Darmfunctie bij kinderen met een lage vorm van anorectale malformatie na chirurgisch herstel

MASTERPROEF II

DARMFUNCTIE BIJ KINDEREN MET EEN LAGE VORM VAN

ANORECTALE MALFORMATIE NA CHIRURGISCH HERSTEL.

Frederick De Baene

Promotor: Prof. dr. Stephanie Van Biervliet

Copromotor: Dr. Katrien Van Renterghem

Masterproef voorgelegd in het kader tot het behalen van de graad Master of Medicine in de Geneeskunde Academiejaar: 2019 - 2020

Deze pagina is niet beschikbaar omdat ze persoonsgegevens bevat.

Universiteitsbibliotheek Gent, 2021.

This page is not available because it contains personal information.

Ghent University, Library, 2021.

Voorwoord

In dit voorwoord wil ik allereerst dr. Van Renterghem Katrien bedanken. Dr. Van Renterghem zette mij tijdens onze eerste onmoeting, samen met prof. dr. Vande Velde Saskia, onmiddellijk op de goede weg. Dankzij hun hulp kon ik deze thesis tot een goed einde brengen. Dit deden ze beide door onder andere de goedkeuring voor deze studie bij het ethisch comité in orde te brengen, mee te helpen bij het opbellen van de ouders van de patiënten, telkens tijd vrij te maken indien ik advies nodig had in verband met deze studie of om de progressie te bespreken en mij te helpen in het interpreteren van de resultaten van deze studie.

Daarnaast wil ik ook nog prof. dr. Van Biervliet Stephanie bedanken om mee te helpen bij het contacteren van de ouders van de patiënten en feedback te geven op de haar eerder toegestuurde versies van deze thesis.

Als laatste wil ik ook nog mevrouw Horckmans Patricia en mevrouw Vandenbroucke Inge, studieverpleegkundigen op de dienst gastro-intestinale heelkunde, bedanken voor hun hulp bij het tot stand komen van deze thesis, onder andere door mee te helpen bij het contacteren van de ouders van patiënten, het bijhouden van de ingevulde Rintala-vragenlijsten en mijn ad hoc-vragen in verband met deze thesis te beantwoorden.

Inhoud

Abstract ... 1

1 Inleiding ... 2

1.1 Definitie – Incidentie – Etiologie – Classificatie ... 2

1.2 Diagnose ... 4 1.3 Geassocieerde anomalieën ... 4 1.4 Behandeling ... 5 1.5 Prognose ... 7 2 Methodologie ...10 3 Resultaten ...12 3.1 Beschrijving ...12

3.1.1 Populatie – Zwangerschapsgegevens – Leeftijd van diagnose ...12

3.1.2 ARM-type ...12

3.1.3 Geassocieerde afwijkingen...12

3.1.4 Preoperatieve, operatieve en postoperatieve data ...13

3.1.5 Resultaten van de Rintala-vragenlijst en klinische score ...14

3.2 Bivariate analyses ...16

3.2.1 Bowel Function Score en Clinical Outcome ...16

3.2.2 Bowel Function Score ...16

3.3 Multivariate analyse ...18

4 Discussie ...20

1

Abstract

DOEL – Het doel van deze studie was nagaan of er een associatie is tussen bepaalde demografische, klinische en therapeutische karakteristieken bij patiënten met een lage vorm van anorectale malformatie en de darmfunctie op latere leeftijd.

METHODOLOGIE – 108 patiënten werden gecontacteerd met vraag om participatie, waarvan 80 geïncludeerd (74% respons). Demografische, klinische en therapeutische informatie werd uit het medisch dossier gehaald. De gestandaardiseerde Rintala-vragenlijst (BSF score) werd gebruikt om de darmfunctie te evalueren. Data-analyse gebeurde met SPSS 26 (significantieniveau: p = 0.050).

RESULTATEN – Van de 80 patiënten (jongens: 21 (26,3%)) hebben er 70 (87,5%) een rectoperineale fistel, 9 (11,3%) een rectovestibulaire fistel en 1 (1,2%) een anus imperforatus. Bivariate analyse toonde een significant negatief effect van het trimmen van het anorectum (p = 0.003) en een ontwikkelingsstoornis (p = 0.013) op de darmfunctie. Er was een trend tot slechtere darmfunctie indien aanwezigheid van sacrale/spinale anomalieën (p = 0.086). De andere parameters, waaronder geslacht, prematuriteit, diagnose van tijdstip, preoperatieve interventies, wonddehiscentie, tijdstip van interventie en ARM-type binnen de groep van de lage ARM’s waren niet significant. Multivariate analyse bevestigde deze resultaten.

CONCLUSIES – Trimmen en de aanwezigheid van een ontwikkelingsstoornis hebben een significant negatief effect op de BFS-score bij patiënten met een lage vorm van ARM. Een negatieve tendens werd waargenomen bij patiënten met sacrale/spinale anomalieën. Deze resultaten zijn een hulp in de voorspelling van darmproblemen bij deze kinderen en zullen misschien leiden tot een andere chirurgische aanpak indien bevestigd.

2

1

Inleiding

1.1

Definitie – Incidentie – Etiologie – Classificatie

Anorectale malformaties (ARM) zijn congenitale anomalieën van het anorectum die een spectrum vormen gaande van mineure tot majeure defecten. Tijdens de embryonale ontwikkeling vormen de urogenitale sinus en het anorectum zich door een splitsing van de cloaca. Een abnormale splitsing van de cloaca is een verklaring voor het ontstaan van deze anorectale malformaties. De etiologie van deze dysmorfogenese blijft onduidelijk, maar in de literatuur zijn er aanwijzingen die een genetische basis doen vermoeden. De incidentie bedraagt 1 op 2.000 à 5.000 geboortes (1-12).

Er werden al verschillende classificaties voorgesteld om de verschillende types te beschrijven. De Wingspreadclassificatie, ontwikkeld in 1984, deelt de ARM’s op in lage, intermediaire en hoge defecten, afhankelijk van de positie van het rectumuiteinde ten opzichte van de m. levator ani. Deze indeling heeft weinig therapeutische of prognostische waarde en werd daarom verlaten. Peña beschreef in 1995 een tweede classificatie waarin ARM’s opgedeeld worden op basis van de aanwezigheid en positie van een fistel. De Peña- en Wingspreadclassificatie vormden de basis voor de Krickenbeckclassificatie beschreven in 2005. Deze deelt de ARM’s op in verschillende groepen op basis van hun anatomie. Tabel 1 en Figuur 1 tonen een overzicht van de ARM-types volgens de Krickenbeckclassificatie (1-3, 5, 6, 9, 13-15).

Jongens Meisjes

Anus imperforatus Anus imperforatus

Rectoperineaal Rectoperineaal

Rectourethraal (bulbair) Rectovestibulair

Rectourethraal (prostaat) Rectovaginaal

Rectovesicaal Cloaca

3 Figuur 1: Overzicht van ARM-types: (a) Perineale fistel, (b) Rectobulbaire fistel, (c) Rectoprostatische fistel, (d) Rectovesicale fistel, (e) Anus imperforatus (5).

De prevalentie van de verschillende types is niet gelijk. De literatuur is niet eenduidig over welk type het frequentst voorkomt. Bij jongens worden, afhankelijk van de studie, rectourethrale of rectoperineale fistels als frequentste types gerapporteerd. Bij meisjes wordt een rectovestibulaire fistel als frequentste type beschreven. Een ARM zonder fistel komt bij ca. 5% van de patiënten voor; een rectovesicale fistel bij ca. 10%; rectale atresie bij ca. 1%. Bij patiënten met het syndroom van Down en een ARM betreft het bij ca 95% een ARM zonder fistel (1-6, 12).

