In dit scriptieonderzoek is de effectiviteit van de klinische DBT zoals toegepast in het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis onderzocht. Naast het onderzoek naar interventie effecten van de DBT op bedplassen zelf is er tevens onderzoek gedaan naar de overige meerwaarde van de behandeling voor diverse psychosociale factoren voor zowel de jongere als de ouders. Met betrekking tot de effectiviteit van de DBT werd verwacht dat de frequentie van bedplassen af zou nemen in fase B ten opzichte van fase A. Bij drie van de vier jongeren is dit verwachte effect naar voren gekomen uit het onderzoek. Bij alle drie de jongeren is het gemiddelde van de frequentie van bedplassen in fase B afgenomen ten opzichte van fase A. Daarnaast zijn er bij dezelfde jongeren significante verschillen te zien in de dagelijkse frequentie van bedplassen tussen fase A en fase B. Dit betekent dat er sprake is van een interventie effect.
Opmerkelijk is dat bij een participant geen effect gevonden is, bij deze jongere gaat de frequentie van bedplassen aan het eind van de training omhoog. Uit de registraties van het dagboekje van de desbetreffende participant komt naar voren dat in de laatste week van de training de jongere minder goed functioneerde op school en daardoor meer stress ervoer. Bij deze participant zijn er significante correlaties gevonden tussen frequentie van bedplassen en mate van stress en functioneren op school. Dit kan een mogelijke verklaring geven voor de toename van de frequentie van bedplassen. Met betrekking tot de meerwaarde van de behandeling op therapeutisch gebied komt er uit de resultaten naar voren dat verschillende psychosociale variabelen samenhangen met de frequentie van bedplassen. De sterkste significante samenhang is gevonden tussen een afname van bedplassen en een afname van stress en schaamte bij de jeugdige. Deze resultaten ondersteunen het onderzoek van Meydan et al. (2011) waar naar voren komt dat bedplassen een grote mate van stress en schaamte met zich mee brengen. Ook is de samenhang bij de jongeren andersom te zien. De schaamte en stress die de jongeren ervaren kunnen gaan leiden tot een hogere frequentie in bedplassen of kunnen het bedplassen in stand houden. Een mogelijke oorzaak hiervoor is dat ouders zich zorgen maken over het welzijn van hun kind en daardoor hun eigen opvoedvaardigheden verliezen. Deze zorgen en frustraties kunnen gaan leiden dat ouders het bedplassen gaan bestraffen wat het bedplassen van de jongere in stand houdt (Hirasing et al., 2002). Daarbij zijn er bij drie van de vier jongeren bij de voormeting
hogere scores te zien op de stressvragenlijst dan bij de nameting. Bij een jeugdige is er zelfs sprake van een significante afname. Dit betekent dat de mate van stress na de DBT significant afneemt en dat dit effect toe te schrijven is aan de interventie.
Uit het onderzoek van Caldwell, Nankivell, & Sureshkumar (2013) komt naar voren dat een gedragsmatige methoden, zoals het belonen van gewenst gedrag, in combinatie met het trainen middels plaswekker de meest effectieve methode is voor het behandelen van kinderen met enuresis nocturna. Het geven van een compliment voor een droge nacht is een belangrijk component uit de training. De DBT richt zich dan ook op positieve stimulatie en het belonen van gewenst gedrag. Uitgangspunt is dat het systematisch en het belonen van gewenst gedrag leidt tot herhaling van dit gedrag. Dit scriptieonderzoek bevestigt dit. Het geven van een compliment voor een droge nacht een grote meerwaarde voor de DBT. Uit de resultaten komt naar voren dat het geven van een compliment na een droge nacht significant samenhangt met een afname van bedplassen bij de jongere.
