Case-based onderzoek naar de effectiviteit van de klinische Droogbedtraining van het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis

(1)

FACULTEIT DER MAATSCHAPPIJ- EN GEDRAGSWETENSCHAPPEN

Graduate School of Child Development and Education

Case-based onderzoek naar de effectiviteit van de klinische

Droogbedtraining van het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis.

MASTER ORTHOPEDAGOGIEK

SCRIPTIE 2012-2013

Pedagogische Wetenschappen

Universiteit van Amsterdam

Sophie Kemme

Begeleiding: Roos Rodenburg

Tweede Beoordelaar: Francine Jellesma

november, Amsterdam

(2)

Inhoudsopgave

Samenvatting

3 Abstract

4 1. Inleiding

5 2. Methoden

13 2.1. Participanten

13 2.2. Procedure en design

14 2.3 De training

15 2.3. Instrumenten

17 2.5. Statistische analyse

20 3. Resultaten

22 4. Conclusie/ Discussie

32 Literatuur

38 Dankwoord

40

(3)

Samenvatting

Bedplassen is het meest voorkomende psychosociale probleem tijdens de kindertijd. Het bedplassen kan een grote mate van stress, schaamte en onzekerheid met zich mee brengen voor zowel het kind als de ouders. In dit scriptieonderzoek is de effectiviteit van de klinische Droogbedtraining (DBT) zoals toegepast in het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis onderzocht. Door de effectiviteit van de DBT te onderzoeken kan de kennis over het beloop en de effectiviteit van de behandeling worden vergroot. Vier jongeren (N=4) en een van hun ouders zijn geïncludeerd voor het onderzoek. Het onderzoek betreft een “single Cased-Based Time-Series” waarin gebruik wordt gemaakt van een A-B design met baseline metingen tijdens de opname (fase A) en metingen tijdens de training thuis (fase B). In dit scriptieonderzoek is gebruikt gemaakt van de “Simulation Modeling Analysis” (SMA), een tijdreeksanalyse die wordt gedaan op basis van dagelijkse registratiescores. Aan de hand van de autocorrelatie wordt gekeken of de scores van bedplassen met elkaar samenhangen gedurende de gehele training en in welke fase van de training de frequentie van bedplassen afneemt. Daarnaast is er met de crosscorrelaties berekend of twee verschillende variabelen significant met elkaar samen hangen. Om te bepalen of er een gemeten verschil te zien is tussen de voor- en de nameting, wat betreft de opvoedingsbelasting bij ouders, maten van stress, het prosociale gedrag en de totale problematiek bij de jongeren, werd er in het onderzoek gebruik gemaakt van de Reliable change index (RCI). Uit de resultaten komt naar voren dat er bij drie jongeren significante verschillen te zien zijn in de dagelijkse frequentie van bedplassen tussen fase A en fase B. Dit betekent dat er sprake is van een interventie effect. Daarbij hangen verschillende psychosociale variabelen significant samen met de frequentie van bedplassen. Dit betekent dat de DBT een meerwaarde is op therapeutisch gebied voor zowel de jongeren als de ouders. Er kan geconcludeerd worden dat de klinische DBT zoals toegepast in het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis een effectieve training is voor kinderen met enuresis nocturna.

(4)

Abstract

Wetting the bed is the most common psychosocial problem during childhood. Bedwetting can cause a high degree of stress, shame and insecurity for both child and parents. This research thesis investigates the effectiveness of the clinical Droogbedtraining (DBT) as is administered in the Sint Lucas Andreas hospital (Amsterdam, the Netherlands). By examining the effectiveness of the DBT, we hope to increase knowledge of the course and the effectiveness of the treatment. Four children (N=4) and one of their parents are included in the research. The research concerns a “single Cased-Based Time-Series” in which an A-B design was used with baseline readings during the baseline (phase A) and reading during training at home (phase B). This research thesis has implemented the “Simulation Modeling Analysis” (SMA), a time series analysis performed based on daily registration ratings. By means of autocorrelation, it is examined whether ratings of bedwetting are linked to one another during the entire training and during which phase of the training the frequency of bedwetting decreases. Furthermore, through use of cross correlations I have determined whether two different variables are significantly linked to one another. The research has used the Reliable Change Index (RCI) in order to determine whether a measured difference is visible between the before and after readings – in terms of the burden of upbringing for parents, degrees of stress, the prosocial behaviour and the total problems of the children. The results show that with three out of four children significant changes become visible in the daily frequency of bedwetting between phase A and phase B. This means that an intervention effect has occurred. Various psychosocial variables are significantly linked to the frequency of bedwetting. This means that the DBT adds value therapeutically to both children and their parents. It may be concluded that the clinical DBT as was administered in the Sint Lucas Andreas hospital is an effective training for children who suffer from enuresis nocturna.

(5)

1. Inleiding

Veel kinderen plassen ’s nachts in bed. Bedplassen is een onwillekeurige blaaslediging volgens het patroon van een normale blaaslediging op een ongewenst moment op een onjuiste plaats. Als een kind van vijf of zes jaar in de afgelopen drie maanden ten minste tweemaal per week in bed heeft geplast of als een kind van zeven jaar of ouder ten minste eenmaal per maand in bed plast zonder andere lichamelijke ziekte en andere symptomen is er sprake van enuresis nocturna (American Psychiatric Association, 2000). Enuresis nocturna is één van de meest voorkomende stoornissen in de kindertijd (Gulsun, Doruk, Evrensel, & Baykiz, 2006). De meeste kinderen met Enuresis nocturna zijn overdag zindelijk, men spreekt dan van monosymptomatische enuresis nocturna (Egemen, Akil, Canda, Ozyurt, & Eser, 2008). In huidig onderzoek wordt met enuresis nocturna deze monosymptomatische vorm bedoeld.

In beginsel komt enuresis nocturna vaker voor bij jongens dan bij meisjes. De algemene prevalentie verschilt per leeftijd. Voor tienjarige kinderen geldt een prevalentie van 7%, voor elfjarigen 6% en op de leeftijd van dertien tot zestien jaar is 1 a 2% van de kinderen ’s nachts nog nat (Egemen et al., 2008). Uit onderzoek van Boomsma et al. (2006) komt naar voren dat de prevalentie van enuresis nocturna bij kinderen van Turkse of Marokkaanse afkomst die in Nederland wonen ongeveer twee keer zo hoog als bij autochtone kinderen. Mogelijke verklaringen hiervoor zijn dat allochtone ouders niet zo snel naar de huisarts gaan als hun kind in bed plast. Een van de redenen hiervoor is dat sommige ouders bang zijn voor ingrepen aan de genitalia. Tegen de tijd dat ze naar de huisarts gaan is het bedplassen vaak al uitgegroeid tot een groot probleem. Daarbij komt dat Turkse of Marokkaanse ouders over het algemeen meer geneigd zijn hun kinderen te straffen bij verkeerd gedrag, terwijl de gedragswetenschappelijke methoden uitgaan van het bekrachtigende effect van belonen bij het vertonen van wenselijk gedrag.

De oorzaken van monosymtomatische enuresis nocturna zijn divers. Genetische, fysiologische, psychosociale en psychologische factoren, evenals vertraging van de rijping van de blaascontrole worden als oorzaken gesuggereerd. Het natuurlijke beloop van enuresis nocturna is bij kinderen over het algemeen gunstig, naarmate deze kinderen ouder worden neemt het bedplassen af. Echter plast 2 tot 3% van de kinderen, die op zesjarige leeftijd zijn gediagnostiseerd met enuresis

(6)

nocturna, nog steeds in bed in de late adolescentie (Glazener, Evans, & Peto, 2009). Veelal is er bij kinderen met enuresis nocturna dus sprake van spontaan herstel. Voortdurende enuresis nocturna kan echter leiden tot sociale en emotionele problematiek en kan verregaande gevolgen hebben voor zowel het kind als de ouders.

Bedplassen is het meest voorkomende psychosociale probleem tijdens de kindertijd. Na ruzies tussen ouders en scheiden dan wel overlijden van een ouder wordt het door de getroffen kinderen als ergste beschouwd wat hen kan overkomen. Het bedplassen kan een grote mate van stress, schaamte en onzekerheid met zich mee brengen voor zowel het kind als de ouders. Door ouderlijke afkeuring, gepest worden door broertjes of zusjes en herhaalde gefaalde behandelingen kunnen kinderen met enuresis nocturna een laag gevoel van eigenwaarde ontwikkelen (Meydan, Civilibal, Elevli, Duru, & Civilibal, 2011). Daarbij voelen kinderen zich anders dan hun leeftijdgenootjes en durven ze vaak niet meer uit logeren of gaan niet mee op schoolkamp. Dit schaadt hun zelfvertrouwen en veroorzaakt een negatief zelfbeeld. Daarnaast kunnen ouders zich zorgen maken over het welzijn van hun kind en kunnen het vertrouwen in hun eigen opvoedvaardigheden verliezen. Zorgen en frustraties kunnen gaan leiden dat ouders het bedplassen gaan bestraffen. Dit houdt het bedplassen in stand en ondermijnt het zelfvertrouwen van het kind (Hirasing, Leerdam, Bolk, Bennink, & Koot, 2002). Het is daarom van belang dat deze kinderen en de ouders goed worden geïnformeerd over enuresis nocturna en indien van belang een passende behandeling aangeboden krijgen.

