FACULTEIT DER MAATSCHAPPIJ- EN GEDRAGSWETENSCHAPPEN
Graduate School of Childhood Development and Education
Mindfulnesstraining bij Kinderen met ADHD:
Effect op het Aandachtsfunctioneren bij de Verschillende Subtypen
Marieke Broersen
Masterscriptie Orthopedagogiek Pedagogische en Onderwijskundige Wetenschappen Universiteit van Amsterdam M. Broersen Eerste Begeleider: Dr. E. I. de Bruin Tweede Begeleider: R. Postma Amsterdam, september 2013
1 “Every one knows what attention is. It is the taking possession by the mind, in clear and vivid form, of one out of what seem several simultaneously possible objects or trains of thought. Focalization, concentration, of consciousness are of its essence. It implies withdrawal from some things in order to deal effectively with others, and is a condition which has a real opposite in the confused, dazed, scatterbrained state which in French is called distraction, and Zerstreutheit in German.”
2
Inhoudsopgave
Abstract “Mindfulnesstraining bij Kinderen met ADHD:
Effect op het Aandachtsfunctioneren bij de Verschillende Subtypen” 3 Abstract “Mindfulness Training in Children with ADHD:
Effects on Attentional Functioning in Relation to Subtypes” 4
Inleiding 5
ADHD vanuit een Neuropsychologisch Perspectief 7
ADHD en Mindfulness 10 Huidig Onderzoek 11 Methode 12 Deelnemers 12 Procedure en Design 13 Mindfulnesstraining 14
Attention Network Test – child version 17
Data Analyses 19
Resultaten 20
Databehandeling 20
Subvraag 1: “Is er pre-treatment sprake van baseline verschillen op de drie
aandachtsnetwerken tussen de subtypen van ADHD?” 22
Subvraag 2: “Wat is het effect van Mindfulnesstraining op de drie
aandachtsnetwerken zowel direct na de training als op langere termijn?” 22 Subvraag 3: “Speelt het subtype van ADHD een rol bij de effectiviteit van de
Mindfulnesstraining op de aandachtsnetwerken?” 22
Discussie 25
Literatuurlijst 29
Bijlage 1: DSM-IV-TR criteria voor de diagnose ADHD 36
3
Mindfulnesstraining bij Kinderen met ADHD: Effect op het
Aandachtsfunctioneren bij de Verschillende Subtypen.
Mindfulness wordt tegenwoordig steeds meer toegepast in de gezondheidszorg, zo ook bij Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). In deze studie werd de effectiviteit van een achtweekse Mindfulnesstraining bij kinderen met ADHD (N = 54) onderzocht op het aandachtsfunctioneren, gemeten door de Attention Network Test (ANT; Rueda et al., 2004), met een wachtlijst-, voor-, na- en follow-up meting. Daarnaast beoogde deze studie meer inzicht te geven in de stoornis ADHD door te onderzoeken of de Mindfulnesstraining anders van uitwerking was op de subtypen van ADHD. Dit onderzoek toonde geen verbeteringen aan op de ANT op zowel korte- als lange termijn na het volgen van de Mindfulnesstraining. Verder verschilden de subtypen van ADHD voorafgaand aan de Mindfulnesstraining niet van elkaar op de aandachtsnetwerken en speelde het subtype van ADHD geen rol bij de effectiviteit van de training. In theorie wordt onderscheid gemaakt tussen de subtypen van ADHD, echter op neuropsychologisch niveau is dit onhelder. In plaats van de focus op de subtypen van ADHD te leggen, zou het wellicht een betere optie zijn om ADHD te beschouwen als een stoornis met een verzameling van continue symptomen.
4
Mindfulness Training in Children with ADHD: Effects on Attentional
Functioning in Relation to Subtypes.
In modern day health care, Mindfulness Training is gaining popularity when treating mental problems, such as Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). The current study investigates the efficacy of an eight-week Mindfulness Training on increasing attentional functioning in children with ADHD (N = 54), as measured by the Attention Network Test (ANT), using a waiting list, a pre-, post- and a follow-up measurement. Also, the current study aimed to provide further insight into the phenomonology of ADHD by taking into account the different subtypes of ADHD, as diagnosed by the DSM-IV. The current study showed no improvements on the ANT as a result of the Mindfulness Training. Furthermore, no differences on the ANT were found between the subtypes, neither as a measure of baseline nor as a measure of treatment efficacy. These findings support the notion that the commonly made theoretical distinction between different subtypes of ADHD cannot be supported by neuropsychological data. It is therefore suggested that rather than creating such subcategories, it could be more useful to view ADHD as a disorder with a variety of continuous symptoms.
5
Inleiding
De psychiatrische stoornis Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) werd in 1968 voor het eerst in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (2nd ed.; [DSM], American Psychiatric Association [APA], 1968) opgenomen met de benaming ‘Hyperkinetic Reaction of Childhood’. Tot in de jaren ’90 werd gedacht dat ADHD een stoornis was specifiek voor kinderen en dat de klachten rond de puberteit afzwakten. Echter, ook adolescenten en volwassenen vertonen nog kenmerken van ADHD. In de onlangs verschenen DSM-5 (APA, 2013) staat ADHD dan ook niet meer bij stoornissen van de kinderleeftijd maar onder het kopje Neurodevelopmental Disorders. In Nederland heeft bijna driekwart van de mensen die in de kindertijd gediagnosticeerd zijn met ADHD, deze stoornis op volwassen leeftijd nog (De Graaf, Ten Have, Van Gool, & Van Dorsselaer, 2012). De prevalentie van ADHD in Nederland wordt geschat op 2.9 % in de kindertijd en 2.1 % in de volwassenheid (Tuithof, Ten Have, Van Dorsselaer, & Van Graaf, 2010). Deze prevalentiecijfers zijn vergelijkbaar met bevolkingsonderzoeken op Europees en internationaal niveau (Fayyad et al., 2007; Lara et al., 2009; Polanczyk, De Lima, Horta, Biederman & Rohde, 2007). ‘Aandachtstekortstoornis met of zonder hyperactiviteit’ wordt in de DSM-IV-TR (2000) beschreven als een ontwikkelingsstoornis met als kernsymptomen aandachtsproblemen, impulsiviteit en hyperactiviteit. ADHD is de meest gediagnosticeerde ontwikkelingsstoornis en wordt vaker gediagnosticeerd bij jongens dan bij meisjes (Hermens, Kohn, Clarke, Gordon, & Williams, 2005; Nøvik et al., 2009). Deze kinderen hebben veelal moeite met het reguleren van het gedrag. Niet iedereen met deze stoornis heeft in dezelfde mate en van alle drie de kernsymptomen last. In de DSM-IV-TR wordt dan ook rekening gehouden met deze heterogeniteit en onderscheid gemaakt tussen drie verschillende ADHD typen: het overwegend onoplettendheid type (ADHD-I), het overwegend hyperactief/impulsief type (ADHD-HI) en het gecombineerde type (ADHD-C). Bij kinderen komt het subtype ADHD-C het meest voor, ongeveer 68 %, daaropvolgend ADHD-I met 22 % en ADHD-HI met 10 % (Hurtig et al., 2007; Nøvik et al., 2006). Kinderen met ADHD-I ervaren in het bijzonder problemen met de aandacht, bijvoorbeeld met de concentratie voor langere tijd. Symptomen die kenmerkend zijn voor dit type zijn onder andere: “moeite om aandacht bij taken te houden”, “vaak afgeleid door externe prikkels”, “onwillig zich bezig te houden met taken die een langdurige geestelijke inspanning vereisen”. Bij kinderen met ADHD-HI staan hyperactiviteit en impulsiviteit centraal. Deze kinderen hebben minder moeite om de aandacht vast te houden. Veel praten, moeite met stilzitten en friemelen, sluit aan bij dit type. Gedragsmatige kenmerken die passen bij
ADHD-6 HI zijn bijvoorbeeld: “gooit het antwoord er vaak al uit voordat de vragen zijn afgemaakt”, “staat vaak op in de klas”, “beweegt vaak onrustig met handen en voeten”. Bij ADHD-C komen aandachtsproblemen, impulsiviteit en hyperactiviteit alle drie voor. Voor het stellen van de diagnose is het een vereiste dat de symptomen zich voor het zevende levensjaar openbaren (in de DSM-5 is dit verschoven naar 12 jaar) en dat de kernsymptomen in ernstige mate beperkingen geven in het dagelijkse leven op minimaal twee terreinen (bijvoorbeeld op school, thuis of op het werk). Een volledig overzicht van de criteria en symptomen van ADHD die in de DSM-IV-TR beschreven staan en gebruikt zijn voor diagnose in het huidige onderzoek, is opgenomen in Bijlage 1.
