Verstoorde slaap bij PTSS : verklaard door de Dual Representation Theory?

(1)

Verstoorde Slaap bij PTSS

Verklaard door de Dual Representation Theory?

Eindversie

Student: J. Suyl

Studentnummer: 10170235 Begeleider: J. Lancee Datum: 28-‐01-‐2015

Aantal woorden abstract: 120 Aantal woorden: 5902

(2)

Inhoud

Abstract: p. 3 Inleiding: p. 4 Kan slaap verklaard worden vanuit de Dual Representation Theory? p.10 De relatie tussen Nachtmerries en PTSS, verklaard door de Dual p. 15

Representation Theory?

De relatie tussen Insomnie en PTSS, verklaard door de Dual p. 21 Representation Theory?

Conclusies en Discussie: p. 25 Literatuur: p. 28

(3)

Abstract

In deze these onderzoek ik of vanuit de DRT de relatie tussen verstoorde slaap en PTSS verklaard kan worden. Hiertoe heb ik eerst onderzocht of de DRT ook van toepassing is op normale slaap. Er blijkt dat slaap van belang is op het geheugen en meer specifiek op het autobiografisch geheugen. Deze bevindingen ondersteunen de DRT, die stelt dat verwerking van sensorische ervaringen van belang is voor goed functioneren. Hieruit volgde de hypothese dat behandeling van posttraumatische verstoorde slaap effectief zou zijn voor vermindering van PTSS klachten. Hier is in de tweede en derde paragraaf bewijs voor gevonden. Door verstoorde slaap binnen dit theoretisch kader te plaatsen kan de werkzaamheid van op slaap gerichte

(4)

Inleiding:

Posttraumatische stressstoornis (PTSS) in een ernstige aandoening, waarbij mensen passief of actief blootgesteld zijn aan een traumatische ervaring, zoals fysiek en/of mentaal geweld, of het overlijden van intimi. Kenmerkend voor deze stoornis is dat mensen het trauma lang en intensief blijven herbeleven. Deze herbelevingen zijn onwillekeurig en intrusief van aard en nemen vaak de vorm van nachtmerries, of juist insomnie aan. Blootstelling aan dergelijke herbelevingen wordt door mensen met PTSS vermeden. Dit gaat vaak gepaard met negatieve gedachten, negatieve stemming en hoge arousal van het lichaam (American Psychiatric Association, 2013).

PTSS heeft niet alleen op deze gebieden eﬀect, maar is over het algemeen

gecorreleerd met veel lijdensdruk en een zeer lage kwaliteit van leven (Chopra, Zhang, Pless Kaiser, Moye, Llorente, Oslin, & Spiro III, 2014). Zo staat PTSS ook in de top vijf van meest voorkomende psychische stoornissen bij echtscheiding (Chatterji, Medina-‐ Mora, & Sagar, 2013). PTSS komt bij 0.56% tot 6.67% van de Europese bevolking voor (Burri, & Maercker, 2014). Gelukkig ontwikkelt niet iedereen PTSS na een

traumatische ervaring. Gemiddeld krijgt 15,9% van de mensen die blootgesteld zijn aan een traumatische ervaring last van de stoornis (Alisic, Zalta, Van Wesel, Larsen, Hafstad, Hassanpour, & Smid, 2014). Binnen de wetenschap wordt al decennia lang gespeculeerd over de processen die bij de ontwikkeling van PTSS een rol spelen. Eén van de meest invloedrijke theorieën over de psychologische mechanismen achter PTSS is de Dual Representation Theory (DRT) van Brewin, Dalgleish, & Joseph, (1996). Volgens deze theorie kunnen de trauma relevante stimuli op twee manieren opgeslagen worden in het geheugen. Enerzijds kunnen zij worden opgeslagen als Situational Accessible Memories (SAM), welke gepaard gaan met hoge cognitieve,

(5)

emotionelen en/of fysiologische arousal. Anderzijds kunnen deze trauma relevante stimuli worden opgeslagen als Verbally Accessible Memories (VAM). Herinneringen uit deze representatie hebben een betekenis gekregen en zijn verbaal beter te uiten dan SAM. Deze representatie gaat ook gepaard met minder hevige arousal (Brewin et al., 1996). Zie ﬁguur 1 voor een schematische weergave van de originele DRT.

Figuur 1: Het cognitief verwerken van stimuli relevant voor voorafgaand trauma, volgens de

originele Dual Representation Theory, Brewin (1996).

In 2010 reviseerden Brewin, Gregory, Lipton, & Burgess de DRT. Een reden hiervoor was dat, hoewel zij veel neurologisch bewijs hadden gevonden voor dergelijke neurologische processen, de theorie nog niets uit de doeken deed over deze processen. Met de gereviseerde DRT gaven de onderzoekers de theorie een neurologische

achtergrond en gaven zij aan dat de twee soorten representaties ook bij mensen voorkwamen die niet geen PTSS hadden. Herinneringen worden volgens deze revisie opgedeeld in C-‐reps en S-‐reps. C-‐reps zijn de neurologische varianten van VAMs,

(6)

herinneringen die in een context zijn geplaatst. S-‐reps zijn de neurologische varianten van SAMs. Dit zijn intrusieve, beeldende herinneringen en gaan volgens de theorie gepaard met activatie van de sensorische cortices en onderliggende gebieden, de amygdala en in de insula. Bij normale encodering van een herinnering wordt elke S-‐ rep gelinkt aan een C-‐rep, waardoor een sensorische ervaring een context krijgt en declaratief wordt. De S-‐rep raakt dan steeds meer op de achtergrond, waarbij de activatie van de gekoppelde gebieden vermindert (Brewin et al., 2010). Zie ﬁguur 2 voor een schematische weergave van de gereviseerde DRT.

Figuur 2: Het cognitief verwerken van stimuli relevant voor herinnering, volgens de

gereviseerde Dual Representation Theory, Brewin (2010).

(7)

Volgens de gereviseerde theorie valt PTSS te begrijpen als hyperactivatie van S-‐ reps van traumatische ervaringen. De bijbehorende C-‐reps worden minder

geactiveerd, doordat de connecties tussen de S-‐reps en de C-‐reps zwak zijn.