Er zijn drie bekende behandelvormen die gebruikt worden als er sprake is van enuresis nocturna (Glazener et al., 2009). De eerste behandelvorm is de medicamenteuze. Er zijn verschillende soorten medicatie die gebruikt worden bij zindelijkheidsproblemen. Echter, het kind leert tijdens de behandeling met medicatie niet om zich bewust te worden van de volle blaas. De behandeling met medicatie is enkel gericht op het verminderen van de urine productie. Op lange termijn is het probleem dus met medicatie niet te verhelpen. De andere twee therapieën hebben dan ook meer een gedragsmatige insteek. De eerste behandeling is een training met behulp van een plaswekker. Dit systeem wordt uitgevoerd door het kind met een vochtgevoelig broekje te laten slapen, waaraan via een snoertje een wekker is verbonden. Bij de eerste druppels urine wordt er contact gemaakt en gaat de wekker af. De bedoeling is dat het kind wakker wordt, vervolgens stopt met plassen en dit proces

(7)

daarna voortzet op de wc. Het is een bewezen effectieve, op niveau 1a evidence- based (Glazener et al., 2009), en veilige behandelvorm die al bij kinderen van af vijf jaar kan worden toegepast. Een goede begeleiding vergroot de kans op succes (Boomsma, 2006). Daarnaast is er de Droogbedtraining (DBT) als behandelvorm. Dit is een complexere multidimensionale behandeling en is gebaseerd op gedragstherapeutische uitgangspunten. De DBT is een intensieve methode die bestaat uit een combinatie van de plaswekker en andere gedragstherapeutische maatregelen, zoals positieve stimulatie, het belonen van gewenst gedrag en het vergoten van zelfstandigheid en zelfredzaamheid door het kind zelf het bed te laten verschonen en de plaswekker te installeren. Deze methode kan zowel ambulant als klinisch worden toegepast. In dit onderzoek wordt de effectiviteit van enkel de klinische Droogbedtraining gemeten. De training is geschikt voor kinderen ouder dan 10 jaar waarbij andere methoden geen effect hadden en kent 2 fases. Fase 1 bestaat uit vijf nachten in het ziekenhuis en fase 2 uit zeven weken thuis doortrainen. Het doel van de training is dat het kind leert om lichter te slapen en daardoor sneller wakker te worden om zo een betere controle over de blaas te krijgen. Het kind is zelf verantwoordelijk voor het resultaat en de ouders nemen de rol in van begripvolle en steunende supporters langs de lijn.

Vanuit de DBT wordt er gewerkt met twee verschillende verklaringsmodellen voor enuresis nocturna. Dit betreft een fysiologisch verklaringsmodel en een gedragsmatig verklaringsmodel. Binnen het fysiologische verklaringsmodel spelen de volgende factoren, op zichzelf of in combinatie, een belangrijke rol bij kinderen met enuresis nocturna:

Hoge wekdrempel: Kinderen die bedplassen worden heel moeilijk wakker. Ze worden dus ook niet wakker van het signaal van een volle blaas, waardoor ze niet in staat zijn de plas ’s nachts op te houden.

Tekort aan vasopressine: Dit is een antidiurtisch hormoon dat ervoor zorgt dat er ’s nachts minder urine wordt geproduceerd. Bij kinderen met enuresis kan sprake zijn van een verminderde vasopressine-productie, niet de juiste hoeveelheid vasopressine-productie op het juiste tijdstip of een verminderde gevoeligheid voor vasopressine. Gevolg is dat er ’s nachts meer urine wordt geproduceerd dan de blaas kan opslaan. Hiermee kan echter niet worden verklaard waarom sommige kinderen hier niet wakker van worden/ niet wakker worden van een volle blaas.

(8)

Overactieve blaasspier: Kinderen met dit probleem zijn niet in staat hun hele blaas leeg te plassen. Als gevolg hiervan blijft er soms urine achter in de blaas. De hoeveelheid urine die de blaas van deze kinderen kan opslaan voordat de blaasspier actief wordt is echter vaak klein, wat incontinentie als gevolg kan hebben.

Verminderde blaascapaciteit: Dit doet zich vaak voor in combinatie met de 2e en 3e factor.

Erfelijkheid: 70% van de kinderen die last hebben van bedplassen hebben één of meer familieleden die ook in bed plassen of hebben geplast (Mulder & Vijverberg, 2003).

Binnen het gedragsmatige verklaringsmodel worden de volgende aspecten onderscheiden:

Sociale leertheorie: Op basis van deze theorie wordt bedplassen opgevat als gedrag dat aan- en afgeleerd kan worden. Kinderen hebben nog niet geleerd om 's nachts zindelijk te zijn, ze hebben nog niet kunnen breken met de gewoonte van het reflexmatig plassen. Daarbij is er door ouders, broertjes en zusjes veel negatieve aandacht geweest over het bedplassen en is het belonen van droge nachten geheel achterwegen gelaten. De DBT richt zich dan ook op de autonomie van het kind, positieve stimulatie en het belonen van gewenst gedrag.

De DBT heeft verschillende werkzame factoren en mechanismes. Allereerst is dit de plaswekker. De plaswekker geeft een indicatie aan op het moment dat het kind moet plassen. Doordat de wekker afgaat schrikt het kind en trekt de sluitspier aan, waardoor het stopt met plassen. Na een aantal pogingen zal het kind steeds sneller wakker worden van de wekker en na een tijdje wordt het kind wakker zonder dat de wekker afgaat. Het kind heeft zo dan geleerd om de volle blaas te associëren met wakker worden en de sluitspier aangetrokken houden. Daarnaast is de positieve stimulatie en het belonen van gewenst gedrag een belangrijke factor binnen de DBT. Uitgangspunt is dat het systematisch en consequent belonen van gewenst gedrag leidt tot herhaling van dit gedrag. Doordat kinderen zelf de plaswekker installeren en hun bed verschonen indien ze in hun bed hebben geplast wordt de mate van zelfstandigheid en zelfredzaamheid van het kind vergroot. Dit uitgangspunt van de combinatie van een gedragsmatige insteek en het trainen middels een plaswekker wordt ondersteund door een recente meta-analyse van Caldwell, Nankivell, & Sureshkumar (2013). In deze meta analyse worden studies geïncludeerd waarin gedragsmatige methoden vergeleken zijn met andere methoden voor het behandelen van enuresis nocturna. Hieruit komt naar voren gedragsmatige

(9)

methoden effectiever zijn dan het niet behandelen van kinderen met enuresis nocturna. Deze gedragsmatige methoden zijn het meest effectiefs indien zij gepaard gaan met een behandeling middels een plaswekker of het geven van medicatie. Een gedragsmatige behandeling kan gezien worden als eerste lijn therapie alvorens wordt begonnen aan de behandeling middels een plaswekker of medicatie. Tevens is het wekschema en het wachtwoord een belangrijk werkzaam mechanisme tijdens de DBT. Bollard & Nettlebeck (1981) stelden in hun onderzoek dat het wekschema in combinatie met het zeggen van een wachtwoord de meest werkzame component is. Doordat de jongere in de eerste nacht elk uur wakker gemaakt wordt, in de volgende vier nachten twee keer per nacht en na de opname een keer per nacht leert de jongere om lichter te slapen en daardoor sneller wakker te worden om zo een betere controle over de blaas te krijgen. Het vragen naar een wachtwoord wanneer de jongere gewekt wordt is daarbij een middel om na te gaan of het kind zodanig wakker is dat het beseft wat hij of zij doet.

Arzin, Sneed & Foxx (1974) hebben het eerste onderzoek verricht naar de DBT. Zij veronderstelden dat de DBT een significant snellere en effectievere behandeling is dan behandelingen die enkel gericht zijn op het gebruik van een plaswekker. Dit komt omdat er bij de DBT niet alleen gebruik wordt gemaakt van de plaswekker maar de training zich ook richt ook op een wekschema, bewustwording van de blaas en positieve sociale motivatie. In het onderzoek van Glazener et al. (2008) is er bij 1174 kinderen de effectiviteit van de DBT met en zonder het gebruik van de plaswekker onderzocht. Uit het onderzoek komt naar voren de DBT met het gebruik van de plaswekker effectiever is dan de DBT zonder plaswekker. Uit onderzoek is gebleken dat indien er met de DBT en de plaswekker samen wordt getraind de kans op terugval wordt verkleind. Tevens is gebleken dat het directe contact tussen het kind en de therapeut de effectiviteit van de DBT kan vergroten. Echter komt er uit eerder onderzoek van Bollard & Nettelbeck (1981), waarin de effectiviteit van het contact tussen de therapeut en kinderen met enuresis nocturna bij de DBT is gemeten, naar voren dat het effect van de DBT niet toe te schrijven is aan het directe en intensieve contact met de therapeut. Het directe contact kan een bijdrage leveren aan de training maar er is geen verschil gevonden in de mate van effectiviteit wanneer de training wordt begeleid door ouders of wanneer de training wordt begeleid door een professionele therapeut bij het kind thuis of in het

(10)

ziekenhuis. Vermoedelijk is de mate van effectiviteit van de DBT gerelateerd aan gedragstherapeutische maatregelen, zoals het vaste wekschema, het klaarmaken en verschonen van het bed door het kind zelf en de bewustwording van de volle blaas. Echter, er is hier onvoldoende bewijs voor. Daarnaast komt uit onderzoek van Hirasing et al. (2002) naar voren dat kinderen met gedrags- en emotionele problemen die in hun bed plassen eerst behandeld dienen te worden voor het bedplassen en niet voor de gedrags- en emotionele problemen. Dit komt omdat de DBT een positieve invloed heeft op de gedrags- en emotionele problemen. Aan de hand van CBCL vragenlijsten komt naar voren dat kinderen na de training lager scoorden op het niveau van innerlijke stress, in mindere mate problemen hadden met anderen mensen en minder angstig en depressief waren.

