DISCLAIMER
Onafhankelijke informatie is niet gratis. Het NTvG investeert veel geld om het hoge niveau van haar artikelen te waarborgen, door een proces van peer-review en redactievoering. Het NTvG kan alleen bestaan als er voldoende betaalde abonnementen zijn. Het is niet de bedoeling dat onze artikelen worden verspreid zonder betaling. Wij rekenen op uw medewerking.
Rokers in de spreekkamer
Wegkijken of naar hen omkijken?
Eline Meijer, Esther A. Croes en Niels H. Chavannes
Samenvatting
Stoppen met roken levert veel gezondheidswinst op, zeker in tijden van covid-19. In vergelijking met de maatregelen om covid-19 in te dammen blijft tabaksontmoediging achter. We onderzochten in 2017 de stoppen-met-rokenzorg in Nederland, middels
kwalitatieve interviews met 55 artsen en vragenlijsten onder 833 artsen en andere zorgverleners. Wie is nu waar verantwoordelijk voor? Er blijken 3 actoren te zijn: de rokende patiënt (eindverantwoordelijk voor stoppen), de zorgverlener (stopadvies, begeleiden of verwijzen) en de overheid (maatschappij creëren die ‘rookvrij’ stimuleert). Vaak vragen zorgverleners niet naar de rookstatus en volgt aan rokende patiënten geen stopadvies. Er is onduidelijkheid over de taakverdeling, want roken veroorzaakt tal van ziektes, behorend bij evenzoveel disciplines en specialisaties. Zorgverleners die roken zien als een ernstige verslaving zijn sterker geneigd om te zorgen dat de patiënt adequate hulp krijgt. Er zijn gelukkig ook gunstige ontwikkelingen, zowel binnen de zorg als in de maatschappij, én manieren waarop u als arts kunt bijdragen.
Nog nooit was stoppen met roken zo relevant als nu, in deze tijd van covid-19. Rokers hebben een dubbel zo groot risico op een
ernstig beloop van de ziekte,1 en vermoedelijk lopen zij ook een hogere kans op besmetting met SARS-CoV-2. Vermoedelijk, want
hoewel al decennia vaststaat dat roken de gevoeligheid verhoogt voor infecties in het algemeen en van de luchtwegen in het
bijzonder,2 is dit vanwege vele methodologische onvolkomenheden voor covid-19 nog niet onomstotelijk vastgesteld. Er zijn echter
geen overtuigende redenen om aan te nemen dat SARS-CoV-2 de grote uitzondering op de regel is.
Net als overgewicht is roken dus een belangrijke leefstijlfactor om aan te pakken. Maar dat is makkelijker gezegd dan gedaan. Uit een online enquête onder bijna 1000 Nederlandse rokers tijdens de eerste covid-19-golf bleek dat 19% de afgelopen tijd meer was gaan
roken, waarbij een dosis-responsrelatie werd gevonden met stress, een beruchte spelbreker in het volhouden van een stoppoging.3
Ondertussen staan de inspanningen om covid-19 – met in 2020 wereldwijd 1,5 miljoen doden, en in Nederland bijna 10.000 – onder controle te krijgen in verbluffend contrast tot de schrale inzet op stoppen met roken – met jaarlijks 6 miljoen doden wereldwijd, van wie bijna 20.000 in Nederland.
Wie is aan zet?
Het is van groot belang dat rokers succesvol stoppen met roken. 80% van de rokers wil stoppen, maar slechts 5% krijgt professionele hulp en zonder ondersteuning vallen de meeste rokers terug in hun verslaving.4 Wie moet hier nu precies wat mee, en wat wordt er
al gedaan? In opdracht van het NTvG zochten wij dat uit, middels kwalitatieve interviews en onlinevragenlijsten; de
gegevensverzameling vond plaats in 2017. Uit ons kwalitatieve onderzoek onder 55 artsen komen 3 actoren naar voren: de rokende patiënt, de zorgverlener en de overheid.5 Deze bevindingen bespreken wij in dit artikel, tezamen met enkele resultaten uit een
grootschalig vragenlijstonderzoek onder 754 artsen (anesthesiologen, cardiologen, chirurgen, huisartsen, jeugdartsen, kinderartsen, longartsen, internisten, neurologen, oogartsen, verslavingsartsen) en 129 andere zorgverleners (mondhygiënisten, tandartsen, verloskundigen).6 Percepties van de verantwoordelijkheid van de roker zijn onderzocht bij 570 van de respondenten.7
Patiënt
De patiënt draagt volgens veel geïnterviewde artsen de eindverantwoordelijkheid voor het succesvol stoppen met roken. Het benadrukken van de verantwoordelijkheid van de patiënt kan de eigen regie van de patiënt bevorderen. Het betekent echter ook dat een deel van de artsen het stoppen met roken laat voor wat het is, bijvoorbeeld bij patiënten die ondanks herhaalde gesprekken door blijven roken.5,7 Het is bekend dat mensen minder hulp krijgen wanneer hun probleem wordt gezien als hun eigen schuld of
verantwoordelijkheid,8 en dat blijkt voor tabaksverslaving eveneens te gelden.
