“Dus jij hebt brandnetels in de mond?”
Een onderzoek naar het structureren en ondersteunen van een diëtistische intakeprocedure vankinderen met autismespectrumstoornis en afwijkend ontwikkelingsprofiel binnen de diëtetiek verstandelijk gehandicaptenzorg.
Auteur: Lindy Castermans, Studentnummer: 500747687
Scriptienummer: 2020124
Opleiding: Voeding & Diëtetiek, Hogeschool van Amsterdam Onderzoekssetting: ’s Heeren Loo, locatie De Hartenberg te Wekerom Plaats en datum: Wekerom, 2020
“Dus jij hebt brandnetels in de mond?”
Een onderzoek naar het structureren en ondersteunen van een diëtistische intakeprocedure vankinderen met autismespectrumstoornis en afwijkend ontwikkelingsprofiel binnen de diëtetiek verstandelijk gehandicaptenzorg.
Student: Lindy Castermans Studentnummer: 500747687
Emailadres: lindy.castermans@hva.nl / lindy.castermans@sheerenloo.nl Classificatie: Intern, 2020124
Onderzoekssetting: ’s Heeren Loo, locatie De Hartenberg te Wekerom Afstudeermentoren: Mevr. Karlijn Gerrits, mevr. José Veen-Roelofs Leidinggevende: Mevr. Gerdie van Achterberg
Opleiding: Voeding & Diëtetiek, Hogeschool van Amsterdam Locatie opleiding: Amsterdam
1e Beoordelaar: Drs. Ljiljana Stanic -Jovic 2e Beoordelaar: Mevr. Linda van der Palen 3e Beoordelaar: Mevr. Karlijn Gerrits
Afstudeerprofiel: Nutrition and Health Promotion Onderzoeksperiode: september 2019 – januari 2020 Plaats en datum: Wekerom, 6 januari 2020
Voorwoord
Voor u ligt het einddossier van het onderzoeksverslag “Dus jij hebt brandnetels in de mond?”. In dit onderzoek staat het structureren en ondersteunen van een diëtistische intakeprocedure van kinderen met autismespectrumstoornis en afwijkend ontwikkelingsprofiel binnen de diëtetiek verstandelijk gehandicaptenzorg centraal. Dit product is ontwikkeld als afstudeerproject van de opleiding Voeding & Diëtetiek aan de hogeschool van Amsterdam.
De Hogeschool van Amsterdam leidt studenten op tot HBO-diëtisten. Hierbij wordt geleerd wat voeding is, wat het doet in het lichaam, hoe er onderzoek wordt gedaan naar voeding en hoe deze kennis wordt gecombineerd en gecommuniceerd.
In het vierde jaar van deze opleiding staan de afstudeerstage en het afstudeerproject centraal. Het afstudeerproject is een praktijkgericht onderzoek waarbij antwoord wordt gegeven op een
onderzoeksvraag vanuit de beroepspraktijk. Ik heb het afstudeerproject uitgevoerd bij ’s Heeren Loo, locatie de Hartenberg. Bij deze organisatie heb ik eerder dit jaar mijn afstudeerstage afgerond. ‘s Heeren Loo is een landelijke zorgaanbieder die naast het faciliteren van een woon- en werkomgeving voor mensen met een verstandelijke beperking, ook specialistische (para-)medische hulp biedt door middel van het expertisecentrum Advisium.
Samen met mijn stagebegeleidsters Karlijn Gerrits en José Veen-Roelofs heb ik gebrainstormd over het onderwerp en de onderzoeksvraag van het afstudeeronderzoek. Zij in het speciaal, maar ook mijn docentbegeleidster vanuit de opleiding, Ljiljana Stanic Jovic en alle betrokkenen van ’s Heeren Loo hebben gedurende het onderzoek telkens voor mij klaargestaan en mij hulp geboden wanneer nodig. Middels deze weg wil ik deze mensen graag bedanken voor de professionele begeleiding en hun ondersteuning tijdens dit traject. Dankzij hun medewerking heb ik dit onderzoek voldoende kunnen afronden.
Wekerom, januari 2020 Lindy Castermans
Samenvatting
Doel:
Het doel van het onderzoek is het ontwikkelen van een hulpmiddel dat kan worden ingezet door diëtisten verstandelijk gehandicaptenzorg (DVG) om een diëtistische intakeprocedure van kinderen met autismespectrumstoornis en afwijkend ontwikkelingsprofiel te structuren en ondersteunen.
Vraagstelling:
Wat hebben diëtisten VG nodig om op een gestructureerde wijze voldoende informatie te verzamelen tijdens een intakeprocedure van 3-18 jarige kinderen met ASS en eetproblematiek?
Setting en respondenten
Het onderzoek werd uitgevoerd in opdracht van ’s Heeren Loo, afdeling diëtetiek locatie de Hartenberg. De onderzoeksgroep bestond uit zes multidisciplinaire paramedici van ’s Heeren Loo, locatie Hartenberg, die mogelijk betrokken worden tijdens een (intake-)proces waarbij
eetproblematiek van een kind met ASS centraal staat. Het betrof medewerkers van diëtetiek, logopedie en gedragswetenschappen.
Methode van het onderzoek
Om antwoord te krijgen op de onderzoeksvragen werd gebruik gemaakt van een toegepaste, kwalitatieve onderzoeksmethode waarbij onderzoek werd gedaan voor de praktijk. Binnen het praktijkonderzoek werd gebruik gemaakt van één onderzoeksgroep die middels een focusgroep bevraagd werd. Om de informatie uit deze focusgroep te verzadigen is ervoor gekozen om de deelnemers op een later moment individueel te interviewen.
Resultaten
De behoeften van de diëtisten richten zich op het verbeteren van informatiestromen voorafgaand aan het eerste consult, het structureren van het consult, het managen van verwachtingen van ouders en het samenwerken met andere disciplines. Een vragenlijst voorafgaand aan het eerste consult, het bekijken van
videomateriaal of het gebruik van een gesprekskaart.
ASS-kenmerken die een risico op eetproblematiek kunnen vormen zijn problemen binnen de sensorische integratie, detail-denken, problemen met context- en betekenisverlening, controle en voorspelling, beperkte Theory of Mind, taal-
communicatieproblematiek, beperkte en zich herhalende stereotype patronen en de comorbiditeit met een verstandelijke beperking. Deze kenmerken werden door de paramedici herkend.
Conclusie
Uit de resultaten van dit onderzoek blijkt dat de antwoorden uit het praktijkonderzoek zich richten op het verzamelen van informatie
voorafgaand aan het eerste consult door middel van een vragenlijst voor ouders en het
multidisciplinair uitvoeren van het eerste consult volgens een vaste structuur. De onderdelen van de vragenlijst en de structuur van het gesprek worden vanuit zowel literatuur als paramedici bevestigd.
Wenselijke gespreksstructuur
Kennis maken met kind en ouder
- Ontwikkelingsniveau / ontwikkelingsprofiel - Leefsituatie
- Relevante problematiek. Ouders laten vertellen zorgvraag
- Inschatting probleem
- Inschatten hoe zorgvraag door ouders ervaren wordt
- Ouders verhaal laten doen Agendapunten en verloop
- Onderzoeken of ouders een goed beeld hebben van wat ze kunnen verwachten van het gesprek
- Onderzoeken of het kind eerder bij een diëtist en logopedist is geweest. - Ruimte om informatie te geven over het
verloop en de behandeling. Situatieschets
- Eetdagboek en antropometrie, eetsituatie, eetgedrag, eetontwikkeling, Informatie van derden / eerdere hulpverlening
Inhoudsopgave
Voorwoord ... 2 Samenvatting ... 3 1. Inleiding ... 6 1.1 Probleembeschrijving en aanleiding: ... 6 1.2 Doelstelling en eindproduct ... 8 1.3 Onderzoeksvraag ... 9 1.4 Theoretisch kader ... 9 1.5 Leeswijzer ... 15 2. Methode ... 16 2.1 Onderzoeksdesign ... 16 2.2 Onderzoeksmethode: ... 16 2.3 Onderzoeksgroep: ... 16 2.4 Doelgroep: ... 17 2.5 Kwaliteit ... 18 2.6 Data-analyse: ... 18 3. Resultaten ... 203.1 Welke risicovolle ASS-kenmerken herkennen de vijf multidisciplinaire paramedici van ’s Heeren Loo binnen hun vakgebied m.b.t. het ontwikkelen van eetproblematiek bij kinderen van 3-18 jaar met ASS? ... 20
3.2 Welke onderwerpen vind het multidisciplinair team van paramedici onmisbaar om uit te vragen tijdens de diëtistische intake van een 3-18 jarig kind met ASS en een verstoord ontwikkelingsprofiel? ... 23
3.3 Welke behoeften hebben diëtisten VG in het verbeteren van de intakeprocedure van 3-18 jarige kinderen met ASS en een verstoord ontwikkelingsprofiel? (Praktijkonderzoek) ... 26
4. Discussie ... 29
4.1 Kritische blik resultaten ... 29
4.2 Kwaliteiten en beperkingen onderzoek ... 30
5. Conclusie ... 31
6. Aanbevelingen en eindproduct ... 32
6.1 Aanbeveling 1: ASS-eetteam ... 32
6.2 Aanbeveling 2: vragenlijst ... 33
7. Referenties ... 34
8. Bijlages ... 36
8.1 Bijlage 1, vragenlijst eetproblemen bij kinderen met ASS ... 37
8.2 Bijlage 2, Transscript focusgroep ... 56
8.3 Bijlage 3, Samenvatting interviews ... 66
8.4 Bijlage 4, Coderingen ... 70
8.5 Bijlage 5, Beoordeling docentbegeleider / examinator ... 87
1. Inleiding
Binnen dit onderzoeksverslag staat het ontwikkelen van een praktisch hulpmiddel centraal, dat kan worden ingezet door diëtisten verstandelijk gehandicapten zorg (DVG) om een dietistische intake van kinderen met autismespectrumstoornis en een verstoord ontwikkelingsprofiel te structuren en ondersteunen.
