Als je de Mooiste Dag van je Leven Traumatisch Beleeft Single-Case Effectonderzoek naar Mindfulness Postpartum Training
FACULTEIT DER MAATSCHAPPIJ- EN GEDRAGSWETENSCHAPPEN Graduate School of Child Development and Education
Masterscriptie Orthopedagogiek Ontwikkelings- en opvoedingsproblemen Irene Denters (10466614) Begeleiding: mw. dr. H.R. Rodenburg Tweede beoordelaar: dhr. prof. dr. X.M.H. Moonen Amsterdam, 25 februari 2020
Abstract
This single-case study examined the effectiveness of the Mindfulness Postpartum Training (MPPT) for reducing posttraumatic stress disorder (PTSD) in a mother and a father who had a negative childbirth experience. PTSD symptoms were measured with the PTSD-Checklist for DSM-5, before MPPT, a week after completing the MPPT, and after a 8-week follow-up. Change in PTSD symptoms was calculated with the reliable change index. Parents also kept daily reports on self-compassion, personalized PTSD symptoms, amount of crying of the baby, and the parent’s perception of crying. Simulation modeling analysis was used to inspect the change processes between (1) amount of crying and parent’s perception of crying; (2) parent’s perception of crying and personalized daily PTSD symptoms; (3) self-compassion and parent’s perception of crying; and (4) self-compassion and daily PTSD symptoms. MPPT was effective in reducing PTSD symptoms 8 weeks after MPPT ended. As MPPT progressed, mothers’ view on the childbirth became more positive. For both parents, negative perception of crying was associated with more crying of the baby and with daily PTSD symptoms. For the mother, higher levels of self-compassion were associated with a less negative perception of crying and for the father higher levels of self-compassion were associated with less daily PTSD symptoms. The positive findings of this pilot study offer important information for research into MPPT in the Netherlands. Future research should focus on the long-term effects and a deeper understanding of the working mechanisms of MPPT.
Keywords: Mindfulness postpartum training, postnatal PTSD, negative childbirth experience, self-compassion, baby crying
Samenvatting
Met behulp van een single-case experimenteel onderzoek werd onderzocht of Mindfulness Postpartum Training (MPPT) effectief was in het verminderen van posttraumatische stressstoornis (PTSS) klachten bij een moeder en een vader met negatieve percepties van de bevalling. PTSS-klachten werden gemeten met de PTSS-Checklist voor de DSM-5 voor aanvang en een week na afsluiting van de MPPT en na een 8-weekse follow-up. Verandering in PTSS-klachten werd getoetst met behulp van de reliable change index. Ook hielden ouders dagboekjes bij met scores van: dagelijkse zelfcompassie, één dagelijkse PTSS-klacht, hoeveelheid huilen van de baby en perceptie van ouders over het huilen van de baby. Met behulp van simulation modeling analysis werden de veranderingsprocessen onderzocht tussen (1) hoeveelheid huilen en perceptie over het huilen; (2) perceptie over het huilen en dagelijkse ervaren PTSS-klacht; (3) zelfcompassie en perceptie over het huilen; (4) zelfcompassie en dagelijkse ervaren PTSS-klacht. MPPT bleek effectief in het verminderen van PTSS-klachten 8 weken na afloop van de training. Naarmate MPPT vorderde, keek moeder positiever terug op de bevalling. Daarnaast hing bij beide ouders negatieve perceptie over het huilen samen met zowel de hoeveelheid van het huilen, als met de dagelijks ervaren PTSS-klachten. Bij moeder hing meer zelfcompassie samen met een minder negatieve perceptie van het huilen van de baby en bij vader met een vermindering in PTSS-klachten. Vervolgonderzoek naar de langetermijneffecten en werkingsmechanismen van MPPT is wenselijk. Deze pilotstudie kan met deze positieve bevindingen de opmaat vormen voor meer onderzoek naar MPPT in Nederland.
Sleutelwoorden: Mindfulness postpartum training, postnatale PTSS, negatieve bevallingservaring, zelfcompassie, huilen van de baby
Inhoudsopgave
Abstract 1
Samenvatting 2
1. Inleiding 4
1.1. Klachten van Ouders na de Bevalling 4
1.2. Gevolgen van Postnatale PTSS-klachten 5
1.3. Signalisering van Verwerking van een Negatieve Bevallingervaring 7 1.4. Dit Onderzoek: Mindfulness Postpartum Training (MPPT) 9
2. Methode 10
2.1. Deelnemers 10
2.2. Procedure en MPPT 12
2.3. Onderzoeksdesign 12
2.4. Beschrijving van Interventie: MPPT 13
2.5. Meetinstrumenten 13
2.5.1. Voormeting, nameting en follow-up 13
2.5.2. Dagelijkse metingen 14
2.6. Analyses 15
2.6.1. Voormeting, nameting en follow-up 15
2.6.2. Dagelijkse metingen 15
3. Resultaten 17
4. Discussie 24
5. Literatuur 31
1. Inleiding
In Nederland worden ieder jaar gemiddeld 170.000 baby’s geboren (Centraal Bureau voor de Statistiek, 2019). Veel ouders zien de geboorte van hun baby als een van de gelukkigste gebeurtenissen in het leven, maar ook een van de meest ingrijpende periodes (Nelson, 2003). Zo ervaart 29 tot 45% van de moeders of partners de bevalling als negatief en soms zelfs als traumatisch (Hollander et al., 2017; c et al., 2014; Stramrood & Slade, 2017).
1.1 Klachten van Ouders na de Bevalling
Ouders met een negatieve bevallingservaring kunnen daaraan gerelateerde klachten ervaren. De meeste onderzoeken richten zich op de bevallen vrouw, over de specifieke klachten bij de partner is weinig bekend (Hollander et al., 2017). Deze pas bevallen vrouwen worden vanaf hier vrouw(en) of moeder(s) genoemd. Vrouwen die een negatieve bevalling hebben doorgemaakt ervaren, onder andere uitputtingsklachten, moeite met het verzorgen van de baby (Priddis, Keedle, & Dahlen, 2018), rumineren over de negatieve bevalling en angst voor overlijden van hun baby (Ionio & Di Blasio, 2014).
Sinds het einde van de jaren negentig van de vorige eeuw zijn er wetenschappelijke artikelen gepubliceerd over de bevalling als potentiële traumatische gebeurtenis wat kan leiden tot een posttraumatische stressstoornis (PTSS) (Stramrood & Slade, 2017). Volgens het handboek voor de classificatie van psychiatrische stoornissen (i.e. DSM-5) kan iemand geclassificeerd worden met PTSS wanneer diegene is blootgesteld aan een ernstige dreiging van de dood van zichzelf of een ander (APA, 2013). Iemand geclassificeerd met een PTSS ervaart klachten in alle vier symptoomclusters: herbeleving en intrusieve gedachten, persisterende vermijding, negatieve cognities en stemming en veranderingen in arousal en reactiviteit (APA, 2013). De volledige criteria voor een PTSS-classificatie zijn te vinden in Bijlage 1. Een bevalling die als negatief wordt ervaren en waarbij de bevallen vrouw is blootgesteld aan een ernstige dreiging van de dood van zichzelf of de baby, kan dus beschouwd worden als oorzaak voor postnatale PTSS (Stramrood & Slade, 2017). Het kan ook gaan om het getuigen zijn van de bedreiging van de dood van de ander: zo kan ook de partner de bevalling als traumatisch ervaren. Of vanuit medisch oogpunt het leven van de vrouw of haar baby ook feitelijk in gevaar was, is niet van belang om te bepalen of de bevalling als traumatisch kan worden geclassificeerd (Stramrood & Slade, 2017).
Bij 3,1 procent van de moeders ontwikkelt zich een PTSS ten gevolge van een negatieve bevallingservaring (Ayers, Bond, Bertullies, & Wijma, 2016). Er zijn risicofactoren voor, tijdens en na de bevalling te onderscheiden, die ervoor zorgen dat bepaalde vrouwen
kwetsbaarder zijn voor het ontwikkelen van een postnatale PTSS, zie Figuur 1 (Ayers et al., 2016).
Figuur 1. Risicofactoren voor het ontwikkelen van postnatale PTSS (Ayers et al., 2016)
1.2 Gevolgen van postnatale PTSS-klachten
Postnatale PTSS-klachten kunnen een negatieve impact hebben op ouders en kind. In eerdere studies zijn negatieve gevolgen gevonden voor bijvoorbeeld de relatie tussen ouders (Iles, Slade, & Spiby, 2011; Parfitt & Ayers, 2009), de relatie tussen moeder en kind en de gehechtheid tussen ouder en kind (Ionio & Di Blasio, 2013) en de cognitieve en taalontwikkeling van het kind (Parfitt et al., 2009). Verschillende factoren hangen mogelijk samen met postnatale PTSS-klachten die ouders ervaren, zoals het huilen van de baby, de perceptie van de ouder(s) over het huilen van de baby en de zelfcompassie van de ouder(s) die in dit onderzoek zullen worden belicht. Daarnaast wordt gekeken of er onderlinge verbanden bestaan tussen deze factoren.
