Op basis van de voorgaande drie hoofdstukken wordt in dit hoofdstuk de rol en positie van de medisch specialist in de besturing van ziekenhuizen, binnen de verschillende besturingsmodellen met elkaar vergeleken.
Een analyse van de verantwoordelijkheidsverdeling voor de besturing van een ziekenhuis toont aan dat ongeacht het besturingsmodel waarvoor gekozen is, de RvB eindverantwoordelijk blijft voor de kwaliteit en veiligheid van de geleverde zorg. Daarnaast blijft het uitgangspunt dat de MS eerstverantwoordelijke is van de door hem te verlenen zorg aan de patiënt, eveneens voor alle type besturingsmodellen onverminderd van toepassing.206 Dit blijkt onder andere uit de KWZ en de WGBO. Toch lijkt deze verdeling enigszins achterhaald door de medeverantwoordelijkheid van de medische staf, de VMSD en het MSB voor onder andere het strategisch ziekenhuisbeleid en de onderhandelingen met zorgverzekeraars.
204 Zie PricewaterhouseCoopers, Een verdieping van besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen
ziekenhuis en specialist, 2014, p. 26 [online].
205 PricewaterhouseCoopers, Een verdieping van besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen
ziekenhuis en specialist, 2014, p. 27 [online].
Pagina 46
Deze medeverantwoordelijkheid van overlegorganen bestaat eveneens in elk besturingsmodel. Wel verschilt het per besturingsmodel om welke overlegorganen het gaat. Medisch specialisten in loondienst vormen per 1 januari 2015 onderdeel van twee overlegorganen; de medische staf en de VMSD.207 Vrijgevestigd medisch specialisten vormen eveneens onderdeel van de medische staf.208 Indien het samenwerkingsmodel wordt toegepast is er daarnaast sprake van een extra overlegorgaan: het MSB.209 Via deze overlegorganen is het voor medisch specialisten mogelijk om indirect invloed uit te oefenen op de beleidsformulering en besluitvorming van de RvB van een ziekenhuis. Enige nuancering ten aanzien van deze medeverantwoordelijkheid kan gelezen worden in de bewoordingen ‘na’ overleg in respectievelijk de AMS en de Model- samenwerkingsovereenkomst. Dit betekent dat de RvB nog altijd het laatste woord heeft. De overlegorganen zouden een grotere verantwoordelijkheid hebben indien deze bepalingen gewijzigd zouden worden in ‘in’ overleg.210
Indien een MS een aanzienlijke rol wil spelen in de besturing van het ziekenhuis zou hij zitting kunnen nemen in de RvB. De mogelijkheid hiertoe is per besturingsmodel verschillend, en hangt onder andere af van de gelijkgerichtheid van belangen en de machtsverhoudingen tussen medisch specialisten en het ziekenhuis. Dit in ogenschouw genomen, kunnen voor elk model de volgende conclusies worden getrokken over de mogelijkheden voor een MS om onderdeel te vormen van de RvB:
Loondienstmodel: de belangen van medisch specialisten in loondienst zij niet altijd gelijkgericht met de financiële belangen van het ziekenhuis.211 Dit levert een onwenselijke situatie op zodra de MS parttime of reglementair bestuurder wordt, en op deze wijze ‘eigen baas’ is. In die gevallen is het dan ook van groot belang dat er nauwkeurige afspraken worden gemaakt over de verschillende rollen van de MS.212 Indien de MS kiest voor een fulltime bestuurdersrol speelt dit probleem niet.213 De MS is dan immers niet meer werkzaam in de hoedanigheid als arts, waardoor er geen sprake is van het zijn van ‘eigen baas’. Van een mogelijk belangenconflict
207 Indien alle MS in een ziekenhuis in loondienst zijn, zoals bij het loondienstmodel het geval is, heeft het
oprichten van een VMSD geen extra waarde, zie OMS & LAD, Vereniging Medisch Specialisten in Dienstverband
(VMSD), 2014, p. 1 [online].
208 Nederlandse Zorgautoriteit, Monitor Integrale bekostiging medisch specialistische zorg, 2014, p. 33 [online]. 209 Nederlandse Zorgautoriteit, Monitor Integrale bekostiging medisch specialistische zorg, 2014, p. 33 [online]. 210 OMS, Toelichting bij Model-Samenwerkingsovereenkomst OMS, 2014, p. 2 [online].
211 PricewaterhouseCoopers, Een verdieping van besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen
ziekenhuis en specialist, 2014, p. 23 [online].