Wanneer er naar deze onderzoeken wordt gekeken kan er gesteld worden dat de DBT een effectieve interventie is. Echter het is onduidelijk in welke fase van de training dit effect intreed en is er geen bewijs te vinden over welke factoren of werkende mechanismes van de training zijn toe te schrijven aan dit effect. Tevens is het onduidelijk wat de meerwaarde van de training voor de patiënt is. Uit eerder beschreven onderzoek komt naar voren dat bij kinderen na de DBT minder gedrags- en emotionele problemen kunnen worden vastgesteld. Echter is dit onderzoek alleen gericht op kinderen met gedrags of emotionele problemen en wordt er niet naar de algemene psychosociale factoren voor en na de training gekeken. Daarbij is er weinig bekend over het effect van de training op ouders.

Om deze factoren beter in beeld te krijgen en de efficiëntie en de effectiviteit van de DBT te meten wordt er in dit onderzoek de effectiviteit van de klinische DBT van het Sint Lucas Andreas ziekenhuis onderzocht. Om goed te kunnen kijken naar de effectiviteit van een interventie is het een meerwaarde om onderzoek te doen aan de hand van een single-case-based studie. Onderzoekers binnen de klinische praktijk gebruiken single-case-based studies omdat ze bijzonder goed geschikt zijn voor het onderzoeken van de processen en resultaten van psychologische en gedragsmatige interventies (Smith, 2012). Door middel van case studies kan kritisch worden onderzocht wat de meest effectieve interventies binnen de klinische praktijk zijn. De werkzaamheid en het beloop van een interventie kan hierbij nauwkeurig worden onderzocht en de therapeutische veranderingen kunnen systematisch worden beoordeeld bij een aantal cliënten die onderworpen zijn aan de interventie.

(11)

Daarbij biedt het de mogelijkheid om nieuwe theoretische ideeën over de klinische praktijk te formuleren en kunnen nieuwe hypotheses worden opgesteld voor verder onderzoek (Drotar, 2009).

Door aan de hand van een single case-based time-serie studie de effectiviteit van de DBT te onderzoeken kan de kennis over het beloop en de effectiviteit van de behandeling worden vergroot. Er wordt specifiek onderzocht in welke fase van de training successen worden behaald en in welke vorm dit als een meerwaarde van de behandeling voor de patiënt kan worden aangemerkt. Hierdoor kan de kwaliteit van de DBT verbeterd worden. Naast het onderzoek naar de effectiviteit van de DBT wordt er ook onderzoek gedaan naar de meerwaarde van de behandeling op therapeutisch gebied voor zowel de jeugdige als de ouders. Meer specifiek gesteld wordt hierbij onderzocht wat het beloop van psychosociale variabelen is tijdens de behandeling en hoe deze variabelen veranderd zijn aan het eind van de behandeling ten opzichte van het begin van de behandeling. Deze verschillende psychosociale variabelen zijn, schaamte, mate van stress, gevoel van eigenwaarde, functioneren op school, opvoedingsstress, ouder- kind relatie, spanning en vermoeidheid bij ouders.

Om de efficiëntie en de effectiviteit van de DBT in kaart te brengen worden in dit onderzoek de volgende vragen onderzocht:

1: Is de Klinische Droogbedtraining van het Sint Lucas Andreas ziekenhuis een effectieve behandeling voor kinderen met enuresis nocturna?; 2: Welke variabelen hangen samen met een afname van bedplassen?

Uit het onderzoek wordt verwacht dat de klinische DBT van het Sint Lucas Andreas ziekenhuis een effectieve behandeling is voor kinderen met enuresis nocturna. Om antwoord te kunnen geven op de hoofdvragen worden de volgende hypothesen getoetst.

Hypothese 1: De eerste fase van de Droogbedtraining, de eerste 5 nachten in het ziekenhuis, hangt samen met een afname van bedplassen in de thuis fase.

Hypothese 2: Het belonen van een droge nacht hangt samen met een afname van bedplassen. Hypothese 3: De afname van bedplassen hangt samen met een afname van schaamte bij de jeugdige. Hypothese 4: De afname van bedplassen hangt samen met een afname van stress bij de jeugdige. Hypothese 5: De afname van bedplassen hangt samen met een beter functioneren op school. Hypothese 6: De afname van bedplassen hangt samen met een beter gevoel van eigenwaarde.

(12)

Hypothese 7: De afname van bedplassen hangt samen met een afname van opvoedingsstress bij ouders.

Hypothese 8: De afname van bedplassen hangt samen met een afname van vermoeidheid bij ouders. Hypothese 9: De afname van bedplassen hangt samen met een afname van spanning bij ouders. Hypothese 10: De afname van bedplassen hangt samen met een toename van een verbetering in ouder-kind relatie.

(13)

2. Methode

2.1 Participanten

In totaal zijn zes jongeren en hun ouders gevraagd om deel te nemen aan het effectiviteitsonderzoek naar de DBT. Een jongere had besloten om eerst met de plaswekker te trainen en een ouder van een jongere wilde niet deelnemen aan het onderzoek. Uiteindelijk zijn vier jongere geïncludeerd voor het onderzoek, waarvan 2 jongens en 2 meisjes (N = 4) tussen de 12 en 14 jaar oud en een van hun ouders, zie tabel 1. De jongeren zijn geselecteerd tijdens een intakegesprek met een clinicus en tevens onderzoeker in het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis in Amsterdam op de afdeling kindergeneeskunde, kinderpsychologie. De jongeren volgden regulier basis- of voortgezet onderwijs. De jongeren moesten zijn gediagnosticeerd met enuresis nocturna, minimaal 4 keer per week in bed plassen, ten minste de leeftijd van 10 jaar hebben bereikt en de plaswekker thuis hebben uitgeprobeerd zonder hiermee het beoogde resultaat te hebben bereikt. Bij jongeren van 12 jaar of ouder hoeft de plaswekker thuis niet uitgeprobeerd te zijn. De jongere en hun moeder of vader moesten zijn gemotiveerd om deel te nemen aan de training en ouders zijn bereid de jongeren hierbij praktisch en emotioneel te ondersteunen. Tevens moesten zowel de jongere als de ouder de Nederlandse taal beheersen. Een verder vereiste om aan het onderzoek mee te kunnen doen was dat de jongeren en hun ouders bereid zouden zijn om 5 weken lang middels een dagboek elke dag vragen te beantwoorden. Jongeren en hun ouders hebben via informed consent toestemming gegeven om deel te nemen aan het case-based onderzoek naar de effectiviteit van de Droogbedtraining.

Tabel 1. Overzicht participanten

Participanten Geslacht Leeftijd Niveau

Participant 1 Participant 2 Participant 3 Participant 4 Man Man Vrouw Vrouw 13 12 13 14 Vmbo Regulier basisonderwijs Vmbo Vmbo

(14)

2.2 Procedure en design

Het onderzoek is verricht in het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis te Amsterdam. Om het onderzoek uit te kunnen voeren is het onderzoeksvoorstel voorgelegd aan de Adviescommissie uitvoering Wetenschappelijk Onderzoek (ACWO) van het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis. In een vergadering van het ACWO is in ogenschouw genomen, dat door de METC van het VUmc is besloten dat het onderzoek niet valt onder de reikwijdte van de Wet Medisch-wetenschappelijk Onderzoek met Mensen (WMO), zodat de formele beoordeling conform de WMO geen vereiste was.1

Voordat de jongeren begonnen met de DBT werden ze eerst door de huisarts doorverwezen naar de kinderarts op de afdeling kindergeneeskunde. Indien de jongere in aanmelding kwam voor de DBT werden de jongeren doorverwezen naar de kinderpsychologie. Op de afdeling kinderpsychologie werden de jongeren gescreend via een intakegesprek om te bepalen of ze al dan niet geschikt waren voor het onderzoek. Wanneer er uit het intakegesprek bleek dat ze geschikt waren voor het onderzoek en er een opname in het ziekenhuis was gepland werden de jongeren en ouders telefonisch en per brief geïnformeerd over het onderzoek en gevraagd of ze bereid waren om aan het onderzoek mee te werken. Wanneer de ouders en jongeren toestemming gaven werd er een “informed consent” formulier opgestuurd. Dit formulier is door de ouders en de jongeren ingevuld alvorens het onderzoek begon.