De kernsymptomen beperken kinderen met ADHD in het algemeen functioneren zowel op sociaal-, cognitief-, als emotioneel gebied (Biederman et al., 2004; Huang-Pollock, Mikami, Pfiffner, & McBurnett, 2009; Wehmeier, Schacht, & Barkley, 2010). Ook adolescenten en volwassenen met deze stoornis ervaren net als kinderen problemen bij het dagelijks functioneren (Fayyad et al., 2007; de Graaf et al., 2008). Bij adolescenten en volwassenen verminderen de symptomen van hyperactiviteit en impulsiviteit, en komt er meer nadruk op de aandachtsproblemen (Biederman, Mick, & Faraone, 2000; Hurtig et al., 2007). De hoge prevalentie en beperkingen in het dagelijks leven, zowel in de kindertijd als volwassenheid, onderschrijven het belang van een vroegtijdige behandeling om de aandacht bij deze kinderen te verbeteren en de kinderen om te leren gaan met deze stoornis; zodat kinderen met ADHD in de volwassenheid, wanneer meer zelfstandigheid wordt verwacht, minder problemen ervaren als gevolg van deze stoornis.
Een behandeling die tegenwoordig steeds meer wordt toegepast in de gezondheidszorg is Mindfulnesstraining. Aangezien aandachtsproblemen een kernsymptoom is bij ADHD en in Mindfulnesstrainingen de aandacht wordt getraind, wordt gedacht dat Mindfulnesstraining een passende interventie is voor kinderen met ADHD. In het huidige onderzoek is de effectiviteit van een Mindfulnesstraining op het aandachtsfunctioneren onderzocht bij kinderen met ADHD. Twee hoofdlijnen zijn hierbij aangehouden; ten eerste werd gekeken of een achtweekse Mindfulnesstraining voor een verbetering zorgde op het aandachtsfunctioneren bij kinderen met ADHD. Ten tweede werd onderzocht of de subtypen van ADHD verschilden van elkaar op het aandachtsfunctioneren en of de subtypen een rol speelden bij de effectiviteit van deze Mindfulnesstraining. Eerst worden de begrippen ADHD, aandacht en Mindfulness verder besproken.
7 ADHD vanuit een Neuropsychologisch Perspectief
Aandacht, een centraal begrip in de psychologie en herhaaldelijk onderzocht in de neuropsychologische literatuur, verwijst naar “een serie cognitieve processen die leiden tot een optimale taakverrichting” (Van Zomeren & Eling, 2008, p. 214). Deze cognitieve processen worden door neurale netwerken tot stand gebracht waarin corticale en subcorticale structuren gebundeld actief zijn (Siegel, 2007). Structurele en functionele magnetic resonance imaging studies tonen aan dat de hersenen van kinderen met ADHD verschillen van kinderen zonder ADHD (Konrad & Eickhoff, 2010). Zo hebben deze kinderen een kleiner hersenvolume (Batty et al., 2010; Wolosin, Richardson, Hennessey, Denckla, & Mostofsky, 2009; De Zeeuw et al., 2009) en spelen de prefrontale cortex, het striatum, het cerebellum, de anterieure cingulaire cortex, de mediale temporaalkwab en met name de verbindingen hiertussen een rol bij ADHD (Durston, Van Belle, & De Zeeuw, 2011; Mazaheri et al., 2010). Deze afwijkend functionerende gebieden en de verbindingen hiertussen worden verklaard door lage niveaus van de neurotransmitters dopamine en noradrenaline. Methylfenidaat, een veel voorgeschreven medicijn bij ADHD, remt de heropname van dopamine en noradrenaline waardoor meer dopamine en noradrenaline beschikbaar is. Toediening van dit medicijn vermindert de symptomen van aandachtstekort en hyperactiviteit/impulsiviteit (Brown, Lomedico, & Biederman, 2012; Stahl, 2008), maar kan ook bijwerkingen geven zoals hoofdpijn, slaapproblemen en verminderde eetlust (Barkley, McMurray, Edelbrock, & Robbins, 1990; Stein et al., 2003).
Een in de wetenschappelijke literatuur veel besproken neuro-anatomisch model voor aandacht komt van Posner en Petersen (1990). Deze onderzoekers postuleerden een aandachtsnetwerkmodel met drie onafhankelijke netwerken: een Alerting netwerk, het Orienting netwerk en het Executive Control netwerk. In een review van Petersen en Posner (2012), 20 jaar na het originele artikel in 1990 en intussen meer dan 3000 keer geciteerd, wordt aangegeven dat de drie netwerken ook 20 jaar later operationaliseerbaar zijn. Het Alerting netwerk houdt een staat van alertheid in en de mogelijkheid om deze alertheid vast te houden. Problemen met het volhouden van de aandacht is gelinkt aan afwijkend functioneren in de rechter dorsolaterale prefrontale cortex (rDLPFC). Orienting is het richten van de aandacht en zorgt voor het selecteren van specifieke sensorische informatie uit input. Moeite met het richten van de aandacht is gelinkt aan afwijkend functioneren van de frontal eye fields en de pariëtale cortex. Het Executive Control netwerk maakt het controleren van de aandacht en gecontroleerde responsen mogelijk. Dit netwerk wordt actief wanneer doelgerichtheid wordt gevraagd, bijvoorbeeld wanneer geautomatiseerd gedrag geïnhibeerd dient te worden. Problemen met het
8 executief functioneren is gelinkt aan afwijkend functioneren in de rDLPFC en de anterior cingulate cortex (ACC). Een overzicht van de anatomie van de aandachtsnetwerken staat afgebeeld in Figuur 1. Aangezien aandacht gereguleerd wordt door een continue samenwerking tussen hersengebieden, kan deze opdeling van de aandachtsnetwerken in bijbehorende hersendelen echter als wat kunstmatig worden beschouwd (Van Zomeren & Eling, 2008).
Figuur 1. Anatomie van de drie aandachtsnetwerken: Alerting, Orienting en Executive Control (Bron: Posner & Rothbart, 2007).
Gebaseerd op het aandachtsnetwerkmodel van Posner & Petersen (1990), ontwikkelde Fan, McCandliss, Sommer, Raz, & Posner (2002) de Attention Network Test (ANT), een computertaak waarin de verschillende aandachtsnetwerken zijn geïntegreerd. Deze test is een combinatie van de cued reaction time (Posner, 1980) en de Flanker task (Eriksen & Eriksen, 1974), twee veel gebruikte tests in het psychologische onderzoeksgebied. Bij de ANT dienen deelnemers aan te geven of een pijl die op het scherm verschijnt naar links of naar rechts wijst. Deze pijl verschijnt boven of onder het fixatiepunt en wordt omgeven door flankers. De efficiëntie per aandachtsnetwerk wordt vastgesteld door de reactietijd van de respons te meten die wel of niet beïnvloed is door cues en flankers. De ANT is een nog relatief nieuwe test in het onderzoeksveld en in een review betreffende de methodologische aspecten van de ANT (MacLeod, 2010) staat aangegeven dat de netwerken niet compleet onafhankelijk zijn en dat de
betrouwbaarheid van de netwerkscores aan de lage kant zijn (Alerting: Spearman Brown r = 0.38; Orienting: Spearman Brown r = 0.55; Executive Control: Spearman Brown r = 0.81).
9 Een aangepaste versie van de ANT voor kinderen (ANT-child version; Rueda et al., 2004) werd in het huidige onderzoek gebruikt.
In het neuropsychologische wetenschapsveld zijn aandachtsprocessen bij ADHD een populair onderwerp van onderzoek. Studies hebben aangetoond dat de hersenen van kinderen met ADHD op een andere manier werken dan bij normale controlegroepen. Dit uit zich bijvoorbeeld op diverse neuropsychologische metingen zoals responsinhibitie en werkgeheugenproblemen (Seidman, 2006). Specifiek gekeken naar de ANT toonden kinderen met ADHD langere reactietijden, een lagere respons nauwkeurigheid en een hogere variabiliteit dan controlegroepen (Adolfsdottir, Sorensen, & Lundervold, 2008; Johnson et al., 2008; Kratz et al., 2011; Mullane, Corkum, Klein, McLaughlin, & Lawrence, 2011). Bij een functionele magnetic resonance imaging studie liet de ADHD-groep een ander patroon van hersenactiviteit op de drie de aandachtsnetwerken zien in vergelijking met een controlegroep, echter op prestatieniveau verschilde alleen de Executive Control van de controlegroep (Konrad, Neufang, Hanisch, Fink, & Herpertz-Dahlmann, 2006). Minder onderzoek is uitgevoerd naar de verschillen tussen de subtypen van ADHD op neuropsychologische maten. Alhoewel theoretisch onderscheid wordt gemaakt tussen de subtypen, blijft een sterke experimentele onderbouwing afwezig. In de literatuur komen gemixte resultaten voor. Verschillen tussen de subtypen ADHD-I en ADHD-C zijn gevonden op output snelheid, waarop kinderen met ADHD-I langere reactietijden lieten zien (Nigg, Blaskey, Huang-Pollock, & Rappley, 2002) en op executieve taken, waarop de ADHD-C groep slechter presteerde dan de ADHD-I groep (Hinshaw, Carte, Sami, Treuting, & Zupan, 2002; Lockwood, Marcotte, & Stern, 2001; Nikolas & Nigg, 2013). Onderzoek van Schmitz et al., (2002) toonde aan dat de ADHD-HI groep beter presteerde dan de overige subtypen op de Wisconsin Card Sorting Test, Stroop Test, Digit Span en de Word Span. De ADHD-I en ADHD-C groep verschilden daarentegen niet van elkaar. Ook werden geen verschillen gevonden op executieve functies tussen de ADHD-C groep en de ADHD-I groep (Geurts, Verte, Oosterlaan, Roeyers, & Sergeant, 2004). Aangezien het subtype ADHD-HI weinig voorkomt in de bevolking in tegenstelling tot de andere subtypen, is bijna geen onderzoek gedaan naar dit subtype. Wanneer vervolgens specifiek gekeken wordt naar de ANT komen ook hier gemixte resultaten voor. Kinderen met ADHD-C verschilden niet van kinderen met ADHD-I op de drie aandachtsnetwerken (Kratz et al., 2011; Mullane et al., 2011). In een ander onderzoek werd voor de ADHD-I groep een groter Alerting effect gezien dan voor kinderen met ADHD-C (Booth, Carlson, Tucker, 2007). Kortom, in de neuropsychologische literatuur worden inconsistente resultaten voor deze driedeling binnen ADHD gevonden.