Sommige studies suggereren een hogere prevalentie van ARM’s bij jongens dan bij meisjes, terwijl andere studies een eerder gelijke prevalentie aantonen. De studiepopulatie van Huang et al. bestond uit 188 patiënten waarvan 107 (57%) jongens en die van Brisighelli et al. bestond uit 80 patiënten waarvan 42 (52%) jongens, beiden wijzend op een lichte mannelijke predominantie. Kayima et al. rapporteren daarentegen een lichte vrouwelijke predominantie (42 van de 78 patiënten (53,85%)) in hun studie. Jonker et al. zochten naar een verschil in prevalentie van ARM tussen jongens en meisjes, maar konden dit niet aantonen. Ze rapporteren wel dat meisjes frequenter milde ARM-types vertonen en jongens frequenter ernstigere types (4, 10, 12, 15).

4

1.2

Diagnose

Prenataal kunnen afwijkingen in de organen die binnen de VACTERL-associatie vallen, zoals hydrocolpos, hydronefrose, hemisacrum, pelviene massa, hemivagina, afwezige radius of afwezige nier, een aanwijzing zijn voor de diagnose van een ARM. De diagnose wordt doorgaans slechts postnataal gesteld op basis van klinische inspectie bij geboorte, of op latere leeftijd naar aanleiding van ontstane functionele klachten, zoals constipatie, pijn bij stoelgang of incontinentie. De diagnose is dus doorgaans klinisch en volgt uit grondige inspectie van de perineale regio waarbij gelet wordt op het aan- of afwezig zijn en de positie van de anale opening (al dan niet stenotisch) ten opzichte van de sluitspier (vaak zichtbaar als een “anal dimple”). Bij eventueel blijvende twijfel rond de positie van de anale opening kan elektrostimulatie van de anale sfincter onder narcose nuttig zijn om de positie van de anale opening ten opzichte van de sluitspier beter te evalueren. Indien bij jongens onmiddellijk postnataal geen anale opening zichtbaar is, is het aangewezen 24 uur te observeren en meconiumpassage af te wachten. Ter volledigheid wordt het distaal colostogram vermeld. Deze beeldvorming gebeurt na het plaatsen van een colostoma, dus na het stellen van de diagnose, maar is nuttig voor het bepalen van de precieze anatomie van het defect (2, 3, 5, 6).

Een diagnose binnen de eerste 48 uur na geboorte wordt gedefinieerd als een vroege diagnose, daarna gaat het om een late diagnose. Jonker et al. rapporteren een associatie tussen de anatomische complexiteit van de malformatie en het tijdstip van diagnose. Bij complexe ARM’s werd de diagnose bij 100% van hun patiënten vroeg gesteld, terwijl dit slechts bij 54% van de anatomisch minder complexe ARM’s het geval is. Verder suggereren Jonker et al. dat bij een deel van de patiënten de diagnose nooit gesteld wordt. Deze patiënten vertonen waarschijnlijk zeer milde anatomische afwijkingen en/of functionele klachten, waardoor de diagnose noch door de patiënt noch een arts vermoed wordt (3-6, 9).

Een correcte diagnose is belangrijk voor een correcte behandeling en dus de uitkomst van de patiënt. Een foute diagnose heeft belangrijke implicaties en kan de kans op een goed herstel van de patiënt compromitteren (3-6, 9).

1.3

Geassocieerde anomalieën

Een ARM kan geïsoleerd of in associatie met één of meerdere andere aangeboren afwijkingen (niet-geïsoleerd, binnen de associatie of syndromaal) voorkomen. De VACTERL-associatie is een VACTERL-associatie van aangeboren afwijkingen binnen bepaalde orgaanstelsels waar ARM’s regelmatig deel van uitmaken. VACTERL is een acroniem voor “vertebral, anorectal,

5 cardial, tracheal, esophageal, renal and limb”, verwijzend naar de orgaanstelsels waar de aangeboren afwijkingen teruggevonden worden. Er is sprake van een VACTERL-associatie wanneer afwijkingen in minstens drie van de voornoemde systemen aanwezig zijn en indien geen afwijkingen in andere systemen gevonden worden. Davies et al. beschrijven een VACTERL-associatie bij 15% van de onderzochte patiënten (9-12).

De incidentie van een geassocieerde afwijking neemt toe met toenemende complexiteit van de ARM, en geassocieerde afwijkingen worden gerapporteerd bij 20 à 80% van de ARM-patiënten. Omwille van de frequente associatie zullen alle orgaansystemen vervat binnen de VACTERL-associatie systematisch gescreend worden (1-3, 5, 6, 9, 14).

Renale/urogenitale anomalieën worden bij 20 à 50% van de patiënten beschreven. Aan de hand van een klinisch onderzoek en een echografie van het abdomen en bekken worden deze opgespoord. Een abnormale echografie vormt dan een indicatie voor een cystourethrografie in een tweede tijd (1-3, 5, 6, 8, 9, 14).

Spinale en sacrale anomalieën komen bij 26% van de ARM-patiënten voor. Een tethered spinal

cord (TSC) als spinale anomalie wordt bij 20 à 25% van de ARM-patiënten gerapporteerd. Een

RX-wervelzuil en -sacrum worden gebruikt om de vertebrale en sacrale afwijkingen op te sporen. Tot de leeftijd van 3 maand, omwille van de onvolledige verbening, kan het ruggenmerg nagekeken worden met echografie, daarna zal MRI noodzakelijk zijn om het ruggenmerg te evalueren (1-3, 5, 6, 9, 11, 16).

Cardiovasculaire anomalieën worden bij 15 à 19% van de ARM-patiënten beschreven. Deze anomalieën worden met behulp van echocardiografie opgespoord.

De afwijkingen aan de ledematen zullen klinisch duidelijk zijn en eventueel met RX verder onderzocht worden. Voorbeelden van gastro-intestinale anomalieën zijn oesofageale atresie en tracheo-oesofageale fistel, deze worden na geboorte eveneens klinisch duidelijk. Ze zullen eveneens op klinische indicatie radiografisch verder onderzocht worden (1, 2, 5, 6).

1.4

Behandeling

Het doel van de behandeling is, zo mogelijk, het herstel en behoud van de faecale en urinaire continentie en seksuele functie (3, 6, 9, 17).

Voor de behandeling van ARM is in de meeste gevallen heelkunde vereist. Op basis van het type kiest de chirurg voor de uitvoering van een definitief herstel in een eerste tijd of voor het aanleggen van een deriverend colostoma in een eerste tijd en een definitief herstel in een

6 tweede tijd. Het colostoma wordt dan in een derde tijd terug gesloten. Bij patiënten met een anale stenose is conservatieve therapie met anale dilataties aangewezen. Anale dilataties kunnen bij types anders dan anale stenose ook preoperatief, in afwachting van het definitief herstel, uitgevoerd worden om zo de fistel de dilateren en defaecatie te faciliteren (3, 5, 6, 8-10, 17).

De posterieure sagittale anorectoplastie (PSARP), voor het eerst uitgevoerd door A. Peña in 1980, is nog steeds de gouden standaard voor het definitief herstel van de meeste ARM-types. De PSARP-techniek heeft het voordeel een beter zicht te geven op de malformatie van het anorectum en het risico op persisterende fistels en schade aan zenuw- of musculaire structuren is kleiner (2, 3, 5, 6, 9, 10, 14, 15, 18).

De PSARP-procedure begint met het plaatsen van de patiënt in decubitus anterior. De chirurg maakt, in geval van een rectoperineale fistel, een midsagittale incisie te beginnen juist posterieur van het sfinctercomplex tot juist posterieur van de fistelopening. Daarna wordt de incisie verdergezet rondom de fistelopening. Het fisteltraject wordt gemobiliseerd zodanig dat dit spanningsloos tot binnen het sfinctercomplex kan gebracht worden. Het anorectum wordt in het sfinctercomplex geplaatst. Eventueel wordt het uiteinde van het anorectum nog getrimd, met name wordt het distale deel (de ectope anus of het fisteltraject) gereseceerd. Over het al dan niet behouden van dit segment is er geen eenduidigheid onder kinderchirurgen. Sommigen gaan ervan uit dat ter hoogte van het ectoop anaal kanaal een linea dentata aanwezig is, die bij trimmen dus opgeofferd wordt, wat zou maken dat behoud van dit segment de anale sensitiviteit en dus de continentie ten goede komt. Voor anderen is dit deel minderwaardig van kwaliteit en wordt dit beter gereseceerd. Soms, in geval van stenose of wanneer door dissectie dit deel beschadigd wordt, dient het anorectum sowieso getrimd te worden (3, 5, 6).