Behandeling van PTSS kan erop gericht zijn de herbelevingen te verwerken. Hiermee wordt actief getracht een context te geven aan deze herinneringen. Dit zou gepaard gaan met versterking van de connecties. Hierdoor nemen de symptomen van PTSS af (Brewin et al., 2010).

Het bewijs dat de onderzoekers voor hun theorie aandragen is onder andere verkregen door neurologische scans te maken van mensen die vertelden over een bepaalde herinnering. De onderzoekers vonden dat wanneer gezonde individuen over hun sensorische herinneringen (S-‐reps) begonnen te vertellen, activatie van de

gebieden gelinkt aan de corresponderende C-‐rep toe nam (Brewin et al., 2010). Al het bewijs dat Brewin et al. (2010) aandragen voor hun theorie, is gebaseerd herbelevingen die mensen in wakkere toestand meemaken.

Verstoorde slaap is echter ook een belangrijk symptoom van PTSS. Binnen de DSM V wordt, zoals eerder beschreven, onderscheid gemaakt tussen onder meer verschillende soorten herbelevingen en hoge arousal van het lichaam. Herbelevingen kunnen zich voordoen in de vorm van nachtmerries. Mensen met PTSS kunnen ook juist lijden aan insomnie. De DSM-‐V schaart dit onder hoge arousal (American Psychiatric Association, 2013).

Tegenwoordig raken steeds meer onderzoekers ervan overtuigd dat verstoorde slaap een primair symptoom van PTSS is, in plaats van secundair, zoals in de DSM-‐V beschreven (Spoormaker, & Montgomery, 2008). Nachtmerries komen namelijk bij

(8)

50% tot 70% van de mensen met PTSS voor. Insomnie komt bij 40% tot 50% van de mensen voor (Neylan et al., 1998, aangehaald in Spoormaker, & Montgomery, 2008). Volgens de gereviseerde DRT zouden S-‐reps tevens de vorm van dromen kunnen aannemen (Horowitz, 1967, aangehaald in Brewin et al., 2010). Hier blijkt echter nog nauwelijks onderzoek naar gedaan.

Omdat verstoorde slaap van groot belang blijkt bij PTSS, wordt in dit literatuuronderzoek onderzocht of verstoorde slaap in PTSS ook vanuit de DRT verklaard kan worden. Daartoe wordt eerst onderzocht of slaap van belang is voor de functie die de theorie suggereert, het verwerken van sensorische herinneringen. Als de DRT inderdaad deze functie van slaap kan verklaren, dan zou behandeling van

verstoorde slaap moeten helpen bij behandeling van PTSS. Hierom wordt in de tweede paragraaf onderzocht behandeling van chronische posttraumatische

nachtmerries helpt bij vermindering van PTSS. Het uitblijven van slaap, insomnie, heeft vanuit dit perspectief ook een negatief eﬀect op PTSS. Daarom zou behandeling van insomnie het verwerkingsmechanisme van de DRT faciliteren en ook zorgen voor vermindering van PTSS. Of succesvolle behandeling van posttraumatische insomnie werkt bij vermindering van PTSS, wordt in de derde paragraaf onderzocht. De

beschreven onderzoeken hebben vaak met veel verschillende meetinstrumenten eﬀect onderzocht. In deze these zullen alleen de instrumenten genoemd worden, die ik van belang acht, voor het beantwoorden van de in deze these gestelde deelvragen.

Methode:

Voor het selecteren van relevante artikelen heb ik tussen 08-‐11-‐2014 en 11-‐01-‐2015 gezocht via Google Scholar, (https://scholar.google.nl/). De meeste artikelen zijn

(9)

gevonden door te zoeken op de woorden Dual Representation Theory, DRT, Dreams, Sleep, SWS, REM, Nightmares, Insomnia, RCT, ISI, PSQI, Sleep Diary, IRT, CBT, ERRT, PTSD, en Posttraumatic Stress Disorder. Deze artikelen zijn gevonden door twee of drie van de steekwoorden te combineren. Zo heb ik bijvoorbeeld het artikel van Lu et al., 2009, gevonden met de zoekcombinatie “Nightmares, Posttraumatisch Stress Disorder”. Andere artikelen zijn gevonden door de referenties van reeds gevonden artikelen door te nemen. Er is getracht de meest recente artikelen te gebruiken. Artikelen zijn niet meegenomen in de these als ik de gebruikte onderzoeksmethode niet vond voldoen, of wanneer de onderzoeksvraag niet aansloot bij het doel van mijn these.

(10)

Kan slaap verklaard worden vanuit de Dual Representation Theory?

Slaap is zeer belangrijk voor het consolideren van sensorische en declaratieve herinneringen (Peigneux en Smith, 2010 aangehaald in Kryger, Roth, & Dement, 2011). Dit sluit aan bij de Dual Representation Theory van Brewin. Volgens deze theorie zijn dromen van belang om context te geven aan beeldende herinneringen. In de termen van de theorie wordt de connectie tussen de S-‐rep (droom) en de C-‐rep (context) beter. Hierdoor wordt de herinnering in context geplaatst en is het vanuit dit opzicht niet nodig om dezelfde droom nog een keer te ervaren. Als slaap vanuit de DRT te verklaren is, dan zou dat impliceren dat wanneer mensen dromen over een

herinnering, zij na het dromen deze herinnering context gegeven hebben en zich deze daardoor beter kunnen herinneren. Wanneer mensen meer slapen, zou hun geheugen dus beter zijn.

