Onderzoek naar de wenselijkheid om het loondienstmodel te laten prevaleren (boven het samenwerkingsmodel en/of participatiemodel) met het oog op een goede rol en positie van medisch specialisten in de besturing van ziekenhuizen.
Fleur Verstegen studentnummer 10662014 begeleider: mr. dr. R.P. Wijne
Universiteit van Amsterdam
Masteropleiding Publiekrecht, traject Gezondheidsrecht Masterscriptie Gezondheidsrecht
Lijst met afkortingen
AMS = Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten AvA = Algemene vergadering van aandeelhouders
BV = Besloten vennootschap
IGZ = Inspectie voor de Gezondheidszorg KWZ = Kwaliteitswet zorginstellingen
LAD = Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband MS = Medisch specialist
MSB = Medisch specialistisch bedrijf
NVZ = Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen NZa = Nederlandse Zorgautoriteit
OLVG = Onze Lieve Vrouwe Gasthuis OMS = Orde van Medisch Specialisten RvB = Raad van Bestuur
Umc = Universitair medisch centrum
VMSD = Vereniging Medisch Specialisten in Dienstverband VOF = Vennootschap Onder Firma
VWS = Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Wet BIG = Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg Wmcz = Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen
INHOUDSOPGAVE 1.INLEIDING ... 1 1.1 Introductie ... 1 1.2 Opbouw ... 2 1.3 Methodologie ... 3 2.ACHTERGROND ... 4 2.1 Inleiding ... 4 2.2 Integrale bekostiging ... 4 2.3 Ondernemerschap... 5 2.4 Besturingsmodellen ... 6 2.4.1 Opmerkingen vooraf ... 6
2.4.2 Loondienstmodel: rechtsverhouding MS-ziekenhuis... 8
2.4.3 Samenwerkingsmodel: rechtsverhouding MS-ziekenhuis ... 9
2.4.4 Participatiemodel: rechtsverhouding MS-ziekenhuis ... 12
3. LOONDIENSTMODEL ... 14
3.1 Inleiding ... 14
3.2 Overlegstructuur... 14
3.2.1 Opmerkingen vooraf ... 14
3.2.2 De medische staf ... 15
3.3 Gelijkgerichtheid van belangen ... 16
3.4 Verantwoordelijkheidsverdeling ... 18
3.4.1 Opmerkingen vooraf ... 18
3.4.2 Verantwoordelijkheden RvB ... 18
3.4.3 Samenvattend ... 20
3.5 De MS als lid van de RvB ... 20
3.5.1 Opmerkingen vooraf ... 20
3.5.2 Fulltime bestuurder ... 21
3.5.3 Reglementair bestuurder ... 21
3.6 Samenvattend ... 22 4. SAMENWERKINGSMODEL ... 23 4.1 Inleiding ... 23 4.2 Overlegstructuur... 23 4.2.1 Opmerkingen vooraf ... 23 4.2.2 De medische staf ... 25
4.2.3 Medisch Specialistisch Bedrijf (MSB). ... 25
4.3 Gelijkgerichtheid van belangen ... 26
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling ... 27 4.4.1 Opmerkingen vooraf ... 27 4.4.2 Verantwoordelijkheden RvB ... 27 4.4.3 Verantwoordelijkheden MSB ... 31 4.4.4 Samenvattend ... 31 4.5 Machtsverhoudingen ... 32 4.6 Knelpunten in de praktijk ... 33 4.7 Samenvattend ... 33 5. PARTICIPATIEMODEL... 34 5.1 Inleiding ... 34 5.2 Overlegstructuur... 35 5.2.1 Opmerkingen vooraf ... 35 5.2.2 Medische staf ... 36
5.3 Gelijkgerichtheid van belangen ... 37
5.4 Verantwoordelijkheidsverdeling ... 37
5.4.1 Opmerkingen vooraf ... 37
5.4.2 Verantwoordelijkheden AvA van ziekenhuis-BV ... 38
5.4.3 Verantwoordelijkheden RvB Ziekenhuis-BV ... 39
5.4.4 Verantwoordelijkheden vennoten van ziekenhuis-VOF ... 40
5.4.5 Samenvattend ... 41
5.6 Samenvattend ... 44
6. VERGELIJKING ... 45
7. CONCLUSIE & AANBEVELINGEN ... 48
7.1Conclusie ... 48
7.2Aanbevelingen... 49
7.2.1 Aanbevelingen voor medisch specialisten en ziekenhuisbestuur ... 49
7.2.2 Aanbevelingen voor toekomstig onderzoek ... 50
Pagina 1
1. INLEIDING
1.1 Introductie
Met de invoering van de integrale tarieven per 1 januari 2015 stonden medisch specialisten voor de keuze hoe zich te verhouden tot het ziekenhuis. Daarbij konden zij kiezen tussen twee mogelijkheden; in loondienst treden bij het ziekenhuis of het gebruik maken van een model waarin hun ondernemerschap werd veiliggesteld (door middel van het samenwerkingsmodel dan wel participatiemodel). In eerste instantie leek bij het maken van deze afweging vooral van belang hoeveel waarde de medisch specialist (hierna: MS) hechtte aan het behouden van zijn vrije vestiging. Inmiddels is echter gebleken dat het bij het maken van deze afweging door medisch specialisten een veel fundamentelere vraag speelt, namelijk ‘welk model stelt ons op de lange termijn in staat een goede rol en positie in te nemen in de besturing van ziekenhuizen?’.1
Desondanks lijkt deze vraag van medisch specialisten in de huidige overleggen in de Tweede Kamer met betrekking tot de integrale tarieven nog weinig een rol te spelen. De zorgen rondom de besturing van ziekenhuizen in de verschillende besturingsmodellen, gaan in deze overleggen louter over de eindverantwoordelijkheid van de Raad van Bestuur (hierna: RvB) zoals vastgesteld in de Kwaliteitswet Zorginstellingen, en over de mogelijkheid van de RvB om in te kunnen grijpen bij disfunctioneren. Een mogelijke rol van de MS in de besturing van ziekenhuizen wordt in zijn geheel onbesproken gelaten.2 Dit is opvallend nu juist uit onderzoek onder verschillende ziekenhuizen in Californië is gebleken dat de betrokkenheid van artsen bij het bestuur een sterke voorspeller is van grotere winstgevendheid.3 Een vraag die dan ook gesteld kan worden, en de focus is in dit onderzoek, is welk van de drie mogelijke besturingsmodellen de MS het beste in staat stelt een goede rol en positie in te nemen in de besturing van ziekenhuizen.
Zowel volgens de Minister van Volksgezondheid Welzijn en Sport (hierna: Minister van VWS) als de Commissie Meurs is in de laatste jaren sprake van een trend naar meer medisch specialisten in loondienst.4 Ook met de invoering van de integrale tarieven zijn er weer meer
1 Huisjmans & Koopman, Medisch specialist, pak nu uw bestuurlijke rol, Medisch Contact 2014/29, p. 1467
[online].
2 Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 32 620, nr. 114 e.v.
3 Goes & Zhan, Hospital-physician integration strategies: an empirical evaluation, 1993, p. 93-94 [online]. 4 Meurs e.a., Gezond belonen, 2012, p. 10 [online], en Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 32 620, nr.
Pagina 2
medisch specialisten in loondienst getreden.5 In deze scriptie tracht ik te onderzoeken of de verschuiving naar meer medisch specialisten in loondienst wenselijk is met het oog op de rol en positie van medisch specialisten in de besturing van ziekenhuizen. De onderzoeksvraag luidt als volgt:
“Is het wenselijk het loondienstmodel te laten prevaleren (boven het samenwerkingsmodel en/of participatiemodel) met het oog op een goede rol en positie van medisch specialisten in de besturing van ziekenhuizen?”
Het doel van dit onderzoek is het adviseren van medisch specialisten werkzaam in ziekenhuizen, over welk besturingsmodel hun het beste in staat stelt een goede rol en positie in te nemen in de besturing van ziekenhuizen. Uit onderzoek is tevens gebleken dat de betrokkenheid van artsen bij het bestuur een sterke voorspeller is van grotere winstgevendheid en productiviteit, waardoor de uitkomst van dit onderzoek ook van belang kan zijn voor ziekenhuisbesturen.
1.2 Opbouw
Om een antwoord op de onderzoeksvraag te formuleren, wordt allereerst in hoofdstuk 2 uiteengezet wat de invoering van de integrale tarieven per 1 januari 2015 inhoudt, wat dat betekent voor het ondernemerschap van vrijgevestigde artsen, en welke verschillende besturingsmodellen als reactie hierop zijn ontwikkeld en zijn goedgekeurd door de fiscus.
