Kindermishandeling
`
Huisartsen aan het woord over (belemmeringen bij) het handelen
Masterscriptie Forensische Orthopedagogiek, Graduate School of Child Development and Education, Universiteit van Amsterdam. A.G.L. Kunzeler, 12835196
J. Gubbels (begeleider)
F. van Rooij (Tweede beoordelaar) Amsterdam, juni 2020.
Abstract
Background: Child maltreatment is a major problem in the Netherlands. However, there is a big difference between reported prevalence of child maltreatment by professionals and self-reported numbers of child maltreatment. This finding suggests that many cases of child maltreatment are not seen or reported by professionals. Objective: The current qualitative study examines how general health professionals (GPs) deal with suspicions of child
maltreatment and which barriers they experience in this process. Method: In this qualitative study, fifteen GPs participated in semi-structured interviews. The respondents were GPs in education (n = 2), active GPs (n = 11) and retired GPs (n = 2). Results: In case of suspicions of child maltreatment, the GPs gather more information, discuss suspicions with those
involved, consul colleagues or with other practitioners. Thresholds in dealing with suspicions are discussing suspicions with those involved and the lack of feedback after a report of child abuse to Veilig Thuis (a specialist agency for Child Protection Services) was made or feedback from other authorities after starting a treatment process. Discussion: More training on the signs of child abuse, training in conversation techniques and assigning a network manager when cooperating with other practitioners are specific suggestions for improving the detection and reporting of child abuse. In addition, a user-friendly risk assessment tool and training in how to use this tool, could increase the risk-detection and prevention child abuse.
Inleiding
Kindermishandeling is een omvangrijk probleem in Nederland. De Nationale Prevalentiestudie Mishandeling van Kinderen en Jeugdigen (NPM-2017) toonde aan dat in 2017 tussen de 97.000 en 127.000 kinderen en jongeren van 0 tot 18 jaar blootgesteld werden aan een vorm van kindermishandeling. Dit betekent dat de prevalentie van
kindermishandeling geschat wordt op ongeveer 3 procent (Alink et al., 2018). Deze schatting is gebaseerd op gevallen van kindermishandeling gesignaleerd of gemeld zijn door
professionals die in aanraking komen met kinderen in verschillende sectoren (Alink et al., 2018). Er bestaat echter een groot verschil tussen deze prevalentie cijfers en de cijfers uit zelfrapportage onderzoek, waarin 12 procent van de scholieren aangeven slachtoffer te zijn geweest van kindermishandeling (Schellingerhout & Ramakers, 2016). Het grote verschil tussen deze prevalentie cijfers suggereert dat veel gevallen van kindermishandeling mogelijk niet gesignaleerd of gemeld worden door professionals. Onder andere huisartsen zijn
professionals die een belangrijke rol spelen bij het signaleren en melden van
kindermishandeling, omdat ze beschikken over medische kennis in combinatie met kennis over de leefsituatie van het kind (De Vries et al., 2016). Huisartsen doen echter slechts incidenteel een melding bij Veilig Thuis van (vermoedens van) kindermishandeling (Custers et al., 2019). In het huidige kwalitatieve onderzoek wordt onderzocht hoe huisartsen handelen bij vermoedens van kindermishandeling, welke beperkingen hierbij aanwezig zijn en wat aanknopingspunten zijn om dit proces in de toekomst te verbeteren.
Kindermishandeling kan worden gedefinieerd als ‘elke vorm van voor een
minderjarige bedreigende of gewelddadige interactie van fysieke, psychische of seksuele aard, die de ouders of andere personen ten opzichte van wie de minderjarige in een relatie van afhankelijkheid of van onvrijheid staat, actief of passief opdringen, waardoor ernstige schade wordt berokkend of dreigt te worden berokkend aan de minderjarige in de vorm van fysiek of
psychisch letsel’ (Jeugdwet, 2015). Hierbij gaat het dus om fysiek-, psychisch- of seksueel geweld waarbij een afhankelijkheidsrelatie bestaat tussen de minderjarige en de pleger van het geweld. Tevens wordt het getuigen zijn van huiselijk geweld door de minderjarige beschouwd als kindermishandeling (Finkelhor, Turner, Shattuck & Hamby, 2015). Kindermishandeling kan worden opgedeeld in twee vormen, namelijk actieve mishandeling en passieve
mishandeling. Actieve mishandeling wordt gekenmerkt door het actief toebrengen van (of dreigen met) schade of letsel aan een kind (Assink, Van der Put, Kuiper, Mulder, & Stams, 2016). Fysieke mishandeling, emotionele mishandeling en seksueel misbruik zijn
voorbeelden van actieve mishandeling. Bij passieve mishandeling wordt passief schade toegebracht aan een kind (of daarmee gedreigd). Hieronder vallen fysieke en emotionele verwaarlozing. Een voorbeeld van fysieke verwaarlozing is het onthouden van medische zorg aan het kind. Het gebrek aan positieve aandacht en warmte voor het kind is een voorbeeld van emotionele verwaarlozing (Assink et al., 2016). De meest voorkomende vorm van
kindermishandeling is verwaarlozing. De meerderheid van de mishandelde kinderen ervaart echter verschillende vormen van kindermishandeling tegelijkertijd (Higgins, 2004).
Kindermishandeling wordt geassocieerd met verschillende nadelige gevolgen, zowel op lange als op korte termijn. Zo blijkt uit onderzoek dat slachtoffers van kindermishandeling al in de vroege kindertijd vaker last krijgen van emotionele, sociale en gedragsproblemen (Alink, Cicchetti, Kim, & Rogosch, 2009; Alink, Cicchetti, Kim, & Rogosch, 2012; Vachon, Krueger, Rogosch, & Cicchetti, 2015). In de adolescentie vertonen slachtoffers vaker
internaliserend en externaliserend probleemgedrag (Chan & Yeung, 2009; Evans, Davies & DiLillo, 2008); ontwikkelen sneller een ongezonde levensstijl (Infurna et al, 2016; Lindert et al., 2014) en komen vaker in aanraking met middelengebruik (Danese & Tan, 2014;
Hemmingsson, Johansson, & Reynisdottir, 2014). Daarnaast wordt kindermishandeling geassocieerd met verschillende nadelige lange termijn gevolgen in de volwassenheid. Zo
komen ziektes als longaandoeningen, diabetes en ondervoeding vaker voor bij volwassenen die slachtoffer waren van kindermishandeling (Widom et al., 2012) en ervaren zij meer lichamelijke en psychische klachten (Infurna et al., 2016; Lindert et al., 2014; Mandelli, Petrelli & Serretti, 2015), zoals chronische pijn en stress (Davis, Luecken & Zautra, 2005). Tot slot blijkt dat één derde van de volwassenen die mishandeld of verwaarloosd is in de kindertijd, ook emotioneel en/of fysiek geweld gebruikt tegen zijn of haar kinderen (Kaufman & Zigler 1987). Er is dus sprake van een intergenerationele overdracht van
kindermishandeling (Steketee, 2017).
Kindermishandeling kan worden verklaard aan de hand van de aanwezigheid van risico- en beschermende factoren. Risicofactoren worden gedefinieerd als gedragingen, omstandigheden, kenmerken of eigenschappen die de kans op kindermishandeling vergroten wanneer deze aanwezig zijn (Flisher et al., 1997; Kraemer, Stice, Kazdin, Offord, & Kupfer, 2001). Beschermende factoren daarentegen worden gedefinieerd als kenmerken van een persoon, zijn of haar omgeving of situatie die een reducerend effect hebben op
kindermishandeling (De Vogel, De Ruiter, Bouman, & De Vries Robbé, 2009)
Kindermishandeling wordt vaak verklaard aan de hand van een theorie van Belsky, gebaseerd op de ecologische visie op kindontwikkeling van Bronfenbrenner (1986). Het model van Belsky (1993) benadrukt dat de interactie van risicofactoren op vier niveaus bepalend is voor het risico op kindermishandeling. Deze niveaus zijn: (1) het verleden van ouders/verzorgers die hun kind mishandelen (ontogenetische ontwikkeling van ouders); (2) eigenschappen van het kind en het gezin (microsysteem); (3) eigenschappen van het werk van ouders/verzorgers, de gemeenschap waarin het kind leeft en de mate van sociale steun in de omgeving van het kind (exosysteem); (4) de houding van de maatschappij ten aanzien van kindermishandeling (macrosysteem).
Door alle nadelige gevolgen voor het kind, is het vroegtijdig signaleren van (risico’s op) kindermishandeling door professionals van essentieel belang om vroegtijdig te kunnen ingrijpen (Feng et al., 2008). Professionals uit verschillende sectoren kunnen een belangrijke rol spelen bij de signalering van kindermishandeling (Dettmeyer, Verhoff & Schutz, 2014). Onder andere huisartsen spelen hierbij een belangrijke rol. Hun medische kennis in
combinatie met informatie over de leefsituatie van het hele gezin stelt hen in staat om in een vroeg stadium kindermishandeling te kunnen herkennen (De Vries et al., 2016). De taak van een huisarts bij de aanpak van kindermishandeling is enerzijds de zorg voor de veiligheid van het kind, maar anderzijds ook de hulp aan de ouders.