212 Ott & Beijer, Arts als parttimebestuurder is win-win, Medisch Contact 2014/25, p. 1270 [online]. 213 Ibid, p. 1270.
Pagina 47
is dan geen sprake en vormt dan ook geen belemmering voor de MS om onderdeel te vormen van de RvB. Een nadeel hiervan is weer dat de arts zijn BIG-registratie niet kan behouden.214
Samenwerkingsmodel: doordat de belangen van medisch specialisten en het ziekenhuis in dit model duidelijk zonder ingrijpen het minst gelijk gericht zijn215, lijken de mogelijkheden van medisch specialisten om onderdeel te vormen van de RvB van het ziekenhuis beperkt. In het gesprek met de VvAA is naar voren gekomen dat in één ziekenhuis een vrijgevestigd MS niet langer lid mocht zijn van de RvB, na invoering van het samenwerkingsmodel. De reden hiervoor is niet bekend bij de VvAA. Mogelijk heeft dit te maken met de verwachting dat het belangenconflict is ingebouwd bij toepassing van het samenwerkingsmodel. Een vraag die bij het samenwerkingsmodel gesteld kan worden is, of het voor vrijgevestigd medisch specialisten wel noodzakelijk is om lid te zijn van de RvB om invloed uit te kunnen oefenen op de besturing van het ziekenhuis. Mogelijk zou het MSB zo groot machtsblok kunnen vormen dat zij indirect grote invloed kan uitoefenen op de besturing van het ziekenhuis. Volgens de NZa zal uit de samenwerkingsovereenkomsten blijken of dit inderdaad het geval is.216 Een analyse van de Model-samenwerkingsovereenkomsten toont aan dat het MSB vooral zeggenschap heeft op operationeel niveau, zoals het inzetten van middelen en medisch specialisten voor werkzaamheden in het ziekenhuis. Hiervoor is tevens de goedkeuring van de RvB vereist.217 Op bestuursniveau blijft de zeggenschap vooralsnog in de Model-samenwerkingsovereenkomsten liggen bij de RvB van het ziekenhuis.218 Hetzelfde antwoord volgt uit de formule ‘kennis is macht’; de operationele kennis, en dus macht ligt duidelijk bij het MSB, terwijl de bedrijfskundige-, bedrijfseconomische- en bestuurskundige kennis duidelijk bij de RvB van het ziekenhuis ligt. Hierdoor kan het ziekenhuisbestuur in ieder geval bij besluitvorming op bestuursniveau het MSB overtuigen op inhoudelijke gronden.
Participatiemodel: de financiële belangen van vrijgevestigd medisch specialisten en het ziekenhuis zijn in dit model gelijkgericht doordat beide partijen mede-eigenaar zijn van een ziekenhuis-VOF (bij transparant model) of ziekenhuis-BV (bij niet-transparant model). De strategische en operationele belangen van vrijgevestigd medisch specialisten en het ziekenhuis
214 Art. 8 Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg.
215 PricewaterhouseCoopers, Een verdieping van besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen
ziekenhuis en specialist, 2014, p. 23 [online].
216 Nederlandse Zorgautoriteit, Monitor Integrale bekostiging medisch specialistische zorg, 2014, p. 13 [online]. 217 Art. 1 lid 9 & art. 4 lid 9 Model-samenwerkingsovereenkomst.
Pagina 48
zijn in het algemeen voldoende gelijkgericht.219 Dit hoeft dan ook geen belemmering te zijn voor de MS om onderdeel te vormen van het bestuur van de ziekenhuis-BV of ziekenhuis-VOF. Bij toepassing van het transparante model is dit zelfs vanzelfsprekend het geval; in de literatuur wordt er vanuit gegaan dat de RvB van het ziekenhuis samen met een delegatie van medisch specialisten de ziekenhuis-VOF gaat besturen.220 Dit vloeit voort uit het uitgangspunt dat bij het opstellen van een VOF-overeenkomst, vennoten met gelijk recht van spreken samen willen werken. Dit uitganspunt geldt niet bij het opzetten van een ziekenhuis-BV. Bovendien lijkt bij het niet-transparante participatiemodel vastgehouden te worden aan de oude verdeling van zeggenschap tussen medisch specialisten en het ziekenhuis. Hierdoor verwerft het ziekenhuis meer zeggenschap in de AvA, én vervult de RvB van het ziekenhuis een dubbele bestuurdersrol door eveneens de RvB te zijn van de ziekenhuis-BV.221