werden aanbevelingen gedaan.
Inhoudsopgave
1. Inleiding……… blz. 6
1.1. Gezinssituatie………. blz. 6 1.2. Behandeling van comorbide ADHD en angst……… blz. 6 1.2.1. Medicatie………. blz. 7 1.2.2. Oudertraining……….. blz. 7 1.2.3. Cognitieve gedragstherapie………. blz. 8 1.3. Ouderparticipatie………... blz. 8 1.4. De klinische praktijk……….. blz. 9 1.5. Doel van de studie……….. blz. 9 1.6. Onderzoeksvragen & hypotheses……….. blz. 10
2. Methode……… blz. 12
2.1. Deelnemers………..……… blz. 12
2.1.1. Werving deelnemers.…………..………. blz. 12
2.1.2. Selectie deelnemers……….……… blz. 12
2.1.3. Steekproefkarakterstieken………..………. blz. 13 2.2. Design & Meetinstrumenten…..……… blz. 15
2.2.1. Design……….………. blz. 15 2.2.2. Meetinstrumenten...……… blz. 15 2.3. Procedure……….. blz. 17 2.3.1. Afname vragenlijsten…….…..……..……….. blz. 17 2.3.1. Samenstelling databestand…..……..………. blz. 17 2.4. Data-analyse………...………... blz. 17 3. Resultaten……….……….………… blz. 18 3.1. Inleidende analyses………...…….... blz. 18 3.2. Assumpties hoofdanalyses………. blz. 19 3.3. Behandelaanbod in de klinische praktijk……….. blz. 19 3.4. Hoofdanalyses………... blz. 20 3.4.1. Behandelcombinatie………... blz. 20 3.4.2. Behandelvolgorde……….. blz. 21 3.4.3. Ouderlijke psychopathologie en stress……….... blz. 22 3.4.4. Ouderlijke participatie……….. blz. 23 3.5. Exploratieve analyse: diagnosegroep……….. blz. 24
4. Conclusies & Discussie………..…….………... blz. 25
4.1. Samenvatting……...………...…….... blz. 25 4.2. Verklaringen en onverwachte bevindingen..………. blz. 25 4.3. Tekortkomingen……….. blz. 28 4.4. Aanbevelingen voor toekomstig onderzoek………... blz. 28 4.5. Klinische implicaties..………...…….... blz. 29 4.6. Conclusie……….………. blz. 30 5. Literatuurlijst....……….……… blz. 31 6. Bijlagen………..………... blz. 36 6.1. Hoofdanalyses………... blz. 36 6.1.1. Behandelcombinatie………... blz. 36 6.1.2. Behandelvolgorde………... blz. 37 6.1.3. Ouderlijke psychopathologie en stress….……….. blz. 38 6.1.4. Ouderparticipatie……….……….... blz. 40 6.1.5. Exploratieve analyse: Diagnosegroep…..……….. blz. 42 6.2. Hoogst genoten opleidingsniveau en huidige werksituatie ouders………... blz. 44
1. Inleiding ADHD1
en angststoornissen2
zijn de meest voorkomende psychische stoornissen in de kindertijd en adolescentie en komen geregeld samen voor (Angold, Costello, & Erkanli, 1999; Larson, Russ, Kahn, & Halfon, 2011; Tannock, 2009). Uit onderzoek is gebleken dat in klinische steekproeven ongeveer 30 tot 40 procent van de kinderen met ADHD, tevens voldoet aan de criteria voor een angststoornis (MTA Cooperative Group, 1999b). Andersom wordt 24 tot 32 procent van de kinderen met een angststoornis gediagnosticeerd met ADHD (Angold, Costello, & Erkanli, 1999). Ondanks deze hoge percentages is het onderzoeksgebied dat zich richt op comorbide ADHD en angst nog klein. Studies die tot op heden zijn uitgevoerd richtten zich voornamelijk op de etiologie (Jarrett & Ollendick, 2008) en werden over het algemeen niet specifiek ontworpen om de comorbiditeit te onderzoeken3
. Omdat er nog weinig bekend is over de behandeling van comorbide ADHD en angst bij kinderen en jongeren4
, zal hier in de huidige studie verder onderzoek naar gedaan worden. 1.1. Gezinssituatie
Kinderen met comorbide ADHD en angst worden meer beperkt in hun dagelijks leven dan kinderen die één van beide diagnoses hebben. Zo hebben zij onder andere te maken met ernstiger symptomen en met meer sociale en aandachtsproblemen (Bowen et al., 2008; Mikami, Ransone, & Calhoun, 2011). In de gezinssituatie van deze kinderen worden meer psychosociale problematiek, stress en interactieproblemen tussen ouder en kind gevonden (Johnston, 1996; Krohne & Hock, 1991;Tannock, 2009). Daarbij geldt dat er, ten opzichte van controle gezinnen, bij ouders van kinderen met comorbide ADHD en angst vaak een hogere mate van psychopathologie wordt gevonden (Jensen et al., 1993; Nigg, & Hinshaw, 1998; Perrin & Last, 1996). Het is dan ook niet verassend dat het samengaan van de stoornissen het klinisch handelen compliceert (American Psychiatric Association, 2014, p. 145).
1.2. Behandeling van comorbide ADHD en angst
Een van de eerste onderzoeken die op grote schaal de behandeling van ADHD onderzocht, en daarbij tevens keek naar de invloed van aanwezige angstsymptomen, was de ‘Multimodal
1 ADHD-diagnoses in DSM-IV-TR: ADHD overwegend hyperactief en impulsief type; ADHD overwegend onoplettend type;
ADHD gecombineerde type; en ADHD NAO. De ADHD-subtypen zijn hetzelfde gebleven in de DSM-V.
2 Angst-diagnoses in DSM-IV-TR: Paniekstoornis met en zonder agorafobie; Agorafobie zonder paniekstoornis in de
voorgeschiedenis; Specifieke fobie (Types: dier/natuur/bloed-injectie-verwoninding/situationeel/overig); Sociale fobie; Obsessief-compulsieve stoornis; Post traumatische stress-stoornis; Acute stress-stoornis; Gegeneralisserde angststoornis; Angststoornis door somatische aandoening; Angststoornis door een middel; en Angststoornis NAO. Data is verzameld in DSM-IV-TR tijdperk, in de DSM-V vallen OCD en PTSS niet langer onder de angststoornissen.
3 Vaak ging het om follow-up analyses op de oorspronkelijke ADHD of angst steekproef.
Treatment Study of children with ADHD’ (MTA Cooperative Group, 1999b). In de studie
werd de werkzaamheid van een gedragsbehandeling; een medicamenteuze behandeling; en een combinatie van de twee voorgaande behandelingen onderzocht en vergeleken met
community care. Uit het onderzoek kwam naar voren dat de aanwezigheid van angst5
van invloed was op de behandeluitkomst. Waar niet-angstige kinderen enkel profijt hadden van de medicamenteuze en de gecombineerde behandeling, hadden angstige kinderen daarnaast ook profijt van de losse gedragsbehandeling. Opvallend was dat er, bij zowel angstige als niet-angstige kinderen, naast een daling van ADHD-symptomen ook een daling van internaliserende symptomen plaatsvond. Dit terwijl zowel de gedragsbehandeling als de medicamenteuze behandeling niet direct gericht waren op angst. Het is volgens de auteurs van de studie denkbaar dat een gedragsbehandeling die zich hier wel specifiek op richt, zal resulteren in een groter profijt voor kinderen met ADHD en comorbide angst. In lijn met deze bevinding adviseert het Nederlands Jeugdinstituut (NJI) om comorbide ADHD en angst te behandelen met een cognitieve gedragsbehandeling voor de angst, in combinatie met medicatie voor de ADHD (Zoon & Pots, 2011).
1.2.1. Medicatie
Onderzoek naar het effect van medicatie bij comorbide ADHD en angst, laat verschillende resultaten zien. Sommige onderzoeken tonen aan dat de aanwezigheid van angst geen invloed heeft op het effect van de ADHD-medicatie (Abikoff et al., 2005; Diamond et al., 1999; Gadow et al., 2002; MTA Cooperative Group, 1999b). Kinderen met en zonder angst laten in deze studies vergelijkbare verbeteringen zien met betrekking tot ADHD-symptomen, alsmede met enkele daarmee gepaard gaande internaliserende symptomen. Uit andere onderzoeken komt echter naar voren dat kinderen met angst anders reageren op de medicamenteuze behandeling dan kinderen zonder angst (Baldwin & Dadds, 2008) en dat de medicatie bij hen minder effect heeft op de ADHD-symptomen (Tannock, Ickowicz, & Schachar, 1995; Ter-Stepanian, Grizenko, Zappitelli, & Joober, 2010).