Om het signaleren van kindermishandeling te ondersteunen kunnen huisartsen gebruik maken van screeningslijsten, zoals de SPUTAVAMO (Compernolle, 1996). Dit is een lijst van vijf vragen waarmee door artsen op de huisartsenpost en spoedeisende hulpafdelingen kan worden nagegaan of bij het kind waargenomen letsel veroorzaakt kan zijn door
kindermishandeling. Bij een afwijkend antwoord op een vraag is er een vermoeden van kindermishandeling (Schouten & Van de Putte, 2018). Uit onderzoek is echter gebleken dat het gebruik van deze screeningslijst tot veel onterechte verdenkingen van kindermishandeling leidt (Schouten et al., 2017). Deze bevinding werd weerlegd in een onderzoek door Van der Put en collega’s (2017). In het onderzoek van Van Schouten en collega’s (2017) werd kindermishandeling namelijk gemeten door middel van meldingen bij Veilig Thuis. Het merendeel van de gevallen van kindermishandeling wordt echter niet gemeld (Alink et al., 2011). Het gevolg hiervan is dat de positieve uitslagen van de SPUTAVAMO onterecht als onwaarheid als worden bestempeld (Van der Put, Assink, Vial & Stams, 2017). Verder maken clinici betere inschattingen van het risico op kindermishandeling wanneer ze gebruik maken van risicotaxatie-instrumenten dan wanneer ze deze inschatting slechts met hun eigen klinische blik maken (Baird & Wagner 2000; Camasso & Jagannathan 2000; Van der Put,
Assink, & Stams, 2016). Uit eerder onderzoek naar het gebruik van risicotaxatie-instrumenten blijkt dat 65% van de huisartsen gebruik maakt van een risicotaxatie-instrument om
zorgsignalen van kindermishandeling in kaart te brengen (Pons, Lie, de Jong, & Van den Heuvel, 2015).
Sinds 1 juli 2013 is er een Wet Verplichte meldcode huiselijk geweld en
kindermishandeling opgesteld (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn & Sport, 2016) Deze wet verplicht zorg- en onderwijsinstellingen die te maken hebben met kinderen om de meldcode in huis te hebben en het gebruik hiervan te bevorderen. Op basis hiervan kunnen signalen van kindermishandeling in kaart worden gebracht, kan er worden beslist of er
voldoende hulp verleend wordt en of er een melding gedaan moet worden bij Veilig Thuis. De meldcode geldt voor professionals die werkzaam zijn in de volgende sectoren:
gezondheidszorg, onderwijs, kinderopvang, maatschappelijke ondersteuning, jeugdhulp en justitie. Het doel van deze wet is dat er sneller en adequater wordt ingegrepen bij vermoedens van huiselijk geweld en kindermishandeling (Ploem & Sombroek, 2018). De meldcode bestaat uit vijf te doorlopen stappen, maar dit hoeft niet op een vaste volgorde. Het in kaart brengen van signalen is de eerste stap van de meldcode. Stap 2 is collegiale consultatie en het raadplegen van Veilig Thuis of een andere deskundige op het gebied van letselduiding indien nodig. Het gesprek aangaan met de ouders is stap 3 van de meldcode. Bij stap 4 dient een weging van het geweld of de kindermishandeling gemaakt te worden. Tot slot bestaat stap 5 uit het beslissen, hulp organiseren of het doen van een melding.
Ondanks het feit dat huisartsen op basis van de meldcode verplicht zijn om te handelen bij signalen van huiselijk geweld of kindermishandeling, wordt er door huisartsen slechts
incidenteel een melding gedaan bij Veilig Thuis (Custers et al., 2019). Uit onderzoek blijkt dat 40% van de medische professionals geen melding deed bij Veilig Thuis, terwijl er wel sprake was van kindermishandeling (Bunting, Lazenbatt, & Wallace, 2010; Kenny, 2004).
Een mogelijke verklaring hiervoor is dat huisartsen belemmeringen ervaren bij het melden van kindermishandeling bij Veilig Thuis (Custers et al., 2019). Artsen in eerder onderzoek noemden verschillende belemmeringen in de samenwerking met Veilig Thuis (Pons et al., 2015). Zo hebben zij lange wachttijden en hebben de artsen onvoldoende vertrouwen in het vervolg na het doen van een melding. Verder noemen artsen tijdsgebrek in een consult om actie te ondernemen, de angst om de vertrouwensrelatie met de patiënt te verstoren en het beroepsgeheim als belemmeringen in het meldproces (Pons et al., 2015). Er is echter nog geen onderzoek verricht naar ervaringen van huisartsen bij het handelen in geval van (vermoedens) van kindermishandeling. Het is van belang om meer inzicht te krijgen in deze ervaringen aangezien huisartsen een belangrijke rol spelen in het signaleren van kindermishandeling en het verlenen van zorg aan het gezin.
Het doel van de huidige studie is dan ook om door middel van kwalitatief onderzoek meer inzicht te krijgen in de ervaringen van huisartsen bij het handelen bij vermoedens van
kindermishandeling en waar zij mogelijk tegenaan lopen. Dit levert aanknopingspunten op over hoe dit proces verbeterd kan worden en hoe huisartsen hierin gefaciliteerd kunnen worden in de toekomst. Deze kennis zal bijdragen aan het effectief vroegtijdig ingrijpen in geval van kindermishandeling.
Methoden
Participanten
Aan huidig onderzoek namen vijftien participanten deel, waaronder negen vrouwen en zes mannen. De gemiddelde leeftijd van de participanten was 46 jaar. De participanten waren werkzaam in verschillende provincies, namelijk: Utrecht (n = 2), Drenthe (n = 1), Limburg (n = 2), Brabant (n = 1), Noord-Holland (n = 8) en Zuid-Holland (n = 1). De participanten
bestonden uit huisartsen in opleiding (n = 2), werkzame huisartsen (n = 11) en gepensioneerde huisartsen (n = 2).
Instrumenten
Huidig kwalitatief onderzoek maakt deel uit van een grootschalig onderzoek waarbij, naast het handelingsproces, ook het signaleringsgedrag van huisartsen werd onderzocht. De focus in huidig onderzoek lag op het handelingsproces bij signalen van kindermishandeling. Om meer zicht te krijgen in de manier waarop huisartsen handelen bij signalen van
kindermishandeling en mogelijke belemmeringen hierbij in kaart te brengen, werden een semi gestructureerd interview afgenomen bij de huisartsen. Het interview bestaat in totaal uit 29 vragen, waarbij de mogelijkheid bestond om door te vragen per specifiek onderwerp. Het interview ging zowel in op het signaleringsgedrag van de huisartsen als op het
handelingsproces. Het interview begon met het kort uitvragen van algemene informatie, zoals een vraag naar de leeftijd en de werkervaring van de participant. Daarna hadden de vragen betrekking op de volgende onderwerpen: signaleren van kindermishandeling, handelen bij vermoedens, samenwerking met instanties, samenwerking met Veilig Thuis en het gebruik van de meldcode. Een voorbeeldvraag uit het onderdeel ‘Handelen bij vermoedens van mishandeling’ is : ‘Wat doet u wanneer u signalen ziet of vermoedens hebt van
kindermishandeling?’. Het gehele interview is terug te vinden in Bijlage 1.
Procedure
De huisartsen werden geworven door middel van een opportunistische steekproef (Boeije & Bleijenbergh, 2019). Dat betekent dat de huisartsen geworven zijn in het netwerk van de onderzoekers. Huisartsen zijn per mail benaderd voor deelname aan het huidige onderzoek. In de mail werd informatie gegeven over het doel van het onderzoek, de gang van zaken tijdens het onderzoek, de privacyregeling en de vrijwilligheid tot deelname van
huisartsen. In Bijlage 2 wordt de informatiebrief weergegeven. De huisartsen die aangaven deel te willen nemen aan het onderzoek, werden per mail benaderd om een afspraak in te plannen voor de afname van het interview. De interviews vonden plaats op een door de huisarts gekozen moment door middel van een ZOOM afspraak. ZOOM is een digitaal programma waarin videogesprekken gevoerd kunnen worden tussen meerdere personen. Voorafgaand aan de interviews met de huisartsen, zijn de interviews geoefend door de
masterstudenten en een junior onderzoeker. Naar aanleiding hiervan zijn laatste aanpassingen doorgevoerd in het interview.
Voorafgaand aan de afname van het interview werd de huisartsen gevraagd online een informed consent formulier te ondertekenen, waarmee zij toestemming gaven tot deelname aan het onderzoek, het opnemen van de interviews (audio) en de verwerking van
onderzoeksgegevens. Nadat het toestemmingsformulier was ondertekend door zowel huisarts als onderzoeker, kregen de participanten een instructiemail met uitleg over de afname van het interview via ZOOM. Deze mail werd gevolgd door een mail met een uitnodigingslink van ZOOM voor deelname aan het interview. De huisartsen kregen aan het begin van het
interview de mogelijkheid om vragen te stellen na een korte herhaling van de gang van zaken van het interview. Daarna kon de afname van het interview van start gaan. Het interview werd afgenomen door twee onderzoekers, waarvan één masterstudent en één junior onderzoeker. De gemiddelde duur van het interview was 40 minuten. Het hele interview werd opgenomen zodat het naderhand getranscribeerd en gecodeerd kon worden.