Er zal gebruik gemaakt worden van de overkoepelende term autismespectrumstoornis of ASS omdat de diagnose ‘autistische stoornis’ in Nederland niet meer wordt gegeven. De huidige editie van het Amerikaanse handboek voor psychische stoornissen, de DSM-5, spreekt nog maar van één
overkoepelende autisme-diagnose waarbij geen onderscheid wordt gemaakt in de verschillende voormalige uitingsvormen (1).
1.1 Probleembeschrijving en aanleiding:
Volgens de Nederlandse Vereniging voor Autisme (NVA) heeft ongeveer één procent van de Nederlandse bevolking ASS (2). Dit komt neer op ongeveer 190.000 mensen. ASS is een pervasieve ontwikkelingsstoornis van het autistisch spectrum. Pervasief betekent dat de invloed in alle delen van de persoonlijkheid naar voren komt. Het gaat vaak hand- in hand met een verstandelijke beperking, maar dat is niet altijd het geval. Wel zorgt ASS voor een verstoring in één of meerdere delen van de ontwikkeling, waarbij een dissonantie in het ontwikkelingsprofiel kan ontstaan. Waargenomen kenmerken van ASS beschreven in de DSM-5 zijn beperkte interessegebieden, herhalingsgedrag en problemen op het gebied van sociale communicatie en sociale interactie. Deze kenmerken vertaald naar de praktijk kan zich uiten in verschillende problematieken zoals communicatieproblematiek, ontwikkelingsproblematiek en eetproblematiek (3).
Van alle Nederlandse mensen met ASS heeft iets meer dan de helft eetproblematiek (4). Eten kan voor mensen met ASS een complexe taak zijn die gekleurd kan worden door autistische angsten, autistisch denken en de mondmotoriek. Zij eten te weinig, te veel of ze letten heel erg op de geur, de smaak, de kleur en de structuur. Dit kan gevolgen hebben voor hun gezondheid en/of
sociaal-emotionele ontwikkeling (4).
Hoe, in welke maten en in welk tijdsbestek deze eetproblematiek zich ontwikkelt is divers en per persoon verschillend. Deze problematieken gaan veelal niet vanzelf over, maar verergeren door de jaren heen (5). Vaak ontstaan de problematieken al in de babytijd, maar worden ze niet altijd als probleem erkend. Het probleem ontwikkeld zich dan verder waarna het klachten kan geven en in de kindertijd mogelijk voor groei- en ontwikkelingsstoornissen kan zorgen. Het is dan ook van belang om het probleem in een vroeg stadium te signaleren en een behandeling te starten (5).
Omdat eetproblematieken van kinderen met een ASS-achtergrond en/of ontwikkelingsprobleem vaak erg complex zijn, is een specialistisch en op maat gemaakt diëtistisch consult nodig dat mogelijk afwijkt van een interventie die wordt gestart bij kinderen zonder ASS. In Nederland is er steeds meer aandacht voor deze specialisatie en zijn er verschillende cursussen en opleidingen te volgen zoals cursussen als ‘Anders Kijken naar Kritische eters’ of de landelijke vereniging voor diëtisten met specifieke deskundigheid in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking (DVG) (6,7). ’s Heeren Loo heeft op meerdere locaties van hun zorginstelling diëtisten VG in dienst die
multidisciplinair samenwerken met o.a. logopedie, gedragsdeskundigen en fysiotherapeuten in het geval van complexe voedingsvragen van mensen met een verstandelijke beperking of
ontwikkelingsstoornis. ’s Heeren Loo is een landelijke zorgaanbieder die naast het faciliteren van een woon- en werkomgeving voor mensen met een verstandelijke beperking, ook specialistische (para-)medische hulp biedt door middel van het expertisecentrum Advisium. Hier wordt onderzoek en behandeling geboden door (para-)medici die gespecialiseerd zijn in de gehandicaptenzorg. Op de afdeling diëtetiek worden er zowel interne cliënten, die woonachtig of werkzaam zijn binnen ’s Heeren Loo, en externe cliënten behandeld. Externe cliënten zijn cliënten die hulp zoeken via de poli en veelal thuiswonend zijn.
Zowel op de poli als intern worden er cliënten gezien met autismespectrumstoornis waarbij vaak complexe, multifactoriële voedingsproblematiek speelt. Dit kan een intensief proces zijn waarbij veel uiteenlopende en ‘onzichtbare’ factoren een rol spelen die door een team van deskundigen in kaart gebracht moeten worden. Deze samenwerking en complexiteit vragen om een gestructureerde (intake-)procedure waarvoor in de praktijk, o.a. door de beperkte drie uur vanuit de zorgverzekering voor diëtetiek, weinig tijd blijkt te zijn en niet de optimale zorg geboden kan worden.
In de huidige intake is het vaak moeilijk om alle factoren in kaart te brengen zonder factoren over te slaan en/of het overzicht te verliezen. Momenteel wordt ongeveer één uur van de tijd gebruikt voor het intakegesprek, maar is er nog niet altijd de mogelijkheid tot het geven van advies, waardoor er meerdere gesprekken nodig zijn.
Om het gehele probleem in kaart te brengen zijn er al verschillende vragenlijsten op de markt. Een bekende bestaande vragenlijst die werd gebruikt in een onderzoek van Archer, Rosenbaum en Streiner naar eetgedrag van kinderen met een ontwikkelingsprobleem is de CEBI (Children’s Eating Behavior Inventory) uit november 1991. In de CEBI komen items naar voren die betrekking hebben op het kind en items die betrekking hebben op het ouder- en familiesysteem. De items in het kinderdomein zijn bedoeld om voedselvoorkeuren, motorische vaardigheden en gedrag te beoordelen. De items in het ouder domein zijn bedoeld om inzicht te krijgen in de opvoedstijl, cognities, gevoelens over het voeden van het kind en interacties tussen familieleden. De CEBI geeft aan wat de specifieke eetproblemen zijn en hoe stressvol ze worden ervaren door de ouders. Het richt zich niet specifiek op kinderen met ASS en gaat niet dieper in op de kenmerken van ASS of omgevingsfactoren. Deze vragenlijst moet door ouders/verzorgers worden ingevuld en duurt ongeveer 15 minuten. Het stelt de vragen uit de verschillende onderdelen door elkaar heen (8). De vragenlijst ‘vragenlijst eetproblemen bij mensen met ASS, beeldvorming in functie van
eetproblemen’ van Els Smekens uit 2009, moet vooraf aan het consult worden ingevuld door ouders of verzorgers. Het invullen van de vragenlijst neemt een half uur tot 1 uur in beslag, afhankelijk van het aantal aanvullingen dat ouders of verzorgers zelf wil maken en hoe emotioneel het proces ervaren wordt. Aangeraden wordt om de lijst door meerdere betrokkenen in te laten vullen om een volledig beeld te scheppen. In de lijst wordt gebruik gemaakt van verschillende soorten vragen (open vragen, meerkeuze, beoordelingsschalen) en houdt rekening met de ASS-kenmerken per onderdeel. De vragenlijst richt zich enkel op het inventariseren van het probleem en richt zich niet op de wensen en mogelijkheden van ouders (9).
Een derde vragenlijst die een bijdrage zou kunnen leveren aan het in kaart brengen van eetproblemen bij kinderen met ASS is de ‘sensory profile checklist’, waarvan in 2011 een Nederlandse vertaling is uitgebracht. Deze vragenlijst helpt een ASS-deskundige om gedrag te observeren en bevragen m.b.t. sensorisch functioneren op het gebied van kijken, luisteren, voelen, ruiken, proeven, evenwicht, houding en bewegingsgevoel. Deze zeer uitgebreide vragenlijst geeft inzicht in het volledige sensorische profiel en besteedt daarbij in enkele onderdelen aandacht aan sensorische integratieproblematiek rondom eetsituaties. De lijst geeft geen volledig inzicht in
eetproblematiek, maar kan wel mogelijke verklaringen geven bij bepaald (eet-)gedrag (10). Deze vragenlijsten zijn bedoeld om voorafgaand aan het consult door ouders en/of verzorgers of ASS-deskundigen in te laten vullen en zijn niet geschikt om te gebruiken tijdens het consult. Het vooraf laten invullen van een vragenlijst zorgt ervoor dat veel informatie vooraf al gerangschikt is en bespaart tijd.
Een belangrijk nadeel aan het gebruik van deze gestandaardiseerde vragenlijsten is dat ze weinig ruimte laten voor het eigen verhaal; antwoorden kunnen een vertekend beeld geven als deze onvoldoende worden toegelicht. Daarbij kan het doorlopen van de vragenlijst voor ouders een intensief en mogelijk emotioneel proces zijn. Een diëtist VG heeft vrijheid nodig om in te spelen op emoties, moeilijkheden en aandachtspunten om de eetsituatie van het unieke kind in kaart te brengen.
