Er is sprake van een fors afgenomen beddencapaciteit voor de Academische kindergeneeskunde (30%).
De opgenomen patiënten zijn veelal topreferent (88-92%)
Er is in sterk toenemende mate sprake van weigering van academisch kindergeneeskundige patiënten.
In het passantentarief onderzoek hebben de UMC’s marginaal hogere tarieven in vergelijking met STZ ziekenhuizen voor gangbare 2de lijns ziektebeelden.
Efficiëntie maatregelen leidend tot ligduur reductie zijn effectief gebleken en hebben geleid tot 15 % ligduur reductie in het EKZ, waardoor verdere verruiming van de beddencapaciteit niet meer door ligduur reductie kan worden verkregen.
Binnen het EKZ maakt de patiënten populatie welke het best te vergelijking is met de behandeling van 2delijns ziektebeelden bij tertiaire patiënten relatief lage kosten voor onderzoek per opnamedag.
De kosten van dure en weesgeneesmiddelen is de belangrijkste factor in de oplopende kosten van de derde lijn geneeskunde. Dit geldt ook voor de academische
kindergeneeskunde maar niet voor de beperkte 2de lijns kindergeneeskundige zorg geleverd in het EKZ.
F Beschouwing
In Tabel III staan de resultaten van de stakeholders analyse nogmaals weergegeven. De kleur groen betekent dat er geen (grote) belemmeringen zijn dan wel voornamelijk voordelen voor de betreffende groep stakeholders. De kleur geel wordt gehanteerd indien het model
mogelijkheden biedt maar er obstakels zijn. Bij de kleur rood zijn er zwaarder wegende bezwaren gevonden.
Tabel III Samenvatting stakeholders
Model 1
Model 2
Model 3
Patiënten
Alle zorg bijeen Goede afstemming van zorgNiet als ideale model gekozen door patiënten
Geringere afstand
Zorgverzekeraar
Hogere kosten maar mogelijk betere kwaliteitHogere kosten en geringere kwaliteit verbetering
Lagere Kosten
ICT
ICT en ICT wetgeving m.b.t.privacy prefereren 1organisatie
ICT en ICT wetgeving m.b.t. privacy prefereren
1organisatie
Privacy risico
Wettelijk kader
Voordelen: HoofdbehandelaarDBC afrekening eenvoudig Voordelen: Hoofdbehandelaar DBC afrekening eenvoudig ACM moet goedkeuring geven bij samenwerking
RGS
Voldoet aan RGS regelgeving, Langere opleidingsduur in UMCTwee locatie is moeilijker, Tweede locatie heeft ander opleidingsprofiel
Geen probleem Allen voor UMC minder gunstig
Vanuit maatschappelijk oogpunt zou de belangrijkste strategische doelstelling voor
ziekenhuizen het verlenen van goede, veilige en complete zorg voor de patiënt moeten zijn. Daarbij is er tevens een zeer duidelijke maatschappelijke verantwoordelijkheid voor
ziekenhuizen om over de gemaakte keuzen en uitvoering van de zorg en de daarbij behorende kosten, verantwoording af te leggen. Het betreft immers de besteding van
gemeenschapsgelden43. De zorgsector gaat onder groeiende maatschappelijke druk dan ook in toenemende mate uit van het belang van de vraag van de patiënt. Dit impliceert dat de
persoonlijke omstandigheden en de zorgvraag van de patiënt zou moeten worden afgestemd. Van oudsher past de gezondheidszorg echter een aanbod gerichte zorg toe waarin de cliënt (patiënt) geen actieve rol speelt. Bij deze inside-out strategie45,46 zijn de kerncompetenties van het (academische) ziekenhuis bepalend in hoe het product (de zorg) wordt ingericht. Hierbij bepaalt de professional samen met de zorgverzekeraars in hoge mate inhoud en uitvoering van het zorgproces. Het lijkt echter dat de tijd is aangebroken waarbij de wensen van de patiënt meer leidend zijn. In deze vraag gestuurde zorg heeft de patiënt namelijk een duidelijk actievere rol en mogelijk enige regie functie44.