De meeste zorgverleners in het vragenlijstonderzoek zien verslaving als een belangrijke oorzaak van blijvend rookgedrag, en zijn van mening dat beginnende rokers – veelal kinderen – niet goed kunnen inschatten wat de gevolgen zijn.7 Er zijn wel verschillen in de
ZORG
mate waarin de patiënt verantwoordelijk wordt gehouden. Wanneer artsen roken meer zien als een ernstige verslaving, zijn zij sterker geneigd om te zorgen dat de patiënt adequate hulp krijgt, omdat dit volgens hen ten goede komt aan de patiënt.5 Slechts een
kwart van de zorgverleners ziet roken echter als een ernstige verslaving.7 Opvallend is dat de ex-rokers onder de zorgverleners
vaker in deze groep vallen, wellicht vanwege hun eigen ervaring met stoppen met roken.7
Artsen die roken meer zien als een persoonlijke keuze zijn minder geneigd tot het verlenen van stoppen-met-rokenzorg.5,7 Zij zien
hier bijvoorbeeld vanaf om de behandelrelatie niet te schaden of omdat ze de patiënt dit ‘pleziertje’ niet willen ontnemen, waarmee zij mogelijk eveneens denken dat dit het beste is voor de patiënt.5,7 Dit zorgt er, waarschijnlijk onbedoeld, wel voor dat de geboden
zorg minder goed aansluit op wat nodig is, en dat resulteert in negatievere gezondheidsuitkomsten voor de patiënt.
Zorgverlener
Volgens de geïnterviewde artsen heeft een arts de taak om patiënten te adviseren om te stoppen, aangezien de gezondheidsschade door roken zo evident is.5,9 De resultaten van vragenlijstonderzoek laten echter zien dat artsen een stopadvies in de praktijk vaker
niet dan wel geven, hoewel zij wel regelmatig vragen naar de rookstatus.6 Dit kan onbedoeld als een impliciete goedkeuring
overkomen, zoals in het volgende fictieve gesprekje: ‘Gebruikt u uw medicatie volgens voorschrift?’ ‘Nee.’ ‘Oké, heeft u verder nog klachten?’
Disciplines verschillen overigens sterk in het geven van stopadviezen. Zo rapporteert minder dan een vijfde van de anesthesiologen, jeugdartsen en tandartsen dat zij vaak een stopadvies geven, tegenover meer dan de helft van de cardiologen, huisartsen, longartsen, verloskundigen en verslavingsartsen. Hoewel verloskundigen koplopers zijn in het geven van stopadviezen – 65% doet dit bij de meeste of alle rokers – ontvangen veel rokers dus geen stopadvies van hun verloskundige, en dit is nog meer het geval bij de andere disciplines die aan het vragenlijstonderzoek deelnamen.6 In een onderzoek dat wij in 2019 hebben gepubliceerd staan vergelijkbare
cijfers over het geven van een stopadvies door gynaecologen, long- en praktijkverpleegkundigen, kinderartsen en verloskundigen.10
De daadwerkelijke begeleiding valt in de perceptie van veel artsen onder niet onder hun eigen discipline maar onder die van een ander, omdat zij dit zelf niet zien als hun rol, er onvoldoende tijd voor hebben, of onvoldoende zijn geschoold.5 Met name longartsen
en verloskundigen lijken het verwijzen redelijk onder de knie te hebben, maar een aanzienlijk deel van de respondenten op de vragenlijst verwijst weinig of helemaal niet.6
De huisartsenpraktijk wordt door veel artsen gezien als de juiste plaats voor stoppen-met-rokenzorg, hoewel een deel van de geïnterviewde huisartsen eveneens aangeeft het druk te hebben en bij complicerende factoren liever verwijst naar bijvoorbeeld een verslavingsarts.5 Een deel van de verslavingsartsen vindt dat behandeling van tabaksverslaving binnen hun expertise past, een ander
deel echter niet, en allen lopen aan tegen onvoldoende dekking vanuit de zorgverzekering.5
Veel zorgverleners rapporteren dat zij belemmerd worden in het verlenen van stoppen-met-rokenzorg door gebrek aan tijd en training, ongemotiveerde patiënten en de gevoeligheid van het onderwerp in het gesprek met een patiënt.6 Deze factoren zijn níet
significant gerelateerd aan daadwerkelijk verlenen van rokenzorg; de percepties van de eigen rol in de stoppen-met-rokenzorg is dat wél.6 Voor veel artsen is onduidelijk welke zorgverlener nu precies verantwoordelijk is voor
stoppen-met-rokenzorg.5 Een longarts zei bijvoorbeeld: ‘Roken is gewoon slecht voor allerlei zaken. Het is niet alleen slecht voor je longen maar
het is een hoog risico voor hartvaatziekten, andere maligniteiten, dus ’t ligt op ieders bordje.’ Dit maakt het niet gemakkelijker om stoppen-met-rokenzorg goed te implementeren. Aangezien iedere zorgverlener te maken heeft met de schadelijke gevolgen van roken kan dit leiden tot het zogeheten ‘bystander effect’, wat sterker blijkt te zijn in situaties die als minder ernstig worden ingeschat.11,12 Een klassiek voorbeeld hiervan is een ongeluk met een groep toeschouwers die geen van allen ingrijpen, omdat een
ander dit ook kan doen.
