The right patient in the right bed
Thesis MBA in Health Care
Begeleider: Dr M. Pomp
Student: Dr. D.K. Bosman 10973311
Januari 2017
Patient
UMC Huisarts ZBC Algemeen. ZiekenhuisInhoudsopgave blz.
Samenvatting 3
A: Inleiding 5
B: Vraagstelling 7
C: Plan van Aanpak en model beschrijvingen 9
D: Resultaten enquête stakeholders 11
Patiënten 11
Zorgverzekeraars 16
Juridische kaders en ICT 19
Registratiecommissie Geneeskundige Specialisten 23
E: Analyse UMC en Academische Kinderklinieken 25
Kerngegevens UMC en enkele relevante effecten van
concentratie van zorg in het bijzonder voor de UMC’s 25
Kerngegevens patiënten populatie in het EKZ
en de kinderklinieken van het VUmc. 32
F: Beschouwing 42
G: Conclusie 51
H: Lijst van gebruikte afkortingen 52
I: Lijst van referenties 53
Samenvatting.
Concentratie van zorg heeft onder andere als doel tot een herverdeling binnen de
gezondheidszorg te komen waarbij niet academische ziekenhuiszorg (2de lijn) gescheiden
wordt van academische ziekenhuiszorg (3de lijn). Dit concept heeft als doelstellingen de zorg
goedkoper en kwalitatief beter te maken. Tot op heden heeft concentratie van zorg
voornamelijk een volumevergroting van ziekenhuizen teweeg gebracht. De kwaliteit voor de patiënt, welke moeilijk eenduidig te meten is, lijkt niet te zijn verbeterd. Er is versnippering van zorg ontstaan waardoor patiënten vaak meerdere artsen en meerdere ziekenhuizen moeten bezoeken. Dit is het meest uitgesproken voor patiënten met een academische behandeling waarbij een niet academisch medisch probleem zich voordoet.
In dit onderzoek is bestudeerd wat de voor en nadelen zijn van het zogenaamde uitplaatsen van 2de lijns zorg voor patiënten en zorgverzekeraars en wat de kaders van de
Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten en wetgeving hierbij aangeven. De focus hierbij ligt op het specialisme Kindergeneeskunde en op patiënten met een reeds bestaande behandeling relatie met het academische ziekenhuis. Hiertoe zijn de verschillende
stakeholders geënquêteerd of geïnterviewd. Dit is gedaan aan de hand van 3 modellen. In het eerste model wordt in het academische ziekenhuis zowel 3de lijns zorg alsook in beperkte mate 2de lijns zorg geboden. In het tweede model wordt binnen het alliantie model op 1 locatie
3de lijns zorg geboden en op de andere locatie 2de lijns zorg. In het 3de en laatste moel wordt alle 2de lijns zorg buiten het academische ziekenhuis gerealiseerd.
De resultaten laten zien dat academische kindergeneeskundige patiënten en hun ouders alle ziekenhuis zorg op 1 locatie dan wel binnen 1 organisatie willen. Dit vanuit oogpunt van continuïteit van zorg en goede en gemakkelijke uitwisseling van medische gegevens. De zorgverzekeraar wil de behandelingen zo goedkoop mogelijk, maar vindt kwaliteit van behandeling vanuit de patiënt gezien ook leidend. Vanuit het wettelijk kader zijn er voor de verschillende scenario’s waarop de 2de lijn zorg voor academische patiënten kan worden
geboden geen beperkingen. Hierbij dienen wel het hoofdbehandelaar schap, de onderlinge dienstverlening als ook het declaratiebeleid goed te worden afgestemd. De kaders van de RGS voor opleiding tot medisch specialist staan geen van de onderzochte scenario’s in de weg.
Wel heeft het onderbrengen van een deel van de 2de lijn binnen het UMC aanzienlijke
synergie voordelen: het UMC kan hierdoor andere kerntaken beter uitvoeren. De reden hiervoor is dat het uitplaatsen van 2de lijns zorg voor het UMC naast consequenties voor de direct betrokken patiëntenzorg ook gevolgen heeft voor de andere taken van het UMC, te weten onderwijs, opleiding en wetenschap. Uitplaatsen van de gehele 2de lijn impliceert ook de noodzaak tot uitplaatsen van onderwijs, opleiding en wetenschap en is daarmee bijzonder ingrijpend en kostbaar.
Het feit dat de academische kindergeneeskunde in Amsterdam een hoog percentage aan topreferente zorg (90%) binnen de muren van het UMC biedt, geeft aan dat de concentratie van zorg voor de kindergeneeskunde mogelijk voltooid is. Tweede lijns zorg vindt dan ook in zeer geringe mate plaats in het UMC. Bovendien blijkt uit een analyse van kosten dat 2de lijns behandelingen in het UMC niet substantieel duurder zijn en dat het dus ook vanuit het
oogpunt van kosten, naast de beschikbare fysieke beddenruimte, goed mogelijk is om een deel 2de lijs zorg te bieden voor patiënten met reeds bestaand academisch behandeltraject. Dit zou de kwaliteit, zoals door de patiënt beleefd, sterk doen toenemen mede doordat deze
multidisciplinaire behandelmogelijkheid potentieel sterk kwaliteit verhogend is.
Alvorens een gering deel aan 2de lijn zorg met de focus op patiënten met een reeds aanwezige behandelrelatie binnen het UMC te gaan verzorgen verdient het aanbeveling de 2de lijns kindergeneeskundige zorg regionaal aan te sturen alsook de organisatie structuur binnen de UMC hierop aan te passen. Hierbij wordt de stroom aan 2de lijns klinische en poliklinische
zorg binnen de regio gestuurd op basis van expertise en capaciteit en vindt er binnen het UMC bij voorkeur scheiding van typen van zorg plaats.
A: Inleiding
Het Nederlandse zorglandschap kenmerkt zich de laatste jaren door schaalvergroting in de vorm van ziekenhuisfusies en door de zogenaamde concentratie van zorg. Zowel fusie van ziekenhuizen als concentratie van zorg hebben tot doel tot een beheerste kostenontwikkeling van de zorg en verbetering van de geboden kwaliteit te komen. Het concept van concentratie van zorg beoogt daarnaast het verplaatsen van topreferente (academische) en topklinische zorg naar academische ziekenhuizen en het verplaatsen van basis zorg naar algemene
ziekenhuizen1. Recentelijk heeft de Autoriteit Consument en Markt (ACM) een rapport doen verschijnen met als belangrijkste conclusie dat er “geen positief effect van ziekenhuisfusies op de kwaliteit van zorg lijkt te zijn”2. Hiertoe zijn er 97 indicatoren die hier inzicht in geven
onderzocht. Bij het overgrote merendeel van deze indicatoren treedt er geen significante verandering op na fusie ten opzichte van de controlegroep van niet-gefuseerde ziekenhuizen. Slechts voor een beperkt aantal indicatoren geldt dat er een verbetering optreedt terwijl er ook een aantal verslechteringen optreden. Op basis van deze resultaten worden door de ACM tot de volgende drie conclusies met betrekking tot fusies van ziekenhuizen getrokken: Allereerst zijn kwaliteitsverbeteringen door ziekenhuisfusies niet aangetoond. De tweede conclusie die uit dit rapport getrokken wordt is dat er noodzaak is voor meer transparantie door meer toegankelijke kwaliteitsindicatoren. Tot slot wordt er geconcludeerd dat ziekenhuisfusies veelal niet noodzakelijk zijn om kwaliteitsvoordelen te realiseren. Ook uit andere publicaties blijkt dat de concentratie en ziekenhuisfusies tot op heden geen kwaliteit-verhogende effect hebben gehad4,5.
Er zijn echter ook nog andere neveneffecten van zowel fusies maar zeker ook van
concentraties van zorg, die hierdoor ontstaan zijn. Het blijkt dat er voor de patiënt belangrijke knelpunten in de dienstverlening zijn gerezen. Een zeer belangrijk ongewenst neveneffect van voornamelijk concentratie van gespecialiseerde (academische) zorg is de versnippering van de zorg bij patiënten met meerdere aandoeningen (multimorbiditeit), die hierbij ontstaan is6,7,8,9. Het komt dan ook veelvuldig voor dat patiënten door 3-8 verschillende artsen in mogelijk zelfs verschillende ziekenhuizen (3de en 2de lijn) worden behandeld om hun nodige medische zorg te krijgen6,7,8,9. Dit maakt de overdracht en uitwisseling van informatie tussen de
verschillende hulpverleners zeer veel complexer en maakt het gehele proces bovenal
patiënt/klant onvriendelijk. Ook de samenwerking tussen de ziekenhuiszorg en de zorg door
verschillende ziekenhuizen en verschillende medische specialisten raadplegen, om ten einde een compleet beeld van het medische zorg profiel van de patiënten te krijgen6,9. Sir John
Oldham van de National Health Service (NHS) heeft in dit verband dan ook geconstateerd dat versnipperde zorg zelf negatieve gevolgen voor de kwaliteit van de zorg heeft en tevens erg inefficiënt is3. Daarnaast ziet hij in de versnippering in de zorg een van de belangrijkste oorzaken voor een kostenexplosie.