Tucker, Hirota, Wamsley, Lau, Chaklader, & Fishbein (2006) onderzochten of meer slaap beter voor het geheugen is. Hiertoe werden 29 deelnemers random ingedeeld in een conditie waarbij zij een middagdutje van gemiddeld 47 minuten mochten doen, of in een conditie waarbij zij 10 minuten mochten oefenen. Tevens werd door middel van een slaap dagboek vastgesteld dat de deelnemers in beide condities evenveel slaap hadden gehad voorafgaand aan het onderzoek. Tijdens het middagdutje werden EEG metingen afgenomen, om vast te stellen welke slaapfases de deelnemers doorgingen. Als baseline deed iedere deelnemer mee aan drie

geheugentaakjes. Bij het eerste taakje moesten de deelnemers reeds geleerde woordparen herinneren bij blootstelling aan één van de woorden. Bij het tweede taakje kregen de deelnemers een plaatje te zien, dat ze daarna, zonder hun handen te

(11)

zien, moesten natekenen. Bij het derde taakje moesten de deelnemers cijferreeksen reproduceren, welke steeds langer werden. Hierna mochten de deelnemers een middagdutje doen, of 10 minuten oefenen in een andere kamer, alankelijk van hun conditie. Na deze onderbreking volbrachten alle deelnemers opnieuw de taakjes. Het bleek dat de deelnemers uit de slaapconditie signiﬁcant beter presteerden met de woordparen, dan de deelnemers uit de andere conditie (F1, 27 = 4.16, p = .05; η2 = .133). De onderzoekers beargumenteerden dat de fase van Slow Wave Sleep (SWS) van

belang is voor betere geheugenprestaties, gezien de meeste deelnemers uit de slaapconditie een SWS fase hadden gehad.

Vergelijkbare eﬀecten werden gevonden door Gais, Lucas, en Born, (2006). In plaats van deelnemers meer slaap te geven, onderzochten zij of geheugenprestaties signiﬁcant verschilden, wanneer zij deelnemers hun slaap ontnomen. Hiertoe

onderzochten zij 14 deelnemers 2 maal, volgens een random counterbalanced design. Alle deelnemers leerden ’s avonds 24 Duitse vertalingen van woorden gedurende 10 minuten. De helft van de deelnemers mochten daarna 8 uur slapen. De overige deelnemers werd het slapen 12 uur lang ontnomen. Een dag later werd ’s avonds bij alle deelnemers getest hoeveel woorden zij goed wisten te vertalen in het Duits. Om persoonlijke verschillen uit te sluiten vond het onderzoek daarna opnieuw plaats, maar werden de deelnemers in de andere conditie ingedeeld en moesten zij andere woorden leren. Uit de analyses bleek dat de deelnemers wier slaap ontnomen was signiﬁcant minder woorden wisten te reproduceren (F1,13 = 7.1, p < 0.05). Uit de onderzoeken van Tucker et al., 2006, en van Gais et al., 2006, is nog

onduidelijk welk mechanisme van leren gefaciliteerd wordt door slaap. Het is mogelijk dat mensen door slaap makkelijker automatische associaties maken van geleerde stof.

(12)

Het kan ook zo zijn dat zij bewust de kennis opslaan. Squire (1992) maakte al een dergelijk onderscheid in geheugen. Volgens hem bestaat er enerzijds impliciet geheugen, waaronder priming, gewoonten, en conditionering vallen. Anderzijds spreek hij van declaratief geheugen, waarbij men zich bewust is van de herinnering (Squire, 1992).

Drosopoulos, Wagner, & Born, (2005) onderzochten welk van deze vormen van geheugen door slaap wordt gefaciliteerd. Hiertoe werden 24 deelnemers

counterbalanced ingedeeld in een slaap conditie en een wakker controle conditie. De deelnemers kregen net als in het onderzoek van Gais et al. (2006) eerst ’s avonds een leer periode, mochten zij wel of niet 3 uur slapen alankelijk van hun conditie. Na de 3 uur wel of geen slaap, werd getest hoe goed de deelnemers de stimuli nog wisten te herinneren. Tijdens de leerperiode kregen de deelnemers twee lijsten met worden te leren, welke random gepresenteerd werden. Tijdens de periodes van toetsing kregen de deelnemers opnieuw de woorden te zien, samen met woorden die niet eerder waren geleerd. Zij moesten dan aangeven of zij de gepresenteerde woorden hadden geleerd en tot welke lijst zij behoorden. Scores op impliciet en declaratief geheugen werden bepaald door de antwoorden te interpreteren volgens Jacoby’s process dissociation procedure (Yonelinas, & Jacoby, 1996, aangehaald in Drosopoulos et al. (2006). Uit de analyses bleek dat het declaratief geheugen signiﬁcant beter bleek te werken binnen de slaap conditie (F1,22 = 4.33, p < 0.05). Slaap had volgens dit onderzoek echter geen eﬀect op het impliciet geheugen.

Tegen de bovengenoemde resultaten valt in te brengen dat het onthouden van deze stimuli wellicht niet snel voor zouden komen in het dagelijks leven. Het is bijvoorbeeld voor weinig mensen van belang om een aantal reeksen Duitse

(13)

vocabulaire te leren en dan ook nog te onthouden uit welke reeks een speciﬁek woord kwam. Het eﬀect van slaap op de consolidatie van declaratief geheugen zou wellicht anders zijn wanneer de getoetste herinneringen voor de deelnemers als belangrijk zouden worden ervaren.

Wilhelm, Dilemmas, Molzow, Ayoub, Mölle, & Born, (2011) deden hier

onderzoek naar. Daarvoor deelden zij 142 deelnemers random in zes condities in. De helft van de condities werd verteld dat de te leren stimuli 8 uur later zouden worden getoetst (de expected condities 1,2,3) De onderzoekers beargumenteerden dat deze deelnemers de stimuli belangrijk om te onthouden zouden vinden. De overige deelnemers kregen te horen dat zij 9 uur later een andere oefening kregen (de unexpected condities 4,5,6). Deze deelnemers zouden de stimuli niet belangrijk vinden. Alle deelnemers deden, net als in het onderzoek van Gais et al. (2006) een gepaarde woord associatie taak. Deelnemers uit conditie 1 en 4 hadden de leerfase van 22:00 tot 23:00 uur, mochten daarna slapen en werden de volgende dag om 08:00 uur getest. Deelnemers uit conditie 2 en 5 hadden de leerfase van 08:00 tot 09:00 uur en werden diezelfde dag om 18:00 uur getest. Deelnemers uit conditie 3 en 6 hadden de leerfase van 22:00 tot 23:00 uur, en moesten daarna wakker blijven tot de test, de volgende dag om 08:00 uur. Uit de resultaten bleek dat het eﬀect van slaap op declaratief geheugen alankelijk was van de expactancy van het herhalen van het opnieuw toetsen van de woorden (F onbekend, p ︎= 0.05). Uit dit onderzoek komt naar voren dat declaratief geheugen nog beter wordt opgeslagen door slaap, wanneer

(14)

Uit de reeds beschreven onderzoeken blijkt dat slaap het declaratief geheugen verbetert, met name wanneer de stimuli belangrijk worden ervaren. Het eﬀect is alleen nog niet te generaliseren naar de DRT, zeker niet wanneer belicht vanuit PTSS. Een traumatische herinnering is wel declaratief, maar heeft meestal weinig met woord associatie te maken. Het zijn juist bijna enkel autobiograﬁsche herinneringen

(American Psychiatric Association, 2013). Tulving (1972) maakte al onderscheid in semantisch en episodisch geheugen. Episodisch geheugen is synoniem aan

autobiograﬁsch geheugen, maar is wel deels alankelijk van het semantisch geheugen, dat voornamelijk tot nu toe onderzocht is (Tulving, 1972).