1.2.2. Oudertraining
Alhoewel medicatie de meest gebruikte behandeling is voor kinderen met ADHD, heeft niet iedereen er profijt van. Een substantieel aantal, 20 tot 30 procent, reageert niet op de medicatie of ervaart negatieve bijwerkingen (Swanson, McBurnett, Christian, & Wigal, 1995). Alternatieve behandelingen zijn dus noodzakelijk. Een veel toegepast alternatief is een
training voor de ouders van kinderen met ADHD. In de MTA studie werd zo een oudertraining, als onderdeel van de gedragsbehandeling, onderzocht (The MTA Cooperative Group, 1999b). De oudertraining, gebaseerd op het werk van Barkley (1987, aangehaald in The MTA Cooperative Group, 1999b) en Forehand en MacMahon (1980; 1987, aangehaald in The MTA Cooperative Group, 1999b), omvatte 27 groepssessies en 8 individuele sessies. De aanwezigheid van angst bij het kind leek geen negatieve invloed te hebben op de effectiviteit van de oudertraining op de ADHD-symptomen. De kinderen in de MTA studie hadden zelfs meer profijt van de oudertraining wanneer zij tevens angstsymptomen hadden (Jarrett, 2013a). De ouders van deze kinderen rapporteerden na afloop niet alleen minder hyperactiviteits- en impulsiviteitsproblemen, maar ook minder internaliserende problemen.
1.2.3. Cognitieve Gedragstherapie
Cognitieve gedragstherapie (CGT) is een effectieve behandeling voor angststoornissen (bijv. Ollendick, & Sander, 2012; Pelham & Fabiano, 2008). Tot op heden laten studies naar CGT bij comorbide ADHD en angst, op één studie na (Jarrett & Ollendick, 2012), echter geen verbeteringen in symptomen zien of alleen verbeteringen in angstsymptomen (Costin et al., 2002; Halldorsdottir & Ollendick, 2014; Houghton, Alsalmi, Tan, Taylor, & Durkin, 2013). Volgens Pelham en Fabiano (2008) zou CGT ineffectief zijn voor het behandelen van de kernsymptomen van ADHD. Onbehandelde ADHD-symptomen zouden er tevens voor zorgen dat angstige kinderen minder profijt hebben van de behandeling (Halldorsdottir & Ollendick, 2014; Storch et al., 2008). Eerder onderzoek suggereert namelijk dat ADHD interfereert met mechanismen die noodzakelijk zijn voor succesvolle CGT- uitkomsten. Zo zou onder andere habituatie, een belangrijk onderliggend proces voor het slagen van CGT, mogelijk verstoord worden door ADHD kenmerken. Habituatie vereist namelijk volgehouden contact met de angst-opwekkende stimulus zodat er angstreductie kan optreden en dit is nu juist lastig voor iemand met ADHD (Davis & Ollendick, 2005). Er is daarom reden om aan te nemen dat angstige kinderen met comorbide ADHD minder profijt hebben van CGT, dan kinderen zonder comorbide ADHD (Abikoff, 1991; Pelham & Fabiano, 2008).
1.3. Ouderparticipatie
De enige studie die tot nu toe specifiek ontworpen werd om comorbide ADHD en angst te behandelen is de N=8 studie van Jarrett & Ollendick (2012). Hun behandelprotocol omvatte een combinatie van oudertraining voor ADHD en familie CGT voor angst. De acht kinderen die aan het onderzoek deelnamen hadden een ADHD- en angstdiagnose. De resultaten van het
onderzoek toonden verbeteringen aan in de symptomen van beide stoornissen. Het gelijktijdig behandelen bleek dus effectief te zijn. Mogelijk is de hoge mate van ouderlijke participatie binnen het behandelprotocol echter van invloed geweest op de resultaten. Zo onderzochten Maric, van Steensel, en Bögels (2015) de effectiviteit van gezins-CGT ten opzichte van kindgerichte-CGT. Uit de resultaten kwam naar voren dat kinderen met een angststoornis en (sub)klinische ADHD-symptomen meer profijt hadden van de gezins-CGT. Ouders laten participeren in de behandeling kan dus een waardevolle toevoeging zijn. Deze bevinding wordt ondersteund door recente theorieën (Jarrett & Ollendick, 2008; Kepley & Ostrander, 2007; Pfiffner & McBurnett, 2006) die suggereren dat de comorbiditeit van ADHD en angst verklaard kan worden door een unieke set van risico en protectieve factoren, die gerelateerd zijn aan gezinsfunctioneren, opvoeding, en ouder-kind interacties. Deze factoren zullen waarschijnlijk meer aan bod komen naarmate ouders meer participeren in de behandeling. 1.4 De klinische praktijk
Wetenschappelijk onderzoek focust vaak op de effectiviteit van één bepaalde interventie. In de klinische praktijk bestaat het gebruikelijke behandelaanbod echter geregeld uit een combinatie van interventies, die een verschillende theoretische achtergrond kunnen hebben en die gelijktijdig of na elkaar gevolgd worden. Tot nu toe zijn alleen CGT, medicatie en oudertraining besproken als mogelijke behandelvormen voor comorbide angst en ADHD. Er kunnen echter ook behandelingen worden aangeboden die vanuit een ander theoretisch kader werken, dit geldt met name voor ADHD. Het huidige onderzoek vindt plaats bij UvA minds, een academisch behandelcentrum voor ouder en kind, in Amsterdam. UvA minds biedt basis- en specialistische zorg aan kinderen van 4 tot 25 jaar met (een vermoeden van) psychiatrische problematiek. Naast diverse soorten CGT-behandelingen voor angststoornissen, biedt UvA minds, wanneer er sprake is van traumatische ervaringen, Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) en schrijftherapie aan. Voor ADHD worden niet alleen medicamenteuze behandelingen en oudertrainingen aangeboden, maar ook Mindfulness Based Therapy (MBT) en trainingen die zich richten op het executief functioneren (EF). 1.5 Doel van de studie
In de huidige studie zal, voor zo ver bekend, voor het eerst onderzocht worden wat er in de klinische praktijk wordt aangeboden aan kinderen met comorbide ADHD en angst in de leeftijd van 6 tot 23 jaar. De studie zal de effectiviteit van het behandelaanbod onderzoeken dat tussen januari 2010 en januari 2015 door deze doelgroep is gevolgd bij UvA minds.
Hiervoor zal het perspectief van moeders en vaders worden gebruikt. Gezien de frequentie en impact van het samengaan van de twee stoornissen en het feit dat er nog weinig bekend is over de behandeling van deze comorbiditeit, is het belangrijk dat het huidige onderzoek wordt uitgevoerd (Ollendick, Jarrett, Grills-Taquechel, Hovey, & Wolff, 2008, aangehaald in Halldorsdottir et al., 2014). De kennis die wordt opgedaan kan gebruikt worden om in de toekomst het behandelaanbod zo optimaal mogelijk aan te laten sluiten bij deze specifieke groep kinderen.
1.6 Onderzoeksvragen & hypotheses
Als eerste zal onderzocht worden wat er bij UvA minds in de afgelopen jaren standaard is aangeboden. Het behandelaanbod zal per diagnosegroep6
beschreven worden. Op basis van eerder onderzoek (Jarrett & Ollendick, 2012; MTA Cooperative Group, 1999b; Zoon & Pots, 2011), wordt verwacht dat CGT, medicatie en oudertraining de meest aangeboden behandelvormen zijn. Voor de kinderen met beide diagnoses wordt verwacht dat zij gemiddeld even vaak CGT als medicatie en/of oudertraining hebben gevolgd. Voor de kinderen met een ADHD-diagnose en angstsymptomen wordt, omdat zij hoofdzakelijk in behandeling zijn voor ADHD, vooral medicatie en/of oudertraining verwacht. Tot slot wordt verwacht dat het behandelaanbod van de kinderen met een angstdiagnose en ADHD-symptomen vooral uit CGT bestaat, omdat zij hoofdzakelijk in behandeling zijn voor angst.
Vervolgens zal de invloed van een aantal factoren op de effectiviteit van het behandelaanbod onderzocht worden. De eerste factor is de samenstelling van het behandelaanbod. Op basis van eerder besproken onderzoeken wordt verondersteld dat een behandelcombinatie van CGT voor de angst, met medicatie en/of oudertraining voor de ADHD, het meest effectief is. De interventies bereiken los namelijk een stuk minder of geen afname van zowel de ADHD- als angstsymptomen (Costin et al., 2002; Halldorsdottir & Ollendick, 2004; Tannock et al., 1995; Ter-Stepanian et al., 2010), terwijl ze gecombineerd wel een afname of een grotere afname bewerkstelligen in de symptomen van beide stoornissen (Jarrett & Ollendick, 2012; MTA Cooperative Group, 1999b; Zoon & Pots, 2011).