Na definitief herstel van de ARM volgt een langdurige opvolging van de patiënt, minstens tot de leeftijd dat een normale zindelijkheid optreedt. Kinderen bij wie geen faecale continentie bekomen of kan bekomen worden, worden levenslang opgevolgd. Bij follow-up onmiddellijk postoperatief wordt gelet op eventuele postoperatieve complicaties, zoals wonddehiscentie en perineale irritatie, en wordt zo nodig de neoanus gedilateerd. Enige tijd na de ingreep gaat de aandacht eerder naar functionele problemen, zoals prolaps, constipatie met eventueel nood aan laxativa of dieetmaatregelen en incontinentie. Bij incontinentie moet de clinicus bedacht zijn op overloopincontinentie als gevolg van constipatie met faecale impactie (3, 4, 6, 8, 14, 18).

7

1.5

Prognose

Voor ouders van een kind met ARM zijn vooral de vragen rond het toekomstig functioneren in het algemeen en het gastro-intestinaal stelsel, met specifieke vragen rond continentie van het kind, belangrijk. De behandeling van ARM heeft als doel transit weer mogelijk te maken doch liefst met de mogelijkheid om normale continentie te bekomen op oudere leeftijd.

Continentie vereist een normale functie van zenuw- en musculaire structuren. Het rectosigmoïd vormt een reservoir voor de stoelgang, die daar wordt gehouden tot het moment van defaecatie. Een peristaltische contractie van het rectosigmoïd wordt door een persoon gevoeld, waarop de onwillekeurige spieren relaxeren. De stoelgang loopt tot in het anaal kanaal waar de kwaliteit van de stoelgang geëvalueerd wordt. De persoon kan dan stoelgang maken door de willekeurige spieren te ontspannen, of kan de stoelgang terug naar het rectosigmoïd duwen met behulp van de willekeurige spieren en defecatie uitstellen tot een gepast moment. Wanneer er problemen zijn met dit mechanisme kan er incontinentie ontstaan (2, 3, 6).

Faecale incontinentie is het ongewenst verlies van stoelgang bij een kind ouder dan 3 jaar. De meest voorkomende vorm van incontinentie bij kinderen is de functionele incontinentie als gevolg van ophoudgedrag en eventueel constipatie. Bij constipatie wordt ook van overloopincontinentie gesproken. Voor dit type wordt een gedragsmatige behandeling alsook een behandeling van de onderliggende constipatie gestart. Bij kinderen met ARM kan er echter ook als gevolg van een insufficiënt sfinctermechanisme of gebrekkige gevoeligheid incontinentie ontstaan. In beide vormen kan een langdurige dilatatie van de darm resulteren in een verminderde darmmotiliteit of vice versa, wat de neiging tot constipatie zal versterken. Bij een kind met ARM kunnen de twee mechanismen die leiden tot incontinentie mogelijks ook naast elkaar bestaan en elkaar versterken (2, 3, 6, 9).

Om ouders op een correcte manier te informeren over de prognose van het kind is een correcte inschatting van de probabiliteit op het optreden van incontinentie en/of constipatie belangrijk. In de literatuur is er echter geen eenduidigheid over de demografische en klinische karakteristieken die een prognostische waarde zouden hebben.

De literatuur beschrijft het ARM-type als een belangrijke prognostische factor, waarbij de prognose afneemt naarmate de complexiteit van de anomalie toeneemt. Het ARM-type wordt als risicofactor voor het ontstaan van constipatie beschreven. Constipatie komt volgens bepaalde studies vooral voor bij rectoperineale en rectovestibulaire fistels, terwijl patiënten met andere types een lagere incidentie van constipatie vertonen. Verder melden Levitt en Peña

8 het type als een op zichzelf staande prognostische factor voor incontinentie. Rectovesicale fistels hebben een slechte en rectoperineale fistels een goede prognose rond continentie. Dit wordt ondersteund door Minneci et al. die een associatie rapporteren tussen het bereiken van fecale continentie en het ARM-type, waarbij de prognose afneemt naarmate de complexiteit van de ARM toeneemt. Daartegenover staat de studie van Arnoldi et al. die geen significant verschil vond tussen de verschillende types (2, 3, 6, 9-11, 14, 16).

De sacrale en spinale anomalieën vormen een tweede mogelijke prognostische factor. Zowel Levitt en Peña als Rintala en Pakarinen melden sacrale anomalieën als prognostische factor, waarbij Levitt en Peña gebruik maken van de sacrale ratio (cfr. Figuur 2) als maatstaf voor sacrale hypoplasie. Daarentegen konden Minneci et al. deze associatie niet bevestigen (6, 11, 14, 16). Een TSC zou volgens Levitt en Peña eveneens resulteren in een slechtere prognose. Maar patiënten met een TSC hebben ook vaker complexere ARM-defecten, andere geassocieerde spinale anomalieën of een onderontwikkeld sacrum, waardoor de prognostische waarde van een TSC op zich niet duidelijk is. Minneci et al. onderzochten of de aanwezigheid van een spinale anomalie op zichzelf als een prognostische factor gebruikt kon worden, maar vonden geen associatie tussen deze factor en de prognose naar continentie toe. Daartegenover staat dat Arnoldi et al. wel een significant verschil vonden tussen patiënten met en zonder spinale dysrafie, waarbij deze laatste een betere prognose hebben (3, 6, 10, 16).

Figuur 2: Sacrale ratio: hierbij wordt de afstand tussen bepaalde beenderige structuren gemeten en tegenover elkaar geplaatst. Het best wordt een laterale opname gebruikt. De sacrale ratio is normaal wanneer deze minstens 0,77 bedraagt (19).

Verschillende studies zochten ook naar een eventueel verschil in uitkomst tussen jongens en meisjes. Huang et al. konden geen significant verschil aantonen. Dit resultaat wordt ondersteund door de studie van Arnoldi et al. waarin ook geen significant verschil gevonden werd tussen jongens en meisjes (10, 11).

9 In het kader van de behandeling zouden volgens Levitt en Peña multipele operaties, postoperatieve infecties en postoperatieve dehiscentie negatieve prognostische factoren zijn. Het verschil in uitkomst tussen patiënten met een herstel in één tijd vs. een herstel in meerdere tijden wordt bevestigd door de studie van Arnoldi et al. waarin geconcludeerd werd dat patiënten met herstel in één tijd een betere prognose hebben dan patiënten met herstel in meerdere tijden. Voor de verklaring voor de slechtere prognose wordt verwezen naar uitstel van de behandeling omwille van de aanleg van het stoma waardoor het defecatiereflex niet de kans krijgt zich in de neonatale periode te ontwikkelen, wat de goede kans op toekomstige continentie compromitteert. Deze laatste konden wel geen significante associatie aantonen tussen tijdstip van definitief herstel en uitkomst (3, 6, 11).

Levitt en Peña melden dat intacte sensibiliteit na herstel van het defect de prognose gunstig beïnvloedt (6). Peña meldt ook dat het stoelgangspatroon te zien bij het kind voor de zindelijkheidstraining een prognostische factor vormt voor continentie op de lange termijn. Wanneer het kind de stoelgang lijkt te voelen terwijl het stoelgang maakt, is dit een gunstig teken (3).

Uiteindelijk lukt het voor een aantal patiënten niet om volledige urinaire en fecale continentie te bekomen. Deze problemen kunnen variëren van mineure problemen, te verhelpen met dieetmaatregelen en medicatie, tot totale incontinente waarbij dagelijkse enema’s nodig zijn om pseudocontinentie te bereiken (6, 9, 15).