10 ADHD en Mindfulness
Aangezien gedrag wordt beïnvloed door de interactie van genen en omgeving, wordt gedacht dat onderliggende cognitieve processen zoals aandacht getraind kunnen worden. Een eerste manier van trainen die in de literatuur wordt genoemd is het trainen van een specifieke vaardigheid, zoals het executief functioneren, bijvoorbeeld door middel van computertrainingen. Zo bleek het werkgeheugen te verbeteren na een vijfweekse gecomputeriseerde werkgeheugentraining (Klingberg, Forssberg, & Westerberg, 2010) en verbeterde het executief functioneren na zes weken dagelijks oefenen van een computerspel (Prins et al., 2013). Een tweede manier van trainen die een positief effect heeft op het verbeteren van het aandachtsfunctioneren is meditatie. Intensieve meditatie zorgt voor een betere focus van de aandacht (Lutz et al., 2009). Eerder onderzoek met de ANT liet verbeteringen zien op de aandachtsnetwerken na een kortdurende vijfdaagse training van 20 minuten meditatie per dag vergeleken met een controlegroep (Tang et al., 2007). Ook een ervaren meditatiegroep toonde verbeteringen op Orienting en Executive Control in vergelijking met een controlegroep (Van den Hurk, Giommi, Gielen, Speckens, & Barendragt, 2010). Momenteel wordt in onderzoeken gekeken naar de manier waarop meditatie de onderliggende neurale netwerken en de hersenactiviteit hiervan beïnvloedt (Cahn & Polich, 2006). Meditatie heeft invloed op de dikte van de frontale cortex en hippocampus (Lazar et al., 2005; Luders, Toga, Lepore, & Gaser, 2009) en leidt tot efficiëntere aandachtsprocessen (Kozasa et al., 2012; Van Leeuwen, Singer, & Melloni, 2012). Het herhaaldelijk oefenen van specifieke cognitieve vaardigheden zoals aandacht door toepassing van meditatie, zorgt mogelijk voor verbetering van het aandachtsfunctioneren doordat aanpassingen gemaakt worden in de onderliggende neurale netwerken.
Een hedendaagse behandeling die steeds meer wordt toegepast in de gezondheidszorg, en waarvan meditatie een kernelement is, is Mindfulnesstraining (Harnett & Dawe, 2012). Mindfulness is een vorm van aandachtstraining waarin geleerd wordt om meer bewust aanwezig te zijn in het hier en nu, zonder te oordelen en minder snel op de automatische piloot te reageren (Kabat-Zinn, 2003). Mindfulness vindt haar oorsprong in de boeddhistische meditatietechnieken en werd door Thich Nhat Hanh in het Westen geïntroduceerd en is vervolgens in 1990 door Jon Kabat-Zinn toegepast in de gezondheidszorg. Deze Amerikaanse wetenschapper heeft een achtweekse training ontwikkeld voor mensen met stress- en chronische pijnklachten: Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR; Kabat-Zinn, 1990). Later werden Mindfulnesstrainingen toegepast in combinatie met cognitieve gedragstherapie: Mindfulness Based Cognitive Therapy (MBCT, Segal, Williams & Teasdale, 2002) voor onder
11 andere het behandelen van depressies. Mindfulness bestaat uit twee componenten: de eerste component is het cultiveren van een specifieke houding; open en accepterend. De tweede component is het zelf-reguleren van de aandacht (Bishop et al., 2004). Het huidige onderzoek heeft betrekking op deze tweede component.
Omdat Mindfulness door meditatie direct de aandacht traint en problemen met de aandacht een kernsymptoom is bij ADHD, wordt gedacht dat Mindfulnesstraining een passende interventie zou zijn voor kinderen met ADHD. De Mindfulnesstraining bij kinderen met ADHD bestaat grotendeels uit aandachts- en concentratieoefeningen en oefeningen ter vergroting van kalmte en vermindering van impulsiviteit in het dagelijks leven. Op deze manier leren kinderen hun aandacht te focussen, waardoor de aandacht en concentratie mogelijk verbeteren en de impulsiviteit afneemt. Onderzoeken naar de effecten van Mindfulnesstraining bij kinderen met ADHD staan nog in de kinderschoenen. De eerste resultaten van een aantal onderzoeken toonden aan dat Mindfulnesstrainingen effectief zijn bij kinderen met ADHD op het verminderen van ADHD symptomen zoals aandachts- en inhibitieproblemen (Grosswald, Stixrud, Travis, & Bateh, 2008; Van de Weijer-Bergsma, Formsma, De Bruin, & Bögels 2011; Zylowska et al., 2008) en rapporteerden ouders minder ouderlijke stress en overreactiviteit (Van der Oord, Bögels & Peijnenburg, 2012).
Eerder is getoond dat meditatie een positief effect kan hebben op het aandachtsfunctioneren. Het merendeel van de onderzoeken die naar de effectiviteit van Mindfulnesstraining kijken, gebruiken zelf-rapportage vragenlijsten als meetinstrument om de mate van aandacht te meten. Slechts één onderzoek toonde na het volgen van een achtweekse MBSR-training een verbetering aan op Orienting op de ANT bij 17 studenten (Jha, Krompinger, & Baime, 2007). Weinig is bekend over de effectiviteit van Mindfulnesstrainingen op de verbetering van het aandachtsfunctioneren bij kinderen met ADHD, gemeten door neuropsychologische meetinstrumenten met een voor- en nameting. Daarnaast is nog geen onderzoek uitgevoerd waarbij gekeken is naar de rol van de subtypen van ADHD bij de effectiviteit van een Mindfulnesstraining.
Huidig Onderzoek
Aan de ene kant beoogt deze studie meer inzicht te geven in de stoornis ADHD, door pre- en posttreatment te kijken hoe de subtypen van ADHD zich verhouden tot het aandachtsnetwerkmodel van Posner en Petersen (1990), reflecterend in de ANT. Mogelijke verschillen tussen de subtypen kunnen van belang zijn bij het ontwikkelen en toespitsen van behandelingen op het type ADHD. Anderzijds draagt deze studie bij aan de kennis over de
12 effectiviteit van de Mindfulnesstraining op het aandachtsfunctioneren bij kinderen met ADHD.
In het huidige onderzoek werden drie subvragen behandeld; allereerst werd gekeken of de subtypen van ADHD van elkaar verschilden op de ANT (Subvraag 1: “Is er pre-treatment sprake van baseline verschillen op de drie aandachtsnetwerken tussen de subtypen van ADHD?”). Gebaseerd op eerder genoemd onderzoek werd verwacht dat de ADHD-I groep pre-treatment langere reactietijden liet zien op Alerting dan de overige subtypen (Booth et al., 2007). Daarnaast werd verwacht dat het ADHD-C type langere reactietijden liet zien op het Executive Control netwerk dan het ADHD-I type (Hinshaw et al., 2002; Lockwood et al., 2001; Nikolas & Nigg, 2013). Vervolgens werd gekeken naar het effect van Mindfulnesstraining op de drie aandachtsnetwerken, waarbij eerst de verschillen tussen de subtypen buiten beschouwing werden gelaten (Subvraag 2: “Wat is het effect van Mindfulnesstraining op de drie aandachtsnetwerken zowel direct na de training als op langere termijn?”). Verwacht werd dat het effect van de Mindfulnesstraining een verbetering liet zien op de drie aandachtsnetwerken, direct na het volgen van de Mindfulnesstraining en ook twee maanden later. Ten slotte werd het effect van de Mindfulnesstraining onderzocht op de drie aandachtsnetwerken per subtype. Subvraag 3: “Speelt het subtype van ADHD een rol bij de effectiviteit van de Mindfulnesstraining op de aandachtsnetwerken?”). Verwacht werd een groter effect op Alerting te vinden voor het ADHD-I type en een sterkere verbetering op Executive Control voor het ADHD-C type.