De tweede factor is de volgorde van het behandelaanbod. Bij de kinderen die zowel een ADHD- als angstbehandeling hebben gevolgd, zal gekeken worden in welke volgorde zij dit aangeboden hebben gekregen. Zo kunnen zij eerst een angstbehandeling gevolgd hebben en daarna een ADHD-behandeling, of juist precies andersom. Ook is het mogelijk dat zij beide
6 kinderen met een en angstdiagnose; een diagnose en angstsymptomen; of een angstdiagnose en
behandelingen tegelijkertijd7 gevolgd hebben. Omdat eerder besproken onderzoek heeft
aangetoond dat het tegelijkertijd behandelen van de stoornissen effectief is (Jarrett & Ollendick, 2012) en er gesuggereerd wordt dat ADHD interfereert met mechanismen die noodzakelijk zijn voor succesvolle CGT uitkomsten (Abikoff, 1991; Davis & Ollendick, 2005; Pelham & Fabiano, 2008), wordt verondersteld dat kinderen met comorbide ADHD en angst het meest profijt zullen hebben van de behandelingen wanneer zij eerst voor hun ADHD behandeld worden of wanneer zij tegelijkertijd voor beide stoornissen behandeld worden.
De derde factor die onderzocht zal worden is ouderlijke psychopathologie en stress. Zoals eerder al vermeld, laat onderzoek zien dat er in de gezinssituatie van kinderen met comorbide ADHD en angst vaak meer stress, psychosociale problematiek, interactieproblemen en ouderlijke psychopathologie wordt gevonden (Jensen et al., 1993; Johnston, 1996; Krohne & Hock, 1991; Nigg & Hinshaw, 1998; Tannock, 2009 Perrin & Last, 1996). De verwachting is dat ouders door dit alles minder draagkracht hebben om hun kind te ondersteunen bij de behandeling en dat negatieve interactiepatronen in stand gehouden worden, waardoor het behandeleffect belemmerd kan worden. Verondersteld wordt daarom dat een hogere mate van ouderlijke psychopathologie en stress een negatieve invloed heeft op de effectiviteit van het behandelaanbod.
De vierde en tevens laatste factor is ouderparticipatie. Omdat eerder genoemde theorieën suggereren dat de comorbiditeit van ADHD en angst verklaard kan worden door een unieke set van factoren die gerelateerd zijn aan gezinsfunctioneren, opvoeding en ouder-kind interacties (Jarrett & Ollendick, 2008; Kepley & Ostrander, 2007; Pfiffner & McBurnett, 2006), wordt verwacht dat het participeren van ouders een waardevolle toevoeging is. Hoe meer zij participeren, hoe meer het gezinsfunctioneren, de opvoeding en de ouder-kind interacties waarschijnlijk aan bod zullen komen. Daarnaast heeft de studie van Maric et al. (2015) aangetoond dat het betrekken van ouders een positieve invloed kan hebben op de behandelresultaten. Verondersteld wordt daarom dat kinderen meer profijt hebben van de behandeling, naarmate ouders meer participeren8
in het behandelaanbod.
Tot slot zal nog exploratief getoetst worden of de effectiviteit van het behandelaanbod verschilt tussen de kinderen met een ADHD- en angstdiagnose; een ADHD-diagnose en angstsymptomen; of een angstdiagnose en ADHD-symptomen.
7Binnen een maand na de start van een angst behandeling wordt er gestart met een ADHD behandeling, of andersom. 8 In de huidige studie kunnen ouders participeren in het behandelaanbod door deel te nemen aan ouderbegeleiding,
2. Methode 2.1. Deelnemers
2.1.1. Werving deelnemers
De deelnemers in het onderzoek zijn cliënten die tussen januari 2010 en januari 2015 in behandeling zijn geweest bij UvA minds. Sinds 2010 vullen ouders voor en na de behandeling allebei een aantal vragenlijsten in over henzelf en over hun kind. Om de effectiviteit en kwaliteit van het behandelaanbod te monitoren vraagt UvA minds toestemming voor het gebruik van deze testgegevens. Deelname aan het wetenschappelijk onderzoek is vrijwillig en de gegevens worden anoniem gebruikt voor onderzoek (Wetenschappelijk onderzoek, z.j.). De deelnemers in het huidige onderzoek werden geworven uit het grootste databestand van de effectiviteitsstudie van UvA minds, namelijk die van kinderen van 6 tot 23 jaar.
2.1.2. Selectie deelnemers
Cliënten werden geselecteerd uit het hierboven genoemde databestand, als zij aan twee inclusiecriteria voldeden. Ten eerste moest er sprake zijn van comorbide ADHD en angst. Er waren drie opties mogelijk: een ADHD- en angstdiagnose9
; een ADHD-diagnose met angstsymptomen; of een angstdiagnose met ADHD-symptomen. De diagnoses10
werden opgezocht in het Cliënten Registratie Systeem (CRS)11
. De aanwezigheid van (sub)klinische niveaus van symptomen werd tijdens de dataverzameling bepaald aan de hand van de Child Behavior Checklist (CBCL, Achenbach & Rescorla, 2001)12
. Voor ADHD-symptomen werd er gekeken naar de score op de subschaal ‘aandachtsproblemen’ en voor angstsymptomen naar de score op de subschaal ‘angstig/depressief’. In Tabel 1 staan voor beide schalen de cut-off scores per leeftijdscategorie en geslacht weergegeven. Deze scores vormen de ondergrens van het subklinische gebied van de CBCL. Een score boven deze grens werd geïnterpreteerd als aanwezigheid van symptomen.
Het tweede inclusiecriterium had betrekking op de aanwezigheid van data. Van de drie vragenlijsten die beschreven staan in paragraaf 2.2, moest in ieder geval de Child Behavior Checklist (CBCL) ingevuld zijn door één of beiden ouders op zowel de voor- als nameting.
9 Volgens DSM-IV (American Psychiatric Association, 2000).
10 Diagnoses werden ten tijde van de voor- en nameting vastgesteld door de hoofdbehandelaar van de cliënt d.m.v.
gesprekken, al dan niet in combinatie met de afname van de Anxiety Disorder Interview Schedule (ADIS). De ADIS is een semi-gestructureerd interview waarmee diverse stoornissen kunnen worden uitgevraagd. Het verschaft de behandelaar een beter beeld van de frequentie, ernst, en last van de symptomen en kan zo bijdragen aan de diagnosestelling. De ADIS is een valide en betrouwbaar instrument om angst en ADHD bij kinderen te meten (Jarrett, Wolff, & Ollendick, 2007; Silverman & Albano, 1996, aangehaald in Jarrett, Wolff, Davis, Cowart, & Ollendick, 2012).
11 Webapplicatie voor zorg en dienstverlenende organisaties waarin cliënten digitaal geregistreerd en gevolgd kunnen worden. 12 Zie paragraaf 2.2.2 voor meer uitleg over dit meetinstrument.
Om de scores op de voor- en nameting goed met elkaar te kunnen vergelijken, dienden de vragenlijsten door dezelfde ouder ingevuld te zijn.
Tabel 1.
Cut-off scores van de CBCL probleemschalen die betrekking hebben op ADHD en angst. Weergegeven per leeftijdscategorie en geslacht.
ADHD Angst
6-11 jaar 12-18 jaar 6-11 jaar 12-18 jaar Meisjes > 9 > 8 > 8 > 8 Jongens > 10 > 11 > 8 > 7
2.1.3. Steekproefkarakteristieken
Er is data verzameld van 103 kinderen tussen de 6 en 21 jaar (M = 10.96, SD =2.86), waarvan 67 (65.05%) jongens en 36 (34.95%) meisjes. Alle 103 (100%) moeders en 57 (55.4%) vaders vulden de vragenlijsten in op de voor- en nameting, hun gemiddelde leeftijd was respectievelijk 44.51 (SD = 6.09, 31-61) en 46.07 (SD = 5.87, 35-64). Zie Bijlage 6.2 voor het hoogst behaalde opleidingsniveau en de huidige werksituatie van de ouders. 48 (46.60%) kinderen hadden een ADHD-diagnose en angstsymptomen; 33 (32.04%) een ADHD- en angstdiagnose; en 22 (21.36%) een angstdiagnose en ADHD-symptomen, zie Tabel 2. De diagnosestelling had bij 67 kinderen plaatsgevonden middels gesprekken en bij 36 middels gesprekken en de afname van de ADIS. Naast de ADHD- en/of angstdiagnose hadden 37 kinderen ook nog één of meerdere comorbide diagnoses, zie Tabel 3. Van 50 kinderen waren de intelligentiegegevens13
aanwezig, hun gemiddelde Totaal IQ was 108.25 (SD = 14.21, 81-137), het Verbaal IQ 112,27 (SD = 14.63, 79-139) en het Performaal IQ 102.05 (SD = 15.03, 72-142). De etnische achtergrond was van 96 kinderen bekend. 70 (72,92%) van hen hadden een Nederlandse achtergrond; 17 (17.71%) een gemengde14
; 4 (4.17%) een Surinaamse; 3 (3.13%) een Marokkaanse; 1 (1.04%) een Turkse; en 1 (1.04%) een Egyptische.