Het onderzoek betreft een “single Cased-Based Time-Series” waarin gebruik werd gemaakt van een A-B (pre-post) design met baseline metingen tijdens de opname gedurende 5 dagen in het ziekenhuis, (fase A) en metingen tijdens de training thuis (fase B), gedurende de eerste 3 weken en de laatste week van de training, zie figuur 1. Dit design wordt gebruikt om aan te kunnen tonen of er een verandering is te zien tussen de desbetreffende variabelen tijdens de opname in het ziekenhuis en tijdens het trainen thuis (Borckardt et al., 2008). Bij de voormeting, voor fase A, werden bij zowel de jongeren als de ouders vragenlijsten afgenomen. Door in de verschillende fases van de training van

1_{Het onderzoek diende echter wel uitgevoerd te worden de bepalingen van de Wet Geneeskundige Behandel}

Overeenkomst (WGBO), de conform Gedragscode Gezondheidsonderzoek en de door de Raad van Bestuur vastgestelde E- gedragscode, hetgeen onder meer betekent dat voor het gebruik van medische gegevens van patiënten ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek toestemming (Informed Consent) van de patiënten vereist was. Op grond van het onderzoeksvoorstel is er door de ACWO en Raad van bestuur van het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis toestemming verleent voor de uitvoering van het ingediende onderzoeksvoorstel getiteld: Case-based onderzoek naar de effectiviteit van de Droogbedtraining van het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis.

(15)

zowel de jongeren als van hun ouders te vragen dagboekjes bij houden was het mogelijk om te onderzoeken wanneer, hoe en voor wie de training effectief is. Dit hield in dat zowel tijdens fase A en B gegevens over verschillende factoren uit de training door zowel de jongeren als de ouders werden verzameld middels deze dagboekjes. Voor de nameting werden dezelfde vragenlijsten afgenomen die voor fase A werden afgenomen om te beoordelen of er een verschil te zien tussen in de desbetreffende variabelen die worden gemeten.

Figuur 1. A-B design

Intake

Fase A

Baseline/ Opname

5 nachten training ziekenhuis

Fase B

Behandeling thuis

7 weken training thuis

Eerste 3 weken en laatste week

registreren dagboek

Dagboekjes Dagboekjes

DBT Training

Voormeting Nameting

2.3 De training

De DBT kent 2 fasen. De eerste fase betreft een opnameduur van 5 nachten. De jongere wordt op vrijdagavond opgenomen en wordt op woensdagochtend ontslagen. Overdag kan de jongere naar huis of naar school en moet zich in de avond om 20:00 weer melden in het ziekenhuis. Alvorens de training begint komt de jongere op vrijdagmiddag naar het ziekenhuis voor een introductiegesprek met de psycholoog. Hierin wordt er besproken hoe de nachten in het ziekenhuis eruit zullen zien en worden er afspraken met de jongere gemaakt. Er wordt een vaste bedtijd met de jongere voor de gehele training afgesproken en de jongere moet een kwartier voor bedtijd op de kamer zijn om het bed klaar te maken en de plaswekker te instaleren. Voor iedere nacht wordt er een wachtwoord afgesproken, dat de jongere eerst moet zeggen voor hij/zij ’s nachts gaat plassen (ook als de plaswekker afgaat). Dit is bedoeld om de jongere goed wakker te laten worden, zodat er bewust geplast wordt. Daarbij doet de jongere de 12 x 20 oefening voordat hij/zij gaat slapen. Dit is een oefening dat ervoor zorgt dat je goed leert voelen wanneer je moet plassen. De jongere drukt met de hand op de blaas en telt tot 20, de jongere laat de wekker afgaan met het oefenknopje, staat op en gaat naar de wc, probeert te plassen,

(16)

gaat vervolgens terug in bed en weer liggen en herhaalt de oefening 12 keer. De oefening is de eerste stap in het leerproces om niet in bed te plassen, maar wakker te worden en op te staan wanneer de jongere naar de wc moet. De eerste nacht in het ziekenhuis is de ‘supernacht’. De jongere wordt ieder uur gewekt, moet dan eerst het wachtwoord zeggen, vervolgens proberen te plassen op de wc en weer een glas water drinken om de blaas goed gevuld te houden. Indien tussendoor de wekker afgaat, wordt de jongere zo snel mogelijk gewekt, gaat op de wc uitplassen en verschoont daarna zelfstandig het bed. De volgende vier nachten gaan de stappen bij het wekken hetzelfde als hierboven genoemd, echter wordt de jongere nu twee keer per nacht wakker gemaakt, namelijk vier uur na de bedtijd en zeven uur na de bedtijd. De daarop volgende nachten wordt de eerste wektijd per droge nacht steeds met een half uur vervroegd, zodat de doorslaaptijd steeds langer wordt. Een droge nacht betekent dat de wekker niet is afgegaan en het broekje en bed droog zijn. Is de jongere nat dan blijft de wektijd voor de volgende nacht hetzelfde. Tijdens de opnamen worden er door de verpleging, ouders en door de psycholoog beloningen gegeven aan de jongere. Hierbij kan gedacht worden aan het complimenteren of een cadeautje aan het eind van de training aan de jongere, onder voorwaarde dat de jongere zich houdt aan de regels van de training en de jongere droog is.

Op woensdagochtend is er een afsluitingsgesprek met de psycholoog waarin de opname geëvalueerd wordt en de regels voor thuis worden doorgenomen. De nadruk voor de training thuis ligt voornamelijk op het feit dat de jongere zelf verantwoordelijk is voor de training en dat de ouders de supporters zijn. Voor ouders is het belangrijk om hun kind te complimenteren als het zich aan de afspraken houdt. Daarbij is het ook van belang dat ouder niet boos wordt bij een natte nacht, maar de jongere probeert te helpen en te ondersteunen om door te zetten met de training. De jongere dient voor zover mogelijk alleen op een kamer te slapen, zelf de plaswekker installeren en zelf het bed te verschonen indien hij/zij nat is geworden. De jongere spreekt elke dag een nieuw wachtwoord met de ouder af voor als de jongere gewekt wordt. Ouders wekken de jongere 1 keer per nacht, dit is 4 uur na de afgesproken bedtijd. Na iedere droge nacht is deze wektijd een half uur eerder. Als de jongere een natte nacht heeft gehad doet de jongere de volgende avond de 12 x 20 oefening, indien dit maar een paar druppels waren doet de jongere de 6 x 20 oefening. Een keer per week belt de psycholoog om te bespreken hoe het met de training gaat. Hierbij stelt de psycholoog vragen over hoe vaak de jongere in

(17)

de week nat is geweest, of de jongere gewekt is door ouders en hoe de jongere de afgelopen week ervaren heeft. Indien de jongere nat is geweest vraagt de psycholoog of hij/zij een verklaring heeft voor de natte nacht, wat hij/zij de dag voorafgaande aan het bedplassen heeft gedaan en of hij/zij zich aan de regels van de training heeft gehouden. De psycholoog geeft adviezen waar nodig, zoals het slapen met het lichtje aan of het wekschema aanpassen en benadrukt de positieve elementen van de week. Zo moedigt de psycholoog de jongere aan door te benoemen hoe goed het is dat de jongere een x aantal nachten per week droog is geweest. Na het gesprek met de jongere spreekt de psycholoog ook nog met ouders om te vragen hoe zij de week ervaren hebben. De psycholoog geeft adviezen over hoe met de jongere moet worden omgegaan bij een natte nacht, zoals het niet straffen voor de natte nacht en de jongere zelf het bed laten verschonen. Tevens maakt de psycholoog duidelijk aan de ouder hoe belangrijk het is om elke droge nacht en het volgen van de regels te belonen door de jongere te complimenteren.

Na 7 weken kan de training worden afgerond en komen de jongere en ouders naar de afdeling voor een afsluitingsgesprek. Indien de jongere minimaal 14 nachten droog is kan de training met succes worden afgerond.

2.4 Instrumenten

Dagboek: Middels dagboekonderzoek werd er vier weken lang dagelijks informatie over de volgende factoren verzameld: frequentie van bedplassen, belonen van een droge nacht, mate van stress, mate van schaamte, functioneren op school, gevoel van eigenwaarde, opvoedingsstress, ouder- kind relatie, spanning en kwaliteit van slapen bij ouders. Het is een methode waarmee dagelijks gegevens over deze factoren bij zowel de jongeren als de ouders werden verzameld middels korte vragenlijsten. Voor de jongeren bestaat de vragenlijst uit 9 items en voor de ouders uit 10 items. Deze vragenlijsten waren iedere dag hetzelfde. Op deze wijze kon er bestudeerd worden of deze factoren fluctueerden over de dagen heen. De items 1 tot en met 7 uit het dagboek van de jongere (“Ben je vannacht nat geweest?”; “Hoe vaak ben je nat geweest?”; “Werd je wakker van de plaswekker?”; “Heb je zelf je bed verschoond?”; “Heb je tegen je ouders gezegd dat je nat bent geweest?”; “Werd je wakker gemaakt door je vader/moeder?”; “Hebben je ouders je een compliment gegeven voor de droge nacht?”) waren dichotoom te beantwoorden. Uit het dagboek van de ouders waren item 1 tot en met 6 (“Is uw kind

(18)

vannacht nat geweest?”; “Hoe vaak is uw nat geweest?”; “Heeft uw kind zelf het bed verschoont?”; “Heeft u uw kind wakker gemaakt om naar de wc te gaan?”; “Heeft uw kind het wachtwoord gezegd?”; “Heeft u uw kind een compliment gegeven voor de droge nacht?”) dichotoom te beantwoorden. Bij het dagboek van de jongeren en ouders werd item 8 (“Terugdenkend aan het contact dat je vandaag met je kind/ouders hebt gehad, hoe was dat contact?”) beantwoord op een likert schaal van 1 tot en met 9, waarin 1 overwegend negatief en 9 overwegend positief was. Dit gold ook voor de items 7 en 9 bij het dagboek voor ouders (“Wanneer u terug denkt aan vandaag hoe zou u het gedrag van uw kind over de hele dag omschrijven?”; “Terugdenkend aan de situatie van vandaag met uw kind die te maken hadden met het bedplassen, hoe beoordeeld u uw opvoedkundig handelen in deze situatie?”). Verder werden er bij item 10 zestien begrippen (Slecht gehumeurd; Uitgeput; Actief; Vol energie; Gespannen; Vrolijk; Zenuwachtig; Rusteloos; Krachtig; Vermoeid; Levendig; Aan het eind van mijn krachten; Lusteloos; Geërgerd; Angstig; Bezorgd) die een gevoel of emotie beschrijven geformuleerd die ouders aan de hand van een likert schaal van 1 tot en met 5 moesten beantwoorden, waarin 1 helemaal niet van toepassing is en 5 heel erg van toepassing. Bij het dagboek van de jongeren werd bij item 9 (“Hoe voelde je je vandaag?”) zes verschillende gebeurtenissen (Ik; Thuis; School; Schaamte; Stress; Alles) met bijbehorende gevoelens van de afgelopen dag beantwoord op een likert schaal van 1 tot en met 10. Waarin 1 het niet goed ging op de afgelopen dag en 10 heel goed ging de afgelopen dag.