In de literatuur is er geen consensus over de prognostische waarde van bepaalde demografische, klinische of therapeutische karakteristieken. De studies aangehaald in deze inleiding bestudeerden de prognostische waarde van onder andere geslacht, multipele operaties en ARM-type. Echter zijn er nog andere factoren die mogelijks ook een invloed kunnen hebben op de prognose van het kind maar nog niet bestudeerd zijn. Dit maakt dat het moeilijk is om ouders correct onderbouwde informatie te geven over de prognose van hun kind. Het doel van deze studie is te zoeken naar een associatie tussen de darmfunctie van het kind enerzijds en bepaalde demografische, klinische of therapeutische factoren anderzijds.

10

2

Methodologie

Deze studie werd goedgekeurd door het ethisch comité van het UZ Gent op 8 oktober 2018 (EC-nr.: 2018/1262).

In deze retrospectieve studie kwamen patiënten behandeld/geopereerd tijdens de periode 2005 – 2015 of opgevolgd in het UZ Gent wegens ARM van het type anale stenose, rectoperineale fistel, rectovestibulaire fistel en anus imperforatus (met andere woorden: lage vormen van ARM waarbij een goede prognose verwacht wordt) in aanmerking voor inclusie. Er waren 110 beschikbare patiënten waarvan er twee omwille van overlijden niet gecontacteerd werden en uit de studie uitgesloten werden. De behandelende artsen belden de ouders of voogden van 108 patiënten op met de vraag om participatie aan deze studie en telefonisch informed consent (IC). Na telefonische toestemming (99/108) werden per post een schriftelijk IC en de Rintala-vragenlijst opgestuurd, met de vraag deze in te vullen en per post terug te sturen naar het UZ Gent. Van de 85 patiënten waarvoor een IC werd ontvangen, werden er twee uitgesloten omwille van conservatieve behandeling, één uitgesloten omwille van behandeling in het buitenland en nog eens twee omwille van onvolledig ingevulde Rintala-vragenlijsten en dus ontbrekende BFS-scores. Dit resulteerde in een dataset van 80 patiënten. Uit het medisch dossier werd demografische, klinische en therapeutische informatie gehaald, zoals geslacht, geboortedatum, geboortegewicht, zwangerschapsduur, het ARM-type volgens de Krickenbeckclassificatie, tijdstip van diagnose, familiaal of syndromaal voorkomen, aanmeldingsklachten, preoperatieve interventies, operatieve data (datum ingreep, gewicht bij ingreep, aanleg van stoma, trimmen), postoperatieve complicaties (urologische, ectopie, dehiscentie) en geassocieerde anomalieën. Voor deze studie werd een vroege diagnose gedefinieerd als een diagnose binnen de eerste levensweek.

De Rintala-vragenlijst bestaat uit zeven vragen. Elk antwoord van de Rintala-vragenlijst komt overeen met een score (cfr. bijlage 1). Het optellen van deze scores resulteert in een globale score die de darmfunctie van de patiënt weergeeft, de bowel function score (BFS-score). Bij vragen waar twee of meerdere antwoorden werden aangekruist, hielden de onderzoekers rekening met het minst gunstige aangekruiste antwoord om de BFS-score te berekenen. Voor deze studie wordt een BFS-score van minstens 18 op 20 gedefinieerd als een score horende bij een normale darmfunctie, dit naar het voorbeeld van de studie van Rintala et al. (20). De patiënten voor wie de vragenlijst onvolledig was, werden uitgesloten. Naast de Rintala-vragen werd de ouders ook nog drie additionele Rintala-vragen gesteld (cfr. bijlage 2). De klinische uitkomst (clinical outcome of CO) als globale indruk van de bekomen darmfunctie

11 van het kind, ingeschat door de behandelende chirurg, werd gehaald uit het recentst beschikbare poliverslag. De klinische uitkomst kan zijn excellent, goed, matig of slecht. De criteria voor deze uitkomsten zijn als volgt gedefinieerd:

- excellent: de patiënt heeft een normale stoelgang en heeft geen last van chronische constipatie noch bevuilde onderbroeken

- goed: de patiënt ervaart geen tot zeer weinig sociale beperkingen; occasioneel is er sprake van het bevuilen van de onderbroek; er is milde tot matige constipatie behandelbaar met laxativa of dieet

- matig: de patiënt ervaart uitgesproken/significante sociale beperkingen; frequent worden de onderbroeken vervuild waarbij deze dan ververst moeten worden of er nood is aan hulpmiddelen (pamper); er is ernstige constipatie met nood aan laxativa of spoelingen

- slecht: de patiënt is incontinent; uitgesproken constipatie weerstandig aan medicatie met nood tot regelmatige spoelingen is nodig.

De BFS-score en de klinische uitkomst geven samen een globaal beeld van de darmfunctie van de patiënt op de lange termijn.

De data werd geanalyseerd met SPSS 26. De onderliggende verdeling van de BFS-score als continue, onafhankelijke variabele werd geëvalueerd met behulp van beschrijvende parameters (gemiddelde, mediaan, kurtosis en skewness) en grafieken (histogram, QQ-plots en boxplots). Aangezien telkens een niet-normale verdeling gevonden werd, werd gebruik gemaakt van de niet-parametrische Mann-Whitney U- en Kruskal-Wallis-testen. Op basis van het resultaat van de bivariate analyses en de literatuur werden vervolgens enkele mogelijke variabelen als predictoren geanalyseerd aan de hand van multivariate analyse onder de vorm van multipele lineaire regressie. Voor het correleren van de CO met de BFS werd de Spearman-rank-correlatietest gebruikt. Er werd enkel tweezijdig getest. Een verschil wordt als significant beschouwd als p < 0.050.

12

3

Resultaten

3.1

Beschrijving

3.1.1

Populatie – Zwangerschapsgegevens – Leeftijd van diagnose

Deze studie includeert 80 patiënten (meisjes: 59 (73,8%); jongens: 21 (26,3%)). De meerderheid werd à term geboren (64 (80%)). Bij de 8 (10%) prematuur geboren baby’s was de mediane zwangerschapsduur 35 weken [28; 36]. Er waren geen gegevens over de zwangerschapsduur bij 8 (10%) patiënten. De diagnose werd bij 43 (53,8%) patiënten binnen de 48 uur na geboorte gesteld, bij 6 (7,5%) patiënten na 48 uur maar binnen de eerste week en bij 31 (38,8%) patiënten nog later. Bij 49 (61,3%) patiënten is er dus volgens de definitie gehanteerd voor deze studie sprake van een vroege diagnose, bij 31 (38,8%) patiënten van een late diagnose.

Anatomische afwijkingen waren klinisch duidelijk bij 69 (86,3%) patiënten. De geassocieerde symptomen waren obstructie bij 8 (10%), constipatie bij 31 (38,8%), incontinentie bij 1 (1,3%) en pijn bij stoelgang bij 11 (13,8%) patiënten.

3.1.2

ARM-type

Een rectoperineale fistel is aanwezig bij 70 (87,5%) patiënten, rectovestibulaire fistel bij 9 (11,3%) en een anus imperforatus bij 1 (1,3%). Een ARM met een rectoperineale fistel is bij zowel jongens als meisjes het frequentste type: 20/21 jongens (95,2%) en 50/59 meisjes (84,7%). Verder heeft één jongen een anus imperforatus en hebben negen meisjes een rectovestibulaire fistel (cfr. Tabel 2).

ARM-type Meisjes (n (%)) Jongens (n (%)) Totaal (n)

Rectoperineale fistel 50 (84,7) 20 (95,2) 70

Rectovestibulaire fistel 9 (15,3) 0 (0,00) 9

Anus imperforatus 0 (0,00) 1 (4,8) 1

Tabel 2: Aantal per ARM-type per geslacht; n (%).