In hoofdstuk 3, 4 en 5 staan achtereenvolgend het loondienstmodel, samenwerkingsmodel en participatiemodel centraal. Wat betreft de opzet komen deze hoofdstukken sterk met elkaar overeen. Volgens Pointer & Orlikoff (2002) vervullen de bestuursleden van ziekenhuizen drie belangrijke rollen: beleidsformulering, besluitvorming en toezicht. Deze drie rollen vormen het vetrekpunt voor het onderzoek naar de positie van de MS ten opzichte van de RvB in de besturing van ziekenhuizen:
Om te onderzoeken in hoeverre de medisch specialist een goede positie inneemt ten opzichte van de RvB in de beleidsformulering, kijk ik allereerst of de belangen van medisch specialisten en RvB gelijkgericht zijn. Voor evenwichtige samenwerking in de beleidsformulering zijn gelijk gerichte belangen immers van primair belang. Vervolgens
Pagina 3
bestudeer ik de positie van de MS in de besluitvorming. Dit doe ik door te kijken naar de overlegstructuren, en verantwoordelijkheidsverdelingen die van toepassing zijn in elk besturingsmodel. De bespreking van de positie van de MS met betrekking tot het toezicht in een ziekenhuis bespreek ik eveneens onder het kopje verantwoordelijkheidsverdeling. Dit in verband met de eindverantwoordelijkheid van de RvB en het toezicht dat zij om die reden wil uitoefenen. Ook bespreek ik hier het eventueel mogelijke ingrijpen van de RvB bij niet-functioneren van een MS. Na de bespreking van de positie van de MS ten opzichte van de RvB, wordt in elk hoofdstuk ingegaan op de vraag wat de mogelijkheden zijn voor de MS om een rol in de RvB te vervullen. Bij beantwoording van die vraag voor het loondienstmodel neem ik de resultaten uit het onderzoek naar de gelijkgerichtheid van belangen tussen medisch specialisten en het ziekenhuis in ogenschouw. De mogelijke rol van de MS in de RvB bij toepassing van het samenwerkings-en participatiemodel bepaal ik door daarnaast te kijken naar de machtsverhouding tussen MS en RvB. Uiteindelijk wordt elk hoofdstuk afgesloten met een samenvatting waarin antwoord wordt gegeven op de vraag welke rol en positie de medisch specialist in dat type besturingsmodel inneemt in de besturing van ziekenhuizen.
Op basis van de voorgaande drie hoofdstukken wordt in hoofdstuk 6 de rol en positie van de medisch specialist in de besturing van ziekenhuizen, in de verschillende besturingsmodellen met elkaar vergeleken. Deze vergelijking maakt het mogelijk om in hoofdstuk 7 een antwoord te geven op de centrale onderzoeksvraag waarin tevens enkele aanbevelingen gedaan worden.
1.3 Methodologie
Onderzocht wordt of de trend naar meer medisch specialisten in loondienst wel zo wenselijk is met het oog op een goede rol en positie van medisch specialisten in de besturing van ziekenhuizen. Deze scriptie betreft een normatief onderzoek; ik beschrijf niet alleen bestaande wet- en regelgeving maar geef hier ook een normatief oordeel over op basis van de informatie verkregen uit literatuur, parlementaire stukken en inzichten verworven uit gesprekken met twee belangrijke adviseurs in het kader van de integrale bekostiging, te weten: VvAA en Logex. Daarnaast heb ik deelgenomen aan de masterclass ‘MSB Bestuur’ op 21 mei 2015 georganiseerd door de Federatie Medisch Specialisten, waardoor ik kennis heb opgedaan over de specifieke ervaringen van bestuurders van de opgezette Medisch Specialistische Bedrijven.
Bij het formuleren van een normatief oordeel neem ik de normatieve standaard van de MS als uitgangspunt: zij willen een goede rol en positie innemen in de besturing van ziekenhuizen.
Pagina 4
2. ACHTERGROND
2.1 Inleiding
In dit hoofdstuk maakt de lezer kennis met de invoering van de integrale tarieven. Besproken wordt wat er per 2015 veranderd voor medisch specialisten en ziekenhuizen en welk doel de invoering van de integrale tarieven dient (par. 2.2). Vervolgens wordt gekeken welke consequenties deze invoering heeft voor het fiscaal ondernemerschap van vrijgevestigd specialisten (par. 2.3). Als reactie op de invoering van de integrale tarieven zijn drie besturingsmodellen ontwikkeld. Deze besturingsmodellen zullen achtereenvolgend besproken worden, waarbij tevens wordt ingegaan op de rechtsverhoudingen die ontstaan tussen medisch specialisten en ziekenhuizen binnen deze verschillende modellen (par.2.4).
2.2 Integrale bekostiging
De overstap van een bekostigingsvorm met deelregulering naar integrale tarieven kent een lange voorgeschiedenis.6 Al enige jaren werd er naar gestreefd om net zoals elders in de zorg, ook voor de medisch-specialistische zorg één rekening te krijgen waarmee alles wordt vergoed.7 Dat de integrale tarieven per 2015 zouden worden ingevoerd, werd in 2011 in het bestuurlijke hoofdlijnenakkoord 2012-2015 bekend gemaakt.8
Door de overstap naar integrale tarieven komt een einde aan de situatie waarbij zowel het ziekenhuis als de MS een betalingsrelatie heeft met de patiënt of zijn zorgverzekeraar.9 In plaats daarvan declareert het ziekenhuis alle behandelkosten, en vervalt daarmee het zelfstandig declaratierecht van de MS. Het specialistenhonorarium, als integraal onderdeel van een DOT-zorgproduct10, wordt daarmee vrij onderhandelbaar tussen medisch specialisten en het ziekenhuis.11 Niet langer meer onderhandelt de MS zelf met verzekeraars over zijn
6 Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 32 620, nr. 114, p. 21. 7 Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 32 620, nr. 152, p. 6.
8 Zie Bestuurlijk hooflijnenakkoord 2012-2015 tussen de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, de
Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Zelfstandige Klinieken Nederland,
Zorgverzekeraars Nederland en het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, bijlage bij: Tweede Kamer, vergaderjaar 2010–2011, 29 248, nr. 215.
9 Velink & Meersma, Het lot van de geneeskundige behandelovereenkomst, Medisch Contact 2014/37, p. 21
[online].
10 Een DOT-zorgproduct is het geheel van handelingen uitgevoerd door het ziekenhuis en de MS voor de
diagnose en behandeling van een patiënt.
Pagina 5
honorariumcomponent. Verzekeraars onderhandelen daarentegen alleen nog maar met het ziekenhuis.12
De invoering van de integrale bekostiging dient meerdere doelen. In verschillende bronnen komen drie specifieke doelen steeds weer naar voren; het faciliteren van taakherschikking, het bevorderen van selectieve inkoop door zorgverzekeraars en zorgdragen voor gelijkgerichtheid van belangen van de zorginstelling en MS.13 Om deze redenen is ook de Commissie Meurs grote voorstander van de invoering van de integrale tarieven. Volgens deze commissie kan aan de hand van integrale tarieven de zorgverzekeraar onderhandelen over een geheel zorgproduct, wat ervoor zorgt dat arbeid en kapitaal maximaal kan worden ingezet.14
2.3 Ondernemerschap
Vóór de invoering van de integrale tarieven bestond er tussen vrijgevestigde specialisten en ziekenhuizen een toelatingsovereenkomst. Indien de toelatingsovereenkomst overeenkwam met het meest recente Model-Toelatingsovereenkomst en de specialist hier ook feitelijk naar handelde, werd de MS door de fiscus als ondernemer aangemerkt.15 De aanmerking als fiscaal ondernemer brengt bepaalde voordelen voor de specialist mee. De belangrijkste fiscale voordelen zijn de zelfstandigen-en startersaftrek en de MKB-winstvrijstelling.16 De basis voor de aanmerking als ondernemer lag in het zelfstandig declaratierecht van de MS.17 Nu de MS door de invoering van de integrale bekostiging per 2015 geen zelfstandig declaratierecht meer heeft, zou hij zonder maatregelen per 2015 zijn ondernemersstatus verloren zijn.18 De Commissie Meurs sprak in oktober 2012 haar verwachting uit dat een groot gedeelte van de vrijgevestigd specialisten in loondienst zou treden, omdat naar haar inzicht de mogelijke maatregelen voor continuering van het fiscaal ondernemerschap beperkt zouden zijn.19 Inmiddels is gebleken dat er wel degelijk mogelijkheden bestaan voor de vrijgevestigd specialist om niet in loondienst te
12 Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 32 620, nr. 139, p. 1.
13 Zie onder meer: Nederlandse Zorgautoriteit, Monitor Integrale bekostiging medisch specialistische zorg,
2014, p. 7 [online], Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 32 620, nr. 139, p. 1, en Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 32 620, nr. 105, p. 2.
14 Meurs e.a., Gezond belonen, 2012, p. 11 [online]. 15 Ibid, p. 11.
16 Zie voor de bedragen geldend in 2014: Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 32 620, nr. 114, p. 20. 17 Dit zelfstandig declaratierecht had de vorm van ‘via-declareren’. Dit hield in dat verondersteld werd dat de
specialist een zelfstandig declaratierecht had ten opzichte van de patiënt of zijn zorgverzekeraar. In
werkelijkheid vond het declareren plaats via het ziekenhuis; zie onder meer Meurs e.a., Gezond belonen, 2012, p. 11 [online], en Gelpke, De vrijgevestigde specialist BV, Medisch Contact 2007/44, p. 1808.
18 Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 32 620, nr. 139, p. 1. 19 Meurs e.a., Gezond belonen, 2012, p. 11 [online].