Voor de voor- en nameting in het onderzoek zijn de volgende vragenlijsten gebruikt. Bij de jongeren werden de Stressvragenlijst (Hartong, Krol, Maaskant, te Plate, Sisser, & Meijer, 2003) en de Sterke Kanten en Moeilijkheden: Vragenlijst voor jongeren (SDQ) (Goodman, 2005) afgenomen. Bij de ouder is de Opvoedingsbelasting Vragenlijst (OBVL) (Vermulst, Kroes, Meyer, Nguyen, & Veerman, 2011) afgenomen.

Opvoedingsbelasting vragenlijst (OBVL)

De Opvoedingsbelastingvragenlijst (OBVL) maakt deel uit van de set Vragenlijsten Gezin & Opvoeding (VG&O). De OBVL kent 34 items die vijf aspecten van opvoedingsbelasting meten: Problemen opvoeder-kind relatie, Problemen met opvoeden, Depressieve stemmingen, Rolbeperking en Gezondheidsklachten. Ook is er een totaalscore te berekenen voor de totale door de opvoeder

(19)

ervaren opvoedingsbelasting. Het concept opvoedingsbelasting staat in deze vragenlijst centraal en wordt gedefinieerd als de moeilijkheid (ervaren stress) die voortkomt uit de verantwoordelijkheden die het ouderschap met zich meebrengt. De betrouwbaarheid van de OBVL is met een alpha van .91 goed te noemen. Het gebruik van de OBVL dient vooral als ondersteuning bij intake en diagnostiek, als hulpmiddel voor het stellen van behandeldoelen en het bepalen van de voortgang van de behandeling (Vermulst et al., 2012).

Sterke Kanten en Moeilijkheden: Vragenlijst voor jongeren (SDQ)

De SDQ is een korte screeningslijst die de psychische problematiek en vaardigheden (sterke kanten) bij kinderen van 3 tot en met 16 jaar meet (Goodman, 1997). De SDQ kent verschillende versies, namelijk een voor leerkrachten, een voor ouders en een versie voor de jeugdige zelf. In dit onderzoek is er gebruik gemaakt van de vragenlijst voor jongeren van 11-16 jaar. De SDQ beoogt psychische problematiek en sterke kanten bij kinderen en adolescenten te meten. De SDQ is opgebouwd uit de volgende schalen: emotionele symptomen, gedragsproblemen, hyperactiviteit/aandachtstekort, problemen met leeftijdgenoten, en prosociaal gedrag. Elke schaal bestaat uit vijf items. De 25 items zijn geformuleerd aan de hand van stellingen en hebben betrekking op de afgelopen zes maanden. Goodman (1997) heeft sommige problemen tegengesteld geformuleerd, bijvoorbeeld handelt impulsief wordt ‘denkt na voor iets te doen’. De betreffende schalen krijgen daardoor een enigszins bipolair karakter; een lage score betekent niet alleen dat er geen problemen zijn, maar ook dat er één of meer sterke kanten zijn (Goedhart et al., 2003). De betrouwbaarheid is met een alpha van .80 goed te noemen.

Stressvragenlijst voor kinderen (SVK)

De vragen uit de SVK hebben tot doel het inwinnen van informatie over de mate van stress bij kinderen. De vragenlijst bestaat uit 19 items. Deze vragen gaan voornamelijk over hoe het kind zich kan voelen, wat het kind van zichzelf vindt en over hoe het kind reageert op dingen.

De antwoordmogelijkheden bestaan uit: klopt helemaal niet voor mij, klopt meestal niet voor mij, klopt meestal wel voor mij en klopt helemaal voor mij (Hartong et al., 2003). Hoe hoger het kind scoort, hoe meer stress het kind ervaart. Uit het onderzoek van Dufour, Meijer, van de Port, & Visser-Meily (2006) komt naar voren dat de SVK met een alpha van .83 een betrouwbare vragenlijst is.

(20)

2.5 Statistische analyse:

Voor de statistische analyse van de data is gebruikt gemaakt van de “Simulation Modeling Analysis” (SMA), een tijdreeksanalyse die wordt gedaan op basis van dagelijkse registratiescores. Door middel van de SMA kan er onderzocht worden of er een verandering te zien is in verschillende variabelen tijdens de training. De SMA maakt gebruik van een bootstrap methodologie waarbij de geobserveerde waarden duizenden keren worden gesimuleerd om de kans te berekenen in hoeverre de gevonden effect size inderdaad indiceert dat er systematische variatie is door toedoen van de interventie onder de nulhypothese. Indien de effect size nul is, impliceert dit dat er is geen sprake is van systematische variatie en dat de nulhypothese wordt aangenomen.

In het kader van dit onderzoek er allereerst is een visuele inspectie van de data gemaakt. Dit geeft de ruwe en ongecorrigeerde scores van de gehele training in een grafiek weer en beschrijft het verloop van de variabelen en de samenhang tussen de verscheidende variabelen over de tijd.

Vervolgens is het interventie effect onderzocht door het berekenen van de autocorrelatie coëfficiënt. Hierbij wordt er gekeken in welke fase van de training de frequentie van bedplassen afneemt. Bij de autocorrelatie wordt gekeken of de scores van bedplassen met elkaar samen hangen gedurende de gehele training. Met behulp van de autocorrelatiecoëfficiënt wordt ander ruis weg-gefilterd, te weten, het tijdsaspect, op basis waarvan onderzocht kan worden of het effect dat gevonden inderdaad is toe te schrijven aan de interventie zelf. Indien het laatste het geval is dan drukt de autocorrelatie effect size uit dat de scores voor bedplassen significant zijn veranderd voor de periode thuis (fase B) in vergelijking met de opname periode (fase A). Bij het berekenen van de autocorrelatie wordt eenzijdig getoetst, dus op een afname van de frequentie van bedplassen. Daarom is in deze toetsing gekozen om met een p waarde van ≤ 0.10 minder strenge toets dan gebruikelijk. Met het in beeld brengen van het interventie effect kan er antwoord gegeven worden op de onderzoeksvraag: Is de Klinische Droogbedtraining van het Sint Lucas Andreas ziekenhuis een effectieve behandeling voor kinderen met enuresis nocturna?

Tot slot is er met de crosscorrelaties berekend of twee verschillende variabelen significant met elkaar samen hangen. Door middel van de crosscorrelatie kan er antwoord gegeven worden op de onderzoeksvraag: Welke variabelen hangen samen met een afname van bedplassen? Er wordt daarbij

(21)

onderzocht in hoeverre een bepaalde variabele van invloed kan zijn op een andere variabele gedurende de training. Dit geeft inzicht in hoe en in welke mate twee variabelen met elkaar samenhangen. De volgende respectievelijke variabelen worden met de crosscorrelaties berekend: de positieve stimulatie en het belonen van gewenst gedrag, frequentie van bedplassen, schaamte, stress, opvoedstress, vermoeidheid bij ouders, ouder-kind relatie. De samenhang tussen deze variabelen zijn aan de hand van de volgende hypothesen getoetst:

Hypothese 1: De eerste fase van de Droogbedtraining, de eerste 5 nachten in het ziekenhuis, hangt samen met een afname van bedplassen in de tweede fase.

Hypothese 1: Het belonen van een droge nacht hangt samen met een afname van bedplassen. Hypothese 2: De afname van bedplassen hangt samen met een afname van schaamte bij de jeugdige. Hypothese 3: De afname van bedplassen hangt samen met een afname van stress bij de jeugdige. Hypothese 4: De afname van bedplassen hangt samen met een beter functioneren op school. Hypothese 5: De afname van bedplassen hangt samen met een beter gevoel van eigenwaarde.

Hypothese 7: De afname van bedplassen hangt samen met een afname van vermoeidheid bij ouders. Hypothese 8: De afname van bedplassen hangt samen met een afname van spanning bij ouders. Hypothese 9: De afname van bedplassen hangt samen met een toename van een verbetering in ouder-kind relatie.