Voor academische patiënten, welke een niet 3de lijn gerelateerde co-morbiditeit ontwikkelen is de medische zorg vanuit het patiënten perspectief zo mogelijk het meest versnipperd9,10. Aangezien dergelijke patiënten niet op voorhand weten wat de bijkomende diagnose is, zullen zij zich veelal en zeker in het geval van kinderen, melden bij het academische ziekenhuis waar zij onder behandeling zijn. Pas na een diagnostisch traject kan de diagnose worden gesteld en worden bepaald of behandeling in de 2de lijn mogelijk is. Voor deze zgn. 2de lijns co-morbiditeit is behandeling in de academische ziekenhuizen immers in principe niet nodig. Dit impliceert veelal dat zij hoog complexe zorg in het academische ziekenhuis ontvangen naast 2de lijns zorg in het algemene ziekenhuis, terwijl beide behandelingen bij uitstek goede afstemming nodig hebben. Een goed voorbeeld hiervan is een kind met de ziekte van Crohn, welke immunosuppressiva gebruikt en met een intercurrent longontsteking komt, of een kind met een stofwisselingsziekte, die koorts ontwikkelt, waarvoor een zeer specifieke behandeling moet plaatvinden. In beide voorbeelden mogen de behandelingen niet los van elkaar worden gegeven, maar waar de behandeling wel in verschillende ziekenhuizen plaats vindt.
Zoals figuur 1 weergeeft, is het in de huidige situatie mogelijk dat 1 patiënt naar meerdere artsen wordt gestuurd. Het illustreert dan ook dat een patiënt met meerdere medische
problemen een evidente versnippering van zijn zorg kan ondervinden. Elke zogenaamde lijn in de zorg heeft zijn eigen organisatie zonder dat daarbij optimale onderlinge afstemming en informatie uitwisseling met betrekking tot evt. gemeenschappelijke patiënten plaats vindt.
Figuur 1 Huidige situatieschets van de gezondheidszorg in Nederland.
B Vraagstelling
De academische Kindergeneeskundige zorg in Amsterdam staat op de vooravond van een alliantie tussen beide academische ziekenhuizen (AMC en VUmc) ten einde het nieuwe Universitair Medisch Centrum Amsterdam (UMCA) te vormen. De uitdaging binnen deze alliantie is o.a. gelegen in de ontwikkeling van een toegevoegde waarde van deze alliantie voor de patiënt. Dit is enerzijds te realiseren door het verlenen van “best practice” hoog complexe zorg en er ook op toe te zien dat de kwaliteit van de geboden zorg voor de patiënt in zijn geheel een forse stap vooruit maakt door onder anderen de versnippering in de zorg tegen te gaan. In deze MBA-thesis wordt dan ook een onderzoek beschreven naar de best mogelijke oplossingsrichtingen om de bovengenoemde versnippering van zorg voor academische
patiënten te beperken.
PA
TIENT
1 ste lijns medisch
probleem
Huisarts
Mono-diagnostisch
medisch probleem
Zelfstandig
Behandel Centrum
2
de
lijns medisch
probleem
Algemeen
ziekenhuis/STZ
3
de
lijns medische
probleem
Academisch
ziekenhuis
De onderzoeksvraag luidt hiermee:
Wat is de best mogelijke oplossing, om de versnippering van zorg voor academische kindergeneeskundige patiënten te beperken?
De beantwoording van deze vraag is complex en daarom wordt de centrale
onderzoeksvraag beantwoordt en verder geconcretiseerd middels deze deelvragen: 1) Is afstoten van alle vormen van 2de lijns zorg door UMC’s en voor het
toekomstige UMCA op het gebied van de kindergeneeskunde voor patiënten, het UMC zelf en zorgverzekeraars wenselijk?
2) Wat is de huidige situatie van de academische kindergeneeskunde in Amsterdam en is afstoting van alle vormen van 2de lijns zorg daarin wenselijk?
Het onderzoek zal zich toespitsen op de relatie tussen het Kindergeneeskundige deel van het UMC en 2de lijns zorg. Centraal bij het beantwoorden van de vraagstellingen in dit onderzoek zal staan of het zorgaanbod voldoende aansluit op de behoefte van de patiënt, de policy van zorgverzekeraars, de regelgeving van de RGS en of het kan voldoen aan de juridische kaders. Verder is de vraag, welke strategische keuzes worden hierbij of moeten hierbij worden gemaakt.
C: Onderzoeksopzet.
Er zijn een drietal modellen beschreven waarmee de bovengenoemde problematiek het hoofd zou kunnen worden geboden. Deze 3 modellen vormen de basis van de enquêtes en
gesprekken die met de belangrijkste stakeholders in dit proces zijn betrokken. Aan alle stakeholders (patiënten, zorgverzekeraars, RGS en juristen) is gevraagd, wat zij de voor- en nadelen vinden van de beschreven 3 modellen. Dit resulteert per stakeholders groep in een kleur per model. De Kleur groen betekent dat er geen (grote) belemmeringen zijn
gecombineerd met voordelen. De kleur geel wordt gehanteerd indien het model
mogelijkheden biedt, maar er ook obstakels zijn. Bij de kleur rood zijn er zwaar wegende bezwaren gevonden.
Tevens zijn er een tweetal analyses verricht. De eerste analyse betreft de effecten van
concentratie van zorg in het bijzonder voor de UMC’s. De 2de analyse betreft de omvang en kosten niveau van de huidige 2de en derde lijns zorg binnen de academische
kindergeneeskunde in Amsterdam.
Hieronder volgt een beschrijving van de drie modellen zoals deze zijn voorgelegd aan de stakeholders:
In model 1 worden de 3de lijns patiënten met een 2de lijnprobleem behandeld via 1 zorg loket,
namelijk het academische ziekenhuis alwaar zij reeds bekend zijn. Dit staat schematisch weergegeven in figuur 2. Dit vindt dan ook op 1 locatie plaats.
Figuur 2: Weergave model 1 zorg voor tertiaire patiënt met additioneel 2de lijns problematiek
In het 2de model worden de 2de lijns ziektebeelden bij derde lijns patiënten niet op dezelfde locatie als het UMC zelf behandeld, maar op een binnen de organisatie opgenomen afdeling.
Academisch ziekenhuis 2delijns zorg bij patient Kliniek en polikliniek Kliniek en polikliniek Tertiare zorg
In het licht van de alliantie kan dit worden uitgevoerd door unilateraal op bijvoorbeeld locatie VUmc een dergelijke afdeling in te richten terwijl alle tertiaire zorg geconcentreerd blijft op de andere locatie, in dit voorbeeld het AMC.
Figuur 3: Weergave model 2: zorg voor tertiaire patiënt met additioneel 2de lijns problematiek
In Model 3, het laatste model, vindt de behandeling van de 2de lijns zorg bij tertiaire patiënten geheel plaats in de 2de lijn. Dit kan dan plaatsvinden in STZ ziekenhuizen, regionale
algemene ziekenhuizen dan wel ZBC’s. Dit verschilt niet erg van de huidige situatie waarbij een belangrijk verschil kan worden gemaakt door het algemene ziekenhuis tezamen met UMC een zorg coöperatie te laten vormen.
Figuur 4: Weergave model 3: De patiënt gaat bij een 2de lijns probleem naar een algemeen ziekenhuis
Academisch
ziekenhuis
Tertiare zorg Locatie 1 Klinisch Poliklinsch2de lijns zorg bij patient
2de lijnszorg locatie 2 Klinsch Poliklinsch
UMC
Patient Algemeen ziekenhuis (2de lijns probleem)Opname UMC (3de lijnprobleem)
D: resultaten stakeholders
I Patiënten
Belangrijk voor het verhogen van de patient-value in een toekomstig kinderziekenhuis is de mening van de patiënt en diens ouders. Voor dit onderzoek onder patiënten werden aan de ouders van 185 patiënten op geheel vrijwillige basis gevraagd hun voorkeur uit de spreken over de 3 genoemde modellen. Hiertoe werd een gestandaardiseerde vragenlijst gehanteerd. Deze vragenlijst werd anoniem afgenomen waarbij tevens de postcode van het huisadres werd gevraagd. Tevens werd gevraagd voor welk kinderspecialisme de patiënt was opgenomen. De gehanteerde vragenlijst is als bijlage 1 toegevoegd. Patiënten werden zowel tijdens een klinische opname of tijdens een polikliniek bezoek benaderd voor de vragenlijst. De enquête is bij de zogenaamde academisch patiënten groep afgenomen. Hierbij werd een patiënt academisch beschouwd als de ingreep, diagnose en of behandeling waarvoor de patiënt was opgenomen alleen door in een UMC werkende specialist kon worden verricht. De Enquêteur was nooit de behandelend arts. De resultaten zijn als percentages weergegeven. Bij de postcodes werd er onderscheid gemaakt tussen postcodes in de het zgn. postcode gebied en daarbuiten. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de postcode kaart in figuur 5 (zie bijlage). De postcode beginnend met 10, 11 en 13 zijn (arbitrair) geclassificeerd als behorend tot het eigen postcode gebied.
De voorkeur van de patiënten voor het zorg model staat weergegeven in figuur 6. Duidelijk is, dat het overgrote merendeel kiest voor het model waarin alle zorg in 1 kinderziekenhuis wordt geboden. Dit betekent dat 67,1% van de ondervraagde patiënten of diens ouders aangeven dat bij een additioneel 2de lijns probleem opname in het tertiaire centrum gewenst is in plaats van in een ander ziekenhuis. Slechts 9,2% van de ondervraagde patiënten gaf de voorkeur aan een dergelijke behandeling binnen dezelfde organisatie maar
Figuur 6: Uitslag patiënten enquête per model (x-as) als percentage (y-as ) van het totaal.
op een andere locatie. In totaal geeft dus 76,3 % van de ondervraagde patiënten aan, dat zij het liefst voor al hun ziekenhuis opnamen binnen dezelfde organisatie worden behandeld. In totaal gaf 23,7% van de patiënten de voorkeur, om voor bijkomende ziektebeelden het liefst in een ander ziekenhuis te worden behandeld.