Pagina 6
treden en zijn ondernemersstatus te behouden. In een brief aan het Ministerie van Financiën, zijn door de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (hierna: NVZ) en Orde van Medisch Specialisten (hierna: OMS) gezamenlijk drie besturingsmodellen uitgewerkt; het loondienstmodel, het samenwerkingsmodel (zowel in transparante als niet-transparante vorm) en het participatiemodel (zowel in transparante als niet-transparante vorm).20 De belastingdienst heeft in een brief van 18 december 2013 aangegeven dat wanneer de MS en de zorginstelling één van deze genoemde modellen toepast, de fiscale uitwerking hiervan vaststaat.21 Meer specifiek betekent dit dat de MS zijn fiscaal ondernemerschap in beginsel behoudt bij toepassing van het transparante samenwerkingsmodel en het transparante participatiemodel.22 Daarvoor is vereist dat ter compensatie van het wegvallen van een zelfstandig declaratierecht van de specialist, de specialist een ander aanmerkelijk ondernemersrisico loopt.23 In de gezamenlijke brief van de NVZ en OMS is aangegeven wat dit risico kan inhouden. Indien voor een afwijkend besturingsmodel werd gekozen zouden de fiscale gevolgen (achteraf) per individueel geval door de Belastingdienst worden vastgesteld.24 In de jurisprudentie zijn toetsingscriteria ontwikkeld op grond waarvan de Belastingdienst in het algemeen beoordeeld of er sprake is van ondernemerschap.25 Criteria zijn onder meer het lopen van ondernemersrisico, winstverwachting, en het aantal opdrachtgevers.26 Deze toetsingscriteria dienen in onderlinge samenhang bekeken te worden, en zodoende kan het ene criteria het wegvallen van een ander criteria compenseren.27
2.4 Besturingsmodellen
2.4.1 Opmerkingen vooraf
Met de invoering van de integrale tarieven zijn in drie ziekenhuizen de voorheen vrijgevestigde medisch specialisten in loondienst getreden.28 Het grootste gedeelte (80%) van de vrij beroepsbeoefenaren heeft echter voor het samenwerkingsmodel gekozen (wisselend voor de
20 Kamerbrief van minister van VWS, betreft: stand van zaken invoering integrale bekostiging, nr.
682971-128729-CZ, 31-10-2014. p. 1 [online].
21 Brief Ministerie van Financiën, betreft: akkoord fiscale behandeling samenwerking medisch
specialisten/ziekenhuizen vanaf 1 januari 2015, nr. DGB2013-6904U, 18-12-2013, p. 1 [online].
22 Brief van NVZ & OMS, Akkoord fiscale behandeling samenwerking medisch specialisten/ziekenhuizen
vanaf 1-1-2015, nr. 10008350/kn.hp, 17-12-2013, p. 4&9 [online].
23 Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 32 620, nr. 114, p. 19.
24 Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 32 620, nr. 147, p. 9, en Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014,
32 620, nr. 114, p. 18.
25 Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 222, nr. 11, p. 2. 26 HR 21-04-1993, ECLI:NL:HR:1993:ZC5328, BNB 1993/185. 27 Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 222, nr. 11, p. 2.
Pagina 7
transparante en niet-transparante vorm),29 waarvan ongeveer de helft het samenwerkingsmodel ziet als opstap naar het participatiemodel. Het participatiemodel was echter voor velen op korte termijn niet realiseerbaar en met de dreiging van een fictief loondienstverband hebben zij ervoor gekozen zich zolang te organiseren in een samenwerkingsverband.30
Hoewel de Minister van VWS de schijn tegen zicht heeft, heeft de Minister in een schriftelijk overleg met de Tweede Kamer uitgesproken geen voorkeur te hebben voor het loondienstmodel.31 Wel heeft de Minister van VWS - in een later mondeling overleg - uitgesproken het samenwerkingsmodel het minst aantrekkelijke model te vinden. Omdat binnen dat model gelijkgerichtheid van belangen van medisch specialisten en het ziekenhuis expliciet georganiseerd dient te worden.32 Desondanks vindt de Minister van VWS dat de medisch specialisten een evenwichtige keuze moesten kunnen maken tussen de verschillende besturingsmodellen. Het is dan ook nooit haar intentie geweest om bij de invoering van de integrale tarieven alle medisch specialisten in loondienst te laten werken.33 Volgens de Commissie Meurs is het overigens juridisch niet haalbaar om medisch specialisten wettelijk te verplichten om in loondienst te werken.34 Daarnaast blijkt uit onderzoek dat verplicht loondienst van medisch specialisten op korte termijn leidt tot minder zorg met langere wachtlijsten. Op de lange termijn zou de zorgproductie weer toenemen maar tegen hogere kosten in verband met de kosten voor opleiding van meer artsen.35
Zorgverzekeraars hebben in tegenstelling tot de Minister van VWS wel een lichte voorkeur uitgesproken voor het loondienstmodel, daar dit naar hun inzien zorgt voor een lagere productieprikkel bij de medisch specialisten.36 Ook de Socialistische Partij is grote voorstander van het loondienstmodel, en ziet het liefst uiteindelijk iedere medisch specialist in loondienst. Volgens de Socialistische Partij komt dit ten goede aan de bestuurbaarheid van ziekenhuizen. De verschillende bedrijfjes in het ziekenhuis zouden anders tot een gedeelde verantwoordelijkheid kunnen leiden, waardoor uiteindelijk niemand verantwoordelijk is.37
29 Brief van de Nederlandse Zorgautoriteit, betreft: Eerste indrukken monitor integrale tarieven 2015, nr.
0101943/0143083, 27-10-2014, onder kopje Organisatiemodellen [online].
30 Zie onder meer: Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 32 620, nr. 147, p. 22, en Sijmons, van den Ende
& Kastelein, Nieuwe bestuursstructuur door integrale tarieven 2015?, Medisch Contact 2014/37, p. 8 [online].
31 Tweede Kamer, vergaderjaar 2014-2015, 32620, nr. 147, p. 16. 32 Tweede Kamer, vergaderjaar 2014-2015, 32620, nr. 152, p. 6 & 17. 33 Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 32 620, nr. 147, p. 16. 34 Meurs e.a., Gezond belonen, 2012, p. 5 [online].
35 Kok, Houkes & Tempelman, Medisch specialisten in loondienst: niet de beste optie, Topics 2010/1, p. 4
[online]
36 Nederlandse Zorgautoriteit, Monitor Integrale bekostiging medisch specialistische zorg, 2014, p. 34 [online]. 37 Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 32 620, nr. 152, p. 3.
Pagina 8
2.4.2 Loondienstmodel: rechtsverhouding MS-ziekenhuis
Medisch specialisten die ervoor hebben gekozen om per 1 januari 2015 de overstap te maken van vrije vestiging naar loondienst gaan een arbeidsovereenkomst aan met de zorginstelling waarvoor zij werkzaam zijn. Vanaf dat moment geldt voor deze groep specialisten de Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten in algemene ziekenhuizen (hierna: AMS) en is de Cao Ziekenhuizen van toepassing.38 Ingevolgde artikel 8.1.1 AMS respecteert het bestuur van het ziekenhuis de professionele autonomie van de MS ten aanzien van de zorgverlening van de patiënt en onthoudt het bestuur zich van interventie in de individuele arts-patiëntrelatie. In juridische zin heeft een MS in loondienst dus evenveel professionele autonomie als een vrijgevestigd MS. Dit zou dan ook niet tot een belemmering moeten leiden voor medisch specialisten om in loondienst te treden. Toch wordt hier in de praktijk anders tegenaan gekeken en wil een grote groep medisch specialisten om deze reden vrijgevestigd blijven.39 Samen met de fiscale voordelen die de ondernemersstatus onder vrijgevestigde meebrengt, zorgt dit voor een gemengd beeld van arbeidsverhoudingen binnen algemene ziekenhuizen. In vrijwel alle algemene ziekenhuizen zijn zowel specialisten in loondienst als vrijgevestigd specialisten werkzaam. Bij bepaalde specialismen zie je dat de specialisten over het algemeen in loondienst zijn (zoals bijvoorbeeld kindergeneeskunde), terwijl bij andere specialismen de specialisten grotendeels vrijgevestigd zijn.40 Tot 2015 was ongeveer 25% van de specialisten in algemene ziekenhuizen in loondienst en 75% procent vrijgevestigd.41 Uitzondering hierop vormt het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) in Amsterdam. In dit ziekenhuis zijn alle medisch specialisten in loondienst.42
Een aandachtspunt bij de invoering van de integrale tarieven zijn de gevolgen voor de specialist die kiest om de overstap te maken van vrije vestiging naar loondienstverband met betrekking tot zijn goodwill. Wanneer de specialist kiest voor de overstap naar loondienst, betekent dit dat hij geen vergoeding krijgt voor de goodwill waarvoor hij doorgaans een lening
38 Zie Factsheet Toepassing AMS via <www.integralebekostiging2015.nl>, vervolgens te kiezen voor
‘Bibliotheek’ en ‘Achtergrond: Overstap Dienstverband’.