Om te bepalen of er bij een gemeten verschil, wat betreft de opvoedingsbelasting bij ouders, maten van stress, het prosociale gedrag en de totale problematiek bij de jongere, tussen de voor- en nameting in de DBT sprake was van een ‘ruis’ of ‘signaal’ werd er in het onderzoek gebruik gemaakt van de Reliable change index (RCI) (van Yperen & Veerman, 2006). De RCI werd berekend door bij iedere participant en ouder uit het onderzoek het verschil tussen aanvang- en afsluitingsscore op de meetinstrumenten de SDQ, de OBVL en de SVK vragenlijst te berekenen en de resulterende verschilscore te delen door de standaard meetfout van het desbetreffende instrument.

(22)

3. Resultaten

Om het effect van de training te kunnen meten is er gebruik gemaakt van de autocorrelatie in de SMA. Een Bonferroni correctie is gebruikt voor de vergelijking van bedplassen in de twee fasen met een p waarde van ≤ 0.10. Om met 90% zekerheid te zeggen dat er sprake is van een significante verandering is er gekozen voor een alpha van .90. Bij het berekenen van de autocorrelatie wordt eenzijdig getoetst, dus op een afname van de frequentie van bedplassen. Daarom is in deze toetsing gekozen voor een minder strenge toets dan gebruikelijk.

Om antwoord te kunnen geven op de volgende vragen: “Is de Klinische Droogbedtraining van het Sint Lucas Andreas ziekenhuis een effectieve behandeling voor kinderen met enuresis nocturna?” zijn er interventie effecten berekend met behulp van pearson correlatie coëfficiënten. Uit de gegevens van tabel 2 komt naar voren dat de gemiddelden (M) van de frequentie van bedplassen van drie jongeren in fase A hoger zijn dan in fase B. Alleen bij participant 4 is het gemiddelde lager in fase A dan fase B. Hieruit kan geconcludeerd worden dat er bij het merendeel van de jongeren effect te zien is in een afname van bedplassen in fase B.

Na controle van de veranderingen van de jongeren in de frequentie van bedplassen over de tijd kwam er naar voren dat er geen significante statistische variabiliteit in de frequentie van bedplassen te zien is. Dit betekent dat de frequentie van bedplassen niet samenhangt met volgende of eerdere meetmomenten in de training (tabel 2).

Vervolgens is de volgende hypothese 1 onderzocht “ De eerste fase van de Droogbedtraining, de eerste 5 nachten in het ziekenhuis, hangt samen met een afname van bedplassen in de tweede fasen. Dit werd onderzocht om te toetsen of er voor elke jeugdige verschil in frequentie van het dagelijkse bedplassen tussen fase A en fase B was (tabel 3).

Tabel 1. Overzicht participanten

Participanten Geslacht Leeftijd Niveau

Participant 1 Participant 2 Participant 3 Participant 4 Vrouw Man Man Vrouw 14 12 13 13 Vmbo Regulier basisonderwijs Vmbo Vmbo

(23)

Tabel 2. Beschrijvende statistieken en pearson’s correlatie’s voor dagelijkse frequentie van

bedplassen.

Fase A Fase B Hele training

Opname (N= 5) Thuis (N=28) (N=33) Participanten M SD M SD R p P. 1 0.6 0.8 0.04 0.18 -.048 ,763 P. 2 0.4 0.49 0.107 0.31 -.152 .107 P. 3 0.8 0.748 0.214 0.410 .214 .570 P. 4 0.0 0 0.178 0.382 .296 .688

Tabel 3. Autocorrelaties en effect sizes (pearson r) voor de mate van verandering in frequentie van

bedplassen tussen fase A en fase B.

Fase A (n=5) Fase B (n= 28) Gehele training (n=33)

Autocorrelatie (Lag-1) p Autocorrelatie (Lag-1) p Autocorrelatie (Lag-1) p Pearson R. p Test of slope p P.1 -.375 .239 -.040 .231 -.048 .593 -.495 .003* -.345 .043* P.2 -.583 .056 -.129 .176 -.153 .176 -.293 .062* -.22 .015* P.3 -.375 .309 .148 .13 .216 .071 -.403 .052* -.47 .024* P.4 .000 .000 .271 .051 .296 .03 .179 .435 .48 .036* Toelichting: * p:≤.10.

Uit tabel 3 komt naar voren dat er een verschil te zien is tussen de frequentie van bedplassen tijdens fase A respectievelijk fase B. Wanneer er door middel van de autocorrelatiecoëfficiënt naar de mate van verandering gekeken wordt (leve of change) kan er geconcludeerd worden dat er bij drie van de vier jongeren sprake is van een significante verandering tussen fase A en fase B bij een alpha van .90 (Tabel 3). De dagelijkse frequentie van bedplassen in fase B neemt ten opzichte van fase A af. Dit betekent dat er sprake is van een interventie effect. Om te kijken of dit effect zichtbaar blijft gedurende de training is er gekeken of de frequentie van bedplassen omhoog of omlaag blijft gaan over de tijd dan wel gelijk blijft. Hierin is er gebruik gemaakt van de “Test of Slope Vectors 2” in het SMA programma. Deze test gaat ervan uit dat de afhankelijke variabele, frequentie bedplassen, laag is tijdens de fase A en vervolgens omhoog gaat tijdens de fase B (Borckardt, 2008). Bij drie van de vier jongeren is een negatieve significante correlatie gevonden. De negatieve correlaties indiceren dat bij drie van de vier jongeren de frequentie van bedplassen significant hoger was in fase A dan de frequentie van bedplassen in fase B: de frequentie van bedplassen nam gedurende de training af. Tevens is er bij een jongere significante positieve correlatie gevonden wat impliceert dat de frequentie van bedplassen bij een jongere omhoog ging gedurende de training.

(24)

Omdat er bij het merendeel van de jongere sprake was van een interventie effect werd er met behulp van de crosscorrelaties, met een Bonferroni correctie (p ≤ 0.05), berekend welke verschillende variabelen significant met elkaar over de tijd samenhangen. Daarbij werd er onderzocht in hoeverre een bepaalde variabele van invloed kon zijn op een andere variabele gedurende de training. Hierbij is er gebruik gemaakt van een bereik van totaal 11 dagen (lag -5 tot en met lag +5), vijf dagen voor de registraties op T0 (de dag van vandaag, lag 0) en vijf dagen na de registraties van TO (de dag van vandaag, lag 0).

De crosscorrelaties geven een antwoord gegeven op de vraag: “Welke variabelen hangen samen met een afname van bedplassen?” Hiertoe zijn de volgende hypothese getoetst:

Hypothese 2: “Het belonen van een droge nacht hangt samen met een afname van bedplassen”.

De crosscorrelaties tussen het geven van complimenten en de afname van bedplassen variëren tussen sterk tot zeer sterk. Significante crosscorrelaties zijn gevonden voor lag 0, lag 1 en lag -5. Dit betekent dat het belonen van een droge nacht significant samenhangt met een afname van bedplassen op de dag van beloning aan de jongere en de daarop volgende dag. Daarbij is er een significante samenhang te zien tussen een afname van de frequentie in bedplassen van vijf dagen eerder met het belonen van een droge nacht op de dag van vandaag.

Tabel 4. Crosscorrelaties tussen frequentie van bedplassen en geven van een compliment.

Participant 1 Participant 2 Participant 3 Participant 4

Lag: -05 r = -.28 p=.040 r = -.23 p=.082 r= -.07 p= .326 r= .34 p=.024* Lag: -04 r = -.12 p= .245 r = -.22 p=.097 r= .06 p= .361 r= .07 p= .366 Lag: -03 r = .17 p=.180 r= -.09 p= .288 r= -.08 p= .336 r= .08 p=.348 Lag: -02 r = .01 p= .462 r= -.08 p=.307 r= .13 p= .222 r= .08 p= .318 Lag: -01 r = -.28 p= .064 r= -.10 p=.244 r= .23 p= .102 r= .29 p= .060 Lag: 0 r = .31 p= .043* r= .,24 p=.083 r= .72 p=.000* r= 1.00 p= .000* Lag:+01 r = .16 p=.176 r= .47 p= .003* r= .23 p=.102 r= .29 p= .040* Lag:+02 r = .02 p=.399 r= -.08 p= .336 r= -.01 p= .464 r= .08 p=.321 Lag:+03 r = .03 p=.419 r= -.03 p= .417 r= -.10 p= .284 r= .08 p= .333 Lag +04 r = .05 p=.375 r= .17 p= .143 r= .05 p= .346 r= .07 p= .361 Lag:+05 r= -.04 p= .375 r= .01 p= .481 r= .08 p= .327 r= .34 p= .016 Toelichting: * p:≤.05.

(25)

Hypothese 3:”De afname van bedplassen hangt samen met een afname van schaamte bij de jeugdige”.

Bij alle vier de jongeren is de crosscorrelatie tussen afname van bedplassen en een afname van schaamte zeer sterk. De crosscorrelatie tussen de afname van bedplassen hangt significant samen met een afname van schaamte op dezelfde dag (lag 0) en de dag daarna (lag 1). Daarbij hangt bij jongere 4 een afname van schaamte van gisteren en vijf dagen eerder significant samen met een afname van bedplassen vijf dagen later. Deze crosscorrelatie is ook andersom te zien, dat wil zeggen dat de afname van bedplassen van vandaag nauw samenhangt met van een afname van schaamte van vijf dagen later.

Tabel 4.1. Crosscorrelaties tussen frequentie bedplassen en mate van schaamte.