Teneinde een indruk te krijgen over de herkomst van de patiënten werd er naar de postcode verdeling gekeken. Hierbij werd het eerder genoemde onderscheid tussen binnen en buiten het postcode gebied gemaakt. De figuren 7,8 en 9 laten deze postcode verdeling voor de 3
modellen zien. Voor de patiënten welke voor model 1 gekozen hebben komt 57,3% niet uit het postcode gebied (figuur 7). Dezelfde trend zien bij de patiënten welke de voorkeur geven
67% 9,20% 23,70% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 1
Figuur 6: Uitslag patienten vragenlijst
Model 1 Model 2 Model 3
42,8 57,3 0 10 20 30 40 50 60 70 1
Figuur 7 Model 1 en postcode verdeling
Figuur 7, 8 en 9. Verdeling van postcode van patiënten in percentages (y-as) weergeven welke voorkeur hadden voor respectievelijk model 1, 2 en 3
aan model 2 (figuur 8). Opvallend is echter dat bij de patiënten die voor model 3 gekozen hebben 100% buiten het postcode gebied woont (figuur 9). De interpretatie hiervan is dat voornamelijk het uitwijken naar een ander ziekenhuis gekozen wordt door patiënten en diens ouders, indien zij verder van het UMC woonachtig zijn.
Tot slot worden in de figuren 10, 11 en 12 de argumenten voor de gemaakte keuze getoond. 41 59 0 10 20 30 40 50 60 70 1
Figuur 8 Model 2 en postcode verdeling
postcode gebied buiten postcode gebied
0 100 0 20 40 60 80 100 120 1
Figuur 9 Model 3 en postcode verdeling
Figuur 10: Opgave van belangrijkste reden voor keuze van model 1 in percentages (y-as)
Duidelijk is, dat voor model 1 gekozen wordt omdat de patiënten het prettig zouden vinden alle zorg op dezelfde locatie te hebben. Dit is volgens hun efficiënt. Het bekend zijn met het ziekenhuis en artsen wordt door 11 % als reden opgegeven, terwijl de goede ervaring met het UMC voor 20 % de aanleiding is om voor model 1 te kiezen. Wel dient te worden opgemerkt, dat de categorieën elkaar niet uitsluiten. Zo kan het graag alle zorg op 1 locatie willen hebben ook zijn ingegeven door de bekendheid met afdeling artsen en verpleging.
Figuur 11: Opgave van belangrijkste reden voor keuze van model 2 in percentages (y-as)
20 11 69 0 10 20 30 40 50 60 70 80 1
Figuur 10 : Argumentatie bij model 1
goede ervaring Bekendheid alle zorg op 1 locatie
12 29 59 0 20 40 60 80 1
Figuur 11 Argumentatie bij model 2
Figuur 12: Opgave van belangrijkste reden voor keuze van model 3 in percentages (y-as)
Bij model 2 werd als meest voorkomende reden de bekendheid met de organisatie (59%) en de goede ervaringen met UMC opgegeven. Opvallend bij de patiënten en ouders die voor het model 3 hebben gekozen is, dat de afstand de voornaamste reden is om naar ander ziekenhuis uit te wijken De bekendheid met dat andere ziekenhuis was slechts in 9 % de aanleiding om naar het andere ziekenhuis te willen. Slechte ervaringen met het UMC vormde slecht in 4,5 % de motivatie om naar een ander ziekenhuis uit te wijken. Belangrijk hierbij is te constateren, dat de patiënten dus voor bijkomende ziekte-episoden naar het ziekenhuis in de eigen regio willen en niet zozeer naar een ander ziekenhuis in Amsterdam.
4,5 9 86,5 0 20 40 60 80 100 1
Figuur 12 Argumentatie bij model 3
II De zorgverzekeraars
In Nederland geldt dat de zorgverzekering of basisverzekering een verplichte
ziektekostenverzekering voor alle inwoners van Nederland is. De Basisverzekering dekt noodzakelijke en curatieve zorg, waarbij de overheid de inhoud van dit zgn. basispakket van de ziektekosten verzekering bepaald. De Nederlandse zorgverzekering heeft de verzekerings- en acceptatieplicht. De inwoners van Nederland moeten zich verzekeren en de verzekeraars zijn verplicht iedereen die dat wil te accepteren. Marktwerking in de zorg werd in 2006 ingevoerd waarbij zorgverzekeraars concurreren om de gunst van de verzekerden en
zorgverleners concurreren om via het proces van zorginkoop gecontracteerd te worden door de zorgverzekeraars. Dit heeft tot stand gebracht dat naast de overheid en ziekenhuizen nu ook de zorgverzekeraars bepalen, hoe de zorg in Nederland verdeeld gaat worden. In onderstaande tabel staan de belangrijkste zorgverzekeraars van Nederland inclusief hun marktaandeel. In het meetjaar 2016 is 90% van de Nederlandse bevolking verzekerd bij één van de grote concerns (Achmea, VGZ, CZ of Menzis)10,48
Tabel I Lijst van zorgverzekeraars 2016 (Tabel ontleend uit referentie 48) Concern Marktaandeel
Achmea 30,4% Zilveren Kruis, FBTO, De Friesland, Avero, ZieZo, ProLife, Kiemer, OZF, Interpolis, Ik!, YouCare VGZ 24,1% VGZ, IZA Cura, IZZ, Univé, Bewuzt, Besured, De Goudse, Promovendum, National Academic, ZEKUR, UMC
CZ 20,7% CZ, CZ Direct, Delta Lloyd, OHRA Menzis 13,4% Menzis, Anderzorg, Azivo, HEMA, PMA DSW 3,5% DSW, Stad Holland, inTwente
ONVZ 2,7% ONVZ, PNO zorg, VvAA Zorg en
Zekerheid 2,6% Zorg en Zekerheid, AZVZ ASR 2,0% De Amersfoortse, Ditzo ENO 0,7% Salland, Salland Zorgdirect
Zorgverzekeraars in Nederland hebben onderling gedragscodes ontwikkeld, welke gebaseerd zijn op voor zorgverzekeraars geldende wet- en regelgeving. In de gedragscode “Goed
Zorgverzekeraar schap” is vastgelegd, hoe zorgverzekeraars hun maatschappelijke rol willen invullen.11
Bij het voorleggen van de 3 modellen aan verschillende zorgverzekeraars worden de volgende standpunten naar voren gebracht: In dit kader zijn 3 interviews met directieleden van
zorgverzekeraars gevoerd. Op verzoek worden zij niet geciteerd. De zorgverzekeraars in Nederland zien het als hun maatschappelijk plicht om de zorg zo goedkoop als mogelijk in te kopen. Het is hierbij wel van belang dat de ingekochte zorg kwalitatief goed is. Kwaliteit wordt door de zorgverzekeraar vanuit het oogpunt van de patiënt gedefinieerd. Het betreft dus enerzijds daadwerkelijke uitkomsten van behandelingen maar ook wachttijden, bejegening en ligduur e.d. De richtlijn welke gehanteerd wordt bij het zgn. inkopen van de zorg is, dat zorg van eenzelfde kwaliteit tegen de laagste prijs wordt ingekocht maar dat indien er kwaliteit verhogende aspecten van de geleverde zorg aantoonbaar zijn er ook hogere kosten aan verbonden mogen zijn. Belangrijk hierbij is of de zorg goed passend is bij de behoefte van de patiënt en er transparantie over de resultaten en of indicatoren is. Ook zien de
zorgverzekeraars complexe behandelingen het liefst geconcentreerd, wat in het bijzonder geldt voor complexe chirurgische interventies. Tevens is het duidelijk dat de zorgverzekeraars streven naar substitutie van de derde naar de 2de lijn en daar waar mogelijk ook van de 2de naar de eerste lijn. Concreet is het streven, zo min mogelijk 2de lijns-zorg binnen de derdelijns centra te hebben.
De zorgverzekeraars zijn vrijwel unaniem geïnteresseerd in de zgn. “Best Practice” en daarvoor bereid meer te vergoeden. De ambitie van de professional (arts) kan een belangrijk startpunt bij de onderhandelingen zijn, wat impliceert dat nieuwe en goed onderbouwde initiatieven in principe mogelijk zijn. Transparantie over de resultaten hierbij is extra belangrijk alsook goede informatievoorziening naar de patiënt.
Ten aanzien van de verschillende modellen kunnen de standpunten van de zorgverzekeraars als volgt worden weergegeven.
o Model 1: Een locatie waar alle zorg wordt aangeboden.