13 Het Totale, Verbale en Performale IQ, gemeten met de Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC-III).
14 Nederlands-Cubaans; Nederlands-Turks; Nederlands-Surinaams; Nederlands-Australisch; Nederlands-Portugees;
Nederlands-Iraans-Onbekend; Nederlands-Canadees; Nederlands-Portugees-Amerikaans-Zweeds; Nederlands-Duits; Nederlands-Indisch-Italiaans; Nederlands-Servisch; Nederlands-Engels; Nederlands-Spaans; Nederlands-Amerikaans; Nederlands-Liberiaans; Marokkaans-Onbekend; Engels-Iers.
Tabel 2.
De ADHD- en Angstdiagnoses voor de hele Groep en voor elke Diagnosegroep afzonderlijk. Type diagnose Totaal ADHD- &
angstdiagnose ADHD-diagnose & angstsymptomen Angstdiagnose & ADHD-symptomen ADHD Gecombineerde type 31 9 22 - Overwegend onoplettendheid type 44 22 22 - Overwegend hyperactief en impulsief type 3 1 2 - NAO 3 1 2 - Angst PTSS 18 11 - 7 NAO 12 6 - 6 Gegeneraliseerde angststoornis 8 4 - 4 Sociale fobie 10 8 - 3 Specifieke fobie 8 5 - 3 Separatie angststoornis 3 3 - 0 Obsessief compulsieve stoornis 1 1 - 0 Aanpassingsstoornis met angst 1 1 - 0 Tabel 3.
De Comorbide Diagnoses, aanwezig bij 37 Kinderen.
Type diagnose Aantal
Pervasieve ontwikkelingsstoornis 8
Pervasieve ontwikkelingsstoornis NAO 6
Stoornis van Asperger 2
Stemmingsstoornis 5
Dysthyme stoornis 3
Depressieve stoornis: eenmalige episode, matig 2
Aanpassingsstoornis 4
Aanpassingsstoornis met een gemengde stoornis van emoties en gedrag 2
Aanpassingsstoornis met depressieve stemming 2
Gedragsstoornissen 3
Oppositioneel opstandige gedragsstoornis 3
Overige stoornissen in kindertijd en adolescentie 26
Leerstoornis NAO 13
Ouder-kind relatieprobleem 3
Enuresis 3
Pavor Nocturnus 2
Encopresis 1
Relatieprobleem gebonden aan een psychische of een somatische aandoening 1
Ticstoornis NAO 1
Chronische motorische of vocale ticstoornis 1
2.2. Design & Meetinstrumenten
2.2.1. Design
Het huidige onderzoek betreft een niet gerandomiseerd vragenlijstonderzoek. Het onderzoeksdesign bestaat uit twee meetmomenten: een voor- en een nameting. Het onderzoek is goedgekeurd door de Commissie Ethiek van de Universiteit van Amsterdam.
2.2.2. Meetinstrumenten Uitkomstvariabelen
De uitkomstvariabelen waarmee het behandeleffect werd getoetst, zijn de ADHD- en angstsymptomen zoals gemeten met de Child Behavior Checklist for ages 6-18 (CBCL/6-18) (Achenbach & Rescorla, 2001). De CBCL/6-18 is een vragenlijst waarmee emotionele en gedragsproblemen van kinderen in de schoolleeftijd kunnen worden vastgesteld. Het instrument bestaat uit 113 items waarop ouders kunnen aangeven hoe goed een stelling past bij hoe hun kind nu is, of in de afgelopen zes maanden is geweest. Een voorbeeld item is “Doet te jong voor zijn/haar leeftijd”. Er kan geantwoord worden op een 3-punts Likertschaal (0-2), waarbij 0 = Helemaal niet; 1 = een Beetje of Soms; en 2 = Duidelijk of Vaak. Hoe hoger de score, hoe groter de emotionele en gedragsproblemen. De score van de CBCL/6-18 kan op diverse schalen berekend worden. Zo zijn er acht probleemschalen (α .76, Achenbach et al., 2008, aangehaald in NJI CBCL, z.j.), waarvan ‘angstig/depressief’; ‘teruggetrokken/ depressief’; en ‘lichamelijke klachten’ samen het brede-bandsyndroom ‘internaliserende problematiek’ vormen (α .84) en ‘normafwijkend gedrag’ en ‘agressief gedrag’ het brede-bandsyndroom ‘externaliserende problematiek’ (α .84). De probleem-schalen ‘sociale problemen’; ‘denkproblemen’; en ‘aandachtsproblemen’ worden enkel los berekend. De acht probleemschalen vormen samen de schaal ‘totale problemen’ (α .94). De CBCL/6-18 wordt gescoord in relatie tot normen voor elke sekse op de leeftijdscategorieën 6-11 en 12-18. Uit de COTAN beoordeling (2013, aangehaald in NJI CBCL, z.j.) blijkt dat de begrips- en criteriumvaliditeit voldoende zijn en de betrouwbaarheid onvoldoende. In het huidige onderzoek werden de probleemschalen ‘aandachtsproblemen’ en ‘angstig/depressief’ gebruikt om respectievelijk de ADHD- en angstsymptomen vast te stellen.
Onafhankelijke variabelen
Ouderlijke psychopathologie werd getoetst aan de hand van de Adult Self-Report for ages 18-59 (ASR) (Achenbach, 2003). De ASR is een zelf in te vullen vragenlijst voor volwassenen van 18-59 jaar waarmee emotionele problemen en gedragsproblemen kunnen worden
vastgesteld. Het instrument bestaat uit 126 items in de vorm van stellingen. Een voorbeeld item is “Ik ben te vergeetachtig”. Er kan geantwoord worden op een 3-punts Likertschaal (0-2), waarbij 0= Helemaal niet; 1= een Beetje of Soms; en 2 = Duidelijk of Vaak. Ouders kiezen het antwoord dat hen het beste omschrijft in de afgelopen zes maanden. Hoe hoger de score, hoe groter de emotionele en gedragsproblemen. Ook de ASR kan op diverse schalen berekend worden. Er zijn acht probleemschalen, waarvan ‘angstig/depressief’; ‘teruggetrokken’; en ‘lichamelijke klachten’ samen het brede-bandsyndroom ‘internaliserende problematiek’ vormen en ‘normafwijkend gedrag’ en ‘agressief gedrag’ het brede-bandsyndroom ‘externaliserende problematiek’. De probleemschalen ‘denkproblemen’; ‘aandachts-problemen’; en ‘opdringerig’ worden enkel los berekend. De acht probleemschalen vormen samen de schaal ‘totale problemen’. De ASR wordt gescoord in relatie tot normen voor elke sekse op de leeftijdscategorieën 18-35 en 36-59. In het huidige onderzoek werd de schaal ‘totale problemen’ gebruikt om de mate van ouderlijke psychopathologie vast te stellen.
Ouderlijke stress werd getoetst met de Nijmeegse-Ouderlijke-Stress-Index (NOSI) (de Brock, Vermulst, Gerris, & Abidin, 1992), een gezinsdiagnostisch instrument waarmee de stressbeleving van ouders binnen de opvoedingssituatie kan worden gemeten. De NOSI is bedoeld voor psychodiagnostische doeleinden en bestaat uit 123 items die onder gebracht kunnen worden onder 13 schalen. UvA minds maakt echter gebruik van de verkorte versie van de NOSI, ook wel de NOSIK. De NOSIK is bedoeld voor signaleringsdoeleinden en bestaat uit 25 items die 10 van de 13 NOSI-schalen beslaan. Een voorbeeld item is “Het ouderschap over dit kind is moeilijker dan ik dacht dat het zou zijn”. De items kunnen beantwoord worden op een 6-punts Likertschaal (1-6), waarbij 1 = helemaal mee oneens en 6 = helemaal mee eens. Een hoge score indiceert een hoge mate van stressbeleving. Uit de COTAN-beoordeling van 1996 komt naar voren dat de betrouwbaarheid van de NOSI voldoende is (COTAN-beoordeling NOSI, 1996). De betrouwbaarheidscoëfficiënt van de NOSIK lag tussen de .92 en .95. De NOSIK bleek daarnaast ook goed onderscheid te maken tussen klinische en niet-klinische groepen. De begripsvaliditeit en criteriumvaliditeit van de NOSI kregen een goed (NJI NOSI, z.j.). In het huidige onderzoek werd de ‘totaal’ schaal van de NOSIK gebruikt om de mate van ouderlijke stressbeleving vast te stellen.