Concentratie van zorg, wat voor zorgverzekeraars en ziekenhuizen past in hun strategie, sluit niet altijd volledig aan bij de behoefte van de patiënt. Uit de vele gegevens en studies welke beschikbaar zijn op dit gebied komt duidelijk naar voren dat de huidige concentratie van zorg in Nederland voornamelijk heeft geresulteerd in een schaalvergroting van ziekenhuizen. In dat opzicht lijkt Nederland in vergelijking met het buitenland de concentratie van zorg maximaal te hebben uitgevoerd. Het maatschappelijke en patiënten perspectief lijken echter vooral alleen als legitimering van concentratie van zorg te worden gebruikt. Vanuit maatschappelijk of patiënten perspectief zou de concentratie van zorg in ziekenhuizen namelijk moeten bijdragen aan de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg. Uit een analyse verricht door ZonNW in samenwerking met het consortium onderzoek kwaliteit van zorg blijkt echter, dat tot nu toe kwaliteit niet leidend is geweest in de meeste gevallen en dat de toegankelijkheid van de zorg voor de patiënt bij concentratie zelf soms in het geding komt25.
Er worden zelf nadelen voor patiënten gemeld zoals de grotere afstand tot het ziekenhuis, het zorg ontvangen op verschillende locaties en de beperktere toegang en keuze mogelijkheden25. De onderzochte volumevergroting in het rapport geven in een aantal gevallen zelfs hogere kosten aan25. Deze hogere kosten komen voort uit o.a. de kosten van verhuizing, verbouwing, het oprichten van nieuwe locaties en de kapitaal vernietiging bij leegstand of onderbezetting van bestaande locaties25.
Uit de overzichtsstudies naar de volume kwaliteit verhouding komt bij voornamelijk
complexe hoog risico chirurgische de meest constante relatie naar voren. Het is belangrijk te constateren, dat de kwaliteit hierbij alleen gedefinieerd is als de uitkomst van de ingreep of behandeling. Deze volume‐kwaliteit relatie is minder duidelijk bij technisch minder complexe ingrepen26,27. Het is daarnaast ook opvallend, dat de studies in dit verband zich vooral gericht
hebben op de chirurgische ingrepen. Bij chirurgische ingrepen is bij een toename tot een bepaald volume sprake van een verbetering van de uitkomst van de ingreep. Bij een groot
volume kan de uitkomst echter ook weer minder worden29,30. Er lijkt dus vooral een minimale
volume grenswaarde aan te geven te zijn. Beschouwende specialismen komen in deze analyses duidelijke minder aan bod. Voor hartfalen heeft een studie aangetoond, dat meer volume daadwerkelijk tot een lagere mortaliteit aanleiding geeft31. In tegenstelling tot de snijdende specialismen geeft bij beschouwende specialismen een hoger volume vaak ook hogere kosten31. Dit wordt verklaard doordat bij beschouwende specialismen een groter volume vaak gepaard gaat met meer personeel, terwijl voor de snijdende specialismen een hoger volume leidt tot minder complicaties en daarmee tot een kortere ligduur. Naast hartfalen is ook voor aandoeningen als hartinfarct en longontsteking een duidelijk positief verband gevonden tussen volume tot een bepaalde omvang en de uitkomst van de geboden
zorg28,39,30,32. Naast het volume is ook de mogelijkheid tot een multidisciplinaire behandeling
dan wel multidisciplinaire consultatie binnen een organisatie een belangrijke kwaliteit verhogende factor32. Dit multidisciplinaire karakter vindt bij uitstek plaats binnen een
academische kinderziekenhuis. In Nederland met internationaal gezien grote ziekenhuizen en UMC’s is het dan ook aannemelijk dat deze minimale volumina gehaald worden.
Heroriëntatie is geboden waarbij geanalyseerd moet gaan worden voor welke bijzondere behandelingen, die specifiek in de UMC’s gegeven worden verdere concentratie in termen van kwaliteitsverbetering nog zinvol is 4,5,32.