Data-analyse
De interviews werden opgenomen en vervolgens getranscribeerd. Hierdoor konden de gegevens op globale wijze bekeken worden. Hierna werden de transcripten van de interviews geanalyseerd middels het software programma Atlas Ti (versie 8). Voor de analyses werd er gebruik gemaakt van drie coderingsfasen, namelijk open coderen, axiaal coderen en selectief
coderen. Ten eerste werden alle transcripten zorgvuldig gelezen waarna alle relevante informatie werd voorzien van een code, ook wel open codering genoemd. Hiermee werd overzicht gecreëerd in de onderzoeksresultaten. De codelijst werd samengesteld door de twee masterstudenten, in overleg met de junior onderzoeker. Hiermee werd voorkomen dat
waarnemingen afhankelijk zijn van toevalligheden of specifieke kenmerken van een enkele onderzoeker en werd de kans op een onderzoekersbias geminimaliseerd (Hak, 2004). De gebruikte codes zijn toegevoegd in Bijlage 3. Tijdens de tweede fase, het axiaal coderen, werden de codes geïntegreerd rond centrale categorieën. Dit houdt in dat thema’s van elkaar werden onderscheiden en beschreven, en werd er achterhaald welke thema’s belangrijk zijn. Tot slot werd er selectief gecodeerd, waarbij integratie van de bevindingen plaatsvond door verbanden te leggen tussen de thema’s die in de fase van axiaal coderen naar voren kwamen (Boeije & Bleijenbergh, 2019).
Resultaten
Uit de interviews zijn verschillende resultaten naar voren gekomen over de manieren waarop huisartsen handelen bij vermoedens van kindermishandeling. De resultaten zullen aan de hand van de volgende thema´s worden besproken: handelingen bij vermoedens van
kindermishandeling, belang van een vertrouwensrelatie bij het handelen, dossiervorming, knelpunten bij het handelen, gebruik van hulpmiddelen, samenwerking met instanties, samenwerking met Veilig Thuis en het gebruik van de meldcode.
Handelingen bij vermoedens van kindermishandeling
In het geval er sprake was van signalen van kindermishandeling, gaven huisartsen (n = 5) aan dat het verzamelen van meer informatie een belangrijke eerste stap was. Zo zei een huisarts: ‘’Mijn eerste stap is eigenlijk meer informatie vergaren of kijken in het dossier om
12) was het bespreken van de signalen met de ouders tevens een belangrijke stap bij het handelen. Een huisarts omschreef het belang van het bespreekbaar maken van vermoedens met ouders als volgt: ‘’Zo kan ik kijken of ik het met de ouders zelf kan oplossen en kan ik
mijn gevoel checken.’’ Daarnaast werd overleg met collega’s als een belangrijke handeling (n
= 8) gezien in het geval van vermoedens. Tevens werd contact opnemen met Veilig Thuis voor een melding of advies over de vermoedens van kindermishandeling vaak genoemd als antwoord op de vraag wat de eerste stap was bij vermoedens van kindermishandeling (n = 8). Ook werd er door huisartsen contact opgenomen met andere instanties, zoals
consultatiebureaus, psychologen, politie, Ouder-Kind Team of de Praktijk Ondersteuner Huisartsenzorg (POH) Jeugd, om vermoedens van kindermishandeling te bespreken of om zorg in te schakelen.
Belang van een vertrouwensrelatie
De vertrouwensrelatie tussen de huisarts en betrokkenen, en daarbij ook het beroepsgeheim dat huisartsen hebben, speelde volgens de meeste huisartsen (n = 10 ) een grote rol in het geval van handelen bij vermoedens van kindermishandeling. Zij waren vaak bang mensen kwijt te raken wanneer Veilig Thuis betrokken werd of wanneer vermoedens van kindermishandeling werden besproken met de ouders of het kind. Een huisarts vertelde hierover: ‘’Ik vind het best, ik ga het niet aan de ouders vertellen. Je bent ook bang dat je ze
kwijtraakt door het te vertellen’’. Anderzijds waren er huisartsen (n = 5) die aangaven dat een
vertrouwensrelatie tussen arts en patiënt altijd van belang is, maar dat er geen schending in de vertrouwensrelatie wordt ervaren. Zo vertelde een huisarts dat ouders eigenlijk ook graag hulp willen, maar zich hiervoor schamen. Dus dan is het juist fijn als de arts hierbij kan
ondersteunen. De artsen die geen schending in de vertrouwensrelatie ervaarden bij het
zijn. Zo vertelde een huisarts het volgende: ‘’Ik vind het beroepsgeheim erg belangrijk, maar
het gaat wel om de veiligheid van het kind en daar zijn duidelijke regels voor gemaakt.’’
Dossiervorming
Op de vraag hoe men aan dossiervorming deed met betrekking tot kindermishandeling waren de reacties uiteenlopend. Een aantal huisartsen (n = 3) vertelde vermoedens of signalen van kindermishandeling te rapporteren via de SOEP-registratie (Metsemakers & Van der Weert, 1999). De SOEP registratie wordt gebruikt voor rapportage van ieder consult in de huisartsenpraktijk. De S staat voor ‘Subjectief’, waar de klacht en hulpvraag van de patiënt en de anamnestische gegevens beschreven worden. De O staat voor ‘Objectief’, waarin de uitkomsten van lichamelijk onderzoek worden omschreven. De E staat voor ‘Evaluatie’, hier wordt de gestelde diagnose neergezet. Tot slot staat de P voor ‘Plan’, waar vervolgstappen in worden genoemd. Sommige huisartsen (n = 5) gaven aan dat ze voorzichtig omgaan met het rapporteren van vermoedens en dit zo feitelijk en neutraal mogelijk probeerden op te schrijven in het dossier van de betrokkenen. Er waren echter ook huisartsen (n = 6) die aangaven dat ze vermoedens of signalen gewoon opschreven in het dossier als signalen of vermoedens met ouders zijn besproken. Een huisarts vertelde hierover: ‘’Als er een vermoeden is van
kindermishandeling, moet je het natuurlijk ook in het dossier zetten. Dan is het wel fijn als je het ook met ouders besproken hebt. Als ze dan een uitdraai vragen, denken ze van ‘Jeetje waar heeft die dokter allemaal aan gedacht.’’ Andere manieren waarop huisartsen aan
dossiervorming deden met betrekking tot kindermishandeling waren door privé aantekeningen te maken over bepaalde signalen of vermoedens, door een samenvatting te maken van het verhaal van de betrokkenen of door een melding te maken in het dossier zodat collega’s ook op de hoogte zijn. Een huisarts noemde een goede manier om alert te blijven op de signalen van kindermishandeling: ‘’Op de praktijk is de afspraak gemaakt om episodes open te laten
een keer valt dat je dan ziet van ‘Hey, dat was al een keer eerder.’ Als het dan nog een keer gebeurt, dan gaat dat op een begeven moment iets triggeren.’’
Daarnaast werd aan de huisartsen gevraagd in hoeverre de openbaarheid van de dossiers voor patiënten (wettelijke verplicht vanaf juli 2020) de dossiervorming over
kindermishandeling zou beïnvloeden. Hier waren de meningen over verdeeld. Een aantal van de huisartsen (n = 8) gaf aan dat deze openbaarheid reden was tot extra zorgvuldigheid met betrekking tot de rapportage over signalen of vermoedens. Dit kan door signalen of
vermoedens van kindermishandeling kort en feitelijk te noteren of deze op een plek te noteren waar betrokkenen geen inzage in hebben. Sommige huisartsen (n = 5) vonden de
openbaarheid van het dossier geen probleem, omdat alles wat in het dossier staat eerst wordt besproken met de betrokkenen. Zij vonden dat op deze manier signalen ook moeten kunnen worden gezien door andere collega’s.
Knelpunten bij het handelen
Gesprek met ouders
Bij het handelen bij vermoedens van kindermishandeling werden veel knelpunten ervaren door de huisartsen. Een belangrijk knelpunt dat werd ervaren door een deel van de huisartsen (n = 11) was het bespreekbaar maken van vermoedens met de ouders. Zo bestond de angst om iemand vals te beschuldigen van mishandeling of de angst om de
vertrouwensrelatie te verstoren en mensen kwijt te raken uit de praktijk wanneer vermoedens werden uitgesproken. Het vragen van toestemming aan ouders voor het melden werd ook als knelpunt ervaren. Manieren die werden genoemd om het bespreken van vermoedens waren om een goede vertrouwensrelatie op te bouwen met de ouders of door te oefenen met gesprekstechnieken in een nascholing of workshop met acteurs.
Samenwerking met instanties
Daarnaast werd door een deel van de huisartsen (n = 6) genoemd dat er door instanties zoals Veilig Thuis en Jeugdzorg weinig werd teruggekoppeld over welke behandeltrajecten van start zijn gegaan of welke vervolgstappen zijn genomen na een melding. Verder werd door drie huisartsen genoemd dat er gebrek is aan regiehouders in de zorg. Een huisarts vertelde hierover: ‘’Het blijven verschillende eilandjes, waardoor je veel opgesplitste
informatie hebt waar ik als huisarts absoluut niets van weet. Als ik een moeder met een kindje krijg, waarvan ik niet weet dat er jeugdzorg bij betrokken is, dan ben ik er ook niet zo alert op.’’ Om meer regie te creëren in betrokken hulpverlenende instanties noemde een huisarts
het volgende: ‘’Samenwerking en afstemming tussen verschillende hulpverleners is
belangrijk’’
Gebruik van hulpmiddelen
Door geen enkele huisarts werd er gebruik gemaakt van een risicotaxatie-instrument om de aard en de ernst van kindermishandeling te wegen. Er waren ook huisartsen (n = 5) die niet van het bestaan van deze instrumenten af wisten. Eén huisarts wist wel van het bestaan af, maar had ze nog nooit gebruikt. Wanneer er werd gevraagd of er behoefte zou zijn aan zo’n instrument, waren de meningen verdeeld. Sommige huisartsen (n = 6) gaven aan hier geen behoefte aan te hebben. Een huisarts lichtte dit toe: ‘’Het is aan Veilig Thuis om die risico- en
veiligheidsanalyse te doen. Je moet ook je grenzen aan kunnen geven voor wat je wel en niet goed kan.’’ Daarnaast werd er door een aantal huisartsen (n = 5) getwijfeld of dergelijke
instrumenten gebruikt zouden worden mochten deze er komen gezien het gebrek aan tijd om zo’n instrument goed te kunnen invullen. Er waren echter ook huisartsen (n = 4) die wel behoefte aan een dergelijk instrument hadden, omdat het juist wel houvast zou kunnen geven. Volgens de huisartsen zou zo’n risicotaxatie-instrument kort moeten zijn, gebruiksvriendelijk,
snel, simpel en moet het alle risico- en beschermende factoren rondom een kind meenemen om het ook werkelijk te gaan gebruiken.