Ouderlijke participatie werd tot slot getoetst door te berekenen aan hoeveel procent van het behandelaanbod van hun kind, de ouders zelf deelnamen. Dit gebeurde op de volgende manier: voor elk kind werd opgezocht welke behandelingen zij en/of de ouder(s) tussen de voor- en nameting hadden gevolgd. Het percentage van ouderlijke participatie werd
vervolgens per kind berekend aan de hand van de volgende formule: Aantal door ouder(s)15
gevolgde behandelingen / Totaal aantal gevolgde behandelingen * 100. 2.3. Procedure
2.3.1. Afname vragenlijsten
Nadat ouders hun kind hadden aangemeld bij UvA minds, ontvingen zij een mail met een link naar een aantal digitale vragenlijsten en het verzoek deze in te vullen voorafgaand aan de intake. Wanneer ouders hier echter niet aan toe waren gekomen, konden zij na afloop van de intake de vragenlijsten op een van de computers in de testotheek van UvA minds invullen. Tijdens de intake werd aan ouders, en aan kinderen boven de 12, toestemming gevraagd voor het anoniem gebruiken van de testscores in wetenschappelijk onderzoek. Na afloop van de behandeling werden ouders wederom digitaal benaderd met de vraag de vragenlijsten in te vullen. Als tegenprestatie ontvingen ouders naderhand individuele feedback over de, door henzelf gerapporteerde, ontwikkeling van hun kind en van henzelf.
2.3.1. Samenstelling databestand
Na het selecteren van deelnemers uit het databestand van UvA minds, werden hun demografische gegevens en scores op de vragenlijsten16
overgezet naar een nieuw databestand. Hierbij kon elke vragenlijst, op beide meetmomenten, in principe twee keer ingevuld zijn: één keer door de moeder en één keer door de vader van de deelnemer. De diagnose(s) en behandeling(en) werden vervolgens voor iedere deelnemer apart opgezocht in het CRS. Eventuele intelligentiegegevens17
en de diagnosebepaling werden hier ook in opgezocht. Alle informatie werd toegevoegd aan de gegevens van de betreffende deelnemer. Het nieuwe databestand werd daarna, aan de hand van de beschikbare ingevoerde data, handmatig aangevuld met diverse kolommen die relevant waren voor de onderzoeksvragen18
. 2.4. Data-analyse
Alle hypotheses werden getoetst middels een Mixed Design ANOVA in versie 21 van SPSS. ‘Tijd’ was hierbij steeds de within-factor, bestaande uit twee niveaus: de voor- en nameting. Dezelfde deelnemers werden immers op beide meetmomenten door hun ouder(s) beoordeeld op de CBCL. De between-factor, ‘Groep’, verschilde per hypothese en bestond steeds uit twee
15Er viel niet te achterhalen of beide ouders deelnamen, of enkel de vader of moeder.
16 De scores op de vragenlijsten zijn in het oorspronkelijke bestand van UvA minds door middel van syntaxen bewerkt.
Hierdoor werden negatieve items omgescoord en schalen en totaalscores berekend.
17 Scores op de Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC-III).
18 Zo werd bijvoorbeeld de aanwezigheid van een behandelcombinatie van CGT met medicatie en/of oudertraining (0 = nee,
of drie groepen die met elkaar vergeleken werden. Op deze manier werd achterhaald of er hoofdeffecten waren voor ‘Tijd’ en ‘Groep’19
en of er sprake was van een interactie tussen deze twee factoren. P-waardes kleiner dan of gelijk aan .05 waren hiervoor indicatief. Bevestiging van hypotheses was afhankelijk van de richting van de interacties. Alle hypotheses werden apart getoetst voor het perspectief van moeders en vaders.
3. Resultaten
3.1. Inleidende analyses
Voor de bepaling van outliers werd gebruik gemaakt van de Outlier Labeling Rule van Tukey (1977), waarbij de ondergrens werd bepaald met de formule Q1-k(Q3-Q1)20
en de bovengrens met Q3 + k(Q3-Q1). Alhoewel in veel onderzoek gebruik wordt gemaakt van k = 1.5, is dit niet per definitie het beste getal (Hoaglin, Iglewicz, & Tukey, 1986; Hoaglin & Iglewicz, 1987). Doordat de grenzen relatief dicht bij het gemiddelde liggen, worden observaties sneller bestempeld als outlier. In de huidige studie is er daarom gekozen voor k = 3, waarmee alleen extreem afwijkende waardes als outliers worden gezien. Er werden geen outliers gedecteerd.
Gemiddeld werden er door elk cliëntsysteem 2.56 (SD = 1.44, range 0-7) behandelingen gevolgd. De kinderen volgden zelf, individueel of met hun ouder(s), gemiddeld 1.78 (SD = 1.14, 0-5) behandelingen. De ouders volgden, individueel of met hun kind, gemiddeld 1.48 (SD = 1.04, 0-6) behandelingen. De duur van het behandeltraject liep uiteen van 1 maand en 13 dagen tot 45 maanden en 10 dagen. Gemiddeld genomen was een kind ruim 13 maanden in behandeling. De door ouders gerapporteerde ADHD- en angstsymptomen namen significant af tussen de voor en nameting, respectievelijk F(1) = 41.49, p < .001 en F(1) = 105.23, p < .001 volgens moeders en F(1) = 16.88, p < .001 en F(1) = 46.68, p < .001 volgens vaders.
Op basis van de moeder-rapportage betekende deze vooruitgang klinisch gezien dat 64%21
van de kinderen die op de voormeting in de (sub)klinisch range scoorden, op de nameting in de normale range functioneerden voor angstsymptomen. Voor ADHD-symptomen vielen 45.1%22
van de kinderen op de nameting in de normale range, de rest bleef in de (sub)klinische range functioneren. De klinische vooruitgang op basis van de vader-rapportage was 79.3%23
voor angstsymptomen en 51.4%24
voor ADHD-symptomen.
19 Bij de interpretatie van het hoofdeffect voor ‘Groep’ werd rekening gehouden met de uitkomsten van Levene’s test, die
uitgaat van gelijke varianties in de uitkomstwaarden binnen de groepen, op de voor- en nameting.
20 Q1 is het eerste kwartiel en Q3 is het derde kwartiel.
21 86/103 ‘(sub)klinisch’ op voormeting. 55/86 ‘normaal’ op nameting en 31 bleven ‘(sub)klinisch’. 22 82/103 ‘(sub)klinisch’ op voormeting. 37/82 ‘normaal’ op nameting en 45 bleven ‘(sub)klinisch’. 23 29/57 ‘(sub)klinisch’ op voormeting. 23/29 ‘normaal’ op nameting en 6 bleven ‘(sub)klinisch’. 24 35/57 ‘(sub)klinisch’ op voormeting. 18/35 ‘normaal’ op nameting en 17 bleven ‘(sub)klinisch’.
Naast de perspectieven van ouders met betrekking tot de aanwezigheid van symptomen, werd er ook gekeken naar de aanwezigheid van diagnoses. Van de 81 ADHD-diagnoses, waren er op de nameting nog 77 aanwezig25
. Van de 62 angstdiagnoses, waren er op de nameting nog 14 aanwezig. Angstdiagnoses werden dus met 77.4% weggenomen. Negentien kinderen hadden helemaal geen ADHD- of angstdiagnose meer op de nameting.
3.2. Assumpties hoofdanalyses
In de data van moeders werd de assumptie van normaliteit geschonden. Op de voor- en nameting van angstsymptomen week de data significant af van een normale distributie, respectievelijk W(103) = .96, p = .007 en W(103) = .93, p < .001 op de Shapiro-Wilk test. Met betrekking tot ADHD-symptomen werd de assumptie alleen geschonden op de voormeting, W(103) = .97, p = .019. In de vaderdata werd de assumptie alleen geschonden op de nameting van angstsymptomen, W(57) = .91, p = .001. Een Mixed Design ANOVA blijkt echter redelijk robuust te zijn tegen de schending van normaliteit (Pallant, 2005).
De assumptie van homogeniteit werd voor iedere hypothese getoetst met Levene’s test. Opvallendheden staan vermeld bij de resultaten van de hoofdanalyses. De assumptie van sfericiteit werd tot slot automatisch aangenomen, omdat er minstens drie meetmomenten nodig zijn voordat de assumptie kan worden geschonden (Field, 2013 blz. 475).