Dit heeft niet de voorkeur van de zorgverzekeraars omdat het impliceert dat er 2de lijns behandelingen in een tertiair centrum worden gegeven. Dit zou kosten verhogend zijn zonder dat daar hogere kwaliteit bij geboden wordt. De derdelijns patiënt met een 2de lijns probleem
vormt echter een grijs gebied. Op individueel patiënt niveau kan hier met de zorgverzekeraar over worden onderhandeld. Echter indien de 2de lijns problematiek tegen een 2de lijns tarief zou worden vergoed zou deze barrière potentieel wegvallen. Dit laatste is wel goed
realiseerbaar voor poliklinische behandelingen maar voor klinische opnamen is dit aanzienlijk complexer. Indien echter deze klinische zorg “’the best practice’” zou zijn of worden en aantoonbaar is, dat het hogere kwaliteit voor de patiënt met zich meebrengt zou er een eventuele opening kunnen zijn.
o Model 2: Meerdere locaties waar zorg wordt aangeboden vanuit één organisatie. Ook dit model heeft niet de voorkeur van de zorgverzekeraar met vrijwel dezelfde
argumentatie als voor model 1. De zorgverzekeraars zien in dit model het minst, omdat het additionele voordeel voor de patiënt geringer is.
o Model 3: Meerdere locaties waar zorg wordt aangeboden van verschillende organisaties.
Dit heeft de voorkeur van de zorgverzekeraar omdat daarmee vanuit het financieel oogpunt de zorg het minste lijkt te kosten. Dit zou iets minder gelden voor poliklinische zorg maar vooral voor de klinische zorg
III De Juridische aspecten
Het wettelijke kader:
Binnen de Nederlandse wetgeving staat de norm voor het verlenen van goede zorg centraal. Deze norm is als veilig, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht, tijdig verleende zorg vastgelegd en daarnaast ook goed afgestemd op de reële behoefte van de patiënt. Hierbij dienen de rechten (o.a. informatierecht) van de patiënt in acht te worden genomen12.
Daarnaast moeten de zorgverleners conform hun verantwoordelijkheden en conform hun professionele standaard handelen. De kwaliteit waaraan goede zorg moet voldoen, is wettelijk vastgelegd (Wet kwaliteit, klachten en geschillen in de zorg (Wkkgz)).13De exacte
beschrijving van goede zorg is binnen deze wettelijke regelgeving niet of weinig concreet gemaakt. De meer concretere invulling wordt door de wetenschappelijke verenigingen van zorgprofessionals en zorginstellingen zelf gegeven in de vorm van richtlijnen en protocollen.
De praktische uitvoering van het toezicht op de naleving van de eisen rondom goede zorg is sinds 1 januari 2016 uitbesteed aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ)12.
Het bespreken van de modellen heeft plaats gevonden in samenspraak met Van Doorne advocaten in Amsterdam.
Bij het beoordelen van de 3 modellen van zorg zoals in deze thesis staat beschreven zijn er vanuit juridisch oogpunt geen duidelijke bezwaren tegen welk model dan ook. Wel zijn er duidelijke aandachtspunten welke dienen te worden opgelost. Dit betreft het
hoofdbehandelaar schap, ICT verantwoording m.b.t. privacy, geldige DBC verrekening, doorverwijzingsbeleid en afstemming met de autoriteit consument en Markt (ACM).
Bij de modellen 2 en 3 is er sprake van behandeling in meerdere ziekenhuizen. Dit impliceert voor deze modellen dat er duidelijke schriftelijk vastgelegde afspraken dienen te zijn met betrekking tot drie belangrijke onderdelen. Binnen model 2 behoren de ziekenhuizen wel tot 1 organisatie met meerdere locaties.
Allereerst dient het hoofd behandelaar schap te worden bepaald. Tevens dient de informatie-vastlegging in het medisch dossier en de privacy regelgeving daaromtrent goed te worden afgestemd en geregeld. Tot slot dient het declaratie gedrag te worden afgestemd om verkeerde declaratie gedrag te voorkomen (onderlinge dienstverlening).
Bij de modellen 2 en 3 speelt daarnaast nog het aspect, of een behandeling niet gegeven mag worden aan een patiënt en deze betreffende patiënt dan (zoals in model 2 en 3 speelt) door te verwijzen naar een andere afdeling met andere behandelaars. De patiënt is in geen geval verplicht om naar de voorgestelde andere locatie of andere voorgestelde ziekenhuis te gaan. Dit is en blijft een vrije keuze van de patiënt waarbij de hoofdbehandelaar alleen adviserend mag optreden. Het niet verlenen van een 2de lijns behandeling in een tertiair centrum alwaar de patiënt onder behandeling is en alwaar de patiënt zich met de nieuwe klacht initieel presenteert is controversieel. Enerzijds is dit toegestaan, mits duidelijk is dat de patiënt beter behandeld kan worden op een andere locatie. Daarnaast is het patiënt onvriendelijk. Het mogelijke kostenverschil mag voor de arts geen reden zijn een patiënt de behandeling te weigeren.
Bij de modellen 2 en 3 moeten er duidelijke afspraken worden gemaakt over het hoofdbehandelaarschap. De hoofdbehandelaar is de specialist naar wie de patiënt werd verwezen dan wel bij wie het zwaartepunt van de medische behandeling ligt. De
hoofdbehandelaar is altijd een medisch specialist wat impliceert dat artsen in opleiding tot specialist (AIOS) geen hoofdbehandelaar kunnen zijn. Indien er bij de behandeling van een klinische patiënt meerdere artsen van diverse specialismen betrokken zijn dient één van hen als hoofdbehandelaar te fungeren. In de regel is dat de opnemende specialist. Ook als er sprake is van twee of meer los van elkaar staande ziektebeelden dient er een
hoofdbehandelaar te worden aangesteld. Dit alles is noodzakelijk zodat er ten aanzien van verantwoordelijkheden en taken duidelijkheid bestaat en dat de patiënt hiervan op de hoogte gebracht is. Indien er sprake is van ketenzorg moet er in het medische dossier duidelijk zijn wie het aanspreekpunt voor de patiënt is. Dit kan zijn voor de gehele behandeling, maar kan ook zijn uitgesplitst voor de diagnostische en therapeutische fase van de behandeling. Het aanspreekpunt moet te allen tijde bij de patiënt bekend zijn en traceerbaar in het
patiëntendossier. Aan de hoofdbehandelaar zijn verder nog gekoppeld zijn coördinerende functie (bij mede-behandeling door consulenten), zijn primaire aanspreekfunctie en de verantwoordelijkheid voor het medisch beleid. Tot slot dient de hoofdbehandelaar adequate informatieverstrekking aan de patiënt en diens ouders te geven. Bij een multidisciplinaire behandeling zorgt iedere medebehandelaar voor zijn eigen aandeel in de
informatieverstrekking. Deze vrij strikte definitie van de hoofdbehandelaar maakt het
gedocumenteerd dient te worden. Dit is voor geen van de modellen onmogelijk maar dient wel goed te worden vastgelegd.
In het geval waarbij er zoals in model 3 een behandeling wordt gegeven in een ander ziekenhuis terwijl mogelijk de diagnostische fase al in het academische ziekenhuis heeft plaatsgevonden is het van belang, de DBC vergoeding via het principe van de onderlinge dienstverlening te reguleren. Onder een dergelijke onderlinge dienstverlening wordt verstaan het onderling afspraken maken en verrekenen van diensten tussen verschillende
zorgaanbieders. Men spreekt van onderlinge dienstverlening indien de niet eigen patiënt op verzoek van de hoofdbehandelaar door een andere instelling of een andere medisch specialist wordt geleverd. Er is dus sprake van onderlinge dienstverlening als zorg geleverd wordt tussen twee verschillende instellingen waarbij één van beiden hoofdbehandelaar is.
Bij het model 1 en 2 waarbij alle zorg geconcentreerd wordt in 1 ziekenhuis dan wel dat er in andere locatie binnen de zelfde organisatie zorg wordt verleend, dient de ACM hierover mogelijk een uitspraak te doen. Indien er een duidelijke samenwerking in een regio onstaat (zoals in model 3), dient dit te worden beoordeeld door de ACM.
Werkwijze ACM: Bij een voorgenomen fusie of concentratie van zorg spelen de ACM, NZA en IGZ een rol. De ACM is bevoegd om een voorgenomen concentratie of fusie in de zorg te beoordelen. De Nederlandse Zorg autoriteit (NZA) onderzoekt dan of de concentratie
nadelige gevolgen zou hebben voor de belangen van de patiënt. Dit betreft de betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid van zorg. Volgens de Wet Marktordering Gezondheidszorg (WMG) geeft de IGZ een bepalend oordeel over de kwaliteitseffecten aan de NZA. De ACM betrekt de overwegingen van de NZA en daarmee ook van de IGZ in haar beoordeling14.
De autoriteit Consument en Markt gaat er vanuit, dat samenwerking in de zorg een belangrijke bijdrage kan leveren aan het verbeteren van de kwaliteit, doelmatigheid en innovatie van de betreffende zorgsector. De grenzen aan deze samenwerking worden echter bepaald door de Mededingingswet14. Veel samenwerkingsvormen zijn toegestaan, zelfs als hierbij de concurrentie wordt beperkt. Hierbij wordt dan wel de belangrijke voorwaarde gesteld, dat de voordelen voor de patiënt en verzekerde groter zijn dan de nadelen voor de concurrentie. De ACM treedt op, indien de afspraken welke gemaakt zijn niet in het belang van de patiënt zijn en/of de concurrentie belemmeren. Een voorbeeld hiervan zijn afspraken om de prijs hoog te houden of om de markt onderling te verdelen14. Deze werkwijze in acht nemend, zal dit bij het toepassen van model 1 dan wel model 2 eerst aan de NZA en ACM
moeten worden voorgelegd. Bij model 3 mag er door de samenwerking tussen de verschillende ziekenhuizen geen kartel vorming ontstaan. Het probleem is echter dat samenwerking haaks lijkt te staan op marktwerking. Immers bij deze laatste heet samenwerking kartelvorming: partijen vormen dan een keten of netwerk met maar één toegang tot de zorg. Verder spelen bij marktwerking bedrijfsgeheimen een rol
, waarbij samenwerking potentieel de gunstige concurrentiepositie verspeeld. Ook speelt bij marktwerking de prijs een grotere rol dan kwaliteit van zorg, wat bij samenwerking juist omgekeerd is.