Samenwerking met instanties
De meeste huisartsen (n = 7) konden bij vermoedens of signalen van
kindermishandeling terecht bij collega’s voor overleg. De samenwerking met collega’s werd door alle huisartsen als positief ervaren. Ze haalden hier steun uit en overleg met collega’s werd gebruikt om te checken of een vermoeden gegrond is. Daarnaast werd door huisartsen (n = 6) ook Veilig Thuis gebeld voor ruggenspraak over vermoedens of signalen. Andere
instanties waarmee contact werd gezocht door de huisartsen waren consultatiebureaus, gezinscoaches, kinderartsen, POH GGZ Jeugd, psychologen of orthopedagogen en
maatschappelijk werkers. Over samenwerking met scholen werd door een aantal huisartsen (n = 4 ) verteld dat deze moeizaam verliep in verband met privacy. Een huisarts vertelde het volgende hierover: ‘’Kijk, school ga je natuurlijk niet zomaar benaderen als huisarts. Je zit
natuurlijk met je beroepsgeheim. Ik zit dan te denken hoe ga je school benaderen zonder dat je je beroepsgeheim schaadt. Dat is denk ik wel heel erg lastig.’’ De samenwerking met de
overige instanties werd over het algemeen als positief ervaren. Er waren echter ook een aantal negatieve ervaringen met de samenwerking met instanties. De terugkoppeling en de
vertraging in het starten van een behandeltraject werden als knelpunten gezien door een aantal huisartsen (n = 5). ‘’Ik merk wel dat de jeugdzorg gewoon overbelast is. Je ziet dat het heel
lang duurt als er een vermoeden is voordat er hulp van de grond komt of er onderzoek gedaan wordt. Dus de samenwerking, eigenlijk ervaar ik het als behoorlijk matig hier..’’, vertelde een
Samenwerking Veilig Thuis
De samenwerking met Veilig Thuis werd over het algemeen als negatief ervaren door de huisartsen (n = 10). Met name het gebrek aan terugkoppeling na een melding werd
genoemd als negatief punt. Een huisarts zei hierover: ‘’Je wordt niet altijd door Veilig Thuis
geïnformeerd dat er een onderzoek is gestart als je de melder bent. Dus daar mis ik wel heel erg terugkoppeling dat je ook niet zo goed een idee hebt wat er speelt’’. Daarnaast dachten
sommige huisartsen (n = 6) dat een melding niet wordt opgepakt of dat er niet serieus wordt omgegaan met de melding. Anderzijds waren er ook een aantal huisartsen (n = 8) die positieve ervaringen hadden met Veilig Thuis. Zij ontvingen juist goede terugkoppeling na een melding en voelden zich gehoord wanneer ze contact opnamen met Veilig Thuis. De ervaring met Veilig Thuis was volgens hen echter afhankelijk van de persoon die zij spraken.
Door het merendeel van de huisartsen (n = 7) werd gebruik gemaakt van de
adviesfunctie van Veilig Thuis . De ervaringen hiermee waren over het algemeen positief, waarbij vaak werd benoemd dat er goed werd meegedacht door Veilig Thuis. Over de adviesfunctie van Veilig Thuis zei een huisarts: ‘’Ik vind ze dus in het overleg wel heel fijn
als je gewoon ruggenspraak wil houden. Dus in die zin zijn ze heel toegankelijk en kunnen goede adviezen geven.’’. Een negatieve ervaring met de adviesfunctie was dat Veilig Thuis
niet stimuleerde om een melding te doen. De meeste huisartsen (n = 9) hadden nog nooit een melding gedaan bij Veilig Thuis. De reden hiervoor was vaak dat de melding door een andere hulpverlener werd gedaan. Er waren echter ook huisartsen die wel eens een melding maakten bij Veilig Thuis (n = 5). Twee huisartsen benoemden dat een melding vrij snel werd opgepakt door Veilig Thuis, maar dat terugkoppeling na de melding vaak ontbrak of traag verliep. Hierdoor werd het lastig om overzicht te houden van hoe het gaat met het kind.
Om de samenwerking met Veilig Thuis te verbeteren noemden huisartsen (n =6) dat meer scholing over de werkwijze van Veilig Thuis de drempel om te melden zou kunnen
verlagen. Dit kon wellicht door een keer met Veilig Thuis mee te lopen of een workshop te volgen zodat Veilig Thuis een gezicht krijgt onder de huisartsen. Een huisarts beschreef waarom meer inzicht in de werkwijze van Veilig Thuis kon helpen: ‘’Het begint eigenlijk al
dat er in de media worden gezegd dat Veilig Thuis vaak overbelast is. Als ik dan ga bellen dan denk ik al van: ‘Het gaat vast niet lukken of ze hebben geen tijd. Die ideeën die er over Veilig Thuis bestaan, dat zou fijn zijn als die weggehaald worden door een keer met ze mee te lopen. Om de terugkoppeling na een melding te verbeteren zei een huisarts het volgende:
‘’Dat je bijvoorbeeld een digitaal briefje krijgt van ‘Je aanmelding is in goede orde
ontvangen, binnen 6 weken krijg je bericht over je melding.’ Zodat ik weet welke instanties betrokken zijn.’’
Gebruik meldcode
De meerderheid van de huisartsen (n = 10) maakte wel eens gebruik van de meldcode. De overige huisartsen gaven aan nog geen gebruik te hebben gemaakt van de nieuwe
meldcode, maar dat ze wel van het bestaan af wisten. Er werden geen problemen ervaren met de stappen van de meldcode. Twee huisartsen hadden moeite met het aangaan van het gesprek met betrokkenen. De ervaringen met het gebruik van de meldcode waren over het algemeen erg positief (n = 11). De stappen waren voor de huisartsen erg duidelijk en zij vonden het fijn om het als houvast te gebruiken wanneer er sprake was van vermoedens. Het was opvallend dat een groot deel van de huisartsen (n = 6) aangaf de specifieke stappen van de meldcode niet in het hoofd te hebben zitten. Nascholing of extra hulpmiddelen om de meldcode weer helder te krijgen zou volgens deze huisartsen helpend zijn. Verder vonden de meeste huisartsen (n = 9) dat de invoering van de Wet verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling heeft geleid tot meer duidelijkheid over het gebruik van de meldcode. Ook werd genoemd dat door deze invoering een soort dwang gaf om de meldcode te gebruiken, wat niet als een
probleem werd ervaren. Voor een aantal huisartsen (n = 5) is er niks veranderd aan het gebruik van de meldcode sinds de invoering van de Wet verplichte meldcode.
Weging aard en ernst van kindermishandeling
Bij stap 4 van de meldcode dient er door de professional een weging gemaakt te worden van de aard en de ernst van de kindermishandeling. Dit werd op verschillende manieren aangepakt door de huisartsen. Sommige huisartsen (n = 3) zeiden dat ze dit deden op basis van hun gevoel. Doordat de huisarts een gezin vaak goed kent en er een
vertrouwensrelatie is, werd er op deze manier een weging gemaakt van de aard en de ernst van de mishandeling. Anderen (n = 5) maakten deze weging op basis van het totaalplaatje van alle signalen door bijvoorbeeld te kijken naar de ernst van het letsel en de frequentie dat kinderen op het spreekuur komen. Daarnaast werd de weging ook wel vaak (n = 4) in overleg met directe collega’s of met medewerkers van Veilig Thuis gemaakt. Alle huisartsen gaven aan bij het wegen van kindermishandeling te letten op beschermende- en risicofactoren. De risicofactoren waar de huisartsen op letten bij het maken van een weging waren: kind veiligheid, een instabiele ouder-kindrelatie, werkeloosheid, zwakbegaafdheid,
echtscheidingen en een intergenerationele overdracht van kindermishandeling. Beschermende factoren die werden genoemd waren: een goed sociaal netwerk, op tijd op het spreekuur komen, financiële stabiliteit, een goede uiterlijke verzorging van het kind en een warme ouder-kindrelatie.
Discussie
Het doel van de huidige studie was om door middel van kwalitatief onderzoek meer inzicht te krijgen in de ervaringen van huisartsen bij het handelen bij vermoedens van kindermishandeling en de belemmeringen die zij hierbij ervaren. Hiervoor werden vijftien huisartsen geïnterviewd. Door middel van semi-gestructureerde interviews konden
aanknopingspunten in kaart worden gebracht over wat volgens huisartsen nodig is om het handelen bij vermoedens van kindermishandeling in de toekomst te verbeteren.