3.3. Behandelaanbod in de klinische praktijk
In Tabel 4 staat weergegeven welke behandelingen er tussen 2010 en 2015 in de klinische praktijk zijn aangeboden aan kinderen met comorbide ADHD en angst.
Tabel 4.
Het Behandelaanbod voor alle Kinderen en voor de Kinderen in iedere Diagnosegroep. Soort behandeling Totaal
(N=103) ADHD- & angstdiagnose (N=33) ADHD-diagnose & angstsymptomen (N=48) Angstdiagnose & ADHD-symptomen (N=22) ADHD ADHD-oudertraining26 22 7 15 0 Medicatie 45 21 24 0 MFN ADHD27 29 8 20 1 EF training28 5 0 5 0 Angst CGT29 43 22 6 15 EMDR 10 8 0 2
25 3/77 diagnoses waren van type ADHD veranderd: 2x van gecombineerd naar overwegend onoplettend en 1x andersom. 26 Barkley-training (ouders van kinderen) en Brink-training (ouders van pubers)
27 Mindfulness Kids-ADHD en Mindfulness Pubers-ADHD, groepstrainingen
28 Braingame Brian en Planningstraining 29 Individuele CGT en CGT in groepen
Schrijftherapie 16 9 2 5 Overig ASS-oudertraining 2 0 0 2 MFN ASS30 3 0 1 2 ASS brusjesgroep 2 0 2 0 Plezier op school 3 2 1 0 SoVa 6 2 2 2 Zelfbeeldtraining 1 1 0 0 Tic-behandeling 2 1 1 0 Systeemtherapie 17 8 7 2 Mindful parenting 5 2 3 0 Ouderbegeleiding 49 20 22 7 Geen 3 0 1 2
* n.b. De top 3 meest gevolgde behandelingen staan per groep in oranje weergegeven.
3.4. Hoofdanalyses
In Bijlage 6.1 zijn voor elke analyse twee tabellen te vinden. In de eerste staan de gemiddelden en standaarddeviaties op de CBCL-subschalen weergegeven en in de tweede de analyse-uitkomsten, met daarin niet alleen de F-waardes voor de hoofdeffecten en de interactie, maar ook de gemiddelden en standaarddeviaties om verschillen tussen groepen op de voor- en nameting duidelijk te maken en om de progressie per groep aan te geven.
3.4.1. Behandelcombinatie
Er werden hoofdeffecten voor Tijd gevonden op de ADHD- en angstschaal in zowel de moeder- als vaderdata, zie Figuur 1 en Bijlage 6.1. Kinderen lieten een significante daling zien in ADHD- en angstsymptomen tussen de voor- en nameting. Daarnaast werd er in de moederdata voor ADHD en angst een significant interactie-effect gevonden tussen Groep en Tijd, respectievelijk F(1) = 5,26, p = .024 en F(1) = 6,23, p = .014. De daling in symptomen was dus afhankelijk van de behandelgroep waarin een kind zich bevond. Uit de follow-up analyse kwam naar voren dat de ADHD-symptomen alleen bij de kinderen in de conditie met overige behandelcombinaties significant waren verminderd, M = -2.93 (.42), p < .001. De angstsymptomen bleken wel in beide behandelcombinatie-groepen significant verminderd te zijn, maar de daling was het sterkst in de conditie met overige behandelcombinaties, M = -5.47 (.52), p < .001 ten opzichte van M = -2.39 (1.12), p = .036.
Figuur 1. Gemiddelde score op de schalen ‘aandachtsproblemen’ (links) en ‘angstig/
depressief’ (rechts) van de CBCL voor de twee behandelgroepen op de voor- en nameting, zoals door moeders (oranje) en vaders (grijs) gerapporteerd.
3.4.2. Behandelvolgorde
Er was te weinig vaderdata beschikbaar om de hypothese te toetsen dat de behandelvolgorde van invloed zou zijn op de effectiviteit van het behandelaanbod. In de moederdata werden geen effecten gevonden. Alleen de angstsymptomen van de kinderen die eerst een angst- en daarna een ADHD-behandeling kregen daalden significant, M = -5.69 (1.42), p < .001.
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Voormeting Nameting A D H D -s ymp tome n Tijd
CGT + medicatie en/of oudertraining (N=18) Overige behandelcombinaties (N=85) CGT + medicatie en/of oudertraining (N=7) Overige behandelcombinaties (N=50)
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Voormeting Nameting A D H D -s ymp tome n Tijd
Eerst Angstbehandeling, daarna ADHD (N=16) Eerst ADHD-behandeling, daarna angst (N=4) Tegelijkertijd ADHD- en angstbehandeling (N=8)
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Voormeting Nameting A n gs ts ymp tome n Tijd 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Voormeting Nameting A n gs ts ymp tome n Tijd
Figuur 2. Gemiddelde score op de schalen ‘aandachtsproblemen’ (rechts) en
‘angstig/depressief’ (links) van de CBCL voor de drie mogelijke behandelvolgordes op de voor- en nameting, zoals door moeders gerapporteerd.
3.4.3. Ouderlijke Psychopathologie & Stress Psychopathologie
Er werden hoofdeffecten voor Tijd gevonden op de ADHD- en angstschaal in zowel de moeder- als vaderdata. Daarnaast werd er voor ADHD in de moeder- en vaderdata een hoofdeffect voor Groep gevonden, respectievelijk F(1) = 4.83, p = .030 en F(1) = 6,91, p = .011. Kinderen van wie de ouder in de (sub)klinische range scoorde qua psychopathologie, werden hoger beoordeeld op ADHD-symptomen dan kinderen van wie de ouder in de normale range scoorde.
Figuur 3. Gemiddelde score op de schalen ‘aandachtsproblemen’ (links) en
‘angstig/depressief’ (rechts) van de CBCL voor de twee ouderlijke psychopathologie-niveau groepen op de voor- en nameting, zoals door moeders (oranje) en vaders (grijs) gerapporteerd.
Stress
Er werden hoofdeffecten voor Tijd en Groep31
gevonden op de ADHD- en angstschaal in zowel de moeder- als vaderdata. Kinderen lieten een significante daling zien in ADHD- en angstsymptomen tussen de voor- en nameting en werden significant hoger beoordeeld als hun ouder een bovengemiddelde tot zeer hoge stressbeleving rapporteerde.
31 Levene’s test was significant voor de moederdata op de voormeting voor ADHD-symptomen, F(1, 58) = 6.30, p = .015
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Voormeting Nameting A D H D -s ymp tome n Tijd Normaal (N=84) (Sub)klinisch (N=18) Normaal (N=51) (Sub)klinisch (N=6) 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Voormeting Nameting A n gs ts ymp tome n Tijd
Figuur 4. Gemiddelde score op de schalen ‘aandachtsproblemen’ (links) en
‘angstig/depressief’ (rechts) van de CBCL voor de twee ouderlijke stressbelevingsniveau- groepen op de voor- en nameting, zoals door moeders (oranje) en vaders (grijs) gerapporteerd.
3.4.4. Ouderlijke participatie
Er werden hoofdeffecten voor Tijd gevonden op de ADHD- en angstschaal in zowel de moeder- als vaderdata. Daarnaast werd er in de moederdata voor ADHD een hoofdeffect voor Groep gevonden, F(1) = 6.41, p = .013. Kinderen van wie de ouder(s) in minstens de helft van het behandelaanbod participeerde, werden significant hoger beoordeeld door hun moeder op ADHD-symptomen. De mate van participatie had geen invloed op de effectiviteit, het maakte überhaupt niet uit of ouders wel of niet participeerden, zie Bijlage 6.
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Voormeting Nameting A D H D -s ymp tome n Tijd
Laag-Gemiddeld (N=30) Bovengemiddeld-Zeer hoog (30)
Laag-Gemiddeld (N=16) Bovengemiddeld-Zeer hoog (N=18)
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Voormeting Nameting A D H D -s ymp tome n Tijd
Minder dan 50% participatie (N=55) Minstens 50% participatie (N=48) Minder dan 50% participatie (N=34) Minstens 50% participatie (N=23)
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Voormeting Nameting A n gs ts ymp tome n Tijd 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Voormeting Nameting A n gs ts ymp tome n Tijd
Figuur 5. Gemiddelde score op de schalen ‘aandachtsproblemen’ (links) en
‘angstig/depressief’ (rechts) van de CBCL voor de twee ouderlijke participatie-niveau groepen op de voor- en nameting, zoals door moeders (oranje) en vaders (grijs) gerapporteerd.