De aanleiding van het onderzoek is dus de behoefte van diëtisten VG om de complexe
eetproblematieken van kinderen met ASS zorgvuldig, gestructureerd en volledig in kaart te brengen binnen beperkte tijd, om zo hun adviezen en behandeling beter af te stemmen op het probleem.
1.2 Doelstelling en eindproduct
1.2.1 Doelstelling
Het doel van het onderzoek is het ontwikkelen van een hulpmiddel dat kan worden ingezet door diëtisten verstandelijk gehandicaptenzorg (DVG) om een diëtistische intakeprocedure van kinderen met autismespectrumstoornis en afwijkend ontwikkelingsprofiel te structuren en ondersteunen. Het hulpmiddel zal helpen om de tijdsduur van de intake te reduceren en de hoeveelheid gewonnen informatie te vergoten. De mogelijkheid om overzichtelijk alle mogelijke risicofactoren te doorlopen en de specifieke aandachtspunten te kunnen bevragen wordt vergroot. Doordat de intakeprocedure minder tijdsintensief wordt, wordt er meer tijd beschikbaar voor het monitoren en opvolgen van de problematieken.
1.2.2 Eindproduct
De exacte vorm van het hulpmiddel zal worden bepaald aan de hand van kennis die uit het literatuuronderzoek en uit ervaring van deskundigen voortvloeit. Het zal diëtisten helpen om overzicht en structuur te bieden over de risicofactoren die ASS met zich meebrengen en zal mogelijk in de vorm van een vragenlijst, afvinklijst of beslisboom zijn. Het eindproduct is te vinden in bijlage 1. 1.2.3 Maatschappelijk belang
Doordat er sneller en adequater hulp geboden kan worden geeft het verbeteren van de
intakeprocedure ook op maatschappelijke niveau verbeteringen. Enerzijds wordt de werkdruk voor diëtisten VG verlaagd en de beperkte tijd vanuit de zorgverzekering beter benut. Op termijn kan hierdoor meer zorg verleend worden. Anderzijds wordt ook de druk op het gezin van kinderen met ASS verlaagd. De draagkracht van ouders rondom de eet-gerelateerde zorgvraag wordt vergroot waardoor andere problematieken en/of dagelijkse gang van zaken meer aandacht kunnen krijgen.
1.3 Onderzoeksvraag
Onderzoeksvraag:
Wat hebben diëtisten VG nodig om op een gestructureerde wijze voldoende informatie te verzamelen tijdens een intakeprocedure van 3-18 jarige kinderen met ASS en eetproblematiek? Deelvragen:
1. Welke risicovolle ASS-kenmerken herkennen de vijf multidisciplinaire paramedici van ’s Heeren Loo binnen hun vakgebied m.b.t. het ontwikkelen van eetproblematiek bij kinderen van 3-18 jaar met ASS?
2. Welke onderwerpen vind het multidisciplinair team van paramedici onmisbaar om uit te vragen tijdens de diëtistische intake van een 3-18 jarig kind met ASS en een verstoord ontwikkelingsprofiel?
3. Welke behoeften hebben diëtisten VG in het verbeteren van de intakeprocedure van 3-18 jarige kinderen met ASS en een verstoord ontwikkelingsprofiel?
1.4 Theoretisch kader
1.4.1 Het ‘gewone’ diëtistisch consult
Het ‘gewone’ diëtistisch consult is op te delen in vier onderdelen; het diëtistisch onderzoek, de diëtistische diagnose, evaluatie en dieetbehandeling. De intakeprocedure, ofwel het diëtistisch onderzoek is op te delen in de screening, diëtistische anamnese, voedingsanamnese en
antropometrie (11).
Tijdens de screening wordt er een inschatting gemaakt of het probleem binnen het
competentiegebied van de diëtist ligt en of er geen andere (medische) alarmerende signalen zijn. Voordat een kind met ASS en een verstoord ontwikkelingsprofiel bij een diëtist VG terecht komt is er altijd een verwijzing van een arts en is hij/zij veelal in behandeling door meerdere (para-) medische specialisten waardoor een screening niet noodzakelijk is. Toch kan het zijn dat de cliënt in een stadium binnenkomt dat er nog veel onduidelijkheden zijn rondom de problematiek en diagnose waardoor een diëtist VG veelal alsnog een screening uitvoert om te indiceren welke (para-)medici betrokken moeten worden.
Vervolgens wordt er, in het diëtistisch onderzoek, inzicht verkregen in het probleem en de hulpvraag van de cliënt. Wat is de huidige situatie en hoe erg schatten ouders in dat het probleem is. Maar ook vanaf wanneer het probleem ontstaan is, hoe de ontwikkeling verloopt en welke invloed het heeft op het (sociale) leven van het gezin (12).
Tijdens de voedingsanamnese kan gekozen worden voor de dietary history-methodiek, 24-uur recall of voedingsdagboek. Bij de antropometrie is naast het meten van de
lichaamslengte en lichaamsgewicht het invullen of aanvullen van een groeicurve in deze doelgroep van belang (12). Het grootste deel van het diëtistisch onderzoek met van kinderen met ASS wijkt niet af van een standaard diëtistisch onderzoek waardoor voor kinderen met ASS evengoed de stappen van een ICF-schema kunnen worden doorlopen, mits deze wordt aangevuld met vragen over de specifieke
1.4.2 ASS en eetproblemen
Voor de meeste mensen is eten veelal een aangename, gezellige gelegenheid. Het is dan ook moeilijk voor te stellen dat kinderen met ASS eten als een zodanig grote opgave kunnen ervaren. Er wordt dan niet stilgestaan bij het feit dat eten in werkelijkheid een zeer complexe vaardigheid is, die kinderen in de loop der jaren ontwikkelen en verfijnen. Juist om dat eten zo complex is, kunnen er bij ontwikkelingsproblemen op veel momenten stagnatie of moeilijkheden ontstaan (14).
In een normaal ontwikkelingspatroon ontwikkelt een kind vanaf babytijd de zintuigelijke, motorische, cognitieve en sociale vlakken die bij eten horen. Zo ontwikkelt een baby zijn mondmotoriek (zuigen, pletten, kaken bewegen en met zijn tong eten door de mond te verplaatsen). Het leert kennismaken met steeds groter wordende brokjes in de voeding en leert smaken en structuren kennen. Daarbij leert het de context over hoe een eetsituatie eruitziet en wat eetbaar is en wat niet (15). Bovendien wordt het beïnvloed door persoonlijke, situationele, relationele en culturele factoren (16).
Naast het ontstaan van moeilijkheden in dit proces door ontwikkelingsproblemen kunnen er medische of logopedische oorzaken ten grondslag liggen aan eetproblematiek. Bij een vermoeden hiervan is het zeer raadzaam om een medisch specialist of gespecialiseerd logopedist te raadplegen. Medische en logopedische oorzaken worden binnen dit onderzoeksverslag niet verder toegelicht. Daarbij is het van belang het onderscheid te kennen tussen een eetprobleem en een eetstoornis. Een eetprobleem is niet hetzelfde als een eetstoornis (9,14). Zo schreef Fondelli in zijn boek ‘Autisme en eetproblemen’ dat alle mensen met een eetstoornis een eetprobleem hebben, maar niet alle mensen met een eetprobleem ook een eetstoornis hebben (17). Een eetstoornis is een aandoening die veelal ontstaat door een negatief zelfbeeld en obsessie met gewichtsverlies en wordt als officiële psychiatrische aandoening erkend in de DSM-5 (17). Bij een eetprobleem is dit niet het geval en zijn er meestal andere oorzaken die ten grondslag liggen aan het probleem (9).
Eetproblematieken die veelal herkend worden bij kinderen met ASS zijn overmatig eten, selectief en restrictief eetgedrag en sociaal onaangepast eetgedrag (9). Selectief en restrictief eetgedrag bij kinderen met ASS wordt veelal in verband gebracht met de eetstoornis ARFID (Avoidant/restrictive food intake disorder). Bij ARFID wordt eten vermeden of geweigerd op basis van een bepaalde kleur, geur of structuur en is er mogelijk geen eetlust. ARFID kan veroorzaakt worden door ASS-kenmerken maar kan ook voorkomen bij mensen die niet gediagnostiseerd zijn met ASS (18).
ASS-kenmerken kunnen een risico vormen op het ontwikkelen van eetproblematiek bij 3-18 jarige kinderen met ASS en een verstoord ontwikkelingsprofiel. Deze kenmerken en het verband hiervan met een eetprobleem zijn hieronder toegelicht. De citaten in dit theoretische kader zijn afkomstig uit praktijkervaring van zowel de geïnterviewden als de onderzoeker. De namen in deze citaten zijn wegens privacyoverwegingen veranderd.
Problemen binnen de sensorische integratie
De sensorische informatieverwerking van kinderen met ASS verloopt anders dan bij kinderen zonder ASS. Ieder moment van de dag worden mensen blootgesteld aan miljarden prikkels die binnenkomen via de zintuigen. We horen, zien, proeven, ruiken en voelen, maar ervaren ook proprioperceptieve en vestibulaire prikkels. Proprioperceptie is het vermogen om te voelen waar onze eigen ledematen zich in de ruimte bevinden en vestibulaire prikkels geven het evenwichtsgevoel. Toch worden deze miljarden prikkels niet allemaal tegelijkertijd opgemerkt. Ze worden als het ware weg gefilterd zodat alleen de contextrelevante prikkels overblijven, die vervolgens als een geheel ervaren worden (19). Naast deze zeven bekende zintuigen zijn er binnen de neurowetenschap nog andere
waarnemingsreceptoren bekend die een organisme o.a. warmte en kou en pijnprikkels laten ervaren (20). Echter, deze worden binnen dit onderzoeksverslag niet verder toegelicht omdat er tijdens consulten geen verder onderzoek naar deze zintuigen en waarnemingen wordt gedaan.