Methode
Deelnemers
Kinderen in de leeftijd van 9 t/m 19 jaar (N = 54, 66.7 % jongens) die een Mindfulnesstraining volgden bij UvA minds (Academisch Behandelcentrum voor Ouder en Kind) vanwege ADHD-problematiek, deden mee aan dit onderzoek. De ouders van deze kinderen volgden parallel een Mindful Parenting training, maar worden verder niet meegenomen in het huidige onderzoek. Om de training te mogen volgen dienden deelnemers te voldoen aan de DSM-IV-TR criteria voor ADHD, vastgesteld aan de hand van een (semi-) gestructureerd klinisch interview, de Anxiety Disorder Interview Schedule for DSM-V, child version (ADIS-C; Silverman & Albano, 1996; Nederlandse vertaling Siebelink & Treffers, 2001). Verder moesten de deelnemers voldoende kennis hebben van de Nederlandse taal en mochten ze niet wisselen van medicatie(niveau) tijdens de achtweekse Mindfulnesstraining. De totale deelnemersgroep is opgesplitst in een kindergroep van 9 - 12 jaar (N = 36) en
13 een pubergroep van 13 - 19 jaar (N = 18) die ieder de Mindfulnesstraining volgden met oefeningen aangepast per leeftijdsgroep. Bij 40.7 % van de deelnemers was er sprake van de diagnose ADHD overwegend onoplettendheid type, 48.1 % had de diagnose ADHD gecombineerd type en 11.1 % kreeg de diagnose ADHD niet anderszins omschreven. Niemand van de deelnemers was gediagnosticeerd met de diagnose ADHD overwegend hyperactief-impulsief type. Deze cijfers komen ongeveer overeen met landelijke percentages. Van de deelnemers gebruikte 35.2 % medicatie voorafgaand aan en tijdens de training en 61.1 % nam geen medicatie. Bij twee kinderen (3.7 %) is gedurende de training het medicatieniveau veranderd wegens persoonlijk belang. Van de 54 kinderen was er bij 20.4 % sprake van een comorbide stoornis.
Procedure en Design
De Mindfulnesstrainer bepaalde in het intakegesprek of de Mindfulnesstraining een geschikte behandeling was voor het kind en de ouder(s). De kinderen dienden gediagnosticeerd te zijn met de diagnose ADHD, een leeftijd te hebben tussen de 8 en 20 jaar, met een intelligentieniveau van ten minste 80. Daarnaast moest minimaal één ouder van het kind meedoen aan de parallelle Mindful Parenting training en was er geen sprake van ernstige psychiatrische problemen bij de deelnemende ouder(s) of ernstige gedragsproblemen bij het kind. Wanneer ouder en kind vervolgens over voldoende motivatie beschikten werden zij op de deelnemerslijst gezet en werden de ouders benaderd met een verzoek tot deelname aan het onderzoek. Na toestemming ontvingen de ouders een email met een informatiebrief over het Mindfulnessonderzoek, over meedoen aan wetenschappelijk onderzoek in het algemeen en een informed consent formulier. Voorafgaand aan de metingen werden de ouders gebeld en gemaild voor een afspraak voor de ANT meting. Deze metingen vonden in totaal vier keer plaats (Figuur 2). De wachtlijstmeting werd minimaal zes weken voor aanvang van de training afgenomen, de voormeting binnen één week voorafgaand aan de training, de nameting binnen één week na afloop van de training en de follow-up meting 8 weken na de laatste bijeenkomst van de training. De ANT werd op een laptop in een prikkelarme ruimte afgenomen in het gebouw van UvA minds. Aan het begin van de taak werd kort het doel van de ANT en de instructies aan de deelnemer uitgelegd (zie Bijlage 2 voor uitgebreide instructies van de ANT afname). Vervolgens werd eerst geoefend met gelamineerde voorbeeldkaartjes om na te gaan of de deelnemer de instructies begreep. De ANT duurde in totaal 20 minuten exclusief pauzes. Na afloop van de taak ontving het kind van 9 - 12 jaar een vergoeding in de vorm van een cadeau en het kind van 13 - 19 jaar een cadeaubon.
14 Dit onderzoek is goedgekeurd door de Medische Ethische Toetsings Commissie (METC) van het AMC en door de Ethische Commissie (EC) van de afdeling Pedagogiek, Onderwijskunde en Lerarenopleiding (POWL).
Figuur 2. Tijdlijn van metingen.
Mindfulnesstraining
De kinderen van 9 - 12 jaar namen deel aan de Mindfulness for Kids training, de kinderen van 13 - 19 jaar aan de Mindfulness voor Pubers training en de ouder(s) aan de Mindful Parenting training. Deze trainingen werden gegeven aan de hand van een protocol, geschreven door Van der Oord, Bögels, & Peijnenburg (2009). Dit protocol is gebaseerd op de MBSR (Kabat-Zinn, 1990) en de MBCT (Segal, Williams, & Teasdale, 2002). De Mindful Parenting training werd gegeven aan de hand van een protocol, geschreven door Bögels, Lehtonen & Restifo (2010) en is recent in boekvorm uitgebracht (Bögels & Restifo, 2013). De meditatieoefeningen zijn aangepast voor de kinderen, pubers en ouders. Voorbeelden van oefeningen tijdens de training waren: zitmeditatie met de adem, met aandacht eten, yoga oefeningen en de bodyscan. Ook leerden de deelnemers om Mindfulness toe te passen in moeilijke situaties. In Tabel 1 staat een overzicht van de oefeningen en onderwerpen per sessie en per groep.
Het doel van deze training was om de aandacht te verbeteren, meer bewust te worden van gedachten en gevoelens, en meer zelfcontrole te krijgen. Ouders volgden parallel aan de kind- of adolescententraining een Mindful Parenting training in een andere ruimte. De Mindful Parenting training was gericht op het verminderen van ouderlijke stress en leerde ouders om op een kalme, onbevooroordeelde manier met de ADHD problematiek van de kinderen om te gaan. De oefeningen zijn met name gericht op het bewust worden van het eigen gedrag en gedachten en het toepassen van Mindfulness bij interactie met het kind.
De Mindfulnesstraining bestond uit acht wekelijkse groepsbijeenkomsten van anderhalf uur. Maximaal zes kinderen werden geplaatst in één groep. De training werd gegeven door twee
15 ervaren Mindfulnesstrainers en vond plaats in een ruimte met alleen de benodigde materialen zoals matten en kussens. Een belangrijk aspect in de training was het houden van structuur. Voorafgaand aan iedere sessie schreven de trainers het programma van die sessie met tijdsduur per oefening op een flap-over. Iedere sessie begon en eindigde met een zitmeditatie en bestond verder uit het uitvoeren van oefeningen, het bespreken van het huiswerk, een pauze en nogmaals het uitvoeren van oefeningen. Ook groepsregels werden opgeschreven en in de ruimte opgehangen. Een ander aspect van de training was het beloningssysteem ter motivatie. De kinderen maakten samen met hun ouder(s) een schema met beloningen verbonden aan een bepaald aantal punten. Een goede medewerking met de oefeningen, evenals het maken van het huiswerk werd beloond met punten. Op het programma stond genoteerd bij welke oefening punten verdiend konden worden.
Tabel 1
Overzicht sessies “Mindfulness for Kids”, “Mindfulness voor Pubers” en “Mindful Parenting”
Mindfulness for Kids Sessie Onderwerp
1 KHVRP (kijken/horen/voelen/ruiken/proeven): voorstelronde, huiswerk, beloningssysteem, mannetje van mars (rozijnoefening), strekoefening, zitmeditatie, regels, psycho-educatie, uitleg zintuigen, luistermeditatie.
2 Thuis in mijn lichaam: zitten met de adem, strekoefeningen, slappe pop/robot, bodyscan, huiswerk bespreken, lichaamstekening, yoga, huiswerk uitleg, zitten met de adem. 3 Mijn adem: zitten met de adem, oefening ademwekker, oefening slang, tekening ademwekker, spel watjes/rietjes, bespreken huiswerk, yoga, ademoefening badeend, huiswerk uitleg, zitten met de adem. 4 Afleiders: zitten met de adem, kijkmeditatie stip, kijkmeditatie bellenblaas, uitleg afleiders, oefening
met afleiders, huiswerk bespreken, zitmeditatie, yoga, huiswerk uitleg, zitten met de adem. 5 Snelweg/wandelweg: zitten met de adem, uitleg snelweg/wandelweg, oefening adempauze, rollenspel
gevoelens, bespreken huiswerk, bodyscan, yoga, huiswerk uitleg, zitten met de adem. 6 Wandelweg thuis en op school: zitten met de adem, psycho-educatie, mannetje van mars,
geluidsmeditatie, bespreken huiswerk, quiz, yoga, huiswerk uitleg, zitten met de adem. 7 Oefenen, oefenen, oefenen: zitten met de adem, psycho-educatie, meditatie oefeningen, bespreken huiswerk, bellenblaasspel, impulscontrole-oefening, huiswerk uitleg, zitten met de adem. 8 Op eigen benen: zitten met de adem, meditatieoefeningen, bespreken huiswerk, mannetje van mars,
actieplan voor de komende 2 maanden. Mindfulness voor Pubers
Sessie Onderwerp
1 Aandacht: voorstelronde, regels, zitten met de adem, psycho-educatie ADHD, psycho-educatie aandacht, uitleg beloningssysteem, mannetje van mars, huiswerk uitleg, zitten met de adem. 2 Thuis zijn in je lijf: zitten met de adem, loopoefening, bodyscan, bespreken huiswerk, yoga, huiswerk
16
uitleg, zitten met de adem.
3 Mijn adem: zitten met de adem, psycho-educatie adem, loopoefening, spel met watjes, bespreken huiswerk, yoga, zitten met de adem.