Op de psychosociale variabelen functioneren op school en gevoel van eigenwaarde zijn significante correlaties gevonden met de frequentie van bedplassen. Een afname van de frequentie van bedplassen hangt significant samen met een beter functioneren op school en een beter gevoel van eigenwaarde. In dit scriptieonderzoek werd verwacht dat deze correlaties sterker zouden zijn mede omdat kinderen met enuresis nocturna zich anders voelen dan hun leeftijdgenoten. Zij durven vaak, in tegenstelling tot hun leeftijdsgenoten, niet meer uit logeren en gaan niet mee op schoolkamp, wat hun zelfvertrouwen schaadt en een negatief zelfbeeld veroorzaakt (Meydan et al., 2011). Een minder snel verloop in een beter functioneren op school en een beter gevoel van eigenwaarde zou een verklaring kunnen zijn voor deze zwakke correlaties. De jongeren hebben mogelijk meer tijd nodig om dit te ontwikkelen dan werd verwacht met de acht weken durende training.
Wanneer er naar de opvoedingsstress en spanning bij ouders wordt gekeken kan er geconcludeerd worden dat een afname in de frequentie van bedplassen significant samenhangt met een afname van opvoedingsstress en een afname van spanning bij ouders. Deze bevinding worden ondersteund door de voor- en nameting op de OBVL vragenlijst die de opvoedingsbelasting van ouders beoogt te meten. De totale score van opvoedingsbelasting is bij drie van de vier ouders lager na de training dan voor de training. Echter, deze scores zijn niet significant lager, een mogelijke
verklaring kan zijn dat een effect op dit niveau mogelijk later wordt bereikt. Bij een ouder blijft de score gelijk en opmerkelijk is dat bij een ouder de score op zowel de voor- als de nameting in klinisch gebied vallen. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de opvoedingsbelasting die de ouder ervoer met andere opvoedfactoren te maken hebben dan factoren die zijn toe te schrijven aan het bedplassen en de interventie.
Daarnaast komt in dit scriptieonderzoek naar voren dat de afname van bedplassen significant samenhangt met een afname van vermoeidheid bij ouders, verbetering in de ouderlijke perceptie van tevredenheid over eigen opvoedkundig handelen en een verbetering in de ouder-kind relatie. De afname van vermoeidheid bij ouders kan bijdragen aan een betere relatie met het kind en een betere sfeer binnen het gezin. Wanneer de ouder-kind relatie verbeterd zullen zorgen, stress en frustraties bij ouders afnemen wat leidt tot meer vertrouwen in hun eigen opvoedkundig handelen (Meydan, 2011; Hirasing et al., 2002).
Uit de bovenstaande resultaten blijkt dat met dit scriptieonderzoek inzicht is verkregen in de mate van effectiviteit en efficiëntie van de klinische DBT zoals toegepast in het Sint Lucas Andreas ziekenhuis. De gevonden effecten kunnen bij drie van de vier deelnemende jongeren daadwerkelijk aan de interventie toegeschreven worden. Concluderend kan gesteld worden dat de klinische DBT een efficiënte en effectieve interventie is voor kinderen met enuresis nocturna. Daarbij heeft de DBT buiten de afname van bedplassen tevens een meerwaarde voor de patiënten en ouders op therapeutisch gebied. Al is dit per jongere en ouder wisselend, er is geen consistent patroon te zien.
Naast de sterke punten die zijn voortgekomen uit dit scriptieonderzoek, zoals het onderzoeken van de effectiviteit van de interventie zodat de gevonden therapeutische effecten daadwerkelijk aan de interventie toegeschreven kunnen worden, heeft dit scriptieonderzoek ook een aantal beperkingen die genoemd dienen te worden.