39 Zie onder meer: Huisjmans & Koopman, Medisch specialist, pak nu uw bestuurlijke rol, Medisch Contact
2014/29, p. 1469 [online], en Velink & Meersma, Het lot van de geneeskundige behandelovereenkomst, Medisch Contact 2014/37, p. 22 [online].
40 Meurs e.a., Gezond belonen, 2012, p. 10 [online].
41 Nederlandse Zorgautoriteit, Monitor Integrale bekostiging medisch specialistische zorg, 2014, p. 14 [online]. 42 SEO, De relatie tussen medisch specialisten en het ziekenhuis, 2010/16, p. 23 [online].
Pagina 9
heeft moeten afsluiten om toe te mogen treden tot de maatschap.43 Dit zou dan ook een drempel vormen voor de vrijgevestigd specialist om met de invoering van de integrale tarieven te kiezen voor het loondienstmodel. Om toch een evenwichtige keuze voor de MS tussen de besturingsmodellen mogelijk te maken, is de Subsidieregeling overgang integrale tarieven medisch specialistische zorg ontwikkeld.44 Deze subsidieregeling houdt in dat aan de MS die overstapt naar het loondienstverband, een compensatie geboden wordt voor het verlies van zijn goodwill. Op deze manier wordt de drempel om in loondienst te treden voor een deel weggenomen. De Minister van VWS benadrukt dat deze subsidieregeling niet is ingesteld om te zorgen dat zoveel mogelijk specialisten de overstap maken naar het loondienstverband, maar enkel ter bevordering van het maken van een evenwichtige keuze.45
Alle medisch specialisten werkzaam bij universitair medische centra (Umc) zijn standaard in loondienst door middel van een ambtelijke aanstelling. Uitzondering hierop zijn het VU medisch centrum gevestigd te Amsterdam, en het Radboudumc te Nijmegen. Medisch specialisten werkzaam in deze twee laatst genoemde universitair medische centra hebben een arbeidsovereenkomst met het ziekenhuis. De Arbeidsvoorwaarden cao UMC is echter voor alle universitair medische centra van toepassing.46 De invoering van de integrale tarieven heeft dan ook geen gevolgen voor medisch specialisten werkzaam in Umc’s. Tenzij de medisch specialist naast dat hij in loondienst is bij een Umc tevens als vrijgevestigde werkzaam is bij een algemeen ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum. In dat geval stond de medisch specialist voor dat gedeelte van zijn werkzaamheden voor dezelfde keuze als de MS werkzaam bij een algemeen ziekenhuis met betrekking tot de besturingsmodellen.
2.4.3 Samenwerkingsmodel: rechtsverhouding MS-ziekenhuis
Zoals aangegeven, heeft het grootste gedeelte van de vrij beroepsbeoefenaren gekozen voor het samenwerkingsmodel. Bij het samenwerkingsmodel organiseren de medisch specialisten zich in een Medisch Specialistisch Bedrijf (MSB). De medisch specialisten kunnen maat zijn in een Specialisten-maatschap (het zogenaamde transparante Samenwerkingsmodel; zie figuur 1), aandeelhouder zijn in dienst van een Specialisten-BV of ze kunnen middels een personal holding
43 Zie onder meer: Meurs e.a., Gezond belonen, 2012, p. 6 [online], en Fiscale Encyclopedie De Vakstudie
Inkomstenbelasting, Aantekening 19A Aanspraken medisch specialisten op transitiefonds bij overstap naar
loondienst (compensatie voor afstand goodwill), onder kopje De vormgeving van de transitie [online].
44 Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 32 620, nr. 147, p. 16. 45 Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 32 620, nr. 147, p. 16. 46 Meurs e.a., Gezond belonen, 2012, p. 10 [online].
Pagina 10
BV (PHBV) onderdeel vormen van een coöperatie (de zogenaamde niet-transparante samenwerkingsmodellen; zie figuur 3 & 4).47 Het MSB gaat vervolgens een samenwerkingsovereenkomst aan met het ziekenhuis. De individuele toelatingsovereenkomsten tussen vrijgevestigde medisch specialisten en ziekenhuizen komen hiermee te vervallen.48 Van groot belang voor het functioneren van dit besturingsmodel is dat het MSB een goed bestuur kent met voldoende mandaat om namens het collectief overeenkomsten te sluiten met het ziekenhuis.49
In beginsel is het mogelijk dat het MSB een toegelaten instelling is in de zin van de Wet toelating zorginstellingen (hierna; WTZi).50 Daarvoor dient het MSB wel te voldoen aan de eisen zoals in de WTZi gesteld omtrent de bestuursstructuur en bedrijfsvoering. Volgens de Nederlandse Zorgautoriteit (hierna: NZa) voldoet het MSB bij toepassing van het transparante samenwerkingsmodel niet aan deze eisen.51 Gedurende de masterclass ‘MSB Bestuur’ kwam eveneens naar voren dat op dit moment de opgerichte MSB’s in het algemeen nog geen toezichthoudend orgaan kennen, ongeacht het type samenwerkingsmodel. Hierdoor voldoen de MSB’s niet aan de eisen zoals in de WTZi gesteld, en blijft dan ook primair het ziekenhuis met een toelating als bedoeld in de WTZi.
Het MSB kan zelf medisch specialisten in loondienst nemen.52 Wanneer dit het geval is heeft het MSB zich te houden aan geldende wet- en regelgeving. Zo is bijvoorbeeld het MSB ingevolge artikel 2 lid 1 Wet op de ondernemingsraden, verplicht om een ondernemingsraad in te stellen bij meer dan 50 werknemers. Naast het in dienst hebben van personeel doet het MSB ook investeringen in bedrijfsmiddelen met bijbehorende risico’s.53
Wanneer specialisten aandeelhouder zijn in dienst van een Specialisten-BV worden zij door de Belastingdienst niet langer aangemerkt als IB-ondernemer en verliezen daarmee de bijbehorende fiscale voordelen.54
47 OMS, VvAA & Logex, Behoud ondernemerschap, onder kopje Samenwerkingsmodel [online]. 48 Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 32 620, nr. 147, p. 20.
49 Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Passend Model, 2013, p. 8 [online].
50 Dit is in beginsel mogelijk op grond van artikel 5 WTZi jo. 1.2 sub 1 Uitvoeringsbesluit WTZi.
51 Nederlandse Zorgautoriteit, Monitor Integrale bekostiging medisch specialistische zorg, 2014, p. 18 [online]. 52 Ibid, p. 8.
53 Kamerbrief van minister van VWS, betreft: stand van zaken invoering integrale bekostiging, nr.
682971-128729-CZ, 31-10-2014. p. 4 [online].
54 Brief van NVZ & OMS, Akkoord fiscale behandeling samenwerking medisch specialisten/ziekenhuizen
Pagina 11
Specialisten-maatschap Ziekenhuis
Maatschapsovereenkomst
Samenwerkingsovereenkomst
Figuur 1: Transparant Samenwerkingsmodel
Specialisten-BV Ziekenhuis
Aandeelhouders- overeenkomst
Samenwerkingsovereenkomst
Figuur 2: Niet-Transparant Samenwerkingsmodel BV
Specialisten-Coöperatie Ziekenhuis
PHBV PHBV PHBV
Samenwerkingsovereenkomst
Dienstverlenings- overeenkomst
Figuur 3: Niet-Transparant Samenwerkingsmodel Coöperatie
Samenwerkingsmodellen
MS
MS
Pagina 12
2.4.4 Participatiemodel: rechtsverhouding MS-ziekenhuis
In een beperkt aantal ziekenhuizen hebben medisch specialisten voor het participatiemodel gekozen.55 Dit model wordt gekenmerkt doordat de medisch specialisten mede-eigenaar worden van het ziekenhuis. Ook het participatiemodel kent net als het samenwerkingsmodel een transparante en een niet-transparante vorm. Bij het transparante participatiemodel brengen zowel de medisch specialisten, als het ziekenhuis hun activiteiten onder in een speciaal opgerichte ziekenhuis-vennootschap onder firma (ziekenhuis VOF).56 Vervolgens delen zij de opbrengsten van deze Ziekenhuis VOF (zie figuur 4). Het niet-transparante participatiemodel kent een ingewikkeldere constructie: de medisch specialist is in dienst bij zijn eigen BV. Via zijn BV neemt de medisch specialist deel aan een specialistencoöperatie. Zowel de specialistencoöperatie als het ziekenhuis sluiten vervolgens een aandeelhoudersovereenkomst met een ziekenhuis BV (zie figuur 5). Ook bij deze vorm delen het ziekenhuis en de specialistencoöperatie de opbrengsten van de ziekenhuis BV.57 Wanneer medisch specialisten kiezen voor het niet-transparante participatiemodel worden zij door de Belastingdienst niet langer aangemerkt als IB-ondernemer en verliezen zij daarmee de bijbehorende fiscale voordelen.58
55 Visser, Invloed hebben om het werk goed te doen, daar gaat het om, Medisch Contact 2014/37, p. 4 [online]. 56 Visser, Declaratierecht weg, specialisten vol vragen, Medisch Contact 2014/08, p. 359 [online].