Met betrekking tot de handelingen van huisartsen bij vermoedens van
kindermishandeling, viel op dat deze handelingen erg overeenkwamen met de stappen van de meldcode. Zo was voor enkele huisartsen de eerste stap om meer informatie te verzamelen om vermoedens meer in kaart te brengen, wat overeenkomt met de eerste stap van de meldcode. Daarnaast werd ook het overleg met een andere zorgprofessionals of ouders als een
belangrijke stap gezien bij het handelen, zoals ook in stap 2 en 3 van de meldcode beschreven staat. Op de vraag of men gebruik maakt van de meldcode werd dan ook door het merendeel van de huisartsen bevestigend geantwoord, waarbij ze het met elkaar eens waren dat de meldcode veel ondersteuning biedt bij het handelen. Eerder onderzoek laat tevens zien dat veel huisartsen gebruik maken van de meldcode en dat het gebruik hiervan als een fijne houvast bij het handelen wordt ervaren (Pons et al., 2015). Echter bleek dat, in vergelijking met kinderartsen, jeugdartsen en psychiaters, huisartsen het minst gebruik maakten van de meldcode (Pons et al., 2015). Het gebruik van de meldcode zou aangemoedigd moeten worden aangezien huisartsen in huidige studie aangaven de meldcode als een goed middel bij het handelen ten opzichte van kindermishandeling te zien.
Opvallend was dat bij stap 4 van de meldcode er door geen enkele huisarts gebruik werd gemaakt van een risicotaxatie-instrument. Met name het gebrek aan kennis en scholing over het bestaan en werkzaamheid van deze instrumenten was een reden dat huisartsen hier geen gebruik van maakten. Het gebruik van een risicotaxatie-instrument is echter wel van belang, aangezien volgens onderzoek met behulp van een risicotaxatie-instrument een betere inschatting gemaakt wordt van de kans op kindermishandeling (actuariële inschatting) dan wanneer een professional zelf een inschatting maakt (klinische inschatting) (Bartelink & Kooijman, 2013; ten Berge, 2008). Daarnaast gaf een deel van de huisartsen aan wel behoefte
te hebben aan dergelijk instrument bij het maken van een weging van de aard en de ernst van de mishandeling. Een risicotaxatie-instrument zou de huisartsen dus kunnen ondersteunen bij het behouden van een kritische blik op de situatie van het kind. Kindermishandeling komt namelijk vaak voort uit een opeenstapeling van verschillende risicofactoren (Belsky, 1993). Een risicotaxatie-instrument geeft een overzichtelijke weergave van deze bestaande
risicofactoren voor kindermishandeling. Zonder het gebruik van risicotaxatie-instrumenten kunnen er mogelijk belangrijke risicofactoren over het hoofd worden gezien. Hierdoor kan de ernst van de situatie onderschat worden en wordt er mogelijk te laat actie ondernomen door de huisarts. Het is dus van belang om het gebruik van risicotaxatie instrumenten onder huisartsen te vergroten.
Huisartsen deden allemaal aan dossiervorming bij signalen van kindermishandeling. Deze bevinding is tegenstrijdig met eerder onderzoek, waaruit bleek dat er over het algemeen bij artsen sprake was van weinig documentatie van vermoedens van kindermishandeling (Talsma, Boström & Östberg, 2015). Huisartsen gaven aan wel voorzichtig om te gaan met het rapporteren van vermoedens in het dossier, zeker nu het dossier steeds meer openbaar wordt voor ouders. De reden hiervoor was met name dat huisartsen bang waren om patiënten kwijt te raken wanneer ze vermoedens van kindermishandeling in het dossier zouden lezen. Huisartsen noemden al eerder vaak te wachten met het rapporteren van vermoedens totdat ze overtuigd waren van de mishandeling (Talsma, Boström & Östberg, 2015). Verder werd er geen vaste manier van documentatie van vermoedens gehanteerd door huisartsen. Er zijn echter wel concrete richtlijnen voor dossiervorming omtrent kindermishandeling opgesteld in de meldcode en is dossiervorming van (vermoedens van) mishandeling verplicht (KNMG Meldcode, 2018). De wijze waarop huisartsen in huidig onderzoek aan dossiervorming deden liep echter erg uiteen. Hieruit kan geconcludeerd worden dat huisartsen mogelijk niet op de hoogte zijn van deze concrete richtlijnen of hier geen gebruik van maakten. Het is wel van
belang om de opgestelde richtlijnen voor dossiervorming te volgen, aangezien het medische verslag kan dienen als bewijs van mishandeling in een juridische procedure, zoals bij een uithuisplaatsing van het kind (Legano, McHugh & Palusci, 2009).
De meeste huisartsen ervaarden de samenwerking met collega’s met betrekking tot het handelen bij kindermishandeling als zeer positief . Over het algemeen werd de samenwerking met andere professionals, zoals de POH Jeugd, kinderartsen en psychologen, tevens als positief ervaren, maar er waren ook wat negatieve ervaringen hiermee. Terugkoppeling over bestaande problematiek of mishandeling in het gezin ontbrak vaak vanuit deze professionals waardoor huisartsen niet op de hoogte waren van de huidige probleemsituatie in het gezin. De reden voor deze matige terugkoppeling is mogelijk het gebrek aan regiehouders in de zorg. Sommige huisartsen noemden dat ze de indruk hadden dat alle hulpverlenende instanties te veel afzonderlijk van elkaar werkten. Dit probleem werd tevens door eerder onderzoek gerapporteerd. Betrokken instanties en professionals werken vaak langs elkaar heen wanneer het gaat om kindermishandeling en houden elkaar hierbij niet op de hoogte van de genomen stappen (Van Delden, 2009). Een goede samenwerking tussen betrokken partijen in geval van kindermishandeling is echter wel van essentieel belang. Wanneer er sprake is van
kindermishandeling, gaat het namelijk vaak om complexe problematiek in een gezin, waarbij meerdere partijen betrokken raken. Deze partijen zijn wederzijds afhankelijk van elkaar om goede zorg te kunnen verlenen aan het kind. (Van Delden, 2009; Noordegraaf, 2004; Provan & Kenis, 2007). Door elkaar op de hoogte te houden van genomen stappen, kan er sneller hulp verleend worden en kan voorkomen worden dat de situatie uit de hand loopt.
De ervaringen met Veilig Thuis waren over het algemeen negatief, vooral vanwege het gebrek aan terugkoppeling en het gebrek aan het ondernemen van actie door Veilig Thuis nadat er een melding is gedaan. Volgens artsen uit eerder onderzoek wordt het gebrek aan terugkoppeling door Veilig Thuis tevens als een belemmering gezien voor het doen van een
melding (Pons et al., 2015). Dat er volgens de huisartsen niet voldoende actie wordt ondernomen door Veilig Thuis na een melding is zorgelijk. Wanneer een huisarts tot een melding komt, is de situatie al zodanig ernstig dat snel ingrijpen vereist is voor de veiligheid van het kind. Onderzoek bevestigt dat snel actie ondernemen in geval van kindermishandeling van groot belang is. Hoe sneller hulp wordt ingezet voor het kind, hoe groter de kans is dat de ontwikkeling van het kind op de lange termijn goed verloopt en schade beperkt blijft.
(Carneiro & Heckman, 2003).
Er werden verschillende knelpunten ervaren door huisartsen bij het handelen bij signalen van kindermishandeling. Met name het bespreken van vermoedens van mishandeling met de ouders was een groot knelpunt voor huisartsen. Er bestond angst om de
vertrouwensrelatie met de patiënt te verstoren wanneer vermoedens bespreekbaar werden gemaakt. In eerder onderzoek werd tevens het schaden van de vertrouwensrelatie met de patiënt als groot knelpunt ervaren bij het handelen (Pons et al., 2015). Hieruit bleek dat deze angst voortkomt uit het idee dat er met de beschuldigende vinger wordt gewezen naar de ouders. Dit komt overeen met de bevindingen uit huidig onderzoek, waarin huisartsen
aangaven bang waren de ouders (onterecht) van mishandeling te beschuldigen en ze hierdoor kwijt te raken uit de praktijk.
Beperkingen
Er kunnen een aantal beperkingen benoemd worden in huidig onderzoek. Ten eerste zijn de resultaten van huidig onderzoek niet generaliseerbaar naar de gehele populatie van huisartsen in Nederland, omdat huidig onderzoek gebruik maakte van een kwalitatief
onderzoeksdesign met een klein aantal huisartsen. Ten tweede is het interview afgenomen via het digitale programma ZOOM. Tijdens de interviews was de internetverbinding niet altijd stabiel, waardoor wellicht sommige delen van de interviews niet verstaanbaar waren. Ook kon één interview uiteindelijk niet worden afgenomen door een slechte internetverbinding.
Implicaties voor de praktijk
Uit huidig onderzoek volgen enkele belangrijke aanknopingspunten voor de praktijk om het proces omtrent het handelen bij vermoedens van kindermishandeling te verbeteren. Ten eerste zouden huisartsen meer gebruik moeten maken van risicotaxatie-instrumenten. Dit kan door een gebruiksvriendelijk instrument voor huisartsen te ontwikkelen. Huisartsen gaven namelijk als voorwaarde voor het gebruik van een instrument dat het weinig tijd moet kosten om het in te vullen, zodat het past in of na het korte tijdsbestek van een consult. Tevens is het aanbieden van meer scholing over het bestaan en de werkzaamheid van een risicotaxatie-instrument belangrijk om het gebruik van dergelijke risicotaxatie-instrumenten onder huisartsen te stimuleren. Ook zou een dergelijk instrument standaard moeten worden aangeboden aan huisartsenpraktijken. Dit zou het gebruik hiervan onder artsen kunnen vergroten, omdat de drempel dan lager is om het erbij te pakken dan wanneer ze het zelf moeten opzoeken.