3.1.3

Geassocieerde afwijkingen

In totaal hadden 32 (40%) patiënten één of meerdere geassocieerde problemen bij geboorte. Van deze 32 patiënten zijn er 10 (12,5%) waarbij een VACTERL-associatie werd beschreven. Van de 80 patiënten vertoonden 22 patiënten (27,5%) cardiovasculaire anomalieën, twee (2,5%) gastro-intestinale anomalieën, elf (13,8%) urogenitale anomalieën, elf (13,8%) craniale anomalieën, negen (11,3%) lidmaatanomalieën en zes (7,5%) vertebrale anomalieën.

13 Daarnaast zijn er nog eens 13 (16,3%) patiënten die chromosomale anomalieën vertonen. De klinische betekenis van deze chromosomale anomalieën, waaronder microdeleties, is niet altijd duidelijk. De afwijkingen die gevonden werden worden vermeld in Tabel 3 per aangetast orgaan.

Type afwijkingen Totale n =

80 (%) Afwijkingen

Cardiale afwijkingen 22 (27,5)

Atriaal septumdefect; Ventriculair septumdefect; Tetralogie van Fallot; Persisterende ductus arteriosus; Patent foramen ovale; Pulmonaalstenose

Gastro-intestinale afwijkingen 2 (2,5) Slokdarmatresie met tracheo-oesofageale fistel; Malrotatie van het duodenum

Urogenitale afwijkingen 11 (13,8)

Renale dysplasie; Vesicoureterale reflux; Hemi-uterus; Neurogene blaas; Hypospadie; Unieke nier; Ectopisch ingeplante ureter; Multicystische nier

Craniale afwijkingen 11 (13,8)

Faciale dysmorfie; Pre-auriculaire tags ; Malformatie van oorschelp ; Microcefalie; Lop ear; Microretrognatie

Lidmaatafwijkingen 9 (11,3) Spitsvoeten; Duimaanhangsels; Hypo-/aplasie duim; Radiusaplasie

Spinale/Vertebrale afwijkingen 6 (7,5) Fusie van wervels; Ontbrekende/te veel wervels; Tethered Cord

Tabel 3: Aantal patiënten met geassocieerde afwijkingen per orgaanstelsel.

Dertien van de 80 patiënten (16,3%) vertoonden ook een autismestoornis en/of psychomotore retardatie.

3.1.4

Preoperatieve, operatieve en postoperatieve data

Preoperatief werden er bij 14 patiënten (17,5%) dilataties uitgevoerd en bij 9 patiënten (11,3%) irrigaties. Er waren 20 patiënten (25%) die preoperatief met laxativa behandeld werden. Alle patiënten kregen uiteindelijk een PSARP-procedure voor het definitief herstel van de malformatie. Dit gebeurde in één tijd bij 68 patiënten (85%) en na een initiële aanleg van een colostoma bij 12 (15%). Op het moment van definitief herstel was de mediane leeftijd 72,5 [1; 3.421] dagen. De mediane leeftijd van de patiënten die een herstel kregen in één tijd was 61 1; 3.421] en na een colostoma 108 [44; 1.457] dagen. Bij 49 patiënten (61,3%) werd het anorectum getrimd, bij 24 patiënten (30%) niet en bij 7 patiënten (8,8%) ontbrak de informatie over het al dan niet trimmen van het anorectum in het medisch dossier. Bij 45 van de 70

14 patiënten met een rectoperineale fistel werd het anorectum getrimd, bij 19 patiënten met rectoperineale fistel niet en bij de overige 6 ontbreekt de informatie over het trimmen. Van de 9 patiënten met rectovestibulaire fistel werd bij 4 patiënten het anorectum getrimd, bij 4 patiënten niet en ontbrak de informatie bij 1 patiënt (cfr. Tabel 4).

ARM-type (n totaal) Getrimd (n (%)) Niet (n (%)) Totaal (n)

Rectoperineale fistel 45 (70,3) 19 (29,7) 64

Rectovestibulaire fistel 4 (50) 4 (50) 8

Anus imperforatus 0 (0) 1 (100) 1

Tabel 4: Trimmen per ARM-type.

Postoperatieve complicaties waren aanwezig bij 20 (25%) patiënten. Een urologische complicatie bij 3 (3,8%), een mucosale ectopie bij 11 (13,8%) en een wonddehiscentie bij 7 (8,8%) patiënten. De mucosale ectopie reduceerde spontaan. De wonddehiscentie kon conservatief behandeld worden bij 4 van de 7 patiënten doch vereiste een heringreep bij 3 van de 7 patiënten.

3.1.5

Resultaten van de Rintala-vragenlijst en klinische score

De mediane BFS-score is 17 (3; 20). 38 van de 80 patiënten (47,5%) hebben een BFS-score van minstens 18 op 20. De mediane leeftijd van de patiënt op het moment van het invullen van de vragenlijst was 7,7 jaar [3,9; 15,7]. De resultaten van de antwoorden op de Rintala-vragenlijst zijn samengevat in Tabel 5.

1. Kan uw kind zijn/haar stoelgang ophouden? n (%)

- Altijd. 49 (61,3)

- Niet altijd, doch probleem stelt zich niet wekelijks. 17 (21,3)

- Wekelijks problemen. 7 (8,8)

- Kan zich helemaal niet ophouden, geen controle. 7 (8,8)

2. Uw kind voelt stoelgangsdrang (hij/zij voelt wanneer stoelgang gemaakt wordt)?

- Altijd. 50 (62,5)

- Meestal wel. 18 (22,5)

- Ik weet het niet goed. 8 (10)

- Voelt geen stoelgangsdrang. 4 (5)

3. Wat is de stoelgangsfrequentie?

- Tussen 1 keer om de 2 dagen tot 2 keer per dag. 64 (80)

- Frequenter dan 2 keer per dag. 9 (11,3)

- Minder frequent dan 1 keer om de 2 dagen. 7 (8,8)

15

- Nooit 12 (15)

- Minder dan 1 keer per week, het is niet nodig om van onderbroek te wisselen. 37 (46,3) - Wekelijks, het is vaak nodig om ondergoed te verversen. 19 (23,8) - Dagelijks vegen, er is nood aan een extra inlegkruisje, een maandverband of een

pamper.

12 (15)

5. Hoe vaak vinden er stoelgangsaccidenten plaats?

- Nooit 45 (56,3)

- Minder dan 1 keer per week. 22 (27,5)

- Wekelijks accident, hij/zij heeft een extra verband nodig (inlegkruisje of pamper). 6 (7,5) - Dagelijks, er is nood aan een pamper dag en nacht. 7 (8,8)

6. Heeft uw kind last van constipatie of een harde ontlasting?

- Geen constipatie. 53 (66,3)

- Te controleren mits dieetmaatregelen. 8 (10)

- Te controleren mits laxeermiddel. 14 (17,5)

- Naad aan lavement (Fleet, Microlax, Suppo, …). 5 (6,3)

7. Heeft uw kind last van sociale problemen?

- Geen problemen. 67 (83,8)

- Soms problemen (geurhinder). 7 (8,8)

- Ervaart beperkingen in sociale contacten, activiteiten. 5 (6,3)

- Ernstige sociale en/of psychische problemen. 1 (1,3)

Tabel 5: Samenvatting van de antwoorden op de Rintala-vragenlijst.

Verder werd nog gevraagd hoe de zindelijkheidstraining verlopen was. Deze verliep normaal bij 53 (66,3%) patiënten, moeizaam bij 15 (18,8%) patiënten, zeer moeilijk bij 5 (6,3%) patiënten en was niet succesvol bij 7 (8,8%) patiënten. Van de 80 patiënten die de Rintala-vragenlijst volledig invulden, hebben er slechts 71 de vraag beantwoord in verband met de zindelijkheidsleeftijd. Bij de overige 9 patiënten (11,3%) werd zindelijkheid nog niet bereikt. De mediane leeftijd waarop zindelijkheid voor deze 71 patiënten bereikt werd, was 2,5 jaar [1,33; 12].