Uit het bovenstaande is duidelijk geworden dat de kwaliteit, welke gehanteerd wordt bij de discussie over concentratie van zorg een uitkomstmaat van de behandeling is en andere
aspecten van kwaliteit voor de patiënt niet beoordeeld zijn. Daarnaast is ook het argument van de kostenreductie van de zorg zelf (dus niet overhead e.d.) minder valide voor beschouwende specialisme zoals Interne Geneeskunde en Kindergeneeskunde. Tot slot lijken de minimale volume normen waarboven de kwaliteit beter zou worden voor de meeste ziektebeelden in Nederlandse ziekenhuizen en UMC’s gehaald te worden. Daarentegen leidt de huidige concentratie van zorg voor de patiënt tot ongewenste versnippering van de zorg en heeft niet geleid tot aantoonbare kwaliteitsverbetering op andere domeinen. Het is evident dat het concept voor concentratie van zorg voor elk medisch specialisme een unieke aanpak en uitwerking nodig maakt. De verschillen tussen de specialisme is dusdanig groot dat een meer universeel aanpak van het concept niet aan te bevelen is. Voor de kindergeneeskunde geldt dat alle topreferente en een groot deel van de topklinische zorg binnen het UMC wordt verzorgd om redenen van gering totaal volume en een gering aantal niet academische ziekenhuizen waar topklinische kindergeneeskunde geboden wordt.
De uitslag van de patiënten enquête laat een duidelijk beeld zien: Patiënten willen het liefst alle zorg in 1 centrum. Opvallend is ook dat ruim 75% 2de lijns behandelingen binnen 1
organisatie zou wensen. Voor de academische patiënten betekent dit dat zij ook voor hun 2de- lijn zorg in het behandeld UMC terecht willen kunnen. Zij verwachten daarvan een hogere kwaliteit van zorg door zowel eenvoudigere en betere afstemmingsmogelijkheden tussen artsen onderling en door minder spreiding van hun zorg. Daarnaast ervaren zij het als een verbetering van hun eigen beleving van kwaliteit van de ziekenhuisopname. Alleen als het algemene ziekenhuis aanzienlijk dichterbij gelegen zou zijn en er een goede waarborg van overdracht van medische informatie zou plaats vinden willen zij uitwijken naar dergelijke ziekenhuizen. Overname van de behandeling door een algemeen ziekenhuis dat wel in de regio van het UMC ligt maar niet in hun woongebied heeft niet de voorkeur. Analyse van de huidige situatie van de beide academische kinderklinieken laat duidelijk zien dat er voldoende fysieke capaciteit is, maar dat de afdelingen niet maximaal worden benut. Het verlenen van 2de lijns zorg aan academische patiënten is, wat deze fysieke capaciteit betreft, mogelijk en zou zelfs tot een gezondere bedrijfsvoering binnen de UMC’s kunnen leiden. Leegstand is immers een vorm van kapitaalvernietiging en maakt daarnaast de overgebleven capaciteit per bed duurder. Het toestaan van een gereguleerde hoeveelheid aan 2de lijns gezondheidszorg
heeft voor de UMC’s ook nog een additionele ander voordeel, omdat er naast patiëntenzorg ook nog taken met betrekking tot opleiding tot medische specialist, onderwijs en wetenschap zijn. De medische vervolgopleidingen en het medische universitair onderwijs hebben beiden veel voordeel van een brede blootstelling aan een mengsel van algemene en academische ziektebeelden. Ook de medische wetenschap dient zich te richten op verbeteringen en
toepassingen van deze verbeteringen voor zowel 2de als 3de lijns ziektebeelden. Een alternatief is met het uitplaatsen van 2de lijns zorg ook het uitplaatsen van delen van onderwijs, opleiding en wetenschap. Dit gaat gepaard met grote investeringen in algemene ziekenhuizen in
samenhang met enorme kapitaal vernietiging in de UMC’s . De centrale vraag is dan ook of het geheel uitplaatsen van 2de lijns zorg uit de UMC’s en in het bijzonder bij tertiaire patiënten met een 2de lijns additioneel probleem niet een nieuwe aanpak verdient.