Overheid
De overheid wordt door geïnterviewde artsen geacht een maatschappij te creëren waarin beginnen met roken moeilijker, en stoppen met roken gemakkelijker wordt. Artsen waren positief over maatregelen als prijsverhogingen en rookverboden, maar velen
vonden dat de overheid onvoldoende doet om het roken terug te dringen.5 Een aantal geïnterviewden zei dat financiële belangen of
opvattingen van individuele politici over roken als uiting van persoonlijke vrijheid overheidsingrijpen kan bemoeilijken.5 Met name
zorgverleners die roken zien als een ernstige verslaving vinden de overheidsinspanningen onvoldoende, en merken op dat de tabaksindustrie een belangrijke rol speelt bij het verslaafd maken van rokers.7
Licht aan de horizon
Veelbelovende ontwikkelingen
Onder het motto ‘voorkomen is beter dan genezen’ is enkele jaren geleden een brede beweging gestart voor een Rookvrije
ZORG
Generatie. Het doel is dat in 2035 alle kinderen en jongeren die dan in Nederland leven, zijn opgegroeid in een rookvrije omgeving, zonder blootstelling aan de schade of verleiding van tabak. Met de ondertekening van het Nationaal Preventieakkoord in 2018 heeft de ‘Rookvrije Generatie’-beweging een extra impuls gekregen. De overheid heeft zich eraan gecommitteerd in korte tijd bewezen effectieve beleidsmaatregelen door te voeren, zoals accijnsverhoging, uit het zicht halen van tabak, generieke tabaksverpakkingen, rookvrije schoolterreinen en een verkoopverbod van tabaksproducten in supermarkten. Zorgverzekeraars leggen vanaf 2020 geen eigen risico meer op bij eerstelijns stoppen-met-rokenprogramma’s. Kinderboerderijen, kinderopvanglocaties, speeltuinen en sportverenigingen worden of zijn al rookvrij, en dat geldt ook voor een toenemend aantal zorginstellingen, waaronder academische en algemene ziekenhuizen, verslavingszorg- en GGZ-instellingen, die hun best practices delen op de website rookvrijezorg.com. Ook onder zorgmedewerkers groeit het besef dat vrijwel geen orgaansysteem gespaard blijft van de schade door roken en dat op zijn minst iedere zorgverlener een stoppen-met-rokenadvies zou moeten geven aan iedere rokende patiënt. Langzaamaan groeit het aantal initiatieven om de lokale rookstopzorg beter te stroomlijnen, zowel onder de medisch specialisten als onder huisartsen. De rookstopzorg is een typisch voorbeeld van transmurale samenwerking, waarin ook rookstopcoaches, de verslavingszorg, apothekers, tandartsen, verloskundigen, wijkverpleegkundigen en vele andere medische en paramedische beroepen een taak hebben. In 2019
verscheen de Zorgstandaard Tabaksverslaving, waarin wordt beschreven hoe deze complexe zorg ingericht kan worden.13
Zo kunt u bijdragen
De resultaten van ons onderzoek suggereren dat het verlenen van stoppen-met-rokenzorg gemakkelijker wordt door
samenwerkingsafspraken te maken voor begeleiding, zodat u weet waarheen u een patiënt kunt verwijzen na een stopadvies.6 Er
loopt ook een onderzoek naar een netwerkbenadering voor stoppen-met-rokenzorg (www.connect-studie.nl). Zulke afspraken
maken de taakverdeling tussen zorgverleners duidelijker, en verhelderen uw eigen rol in de stoppen-met-rokenzorg. Door een stopadvies te geven levert u namelijk al een belangrijke bijdrage.13 Om gekwalificeerde aanbieders in uw regio te vinden, kunt u
gebruikmaken van het Kwaliteitsregister stoppen met roken (
www.kabiz.nl/beroepen/beroep.aspx?onderwerp=stoppen-met-roken-coach).