Huilgedrag bij baby’s
Bij een baby tot 3 maanden oud is huilen de voornaamste manier van communicatie (Zeifman, 2001a). Volgens verschillende studies zal de piek in de lengte van het huilen dan ook in de eerste 3 tot 4 maanden van het leven van de baby zijn (Lasham, 2013). Na deze maanden nemen de mogelijkheden van de baby om op andere wijze te communiceren toe, door
bijvoorbeeld te lachen als manier van sociaal contact (Zeifman, 2001a). Na 7 tot 9 maanden krijgt huilen een functie in de cognitieve en affectieve ontwikkeling. De baby kan met huilen zijn behoeftes meer naar voren brengen bij ouders of andere hechtingsfiguren. Zo wordt huilen ook onderdeel van intentioneel non-verbaal gedrag, zoals bijvoorbeeld wijzen en kijken (Bowlby, 1969/1982; Zeifman, 2001b).
Het huilen van de baby kan op de lange termijn negatieve gevolgen hebben voor zowel de ouder(s) als het kind. Voor vrouwen die herstellen van een negatieve bevalling, zijn deze negatieve gevolgen vaak nog groter (Priddis et al., 2018). Bij ouders met postnatale PTSS-klachten kan het huilen van de baby de PTSS-klachten verergeren en het verwerken van de traumatische ervaring bemoeilijken (Priddis et al., 2018). Ouders die vinden dat hun baby excessief veel huilt ervaren dat als problematisch. Binnen de klinische praktijk in Nederland wordt de perceptie van het huilen van de baby, een kwalitatieve component, als richtinggevend gebruikt voor excessief huilen van de baby. Hiervoor geldt de volgende richtlijn: “Wanneer ouders aangeven dat hun baby veel huilt, is er sprake van een zorgvraag” (La Haye et al., 2013). Wat voor de ene ouder veel is, kan voor een ander dragelijk zijn, ongeacht de duur en intensiteit van het huilen (La Haye et al., 2013).
Als ouders een excessieve last ervaren door het huilen van hun kind, kan dat gevoelens van frustratie en hulpeloosheid oproepen en hen het idee geven dat zij incompetent zijn als ouders (Giallo, Rose, & Vittorino, 2011). Tevens kan excessief huilen van de baby de relatie tussen ouders zodanig onder druk zetten, dat ouders ontevredener zijn met de kwaliteit van hun relatie (Meijer & van den Wittenboer, 2007). Wanneer ouders ervaren dat hun kind excessief huilt, hebben zij een grotere kans op een negatieve ouder-kind interactie (Raïha, Lehtonen, Huhtala, Saleva, & Korvenranta, 2002) en op het ontwikkelen van een onveilige hechtingsrelatie tussen moeder en de baby (Akman et al., 2006; Priddis, Schmied, Kettle, Sneddon, & Dahlen, 2014). Het huilen van een baby kan ouders een hoge mate van opvoedstress geven en zelfs leiden tot kindermishandeling, waaronder het shaken baby syndroom (Talvik, Alexander, & Talvik, 2008).
Ouderlijke perceptie van huilen van de baby
In dit onderzoek wordt aangenomen dat het huilen van een baby bestaat uit twee componenten: een kwantitatieve component, namelijk de hoeveelheid huilen uitgedrukt in tijd en een kwalitatieve component, de perceptie van het huilen, uitgedrukt in hoe zeer het huilen de ouder tegenstaat op een schaal van 1 tot 10, ongeacht de hoeveelheid huilen in tijd. De kwalitatieve component van het huilen is relevant, omdat onderzoek laat zien dat de perceptie
van ouders over het huilen van de baby een voorspeller is voor het opvoedgedrag van de ouders (Crockenberg & McCluskey, 1986; Leerkes, 2010). Ouders met postnatale PTSS-klachten hebben vaak meer negatieve cognities over hun ouderlijke competentie (Banks, Newman, & Saleem, 2015), wat de perceptie op het huilen van de baby mogelijk negatief beïnvloedt. Ouders met een positieve perceptie van het huilen, reageren sneller en sensitiever op dit signaal van hun kind dan ouders met een negatieve perceptie van het huilen (Dix, 1991;1992). Een hogere sensitiviteit naar het kind hangt samen met positievere ontwikkelingsuitkomsten, zoals een veilige hechting en betere emotieregulatie en betere ontwikkeling van sociaal gedrag (Leerkes, 2010).
Ouderlijke zelfcompassie
Zelfcompassie van ouders hangt mogelijk samen met de ervaren PTSS-klachten (Neijenhuis, de Kleine, Hendriks, Jacobs, & van Minnen, 2018). Neff (2003) definieert zelfcompassie als het aardig en begripvol naar zichzelf zijn, het ervaren van waargenomen ontoereikendheid in plaats van hardvochtig zelfkritiek te hebben en pijnlijke gedachten en gevoelens te zien als onderdeel van het menselijk bestaan. Wanneer ouders meer zelfcompassie hebben of ontwikkelen, zou ook de balans tussen aandacht van ouder(s) voor het kind en aandacht van ouder(s) voor zichzelf kunnen verbeteren. Dit zou kunnen zorgen voor een meer accepterende en meelevende houding van ouders naar hun kinderen (Cree, 2010).
1.3 Signalering van Verwerking van een Negatieve Bevallingervaring
Ouders kunnen dus verschillende klachten ervaren ten gevolge van de geboorte van hun baby. Vanwege de negatieve gevolgen voor moeder, partner en kind en ter preventie van verergering van de PTSS-klachten, is het van belang dat zorgprofessionals tijdig PTTS-klachten van ouders signaleren en ouders doorverwijzen naar gespecialiseerde gezondheidszorg (Jongedijk, 2010). Het is daarom belangrijk dat er meer aandacht komt onder zorgprofessionals, zoals huisartsen en professionals in de verloskundige (na)zorg, voor het herkennen van symptomen en kennis krijgen van behandelmogelijkheden bij postnatale PTSS-klachten (Stramrood & Slade, 2017).
Huidige behandelingen voor PTSS-klachten na de bevalling
Er zijn nog weinig behandelingen specifiek voor postnatale PTSS-klachten beschikbaar en er is ook nog weinig onderzoek naar gedaan. Wel is aangetoond dat sociale steun of het gebrek daaraan door de omgeving en door professionals voorspellend kunnen zijn voor de
instandhouding, maar ook het verhelpen van PTSS-klachten (Ayers et al., 2016; Jongedijk, 2010; Stramrood et al., 2017). De huidige meest effectieve behandelingen zijn Cognitieve Gedragstherapie en Eye Movement Desensitization and Reprocessing (Ayers, McKenzie-McHarg, & Eagle, 2007; Sandström, Wiberg, Wikman, Willman, & Högberg, 2008; Stramrood, van der Veldt, Doornbos, Paarlberg, Schultz, & van Pampus, 2012). Deze behandelingen lijken echter niet geheel aan te sluiten op de postnatale PTSS-klachten wat de relatie en hechting tussen ouders en baby betreft (Kersten-Alvarez, Hosman, Riksen-Walraven, Van Doesum, & Hoefnagels, 2010). Tevens wordt de partner (meestal de vader) niet betrokken wanneer het voornamelijk gaat om de moeder die klachten ervaart, terwijl het betrekken van de vader juist voor meer behandelsucces kan leiden (Misri, Reebye, Corral, & Milis, 2004).
Gezien de negatieve gevolgen van postnatale PTSS-klachten voor zowel de ouders als het kind, is het belangrijk om meer onderzoek te doen over de behandeling hiervan. Een andere reden om meer bekendheid te genereren voor behandeling van ouders met postnatale PTSS-klachten, is dat moeders met een negatieve bevallingservaring vaak een misclassificatie postnatale depressie (PND) krijgen (McKenzie-McHarg et al., 2015). Er is een comorbiditeit van 20-75% tussen PTSS na bevalling en PND (Stramrood & Slade, 2017). Ondanks dat PND ook een gevolg kan zijn van een negatieve bevallingservaring en mensen met een PTSS vergelijkbare klachten kunnen vertonen, zijn er ouders die een misdiagnose ontvangen. Deze moeders met postnatale PTSS kunnen in dit geval ten onrechte een behandeling voor PND krijgen, waaronder soms medicatie, die de klachten weinig of niet helpen verminderen.
Mindfulness als interventie
Mindfulness wordt gezien als het proces van het bewust en zonder oordeel richten van de aandacht op de waarneming in het hier en nu (Kabat-Zinn, 1990). Mindfulness Based-interventies (MBI’s) zijn redelijk nieuw in de behandeling van psychische problemen en er wordt steeds meer wetenschappelijk effect-onderzoek gedaan om te kijken of een MBI leidt tot symptoomreductie van psychische problemen (Baer, 2003). MBI’s zijn bewezen effectief in het reduceren van onder andere stressklachten, depressie en angst (Baer, 2003; Taylor, Cavanagh, & Strauss, 2016). Mensen blijken na een MBI beter in staat om een positievere houding tegenover zichzelf (zelfcompassie) te ontwikkelen, hun aandacht bewust te richten op het hier en nu, psychologische arousal te verminderen en onaangename ervaringen makkelijker te accepteren (Kabat-Zinn, 1990; Lang et al., 2012). Een MBI kan mensen leren om moeilijke emoties en gedachten op een niet-oordelende manier te herkennen. Daarnaast
hebben MBI’s als doel om acceptatie te vergroten en kunnen dus nuttig zijn voor het verminderen van negatieve cognities, zoals zelfbeschuldiging en negatieve stemming, inclusief schaamte of schuldgevoel (Banks, Newman, & Saleem, 2015). Verminderde negatieve cognities kunnen mogelijk de perceptie van ouders op het huilen van de baby positief beïnvloeden.