Voor 6 van de 80 patiënten was het niet mogelijk een accurate klinische uitkomst te bepalen als gevolg van lost to follow-up. Op basis van het recentste poliverslag werden de patiënten onderverdeeld in de categorieën excellent (mediane BFS: 18 [11; 20]), goed (16,5 [3; 20]), matig (14 [8; 16]) en slecht (7 [3; 14])(cfr. Tabel 6). De mediane leeftijd op het moment van het bepalen van de klinische uitkomst bedraagt 4 jaar [2,4; 14,2].

16 CO BFS-score Excellent (n=40) 18 [11; 20] Goed (n=20) 16,5 [3; 20] Matig (n=5) 14 [8; 16] Slecht (n=9) 7 [3; 14] Tabel 6: BFS-scores per CO-categorie; mediaan en spreiding.

Verder werd een normale darmfunctie (BFS ≥ 18/20) vastgesteld bij 27 van de 40 patiënten (67,5%) met een excellente CO, bij 9 van de 20 patiënten (45%) met een goede CO en bij geen enkele van de patiënten met een matige tot slechte CO (cfr. Tabel 7).

CO BFS ≥ 18 (n (%)) BFS < 18 (n (%)) Excellent (n=40) 27 (67,5) 13 (32,5)

Goed (n=20) 9 (45) 11 (55)

Matig (n=5) 0 (0) 5 (100)

Slecht (n=9) 0 (0) 9 (100) Tabel 7: Aantal patiënten met normale BFS-score per CO.

3.2

Bivariate analyses

3.2.1

Bowel Function Score en Clinical Outcome

Aangezien de CO en BFS-score onafhankelijk van elkaar werden bepaald, door de behandelende chirurg respectievelijk de ouders van de patiënt, werd gezocht naar een correlatie tussen de twee met de Spearman-rank-correlatie-test waarbij een statistisch significant resultaat werd gevonden (p < 0.001).

3.2.2

Bowel Function Score

De resultaten van de totale BSF-score en de significantie van de verschillen staan in functie van de predictoren samengevat in Tabel 8.

Van de onderzochte parameters waren er slechts twee significant geassocieerd met de darmfunctie. Trimmen van het anorectum (16 [3; 20]) resulteert in een significante afname van de BFS-score in vergelijking met het niet trimmen van het anorectum (19 [4; 20])(p = 0.003)(cfr. Figuur 3). Binnen de groep van patiënten met een rectoperineale fistel scoorden patiënten zonder getrimd anorectum (n = 19; 19 [4;20]) significant beter dan patiënten met (n = 45; 16 [3; 20])(p = 0.004). Binnen de groep patiënten met een rectovestibulaire fistel was er geen significant verschil (p = 0.343).

17 Figuur 3: Distributie van BFS-score bij trimmen (16 [3; 20]) vs. niet trimmen (19 [4; 20]).

De aanwezigheid van een ontwikkelingsstoornis (11 [3; 20]) induceert een slechtere prognose (p = 0.013) op vlak van BSF-score (cfr. Figuur 4).

Figuur 4: Distributie van BFS-score bij een ontwikkelingsstoornis (11 [3; 20]) vs geen ontwikkelingsstoornis (17 [3; 20]).

Bij patiënten met sacrale en/of spinale anomalieën (13 [7; 19]) is er een mogelijke tendens tot een slechter resultaat dan bij kinderen zonder een sacrale en/of spinale afwijking (17,5 [3; 20])(p = 0.086)(cfr. Figuur 5).

18 Figuur 5: Distributie van BFS-score bij sacrale/spinale anomalieën (13 [7; 19]) vs geen sacrale/spinale anomalieën (17,5 [3; 20]).

Het tijdstip van interventie (< 1 week (n = 13), na 1 week (n = 41) of na 4 maand (n = 27)) had geen invloed op de BSF-score (p = 0.368)(respectievelijk 17 [3; 20]; 18 [3; 20]; 16 [4; 19]).

Predictor (n) BFS-score p-value Geslacht: vrouw (n=59) - man (n=21) 17 [3; 20] 16 [7; 20] 0.791

ARM-type: rectoperineaal (n=70) - rectovestibulair (n=9) 17 [3; 20] 15 [4; 19] 0.166

Zwangerschapsduur: à term (n=64) - preterm (n=8) 17 [3; 20] 14,5 [3; 20] 0.138

Diagnose tijdstip: vroeg (n=49) - laat (n=31) 17 [3; 20] 18 [4; 20] 0.576

Sacrale/spinale afw.: aanwezig (n=6) - afwezig (n=74) 13 [7; 19] 17,5 [3; 20] 0.086

Ontwikkelingsstoornis: aanwezig (n=13) - afwezig (n=67) 11 [3; 20] 17 [3; 20] 0.013

Preoperatieve interventie: aanwezig (n=31) - afwezig (n=49) 16 [4; 20] 18 [3; 20] 0.111

Trimmen: aanwezig (n=49) - afwezig (n=24) 16 [3; 20] 19 [4; 20] 0.003

Naaddehiscentie: aanwezig (n=7) - afwezig (n=73) 19 [8; 20] 17 [3; 20] 0.072 Tabel 8: Overzicht van BFS-scores per predictor en resultaten van bivariate analyses.

3.3

Multivariate analyse

Op basis van het resultaat van bovenstaande bivariate analyses worden de factoren trimmen, ontwikkelingsstoornis, sacrale/spinale afwijkingen en ARM-type als mogelijke predictoren toegevoegd aan de multivariate analyse. Het resultaat van de multipele lineaire regressieanalyse bevestigt de resultaten van de bivariate analyse waarbij opnieuw enkel trimmen (p = 0.004) en een ontwikkelingsstoornis (p = 0.001) een significant effect op de darmfunctie hebben.

19 Predictor p Sacrale/spinale afwijkingen 0.164 ARM-type 0.150 Ontwikkelingsstoornis 0.001 Trimmen 0.004

20

4

Discussie

In de literatuur is er weinig informatie over de prognostische waarde van verschillende demografische en klinische karakteristieken van de patiënt. Hierdoor is het voor de behandelende arts moeilijk om de ouders op een correcte manier te informeren over de prognose van hun kind. In een poging extra informatie hierover te bekomen, werd de eigen patiëntenpopulatie retrospectief onderzocht.

De onderzochte populatie bestaat uit 80 patiënten, waarvan 21 (26,3%) jongens. Volgens de definitie van een vroege diagnose voor deze studie werd bij het grootste deel (61,3%) van de patiënten een vroege diagnose gesteld. Bij 70 patiënten werd een rectoperineale fistel vastgesteld (jongens: 20; meisjes: 50), bij 9 meisjes een rectovestibulaire fistel en bij 1 jongen een anus imperforatus. 32 (40%) patiënten hadden geassocieerde anomalieën in minstens één ander orgaanstelsel, van deze 32 patiënten zijn er nog eens 10 (12,5%) die een VACTERL-associatie vertonen.

In deze studie is er sprake van een opmerkelijke vrouwelijke predominantie. Zoals Jonker et al. reeds aantoonden, vertonen meisjes frequenter milde ARM’s terwijl jongens vaak ernstigere ARM’s vertonen. Een mogelijke verklaring van de vrouwelijke predominantie in deze studie kan zijn door enkel patiënten met een lage vorm van ARM te includeren. Afhankelijk van de studie worden rectoperineale of rectourethrale fistels als frequentste type bij jongens beschreven. Aangezien patiënten met ARM van het hoge type uitgesloten werden uit deze studie is het niet mogelijk te weten welk type het frequentst voorkomt binnen de totale mannelijke ARM-populatie behandeld in het UZ Gent, maar rectoperineale fistels is gezien bij 95,2% van de jongens in deze studiepopulatie. In onze studie kwam rectoperineale fistel ook als frequentste type bij meisjes naar voren (84,7%), terwijl rectovestibulaire fistels bij slechts 15,3% van de vrouwelijke patiënten werd gerapporteerd. Dit lijkt eerder in tegenspraak met de bestaande literatuur waarin rectovestibulaire fistels vaak als frequentste type worden beschreven (1-6, 10, 12, 15).