Om te onderzoeken of slaap ook van belang bij het herinneren van autobiograﬁsche herinneringen, lieten Murre, Kristo en Janssen (2014) 600

deelnemers via het internet een recent meegemaakte situatie beschrijven. Na 2, 7, 15, 30-‐31, of 45-‐46 dagen werd hen tevens via internet gevraagd de situatie opnieuw te beschrijven. Nadat de deelnemers dit gedaan hadden, werden hun slaaplengte en kwaliteit werd vastgesteld door de Pitsburg Sleep Quality Index (PSQI). Slaap kwaliteit bleek een signiﬁcant eﬀect te hebben op de kwaliteit van de herinnering, wanneer deze herinnerd werd na 30-‐31, of 45-‐46 dagen (ΔR² = ︎.007, p < .05). Deze resultaten ondersteunen het idee van de DRT dat slaap de functie heeft om sensorische

herinneringen context te geven. Uit deze paragraaf komt naar voren dat wanneer mensen meer slapen, hun geheugen beter is. Slaap heeft dus duidelijk een rol in het verwerken van

herinneringen. Deze conclusie ondersteunt de DRT. Voor deze these is het nu van belang om te onderzoeken of door trauma’s chronisch verstoorde slaap ook vanuit het perspectief van DRT te belichten valt.

(15)

De relatie tussen Posttraumatische Nachtmerries en PTSS, verklaard door de Dual Representation Theory?

Volgens de Dual Represenation Theory (DRT) zijn bij PTSS intrusieve, beeldende traumatische herbelevingen (S-‐reps) oververtegenwoordigd en zijn er zwakke connecties met de bijbehorende C-‐reps. Dit kan zich uiten in chronische posttraumatische nachtmerries (Brewin et al., 2010). Als deze theorie klopt dan zouden behandelingen gericht op het in context plaatsen van deze intrusieve

sensorische herinneringen de connecties met C-‐reps moeten verbeteren, waardoor de herbelevingen en daarmee de PTSS afneemt.

Er is een aantal behandelingen bekend, die speciaal gericht zijn op

posttraumatische nachtmerries. Vanuit de cognitieve gedragstherapie (CGT) lijken bepaalde behandelingen eﬀectief voor posttraumatische nachtmerries (Lancee, Van Schagen, Swart & Spoormaker, 2011). Het meest eﬀectief lijkt… ? Imagery Rehearsal Therapy (IRT) betreft bijvoorbeeld een meerdere malen gebruikte therapie. Binnen deze therapie wordt een nachtmerrie besproken, vormt de patiënt tijdens de sessies een nieuwe droom en beeldt deze met de therapeut in

(Krakow, en Zadra, 2006). Forbes, Phelps, en McHugh (2001) onderzochten of deze vorm van therapie eﬀectief was, bij het behandelen van posttraumatische

nachtmerries. Daartoe kregen 12 deelnemers zes sessies IRT, in groepjes van vier. Voorafgaand aan de behandeling, tijdens en 3 maanden na de behandeling werd de vooruitgang gemeten. Nachtmerries werden gemeten door middel van dagboek. Hierbij moesten de deelnemers dagelijks bijhouden hoe vaak zij de te behandelen nachtmerrie hadden, of deze veranderde en hoe vaak zij andere nachtmerries hadden. Tevens gaven de deelnemers de intensiteit van de nachtmerries op een 5-‐punts likert

(16)

schaal aan. Overige PTSS symptomen en comorbiditeit werden met verschillende vragenlijsten gemeten (met de Clinician Administered PTSD Schedule (CAPS), de Impact of Events Scale—Revised (IES-‐R), de Symptom Checklist-‐90—Revised (SCL-‐90-‐ R), de Beck Depression Inventory (BDI) en de Beck Anxiety Inventory (BAI)). Uit de analyses bleek een signiﬁcante afname van intensiteit en frequentie van de

behandelde nachtmerries (F1,11 = 8.1, p < 0.5, R² = 0.8, en F1,11 = 11.3, p < 0,01, R² = 0.8). Overige symptomen van PTSS en comorbiditeit bleek ook signiﬁcant afgenomen (F1,11 = 7.1, p < 0.5, R² = 0.8). Uit de resultaten van deze pilotstudie valt door de kleine

sample nog weinig te concluderen over het effect van IRT. Echter uit een follow up van deze data bleek het effect 12 maanden na de therapie stabiel (Forbes, Phelps, McHugh, Debenham, Hopwood, & Creamer, 2003). Uit de consistente resultaten van Forbes et al., 2001 en Forbes et al., 2003 komt naar voren dat IRT voor vermindering van de intensiteit en frequentie van nachtmerries zorgt. PTSS lijkt hierdoor af te nemen. Lu, Wagner, Van Male, Whitehead, & Boehnlein, (2009) lieten met hun studie dergelijke effecten zien. 15 Deelnemers met PTSS klachten, waaronder nachtmerries, kregen zes groepssessies IRT. De onderzoekers namen gemiddeldes van de

gerapporteerde hoeveelheid traumagerelateerde nachtmerries per nacht en per week. De intensiteit van de nachtmerries werden met een 5-‐punts likert schaal gemeten. Overige aspecten van PTSS en comorbiditeit werden met verschillende vragenlijsten gemeten (met onder andere de Nightmare Eﬀects Survey, de PTSD Dream Rating Scale, de PTSD Checklist (PCL), en de PSQI). Uit de analyses bleek, in tegenstelling tot de studies van Forbes et al., 2001 en Forbes et al., 2003, geen directe signiﬁcante

vermindering van de frequentie en intensiteit van nachtmerries. Wel bleek uit de 3 maanden follow up een signiﬁcante afname van de frequentie van de

(17)

traumagerelateerde nachtmerries F 3, 39.83 = 5.59, p < 0.1, g = 0.99. Het is uit de beschreven onderzoeken onduidelijk wat het effect van IRT op traumagerelateerde nachtmerries is. Er lijkt een positief effect te zijn, maar uit de beschreven pilotstudies is het nog onduidelijk of dit effect consistent is, of eventueel alleen na een aantal

maanden na behandeling.