Lag: -05 r= .03 p=.398 r= .09 p= .295 r= -.16 p= .183 r= -.33 p= .042* Lag: -04 r= .03 p= .438 r= .08 p= .334 r= -.12 p= .248 r= -.07 p=.360 Lag: -03 r= -.08 p= .322 r= -.14 p= .212 r= .01 p= .478 r= -.08 p= .346 Lag: -02 r= .05 p= .399 r= .00 p= .474 r= -.07 p= .361 r= -.14 p= .224 Lag: -01 r= .04 p= .419 r= .14 p= .192 r= -.18 p= .167 r= -.34 p= .033* Lag: 0 r= .74 p=.000* r= .97 p= .000* r= .93 p= .000* r= -.99 p= .000* Lag: +01 r= .07 p= .365 r= .16 p= .210 r= -.33 p= .042* r= -.28 p= .063 Lag:+02 r= .07 p= .315 r= -.06 p= .355 r= -.18 p= .157 r= -.08 p= .326 Lag: +03 r= -.68 p= .000 r= -.09 p= .301 r= .03 p= .409 r= -.08 p=.361 Lag +04 r= .03 p= .399 r= ,10 p=.288 r= -.15 p= .203 r= -.07 p= .369 Lag: +05 r= .04 p= .389 r= .11 p=.258 r= -.06 p= .326 r= -.39 p=.019* Toelichting: * p:≤.05.

Hypothese 4: De afname van bedplassen hangt samen met een afname van stress bij de jeugdige.

Bij alle vier de jongeren is de crosscorrelatie tussen afname van bedplassen en een afname van stress zeer sterk. De crosscorrelatie tussen de afname van bedplassen hangt bij alle vier de jongeren significant samen met een afname van stress op dezelfde dag. Ook is er een crosscorrelatie te zien tussen de afname van bedplassen en een afname van stress op de volgende dag, drie dagen en vijf dagen later. Tevens is er bij een van de jongere een correlatie te zien in een afname van stress vijf dagen eerder samenhangt met een afname van bedplassen op dezelfde dag.

(26)

Tabel 4.2. Crosscorrelaties tussen frequentie bedplassen en mate van stress.

Lag: -05 r= .04 p= .412 r= .08 p= .302 r= -.14 p= .225 r= -.30 p= .046* Lag: -04 r= .03 p= .398 r= .08 p= .306 r= -.10 p= .262 r= -.09 p= .293 Lag: -03 r= -.19 p= .121 r= -.17 p= .148 r= .04 p= .432 r= -.04 p= .410 Lag: -02 r= .05 p= .385 r= .04 p= .414 r= -.08 p= .333 r= -.10 p= .273 Lag: -01 r= .05 p= .403 r= .14 p= .203 r= -.14 p= .239 r= -.31 p= .051 Lag: 0 r= .89 p= .000* r= .95 p= .000 * r= .93 p= .000* r= -.98 p= .000* Lag: +01 r= .06 p= .379 r= .16 p= .202 r= .30 p= .038* r= -.24 p= .101 Lag: +02 r= .06 p= .344 r= -.05 p= .385 r = -.19 p= .146 r= -.03 p= .433 Lag: +03 r= -.62 p= .000* r= -.08 p= .338 r= .04 p= .410 r= -.15 p= .221 Lag: +04 r= .03 p= .440 r= .11 p= .281 r= -.10 p= .289 r= -.14 p= .215 Lag: +05 r= .03 p= .454 r= .11 p= .257 r= -.11 p= .246 r= -.41 p= .007* Toelichting: * p:≤.05.

Hypothese 5: De afname van bedplassen hangt samen met een beter functioneren op school. De crosscorrelatie tussen bedplassen en functioneren op school is zwak tot matig. De correlatie hangt bij drie jongeren significant samen op lag 0. Dit betekent dat de afname van bedplassen van vandaag samen hangt met een beter functioneren op school op dezelfde dag. Daarbij hangt het beter functioneren op school van een dag, twee dagen en vier dagen eerder samen met een afname van bedplassen.

Tabel 4.3. Crosscorrelaties tussen frequentie bedplassen en functioneren op school.

Lag: -05 r= .01 p= .473 r= -.02 p= .460 r= .33 p= .108 r= -.19 p= .178 Lag: -04 r= .01 p= .478 r= .38 p= .027* r= .31 p= .119 r= -.16 p= .220 Lag: -03 r= .01 p= .477 r= -.19 p= .201 r= .09 p= .361 r= -.13 p= .238 Lag: -02 r= .13 p= .264 r= -.19 p= .209 r= -.10 p= .393 r= -.50 p= .002* Lag: -01 r= .31 p= .058 r= .09 p= .342 r= -.41 p= .088 r= -.32 p= .047* Lag: 0 r= -.47 p= .015* r= -.64 p= .001* r= -.39 p= .087 r= -.49 p= .014* Lag:+01 r= .24 p= .134 r= -.10 p= .344 r= -.28 p= .177 r= -.12 p= .304 Lag:+02 r= .21 p= .157 r= .22 p= .161 r= -.33 p= .143 r= .12 p= .296 Lag:+03 r= -.08 p= .365 r= -.18 p= .215 r= -.04 p= .413 r= -.06 p= .401 Lag +04 r= .06 p= .373 r= .09 p= .320 r= .04 p= .467 r= -.00 p= .485 Lag:+05 r= -.23 p= .095 r= -.03 p= .414 r= -.10 p= .355 r= .06 p= .402 Toelichting:* p:≤.05.

Hypothese 6: De afname van bedplassen hangt samen met een beter gevoel van eigenwaarde. Bij jongeren twee en vier zijn er matige crosscorrelaties tussen afname van bedplassen en een beter gevoel van eigenwaarde gevonden op lag 0. Bij de andere jongeren zijn de correlaties zwak. Daarbij is er bij de eerstgenoemde jongeren een significante crosscorrelatie gevonden tussen de afname van bedplassen en een beter gevoel van eigenwaarde op dezelfde dag, een dag daarna en twee dagen later.

(27)

Tabel 4.4. Crosscorrelaties tussen frequentie bedplassen en gevoel van eigenwaarde.

Lag: -05 r= -.01 p= .465 r= .03 p= .422 r= .16 p= .172 r= -.29 p= .052 Lag: -04 r= -.15 p= .184 r= .09 p= .292 r= .18 p= .150 r= -.20 p= .143 Lag: -03 r= -.06 p= .319 r= -.09 p= .283 r= -.18 p= .163 r= -.13 p= .264 Lag: -02 r= .01 p= .497 r= -.05 p= .386 r= -.23 p= .103 r= -.20 p= .165 Lag: -01 r= -.07 p= .356 r= -.18 p= .136 r= -.29 p= .060 r= -.32 p= .052 Lag: 0 r= -.21 p= .103 r= -.54 p= .000* r= -.22 p= .109 r= -.64 p= .000* Lag: +01 r= .12 p= .262 r= -.30 p= .034* r= -.04 p= .406 r= -.55 p= .000* Lag: +02 r= -.00 p= .519 r= -.36 p= .010* r= -.04 p= .382 r= -.05 p= .416 Lag: +03 r= -.14 p= .211 r= -.08 p= .292 r= .10 p= .319 r= -.02 p= .431 Lag +04 r= -.22 p= .101 r= -.12 p= .221 r= .08 p= .340 r= -.29 p= .066 Lag: +05 r= .04 p= .412 r= .17 p= .142 r= .10 p= .301 r= -.29 p= .059 Toelichting:* p:≤.05.

Bij de ouders van de participant twee en vier is een sterke crosscorrelatie gevonden tussen afname van bedplassen met een afname van opvoeding stress. Er is een significante crosscorrelatie gevonden tussen de afname van bedplassen en een afname van opvoeding stress op dezelfde dag. Tevens is er een significante samenhang gevonden tussen een afname van opvoeding stress een dag ervoor en een afname van bedplassen. Deze samenhang is ook te zien in een afname van bedplassen van vandaag met een afname van opvoeding stress en de volgende dag.

Tabel 4.5. Crosscorrelaties tussen frequentie bedplassen en mate van opvoedingsstress bij ouders.

Lag: -05 r= .02 p= .426 r= -.07 p= .345 888* r= -.25 p= .082 Lag: -04 r= .02 p= .469 r= -.07 p= .322 888* r= -.13 p= .245 Lag: -03 r= .03 p= .435 r= -.12 p= .237 888* r= -.13 p= .285 Lag: -02 r= .04 p= .33 r= .16 p= .179 888* r= -.11 p= .291 Lag: -01 r= -.02 p= .465 r=- .02 p= .470 888* r= -.43 p= .014* Lag: 0 r= .11 p= .287 r= .42 p= .002* 888* r= . 65 p= .000* Lag: +01 r= .23 p= .108 r= .10 p= .297 888* r= -.33 p= .041* Lag: +02 r= .07 p= .342 r= -.07 p= .353 888* r= -.23 p= .137 Lag: +03 r= .14 p= .207 r= -.25 p= .074 888* r= -.24 p= .119 Lag: +04 r= .25 p= .065 r= .10 p= .270 888* r= -.24 p= .101 Lag: +05 r= -.12 p= .243 r= -.07 p= .333 888* r= -.23 p= .114

Toelichting: * p:≤.05;**missing data

Hypothese 8: De afname van bedplassen hangt samen met een afname van vermoeidheid bij ouders.