Daarnaast was het opvallend dat de ervaringen met Veilig Thuis over het algemeen erg negatief waren. Een suggestie om deze samenwerking te verbeteren is meer scholing over de werkwijze van Veilig Thuis. In huidig onderzoek waren ook een aantal huisartsen die een meeloop-dag of workshop hadden gevolgd bij Veilig Thuis. Ze gaven hierbij aan dat dit heeft geleid tot meer begrip van de werkwijze van Veilig Thuis en tevens een betere samenwerking. Een andere opvallende bevinding was dat de wijze waarop huisartsen aan dossiervorming deden erg uiteenliep, ondanks de specifieke richtlijnen die hiervoor bestaan. Meer concrete richtlijnen voor de wijze van dossiervorming of meer scholing over deze richtlijnen zou kunnen bijdragen aan een meer gestructureerde dossiervorming onder huisartsen. Ook de drempel om vermoedens te rapporteren in het dossier kan zo verlaagd worden.
Om te zorgen voor een betere communicatie tussen hulpverlenende instanties en hiermee de samenwerking te verbeteren, zou er een behandelteam samengesteld kunnen worden wanneer kindermishandeling is gesignaleerd om vervolgens intervisie te houden met
de betrokken instanties. Zo zijn huisartsen ook eerder op de hoogte van genomen stappen en zijn ze alert wanneer het kind op de praktijk komt. Een andere manier om een betere
samenwerking te bewerkstelligen volgens eerder onderzoek is om een netwerkmanager aan te stellen bij een casus van kindermishandeling. Dit is een neutraal persoon die de
samenwerking tussen de instanties stuurt en faciliteert door contact te behouden met alle betrokken instanties. Ook wordt er overzicht gecreëerd van de stand van zaken, waardoor betrokken hulpverleners altijd op de hoogte zijn van de huidige situatie rondom het kind (Van Delden, 2009)
Daarnaast werden in huidig onderzoek een aantal manieren genoemd om het
bespreken van vermoedens met ouders makkelijker te maken. Zo zou het helpend kunnen zijn om een goede vertrouwensband op te bouwen met de ouders, door signalen direct te
benoemen of door te oefenen met juiste gesprekstechnieken. Dit wordt tevens door eerder onderzoek voorgesteld (Pons et al., 2015).
Tot slot zou er meer aandacht moeten zijn voor kindermishandeling in de
huisartsenopleiding. Uit de huidige studie kwam namelijk een aantal keer naar voren dat er in de huisartsenopleiding vrij weinig aandacht werd besteed aan kindermishandeling. Huisartsen in opleiding zouden bijvoorbeeld meer specifieke gesprekstechnieken aangeleerd kunnen krijgen om het gesprek met ouders aan te gaan bij vermoedens van kindermishandeling. Door meer aandacht hieraan te besteden zouden mogelijk drempels weggenomen kunnen worden voor het melden of bespreekbaar te maken van signalen met ouders. Dit advies werd al eerder voorgesteld, waarin werd vermeld dat er ook meer oog voor het kind moet zijn in gesprekken met ouders over de vermoedens (Vuijsje, 2016).
Implicaties voor vervolgonderzoek
In vervolgonderzoek zou meer aandacht besteed kunnen worden aan het effect van nascholingen of trainingen over Veilig Thuis op de ervaren samenwerking van huisartsen met Veilig Thuis. Hetzelfde geldt voor het effect van meer scholing in onder andere
gesprekstechnieken op de drempel om het gesprek met ouders aan te gaan, aangezien dit ook als een groot knelpunt werd ervaren door huisartsen. Verder zou vervolgonderzoek aandacht kunnen besteden aan het effect van een meer gestructureerde dossiervorming op het
vroegtijdig kunnen herkennen van en handelen naar de vermoedens van kindermishandeling.
Conclusie
Concluderend kan gesteld worden dat huisartsen verschillende belemmeringen ervaren bij het handelen in geval van kindermishandeling. Zo vinden huisartsen het moeilijk om vermoedens van kindermishandeling bespreekbaar te maken met betrokkenen. Daarnaast was het opvallend dat huisartsen op allerlei verschillende manieren aan dossiervorming deden. Meer concrete richtlijnen en meer scholing hierover zou kunnen helpen. De samenwerking met andere instanties, zoals Veilig Thuis, werd vaak als negatief ervaren onder andere door het gebrek aan terugkoppeling na een melding. Hiervoor zijn meer nascholing over
kindermishandeling, scholing in gesprekstechnieken en een netwerkmanager bij kindermishandeling casussen concrete implicaties voor de praktijk. Daarnaast zou een gebruiksvriendelijk risicotaxatie-instrument en meer scholing hierover ervoor kunnen zorgen dat huisartsen hier meer gebruik van gaan maken. Zo kunnen risico’s op kindermishandeling beter in kaart worden gebracht.
Literatuurlijst
Alink, L.R.A., Cicchetti, D., Kim, J., & Rogosch, F.A. (2009). Mediating and Moderating Processes in the Relation between Maltreatment and Psychopathology: Mother-Child Relationship Quality and Emotion Regulation. Journal of Abnormal Child Psychology,
37, 831-843.
Alink, L., Van IJzendoorn, R., Bakermans-Kranenburg, M., Pannebakker, F., Vogels, T., & Euser, S. (2011). Kindermishandeling in Nederland anno 2010: De tweede nationale
prevalentiestudie mishandeling van kinderen en jeugdigen (NPM-2010). Leiden:
Casimir publishers.
Alink, L.R.A., Cicchetti, D., Kim, J., & Rogosch, F.A. (2012). Longitudinal Associations among Child Maltreatment, Social Functioning, and Cortisol Regulation.
Developmental Psychology, 48(1), 224-236. doi: 10.1037/a0024892.
Alink, L., Prevoo, M., van Berkel, S., Linting, M., Klein Velderman, M. & Pannebakker, F. (2018). NPM-2017: Nationale Prevalentiestudie Mishandeling van Kinderen en Jeugdigen. Leiden: Universiteit Leiden/ TNO.
Assink, M., Put, C. van der, Kuiper, K., Mulder, T., & Stams, G.J.J.M. (2016). Risicofactoren
voor kindermishandeling: Een meta-analytisch onderzoek naar risicofactoren voor seksuele mishandeling, fysieke mishandeling en verwaarlozing. Amsterdam:
Universiteit van Amsterdam.
Baird, C. & Wagner, D., (2000). The relative validity of actuarial and consensus based risk assessment systems. Children and Youth Services Review, 22, 839-871.
Belsky, J. (1993). Etiology of child maltreatment: A developmental ecological analysis.
Boeije, H. & Bleijenbergh, I. (2019). Analyseren in kwalitatief onderzoek. Denken en doen.
Boom Uitgevers Amsterdam.
Bronfenbrenner, U (1986). Ecology of the family as a context for human development.
Psychology. 32, 513–531.
Bunting, L., Lazenbatt, A., & Wallace, I. (2010). Information Sharing and Reporting Systems in the UK and Ireland: Professional Barriers to Reporting Child Maltreatment Concerns.
Child Abuse Review, 19, 187-202.
Camasso, M., & Jagannathan, R. (2000). Modeling the reliability and predictive validity of risk assessment in child protective services. Children and Youth Services Review, 22, 873-896.
Carneiro, P. M., & Heckman, J. J. (2003). Human capital policy. Benaderd op 7 juni 2020 op http://www.ucl.ac.uk/~uctppca/HCP.pdf
Chan, Y. C., & Yeung, J. W. K. (2009). Children living with violence within the family and its sequel: A meta-analysis from 1995–2006. Aggression and Violent Behavior, 14(5), 313 322.
Custers, A., Oosterwijk, L., Beker, P., & Van Zeben, T. (2019). Samenwerken met Veilig Thuis: wat gaat goed en wat kan er beter? Tijdschrift gezondheidswet, 97, 66-72.
Compernolle T. Eerste hulp bij kindermishandeling en het Strausarts-syndroom. Tijdschr Kindergeneeskd 1996 ; 64, 168-179. Dutch.
Danese, A., & Tan, M. (2014). Childhood maltreatment and obesity: systematic review and meta-analysis. Molecular Psychiatry, 19(5), 544-554.
Davis, D. A., Luecken, L. J., & Zautra, A. J. (2005). Are reports of childhood abuse related to the experience of chronic pain in adulthood? A meta-analytic review of the literature.
Clinical Journal of Pain, 21(5), 398-405.
De Vogel, V., de Ruiter, C., Bouman, Y., & de Vries Robbé, M. (2009). SAPROF. Guidelines for the assessment of protective factors for violence risk. English version. Utrecht: Forum Educatief.
De Vries, L., Allessie, B., Kamphuis, M., Klein Ikkink, A.J., Lo Fo Wong, S., Russell, I.M.B, Schoonenberg, J., & Vriezen, J. A. (2016). Landelijke Eerstelijns Herziening
Samenwerkings Afspraak Kindermishandeling (eerste herziening). Huisarts &
Wetenschap, 59(9).