3.5. Exploratieve analyse: Diagnosegroep
Er werden hoofdeffecten voor Tijd gevonden op de ADHD- en angstschaal in zowel de moeder- als vaderdata. Daarnaast werd er in de vaderdata voor ADHD een hoofdeffect voor Groep gevonden, F(2) = 3.27, p = .046. De beoordeling van vaders op ADHD-symptomen verschilde tussen de drie diagnosegroepen, zie Figuur 6. In de moederdata werd daarnaast voor angst een interactie-effect gevonden tussen Tijd en Groep, F(2) = 3.90, p = .023. Uit de follow-up analyse voor deze interactie kwam naar voren dat de kinderen in alle drie de groepen significant daalden in hun angstsymptomen. De kinderen met een ADHD- en angstdiagnose boekten echter minder progressie dan de kinderen met één van beide diagnoses. Tot slot valt nog te vermelden dat de kinderen met een ADHD- en angstdiagnose geen significante daling van ADHD-symptomen lieten zien, volgens hun moeder. Volgens de vaders waren het echter de kinderen met een Angstdiagnose en ADHD-symptomen die geen significante daling van ADHD-symptomen lieten zien.
Figuur 6. Gemiddelde score op de schalen ‘aandachtsproblemen’ (links) en
‘angstig/depressief’ (rechts) van de CBCL voor de drie diagnosegroepen op de voor- en nameting, zoals door moeders (oranje) en vaders (grijs) gerapporteerd.
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Voormeting Nameting A D H D -s ymp tome n Tijd
ADHD- & angstdiagnose (N=33) ADHD- & angstdiagnose (N=18)
ADHD-diagnose & angstsymptomen (N=48) ADHD-diagnose & angstsymptomen (N=29)
Angstdiagnose & ADHD-symptomen (N=22) Angstdiagnose & ADHD-symptomen (N=10)
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Voormeting Nameting A n gs ts ymp tome n Tijd
4. Conclusies en Discussie
De huidige studie is, voor zo ver bekend, de eerste studie die getracht heeft helderheid te verschaffen in de behandeling van comorbide ADHD en angst bij kinderen en jongeren in de klinische praktijk. De effectiviteit van het behandelaanbod, en de eventuele daarop van invloed zijnde factoren, werd onderzocht aan de hand van het perspectief van de ouders. 4.1 Samenvatting
De resultaten toonden aan dat het behandelaanbod effectief was in het verminderen van ADHD- en angstsymptomen. Zoals verwacht waren CGT en medicatie de meest toegepaste behandelingen bij respectievelijk een angst- en ADHD-diagnose. ADHD-oudertrainingen werden daarentegen minder vaak toegepast dan verwacht. Met betrekking tot de hoofdanalyses kwam, in tegenstelling tot de verwachtingen, uit de resultaten naar voren dat een behandelcombinatie van CGT met medicatie en/of oudertraining niet effectiever was dan een overige behandelcombinatie, volgens moeders zelfs minder. Het maakte bovendien niet uit in welke volgorde kinderen de ADHD- en angstbehandeling ontvingen. Met betrekking tot ouderlijke factoren is er geen bewijs gevonden voor de invloed van ouderlijke psychopathologie, stress en participatie op de effectiviteit van het behandelaanbod. Ouders met (sub)klinische psychopathologie, en moeders die in minstens de helft van het behandelaanbod participeerden, rapporteerden echter wel significant meer ADHD-symptomen bij hun kind, dan ouders die in de normale psychopathologie-range scoorden en moeders die in minder dan de helft participeerden. Hetzelfde gold voor ouders met bovengemiddelde tot zeer hoge stress met betrekking tot ADHD- én angstsymptomen. Zij rapporteerden meer symptomen dan ouders met lage tot benedengemiddelde stress.
4.2 Verklaringen en onverwachte bevindingen
ADHD-oudertrainingen werden minder vaak toegepast dan verwacht. In plaats daarvan leek, naast medicatie, de voorkeur uit te gaan naar ouderbegeleiding. Een mogelijke verklaring hiervoor kan liggen in het feit dat ouders tijdens ouderbegeleiding één op één begeleid worden, waardoor er meer tijd en aandacht is om in te gaan op de specifieke en meer complexe moeilijkheden waar de ouders van kinderen met comorbide ADHD- en angst tegen aan lopen (Bowen et al., 2008; Mikami, Ransone, & Calhoun, 2011). ADHD-oudertrainingen vinden daarentegen groepsgewijs plaats. Naast medicatie en ouderbegeleiding werd ook veel Mindfulness ingezet. De vraag is alleen in hoeverre Mindfulness in andere klinische praktijken, net zoals bij UvA minds, wordt toegepast als ADHD-behandeling.
Uit de eerder genoemde studie van Jarrett & Ollendick (2012) bleek dat de combinatie van familie-CGT met een ADHD-oudertraining, verbeteringen aantoonde in ADHD- en angstsymptomen. In de huidige studie werd, omdat het NJI een behandelcombinatie van CGT met medicatie adviseert (Zoon & Pots, 2011), de combinatie van CGT met medicatie en/of oudertraining onderzocht. Volgens vaders toonde deze combinatie ook verbeteringen aan in ADHD- en angstsymptomen, maar volgens moeders alleen in angstsymptomen. Tegen de verwachting in bleek de getoetste behandelcombinatie echter niet effectiever te zijn dan een overige behandelcombinatie. Volgens moeders was het zelfs minder effectief. Mogelijk heeft de groepsgrootte en de indeling van de groepen daar toe bijgedragen. In de huidige studie zaten in de groep met overige behandelcombinaties namelijk ook kinderen die, al dan niet in combinatie met andere behandelingen, enkel CGT hadden ontvangen of enkel medicatie en/of oudertraining. De groepen verschilden hierdoor inhoudelijk wellicht te weinig van elkaar. Daarnaast had 77.8 procent van de kinderen in de combinatiegroep beiden diagnoses, ten opzichte van 22.4 procent in de overige groep. Uit de exploratieve analyse is gebleken dat juist de kinderen met beide diagnoses geen vooruitgang boekten op ADHD-symptomen.
Tegen de verwachting in maakte het ook geen verschil in welke volgorde kinderen hun ADHD- en angstbehandeling(en) volgden. Mogelijk werd er geen interactie-effect gevonden omdat de groepen te klein waren. Bovendien was er te weinig data om de hypothese te toetsen op het oordeel van vaders. Opvallend was vooral dat de psychologen de voorkeur leken te geven aan het eerst behandelen van de angst. Dit terwijl juist uit de literatuur naar voren is gekomen dat ADHD mogelijk interfereert met mechanismen die noodzakelijk zijn voor succesvolle CGT-uitkomsten (Abikoff, 1991; Ollendick & Sander, 2012; Pelham & Fabiano, 2008). Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat angst, in tegenstelling tot ADHD, niet chronisch is en te verhelpen is. Kinderen kunnen hierdoor controle ervaren over hun klachten en dat zou mogelijk positief kunnen doorwerken in de behandeling van de lastiger te beïnvloeden ADHD-symptomen. Daarnaast bleek uit data-inspectie dat 74.1 procent van de kinderen die beide behandelingen ontvingen, ADD had. ADD is minder opvallend en minder storend dan ADHD, waardoor het behandelen van de meer belemmerende angst mogelijk de voorkeur had. Bovendien kunnen de concentratieproblemen ook bij de angst horen in plaats van bij de ADD (American Psychiatric Association, 2000, 2014), het behandelen van angst kan voor deze kinderen dan wellicht al voldoende zijn.
Ouderlijke psychopathologie en stress bleken geen invloed te hebben op de effectiviteit van de behandeling, maar waren wel bepalend voor het aantal symptomen dat gerapporteerd werd. Ouders met (sub)klinische psychopathologie rapporteerden namelijk op de voor- en
nameting meer ADHD-symptomen en ouders met bovengemiddelde stress32 rapporteerden
zowel meer ADHD- als angstsymptomen. Gedacht werd dat de ouders met (sub)klinische psychopathologie of bovengemiddelde stress, wellicht vaker een kind met beiden diagnoses hadden. Dit zou de hogere beoordeling van symptomen kunnen verklaren, omdat uit eerder onderzoek naar voren is gekomen dat deze kinderen te maken hebben met ernstiger symptomen en met meer sociale en aandachtsproblemen (Bowen et al., 2008; Mikami, Ransone, & Calhoun, 2011). De hogere beoordeling kon echter niet verklaard worden door een grotere vertegenwoordiging van kinderen met een ADHD- én angstdiagnose. Een andere verklaring zou kunnen zijn dat de aanwezigheid van stress en psychopathologie zorgt voor een vertekend beeld. Doordat ouders minder draagkracht hebben zullen zij het gedrag van hun kind wellicht eerder als normafwijkend beschouwen.