Allereerst dient er bij de verkregen data een kanttekening geplaatst te worden. Bij drie van de vier ouders van de jongeren was de ingeleverde data volledig. Van een ouder is data verkregen betreft de voor- en nameting, echter het dagboek van deze ouder ontbrak. Deze ouder verklaarde dat het dagboek is kwijtgeraakt tijdens een grote schoonmaak. Hierdoor is er bij het berekenen van de crosscorrelatie tussen ouderlijke psychosociale variabele data gemeten van drie ouders. Indien de
dagboeken dagelijks per e-mail zouden worden toegestuurd, zal er meer controle over de data zijn en zal de betrouwbaarheid van het de dagboeken kunnen worden vergroot. Het gebruik van digitale dagboeken in plaats van papieren dagboeken bij onderzoek dat in toekomstig onderzoek wordt verricht, zou tevens kunnen leiden tot een toename van de verkregen data en daarmee tot een meer betrouwbare uitspraak over het effect van de training.
Daarnaast kan er in dit scriptieonderzoek een kanttekening worden geplaatst bij de gemeten baseline (fase A). Bockardt et al. (2008) gaan uit van een A-B design met een baseline meting (fase A) van een of twee weken alvorens de interventie met een daaropvolgende meting tijdens de interventie (fase B). Op deze manier kan vergeleken worden of de gemeten variabelen in de interventie fase veranderen ten opzichte van gemeten factoren in de baseline fase. Aan de hand van dit design kan onderzocht worden of er sprake is van een interventie effect. In dit scriptieonderzoek is de gemeten baseline de eerste vijf nachten van de training in het ziekenhuis. De variabelen gemeten tijdens de vijf nachten in het ziekenhuis (fase A) worden vergeleken met de gemeten variabelen tijdens de opname tijdens het trainen thuis. Door in vervolgonderzoek een baseline meting mee te nemen van de situatie thuis alvorens de training in het ziekenhuis start kan er een meer betrouwbare uitspraak gedaan worden naar het effect van de DBT.
In dit scriptieonderzoek zijn 4 jongeren geïncludeerd. Bij single case-based onderzoek is de geselecteerde steekproef doorgaans klein. Wanneer de steekproef wordt vergroot met minimaal vijf jongeren kunnen de resultaten worden gebruikt om meer consistente uitspraken te doen. Volgens Chorpita et al. (2002) is een N ≥ 9 vereist om uitspraken te kunnen doen over de consistentie uit de gevonden resultaten van verschillende proefpersonen.
In dit scriptieonderzoek zijn meerdere werkzame componenten van de DBT uitgevraagd, zoals het geven van een compliment en het gebruik van de plaswekker. Naast het gebruik van de plaswekker, de positieve stimulatie en het belonen van gewenst gedrag kent de DBT ook andere werkzame componenten zoals het wekschema dat beschreven is in het onderzoek van Bollard & Nettlebeck (1981). Het wekschema in combinatie met het zeggen van een wachtwoord is de meest werkzame component van de DBT is. Door het vaste wekschema leert de jongere om lichter te slapen en daardoor sneller wakker te worden om zo een betere controle over de blaas te krijgen. Daarbij is de
12 X 20 oefening een belangrijk component van de DBT. Dit is een oefening dat ervoor zorgt dat de jongere goed leert voelen wanneer hij of zij moet plassen. De oefening is de eerste stap in het leerproces om niet in bed te plassen, maar wakker te worden en op te staan wanneer de jongere naar de wc moet. Het wekschema en de 12 x 20 oefening zijn niet meegenomen in dit scriptieonderzoek. Om beter inzicht te krijgen in de componenten van de DBT is het van belang om deze componenten in vervolgonderzoek in het dagboekje uit te vragen en te onderzoeken. Hierdoor zal de kennis over werkzame en effectieve componenten van DBT worden vergroot.
Daarbij komt er uit het fysiologische verklaringsmodel van Mulder & Vijverberg (2003) naar voren dat jongeren die bedplassen heel moeilijk wakker worden. Ze worden dus ook niet wakker van het signaal van een volle blaas, waardoor ze niet in staat zijn de plas ’s nachts op te houden. Om het diepe slapen van de jongeren te doorbreken is een van de werkzame mechanismes van de DBT het wekschema. In dit scriptieonderzoek is enkel de vermoeidheid van ouders gemeten en is het effect van het toepassen van het wekschema op de vermoeidheid bij jongeren niet onderzocht. Doordat het wekschema en het diepe slapen van de jongeren centraal staan in de DBT is het van belang om in vervolgonderzoek te onderzoeken wat voor effect de training heeft op de vermoeidheid en het slaappatroon bij de jongeren.