4 Afleiders: zitten met de adem, kijkmeditatie stip, hak op de tak, uitleg afleiders, oefening afleiders, bespreken huiswerk, belmeditatie, yoga, huiswerk uitleg, zitten met de adem. 5 Mindful je huiswerk maken: zitten met de adem, bespreken maken van huiswerk, impulscontrole oefening, huiswerk bespreken, yoga, huiswerk uitleg, zitten met de adem. 6 Automatische piloot, deel 1: zitten met de adem, snelweg/wandelweg, bodyscan, rollenspel ademruimte, huiswerk bespreken, yoga, uitleg nieuw huiswerk, zitten met de adem. 7 Automatische piloot, deel 2: zitten met de adem, wind aan zee, ademruimte oefening, yoga, huiswerk bespreken, rollenspel ademruimte, bodyscan, huiswerk uitleg, zitten met de adem. 8 Op eigen benen: zitmeditatie, meditatie-oefeningen geleid door adolescent, actieplan voor de komende 2 maanden, huiswerk bespreken, meditatiespel naar keuze, motivatie voor oefenen, zitten met de adem Mindful Parenting
Sessie Onderwerp
1 Voorstelronde, uitleg huiswerk, het beloningssysteem, rozijnoefening, intentiemeditatie, psycho-educatie, introductie meditatie, zitmeditatie op de adem, huiswerk en beloningsysteem, zitten met de adem, bodyscan
2 Zitmeditatie adem, huiswerk bespreken, compassie oefening, bodyscan, nieuw huiswerk. 3 Bodyscan, bespreken bodyscan en huiswerk, plenaire terugkoppeling, adempauze, plezierige gebeurtenissenkalender, meditatie met lichamelijke sensaties, omgaan met pijn, nieuw huiswerk. 4 Zitmeditatie, huiswerk bespreken, 3 minuten adempauze, stressvolle gebeurtenissen, plenair bespreken stressvolle gebeurtenissen, flight/fight/freeze/dance, nieuw huiswerk.
5 Zitmeditatie met keuzeloos gewaarzijn, bespreken huiswerk, coping meditatie moeilijke momenten met je kind, bespreking eigen patronen, nieuw huiswerk.
6. Loopmeditatie, huiswerk bespreken, psycho-educatie breuken en reparaties in relaties, evaluatieronde, autobiografie, nieuw huiswerk.
7 Zitmeditatie met keuzeloos gewaarzijn, bespreken huiswerk, mediatie oefening grenzen, rollenspel, nieuw huiswerk.
8 Weerbericht, meditatie-oefeningen geleid door de kinderen, actieplan voor de komende 2 maanden, mannetje van mars, evaluatie van de training, meditatieplan kind, zitten met de adem.
17 Attention Network Test – child version
De effecten van de Mindfulnesstraining op de aandachtsnetwerken werden onderzocht met de kinderversie van de ANT (ANT-C; Rueda et al., 2004). Deze computertaak gebruikt vissen in plaats van pijlen en is gebaseerd op het aandachtsnetwerkmodel van Posner & Petersen (1990) die drie verschillende netwerken van aandacht onderscheidt: Alerting, Orienting en Executive Control.
In deze taak diende de deelnemer aan te geven welke kant de middelste vis op zwemt, in een rij van vijf vissen, door op respectievelijk de linker of de rechter muisknop te klikken. De omringende vissen zwemmen ofwel dezelfde kant op als de middelste vis (congruente trials), of de andere kant op (incongruente trials), of ontbreken (neutrale trials). Elke meting bestond uit één blok van 24 oefentrials met daaropvolgend drie blokken van ieder 48 trials. Iedere trial begon met een fixatiepunt variërend van 400 tot 1600 ms, die in een deel van de trials gevolgd werd door een cue van 150 ms. De center cue verscheen op dezelfde plek als het fixatiepunt, de double cue verscheen boven en onder het fixatiepunt en gaf hiermee een waarschuwingssignaal aan, de spatial cue verscheen boven of onder het fixatiepunt om de locatie van de target aan te geven en soms verscheen er no cue. Na vervolgens een fixatiepunt van 450 ms verscheen de vis met flankers en kreeg de deelnemer tot 1700 ms de tijd om te reageren. Na een correcte respons kreeg de deelnemer een woohoo geluid te horen en een animatie te zien, bij een incorrecte respons een monotoon geluid. In Figuur 3 staat een schematisch overzicht van de ANT-kinderversie met tijdsduur, flanker condities en cue condities.
18 Figuur 3. Attention Network Test – child version (Rueda et al., 2004)
19 Data Analyses
De data werd geanalyseerd met Statistical Package for the Social Sciences (versie 20). Ter voorbereiding van de analyses werden trials met incorrecte responsen en trials met een reactietijd van minder dan 100 ms niet meegenomen in de analyses. Deze responsen werden waargenomen als een onbedoelde respons, door een te snelle muisklik.
Van elk netwerk werd de gemiddelde reactietijd (RT) berekend en als volgt geoperationaliseerd (Rueda et al., 2004): (1) Alerting effect = RT no cue – RT double cue, (2) Orienting effect = RT center cue – RT spatial cue en (3) Executive Control effect = RT incongruent – RT congruent. Deze scores worden in het vervolg aangeduid als effectscores. Voor elke formule geldt hoe kleiner het effect hoe efficiënter het netwerk.
De eerste subvraag “Is er pre-treatment sprake van baseline verschillen op de drie aandachtsnetwerken tussen de drie subtypen van ADHD?” werd beantwoord door de drie netwerkeffecten op de voormeting van ieder subtype te vergelijken door middel van een Multiple Analysis of Variance (MANOVA), met de aandachtsnetwerken als afhankelijke variabelen. Een Repeated Measures Analysis of Variance werd drie keer uitgevoerd om de tweede subvraag “Wat is het effect van Mindfulnesstraining op de drie aandachtsnetwerken zowel direct na de training als op langere termijn?” te beantwoorden. Bij deze vraag werden effectscores op de drie aandachtsnetwerken op de wachtlijstmeting, voormeting, nameting en follow-up meting vergeleken. Om voor leereffecten te controleren werd de wachtlijsmeting vergeleken met de voormeting. Bij de derde subvraag “Speelt het subtype van ADHD een rol bij de effectiviteit van de Mindfulnesstraining op de aandachtsnetwerken?” werd gekeken naar het interactie-effect van Subtype x Aandachtsnetwerk (Alerting, Orienting en Executive Control) van ADHD op de aandachtsnetwerken. Met Repeated Measures Analysis of Variance werden effecten tussen de voormeting, nameting en follow-up meting vergeleken met Alerting, Orienting en Executive Control als binnengroeps-variabelen en subtype als tussengroeps-variabele.
20
Resultaten
Databehandeling
In totaal volgden 54 deelnemers een Mindfulnesstraining, waarvan zes deelnemers de diagnose ADHD niet anderszins omschreven kregen en bij twee deelnemers is gedurende de training het medicatieniveau veranderd. De resultaten van deze acht deelnemers werden niet meegenomen in de analyses. Daarnaast vielen zes deelnemers tijdens het onderzoek uit omdat bij deze kinderen geen voormeting dan wel nameting werd afgenomen. Bij vier kinderen was er tijdens de ANT-meting een computerstoring opgetreden waardoor de gegevens (gedeeltelijk) niet beschikbaar waren. Eén deelnemer is op basis van extreme scores uitgesloten van de statistische analyses. De reactietijden weken meer dan drie keer de standaarddeviatie af van het gemiddelde. De resterende 36 deelnemers hebben de training volledig gevolgd en minimaal de voor- en nameting gedaan. Van deze 36 deelnemers zijn bij 28 deelnemers zowel de voormeting, nameting als follow-up metingen afgenomen. Tabel 2 geeft een overzicht van de demografische gegevens van deze deelnemers (met N = 36 en N = 28).
Omdat niemand van de deelnemers de diagnose ADHD overwegend hyperactief/impulsief type heeft gekregen, is er in dit verdere onderzoek sprake van twee subtypen (ADHD-I en ADHD-C) in plaats van in de inleiding genoemde drie subtypen. De twee subtypen verschilden niet significant van elkaar in geslacht, trainingsgroep, comorbide stoornissen en medicatiegebruik bij N = 36. Ook bij de groep van N = 28 waren de categorieën gelijk verdeeld over de twee subtypen, behalve bij de categorie comorbide stoornissen (χ² (1) = 5.28, p = 0.02), zie Tabel 2. Niemand van de deelnemers in de ADHD-I groep heeft een comorbide stoornis terwijl vijf deelnemers (33.3 %) in de ADHD-C groep wel een comorbide stoornis hebben. Aangezien de verwachte waarde van deze categorie kleiner is dan vijf, kan dit resultaat als verwaarloosbaar worden beschouwd. Op basis van deze resultaten kan geconcludeerd worden dat de twee groepen op voorhand niet van elkaar verschilden op demografische gegevens.