ICT Verantwoording. Op grond van de normen en wetten die voor gegevensuitwisseling in de zorg gelden (WGBO, WBP, NEN7510, gedragscode gegevens-registratie), zijn eisen te identificeren waaraan elk model moet voldoen. Deze eisen zijn zowel het actief informeren, identificeren en authentiseren van zorgverleners en patiënten. In dit kader ligt de
eindverantwoordelijkheid van de ketenzorg bij de zorggroep15. Dit betekent dat zaken als informed consent van de patiënt als ook toezicht op adequaat en zorgvuldige data opslag en goede autorisatie van zorgverleners etc. moeten worden vastgelegd15. Deze zaken zijn vanzelfsprekend makkelijker binnen 1 organisatie te realiseren dan tussen verschillende organisaties of organisatie units. Vanuit het oogpunt van ICT en gedragscodes gegevens registratie is patiënten clustering in 1 ziekenhuisorganisatie (model 1 en 2) sterk te prefereren.
Model 1 Model 2 Model 3
Wettelijk kader ICT
IV De Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten
De Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten (RGS) vormt een onderdeel van de KNMG. Deze commissie heeft een bijzondere taak met betrekking tot de medische
vervolgopleidingen7. In de grote lijn draagt de RGS zorg voor het uitvoeren van de door het College Geneeskundige Specialismen (CGS) opgestelde regels. De RGS is dan ook
verantwoordelijk voor de handhaving van en het toezicht op de regelgeving voor de medische specialistische opleidingen en de erkenningen van opleiders en opleidingen en (her)registratie. De RGS speelt hiermee een belangrijke rol bij de bevordering van de kwaliteit in de
gezondheidszorg16.
De toetsing van de drie modellen zoals in deze thesis beschreven en onderzocht is niet generiek toe te passen op elke medische vervolgopleiding tot medisch specialist. De diverse opleidingen verschillen sterk. De beoordeling hiervan zou moeten plaatsvinden per
specialisme. Derhalve is in het kader van dit onderzoek gekozen voor toetsing voor de medische vervolgopleiding Kindergeneeskunde. Er dient bij het commentaar vanuit de RGS opgemaakt te worden dat er strikt genomen geen voorkeur kan bestaan voor een model zolang de regelgeving wordt nageleefd. Wel hebben de verschillende modellen gevolgen voor m.n. de opleidingsduur binnen het UMC en daarmee ook financiële consequenties.
Model 1:
Met betrekking tot dit model geeft de RGS duidelijk aan, dat dit grote voordelen voor het betreffende centrum geeft. Het biedt namelijk de mogelijkheid om binnen het raamplan van de opleiding Kindergeneeskunde een completer aanbod aan opleidingsmomenten te bieden, m.b.t. zowel de academische als de niet academische zorg. Het versnipperen van zorg impliceert direct versnippering van de opleidingstijd over verschillende
opleidingsinstellingen. Dit laatste gaat tevens op voor het afstoten van de gehele 2de lijns-zorg door UMC’s. Dit model impliceert verder, dat de opleidingsduur binnen de muren van het UMC verlengd zou kunnen worden. Het feit dat er 1 erkenningsprocedure nodig blijft en er sprake van is 1 opleidings-locatie biedt grote voordelen.
Dit model geeft met betrekking tot de RGS regelgeving aanzienlijk meer problemen. Allereerst dient ook de 2de locatie een opleidingserkenning te hebben of er moet een erkenningsaanvraag voor twee locaties zijn. Dit laatste heeft als grote moeilijkheid, dat een tertiaire locatie en de 2de lijns locatie verschillende opleidingseisen kennen. In het geval van de alliantie is het niet vanzelf sprekend dat indien een van beide UMC locaties wordt
ingericht als 2de lijns behandelcentrum de erkenning van academisch opleidingscentrum kan worden omgezet in een erkenning voor een algemeen ziekenhuis. Dit zal zeer waarschijnlijk opnieuw moeten worden aangevraagd, waarbij er momenteel niet gestreefd wordt naar nieuwe opleidingsziekenhuizen. Dit betekent dat continueren van de opleiding Kindergeneeskunde op een locatie waarvan het profiel van academisch naar algemeen kindergeneeskundig verschuift verre van vanzelfsprekend is. Indien het tot een opleiding op twee locaties zou kunnen komen is er wel weer het voordeel van ruime expositie mogelijkheden binnen de organisatie zoals gemeld bij model 1.
Model 3:
Dit model geeft met betrekking tot de regelgeving van de RGS weinig problemen. Het heeft echter wel duidelijk consequenties voor de opleidingsduur binnen het UMC en de algemene ziekenhuizen. Het gevolg hiervan zou zijn dat de opleidingsduur binnen de UMC verlaagd wordt met een gelijkwaardige toename van deze opleidingsduur in de algemene
opleidingsziekenhuizen. Dit impliceert dus een nadeel voor het UMC en een voordeel voor het algemene ziekenhuis.
Model 1 Model 2 Model 3
E: Analyse 1:
Kerngegevens UMC en enkele relevante effecten van concentratie van zorg in
het bijzonder voor de UMC’s
De acht academische ziekenhuizen (UMC's) in Nederland nemen een bijzondere positie in binnen de gezondheidszorg. Het zijn zowel zorginstellingen als ook kennisinstellingen. Naast patiëntenzorg leveren zij een belangrijke bijdrage aan wetenschappelijk onderzoek, onderwijs, opleiding en via kennisvalorisatie hebben de UMC's een economische impact, naast hun rol als werkgever in de regio17. De UMC’s hebben dan ook een andere financiering in
vergelijking met de overige ziekenhuizen in Nederland. De financieringsopbouw van de Nederlandse UMC’s staat weergeven in Tabel II.
Tabel II
Financiële bron
Geldstroom Bedrag Taak Output
Zorgverzekeraar Premie gefinancierde zorg 3370 Patiëntenzorg Topref. zorg Ministerie VWS Beschikbaarheidsbijdrage Topreferente zorg 525 Patiëntenzorg Topref. zorg Ministerie VWS Opleidingsfonds 470 Opleiding Med.
specialisten Ministerie VWS Beschikbaarheidsbijdrage zorg en innovatie 140 Medisch Onderzoek Onderzoek Promoties Semioverheid/Bedrijfsleven 2de , 3de en 4de geldstroom 575 Medisch
Onderzoek
Onderzoek Promoties Ministerie OCW Werkplaatsfunctie 585 Valorisatie Patenten
licenties
Voor het uitvoeren van de 5 academische taken krijgen de UMCs financiering van twee verschillende ministeries: Onderwijs, Cultuur en Wetenschap (OCW) en Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). Naast dit publieke geld krijgen de UMC’s geld van de
zorgverzekeraars voor de patiëntenzorg en geld vanuit andere bronnen (waaronder fondsen) voor wetenschappelijk onderzoek17,18,19.
In totaal krijgen de UMC’s samen gemiddeld 6,5 miljard euro op jaarbasis. Hiervan is 55 % geoormerkt voor patiëntenzorg. Het resterende bedrag wordt aan opleiding tot specialist en arts, andere onderwijs taken en medisch onderzoek besteed18. De UMC’s in Nederland vervullen, hiermee een unieke rol in de patiëntenzorg voor patiënten met bijzondere diagnostiek en zeldzame of complexe ziektebeelden (de zgn. topreferente en topklinische zorg). Deze categorie van patiënten brengen meer kosten met zich mee en hun behandeling vindt bijna altijd multidisciplinair plaats. In vele westerse landen wordt er om die reden op patiëntenzorg in academische ziekenhuizen een extra toeslag per behandeling betaald. Enkele voorbeelden van deze landen zijn Canada, Duitsland, Zweden en de VS waarin respectievelijk 21-30%, 15-20%, 30-35% en 20-25% extra toeslag per behandeling in een UMC wordt
vergoed17. Bij deze internationale vergelijking van de additionele kosten van UMC’s ten opzichte van niet-UMC’s is academische zorg in andere landen gemiddelde 20-30% duurder dan niet academische zorg (NFU). In Nederland zijn deze additionele kosten al geruime tijd ondergebracht in de zgn. beschikbaarheidsbijdrage Academische Zorg. Zoals uit tabel II te herleiden valt, is deze bijdrage op het moment waarop deze meting is uitgevoerd 0,525 miljard, wat bij benadering een toeslag van 15 - 16% voor de patiëntenzorg impliceert. Bij hantering van het internationale gemiddelde (20-30%) zou dit voor Nederland moeten worden opgehoogd tot € 0,8 – 1,2 miljard aan additionele kosten. In Nederland is er dus sprake van een relatief lage extra bijdrage voor de academische patiëntenzorg. De rechtvaardiging voor de additionele kosten bestaat o.a. uit het evident groter aantal verrichtingen welke in de UMC’s worden gemaakt (140 miljoen), kosten als gevolg van personeelsvereisten complexe zorg (240 miljoen), medicatie kosten (150 miljoen) en kosten als gevolg van langere
behandeltijden (60 miljoen ).