Bij mensen met ASS verloopt deze sensorische informatieverwerking anders. Veelal wordt dit probleem omschreven alsof de filter van deze prikkels te veel of te weinig prikkels filtert. Dit worden ook wel sensorische modulatieproblemen genoemd (14). Als de filter te veel prikkels weg filtert, komen relevante prikkels uit het lichaam of uit de omgeving verminderd binnen. Dit wordt ook wel hyporesponsiviteit of onderprikkeling genoemd. Als er te weinig prikkels worden weg gefilterd, of als de prikkels in een versterkte mate binnenkomen, wordt hier veelal sterk op gereageerd. De overmaat aan ervaren prikkels wordt ook wel hyperresponsiviteit of overprikkeling genoemd (14).
De meeste kinderen met ASS zijn niet slechts over- of onderprikkelt. Veelal vormt zich een patroon waarbij zowel over- als onderprikkeling wordt ervaren. Sommige kinderen ervaren onderprikkeling in het ene zintuig en overprikkeling in het andere, maar er zijn ook kinderen waarbij er zelfs een
onderscheid te maken is tussen over- en onder prikkeling binnen de prikkels van één zintuig. Denk hierbij bijvoorbeeld aan het goed kunnen verdragen van harde tromgeluiden, maar veel last kunnen hebben van een zacht, hoog piepgeluid (14, 19). Ook factoren zoals vermoeidheid, stress of mate van interesse kunnen invloed hebben op de (mate van) hypo- en hyperresponsiviteit (14).
In de praktijk blijkt dat veel kinderen bij onderprikkeling zelf opzoek gaan naar prikkels om dit te compenseren. Bij overprikkeling kan dit zich uiten door een poging om prikkels te mijden of om de prikkels te overstemmen met andere controleerbare prikkels. Dit kan afleiding binnen het uitvoeren van een taak, of het vervallen in stereotype handelingen veroorzaken (14).
Eten is een activiteit waarbij al onze zintuigen maximaal geprikkeld worden door de interactie tussen het voedsel en het lichaam en de interactie tussen de context en het lichaam. In het geval van overprikkeling lukt het veelal niet om aan eten toe te komen en kan een angstig gevoel veroorzaakt worden, wat maakt dat een kind mogelijk wil ontsnappen aan de eetsituatie of dit probeert te overstemmen met andere prikkels (14). Bij overprikkeling is het elimineren van bepaalde
voedingsmiddelen op basis van hun sensorische prikkels veel voorkomend en wordt vastgehouden aan wat ze wel kennen (14). Eetproblemen die worden veroorzaakt door sensorische
modulatieproblemen kunnen zich op verschillende manieren uiten of herkend worden.
Visuele prikkels: kinderen die visueel onderprikkelt zijn reageren minder op de maaltijd in het geheel, maar kunnen hun blik richten op kleine, irrelevante details. Het totaalbeeld verdwijnt waardoor er ook vaak weinig aandacht is voor de maaltijd en er vaak erg langzaam gegeten wordt omdat maar moeilijk een inschatting gemaakt kan worden hoeveel tijd er nodig is voor de maaltijd. Kinderen die visueel overprikkeld zijn zien alle details op hun bord en ervaren veelal chaos. Vaak zullen ze rust op het bord proberen te creëren door alles gescheiden te willen houden, geen gemengde gerechten willen eten en alles één kleur te willen geven (door andere kleuren te weigeren of alles te mengen met bijvoorbeeld rode saus). Ook een ruimte waarin continue alles veranderd of beweegt (zoals mensen die door de ruimte lopen of een filmpje op de tv of tablet) kan voor visueel overprikkelde kinderen voor onrust zorgen (21).
Smaak: Bij een onderprikkeling voor smaak wordt de smaak vaak als eentonig of smaakloos ervaren en kan het zijn dat een kind op zoek gaat naar sterke uitgesproken smaken zoals heel zuur of heel pittig. Bij overprikkeling voor smaak kan het zijn dat kinderen één of meer smaken erg sterk ervaren waardoor ze opzoek gaan naar ‘rust’ in de smaken. Het verdoezelen van smaken met bijvoorbeeld saus of vasthouden aan bekende smaken zijn veel voorkomende kenmerken. Ook de combinatie van smaken op een bord kan vervelend zijn (21).
Geur: Omdat geur voor ongeveer 75% de smaak van voedsel bepaald, ervaren kinderen met ASS bij over- en onderprikkeling voor geur dezelfde eetproblemen die ze bij smaak ervaren. Waar men vaak niet van bewust is, is dat de omgeving ook veel geuren bevat die invloed hebben op de geur van het eten, zoals parfum of zweetlucht (21).
Aanraking: Voedsel kan o.a. hard, zacht, warm, koud, korrelig, smeuïg, krokant en nat aanvoelen. Ook deze prikkels kunnen voor kinderen met ASS versterkt of verzwakt aanvoelen. Bij een onderprikkeling is het opzoek gaan naar heel krokant eten, of het volproppen van de mond herkenbaar. Tactiele overprikkeling in de mond is een van de grootste redenen dat kinderen met ASS bepaalde voedselwaren weigeren of sterke voorkeuren hebben voor consistenties. Maar niet alleen het eten in de mond, maar ook bijvoorbeeld het bestek in de hand of mond kan als zeer intens worden ervaren (21).
Vestibulair en proprioperceptie: Proprio- en vestibulaire sensoren werken altijd nauw samen en kunnen nauwelijks los van elkaar worden gezien. Vaak hebben kinderen met ASS een wat houterige motoriek. Bewegen op zich gaat meestal wel goed, maar de dosering van spierspanning en het inzetten van beweging in een activiteit geeft dikwijls problemen. De vestibulaire sensoren zorgen voor het evenwichtssysteem, dat een belangrijke rol speelt in het behouden van het evenwicht en stabiliteit, maar ook in de oriëntatie in de ruimte en blikstabiliteit (15). Het kan tijdens een
eetmoment moeilijk zijn om een vork naar je mond te bewegen als je niet goed weet waar je arm zich in de ruimte bevind, je ogen zich niet op één punt kunnen richten en veel te hard of veel te zacht aankomt bij je mond.
Detail-denken
Naast het anders waarnemen van prikkels, worden deze in het brein van een kind met ASS ook anders verwerkt (19). Mensen met ASS zien vaak eerst een detail en daarna pas het geheel. Ze missen de verbeelding om verder te kijken dan dat detail en verlenen daar een betekenis aan (22). Zodra dit detail mist kan het zijn dat de situatie voor het kind niet meer wordt herkend of begrepen en het kind niet meer weet wat van hem verwacht wordt. Hierdoor kan het zijn dat een eetprobleem zich in de ene context voordoet, maar in het andere niet. Simpelweg omdat het detail in de ene context ontbreekt ten opzichte van de andere context (23).
Juist omdat het probleem zich in een andere context niet voordoet is het voor ouders en verzorgers vaak moeilijk te begrijpen dat het niet om koppigheid of verwendheid gaat, maar om een
disvermogen van het brein (9). Context- en betekenisverlening:
De betekenis die aan dat detail of situatie wordt gelegd, is doorgaans een stroeve één-relatie.
Volgens het ASS-brein heeft een waarneming of woord maar een betekenis. Echter, in de realiteit kan een woord of situatie meerdere betekenissen hebben. Zodra mensen zonder ASS iets zien, wordt deze waarneming altijd in perspectief geplaatst. Betekenis van details of het geheel worden ingevuld op basis van onderlinge samenhang en context (23). Spontaan deze context gebruiken kan voor kinderen met ASS erg moeilijk zijn omdat er naast het geven van meerdere betekenissen aan een
“Toen Thomas een baby was en borstvoeding kreeg, wilde hij niet meer drinken als moeder van parfum
veranderde. Het was geen koppigheid. Hij herkende de situatie niet als dat detail veranderde. Als moeder haar oorbellen niet in had gebeurde hetzelfde. Thomas, die bijna nooit huilde, ging dan vreselijk tekeer. Thomas zou zichzelf echt hebben uitgehongerd als moeder hier geen rekening mee had gehouden” (9).
“Al zijn hele leven heeft Boris moeite met het eten van zachte voeding. Hij walgt van boterhammen en begint spontaan te kokhalzen. Het zachte eten geeft een dermate onprettige prikkel voor Boris dat het hem ontzettend belemmerd. Door het brood te roosteren kan Boris weer genieten van de smaak van brood.”
situatie ook verbeelding nodig is om de context te begrijpen (23). Er zijn drie manieren waarop context- en betekenisverlening invloed kan hebben op eetproblemen:
Herkennen en evalueren voedingsmiddelen: Een voedingsmiddel heeft net als een woord of waarneming, niet maar een concept. Het kan namelijk op verschillende manieren bereid worden, uitzien of smaken. Doordat er vaak maar één relatie wordt gelegd met een voedingsmiddel wordt het in een andere vorm of variant niet meer herkend. Dit kan leiden tot merkentrouw; merken zorgen namelijk voor een constant product dat altijd exact hetzelfde is (23). Begrijpen van de eetsituatie: Als de context veranderd kan het zijn dat de eetsituatie niet meer herkend wordt. Bij kinderen met ASS wordt vaak gezien dat ze op sommige plaatsen weigeren om te eten. Contextblindheid maakt het voor kinderen moeilijk om in te spelen op de situatie en vormen hun verwachtingen op basis van
details of een enkel element uit die context en houden daar sterk aan vast. Kinderen zonder ASS pikken aan de context op wat er gaat gebeuren, hoe het gaat gebeuren en wat van hen verwacht wordt. De volgende vragen zijn voor een kind met ASS bijna niet te beantwoorden afhankelijk van de context; waar, wanneer, wat, hoeveel, hoelang, waarom en hoe (23).