De darmfunctie van elk kind werd door twee partijen beoordeeld, de ouders (BFS) en de clinicus (CO). Het gevaar bestaat dat ouders van patiënten minder gunstige resultaten niet durven rapporteren aan de behandelende chirurg/arts waardoor dit een vertekend beeld zou kunnen geven. Door het toetsen van de correlatie tussen BFS en CO werd nagegaan of het beeld van de ouders over het functioneren van hun kind overeenkomt met dat van de behandelende arts(en). De Spearman-rank-correlatie-test toont aan dat het beeld van beide partijen overeenkomt (p < 0.001). Iets meer dan de helft van de patiënten waarvoor de klinische

21 score werd bepaald door de clinicus (n = 74) vertoonde een excellente score (40 (54,1%)), 20 patiënten vertoonden een goede score (27%), 5 (6,8%) patiënten een matige score en 9 (12,2%) patiënten een slechte score.

Zowel bivariate (p = 0.003) als multivariate analyses (p = 0.004) toonden een statistisch significant verschil in darmfunctie aan tussen patiënten met en zonder getrimd anorectum, waarbij patiënten zonder een getrimd anorectum significant beter scoren. Verder is het ook opmerkelijk dat binnen de patiëntengroep met rectoperineale fistels het trimmen van het anorectum een afname van de prognose induceert (p = 0.004), terwijl dit bij patiënten met ARM type rectovestibulaire fistel niet zo is (p = 0.343). Aangezien er in deze studie slechts negen patiënten met een rectovestibulaire fistel geïncludeerd werden, kan het niet-significante verschil tussen trimmen en niet-trimmen bij patiënten met rectovestibulaire fistel waarschijnlijk verklaard worden door een te lage power. Het is opmerkelijk dat het er in de literatuur geen studies lijken te zijn die het effect van trimmen van het anorectum op de darmfunctie van het kind onderzoeken, en dan wel voornamelijk omwille van het feit dat het trimmen van het anorectum niet altijd strikt geïndiceerd is. De resultaten van deze studie tonen aan dat het waarschijnlijk beter zou zijn om, in de mate van het mogelijk, het anorectum niet te trimmen en als dusdanig te behouden. Echter, vooraleer de resultaten van deze studie kunnen leiden tot een verandering in de heelkundige strategie bij het herstel van deze malformaties moeten de resultaten van deze studie bevestigd worden door latere studies met bij voorkeur grotere steekproefaantallen.

Verder toonden bivariate (p = 0.013) en multivariate (p = 0.001) analyses ook een significante associatie aan tussen ontwikkelingsstoornissen en de darmfunctie, waarbij de aanwezigheid van een stoornis resulteert in een significante afname van de BFS-score. Stoelgangsproblemen komen sowieso vaker voor bij kinderen met ASS en/of psychomotore retardatie, onafhankelijk van het feit of ze een anorectale malfomatie vertonen. Het is voor de clinicus echter niet altijd evident om te voorspellen of een ARM-patiënt al dan niet een ontwikkelingsstoornis zal ontwikkelen. In het kader van een syndroom kan dit eventueel met enige zekerheid voorspeld worden. Vaker is het echter zo dat, en dan voornamelijk in het geval van ASS, een dergelijke ontwikkelingsstoornis niet kan voorspeld worden en zich pas op latere leeftijd klinisch zal uiten. Het lijkt daarom niet aangewezen voor de behandelende arts om, met uitzondering van die patiënten met een bepaald syndroom, de ouders in te lichten over de slechtere prognose bij patiënten met een ontwikkelingsstoornis aangezien dit de ouders onnodig ongeruster zou kunnen maken.

De bivariate (p = 0.086) noch multivariate (p = 0.164) analyses konden een significante associatie aantonen tussen de aanwezigheid van sacrale/spinale afwijkingen en de

BFS-22 score. Wanneer de resultaten van dichterbij worden bekeken, kan eventueel wel een negatieve tendens waargenomen worden waarbij de darmfunctie van het kind slechter is bij aanwezigheid van dergelijke geassocieerde anomalieën (13 [7;19]) dan wanneer er geen zijn (17,5 [3; 20]). Minecci et al. onderzochten reeds de associatie tussen sacrale en spinale anomalieën enerzijds en het behalen van continentie anderzijds, maar konden ook geen significante associatie aantonen. Alhoewel deze studie geen significante associatie kon aantonen en er niets kan veranderd worden aan de aanwezigheid van dergelijke geassocieerde anomalieën blijft het belangrijk deze op te sporen. Op deze manier kan rekening gehouden worden met de negatieve tendens zichtbaar bij kinderen met dergelijke anomalieën bij het informeren van de ouders betreffende prognose.

Verschillende studies melden het ARM-type als een belangrijke prognostische factor, met een slechtere prognose naarmate de complexiteit van de malformatie toeneemt (2, 3, 6, 16). In deze studie zijn de scores over het algemeen beter bij patiënten met een rectoperineale fistel (mediane BFS: 17 [3; 20]) dan bij patiënten met een rectovestibulaire fistel (mediane BFS: 15 [4; 19]), maar een statistisch significant verschil kon hier niet aangetoond worden (bivariate analyse: p = 0.166; multivariate analyse: p = 0.150). Een eerste verklaring is een mogelijks te kleine power aangezien slechts 9 patiënten voor de bivariate en 8 patiënten voor de multivariate analyse met een rectovestibulaire fistel konden geïncludeerd worden. Verder worden in deze studie ook patiënten met rectovestibulaire en rectoperineale fistels vergeleken, maar beide types zijn lage vormen van een ARM, waardoor het ergens te verwachten is dat er geen grote verschillen te vinden zijn tussen deze twee patiëntengroepen. Het lijkt waarschijnlijk dat de inclusie van patiënten met hogere vormen van ARM, zoals rectovaginale fistels, cloaca of rectourethrale fistels, in toekomstige studies zal resulteren in meer uitgesproken verschillen tussen de verschillende ARM-types.

Verder werd in deze studie ook gezocht naar een associatie tussen de BFS-score enerzijds en anderzijds geslacht, leeftijd bij ingreep, prematuriteit, preoperatieve interventies, wonddehiscentie en tijdstip van diagnose. Voor elk van deze predictoren was het Mann-Whitney U- of Kruskall-Wallis-testresultaat niet significant. In deze studie kan dan ook geen klinisch effect van elk van deze variabelen op de darmfunctie van het kind gesuggereerd worden. Het niet-significant resultaat voor de associatie tussen geslacht en darmfunctie stemt overeen met de resultaten van Huang et al. en Arnoldi et al. (10, 11).

In conclusie, in de literatuur is er een tekort aan informatie over de prognostische waarde van bepaalde demografische, klinische en therapeutische karakteristieken. In deze studie werd de Rintala-vragenlijst gebruikt om de darmfunctie van het kind te kwantificeren. Echter, in de literatuur wordt een grote verscheidenheid aan gestandaardiseerde vragenlijsten en criteria