In Nederland zijn MBI’s beschikbaar die gericht zijn op ouders en op de opvoeding van de baby, zoals Mindful met je Baby (Potharst, Aktar, Rexwinkel, Rigterink, & Bögels, 2017) en Mindful Parenting (Bögels, Hellemans, van Deursen, Römer, & van der Meulen, 2014). Deze interventies besteden echter geen aandacht aan het bevallingsaspect. Een MBI die hier wél rekening mee houdt zou ouders die dagelijks last hebben van postnatale PTSS-klachten kunnen ondersteunen, doordat zij leren te reageren op hun baby zonder in beslag genomen te worden door negatieve of zelfkritische gedachten (Hughes et al., 2009). Een dergelijke specifieke MBI zou ervoor kunnen zorgen dat de interactie tussen ouders en de baby en daarmee ook de zorg voor de baby verbetert (Hughes et al., 2009). De verwachting is dat een specifieke MBI de ouders kan helpen om PTSS-klachten te verminderen, doordat de mindfulness training zich richt op aandacht voor de ervaren traumatische gebeurtenis en hierdoor PTSS-vermijdingssymptomen verminderd (Becker, Zayfert, & Anderson, 2004; Hughes et al., 2009).
1.4 Dit Onderzoek: Mindfulness Postpartum Training (MPPT)
Het doel van deze studie is om een nieuw ontwikkelde MBI voor ouders met postnatale PTSS-klachten te onderzoeken: Mindfulness Postpartum Training (MPPT). MPPT is een 8-weekse training gebaseerd op Mindfulness Based Stress Reduction training (Kabat-Zinn, 1990) en is speciaal aangepast voor ouders met postnatale PTSS-klachten (Tuinte, 2018). Tijdens MPPT wordt aandacht besteed aan het beter kunnen omgaan met moeilijke gevoelens, gedachten en lichamelijke sensaties. Tevens richt MPPT zich op stressreductie, op het versterken van de relatie tussen ouders en op een betere hechting van ouders en kind.
De effectiviteit van de MPPT is nog niet eerder onderzocht. Om deze reden is gekozen voor een gedetailleerde gevalstudie met behulp van een single-case experimenteel design. Dit design maakt het mogelijk om een individueel interventie-effect in kaart te brengen. Zo kan worden onderzocht of er na introductie van een interventie daadwerkelijk gedragsverandering optreedt voor de specifieke cliënt (Borckardt et al., 2008). In deze studie wordt onderzocht wat de potentiële effecten zijn voor één ouderkoppel dat de 8-weekse MPPT heeft gevolgd. Hierbij wordt gekeken naar de effecten van de MPPT op postnatale PTSS-klachten,
zelfcompassie en perceptie van het huilen van de baby. Het behandeltraject van dit ouderkoppel wordt uitgebreid beschreven en geanalyseerd in deze studie (Borckardt et al., 2008). De volgende hypotheses zijn opgesteld en onderzocht:
(1) Ouderlijke postnatale PTSS-klachten zoals gemeten voor aanvang van MPPT zijn afgenomen na beëindiging van MPPT en na de 8-weekse follow-up.
(2) MPPT zorgt voor een positievere ouderlijke perceptie van het huilen van de baby, verminderde gepersonaliseerde dagelijkse ervaren PTSS-klacht en een toename van dagelijkse zelfcompassie, na beëindiging van MPPT en na de 8-weekse follow-up.
(3) Een grotere hoeveelheid huilen van de baby hangt samen met een negatievere ouderlijke perceptie van het huilen van de baby.
(4) Een negatievere ouderlijke perceptie van het huilen van de baby hangt samen met meer last van de gepersonaliseerde dagelijkse PTSS-klacht.
(5) Meer dagelijkse zelfcompassie van ouders hangt samen met een positievere ouderlijke perceptie van het huilen van de baby.
(6) Meer dagelijkse zelfcompassie van ouders hangt samen met minder last van de dagelijkse PTSS-klacht.
Hypotheses 3, 4, 5, 6 zijn van belang om te onderzoeken voor een mogelijke verklaring van eventuele verandering in PTSS-klachten (hypothese 1). Het onderzoeken van deze vier hypothesen dient om inzicht te verkrijgen in hoe de veranderingsprocessen verlopen.
2. Methode 2.1 Deelnemers
Deelnemers aan de training werden geworven per e-mail via verloskundepraktijken en huisartsen, flyers op consultatiebureaus en advertenties op Facebook en LinkedIn. Voorwaarde voor deelname was dat de baby jonger dan 1,5 jaar ten tijde van het begin van de training moest zijn. Tenminste één van beide ouders moest een negatieve bevallingservaring hebben gehad, waar ze nog dagelijkse klachten van ondervonden. Er werd een ouderkoppel gevonden dat voldeed aan alle voorwaarden. Het deelnemende ouderkoppel was via een huisarts geworven voor de training. De training vond plaats op een vaste avond in de week bij het ouderkoppel thuis.
Tabel 1
Demografische Gegevens van het Ouderkoppel en hun Baby
Case Vignet Beschrijving Geboorte. De bevalling was thuis begonnen en in het ziekenhuis voortgezet. Ouders omschreven dat de bevalling niet normaal was verlopen. Doordat de placenta laag lag, waren extra controles noodzakelijk en werd moeder opgenomen in het ziekenhuis na bloedverlies. Een gynaecoloog begeleidde moeder, wegens haar medicatiegebruik voor een chronische darmziekte. Bovendien was moeder opgenomen in het ziekenhuis omdat haar vliezen prepartum langer dan 24 uur gebroken waren. De baby had een geboortegewicht van 4105 gram, de APGAR-score is niet bekend en heeft niet in een couveuse gelegen. De baby was het eerste kind in de
kinderrij, niet ziek geweest sinds de geboorte en was altijd goed gegroeid. Bij de baby en de ouders is niet eerder relevante hulpverlening betrokken geweest.
Gegevens van de ouders
Moeder Vader
Leeftijd ouders en opleidingsniveau
28 jaar bij begin MPPT; HBO 29 jaar bij begin MPPT; HBO
Gegevens van de baby
Leeftijd baby 3,5 maanden bij begin MPPT
Slapen De baby slaapt redelijk goed in. Ouders leggen baby op rug te slapen en baby blijft gedurende de slaap in dezelfde positie liggen.
Spugen De baby spuugt volgens ouders veel; gemiddeld 5-10 keer per uur.
Huilen van de baby T1 T2 T3
Moeder Ochtend: 10 minuten; Middag: 10 minuten; Avond: 0 minuten; Nacht: 0 minuten Ochtend: 10 minuten; Middag: 10 minuten; Avond: 30 minuten; Nacht: 30 minuten Ochtend: 10 minuten; Middag: 15 minuten; Avond: 5 minuten; Nacht: 0 minuten Vader Ochtend: 60 minuten; Middag: 120 minuten; Avond: 30 minuten; Nacht: 0 minuten Ochtend: 60 minuten; Middag: 90 minuten; Avond: 30 minuten; Nacht: 2 minuten Ochtend: 30 minuten; Middag: 1 minuten; Avond: 30 minuten; Nacht: 5 minuten Vind u het huilen
problematisch?
Moeder Ja, een mild
probleem
Ja, een matig probleem
Nee
Vader Ja, een matig
probleem
Ja, een mild probleem Ja, een mild probleem
Note. Voormeting (T1), Nameting (T2) en 8-weekse Follow-up (T3); Ochtend: 6-12 uur; Middag:
2.2 Procedure en MPPT
Yvonne Tuinte heeft de MPPT ontwikkeld en dit effectonderzoek naar de werkzaamheid van de training geïnitieerd. Zij is ervaren mindfulnesstrainer, voormalig verloskundige en heeft de MPPT gegeven. Hiervoor heeft ze geen vergoeding ontvangen. Nadat ouders hun interesse voor de training via een e-mail hadden laten blijken, hebben zij een informatiebrief ontvangen met uitleg over de training en het onderzoek. Toen ouders instemden met deelname is een afspraak gemaakt voor een voorgesprek. Het voorgesprek had als doel om een therapeutische relatie op te bouwen en om de verwachtingen van de training door te spreken. Hierbij was ruimte voor het ouderpaar om de klachten met betrekking tot hun negatieve bevallingservaring en het leven met de baby daarna te delen.
Na het voorgesprek begon de baseline periode (fase A). De eerste training vond een week na het voorgesprek plaats. De MPPT bestond uit 8 sessies verdeeld over 2 interventiefases: interventieperiode I (fase B) en interventieperiode II (fase D). Tussen iedere sessie zat precies één week, met uitzondering van sessie 4 en sessie 5, daartussen zaten 2 weken (fase C). Hoewel tijdens de interventievrije periode er geen sessies plaatsvonden, hebben ouders wel informeel geoefend met mindfulness. Zie ook Figuur 2 voor een weergave van de periodes. In de laatste sessie heeft er naast de inhoudelijke training ook een evaluatie plaatsgevonden. In ruil voor deelname aan het onderzoek heeft het ouderkoppel kosteloos deelgenomen aan de training. Deze studie is goedgekeurd door de ethische commissie van de Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen van de Universiteit van Amsterdam (ERB-nummer: 2018-CDE-9383).