Ontstaan van misvattingen: Een boodschap kan ongecontextualiseerd worden en daardoor verkeer worden geïnterpreteerd. Iets wat iemand heeft gezegd of wat er bij iemand is gebeurd kan
klakkeloos worden weerspiegeld op de eigen situatie zonder daar (rand)factoren te reflecteren in de eigen situatie (23).
Controle en voorspelling:
Voor een kind met ASS is de wereld maar moeilijk te begrijpen. Al deze onduidelijkheid en onverwachtheid kan zorgen voor angsten. O.a. door het waarnemen in details kan het zijn dat een kind met ASS moeite heeft om de samenhang te zien en
hierdoor het overzicht verliezen. Iets doen waarvoor
verschillende deelhandelingen na elkaar in de juiste volgorde moet worden uitgevoerd vergt organisatie en planning, maar omdat het geheel maar moeilijk herkend wordt kan het zijn dat het kind taken die passend zijn bij zijn leeftijd nog niet onder de knie heeft. De vaardigheid om taken te plannen en organiseren
en daarin schakelvaardig of flexibel zijn wordt ook wel de executieve functie genoemd. Je weet dan welke taken na elkaar komen en hoe ze uitgevoerd moeten worden (21). Voor een eetsituatie geldt bijvoorbeeld dat de stoel wordt weggeschoven, gaan zitten, stoel aanschuiven, vork pakken, prikken in eten, eten in de mond stoppen, kauwen, slikken enz. Al deze stappen achter elkaar plannen is voor kinderen met ASS erg moeilijk.
Continue het overzicht verliezen kan er bij kinderen met ASS voor zorgen dat ze zoeken naar houvast en veiligheid. Ze zoeken controle en structuur door vast te houden aan specifieke voorwerpen, rituelen of handelingen en hebben weerstand voor veranderingen. Ze proberen continue schijnveiligheid te
creëren. Kinderen met ASS hebben veelal niet het vermogen om
“Roel eet al negen jaar iedere avond spaghetti met tien soepballetjes en zes gehaktballetjes. Niet omdat hij over- of onderprikkelt is in zijn mond of omdat hij de eetsituatie niet begrijpt, maar omdat hij op zoek is naar voorspelling. Alles in zijn leven is onvoorspelbaar en onoverzichtelijk. Hij houdt vast aan het feit dat hij weet wat hij in de avond te eten krijgt.”
“Bart gaat door de week naar de dagbesteding. Op woensdag en in het weekend echter niet. In de ochtend is hij telkens in paniek en op zoek naar de bevestiging of hij die dag wel of niet naar de dagbesteding gaat. Zijn aandacht is hier zo opgericht dat hij niet wil eten, want wie haalt hem vandaag op? En stel
“Als Emma naar IKEA gaat krijgt ze altijd frietjes. Omdat haar ouders dit niet meer telkens willen doen kopen ze voor Emma een brownie, hiervan weten ze zeker dat Emma het lekker vind. Emma kijkt nauwelijks naar de brownie en wacht geduldig. Pas als ze gaan opruimen raakt Emma in paniek; ze had netjes gewacht tot de frietjes kwamen, maar nu verlaten ze het restaurant zonder de frietjes. Ze had niet begrepen dat ze de brownie moest opeten.”
deze controle op een acceptabele manier in hun dag te verwerken en vervallen hierdoor vaak in beperkte, zich herhalende stereotype patronen zoals in de volgende paragraaf omschreven (21). Daarbij kan het zijn dat ze het overzicht over de dag en tijd niet overzien en vergeten dat er nog gegeten moet worden. Het verliezen van dit overzicht kan er ook voor zorgen dat ze in hun hoofd zoveel onrust ervaren dat ze de rust niet kunnen vinden om te eten (17).
Beperkte, zich herhalende stereotype patronen
Het kan dan zijn dat een kind tijdens of rondom de eetsituatie niet-functionele routines of rituelen uitvoert (24). Ook een aanhoudende preoccupatie met delen van voorwerpen kan in de verdere ontwikkeling plaatsmaken voor stereotiepe en beperkte
interesses. Zo kunnen kinderen zich verliezen in een thema door bijvoorbeeld dwangmatig veel tijd te spenderen aan het onderwerp en/of verzamelen en ordenen. Veelal wordt dit veroorzaakt vanuit een weerstand tegen onvoorspelbare en plotselinge veranderingen. Hierdoor kunnen ze zich dwangmatig vasthouden aan bepaalde gewoontes om er zelf voor te zorgen dat ze controle houden over de consistentie van een situatie. Een verandering daarin lokt een paniek-aanval of driftbui uit. Vaak lijken deze routines of rituelen in eerste instantie geen probleem, maar veelal breiden deze patronen zich dermate uit dat de eetsituatie belemmerd wordt en het niet lukt om aan eten toe te komen (23).
Verstandelijke beperking en comorbiditeit
Voordat de diagnose ASS valt, wordt vaak ontdekt dat het kind een verstandelijke beperking heeft omdat het zich langzamer ontwikkeld dan leeftijdsgenootjes. Als er daarnaast sprake is van ASS, verloopt die ontwikkeling niet alleen langzamer maar ook anders. In de reguliere gehandicaptenzorg zijn begeleiders nog veelal gericht op het omgaan met de verstandelijke beperking, en wordt ASS als ‘bijkomende problematiek’ gezien, waardoor o.a. gedragsproblemen kunnen ontstaan (25). Naast een verstandelijke beperking gaat ASS ook vaak hand in hand met andere (psychische) problematiek zoals depressies en burn-out, angst en dwang, ADHD en epilepsie (25).
Om kinderen met een ASS in combinatie met een verstandelijke beperking en eetproblematiek te helpen, moet er rekening worden gehouden met het ontwikkelingsniveau van een kind en de daarbij horende mijlpalen (26). Een baby wordt niet kwalijk genomen als hij huilt als hij honger heeft omdat hij het niet op een andere manier kan duidelijk maken, waarom wordt dit een kind dat ouder is, maar functioneert op babyniveau, wel verwacht dat hij dit moet leren?
Theory of Mind
Naast de cognitieve problematiek komt kijken dat het voor kinderen met ASS moeilijk is zich te verplaatsen in een ander. Ze denken alleen vanuit hun eigen behoefte en kunnen zich niet
voorstellen dat de ander ook een ‘ik’ heeft. Het vermogen om dat innerlijk van jezelf en de ander te kunnen zien en er daarnaast ook nog rekening mee te houden wordt ‘Theory of Mind’ genoemd. Ze kunnen niet begrijpen dat de ander de werkelijkheid anders zou kunnen waarnemen. Ook heeft het kind moeite om zijn eigen innerlijk, drijfveren gevoelens of meningen te begrijpen en verwoorden of zijn eigen rol in een situatie te zien (21). Zo kan een kind het gevoel ‘honger’ niet verwoorden en snapt het niet dat een ander niet aan hen kan zien dat ze honger of dorst hebben.
“Guus wil zijn bord eerst goed zetten worden voordat hij kan eten. Hij draait rondjes totdat het volgens hem goed staat. Dit begon met drie rondjes, maar na een tijdje was hij meer dan 15 minuten bezig met het goed zetten van het bord en breidde dit zich uit met de beker en bestek. Toen hij niet meer aan eten toe kwam omdat het bord niet goed stond besloten ouders te zeggen dat hij niet verder mocht in zijn patroon. Dit mondde uit in een ontzettende driftbui.“
Communicatie en taalontwikkeling
Bij kinderen met ASS komt de taalontwikkeling vaak moeizaam of niet op gang. Ze beginnen later met praten, gebruiken weinig woorden en zeggen vaak alleen het hoognodige (27). Daarbij kan het vaak zo zijn dat er weinig behoefte is om te communiceren doormiddel van gesproken of gebarentaal (26). Een misvatting over kinderen met ASS is dat ze liever alleen zijn of niet houden van sociale interactie. Het is eerder zo dat ze het moeilijk vinden hoe ze moeten communiceren en hierin moeilijk initiatief kunnen tonen (21).
Een kind met ASS is vaak goed in het onthouden van wat een ander zegt, om dat weer te gebruiken op andere momenten. Dit kan gepast zijn, maar soms ook niet. Vaak worden woorden of zinnen niet eigen gemaakt en/of worden ze verkeerd toegepast. Deze echolaliek kan voor de omgeving een valkuil zijn omdat er soms iets gezegd wordt wat niet klopt (21).
Kinderen met ASS nemen veel gesproken taal letterlijk. Een woord heeft voor hun maar één
betekenis waardoor veel verwarrend kan zijn. ‘Aan tafel komen’ betekent niet gaan zitten of eten en ‘je bord opeten’ kan veel verwarring veroorzaken; je kan toch geen bord eten (21)? Ook het koppelen van bijvoorbeeld een gevoel aan een woord kan moeilijk zijn (22).
Een lange zin met veel woorden is vaak moeilijk te begrijpen waardoor de boodschap niet begrepen wordt, of er een of enkele woorden uitgepikt worden waar vervolgens een (verkeerde) betekenis aan wordt verleend (21).