Dettmeyer, R. B., Verhoff, M.A., & Schutz, H.F. (2014). Child Sexual Abuse. Forensic
Medicine, 309-319.
Evans, S.E., Davis, C.A., & Dilillo, D. (2008). Exposure to domestic violence: A meta-analysis of child and adolescent outcomes. DOI:10.1016/j.avb.2008.02.005.
Feng, J.Y., Chen, S.J., Wilk, N.C., Yang, W.P., & Fetzer, S. (2008). Kindergarten teachers’ experience of reporting child abuse in Taiwan: Dancing on the edge. Children and Youth
Services Review, 31, 405-409.
Finkelhor, D., Turner, H., Shattuck, A., & Hamby, S. (2015). Prevalence of childhood exposure to violence, crime, and abuse. JAMA Pediatrics, 169(8), 746-754. doi:
10.1001/jamapediatrics.2015.0676 (CV 331)
Flisher, A. J., Kramer, R. A., Hoven, C. W., Greenwald, S., Alegria, M., Bird, H. R., ... & Moore, R. E. (1997). Psychosocial characteristics of physically abused children and
adolescents. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 36(1), 123-131.
Hak, T. (2004). Waarnemingsmethoden in kwalitatief onderzoek. Huisarts en wetenschap,
47(11), 205-212.
Hemmingsson, E., Johansson, K., & Reynisdottir, S. (2014). Effects of childhood abuse on adult obesity: a systematic review and meta-analysis. Obesity Reviews, 15(11), 882-893.
Higgins, D.J. (2004). The importance of Degree Versus Type of Maltreatment: A Cluster Analysis of Child Abuse Types. The Journal of Psychology, 138(4).
Infurna, M. R., Reichl, C., Parzer, P., Schimmenti, A., Bifulco, A., & Kaess, M. (2016). Associations between depression and specific childhood experiences of abuse and neglect: A meta-analysis. Journal of Affective Disorders, 190, 47-55.
Jeugdwet (2015). Geraadpleegd op 2 maart 2020, van
https://wetten.overheid.nl/BWBR0034925/2020-03-19#Hoofdstuk1
Kaufman, J., & Zigler, E. (1987). Do abused children become abusive parents? American
journal of Orthopsychiatry, 57: 186-192.
Kenny, M. C. (2004). Teachers’ attitudes toward and knowledge of child maltreatment. Child
Abuse & Neglect, 28, 1311-1319. doi:10.1016/j.chiabu.2004.06.010.
KNMG-meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld (2018). Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst.
Kraemer, H. C., Stice, E., Kazdin, A., Offord, D., & Kupfer, D. (2001). How do risk factors work together? Mediators, moderators, and independent, overlapping, and proxy risk factors. The American Journal of Psychiatry, 158(6), 848-856.
Legano, L., McHugh, M. T., & Palusci, V.J. (2009). Child Abuse and Neglect. Curr Probl
Pediatr Adolesc Health Care.
Lindert, J., Ehrenstein, O. S., von, Grashow, R., Gal, G., Braehler, E., & Weiss - kopf, M. G. (2014). Sexual and physical abuse in childhood is associated with depression and anxiety over the life course: Systematic review and meta-analysis. International Journal
of Public Health, 59(2), 359-372.
Mandelli, L., Petrelli, C., & Serretti, A. (2015). The role of specific early trauma in adult depression: A meta-analysis of published literature. Childhood trauma and adult depression. European Psychiatry, 30(6), 665-680.
Metsemakers, J. F. M. & Van Weert, H. C. P. M. (1999). Verslaglegging en registratie. Het geneeskundig proces. Van klacht naar therapie. Maarssen: Elsevier Bunge. In:
Grundmeijer HGLM, Reenders K, Rutten GEHM.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2016). Basismodel Meldcode Huiselijk Geweld en Kindermishandeling. Den Haag: Rijksoverheid.
Noordegraaf, M. (2004). Management in het publieke domein: issues, instituties en instrumenten.
Ploem, M.C., & Sombroek, M.P. (2018). Afwegingskader voor melden van kindermishandeling: nog minder ruimte voor afwegen? Tijdschrift voor
Gezondheidsrecht, 42. doi: 10.5553/TvGR/016508742018042003004
Pons, A.G.A., Lie, T.M.Y, De Jong, M.M, & Van den Heuvel, A. (2015). Rapportage onderzoek onder artsen naar de werking van de meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. Ministerie van VWS.
Provan, K.G.,& Kenis, P. (2007). Modes of Network Governance: Structure, Management, and Effectiveness. Journal of Public Administration Research and Theory, 18, 229-252.
Schellingerhout, R. & Ramakers, C. (2016). Scholierenonderzoek Kindermishandeling 2016. Radboud Universiteit Nijmegen.
Schouten, M., & Van de Putte, E. (2018). De (on)zin van screening op kindermishandeling.
Huisarts Wet, 61(1).
Schouten, M. C., van Stel, H. F., Verheij, T. J., Houben, M. L., Russel, I. M., Nieuwenhuis, E. E., & van de Putte, E. M. (2017). The value of a checklist for child abuse in out-ofhours primary care: to screen or not to screen. PLoS one, 12(1), e0165641.
Steketee, M. (2017). De geschiedenis van kindermishandeling. Veranderende opvattingen over de aanpak. In: Beek, K. van, Doorn, L. van, Ham, M., & Steketee, M. (eds). Geweld
tegen kinderen; onze grootste maatschappelijke misverstand en waarom het zo ingewikkeld is er iets aan te doen.
Talsma, M., Boström, K.B. & Östberg, A.L. (2015). Facing suspected child abuse – what keeps Swedish general practitioners from reporting to child protective services? Scandinavian
Journal of Primary Health Care, 33(1), 21-26, DOI: 10.3109/02813432.2015.1001941
Travis, J. (1996). The Cycle of Violence Revisited. Washington: National Institute of Justice.
Van Delden, P. (2009). Samenwerking in de publieke dienstverlening: ontwikkelingsverloop en resultaten. Uitgeverij Eburon.
Van der Put, C. E., Assink, M., & Stams, G. J. J. M. (2016). Predicting Relapse of
Problematic Child-Rearing Situations. Children and Youth Services Review, 61, 288 295.
Van der Put, C. E., Assink, M., Vial, A., & Stams, G. J. J. M. (2017). To screen or not to screen: onterechte kritiek op instrumenten voor screening van kindermishandeling. Kind en
adolescent, 38(3), 190-193. https://doi.org/10.1007/s12453-017-0148-5.
Van der Put, C. E., Boekhout van Solinge, N., & Assink, M., (2017). Predicting child
maltreatment: A meta-analysis of the predictive validity of risk assessment instruments. Manuscript ingediend voor publicatie.
Vachon, D. D., Krueger, R.F., Rogosch, F.A., & Cicchetti, D. (2015). Assessment of the Harmful Psychiatric and Behavioral Effects of Different Forms of Child Maltreatment.
Jama Psychiatry, 72(11), 1135-1142. DOI: 10.1001/jamapsychiatry.2015.1792.
Vogel, V. de, Ruiter, C. de, Bouman, Y., & Vries Robbé, M. de (2007). Handleiding bij de
SAPROF. Structured Assessment of PROtective Factors for violence risk. Versie 1.
Vuijsje, H. (2016). Eindrapport Taskforce kindermishandeling en seksueel misbruik.
Widom, C.S. (1989). The cycle of violence. Science, 244: 160-166.
Widom, C. S., Czaja, S. J., Bentley, T., & Johnson, M. S. (2012). A Prospective Investigation of Physical Health Outcomes in Abused and Neglected Children: New Findings From a 30-Year Follow-Up. American Journal of Public Health 102(6), 1135-1144.
Bijlage 1
Interviewvragen huisartsen
Algemene informatie
1. Hoelang bent u werkzaam als huisarts? 2. Wat is uw leeftijd?
[Zelf noteren: geslacht]
Signalen en vermoedens
3. Heeft u wel eens vermoedens van kindermishandeling of verwaarlozing bij patiënten (ouders en kinderen)?
a. Indien ja, kunt u dit toelichten? 4. Hoe ontstaan deze vermoedens?
Doorvraag:
a. Zou u voorbeelden uit uw praktijk kunnen geven over hoe vermoedens van mishandeling ontstaan?
b. Hoe speelt het “niet-pluis gevoel” een rol hierbij?
5. Op welke signalen baseert u vermoedens van kindermishandeling of verwaarlozing?
Doorvraag:
a. Maakt u onderscheid in signalen tussen verschillende vormen van kindermishandeling, zoals seksueel misbruik, fysieke mishandeling en emotionele mishandeling bijvoorbeeld?
b. Maakt u onderscheid tussen kindsignalen, oudersignalen, omgevingssignalen, of nog andere signalen?
6. Maakt u wel eens gebruik van hulpmiddelen bij het signaleren van - of het inschatten van risico’s op - kindermishandeling (zoals instrumenten, standaarden of
vragenlijsten)? Denk ook aan hulpmiddelen voor het bevestigen van uw vermoedens van mishandeling.
Zo ja:
a. Welke hulpmiddelen zijn dat?
b. Wat zijn uw ervaringen met die hulpmiddelen?
c. Verbeteren deze het signaleren van mishandeling? Waarom wel/niet? d. Verbeteren deze het handelen bij mishandeling? Waarom wel/niet?