23 gebruikt om het functioneren van de patiënt te kwantificeren. Deze verschillende scoringsystemen maken het moeilijk om de resultaten van verschillende studies onderling te vergelijken. Bij lagere vormen van anorectale malformaties gaat men er doorgaans van uit dat de functionele prognose goed is. In werkelijkheid blijkt de darmfunctie bij deze patiënten niet steeds te normaliseren na chirurgische correctie. In deze patiëntenpopulatie had slechts 47,5% van de patiënten (38/80) een normale darmfunctie volgens de definitie gehanteerd voor deze studie (BFS ≥ 18/20). Dit lijkt weinig, maar voor patiënten met dergelijke problematiek is het zeer moeilijk een BFS-score van minstens 18 op 20 te behalen. Indien gekeken wordt naar de clinical outcome bepaald door de behandelende arts kan men zien dat reeds 60 van de 74 patiënten (81%) minstens een goede CO hebben. Dit betekent dat 81% van de langdurig opgevolgde patiënten weinig tot geen sociale beperkingen ervaart en de prognose voor deze patiënten dus niet zo slecht is. In deze studie evalueerden we de resultaten binnen een eigen patiëntengroep met een lage vorm van ARM, en trachtten we factoren te identificeren binnen deze patiëntengroep die een invloed kunnen hebben op de uiteindelijke darmfunctie. In een eerste tijd werd op basis van de literatuur voorhanden en de ervaring van de clinici tien mogelijke predictoren weerhouden: geslacht, prematuriteit, leeftijd bij ingreep, trimmen van het anorectum, een associatie met vertebrale en/of spinale anomalieën, een associatie met autismespectrumstoornis en/of psychomotore retardatie, preoperatieve interventies, wonddehiscentie, ARM-type en tijdstip van diagnose. Op basis van bivariate en multivariate analyses kon een statistisch significante negatieve associatie met het trimmen van het anorectum en een ontwikkelingsstoornis aangetoond worden. Verder lijkt er ook een trend tot een negatief klinisch effect van de aanwezigheid van vertebrale en/of spinale anomalieën. Deze resultaten moeten in een grotere groep bevestigd worden met gebruik van dezelfde scoringsystemen maar geven belangrijke klinische informatie om ouders beter te informeren over de verwachtingen naar faecale continentie toe bij hun kind.

24

5

Referenties

1. Nah SA, Ong CC, Lakshmi NK, Yap TL, Jacobsen AS, Low Y. Anomalies associated with anorectal malformations according to the Krickenbeck anatomic classification. Journal of pediatric surgery. 2012;47(12):2273-8.

2. Hassett S, Snell S, Hughes-Thomas A, Holmes K. 10-year outcome of children born with anorectal malformation, treated by posterior sagittal anorectoplasty, assessed according to the Krickenbeck classification. Journal of pediatric surgery. 2009;44(2):399-403.

3. Levitt MA, Pena A. Anorectal malformations. Orphanet journal of rare diseases. 2007;2:33.

4. Jonker JE, Trzpis M, Broens PMA. Underdiagnosis of Mild Congenital Anorectal Malformations. The Journal of pediatrics. 2017;186:101-4 e1.

5. Kraus SJ, Levitt MA, Pena A. Augmented-pressure distal colostogram: the most important diagnostic tool for planning definitive surgical repair of anorectal malformations in boys. Pediatric radiology. 2018;48(2):258-69.

6. Levitt MA, Pena A. Outcomes from the correction of anorectal malformations. Current opinion in pediatrics. 2005;17(3):394-401.

7. Khanna K, Sharma S, Pabalan N, Singh N, Gupta DK. A review of genetic factors contributing to the etiopathogenesis of anorectal malformations. Pediatric surgery international. 2018;34(1):9-20.

8. Ghorbanpoor M, Dehvan B, Rahimi S, Pirdehghan A. Fecal Incontinence after Posterior Sagittal Anorectoplasty for Anorectal Malformation: A Single-Center Study. Scientifica. 2018;2018:8297617.

9. Davies MC, Creighton SM, Wilcox DT. Long-term outcomes of anorectal malformations. Pediatric surgery international. 2004;20(8):567-72.

10. Huang CF, Lee HC, Yeung CY, Chan WT, Jiang CB, Sheu JC, et al. Constipation is a major complication after posterior sagittal anorectoplasty for anorectal malformations in children. Pediatrics and neonatology. 2012;53(4):252-6.

11. Arnoldi R, Macchini F, Gentilino V, Farris G, Morandi A, Brisighelli G, et al. Anorectal malformations with good prognosis: variables affecting the functional outcome. Journal of pediatric surgery. 2014;49(8):1232-6.

12. Kayima P, Kitya D, Punchak M, Anderson GA, Situma M. Patterns and treatment outcomes of anorectal malformations in Mbarara Regional Referral Hospital, Uganda. Journal of pediatric surgery. 2019;54(4):838-44.

13. Holschneider A, Hutson J, Pena A, Beket E, Chatterjee S, Coran A, et al. Preliminary report on the International Conference for the Development of Standards for the Treatment of Anorectal Malformations. Journal of pediatric surgery. 2005;40(10):1521-6.

14. Rintala RJ, Pakarinen MP. Imperforate anus: long- and short-term outcome. Seminars in pediatric surgery. 2008;17(2):79-89.

15. Brisighelli G, Macchini F, Consonni D, Di Cesare A, Morandi A, Leva E. Continence after posterior sagittal anorectoplasty for anorectal malformations: comparison of different scores. Journal of pediatric surgery. 2018;53(9):1727-33.

16. Minneci PC, Kabre RS, Mak GZ, Halleran DR, Cooper JN, Afrazi A, et al. Can fecal continence be predicted in patients born with anorectal malformations? Journal of pediatric surgery. 2019;54(6):1159-63.

17. Kyrklund K, Pakarinen MP, Taskinen S, Rintala RJ. Bowel function and lower urinary tract symptoms in females with anterior anus treated conservatively: Controlled outcomes into adulthood. Journal of pediatric surgery. 2015;50(7):1168-73.

18. deVries PA, Pena A. Posterior sagittal anorectoplasty. Journal of pediatric surgery. 1982;17(5):638-43.

19. Westgarth-Taylor C, Westgarth-Taylor T, Wood R, Levitt M. Imaging in anorectal malformations: What does the surgeon need to know? Sa J Radiol. 2015;19(2).

25 20. Rintala RJ, Lindahl HG, Rasanen M. Do children with repaired low anorectal malformations have normal bowel function? Journal of Pediatric Surgery. 1997;32(6):823-6.

Bijlagen

Bijlage 1

1. Kan uw kind zijn/haar stoelgang ophouden? Score

- Altijd. 3

- Niet altijd, doch probleem stelt zich niet wekelijks. 2

- Wekelijks problemen. 1

- Kan zich helemaal niet ophouden, geen controle. 0

2. Uw kind voelt stoelgangsdrang (hij/zij voelt wanneer stoelgang gemaakt wordt)? Score

- Altijd. 3

- Meestal wel. 2

- Ik weet het niet goed. 1

- Voelt geen stoelgangsdrang. 0

3. Wat is de stoelgangsfrequentie? Score

- Tussen 1 keer om de 2 dagen tot 2 keer per dag. 2

- Frequenter dan 2 keer per dag. 1

- Minder frequent dan 1 keer om de 2 dagen. 1

4. Hoe vaak bevinden er zich stoelgangsvegen in de onderbroek van uw kind? Score

- Nooit 3

- Minder dan 1 keer per week, het is niet nodig om van onderboek te wisselen. 2

- Wekelijks, het is vaak nodig om ondergoed te verversen. 1

- Dagelijks vegen, er is nood aan een extra inlegkruisje, een maandverband of een pamper. 0

5. Hoe vaak vinden er stoelgangsaccidenten plaats? Score

- Nooit 3

- Minder dan 1 keer per week. 2

- Wekelijks accident, hij/zij heeft een extra verband nodig (inlegkruisje of pamper). 1

- Dagelijks, er is nood aan een pamper dag en nacht. 0

6. Heeft uw kind last van constipatie of een harde ontlasting? Score

- Geen constipatie. 3

- Te controleren mits dieetmaatregelen. 2

- Te controleren mits laxeermiddel. 1

- Naad aan lavement (Fleet, Microlax, Suppo, …). 0

7. Heeft uw kind last van sociale problemen? Score

- Geen problemen. 3

- Soms problemen (geurhinder). 2

- Ervaart beperkingen in sociale contacten, activiteiten. 1

Bijlage 2

Hoe verliep de zindelijkheidstraining van uw kind?

- Normaal. - Moeizaam. - Zeer moeilijk. - Niet succesvol.

Op welke leeftijd werd uw kind zindelijk? Heeft u verder nog opmerkingen?