Personeelskosten zijn een belangrijke kostenpost voor een UMC en daarmee
kostenverhogende voor het zorg product. Binnen de financiële wereld wordt, om dit in kaart te brengen, de totale personeelskosten afgezet tegen de totale bedrijfsopbrengsten20,21,22. De verhouding is verschillend per zorgaanbieder door onder meer de samenstelling van het dienstaanbod (aangeboden activiteiten, zorgzwaarte, enz.). Vergelijking van het AMC en
VUmc met de benchmark voor algemene ziekenhuizen en UMC (figuur 13) laat zien dat deze voor het AMC goed in balans is, terwijl deze voor het VUmc iets hoger ligt21,22. Dit impliceert
dat er geen overdreven hoge personeelskosten zijn.
Figuur 13: weergave financiele ratio personeelskosten tov bedrijfsopbrengst. Vergelijking met benchmark van UMC en algemene ziekhuizen
Naast de financiering voor de academische patiëntenzorg wordt 45% van het UMC budget besteed aan de uitvoering van andere taakstellingen van de UMC’s18. De samenhang tussen
onderwijs, onderzoek, kennisvalorisatie en opleiding enerzijds en patiëntenzorg anderzijds maakt dat veranderingen in de patiëntenzorg geïnitieerd door concentratie van zorg binnen de UMC’s meerdere effecten veroorzaakt. Een UMC is dus niet alleen een ziekenhuis, zodat verschuivingen in patiëntenzorg ook de andere taken zullen gaan beïnvloeden.
Figuur 14a: Kosten van gezondheidszorg, ziekenhuizen en UMC’s als % van BBP 17,23
Hoewel de UMC’s in Nederland kunnen rekenen op een omvangrijke financiering is de totale omvang hiervan zoals te zien valt in figuur 14a op internationaal niveau vergeleken niet afwijkend. Het beeld dringt zich op, dat de academische zorg in Nederland weliswaar duur is maar dat een internationale vergelijking binnen West-Europa laat zien, dat Nederland hierin
0 10 20 30 40 50 60 70 AMC Vumc benchmark UMC
Figuur 13 Personeelkosten/Bedrijfsopbrengst
2015 2014 12 3,4 0,7 11,6 3,1 0,6 10 3,1 1,8 9,8 4,7 0,5 0 10 20heath care hospital umc
Figuur 14a Kosten gezondheids zorg als percentage
BBP (2015)
niet verschilt. Binnen West-Europa lijkt Nederland zelfs minder dan gemiddeld te besteden aan academische patiëntenzorg.
In Nederland heeft het concentreren van zorg zich in de afgelopen jaren voornamelijk gepresenteerd in de vorm van fusies van niet academische ziekenhuizen. De overheid stimuleerde de fusies met als doel de kwaliteit van zorg te verbeteren. Deze fusies hebben voornamelijk effecten gehad op de ziekenhuis-omvang, gemeten aan het aantal bedden (weergegeven in figuur 14b). Vergelijking met andere Westerse landen (figuur 14b) leert, dat Nederland op dit moment in vergelijking weinig kleine ziekenhuizen heeft.
Figuur 14 b en c: Internationale vergelijking van het aantal ziekenhuizen op het aantal bedden en het aantal ziekenhuisbedden per 100.000 inwoners. Bron referentie 7 Nederlandse vereniging van ziekenhuizen17,23.
Daarentegen is het aantal grote ziekenhuizen relatief hoog. Tevens is het opvallend, dat Nederland internationaal gezien een relatief laag aantal ziekenhuisbedden heeft per inwoners (Figuur 14c). 6 58 36 31 42 27 41 36 23 41 36 23 71 24 5 0 20 40 60 80 <200 200-499 >500 P e rcent age z ie kn h u iz en p er n at ie Aantal ziekenhuisbedden
Figuur 14b :Ziekenhuis verdeling op basis bedden aantal
Nederland Spanje Oostenrijk Zweden Ver. Staten 620 611 430 359 349 290 279 269 256 0 200 400 600 800 1
Figuur 14c Ziekenhuisbedden per 100.000 inwoners
Duitsland Oostenrijk Belgie Frankrijk Zwitserland Denemarken Nederland
De verdeling tussen ziekenhuisbedden tussen niet academische ziekenhuizen en UMC’s in Nederland staat weergegeven in figuur 15. In Nederland is 13 % van de totale
beddencapaciteit ondergebracht in UMC’s. (NVZ)24.
Figuur 15: Totaal aantal ziekenhuisbedden (y-as) per jaar. Vergelijking tussen UMC’s en algemene ziekenhuizen. Bron referentie 24
Voor heel Nederland is berekend dat ongeveer 6-9 % van de opnames academische
ziekenhuiszorg betreft. Dit terwijl UMC’s ongeveer 13 % van het totaal aantal opnames in Nederland leveren. Dit betekent dat ongeveer 60 % van de opnames bij UMC’s werkelijk academische zorg zouden betreffen. De verschillen tussen de specialismen onderling zijn hierbij groot. Een soortgelijke analyse leert dat ongeveer 20% van de opnames van
topklinische opleidingsziekenhuizen (STZ) daadwerkelijk topklinische zorg is. In verhouding is de mismatch tussen de aard van ziekenhuis (d.w.z. academisch, STZ of algemeen
ziekenhuis) enerzijds en de categorie van patiënten, die er worden behandeld anderzijds verreweg het grootst in de STZ ziekenhuizen24.
Wat betreft de Kindergeneeskunde is de zorgverdeling anders. Vrijwel alle topreferente en het grootste deel aan topklinische zorg wordt in de academische centra geleverd. Zowel het patiënten volume als ook het volume aan deelspecialisten zijn beide te laag om ook op grote schaal in algemene ziekenhuizen topreferente en topklinische zorg te leveren. Dit is ook het gevolg van het feit, dat alle Intensive Care (IC) faciliteiten voor kinderen en pasgeborenen, en ook nierdialyse, hartchirurgie, kinderchirurgie en daarbij specifieke kinderanesthesie alleen in
47571 47017 45967 45067 44044 7744 7583 7645 7613 7613 0 10000 20000 30000 40000 50000 60000 2010 2011 2012 2013 2014
Figuur 15 Totaal aantal ziekenhuisbedden en
ziekenhuisbedden in het UMC In Nederland
specialismen. Het uitplaatsen van topreferente en topklinische zorg is derhalve voor de kindergeneeskunde minder goed haalbaar. Het verplaatsten van deze zorg naar andere ziekenhuizen zou deze zorg niet goedkoper maken. Een echte vergelijking met de volwassen ziekenhuiszorg is hierdoor niet goed mogelijk.
Belangrijkste conclusies uit deze analyse zijn:
De UMC ’s hebben 5 kerntaken waarvan patiëntenzorg, weliswaar de belangrijkste, duidelijke inhoudelijke en financiële samenhang heeft met de taken rondom opleiding, onderwijs, onderzoek en valorisatie. Verandering in patiëntenstromen zou mogelijk negatieve invloed kunnen geven op de andere taken van de UMC’s.
De bijdrage aan topreferent zorg vergoeding door de overheid in Nederland is van een lagere omvang als in andere Westerse landen en niet direct gekoppeld aan
behandelingen.
Voor het goed opleiden tot medisch specialist binnen de UMC’s is aanwezigheid van breed aanbod van (dus ook 2de lijn ) patiënten zeer wenselijk. Het zelfde geldt voor medisch onderzoek en het toepassen ervan.
Er is binnen de UMC’s een totale beddencapaciteit welke groter is dan de omvang van de tertiaire zorgbehoefte.
Er is geen mismatch tussen personeel en opbrengsten wijzend op een personeel inzet conform de norm ofschoon de zorgzwaarte hoger is in de UMC’s.
Topreferente en topklinische kindergeneeskundige zorg wordt voornamelijk door de UMC’s geleverd en in veel mindere mate door niet academische centra.
E-2 De Analyse van de huidige patiënten populatie in het Emma
Kinderziekenhuis (EKZ) en de Kinderkliniek van het VUmc.
De gegevens welke gebruikt zijn bij deze analyse komen uit de kinderklinieken zelf en geven een goede inschatting van de huidige situatie. Op grond van de voorgenomen alliantie mag uitwisseling van data op gezag van de Autoriteit Consument en Markt niet de afgelopen twee jaren betreffen. Derhalve zullen sommige data uit 2014 zijn.
De totale beddencapaciteit van de niet IC -afdelingen is de afgelopen jaren door
bezuinigingen gedaald. Dit staat in figuur 16 weergegeven. Binnen het EKZ is er een reductie tot 66 % in 2015 terwijl voor de VUmc kinderkliniek een reductie tot 68 % is opgetreden. Bij dergelijke reductie in beddencapaciteit zal een (aanzienlijk) deel van de zorg wegvallen, zodat de kosten van de resterende zorg per eenheid mogelijk omhoog gaan.
Figuur 16: ontwikkeling van het aantal klinische niet IC bedden (y-as) in Amsterdamse academische kinderklinieken in afgelopen 10 jaar (x-as)
Om de opnamecapaciteit te vergroten met het huidige aantal bedden is er in de afgelopen jaren gewerkt aan de realisatie van ligduur-reductie. Binnen het EKZ heeft dat geresulteerd in de ligduur reductie zoals aangegeven in figuur 17.