Een zwaarwegend en veelgehoord tegenargument bij het verlenen van 2de lijns zorg binnen de muren van een UMC zijn de kosten, die hieraan verbonden zijn. De zorgverzekeraars
besteden van gemeenschapsgelden aan de zorg. Hun streven naar de laagst mogelijke kosten is dan ook van groot maatschappelijk belang en verdient geen bagatellisering. De
onderbouwing van de zorgverzekeraars dat zij in principe geen voorstander zijn van 2de lijns zorg in een UMC is dan ook goed te begrijpen. Echter uit dit onderzoek blijkt dat de
daadwerkelijke extra kosten, die 2de lijns kindergeneeskundige klinische zorg in het UMC voor de zorgverzekeraar met zich meebrengt zeer gering zijn. De kosten hoeven het aanbieden van 2de lijns zorg voor patiënten die al onder behandeling staan van een UMC financieel niet echt in de weg te staan. Het aanbieden van poliklinische 2de lijns zorg in het UMC brengt voor de zorgverzekeraar nagenoeg geen verhoging van de kosten met zich en is dus ook geen financieel obstakel. Hierbij dient natuurlijk te worden opgemerkt dat dit gebaseerd is op de passantentarieven welke een goede indicatie zijn maar toch afwijken van de daadwerkelijk afgesproken tarieven. Ook is de beschikbaarheidsbijdrage academisch zorg hierin niet verrekend, welke 16% zou kunnen bedragen. Koppeling van deze beschikbaarheidsbijdrage aan academische kindergeneeskundige behandelingen in plaats van een lumpsum zou dit probleem oplossen. Het is daarnaast belangrijk om stil te staan bij de dagelijkse praktijk rondom academische patiënten met een 2de lijn bijkomend probleem. Deze groep patiënten presenteert zich veelal initieel, voordat de diagnose van wat een 2de lijn medisch probleem gesteld is, in het behandelend UMC met de nieuwe klachten. Dit vanwege het simpele feit dat een dergelijke patiënt voor het additionele probleem nog geen diagnose heeft en deze eerst gesteld moet worden voordat het een 2de lijns zorg probleem genoemd mag worden.
Het is dan ook alleen al vanuit het oogpunt van patiëntvriendelijkheid wenselijk deze additionele behandeling binnen het UMC te kunnen geven. Daarnaast zijn de kosten voor deze kindergeneeskundige behandelingen in het UMC niet substantieel hoger. Ook lijken juist deze opnamen niet tot hogere kosten voor aanvullende onderzoek e.d. binnen het UMC en doen deze behandelingen geen beroep op dure geneesmiddelen. (zie ook figuur 26, 27 en 28). Integendeel bespaart dit de kosten van het ambulance vervoer naar een algemeen ziekenhuis, welke veelal veel hoger zijn dan de extra gemaakte kosten voor de behandeling in het UMC (zgn. ambulance factor van 667, - euro).
Een ander potentieel bezwaar van o.a. de zorg verzekeraars tegen 2de lijns zorg binnen de UMC’s is, dat de besteding van fysieke ruimte en personele inzet aan 2de lijns zorg de uitvoering van topreferente zorg niet mag hinderen en zeker niet mag verdringen. De huidige analyse van de twee academische kinderklinieken laat duidelijk zien dat er geen ruimtelijke
beperkingen zijn en dat dit ook niet het geval zal zijn na een alliantie proces. Er is echter momenteel ook sprake van een hoog aantal kindergeneeskundige patiënten weigeringen. Om de verdringing van 3de lijns patiënten te voorkomen zullen een drietal maatregelen moeten worden genomen. Allereerst zullen de academische (kinder-)klinieken een ander organisatorische opzet moeten gaan krijgen. Dit betreft zowel een scheiding tussen chronische en planbare zorg enerzijds en acute en 2de lijns zorg anderzijds. De hier beoogde 2de lijns klinische zorg bij academische patiënten heeft veelal een acuut karakter. Daarnaast is de huidige omvang van de klinische kindergeneeskundige afdelingen suboptimaal en werkt weigering in de hand. Als tweede maatregel dient er een duidelijke regionale afstemming te komen m.b.t. de 2de lijns zorg en als laatste dient de instroom van 2de lijns patiënten op de SEH van het UMC te worden gereguleerd voor zover dat mogelijk is.