Cook, Harb, Gehrman, Cary, Gamble, … & Ross (2010) onderzochten het eﬀect van IRT met een gerandomiseerde, gecontroleerde studie. 124 Veteranen met

nachtmerries werden random ingedeeld bij zes sessies IRT, of bij een plausibele andere behandeling van nachtmerries bij PTSS; Sleep and Nightmare Management Treatment (SNMT). De frequentie van de nachtmerries werden gemeten met het aantal nachtmerries per week en het aantal nachten met een nachtmerrie per week. Verdere metingen van de nachtmerries, PTSS en comorbiditeit werden vastgesteld met verschillende meetinstrumenten (met de als baseline, na 1 maand, na 3 maanden en na 6 maanden (met de SCID, de Short Form Health Survey (SF-‐36), de BDI, de CAPS, de PCL voor militairen, de PSQI met addendum voor PTSS, en met de Nightmare Eﬀects Survey). Na een Wald Omnibus Test bleken geen van de variabelen signiﬁcant vooruitgegaan. Hieruit blijkt dat IRT niet helpt tegen nachtmerries, waardoor de PTSS af zou nemen.

Een andere opkomende behandeling van nachtmerries betreft Exposure, Relaxation, and rescripting therapy (ERRT). Deze therapie heeft componenten van zowel cognitieve-‐ als gedragstherapie De exposure en ontspanning zijn kenmerkend voor de gedragstherapie, terwijl rescripting beroep doet op het cognitieve aspect en daardoor meer op IRT lijkt. Davis en Wright (2007) deden een gerandomiseerd en gecontroleerd onderzoek naar de eﬀectiviteit van ERRT bij het behandelen van

(18)

nachtmerries bij PTSS. Er werden 43 deelnemers random toegewezen aan de

experimentele conditie of aan de wachtrij. Binnen de experimentele conditie kregen de deelnemers drie sessies ERRT van 2 uur. Bij beide condities werd op verschillende tijdstippen gemeten of zij in de afgelopen week nachtmerries hadden gehad, hoeveel nachten zij deze hadden gehad, de frequentie van de nachtmerries per nacht en de intensiteit van de nachtmerries. Deze en overige symptomen van PTSS en

comorbiditeit werden gemeten met verschillende instrumenten (met de Trauma Assessment for Adults: Self Report Version (TAA), de PTSS module van het Structured Clinical Interview for DSM-‐IV (SCID), de BDI, de PTSQI, de Trauma Related

Nightmare Survey (TRNS), en de Modified PTSD Symptom Scale Self Report (MPSS-‐ SR)). Met een Generalized linear model repeated measures analyse werd bekeken of er significante vermindering van de klachten was bij de posttreatment, 3 maanden en 6 maanden follow up, ten opzichte van de baseline. Uit deze analyse kwam naar voren dat de behandeling werkte bij alle symptomen, met tenminste een betrouwbaarheid van 95% en effect groottes tussen 0.10 en 0.97 (D of H²). Uit het onderzoek van Davis en Wright komt naar voren dat ERRT wel helpt bij de behandeling van nachtmerries, voor vermindering van PTSS klachten.

Davis, Rhudy, Pruiksma, Byrd, Williams, McCabe, & Bartley, (2011) gebruikten objectieve, fysiologische metingen om het eﬀect van ERRT op posttraumatische nachtmerries nog duidelijker te krijgen. Hiertoe werden 47 deelnemers random toegewezen aan een ERRT conditie of een wachtlijst conditie. De onderzoekers repliceerden de studie van Davis en Wright (2007) en voegden nog een aantal meetinstrumenten toe voor beter begrip van het eﬀect. Zij maten de hartslag, huidgeleiding en spieractiviteit in de gezichten van de deelnemers, wanneer de

(19)

deelnemers blootgesteld werden aan hun nachtmerries door speciﬁek ontwikkelde scripts. Uit de baseline metingen bleek fysiologische activiteit op deze waarden te correleren met zowel activatie van de imaginaire nachtmerries, als met gerapporteerde slaap, nachtmerries, gezondheidssymptomen en gevoel van paniek bij het wakker worden na nachtmerries. Tevens werden verschillende meetinstrumenten gebruikt om boosheid, angst, verdriet, ongemak en paniek bij het wakker worden te meten. Uit de analyses bleek een hoofdeﬀect van ERRT over tijd op al deze psychologische

variabelen (p < 0,01). Tevens bleken alle fysiologische metingen signiﬁcant meer te zijn afgenomen bij posttreatment, dan bij de controle conditie met tenminste p < 0.05, en eﬀect groottes die varieerden tussen d = 0.89 en d = 1.13. De onderzoekers

beargumenteerden dat huidgeleiding niet correleerde met het eﬀect van ERRT, omdat huidgeleiding puur sympathisch van aard is, terwijl hartslag en spieractiviteit in het gezicht ook parasympathisch worden beïnvloed. Uit het onderzoek van Davis en Wright (2007) en Davis et al. (2011) volgt dat ERRT werkt als behandeling van posttraumatische nachtmerries.