0 20 40 60 80 100 2005 2010 2015 48 40 33 96 80 64
Figuur 16 Beddencapaciteit
VumC AMCFiguur 17: Ontwikkeling van de gemiddelde ligduur in EKZ per jaar.
De ligduur binnen het EKZ laat een daling van 18 % zien. Een verdere daling in sedertdien niet meer verkregen en daarmee lijkt deze ligduur reductie vooralsnog maximaal.
Figuur 18 laat de verdeling van de opgenomen pediatrische patiënten per opnemend
kinderspecialisme zien. Met uitzondering van de algemene kindergeneeskunde (KIN) zijn de andere deelspecialismen (kinderoncologie (KON), kinderneurologie (KNEU), kinderchirurgie (KCH), Neonatologie (NEO), Kinderhematologie (KHI), Kindergastroenterologie (KGA), Kinderlongziekten (KPU) en kinder-KNO (KKN) op grond van hun specifieke expertise en verrichtingen als tertiaire zorg aan te merken. Patiënten opgenomen in de categorie “overige” betreffen patiënten, welke zijn opgenomen voor kleinere academische kinderspecialismen zoals kindernefrologie, kindercardiologie en plastische chirurgie en ook als tertiair te bestempelen zijn. Ofschoon het merendeel van de patiënten opgenomen voor de algemene pediatrie ook een academische behandeling ondergaan is voor deze groep niet op voorhand aan te geven dat het academische zorg betreft. Dit betekent dat binnen het AMC tenminste 92 % van de geleverde klinische zorg aan kinderen topreferent of tertiair is. Voor het VUmc ligt dit getal op 88%. Voor beide academische kinderklinieken ligt dit dus naar alle
waarschijnlijkheid nog enkele procenten hoger.
7, 6 7, 4 7, 2 6, 4 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5
FIGUUR 17 LIGDUUR EKZ
Figuur 18: Proportionele weergave van opnamen in academische kinderklinieken verdeeld over de verschillende deelspecialismen in de kindergeneeskunde. Kolom 1 en 3: opnames in EKZ in jaren 2013 en 2014. Kolom 2 en 4: opnames in VUmc in jaren 2013 en 2014.
Zowel de reductie in beddencapaciteit alsook de toename in het leveren van academische
KON KON KON KON KON KIN KIN KIN KIN KIN KCH KCH KCH KCH KCH NEO NEO NEO NEO NEO KHI KHI KHI KHI KHI KGA KGA KGA KGA KGA KNL KNL KNL KNL KNL KPU KPU KPU KPU KPU KKN KKN KKN KKN KKN Overige Overige Overige Overige Overige 0 2.000 4.000 6.000 8.000 10.000 12.000 14.000
AMC - 2011 VUmc - 2011 AMC - 2012 VUmc - 2012
G em id d eld aa n ta l o p n ame s
Figuur 18: Opname verdeling over de verschillende
kindergeneeskundige specialismen van AMC en VUmc
hebben afgestoten. Een duidelijk ongewenst neveneffect van deze beide fenomenen tezamen is de toegenomen weigeringen in de zorg resulterend in overplaatsingen naar andere
ziekenhuizen. In Figuur 19 (gegenereerde data) staan de weigeringen per maand weergegeven voor het AMC/EKZ.
Figuur 19: Het aantal weigeringen (academisch en niet academische patiënten) in het EKZ in de jaren 2012-2016.
Momenteel worden er dus binnen het EKZ gemiddeld 50-60 patiënten per maand geweigerd waarvan het merendeel een zgn. academische patiënten betreft. Onder deze academische patiënten zijn in deze grafiek ook de zgn. tertiaire patiënten met een 2de lijns- problematiek ondergebracht. In de realiteit ligt het aantal weigeringen nog hoger aangezien er frequent patiënten preventief elders worden behandeld met daarbij uitgebreide coördinatie van de behandeld specialist uit het UMC. Data zijn met betrekking tot deze additionele weigeringen niet beschikbaar.
Weigeringen gaan gepaard met het vervoer van een patiënt per ambulance naar het ziekenhuis waar de patiënt naartoe wordt overgeplaatst. Het tarief van ambulancevervoer in Nederland wordt vastgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZA). Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen tarieven voor spoedvervoer en besteld vervoer. Het tarief voor
ambulancevervoer (besteld en spoed) is uniform in heel Nederland en bestaat uit een landelijk basistarief. Additioneel wordt er een tarief berekend voor het aantal kilometers dat de patiënt in de ambulance heeft gelegen. Het ambulancevervoer wordt in Nederland betaald door de
171 150 246 382 456 0 9 39 132 350 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 2012 2013 2014 2015 2016
Figuur 19 Weigeringen EKZ op jaarbasis
zorgverzekeraar. De kosten A1/A2 spoedvervoer zijn: 667,74 euro basistarief + 3,81 euro per km34,35.Het onderstaande figuur 20 geeft de additionele kosten aan welke ambulance vervoer
in verband met weigeringen de zorgverzekeraar kost.
In de discussie over de kosten van de zorg in de academische kindergeneeskunde wordt frequent genoemd dat 2de lijns zorg binnen een UMC duurder is dan in een STZ-Ziekenhuis. Derhalve is voor 4 frequent voorkomende 2de lijns poliklinische behandelingen en de 5 meest voorkomende 2de lijns klinische behandelingen een onderzoek gedaan naar de hiervoor geldende tarieven. Deze frequent voorkomende kindergeneeskundige ziektebeelden komen frequent voor bij derde lijns patiënten als optredende additioneel 2delijns problematiek. De prijsafspraken rondom de daadwerkelijke tarieven welke de zorgverzekeraar betaald zijn geheim en daarmee niet beschikbaar. Als alternatief (second best) is in dit onderzoek
uitgeweken naar de zgn. passantenlijsten36,37,38,39,40. Ziekenhuizen en andere instellingen zijn verplicht hun zgn. passantentarieven te publiceren. Hoewel deze passantentarieven geen weergave zijn van het onderhandelingsresultaat, vormen deze een uitstekende graadmeter en indicatie voor de tariefstelling van zorgproducten41. Eerder werd al aangetoond dat er een vrijwel volledige correlatie bestaat tussen het passantentarief en de gecontracteerde tarieven. Volgens de Nederlandse Zorgautoriteit (NZA) liggen deze passantentarieven gemiddeld 10 - 15 procent boven de tarieven die met verzekeraars zijn afgesproken.42 In dit kader zijn de passantentarieven voor een aantal STZ ziekenhuizen vergeleken met AMC en het VUmc
36,37,38,39,40. Zowel de passantentarieven van 3 STZ ziekenhuizen als ook van beide UMC’s
zijn hierbij gemiddeld. Uit figuur 21 blijkt duidelijk dat er een prijsverschil is tussen de 114183 100161 164264 255077 304489 0 50000 100000 150000 200000 250000 300000 350000 2012 2013 2014 2015 2016
Figuur 20 Kosten ambulance vervoer ivm
weigeringen excl. km vergoeding op jaarbasis
UMC’s en de STZ ziekenhuizen, waarbij dit verschil veelal klein is. In de onderstaande figuren 21 en 22 worden de extra kosten geschat op basis van het passantentarief tussen een opname in STZ ziekenhuizen en de beide UMC’s. Opvallend is dat de extra kosten, met uitzondering wellicht van de behandeling van buikpijn, niet erg hoog zijn.
.
Figuur 21: Kosten van klinische opname in UMC versus algemeen ziekenhuis op basis van passantentarief. Figuur 22: Het daadwerkelijke verschil in kosten van 5 opname-indicatie tussen UMC en algemene ziekenhuizen (kosten uitgedrukt in euro op y-as)
2411 2189 2646 2011 2874 2479 2235 2633 2047 3076 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 Infectie (max 5dgn) 14E248
Diarree (max 5dgn ) 14E005 Astma (max 5dgn)14E064 Koortsconvulsie (max 5 dgn)14E629 Buikpijn (max. 5dgn) 14D979
Figuur 21:
Passantentarief Klinische opname UMC versus
STZ
UMC STZ -50 0 50 100 150 200 250 300 350 1Figuur 22
Extra kosten Opname UMC versus STZ
Infectie (max 5dagen) Diarree (max 5dagen) Koortsconvulsie (max 5 dagen) Buikpijn (max. 5dagen) Astma (max 5dagen)
De resultaten met betrekking tot het polikliniek tarief staan weergegeven in figuur 23 en 24.
Figuur 23: Kosten van poliklinische behandeling in UMC versus algemeen ziekenhuis op basis van passantentarief voor 4 aandoeningen
Figuur 24: Het daadwerkelijke verschil in kosten van 4 poliklinische behandelopties tussen UMC en algemene ziekenhuizen (kosten uitgedrukt in euro op y-as)
292 282 362 360 454 329 285 339 363 458 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 1 of 2 polikliniekbezoeken astma 14E629
1 of 2 polikliniekbezoeken schildklier 14E371 1 of 2 polikliniekbezoeken bij bloedarmoede 14E344 1 of 2 polikliniekbezoeken Infectie 14E248 1 of 2 polikliniekbezoeken buikpijn 14D979
Figuur 23
Passantentarief poliklinische behandeling UMC
versus STZ
UMC STZ -30 -20 -10 0 10 20 30 40 1Figuur 24 Weergave extra kosten in euro
poliklinische behandeling UMC versus STZ
1 of 2 polibezoeken bij infectie ziekten 1 of 2 polikliniekbezoeken schildklier 1 of 2 polikliniekbezoeken bij bloedarmoede 1 of 2 polikliniekbezoeken bij astma 1 of 2 polikliniekbezoeken buikpijn 14D979
Duidelijk is dat de onderzochte vormen van 2de lijns polikliniek bezoeken nagenoeg niet verschillen in prijs zoals in passantentarieven.