57 OMS, VvAA & Logex, Behoud ondernemerschap, onder kopje Participatiemodel [online].
58 van Dorresteijn, Specialist mag zelfstandig ondernemer blijven, Zorgvisie 23-04-2015, onder kopje
Pagina 13 MS Ledenovereenkomst MS Ledenovereenkomst Specialisten-maatschap Ziekenhuis Ziekenhuis VOF Maatschapsovereenkomst Participatie-overeenkomst
Figuur 4: Transparant participatiemodel
Specialisten-coöperatie Ziekenhuis
Participatie-overeenkomst
Figuur 5: Niet-Transparant participatiemodel
PHBV PHBV PHBV
Participatiemodellen
Ziekenhuis BV
MS MS
Pagina 14
3. LOONDIENSTMODEL
3.1 Inleiding
In dit hoofdstuk staat het loondienstmodel centraal, waarbij achtereenvolgend gekeken wordt naar de overlegstructuren (par. 3.2.), gelijkgerichtheid van belangen (par. 3.3.) en verantwoordelijkheidsverdeling tussen de RvB en medisch specialisten in loondienst (par. 3.4.). Voor het beantwoorden van de vraag naar de verantwoordelijkheidsverdeling wordt gekeken naar de Kwaliteitswet zorginstellingen, de Zorgbrede Governancecode 2010 en de Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch specialisten. Ook wordt in dit hoofdstuk gekeken naar een mogelijke rol van de MS in de Raad van Bestuur (par. 3.5.) Dit hoofdstuk wordt afgesloten met een samenvatting waarin antwoord wordt gegeven op vraag welke rol en positie de MS in loondienst inneemt bij de besturing van ziekenhuizen (par. 3.6.).
3.2 Overlegstructuur
3.2.1 Opmerkingen vooraf
Al vóór de invoering van de integrale tarieven was de medische staf een overlegorgaan van het bestuur van een ziekenhuis. Deze overlegstructuur werd vóór de invoering van de integrale tarieven geregeld in Bijlage IV Document Medische Staf van de Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten (AMS) 2011-2014. Ter voorbereiding op de invoering van de integrale tarieven, hebben de NVZ, OMS en de Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD) een akkoord bereikt over een vernieuwde AMS die per 1 januari 2015 is ingegaan (AMS 2014). Een van de pijlers bij het opstellen van de nieuwe AMS was de grotere betrokkenheid en medeverantwoordelijkheid van medisch specialisten in loondienst bij de organisatie van ziekenhuizen.59 Om deze reden is naast de reeds bestaande vereniging medische staf, de Vereniging Medisch Specialisten in Dienstverband (hierna: VMSD) opgericht. Hierdoor heeft het ziekenhuis per 1 januari 2015 twee overlegorganen; de vereniging medische staf (hierna: medische staf) en de VMSD. Afhankelijk van het onderwerp kiest het ziekenhuis met welk overlegorgaan de RvB afspraken maakt of regelingen overeenkomt, tenzij in de statuten anders is vastgelegd. Wanneer het ziekenhuis geen keuze maakt, is de medische staf het aangewezen overlegorgaan.60 Indien alle medisch specialisten in een ziekenhuis in loondienst zijn (zoals het
59 OMS & LAD, Vereniging Medisch Specialisten in Dienstverband (VMSD), 2014, p. 1 [online]. 60 Art. 8.2.1 lid 2 en 3 AMS 2014.
Pagina 15
geval is bij het loondienstmodel) heeft het oprichten van een VMSD naast de reeds bestaande medische staf, geen extra waarde.61 Om deze reden beperkt deze paragraaf zich tot de bespreking van het overleg van de RvB met de medische staf.
3.2.2 De medische staf
Alle medisch specialisten werkzaam in een ziekenhuis (zowel vrijgevestigd als in loondienst) zijn onderdeel van de medische staf.62 De vereniging medische staf wordt bestuurd door het stafbestuur. Regelmatig vergadert het stafbestuur met het bestuur van het ziekenhuis. Door de medisch staf wordt er zorg voor gedragen dat er ook vertegenwoordigers van medisch specialisten in dienstverband zijn opgenomen in dit stafbestuur.63 De medische staf kan onder andere op verzoek of uit eigen beweging voorstellen doen en adviezen geven aan de RvB over vraagstukken die hen aangaan.64 Voor een aantal onderwerpen geldt dat de RvB verplicht is om de medische staf om advies te vragen. Een voorbeeld daarvan betreft het strategisch beleid van het ziekenhuis.65 De medische staf is op dit punt te vergelijken met de cliëntenraad; ook de cliëntenraad heeft bij bepaalde onderwerpen een verzwaard adviesrecht, waardoor het ziekenhuisbestuur verplicht is om de cliëntenraad over die onderwerpen advies te vragen alvorens zij een besluit neemt.66 De AMS kent in tegenstelling tot de Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (Wmcz) echter geen bepaling waarin is opgenomen dat indien de RvB een besluit neem dat afwijkt van het advies, zij ten minste eenmaal overleg dient te plegen met de medische staf. Evenmin kent de AMS een bepaling waarin is vastgelegd dat de RvB niet mag afwijken van het advies van de medische staf bij bepaalde onderwerpen, tenzij de RvB in redelijkheid tot zijn voornemen heeft kunnen komen.67 Wel kent de AMS 2014 een bepaling waarin is opgenomen dat indien na overeenkomst tussen de medische staf en het bestuur een regeling is vastgelegd, deze regeling slechts gewijzigd kan worden door het sluiten van een nadere overeenkomst.68 Als vervolgens tussen het bestuur en de meerderheid van de medische staf geen overeenstemming bereikt wordt over deze nieuwe regeling, dan kan het bestuur door
61 OMS & LAD, Vereniging Medisch Specialisten in Dienstverband (VMSD), 2014, p. 1 [online]. 61 Art. 8.2.1 Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten 2014 (AMS 2014).
62 Zie de Algemene bepalingen van de AMS 2014, p. 2. 63 Art. 8.2.2 lid 3 AMS 2014.
64 Art. 8.2.4 AMS 2014. 65 Art. 8.2.4 lid 3 AMS 2014.
66 Art. 3 Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (Wmcz) en art. 2.2.2 Zorgbrede Governancecode. 67 Vergelijk artikel 4 lid 1 en 2 Wmzc.
Pagina 16
middel van een voorziening toch een regeling treffen.69 Indien de meerderheid van de medische staf zich vervolgens niet met deze voorziening kan verenigen, staat hiertegen beroep open bij het Scheidsgerecht Gezondheidszorg.70 Uit het voorgaande zou geconcludeerd kunnen worden dat juridisch minder gewicht wordt toegekend aan het advies van de medische staf dan aan het advies van de cliëntenraad. Een verandering ten opzichte van de oude AMS is dat de medische staf wordt betrokken bij de benoeming van de RvB van het ziekenhuis.71 De AMS regelt verder niets over hoe deze betrokkenheid vormgegeven dient te worden, in relatie tot de verantwoordelijkheid van de Raad van Toezicht voor de benoeming van de leden van de RvB.72 Uit de praktijk zal dan ook moeten blijken wat de uitwerking van deze bepaling is op de positie van de medische staf ten opzichte van de RvB.
3.3 Gelijkgerichtheid van belangen
De essentie van de nieuwe AMS is dat medisch specialisten in loondienst meer betrokken worden bij de strategische keuzes van het ziekenhuis. De gedachte hierachter is dat medisch specialisten een sleutelpositie hebben in het bewerkstellingen van veranderingen in het ziekenhuis. Volgens de NVZ, LAD, en OMS is het hierbij cruciaal dat de belangen van het ziekenhuis en medisch specialisten gelijkgericht zijn.73
In tegenstelling tot het samenwerkingsmodel en participatiemodel, wordt in literatuur en in kamerstukken weinig ingegaan op de gelijkgerichtheid van belangen tussen medisch specialisten en de RvB in het loondienstmodel.74 Daar waar er wel wat over wordt geschreven wordt de indruk gewekt dat de belangen tussen medisch specialisten en de RvB vanzelfsprekend gelijkgerichtheid zijn. Zo citeer ik de Commissie Meurs bij beantwoording van de vraag of de belangen van de RvB en medisch specialisten in voldoende mate gelijk gericht zijn: “Dat is een vraag die niet altijd eenvoudig te beantwoorden is. Hij is in elk geval complexer dan de suggestie die wordt gewekt door de oplossing ‘alle specialisten moeten verplicht in loondienst’. Er zijn immers allerlei manieren waarop de parallelliteit van belangen van Raad van Bestuur en