21 Tabel 2
Steekproefbeschrijving van de deelnemers per subgroep bij N = 36 en N = 28
ADHD ADHD-I ADHD-C ADHD ADHD-I ADHD-C
N = 36 N = 18 N = 18 N = 28 N = 13 N = 15 N (%) N (%) N (%) χ² p N (%) N (%) N (%) χ² p Geslacht 0.00 1.00 0.02 0.89 Jongens 24 (66.7) 6 (33.3) 12 (66.7) 19 (67.9) 9 (69.2) 10 (66.7) Meisjes 12 (33.3) 12 (66.7) 6 (33.3) 9 (32.1) 4 (30.8) 5 (33.3) Trainingsgroep 0.13 0.72 0.26 0.61 Kids 25 (69.4) 13 (72.2) 12 (66.7) 18 (64.3) 9 (69.2) 9 (60.0) Pubers 11 (30.6) 5 (27.8) 6 (33.3) 10 (35.7) 4 (30.8) 6 (40.0) Subtype ADHD ADHD-I 18 (50.0) 13 (46.4) ADHD-C 18 (50.0) 15 (53.6) Comorbide stoornis 0.13 0.25 5.28 0.02* Ja 9 (25.0) 3 (16.7) 6 (33.3) 5 (17.9) 0 (0.0) 5 (33.3) Nee 27 (75.0) 15 (83.3) 12 (66.7) 23 (82.1) 13 (100) 10 (66.7) Medicatie 0.12 0.73 0.01 0.93 Ja 13 (36.1) 7 (38.9) 6 (33.3) 11 (39.3) 5 (38.5) 6 (40.0) Nee 23 (63.9) 11 (61.1) 12 (66.7) 17 (60.7) 8 (61.5) 9 (60.0) Noot. * = p < 0.05
22 Subvraag 1: “Is er pre-treatment sprake van baseline verschillen op de drie
aandachtsnetwerken tussen de subtypen van ADHD?”
Om pre-treatment te onderzoeken of baseline verschillen bestaan tussen de subtypen werd een Multiple Analysis of Variance (MANOVA) uitgevoerd met Alerting, Orienting en Executive Control als afhankelijke variabelen. De gemiddelde effectscores van de subtypen (N = 36) werden op de voormeting met elkaar vergeleken. Tabel 3 geeft een overzicht van de gemiddelden en standaarddeviaties.
De effectscores waren normaal verdeeld in beide groepen en de varianties van de groepen waren gelijk. Geen significant verschil werd gevonden tussen de effectscores van de subtypen op de voormeting F(3,32) = 1.21, p = 0.32. De twee subtypen van ADHD verschillen pre-treatment niet van elkaar op de drie aandachtsnetwerken.
Subvraag 2: “Wat is het effect van Mindfulnesstraining op de drie aandachtsnetwerken zowel direct na de training als op langere termijn?”
Een Repeated Measures Analysis of Variance werd uitgevoerd om de gemiddelde effectscores van de drie aandachtsnetwerken Alerting, Orienting en Executive Control te vergelijken op de voormeting, nameting en follow-up meting. Van de 36 deelnemers hadden 28 deelnemers een voormeting, nameting en follow-up meting gedaan en werden meegenomen in deze analyse. Tabel 3 geeft een overzicht van de gemiddelde effectscores op de drie meetmomenten. Er werd voldaan aan de assumpties van normaliteit en sfericiteit. Om voor leereffecten te controleren werd de effectscore per netwerk op de wachtlijstmeting vergeleken met de voormeting. Een leereffect op het Executive Control netwerk werd gevonden F(3, 66) = 7.27, p = < 0.05. Geen hoofdeffect werd gevonden voor Mindfulnesstraining op het Alerting netwerk F(2, 54) = 0.10, p = 0.91, het Orienting netwerk F(2, 54) = 0.76, p = 0.47 en op het Executive Control netwerk F(2, 54) = 1.17, p = 0.32. De deelnemers lieten geen snellere reactietijden zien; dit betekent dat de deelnemers niet verbeterden op de ANT na het volgen van de Mindfulnesstraining op korte en lange termijn. Ook wanneer alleen de effectscores van de netwerken op de voormeting met de nameting (N = 36) werden vergeleken, waren geen trainingseffecten zichtbaar.
Subvraag 3: “Speelt het subtype van ADHD een rol bij de effectiviteit van de Mindfulnesstraining op de aandachtsnetwerken?”
Ondanks dat er uit voorgaande analyses geen hoofdeffect voor Mindfulnesstraining is gebleken, is het interessant om te kijken naar het interactie-effect van subtype van ADHD op
23 de aandachtsnetwerken. Met een Mixed Model Repeated Measures Analysis of Variance werden gemiddelde effectscores op de aandachtsnetwerken Alerting, Orienting en Executive Control vergeleken op de voormeting, nameting en follow-up meting, met subtypen van ADHD als tussengroeps-factor. De 28 deelnemers die zowel de voormeting, nameting als follow-up meting hebben gedaan werden meegenomen in deze analyse. Tabel 3 geeft een overzicht van de effectscores op de verschillende meetmomenten per subtype.
De groepen voldeden aan de assumptie van sfericiteit en homogeniteit. Behalve bij Alerting op de follow-up meting geeft Levene’s homogeniteitstoets een significant resultaat F(1, 26) = 11.22, p < 0.05. Echter, aangezien in de verdere analyses geen significante resultaten werden gevonden, was een correctie hiervoor niet nodig.
Er werden geen significante resultaten gevonden voor het hoofdeffect van Mindfulnesstraining op de drie aandachtsnetwerken (Alerting: F (2, 52) = 0.15, p = 0.86; Orienting: F (2, 52) = 0.68, p = 0.51; Executive Control: F (2, 52) = 1.21, p = 0.31). De twee subgroepen lieten geen verbetering zien op de aandachtsnetwerken na de training. Daarnaast werden geen significante resultaten gevonden voor het hoofdeffect van subtype (Alerting: F(1, 26) = 1.80, p = 0.20; Orienting: F(1, 26) = 2.67, p = 0.11; Executive Control: F(1, 26) = 2.51, p = 0.13). De gemiddelde scores van de subgroepen verschilden niet significant van elkaar op de drie meetmomenten. Dit suggereert dat de ADHD-I en ADHD-C groep niet verschillen van elkaar op de drie aandachtsnetwerken. Ten slotte werden geen significante resultaten gevonden op de interactie tussen Subtypen x Aandachtsnetwerk (Alerting: F(2, 52) = 1.11, p = 0.34; Orienting: F(2, 52) = 0.61, p = 0.55; Executive Control: F(2, 52) = 1.34, p = 0.27). De Mindfulnesstraining is niet effectiever voor het ADHD-I subtype dan voor het ADHD-C subtype op Alerting, Orienting en Executive Control.
Op basis van deze resultaten kan worden geconcludeerd dat subtypen van ADHD voorafgaand aan de Mindfulnesstraining niet van elkaar verschilden op de drie aandachtsnetwerken zoals gemeten met de ANT en dat de Mindfulnesstraining op zowel korte- als lange termijn niet voor een verbetering zorgde op de reactietijden van de drie aandachtsnetwerken. Daarnaast speelde het subtype van ADHD geen rol bij de effectiviteit van de training. Voor het effect van de Mindfulnesstraining op Alerting, Orienting en Executive Control maakte het niet uit of de deelnemer tot het subtype ADHD-I of ADHD-C behoorde. De resultaten uit dit onderzoek ondersteunen de uit de inleiding opgestelde hypothesen niet.
24 Tabel 3
Effectscores van de subgroepen op de aandachtsnetwerken van ANT op VM, NM en FU-meting met N = 28 en N = 36.
Subvraag 1 Subvraag 2 Subvraag 3 Subvraag 2 ADHD-I (N = 18) ADHD-C (N = 18) ADHD (N = 36) ADHD-I (N = 13) ADHD-C (N = 15) ADHD (N = 28) M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) Alerting (ms) VM 107 (46) 84 (67) 96 (58) 113 (44) 76 (56) 93 (53) NM 91 (55) 97 (48) 86 (57) 91 (52) FU 90 (27) 86 (60) 88 (47) Orienting (ms) VM 34 (57) 6 (45) 20 (52) 26 (59) - 1 (46) 12 (53) NM 26 (40) 24 (45) 22 (41) 23 (42) FU 34 (29) 15 (29) 24 (30) Executive (ms) VM 47 (36) 50 (45) 48 (40) 53 (40) 48 (41) 50 (40) NM 43 (39) 42 (30) 35 (27) 39 (28) FU 62 (20) 34 (33) 47 (30)
25
Discussie
Zelfregulatie van de aandacht is een belangrijke component binnen Mindfulnesstrainingen (Bishop et al., 2004). Aandacht kan getraind worden door meditatie met een betere zelfregulatie tot gevolg: bewust omgaan met gedachten, emoties en daaropvolgend de handelingen. Aandacht is bij kinderen met ADHD vaak slecht ontwikkeld, maar is veelal nodig in het dagelijks leven bij doelgericht en adaptief gedrag. In het huidige onderzoek volgden kinderen in de leeftijd van 9 t/m 19 jaar een achtweekse Mindfulnesstraining met meditatieoefeningen als basis en werd de effectiviteit van deze Mindfulnesstraining op het aandachtsfunctioneren onderzocht. Gebaseerd op het aandachtsnetwerkmodel van Posner en Petersen (1990) werden reactietijden op de aandachtsnetwerken: Alerting, Orienting en Executive Control van de gecomputeriseerde ANT gebruikt als uitkomstmaat. Twee hoofdlijnen in dit onderzoek werden aangehouden; ten eerste werd gekeken of de achtweekse Mindfulnesstraining voor een verbetering zorgde op de drie aandachtsnetwerken van de ANT bij kinderen met ADHD. Ten tweede werd gekeken of de subtypen van ADHD ieder een uniek patroon lieten zien op de ANT door de subtypen van ADHD op de aandachtsnetwerken met elkaar te vergelijken en door te onderzoeken of de subtypen een rol spelen bij de effectiviteit van deze Mindfulnesstraining. In dit onderzoek werd geen verbetering gevonden op Alerting, Orienting en Executive Control op zowel korte- als lange termijn na de Mindfulnesstraining. Verder verschilden de subtypen van ADHD voorafgaand aan de Mindfulnesstraining niet van elkaar op de drie aandachtsnetwerken en speelt het subtype van ADHD in dit onderzoek geen rol bij de effectiviteit van de training. Kortom, de subtypen van ADHD laten geen uniek patroon zien op de drie aandachtsfuncties.