Uit deze paragraaf komt naar voren dat IRT geen betrouwbare methode is, voor het eﬀectief behandelen van posttraumatische nachtmerries. Bij ERRT wordt exposure toegepast en leren mensen ontspannen, naast het cognitieve element rescripting. Deze combinatie lijkt wel eﬀectief te zijn bij behandeling van posttraumatische

nachtmerries. Hierdoor nemen overige symptomen van PTSS tevens af. De eﬀectiviteit van ERRT is echter maar met twee onderzoeken vastgesteld, waarbij niet

gecontroleerd is met de andere vorm van behandeling. Om het verschil in eﬀectiviteit tussen IRT en ERRT vast te stellen, zouden ze het beste direct met elkaar vergeleken kunnen worden. Wel lijkt goede behandeling van posttraumatische nachtmerries

(20)

eﬀectief te zijn bij vermindering van PTSS. Dit kan als indirect bewijs voor de Dual Representation Theory worden gezien. Vanuit de DRT kan afname van nachtmerries begrepen worden als verwerking van de intrusieve traumatische herinnering, genaamd S-‐rep. De connectie met de bijbehorende C-‐rep is versterkt, waardoor er context aan de herinnering gegeven kan worden en er minder herbelevingen nodig zijn. Omdat verstoorde slaap binnen PTSS niet alleen nachtmerries betreft, maar ook insomnie, zal in de volgende paragraaf worden onderzocht of behandeling hiervan ook eﬀectief is, bij vermindering van PTSS.

(21)

De relatie tussen Insomnie en PTSS, verklaard door de Dual

Representation Theory?

Uit de eerste paragraaf is reeds duidelijk geworden dat slaap een faciliterende rol speelt bij het verwerken van autobiograﬁsche herinneringen. Posttraumatische insomnie, het uitblijven van slaap, is een symptoom van PTSS en kan hierom worden begrepen als een negatieve factor op het verwerken van de traumatische ervaring(en). Wanneer posttraumtische insomnie succesvol behandeld wordt, zou het

verwerken van de herinneringen tijdens de slaap weer meer kunnen plaatsvinden, waardoor de PTSS afneemt (Brewin et al., 2010). Het onderzoek van Abramowitz, Barak, Ben-‐Avi en Knobler, (2008) ondersteunt deze hypothese. Er werden in dit onderzoek 32 deelnemers met

posttraumatische insomnie random ingedeeld. Zij zaten in de experimentele conditie, waarbij zij hypnotherapie kregen, of in de controleconditie, waarbij zij het

slaapmiddel Zolpidem kregen. De mate van PTSS werd vastgesteld met de

Posttraumatic Diagnostic Scale (PDI) en de insomnie met de Visual Subjective Sleep Quality Questionnaire (VSSQQ). Uit de analyses bleek dat de hoeveelheid slaap

binnen beide condities was toegenomen en niet significant verschilde. De deelnemers die hypnotherapie hadden gekregen hadden wel significant minder PTSS klachten hadden dan de deelnemers met Zolpidem (F2, 60 = 30.59, p < .0005). Tevens bleek de slaapkwaliteit meer te zijn toegenomen, dan bij de deelnemers die Zolpidem hadden gekregen (F2, 60 = 30.9, p < .0005). De effecten hielden stand bij een follow-‐up van een maand later. Hypnotherapie lijkt dus te werken bij vermindering van PTSS, door te focussen op de insomnie. Het is echter onduidelijk of de gevonden effecten toe te

(22)

schrijven zijn aan de therapie, of aan andere zaken, gezien de deelnemers in de controle conditie ook een behandeling kregen.

Talbot, Maguen, Metzler, Schmit, Posner, Weiss, …, en San Francisco (2014) onderzochten tevens of therapie gericht op posttraumatische insomnie werkt bij vermindering van PTSS. Zij onderzochten of CGT-‐I, een cognitieve gedragstherapie, speciaal ontwikkeld voor insomnie eﬀect had op PTSS symptomen. Hiertoe werden 45 deelnemers ingedeeld in een wachtlijstconditie, of in de experimentele conditie, waarbij zij acht CGT-‐I sessies kregen. Insomnie, PTSS en comorbiditeit werden met verschillende methoden gemeten (onder andere door de CAPS, de ISI, de PSQI-‐A, de BDI, de PCL, en de Epworth Sleepiness Scale (ESS)). Uit de analyses bleek dat alle insomnie klachten meer waren afgenomen in de conditie met CGT-‐I, dan in de controle conditie (ISI: F2, 80 = 19.75, p < 0.001, ηρ² = 0.33, PSQI: F2, 80 = 22.13, p < 0.001, ηρ² = 0.36, ESS: F2, 70 = 5.74, P = 0.005, ηρ² = 0.14). De niet slaap gerelateerde PTSS symptomen waren echter niet meer afgenomen in de CBT-‐I conditie, dan in de controle conditie. Uit het onderzoek van Talbot et al., (2014), valt daarom te

concluderen dat op insomnie gerichte therapie wel werkt bij het verminderen van insomnie, maar niet bij het verminderen van niet slaapgerelateerde PTSS klachten. Uit het onderzoek van Ulmer, Edinger, & Calhoun, (2011) blijken andere resultaten. In tegenstelling het onderzoek van Talbot et al., (2014), kregen de

deelnemers binnen dit onderzoek een combinatie van CGT en IRT, of werden zij op een wachtlijst gezet. Bij deze pilot waren na screening 22 deelnemers betrokken. Alle betrokken deelnemers hadden Insomnie en PTSS, zo bleek uit onder andere de Insomnia Severity Index (ISI), de PSQI, en de PTSD Checklist-‐Military Version (PCL-‐ M). Uit de analyses bleek dat de interventies bij de experimentele conditie voor

(23)

signiﬁcant meer verbetering zorgden op zowel de symptomen gemeten door de ISI (F3,14 = 9.88, p = 0.006, d = -‐2.15), de PCL-‐M (F3,14 = 17.63, p = 0.001, d = -‐1.76), en de PSQI (F3,14 = 15.91, p = 0.001, d = -‐1.60), dan bij de controle conditie. Ook dit

onderzoek wijst uit dat therapie voor insomnie helpt bij vermindering van PTSS. Speciﬁek lijkt het erop dat hoewel CBT alleen niet eﬀectief lijkt bij behandeling van posttraumatische insomnie, de combinatie met IRT wel werkt.