69 Art. 8.2.5 lid 2 AMS 2014. 70 Art. 8.2.5 lid 3 AMS 2014. 71 Art. 8.2.2 lid 5 AMS 2014.
72 Art. 3.2 lid 1 Zorgbrede Governancecode 2010
73 NVZ, LAD & OMS, Kaap Doorn Manifest, 2012, p. 2 [online].
74 Zie onder meer Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 32 620, nr. 114, p. 21, en Nederlandse Vereniging
Pagina 17
medisch specialisten gestimuleerd en gewaarborgd kunnen worden.75” Dat de belangen tussen medisch specialisten en de RvB vanzelfsprekend gelijkgerichtheid zijn, lijkt te worden tegengesproken door de NVZ (2013). Volgens de NVZ komt het samenspel tussen medisch specialisten in loondienst en ziekenhuizen dat door de nieuwe AMS verder bevorderd wordt, de gelijkgerichtheid van belangen ten goede.76 Met deze uitspraak lijkt de NVZ niet overtuigd te zijn dat de belangen altijd gelijkgericht zijn in het loondienstmodel. Uit onderzoek van de SEO Economisch Onderzoek in opdracht van de Minister van VWS, is gebleken dat medisch specialisten in loondienst minder innovatief en productief zijn dan vrijgevestigd MS.77 Dit is uiteraard niet in het financieel belang van het ziekenhuis. Het werken met een systeem van ‘beloning naar prestatie’ kan een oplossing bieden voor dit probleem bij medisch specialisten in loondienst. Het OLVG te Amsterdam is hier een voorbeeld van.78
Onderkend dient te worden dat de belangen in het loondienstmodel wel relatief eenvoudiger gelijk te richten zijn dan ander besturingsmodellen doordat in dit model alle medisch specialisten dezelfde rechtspositie ten opzichte van het ziekenhuis innemen; ze zijn immers allemaal in loondienst. Hierdoor lopen in ieder geval de belangen tussen de medisch specialisten minder uiteen dan wanneer er zowel medisch specialisten in loondienst als vrijgevestigden werkzaam zijn in hetzelfde ziekenhuis. Om dezelfde reden is het ook relatief eenvoudig om zorg te dragen voor een werkomgeving waarin zowel de belangen van de MS als de belangen van het ziekenhuis gediend worden.79
Aan de kant van de NVZ lijkt (on)bewust sprake te zijn van een cirkelredenering (zie afbeelding 1); zo is het volgens de NVZ van cruciaal belang, dat bij het betrekken van medisch specialisten in de strategische keuzes van het ziekenhuis, de belangen van het ziekenhuis en medisch specialisten gelijkgericht zijn. Tevens zegt de NVZ een jaar later dat het samenspel tussen medisch specialisten in loondienst en ziekenhuizen dat door de nieuwe AMS bevorderd wordt, de gelijkgerichtheid van belangen ten goede komt. Dit toont aan dat de belangen van medisch specialisten en het ziekenhuis niet vanzelfsprekend gelijk gericht zijn. Willen de medisch specialisten betrokken worden in de besturing van het ziekenhuis dan dienen zij er eerst voor te zorgen dat de belangen meer gelijkgericht zijn.
75 Meurs e.a., Gezond belonen, 2012, p. 20 [online].
76 Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Passend Model, 2013, p. 14 [online].
77 Kok, Houkes & Tempelman, Medisch specialisten in loondienst: niet de beste optie, Topics 2010/1, p. 5
[online].
78 Ibid, p.5.
79 PricewaterhouseCoopers, Een verdieping van besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen
Pagina 18 bevordert cruciaal bij Afbeelding 1: Cirkelredenering NVZ 3.4 Verantwoordelijkheidsverdeling 3.4.1 Opmerkingen vooraf
Uitgangspunt van de verantwoordelijkheidsverdeling is dat de MS eerstverantwoordelijke is van de door hem te verlenen zorg aan de patiënt en de RvB eindverantwoordelijke is voor de kwaliteit en veiligheid van de in het ziekenhuis verleende zorg. De gezamenlijke verantwoordelijkheden van de RvB en medisch specialisten in loondienst zijn reeds genoemd in paragraaf 3.2 bij de bespreking van de overlegstructuren. In deze paragraaf wordt gekeken naar de afzonderlijke verantwoordelijkheden van de RvB in de besturing van ziekenhuizen (par. 3.4.2).
3.4.2 Verantwoordelijkheden RvB
De afzonderlijke verantwoordelijkheden van de RvB zijn onder andere vastgelegd in de Kwaliteitswet zorginstellingen (hierna: KWZ), de Zorgbrede Governancecode 2010 en de AMS 2014.
KWZ:
Met de inwerkingtreding van de KWZ, is de eindverantwoordelijkheid van het bestuur van een zorginstelling voor de kwaliteit van de geleverde zorg vastgelegd.80 Aan het bestuur van deze instellingen worden drie eisen gesteld die zijn geformuleerd als globale normen.
De eerste eis betreft het aanbieden van verantwoorde zorg. Onder verantwoorde zorg wordt verstaan: zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en
80 Leenen e.a., Handboek gezondheidsrecht, 2014, p. 445.
Gelijkgerichtheid van belangen
Betrekken MS in de strategische keuzes v.h. ziekenhuis
Pagina 19
patiëntgericht wordt verleend en die afgestemd is op de reële behoefte van de patiënt.81 Indien een medisch specialist werkzaam in een ziekenhuis niet voldoet aan de in de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) gestelde eisen, biedt het ziekenhuis geen verantwoorde zorg.82 Vervolgens dient de zorgaanbieder de zorgverlening zodanig te organiseren dat dit leidt of redelijkerwijs moet leiden tot verantwoorde zorg.83 De derde eis omvat de systematische bewaking van de kwaliteit van de zorg.84 Ingevolge artikel 6 KWZ kunnen deze globale normen bij AMvB, indien het niveau van de zorg dit vereist, worden aangescherpt. Over het algemeen dienen deze globale normen door zorgaanbieders zelf te worden ingevuld. Dit past bij de gewijzigde opvatting over de verhouding tussen de overheid en zorgaanbieders, waarbij de overheid zich terughoudend opstelt en zich beperkt tot toezicht en handhaving.85
Zorgbrede Governancecode 2010:
De Zorgbrede Governancecode dient als richtinggevend normenkader voor goed bestuur en toezicht. Het naleven van de code is niet vrijblijvend voor leden van de NVZ en brancheorganisaties verenigd in de Brancheorganisaties Zorg.86 Ingevolge artikel 3.1 van de Zorgbrede Governancecode is de RvB eindverantwoordelijk voor en belast met het besturen van de zorgorganisatie. Dit houdt onder meer in dat de RvB verantwoordelijk is voor de realisatie van de doelstellingen van de zorginstelling, de strategie en de daaruit voortvloeiende resultaten, en voor de kwaliteit en veiligheid van de zorg.87 Tevens is de RvB verantwoordelijk voor het beheersen van de risico’s verbonden aan de activiteiten van de zorginstelling en voor de financiering van de zorginstelling.88
AMS 2014:
Om haar eindverantwoordelijkheid waar te kunnen maken, is het voor de RvB van essentieel belang om inzicht te hebben op het functioneren van medisch specialisten in loondienst.89 Bij disfunctioneren van een MS in loondienst kan het bestuur de MS (onder voorwaarden) een
81 Art. 2 lid 1 Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ). 82 Ibid, p. 442.
83 Art. 3 KWZ. 84 Art. 4 KWZ.
85 Sluijters & Sijmons, Kwaliteitswet zorginstellingen, inleidende opmerkingen, in: Tekst & Commentaar
Gezondheidsrecht, onder kopje grondgedachte [online].
86 Zorgbredede Governancecode, p. 3. 87 Art. 3.1 lid 2 Zorgbrede Governancecode. 88 Art. 3.1 lid 3 Zorgbrede Governancecode.
Pagina 20
berisping of schorsing opleggen.90 Indien de omstandigheden van zo ernstige aard zijn dat onmiddellijke beëindiging van de werkzaamheden noodzakelijk is, kan het bestuur de MS op non-actief stellen.91
Een afzonderlijke verantwoordelijkheid van de RvB betreft het jaarlijks vaststellen van de uitgangspunten van het financieel- en organisatorisch kader. Bij deze vaststelling wordt door het bestuur zoveel mogelijk rekening gehouden met het advies van de medische staf.92 Overige afzonderlijke verantwoordelijkheden van de RvB vastgesteld in de AMS 2014, gaan over het zorgdragen voor een voldoende adequaat management systeem, het beschikbaar stellen van benodigd personeel en instrumenten en het zorgdragen voor de benodigde scholing van MS.93
3.4.3 Samenvattend
De eindverantwoordelijkheid ligt heden ten dage bij het bestuur van een ziekenhuis en betreft ook het handelen van MS.94 Wanneer we de verantwoordelijkheidsverdeling tussen medisch specialisten en RvB nader bestuderen, zien we dat medisch specialisten en de RvB naast afzonderlijke verantwoordelijkheden ook gezamenlijke verantwoordelijkheden hebben. Zo is de medische staf medeverantwoordelijk voor het strategisch ziekenhuisbeleid en de onderhandelingen met zorgverzekeraars. Toch is ook de rol van de medische staf in de besturing van ziekenhuizen beperkt; het is en blijft de RvB die uiteindelijk beslist.