Alhoewel in het huidige onderzoek geen effecten van de Mindfulnesstraining op de ANT zijn gevonden, zijn in eerder onderzoeken wel verbeteringen waarneembaar op zelfrapportage-vragenlijsten over ADHD symptomen en neuropsychologische maten na het volgen van een Mindfulnesstraining (Grosswald et al., 2008; Van de Weijer-Bergsma et al., 2011; Zylowska et al., 2008). In onderzoek van Van de Weijer-Bergsma et al., (2011) werd na een achtweekse Mindfulnesstraining voor adolescenten met ADHD een verbetering gevonden op een visuele volgehouden aandachtstaak op korte termijn, echter op een baseline reactietijdtaak en een auditieve volgehouden aandachtstaak waren geen verbeteringen waarneembaar. Specifiek gekeken naar de ANT werd in onderzoek van Jha et al. (2007) bij studenten alleen een verbetering gevonden op Orienting na het volgen van een achtweekse MBSR training. Aangezien in Mindfulnesstraining geleerd wordt om de aandacht te trainen,
26 werd in tegenstelling tot de resultaten verwacht dat ook bij kinderen met ADHD een verbetering te zien zou zijn op de ANT. Enkele beperkingen zijn op te noemen die mee kunnen spelen bij de niet gevonden behandeleffecten in het huidige onderzoek. Ten eerste is het mogelijk dat de ANT geen sterke sensitieve test is om effecten van een Mindfulnesstraining waar te nemen. De lage betrouwbaarheid van deze test (MacLeod, 2010) en de kleine steekproef van dit huidige onderzoek zijn beperkende factoren waardoor mogelijke effecten niet gevonden zijn. Voor verder onderzoek met deze data zou het interessant zijn om naast de ANT meerdere onderzoeksmaten af te nemen om te vergelijken of daarop wel veranderingen in het aandachtsfunctioneren aantoonbaar zijn. Daarnaast zou gekeken kunnen worden naar zelfrapportage-lijsten, zoals de BRIEF (Behavior Rating Inventory of Executive Functioning; Gioia, Isquith, Guy, & Kenworthy, 2000) bij kinderen, ouders en leerkrachten om te onderzoeken of de effecten van Mindfulnesstraining kunnen worden gegeneraliseerd naar een verbeterd executief functioneren in het dagelijks leven en hoe scores op deze lijst samenhangen met scores op de ANT. Ten tweede valt bij de resultaten een hoge variabiliteit op in reactietijden. Deze intra-individuele variabiliteit op reactietijdtaken zou passend zijn bij de stoornis ADHD in vergelijking met normale controlegroepen (Kofler et al., 2013). In de huidige analyses is alleen gekeken naar reactietijden als uitkomstmaat en in vervolgonderzoek zou ook gekeken kunnen worden naar de nauwkeurigheid van responsen en de varianties, aangezien reactietijden samen met deze uitkomstmaten een uitgebreider responspatroon weergeven voor kinderen met ADHD (Adolfsdottir et al., 2008). Ten derde is het niet bekend hoe frequent en met welke intensiteit kinderen en ouders in de thuissituatie oefenden met het mediteren. De Mindfulnesstraining vergt inspanning waar motivatie voor nodig is, dit vraagt tijd en energie van de deelnemers. Ondanks dat de ouders en kinderen aangespoord werden om elke dag te blijven oefenen met mediteren, was het voor de trainers moeilijk om de tijd die kinderen eraan hebben besteed, te controleren. In vervolgonderzoek zou dit bijvoorbeeld dagelijks of wekelijks geregistreerd kunnen worden. Ten vierde is in dit onderzoek geen controlegroep gebruikt om de scores van kinderen met ADHD te vergelijken met kinderen zonder ADHD. Er kunnen geen uitspraken gedaan worden hoe kinderen zonder ADHD in dit geval hadden gescoord op de ANT. Naast dat het waardevol zou zijn om kinderen met ADHD en zonder ADHD te vergelijken is het misschien nog interessanter om de kinderen met ADHD die baat hebben bij de Mindfulnesstraining te vergelijken met kinderen die geen baat hebben bij de Mindfulnesstraining. Welke factoren zorgen ervoor dat de training bij het ene kind wel effectief is en bij het andere kind niet? De Mindfulnessinterventie bij UvA minds is een combinatie van een training voor de ouders en voor het kind. In het huidige onderzoek werd alleen gekeken
27 naar de kindergroep en werd de parallelle Mindful Parenting groep buiten beschouwing gelaten. In vervolgonderzoek zou ook gekeken kunnen worden naar de effecten van de Mindfulnesstraining met en zonder Mindful Parenting groep. Ook zou de effectiviteit van de Mindfulnesstraining vergeleken kunnen worden met een andere aandachtstraining. Een laatste beperking van dit onderzoek is dat niet gecontroleerd is voor medicatie en comorbide stoornissen, factoren die mogelijk een invloedrijke rol hebben. Om een robuuster trainingseffect te laten zien zou het nuttig zijn om kinderen die medicatie gebruiken in een aparte subgroep te plaatsen, hetzelfde met de comorbide stoornissen.
Een tweede doel van dit onderzoek was het vergelijken van de aandachtsfuncties tussen de subtypen om te onderzoeken of ADHD-I minder goed zou scoren op Alerting en ADHD-C minder goed op Executive Control. Tegen de verwachtingen van het onderzoek in waren alle drie de aandachtsfuncties voor de subtypen aan elkaar gelijk, zowel voor als na de Mindfulnesstraining. Deze resultaten zijn in lijn met eerdere studies die ook geen verschillen vonden tussen de subtypen op neuropsychologisch niveau (Geurts et al., 2004; Kratz et al., 2011; Mullane et al., 2011). De mogelijke heterogeniteit binnen de subtypen zou hier op van invloed kunnen zijn. Op basis van de DSM-IV-TR classificatie mag een kind met het subtype ADHD overwegend onoplettendheid type naast de zes of meer symptomen op het domein van aandachtstekort ook nog tot en met vijf symptomen hebben op het domein van hyperactiviteit/impulsiviteit. Dit houdt in dat het ene kind binnen de ADHD-I groep aanzienlijke symptomen van hyperactiviteit en impulsiviteit kan vertonen terwijl het andere kind hier helemaal geen last van heeft. Hierdoor kan er binnen de ADHD-I groep veel individuele verschillen bestaan. Een kind met het subtype ADHD gecombineerd type heeft zes of meer symptomen op het domein aandachtstekort zien en zes of meer symptomen op het domein hyperactiviteit en impulsiviteit. Dit betekent dat naast de diversiteit binnen de subtypen er mogelijk ook veel overlap is tussen de subtypen. In de onlangs verschenen DSM-5 wordt een duidelijker onderscheid gemaakt tussen de subtypen. Hierin worden dezelfde 18 symptomen gebruikt als in de DSM-IV-TR voor het diagnosticeren van ADHD, verdeeld in de twee domeinen: aandachtstekort en hyperactiviteit/impulsiviteit. Echter, in deze nieuwe DSM wordt niet meer gesproken van subtypen maar van presentaties van ADHD en wordt een nieuwe presentatie toegevoegd die duidelijker onderscheid maakt binnen de ADHD-I groep: ADHD presentatie onoplettend restrictief. Iemand met deze presentatie mag niet meer dan twee symptomen van het domein hyperactief/impulsief laten zien. Ondanks deze verschuiving van subtypen naar presentaties, blijven de presentaties in de DSM-5 kunstmatige categorieën waarvoor geen consistent empirisch bewijs is. De presentaties zijn een stap in de goede richting
28 zodat toekomstig onderzoek gerichter kan kijken naar de verschillende uitingen van ADHD. In recent onderzoek van Nikolas en Nigg (2013) naar subtype- en presentatieverschillen van ADHD, waarin ADHD-symptomen werden gecorreleerd aan een reeks van neuropsychologische resultaten, werden geen unieke patronen gevonden per subtype. Een wellicht betere optie is om ADHD als dimensie te beschouwen met een variëteit aan symptomen en naar de unieke symptomen van een kind met ADHD te kijken en hoe deze symptomen samenhangen met het aandachtsfunctioneren. Wanneer een kind bijvoorbeeld sterke werkgeheugenproblemen laat zien kan daar een specifieke werkgeheugentraining voor gegeven worden. Het is dan waarschijnlijk effectiever om het behandelaanbod toe te spitsen op symptoomniveau.