De resultaten van ons onderzoek nodigen ook uit tot een gesprek met uw collega’s: wat verstaan wij onder goede zorg voor onze patiënten en welke plek heeft ‘stoppen-met-roken’ daarin? Wat is onze taak en hoe kunnen we dat het beste doen, binnen de context waarin we werken? En wellicht heeft u –of bent u – een collega die uit eigen ervaring kan vertellen wat het is om te stoppen met roken, en wat het heeft opgeleverd.
Online artikel en reageren op ntvg.nl/D5712
LUMC, afd. Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde, Leiden: dr. E. Meijer, gezondheidspsycholoog; prof.dr. N.H. Chavannes, huisarts (beiden tevens: LUMC, National eHealth Living Lab). Trimbos-instituut, Nationaal Expertisecentrum Tabaksontmoediging, Utrecht: dr. E.A. Croes, arts-epidemioloog.
Contact: E. Meijer (e.meijer@lumc.nl)
Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 20 januari 2021
Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2021;165:D5712
Literatuur
1. McRobbie H, Kwan B. Tobacco use disorder and the lungs. Addiction. 3 november 2020 (epub). doi:10.1111/add.15309. Medline
2. Arcavi L, Benowitz NL. Cigarette smoking and infection. Arch Intern Med. 2004;164:2206-16. doi:10.1001/archinte.164.20.2206. Medline
3. Bommele J, Hopman P, Walters BH, et al. The double-edged relationship between COVID-19 stress and smoking: Implications for smoking cessation. Tob Induc Dis. 2020;18:63. doi:10.18332/tid/125580. Medline
4. Verdurmen J, Monshouwer K, Van Laar M, Van Bon-Martens M. Factsheet continu onderzoek rookgewoonten 2013. Utrecht:
Trimbos-instituut; 2014.
5. Meijer E, Kampman M, Geisler MS, Chavannes NH. “It’s on everyone’s plate”: a qualitative study into physicians’ perceptions of responsibility for smoking cessation. Subst Abuse Treat Prev Policy. 2018;13:48. doi:10.1186/s13011-018-0186-x. Medline 6. Meijer E, Van der Kleij RMJJ, Chavannes NH. Facilitating smoking cessation in patients who smoke: a large-scale cross-sectional
comparison of fourteen groups of healthcare providers. BMC Health Serv Res. 2019;19:750. doi:10.1186/s12913-019-4527-x.
Medline
7. Meijer E, Chavannes NH. Lacking willpower? A latent class analysis of healthcare providers’ perceptions of smokers’ responsibility for
smoking. Patient Educ Couns. 2021;104:620-6 Medline.
— — — — — —
ZORG
8. Weiner B, Perry RP, Magnusson J. An attributional analysis of reactions to stigmas. J Pers Soc Psychol. 1988;55:738-48. doi:10.1037/0022-3514.55.5.738. Medline
9. US Department of Health and Human Services. The Health consequences of smoking- 50 years of progress. A Report of the Surgeon General. Atlanta: U.S: Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health; 2014.
10. Meijer E, van der Kleij R, Segaar D, Chavannes N. Determinants of providing smoking cessation care in five groups of healthcare professionals: A cross-sectional comparison. Patient Educ Couns. 2019;102:1140-9. doi:10.1016/j.pec.2019.01.015. Medline 11. Fischer P, Krueger JI, Greitemeyer T, et al. The bystander-effect: a meta-analytic review on bystander intervention in dangerous and
non-dangerous emergencies. Psychol Bull. 2011;137:517-37. doi:10.1037/a0023304. Medline
12. Darley JM, Latané B. Bystander intervention in emergencies: diffusion of responsibility. J Pers Soc Psychol. 1968;8:377-83. doi:10.1037/h0025589. Medline
13. Kerngroep Zorgstandaard Tabaksverslaving. Zorgstandaard Tabaksverslaving. Utrecht: Partnership Stop met Roken; 2019.