Figuur 2. Tijdlijn dagboekmetingen fases A, B, C, D
2.3 Onderzoeksdesign
Dit onderzoek betrof een longitudinaal single-case experimenteel onderzoeksdesign. Voorafgaande aan de training hebben de ouders (de moeder en de vader) een voormeting (T1) ingevuld die bestond uit vragenlijsten en demografische informatie, zie Tabel 1. Enerzijds met een voormeting (T1, week 0), nameting (T2, week 9) en 8-weekse follow-up (T3, week 17), anderzijds werden antwoorden op dagboekstellingen bijgehouden met ruimte voor eigen opmerkingen. De dagelijkse dagboekitems vormden in totaal 63 repeated measures (7 dagen baseline; 56 dagen interventie) en betroffen stellingen over zelfcompassie, perceptie van het
huilen van de baby, hoeveelheid huilen van de baby en de dagelijkse ervaren postnatale PTSS-klachten van beide ouders. Voor de voormeting, nameting en follow-up, werden vragenlijsten afgenomen. Het invullen van het dagboek duurde maximaal 5 minuten. Alle metingen werden door zowel de vader als de moeder individueel gerapporteerd.
2.4 Beschrijving van Interventie: MPPT
De interventie in deze studie is gebaseerd op Mindfulness Based Stress Reduction training en wordt beschreven in een nog ongepubliceerd protocol van Tuinte (2018). De 8-weekse MPPT bestond uit sessies van twee uur met daarnaast na iedere sessie 30 minuten oefentijd per dag en huiswerk, bijvoorbeeld het schrijven van een bevallingsverhaal. Elke sessie bestond uit een combinatie van een onderdeel aan psycho-educatie en twee of drie aandachtsoefeningen (meditaties) met een vast protocol (Tuinte, 2018). Psycho-educatie was gericht op waarnemen en interpreteren van de omgeving en je gedachten, gebeurtenis versus stressreactie, gedachten zijn geen feiten, balans in ouderschap, werk, privé en omgaan met moeilijke emoties. Aandachtsoefeningen bestonden uit formele en informele aandachtsoefeningen. Formele oefeningen waren: bodyscan, ademmeditatie, zitten in aandacht, yoga, meditatie ‘omgaan met moeilijkheden’ (emoties/stress/weerstand) en meditatie ‘liefdevolle vriendelijkheid’. Informele oefeningen waren: mindful communiceren, mindful met je kind, dagelijkse activiteiten met aandacht doen en het schrijven van het bevallingsverhaal.
2.5 Meetinstrumenten
2.5.1 Voormeting, nameting en follow-up
De PTSS-klachten werden onderzocht door middel van de PTSS Checklist voor de DSM-5 (PCL-5) (Boeschoten et al., 2014). De PCL-5 bestaat uit 20 items die klachten weergeven die mensen kunnen ondervinden na het beleven van een trauma. De items worden gescoord op basis van een 5-punts Likertschaal, waarbij 0 (helemaal niet) tot 4 (extreem veel). Voorbeelditem: ‘in hoeverre heeft u afgelopen maand last gehad van het vermijden van herinneringen en gedachten of gevoelens die verband houden met de stressvolle gebeurtenis?’. De PCL-5 kan worden gebruikt om veranderingen in symptomen gedurende en na een interventie te monitoren en kan op twee manieren worden gescoord.
De totaalscore wordt berekend door de score van de 20 items bij elkaar op te tellen. Ook kunnen afzonderlijke symptoomclusters worden berekend door de scores per cluster bij elkaar op te tellen. De symptoomclusters zijn gebaseerd op de classificatie PTSS uit DSM-5 (APA, 2013). Dit zijn cluster B herbeleving, intrusieve symptomen (5 vragen; range 0-20),
Cluster C persisterende vermijding (2 vragen; range 0-8), Cluster D negatieve veranderingen in cognities en stemming (7 vragen; range 0-28), Cluster E veranderingen in arousal en reactiviteit (6 vragen; range 0-24). Cluster A (definitie van de traumatiserende gebeurtenis: ‘blootstelling aan een feitelijke of dreigende dood, of ernstige verwonding) is een voorwaarde voor de PTSS-classificatie, maar is niet in deze vragenlijst opgenomen.
De PCL-5 kan ook gebruikt worden om een indicatie voor een PTSS-classificatie te bepalen, met behulp van een afkappunt via twee manieren. Allereest wordt een afkappunt van de somscore van 33 of meer gebruikt als indicatie voor mogelijke aanwezigheid van PTSS (Boeschoten et al, 2014). Daarbij dient deze score met voorzichtigheid te worden geïnterpreteerd aangezien validatieonderzoek naar de psychometrische kwaliteiten van de PCL-5 nog loopt. Ten tweede kan een afkappunt op basis van minimale aanwezigheid van symptomen worden gebruikt als PTSS-indicatie: minimaal 1 B-symptoom, 1 C-symptoom, 2 D-symptomen en 2 E-symptomen (Boeschoten et al, 2014). Wanneer een persoon op een item een 2 of hoger, dat betekent “Matig” of hoger scoort voldoet de persoon aan de criteria van één symptoom. De betrouwbaarheid (Cronbach’s alpha) van de PCL-5 is α = .96 en de test– hertest betrouwbaarheid is r = .84 (Bovin et al., 2016).
2.5.2 Dagelijkse metingen
De moeder en de vader gaven vanaf de baselineperiode, los van elkaar, antwoord op 11 stellingen via de online vragenlijst. Voor dit onderzoek is gekozen om alleen de gegevens van 3 stellingen te gebruiken, namelijk perceptie over dagelijks huilen, de gepersonaliseerde dagelijkse PTSS-klacht en dagelijkse zelfcompassie. Daarnaast is de hoeveelheid van het huilen van de baby door ouders bijgehouden in het dagboekje. Alle 3 de stellingen, zijn gescoord op een Likertschaal variërend van 1 (‘helemaal niet van toepassing’) tot 10 (‘helemaal van toepassing’). De hoeveelheid huilen van de baby is gemeten met de vraag ‘Hoe lang duurde het langste aaneengesloten moment van huilen van je baby?’. Hierbij waren vijf antwoordmogelijkheden (1) 0-15 minuten, (2) 16-30 minuten, (3) 31-45 minuten, (4) 46-60 minuten, (5) > 46-60 minuten. De perceptie van het huilen gemeten met de stelling ‘Het huilen van de baby stond mij vandaag erg tegen’. PTSS-klacht is gemeten met een voor moeder en vader gepersonaliseerd item. In het voorgesprek was gevraagd aan zowel de moeder als de vader wat de meest ervaren bevallingsgerelateerde PTSS-klacht is waar ze nog iedere dag last van hebben. Bij de moeder kwam dit item uit op ‘Vandaag keek ik positief terug op de bevalling zoals deze gelopen is’, bij de vader: ‘Ik heb rust/ geduld bij situaties bij
mijn baby’. Tot slot is zelfcompassie gemeten met de stelling: ‘Het lukte me om vandaag vriendelijk naar mijzelf te kijken (zelfs) op momenten die ik als lastig ervaarde’.
2.6 Analyses
2.6.1 Voormeting, nameting en 8-weekse follow-up
Om de hypotheses te toetsen werden de PCL-5 vragenlijst en de dagboekmetingen geanalyseerd aan de hand van twee analysemethoden. De analysemethode zal per hypothese aan bod komen. Ter beantwoording van hypothese 1 (Ouderlijke postnatale PTSS-klachten zoals gemeten voor aanvang van MPPT zijn afgenomen na beëindiging van MPPT en na de 8-weekse follow-up) werd een reliable change index (RCI) berekend. Hierbij werd gecontroleerd voor de standaardmeetfout van het verschil. Verandering werd gemeten door verschilscores te berekenen door de score van de nameting en follow-up meting af te trekken van de score van de voormeting. De verschillen werden berekend tussen T1-T2, T1-T3 en T2-T3. Omdat vermindering van klachten werd verwacht, werd er eenzijdig getoetst bij een alfa van α = .05. Dat wil zeggen dat bij een RCI < –1.64, de kans 5% is dat de vermindering van de klachten op toeval berust en 95% van de vermindering is toe te schrijven aan de MPPT (Van Yperen & Veerman, 2006). Daarnaast werd de verandering in scores per symptoomcluster berekend door de scores per cluster bij elkaar op te tellen en te vergelijken met de verschillende metingen: T1-T2, T1-T3 en T2-T3. Onderzoek naar de psychometrische eigenschappen van de symptoomclusters loopt echter nog, dus de in deze studie gerapporteerde resultaten dienen met voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden (Boeschoten et al., 2014). Bovendien werd onderzocht of er sprake was van een klinische score en de ouders een indicatie hadden voor een PTSS-classificatie. Dit werd op twee manieren gemeten: via het afkappunt van de totale somscore en via minimale aanwezigheid van klachten per symptoomcluster.