Concluderend is er in het huidige onderzoek geen verbetering aangetoond van het aandachtsfunctioneren op de ANT na het volgen van een achtweekse Mindfulnesstraining en spelen de subtypen van ADHD geen rol hierbij. Aangezien Mindfulnesstraining breder is dan alleen een specifieke vaardigheidstraining en andere aspecten van ADHD zoals emotieregulatie ook aangepakt worden, is Mindfulness een passende algemene behandeling voor kinderen met ADHD en de ouders (Van der Oord et al., 2012). Mindfulnesstraining zorgt mogelijk wel voor een aandachtsverbetering maar dit is in dit onderzoek niet gemeten met de ANT. Om op gericht niveau een aandachtsverbetering te registreren, zoals op de specifieke aandachtsfuncties van Posner en Petersen (1990), zou mogelijk sprake moeten zijn van langdurige meditatie ervaring (Van den Hurk et al., 2010) of het toepassen van een specifieke vaardigheidstraining. Om deze uitspraken verder te onderbouwen is meer onderzoek nodig. Daarnaast is er in het huidige onderzoek geen bewijs gevonden voor verschillen tussen de subtypen van ADHD op het aandachtsfunctioneren. Ook al wordt conceptueel gezien onderscheid gemaakt binnen ADHD, empirisch gezien is dit weinig onderbouwd. Samen met resultaten uit eerdere onderzoeken die ook geen verschillen vonden, zou dit aan kunnen geven dat er binnen het wetenschappelijk onderzoek niet meer de nadruk moet worden gelegd op subtypen of presentaties van ADHD maar een wellicht betere optie is om ADHD te beschouwen als een stoornis met een variëteit aan symptomen. In het behandelaanbod blijft het van belang om te kijken naar de specifieke individuele zorgbehoefte zodat een kind gericht geholpen kan worden. Voor het begrijpen van de stoornis ADHD en het ontwikkelen van effectieve behandelingen, is aanvullend onderzoek nodig naar ADHD op symptoomniveau.
29
Literatuurlijst
American Psychiatric Association. (1968). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (2nd edtition). Washington, DC: Author.
American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., text revision). Washington, DC: Author.
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th edition). Washington, DC: Author.
Adolfsdottir, S., Sorensen, L., Lundervold, A. J. (2008). The attention network test: a
characteristic pattern of deficits in children with ADHD. Behavioral Brain Function, 4, 9.
Barkley, R. A., McMurray, M. B., Edelbrock, C. S., & Robbins, K. (1990). Side effects of methylphenidate in children with attention deficit hyperactivity disorder: a systemic, placebo-controlled evaluation. Pediatrics, 86, 184-192.
Batty, M. J., Liddle, E. B., Pitiot, A., Toro, R., Groom, M. J., Scerif, G., et al. (2010). Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 49, 229-238.
Biederman, J., Mick, E., & Faraone, S. V. (2000). Age-dependent decline of symptoms of attention deficit hyperactivity disorder: Impact of remission definition and symptom type. The American Journal of Psychiatry, 157, 816-818.
Biederman, J., Monuteaux, M. C., Doyle, A. E., Seidman, L. J., Wilens, T. E., Ferrero, F., et al. (2004). Impact of executive function deficits and attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) on academic outcomes in children. Journal of consulting and clinical Psychology, 72, 757-766.
Bishop, S. R., Lau, M., Shapiro, S., Carlson, L., Anderson, N. D., Carmody, J., Segal, Z. V., Abbey, S., Speca, M., Velting, D. and Devins, G. (2004). Mindfulness: A Proposed Operational Definition. Clinical Psychology: Science and Practice, 11, 230–241. Booth, J. E., Carlson, C. L., & Tucker, D. M. (2007). Performance on a neurocognitive measure of alerting differentiates ADHD combined and inattentive subtypes: a preliminary report. Archives of Clinical Neuropsychology, 22, 423-432.
Bögels, S. M., Lehtonen, A., & Restifo, K. (2010). Mindful Parenting in Mental Health Care. Mindfulness, 9(2), 1-14.
Bögels, S. M., & Restifo, K. (2013). Mindful parenting: A guide for mental health practitioners. New York: Springer. (Nederlandse vertaling: Lannoo Campus)
30 Brown, A. B., Lomedico, A., & Biederman, J. (2012). Effect of psychostimulants on brain structure and function in ADHD: A comprehensive literature review of MRI-based neuroimaging studies. Biological Psychiatry, 71, 186.
Cahn, B. R., & Polich, J. (2006). Meditation states and traits: EEG, ERP and neuroimaging studies. Psychological Bulletin, 132, 180-211.
De Graaf, R., Kessler, R., Fayyad, J., Ten Have, M., Alonso, J., Angermeyer, M., et al. (2008) The prevalence and effects of adult attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) on the performance of workers: results from the WHO World Mental Health Survey Initiative. Occupational and environmental medicine, 65, 835-842.
De Graaf, R., Ten Have, M., Van Gool, C., & Van Dorsselaer, S. (2012). Prevalence of mental disorders and trends from 1996 to 2009. Results from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study-2. Social Psychiatry and Psychiatric
Epidemiology, 47, 203-213.
De Zeeuw, P., Van Belle, J., Van Dijk, S. A., Schnack, H., Van Haren, N. E., Van Engeland, H., et al. (2009). Anatomical MRI of brain development in a large cohort of children with ADHD and controls. NeuroImage, 47, 69.
Durston, S., Van Belle, J., & De Zeeuw, P. (2011). Differentiating frontostriatal and fronto- cerebellar circuits in Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Biological Psychiatry, 69(12), 1178-1184.
Eriksen, B. A., & Eriksen, C. W. (1974). Effects of noise letters upon the identification of a target letter in a nonsearch task. Perception and Psychophysics, 16, 143-149.
Fan, J., McCandliss, B. D., Sommer, T., Raz, A., & Posner, M. I. (2002). Testing the efficiency and independence of attentional networks. Journal of Cognitive Neuroscience, 14(3), 340-347.
Fayyad, J., De Graaf, R., Kessler, R., Alonso, J., Angermeyer, M., Demyttenaere, K., et al. (2007). Cross-national prevalence and correlates of adult attention-deficit
hyperactivity disorder. The British Journal of Psychiatry, 13, 402–409.
Geurts, H. M., Verte, S., Oosterlaan, J., Roeyers, H., & Sergeant, J. A. (2004). ADHD subtypes: Do they differ in their executive functioning profile? Archives of Clinical Neuropsychology, 20, 457–477.
Gioia, G. A., Isquith, P. K., Guy, S. C., & Kenworthy, L. (2000). Behavior Rating Inventory of Executive Function (BRIEF): Professional manual. Lutz: Psychological
Assessment Resources.
31 the Transcendental Meditation technique to reduce symptoms of Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) by reducing stress and anxiety: An exploratory study. Current Issues in Education, 10, 1-16.
Harnett, P. H., & Dawe, S. (2012). The contribution of mindfulness-based therapies for children and families and proposed conceptual integration. Child and Adolescent Mental Health, 17, 195–208.
Hermens, D. F., Kohn, M. R., Clarke, S. D., Gordon, E., & Williams, L. M. (2005). Sex differences in adolescent ADHD: findings from concurrent EEG and EDA. Clinical Neurophysiology, 116, 1455-1463.
Hinshaw, S. P., Carte, E. T., Sami, N., Treuting, J. J., & Zupan, B. A. (2002). Pre-adolsecent girls with attention-deficit hyperactivity disorder II: Neuropsychological performance in relation to subtypes and individual classification. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 70, 1099-1111.
Holzel, B. K., Carmody, J., Vangel, M., Congleton, C., Yerramsetti, S. M., Gard, T., et al. (2011). Mindfulness practice leads to increases in regional brain gray matter density. Psychiatry Research: Neuroimaging, 191(1), 36-43.
Huang-Pollock, C. L., Mikami, A. Y., Pfiffner, L., & McBurnett, K. (2009). Can executive functions explain the relationship between attention deficit hyperactiviy disorder and social adjustment? Journal of Abnormal Child Psychology, 37, 679-691.
Hurtig, T., Ebeling, H., Taanila, A., Miettungen, J., Smalley, S. L., McGough, J.J., et al. (2007). ADHD symptoms and subtypes: Relationship between childhood and adolescent symptoms. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 46, 1605-1613.
James, W. (1890). The Principles of Psychology. New York: Henry Holt, Vol. 1, p. 403-404. Jha, A. P., Krompinger, J., & Baime, M. J. (2007). Mindfulness training modifies subsystems of attention. Cognitive, Affective & Behavioral Neuroscience, 7, 109-119.
Johnson, K. A., Robertson, I. H., Barry, E., Mulligan, A., Daibhis, A., Daly, M., et al. (2008). Impaired conflict resolution and alerting in children with ADHD: evidence from the attention network task (ANT). Journal of Child Psychology and Psychiatry, 49, 1339-1347.
Kabat-Zinn, J. (2003). Mindfulness-Based interventions in context: Past, present and future. Clinical Psychology: Science and Practice, 10, 144-156.
Kabat-Zinn, J. (1990). Full catastrophe living: Using the wisdom of your mind to face stress, pain and illness. New York: Dell.