Binnen het UMC moeten de verschillende faciliteiten dus zodanig worden ingericht dat er geen sprake mag zijn van verdringing van 3de lijns zorg door 2de lijns zorg. Een
indeling in afdelingen gebaseerd op verpleegkundige complexiteit is daarbij voor de hand liggend. Het scheiden van chronische en planbare zorg van de acute zorg inclusief 2de lijns zorg is dan ook wenselijk. Deze scheiding biedt de mogelijkheid om de
verpleegkundige ratio per afdeling beter af te stemmen op de daadwerkelijke behoefte. Tevens maakt een dergelijke indeling het mogelijk de electieve academische zorg geheel te ontkoppelen van de invloeden van de acute zorg. De laatst genoemde ontregelt de planning van electieve en chronische zorg zodra het op dezelfde afdelingen wordt toegepast. Ook geeft een dergelijke indeling een betere benutting van het totale aantal ziekenhuisbedden. Andere positieve (logistieke) effecten, welke gerapporteerd worden na invoering van een dergelijke scheiding tussen acute en chronische/ planbare zorg, zijn snellere diagnostiek voor patiënten, kortere ligduur en reductie van de wachttijden op de SEH 48,49,50,51. Met een dergelijke afdeling kan een UMC dus acute en 2de lijns zorg van planbare en chronische patiëntenstromen scheiden. Dit is gunstig voor zowel de logistiek als de kwaliteit van zorg. In de praktijk zal dit erin resulteren, dat acute en 2de lijns patiënten niet langer een potentiele bedreiging vormen voor de overige academische zorg. Daarnaast blijft de optie van een shop in shop natuurlijk ook mogelijk.
Het creëren van voldoende omvang van de klinische academische afdelingen is ook van groot belang, omdat het de kans op weigering veel kleiner maakt en een betere bezettingsgraad
geeft. Dit wordt getoond in figuur 29 en is een bekend fenomeen binnen het supply chain management52.
Figuur 29: relatie tussen aantal bedden op een afdeling en bezetting en de weigerkans
Regionale afstemming van de totale 2de lijns zorg is van groot belang voor zowel de patiënten als voor de ziekenhuizen zelf. Om te voorkomen dat dergelijke verdringing zou kunnen optreden zou er een vast staande omvang van klinische 2de lijns zorg binnen de UMC’s (ook met de zorgverzekeraars) moeten worden bepaald. De omvang van dit 2de lijns quotum voor de UMC’s wordt bepaald door de omvang van de behoefte aan 2de lijns zorg voor de
patiënten met een reeds bestaande behandelrelatie voor een (chronische) ziekte met het UMC en door de omvang van de klinische 2de lijns zorg nodig voor medisch specialistische
opleidingen. Dit aantal zal natuurlijk sterk verschillen voor het type opleiding en zou zich voornamelijk poliklinisch moeten afspelen. Een zeer lage omvang is hierbij te verwachten bij chirurgische specialismen in tegenstelling tot iets grotere omvang voor de beschouwende specialismen.
Om in de regio Amsterdam tot een transparante en op een patiënt vriendelijke wijze te komen tot de gewenste verdelingen van de 2de lijns klinisch en poliklinische kindergeneeskundige zorg, is het nodig dit op regionaal niveau aan te sturen. Hiertoe zou een centraal regie-punt moeten worden ontwikkeld. Dit regie punt beschikt over de actuele opname capaciteit en de poliklinische wachttijden van de diverse ziekenhuizen. Hierbij wordt dan rekening gehouden
80% 71% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 We ig e rkan s Beze tti n gsg raa d Aantal bedden