2.6.2 Dagelijkse metingen
Het computerprogramma Simulation Modeling Analysis (SMA) versie 8.3.3 werd gebruikt ter beantwoording van de hypotheses 2, 3, 4, 5 en 6 (Borckardt, 2006; Borckardt et al., 2008). SMA maakt het mogelijk om dagelijkse metingen te analyseren en geeft óf inzicht in hoe een veranderingsproces verloopt van één variabele over tijd of tussen respectievelijke behandelfases (per fase n< 30). Bij de dagboekmetingen werd eerst de verandering per variabele gemeten (hypothese 2), uitgedrukt in een effect size (the question of improvement). Dit wordt gedaan door leveleffecten (test of level change) te berekenen. De leveleffecten laten de mate van verandering zien van het gemiddelde van de baselinewaarden ten opzichte van
interventiewaarden, of de waarden van de volgende behandelfase, gecontroleerd voor autocorrelatie (Borckardt et al., 2008).
Om uitspraken te doen over de generaliseerbaarheid van de resultaten, werd er in dit onderzoek steeds een sample van vijfduizend steekproeven getrokken van de ingevulde dagboekdata van ouders middels een bootstrapmethode (Borckardt et al., 2008). Met SMA wordt eerst de autocorrelatie berekend, waarna willekeurig vijfduizend datasets worden gegenereerd met dezelfde autocorrelatie en hetzelfde aantal observaties als dat van de originele dataset. Deze willekeurig gegenereerde datasets worden vergeleken met de originele dataset waardoor onderzocht kan worden of de scores in de baselinefase significant afwijken van de scores in de interventieperiode voor wat betreft level changes. De interventie-effecten van de MPPT werden uitgedrukt in effectgroottes (Pearson r) (Borckardt et al., 2008). Negatieve effectgroottes duiden op een afname en positieve effectgroottes duiden op een toename per variabele (r ≥ .10, r ≥ .30, r ≥ .50, en r ≥ .70, wijzen op respectievelijk een klein, medium, groot en zeer groot effect (Cohen, 1988).
Ter beantwoording van hypothese 2 (MPPT zorgt voor een positievere ouderlijke perceptie van het huilen van de baby, verminderde gepersonaliseerde dagelijkse ervaren PTSS-klacht, en een toename van dagelijkse zelfcompassie, na beëindiging van MPPT en na de 8-weekse follow-up) is een analyse uitgevoerd in SMA waarbij gekeken is of de baseline en interventiefases van elkaar verschilden na correctie voor autocorrelatie (Borckardt et al., 2008). Dit interventie-effect is berekend voor alle vier dagboekvariabelen: dagelijkse hoeveelheid van het huilen van de baby, dagelijkse perceptie over het dagelijks huilen van de baby, gepersonaliseerde dagelijks PTSS-klachten en dagelijkse zelfcompassie. Hierbij kunnen effectgroottes worden berekend voor de vier fases van de MPPT (A-B, A-C, A-D, B-C, B-D, C-D).
Vervolgens zijn er vier veranderingsprocessen onderzocht met behulp van een cross-correlatie analyse (question of process of change), namelijk of er samenhang is tussen variabelen en hoe het veranderingsproces verloopt tussen dagelijkse hoeveelheid van het huilen van de baby en dagelijks ervaren perceptie over het dagelijks huilen van de baby; hoe het veranderingsproces verloopt tussen dagelijkse ervaren perceptie over het huilen van de baby en dagelijkse ervaren gepersonaliseerde PTSS-klacht; hoe het veranderingsproces verloopt tussen dagelijkse zelfcompassie en dagelijkse ervaren perceptie over het dagelijks huilen en tenslotte hoe het veranderingsproces verloopt tussen dagelijkse zelfcompassie en dagelijkse ervaren gepersonaliseerde PTSS-klacht (dit zijn hypothese 3, 4, 5, 6).
Ter beantwoording van hypotheses 3 tot en met 6 zijn cross-correlaties over de tijdreeksen berekend in SMA. Cross-correlaties geven inzicht of twee variabele samenhangen en hoe zich tot elkaar verhouden over de interventiefases. Dit geeft informatie voor de aangrijpingspunten van de behandeling: welke variabele zet het veranderingsproces in beweging? Hiermee werd voor de beantwoording van hypothese 3 onderzocht of een grotere hoeveelheid huilen van de baby samenhangt met een negatievere ouderlijke perceptie van het huilen van de baby. Voor de beantwoording van hypothese 4 werd onderzocht of een negatievere ouderlijke perceptie van het huilen van de baby samenhangt met meer last van de dagelijkse PTSS-klacht. Voor de beantwoording van hypothese 5 werd onderzocht meer dagelijkse zelfcompassie van ouders samenhangt met een positievere ouderlijke perceptie van het huilen van de baby. Voor de beantwoording van hypothese 6 werd onderzocht of meer dagelijkse zelfcompassie van ouders samenhangt met minder last van de dagelijkse PTSS-klacht.
3. Resultaten
Hypothese 1: Ouderlijke algemene postnatale PTSS-klachten zoals gemeten voor aanvang van MPPT zijn afgenomen na beëindiging van MPPT en na de 8-weekse follow-up. De somscores van de algemene postnatale PTSS-klachten op de verschillende meetmomenten zijn te vinden in Tabel 2. Wat betreft de absolute verandering in somscores blijkt dat bij de moeder en bij de vader algemene PTSS-klachten zijn afgenomen na de 8-weekse follow-up (T3) van de MPPT. De moeder rapporteerde bij de voormeting (T1) minder klachten dan bij de nameting (T2). Haar klachten zijn dus eerst toegenomen ten opzichte van de voormeting en pas in de follow-up significant afgenomen. De vader rapporteerde de meeste klachten bij aanvang van de training, de klachten zijn bij de nameting significant afgenomen en verder significant afgenomen 8 weken na afloop van de MPPT.
Tabel 2
Somscores en Reliable Change Indices (RCI) voor PTSS-klachten (PCL-5) bij Voormeting (T1), Nameting (T2) en 8-weekse Follow-up (T3) voor de Moeder en de Vader
Note. Vragenlijst PCL-5= PTSS Checklist voor de DSM-5 (PCL-5); * p < .05; ** p < 0.025 Om te onderzoeken of de algemene postnatale PTSS-scores van ouders een klinische indicatie zijn voor een PTSS-classificatie is enerzijds gekeken naar de totaalscore en anderzijds naar de scores op de subschalen via de diagnostische rekenregel uit de DSM-5 (Boeschoten et al., 2014). De moeder scoort bij aanvang (T1) van de MPPT buiten klinisch gebied. Na afloop van de MPPT (T2) scoort moeder wel in het klinisch gebied. De scores zijn 8 weken na de training (T3) afgenomen en vallen haar scores buiten het klinisch indicatiegebied voor PTSS. Wanneer wordt gekeken naar de afkapscores op de subschalen scoort de moeder in het klinisch gebied tijdens de voormeting (T1) en de nameting (T2) bij clusters B, C, D en E, zie ook Tabel 3. Vader scoort bij geen van de metingen in klinisch gebied, wanneer gekeken wordt naar de totaalscores en de subschalen van de PCL-5.
Om te onderzoeken of de veranderingen in de somscores op de respectievelijke meetmomenten statistisch significant waren en dus duidden op betekenisvolle verandering in PTSS-klachten zijn RCI’s berekend, zie Tabel 2. De moeder rapporteerde in de periode na afsluiting van de training (T2) en 8 weken na afsluiting van de training (T3) een significante afname in de algemene PTSS-klachten. Dit betekent dat de moeder een betekenisvolle vermindering van algemene PTSS-klachten ervoer bij de postmeting en de follow-up meting. Voor de vader is een significante afname gevonden tijdens alle meetmomenten, namelijk tussen T1-T2, T1-T3 en T2 en T3. Na afloop van de training (T2) ervoer hij een betekenisvolle afname in klachten en die klachten bleven betekenisvol afnemen 8 weken na de training (T3). Moeder Vader T1 32 18 T2 39 10 T3 27 1 RCI T1-T2 1.46 -1.67* RCI T1-T3 -1.05 -3.56** RCI T2-T3 -2.51** -1.88* T1 Moeder T2 T3 T1 Vader T2 T3
Tabel 3
Somscores (Aantal PTSS Symptomen) per Symptoomcluster voor PTSS-klachten (PCL-5) bij Voormeting (T1), Nameting (T2) en Follow-up (T3) voor de Moeder en de Vader
Note. *aanwezigheid cluster; **klinische somscore, ***klinische score via symptoomcluster Hypothese 2: MPPT zorgt voor een positievere ouderlijke perceptie van het huilen van de baby, verminderde dagelijkse ervaren gepersonaliseerde PTSS-klacht, en een toename van dagelijkse zelfcompassie, na beëindiging van MPPT en na de 8-weekse follow-up. In onderstaande tabellen, Tabel 4.1 en Tabel 4.2, zijn de gemiddelden van de vier gemeten dagelijkse variabelen weergegeven over vier periodes. Deze tabellen laten zien hoe de verschillende variabelen veranderden vanaf de baseline periode, waar er nog geen MPPT was en in de periodes dat er MPPT was (fases B, C, D). Hierbij is gekozen om fase C (geen MPPT- sessie in deze periode) ook bij de moeder weer te geven, aangezien zij aangaf informeel geoefend te hebben met mindfulness. De vader had in fase C enkel één dag het dagboek ingevuld, hij was vier dagen die week niet bij baby vanwege een werkreis. Ten tweede is per fase in de MPPT-training (B, C, D) onderzocht of de uitkomsten voor de hoeveelheid huilen, de dagelijkse perceptie van het huilen, de dagelijks ervaren zelfcompassie en de dagelijks ervaren gepersonaliseerde PTSS-klacht significant waren veranderd (Tabel 4.1 en Tabel 4.2) na start van de Mindfulnesstraining.