Zo nee:
a. Zou u behoefte hebben aan hulpmiddelen bij het signaleren van
kindermishandeling of om vermoedens van mishandeling te versterken of te bevestigen?
b. Hoe zouden die hulpmiddelen er volgens u uit moeten zien? 7. Wat doet u bij twijfels over kindermishandeling?
8. Vindt u dat u voldoende kennis en vaardigheden heeft om kindermishandeling te signaleren?
Doorvraag:
a. Vind u dat u voldoende geschoold bent om kindermishandeling te signaleren? 9. In hoeverre voelt u zich comfortabel in het bespreken van signalen van mishandeling
of verwaarlozing met patiënten (ouders of kinderen)?
10. Ondervindt u moeilijkheden in het signaleren van kindermishandeling of het vormen van een oordeel over mogelijke mishandeling? Hangt samen met de volgende vraag
a. Zo ja, welke moeilijkheden?
11. Hoe zou u het signaleren van kindermishandeling willen verbeteren: a. in het algemeen?
b. bij u in de praktijk?
Handelen bij vermoedens van mishandeling
12. Wat doet u wanneer u signalen ziet of vermoedens hebt van kindermishandeling?
Doorvraag:
a. Kunt u een voorbeeld noemen van de manier waarop u hebt gehandeld (of juist niet hebt gehandeld) toen u vermoedens of signalen had van
kindermishandeling?
b. In hoeverre speelt de vertrouwensrelatie een rol bij het handelen bij vermoedens of signalen?
13. Waar kunt u terecht met vermoedens of signalen van kindermishandeling?
14. Hoe doet u aan dossiervorming als u een vermoeden heeft van kindermishandeling? a. Patiënten kunnen tegenwoordig hun patiëntendossier inzien. Hoe heeft dit
invloed op de manier waarop u aan dossiervorming doet over mishandeling? 15. Met welke partijen, instanties of professionals heeft u contact als u
kindermishandeling signaleert? (bijv. consultatiebureau artsen,
jeugdgezondheidsartsen, school, etc.) -Vraag door op een partij die nog niet eerder genoemd is.
a. Welke partijen zoeken contact met u / Waar haalt u de informatie vandaan? b. Hoe ervaart u de samenwerking met deze partijen?
Veilig Thuis (te weinig tijd: algemene ervaringen met Veilig Thuis)
16. Wat is uw ervaring met Veilig Thuis in het algemeen? (Hierna pas specifiek uitvragen) 17. Heeft u Veilig Thuis wel eens om advies gevraagd?
a. Zo ja: wat is uw ervaring met de adviesfunctie van Veilig Thuis?
18. Heeft u wel eens uw vermoedens van kindermishandeling gemeld bij Veilig Thuis? a. Zo ja: wat is uw ervaring met het melden?
19. Wat is volgens u nodig voor een goede samenwerking met Veilig Thuis?
Gebruik van de meldcode
20. Maakt u gebruik van de meldcode? (Zo nee, ga door naar vraag 23) 21. Wat is uw ervaring met de stappen van de meldcode?
22. In stap 4 van de meldcode wordt gevraagd een weging te maken van de aard en ernst van de kindermishandeling. Hoe maakt u deze weging?
a. Let u hierbij op risico- en beschermende factoren? Zo ja, op welke?
23. Maakt u wel eens gebruik van een risicotaxatie-instrument om een weging te maken van de aard en ernst van kindermishandeling?
Zo ja:
a. Wat zijn uw ervaringen met deze instrumenten?
Zo nee:
b. Zou u behoefte hebben aan instrumenten die u hierin ondersteunen? 24. Ondervindt u problemen in de stappen van de meldcode?
Zo ja:
a. Welke problemen?
25. Wat zou u nodig hebben om deze problemen op te lossen?
26. Sinds ruim een jaar is het gebruik van de meldcode wettelijk verplicht. Heeft dat invloed gehad op hoe u met de meldcode omgaat?
27. Wat zijn knelpunten die u ervaart bij het handelen in geval van kindermishandeling? 28. Vind u dat u voldoende kennis en vaardigheden heeft om op de juiste manier te
handelen wanneer u vermoedens heeft van kindermishandeling? 29. Heeft u nog op- of aanmerkingen ten opzichte van dit interview?
a. Zijn er punten die u heeft gemist in het interview of waarvan u denkt dat het extra belangrijk is om deze nog even te noemen?
Bijlage 2
Informatiebrief
Beste heer/mevrouw,
Bij deze willen we u graag inlichten over het onderzoek naar het signaleren van kindermishandeling en het handelen bij vermoeden door huisartsen.
Doel van het onderzoek
Kindermishandeling is een omvangrijk probleem met ernstige gevolgen voor individuele slachtoffers en de maatschappij. Het is daarom belangrijk effectief vroegtijdig in te grijpen. Hiervoor is het essentieel om zicht te hebben op de signalen van en de risico’s op
kindermishandeling. Het doel van dit onderzoek is om doormiddel van interviews in kaart te brengen hoe huisartsen omgaan met vermoedens en signalen van kindermishandeling, waar zij mogelijk tegenaan lopen en hoe het signaleren en handelen ten opzichte van
kindermishandeling verbeterd kan worden. Dit onderzoek is een onderdeel van het consortium “Vroeg preventieve interventies - Fase 2” (gefinancierd door ZonMw), een grootschalig onderzoek naar vroegtijdige preventie van kindermishandeling.
Gang van zaken tijdens het onderzoek
Mocht u besluiten deel te nemen aan het huidige onderzoek, zal u in een interview gevraagd worden naar uw meningen over en ervaringen met het signaleren van kindermishandeling en het handelen bij vermoedens. Ook wordt u gevraagd naar waar u mogelijk tegenaan loopt en wat volgens u nodig is om dit te verbeteren. Het interview zal plaatsnemen op een door u gekozen locatie en duurt ongeveer 30 minuten.
Uw privacy is gewaarborgd
Uw persoonsgegevens blijven vertrouwelijk en worden niet gedeeld zonder uw uitdrukkelijke toestemming. Het interview zal, met uw toestemming, worden opgenomen (audio) om deze vervolgens te kunnen transcriberen en analyseren binnen (uitsluitend) het huidige onderzoek. Het transcriberen en analyseren van de opname wordt gedaan door de onderzoekers die het interview afgenomen hebben. Alle transcripten worden geanonimiseerd en zullen, behalve informatie over uw geslacht, leeftijd, functie en aantal jaren werkervaring, géén
persoonsgegevens bevatten. Onderzoeksgegevens die worden gepubliceerd in wetenschappelijke tijdschriften zijn anoniem en zijn dus niet tot u te herleiden.
Vrijwilligheid
Als u nu besluit af te zien van deelname aan dit onderzoek, zal dit op geen enkele wijze gevolgen voor u hebben. Als u gaandeweg het onderzoek besluit om te stoppen, dan kan dat op elk moment, zonder opgaaf van redenen en zonder dat dit op enige wijze gevolgen voor u heeft. U kunt binnen 7 dagen na deelname aan het onderzoek verzoeken om uw
onderzoeksgegevens te laten verwijderen.
Verzekering
Zoals bij elk onderzoek van de Universiteit van Amsterdam geldt een standaard aansprakelijkheidsverzekering.
Nadere inlichtingen
Mocht u vragen hebben over dit onderzoek, vooraf of achteraf, dan kunt u zich wenden tot de verantwoordelijke onderzoeker Jeanne Gubbels (j.gubbels@uva.nl) en de uitvoerende
onderzoekers Annika Kunzeler (annika.kunzeler@student.uva.nl) of Eva Ekhart
(eva.ekhart@student.uva.nl). Voor eventuele formele klachten over dit onderzoek kunt u zich wenden tot het lid van de Facultaire Commissie Ethiek (FMG) van de Universiteit van
Amsterdam Anke Munniksma (a.munniksma@uva.nl)..
Met vriendelijke groet,
Bijlage 3
Codeerlijst
Interview huisartsen kindermishandeling
Algemene informatie A1 : Geslacht
A2 : Leeftijd
A3 : Werkervaring (Hoe lang bent u werkzaam als huisarts?) A3a: eigen praktijk
A3b: waarnemend huisarts A3c: huisarts in opleiding A3d: gestopt / gepensioneerd A4: Provincie werkzaamheid
A5 : Andere medische ervaring
A6 : Nevenwerkzaamheden (bijv. huisartsopleider, aandachtsfunctionaris, dat soort dingen) Signalen en vermoedens
S1 : Heeft u wel eens vermoedens van kindermishandeling of verwaarlozing bij patiënten? (ouders en kinderen)
S1a: Indien ja, kun je dit toelichten? S2 : Hoe ontstaan deze vermoedens?
S2a : Zou u voorbeelden uit uw praktijk kunnen geven over hoe vermoedens van mishandeling ontstaan?
S2b: Hoe speelt het niet-pluis gevoel een rol hierbij?
S3: Op welke signalen baseert u vermoedens van kindermishandeling of verwaarlozing? S3a: Maakt u onderscheid in signalen tussen verschillende vormen van kindermishandeling, zoals seksueel misbruik, fysieke mishandeling en emotionele mishandeling bijvoorbeeld? S3b : Maakt u onderscheid tussen kindsignalen, oudersignalen, omgevingssignalen, of nog andere signalen?
S4: Maakt u wel eens gebruik van hulpmiddelen bij het signaleren van – of het inschatten van risico’s op kindermishandeling (zoals instrumenten, standaarden of vragenlijsten)? Denk ook aan hulpmiddelen voor het bevestigen van uw vermoedens van mishandeling.