In tegenstelling tot de resultaten van Maric et al. (2015), bleek ouderparticipatie in de huidige studie geen invloed te hebben op de effectiviteit van het behandelaanbod. Het verschil in uitkomsten zou veroorzaakt kunnen zijn doordat er in de studie van Maric et al. (2015) puur werd gekeken naar de invloed van het betrekken van ouders bij CGT en er alleen kinderen met een angstdiagnose en ADHD-symptomen waren geïncludeerd. Daarnaast zou de indeling van de participatie-groepen in de huidige studie van invloed geweest kunnen zijn. Mogelijk zou er wel een effect zijn gevonden als er meerdere groepen, die gradueel opliepen in mate van participatie, met elkaar werden vergeleken. Tot slot kwam bij de kinderen waarvan de ouders in minstens de helft van het behandelaanbod participeerden, naar voren dat moeders meer ADHD-symptomen rapporteerden. Het is lastig hiervoor een verklaring te vinden, omdat niet meer in het CRS te achterhalen viel wie er precies participeerden: beide ouders of enkel vader of moeder. Inhakend op de vorige alinea, waarin gesuggereerd werd dat de aanwezigheid van ouderlijke stress en pscyhopathologie voor een vertekend beeld zou zorgen, werd een verklaring gezocht in de aanwezigheid daarvan bij de moeders. Mogelijk waren het juist de moeders met een hogere mate van psychopathologie en stress die door de psycholoog meer betrokken werden bij het behandelaanbod. Na inspectie van de data werd dit vermoeden voor stress bevestigd. Bij de kinderen waarvan de ouders in minstens de helft van het behandelaanbod participeerden, rapporteerden 73.3 procent van de moeders een bovengemiddeld tot zeer hoog stressniveau. Bij de kinderen waarvan de ouders in minder dan de helft participeerden was dat slechts 26.7 procent.
32 Meer dan de helft van de ouders, 50 procent van de moeders en 52.9% van de vaders, rapporteerden een bovengemiddeld
4.3 Tekortkomingen
De belangrijkste tekortkoming in het huidige onderzoek is de afwezigheid van een follow-up meting. Hierdoor kan er niets gezegd worden over lange-termijn effecten. Wellicht dat sommige effecten later pas in werking treden of dat bepaalde effecten verdwijnen, dit is nu niet duidelijk. In vervolgonderzoek zou dit een waardevolle toevoeging zijn.
Daarnaast kwam tijdens het proces van de data-verzameling het bestaan van de DSM-schalen (α .74, Achenbach et al., 2008, aangehaald in NJI CBCL, z.j.) van de CBCL aan het licht. Deze schalen zijn samengesteld op basis van overeenkomsten tussen de CBCL-items en de DSM-IV criteria. Er zijn zes DSM-IV schalen, waaronder ‘angst problemen’ en ‘ADHD problemen’. In het huidige onderzoek is er voor gekozen om de meer bekende probleemschalen van de CBCL te gebruiken als uitkomstmaat voor aanwezige ADHD- en angstsymptomen, omdat deze schalen ook gebruikt waren om kinderen te selecteren voor het databestand. Voor toekomstig onderzoek wordt het gebruik van de DSM-schalen aangeraden omdat deze uiteindelijk een betere representatie zijn van pure ADHD- en angstsymptomen. Toch is het gebruik van deze schalen nog geen common-practice en wordt er in veel onderzoek nog gebruik gemaakt van de probleemschalen.
4.4 Aanbevelingen voor toekomstig onderzoek
Als uitkomstmaat is enkel de rapportage van ouders gebruikt. Onderzoek heeft echter aangetoond dat de beoordeling van ouders en kinderen laag tot gemiddeld overeenkomt, ouders hebben de neiging de emotionele-gedragsmoeilijkheden van hun kind te onderschatten (Achenbach, McConaughy & Howell, 1987; Verhulst & Koot, 1992). Adolescenten rapporteren ook vaak meer problemen in hun zelf-rapportages dan hun ouders over hen rapporteren (Seiffge-Krenke & Kollmar, 1998; Sourander, Helstelä, & Helenius, 1999; Verhulst & van der Ende, 1992). Zelf-rapportages zouden daarom van toegevoegde waarde zijn. Hetzelfde geldt voor leerkrachtrapportages, omdat er op die manier vanuit verschillende contexten wordt beoordeeld. Hiermee wordt een objectiever beeld verkregen, zeker wanneer er sprake is van (sub)klinische psychopathologie of bovengemiddelde stress bij de ouders. Tot slot is het belangrijk om te blijven kijken naar het perspectief van zowel moeders als vaders, het laatste wordt nog te weinig meegenomen.
Een tweede aanbeveling zou zijn om de eerste hypothese: “Een behandelcombinatie van CGT voor angst, met medicatie en/of oudertraining voor ADHD, is het meest effectief”, nog eens te onderzoeken maar dan met groepen die meer gelijk zijn in grootte en inhoudelijk meer verschillen. Zoals eerder al genoemd zaten er in de groep met overige behandelcombinaties
ook kinderen die, al dan niet in combinatie met andere behandelingen, enkel CGT hadden ontvangen of enkel medicatie en/of oudertraining. In vervolgonderzoek zouden kinderen die de genoemde behandelcombinatie gevolgd hebben bijvoorbeeld vergeleken kunnen worden met kinderen die Mindfulness kregen.
Tot slot is het belangrijk om het onderzoek ook in andere contexten uit te voeren om daarmee de generaliseerbaarheid van de resultaten te vergroten. Volgens werkzame psychologen bij UvA minds bestaat de cliëntenpopulatie grotendeels uit gemotiveerde ouders die een hulpvraag hebben en welwillend zijn om de problemen die zij ervaren met hun kind op te lossen. UvA minds ligt in het centrum van Amsterdam en de gemiddelde sociaal-economische status van ouders ligt naar het idee van de psychologen hoger dan bij instellingen op andere plekken in de stad. Het is interessant om te onderzoeken of de resultaten standhouden bij andere cliëntpopulaties.
4.5 Klinische implicaties
Op basis van het huidige onderzoek kunnen een aantal aanbevelingen gedaan worden voor de optimalisering van het behandelaanbod:
o Het maakt niet uit in welke volgorde de ADHD en angst behandeld worden, alle opties zijn even effectief. Er kan gekozen worden om eerst de ADHD en daarna de angst te behandelen of andersom. Ook kunnen de stoornissen tegelijkertijd behandeld worden. o Bovengemiddelde stress of (sub)klinische psychopathologie bij ouders hebben geen
negatieve invloed op de behandeleffectiviteit voor het kind. Ouders met hoge stress beoordelen de ADHD- en angstsymptomen echter wel hoger. Hetzelfde geld voor ouders met (sub)klinische psychopathologie met betrekking tot de beoordeling van ADHD-symptomen. Voor de psycholoog ligt hier een rol om te achterhalen of deze kinderen daadwerkelijk meer symptomen laten zien of dat ouders meer symptomen rapporteren omdat hun draagkracht lager is en zij dit zo ervaren. In het laatste geval is het belangrijk dat ouders met een andere blik leren kijken naar hun kind. Dit kan onder andere door hen nog meer handvatten te bieden in de opvoeding, stressreductie technieken aan te rijken of eventueel door te verwijzen voor hulp voor henzelf.
o Ondanks dat de huidige studie het belang van ouderparticipatie niet heeft kunnen aantonen, moet hieruit niet de conclusie getrokken worden dat ouders niet langer betrokken hoeven te worden. De studies van Jarret en Ollendick (2012) en Maric et al., (2015) toonden immers wél het belang aan van ouderparticipatie bij comorbide ADHD- en angst. Het feit dat er in de gezinssituatie van deze kinderen meer
psychosociale problematiek, stress en interactieproblemen tussen ouder en kind worden gevonden (Johnston, 1996; Krohne & Hock, 1991;Tannock, 2009) en er vaak een hogere mate van psychopathologie bij ouders aanwezig is (Jensen et al., 1993; Nigg, & Hinshaw, 1998; Perrin & Last, 1996) benadrukt het belang dat ouders betrokken moeten worden. Niet voor niets zijn zoveel behandelprotocollen gericht op ouderparticipatie.
4.6 Conclusie
Het huidige onderzoek heeft getracht een brug te slaan tussen wetenschappelijk onderzoek en de klinische praktijk en hoopt daarmee iets bij te dragen aan het nog kleine onderzoeksveld dat zich richt op comorbide ADHD en angst. Het heeft aangetoond dat de behandeling van kinderen met comorbide ADHD en angst in de klinische praktijk effectief is. Om het behandelaanbod in de toekomst zo optimaal mogelijk aan te laten sluiten zijn een aantal aanbevelingen en suggesties voor vervolgonderzoek gedaan.