Er bleken drie significante leveleffecten te zijn voor de dagelijkse PTSS-klacht van moeder: van baseline naar interventiefase I (A–B), van interventieperiode I naar interventieperiode II (B-D) en van de interventievrije periode naar interventievrije periode II (C-D), (zie Bijlage 2). Uit de resultaten bleek dat er tussen A-B sprake was van grote Cluster B: herbeleving, intrusiviteit (≥ 1 symptoom) 10 (4) * 8 (4)* 12 (4)* 1 (0) 1 (0) 0 (0) Cluster C: persisterende vermijding (≥ 1 symptoom) 3 (1)* 3 (1)* 2 (0) 4 (2)* 0 (0) 0 (0)
Cluster D: Negatieve cognities en stemming (≥ 2 symptomen) 11 (3)* 15 (5)* 7 (2)* 6 (2)* 3 (1) 1 (0) Cluster E: Veranderingen in arousal en reactiviteit (≥ 2 symptomen) 8 (3)* 13 (5)* 6 (1) 7 (2)* 6 (2)* 0 (0) Totale somscore 32 39** 27 18 10 1
Klinische score via symptoomclusters
negatieve effectgrootte, dat wil zeggen dat de moeder minder positief terugkeek op de bevalling in de eerste fase van MPTT in vergelijking met de baselineperiode. Tussen B-D en C-D bleek echter een grote positieve effectgrootte, dat wil zeggen dat ze positiever terugkeek op de bevalling.
Uit de resultaten bleek bij de vader voor de gepersonaliseerde dagelijkse PTSS-klacht geen significant leveleffect te zijn. Bij zowel de vader als de moeder bleken geen significante leveleffecten te zijn voor de dagelijkse hoeveelheid van huilen van de baby, de dagelijkse perceptie over het dagelijks huilen van de baby, de dagelijkse zelfcompassie tussen de respectievelijke fases.
Tabel 4.1
Gemiddelden (M) en Standaarddeviaties (SD) van de Moeder voor Dagelijkse Hoeveelheid Huilen, Perceptie Huilen, Zelfcompassie en Gepersonaliseerde PTSS-klacht voor de Baselinefase (A) en Interventiefases (B, C en D).
Tabel 4.2
Gemiddelden (M) en Standaarddeviaties (SD) van de Vader voor Dagelijkse Hoeveelheid Huilen, Dagelijkse Perceptie Huilen, Dagelijkse Zelfcompassie en Gepersonaliseerde Dagelijkse PTSS-klacht voor de Baselinefase (A) en Interventiefases (B, C en D)
Vader A (n=7) M (SD) B (n=18) M (SD) C (n=1) M (SD) D (n=19) M (SD) Totaal* (n=45) M (SD) Hoeveelheid huilen 1.57 (0.73) 1.67 (0.75) 3 (0) 1.63 (0.81) 1.62 (0.76) Perceptie huilen 2.71 (1.75) 3.22 (3.39) 1 (0) 3.68 (3.43) 3.20 (2.86) Zelfcompassie 9.43 (0.90) 8.44 (2.95) 10 9.47 (2.01) 9.11 (1.95) PTSS-klacht 9.00 (1.07) 8.30 (2.67) 10 (0) 9.53 (1.14) 8.94 (1.62) Note. *Vader totaal M (SD) is Gebaseerd op Fase A, B en D; n= aantal metingen in periode
Moeder A (n=7) M (SD) B (n=23) M (SD) C (n=4) M (SD) D (n=28) M (SD) Totaal (n=62) M (SD) Hoeveelheid huilen 1.14 (0.35) 1.74 (0.79) 1.00 (0.00) 1.43 (0.62) 1.33 (0.44) Perceptie huilen 5.00 (2.45) 5.09 (2.67) 4.00 (1.41) 5.36 (1.86) 4.86 (2.10) Zelfcompassie 6.29 (1.67) 6.09 (1.25) 5.50 (0.50) 5.46 (1.05) 5.84 (1.12) PTSS-klacht 2.71 (0.45) 1.91 (0.58) 1.75 (0.83) 3.04 (0.91) 2.34 (0.69)
Hypothese 3: Een grotere hoeveelheid huilen van de baby hangt samen met een negatievere ouderlijke perceptie van het huilen van de baby. De SMA-resultaten uit Tabel 5.1, Tabel 5.2 en Figuur 3 (in Bijlage 2) laten zien of er samenhang is gevonden bij de vader en bij de moeder. Bij de moeder hing de dagelijkse hoeveelheid huilen van de baby samen met de negatievere perceptie van het huilen op dezelfde dag (CC lag 0: r= .71, p < .05). Er was sprake van een positief verband: meer huilen hing samen met een negatievere perceptie van het huilen. Tevens hing, vooruit in de tijd gekeken, meer huilen samen met een negatievere perceptie van het huilen van de baby 1 dag en 2 dagen later (CC lag +1: r= 0.34, p < .05; CC lag +2: r= 0.33, p < .05). Tot slot ging, terug in de tijd gekeken, een hogere negatieve perceptie van het huilen van een dag eerder vooraf aan meer huilen een dag later (CC lag -1: r= 0.36, p < .05). De resultaten zoals te lezen in Tabel 5.2 en Figuur 3 laten zien dat bij de vader de dagelijkse hoeveelheid huilen van de baby samenhing met de negatievere perceptie van het huilen op dezelfde dag (CC lag 0: r= 0.71, p < .05). Er was sprake van een positief verband: meer huilen hing samen met een negatievere perceptie over het huilen. Bij zowel de moeder als de vader lijkt een grotere hoeveelheid huilen van de baby dus samen te hangen met een negatievere perceptie van het huilen van de baby. Tabel 5.1
SMA-resultaten van MPPT voor de Dagelijkse Hoeveelheid Huilen (Hoev), Perceptie van Huilen (Perc), Zelfcompassie (ZC) en Gepersonaliseerde PTSS-klacht van de Moeder
Note. * p < .05; ** p < 0.025
Moeder Hoev- Perc Perc- PTSS ZC- Perc ZC- PTSS
Lags r p r p r p r p -5 .09 .289 0 .527 -,25 .040* .01 .477 -4 .24 .077 -.13 .218 -.21 .096 -.11 .235 -3 .19 .199 -.1 .269 -.07 .327 -.03 .425 -2 .27 .059 -.23 .083 -.13 .189 .04 .401 -1 .36 .015* -.16 .184 -.27 .045* -.06 .314 0 .71 .00** -.27 .05* -.46 .002** .12 .237 +1 .34 .012* .03 .435 -.36 .011* .03 .417 +2 .33 .012* -.2 .108 -.32 .020* -.05 .365 +3 .12 .239 -.06 .337 -.08 .271 -.12 .2 +4 .1 .262 -.24 .068 -.01 .444 .11 .241 +5 .05 .361 -.18 .115 .01 .481 -.16 .143
Tabel 5.2
SMA-resultaten van MPPT voor de Dagelijkse Hoeveelheid Huilen (Hoev), Perceptie van Huilen (Perc), Zelfcompassie (ZC) en Gepersonaliseerde PTSS-klacht van de Vader
Vader Hoev- Perc Perc- PTSS ZC- Perc ZC- PTSS
Lags r p r p r p r p -5 -.09 .292 .07 .319 .07 .287 -.03 .434 -4 .05 .396 -.06 .339 .21 .092 -.12 .212 -3 -.13 .2 -.05 .404 .07 .327 -.07 .325 -2 .13 .214 .05 .404 -.04 .403 .05 .375 -1 .12 .259 -.08 .35 .11 .269 .03 .433 0 .40 .006* -.63 .00* -.02 .440 .17 .142 +1 .09 .271 -.18 .155 .14 .192 -.00 .485 +2 -.14 .2 -.14 .201 .09 .276 .14 .178 +3 -.12 .233 .03 .439 -.23 .065 .33 .012* +4 -.07 .352 .05 .408 -.06 .345 .16 .136 +5 -.01 .493 .09 .297 .23 .056 -.03 .412 Note. * p < .05; ** p < 0.025
Hypothese 4: Een negatievere ouderlijke perceptie van het huilen van de baby hangt samen met meer last van de gepersonaliseerde dagelijkse PTSS-klacht. De resultaten zoals weergegeven in Tabel 5.1 en Figuur 4 (in Bijlage 2) laten zien dat bij de moeder de perceptie van het huilen van de baby samenhing met de gepersonaliseerde PTSS-klacht (het negatief terugkijken op de bevalling zoals die is verlopen) op dezelfde dag (CC lag 0: r = -.27, p < .05). Er was sprake van een negatief verband: een negatievere perceptie van het huilen hing samen met de gepersonaliseerde PTSS-klacht van de moeder op dezelfde dag. Dat wil zeggen dat een negatievere perceptie over het huilen op dezelfde dag samenhing met het negatiever terugkijken op de bevalling zoals die verlopen was. De resultaten zoals te lezen in Tabel 5.2 en Figuur 4 laten zien dat bij de vader de perceptie van het huilen van de baby samenhing met de gepersonaliseerde PTSS-klacht (lage mate van rust/geduld bij situaties bij de baby) op dezelfde dag (CC lag 0: r = -.63, p < .05). Er was bij de vader, net als bij de moeder sprake van een negatief verband: een negatievere perceptie van het huilen hing samen met een lagere mate van rust/geduld bij situaties bij zijn baby. Bij zowel de moeder als de
vader lijken een negatievere perceptie van het huilen van de baby dus samen te hangen met meer last van de gepersonaliseerde dagelijkse PTSS-klacht
Hypothese 5: Meer dagelijkse zelfcompassie van ouders hangt samen met een positievere ouderlijke perceptie van het huilen van de baby. De resultaten zoals gerapporteerd in Tabel 5.1 en Figuur 5 (in Bijlage 2) laten zien dat bij de moeder op dezelfde dag de mate van de dagelijks ervaren zelfcompassie samenhing met de dagelijks ervaren minder negatieve perceptie van het huilen op dezelfde dag (CC lag 0: r = -.46, p < .05). Tevens hing bij haar, vooruit in de tijd gekeken, een hogere mate van zelfcompassie samen met een lagere negatieve perceptie van het huilen van de baby 1 dag en 2 dagen later (CC lag +1: r = -.36, p < .05; CC lag +2: r = -.32, p < .05). Tot slot voorspelde, terug in de tijd gekeken, een negatievere perceptie van huilen een lagere mate van zelfcompassie 1 dag en 5 dagen later (CC lag -1: r = -.27, p < .05; CC lag -5: r = -.25, p < .05). Dus: hoe negatiever de perceptie over het huilen, hoe minder zelfcompassie de moeder ervoer de dag erna. De resultaten zoals te lezen in Tabel 5.2 en Figuur 5 (in Bijlage 2) laten zien dat bij de vader geen samenhang werd gevonden. Bij de moeder lijkt meer dagelijkse zelfcompassie dus samen te hangen met een positievere perceptie van het huilen van de baby. Bij de vader is geen samenhang gevonden.