Tot slot van deze gerichte bedrijfsananalyse van de academische kinderklieken zijn de aanvullende kosten welke worden gemaakt voor laboratorium onderzoek, geneesmiddelen, radiodiagnostiek e.d. in kaart gebracht per kindergeneeskundige deel-specialisme (eigen data). Belangrijk hierbij is te noemen, dat de kosten ondergebracht zijn bij de algemene pediatrie aangezien de doelgroep patienten in dit onderzoek veelal opgenomen zijn door dit
deelspecialisme en een vergelijkbaar arsenaal aan aanvullend onderzoek zal krijgen.
Figuur 26 en 27: Gemiddelde bijkomende kosten in euro gemaakt tijdens opname (figuur 26) en per opname dag (figuur 27) voor de verschillende kindergeneeskundige deelspecialismen binnen het EKZ.
400 300 0 650 7000 300 300 1100 2500 700 2100 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 Cardiologie Endocrinologie Hematologie-immunolgie Algemene pediatrie Nefrologie Longziekten
Figuur 26 Additionele kosten per opgenomen patient
per opname
opname 60 80 0 260 1000 50 50 300 400 500 300 0 200 400 600 800 1000 1200 Cardiologie Chirurgie Endocrinologie Maag-Darm- lever Hematologie-Immunologie Neonatologie Algemene pediatrie Metabole ziekten Nefrologie Oncologie LongziektenFiguur 27 Onderzoeks kosten per opgenomen patient
per dag
De figuren 26 en 27 laten zien, dat de kosten relatief laag zijn in vergelijking met de andere deelspecialismen.
De grote factor welke momenteel de zorgkosten binnen de UMC’s fors laat stijgen, zijn de kosten verbonden aan dure en weesgeneesmiddelen. De groei van deze kosten is relatief groot. In figuur 28 staat de toename voor het EKZ/AMC in de afgelopen jaren weergegeven. Dit zijn duidelijke derde lijns kosten en zullen de kosten van de 2de lijn behandelingen veel minder opdrijven. Binnen de algemene pediatrie waaronder de 2de lijns zorg valt, heeft op jaarbasis een kosten post van 10.000 tot 15.000 euro aan deze categorie van geneesmiddelen en heeft daarbij een bijdrage van 0,1 % aan deze kosten.
De belangrijkste conclusies, die uit deze beperkte analyse van de academische kinderklinieken getrokken kunnen worden zijn:
0 2.000.000 4.000.000 6.000.000 8.000.000 10.000.000 2012 2013 2014 2015
Figuur 28 kosten van dure en wees
geneesmiddelen in EKZ
Er is sprake van een fors afgenomen beddencapaciteit voor de Academische kindergeneeskunde (30%).
De opgenomen patiënten zijn veelal topreferent (88-92%)
Er is in sterk toenemende mate sprake van weigering van academisch kindergeneeskundige patiënten.
In het passantentarief onderzoek hebben de UMC’s marginaal hogere tarieven in vergelijking met STZ ziekenhuizen voor gangbare 2de lijns ziektebeelden.
Efficiëntie maatregelen leidend tot ligduur reductie zijn effectief gebleken en hebben geleid tot 15 % ligduur reductie in het EKZ, waardoor verdere verruiming van de beddencapaciteit niet meer door ligduur reductie kan worden verkregen.
Binnen het EKZ maakt de patiënten populatie welke het best te vergelijking is met de behandeling van 2delijns ziektebeelden bij tertiaire patiënten relatief lage kosten voor onderzoek per opnamedag.
De kosten van dure en weesgeneesmiddelen is de belangrijkste factor in de oplopende kosten van de derde lijn geneeskunde. Dit geldt ook voor de academische
kindergeneeskunde maar niet voor de beperkte 2de lijns kindergeneeskundige zorg geleverd in het EKZ.
F Beschouwing
In Tabel III staan de resultaten van de stakeholders analyse nogmaals weergegeven. De kleur groen betekent dat er geen (grote) belemmeringen zijn dan wel voornamelijk voordelen voor de betreffende groep stakeholders. De kleur geel wordt gehanteerd indien het model
mogelijkheden biedt maar er obstakels zijn. Bij de kleur rood zijn er zwaarder wegende bezwaren gevonden.
Tabel III Samenvatting stakeholders
Model 1
Model 2
Model 3
Patiënten
Alle zorg bijeen Goede afstemming van zorgNiet als ideale model gekozen door patiënten
Geringere afstand
Zorgverzekeraar
Hogere kosten maar mogelijk betere kwaliteitHogere kosten en geringere kwaliteit verbetering
Lagere Kosten
ICT
ICT en ICT wetgeving m.b.t.privacy prefereren 1organisatie
ICT en ICT wetgeving m.b.t. privacy prefereren
1organisatie
Privacy risico
Wettelijk kader
Voordelen: HoofdbehandelaarDBC afrekening eenvoudig Voordelen: Hoofdbehandelaar DBC afrekening eenvoudig ACM moet goedkeuring geven bij samenwerking
RGS
Voldoet aan RGS regelgeving, Langere opleidingsduur in UMCTwee locatie is moeilijker, Tweede locatie heeft ander opleidingsprofiel
Geen probleem Allen voor UMC minder gunstig
Vanuit maatschappelijk oogpunt zou de belangrijkste strategische doelstelling voor
ziekenhuizen het verlenen van goede, veilige en complete zorg voor de patiënt moeten zijn. Daarbij is er tevens een zeer duidelijke maatschappelijke verantwoordelijkheid voor
ziekenhuizen om over de gemaakte keuzen en uitvoering van de zorg en de daarbij behorende kosten, verantwoording af te leggen. Het betreft immers de besteding van
gemeenschapsgelden43. De zorgsector gaat onder groeiende maatschappelijke druk dan ook in toenemende mate uit van het belang van de vraag van de patiënt. Dit impliceert dat de
persoonlijke omstandigheden en de zorgvraag van de patiënt zou moeten worden afgestemd. Van oudsher past de gezondheidszorg echter een aanbod gerichte zorg toe waarin de cliënt (patiënt) geen actieve rol speelt. Bij deze inside-out strategie45,46 zijn de kerncompetenties van het (academische) ziekenhuis bepalend in hoe het product (de zorg) wordt ingericht. Hierbij bepaalt de professional samen met de zorgverzekeraars in hoge mate inhoud en uitvoering van het zorgproces. Het lijkt echter dat de tijd is aangebroken waarbij de wensen van de patiënt meer leidend zijn. In deze vraag gestuurde zorg heeft de patiënt namelijk een duidelijk actievere rol en mogelijk enige regie functie44.
Concentratie van zorg, wat voor zorgverzekeraars en ziekenhuizen past in hun strategie, sluit niet altijd volledig aan bij de behoefte van de patiënt. Uit de vele gegevens en studies welke beschikbaar zijn op dit gebied komt duidelijk naar voren dat de huidige concentratie van zorg in Nederland voornamelijk heeft geresulteerd in een schaalvergroting van ziekenhuizen. In dat opzicht lijkt Nederland in vergelijking met het buitenland de concentratie van zorg maximaal te hebben uitgevoerd. Het maatschappelijke en patiënten perspectief lijken echter vooral alleen als legitimering van concentratie van zorg te worden gebruikt. Vanuit maatschappelijk of patiënten perspectief zou de concentratie van zorg in ziekenhuizen namelijk moeten bijdragen aan de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg. Uit een analyse verricht door ZonNW in samenwerking met het consortium onderzoek kwaliteit van zorg blijkt echter, dat tot nu toe kwaliteit niet leidend is geweest in de meeste gevallen en dat de toegankelijkheid van de zorg voor de patiënt bij concentratie zelf soms in het geding komt25.
Er worden zelf nadelen voor patiënten gemeld zoals de grotere afstand tot het ziekenhuis, het zorg ontvangen op verschillende locaties en de beperktere toegang en keuze mogelijkheden25. De onderzochte volumevergroting in het rapport geven in een aantal gevallen zelfs hogere kosten aan25. Deze hogere kosten komen voort uit o.a. de kosten van verhuizing, verbouwing, het oprichten van nieuwe locaties en de kapitaal vernietiging bij leegstand of onderbezetting van bestaande locaties25.
Uit de overzichtsstudies naar de volume kwaliteit verhouding komt bij voornamelijk
complexe hoog risico chirurgische de meest constante relatie naar voren. Het is belangrijk te constateren, dat de kwaliteit hierbij alleen gedefinieerd is als de uitkomst van de ingreep of behandeling. Deze volume‐kwaliteit relatie is minder duidelijk bij technisch minder complexe ingrepen26,27. Het is daarnaast ook opvallend, dat de studies in dit verband zich vooral gericht
hebben op de chirurgische ingrepen. Bij chirurgische ingrepen is bij een toename tot een bepaald volume sprake van een verbetering van de uitkomst van de ingreep. Bij een groot