Soortgelijke resultaten werden gevonden door Germain, Shear, Hall, en Buysse (2007). Zeven deelnemers met insomnie en PTSS ondergingen een speciale CGT-‐sessie van 90 minuten, gefocust op het verminderen van de slaapproblemen. Zowel

nachtsymptomen van PTSS als haar dagsymptomen werden vastgesteld door speciﬁeke items van de CAPS. Binnen de sessie werd aandacht besteed aan (1) onderwijs over slaap en nachtmerries na het meemaken van een traumatische

ervaring, (2) oefening van IRT, (3) adviseren over stimulus controle, en aan (4) slaap restrictie om post-‐traumatische insomnie te verminderen (Krakow et al., 2001, Bootzin & Nicassio, 1978, Spielman, Saskin, & Thorpy, 1987, aangehaald in Germain et al., 2007). Uit een rangtekentoets van Wilcoxon bleek dat de deelnemers signiﬁcante verbeteringen vertoonden op zowel nachtelijke symptomen van PTSS (z = 1.70, p < 0.1, d = 0.60), als de overige dag symptomen (z = 2.03, p < 0.05, d = 0.67). Uit dit

onderzoek komt eveneens naar voren dat therapie lijkt te helpen tegen PTSS, door te focussen op de insomnie. De onderzoeken van Ulmer et al. (2011) en Germain et al. (2007) betreﬀen echter pilots. Het gevonden eﬀect van CGT + IRT zou door het kleine aantal deelnemers, of door het gebrek aan controle in Ulmer et al. (2011), aan toeval toegeschreven kunnen worden.

(24)

of therapie gericht op insomnie zou helpen tegen PTSS. Hun onderzoek betrof geen pilot. Bij dit onderzoek werden 40 deelnemers random ingedeeld. Binnen de

experimentele conditie kregen de deelnemers 4 sessies op insomnie gerichte CGT (CGT-‐I), met aanvullende IRT. De overige deelnemers werden op een wachtlijst gezet. Insomnie werd gemeten met de ISI en symptomen van PTSS door onder andere de PSQI-‐A. Uit de analyses bleek dat zowel de scores op ISI (F1,35 = 16.24, p < .001, ηρ² = . 32), de nachtelijke symptomen van PTSS (F1,24 = 7.32, p = .01, ηρ² = .24), als de overige symptomen van PTSS (F1,25 = 16.71, p < .0o1, ηρ² = .40) meer waren afgenomen dan bij de controleconditie. Uit het onderzoek van Margolies et al. (2013) komt naar voren dat CGT-‐I met aanvullende IRT voor vermindering zorgt van PTSS, door behandeling van insomnie.

Uit de in deze paragraaf beschreven onderzoeken blijkt dat behandeling van posttraumatische insomnie helpt bij het verminderen van PTSS. Dit sluit aan bij de verklaring van de Dual Representation Theory. Door het gebrek aan slaap bij mensen met PTSS gerelateerde PTSS hebben zij minder de kans om hun intrusieve beeldende herinneringen (S-‐reps) van context te voorzien, waarbij de connectie met te

corresponderende C-‐reps niet worden verstevigd.

(25)

Conclusies en Discussie

In dit literatuuronderzoek is onderzocht of verstoorde slaap bij PTSS verklaard kan worden vanuit de DRT. Er blijkt voldoende bewijs te zijn voor de geldigheid van DRT binnen verstoorde slaap.

In de eerst paragraaf is onderzocht of reguliere slaap verklaard kan worden door de DRT. Er blijkt dat normale slaap het geheugen bevordert, waarmee de connectie tussen de C-‐reps en S-‐reps sterker wordt. Dit is geconcludeerd, omdat het geheugen beter wordt na slaap (Tucker et al., 2006, en Van Gais et al., 2006). Bij nader onderzoek blijkt dat niet persé het procedureel geheugen, maar wel belangrijke elementen van het declaratief geheugen beter worden (Drosopoulos et al., 2005, en Wilhelm et al., 2011), en nog speciﬁeker het autobiograﬁsch geheugen (Murre et al., 2014).

Omdat posttraumatische nachtmerries herbelevingen zijn, dus autobiograﬁsch geheugen betreft, zou behandeling van deze nachtmerries moeten helpen de

connecties tussen S-‐reps en C-‐reps sterker te maken, waardoor de PTSS afneemt. Uit de tweede paragraaf blijkt inderdaad dat eﬀectieve therapie tegen chronische

nachtmerries helpt PTSS te verminderen. Hoewel IRT leek te helpen tegen

posttraumatische nachtmerries (Forbes et al., 2001, 2003, Lu et al., 2009), bleek dit uiteindelijk toch niet het geval (Cook et al., 2010). De eﬀectiviteit van ERRT is wel bewezen (Davis en Wright, 2007, Davis et al., 2011).

Ten slotte blijkt uit de derde paragraaf dat behandeling van traumagerelateerde insomnie, PTSS tevens vermindert. Zolpidem blijkt minder goed te werken dan

Hypnotherapie (Abramowitz et al., 2011). CGT lijkt te helpen bij vermindering van posttraumatische insomnie, maar zorgt niet voor signiﬁcante afname van PTSS

(26)

klachten in het algemeen (Talbot et al., 2014). De combinatie van CGT en IRT blijkt wel te helpen (Ulmer et al., 2011, Germain et al., 2007, Margolies et al., 2013). Ook dit kan als bewijs worden gezien voor de DRT.

Voordat ik ga kijken naar de implicaties van de bevindingen wil ik eerst enkele beperkingen van de studies bespreken. Op de eerste paragraaf van dit

literatuuronderzoek valt aan te merken dat het bewijs voor beter geheugen door sterkere connecties tussen S-‐reps en C-‐reps mager is. Omdat S-‐reps de sensorische prikkels zijn van autobiografische ervaringen, zouden juist deze soort herinneringen beter moeten worden door slaap. Het onderzoek van Murre et al. (2014) ondersteunt dit idee, maar het is voorbarig om uit enkel dit onderzoek conclusies te trekken. Er blijkt weinig goed gecontroleerd onderzoek gedaan te zijn naar het effect van slaap op deze vorm van declaratief geheugen, waarbij er tevens gekeken wordt naar het belang van de autobiografische herinnering. Uit het onderzoek van Wilhelm et al. (2011) bleek al de invloed van het belang van declaratieve herinneringen op het reproduceren, maar onduidelijk is nog of dit ook een rol speelt bij autobiografische herinneringen. Om antwoord te geven op deze vraag kan in vervolgonderzoek bijvoorbeeld het onderzoek van Murre et al., 2014 gerepliceerd kunnen worden met enkele aanpassingen. De deelnemers zouden dan verschillende autobiografische herinneringen kunnen noteren en daarbij aangeven hoe belangrijk ze deze herinneringen vinden op een nauwkeurige dimensionele schaal. Ook is het bewijs voor de DRT van de laatste twee paragrafen indirect. De effectieve behandeling van nachtmerries en insomnie kan PTSS ook verminderen, simpelweg doordat zij onderdeel zijn van de criteria van PTSS. Wanneer de

(27)

om door verschillende meetinstrumenten van PTSS als gezond te worden beoordeeld. De theorie vormt echter een raamwerk om de symptomen te begrijpen.