Hypothese 6: Meer dagelijkse zelfcompassie van ouders hangt samen met minder last van de gepersonaliseerde dagelijkse PTSS-klacht. De resultaten zoals gerapporteerd in Tabel 5.1 en Figuur 6 (in Bijlage 2) laten zien dat er bij de moeder geen verbanden zijn gevonden voor wat betreft de relatie tussen dagelijkse zelfcompassie en gepersonaliseerde dagelijkse PTSS-klachten. De resultaten zoals gerapporteerd in Figuur 5.2 en Figuur 6 (in Bijlage 2) laten zien dat bij de vader vooruit in de tijd gekeken een hogere mate van zelfcompassie samenhangt met de gepersonaliseerde dagelijkse PTSS-klacht (hogere mate van rust/geduld bij situaties bij zijn baby) 3 dagen later (CC lag +3: r =.33, p <.05). Er was sprake van een positief verband: een hogere mate van zelfcompassie over het huilen hing samen met een hogere mate van rust/geduld bij situaties bij de baby drie dagen later. Bij de vader lijkt meer dagelijkse zelfcompassie dus samen te hangen met minder last van zijn gepersonaliseerde PTSS-klacht en hiermee met meer rust/geduld bij situaties met zijn baby. Bij de moeder is geen samenhang gevonden.
4. Discussie
Dit onderzoek beoogde de effectiviteit van Mindfulness Postpartum Training (MPPT) te onderzoeken voor één ouderkoppel. Een moeder en een vader met een baby van 3,5 maanden hebben deelgenomen aan de MPPT en het onderzoek die de bevalling als negatief hebben ervaren. De verwachting was dat ouders na de MPPT de doorgemaakte bevalling beter hadden verwerkt en minder algemene postnatale PTSS-klachten ervoeren.
MPPT bleek effectief voor het verminderen van algemene postnatale PTSS-klachten van de moeder en de vader, maar alleen voor 8 weken na afloop van de training voor moeder. Vader liet ook direct na de MPPT vermindering van algemene postnatale PTSS-klachten zien. Moeder rapporteerde direct na de MPPT een toename van algemene postnatale PTSS-klachten en haar score viel in het klinisch gebied, wat indicatief is voor het stellen van een diagnose postnatale PTSS. 8 weken na de MPPT, scoorde de moeder echter buiten het klinisch gebied en ervoer zij minder algemene PTSS-klachten dan voor de MPPT.
Tevens bleek de MPPT effectief wanneer werd gekeken naar klachten in het symptoomcluster vermijding (cluster C) 8 weken na MPPT bij de moeder. Dat wil zeggen dat de moeder herinneringen en gedachten of gevoelens die verband houden met de negatieve bevallingservaring minder is gaan vermijden (Bovin et al., 2016). Herbelevingen van de moeder (cluster B) namen in eerste instantie af en 8 weken na MPPT toe. Tot slot bleek MPPT in eerste instantie samen te gaan met een toename van klachten in het symptoomclusters negatieve cognities en stemming (cluster D) en arousal en reactiviteit (cluster E). De klachten namen 8 weken na de MPPT in cluster D en cluster E af en zij ervoer minder klachten ten opzichte van voor de MPPT. De vader voldeed niet aan een classificatie PTSS gekeken naar symptoomclusters.
Dat MPPT bij follow-up samengaat met een vermindering van algemene postnatale PTSS-klachten, komt overeen met de resultaten van een systematische review van Banks et al. (2015). De meeste onderzoeken in de review van Banks et al. (2015) bleken positieve resultaten te tonen voor mindfulness bij mensen met een PTSS. Het is echter belangrijk om de resultaten van deze review voorzichtig te interpreteren, omdat de meerderheid van de studies van lage tot matige kwaliteit was (Banks et al., 2015). Bij mensen met algemene postnatale PTSS-klachten lieten Mindfulness Based Interventions (MBI’s) verbeteringen zien die variërend aanhielden van 2 tot 30 maanden na de beëindiging van de MBI (Banks et al, 2015). Gezien vanuit de verschillende PTSS-symptoomclusters, is de meeste verbetering gevonden op gebied van vermijdingssymptomen met grote effecten (Bränström, Kvillemo, Brandberg, & Moskowitz, 2010; Kimbrough, Magyari, Langenberg, Chesney, & Berman, 2010, King et
al., 2013; Smith, 2010).
Volgens Banks et al. (2015) is een werkingsmechanisme van mindfulness het blootstellen aan het trauma en vermijding van gedachten over het trauma niet uit de weg gaan. Tijdens de MBI worden negatieve emoties en gedachten over het trauma op een niet-oordelende manier herkend en acceptatie van het trauma wordt vergroot (Banks et al, 2015). Hoewel onderzoek laat zien dat een MBI ervoor kan zorgen dat algemene postnatale PTSS-klachten afnemen (Banks et al., 2015), was er bij de in dit onderzoek gebruikte MPPT bij de moeder in eerste instantie sprake van een toename in algemene postnatale PTSS-klachten. Ze keek eerst minder positief terug op de bevalling zoals die was gelopen, waarna haar kijk tijdens de follow-up fase weer positiever werd.
Dat de moeder direct na de MPPT een toename in PTSS-klachten ervoer, komt overeen met de gevonden resultaten uit het onderzoek van Baer, Crane, Miller en Kuyken (2019). Zij vonden dat MBI’s tijdelijk negatieve gevolgen kunnen hebben. Toch hoeft een tijdelijke verslechtering de verbetering niet in de weg te staan (Foa, Zoellner, Feeny, Hembree, & Alvarez-Conrad, 2002). Een verklaring voor de tijdelijke toename van algemene postnatale PTSS-klachten is dat door de aandacht te brengen naar het hier en nu en het richten op trauma er herbelevingen of opdringerige gedachten en herinneringen kunnen worden opgeroepen, die de algemene postnatale PTSS-klachten tijdelijk kunnen verergeren (Lustyk, Chawla, Nolan, & Marlatt, 2009). Dit is inherent aan deze vorm van behandeling (Foa et al., 2002). Tijdens de MPPT wordt bewust stilgestaan bij het trauma door middel van het opschrijven en het voorlezen van het (traumatische) bevallingsverhaal. Dit kan bij de ouders gevoelens van de traumatisch beleefde bevalling versterken (Tuinte, 2018). Dit is een mogelijke verklaring voor de toename van negatieve cognities bij de moeder en de kleuring van haar stemming en arousal direct na de training.