De ouder van participant 1 en 2 hebben een sterke crosscorrelatie tussen de afname van bedplassen en een afname van vermoeidheid. Hierbij hangt de afname van bedplassen significant samen met een

(28)

afname van vermoeidheid op dezelfde dag, twee en drie dagen later. Tevens hangt de een afname van vermoeidheid van een dag eerder significant samen met een afname van bedplassen.

Tabel 4.6. Crosscorrelaties tussen frequentie bedplassen en mate van vermoeidheid bij ouders.

Lag: -05 r= -.06 p= .336 r=.15 p= .173 888** r=-.11 p= .237 Lag: -04 r= -.06 p= .369 r=.05 p= .425 888** r=-.10 p= .256 Lag: -03 r= .10 p= .297 r=-.08 p= .343 888** r=-.10 p= .287 Lag: -02 r= .11 p= .283 r=.09 p= .136 888** r=-.10 p= .290 Lag: -01 r= .31 p= .035 r=-.01 p= .450 888** r=-.10 p= .272 Lag: 0 r= .63 p= .000* r=.69 p= .000* 888** r=-.04 p= .404 Lag: +01 r= .26 p= .079 r=-.13 p= .234 888** r=-.10 p= .244 Lag: +02 r= .28 p= .053 r=.29 p= .047* 888** r=-.09 p= .326 Lag: +03 r= .30 p= .033* r=-.01 p= .504 888** r=-.03 p= .462 Lag: +04 r= -.07 p= .353 r=.04 p= .396 888** r=-.03 p= .420 Lag: +05 r= -.07 p= .327 r=-.04 p= .392 888** r=-.01 p= .463

Toelichting: * p:≤.05;**missing data

Hypothese 9: De afname van bedplassen hangt samen met een afname van spanning bij ouders.

Bij de ouder van participant 2 is een sterke crosscorrelatie gevonden tussen afname van bedplassen en een afname van spanning. Bij deze crosscorrelatie is enkel een significante samenhang gevonden tussen een afname van bedplassen en een afname van spanning van bij de ouder van participant 2 op dezelfde dag.

Tabel 4.7. Crosscorrelaties tussen frequentie bedplassen en mate van spanning bij ouders.

Ouder P.1 Ouder P.2 Ouder P. 3 Ouder P. 4

Lag: -05 r=-.01 p= .482 r= .01 p= .461 888** r=-.07 p= .317 Lag: -04 r=-.01 p= .455 r= .02 p= .448 888** r=-.06 p= .343 Lag: -03 r= .05 p= .398 r= .09 p= .274 888** r=-.12 p= .224 Lag: -02 r= .06 p= .343 r= .14 p= .190 888** r=-.12 p= .253 Lag: -01 r= .22 p= .102 r= .07 p= .330 888** r=-.11 p= .278 Lag: 0 r= .17 p= .201 r= .64 p= .000* 888** r=-.05 p= .419 Lag: +01 r= .18 p= .164 r= .11 p= .250 888** r=-.10 p= .270 Lag: +02 r= .18 p= .160 r= .01 p= .442 888** r=-.08 p= .323 Lag: +03 r= .04 p= .384 r= .12 p= .212 888** r=-.08 p= .316 Lag +04 r= .19 p= .138 r= .20 p= .098 888** r=-.08 p= .310 Lag: +05 r= .05 p= .382 r= .10 p= .270 888** r=-.06 p= .360 * p:≤.05.;**missing data

Hypothese 10: De afname van bedplassen hangt samen met een toename van een verbetering in ouder-kind relatie.

Uitgaande van de ouderlijke perceptie van tevredenheid over het eigen opvoedkundig handelen is de crosscorrelatie tussen bedplassen en de ouder-kind relatie bij de ouder van participant 2 en 4 sterk. De

(29)

sterkste significante samenhang is te zien tussen de afname van bedplassen en een verbetering van de ouder-kind relatie op dezelfde dag. Daarbij hangt bij participant 4 een afname van bedplassen van vandaag significant samen met een betere ouder-kind relatie op de volgende dag. Tevens hangt een betere ouder-kind relatie van een dag eerder significant samen met een afname van bedplassen.

Tabel 4.8 Crosscorrelaties tussen frequentie bedplassen en ouder-kindrelatie.

Lag: -05 r=-.01 p= .464 r=-.07 p= .350 888** r=-.20 p= .154 Lag: -04 r=-.02 p= .455 r= .02 p= .465 888** r=-.17 p= .211 Lag: -03 r= .00 p= .475 r=-.12 p= 253 888** r=-.26 p= .112 Lag: -02 r= .01 p= .470 r= .08 p= .336 888** r=-.15 p= .222 Lag: -01 r=-.06 p= .381 r= .08 p= .299 888** r=-.34 p= .039* Lag: 0 r= .09 p= .304 r=-.55 p= .002* 888** r=-.76 p= .000* Lag:+01 r= .09 p= .307 r= .09 p= .301 888** r=-.55 p= .001* Lag:+02 r=-.02 p= .457 r=-.17 p= .144 888** r=-.34 p= .049 Lag:+03 r= .10 p= .316 r= .00 p= .528 888** r=-.24 p= .122 Lag +04 r= .11 p= .262 r= .01 p= .450 888** r=-.13 p= .247 Lag:+05 r=-.18 p=152 r= .01 p= .443 888** r=-.22 p= .127

Toelichting: * p:≤.05.; ** missing data

Om te bepalen of er bij een gemeten verschil tussen de voor- en nameting in de DBT sprake was van ‘ruis’ of ‘signaal’ werd er in het onderzoek gebruik gemaakt van de Reliable change index (RCI). Daarbij werd er gekeken naar de ruwe scores van de ouders en jongeren in vergelijking met het gemiddelde van de gemeten ruwe scores van normgroepen en klinische groepen op de desbetreffende vragenlijst.

Tijdens de voor- en de nameting (T1 en T2) van de vragenlijst van de OBVL is een ruwe score berekend voor de totale opvoedingsbelasting bij ouders voor en na de training (tabel 5). Bij ouders van de klinische groep is het gemiddelde van de ruwe scores op de totale opvoedingsbelasting van M = 66.9.

Tabel 5. Voor – en nameting OBVL en berekening Reliable change index

T1 T2 Verschil SD Rxx SE Sdiff RCI

Ouder P.1 57 57 0 9.5 0.91 2.85 4.03 0

Ouder P.2 51 49 2 9.5 0.91 2.85 4.03 0.49

Ouder P.3 73 71 2 9,5 0.91 2.85 4.03 0.49

Ouder P.4 45 44 1 9,5 0.91 2.85 4.03 0.25

Wanneer er wordt gekeken naar de totaal scores op zowel de voor- als de nameting kan er gesteld worden dat de score bij de ouder van participant 3 omlaag gaat bij de nameting maar zowel bij de voor- als de nameting in klinisch gebied valt. De totale score van de ouders van de drie andere

(30)

jongeren gaan omlaag bij de nameting, dit betekent dat de totale opvoedingsbelasting bij drie van de vier ouders lager is na de training. Echter, gezien het feit dat deze scores niet hoog genoeg zijn en de gemeten verandering niet boven de ‘ruis’ van het instrument uitkomt, kan niet als betekenisvol worden aangemerkt.

Tijdens de voor- en de nameting (T1 en T2) op de vragenlijst van de SVK is een ruwe score berekend voor de totale psychologische stress die de jongeren tijdens de voor- en nameting ervoeren met een range van 17 tot 68, waarin een hogere score meer stress indiceert (tabel 5.1).

Tabel 5.1. Voor – en nameting SVK en berekening Reliable change index

T1 T2 Verschil SD Rxx SE Sdiff RCI

P.1 50 29 21 9 .90 2.84 4.02 5.22*

P.2 32 30 2 9 .90 2.84 4.02 -.50

P.3 55 50 5 9 .90 2.84 4.02 1.24

P.4 43 46 3 9 .90 2.84 4.02 -.75

Toelichting: * RCI ≥ + 1.96 of ≤ -1.96

Uit het artikel van Sieh, Visser-Meily, & Meijer (2012) wordt uitgegaan van een gemiddelde van M=32.87 van de totale psychologische stress op de SVK die kinderen uit de normgroep ervaren. In vergelijking met deze normgroep komt er naar voren dat de jongeren een hogere mate van psychologische stress ervaren. Echter is deze mate van psychologische stress bij de nameting bij participant 1 en 2 respectievelijk lager dan de normgroep. Daarbij neemt de mate van psychologische stress bij participant 4 bij de nameting af, maar de score blijft relatief hoog in vergelijking met de normgroep. Bij participant 1 is sprake van een significant verschil tussen de voor- en de nameting (5.22 ≥ 1.96). De gemeten verandering is boven de ‘ruis’ van het instrument uitgekomen en kan als betekenisvol worden aangemerkt.

Voor de SDQ zijn er totale scores van twee schalen berekend. De eerste schaal is de schaal prosociaal gedrag, waarin sterke kanten van jongeren gemeten worden. De tweede schaal is de schaal totale probleemscore, waarin de scores op de subschalen emotionele problemen, gedragsproblemen, problemen met leeftijdsgenoten en hyperactiviteit/aandachtstekort bij elkaar opgeteld zijn. In het artikel van Goodman (1997) zijn de volgende aanbevolen afkappunten beschreven. Op de schaal prosociaal gedrag is de normale score: 6-10, de subklinische score: 5 en de klinische score: 0-4. Op de totale problematiek normale score: 0-10, subklinische score: 11 - 13 en klinische score: 14 - 40.