Als een kind goed kan praten betekent het niet dat er geen communicatieproblemen kunnen ontstaan en dat een kind goed begrijpt wat er van hem of haar gevraagd wordt. Ze zijn veelal visueel i.p.v. talig aangelegd (27). In een eetsituatie kan het snel zo zijn dat kinderen niet begrijpen wat van hun verwacht wordt
omdat de verbale boodschap niet duidelijk is, of dat ze zelf niet kunnen aangeven wat ze willen (22).
1.5 Leeswijzer
In hoofdstuk één zijn de aanleiding en probleemstelling met de daarbij horende doel- en vraagstelling en theoretische kader toegelicht. Nu dit helder is, volgt er in hoofdstuk twee de methode waarbij duidelijk wordt hoe het onderzoek wordt opgezet. In het derde hoofdstuk worden wordt aandacht besteed aan de resultaten van het praktijkonderzoek. In hoofdstuk vier, vijf en zes wordt aandacht besteed aan de discussie, conclusie en aanbevelingen. Als laatste deel van het onderzoeksverslag volgen de geciteerde werken en de bijlagen.
“Moeder zegt tegen Julius ‘Als je lief bent gaan we straks misschien een ijsje eten’ waarop Julius naar de vriezer loopt en een ijsje pakt. Woorden als ‘straks’, ‘misschien’ en ‘als’ zijn erg abstract en geven geen concrete informatie. Daarbij gaf de zin zoveel informatie dat Julius alleen ‘ijsje eten’ eruit gepikt heeft.”
2. Methode
2.1 Onderzoeksdesign
Om antwoord te krijgen op de hoofd- en deelvragen werd gebruik gemaakt van toegepast
onderzoek. Bij toegepast onderzoek wordt onderzoek gedaan voor de praktijk waarbij conclusies en aanbevelingen naar voren komen die direct te gebruiken zijn. Deze worden veelal omgezet in producten of methoden (28).
Verder was het onderzoek kwalitatief van aard. Kwalitatief onderzoek refereert aan de wens om nauwkeurig in kaart te brengen wat de kennis en het oordeel is van een groep mensen, waarbij er gekeken wordt naar denkwijzen, expertise en meningen (28,29). De keuze voor een kwalitatieve onderzoeksmethode werd gemaakt omdat de kwestie binnen dit onderzoek zich niet richtte op cijfers, aantallen of feitelijke verklaringen maar op praktijkgerichte gedachten en interpretaties van literatuur. In dit onderzoek werd fieldresearch gedaan. Fieldresearch is het verzamelen van nieuwe informatie in de praktijk (30).
2.2 Onderzoeksmethode:
Binnen het praktijkonderzoek werd gebruik gemaakt van één onderzoeksgroep die middels een focusgroep bevraagd werd. Een focusgroep is een onderzoeksinstrument dat inzicht geeft in
meningen, motiveringen en denkwijzen van specifieke doelgroepen (31). Het doel van de focusgroep was om een gesprek of discussie op gang te brengen over aandachtspunten van een
voedingsprobleem bij een kind met ASS (32). De interactie die de focusopdracht veroorzaakte leidde tot bruikbare onderzoeksdata (33).
De manier waarop de focusgroep uitgevoerd werd bevatte aspecten die afgeleid waren van de Open Space methode. Open Space is een methode die ervoor zorgt dat groepen op een energieke manier een gezamenlijk probleem of doelstelling uitwerken. Een heldere open vraag die voor iedereen belangrijk is staat hierbij centraal. Tijdens de focusgroep werd de centrale vraagstelling
gevisualiseerd op een whiteboard. De deelnemers gaven vervolgens, met behulp van gekleurd papier, antwoorden op de hoofdvraag. Zo ontstond een netwerk van belangrijke factoren die een rol spelen in de behandeling van kinderen met ASS en eetproblematiek (34).
Tijdens de focusgroep en interviews werd er gebruik gemaakt van de voicerecorder applicatie op de iPad (versie 7.0.3) om een audio-opname te maken van de focusgroep. Deze geluidsfragmenten werden vervolgens geanalyseerd en verwerkt in een transscript. Na afronding van het onderzoek zijn de geluidsfragmenten verwijderd. De transcripten en samenvattingen van interviews zijn in bijlage twee en drie toegevoegd.
De focusgroep vond plaats in een vergaderruimte in het hoofdgebouw op de locatie De Hartenberg van ’s Heeren Loo. Tijdens de bijeenkomst waren slechts de deelnemers van het focusgroep en de onderzoeker aanwezig in de ruimte. De focusgroep duurde 60 minuten.
2.3 Onderzoeksgroep:
De onderzoeksgroep bestond uit vier diëtisten, één logopedist en één gedragsdeskundige van ’s Heeren Loo, locatie Hartenberg, die betrokken worden tijdens een (intake-)proces waarbij
eetproblematiek van een kind met ASS centraal staat. Op deze manier werd een breed perspectief gevormd over (de behandeling en intake van) eetproblematiek bij kinderen met ASS en een verstandelijke beperking. In de praktijk wordt er tijdens een intakeproces veelal beroep gedaan op een arts of verpleegkundige die medische factoren uitsluit. Omdat deze informatie niet relevant is voor het beantwoorden van de onderzoeksvraag sloot er geen arts of verpleegkundige aan tijdens de focusgroep.
Deelnemers werden geselecteerd aan de hand van de in- en exclusiecriteria in tabel 1. Er werd gebruik gemaakt van het secretariaat om medewerkers te werven die aan onderstaande criteria voldeden en deze bij elkaar te brengen op een gezamenlijk moment.
Inclusiecriteria Exclusiecriteria
Paramedici binnen de disciplines diëtetiek, logopedie, gedragswetenschappen, fysiotherapie, ergotherapie en speltherapie
AVG (arts verstandelijk gehandicaptenzorg), verpleegkundigen.
Minimaal één jaar paramedische ervaring met van kinderen ASS
Niet werkzaam met kinderen van 3-18 jaar met ASS
Inzicht in factoren van eigen discipline die
eetproblemen van kinderen van 3-18 jaar met ASS kunnen beïnvloeden.
Geen inzicht in factoren van eigen discipline die eetproblemen van kinderen van 3-18 jaar met ASS kunnen beïnvloeden.
Inzicht in belang multidisciplinaire samenwerking met diëtetiek.
Tabel 1: Inclusie- exclusiecriteria
2.4 Doelgroep:
Binnen dit onderzoek stonden twee doelgroepen centraal. Dit waren enerzijds diëtisten VG die behoefte hadden aan een hulpmiddel omtrent de intake van kinderen met ASS en een verstoord ontwikkelingsprofiel van 3 t/m 18 jaar oud. De kinderen met ASS vormden de tweede, inhoudelijke doelgroep.
Diëtisten VG hebben kennis van de verschillende vormen van verstandelijke beperking en syndromen en kunnen aangepast communiceren met de cliënt en zijn omgeving. Waar nodig werken ze
multidisciplinair en kunnen ze rekening houden met omgevingsfactoren zoals het wonen binnen een instelling (6). Ze werken multidisciplinair met andere VG-gespecialiseerde (para-)medici en kunnen hun werkwijze per cliënt aanpassen (6)
Inhoudelijk was gekozen om onderzoek te doen naar kinderen met ASS en een verstoord ontwikkelingsprofiel van 3 t/m 18 jaar oud. Omdat leeftijd bij ASS en een verstoord
ontwikkelingsprofiel veelal nietszeggend is, is rekening gehouden met de ontwikkelingsleeftijd of IQ en het risico op groei- en ontwikkelingsstoornissen.
Het aantal jaren dat iemand leeft vanaf de geboortedatum wordt de kalenderleeftijd genoemd. Echter, de kalenderleeftijd van kinderen met ASS is veelal niet lijdend om een beeld te scheppen van de ontwikkeling. Dit heeft te maken met het verstoorde ontwikkelingsprofiel en mogelijke
verstandelijke beperking die hand in hand gaat met ASS.
Om deze reden heeft men het vaak over de ontwikkelingsleeftijd in plaats van de kalenderleeftijd. Het IQ en gedrag kan dan gerelateerd worden aan de kalenderleeftijd van een normaal ontwikkelend kind (26). Volgens aanhangers van deze theorie doorloopt een kind met een verstandelijke beperking dezelfde ontwikkelingsstadia als een kind zonder beperking, maar dan trager en met een lager maximaal te behalen niveau (35).
Als iemand naast ASS ook een verstandelijke beperking heeft, is het vaak lastig om vast te stellen op welk niveau iemand functioneert. Standaard IQ-testen geven bij mensen met ASS regelmatig een vertekend beeld. Bijvoorbeeld omdat deze groep vragen vaak op een andere manier interpreteert en begrijpt. Ook leunen deze testen erg op ‘talige’ informatie, terwijl veel mensen met ASS juist visueel zijn ingesteld (27).
Daarbij komt dat veel mensen met ASS een zogeheten ‘disharmonisch intelligentie-profiel’ hebben. Dat wil zeggen dat ze op het ene ontwikkelingsgebied veel beter scoren dan op het andere. Het kan bijvoorbeeld zijn dat iemand de uitleg in een handleiding prima kan lezen en begrijpen, maar toch niet in staat is om vervolgens die informatie toe te passen en iets te gaan maken (22).