Naast kijken naar het effect van de MPPT, direct na beëindiging van de MPPT en 8 weken na beëindiging van de MPPT is ook gekeken naar veranderingen in de dagelijkse hoeveelheid in minuten van huilen door de baby zoals gerapporteerd door de vader en de moeder, de dagelijkse perceptie over het dagelijks huilen van de baby door de vader en de moeder, de dagelijkse ervaren zelfcompassie door de vader en de moeder en de gepersonaliseerde dagelijkse PTSS-klacht door de vader en de moeder. Hierbij is een significant interventie-effect gevonden voor de gepersonaliseerde dagelijkse PTSS-klacht van de moeder. Tussen de behandelfasen is er één negatief effect verband gevonden en er zijn twee positieve effecten gevonden. Van de baselinefase, waarin MPPT nog niet was gestart, naar de eerste MPPT-fase zijn de gepersonaliseerde dagelijkse PTSS-klacht toegenomen, in
lijn met de pre-post toename van PTSS. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat het dagelijks registreren van de klacht een rol speelt: doordat de moeder de gepersonaliseerde dagelijkse PTSS-klacht klacht bijhield, werd zij zich er meer bewust van en ervoer ze mogelijk de klacht heftiger. Een andere verklaring is dat de moeder in de eerste interventiefase (fase B) voornamelijk alleen de zorg voor de baby op zich nam, omdat vader op werkreis was. Tevens is de moeder in deze fase meer gaan werken. Dit zorgde mogelijk voor een verhoging van haar algemene gevoelens van stress wat samen met meer bewustwording van de klachten ervoor kon zorgen dat ze meer last kreeg van de gepersonaliseerde dagelijkse PTSS-klacht. Daarnaast kan hier ook opnieuw sprake zijn van het al gerapporteerde bewustwordingseffect, waarbij de moeder een toename in PTSS-klachten ervoer omdat er meer de aandacht voor het trauma was (Lustyk et al., 2009).
MPPT bleek effectief wanneer gekeken wordt naar het PTSS-symptoomcluster vermijding, 8 weken na beëindiging van de MPPT, bij de moeder. De moeder rapporteerde op de dagelijkse metingen een betekenisvolle afname van de gepersonaliseerde PTSS-klacht tussen de eerste en tweede periode van MPPT (fase B-C) en tijdens de derde en vierde periode van MPPT (C-D). De gepersonaliseerde dagelijkse PTSS-klacht van de moeder verminderde dus zowel in voormeting, direct na en 8 weken na de MPPT als in dagelijkse metingen. Deze vermindering kan op grond van de gehanteerde analyses worden toegeschreven aan de MPPT. Voor het huilen van de baby, de dagelijkse perceptie over het dagelijks huilen van de baby, de dagelijkse zelfcompassie bij de vader en de moeder en de gepersonaliseerde dagelijkse PTSS-klacht bij de vader zijn geen significante interventie-effecten gevonden.
Er werden op grond van de geciteerde literatuur echter wel effecten verwacht met betrekking tot de dagelijkse zelfcompassie bij beide ouders. Doordat voorafgaand aan het onderzoek een hoge mate van zelfcompassie bij vader aanwezig was, is er mogelijk sprake van een plafondeffect. Daarnaast is het mogelijk dat de stelling waarop de ouders antwoordden en waarmee zelfcompassie in deze studie werd gemeten, het construct zelfcompassie niet volledig dekte. Zelfcompassie wordt namelijk in de literatuur gedefinieerd als het aardig en begripvol naar zichzelf zijn, het ervaren van waargenomen ontoereikendheid in plaats van hardvochtig zelfkritiek te hebben en pijnlijke gedachten en gevoelens te zien als onderdeel van het menselijk bestaan (Neff, 2003). De dagelijkse dagboekstelling die de ouders bijhielden betrof echter alleen de aspecten: het aardig en begripvol naar zichzelf zijn, ondanks waargenomen ontoereikendheid. Voor vervolgonderzoek is het raadzaam om een ander instrument voor het meten van zelfcompassie te gebruiken. Daarnaast kan het uitblijven van verbetering in zelfcompassie mogelijk verklaard worden door de relatief korte interventie
periode. In de review van Barnard en Curry (2011) komt naar voren dat MBI’s effectief kunnen zijn in het verbeteren van componenten van zelfcompassie, maar dat korte interventies (van 14 sessies) vaak niet voldoende zijn om significante verbetering in zelfcompassie als geheel aan te tonen.
Om meer inzicht te krijgen hoe de verandering in PTSS-klachten verklaard kan worden zijn vier veranderingsprocessen onderzocht die hiervoor mogelijk verklaring kunnen bieden, namelijk: (1) de relatie tussen de dagelijkse hoeveelheid huilen van de baby en de dagelijkse perceptie huilen van de baby zoals gerapporteerd door respectievelijk de vader en de moeder, (2) de relatie tussen dagelijkse perceptie over het huilen en dagelijkse, gepersonaliseerde PTSS-klacht zoals gerapporteerd door respectievelijk de vader en de moeder, (3) de relatie tussen dagelijkse zelfcompassie en dagelijks (negatieve) perceptie over het huilen zoals gerapporteerd door respectievelijk de vader en de moeder en (4) de relatie tussen dagelijkse zelfcompassie en gepersonaliseerde dagelijkse PTSS-klacht zoals gerapporteerd door respectievelijk de vader en de moeder.
Met betrekking tot veranderingsprocessen is er ten eerste samenhang gevonden tussen de dagelijkse hoeveelheid huilen en de dagelijkse negatieve perceptie van het huilen bij de moeder en de vader. Dit komt niet overeen met de verwachting. Zo is tijdens de MPPT gewerkt aan het observeren van de baby en bewustwording van je gevoelens. Met betrekking tot bijvoorbeeld het huilen van de baby en het niet direct reageren op het huilen van je baby (Tuinte, 2018). Doordat een verhoogde mate van mindfulness bij ouders ervoor zou zorgen dat de hoeveelheid huilen in minuten van de baby beter los konden zien van hun gedachten en gevoelens over het huilen van de baby werd er verwacht dat de samenhang zou afnemen door MPPT. Een verklaring hiervoor is dat het effect van mindfulness mogelijk langer tijd nodig heeft voor ouders om een positievere perceptie op het huilen van de baby te ontwikkelen en de verandering te kunnen meten. Voor vervolgonderzoek zou het interessant zijn om te onderzoeken of een langere follow-up van 6 maanden de samenhang wellicht wel doet afnemen (Borckardt et al., 2008; Nash, 2005).
Ten tweede is er samenhang gevonden tussen de negatieve perceptie over het huilen van de baby door de moeder en dagelijkse PTSS-klachten bij moeder en vader. Deze resultaten komen overeen met de resultaten van Banks et al. (2015) die aangeven dat ouders met PTSS-klachten ook vaak negatiever kijken naar hun eigen ouderlijke competentie. Op basis hiervan was van tevoren verwacht dat een vergelijkbaar mechanisme negatieve cognities over het huilen van de baby verklaard. Dit is echter niet eerder onderzocht en wordt dus niet
met literatuur ondersteund. Dit zou interessant zijn om te onderzoeken voor vervolgonderzoek.
Ten derde is er samenhang gevonden tussen dagelijkse zelfcompassie en de dagelijkse negatieve perceptie over het huilen bij de moeder. De gevonden effecten zijn negatief: een hogere mate van zelfcompassie hing samen met een minder negatieve perceptie van het huilen. Dit gevonden resultaat komt overeen met de verwachting dat meer zelfcompassie leidt tot positievere gevoelens naar de baby toe (Cree, 2010) en hiermee mogelijk met het positiever denken over het huilen. Bij de vader werd geen samenhang gevonden. Tot slot is er samenhang gevonden tussen de dagelijkse zelfcompassie en de gepersonaliseerde dagelijkse PTSS-klacht bij de vader. Bij de moeder werd geen samenhang gevonden. Het gevonden effecten bij vader is positief: een hogere mate van zelfcompassie hing samen met een lagere mate van de gepersonaliseerde PTTS-klacht drie dagen later. Het gevonden resultaat bij vader is in overeenstemming met de resultaten uit het onderzoek van Hoffart et al. (2015) waaruit bleek dat verbeteringen in zelfcompassie bijdroegen aan de vermindering van PTSS-symptomen. Het is niet bekend wat het werkingsmechanisme is achter deze samenhang en de gevonden samenhang was relatief klein (Neijenhuis et al., 2018).
Beperkingen van dit onderzoek
De huidige studie kent beperkingen waardoor de bevindingen met voorzichtigheid dienen te worden geïnterpreteerd. Voor SMA-onderzoek is sinds 2002 een structuur vastgesteld van een aantal meetmomenten en follow-up weken om de betrouwbaarheid van het onderzoek te generaliseren over de klinische praktijk (Borckardt et al., 2008; Nash, 2005). Aan de vastgestelde structuur van de baselineperiode van 7 tot 14 dagen en vastgestelde interventieperiode van minimaal 35 dagen wordt voldaan in dit onderzoek, waardoor deze studie een empirisch gefundeerde case study genoemd kan worden. Ondanks de sterke kanten van het gebruikte design zijn er ook een aantal beperkingen vermeldenswaardig. Aan een follow-up van zes maanden na de interventie (Borckardt et al., 2008; Nash, 2005) is echter niet voldaan. Vanwege het tijdsbestek van een totaal van 6 maanden dat stond voor het voorbereiden, uitvoeren en de uitwerking van dit onderzoek, is gekozen voor een follow-up periode van 8 weken.
Daarnaast is er in dit onderzoek gebruik gemaakt van zelfrapportage. Aangezien de deelnemers tijd en moeite in de training hebben gestoken, kunnen zij wellicht vooringenomen positiever antwoorden op de vragenlijsten (Potharst et al., 2017). Bovendien kan het zijn dat de ‘objectieve’ meting van de mate van huilen door de baby beïnvloed is door de subjectieve