3.5 De MS als lid van de RvB
3.5.1 Opmerkingen vooraf
“Wij wéten dat de raad uiteindelijk beslist” geeft de stafvoorzitter van de Isala klinieken in Zwolle aan. Volgens de RvB van ditzelfde ziekenhuis beargumenteren zij wel altijd waarom ze van een bepaald advies van het stafbestuur afwijken.95 De uiteindelijke zeggenschap van de MS via één van de overlegorganen is dus beperkt. Indien de MS een grotere rol wil spelen in de besturing van ziekenhuizen zou hij theoretisch gezien zitting kunnen hebben in de RvB. Hierdoor zouden zijn verantwoordelijkheden op niveau van de ziekenhuisorganisatie aanzienlijk
90 Art. 7.1.1 AMS 2014. 91 Art. 7.1.2 AMS 2014. 92 Art. 8.4.1 lid 3 AMS 2014. 93 Art. 8.4.5 - 8.4.6 AMS 2014.
94 Leenen e.a., Handboek gezondheidsrecht, 2014, p. 435.
Pagina 21
toenemen. Over het algemeen wordt het ook door medisch specialisten op de werkvloer als positief ervaren dat bestuursleden eerder zelf praktiserend specialist waren. Op deze manier is er meer voorstellingsvermogen aan de kant van het bestuur voor de gevolgen van besturingsbesluiten op de werkzaamheden van de MS.96 In deze paragraaf wordt nader ingegaan op de mogelijkheden voor medisch specialisten om zitting te hebben in de RvB. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen drie type bestuursleden: de MS als fulltime bestuurder, als reglementair bestuurder en als parttime bestuurder van het ziekenhuis.
3.5.2 Fulltime bestuurder
In Nederlandse ziekenhuizen heeft ruim een derde van de leden van de RvB een medische achtergrond. Het grootste gedeelte daarvan zijn fulltime bestuursleden.97 Dat betekent dat zij niet langer werkzaam zijn als medisch specialist en daarmee niet voldoen aan het minimaal aantal gewerkte uren voor periodieke registratie. Daarmee verliezen zij hun registratie in het BIG-register.98 Een ander nadeel van de MS als fulltime bestuurder, is dat de MS al snel niet meer wordt gezien als MS door zijn collega-specialisten. Dit komt doordat de MS als fulltime bestuurder de gevolgen van bestuursbesluiten niet zelf meer in zijn werkzaamheden als MS ervaart.99
3.5.3 Reglementair bestuurder
Een andere mogelijkheid voor de MS is om reglementair bestuurslid te worden van de RvB. In dat geval opereert de MS als aan het bestuursteam toegevoegd medisch lid, en is de MS niet belast met de statutaire bestuurlijke verantwoordelijkheid. Deze verantwoordelijkheden blijven liggen bij de fulltime-bestuurders. Reglementaire bestuursleden worden gekozen door de RvB zelf. In meerdere ziekenhuizen wordt deze bestuursvorm voor medisch specialisten toegepast.100
3.5.4 Parttime bestuurder
Medisch specialisten die hun BIG-registratie willen behouden, kunnen er voor kiezen om parttime bestuurder van een ziekenhuis te worden. De vraag kan worden gesteld of de medisch specialisten op deze manier geen achterstand hebben ten opzichte van fulltime-bestuurders,
96 Ibid, p. 2623.
97 Ott & Beijer, Arts als parttimebestuurder is win-win, Medisch Contact 2014/25, p. 1269 [online]. 98 Art. 8 Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg.
99 Ott & Beijer, Arts als parttimebestuurder is win-win, Medisch Contact 2014/25, p. 1270 [online]. 100 Ott & Beijer, Arts als parttimebestuurder is win-win, Medisch Contact 2014/25, p. 1270 [online].
Pagina 22
doordat deze laatste groep over meer kennis kan beschikken en zichtbaarder is als bestuurslid.101 Een ander nadeel van deze vorm, is dat de MS in loondienst door zijn parttime bestuurdersrol zijn eigen baas wordt.102 Het is derhalve van groot belang dat er nauwkeurige afspraken over de verschillende rollen van de MS worden gemaakt.
3.6 Samenvattend
In dit hoofdstuk is gekeken naar de rol en positie van de MS in loondienst in de besturing van ziekenhuizen. Wat betreft de verantwoordelijkheidsverdeling is het uitgangspunt dat de MS eerstverantwoordelijke is van de door hem te verlenen zorg aan de patiënt en de RvB eindverantwoordelijke is voor de kwaliteit en veiligheid van de in het ziekenhuis verleende zorg.103 Toch lijkt deze verdeling enigszins achterhaald door de medeverantwoordelijkheid van de medische staf voor onder andere het strategisch ziekenhuisbeleid en de onderhandelingen met zorgverzekeraars. Wanneer een MS in loondienst invloed wil uitoefenen op de besturing van ziekenhuizen, kan hij plaats nemen in het stafbestuur van de medische staf. Toch is ook de positie van de medische staf - ten opzichte van de RvB - in de besturing van ziekenhuizen beperkt; het is en blijft de RvB die uiteindelijk beslist. De MS kan er om deze reden dan ook voor kiezen om zitting te nemen in de RvB. Daarbij kan de MS ervoor kiezen om als fulltime bestuurder, als reglementair bestuurder of als parttime bestuurder van het ziekenhuis werkzaam te zijn. De grootste rol van de MS in de besturing van het ziekenhuis is duidelijk weggelegd als fulltime RvB-lid. Een nadeel hiervan is dat de arts zijn BIG-registratie niet kan behouden. Dit is wel mogelijk indien de MS ervoor kiest om parttime- of reglementair bestuurder te worden. In dat geval is de MS zowel in loondienst bij het ziekenhuis als parttime- of reglementair bestuurder.104 Uit dit onderzoek is gebleken dat de belangen van de medisch specialisten in loondienst niet altijd gelijkgericht zijn met de financiële belangen van het ziekenhuis.105 Indien de MS in loondienst tevens parttime- of reglementair bestuurder wordt is het dan ook van groot belang dat er nauwkeurige afspraken worden gemaakt over de verschillende rollen van de MS.106
101 Ibid, p. 1270.
102 Ott & Beijer, Arts als parttimebestuurder is win-win, Medisch Contact 2014/25, p. 1270 [online]. 103 Leenen e.a., Handboek gezondheidsrecht, 2014, p. 435.
104 Ott & Beijer, Arts als parttimebestuurder is win-win, Medisch Contact 2014/25, p. 1270 [online]. 105 Zie onder meer: Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Passend Model, 2013, p. 14 [online], en
Kok, Houkes & Tempelman, Medisch specialisten in loondienst: niet de beste optie, Topics 2010/1, p. 5 [online].
Pagina 23
Nog beter zou zijn dat aandacht wordt besteed aan het gelijkrichten van belangen alvorens de MS als parttime- of reglementair bestuurder betrokken wordt in de besturing van het ziekenhuis.
4. SAMENWERKINGSMODEL
4.1 Inleiding
Om een goede vergelijking te kunnen maken tussen de verschillende besturingsmodellen kent dit hoofdstuk een vergelijkbare opbouw als het voorgaande hoofdstuk. Ook in dit hoofdstuk, waarin het samenwerkingsmodel centraal staat, wordt achtereenvolgend gekeken naar de overlegstructuren (par. 4.2.), gelijkgerichtheid van belangen (par. 4.3.) en verantwoordelijkheidsverdeling tussen de RvB en het Medisch Specialistisch Bedrijf (hierna: MSB) (par. 4.4.). Voor het beantwoorden van de vraag naar de verantwoordelijkheidsverdeling wordt onder andere gekeken naar de KWZ en de Model-Samenwerkingsovereenkomsten. Vervolgens wordt gekeken naar de machtsverhoudingen tussen het MSB en het ziekenhuis (par. 4.5.). Daarna worden in dit hoofdstuk eventuele knelpunten in de praktijk besproken waarbij tevens kort wordt ingegaan op de mogelijkheid van een medisch specialist om onderdeel te vormen van de RvB van het ziekenhuis (par. 4.6.). Dit hoofdstuk wordt afgesloten met een samenvatting waarin antwoord wordt gegeven op vraag welke rol en positie vrijgevestigd medisch specialisten (die zich hebben verenigd in een MSB) innemen in de besturing van ziekenhuizen (par. 4.7.).