Omdat een classificatie op basis van kalenderleeftijd, ontwikkelingsleeftijd of IQ een vertekent beeld van de doelgroep geeft, zijn de afkappunten 3-18 jaar gebaseerd op het risico op groei- en
ontwikkelingsstoornissen die veroorzaakt kunnen worden door eetproblematiek in deze leeftijdsfase en adequatere behandeling door vroegtijdige signalering. Er werd gekozen voor een ondergrens van drie jaar omdat eetproblemen veelal rond deze leeftijd door ouders en verzorgers erkend worden en diëtisten VG de kinderen vanaf deze leeftijd op spreekuur krijgen.
2.5 Kwaliteit
Een beperking van kwalitatief onderzoek is de representativiteit. Dat wil zeggen dat het niet mogelijk is om op basis van kwalitatief onderzoek algemeen geldende uitspraken te doen. Daar staat
tegenover dat binnen kwalitatief onderzoek wel valide kan worden nagegaan of inderdaad datgene onderzocht is wat de onderzoeker wilde onderzoeken doordat er veel mogelijkheid is om door te vragen naar de intentie van het antwoord. Binnen het onderzoek werd daarvoor de mogelijkheid gecreëerd om na de focusgroep individueel medewerkers te interviewen. Om de betrouwbaarheid van het onderzoek te vergroten werd ervoor gekozen om naast enkele diëtisten ook deskundigen van andere disciplines uit te nodigen tijdens de focusgroep. Deze bekijken het autisme en eetprobleem vanuit verschillende invalshoeken.
De externe validiteit van een focusgroep is relatief laag omdat er meerdere mensen tegelijkertijd werden bevraagd. In deze situatie kon het zijn dat bepaalde ondervraagden overstemd werden door meer mondige ondervraagden, of er sociaal wenselijke antwoorden werden gegeven. Om de
validiteit te verhogen werd ervoor gekozen om deelnemers op een later moment individueel half-gestructureerd te interviewen.
2.6 Data-analyse:
Het netwerk aan informatie uit de focusgroep bijeenkomsten werd vergeleken met de informatie uit het theoretische kader waarna afwijkende uitspraken nader werden besproken met experts. Ook werd genoemde informatie die niet in het theoretische kader terug te vinden was nader besproken. Nadat de bijeenkomsten plaats gevonden hadden, werden de opnames vertaald in de vorm van transcripten. Hierbij werd al met een kritische blik irrelevante informatie weg gefilterd. Vervolgens werden deze transcripten open gecodeerd met behulp van de software MaxQDA. “Open coderen is een vorm van coderen dat bestaat uit het markeren van stukjes onderzoeksmateriaal en het labelen van die fragmenten met een naam (code) waaronder ze worden opgeborgen” (27). Vervolgens werd er selectief gecodeerd. Deze methode is een vergelijking waarbij wordt gekeken of en hoe bepaalde
codes samenhangen. Tijdens selectief coderen werden de codes omgezet in topics. Deze topics werden tijdens de laatste stap onderverdeeld in hoofdthema’s. Dit noemt men axiaal coderen. Middels deze methode kreeg iedere code een precieze definitie en konden de thema’s met elkaar verbonden worden. Dit zorgde er uiteindelijk voor dat er antwoord kon worden gegeven op de hoofdvraag en er voldoende informatie vrijkwam om het hulpmiddel vorm te gegeven (27). Na de focusgroep zijn twee diëtisten, één logopedist en één gedragsdeskundige individueel
geïnterviewd. De verdiepende interviews werden tijdens het gesprek samengevat in een overzicht. In enkele gevallen was er de mogelijkheid dat de geïnterviewde mee keek of de samenvatting volledig was.
3. Resultaten
In dit hoofdstuk wordt antwoord gegeven op de deelvragen die onderdeel zijn van het praktijkonderzoek. Deze antwoorden zijn vrijgekomen uit het gecodeerde transcript van de focusgroep en uit de samenvattingen van de verdiepende interviews. In de beantwoording van de deelvragen zijn citaten van de paramedici opgenomen die afkomstig zijn uit de focusgroep en interviews.
3.1 Welke risicovolle ASS-kenmerken herkennen de vijf multidisciplinaire paramedici van ’s Heeren Loo binnen hun vakgebied m.b.t. het ontwikkelen van eetproblematiek bij kinderen van 3-18 jaar met ASS?
Tijdens de focusgroep werd duidelijk dat de paramedici zich niet altijd specifiek op alle ASS-kenmerken richten, maar deels oplossingsgericht werken waarbij voornamelijk wordt ingegaan op kenmerkend gedrag bij ASS en eetproblemen en mogelijke ingangen om op termijn een behandeling te kunnen starten. Dit werd tijdens de verdiepende interviews bevestigd; “Ik kijk mee naar welk gedrag vertoond wordt in situaties waarin het goed gaat en welk gedrag in situaties dat het niet goed gaat om te kijken waar dan mogelijke verschillen zitten”. De paramedici zijn bekend met de
kenmerken en kunnen ze voorbeelden noemen en toelichting geven over hoe deze kenmerken invloed kunnen hebben op het ontwikkelen van eetproblemen.
Een deel van de ASS-kenmerken die beschreven zijn in het theoretische kader waren zeer duidelijk voor de paramedici en werden specifiek benoemd. Andere kenmerken werden pas benoemd na concrete navraag of werden vertaald naar behoeftes die uit de kenmerken voortvloeien zoals veiligheid, herkenning en structuur.
3.1.1 Sensorische integratie
De verstoorde prikkelverwerking werd al snel in de focusgroep benoemd en werd met verschillende voorbeelden toegelicht. Niet alle zintuigen werden tijdens de focusgroep individueel benoemd, maar de invloed van de verstoorde prikkelverwerking was duidelijk “Alle zintuigen worden, ja, wordt allemaal een beroep op gedaan”. Tijdens de verdiepende interviews namen enkele paramedici initiatief om de zintuigen te benoemen en toe te lichten en konden ze, naast de vijf bekende zintuigen, ook de vestibulaire en proprioperceptieve zintuigen benoemen. Er werden door enkele paramedici synoniemen gebruikt om deze zintuigen uit te leggen. Één van de paramedici sprak ook over het interoceptieve zintuig, waarmee het ervaren van prikkels van binnenuit het lichaam mee bedoeld werd. “Het gevoel van honger of dorst kan ook anders ervaren worden bijvoorbeeld”. Daarbij zijn de paramedici zich bewust van de prikkels die direct te koppelen zijn aan het
voedingsmiddel (intern) en van de prikkels uit de omgeving tijdens een eetmoment (extern). “Een cracker kraakt heel erg als je erop kauwt en maakt dan veel geluid. Dat kunnen ze als heel vervelend ervaren of juist niet”. Er wordt door de paramedici tijdens een consult aandacht besteed aan de ruimtelijke omgeving tijdens een eetsituatie om een inschatting te kunnen maken van de
omgevingsprikkels op dat moment “waar zit het kind aan tafel en is het met het hele gezin aan het eten of waar zit het kind in de ruimte, staat de tv, radio of tablet aan?” Ook de combinatie van verschillende prikkels die één voedingsmiddel met zich mee brengt werd genoemd. “Andere prikkels in je mond, andere smaak en ruikt ook anders” en is naast overprikkeling ook onder prikkeling en de combinatie hiervan bekend.
3.1.2 Context- en betekenisverlening en detail denken.
Tijdens de focusgroep kwam naar voren dat deze twee ASS-kenmerken in de praktijk vaak samen worden gepakt omdat het gedrag dat hieruit voortvloeit zich vaak op dezelfde manier uit.
Bijvoorbeeld het weigeren van voedingsmiddelen omdat het niet als herkenbaar of ‘veilig’
gemarkeerd. “Het is nieuw dus ze herkennen het nog niet. Zit nog geen stempel bij of het veilig is”. Hierbij kwam niet specifiek naar voren welk kenmerk zorgt dat het door het kind niet herkend wordt. Er werd wel herkent dat wanneer eetproblemen zich in de ene situatie wel voordoet en in de andere niet, dit afhankelijk kan zijn van het verstoorde context-denken en dat het ontbreken van een
voorwerp of persoon ervoor kan zorgen dat de eetsituatie niet meer begrepen wordt. “Wanneer doet hij iets bij de dagbesteding wel wat hij thuis niet doet, want dan weet je ook of iets sneller
gedragsmatig aan te leren is zeg maar”. “Hij laat verschil zien bij verschillende begeleiders“.
Een ander begrip dat door de paramedici gebruikt werd is ‘linken leggen’. Hiermee wordt de stroeve één-relatie met een woord of situatie bedoeld waarbij in de praktijk vaak een specifieke situatie zich voordoet in het leven van een kind met ASS en daaraan een koppeling wordt gemaakt dat het gedrag veranderd. “Die omslag. Dat zie je ook vaak bij kinderen met ASS. Dat er een omslag is, tot aan toen at hij alles en dan kwam die omslag”. De paramedici benoemde vaker dat dit in een gesprek erg lastig te ontdekken is welke link er is gelegd omdat dit voor mensen zonder ASS vaak onlogisch en
onzichtbaar is, omdat de link niet alleen gevormd hoeft te worden uit een gebeurtenis uit hun eigen leven, maar ook uit situaties die ze van buitenaf meekrijgen. “Het kan dan specifiek zijn op de gebeurtenissen in het leven van ouders. Of broertjes of zusjes, of het zou ook de buurvrouw kunnen zijn”.