Uit onderzoek van Hirasing & Reus (1994) komt naar voren dat 83% van de kinderen die zijn behandeld middels Droogbedtraining vier tot zes jaar na de training volledig droog was. Bij 17% was een sterke vermindering te zien, van zes naar twee maal per week. Daarbij komt uit onderzoek van Hirasing & Bolk-Bennink (1996) naar voren dat 23% middels de droogbed getrainde kinderen na zes maanden weer begonnen met bedplassen. Een beperking van huidig onderzoek is dat er geen follow- up meting is gedaan naar de frequentie van bedplassen na de training. Uit de resultaten kan geconcludeerd kan worden dat de DBT een effectieve training is voor kinderen met enuresis nocturna. Echter is het onduidelijk hoe lang dit effect na de training blijft kleven. In de toekomst is het aan te raden om een follow-up onderzoek te doen naar de effecten van de training binnen een jaar en een aantal jaren na de training. Uit de eerder genoemde onderzoeken is duidelijk dat bij een klein percentage van de getrainde kinderen een terugval te zien is. Het is nog onduidelijk waar deze terugval aan toe te schijven is. Vervolg onderzoek zal uit moeten wijzen welke mechanismes samenhangen met
een terugval van bedplassen. Daarbij zal door middel van een follow-up onderzoek beoordeeld kunnen worden of het huidige effect van de DBT blijft bestaan.
In dit scriptieonderzoek is de klinische DBT zoals toegepast in het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis voor kinderen boven de 10 jaar met enuresis nocturna effectief bevonden. Voor de praktijk is het van belang dat huisartsen, kinderartsen en informatiepunten voor kinderen met enuresis nocturna voldoende kennis hebben over het bestaan van de DBT en het effect van de training. Hierdoor kan een effectieve interventie aangeboden worden waar het kind en ouder recht op hebben.
Literatuur
American Psychiatric Association (2000). Diagnostische Criteria voor de DSM-IV-TR. Nieuwegein: Hentenaarboek.
Bollard J., &Nettelbech, T. (1981). A comparison of Dry- Bed Training and standard urine-alarm conditioning treatment of childhood bedwetting. Behaviour Research and Therapie, 3, 215- 226.
Boomsma, L. J., van Dijk, P. A., Dijkstra, R. H., van der Laan, J. R., van der Meulen, P., Ubbink, J. T. H., . . . Verduijn., M. M. (2006) NHG-Standaard Enuresis nocturna. Huisarts Wet, 13, 663- 671.
Borckardt, J. J., Nash, M. R., Murphy, M. D., Moore, M., O’Neil, D. S., & O’Neil, P. (2008). Clinical Practice as Natural Laboratory for Psychotherapy Research: A guide to Case-Based Time- Series Analysis. American Psychologist, 2, 77-95.
Caldwell, P. H. Y., Nankivell, G., & Sureshkumar, P. (2013). Simple behavioural interventions for nocturnal enuresis in children. The Cochrane Libary, 7. 1-65.
Chorpita, B. F., Yim, L. M., Donkervoet, J. C., Arensdorf, A., Amundsen, M. J., McGee, C., . . . Morelli, P. (2002) Toward Large-Scale Implementation of Empirically Supported Treatments for Children: A Review and Observations by the Hawaii Empirical Basis to Services Task Force. American Psychological, 9. 165-190.
Dufour, M. J., Meijer, A. M., Port, I. van de, Visser-Meily, A. (2006). Moeilijke momenten en stress bij kinderen van chronische zieke ouders. Ned Tijdschr Psychologie. 3-12.
Drotar, D. (2009). Editorial: Case Studies and Series: A Call Action and Invitation for Submissions. Journal of Pediatric Psychology , 34, 795–802.
mothers of children with enuresis nocturna. Pediatric Nephrology, 23, 93-98.
Glazener, C. M. A., Evans, J. H. C., & Peto, R. E. (2008). Complex behavioural and educational interventions for nocturnal enuresis in children. The Cochrane Libary, 3. 1-61.
Glazener, C. M. A., Evans, J. H. C., & Peto, R. E. (2009). Alarm interventions for nocturnal enuresis in children. The Cochrane Libary, 1. 1-105.
Goodman, R. (1997). The Strengths and Difficulties Questionnaire: A Research Note. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 38, 581-586.
Gulsun, M., Doruk, A., Evrensel, A. & Baykiz, A. F. (2006). Evaluation of enuresis nocturna history of childhood in adults and their dissociation levels. Journal of Psychiatry and Neurological Sciences, 3, 131.
Hartong, I. M., Krol, M., Maaskant, A., Te Plate, A., & Schuszler, D. (2003). Stress Vragenlijst voor Kinderen (SVK). Internal report, University of Amsterdam.
Hirasing, R. A., Bolk-Bennink L. F. (1996). Dry bed training by parents: results of a group instruction program. The Journal of Urology, 156, 2044-2046.
Hirasing, R. A., Leerdam, F. J. M van, Bolk-Bennink, L. F. & Koot, H. M. (2002). Effect of dry bed Training on behavioural problems in enuretic children. Acta paediatr, 91, 960-964.
Hirasing, R. A. & Reus, H. (1994) Goede lange-termijnresultaten van droog-bedtraining bij kinderen met enuresis nocturna. Nederlands Tijdschrift Geneeskunde, 138, 1366-8.
Meydan, E. A., Civilibal, M., Elevli, M., Duru, N. S., &Civilibal, N. (2011). The quality of life of mothers of children with monosymptomatic enuresis nocturna. Pediatric Nephrology, 1, 93- 98.
Mulder, Z., & Vijvenberg, M. (2003). Bedplassen. Daar wil je van af! Plaswekkers en andere hulpmiddelen. Binkey Kok Publications: Havelte.
Smith, D. J. (2012). Single-Case Experimental Designs: A Systematic Review of Published Research and Current Standarts. Psychological Methods, 17, 510-550.
Sieh, D. S., Visser-Meily, J. M., & Meijer, A. M. (2012). Different Outcomes of Adolescents with Chronically III and Healthy Parents. Journal of Child and Family studies. 1-12.
Opvoedbelastingvragenlijst. Praktikon: Nijmegen.
Yperen, T. van, & Veerman, J. W. (2007). Zicht op effectiviteit, bronnenboek voor praktijkgestuurd effectonderzoek in de jeugdzorg. Praktikon: Utrecht.
Dankwoord
Bij deze zou ik graag mensen willen bedankten die hebben bijgedragen tot de totstandkoming van deze masterscriptie.
Bijzondere dank gaat uit naar mijn begeleidster Roos Rodenburg voor het aanreiken van waardevolle kennis, feedback, tijd, en energie tijdens het schrijven van mijn masterscrpitie. Deze prettige samenwerking heb ik enorm gewaardeerd.
Daarbij ook een gemeend woord van dank aan mevrouw F. Jellesma voor het mede beoordelen van deze masterscriptie.
Daarnaast ook bijzondere dank aan mijn stagebegeleidsters Alet Meurs en Dieuwke Fossen. Zij hebben ervoor gezorgd dat ik mijn onderzoek in het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis kon realiseren.
Tenslotte wil ik graag mijn zussen, vrienden en vriendinnen maar vooral mijn moeder bedanken voor hun morele steun en het bieden van een luisterend oor gedurende de afgelopen maanden tijdens het schrijven van mijn masterscriptie.