Op de laatste paragraaf valt tevens aan te merken dat de versterking van de connecties tussen de S-‐reps en de C-‐reps tijdens de slaap niet de enige plausibele verklaring is voor de vermindering van PTSS. Insomnie zorgt namelijk voor minder energie wat op haar beurt ook het proces van DRT overdag kan beïnvloeden. Gezien er wel bewijs is voor de werkzaamheid van slaap bij het versterken van de connecties, is het wel aannemelijk dat behandeling van posttraumatische insomnie in ieder geval via dit mechanisme werkt.

De werkzaamheid van de verschillende therapieën op verstoorde slaap is nog onduidelijk. Uit de tweede paragraaf blijkt dat IRT alleen niet voldoende helpt (Cook et al., 2011). Een vorm van CGT, ERRT, heeft componenten van IRT maar daarnaast zitten er ook elementen van gedragstherapie in. Deze therapie blijkt wel te werken (Davis en Wright, 2007, Davis et al., 2011). Uit de derde paragraaf blijkt dat CGT alleen ook niet eﬀectief is (Talbot et al., 2014), maar de combinatie met IRT lijkt wel weer te helpen bij behandeling van verstoorde slaap (Germain et al., 2007, Margolies et al., 2013, Ulmer et al., 2011). Dit doet vermoeden dat de combinatie van IRT en CGT eﬀectiever is dan één van de twee alleen. Vervolgonderzoek zou dit echter moeten

uitwijzen.

Hoewel er nog veel haken en ogen aan het onderzoek zitten, valt uit de beschreven onderzoeken wel iets beter te begrijpen waarom we slapen en wat er misgaat als we dat niet doen. Ook kan er met deze kennis meer begrepen worden van de werkzaamheid van slaapgerichte behandelingen bij PTSS.

(28)

Literatuur

Abramowitz, E. G., Barak, Y., Ben-‐Avi, I., & Knobler, H. Y. (2008). Hypnotherapy in the treatment of chronic combat-‐related PTSD patients suﬀering from

insomnia: a randomized, zolpidem-‐controlled clinical trial. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 56(3), 270-‐280. Alisic, E., Zalta, A. K., van Wesel, F., Larsen, S. E., Hafstad, G. S., Hassanpour, K., & Smid, G. E. (2014). Rates of post-‐traumatic stress disorder in trauma-‐exposed children and adolescents: meta-‐analysis. The British Journal of Psychiatry,

204(5), 335-‐340.

American Psychiatric Association. (2013). DSM 5. American Psychiatric Association. Brewin, C. R., Dalgleish, T., & Joseph, S. (1996). A dual representation theory of posttraumatic stress disorder. Psychological Review, 103(4), 670.

Brewin, C. R., Gregory, J. D., Lipton, M., & Burgess, N. (2010). Intrusive images in psychological disorders: characteristics, neural mechanisms, and treatment implications. Psychological Review, 117(1), 210.

Burri, A., & Maercker, A. (2014). Diﬀerences in prevalence rates of PTSD in various European countries explained by war exposure, other trauma and cultural value orientation. BMC research notes, 7(1), 407.

Chatterji, S., Medina-‐Mora, M. E., & Sagar, R. (2013). Mental disorders, marriage, and divorce. The Burdens of Mental Disorders: Global Perspectives from the WHO

World Mental Health Surveys, 66.

Chopra, M. P., Zhang, H., Pless Kaiser, A., Moye, J. A., Llorente, M. D., Oslin, D. W., & Spiro III, A. (2014). PTSD Is a Chronic, Fluctuating Disorder Aﬀecting the

(29)

Mental Quality of Life in Older Adults. The American Journal of Geriatric

Psychiatry, 22(1), 86-‐97.

Cook, J. M., Harb, G. C., Gehrman, P. R., Cary, M. S., Gamble, G. M., Forbes, D., & Ross, R. J. (2010). Imagery rehearsal for posttraumatic nightmares: a randomized controlled trial. Journal of traumatic stress, 23(5), 553-‐563. Davis, J. L., & Wright, D. C. (2007). Randomized clinical trial for treatment of chronic nightmares in trauma-‐exposed adults. Journal of Traumatic Stress,

20(2), 123-‐133.

Davis, J. L., Rhudy, J. L., Pruiksma, K. E., Byrd, P., Williams, A. E., McCabe, K. M., & Bartley, E. J. (2011). Physiological predictors of response to exposure,

relaxation, and rescripting therapy for chronic nightmares in a randomized clinical trial. Journal of clinical sleep medicine: JCSM: oﬃcial publication of the American Academy of Sleep Medicine, 7(6), 622.

Drosopoulos, S., Wagner, U., & Born, J. (2005). Sleep enhances explicit recollection in recognition memory. Learning & Memory, 12, 44-‐51.

Forbes, D., Phelps, A. J., & McHugh, A. F. (2001). Imagery rehearsal in the treatment of posttraumatic nightmares in combat-‐related PTSD. Journal of Traumatic Stress, 14, 433–442.

Forbes, D., Phelps, A. J., McHugh, A. F., Debenham, P., Hopwood, M., & Creamer, M. (2003). Imagery rehearsal in the treatment of posttraumatic nightmares in Australian veterans with chronic combat-‐related PTSD: 12-‐month follow-‐up data. Journal of Traumatic Stress, 16(5), 509-‐513.

Gais, S., Lucas, B., & Born, J. (2006). Sleep after learning aids memory recall. Learning & Memory, 13, 259-‐︎262.