Tijdens de verdiepende interviews werden de begrippen alsnog door enkele paramedici individueel toegelicht waaruit bleek dat de meeste paramedici zich wel bekend zijn van het onderscheid tussen de kenmerken. “ja detail-denken, op het schooltje was een lerares alle vorkjes aan het sorteren omdat sommige vorkjes volgens een meisje ‘kapot’ waren. Dit waren de vorkjes met een verbreding in het middelste tandje. Dat detail klopte niet in het plaatje van een vorkje”. Niet alle paramedici
bespraken dit kenmerk. 3.1.3 Controle en voorspelling:
Door één van de paramedici werd de executieve functie als kenmerk en belemmering bij eetsituaties herkend. “ja, en de executieve functie, met welke handelingen er na elkaar komen”. Over het creëren van voorspelbaarheid werd voornamelijk gesproken als interventie die ouders en begeleiders kunnen inzetten om een kind met eetproblemen te helpen. “Je moet het voor ze verhelderen en voorspelbaar maken”. Dat een kind zelf opzoek gaat naar deze voorspelling werd niet genoemd, maar wel
bevestigd na een voorbeeld van de onderzoeker. Het creëren van (schijn-)veiligheid kwam wel duidelijk naar voren in de focusgroep en verdiepende interviews. “Het voedingsmiddel moet voor het kind veilig zijn, weten wat hij kan verwachten. Als het dan een keer onverwacht anders is kan het meteen als niet-veilig worden bestempeld en niet meer gegeten worden”. Dit werd als een grote oorzaak van selectief eetgedrag bij ASS gezien.
3.1.4 Beperkte, zich herhalende stereotype patronen:
Ook het ASS-kenmerk dat kinderen veelal beperkte, zich herhalende stereotype patronen uitvoeren zijn tijdens de focusgroep niet aan bod gekomen, maar werden tijdens de interviews wel herkend: “Voor sommige kinderen met ASS moet het allemaal in een bepaalde volgorde, en als dat dan gestoord word, of worden afgeleid, kan dat zorgen ervoor dat eten niet meer lukt”. Verder werd het beschreven als “Het creëren van orde in een chaotische wereld” en werd toegelicht hoe deze
patronen door een kind ervaren kan worden “Deze patronen kunnen voor kinderen met ASS helpend maar beperkend zijn. Het geeft hun houvast maar beperkt hun tegelijkertijd ook”
3.1.5 Verstandelijke beperking en comorbiditeit
Wat meteen opviel in het gesprek over eetproblemen bij kinderen met ASS, was dat de
multidisciplinaire paramedici die tijdens de focusgroep aanwezig waren zich bewust zijn van het grote aandeel eetproblemen bij kinderen met ASS. “En dat het zeker ook niet gek is, zeker niet bij jonge kinderen dat daar afwijkend eetgedrag te zien is. Dat is helemaal niet gek en dat komt ook heel vaak voor.. en afwijkend wil niet meteen zeggen dat het een stoornis is, want daar hebben we het ook helemaal niet over, maar wel afwijkend van wat je zou verwachten”. Ook het onderscheid tussen een eetprobleem en eetstoornis bleek tijdens het gesprek voor alle medewerkers duidelijk te zijn. Deze termen werden niet door elkaar gebruikt.
Daarbij is de comorbiditeit van ASS met een verstandelijke beperking bekend en is men zich ervan bewust dat een kind met ASS een verstoord ontwikkelingsprofiel kan hebben. Ze benoemen verschillende ontwikkelingsgebieden die invloed hebben op (het aanleren van) eetgedrag. “Bij de ontwikkelingsleeftijd zou ik ook nog de sociale emotionele ontwikkeling meenemen, want afhankelijk daarvan ga je het kind uitdagen, Ja sociaal en fysiek, eigenlijk allemaal die verschillende
ontwikkelingen, dat ontwikkelingsprofiel”. 3.1.6 Theorie of mind:
De invloed van de beperkte Theorie of Mind op eetproblemen was voor alle paramedici minder duidelijk en kwam dan ook niet als kenmerk in de focusgroep naar voren. Het werd door paramedici bij navraag erkend als kenmerk van ASS, maar aan het verband met eetproblemen werd vrijwel geen aandacht besteedt tijdens consulten. “Het is wel naar voren gekomen in cursussen, maar wat doe je ermee? Wat gaat er in iemand om en wat doe je daarmee?”. Andere paramedici gaven aan de invloed van de Theorie of Mind op eetproblemen helemaal niet te herkennen.
3.1.7 Communicatie en taalontwikkeling:
“Eigenlijk is het de communicatieve ontwikkeling waarin taal een rol speelt. Er zijn veel kinderen met ASS die nooit een woord zullen spreken maar wel kunnen communiceren”. Het bespreken van de taalontwikkeling van een kind met ASS werd aangevuld met informatie over de communicatie met en van een kind met ASS. Zo werd het onderwerp ‘visualiseren’ aangesneden omdat kinderen met ASS volgens de paramedici veelal niet talig aangelegd zijn. Dit werd met een opmerking en een voorbeeld duidelijk gemaakt. “Ja soms is de taal ook het probleem, dat het te talig is, te veel taal!”. In het voorbeeld werd een situatie verduidelijkt aan de hand van visualisatie “taal doet dat niet
[verduidelijken]. Want iedereen kan dan wel zeggen van dat is gezond.. Hij moest het zien.. kennelijk”. Daarbij werd het letterlijk nemen van gesproken taak besproken nadat een medewerker een
opmerking maakte die door een kind met ASS verkeerd kan worden opgevat: “als je tegen een kind met ASS zegt; eet je bord op! Kan die wel gek staan kijken”. Ook het gebrek aan fantasie-denken en verbeeldingsvermogen werd herkend. “Helpt het kind wel eens met boodschappen doen of eten koken? Speelt het met eten of heeft het eten gerelateerd speelgoed? Zoals een keukentje of iets. Moeilijk dat symbolenspel misschien, ja dat zou heel goed kunnen hoor, maar dat imiteren ze eigenlijk echt niet”
3.1.8 Conclusie deelvraag
De paramedici richten zich niet altijd specifiek op alle ASS-kenmerken, maar werken deels oplossingsgericht waarbij voornamelijk wordt ingegaan op kenmerkend gedrag bij ASS en eetproblemen en mogelijke ingangen om op termijn een behandeling te kunnen starten. De ASS-kenmerken die in de literatuur naar voren kwamen werden allemaal door de paramedici herkend. Waarbij nog informatie werd toegevoegd die niet opgenomen was in het theoretische kader. De sensorische integratieproblematiek, problemen in de taalontwikkeling, comorbiditeit met verstandelijke beperking en het creëren van (schijn-veiligheid) kwamen sterk naar voren als
kenmerken die herkend werden als belemmerende kenmerken bij eetproblematiek. Context- en betekenisverlening en detail denken werden veelal samengevoegd omdat het gedrag dat hieruit voortvloeit zich vaak op dezelfde manier uit. Zo wordt er vaak gesproken over veiligheid, herkenning en structuur en minder over de exacte kenmerken die dit veroorzaken.
De Theory of Mind werd door paramedici herkend als kenmerk van ASS, maar niet tot nauwelijks in verband gebracht met eetproblemen bij ASS. Op de beperkte zich herhalende stereotype patronen werd door de paramedici tijdens consulten minder aandacht gevestigd.
3.2 Welke onderwerpen vind het multidisciplinair team van paramedici onmisbaar om uit te vragen tijdens de diëtistische intake van een 3-18 jarig kind met ASS en een verstoord ontwikkelingsprofiel?
3.2.1 Algemeen
Om een duidelijk beeld te schetsen van de onderwerpen die de diëtisten moeten bespreken tijdens een intakegesprek werd ervoor gekozen om tijdens de focusgroep een wenselijke gespreksstructuur van het eerste intakegesprek te doorlopen en per onderdeel te bespreken welke onderwerpen zeker aan bod moeten komen. Hiermee werd enerzijds bekeken wat al goed werkt en anderzijds wat een wenselijke structuur is die toegepast kan worden om ervoor te zorgen dat alles in de beperkte tijd besproken kan worden. De besproken structuur omvatte volgens de paramedici in de focusgroep in grote lijnen alle belangrijke onderdelen van het gesprek. Bij individuele navraag tijdens de interviews werden enkele kleine aanvullingen gegeven.
3.2.2 Kennismaken met kind en ouders
De paramedici geven aan dat ze willen starten met kennismaking waarbij vragen worden gesteld over de persoonlijke situatie van het kind en de ouders. “Wie is het kind en wat is het ontwikkelingsniveau. Dat zou ik wel graag in het begin willen weten, maar vaak weet je dat ook wel al”. De gezins- en leefsituatie en dagbesteding van het kind komen aan bod, maar ook welke diagnose en eventuele bijkomende relevante problematieken. Dit zorgt voor een laagdrempelige opening van het gesprek. 3.2.3 Ouders laten vertellen zorgvraag
Het volgende onderdeel waar diëtisten aandacht aan willen besteden is het ouders laten vertellen over hun zorgvraag. Dit heeft voor de diëtisten verschillende belangrijke redenen. Enerzijds wordt het gebruikt om een eerste inschatting te maken van het probleem. “bij 1 hoor je het probleem, dan gaan die hersenen ratelen, dan ga je hypotheses stellen en dat maakt dat je een bepaalde route ingaat”. En anderzijds wordt het gebruikt om in te schatten hoe de zorgvraag door ouders ervaren wordt. “Ik probeer ook altijd of naast dat het spanning oplevert of ouders zich ook echt zorgen maken want ze kunnen een eetmoment heel spannend ervaren of heel irritant, maar dat wil nog niet zeggen