4.2 Overlegstructuur
4.2.1 Opmerkingen vooraf
Zoals in het vorige hoofdstuk reeds aan de orde is gekomen, zijn alle medisch specialisten werkzaam in een ziekenhuis (zowel vrijgevestigd als in loondienst) onderdeel van de medische staf. Voor vrijgevestigde medisch specialisten bestond vóór 1 januari 2015 daarnaast nog een overlegstructuur: het collectief van vrijgevestigd medisch specialisten. Met de invoering van de integrale tarieven geldt (voor zover er sprake is van het samenwerkingsmodel) dat de RvB niet meer te maken heeft met het collectief van vrijgevestigde medisch specialisten, maar met het Medisch Specialistisch Bedrijf (MSB). Hierdoor kunnen vrijgevestigd medisch specialisten die
Pagina 24
hebben gekozen voor het samenwerkingsmodel, per 1 januari 2015 vertegenwoordigd worden door de volgende twee overlegorganen; de medische staf en het MSB.107
De Model-samenwerkingsovereenkomsten beschrijven de medische staf als: “het vertegenwoordigend orgaan in het ziekenhuis, waarvan alle in het ziekenhuis werkzame medisch specialisten en de daarmee gelijk gestelde beroepsbeoefenaren deel uitmaken”. De rol van de medische staf hoeft dus niet te veranderen door de invoering van de integrale tarieven.108 Hoewel de rol hetzelfde blijft, kan afgevraagd worden wat nog de toegevoegde waarde is van de medische staf. In enkele ziekenhuizen is met de invoering van de integrale tarieven per 1 januari 2015de vereniging medische staf opgehouden te bestaan. Voor de MS in loondienst is de VMSD opgericht, en de vrijgevestigd medisch specialisten hebben zich verenigd in een MSB. Het St. Anna Ziekenhuis gevestigd in Geldrop en Eindhoven is hier een voorbeeld van. Het tegengestelde is ook mogelijk; De VMSD en het MSB worden gezamenlijk vertegenwoordigd door een overkoepelende medische staf met twee ‘kamers’ (voor leden in loondienst, en voor leden die zich verenigd hebben in een MSB).109 In dat geval is de medische staf het enige overlegorgaan van de RvB. Zowel de situatie waarin de vereniging medische staf opgehouden heeft te bestaan, als de situatie waarin de medische staf het enige overlegorgaan is van de RvB komt niet vaak voor.110 Om deze reden beperkt deze paragraaf zich tot de verantwoordelijkheden van de medische staf in het geval dat de medisch specialisten die hebben gekozen voor het samenwerkingsmodel, vertegenwoordigd zijn door twee overlegorganen; de medische staf en het MSB. In de verschillende Model-samenwerkingsovereenkomsten is vastgelegd wanneer met welk overlegorgaan de RvB afspraken maakt of regelingen overeenkomt.
De NVZ en OMS hebben in 2013 gezamenlijk drie
Model-samenwerkingsovereenkomsten opgesteld; zowel voor het transparante samenwerkingsmodel, als voor de twee niet-transparante samenwerkingsmodellen.111 Wat betreft de inhoud en artikelaanduiding komen de verschillende Model-samenwerkingsovereenkomsten sterk met
107 De vereniging medische staf kan in sommige gevallen worden ondergebracht bij het MSB. Dit is doorgaans
echter niet het geval, zie Nederlandse Zorgautoriteit, Monitor Integrale bekostiging medisch specialistische
zorg, 2014, p. 33 [online].
108 OMS, VvAA & Logex, Behoud ondernemerschap, onder kopje Participatiemodel [online].
109 Zie DamhuisElshoutVerschure, Medisch specialist 2015, 2015, p. 5 [online], en Nederlandse Zorgautoriteit,
Monitor Integrale bekostiging medisch specialistische zorg, 2014, p. 33 [online].
110 Brief van de Nederlandse Zorgautoriteit, betreft: Eerste indrukken monitor integrale tarieven 2015, nr.
0101943/0143083, 27-10-2014. Onder kopje Overlegstructuren [online].
111 De verschillende Model-samenwerkingsovereenkomsten zijn te vinden via
<www.integralebekostiging2015.nl>, vervolgens te kiezen voor ‘Bibliotheek’ en ‘Achtergrond: Behoud ondernemerschap’.
Pagina 25
elkaar overeen. Om deze reden worden de verschillende Model-samenwerkingsovereenkomsten verder niet apart besproken.
4.2.2 De medische staf
Met betrekking tot verschillende onderwerpen wordt van de RvB geacht dat zij eerst in overleg treedt met de medische staf alvorens over te gaan tot besluitvorming. In paragraaf 3.2.1 zijn reeds enkele van deze onderwerpen besproken, zoals vastgelegd in de AMS. In aanvulling op deze onderwerpen, regelt de samenwerkingsovereenkomst eveneens enkele onderwerpen waarover de RvB overleg dient te plegen met de medische staf. Zo volgt uit artikel 2 lid 3 en 4 Model-samenwerkingsovereenkomsten, dat de RvB na overleg met de medische staf (en het bestuur van het MSB) het zorgprofiel en het daaruit vloeiende productiekader van het ziekenhuis vaststelt. Ingeval het productiekader dreigt te worden overschreden, treden partijen in overleg over de mogelijkheid tot het bijstellen van het productiekader.112 Bovendien pleegt de RvB overleg met de medische staf over eventuele voorzieningen indien het MSB niet op adequate wijze zorgdraagt voor de continuïteit van de werkzaamheden van de MS, en voor waarneming in geval van hun afwezigheid.113 In de Model-samenwerkingsovereenkomst is opgenomen dat in geval deze genoemde regelingen in strijd zijn met de statuten van de Medische Staf, het stafreglement of enig door het Stafbestuur of de Medische Staf genomen besluit, de samenwerkingsovereenkomst prevaleert.114
4.2.3 Medisch Specialistisch Bedrijf (MSB)
Het MSB omvat het oude collectief van vrijgevestigd MS. In tegenstelling tot het collectief van vrijgevestigd MS, heeft het MSB een breder takenpakket dan enkel het verdelen van vergoedingen onder de specialisten.115 Zo is het MSB een overlegorgaan van de RvB met betrekking tot het vaststellen van het zorgprofiel en het productiekader van het ziekenhuis.116 Om aan dit zorgprofiel en productiekader te voldoen maken het MSB en het ziekenhuis vervolgens afspraken over de beschikbaarstelling van middelen en personeel door het ziekenhuis
112 Art. 2 lid 6 Model-Samenwerkingsovereenkomst fiscaal transparant BV d.d. 4-07-2014/ fiscaal
niet-transparant Coöperatie d.d. 11-12-2014/ fiscaal niet-transparant d.d. 4-7-2014 (hierna: Model-Samenwerkingsovereenkomst).
113 Art. 3 lid 4 Model-Samenwerkingsovereenkomst. 114 Art. 8 lid 2 Model-Samenwerkingsovereenkomst.
115 Nederlandse Zorgautoriteit, Monitor Integrale bekostiging medisch specialistische zorg, 2014, p. 33 [online]. 116 Art. 2 lid 3 & 4 Model-Samenwerkingsovereenkomst.
Pagina 26
en over de inzet van medisch specialisten.117 Daarnaast maakt een vertegenwoordiging van het MSB deel uit van de onderhandelingsdelegatie van het ziekenhuis voor de onderhandelingen met zorgverzekeraars.118 Andere onderwerpen waarover de RvB ingevolgde de Model-samenwerkingsovereenkomst overleg pleegt met het bestuur van het MSB zijn; de aanwijzing van nieuwe administratieve en organisatorische systemen die van betekenis zijn voor de uitoefening van de werkzaamheden van MS119, en de toegangsontzegging tot het ziekenhuis voor een MS die door het MSB wordt ingezet120. Toegangsontzetting tot het ziekenhuis kan slechts geschieden indien sprake is van omstandigheden van zo ernstige aard of een gegrond vermoeden van zodanige aard dat toegang van die MS tot het ziekenhuis niet langer kan worden geaccepteerd.121
4.3 Gelijkgerichtheid van belangen
De Minister van VWS heeft uitgesproken het samenwerkingsmodel het minst aantrekkelijke model te vinden, omdat binnen dit model de gelijkgerichtheid van de belangen van medisch specialisten en het ziekenhuis expliciet georganiseerd dienen te worden.122 Reden hiervoor ligt in het gegeven dat binnen dit model sprake is van drie verschillende soorten medisch specialisten: vrijgevestigd medisch specialisten (verenigd in een MSB), medisch specialisten in loondienst bij het ziekenhuis, en medisch specialisten in loondienst bij het MSB. De belangen tussen deze drie groepen kunnen zeer divergeren.123 Voor medisch specialisten in loondienst bestaan er bijvoorbeeld minder prikkels om innovatief en productief te zijn, wat duidelijk niet in het financieel belang is van het ziekenhuis of het MSB.124 Dit is niet zonder meer het geval voor vrijgevestigd MS. Deze groep medisch specialisten heeft er baat bij indien bespaard kan worden op de kosten van het MSB en/of ziekenhuis.125
Daarnaast kunnen de belangen tussen het MSB en het ziekenhuis divergeren. Zowel het ziekenhuis als het MSB drijven een eigen onderneming met een eigen strategie die niet parallel
117 Art. 3 lid 1 Model-Samenwerkingsovereenkomst. 118 Art. 2 lid 7 Model-Samenwerkingsovereenkomst. 119 Art. 5 lid 2 Model-Samenwerkingsovereenkomst. 120 Art. 14 lid 1 Model-Samenwerkingsovereenkomst. 121 Art. 14 lid 1 Model-Samenwerkingsovereenkomst.
122 Tweede Kamer, vergaderjaar 2014-2015, 32620, nr. 152, p. 6 & 17.
123 PricewaterhouseCoopers, Een verdieping van besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen
ziekenhuis en specialist, 2014, p. 22 [online].
124 Kok, Houkes & Tempelman, Medisch specialisten in loondienst: niet de beste optie, Topics 2010/1, p. 5
[online].
125 PricewaterhouseCoopers, Een verdieping van besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen
